Tüdőrák

2020.10.01.
Dr Csada Edit

1
 Epidemiológia
Globocan 2018.
• A tüdőrák a leggyakoribb rosszindulatú megbetegedés a világon
2,1 millió új megbetegedés (össz. daganat:11,6%)
1,8 millió tüdőrákos mortalitas(össz. daganat 18,4%)

A leggyakoribb halálok az összes rák között >colon+

prostata+emlő

férfi
Magyarországi adatok 42%
Incidentia: ~10000 nő
Praevalentia: ~20000
Mortalitás: 8500 58%

2
 Új hörgőrákos betegek korcsoportos
megoszlása
• 40 év alatt: 1%↓
• 40-49 év: 10%↓
• 50-59 év: ~30%
• 60-69 év: ~30%
• 70 év felett: 30%↓

3
 Etiológia 1.
• Dohányzás
– 400 káros kémiai, 60 karcinogén anyag
– Gázfázisú: CO2, CO, cián-hidrogén, nitritek, szabad gyökök
– Szilárd fázisú: kátrány, policiklusos aromás szénhidrogének, nehézfémek, aromás
aminok
– „A tüdőrákos betegek 85-90 %- a dohányos, de „csak” minden 7.
dohányos lesz tüdőrákos”
– Csomagév!
• Légszennyeződés
– Ipari üzemek
– Levegőszennyezés
• Foglalkozási tényezők
– Azbeszt, radon, szilikát
2020. 10. 01. 4
– Króm, tannin, nikkel, kátrány, benzpirén, urán
 Etiológia 2.

• Ionizáló sugárzás
– Második tumor
– Dohányzás emeli a rizikót

• Endogén tényezők
– Családi halmozódás

• Tüdőbetegségek
– TBC: 8x (adeno cc.)
– COPD
– granulomatosus betegségek (BAC)
2020. 10. 01. 5
 Genetikai károsodások

Tumor suppresszor gén károsodás

sejtproliferáció gátlás
génhibák kijavítása
apoptosis indukálása

Protoonkogén abnormalitások
Növekedési faktorok
Membrán-, citoplazmatikus receptorok
Transzkripciós faktorok

6
 Tüdőrák szövettana

Nem kissejtes tüdőrák

Laphámsejtes (25-30%)
Adenocarcinoma (45%)
Nagysejtes carcinoma (5-10%)
Kissejtes tüdőrák (15%)
Carcinoid (neuroendokrin tumorok)
Bronchialis mirigy carcinomája

7
8
9
 Slide 3

Presented By Alice Shaw at 2017 ASCO Annual Meeting

 Tünetek Előfordulás (%)

Köhögés 45 - 75 %
Dyspnoe 37 - 58 %
Haemoptoe 27 – 57 %
Fogyás 8 – 68 %

Mellkasi fájdalom 27 – 49 %

Rekedtség 2 – 18 %
11
 Tüdőrák regionális terjedésével összefüggő
tünetek
Vena cava sup. sy
Nervus recurrens paresis (rekedtség)
Nervus phrenicus paresis (magasan álló, nem mozgó
rekesz)
Horner sy
Pancoast sy
Trachea obstrukció
Oesophagus obstrukció
Mellkasi folyadékgyülem
Tumoros lymphangitis
12
13
 Vena cava superior sy

2020. 10. 01. 14

Sárosi Veronika anyaga
Pancoast tumor

2020. 10. 01. 15

Pálföldi Regina anyaga
 Laphám- Adeno- Kissejtes Nagysejtes
carcinoma carcinoma tumor tumor
Ectópiás
parathormonterme-lés, + Nem jellemző + nem jellemző
hypercalcaemia

Ectópiás ACTH termelés,

+ + + nem jellemző
Cushing-syndroma

Osteoarthropathia,
dobverőujj
+ ++ + +

Eaton - Lambert syndroma Nem jellemző Nem jellemző +++ nem jellemző

Perifériás neuropathia,
subacut cerebelláris + + + +
degeneráció
Polymyositis,
+ + + +
dermatomyositis
Thrombophlebitis migrans,
Nem jellemző +++ + +
DIC
Nephrosis syndroma + + + +
16
Nem megfelelő ADH
Nem jellemző Nem jellemző + nem jellemző
 Dobverő ujj, óraüveg köröm

