HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

M
R
E
FACULTAD DE ENFERMERÍA
O
D
T
I
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A
C
PACIENTE CON EVC ISQUÉMICO HEMISFERIO C
I
IZQUIERDO, HTA, NEUMONÍA ASPIRATIVA E IRA I
N
Ó
ALUMNA: A
N
Valencia Rodríguez, Yennifer Milagritos.
:
LICENCIADA:
A
Doris Chavez.

CICLO:
X
 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
 P ac i e nte adul to m ayo r d e s exo m a s c ul i no , 71 a ñ o s d e ed ad , A M E G , RE N , RE H ,
a f eb r i l , c ab ez a no r m o c éf al o , b u e n a i m p l a nt ac i ó n d e c ab el l o, c ab el l o g r ue s o
c a no , p up i l as i s o c ó r i c a s no r e ac t i va s , p i el y muc o s a s p ál i d a s y d e s hi d r a t a d a s
+ + / + + + y f r í a s , c u el l o s i n no d ul ac i o n e s , p r e s en t a S N G p er m ea b l e, p o r t ad o r d e
t ub o o r ot r a qu e al + v e nt i l ad o r m e c á ni c o , p r es e nt a C VC p ar a s u t r at am i e nto . S i t .
Re s p i r ato r i o r eg ul ar, B P M V e n AC P, S i s t . C ar d i ov as c ul ar c o n r ui do s c ar di ac o s
n o r m al e s no s o p l o s , ab d o m e n c o n r ui d o s hi d ro aé r eo s (+ ) b / d , g e n i t al e s í nteg ro s
c o n s o nd a Fo l ey. S i s t . Os teo mu s c ul ar no p r e s e n t a d efo r m i d ad e s , h em i p ar e s ia
l ev e i z qui er d a . E xam e n n euro l ó g i c o : P ac i e nte e n i nt ub ac i ón c o n v e nt i l ad o r
m ec á ni c o c o n fe n t a ni l o e n i nf us i ó n , no r e s p o nd e a e s t í m ul o s , n o m ov i m i e nto s
i nvo l unt ar i o s , a u n c o n ef ec to s d e l a s e d ac i ó n e n R A S S - 5 , E C G :
R O 1 + RV 1 + R M 1 = 3 p t s .

 D x . M éd ic o : E VC IS Q U É M IC O H E M IS FE R IO I Z QU IE RD O , H TA , N E U M ON ÍA
A S P I R AT I VA E I R A .
 VALORACIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL  Ocupación: A gricultor
PACIENTE  Religión: Católico
 Nombre: A .V.P  Ingreso por emergencia:
 Edad: 71 años 22/08/19 7:00pm
 Sexo: Masculino  Ingreso al ser vicio: 22/08/19
 Raza: Mestizo 5:00pm
 Procedencia: Laredo  Hospital: Regional Docente de
 Cama: 225 C Trujillo
 Estado Civil: Casado  Ser vicio: Medicina A
 Grado de Instrucción: Secundaria  Protección en Salud: SIS
Completa  Dx. M édico: EVC ISQUÉMICO
 Dirección: Vía Chacarilla Bamoza HEMISFERIO IZQUIERDO, HTA ,
S/N Laredo NEUMONÍA ASPIRATIVA E IRA
T R ATA M IE N TO M É D I C O:
 Re p o s o e n c a m a c o n á n g u l o d e 3 0 °
 N E T x S N G E n s u r e C l i n i ca l V T: 8 8 0 c / 3 h
 CFV + BH
 NaCl 0.9% 1000cc + ClK20% (1amp)
10gts x’
 O m e p r a z o l 4 0 m g E V c / 24 h
 D ex t 5 % 1 0 0 c c + N o r e p i n e f r i n a 4 m g
( 2 a m p ) 3 c c / h t i t ul a b le
 N a C l 0 . 9 % 1 0 0 c c + Fe n t a n i l o 0 . 5 m g
( 2 a m p ) 5 c c / h t i t ul a ble
 N a c et i l c i s te í n a 6 0 0 m g x S N G c / 24 h
 R E TO : G l u c o n a to d e c a l c i o 1 0 % + N a C l
0.9% 100cc EV c/8h
 C e f a t z i d i ma 1 g r ( 2 a m p ) E V c / 8 h
 S i m et i c o n a 6 0 g t s c / 8 h
 M et r o c lo p r a m id a 1 0 m g E V c / 8 h
 S i m et i c o n a 4 0 g t s x S N G c / 8 h
 S a l b ut am o l 3 p u f f I n h
 R E TO : N a C l 0 . 9 % 1 0 0 c c + K ( 1 a m p ) E V
c/12h
 E n ox a p a r i n a 6 0 m g S C c / 24 h
 L a c t ul o s a 2 0 c c x S N G c / 1 2 h
 S u l f a to d e M a g n e s i o + N a C l 0 . 9 % 1 0 0 c c
EV 1amp c/8h
 Haloperidol 5mg EV PRN
 P a r a c et a m o l 5 0 0 m g x S N G 2 t a b P R N
T>38
 Po l i g el i n a 2 0 0 c c a c h o r r o E V P R N
PA < 8 0 / 5 0 m m H g
 VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS
FUNCIONALES DE SALUD
D O M I N IO 1 : M A N T E N I M I E N TO D E L A S A LU D
 P a c i e n te a d u l to m ayo r d e 71 a ñ o s d e e d a d , c o n a n te c e d e n te s d e E VC I s q u é m i c o
AC A i z q u i e r d o h a c e 1 1 a ñ o s y d x d e H TA d e s d e e s e e n to n c e s e n t r a t am i e n to c o n
L o s a r t á n 5 0 m g VO c / 24 h . Po s te r i o r m e n te e n E n e r o d e e s te a ñ o p r e s e n to E VC
I s q u é m i co q u e s e m a n i fi e s t a c o n u n c u a d ro c l í n i co d e d i s m i n uc ió n d e l a a g u d e z a
v i s u al l o c u a l p o s te r i o r m en te r e c u p e r a , m a n te n i e n d o l a r e a l i z ac i ó n d e s u s
a c t i v i d a d e s d e l a v i d a d i a r i a c o n n o r m al i d a d . H a c e 1 d i a p r e s e n t a ,
a p r ox i m a d am e n te a l a s 4 a m , a l d e s p e r t a s e u n t r a s to r n o d e l l e n g u a j e y s i a l o r r e a .
A d e m á s e l f a m i l ia r r e f i e r e q u e p r e s e n t a d é f i c i t m o to r e n e l h e m i c ue rp o d e r e c h o ,
p o r l o c u a l e s t r a í d o a E m e r g e nc i a d e l H . R . D .T p r e s e n t a n d o a f a s i a , h e m i p a r e s i a
d e r e c h a . E l d i a 2 3 d e a g o s to i n g r e s a a l s e r v i c io d e M e d i c i n a A c o n u n a PA : 17 0 / 9 0 ,
F C : 74 x ` , F R : 1 8 x ` y T º : 3 6 . 6 º C .
 D i a g n ó s t ic o m é d i c o: E VC I s q u é m i c o H e m i s fe r io I z q u i e r d o , H TA , N e u m o ní a A s p i r a t iva
e IRA.
 A n tec e d e n te s p e r s o n a l e s : E VC I s q u é m i c o ( 2 0 0 8 – h e m i p a r e s i a l ev e i z q u i e r d a ) y H TA
( n o c o n t r o la d o ) .
 A n tec e d e n te s f a m i l ia r e s : N i e g a a l g u n a e n f e r m e d a d d e f a m i l i a r e s .
 VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS
FUNCIONALES DE SALUD
D O M I N IO 2 : N U T RI C I ON A L
 P ac i e nte p es a a p r ox i m ad am e nte 7 0 K g , s e en c u e nt r a c o n S N G ,
d i et a d e e n s ur e c l i ni c al . Fr e nte al exam e n f í s ic o p r e s e nt a : p i e l y
m uc o s as d e s hi dr at ad a s + + / + + + , no r m ot ér m i c a , p i el f r í a al t a c to ,
a b d o m e n g l o b ul o s o b l a nd o d ep r e s i b l e, c o n r ui d o s hi d ro a ér eo s
p r e s e n te s , M M S S l i g er am e n te e d e m a t i z a d o s .

