ERİŞKİN KARDİYAK CERRAHİDE

ANESTEZİ

Dr. Perihan ERDOĞDU

Prof. Dr. Yeşim BATİSLAM
KARDİYOVASKÜLER FİZYOLOJİ
 Kalp
 Atrium ve ventriküllerden oluşan iki paralel pompa
sistemidir.
 Primer görevi dokulara yeterli oksijen sunumunu
sağlamaktır.
 Doku oksijen sunumu (DO2) = CO x CaO2
 CO = Atım volümü x kalp hızı
 CI = CO/BSA
KARDİYOVASKÜLER FİZYOLOJİ
 Atım volümünü etkileyen faktörler
 Preload
 Afterload
 Kontraktilite
KARDİYOVASKÜLER FİZYOLOJİ
 Preload
 Sol ventrikül end-diastolik basınç
 Sol atrial basınç
 Pulmoner arter basıncı Sol ventrikül preloadu
 Pulmoner kapiller basınç
 CVP
Sağ ventrikül preloadu
 Sağ atrial basınç
KARDİYOVASKÜLER FİZYOLOJİ
 Afterloadu etkileyen faktörler
 Ventriküler duvar kalınlığı
 Periferik vasküler tonus
 SVR= [(MAP-CVP) x 80] x CO
 Büyük arterlerin kompliansı
 Kan viskozitesi
KARDİYOVASKÜLER FİZYOLOJİ
 Sistolik fonksiyon EF ile belirlenir
 EF = EDV-ESV/EDV
 Diastolik fonksiyon doppler EKO ile belirlenir
 Erken tepe akımı/Geç akım <1, diastolik
disfonksiyon
Koroner Kan Akımı
 Koroner perfüzyon basıncı
(CPP)
 CPP = Diastolik aort basıncı-Sol
ventrikül end-diastolik basınç
 Koroner vasküler rezistans
 DPTI (diyastolik basınç zaman
indeksi)
 DPTI=CPP x diyastol
süresi
 TTI=sistolik kan basıncı x
sistol süresi
 DPTI/TTI=1 (endokardiyal
canlılık)
 Miyokard Oksijen Dengesini Etkileyen
Faktörler
 Miyokard oksijen sunumunu azaltan faktörler
 Koroner kan akımında azalma
 Taşikardi, hipotansiyon, preload artışı, hipokapni, koroner
vazospazm
 Oksijen içeriğinde azalma
 Hipoksi, anemi, hemoglobin oksijen afinitesinde artış
 Miyokard oksijen gereksiniminin artması
 Taşikardi, duvar gerginliğinde artma, kontraktilitede artma
Preoperatif Değerlendirme
 Anamnez
 Koroner arter hastalığı
 Kalp yetmezliği
 Aritmi
 Hipertansiyon
 Diğer hastalıklar
 Diabetes mellitus
 Hipotiroidizm, hipertiroidizm
 Feokromasitoma
 Anemi,Hemoglobinopati
 Koagülopati
 Astım, KOAH
 Pulmoner emboli
 Pnömoni
 Tüberküloz
 Siroz
Fizik Muayene

 Kan basıncı
 Kalp hızı, ritm
 Kapiller dolum
 Siyanoz
 Periferik ödem
 Organomegali (hepatomegali)
 Kalp ve akciğer oskültasyonu
 Vücut ısısı, ağırlığı
 Nabız dolgunuluğu ve lokalizasyonları
Laboratuvar
 Koroner arter hastalığı
 Egzersiz elektrokardiyografi
 Koroner angiografi ve sol ventrikülografi
 Radyonüklid anjiyografi

 Kapak hastalığı
 Ekokardiyografi
 Radyonüklid anjiyografi
 Kardiak kateterizasyon

 Diğer (tam kan, koagülasyon profili, BUN, kreatinin,

elektrolitler, total protein, albumin, LDH, SGOT, CPK,
açlık kan şekeri,idrar analizi)
Monitorizasyon
 İnvaziv arteriyel kan basıncı
 Radial
 Ulnar
 Brakial
 Femoral
 EKG
 Santral venöz ve pulmoner arter basınçları
 İdrar çıkışı
 Vücut ısısı
 Arteriyel kan gazı
 Koagülasyon analizi
 Transözafagiyal ekokardiyografi
 Serebral monitorizasyon
 Transkranial doppler
Premedikasyon
 Diazepam1,2
 0,1-0,2 mg/kg IM (operasyondan 2 saat önce)
 Morfin1,2
 0,5 mg/kg IM (operasyondan 1/2 saat önce)

