MEDICATION ERROR

Dra. Liza Pristianty, MSi, MM,Apt

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
Surabaya
Definisi :
(The National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention)

 Medication error as "any preventable event that may cause

or lead to inappropriate medication use or patient harm
while the medication is in the control of the health care
professional, patient, or consumer.
 Such events may be related to professional practice, health
care products, procedures, and systems :including
prescribing; order communication; product labeling,
packaging, and nomenclature; compounding; dispensing;
distribution; administration; education; monitoring; and
use."
 Health professional harus peduli pada
The” five right “ of drug administration :
 right patient
 right drugs
 right dose
 right route
 right time
 misalnya : di rumah sakit perlu memiliki system yang dapat
memantau pasien, kesalahan obat ,kesalahan dosis, dsb.

 Error terfokus kepada komponen system yaitu orang yang secara

langsung terlibat kedalam system seperti : prescriber, dispenser,
patients, pharmaceutical Industry, regulatory agencies and health system
manager.
Beberapa Penyebab Medication Errors
(The American Hospital Association6 )

 Incomplete patient information (not knowing about patients'

allergies, other medicines they are taking, previous diagnoses, and
lab results)
 Unavailable drug information (such as lack of up-to-date
warnings)
 Miscommunication of drug orders, which can involve poor
handwriting, confusion between drugs with similar names, misuse
of zeroes and decimal points, confusion of metric and other dosing
units, and inappropriate abbreviations7
 Lack of appropriate labeling as a drug is prepared and repackaged
into smaller units
 Environmental factors, such as lighting, heat, noise, and
interruptions, that can distract health professionals from their
medical tasks.
Some common causes of medication errors
1. Failed communication :
a. Penulisan yang jelek (Poor handwriting ) mengaburkan
pembacaan dua pengobatan dengan nama yang hampir sama,
problem peracikan saat obat diberikan dengan rute yang sama
atau dengan dosis yang sama.

b. Obat dengan nama yang mirip :

 Dilaporkan (Davis,dkk) ada sekitar 1000 produk memiliki nama
yang mirip, contoh : Losec ( Omeprazol) obat gastrointestinal 
dipasarkan pertama di USA sering rancu dengan Lasix
(furosemid).
 Penyebutan nama yang hampir sama, contoh :
 Coumadin (anti koagulan) dan Kemadrin (anti perkinson)
 Taxol (paclitaxel) anti kanker dan Paxil (paroxetin) anti
depresan.
 Zebeta beta bloker dan Dabeta antidiabetic.
 Seldane (terfenadine) antihistamin non sedative dan feldene
(piroxicam) NSID
c. Zeroes and decimal point
Penulisan titik yang kurang jelas kesalahan membaca,
contoh :
 vincristine 2.0 mg  terbaca 20 mg
 syntroid .1 mg  terbaca 1 mg

d. Metric and apothecary system : kesalahan dalam membaca

satuan obat system Inggris dan system metric , contoh :
gr  dibaca gram.
1 grain = 64,8 mg atau 1 g = 15,4 gr
e. Abbreviations : singkatan yang dapat menimbulkan kesalahan
dalam mengartikan , contoh : HS yang tertera pada produk
estrogen yang dimaksudkan untuk penandaan Half strength
produk  diasumsikan sebagai hora somni ( sebelum tidur)

f. Ambiguous or incomplete orders

 Seorang wanita usia 39 th meninggal setelah memperoleh terapi
cyclopospamid , dokter menuliskan 4 g/m2 diberikan selama 4
hari  yang dimaksud adalah total 4 g/m2 untuk 4 hari tetapi
salah memaknai 4 g/m2 per hari.
 Resep yang menimbulkan ambigue  jangan dikerjakan
2. Poor drug distribution practice : sistem penyerahan obat dalam
jumlah besar berpotensi untuk menimbulkan error  UDD
3. Dose miscalculation  error pada perhitungan dosis terutama
terjadi pada dosis untuk anak-anak
4. drug and drug device related problems : kesalahan yang muncul
akibat pemakaian obat maupun karena labeling & packaging.
5. Incorrect drug administration : penggunaan obat yang salah,
misal: tetes telinga dipakai di mata
6. Lack of patient education : edukasi kepada pasien dapat
menurunkan terjadinya error
 Tipe Medication Error
1. Unordered error (wrong drug error) : pemberian obat yang
tidak diresepkan untuk pasien
2.Extra dose error : pemberian dosis obat melebihi yang
ditetapkan dokter
3. Omission error : kegagalan pemberian obat yang seharusnya
didapatkan
4. wrong dose error
5. wrong route error
6. wrong time error
7. wrong dosage form error
Beberapa obat yang berpotensi besar
terjadi error :

