Çocuklarda Nedeni Bilinmeyen Ateş

Ateşli Çocuklar Üç Grupta İncelenmektedir:

3 aydan küçük ateşli çocuklar

3-36 ay arasındaki ateşli çocuklar

Nedeni bilinmeyen ateşli çocuklar

 Ateşli Yenidoğan Çocuğun Değerlendirilmesi

Ateş yüksekliği genellikle çevre ısısının artışına veya

dehidratasyona bağlıdır
Enfeksiyon varlığında ateş vakaların % 50’sinde oluşur.
Enfeksiyon sırasında ateş yanısıra hipotermi de görülebilir.
Ateş dışında bir bulgusu yoksa genellikle ateşin
enfeksiyona bağlı olma olasılığı düşüktür.
Ateş bir saatten fazla sürüyor ise ve ortam ısısı normal
olduğu halde ateş devam ediyorsa enfeksiyonla ilişkili olduğu
düşünülmelidir.
Bu hastalar pnömoni, bakteriyemi, viremi ve menenjit gibi
ciddi enfeksiyonların araştırılması için mutlaka hospitalize
edilip tam sepsis evaluasyonu yapılması gereklidir.
 Ateşli Yenidoğan Çocuğun Değerlendirilmesi

Tam sepsis evaluasyonu:

Tam kan sayımı

Beyaz küre sayımı - I/T oranı
Formül lökosit
İdrar analizi-idrar mikroskopisi-idrar kültürü
Lomber ponksiyon (BOS incelemesi ve BOS kültürü)
CRP
Kan kültürü
Kültür sonuçları gelinceye kadar IV antibiyotik
başlanmalıdır.
 1-3 Aylık Ateşli Bebeklerin Değerlendirilmesi-1

Ateşin en sık nedeni enfeksiyonlardır.

Menenjit, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları, yumuşak doku
enfeksiyonları ve pnömoni en görülen enfeksiyonlardır..
En sık enfeksiyon etkenleri grup B streptokoklar, Gr (-) basiller,
listeria monositogenez ve enterokoklardır.
Öncelikle genel durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hastaneye
yatırılmalıdır.
Hastanın toksik görünümlü olup olmadığı değerlendirilir.
Letarjik görünüm
Dolaşım bozukluğu
Hipo/hiperventilasyon
Siyanoz
Toksik bulgular var ise hastaneye yatırılır ve tam sepsis
evaluasyonu yapılır.
 1-3 Aylık Ateşli Bebeklerin Değerlendirilmesi-1

Toksik görünümü yok ise yüksek risk kriterlerine bakılır:

Anamnez
Preterm bebek
Perinatal dönemde antibiyotik tedavisi almış
Açıklanamayan hiperbilirubinemi öyküsü var
Daha önce hastaneye yatmış ve/veya antibiyotik tedavisi almış)
Fizik Muayene Bulguları
Cilt, yumuşak doku, kemik, eklem ve/veya kulak enfeksiyonu
Menenks irritasyon bulguları
Deri döküntüleri
Solunum sıkıntısı
 1-3 Aylık Ateşli Bebeklerin Değerlendirilmesi-1

Toksik görünümü yok ise yüksek risk kriterlerine bakılır:

Laboratuvar bulguları:
Lökosit sayısı <5000/mm3 veya >15000/mm3
Total bant nötrofil sayısı (stab) >1500/mm3
Nötrofillerde toksik granülasyon ve/veya vakuolizasyon
ESR’de yükseklik
CRP pozitif
İdrar sedimentinde 1 alanda lökosit sayısı >10
İshalli bebeklerde dışkı mikroskopisinde 1 alanda lökosit sayısı >5
Yüksek risk kriterleri yok ise hasta sadece izlenir. Evine
gönderilebilir ve fakat burada yakından takip edilir.
Yüksek risk kriterleri var ise tam sepsis evaluasyonu yapılır ve
sonuçlar gelinceye kadar hastanede takip edilir. Ampirik antibiyotik
tedavisi başlanabilir (3. kuşak sefalosporinler+ampisilin)
 3 Ay-3 Yaş Arası Ateşli Çocukların Değerlendirilmesi-1
Ateşin en sık nedeni enfeksiyonlardır.
Kasım-mart ayları arasında ateş sıklığında artış olur.
İmmun sistemin gelişmesine bağlı olarak Grup B streptokoklar ve
gr(-) organizmalar ile oluşan enfeksiyonlarda azalma saptanır.
En sık enfeksiyon nedenleri:
Menenjit
Bakteriyemi
İdrar yolu enfeksiyonları
Pnömoni
Fokal yumuşak doku enfeksiyonu (periorbital selülit gibi)
Bakteriyel enteritler
En sık bakteriyel enfeksiyon etkenleri:
H. İnfluenza
S. pneumonia
Grup A streptokoklardır.
 3 Ay-3 Yaş Arası Ateşli Çocukların Değerlendirilmesi-2

Bu yaş grubundaki çocuklarda anamnez ve fizik muayene sonuçlarına

göre bir sonraki aşama belirlenir.
Eğer belirgin bir odak saptanmış ise ona yönelik tedavi verilir.
Odak saptanmadı ise ve/ya hasta toksik görünümlü ise hastaneye
yatılırılarak takip edilir:
Tam kan analizi
Formül lökosit
Tam idrar analizi, gerekirse idrar kültürü
Ateş 40 oC (rektal) nin üzerinde ise kan kültürü alınır.
Lumber ponksiyon veya akciğer grafisi çekmek için klinik
bulgulara göre hareket edilir.
Nedeni Bilinmeyen Ateş
(Fever of Unknown Origin-FUO)

Bir haftadan daha fazla süren ateş hikayesi.