D O M I N IO 3 : E L I M I N AC I ÓN :
 E l i mi n ac i ó n v es i c al a t r av é s d e S o nd a
v e s i c al ( Fo l ey ) d e c ar ac ter í st i c a s no r m al es,
d i u r e s i s d e 1 0 0 c c / h a p r ox .
 E l i mi n ac i ó n i nte s t i n al p r e s e nt a d i fi c ul t ad
p o r l o qu e s e l e e s t á ad m i ni s t r a nd o
l a c t ul o s a .
 VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS
FUNCIONALES DE SALUD
D O M I N I O 4 : AC T I V I DA D / R E P O S O
 C o n d i c i ó n r e s p i r a t o r i a : Fu n c i o n e s v i t a l e s : F C : 91 x ´ , PA : 1 5 0 / 8 0 m m H g . F R : 2 2 x ´ . V í a
a é r e a c o n t u v o o r ot r a q u e l y v e n t i l a d o r m e c á n i c o c o n u n F i O 2 10 0 % . T ó r a x n o r m a l ,
r u i d o s c a r d i a c o s y r e s p i r a to r i o s n o r m a l e s .
 C a p a c i d a d d e a u t o c u i d a d o : N e c e s i t a d e ay u d a p a r a r e a l i z a r s u s a c t i v i d a d e s c o m o d e
higiene personal, alimentación y vestido, Grado de dependencia III.
 Desarrollo motor: Hemiparesia leve izquierda.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

 To n o c o n s e r v a d o , p u p i l a s i s o c ó r i c a s s i n r e a c c i ó n , c a b e z a n o r m o c é f a l o .
 Capacidades sensoperceptivas : No hay secreciones oculares, buena implantación del
p a b e l l ó n a u r i c u l a r, n a r i z r e c t a y s i m é t r i c a , n o s e p a l p a n m a s a s .
 Capacidad cognitiva: Paciente no comprende ideas ni preguntas. Deterioro cognitivo a
causa de EVC
 Nivel de conciencia: Paciente se encuentra desorientado en tiempo, espacio y persona,
con una ECG: RO (1) + RV (1) + RM (1) = 3puntos.
 Según escala de RASS ( -5) Sedación profunda: No hay respuesta a la estimulación física.
 VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS
FUNCIONALES DE SALUD
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN D O M I N I O 7: R O L / R E L A C I O N E S
 No evaluado  Paciente vive con su esposa e hijos en Laredo .

DOMINIO 8 : S EXUALIDAD / R E P RODUCCIÓN D O M I N I O 9 : A F R O N TA M I E N T O /

 Paciente adulto mayor de sexo masculino, TOLERANCIA AL ESTRÉS
genitales íntegros.  No evaluado