2020. 10. 01. 17

Sárosi Veronika anyaga
 Tüdőrák diagnosztika

• Képalkotó eljárások
• Endoscopia
• Pathologia
• Laboratorium

18
 Tüdőrák diagnosztika

• Képalkotó eljárások
– Rtg felvétel
– CT
– MRI
– Isotóp
– PET-CT
– Ultrahang

19
 Bronchoscopia:
mintavétel, staging
• Hörgőbiopsia
• Hörgőkefe
• Transbronchiális biopsia, kefe
• Perbronchialis aspiratios tűbiopsia (TBNA, EBUS)
• Hörgőmosás
• BAL

20
Egyéb mintavételi eljárások

• TTB, rtg vagy CT vezérlés

• Percutan pleura biopsia
• Nycs. aspiratios biopsia
• Sebészi mintavétel
– Mediastinoscopia
– Parasternalis mediastinotomia
(Stemmer)
– VATS
– Thoracotomia (10%↓) 21
 Tüdőrák - staging

STAGING

T: tumor

N: nyirokcsomó

M: metastasis
 Metastasis kutatás

• Máj: ultrahang, CT, PET/CT

• Csont: scintigraphia, CT, PET/CT
• Mellékvese: CT, ultrahang, PET/CT
• Agy: MRI, CT

29
 Performance státusz
Karnofsky index ECOG
státusz érték érték státusz
Panaszmentes 100 0 Minden szokásos kivitelezésére képes korlátozás nélkül

Normális életvitel 90 1 Fizikális megerőltető tevékenységekben korlátozott, de

könnyű munka végzésére képes ambuláns beteg

Minimális panaszok, normáis életvitel 80

Önellátó, fikikai munkavégzésre nem képes 70 2 Ambuláns beteg, önellátásra képes, de munkavégzésre
nem. A nappali órák több, mint felét fent tölti

Önellátó, életviteléhez kevés segítségre szorul 60

Állandó segítségre, orvosi felügyeletre szorul 50 3 Korlátozottan képes önmagát ellátni, a nappali órák több
mint felében székhez, vagy ágyhoz kötött

Beteg, speciális ellátásra és felügyeletre szorul 40

Nagyon beteg, kórházi ellátása indokolt lehet 30 4 Képtelen bárminemű munkára, önellátásra, teljesen
székhez, vagy ágyhoz kötött
Nagyon beteg, kórházi ellátása, aktív kezelése 20
szükséges
Haldoklik 10 30
 Kezelést befolyásoló tényezők
• Betegség jellemzők
– TNM stádium
– Szövettan
– Molekuláris markerek
• Beteg jellemzők
– Életkor
– Performance status
– Társbetegségek
– Nem, etnikum, dohányzás
Multidisciplináris onkológiai-team dönt a terápiáról
Komplex daganat ellenes kezelés
SEJTPUSZTÍTÓ JELÁTVITEL GÁTLÁS
MECHANIZMUSOK

Reszekciós műtét
Citotoxikus Célzott kezelés
kemoterápia
Sugárterápia
Immun-
ellenőrzőpont
gátlás

A NORMÁL DAGANATELLENES
IMMUNVÁLASZ HELYREÁLLÍTÁSA
 Sebészi kezelés
• A műtét típusa függ
– tumor kiterjedésétől
– beteg általános állapotától
– kardiopulmonális státusától
– társbetegségeitől.
• Cél: anatómiai egység eltávolítása
• Tüdő-megtartó anatómiai reszekcio
– sleeve lobectomia de radikalitásra, a reszekciós vonal
negativitásra kell törekedni.
• Video assisted thoracoscopy (VATS) 33
 Sebészi kezelés
• Abszolút kontraindikációk
– haematogen szórás a tüdőben
– pleuritis carcinomatosa
– III.b stádiumú daganatok döntő többsége
– multiplex szervi metasztázis
• relatív kontraindikáció
– egyéni mérlegelés alapján döntünk az
operálhatóságról.
34
 Sugárkezelés

