Gastrointestinalis vérzés

ÁOK III. évfolyam

2018/2019. tanév

Dr. Temesszentandrási György

Semmelweis Egyetem
III. Sz. Belgyógyászati Klinika
 GI vérzés (GIV)
Prevalencia (csökken):
• Nyugat-Európa, USA: 60-100/100000 lakos/ év
• Magyarország: 70-100/100000 lakos/ év
Mortalitás:
• 5-10%
• nem csökken
Életkor
• 65% > 75 év
• 30% 66-75 év
• 5% ≤ 65 év
75 év felett a felső tápcsatornai vérzés 13x,
az alsó tápcsatornai vérzés 40x gyakoribb mint 65 év alatti korban!

Mortalitás és életkor
• 75 év felett 2x gyakoribb mint 65 év alatt
2
 Treitz-szalagtól proximalisan,
felső tápcsatornából eredő vérzés:
Hematemesis • Friss vér
• Alvadékos vér
• Emésztett, kávé zacc

Legalább 100 ml vér a felső

Melaena tápcsatornából
Formált: szurokszéklet
Híg fekete

Hematochezia Treitz-szalagtól disztálisan, alsó

tápcsatornából ered.
 Vérzés súlyossága
Masszív:
• vérzéses sokk tünetei
Manifeszt:
• Vérzés tünetei, keringés megingás nélkül
Okkult:
• Vashiányos vérszegénység
• Széklet vér pozitivitás
 VÉRZÉSFORRÁS
NYELŐCSŐ GYOMOR NYOMBÉL

varix 7-11 % ulcus 30% ulcus 30%

ulcus GER 8% erosiv laes.20% erosiv laesio 25%

Mallory Weiss5% carcinoma 4% Ao-enteralis fistula

2-4%
tumor 3 % anastomosis fekély-2 polyp, diverticulitis
%

polyp 1 % varicositas 1% MALT, Kaposi,

carcinoid
diverticulum polyp, angiodysplasia, Ischaemia,
Dieulafoy-kór, Osler- angiodysplasia, 5
Weber-Randu kór vasculitis
GYOMORFEKÉLY
GERD

7
angiodysplasia
„Görögdinnye” gyomor
Dieulafoy artéria
 Akut felső GI vérzés
• Rizikófaktorok:
• Helicobacter pylori infectio
• dohányzás
• alkoholfogyasztás
• májcirrhosis, portalis hypertensio
• stress; ic. nyomásfokozódás
• gyomorürülési zavar
• gyógyszerek:
• NSAID-ek
• TAG: aspirin, ticlopidin, ...
• alvadásgátlók: cumarinok, heparin, ...
• glucocorticosteroidok
 Felső GI vérzés: dg. és th. teendők I.

• Rövid anamnesis, gyors fiz. vizsgálat, P,

RR, RDV
• Vénás kanül (vastag, perifériás);
• Vérvétel: vcs, savó, teljes vérkép, vc, Na, K, CN,
kreat., HCO3, SGOT, SGPT, INR, pti
• Volumenpótlás megkezdése
• PPI (fekély, v. erosio gyanú) iv.;
• FFP: májbeteg, cumarin-szedő beteg magas INR
• sedálás, (amennyiben szükséges)
• kisdózisú dopamin mérlegelése VÉRCSOPORT
• EKG
 Felső GI vérzés: dg. és th. teendők II.
• S-B-szonda,: shockos varixvérzés gyanúja; időnyerésre (az
endoscopossal konzultálva)
• Transfusio
• indicatio: shock, praeshock (nem az anaemia)
• mennyiség, cél: shockmentes állapot
• Urgens endoscopia - shocktalanítás után!
• nagy rizikó: 4-6 h, kis rizikónál: 12-24 h belül (endoscopos
konzultáció!)
• cél: dg., + sz.sz. endoscopos therapia
• személy- és eszközfüggő
 Nazogasztrikus szonda ?
Ne alkalmazzuk rutinszerűen:
• Nem befolyásolja az endoscopia időpontját és
számát
• Nincs diagnosztikus értéke
• Varix vérzés esetén szövődményt okozhat

