INVESTIGATION - CAUSE – ANALYSIS - METHODOLOGY

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 MODELO DEL QUESO SUIZO
AGUJEROS DEBIDO
A FALLAS
ACTIVAS PELIGROS

PERDIDAS
OTROS AGUJEROS DEBIDO
A FALLAS LATENTES

EXISTEN SUCESIVOS NIVELES DE DEFENSA, BARRERAS Y

PROTECCION

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 MODELO DEL QUESO SUIZO
AGUJEROS DEBIDO
A FALLAS PELIGROS
ACTIVAS

OTROS AGUJEROS DEBIDO

A FALLAS LATENTES
PERDIDAS

EXISTEN SUCESIVOS NIVELES DE DEFENSA, BARRERAS Y

PROTECCION

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 Accidentes y su Impacto
LESIÓN Y ENFERMEDAD
Fatalidad individual y/o incapacidad o deterioro severo
irreversible (>30%) de una o más personas. (incluye a
los trabajadores y comunidad), Alta potencialidad de
fatalidad
EFECTOS EN EL MEDIO AMBIENTE
Serios efectos medioambientales con algún deterioro en
la función del ecosistema (ej., desplazamiento de una
especie). Impactos relativamente propagados de
mediano a largo plazo.
PATRIMONIO SOCIAL / CULTURAL
Serios problemas sociales progresivos. Daño relevante
a estructuras/ítems de importancia cultural, o infracción
y negligencia significativa con el patrimonio cultural /
lugares sagrados.
COMUNIDAD / GOBIERNO / MEDIOS INFORMATVOS
Atención adversa y significativa de medios
nacionales/públicos/NGOs.Se puede perder permiso para
operar o no obtener aprobación. Credenciales
ambientales y/o administrativas significativamente
empañadas.
LEGAL
Incumplimiento mayor de la regulación con potencial multa
mayor y/o investigación y procesamiento de la
autoridad.Litigio mayor.
IMPACTO OPERACIONAL
Daño mayor a instalaciones que requiere acción correctiva
/ preventiva importante. Pérdida de producción < seis
meses.
COSTO TOTAL ESTIMADO
Perdidas entre US$1M to $10M
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MODELO ICAM

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 FALLAS
FALLAS LATENTES
ACTIVAS

HW
FACTORES ORGANIZACIONALES

TAREAS Y COND. DE ENTORNO • CONOCIMIENTO

ACCIONES IND. O GRUPALES

ACCIONES IND O GRUPALES

DEFENSAS / BARRERAS
TR

INCIDENTE
• VIOLACIONES
• DETECCION
OR
CO • EQUIVOCACIONES • CONTROL Y
CAUSAS RECUPERACION
IG
EC BASICAS • FALLAS • PROTECCION Y
CONTENCION
PR • DESATENCIONES
• ESCAPE Y
MM RESCATE
DE
HK

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 ACCIONES IND. O GRUPALES

ACCIONES IND O GRUPALES

• FALLAS
• VIOLACIONES

• DESATENCIONES
• EQUIVOCACIONES
FALLAS ACTIVAS

DEFENSAS / BARRERAS

INCIDENTE
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 TAREAS Y COND. DE ENTORNO

CAUSAS
BASICAS
FALLAS LATENTES

ACCIONES IND. O GRUPALES

ACCIONES IND O GRUPALES

DEFENSAS / BARRERAS

INCIDENTE
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DEFENSAS / BARRERAS
• CONOCIMIENTO

• DETECCION

INCIDENTE
• CONTROL Y
RECUPERACION

• PROTECCION Y
CONTENCION

• ESCAPE Y RESCATE

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 FALLAS
FALLAS LATENTES ACTIVAS

MAQUINAS, EQUIPOS, HERRAMIENTAS

ENTRENAMIENTO CONOCIMIENTO

INCIDENTE
DEFENSAS / BARRERAS
FACTORES ORGANIZACIONALES

ORGANIZACIÓN
DETECCION
COMUNICACIÓN
METAS INCOMPATIBLES CONTROL Y
RECUPERACION
CONDIC .QUE REFUERZAN ERRORES
PROCEDIMIENTOS PROTECCION Y
CONTENCION
ADMINISTRACION DE LA MANTENCION
ESCAPE Y
DISEÑO
RESCATE
ORDEN Y LIMPIEZA
DEFENSAS