D O M I N I O 1 0 : P R I N C I P I O S V I TA L E S DOMINIO 12: CONFORT

 Paciente de religión católica.  Paciente no presenta sialorrea ni
sensación nauseosa. Abdomen
DO MINIO 11 : S E G URIDAD Y P ROTECCIÓN globuloso b/d.
 P a c i e n t e c o n p r o c e d i m i e n to s i n v a s i v o s d e
S N G , S F, C V C e n s u b c l a v i a i z q u i e r d a , e n
reposo e incapacidad para movilizarse por D O M I N I O 1 3 : C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L LO
EVC.  Peso aproximado: 70Kg. Grado de
 Te m p e r a t u r a : 3 6 . 8 ° C . R u i d o s p u l m o n a r e s : instrucción: Secundaria completa.
Normales. Riego periférico en ambas
extremidades: Normal
 VALORACIÓN POR TURNOS
02/09/19
 Paciente de encuentra en reposo con un
angulo de 30°, con apoyo de oxigeno con
mascarilla venturi de bajo flujo a 6lts, se le
nebuliza con fenoterol 4gts y Suero
fisiológico 4cc c/6h, presenta sonda
nasogastrica tolerando su dieta licuada
c/3h, presenta CVP permeable en miembro
superior izquierdo para su hidratacion y
tratamiento, abdomen b/d, genitales
integros, con presencia de sonda vesical,
fuerza y tono muscular disminuido.
 NAD 4mg(2amp) + Dext 5% 100cc : 9 cc/h
titulable
 Simeticona 60 gts x SNG
 N acetil cisteina 300mg
 Imipenen 500mg
 Hidrocortisona 100mg
 Con ECG: 11 pts
 PA : 1 2 0 / 7 0 F R : 2 2 x ’ F C : 8 4 x ’ T: 3 6 . 5 ° C
03/09/19
 Paciente de encuentra en reposo con un
angulo de 30°, con apoyo de oxigeno con
mascarilla venturi de alto flujo a 15lts con
un FiO2 50%, se le nebuliza con fenoterol
4gts y Suero fisiológico 4cc c/6h, presenta
sonda nasogastrica tolerando su dieta
licuada c/3h, presenta CVP permeable en
miembro superior derecho para su
tratamiento , abdomen b/d, genitales
integros, con presencia de sonda vesical
eliminando orina colúrica, fuerza y tono
muscular disminuido.
 NAD 4mg(2amp) + Dext 5% 100cc : 9 cc/h
titulable
 Simeticona 60 gts x SNG
 N acetil cisteina 300mg
 Imipenen 500mg
 Hidrocortisona 100mg
 Con ECG: 11 pts.
 PA : 1 1 0 / 9 0 F R : 2 2 x ’ F C : 8 4 x ’ T: 3 6 . 5 ° C
 VALORACIÓN POR TURNOS
07/09/19
 Paciente de encuentra en reposo con un
angulo de 30°, con apoyo de oxigeno con
bolsa de reservorio a 15 lts , se le nebuliza
con fenoterol 4gts y Suero fisiológico 4cc
c/6h, presenta sonda nasogastrica
administrando agua libre 200cc, presenta
CVC permeable para su hidratacion y
tratamiento, abdomen b/d, durante el turno
presenta residuo gastrico de 100cc bilioso
por lo que no se le administra su dieta
genitales integros, con presencia de sonda
vesical eliminando orina de caracteristicas
normales, fuerza y tono muscular
disminuido.
 NAD 4mg(2amp) + Dext 5% 100cc : 9 cc/h
titulable
 Simeticona 60 gts x SNG
 N acetil cisteina 300mg
 Imipenen 500mg
 Hidrocortisona 100mg
 Con ECG: 5 pts
 PA : 1 4 0 / 7 0 F R : 1 9 x ’ F C : 8 4 x ’ T: 3 6 . 5 ° C
10/09/19
 Paciente de encuentra en reposo con un angulo de 30°,
se encuentra con un FIo2 100% con tubo orotraqueal
+ventilador mecanico, presenta sonda nasogastrica,
presenta CVC permeable para su hidratacion y
tratamiento, abdomen b/d, durante el turno presenta
residuo gastrico de 100cc bilioso por lo que no se le
administra su dieta genitales integros, con presencia de
sonda vesical eliminando orina de caracteristicas
normales, fuerza y tono muscular disminuido.
 NAD 4mg(2amp) + Dext 5% 100cc : 9 cc/h titulable
 Midazolan 50mg + NaCl 0.9% 100cc : 5cc/h titulable
 Simeticona 60 gts x SNG
 N acetil cisteina 300mg
 Meropemen 500mg en 3h
 Hidrocortisona 100mg
 Con ECG: 3pts
 ESCALA RAAS-3
 PA:120/70 FR: 22x’ FC:84x’ T:36.5°C
 VALORACIÓN POR TURNOS
17 / 0 9 / 1 9
 Paciente de encuentra en reposo con un angulo de 30°, se encuentra con un FIo2
100% con tubo orotraqueal +ventilador mecanico, presenta sonda nasogastrica,
presenta CVC permeable para su hidratacion y tratamiento, abdomen b/d, durante el
turno presenta residuo gastrico de 100cc bilioso por lo que no se le administra su
dieta genitales integros, con presencia de sonda vesical eliminando orina de
caracteristicas normales, fuerza y tono muscular disminuido.
 NAD 4mg(2amp) + Dext 5% 100cc : 3 cc/h titulable
 Fentanilo 0.5 (2amp) + NaCl 0.9% 100cc : 5cc/h titulable
 Simeticona 40 gts x SNG
 N acetil cisteina 300mg
 Metroclopramida 10%
 Sulfato de Mg + NaCl 0.9% 100cc c/8h
 RETO: NaCl 0.9% 100cc + K (1)
 Con ECG: 3pts
 ESCALA RAAS-5
 PA:120/70 FR: 22x’ FC:84x’ T:36.5°C
 DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE / DOMINIO -PATRONES
- Edad: 71años (Adulto mayor).
- Piel y mucosas deshidratadas ++/+++. - DOMINIO 2: NUTRICIÓN
- Presencia de SNG. - CLASE 1: NIGESTA
- Dx médico: ACV Isquémico.
- Edad: 71 años (Adulto mayor).
- Hemiparesia leve izquierda. - DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
- Taquipnea (FR 22x´), uso de ventilador mecánico. - CLASE 4: RESPUESTAS
- No puede movilizarse por sí solo. CARDIOVASCULARES /
- Antecedentes de HTA hace 11 años. PULMONARES
- Dx médico: ECV isquémico + HTA
- Edad: 71 años (Adulto mayor).
- Necesita de ayuda para realizar sus actividades como de higiene personal, - DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
alimentación y vestido. - CLASE 5: AUTOCUIDADO
- Actividades básicas de la vida diaria / Índice de Barthel: Grado de dependencia III.
- DOMINIO 11: SEGURIDAD /
- Presencia de CVC, SNG, SF.
PROTECCIÓN
- Paciente no puede movilizarse.
- CLASE 1: INFECCIÓN - CLASE
- Estancia hospitalaria (25º dia).
LESIÓN FÍSICA
 DIAGNÓSTICOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE / DOMINIO -PATRONES
- Edad: 71 años (Adulto mayor).
- Hemiparesia leve izquierda. - DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
- Taquipnea (FR 22x´), uso de ventilador mecánico. - CLASE 4: RESPUESTAS
- No puede movilizarse por sí solo. CARDIOVASCULARES /
- Antecedentes de HTA hace 11 años. PULMONARES
- Dx médico: ECV isquémico + HTA

