Asit-Baz Dengesi Bozukluklar

Prof. Dr. Tevfik Ecder

stanbul Bilim niversitesi Tp Fakltesi
Hastalklar Anabilim Dal
Nefroloji Bilim Dal
 2016-2017 Eitim ve retim Yl
Drdnc Snf Hastalklar Final Snav

Serum sodyum konsantrasyonu 138 mmol/L, potasyum

konsantrasyonu 4.8 mmol/L, klorr konsantrasyonu 104
mmol/L, bikarbonat konsantrasyonu 12 mmol/L, karbon
dioksit basnc 20 mm Hg ve pH 7.40 olan bir hastadaki
asit-baz bozukluu aadaki nedenlerden hangisine bal
olabilir?
a) Laktik asidoz
b) Salisilat entoksikasyonu
c) Renal tubuler asidoz
d) Akut gastroenterit
e) Sepsis
 2016-2017 Eitim ve retim Yl
Drdnc Snf Hastalklar Btnleme Snav

Plazma sodyum konsantrasyonu 136 mmol/L, klorr

konsantrasyonu 92 mmol/L, bikarbonat konsantrasyonu
34 mEq/L, karbon dioksit basnc 36 mm Hg ve pH 7.59
olan bir hastadaki asit-baz bozukluu aadakilerden
hangisi ile uyumludur?

a) Laktik asidozu olan bir hasta

b)Etilen glikol intoksikasyonu olan bir hasta
c)Nazogastrik aspirasyon yaplan bir hasta
d) Salisilat intoksikasyonu olan bir hasta
e) Kusmas olan gebe bir hasta
 pH = - log [H+]

Arter Kannda [H+] = 35-45 nEq/L

Kandaki hidrojen iyonu konsantrasyonu

dier elektrolitlerin milyonda biri kadardr !

pH = - log [H+] Eq/L

-log [35x10-9] = 7.45

Arter kannda
-log [40x10-9] = 7.40
-log [45x10-9] = 7.35
pH = 7.35 7.45
 pH = - log [H+]
Henderson Denklemi
+
PCO 2
[H ] = K
[HCO3]
ARTER KANINDA VEN KANINDA
[H+] = 35 45 nEq/L [H+] = 38 48 nEq/L
pH = 7.35 7.45 pH = 7.32 7.42
PCO2 = 35 45 mm Hg PCO2 = 45 50 mm Hg
[HCO3-]= 22-26 mEq/L [HCO3-]= 22-26 mEq/L

Asit-baz dengesini deerlendirmek iin

arter kan art deildir !
 7.35 7.45

ASDEM NORMAL ALKALEM

Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz

Respiratuar Asidoz Respiratuar Alkaloz

Asit-Baz Bozukluu Olan Hastaya
Yaklam
Anamnez
Fizik Muayene
Laboratuvar Bulgular
pH
[HCO3-]
PCO2
Anyon a
 Basit Asit-Baz Bozukluklar
PCO2
[H+] = K Metabolik Asidoz pH
[HCO3]

PCO2
[H+] = K Metabolik Alkaloz pH
[HCO3]
 Basit Asit-Baz Bozukluklar
PCO2
[H+] =K Akut Respiratuar Asidoz pH
[HCO3]
PCO2
[H+] = K Kronik Respiratuar Asidoz pH
[HCO3]

PCO2
[H+] = K Akut Respiratuar Alkaloz pH
[HCO3]
PCO2
[H+] =K Kronik Respiratuar Alkaloz pH /N
[HCO3]
 Basit Asit-Baz Bozukluklar
Primer Kompansatuar pH
Bozukluk Yant
Metabolik Asidoz HCO3- PCO2

Metabolik Alkaloz HCO3- PCO2

Akut Respiratuar Asidoz PCO2 HCO3-

Kronik Respiratuar Asidoz PCO2 HCO3-

Akut Respiratuar Alkaloz PCO2 HCO3-

Kronik Respiratuar Alkaloz PCO2 HCO3- , N

Kompansatuar yant pHy normal dzeye getiremez !