Ateşin hastane ortamında tespit edilmesi
Hastanede anamnez, fizik muayene ve laboratuvar
incelemeleri ile 1 haftadan daha uzun sürede ateşe
neden olabilecek bir hastalık saptanamaması.
 Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-1
Çocuklar % Yetişkinler %

İnfeksiyon 45-50 25-30

Kollajen Doku Hastalığı 20-25 15-20

Malignite 10-15 10-15

Diğer nedenler 10-15 20-25

Tanı Konulamayan 25-30 10-15

6 yaşın altındaki çocuklarda infeksiyöz nedenler daha sıklıkla FUO

nedenidir.(% 30-40 infeksiyöz, % 5 kollajen doku hastalığı)

6 yaşın üzerindeki çocuklarda ise kollajen doku hastalığının yüzdesi daha

artmaktadır. (% ~20 infeksiyöz, % 15-20 kollajen doku hastalığı)
Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-2

Bakteriyel İnfeksiyonlar
Sinuzit
İdrar yolu enfeksiyonu
Tuberküloz ( özellikle akciğer dışı yerleşimli)
Abse (Karaciğer, intraabdominal, retroperitoneal,
pelvik)
Osteomyelit
Endokardit
Salmonellosis
Yersinia enterokolitika enfeksiyonu
Camplobakter jejuni enfeksiyonu
Brusellosis
Kedi-tırmığı hastalığı
Lyme hastalığı
Tularemi
Leptospirosis
Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-3

Viral İnfeksiyonlar
CMV
EBV
Viral hepatitler

Diğer Enfeksiyonlar
Riketsia enfeksiyonları
Toksoplasmosis
Malaria
Blastomycosis
Coccidioidomycosis
Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-4

Kollajen Doku hastalığı

Juvenil romatoid artrit
Sistemik lupus eritematosus
Romatizmal ateş
Serum hastalığı
Sarkoidosis
Hipersensitivite vasküliti
Poliarteritis nodoza
Maligniteler
Lösemi/lenfomalar
Nöroblastoma
Çocuklarda Nedeni bilinmeyen Ateş Etiyolojisi-5

Diğer nedenler
Yalancı ateş
İlaç ateşi
İnflamatuar kalın barsak hastalığı
Kawasaki Sendromu
Diabetes insibitus
Tiroiditis/ Hipertiroidi
Ailevi Akdeniz ateşi
Siklik nötropeni
Riley-Day Sendromu (familial disotonomi)
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi-1

Hikaye
Hikaye alınırken mevcut hastalıkla ilgili her şey
soruşturulmalıdır. İlgisiz görülüp konular atlanmamalıdır.
Daha önceki hastalıkları sorgulanmalıdır.
Hastanın şikayetleri ile ilgili olarak eklem şişliği, ağrısı,
hareket kısıtlılığı, eklemde sertlik ve zayıflık gibi multi
organ tutulumu ile semptomlar soruşturulmalıdır.
Deri döküntüleri, genitoüriner şikayetler ve dışkılama ile
ilgili sorunlar mutlaka hikaye alırken araştırılmalıdır.
Seyahat öyküsü ve hayvanlar ile temasın, çiğ et, balık,
pastörize edilmemiş süt, peynir alımı varlığını araştırılması
son derece önemlidir (malarya, brusella enfeksiyonu gibi).
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi-2

Fizik Muayene:
Atlanmadan bütün sistemlerin muayenesi ve bu
muayenenin sıklıkla yapılması uzamış ateşin
değerlendirilmesinde son derece önemlidir.
Hastane ortamında ölçülerek ateşin gerçekten olup
olmadığının saptanması
Ateş paterninin tespit edilmesi
Günlük sistemik fizik muayene yapılarak ilave fizik
bulguların ortaya çıkışı kontrol edilir ve bazı hastalıklar
için ipucu olabilecek bulgular gözden kaçırılmamaya
çalışılır.
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi-3

Fizik Muayene:
Fizik muayenede elde edilen bu “muhtemel tanısal ipuçları”
ile tanıya yaklaşım yapılır:
Terlemenin olmaması:
Dehidratasyon,
Ektodermal displazi
Familial Disotonami
Atropin entoksikasyonu
Titreme ile yükselen ateş:
Septisemi, Pyelonefrit, Bilier sistem enfeksiyonu
Endokardit, Malarya, Brusellosis, Lokal abseler
Farenks hiperemisi, EBV enfeksiyonu, CMV enfeksiyonu
Toksoplasmosis, Kawasaki hastalığı, Leptospirosis
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi-4

