Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar

Sebészeti Klinika

Appendicitis, ileus,
ulcus pepticum

Dr Zaránd Attila

Semmelweis Egyetem 1.sz. Sebészeti Klinika

Appendicitis
 Appendix vermiformis - anatómia

• basis: teniák találkozásánál

• hossza 10cm

• fal = vastagbél

• follikulusok (10-30 év)

• a. appendicularis
 Appendix vermiformis helyzete
Nagyon variábilis!

retrocoecalis

coecum anomaliák
 Appendicitis - etiológia
1. Szájadék elzáródása
• follikularis hyperplasia (65%)
• skybala (35%)
• idegentest (magok, csont!) (4%)
• összenövések (M. Crohn, endometriosis), tumorok (1%)
• paraziták (Oxyuriasis, Ascariasis, Tenia)

2. Infekció
• coecumban baktériumok szaporodása
• feszülő fájdalom
Appendicitis – gyulladás stádiumai
• catarrhalis: nem destructiv (vörhenyes szinű, duzzadt)

• supparativ: baktériumok (csökkent nyirokdrainage),

helyenként fekélyek

• phlegmonosus: destructiv, gennyel telt appendix

(szövetelhalás elkezdődik), fibrinfelrakódás, zavaros
szabad hasi folyadék

• gangraenosus: a féregnyúlvány necroticus, fekete színű

• perforált, 2 formája:
a) pericoecalis abscessus (lokalizált, körülírt)
b) perforáció a szabad hasüreg felé: diffúz peritonitis a
szétcsorgó genny következtében
Szövődményes appendicitis

• periappendicularis infiltratio

• periappendicularis tályog (drainage!)

• peritonitis
 Appendicitis - tünetek

Klasszikus:
• epigastrialis fájdalom (jobb alhasirégió felé húzódik)
• étvágytalanság
• hányinger, hányás
• subfebrilitás
• bevont nyelv
 A fájdalom típusos „vándorlása”

 visceralis fájdalom:
ganglion coeliacum

 somaticus fájdalom:
„serosa gyulladása!”
Appendicitis acuta – tünetek I.
Rovsing Baron Ligat
Blumberg Ben-Asher Przewalski
Brittain Reder
Morris Bassler Sattler
Kümmel Sitkowski
Monro Bastedo Ten-Horn
McBurney Chapman Psoas
Lenzmann Cope Obturator
Douglas
Aaron Dunphy
Baldwin Gray
Appendicitis acuta – tünetek I.
Rovsing Baron Ligat
Blumberg Ben-Asher Przewalski
Brittain Reder
Morris Bassler Sattler
Kümmel Sitkowski
Monro Bastedo Ten-Horn
McBurney Chapman Psoas
Lenzmann Cope Obturator
Douglas
Aaron Dunphy
Baldwin Gray
 Appendicitis acuta – tünetek II.
Direkt tünetek:
• McBurney: köldök-spina iliaca ant. sup. közötti távolság külső és középső harmad
határán nyomásérzékeny

Indirekt tünetek:
• Hedri: bárhol kopogtatva a hasfalat a coecumtájon vált ki fájdalmat

• Blumberg: lassú, mély rányomás a bal alhasra, majd hirtelen felengedés erős
fájdalmat vált ki a jobb alhasban

• Rovsing: bal hasfélen alulról felfelé haladó rányomásra jobb alhasi fájdalom
jelentkezik (oka a coecumban létrehozott hirtelen nyomásváltozás)

• Psoas: a jobb alsó végtag balra abdukált helyzetben történő hátrafeszítése

(retrocoecalis appendix esetén)
 További vizsgálatok

• Vérkép:
fvs 10-15.000
CRP emelkedett

• Hasi UH

• CT

• Laparoszkópia: diagnózis + terápia

Alvarado score
 Differenciáldiagnosztika
Intraabdominalis kórképek:
• cholecystitis, pancreatitis
• lymphadenopathia
• Meckel-diverticulitis
• entero-colitis
• sigma diverticulitis
• appendix epiploica torziója
• Morbus Crohn
• béldaganatok, bél tuberkulózis
• bélfodri erek thrombózisa
Nőgyógyászati kórképek:
• ovulációs fájdalom (violens tüszőrepedés)
• méhen kívüli terhesség
• ovarialis cysta
• adnexitis
• salpyngitis, pyosalpynx
Urológiai kórképek:
• húgyúti fertőzés
• pyelonephritis
• urolithiasis
 Időskori appendicitis

• különösen veszélyes!