ANALISIS DE DATOS

La hipertensión arterial es uno de los

(Carnevale, 2010)
mayores problemas de salud a nivel mundial.
Se estima que este trastorno afecta al 25%
de la población, y constituye una condición
de riesgo para la incidencia de lesiones
renales, cerebrales y cardíacas. La HTA es el
principal factor de riesgo de ACV.
La HTA genera alteraciones estructurales en
los vasos del cerebro, promoviendo la
formación de plaquetas ateromatosas, lo
cual produce una oclusión progresiva con la
consiguiente lesión por isquemia.
 El ACV es una causa de pérdida de
(Brunner, 2000) las funciones cerebrales de
instauración rápida debida a la
alteración de la circulación cerebral.
El infarto cerebral (IC) es un paro
cerebrovascular causado por un proceso de isquemia,
durante el cual muere parte de la masa
encefálica debido al fallo en la irrigación sanguínea.
La causa de la isquemia es la oclusión del sistema
arterial cerebral debido a aterotrombosis o a
un embolismo. Suele aparecer en personas de
edad avanzada y asociado a factores de riesgo
incluyendo previas isquemias transitorias
La causa de estos episodios es la obstrucción mecánica
de un vaso cerebral, lo que reduce total o parcialmente el
riego sanguíneo de la zona circundante. A la larga, la
disminución del riego puede dar lugar a un infarto.
Y la causa directa más frecuente es un coágulo sanguíneo o
trombo, que produce la obstrucción mecánica y el infarto.
Existen 2 modalidades principales: la isquémica,
causada por trombosis o embolias, y la hemorrágica.
Como resultado de estos eventos, el área del cerebro
comprometida pierde su capacidad funcional.
En cuanto al ECV isquémico, producido por la reducción
del flujo sanguíneo al cerebro. El término “isquemia”
denota la falta de oxígeno y materias nutritivas que
sobreviene cuando el flujo sanguíneo es insuficiente.
Esta alteración indica una serie de eventos celulares metabólicos
conocidos como cascada isquémica. En este punto, las neuronas
ya no pueden mantener la respiración aeróbica. Las mitocondrias
deben cambiar a respiración anaeróbica, o cual genera grandes
cantidades de ácido láctico con modificación del pH.
La fisiopatología se basa en un ataque cerebral
isquémico hay interrupción del flujo sanguíneo
cerebral por obstrucción de un vaso sanguíneo.

Así, las bombas de las membranas que
(Muñoz, 2012) mantienen el equilibrio de electrolitos
empiezan a fallar y se interrumpe la
función celular. En las primeras etapas
de la cascada, alrededor del área de
infarto existe un área de bajo flujo
sanguíneo cerebral, conocida como
región de penunmbra.
Una apoplejía causa una gran variedad de déficit
neurológicos que dependen de la localización de la
lesión (qué vasos están obstruidos), el tamaño del
área de perfusión insuficiente y la cantidad de flujo
sanguíneo colateral (secundario o accesorio).
La región de penunmbra es el tejido cerebral
isquémico que puede salvarse con la
intervención oportuna. La cascada isquémica
pone en riesgo a las células de la zona de
penumbra porque la despolarización de la
membrana celular conduce a incremento del
calcio intracelular y liberación de glutamato.
Este proceso incrementa el área de
infarto en la zona de penumbra, lo que
amplía la zona de apoplejía.
El paciente puede tener cualquiera de los siguientes
signos o síntomas generales:
 adormecimiento o debilidad en la cara, brazo o
pierna, sobre todo en un lado del cuerpo
 confusión o cambio en el estado mental
 problemas para hablar o entender el habla
 alteraciones visuales
 dificultad para caminar
 pérdida del equilibrio o la coordinación
 cefalea repentina o intensa
 La disfunción respiratoria, aunque es
(Brunner, 2000) una manifestación precoz inusual en las
enfermedades neurológicas, puede
ocurrir en algunas enfermedades
estructurales y degenerativas, tanto del
sistema nervioso central como
periférico, o aun en las encefalopatías
metabólicas.
(Morris, 2011)
La movilización física es una actividad importante. La
movilización precoz mantiene la independencia,
balance, rango articular de extremidades inferiores y
función, y disminuye el riesgo de trombosis venosa
profunda y estreñimiento.
Las estructuras suprapontinas que incluyen la
corteza cerebral, el hipotálamo, la amígdala y
la sustancia periaqueductal del mesencéfalo
desempeñan un rol importante en el control
respiratorio normal durante el lenguaje, la
locomoción y la respuesta al estrés, incluyendo
la reacción de defensa, como se ha
demostrado en estudios experimentales.
El paciente con reposo en cama es aquel que,
por diferentes motivos está obligado a
permanecer inmóvil en la cama, ya sea por
causas de la edad, un accidente, o una
enfermedad. La limitación del movimiento
ocasionará en los afectados presentar
dificultades para realizar sus actividades diarias
con normalidad, como vestirse, bañarse, usar
inodoro. El paciente con EVC se encuentra en
grado de dependencia III.
 DIAGNÓSTICOS
D I AGN ÓS T I C O D E E N F E R M E RÍ A
1 . Pe r f u s i ó n t i s ul a r c er eb r al i ne fi c az R / C i nte r r u p c i ó n d el fl uj o ar ter i al E/P
h e m i p a r e s i a l ev e i z q ui e r d a .
2 . P a t r ó n r es p i r ato r i o i n efi c a z R / C l e s i ó n n eu ro l ó gi c a E / P t a qui p ne a , d i m i nuc i ó n d e
l a c a p a c i d a d v i t a l ( u s o d e v e n t i l a d o r m e c á n i co ) .
3 . D i s m i nu c i ó n d el g a s to c a r d i a c o R / C al ter ac i ó n d e l a p o s c ar g a E / P p r e s i ó n ar ter i al
a l t a 1 5 0 / 8 0 m mH g .
4 . D ete r i o ro d e l a m ov i l i d ad f í s i c a R / C d i s m i nuc i ó n d e l a f ue r z a m us c ul ar E / P
l i m it a c i ó n d e l a c a p a c i d a d p a r a l a s h a b i l i d a d e s m o to r a s g r u e s a s .
 DIAGNÓSTICOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE / DOMINIO -PATRONES