Hikaye
Pika hikayesi özellikle sorulanmalıdır. Bu özellikle Toxocara
(visceral larva migrans) ve Toxoplasma gondii açısından önemli
olabilir.
Aile hikayesinin alınması çok önemlidir. Özellikle nefrojenik
diabetus insibitus ve Riley-Day sendromu (familial disotonomi)
nun tespiti için önemli olabilir.
Hastanın yaşı çok önemlidir.
İlaç kullanma öyküsü araştırılmalıdır ( atropin içeren göz
damlaları gibi)
Davranış veya aktivitede değişiklik (beyin tümörü, tuberküloz,
EBV enfeksiyonu, kayalık dağlar lekeli humması)
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi-5

Fizik Muayene:
Derin tendon reflekslerinde artma
Tirotoksikoz
Rektal muayenede hassasiyet
Derin pelvik abseler
Pelvik osteomyelit
İliak adenitis
Kalp üfürümü
SABE
Hepatosplenomegali
Hepatitler
EBV enfeksiyonu
Nedeni Bilinmeyen Ateşli Çocuğun Değerlendirilmesi-6

Fizik Muayene:
Kaslar, kemikler veya eklemler üzerinde hassasiyet
Osteomyelit
Konnektif doku hastalıkları
Septik artrit
Ağız içerisinde aftöz lezyonlar
Behçet hastalığı
Gözyaşı eksikliği ve düz dil
Familyal disotonomi
Uzamış Ateşli çocuğun Evaluasyonunda Laboratuvar ve Deri Testleri

Test Neden
Tam kan analizi, platelet sayısı Lökositoz-infeksiyon
Lösemi için tarama testi
Trombositopeni için tarama testi
ESR

Karaciğer fonksiyon testleri, hepatit Hepatit için tarama

tarama testleri
Tam idrar analizi Üriner sistem enfeksiyonlarını
gösterebilir.
İdrar kültürü

Kan kültürleri Bakteriyemi, Subakut bakteriyel

endokardit
Lyme titreleri

Streptokokal enzim titreleri Stereptokoksik enfeksiyonlar için

ANA

Gaita kültürleri, gaitada parazit Enterit veya tifoid ateş hikayesi

araştırması olduğunda
PPD Tuberküloz için

Viral veya bakteriyel enfeksiyonlar için EBV, CMV,Toksoplasma, salmonella,

serolojik testler brusella, tularemi, leptospirosis
Uzamış Ateşli çocuğun Evaluasyonunda Görüntüleme Metodları

Görüntüleme Metodu Neden

Göğüs grafileri Akciğer infiltrasyonu

Perikardit, perikardial efüzyon
Plevral effüzyon

Spesifik kemik radiografileri Osteomyelit veya tumör şüphesi olduğunda

Elektrokardiyografi,Ekokardiyografi Özellikle perikarditi ekarte etmek için (SLE

hastaların tanısı konması için)

Kemik sintigrafisi (99mTc phosphate) Osteomyelit, juvenil romatois artrit

tutulumunu göstermek için

Gallium citrate (67Ga) scan, abdominal İntraabdominal abse veya tumörleri

ultrasound saptamak için

MRI Vertebraların incelenmesi abse, disk

iltihabını saptamak için
Batın MRI ise abdominal abseleri tespit
etmede kullanılabilir
 Tanı Eğer “FUO” ise;

Çocukların % 25-30’unda bütün incelemelere rağmen herhangi bir

tanı konulamaz ve ateş devam eder
Bu hastalarda ya geçici bir romatizmal hastalık olmuştur veya
yavaş ilerleyen bir romatizmal hastalık vardır.
Bu hastalarda devamlı takip çok önemlidir.
Eğer ateş çocuğun okul performansında veya dikkatinde azalma gibi
morbiditeye sebep oluyor ise NSAI ilaçlar kullanılabilir.
İndometazin
NSAI ilaç( 2 hafta) ve takiben asetaminofen (2 hafta)
 Tanı Eğer “FUO” ise;

Hasta ve hasta ailesinin “herhangi bir tanıya sahip olmaması”

anksiyete yaratabilir.
Bu nedenle açıklanması gereken önemli birkaç nokta vardır:
Herhangi bir neden bulunamayan vakalarda evaluasyon sırasında
yaklaşım buna yol açan nedenin ne olduğu değil, yolaçabilecek
hastalıkların olmadığının gösterilmesi şeklindedir.
Bu nedenle hasta ailesine ateş devam ediyor olsa bile bunun hayatı
tehdit edebilecek bir hastalık olmadığının belirtilmesi önemlidir.
Önemli bir tanısal araç da “zaman”dır:
Zaman, bize ateşin geçmesi şeklinde veya yeni tanısal ipuçları
verecek şekilde yardımcı olabilir.
Çocuklarda bu şekilde nedeni bilinmeyen ateşli vakaların prognozu
yetişkinlere oranla daha iyidir.