Laporan Kasus

Gestational Trophoblastic Neoplasia

Pembimbing : dr. Yusuf Manga, Sp.OG

Disusun oleh : Samdaniel Sutanto – 11.2016.350

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Fakultas Kedokteran UKRIDA
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
18 Juni 2018 – 25 Agustus 2018
 Nama Ny. G Nama Suami Tn. W

Umur 34 tahun Umur 40 tahun

Identitas Pendidikan SMA Pendidikan SMA

Agama Islam Agama Islam

Pasien Suku/Bangsa Jawa Suku/Bangsa Jawa

Alamat Kp. Duri RT 03/04, Duri Alamat Kp. Duri RT 03/04, Duri
Kosambi, Cengkareng, Kosambi, Cengkareng, Jakarta
Jakarta Barat Barat
 Autoanamnesis tanggal 2
Agustus 2018 pukul 10.00 WIB

Anamnesis
Keluhan utama:

• Kontrol pasca kemoterapi d/ hamil

anggur
 2 Agustus 2018
• Nyeri perut bagian bawah
selama 3 minggu
Riwayat • Rasa seperti ditekan, • Kontrol pasca kemoterapi
hilang timbul • HCG (+) tinggi
Penyakit • Keluar flek (+) • USG kesan mola invasive
Sekarang • USG (+) hamil anggur • Rencana kemoterapi seri
kedua
2 bulan yang
lalu (4 Juni 2018)
Riwayat Haid Riwayat Pernikahan

Haid pertama Status

• Usia 13 tahun • Menikah
Siklus haid Pernikahan ke
• 30 hari, teratur • Pertama
Lama haid Lama menikah
• 5 hari, 3-4 kali ganti
pembalut • 13 tahun
 Hamil Tahun Tempat Usia Metode Penolong Penyulit Jenis BB PB

Riwayat ke Hamil Persalinan Persalinan Kelamin

Kehamilan dan I 2007

RS
Asiah Aterm
Sectio
Cesarea
Dokter
PK I
lama
Perempuan 2600 gr 49 cm

Persalinan Padang

II Hamil saat ini (HPHT : 31/3/2018)

Riwayat Keluarga Berencana
 Pasien rutin menggunakan KB suntik 3 bulan

Riwayat Penyakit Dahulu

 Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Disangkal

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

 Merokok (-), minum alkohol (-)
 Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan Gizi : Baik
 Tekanan Darah : 122/79 mmHg
Pemeriksaan  Nadi : 86 x/menit ( kuat angkat, teratur)
Fisik  Suhu : 37,00C
 Pernafasaan : 20 x/menit
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat Badan : 54 kg
  Kepala : Normocephali
 Mata : Pupil isokor dengan diameter 3 mm / 3 mm,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
+/+
 Hidung : Deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Telinga : liang telinga lapang, membran timpani sulit dinilai
Pemeriksaan  Mulut : Bibir sianosis (-)
Fisik  Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening
 Pulmo : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi -/-,
wheezing -/-
 Cor : bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-),
tidak ada pembesaran jantung
 Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Pemeriksaan luar
 Inspeksi : abdomen datar, simetris, striae gravidarum (-)
 Palpasi : tidak teraba benjolan/massa. Pemeriksaan
Leopold tidak dilakukan
Pemeriksaan  Auskultasi : bising usus (+) normal
Obstetri
Pemeriksaan dalam
 Pemeriksaan bimanual : Pembukaan cerviks 1 cm, portio tebal dan
lunak, mucosal discharge, terdapat darah
 Laboratorium darah – 31 Mei Patologi anatomi – 7 Juni
2018 2018

Hemoglobin 12,2 g/dL Gambaran histologik

struktur vili dengan
Hematokrit 35%
Pemeriksaan Leukosit 9.200/uL
stroma
avaskuler,
sembab,
dengan

Penunjang Trombosit 398.000/uL Mikroskopik

proliferasi
trofoblas extra &
sel

intra vili, sebagian

besar vili
Masa perdarahan 1 menit 30 detik
menunjukkan
gambaran sisterna,
PT 13,2 detik
tampak perdarahan
diantaranya
APTT 31 detik
Histologik sesuai mola
Glukosa sewaktu 80 mg/dL Kesimpulan
hidatidosa komplit
 Pemeriksaan HCG – 13 Juli Pemeriksaan HCG – 31 Juli
2018 2018

mIU/mL mIU/mL

Pemeriksaan Lk/Pr tidak hamil : < 0,5

Perempuan hamil
Lk/Pr tidak hamil : < 0,5
Perempuan hamil

Penunjang HCG Total

(EIA)
164.234
mIU/mL
(minggu)
4 – 7 : 612 – 187.000
8 – 11 : 17.700 – 315.000
HCG Total
(EIA)
141.305
mIU/mL
(minggu)
4 – 7 : 612 – 187.000
8 – 11 : 17.700 – 315.000
12 – 20 : 5.400 – 169.000 12 – 20 : 5.400 – 169.000
21 – 40 : 3.440 – 69.700 21 – 40 : 3.440 – 69.700
 Pemeriksaan USG tanggal 2 Agustus 2018
 Kesan : tampak gambaran invasive mole