Asit-Baz Bozukluu Olan Hastaya
Yaklam
Anamnez
Fizik Muayene
Laboratuvar Bulgular
pH
[HCO3-]
PCO2
Anyon a
 Sv Kompartmanlarnn Elektrolit erikleri
Plazma nterstisyel sv ntraseller sv
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Katyonlar
Na+ 142 144 14
K+ 4 4 140
Ca2+ 5 2.5 4
Mg2+ 2 1.5 35
TOPLAM 153 152 193

Anyonlar
Cl- 104 114 2
HCO3- 25 30 8
H2PO4-,HPO42- 2.3 2 40
SO42- 0.94 1 20
Proteinler 15 0 55
Org. anyonlar 5.76 5 68
TOPLAM 153 152 193
 AG
12
Anyon A (Anion Gap)
HCO3-
24

Na+
Na+ (Cl- + HCO3-) = 10 12 mEq/L
140
Cl-

104
Anyon A Normal Olan (Hiperkloremik)
Metabolik Asidoz
AG AG
12 12
HCO3-
HCO3 -
14
24

HCO3 kayb
Na+
140 1. drar ile Cl-
Cl-
2. Dk ile
114
104
Anyon A Artm Olan Metabolik Asidoz
AG
12 Laktat- - H+ AG
22
HCO3-
24 HCO3-
14

Na+ Asit birikimi

140
Cl- Cl-

104 104
 Metabolik Asidozun Nedenleri
I. Anyon A Normal Olan (Hiperkloremik) Metabolik Asidozlar
(Vcuttan bikarbonat kaybna bal)
1. Bikarbonat emiliminde yetersizlik
Proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz
Diyare
2. Bikarbonat sentezinde yetersizlik
Distal (tip 1) renal tubuler asidoz
Hiporeninemik hipoaldosteronizm
Diretik (triamteren, spironolakton) kullanm
II. Anyon A Artm Olan (Normokloremik) Metabolik Asidozlar
(Vcutta asit birikimine bal)
1. Bbrek yetersizlii
2. Ketoasidoz (diabetik, alkolik, ala bal)
3. Laktik asidoz
4. ntoksikasyonlar (salisilat, etilen glikol, metanol, piroglutamik asit)
Metabolik Asidozda Kompansasyon
Winter Forml
PCO2 = [(1.5 X HCO3-) + 8] + 2
[HCO3-] = 8 mEq/L [HCO3-] = 8 mEq/L [HCO3-] = 8 mEq/L
PCO2 = 20 mm Hg PCO2 = 30 mm Hg PCO2 = 12 mm Hg
pH = 7.22 pH = 7.05 pH = 7.44

Metabolik asidoz Metabolik asidoz Metabolik asidoz

+ +
Respiratuar asidoz Respiratuar alkaloz
Metabolik Asidozda Klinik Bulgular
Altta yatan nedene bal semptom ve bulgular:
Diyare, remi, ketoasidoz, ok, entoksikasyon vs.

Asidoza bal semptom ve bulgular:

Semptomlar: Halsizlik, nefes darl, bulant ve
kusma
Fizik Muayene Bulgular: Kussmaul solunumu,
taikardi, hipotansiyon
Laboratuvar Bulgular: Lkositoz, hiperglisemi,
hiperpotasemi vs.
 Metabolik Asidozun Tedavisi
Altta yatan nedenin tedavisi:
Diyabetik ketoasidoz: Sv ve inslin
oka bal laktik asidoz: okun tedavisi
remik asidoz: Diyaliz
Metanol intoksikasyonu: Hemodiyaliz
Etilen glikol intoksikasyonu: Hemodiyaliz

Altta yatan neden hemen tedavi edilemiyorsa

ve/veya asidemi ciddi ise bikarbonat tedavisi
Vaka 1
Kronik diyaresi olan 50 yanda ve 60 kg
arlndaki kadn hasta

Na: 132 mEq/L HCO3: 6 mEq/L

K: 4.0 mEq/L pCO2: 18 mm Hg
Cl: 108 mEq/L pH: 7.14
 Bikarbonat Tedavisi
Bikarbonat ihtiyac:
(Hedeflenen [HCO3] llen [HCO3]) HCO3 dalm hacmi