1.Lunn RJ. Consciousness awarness and pain in general anesthesia. London. Butterworth. 1987
2.McPeek LE. Capitalizing on research findings appear to conflict. Anesthesiology. 1988
Premedikasyon
 Skopolamin
 Sedatif,amnezik,antiemetik etki
 Yoğun antisialojik etki,postoperatif konfüzyon

 β-blokerler
 Myokardiyal iskemi riskini azaltır (operasyondan
1-2 saat önce, tek doz )
 KPB öncesi taşikardi,hipertansiyon ve disritmileri
azaltır
 Premedikasyon
 Ca kanal blokerleri
 Myokardiyal iskemi ve MI insidansında azalma1
 Angina pektoris,hipertansiyon ve disritmilerin
kontrolü2
 Sistemik vasküler rezistansta azalma3
 Atriyoventriküler iletim bloğu3

1. Zwolfer SR, Huber S. Nifedipine reduces the incidence of myocardial infarction and transient ischemia in patients undergoing coronary bypass
grafting. Circulation. 1991
2. Houston CF. Calcium channel blockage does not offer adequte protection from perioperative miyocardial ischemia. Anesthesiology, 1988.
3. Reves JG. Relative hemodynamics effects of calcium entry blockers. Anesthesiology,1984,
 Premedikasyon
 Klonidin(α2 adrenerjik agonist)
 Opioid gereksinimini azaltır1
 Postoperatif mekanik ventilasyon sürecini
kısaltır 2
 ACE inhibitörleri
 Kanbasıncında düşme
 KPB süresince vasopresörlere yanıtsızlık

1.Tranguil M.W Alpha-2- adrenoceptör agonists;Defining the role in clinical anesthesia.Anesthesiology 1991
2.JW.Flacke Reduce narcotic requiement by clonidine with improved hemodynamic and adrenergic stability in patients undergoing coronary
bypass surgery.Anesthesiology1987
Premedikasyon

 Diabetes mellituslu hastalarda;

 Serum glukoz konsantrasyonu 100-250 mg/dl
olmalı1
 KPB sempatik endokrin stres yanıt ve
sempatomimetik inotroplar sonucu hiperglisemi
meydana gelir
 Tedavi; 2-5 Ü/sa regüler insülin

1.MJ.Eliott,GV.Gill A.comporison of two regimens for the management of diabetes during open heart surgery.Anesthesiology 1984
Anestezi İndüksiyon ve İdamesi
 Grup 1
 EF>0,5 kardiyak
performansı
 CI>5 lt/dk/m2 iyi
 Atım volüm indeksi 4-6 ml/atm/m2

 Grup 2
kardiyak
 EF<0,3 performansı
 CI <2 lt/dk/m2 kötü
Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi
Potent inhalasyon anestezikleri
 Avantajları

 Myokard oksijen tüketiminde azalma

 Erken ekstübasyon

 Dezavantajları
 Ağrılıuyaranlara yanıtı yeterli baskılayamamaları
 Analjezik etkinin olmaması
 Periferik vazodilatasyon sonucu oksijen
tüketiminde artma
 Anestezi İndüksiyon ve İdamesi
Opioidler
 Avantajları
 Direkt kardiyak depresan etkilerinin olmaması
 Dezavantajları
 Remifentanil hariç diğer opioidlerle uzun derlenme süresi
 Kas rijiditesi
 İntraoperatif farkında olma

 Potent inhalasyon anesteği (Isofluran) ile opioid

(fentanil) kombinasyonu klinik uygulamada doğru ve
yaralı bir yaklaşımdır.1,2
1.J.Lunn R Consciousness Awareness and Pain in General Anesthesia .1987
2.JR.Hugg Awareness during cardiac surgery.In sevel PS Banke B, Winograd E ;Memory and Awareness in Anesthesia Englewood Cliff.NJ.
Practice Hall.1993
Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi
 Hipnotik Trankilazanlar
 Midazolam
 Minimal kardiak depresan etki (+)
 Etomidat
 Sempatik tonus etkisi (+)
 Steroid sentez inhibisyonu (-)

 Propofol
 Vazodilatasyon ve negatif inotrop etki (+)
 Ağrılı uyaranlar cevabın baskılanması ve erken
derlenme (-)
Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi
 Nitröz oksid
 Kardiak depresan etki (-) KPB’dan 15-20 dakika
 İntravasküler hava embolisi (-) önce sonlandırılmalı