Pemeriksaan
Penunjang
  Seorang perempuan berusia 35 tahun dengan G2P1A0 datang untuk kontrol
keadaannya setelah menjalankan kemoterapi. 2 bulan yang lalu, pasien dirujuk
dari Puskesmas ke RSUD Cengkareng dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
yang dirasakan selama 3 minggu, seperti ditekan, bersifat hilang timbul, disertai
dengan adanya keluar flek dari vagina seperti ketika sedang menstruasi. Pasien
kemudian diperiksa oleh dokter dan didiagnosis menderita hamil anggur dan
Resume sudah dilakukan tindakan kuret dan kemoterapi, namun tidak ada perbaikan. Pada
pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 122/79 mmHg, nadi 86 x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu
37,0°C. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan adanya pembukaan serviks 1 cm,
portio teraba tebal dan lunak, mucosal discharge (+), dan terdapat darah. Pada
pemeriksaan penunjang kadar β-HCG total didapatkan kadar sebesar 140.305
mIU/mL pasca kemoterapi, pemeriksaan USG didapatkan gambaran mola invasif.
 G2P1A0 +
Diagnosis Gestational
Kerja
Trophoblastic
Neoplasia
 Rencana kemoterapi seri ke-2:
MTX 50 mg injeksi (1x sehari)
RencanaTerapi Leucoverin 5 mg injeksi (1 x sehari)
langgar sehari. Selang seling dengan
penyuntikan MTX
 Ad vitam
Dubia ad bonam

Ad
Prognosis functionam
Dubia ad bonam

Ad
sanationam
Dubia ad malam
Pembahasan
  Sekelompok penyakit yang ditandai oleh proliferasi
Definisi trofoblas abnormal

Penyakit  Spektrum berupa keadaan premaligna hingga maligna

Trofoblas  Secara histologi:

 Mola hidatidosa → vili khorialis (+)
Gestasional  Neoplasma trofoblas non mola → vili khorialis (-)
(PTG)  Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) → jejas
keganasan
 Komponen yang diperlukan untuk mendiagnosis GTN pascamolar termasuk
setidaknya 1 dari berikut:
 Menetapnya kadar β-HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih;
 Kadar β-HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut lebih dari 2
minggu;
 Tetap terdeteksinya kadar β-HCG sampai 6 bulan atau lebih;
 Diagnosis histopatologi untuk koriokarsinoma

Klasifikasi
Pembagian Berdasarkan Histologi
Mola Hidatidosa: Neoplasma Trofoblas Non
• Mola hidatidosa komplit Mola:
• Mola hidatidosa parsial • Koriokarsinoma
• Mola invasif • Placental site trophoblastic tumor
• Epitheloid trophoblastic tumor
Klasifikasi
Klasifikasi
Tabel 1. Sistem Skoring dan Staging International Federation of Sistem Skoring Prognosis World Health Organization (WHO) yang
Gynecology and Oncology (FIGO) untuk Penyakit Trofoblas Dimodifikasi
Gestasional
Skor 0 1 2 4
Staging Anatomis Usia (tahun) < 40 ≥ 40 - -
Kehamilan sebelumnya Mola Abortus Aterm -
Stadium I Tumor trofoblas gestasional terbatas pada korpus Interval dengan kehamilan
uteri <4 4-6 7-12 > 12
tersebut (bulan)
Stadium II Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa Kadar HCG sebelum terapi
atau vagina, namun terbatas pada struktur < 103 103-104 104-105 ≥ 105
(mIU/mL)
genitalia. Ukuran tumor terbesar,
Stadium III Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke < 3 cm 3-4 cm ≥ 5 cm -
termasuk uterus
paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia Lokasi metastasis, termasuk Limpa, Gastrointes Hati,
interna. -
uterus ginjal tinal otak
Stadium IV Bermetastasis ke tempat lain Jumlah metastasis yang
- 1-4 5-8 >8
teridentifikasi
Kegagalan kemoterapi
- - 1 ≥2
sebelumnya
 Etiologi
• Abnormalitas kromosom pada fertilisasi