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 ACCIONES INDIVIDUALES O GRUPALES
Actos u omisiones que conducen directamente a un incidente y generalmente están asociados a la personas que
tienen contacto directo con los trabajos que se realizan

ERROR HUMANO Tipos errores comunes

Acción Prevista (con intención ) acción involuntaria (sin intención )

Violación Errores Fallas Desatenciones

Violaciones de rutina Desv. de procedimientos Fallas de memoria Fallas atencionales

Violaciones de excepcion Desv. de conocimientos
Actos de sabotaje

TAREAS / CONDICIONES DEL ENTORNO

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 TAREAS / CONDICIONES DEL ENTORNO
FACTORES SITUACIONALES Y DE TAREAS FACTORES HUMANOS

Factores de Error Factores Comunes Factores de Violación Factores de Error Factores Comunes Factores de Violación
• CAMBIO DE RUTINA • TIEMPO ESCASO • VIOLACIONES • PREOCUPACIONES Y • HABILIDAD • EDAD Y GENERO
TOLERADAS DISTRACCIONES INSUFICIENTE
• RELACION DISEÑO/ • EQUIPOS/ • OBJETIVOS DE ALTO
USO HERRAMIENTAS • CUMPLIMIENTO SIN • FALLAS DE MEMORIA • DESTREZA RIESGO
INADECUADOS RECONOCIMIENTO INSUFICIENTE
• PERFIL DE • SESGOS Y CREENCIAS • CREENCIAS
COMPETENCIAS • MALOS • CULTURA MACHISTA • TENDENCIA AL CONDUCTUALES
• SENSACIONES FALSAS
PROCEDIMIENTOS PELIGRO
• MALA COMUNICACIÓN • POCA O NADA • PERSONALIDAD
• PERCEPCIONES
• MAL ENTRENAMIENTO AUTONOMIA • DESCONOCIMENTO DE
• MODELO DE TURNOS FALSAS • BAJA MORAL
LA TAREA
• POCO PERSONAL • BAJO SALARIO
• SOBRETIEMPO • BAJO CONOCIMIENTO • MAL GENIO
• MAL JUICIO
• HOUSEKEEPING • BAJO STATUS
• MALA SEÑALIZACION • STRESS • ACTITUD HACIA EL
• SOBREESTIMACION
• MALA ASIGNACION DE • SANCIONES INJUSTAS SISTEMA
• AMBIENTE HOSTIL • FATIGA
TAREAS • ANSIEDAD
• CULTURA DE CULPAR • BAJA AUTOESTIMA
• DISTURBIOS DE SUEÑO
• PELIGROS NO • APURO
• MAL EJEMPLO DE
IDENTIFICADOS • PROPENSION AL
SUPERVISION • MONOTONIA
ERROR
• MALA SUPERVISION
• CLIMA • ABURRIMIENTO
• RELACION ORGANIZACIONAL
• ESTATUS EMOCIONAL
SUPERVISION Y ADVERSO
TRABAJADORES

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 IDENTIFICACION DE FACTORES ORGANIZACIONALES
Son fallas del sistema que pueden permanecer ocultas por largo tiempo y
son evidentes cuando se combinan con las condiciones de tareas o del
ambiente para violar las defensas o barreras establecidas

Hardware (HW) Capacitación (TR) Orden y Limpieza (HK)

Organización (OR) Comunicación (CO) Diseño (DE)

Metas Incompatibles (IG) Condiciones de Refuerzo de error (EF) Defensas (DF)

Procedimientos (PR) Administracion de la Mantencion (MM)