 Kas gevşeticiler
 Panküronyum
 Taşikardik etkisi nedeni ile tercih edilir
 Veküronyum
 Pipeküronyum
 Doksakuryum
Lokal ve Rejyonal Anestezi
 Vasküler kanülasyon sırasında ağrının
önlenmesi
 Endotrakeal entübasyona sempatrik yanıtı
azaltmak
 Postoperatif hipertansiyon epizodlarını azaltmak
 Postoperatif analjezi
Kardiyopulmoner Bypass (KPB)
 Fizyolojik olmayan ekstrakorporeal devre
 Düşük arteriyel basınç
 Pulsatil olmayan kan akımı
 İskemik organ hasarına yönelik hipotermi
 Sistemik (20-30° C)
 Topikal (buzlu solüsyonla kardiyopleji)
KPB
 Ekstrakorporeal
perfüzyon sistemleri

Arteriyel filtre
KPB
 Priming solüsyonu (1500-200 ml)
 Ringer laktat
 Albumin hetastarch
 Mannitol
 Heparin (500-1000 IU)
 Bikarbonat
 K+ (kardiyopleji kullanılmayacaksa)

 Çocuklarda ve anemisi olan erişkinlerde priming

solüsyonu olarak kan kullanılabilir
KPB

Rezervuar
Hastadan kanı superior ve
inferior vena kava ya da
sağ atriuma yerleştirilen bir
ya da iki kanül aracılığıyla
alır.
KPB
 Oksijenatör
 Buble
 Membran
KPB
 Isı değiştirici
 +4 ile -42° C arası kan ısısını sağlar
 Ana pompa
 Roller
 Pulsatil ve sürekli akım mümkün
 Sentrifugal
 Pulsatil
akım yok
 Kan elemanlarına daha az travmatik

 Akım basınç duyarlıdır

 Arteriyel filtre
KPB
Pulsatil akım
 Daha iyi doku perfüzyonu

 Artmış oksijen ekstraksiyonu

 Azalmış stres hormon salınımı

 Düşük SVR
KPB
Aksesuar pompalar
 Kardiyotomi aspiratörü

 Sol ventrikül venti

 Kardiyopleji pompası

 Ultrafiltre
KPB
 Total KPB
 Atrium ve ventrikül operasyonlarında
 15-18 °C hipotermi; maksimum 60 dakika

 Parsiyel KPB
 Aorta-koroner bypass greft operasyonlarında
KPB
Parsiyel KPB Avantajları
 Total KPB dan önce KPB sisteminin kontrolünü sağlama
 Greftlerin uzunluğunu saptamak için kalbin dolmasına izin
verme
 KPB dan ayrılmadan önce pulzatif akım sağlanmasıyla doku
perfüzyonunun düzelmesi,periferik dokuların ısınması ve
kalbin kardiyopleji komponentlerinden arınması
 KPB sonunda aşırı ventriküler disfonksiyon ve yetmezliğe
neden olmadan kalbin dolumunu ve işini kademeli arttırması
 Koroner sinüs kanının vena kavaya drenajına olanak
sağlaması,pulmoner damarlara ve sol kalbe kan akımını
azaltmak
KPB
Antikoagulasyon
 Heparin
 300-400 IU/kg (3-4 mg/kg) heparin
 3-5 dk. sonra ACT > 400 olmalı
 Normotermik KPB da 30 dakikalık aralarla ACT kontrolü
 Aprotinin
 Serin proteaz inhibitörü
 Yüksek postoperatif kanama riski olan hastalarda
 Trombosit fonksiyonlarında korunma
 Peroperatif kan transfüzyon ihtiyacında %40-80 azalma
 İnflamatuvar cevapta azalma
 Ciddi allerjik reaksiyon
 280 mg yükleme dozu, 70 mg/saat infüzyon
KPB
Doku perfüzyonu
 Pompa akımında CO esas alınır
 MAP = pompa akımı x SVR
 Pompa akımı 2-2,5 lt/dk/m2 (50-60 ml/kg/dakika)
 MAP, 50-80 mmHg arasında tutulmalı