HCO3 dalm hacmi = [0.4 + (2.6/[HCO3])] Vcut arl (kg)

[HCO3] = 16 ise 0.56 [HCO3] = 10 ise 0.66

[HCO3] = 14 ise 0.59 [HCO3] = 8 ise 0.73
[HCO3] = 12 ise 0.62 [HCO3] = 6 ise 0.83
HCO3 <8-10 mEq/L ise pratik olarak %70 kabul edilebilir
Hesaplanan HCO3 ann yars ilk 24 saat iinde verilir
Kraut, Madias: Nat Rev Nephrol 6: 274-285, 2010
 Bikarbonat Tedavisi
1 amp (10 ml) Sodyum Bikarbonat:
(% 8.4 NaHCO3)
100 mlde 8.4 g NaHCO3 NaHCO3
Molekl Arl: 84 g
=1000 mlde 84 g NaHCO3
=1000 mlde 1 mol NaHCO3 = 1 mol HCO3
=1000 mlde 1000 mmol HCO3

1 amp NaHCO3 10 mmol HCO3 ierir

 Bikarbonat Tedavisinde Dikkat
Edilecek Hususlar
Ressitasyon dndaki durumlarda bikarbonat
direkt intravenz olarak verilmemelidir.
Serum potasyum konsantrasyonu takip
edilmelidir (Bikarbonat infzyonu ile decektir).
nfzyon svs olarak kalsiyum ieren solsyonlar
kullanlmamaldr.
Tedavinin komplikasyonlar: Sv yklenmesi,
hiperozmolalite, hipernatremi, metabolik alkaloz,
tetani, paradoks hcre ii asidozu
Vaka 1
Kronik diyaresi olan 50 yanda ve 60 kg
arlndaki kadn hasta

Na: 132 mEq/L HCO3: 6 mEq/L

K: 4.0 mEq/L pCO2: 18 mm Hg
Cl: 108 mEq/L pH: 7.14
HCO3 a = 0.7 60 (10 6) = 168 mEq
HCO3 ann yars (84 mEq) ilk 24 saat iinde verilir.
500 ml %5 Dekstroz, %0.45 NaCl solsyonu iine
8 amp (80 mEq) HCO3 konur.
24 saatte gidecek ekilde ayarlanr.
Vaka 2

5 yldr tip 1 diyabeti olduu bilinen 20

yandaki erkek hasta diyabetik ketoasidoz
tablosu ile yatrld. Kussmaul solunumu var.
Na: 140 mEq/L HCO3: 4 mEq/L
K: 4.0 mEq/L pCO2: 15 mm Hg
Cl: 109 mEq/L pH: 7.05
 Bikarbonat Tedavisi
Organik asidozlarda (ketoasidoz, laktik asidoz)
asidemi ok ciddi olmad srece HCO3 verilmemeli !
Ketoasidozu olan hastalarda:
asidemi ok ciddi ise (pH <7.0)
kardiyovaskler bozukluklar elik ediyorsa
inslin ve sv tedavisine ramen asidemi dzelmiyorsa
hedef pH 7.2 olacak ekilde bikarbonat verilebilir.
Laktik asidozu olan hastalarda:
asidemi ok ciddi ise (pH <7.1)
kardiyovaskler bozukluklar elik ediyorsa
hedef pH 7.2 olacak ekilde bikarbonat verilebilir.
Kraut, Madias: Nat Rev Nephrol 6: 274-285, 2010
Vaka 2

5 yldr tip 1 diyabeti olduu bilinen 20

yandaki erkek hasta diyabetik ketoasidoz
tablosu ile yatrld. Kussmaul solunumu var.
Na: 140 mEq/L HCO3: 4 mEq/L
K: 4.0 mEq/L pCO2: 15 mm Hg
Cl: 109 mEq/L pH: 7.05