Faktor Risiko
• Usia maternal yang ekstrem
Etiologi dan • Riwayat abortus dan hamil anggur sebelumnya
Faktor Risiko • Penggunaan pil kontrasepsi oral
• Defisiensi vitamin A dan karoten
• Tingkat pendidikan
• Merokok
• Haid tidak teratur
• Dll.
Patogenesis
  Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa → 0,57-1,1 per
1000 kehamilan
 Asia Tenggara dan Jepang → 2,0 per 1000 kehamilan
 Insidensi meningkat pada ras Indian Amerika, Eskimo, Spanyol,
dan Afrika Amerika

Epidemiologi  Di Eropa dan Amerika Utara, koriokarsinoma mengenai 1 dari

40.000 kehamilan
 Asia Tenggara dan Jepang koriokarsinoma mengenai 9,2 dan 3,3
per 40.000 kehamilan
 Kelompok familial biparental mola hidatidosa komplit
berhubungan dengan mutasi gen missense NLRP7 pada
kromosom 19q
 Tabel 2. Gambaran Klinikopatologi Penyakit Trofoblas Gestasional4
Penyakit Trofoblas Gambaran Patologi
Gestasional
Mola hidatidosa 46, XX (terutama) 46, XY
komplit Fetus/Embrio (-)
Pembengkakan vili difusa
Hyperplasia trofoblas difusa
Mola hidatidosa Triploid (69, XXY; 69, XYY; 69,
parsial XXX)
Fetus/Embrio abnormal
Pembengkakan vili fokal
Hyperplasia trofoblas fokal
Patologi Mola invasif Invasi myometrium
Vili membengkak
Trofoblast hyperplasia
Koriokarsinoma Hiperplasia dan anaplasia
trofoblast abnormal
Vili (-)
Perdarahan dan nekrosis
PSTT Sel-sel tumor menginfiltrasi
myometrium melalui invasi
vascular/limfatik
Sel-sel intermediet/villi (-)
Kurang perdarahan/nekrosis
Pengecatan sel tumor positif
untuk hPL
Gambaran Klinis
15-20% gejala sisa
hCG > 100.000mU/mL
komplikasi medis
<15% gejala sisa trofoblas
hCG < 100.000mU/mL
komplikasi medis jarang
15% metastasis ke paru/vagina
Sering didiagnosis secara
klinis, jarang diagnosis
patologi
Penyebaran vascular ke
tempat jauh_ paru/otak/liver
Penyakit ganas
Sangat jarang
Kadar hCG kurang terpercaya
sebagai indikator
Kemoresistensi relatif
Pengobatan : pembedahan
Mola
Hidatidosa
Komplit

Gambaran histopatologi mola hidatidosa komplit dengan hydropic

villi, tidak adanya pembuluh darah villi, dan proliferasi dari
hiperplastik sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas
Mola
Hidatidosa
Parsial

Gambaran histopatologi mola hidatidosa parsial menunjukkan

gambaran vili korionik dengan ukuran bervariasi dari ukuran dan bentuk
dengan edema fokal dan scalloping, inklusi stroma trofoblastik
Mola Invasif

Gambaran histopatologi pada mola invasif dengan ekstensi langsung

jaringan mola, termasuk hydropic vili dan hiperplasia trofoblas yang
meliputi myometrium
Koriokarsinoma

Gambaran histopatologi pada koriokarsinoma terdiri dari sitotrofoblas dan

sinsitiotrofoblas abnormal, dengan hiperplasia dan anaplasia, tidak ada vili
korionik, pendarahan, dan nekrosis
Placental Site
Trophoblastic
Tumor

Histopatologi placental site trophoblastic tumor dengan lembaran mononuclear

intermediate trophoblast cells tanpa chorionic villi yang menginfiltrasi diantara serat
myometrium
  Epithelioid trophoblastic tumor (ETT) adalah varian
jarang dari PSTT yang menstimulasi karsinoma.
Epitheloid Berdasarkan sifat morfologi dan histokimia,
Trophoblastic kelihatannya ini berkembang dari transformasi
neoplastik trofoblas intermediet tipe korionik.
Tumor Sebagian besar ETT timbul beberapa tahun setelah
persalinan aterm
Manifestasi
Klinis
Diagnosis
 Ultrasonografi