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 TIPOS DE FACTORES ORGANIZACIONALES
CODIGO OFT EJEMPLOS
HARDWARE • Mal sistema de adquisiciones y mantención de stock
Se refiere a la calidad, • Mala calidad debido a la disponibilidad local
disponibilidad y ciclo de vida de • Mal estado de los equipos existentes
HW las herramientas, equipos y • Equipos no adecuados para el propósito
componentes. • Falta de recursos para comprar, mantener o mejorar el equipamiento
• Robos
TRAINING • Entrenamiento no dirigido a las habilidades requeridas para el trabajo
Dice relación con la entrega de • Sistema de selección ineficiente ( Sin requisitos )
conocimientos y competencias • Mala planificación de la oportunidad de entrenamiento
TR necesarias para hacer el trabajo • Mala evaluación de la efectividad del entrenamiento
correctamente. • Distintos estándares de entrenamiento
• Entrenamiento a las personas equivocadas
• Asumir acerca de los conocimientos y habilidades de la gente
ORGANISATION • Mala definición de areas de responsabilidad
Deficiencias en la estructura de • Falta de claridad en la responsabilidad y/o delegación
responsabilidades para el tipo de • Objetivos no definidos
OR tareas. • Falta de estructura para coordinar actividades
• Mala planificación e identificación y evaluación de riesgos
• Burocracia excesiva
• Reorganizaciones frecuentes
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 TIPOS DE FACTORES ORGANIZACIONALES
CODIGO OFT EJEMPLOS
COMMUNICATION • Problemas de lenguaje y barrearas culturales
Fallas en la comunicación cuando • Falta de claridad en la lineas de comunicación
las metas son conocidas pero el • Mala retroalimentación
CO mensaje no atraviesa la • Falta de un formato estándar de comunicación
organización o llega tarde • Pérdida o exceso de comunicaciones
• Incapacidad para contactar a las personas correctas
• Mala disposición; metas conflictivas
INCOMPATIBLE GOALS • Conflicto entre el trabajo correcto y las prioridades de producción
Presencia de conflictos entre • Desbalance entre los requerimientos de Seguridad y las reducciones
de presupuesto.
producción, seguridad,
• Tomar atajos o caminos rápidos para desarrollar el trabajo
IG planificación y metas económicas
como tambien conflictos entre el • Conflicto entre apariencia y fucnionalidad en el diseño
grupo, presiones de los pares y
metas personales. Falta de
prioridades
ERROR ENFORCING • Limitaciones humanas ( características )
CONDITIONS • Ambiente externo
• Factores sociales
EC Condiciones del individuo o del
lugar de trabajo que propician el • Factores de personalidad
desempeño incorrecto. • Apuro; Reestructuraciones; Cambios Tecnológicos
• Abuso de sustancias ( Drogas; alcohol )
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 TIPOS DE FACTORES ORGANIZACIONALES
CODIGO OFT EJEMPLOS
PROCEDURES • Bajo conocimiento de quien escribe los procedimientos
Existencia de procedimientos • Mala retroalimentación acerca de lo práctico del procedimiento
PR precisos y entendibles, conocidos • Mal ordenamiento y recuperación de información
y utilizados. • Deficiencias en el inventario de necesidades de procedimientos
• Falla en la revisión de los sistemas de control.
MAINTENANCE • Mala planificación, control, ejecución y registro de mantención
MANAGEMENT • Estado de los equipos no comunicado a las personas adecuadas
Lo adecuado de la administracón • Falta de personal especializado en la mantención
MM de los sistemas de mantención, • Ausencia/ Inadecuados manuales de mantención y documentación
incluyendo la planificación, • Estrategia de mantención Incorrecta
asignación de recursos y tipo de
mantención.
DESIGN • Falta de estándares de diseño o uso
La manera en que las cosas son • No adaptación de los diseños a las necesidades y limitaciones
humanas
diseñadas y construidas definen
DE las opciones de uso correcto o • Mala comunicación entre diseñadores y usuarios
incorrecto. Se refiere a la distancia • Limitaciones financieras o de tiempo
que los diseñadores tienen de los • Mala información de las premisas de diseño
usuarios

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 TIPOS DE FACTORES ORGANIZACIONALES
CODIGO OFT EJEMPLOS
HOUSEKEEPING • Suministro inadecuado de materiales o personal de limpieza
El orden y limpieza de las • Política corporativa inadecuada,falta de compromiso gerencial
HK instalaciones, junto a la adecuada • Entorno hace difícil la limpieza, faltan lugares de disposición de
provisión de recursos. desechos
• Límites de responsabilidad no claros o falta de posesionamiento
DEFENCES • CONOCIMIENTO
Fallas en los sistemas de • DETECCIÓN Y ALERTA
detección, recuperación, • CONTROL Y RECUPERACION PROVISORIA
DF contención, escape y evacuación • PROTECCION Y CONTENCION
como también el conocimiento y • ESCAPE Y RESCATE
uso de protección personal.