Alkalmazható:
• Endoscopia előtt felső tápcsatorna tisztítása
céljából, öblítés, acepraminos vízzel
Urgens endoscopia felső GI vérzésben
• Személyi feltétel:
• gyakorlott endoscopos orvos, asszisztens,
• Tárgyi feltétel:
• használatkész endoscopos eszközök
• Endoscopos vérzéscsillapítás indicatioi:
• pepticus fekély: Forrest Ia, Ib, IIa (IIb, IIc)
• varixvérzés
• Mallory-Weiss-syndroma
• minden localizálható vérzésforrás
Vérző fekélyek Forrest-osztályozása
Forrest I/A
Forrest I/B
Forrest II/A
Forrest II/A
Forrest II/B
Forrest II/C
Forrest III
 VÉRZÉSCSILLAPITÁS
LEHETŐSÉGEI
HŐENERGIA KÉMIAI/injectios/ MECHANIKAI
laser Epinephrin Haemoclip
Electrocoagulatio Aetoxisclerol Varix-gyűrü
Electro-hydro- Polidocanol
thermoszonda Alkohol
Fibrin, thrombin

24
Akut nyelőcső- és gyomorvarix-vérzés
• Spontán kimenetel: mortalitás > 50% (mindig
magas rizikójú!)
• A mortalitás rizikófaktorai:
• - (az ellátó) kórházba kerülésig eltelt idő
• - a kivérzettség foka, shock
• - a vérzéselállítás sikeressége/sikertelensége
• - korai újravérzés jelentkezése (7-10. nap)
• - a májelégtelenség foka (Child-Pugh stádium)
• - a veseelégtelenség foka, hepatorenalis sy.
• - a kisérőbetegségek és azok súlyossága
Akut nyelőcsővarix-vérzés: therápia
• A vérzéscsillapító th.-k hatékonysága
• - Ballontamponád: 40-90%, átlag 65-70% (M csökken)
• fatális szövődmény: 6-20%
• - Somatostatin: 52-100%, átlag 69% (M, UV csökken)
• fatális szövődmény: 0%
• - Sclerotherapia: 71-100%, átlag 86% (M, UV csökken)
• fatális szövődmény: 2-3%
• - Endoscopos ligatio: 41-94%, átlag 80% (M, UV csökken)
• aktív vérzésben rosszabb a scleroterápiánál
• fatális szövődmény: <1%
 Alsó tápcsatornai vérzések okai
70-80% colon, 10-15% vékonybél, 10-15% ismeretlen
• Diverticulosis 30-40% (Meckel is)
• Polypus/ carcinoma ~20%
• Ischaemiás colitis 1-19%
• Angiodysplasia 8-11%
• IBD ~6%
• Rectalis laesio 5-10% (nodus, fissura,)
• Postpolypectomia 1-6%
• Fertőzések: ami hasmenéssel jár…
• Ritka: irradiatios, volvulus, invaginatio, idegentest
Polyp
Ez is az, csak kicsit nagyobb
De le lehet szedni
Diverticulosis
angiodysplasia
Histologia
vastagbélrák
 ALSÓ GI VÉRZÉS
Diagnosztikus lépések:
• Diagnosztikus lépések:
• - RDV
• - felső GI vérzés kizárása (gastroscopia)
• - gyors beöntés - rectoscopia
• - gyors előkészítés – colonoscopia, sz. sz.
vérzéscsillapítás; sebészet
• sz.sz.:
• - intraoperativ enteroscopia
• - angiographia, v. izotóp-jelölt vvt-szcintigráfia:
• 1 E/4 h ütemű vérzésnél
 Egyéb okok
• Epistaxis
• Szájüregi kórkép
• Psychiátriai kórkép
• Uraemia
• Aki vércukrot mér…
 De…
• Ha patacsattogást hallok az alföldi tanyán ahol
falusi turizmus keretében épp reggel
ébredezek, nem azt gondolom, hogy zebrák
jönnek…
 A gyakori okok
• Ulcusok
• GERD
• Tumorok, polypok
• Diverticulumok
• IBD
• Aranyér
 Rejtő Jenő:

• „Azért mert valaki rendőrfelügyelő, még

tudhat hegedűlni”

Vesztegzár a Grand Hotelben