- Edad: 71años (Adulto mayor).

- Piel y mucosas deshidratadas ++/+++. - DOMINIO 2: NUTRICIÓN
- Presencia de SNG. - CLASE 1: NIGESTA
- Dx médico: ACV Isquémico.

ANALISIS DE DATOS
(Revista Medline Plus, 2016)
Las personas necesitan de nutrientes para el crecimiento
y el mantenimiento de los tejidos corporales; es por ello
que la alimentación debe ser adecuada de acuerdo a la
etapa de vida en la que el ser humano se encuentra.

En la adultez, debido al estilo de vida que se

Generalmente las personas que no realizan actividad física lleva, difícilmente pueden comer a las horas
son las propensas a desarrollar sobrepeso y luego correctas o peor aún en algunos casos
obesidad, trayéndoles consigo diversas enfermedades debido al estilo de vida que llevan.
como la hipertensión, problemas cardiacos, diabetes, etc.
(Revista Cubana de La disfagia es la dificultad para tragar o
Medicina, 2006) pasar los alimentos, también incluye a
la movilidad de la lengua, afecta entre
22 y 65 % de los pacientes después de
un accidente cerebrovascular y puede
persistir durante algunos meses.
Su detección es una parte importante del
tratamiento en la fase aguda del ictus, ya que
constituye un marcador de mal pronóstico e
incrementa el riesgo de infecciones respiratorias
por bronco aspiración, malnutrición,
discapacidad persistente, estadía hospitalaria
prolongada y elevada mortalidad.

La disfagia es común en pacientes con AVC, de los cuales 80 % tienen

una recuperación después 2 a 4 sem del comienzo de los síntomas.

La diferencia en la incidencia de disfagia

después de un AVC se relaciona con la La localización cerebral puede interrumpir el
localización de la lesión. Lesiones localizadas control voluntario del acto de la masticación y del
en el cerebro, cerebelo y el tallo cerebral transporte del bolo alimenticio durante la fase oral.
pueden dañar la fisiología de la deglución.

D I AG N ÓS T I C O D E E N F E R M E RÍ A
1 . D ete r i o ro d e l a d eg l uci ó n R/ C d eter i o ro n euro m us c ul ar E / P p r e s e nc i a d e s o n d a
nasogástrica.
 DATOS SIGNIFICATIVOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE / DOMINIO -PATRONES
- Edad: 71 años (Adulto mayor).
- Necesita de ayuda para realizar sus actividades como de higiene personal, - DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
alimentación y vestido. - CLASE 5: AUTOCUIDADO
- Actividades básicas de la vida diaria / Índice de Barthel: Grado de dependencia III.

ANALISIS DE DATOS
(Berman y Snyder 2013)
Según las fases del crecimiento y
desarrollo a partir de los 65 años las
personas entran a la etapa de adulto
mayor, cuando las personas envejecen
se producen muchos cambios físicos,
psicológicos y funcionales
ya que durante esta etapa se presentan
cambios físicos que incrementan la
posibilidad de desarrollar enfermedades,
esto debido a la fragilidad del organismo.

(Lara, 2010)
la cual se presenta cuando el
A la realización de actividades básicas de la vida diaria (ABVD), proceso de envejecimiento del
como son caminar dentro del hogar, comer, bañarse, acostarse, organismo debilita las funciones:
utilizar el sanitario y levantarse de la cama, con supervisión,  Físicas
dirección o asistencia activa de otra persona, se le conoce como  cognoscitivas
dependencia funcional  sensoriales de los individuos.
 (Lara, 2010) Es propio de los adultos mayores, además,
debido al estado patológico, el accidente
cerebro vascular isquémico es un trastorno
patológico del sistema nervioso central que
se produce como consecuencia del
compromiso de los vasos que lo irrigan.
Esta disfunción se debe a una alteración
circulatoria determinando compromiso funcional y
vital del territorio afectado, provocando que en la
paciente haya una disminución en el tono muscular
lo que dificulta a que lleve a cabo sus actividades
con total normalidad.

Teoría del autocuidado, explica este concepto como una contribución constante del individuo a su
(Dorotea Orem) propia existencia, así mismo, plantea la teoría del déficit de autocuidado, la cual describe que los
individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud, no pueden asumir el autocuidado.

Por lo cual estaría llevando un déficit Es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar
de autocuidado, y al realiza una actividades de la vida diaria (AVD), consideradas como básicas, obteniéndose
evaluación con el índice de Barthel (IB) una estimación cuantitativa de su grado de independencia, lo cual en nuestro
caso dio un puntaje de 0, clasificándola en un adulto mayor dependiente.