Yetersiz doku perfüzyonu

 Oligüri
 Progresif metabolik asidoz
 Venöz PO2 < 40 mmHg

 Venöz SO2 < 60 mmHg

 Nazofarenks ve özofagus ısısının
mesane,rektum,kan,veya deri ısısından farklı olması
KPB
Hipotermi
 Metabolik oksijen gereksinimini

azaltmak için vücut ısısı 20-28°C olmalı

 Myokardiyal hücre hasarını azaltmak

için myokard ısısı 10-15° C olmalı

 Topikal hipotermi(buzlu solüsyon)
 Potasyum kardiyopleji
KPB
 Kardiyoplejik solüsyonların komponentleri
 Potasyum 15-40 mEq/L
 Sodyum 100-120 mEq/L
 Klor 110-120 mEq/L
 Kalsiyum 0,7 mEq/L
 Magnezyum 15 mEq/L
 Glukoz 28 mmol/L
 Bikarbonat 27 mmol/L
 Kardiyopleji solüsyonları intramiyokardiyal
hiperkalemi sonucu KPB’dan sonraki ilk bir
saatte AV iletim bloklarına yol açabilir
KPB
Sonlandırma
 Vücut ısısı 37°C

 Ritm stabil

 Kalp hızı 80-100 /dk

 Asidoz,hipokalsemi,hiperkalemi düzeltilmeli

 Hematokrit %20-25

 %100 O 2 ile ventilasyon

KPB
Ventrikül fonksiyonu iyi
 CO ve kan basıncıyüksektir (80-90 mmHg)

 Sistemik vasküler rezistans düşük ultrafiltrasyon,kan

transfüzyonu ve
 Kontraktilite iyi vazokonstrüktörlere
yanıt alınır
 Volüm yeterli ise
KPB
Ventrikül fonksiyonu kötü
 İskemi,valvüler disfonksiyon,şantlaşma ,sağ

ventrikül yetmezliği değerlendirilmeli

 Sistemik vasküler rezistans yüksek ise

venodilatör tedavi(NTG,amrinon, milrinon)

 Pompa fonksiyonu yetersizse inotrop tedavi

 Intraaortik balon tedavisi

KPB
Sonlandırma
 Protamin

 100 IU heparin için 1-1,3 mg protamin

 3-5 dakika sonra ACT kontrolü
 İdiosenkrazik reaksiyon
 Sistemik vazodilatasyon
 Pulmoner hipertansiyon
KPB
Pompa sonrası aşırı kanama
 Rekürren antikoagülasyon

 Trombosit fonksiyon bozukluğu

 Pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik

 Tedavi

 Trombosit
 TDP
 Kriyopresipitat
 Desmopressin
 EACA
KPB
Anestezik Yaklaşım
 Amaç; peroperatif miyokard iskemi ve

infarktüsünün önlenmesi
 Koroner arter hastalığında ideal hemodinami

 Düşük kalp hızı

 Düşük dolum basınçları
 Normal kan basıncı
 İnotropik ihtiyacının olmaması
Anestezik Yaklaşım
 Peroperatif miyokard iskemi ve infarktüsünün
önlenmesinde ilk basamak;
 Kronik antianginal tedavinin devamı(oral
nitratlar,β-bloker,Ca kanal blokeri)
 Unstabil angina var ise NTG ve heparin
infüzyonu
 Anestezik Yaklaşım
İndüksiyon
 Hipotansiyondan kaçınılmalı

 -bloker

 NTG

 Normal hemoglobin ve SO2 düzeyleri

Anestezik Yaklaşım
Monitorizasyon
 EKG -ST segment analizi

 Yüksek PCWP

 Düşük CO

 TEE
Anestezik Yaklaşım
İskemi tedavisi
 IV NTG
 Trombositopeni
 Hipotansiton
 Refleks taşikardi
 -blokerler
 Kalp hızı ve kontraktilitede azalma
 Bronkospazm
 Heparin
 Kalsiyum kanal blokerleri
 KPB
 IABP
 Valvüler Cerrahide Anestezik
Yaklaşım
Prepoperatif Değerlendirme
 EF kontraktilitenin en iyi göstergesi
 SVR Normal veya düşük
Ventrikül foksiyon bozukluğu
 EF<0,5
 Perioperatif ventrikül fonksiyonunun göstergeleri
 CO
 Sol ventrikül end-diyastolik basınç
 Sol atriyal basınç
 Pulmoner arter okluzyon basıncı
 Santral venöz basınç
Mitral Darlık
 Normal kapak alanı 4-6 cm2
 Kapak alanı< 1cm2 ise şiddetli darlık
 Anestezi uygulamasında yeterli CO sağlanması
için;
 Normal kalp hızı
 Maksimal sol atriyal basınç,sol ventrikül preloadu
ve atım volümü
 Hiperkarbi ve hipoksiden kaçınılmalı
 N2O kullanılmamalı
Mitral Yetmezlik
 Akut mitral yetmezlik(papiller kas rüptürü)
 Artmışsol atriyal basınç
 Azalmış CO
 Pulmoner hipertansiyon
 Sağ ventrikül yetmezliği