• renyhébb hasfal és magasabb fájdalomküszöb

miatt rejtett maradhat a klinikai kép
Appendicitis acuta és terhesség
 Sebészi kezelése

• appendectomia

• laparoscopos appendectomia

• onkotomia, drainage
Nyitott technika
• appendix csonk buktatása
(dohányzacskó öltés)

• Z-öltés
Laparoszkópos appendectomia

Csonk zárása:
• Hemolock
• EndoGIA
• Röder-hurok
 Posztoperatív szövődények

• sebfertőzés gennyes appendicitis esetén (10-30%)

• intraabdominális abscessus: Douglas, retrocoecalis

• székletsipoly: appendixcsonk elégtelensége (M. Crohn)

• bélparalysis: gennyes appendicitis esetén

• „korai” ileus (5-10. posztoperatív nap): gyulladásos bélösszenövések

• késői ileus (évek, évtizedek múlva!): strangulatio

Akut appendicitis - új terápiás lehetőség

Konzervatív kezelés!

• szövődménymentes appendicitis!

• metronidazol + cephalosporin (3. gen)

Amyand-kór
Ileus
 Ileus = bélelzáródás
?
Mechanikus ileus Vegyes ileus Dinamikus ileus Vaszkuláris
(Durchwanderungs- (Littmann!)
peritonitis)
- perityphlitis - embólia
- diverticulitis - thrombózis
- tuberkulózis

obstructio strangulatio paralyticus spasticus

Ileus: obstructio (obturatio, occlusio)
 Lumenelzáródás  Bélfalelváltozás:  Külső kompresszió:
belülről: • congenitalis • külső v. belső sérv
• coprolith stenosis és (strangulatio nélkül)
atresia • adhaesio
• epekő • becsípődés (sebszétválás,
• alimentaris (szőlő, • duplicatura mesenterialis sérv)
narancs) • gyulladás (M. • extraintestinalis tumor
• idegentest Crohn)

• paraziták • tumor
• polyp
• irradiatio
• haematoma
• oedema
„Streifung”
Epekő ileus
Intermittáló görcsös hasi fájdalom!
 Ileus: strangulatio
• incarceratio (sérvek)
• volvulus
• invaginatio

„Open-loop”
„Closed-loop” (hirtelen súlyos
görcsös fájdalom, heves hányás, gyorsan
progrediál!)
Sigma volvulus

Kávébab-tünet!
 Paralyticus ileus

1. metabolikus és hormonális 2. toxikus anyagok, gyógyszerek:

zavarok: • peritonitis
• elektrolitzavar (Kálium!) • botulismus
• hypoproteinaemia • pneumonia
• dystrophia
• uraemia
• hepatopathia • enteritis
• nephropathia • ganglion-blokkoló
• diabetes mellitus
• psychopharmaca (Dormicum, Xanax,
• hypothyreosis Seduxen, Rivotril)
• pheochromocytoma • morfin
• anticholinergicum (atropin)
• cytostatica
(„csípős” ételek)
 Paralyticus ileus

3. reflektorikus: 4. vascularis:
• laparotomia • strangulatio
• peritonismus • mesenterialis occlusio
• perforáció • jobb szívfél elégtelensége
• pancreatitis • portalis hypertonia
• haematoma (kettős TAG kezelés)
• hasi trauma
• csigolyatörés
• colica
• húgyhólyag túlfeszülés
 Paralyticus ileus

5. centrális idegi elváltozás: 6. krónikus, idiopathiás

• tumor pszeudoobstrukció:

• trauma számos megbetegedésnél

• apoplexia
• gyulladás
• nyaki-, mellkasi gerincelváltozás
Spasticus ileus

• porphyria
• arzén-, ólommérgezés
• tabes
• ulcus
• paraziták
• hisztéria
 Ileus - pathofiziológia
Bél:
• hypermotilitás
• hypersecretio
• csökkent felszívódás
• bélhűdés
Bélhangok:
• aktív: hyperperistaltica
• passzív: csengő, metallikus loccsanás
• „halotti csend”
 Vizsgálatok
• anamnézis: betegségek, gyógyszerek

• traumás eredet: bőrön haematoma, contusio nyomai

• műtéti hegek, posztoperatív sérvek – ezek, illetve
egyéb sérvkapuk áttapintása kötelező!
• RDV:
• szűk ampulla mechanikus, tág ampulla paralyticus
ileus esetén!
• vér: stranguláció, invaginatio, rectum karcinóma
• vizelet retenció
Röntgen vizsgálat - ileus
Posztoperatív ileus
 Röntgen vizsgálat interpretációja
Distensio ileus nélkül:
- aerophagia
- immobilizáció
- colica
- scleroderma
- gyógyszerhatás (pszychopharmaconok, anticholinergicumok)
- endoszkópia után
Nívóképződés nem mindig azonos ileusszal:
- hypokalaemia
- diarrhoea
- enterocolitis
- beöntés után
- táplálószonda esetén
Gázgyülem hiánya megakadályozhatja a nívóképződést:
- naso-gastrikus szondán át leszívás
- ismétlődő hányás
- mesenterialis erek elzáródása
Ileus - CT
 Ileus - therápia
• Naso-gastricus szonda
• Folyadék és elektrolitszubsztitúció
• Perisztaltika gyógyszeres befolyásolása
• Alap- és kísérőbetegségek kezelése (pl.: cholecystitis)

• Sűrgős műtéti indikáció: bélnekrózis veszélye és mechanikus ileus!

• Minden műtét után fiziológiás a gyomor-bél traktus átmeneti

bénulása, atoniája!

• Dinamikus ileus esetén műtéti kontraindikáció áll fenn, ha a

mechanikus ileus és peritonitis kizárható!
 Ogilvie szindróma
• „pszeudoobstrukció”: a colon akut
dilatációja mechanikus obstrukció nélkül
súlyos általános állapotú betegeknél!
• neostigmin, kolonoszkópia!
Ulcus pepticum
A gyomornyálkahártya integritása
mukosa-barrier
• epithel-réteg
• nyák-réteg
• nyák- és
bikarbonátszekréció
• mukosa vérellátása • H. Pylori
• prosztaglandinok • gyomorsav
(protektív humorális • pepszin
faktorok) • NSAID
protektív faktorok agresszív
faktorok

ulcus pepticum
Helicobacter Pylori

A H. pylori elengedhetetlen
a fekély kialakulásához!

• 1983 Warren u. Marshall, Lancet

“Unidentified curved bacilli on gastric
epithelium”
• 1990 Rauws et al, Lancet
“Eradication of H. pylori cures duodenal
ulcer”
• 1993 Hentschel et al, N Engl J Med
“Eradication of H. pylori and recurrent
peptic ulcers”
 Savszekréció pathofiziológiája

• Szekréció növekszik
• a stimuláló molekulák túlsúlya (pl.: gastrinoma)
• a stimuláló molekulák elégtelen lebomlása (pl.: májcirrhosis, veseelégtelenség)
• a gátló mechanizmusok kiesése (pl.: vékonybél-reszekció)
• Szekréció csökken
• a parietális- és a fősejtek száma csökken (pl.: gyomorreszekció)
• immunológiai vagy gyulladásos folyamatok (pl.: gastritis, anaemia perniciosa)
 „Fekélybetegség”

„Sav nélkül nincs fekély” (Schwartzmann, 1910)

Etiológia:
Epidemiológia: • gyomorfekély
• gyomorfekély - H. pylori
- 0,2-0,3 % - NSAID
- 40-50/100.000 évente - alkohol
• nyombélfekély - epés reflux
- felnőtt lakosság 10%-a • nyombélfekély
- gyomorfekélynél 4-5x - H. pylori
gyakoribb - fokozott savszekréció
- prosztaglandin hiány
 Differenciáldiagnózis

