Peritonitis Bacteriana Espontanea Interno Francisco Gonzalez N

Síndrome Hepatorrenal Diciembre 2018

 Peritonitis Bacteriana Espontanea

• Infección liquido ascítico sin evidencia de foco infeccioso abdominal

quirúrgico
Runyon B. Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult Patients With Ascites Due to
Cirrhosis 2012. AASLD Practice guideline. Hepatology.
Fisiopatología

Runyon B. 2018. Pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. UpToDate

Bacteriología

Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. UpToDate

Shi L. 2017. Nosocomial and CommunityAcquired Spontaneous Bacterial Peritonitis in patients with liver cirrhosis in China: Comparative
Microbiology and Therapeutic Implications. Nature. Scientific Reports
Clínica

Runyon B. 2016. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Clinical manifestations. UpToDate

Diagnostico
Paracentesis diagnostica

Que solicito?
Citoquímico: LDH, Glucosa, PT, Amilasa,
Bilirrubina. GR, GB, Diferencial
Cultivo: monomicrobiano
Gram

Además UC, HC

Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. UpToDate

 Diagnostico

PMN > 250 células/mm3

OJO
Corrección PMN
Por cada 250 GR/mm3, restar 1 PMN

Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. UpToDate

Como diferencio PBE vs PBS?
Criterios de Runyon S97, E56 (2 de 3 criterios)
Sugieren PBS

PT > 1g/dl (10 g/L)

Glucosa < 50 mg/dl
LDH > LSN en suero (225mU/ml)

Wong C. 2008. Does This Patient Have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension? How Do I Perform a
Paracentesis and Analyze the Results?. Jama
Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. UpToDate
Tratamiento
Promover diuresis
Suspender B-Bloqueadores
No utilizar IBP (PBE, Clostridium)

Antibioticoterapia
1° línea
Cefotaxima 2 gr c/8 horas por 5 días
Amoxicilina-Ac. Clavulánico (1 gr/200 mg) por 5 días

2° línea
Ceftriaxona 2 gr/día por 5 días
Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas por 8 días
Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. UpToDate
Navasa M. 2001. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ElSevier
Albumina humana (si Crea > 1 mg/dl, BUN > 30
mg/dl, BT > 4 mg/dl)

1er día 1,5 gr/kg

3er día 1 gr/kg

Repetir Paracentesis 48-72 horas si evolución

tórpida o atípica
Si PMN < 25%, se considera falla tratamiento.

Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. UpToDate
Navasa M. 2001. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ElSevier
Profilaxis
PT en ascitis < 1-1.5 g/lt, HDA por varices,
PBE previa

PBE previa: Cotrimoxazol Forte o

Fluoroquinolona diaria
PT ascitis < 1-1.5 g/lt hospitalizados por
razón distinta a PBE: CMX F o FQ
HDA variceal: Ceftriaxona 1 gr, luego
Cotrimoxazol o FQ cada 12 horas x 7 días
Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. UpToDate
Navasa M. 2001. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ElSevier
Navasa M. 2001. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ElSevier
Síndrome Hepatorrenal

• Lesión renal aguda en pacientes con enfermedad hepática aguda o

crónica

Gines P. 2018. Hepatorenal síndrome. Nature Primer

 Patogenia

Aspectos Clave
Vasodilatación esplácnica
Activación SRAA
Afectación cardiaca
Síntesis mediadores vasoactivos

Gines P. 2018. Hepatorenal síndrome. Nature Primer

 Factores precipitantes

Hani M. 2006. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology and Management. American Society of Nephrology
Presentación
Aumento Creatinina, Sedimento orina
normal, Proteinuria < 500 mg/día, FENa
< 10 mEq/L, oliguria

SHR tipo 1
Crea > 2.5 mg/dl en < 2 semanas,
oliguria (diuresis < 500 ml/día)
SHR tipo 2
Crea > 1.5, <2.5 mg/dl, ascitis refractaria

Runyon B. 2018. Hepatorenal síndrome. UpToDate

Diagnostico
Diagnostico de exclusión

Gines P. 2018. Hepatorenal síndrome. Nature Primer

Diagnostico diferencial

Hani M. 2006. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology and Management. American Society of Nephrology
 Tratamiento
En UPC
Noradrenalina 0.3-3 mg/hora, objetivo > 10 mmHg PAM (82
mmHg)
Albumina 1 g/kg/día al menos 2 días

En sala
Terlipresina 1-2 mg c/4-6 horas
Albumina 1gr/kg/día x 2 días, luego 25-50 gr/día hasta suspensión
Terlipresina

Midodrina VO 7,5 mg c/8 horas, aumentando hasta 15 mg c/8

horas Mantener tratamiento hasta Crea < 1,5 mg/dl, tiempo
promedio de respuesta 2 semanas
Octreotide: BIC EV 50 mcg/hora o SC 100-200 mcg c/8 horas BT < 10 mg/dl, > 5 mmHg PAM al 3er día, alta
Albumina probabilidad de resolución

Gines P. 2010. Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea, y el síndrome hepatorrenal en la cirrosis. Journal of Hepatology
Runyon B. 2018. Hepatorenal síndrome. UpToDate
Gines P. 2009. Renal Failure in Cirrhosis. NEJM
Otros…
Derivación Porto-Sistémica intrahepática
transyugular
Diálisis

Si tomaba profilaxis PBE, continuar con

tratamiento
B-Bloqueadores, sin evidencia de
continuar o detener tratamiento
Suspender diuréticos

Runyon B. 2018. Hepatorenal síndrome. UpToDate

 Runyon B. Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult
Patients With Ascites Due to Cirrhosis 2012. AASLD Practice guideline. Hepatology.

Runyon B. 2018. Pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. UpToDate

Runyon B. 2016. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Clinical manifestations. UpToDate

Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Diagnosis. UpToDate

Runyon B. 2018. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. UpToDate

Shi L. 2017. Nosocomial and CommunityAcquired Spontaneous Bacterial Peritonitis in patients with liver cirrhosis in China: Comparative
Microbiology and Therapeutic Implications. Nature. Scientific Reports

Wong C. 2008. Does This Patient Have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension? How Do I Perform a Paracentesis and Analyze the

Bibliografía Results?. Jama

Holguin A. 2015. Update on Spontaneous Bacterial Peritonitis. Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva,
Coloproctología y Hepatología

Navasa M. 2001. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. ElSevier

Gines P. 2018. Hepatorenal síndrome. Nature Primer

Runyon B. 2018. Hepatorenal síndrome. UpToDate

Gines P. 2009. Renal Failure in Cirrhosis. NEJM

Gines P. 2010. Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana espontánea, y el síndrome
hepatorrenal en la cirrosis. Journal of Hepatology

Hani M. 2006. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology and Management. American Society of Nephrology