Bu hastada asidoz parenteral sv ve inslin

tedavisi ile dzelecektir.
Vaka 3

Epilepsisi olduu bilinen 35 yandaki erkek

hastada tonik klonik konvlsiyon geirdikten
sonra yaplan laboratuvar incelemeleri:
Na: 140 mEq/L HCO3: 17 mEq/L
K: 4.0 mEq/L pCO2: 45 mm Hg
Cl: 98 mEq/L pH: 7.19

Bu hastada asidoz kendiliinden

dzelecektir.
Vaka 4
IgA nefropatisine bal kronik bbrek yetersizlii
olduu bilinen 38 yandaki kadn hasta rutin kontrol
amacyla bavurdu.
Fizik muayene: Kan basnc 142/92 mm Hg, NDS: 84/R
Laboratuvar bulgular:
BUN: 56 mg/dL HCO3: 18 mEq/L
Kreatinin: 3.1 mg/dL pCO2: 35 mm Hg
rik asit: 8.4 mg/dL pH: 7.33
Na: 138 mmol/L eGFR: 18 ml/dak
K: 5.2 mmol/L
Cl: 102 mmol/L
 Kronik Metabolik Asidozun
Olumsuz Etkileri
Protein katabolizmasnda art
remik kemik hastalnn ilerlemesi
Kas ykm
Kronik inflamasyon
Glukoz metabolizmasnda bozulma
Kalp fonksiyonlarnda bozulma
Kronik bbrek hastalnn ilerlemesi
Mortalitede art
Vaka 4
IgA nefropatisine bal kronik bbrek yetersizlii
olduu bilinen 38 yandaki kadn hasta rutin kontrol
amacyla bavurdu.
Fizik muayene: Kan basnc 142/92 mm Hg, NDS: 84/R
Laboratuvar bulgular:
BUN: 56 mg/dL HCO3: 18 mEq/L
Kreatinin: 3.1 mg/dL pCO2: 35 mm Hg
rik asit: 8.4 mg/dL pH: 7.33
Na: 138 mmol/L eGFR: 18 ml/dak
K: 5.2 mmol/L
Oral Sodyum Bikarbonat
Cl: 102 mmol/L
Antiasidoz 500 mg kapsl, 3 x 2 kapsl/gn
(Her bir kapsl 6 mEq bikarbonat ierir)
 Metabolik Alkalozun Nedenleri
I. Sodyum Klorre Cevapl Metabolik Alkalozlar
(drar klorr dzeyi < 10-20 mEq/L)
Kusma, nazogastrik aspirasyon
Diretik tedavisi: Loop diretikleri, tiyazidler
Posthiperkapnik alkaloz

II. Sodyum Klorre Cevapsz Metabolik Alkalozlar

(drar klorr dzeyi > 10-20 mEq/L)
Hipertansif
Primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu,
renovaskler hipertansiyon, Liddle sendromu
Normotansif
Bartter sendromu, hipopotasemi, hipomagnezemi
 Akut Respiratuar Asidozun Nedenleri
I. Solunum merkezinin inhibisyonu
Droglar: Barbitratlar, hipnotikler, trankilizanlar, narkotikler
Kronik hiperkapnide oksijen tedavisi
ntrakranial basn art
Kardiak arrest
II. Gs duvarnn ve solunum kaslarnn hastalklar
Nrolojik hastalklar
Droglar ve toksinler: Aminoglikozidler, sksinilkolin, org. fosfor
bileikleri
III. Havayolu obstrksiyonu
Laringospazm, bronkospazm, mekanik obstrksiyon
IV. Alveoler gaz deiiminin bozulmas
Akut akcier demi, erikinin skntl solunum sendromu, pnmotoraks,
hemotoraks
Kronik Respiratuar Asidozun Nedenleri
I. Solunum merkezinin inhibisyonu
Pickwick sendromu
Uyku-apne sendromu