1. Adrenergic agonists : Epineprin, isoproterenol, norepineprin

2. Dopamine dan dobutamine
3. Esmolol dan propanolol intravena
4. Theophyllin
5. Benzodiazepines (Midazolam)
6. Calcium intravena ( Calcium gluceptate, gluconate dan
chloride)
7. Cloral hydrat ( untuk pasien pediatric)
8. Heparin
9. Hypertonic saline
10. Insulin
11. Oral Hypoglycemic agent
12. KCl
13. Lidocain
14. Magnesium intravena
15. Narkotika dan opiate
16. Neuromuscular bloking agents
17.Phosphat salts ( Sodiun and potassium)
18. Warfarin
Problem , aims, key improvement, obstacles, measures
Prescribing Error
 Akar penyebab medication error berada dalam system, tetapi
setiap tenaga kesehatan perlu peduli untuk mencegah
terjadinya medication error,yang utama adalah penulis resep.
 Kejadian medication error secara kuantitatif sulit disebutkan
karena tidak dapat terdeteksi atau tidak dilaporkan.
 Kejadian prescribing error di klinik yang signifikan  3,99
setiap 1000 order per tahun.
 Kejadian kesalahan terkait terapi pada fungsi hepar dan ginjal
adalah (13, 9 %), kegagalan karena alergi (12,1 %),
pembacaan nama obat yg salah, bentuk sediaan dan singkatan
(11,4 %), kesalahan menghitung dosis (11,1%)
Prescribing Error
Preventing medication errors related to Prescribing :
1. Written order  diperlukan untuk legibility
 Prescription order meskipun lengkap , akan menimbulkan
persepsi yang salah jika tidak dapat dibaca.  penulisan yang
jelek potensi timbulnya error
Contoh : Isordil (isosorbid dinitrat) 20 mg setiap 6 jam
terbaca Plendil (felodipine) calcium channel blocker.
pasien mengalami myocardiac infraction dan meninggal.
 Written order  diperlukan untuk kelengkapan informasi
 Penulis resep harus mengkomunikasikan secara lengkap
permintaan pada resep, sebuah permintaan yang lengkap terdiri
dari :
1. Nama pasien
2. Data spesifik pasien
3. Generic dan brand name obat
4. Kekuatan obat  dinyatakan dalam system metric
5. Bentuk sediaan
6. Jumlah yang diminta
7. Aturan pemakaian termasuk waktu dan cara pemakaian
8. Purpose of medication : informasi penggunaan obat
9. Lama pengobatan
 Issue yang diperhatikan pada saat penulisan resep :
1. Informasi spesifik tentang pasien
2. Singkatan yang digunakan
3. Mencantumkan satuan bobot, volume atau unit
4. Penulisan desimal
5. Nama obat
6. Purpose of medication
7. Pentingnya menghitung dosis obat
Dispensing Error

Type dispensing error :

 Error of commission ( penyiapan obat atau dosis yang salah) / mechanical
error/
 Error of omission (kesalahan dalam pemberian informasi kepada pasien) /
judgmental error/
 Slip ( kegagalan mencapai tujuan karena desain system yang jelek)
 Mistake (kesalahan dalam pengambilan keputusan karena keterbatasan
pengetahuan
 Potensial error
 Actual error

Kebanyakan dispensing error karena pengobatan yang salah, dosis salah atau
bentuk sediaan yang salah, kesalahan yang lain adalah karena salah dalam
menghitung dosis, dan kesalahan dalam mengidentifikasi adanya interaksi
obat
 Penyebab Terjadinya Dispensing Error

a. Lingkungan kerja
1. workload
2. Distractions
3. work area
b.Penggunaan pustaka yang outdate atau salah
Solusi Dispensing Error

Workplace Management
a. Inventory
b. Waktu kerja
c. System computer
d. SDM
e. Labeling
f. Memastikan nama obat yang hampir sama
g. UDD  di RS
h. Cheking
i. Patient conseling