 Kronik mitral yetmezlik

 Sol ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu
 Sol atriyal dilatasyon
 Geç dönemde sağ kalp yetmezliği

 Regürjitan volüm fraksiyon>0,6 ise KKY

Mitral Yetmezlik
 Anestezi uygulamasında yeterli CO için
 Normal veya yüksek kalp hızı
 Düşük sistemik vasküler rezistans

 Kapak replasmanı sonrası sol ventrikülde

transvers rüptürü önlemek amacı ile vazodilatör
tedavi uygulanır
Aort Yetmezliği
 Akut aort yetmezliği(bakteriyel endokardit,aortik
diseksiyon,travma)
 Sol ventrikülde ani volüm yükü
 Sol ventrikül diyastol sonu basıncında artma
 Pulmoner kapiller oklüzyon basıncında artma
 CO ‘da azalma

 Kronik aort yetmezliği

 Ventriküler hipertrofi ve distansiyon
Aort Yetmezliği
 Anestezi uygulaması
 Yüksek kalp hızı (80-100/dk)
 Vazodilatör tedavi
 Diastolik hipotansiyondan kaçınılmalı
 Aort Darlığı
 Normal aort kapak alanı 2,5-3,5 cm2
 Aort kapak alanı < 1cm2 ise şiddetli darlık
 Optimal kardiyak performans için;
Yüksek dolum basınçları
Pulmoner arter oklüzyon basınçları ve CO
monitörizasyonu
Normal sinüs ritmi
Akut atriyal fibrilasyon tedavisi(Kardiyoversiyon)
Kalp hızı 70-80 /dak Periferik vazodilatasyondan
kaçınılmalı
Triküspit Yetmezliği
 Yüksek periferik vasküler rezistans ve sol
ventrikül basınç yükü yoksa asemptomatik
 Operasyon kararı intraoperatif TEE ile verilir
 Anestezi uygulamasında satral venöz basınç
normalden yüksek tutulmalı ve periferik vasküler
rezistans artışı önlenmeli
Hipertrofik Kardiyomiyopati
 Sol ventrikül hipertrofisi
 Fonksiyonel aort darlığı ve mitral yetmezlik bulguları
 Sol ventrikül yetmezliği
 Atriyoventriküler ilrtim defektleri
 Medikal tedavi(-bloker,Ca kanal blokerleri,AV pacing)
 Anestezi uygulamasında;
 Arteriyel kan basıncı ve ventrikül volümü
arttırılmalı(fenilefrin)
 Ejeksiyon hızı düşürülmeli(-bloker,halotan)

 Disritmilerden kaçınılmalı
 Disritmi Cerrahisi
 Lokal anestezi
 Preoperatif torasik epidural kateter
 Anestezi uygulamasında aritmi oluşturabilecek hipoksi ve
hiperkarbiden kaçınılmalı
 Antikolinerjik ve sempatomimetik uygulanmamalı
 Monitorizasyon
 EKG
 Arter kan basıncı
 TEE
 Santral venöz kateter
 Pulmoner arter kateteri
 Ventriküler fibrilasyonda %100 O2 ile ventilasyon yapılmalı ve N2O
uygulanmamalı
 Kalp Tamponadı ve Konstrüktif
Perikardit
 Lokal anestezi ile subksifoidal perikardiyal insizyon
 Atım volümü ve CO ‘da azalma
 Anestezi uygulamasında
 Kalp hızı normalin üzerinde tutulmalı
 Hipotansiyondan kaçınılmalı
 Spontan ventilasyon korunmalı
 İndüksiyon ve idamede ketamin kullanımı uygundur
 Kalp Transplantasyonu
 EF<%20 olan hastalarda
 İrreversibl organ hasarı olmamalı
 Periferik vasküler rezistans <6-8 Wood
 Monitorizasyonda sol internal juguler venve pulmoner arter kateteri
 İndüksiyonda baş yukarı pozisyon ve krikoid bası
 TEE probu ve Azotiopürin
 Aortik kross klemp öncesi Metilprednizolon
 KPB sonlandırılmadan inotrop tedavi
 KPB sonrası en sık pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği
 Tedavi:Hiperventilasyon , PGE1
 Postoperatif komplikasyonlar
 Akut rejeksiyon
 Renal disfonksiyon
 Hepatik disfonksiyon