A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes

sebésztechnika és a negatív nyomásterápia kombinált alkalmazásával

Vadász Gergely a, b, Menyhei Gábor a, Rozsos István b , Gadácsi Melinda a, b,

a PTE-KK Érsebészeti Klinika

b Théta Vascular Team, Pécs & Budapest
1
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű
kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

A „RIDEG” TÉNYEK

 Diabeteses láb szövődmények miatt 7000 amputáció

történik Magyarországon ÉVENTE
 Ez átlagban 20 csonkolásos műtétet jelent NAPONTA

 diabeteses lábujj amputáción átesett betegek 25%-ánál

 1 ÉVEN BELÜL nagyvégtag amputációra kerül sor
 A nagyvégtag amputációt követő 5 éves mortalitás 65%
 MŰVÉGTAGGAL CSAK A BETEGEK 10-20%-A NYERI VISSZA
JÁRÓKÉPESSÉGÉT

2
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

• az európai átlaghoz képest 2.5x magasabb amputációs

arány
• Magasabb kórházi mortalitás az amputált betegek esetében
• EU átlaghoz képest jelentősen rövidebb átlagéletkor

• Nincs hivatalos krónikus sebkezelés-, sebellátás

elméleti / gyakorlati oktatás a magyar orvosi
egyetemeken

• A cukorbeteg láb seb nyűg a betegnek, nyűg az orvosnak

3
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

VILÁGSZERTE MAGYARORSZÁG
(EWMA-TÓL INDIÁN ÁT SZÖULIG)

- Csonkolás
- Végtagmentés
mindenáron?
minden áron

„NEM MINDEGY, hogy leveszünk egy ujjat?”

„Save a limb save a life”
így legalább 3 hónap múlva MŰVÉGTAGGAL MÁR JÁRNI FOG”
„Save a Foot today”
„ezt a sebet otthon ÚGYSE lehet kötözni” „de hát
„Teams geared to save not to amputate” osteomyelitise van, LE KELL VÁGNI!”
„MINEK hagyjuk már meg azt az egy ujjat?”
„VAN olyan hogy vákuum szakvizsga?” 4
 Neuropátiás fekély és szövődményeinek ellátási alapelvei (IWGDF guideline 2016)

 Az alapbetegség – korai rizikó felmérés - szövődmények ellátása- neuropátia-

angiopátia -gyógyszeres kezelés
 Diagnosztika (RTG, CT, MR, sebleoltás)
 Sebellátás – akut ellátás - krónikus ellátás – gondozás
 Tehermentesítés - könnyített gipsz, tehermentesítő cipők, ortézisek
 Kompresszió, mikrokeringést serkentő gyógyszerek
 Tápláltság – diéta - hiányelemek pótlása
 Lábápolás - pedikűr
 Educatio – beteg – orvos –szakdolgozó
 Secunder prevenció, korrekciós műtétek

5
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

MIÉRT NEM MINDEGY HOGY LEVESSZÜK AZT AZ UJJAT?

 435 eset
 A betegek 20%-ánál volt szükség további csonkoló műtétre!

 Ide még van egy cikk, azt nem találom egyelőre

6
7
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

Compartment: az előláb olyan

anatómiai egysége, mely nem-
expandabilis szövetekkel (csont,
fascia) határolt.

Ezen anatómiai egységen belül

kialakult bármilyen gyulladás, vagy
oedema nyomásemelkedést, ennek
következtében lokális keringészavart
okoz, mely ISCHAEMIA ill. NECROSIS
formájában nyilvánul meg az előlábon.

8
9
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

AKUT SEBÉSZETI ELLÁTÁS ALAPELVEI

 Compartment-eknek megfelelő SZÉLES HOSSZANTI feltárás

 Takarékos necrectomia - csak a pathológiás csontfragmentumok és
avitális szövetek eltávolítása
 Osteomyelitis - röntgen diagnózis <> NEM az amputáció indikációja!
(nem leletszövegre operálunk)
 (Lehetőség szerint) Az ujjak megtartása – későbbi lábdeformitások
megelőzése!

„The surgeon must have a thorough knowledge of

the foot anatomy but also must be familiar
with the defects in wound healing caused by
diabetes.
The outcome of surgery largely depends on the
skill, care, and experience of the surgeon.”
Cinical Infectious Diseases 2004; 39:S123–8
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

SEBKEZELÉS (akut és krónikus fázis)

 NPWT (NPWT vagy NPWTi)

 HIDROAKTIV / ANTIMIKROBIÁLIS HABKÖTSZEREK + HIDROGÉLEK
 krónikus fázis: BŐRÓTLÓ ANYAGOK VS TELJES VASTAG BŐRLEBENNYEL FEDÉS

 KOMPRESSZIÓ!