Mola Hidatidosa Komplit Mola Hidatidosa Partial

 Human Chorionic Gonadotropin
Diagnosis  Mola hidatidosa komplit → > 100.000 mIU/mL
 Mola hidatidosa parsial → < 100.000 mIU/mL
 Pemeriksaan Patologi
 Spesimen kuretase
 Imunohistokimia p57
Diagnosis  (+) pada abortus hidrofik dan mola parsial
 (-) pada mola komplit
 Flow cytometry
 Bila pasien masih
mengharapkan fertilitas
Tatalaksana • Evakuasi dengan suction dan
Mola kuretase
Hidatidosa
Bila pasien tidak ingin memiliki
anak lagi
• Histerektomi
  Pengukuran HCG kuantitatif serial 1-2 minggu sampai 3
tes berturut-turut menunjukkan hasil normal
 Penentuan kadar HCG pada interval 3 bulan untuk 6
Evaluasi Pasca bulan
Kuretase  Kontrasepsi dianjurkan pada 6 bulan setelah hasil HCG
normal pertama
 Kemoterapi profilaksis
 Terapi Stadium I - Primer
Tatalaksana  Pertimbangan pasien untuk mempertahankan
Gestational kesuburan
Trophoblastic  Agen kemoterapi tunggal (MTX atau ACT-D)
Neoplasia  Pada non metastatic PSTT → resisten
kemoterapi
 Terapi Stadium I - Sekunder
Tabel 3. Regimen EMACO

Waktu Tatalaksana
Tatalaksana (Hari)
Hari 1 Etoposide 100 mg/m2 IV dalam 200mL garam fisiologis
Gestational selama > 30 menit
ACT-D 0,5 mg IV loading
Trophoblastic MTX 100 mg/m2 IV loading
Neoplasia Hari 2
MTX 200 mg/m2 IV selama > 12 jam
Etoposide 100 mg/m2 IV dalam 200mL garam fisiologis
selama > 30 menit
ACT-D 0,5 mg IV loading
Folinic acid 15 mg IM/PO setiap 12 jam untuk 4 dosis, dimulai
24 jam setelah terapi MTX dimulai
Hari 8 Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV dalam garam fisiologis
Oncovin (Vincristine) 1.0 mg/m2 IV loading
 Terapi Stadium II dan III
 Regimen EMACO
 Resisten EMACO → menggantikan cisplatin dan etoposide (EMAEP) pada hari
ke-8
Tabel 4. Regimen EMAEP
Tatalaksana Waktu (Hari) Tatalaksana
Gestational Hari 1 Etoposide 100 mg/m2 IV dalam 200mL garam fisiologis selama > 30
menit
Trophoblastic ACT-D 0,5 mg IV loading
MTX 100 mg/m2 IV loading
Neoplasia Hari 2
MTX 1000 mg/m2 IV selama > 12 jam
Etoposide 100 mg/m2 IV dalam 200mL garam fisiologis selama > 30
menit
ACT-D 0,5 mg IV loading
Folinic acid 30 mg IM/PO setiap 12 jam untuk 6 dosis, dimulai 32 jam
setelah terapi MTX dimulai
Hari 8 Cisplatin 60 mg/m2 IV dengan prehidrasi
Etoposide 100 mg/m2 IV dalam 200mL garam fisiologis selama > 30
menit
 Terapi Stadium IV
Tatalaksana Kombinasi kemoterapi primer + EMACO
Gestational
Metastasis otak → MTX ditingkatkan
Trophoblastic menjadi 1 gr/m2
Neoplasia
Resisten EMACO → EMAEP
 Histerektomi

Eksisi lokal luas vagina

Terapi
Pembedahan
Embolisasi arteri hipogastrika

Torakotomi

Reseksi hepar
 Bila ada metastasis kranial dan
serebral
Terapi Radiasi
Kombinasi terapi radiasi dan
kemoterapi
  Semua pasien dengan GTN stadium I, II, dan III harus diikuti
dengan pemeriksaan hCG mingguan sampai tidak terdeteksi
Follow Up selama 3 minggu, dan kemudian pemeriksaan bulanan sampai
tidak terdeteksi selama 12 bulan. Pasien dengan stadium IV GTN
pada Pasien diikuti pemeriksaaan bulanan selama 24 bulan karena pada
GTN stadium ini lebih besar risiko untuk terjadi late relapse. Semua
pasien harus didorong untuk menggunakan kontrasepsi yang
efektif selama seluruh interval monitoring.
  Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum
dari dua kondisi premaligna, yaitu mola hidatidosa komplit dan
mola hidatidosa parsial, hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu;
mola invasif, koriokarsinoma gestasional, dan placental site
trophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih
Kesimpulan dikenal dengan neoplasia trofoblas gestasional. Pemeriksaan pada
penyakit trofoblas gestasional meliputi pemeriksaan USG, kadar
hCG, dan diagnosis patologi. Penatalaksanaan dari penyakit
trofoblas gestasional meliputi kemoterapi, terapi pembedahan,
dan terkadang membutuhkan radioterapi pada penyakit neoplasia
trofoblas gestasional