II. Gs duvarnn ve solunum kaslarnn hastalklar

Nrolojik hastalklar
Kas ve iskelet bozukluklar

III. Alveoler gaz deiiminin bozulmas

Kronik obstrktif akcier hastal
 Akut Respiratuar Alkalozun Nedenleri
I. stemli hiperventilasyon, akut anksiyete
II. Hipoksi olmakszn istemsiz hiperventilasyon
Merkezi sinir sistemi hastalklar
Ateli hastalklar
Sepsis
Salisilat intoksikasyonu
III. Hipoksi ile birlikte hiperventilasyon
Akcier hastalklar: Pnmoni, akcier demi, akcier embolisi
Oksijen balama kapasitesinin azalmas: Ciddi anemi,
CO zehirlenmesi
IV. Ar mekanik ventilasyon
Kronik Respiratuar Alkalozun Nedenleri
I. Solunum merkezinin uyarlmas
Kronik anksiyete
Merkezi sinir sistemi hastalklar
Hormonal nedenler: Gebelik, yksek progesteronlu durumlar
Kronik karacier hastal

II. Hipoksi
Akcier hastalklar: nterstisyel akcier hastal, akcier fibrozu
Ventilasyon-perfzyon bozukluu: Konjenital kalp hastal
Oksijen balama kapasitesinin azalmas: Ciddi anemi
Solunan havadaki O2 basncnn azalmas: Yksek yerlerde yaama

III. Ar mekanik ventilasyon

 Asit-Baz Bozukluklarnda
Kompansasyon
Metabolik Asidoz

PCO2 = [(1.5 X HCO3-) + 8] + 2

Metabolik Alkaloz

HCO3- dzeyindeki her 1 mEq/Llik art

iin PCO2 0.5-1 mm Hg artar.
 Asit-Baz Bozukluklarnda
Kompansasyon
Akut Respiratuar Asidoz
PCO2 dzeyindeki her 10 mm Hglik art iin HCO3- 1 mEq/L artar.
Kronik Respiratuar Asidoz
PCO2 dzeyindeki her 10 mm Hglik art iin HCO3- 3.5 mEq/L artar.

Akut Respiratuar Alkaloz

PCO2 dzeyindeki her 10 mm Hglik d iin HCO3- 2 mEq/L der.

Kronik Respiratuar Alkaloz

PCO2 dzeyindeki her 10 mm Hglik d iin HCO3- 5 mEq/L der.
Vaka 5
64 yanda KOAH olduu bilinen erkek hasta
gndr olan ve giderek artan nefes darl ikayeti
ile acil poliklinie getirildi.
pO2 50 mm Hg ve pCO2 65 mm Hg bulunduu iin bir
sre mekanik ventilasyon yaptrld.
Daha sonra beta agonist inhalasyonu ile rahatlad.
FZK MUAYENE
uur ak
TA: 130/90 mm Hg, NDS: 98/R
Solunum says: 20/dak, Ekspirium uzun
Ate: 37.00C
Vaka 5
ARTER KAN GAZI
PO2: 80 mm Hg Na: 142 mEq/L
PCO2: 50 mm Hg K: 3.6 mEq/L
HCO3: 36 mEq/L Cl: 100 mEq/L
pH: 7.47 Anyon a: 6 mEq/L

Hastadaki asit-baz bozukluu nedir ?

Posthiperkapnik Alkaloz
Vaka 6

26 yanda kadn hasta

12 haftalk gebe
Birka gndr olan ar kusma nedeniyle acil
poliklinie getirildi.

FZK MUAYENE
uur ak
TA: 110/80 mm Hg (yatarken), 90/70 mm Hg (ayakta)
NDS: 98/R (yatarken), 116/R (ayakta)
Solunum says: 14/dak
Epigastrium palpasyonla hassas
Vaka 6
ARTER KAN GAZI
PO2: 96 mm Hg Na: 140 mEq/L
PCO2: 30 mm Hg K: 3.2 mEq/L
HCO3: 34 mEq/L Cl: 100 mEq/L
pH: 7.58 Anyon a: 6 mEq/L

Hastadaki asit-baz bozukluu nedir ?

Kronik Respiratuar Alkaloz

+ Metabolik Alkaloz
Vaka 7

75 yanda erkek hasta, idrar miktarnda azalma ve

nefes darl nedeniyle acil poliklinie getirildi.
Hastann 10 yldan beri tip 2 diabetes mellitusu
varm.