 ANTIBIOTIKUM
 szükséges minden esetben? („legjobb antibiotikum a 10-es szike” – Prof. Alberto Piaggesi)
 iv. vagy elegendő per os?

 TEHERMENTESÍTÉS
 akut fázis: ortézisek, speciális tehermentesítő cipők, TCC
 Krónikus fázis ill. secunder prevenció
11
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
MEDIALIS COMPARTMENT PHLEGMONE

Day 0

Day 3

Day 0
Day 3 Day 118 Day 118 12
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
LATERALIS COMPARTMENT PHLEGMONE

13
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
LATERALIS COMPARTMENT PHLEGMONE

Dr. Gadácsi Melinda képanyagából (PTE-Érsebészeti Klinika, Théta Vascular Team Pécs & Budapest) 14
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
INTEROSSEALIS COMPARTMENT PHLEGMONE (P/A)

15
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

16
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

HOSSZANTI FELTÁRÁS 2.5 HÓNAP MÚLVA TMT AMPUTÁCIÓ 1 ÉV MÚLVA

vagy

17
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
CHARCOT-OSTEOARTHITIS ÉS ALSÓ UGRÓÍZÜLETI PHLEGMONE

Day 0 Day 10

Day 0 Day 0 Day 121

18
Dr. Gadácsi Melinda képanyagából (PTE-Érsebészeti Klinika, Théta Vascular Team Pécs & Budapest)
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
CHARCOT-OSTEOARTHITIS ÉS ALSÓ UGRÓÍZÜLETI PHLEGMONE

19
Dr. Gadácsi Melinda képanyagából (PTE-Érsebészeti Klinika, Théta Vascular Team Pécs & Budapest)
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
UJJAMPUTATIOS SEBBŐL KIINDULÓ LÁBSZÁRI NECROTIZÁLÓ FASCITIS

Day 4 Day 14 Day 28

Day 0

Day 173
Day 174 Day 678 20
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
CALCANEALIS COMPARTENT PHLEGMONE

During
Day 0 NPWT Day 14

Month 1 Month 3 Month 6

21
Month 8 Month 10 Month 12
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával
CALCANEALIS COMPARTENT PHLEGMONE

22
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
TEHERMENTESÍTÉS

Teljes talpi tehermentesítés

Előláb és sarok tehermentesítő ortézisek J27/M ill. Ortetika-féle TCC

SEBGYÓGYULÁST KÖVETŐEN – C5 GYÓGYCIPŐ ÉS J10 TTT LÁBÁGY

23
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

2014 szeptember és 2019 január között 50 beteget kezeltünk neuropátiás fekély

szövődmények (compartment phlegmone, necrotisáló fascitis) miatt, akiknél más
intézetben egyetlen kezelési lehetőségként az amputáció merült fel

 Betegek átlagéletkora 54 ± 8 év, nő: férfi arány 13:37

 NPWT átlagosan 6 ± 3 napig került felhelyezésre (3-4 naponta cserélve)
 Átlagos kórházi ápolási idő 10 ± 3 nap

Eredmény
 49 beteg esetében teljes végtagmentés 12 ± 6 hónap utánkövetéses időszak alatt
 1 beteget vesztettük el cardiopulmonalis szövődmények miatt
 11 esetben végeztünk minor (ujj) amputációt irreversibilis szövetkárosodás miatt
 40 beteg esetében sikerült a munkaképesség részleges vagy teljes helyreállítása átlagosan 40 ±
16 napon belül (ortézisek szerepe!)
 Átlagos sebgyógyulási idő 160 ± 146 nap. 24
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

Hol a hiba? – Eset 1.

25
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

Ide még jön a legfrissebb kép

26
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

Hol a hiba? – Eset 2.

27
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

 Gumikacsa friss képei

28
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

További kérdések:

 Compartment-eket respektáló feltárások esetén is gyakori a Charcot-

osteoarthritis megjelenése
- minden feltárást teljes tehermentesítéssel lenne célszerű ellátni?
 Jó TcpO2 és sarjadást mutató seb esetén is mindenáron törekedni kell
esetleges főtörzsi revascularisatiora ?
- kielégítő collateralis keringés esetén: nem)

29
 Lehet választani!
Köszönöm a figyelmet!
30