D I AG N ÓS T I C O D E E N F E R M E RÍ A
1 . D é fi c i t d e auto c ui d ad o : al i m e nt a c i ó n , b a ño , v es t i d o R / C d eter io ro n eu ro m us c ul ar
E / P í n d i c e d e B a r t h e l : g r a d o d e d e p e n d e nc i a I I I .
 DIAGNÓSTICOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASE / DOMINIO -PATRONES
- DOMINIO 11: SEGURIDAD /
- Presencia de CVC, SNG, SF.
PROTECCIÓN
- Paciente no puede movilizarse.
- CLASE 1: INFECCIÓN - CLASE
- Estancia hospitalaria (25º dia).
LESIÓN FÍSICA

ANALISIS DE DATOS El uso de los catéteres vasculares produce, en

ocasiones, infecciones de tipo local o sistémico,
como la bacteriemia no complicada o complicada.
(Beekmann, 2010)

Este tipo de complicaciones tiene una importante

morbilidad y una mortalidad no despreciable,
siendo la causa más frecuente que obliga a su
retirada en cualquier tipo de dispositivo.

En la actualidad se calcula que entre el 15 y 30% de todas las

bacteriemias nosocomiales se relaciones con el uso de
Dispositivos intravaculares cutáneos .
 (Babarro, 2008) La nutricion nasoenteral es una medida
de soporte nutricional mediante la cual
se introducen los nutrientes
directamente en el tubo digestivo.
(Allegranzi, y colb., 2011)
La presencia del catéter vesical provoca una pérdida de
las barreras defensivas locales, debido a cierto grado
de distensión uretral y de alteración del vaciado vesical.
lo que condiciona una proliferación de microorganismos
en la orina residual, además de que el material extraño
del catéter pueda precipitar una respuesta inflamatoria y
facilitar la adherencia de los microorganismos.
Las infecciones urinarias generan la mayoría de las
bacteriemias por gramnegativos en ancianos
hospitalizados, siendo la pielonefritis la causa más
frecuente de bacteriuria y shockséptico.
Esta medida terapéutica se utiliza
cuando existe alguna dificultad para
la normal ingestión.
Presenta riesgos que incluyen :
 Infecciones
 aspiración del contenido gástrico (reflujo)
 intolerancia de la alimentación
 celulitis de la pared abdominal.
En residencias se han descrito como
factores de riesgo para las infecciones
urinarias los siguientes:
 accidentes cerebrovasculares previos
 deterioro mental y funcional
 sondaje vesical
 tratamiento antibiótico previo.
(Brunner y Suddaeth. 2005) Cuando la persona se encuentra postrada en cama y más aún cuando
su estado es crítico y no puede movilizarse por sí mismo, sus estructuras
que cubren su cuerpo se ven afectadas; tal como la piel.

Existen algunos factores que ponen en riesgo la integridad de la piel,

Comúnmente se forman donde los tales como la permanecía en la misma posición más de dos a tres
huesos están más cerca de la piel, como horas, ocasionando el inicio de la lesión de la piel que a futuro se
los tobillos, los talones y las caderas. convierten en grandes heridas las cuales se denominan ulceras por
presión, debido a la dificultad en la circulación de la sangre.

El riesgo es mayor si el individuo no puede cambiar de

posición por sí mismo presentan riesgos a presentar
úlcera por presión, por la inmovilidad prolongada.

D I AG N ÓS T I C O D E E N F E R M E RÍ A
1 . R i e s g o d e i n f e c c ió n R / C p r o c e d i mi e n to s i nv a s i vo s ( S N G , S F, C VC ) .
2 . Ri e s g o d e úl c e r a p o r p r es i ó n R / C d i s m i nuc i ó n d e l a m ov i l i d ad , e s t anc i a
hospitalaria.
 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
1 . Pe r f u s i ó n t i sul a r c er ebr al i ne fi c az R / C i nte r r u p c i ó n d el fl uj o ar ter i al E /P
h e m i p a r e s i a l ev e i z q ui e r d a .
2 . P a t r ó n r es p i r ato r i o i n efi c a z R / C l e s i ó n n eu ro l ó gi c a E / P t a qui p ne a , d i m i nuc i ó n d e
l a c a p a c i d a d v i t a l ( u s o d e v e n t i l a d o r m e c á n i co ) .
3 . D i s m i nu c i ó n d el g a sto c ar d i a c o R / C al ter ac i ó n d e l a p o s c ar g a E / P pr e si ó n ar ter i al
a l t a 1 5 0 / 8 0 m mH g .
4 . D ete r i o ro d e l a m ov i l i d ad f í s i c a R / C d i s m i nuc i ó n d e l a f ue r z a m us c ul ar E / P
l i m it a c i ó n d e l a c a p a c i d a d p a r a l a s h a b i l i d a d e s m o to r a s g r u e s a s .
5 . D ete r i o ro d e l a d eg l uci ó n R/ C d eter i o ro n euro m us c ul ar E / P p r e s e nc i a d e s o n d a
nasogástrica.
6 . D é fi c i t d e auto c ui d ad o : al i m e nt a c i ó n , b a ño , v es t i d o R / C d eter io ro n eu ro m us c ul ar
E / P í n d i c e d e B a r t h e l : g r a d o d e d e p e n d e nc i a I I I .
7 . R i e s g o d e i n f e c c ió n R / C p r o c e d i mi e n to s i nv a s i vo s ( S N G , S F, C VC ) .
8 . R i e s g o d e úl c e r a po r p r es i ó n R / C d i s m i nuc i ó n d e l a m ov i l i dad, e st anc i a
hospitalaria.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Perfusión  Valorar el estado de conciencia de la paciente a  Proporciona información del compromiso neuro-
tisular cerebral través de la ECG y pupilas. lógico de la paciente para asi actuar de forma
ineficaz R/C correcta en su cuidado.
interrupción
del flujo arterial  Monitorear y controlar funciones vitales.  Revelan cambios súbitos del estado del paciente, así
E/P como alteraciones que se producen de forma
hemiparesia progresiva durante un cierto periodo de tiempo.
leve izquierda.
 Colocación del pulsioxímetro.  Permite valorar la satO2 del paciente.

 Administrar ClNa 0.9% a 30gts x’.  Permite reponer líquidos al torrente sanguíneo en
forma rápida y oportuna.