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 FALLAS
FALLAS LATENTES
ACTIVAS

HW
FACTORES ORGANIZACIONALES

TAREAS Y COND. DE ENTORNO • CONOCIMIENTO

ACCIONES IND. O GRUPALES

ACCIONES IND O GRUPALES

DEFENSAS / BARRERAS
TR

INCIDENTE
• VIOLACIONES
• DETECCION
OR
CO • EQUIVOCACIONES • CONTROL Y
CAUSAS RECUPERACION
IG
EC BASICAS • FALLAS • PROTECCION Y
CONTENCION
PR • DESATENCIONES
• ESCAPE Y
MM RESCATE
DE
HK

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 EJEMPLO CARTILLA ICAM
FACTORES CONDICIONES DE TAREA ACCIONES INDIVIDUALES DEFENSAS INEXISTENTES
ORGANIZACIONALES O AMBIENTALES O DEL EQUIPO O FALLIDAS INCIDENTE

Defensas de conciencia:
Percepcion equivocada
El lider de Grupo de No se evaluaron riesgos
del riesgo, dado que dias
tronadura y el lider adicionales en terreno que
anteriores se realizaron No se perfilo la cresta.
tecnico de servicios no permitieran ubicar cierres a
tronaduras en el mismo
actuan preventivamente una distancia mayor
lugar sin generarse
en una zona de alto
desviaciones
riesgo

Diseño: Ubicación inadecuada de

El taco utilizado es accesorios (taponex) en El taco utilizado para
estándar en toda la mina, el interior del pozo, no se confinar la carga explosiva Berma fuera de estándar.
no considerando considero granulometria fue insuficiente Ultimo eje de
granulometria fina usada como taco volquete
suspendido en
el aire
La secuencia de salida
Diseño:
produce que algunos pozos
La salida de tiros y la
Planificacion inadecuada detonen en un tiempo El operador sobrepasa el
geometria del disparo
del diagrama de disparo. distinto al programado y limite del cono de seguridad.
genera un espacio
generen proyecciones
confinado
anormales de roca

Organización:
No existe programa de Apresuramiento en El proceso de cierres y
observaciones de este entregar informacion ya despejes se informo sin La cuadradora dio la orden
trabajo, que permita que se realizo minutos antecedentes suficientes , para que se proceda con la
detectar desviaciones antes de comenzar en horarios y lugar no descarga.
anticipadamente y reunion de cambio de habituales
corregirlas turno

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 EJEMPLO CARTILLA ICAM
FACTORES CONDICIONES DE TAREA ACCIONES INDIVIDUALES DEFENSAS INEXISTENTES
ORGANIZACIONALES O AMBIENTALES O DEL EQUIPO O FALLIDAS INCIDENTE

Defensas de conciencia:
Percepcion equivocada
El lider de Grupo de No se evaluaron riesgos
del riesgo, dado que dias Ubicación de cierres
tronadura y el lider adicionales en terreno que
anteriores se realizaron perimetrales no consideraron
tecnico de servicios no permitieran ubicar cierres a
tronaduras en el mismo proyeccion inusual
actuan preventivamente una distancia mayor
lugar sin generarse
en una zona de alto
desviaciones
riesgo

Diseño: Ubicación inadecuada de

El taco utilizado es accesorios (taponex) en El taco utilizado para
Confinamiento de la carga
estándar en toda la mina, el interior del pozo, no se confinar la carga explosiva
explosiva fue insuficiente. Proyección de
no considerando considero granulometria fue insuficiente
granulometria fina usada como taco roca por
tronadura,
genera daño en
La secuencia de salida techumbre de
Diseño:
produce que algunos pozos No generacion de caras libres instalación
La salida de tiros y la
Planificacion inadecuada detonen en un tiempo genera empotramiento de
geometria del disparo
del diagrama de disparo. distinto al programado y algunos pozos en el disparo
genera un espacio
generen proyecciones
confinado
anormales de roca

Organización:
No existe programa de Apresuramiento en El proceso de cierres y Informacion de cierres y
observaciones de este entregar informacion ya despejes se informo sin despejes se entrego
trabajo, que permita que se realizo minutos antecedentes suficientes , inadecuadamente a la
detectar desviaciones antes de comenzar en horarios y lugar no persona responsable de
anticipadamente y reunion de cambio de habituales realizarlos
corregirlas turno

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