• Lokoregionálisan kiterjedt NSCLC, SCLC (III.A, III.B

stádium) kombinált kezelés részeként
• Inoperábilis beteg resecabilis tumora - stereotaxia
• Operált N2 kombinációban
• Metastasis, palliativ célból
• Pancoast tu
• Agyi áttét (stereotaxiás besugárzás, teljes agy)
• PCI
• Brachyterápia
Radiokemoterápia! 35
 Kemo/radioterápia kombinációja
Célok
a lokális kontroll növelése adekvát összdózissal
a toxikus mellékhatások megelőzése a magas összdózisok
elkerülésével
a távoli áttétek gyakoriságának csökkentése
• Szekvenciális („szendvics”)
KT→RT (KT→RT→KT)
• Konkomittáló
KT/RT
• Időzítés („Timing”)
- Indukció: KT →KT/RT

2020. 10. 01. 36

PACIFIC vizsgálat:
Phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled, multi-center, global study1,2

Treatments of patients with stage III unresectable NSCLC who have not progressed following platinum-based concurrent chemoradiation
Patients randomized = 713

Randomization 2:1
1–42 days post-cCRT
Stratification factors

Durvalumab IV 10 mg/kg q2w up to 12

Placebo IV q2w (N=237) 1.Age at randomization
months (N=476)
(<65 vs ≥65 years of
age)
2.Sex (male vs female)
Co-primary
Secondary Endpoints 3.Smoking history
Endpoints (smoker vs non-smoker)

• TTDM
• OS24 • Safety and
• OS • DoR (per BICR) tolerability
• PFS* • ORR (per BICR) • Health-related QoL
• APF12 and APF18 • PK and
immunogenicity

* Response Evaluation Criteria In Solid Tumors v1.1

APF12 = proportion of patients alive and progression-free at 12 months; BICR = blinded independent central review; DoR =
duration of response; IV = intravenously; NSCLC = non-small cell lung cancer; ORR = objective response rate; OS = overall
survival; OS24 = number (%) of patients who are alive at 24 months; PFS = progression-free survival; PK = pharmacokinetics;
37
QoL = quality of life; q2w = every 2 weeks; SoC = standard of care; TTDM = time to death or distant metastasis.
1. US National Institutes of Health.
https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02125461. 2. Paz-Arez A et al. Poster
presented at: ESMO Annual Meeting, September 8-12, 2017; Madrid, Spain.
PACIFIC Study – PFS by BICR
Durvalumab Placebo
1.0
(N=476) (N=237)
0.9 Median PFS, months (95%
16.8 (13.0–18.1) 5.6 (4.6–7.8)
CI)
0.8
12-month PFS rate, % (95%
55.9 (51.0–60.4) 35.3 (29.0–41.7)
0.7 CI)
18-month PFS rate, % (95%
PFS probability

0.6 44.2 (37.7–50.5) 27.0 (19.9–34.5)

CI)
0.5
Durvalumab
0.4

0.3
Stratified hazard ratio,
0.2 0.52 (95% CI, 0.42–0.65) Placebo
Two-sided P<0.0001

3X
0.1

0.0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Time from randomization (months)
No. At Risk
Durvalumab 476 377 301 264 159 86 44 21 4 1
Placebo 237 163 106 87 52 28 15 4 3 0

1. Paz-Arez A et al. Poster presented at: ESMO Annual Meeting, September 8-12, 2017; Madrid,
BICR = blinded independent central review; PFS = progression-free survival. Spain.

38
 Kemoterápia

• Neoadjuváns kezelés
– Műtét előtt IIIa stádiumban
• Adjuváns kezelés
– Műtét után II-IIIa stádiumban
• Első-, másod-, harmadvonal…..
– IIIb, IV stádiumban

39
Adenocarcinoma kezelés 2020.
Laphámsejtes carcinoma kezelés 2020.
 Kemoterápiás kombinációk NSCLC-ban
• Elsővonal
– Cis/carboplatin-gemcitabin
– Cis/carboplatin-paclitaxel
– Cis/carboplatin-docetaxel
– Cis/carboplatin-vinorelbin
– Cis/carboplatin-pemetrexed
– Kemoterápia+angiogenezis gátló (bevacizumab)