 Mantener vía periférica permeable.  Mantiene la presión osmótica y la concentración del

líquido extracelular, el equilibrio ácido básico y el
balance hídrico.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Patrón  Controlar y registrar signos vitales  Permite un conocimiento objetivo y real del paciente
respiratorio hemodinamicamente
ineficaz R/C
lesión  Colocar al paciente en posición semifowler  Permite una respiración mejorada, debido a la
neurológica E/P expansión del tórax y la oxigenación
taquipnea,
diminución de la  Valorar la SatO2 y la FR cada hora  La SatO2 mide el oxígeno que es transportado por la
capacidad vital Hb en el interior de los vasos sanguíneos y la FR el
(uso de número de veces que la persona respira por minuto
ventilador
mecánico).  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo  Permite determinar el estado de los ruidos
respiratorio. respiratorios.

 Evaluar el movimiento torácico, observando la  Disminuye la resistencia de la vía aérea, reduce el trabajo
simetría respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Disminución  Realizar monitoreo de la función cardiaca y presión  Nos permite detectar alguna alteración o signo de
del gasto arterial. alarma de la paciente; podemos encontrar
cardiaco R/C taquicardia, hipertensión.
alteración de la
pos carga E/P  Valoración del llenado capilar.  Este examen mide cantidad de flujo sanguíneo a los
presión arterial tejidos del cuerpo.
alta
150/80mmHg.  Tomar EKG.  Permite medir el ritmo y la regularidad de los latidos,
así como el tamaño y posición de las aurículas,
ventrículos, y cualquier daño del corazón.

 Evaluar si hay presencia de cianosis.  Permite valorar si el aporte de oxígeno es el

adecuado.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Deterioro de la  Valorar funciones vitales  Permite conocer el estado fisiológico actual de la
movilidad física paciente.
R/C
disminución de  Realizar masajes en cada movilización.  Los masajes ayudan a obtener una buena circu-
la fuerza lación en el área.
muscular E/P
limitación de la  Mantener a la paciente con varias posturas  Mejoran la circulación de las zonas de contacto y
capacidad para fisiológicas. proporcionan comodidad al paciente.
las habilidades
motoras  Utilizar colchones anti escaras.  Ayuda a prevenir la pronta aparición de úlceras por
gruesas. presión.

 Realización de ejercicios activos y pasivos.
 Deben de ser suaves y mantenidas y tienen como
finalidad la conservación de todos los arcos
articulares, evitando las tracciones bruscas que
podrían inducir a la formación de bridas u osteomas
para articulares que limitaran la movilidad que
pretendemos lograr.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Deterioro de la  Realizar el lavado de manos  Evita las infec-ciones cruzadas.
deglución R/C
deterioro  Comprobar que la SNG esté en estómago y  Evitar el riesgo de aspiración.
neuromuscular permeable.
E/P presencia
de sonda
nasogástrica.  Verificar suplemento alimentario a temperatura  El proporcionar alimentos muy frios o muy calientes
ambiente. puede ocasionar dispepsias o lesiones a nivel
estomacal.

 Administrar agua después de cada alimentación por  La administración de agua hace que la SNG se
SNG. mantenga libre de residuos gástricos y que este esté
permeable.

 Dejar reposar el estómago por lo menos dos horas.  El vaciamiento del estómago se efectúa entre 2 a 4
horas.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Déficit de  Valorar grado de dependencia.  Valorar el grado de dependencia ayuda a los
autocuidado: cuidadores en que actividades de su autocuidado se
alimentación, le debe brindar más apoyo.
baño, vestido
R/C deterioro  Proporcionar todo el material necesario para su  Tener todo el material necesario para que la misma
neuromuscular autocuidado. paciente con su cuidador logren un mayor cuidado.
E/P índice de
Barthel: grado
de Realizar educación para la familia sobre  Brindar una educación adecuada para los
dependencia cuidadores facilita una mayor comprensión y
III. paciencia para la paciente.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Riesgo de  Evaluar la integridad de la piel cada 8 horas.  Realizar un análisis de los datos del paciente para
úlcera por mantener la integridad de la piel y evitar infecciones
presión R/C en zonas lesionadas, que pueda verse alterado por
disminución de la presión o exposición ambiental.
la movilidad,
estancia  Realizar masajes, debe ser suave y realizarse  El masaje produce vasodilatación, que aumenta la
hospitalaria. alrededor de las zonas de apoyo, evitando las afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello,
prominencias óseas. mejora el aporte de nutrientes y oxígeno.

 Mantener en todo momento la piel limpia, seca e  La humedad: incrementa el grado de fricción entre
hidratada; nunca frotar la piel. las superficies y produce maceración de la piel y
predisposición a úlceras.

 Mantener una cama limpia, seca y sin arrugas;  Evita la formación de escaras y úlceras por decúbito.
utilizar cojines según necesidad.
 PLANIFICACIÓN
DX ACCIONES DE CUIDADO FUNDAMENTO
Riesgo de  Medidas de seguridad y protección.  Conjunto de medidas para evitar complicaciones
infección R/C como infecciones por microorganismos patógenos
procedimientos que limiten al paciente más de las patologías que ya
invasivos padece.
(SNG, SF,
CVC).  Lavado de manos.  Es la remoción química de microorganismos que
destruyen o matan la flora transitoria y re-mueve las
residentes presentes en la piel por medio de una
serie de movimientos mecánicos

 Mantener una adecuada higiene en los puntos de  Permite valorar el estado de la piel y evita posibles
inserción. infecciones en esta.

 Vigilancia de signos de infección.  La observación es importante para mantener la

integridad de la piel y observar cambios que puedan
verse alterados y nos indiquen una probable
infección.

 Brindar confort y comodidad.  Proporciona seguridad y bienestar a la paciente.