FZK MUAYENE
Halsiz grnmde
Turgor azalm
TA: 90/60 mm Hg, NDS: 100/R
Solunum says: 25/dak, Ate: 37.80C
Her iki akcier kaidelerinde ya raller var.
Vaka 7
ARTER KAN GAZI Glukoz: 142 mg/dl
PO2: 86 mm Hg BUN: 89 mg/dl
PCO2: 22 mm Hg Kreatinin: 4.9 mg/dl
HCO3: 14 mEq/L Na: 143 mEq/L
pH: 7.42 K: 3.1 mEq/L
Cl: 108 mEq/L

Hastadaki asit-baz bozukluu nedir ?

Vaka 7
ARTER KAN GAZI Glukoz: 142 mg/dl
PO2: 86 mm Hg BUN: 89 mg/dl
PCO2: 22 mm Hg Kreatinin: 4.9 mg/dl
HCO3: 14 mEq/L Na: 143 mEq/L
pH: 7.42 K: 3.1 mEq/L
Cl: 108 mEq/L
Anyon A = 143 (108 + 14) = 21 mEq/L
AnyonPCO
A2 =Artm
[(1.5 XOlan
HCOMetabolik
-
3 ) + 8] + 2
Asidoz
ve
PCO2 = [(1.5 X 14) +Alkaloz
Respiratuar 8] = 29 mm Hg
Vaka 7

Anyon A Artm Olan

Metabolik Asidoz
(Bbrek yetersizlii)
+
Respiratuar Alkaloz
(Sepsis)
Vaka 8
34 yanda kadn hasta

Nefes darl nedeniyle acil poliklinie bavurdu.

Allerjik astm nedeniyle zaman zaman nefes darl

ataklar olurmu.

FZK MUAYENE
Ekspirium uzun. Yaygn sibilan raller var.
Solunum says: 30/dak.
TA: 140/90 mm Hg, NDS: 130/R
Vaka 8
ARTER KAN GAZI
PO2: 78 mm Hg Na: 140 mEq/L
PCO2: 48 mm Hg K: 4.2 mEq/L
HCO3: 24 mEq/L Cl: 106 mEq/L
pH: 7.33 Anyon a: 10 mEq/L

Hastadaki asit-baz bozukluu nedir ?

Akut respiratuar asidoz

Vaka 8
ARTER KAN GAZI
PO2: 78 mm Hg Na: 140 mEq/L
PCO2: 48 mm Hg K: 4.2 mEq/L
HCO3: 24 mEq/L Cl: 106 mEq/L
pH: 7.33 Anyon a: 10 mEq/L

Hastann anamnezini bilmiyorsak:

Akut respiratuar asidoz

Kronik respiratuar asidoz + Metabolik asidoz

 2016-2017 Eitim ve retim Yl
Drdnc Snf Hastalklar Final Snav

Serum sodyum konsantrasyonu 138 mmol/L, potasyum

konsantrasyonu 4.8 mmol/L, klorr konsantrasyonu 104
mmol/L, bikarbonat konsantrasyonu 12 mmol/L, karbon
dioksit basnc 20 mm Hg ve pH 7.40 olan bir hastadaki
asit-baz bozukluu aadaki nedenlerden hangisine bal
olabilir?
a) Laktik asidoz
b) Salisilat entoksikasyonu
c) Renal tubuler asidoz
d) Akut gastroenterit
e) Sepsis
 2016-2017 Eitim ve retim Yl
Drdnc Snf Hastalklar Btnleme Snav

Plazma sodyum konsantrasyonu 136 mmol/L, klorr

konsantrasyonu 92 mmol/L, bikarbonat konsantrasyonu
34 mEq/L, karbon dioksit basnc 36 mm Hg ve pH 7.59
olan bir hastadaki asit-baz bozukluu aadakilerden
hangisi ile uyumludur?

a) Laktik asidozu olan bir hasta

b)Etilen glikol intoksikasyonu olan bir hasta
c)Nazogastrik aspirasyon yaplan bir hasta
d) Salisilat intoksikasyonu olan bir hasta
e) Kusmas olan gebe bir hasta