• Másodvonal
– docetaxel
42
– pemetrexed
 Fenntartó terápia NSCLC-ben
Current Paradigm1 Progression
Second-line
Treatment-free (and further)
interval monotherapies

Progression-free Treatment until

period — BSC only progression
First-line platinum-based
doublet

New Paradigm Progression

First-line platinum-based Further-line
doublet or triplet therapy Maintenance therapy
therapies
(monotherapy or combination)
Longer time until progression

NSCLC: non-small cell lung cancer; BSC: best supportive care

Bevacizumab
Hensing et al. Lung Cancer 2005;47(2):253-59.
Pemetrexed
erlotinib
 EGFR gátlók
• Első generációs: gefitinib, erlotinib

• Második generációs: afatinib, dacomitinib

• Harmadik generációs: osimertinib

 TKI nemkívánatos események
Nemkívánatos esemény (%) Gefitinib Erlotinib Afatinib

Hasmenés 46 40 95

Grade ≥ 3 3 3 9

Bőrkiütés 73 77 89

Grade ≥ 3 6 6 15

Stomatitis, mucositis 20 13 72

Grade ≥ 3 0 1 7

Paronychia 17 4 57

Grade ≥ 3 1 0 11

ALT emelkedés 50 37 NR

Grade ≥ 3 13 4 NR

Összes grade ≥ 3 32 29 42

A kezelés felfüggesztéséhez vezető nemkívánatos

7 5 7
esemény

Halálhoz vezető nemkívánatos esemény 3 1 2

Haaland et al. JTO. 2014 NR: not reported
EGFR TKI kezelés mellékhatás fokozatai
 ALK gátlók
• Első generációs: crizotinib

• Második generációs: alectinib, ceritinib,

brigatinib

• Harmadik generációs: lorlatinib

 PD1 és PD L1 gátlók
• Nivolumab Opdivo
• Pembrolizumab Keytruda
• Atezolizumab Teqentric
• Durvalumab Infinzi
Postow et al N Engl J Med
2018;378:158-68.
 KN-010: immunmediált
mellékhatások b1

• .
• 1 Herbst RS, et al. ESMO 2016 Poster presentation. Abstract LBA48; 2. Herbst RS et al. Lancet 2016;387:1540–1550.
 Sebészi kezelés SCLC-ben

• I/A-I/B: rezekció

• Postoperatív kemoterápia

• Adjuváns sugárkezelés nyirokcsomó érintettség esetén

• Indukciós kemoterápia
 Kemoterápia SCLC-ben
• Abszolút indikáció

• Cisplatin/carboplatin-Vepesid
• ECO (epirubicin-cyclophoscphamid-vincristin)
• Topotecan (Hycamtin) (2. vonal)

• Kiújulás:
– 3 hónapon belül (rezisztens): új kombináció
– 3 hónapon túl (szenzitív): reindukciós kezelés, eredeti
szer visszaadható
 Sugárterápia SCLC-ben

• LD: radio-kemoterápia

• PCI: preventív koponya irradiatio

– LD, ED esetén is
• Egyértelmű túlélési előny LD SCLC-ben
• Lehetséges túlélési előny ED SCLC-ben

– Komplettált onkoterápia hatására remisszió jött létre

– A kezelés befejezése után mielőbb
– Javasolt dózis: 25-30 Gy
– Neurokognitív funkciók lehetséges károsodás
 Supportív kezelés
• Fájdalomcsillapítás
– WHO lépcső
• A terápia mellékhatásainak kezelése
– Lázas neutopenia
– Anaemia (erythropoetin)
– Hányinger, hányás
• Thombosis prophylaxis
• Malignus mellkasi folyadék kezelése
• Csontmetastasisok kezelése
• Endobronchiális palliatio
• Megfelelő táplálás 54
 Prevenció
• Primer
– Dohányzás csökkentése
• Szekunder
– Szűrővizsgálatok
• EF szűrés
• LDCT szűrés
– Rizikó csoport szűrés!

55
Köszönöm a figyelmet!