 EJECUCIÓN
S No evaluable por ser paciente neurológico y estar en RASS -5
Paciente adulto mayor de sexo masculino, 71 años de edad, AMEG, REN, REH, afebril, cabeza normocéfalo, buena implantación de
cabello, cabello grueso cano, pupilas isocóricas no reactivas, piel y mucosas pálidas y deshidratadas ++/+++ y frías, cuello sin
nodulaciones, presenta SNG permeable, portador de tubo orotraqueal + ventilador mecánico, presenta CVC para su tratamiento. Sit.
Respiratorio regular, BPMV en ACP, Sist. Cardiovascular con ruidos cardiacos normales no soplos, abdomen con ruidos hidroaéreos (+)
O
b/d, genitales íntegros con sonda Foley. Sist. Osteomuscular no presenta deformidades, hemiparesia leve izquierda. Examen neurológico:
Paciente en intubación con ventilador mecánico con fentanilo en infusión, no responde a estímulos, no movimientos involuntarios, aun con
efectos de la sedación en RASS -5, ECG: RO1+RV1+RM1=3pts.
Dx. Médico: EVC ISQUÉMICO HEMISFERIO IZQUIERDO, HTA, NEUMONÍA ASPIRATIVA E IRA.
 Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C interrupción del flujo arterial E/P hemiparesia leve izquierda.
 Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión neurológica E/P taquipnea, disminución de la función vital (uso de ventilador mecánico).
 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la pos carga E/P presión arterial alta 150/80mmHg.
 Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P limitación de la capacidad para las habilidades motoras
A gruesas.
 Deterioro de la deglución R/C deterioro neuromuscular E/P presencia de sonda nasogástrica.
 Déficit de autocuidado: alimentación, baño, vestido R/C deterioro neuromuscular E/P índice de Barthel: grado de dependencia III.
 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (SNG, SF, CVC).
 Riesgo de úlcera por presión R/C disminución de la movilidad, estancia hospitalaria.
  Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de enfermería
 Paciente logrará obtener una respiración eficaz progresivamente
 Paciente mantendrá un adecuado gasto cardiaco con las intervenciones de enfermería
 Paciente logrará disminuir el riesgo de alguna complicación musculo esquelético que limiten la actividad en su totalidad.
P
 La paciente según la evolución de su enfermedad y recuperación del estado de conciencia logrará restablecer la deglución.
 La paciente logrará un mayor grado de autocuidado con apoyo de su familia.
 Paciente logrará disminuir riesgo de UPP con las intervenciones de enfermería.
 Se logrará disminuir riesgo de infección.

 Monitorear y controlar funciones vitales.

 Valorar el estado de conciencia de la paciente a través de la ECG y pupilas.
 Colocación del pulsioxímetro.
 Administrar ClNa 0.9% a 30gts x’.
 Tomar y monitorizar gases arteriales y electrolitos y agilizar la toma de muestra de hemograma, perfil de coagulación y otros.
 Mantener en posición semifowler a 30º
 Realizar monitoreo de la función cardiaca y presión arterial.
I Valoración del llenado capilar.
 Evaluar si hay presencia de cianosis.
 Realizar masajes en cada movilización.
 Mantener a la paciente con varias posturas fisiológicas.
 Utilizar colchones antiescaras.
 Realización de ejercicios activos y pasivos.
 Valorar grado de dependencia
 Proporcionar todo el material necesario para su autocuidado.
  Realizar educación para la familia sobre medidas de seguridad y protección.
 Lavado de manos.
 Mantener una adecuada higiene en los puntos de inserción.
 Vigilancia de signos de infección.
I Brindar confort y comodidad.
 Evaluar la integridad de la piel cada 8 horas.
 Realizar masajes, debe ser suave y realizarse alrededor de las zonas de apoyo, evitando las prominencias óseas.
 Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hidratada; nunca frotar la piel.
 Mantener una cama limpia, seca y sin arrugas; utilizar cojines según necesidad.
 Paciente mantuvo una adecuada perfusión tisular cerebral con las intervenciones de enfermería.
 La paciente aun no logra adquirir una respiración eficaz durante el turno.
 Paciente logró mantener un adecuado gasto cardiaco.
 Paciente no logra mejorar la movilidad debido a que está con una escala de RASS -4
E
 La paciente queda con nutrición enteral pasando alimentos por SNG.
 La paciente logro un mayor grado de autocuidado con apoyo de su familia.
 Paciente no evidencio presencia de UPP gracias a los cuidados de enfermería
 La paciente logró disminuir el riesgo de infección durante el turno.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Allegranzi B, Borg M, Brenner P, Bruce M. (2011). International Federational of Infection, IFIC. Conceptos
básicos de control de infecciones de IFIC (2ª ed.). Washington, Estados Unidos: International Federation
of Infection Control.
 Bardaji. (2003). Enfermedad cerebrovascular. Nursing.
 Babarro, A. (2008). Complicaciones de la nutrición enteral: prevención y tratamiento. En manual de
nutrición artificial domiciliaria. Universidad Nacional a Distancia. Madrid. Cap 13, pp 279 – 297.
 Beekmann SE, Henderson DK. Infecciones causadas por dispositivos intravasculares percutáneos. En:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Principios y práctica de enfermedades infecciosas de Mandell,
Douglas y Bennett. Filadelfia: Churchill Livingstone - Elsevier; 2010. p. 3697–715.
 Brunner y Suddaeth (2005). Enfermería Medico Quirurgica. 10° Edición. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
México.
 Brunner A. (2000). Enfermería médico quirúrgica. Ed. Graw Hill. México
 Carnevale, D. (2010). Disfunción cerebrovascular asociado con la Hipertensión arterial . Disponible en:
http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/neuroweb577.htm
 Chalmers J, Whitworth J, Zanchetti A. (2003). International Society of Hypertension (ISH): statements on
blood pressure and stroke J Hypertens.
 Lara, R., Pinto, C., Espinoza, E. (2010). Actividades Básicas de la Vida Diaria en personas mayores y
factores asociados. Disponible en www.revistasaludpublica.uchile.cl/ index.php/RCSP/article/.../15865
 Morris, P., L. Griffin & M. Berry (2011). Receiving Early Mobility During An ICU Admission Is A Predictor Of
Improved Outcomes In Acute Respiratory Failure.
 NANDA INTERNACIONAL (2018 -2020). Diagnósticos enfermeros. Ed. Elseiver. España.