Gyomorfekély:
• étkezéskor jelentkező fájdalom

Nyombélfekély:
• étkezés után jelentkező fájdalom
• éjszakai fájdalom
• étkezésre javul
• szezonális: ősszel és tavasszal gyakoribb
 Erosio - fekély

csak a mucosára a mélyebb rétegekbe

terjed, multiplex is terjed
 Módosított Johnson klasszifikáció

• Type 1 kisgörbületi az angulus felett

• Type 2 kisgörbületi fekély + aktív
nyombélfekély v. heg a
pylorus-duodenum régióban
• Type 3 praepyloricus
• Type 4 proximális, gastro-
oesophagealis
• Type 5 NSAID indukált
 Fekélybetegség - komplikációk
Akut:
• vérzés: haematemesis, melaena
• perforáció: hirtelen fellépő hasi fájdalom, állapotromlás
Krónikus
• folyamatos vérzés
• vérszegénység – fáradtság
• hegesedés
• pylorusstenosis
• gyomorrák
 Aktív vérzés
I.a pulzáló

I.b szivárgó

Forrest stádium
 Vérzésre utaló jelek aktív vérzés nélkül
II.a látható ércsonk

Aktív vérzés
I.a pulzáló

II.b koagulum

I.b szivárgó

II.c savhaematin a fekélyalapon

Forrest stádium
 Vérzésre utaló jelek aktív vérzés nélkül
II.a látható ércsonk

Aktív vérzés
I.a pulzáló
Tiszta fekélyalap
II.b koagulum III.

I.b szivárgó

II.c savhaematin a fekélyalapon

Forrest stádium
 GI vérzés terápiája
Általában:
• infúzió FONTOS!!!
• NG-szonda
• gyomorfekély: 4-8 hetente
• vérkép (Hb, Hct, Thr, INR, endoszkópos kontroll
proth.) biopsziával
• vérnyomás, pulzus
• nyombélfekély: nem szükséges
• transzfúzió (vvt, FFP, thr.) endoszkópos kontroll
• PPI: 80mg bolusban i.v.,
majd 8mg/h infúzióban
• endoszkópia
Sebészi vérzéscsillapítás
Perforáció

sutura
Gyomorreszekció: Billroth-I
Gyomorreszekció: Billroth-II

anisoperistalticus v.
isoperistalticus

Braun-anasztomózis
Billroth-II reszekció, rekonstrukció
Roux-Y anasztomózissal

leggyakrabban alkalmazott!

• csökken az epés reflux

• kevés gyomorcsonk karcinóma
 Vagotómiás eljárások

truncalis

szelektív

proximális szelektív
 Gyomorreszekció következményei
• recidív ulcus (ulcus pepticum jejuni, Zollinger-Ellison szindróma,
hyperparathyreoidizmus)
• Dumping-szindróma (étkezés után fellépő tünetek: hányinger, teltségérzet, hasi
fájdalom, hasmenés, valamint szisztémás tünetek: gyengeség, collapsus,
verítékezés, palpitációérzés együttes fennállása)
• korai dumping: étkezés után 10-20 perccel; gyorsult gyomorürülés, hyperozmoláris
folyadék a vékonybélbe jut
• késői dumping: étkezés után 60-90 perccel, reaktív hypoglikaemia
• afferens-kacs szindróma: az afferens kacsban pang a pancreas nedv és az epe
(explozív hányás)
• efferens-kacs szindróma: stenosis az elvezető kacson
• reflux oesophagitis
• athrophiás gastritis
• gyomorcsonk karcinóma
 Pylorus plasztika
Heineke-Mikulicz

Jabulay
Finney
 Stresszulkus
heveny, felszínes elváltozások

• bakteriális szepszis
• koponya trauma (Cushing fekély)
• súlyos égés (Curling fekély)
• acidózis
• icterus
• műtéti stessz