TÜDŐRÁK

Epidemiológia, patológia

Moldvay Judit
Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika
 TÜDŐRÁK
Vezető daganatos halálok világszerte
Hazánkban vezeti a daganatos
mortalitást férfiaknál és nőknél is
Első a daganatos incidenciában
Betegek 80 %-a inoperabilis
„Álhomogén” szövettani csoportok
5-éves túlélés < 15 %
Edvard Munch: Sikoly, 1894

MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA ÉS TERÁPIA!

Magyarországi rák incidencia*
I. Tüdőrák (10 481 eset)
II. Colorectalis rák (9 022 eset)
III. Emlőrák (7 585 eset)

Férfiak Nők
Tüdőrák: 6 826 Emlőrák: 7 370
Colorectalis rák: 4 883 Colorectalis rák: 4 139
Prosztatarák: 3 774 Tüdőrák: 3 655
* Bőrdaganatok nélkül
Nemzeti Rákregiszter, 2007
 Tüdőrák Magyarországon
20000
18000
16000
14000
12000
Incidencia
10000
Prevalencia
8000
6000
4000
2000
0
1970 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007

Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2008

Férfi / nő arány tüdőrákban
(Magyarország, 1980)

18%

férfi

nő

82%

Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2008

Férfi / nő arány tüdőrákban
(Magyarország, 2007)

33%

férfi

nő

67%

Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2008

A TÜDŐRÁK FELFEDEZÉSE
(%) 45
40
35
30
25
20
EF szűrés %
15
panasz %
10
5
0
I. II. III. IV.
stádium stádium stádium stádium
EF szűrés % 32,7 14,9 24,6 27,8
panasz % 14,1 11,4 27,2 44,8

Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2008

A TÜDŐRÁK 5-ÉVES TÚLÉLÉSE
(átlag: < 15 %)
75
*

50

25

0
I/A I/B II/A II/B III/A III/B IV
Környezeti ártalmak – Légúti daganatok

– Dohányzás (önmagában ± potencírozó szerep)

– Kokszgyártás

– Fémek

– Szilícium

– Ionizáló sugárzás

– Légszennyezettség

– Azbeszt expozíció
 Dohányfüstben lévő toxikus
és karcinogén anyagok
4 000 kémiai anyag, ~ 70 karcinogén
0 Hidrogéncianid, akrolein – ciliotoxikus
0 Ammónia, hidrogén-szulfid, piridin – irritáns
0 NO2 – gyulladást elősegítő

0 PAH* (benzo[a]pyren), N-nitrozaminok, aromás

aminok, aldehidek, stb. – karcinogén

* Policiklikus aromás szénhidrogének

 Tüdőrák kialakulásának relatív kockázata
Relatív kockázat
50

45
DOHÁNYZÁS

40 ¬ Toxikus ágensek keletkezése

35 ¬ Detoxifikálás csökkenése
30 ¬ DNS repair károsodása
25

20

15

10

0
Sosem Passzív Uránium Dohányos Dohányos Azbeszt +
dohányzott dohányos bányász 1doboz/nap 2doboz/nap dohányzás
 Aktív dohányos
Main-stream smoke

Passzív dohányos
Side-stream smoke
 Környezeti dohányzási ártalom
• Az égő cigaretta füstje
• A dohányos kilégzett füstje

Passzív dohányzás: VESZÉLYES !

Gyermekek 40 %-a veszélyeztetett !

A házastárs dohányzása általi expozíció

a tüdőrák kialakulásának kockázatát
több mint 20 %-kal növeli !
Dobson R, BMJ, 2004
 DOHÁNYZÁS – TÜDŐRÁK
Dohányzás okozta
csillószőr károsodás
SEM x 2800

Prof. Strausz J. anyagából

Krónikus irritáció
Bronchitis chronica
HE x 250
T ÜDŐRÁK – FIELD CARCINOGENESIS
TÜDŐRÁK
KORAI ÁTMENETI KÉSŐI

normál hyperplasia dysplasia CIS invasiv cc. Ì

3p LOH 80 %
Mikroszatellita instabilitás 50 %
9p21 LOH 70 %
Telomeráz diszreguláció túlműködés 80 %
Myc overexpressio 60 %
RAR / RXR diszreguláció ?%
Neoangiogenesis 40 %
FHIT immunpozitivitás 40 %
Dohányosok P53 LOH p53 mutáció 70 %
autofluorescens
Aneuploidia 80 %
bronchoscopos
Hipermetiláció 100 %
vizsgálata
K-RAS mutáció 20 %
Hirsch FR, Clin Cancer Res, 2001
Környezeti ártalmak – Légúti daganatok

– Dohányzás
– Kokszgyártás

– Fémek

– Szilícium

– Ionizáló sugárzás

– Légszennyezettség

– Azbeszt expozíció
 Kokszoló

Kokszgyártás D kátrány, korom (benzo[a]pyren)

Sir Percival Pott (London, 1714-1788) kéményseprők scrotum rákja
 ARZÉN
Korábban: peszticidek, réz,
ólom, cink gyártása

Manapság: faanyag
konzerválás

A hulladékégetőkből távozó
arzén, króm, nikkel, berillium,
kadmium belélegzése
tüdőrákot okozhat
 NIKKEL

Hegesztés,
szárazelemgyártás,
kerámiaipar, olajipar

KRÓM

Fémöntés, hegesztés,
litográfia, fotogravírozás,
festék-, gumi-, cementgyártás,
szerves vegyipar
 SZILÍCIUM (?!?)
IARC 1997: karcinogén

A kristályos szilícium-dioxidot
tartalmazó anyagok főbb
alkalmazási területei:

Vegyipar, kerámiaipar, építőipar, kozmetikai ipar,

tisztítószerek, elektronikai ipar, öntészet, üveggyártás,
kertészet, szórakoztatóipar, fémipar

A gépészetben bevonatoknál (beleértve a festékeket),

emellett a gyógyszeriparban, valamint szűrőközegként
számos iparágban
uránium bányász
URÁNIUM
lebomlása

ž
RADON

Fertőző, mérgező üzemek és föld alatti bányák

Állati nyersanyag; bél, csont, bőr, szőr, gyapjú feldolgozásával, festék,
anilin, ólom, higany, arzén, foszfor, kén, klór előállításával foglalkozó
üzemek, … szennyvíz- és csatornatisztító üzemek, szénbányák és
feldolgozó üzemeik, tűzállótégla-gyárak, akkumulátorműhelyek,
galvanizálók stb.
 PAH

Policiklikus
aromás
szénhidrogének

Levegőben ∼ 18 féle PAH található; többségük rákkeltő:

pl. metilkolantrén, benzpirén, dimetil-benzantracén stb.
Szerves vegyületek magas hőmérsékleten történő tökéletlen
égése kapcsán keletkezhetnek; a levegőszennyeződés
hosszú távú veszélyességének indikátorai
 AZBESZT
Ásványi eredetű, különböző
magnézium-szilikát
összetételű, 100-200 μm
vastagságú tűszerű
kristályokból épül fel
Dr. Jäckel Márta anyagából

SEM Laminin reakció

 AZBESZT

Dr. Jäckel Márta anyagából

Azbesztózis (100 %)
Mesothelioma (85 %)
Tüdőrák (5 %)
 A tüdőrák kockázati tényezői

¬ Dohányzás

¬ Foglalkozási ártalmak

¬ COPD (dohányzás, mint közös etiológia szerepe)

¬ Genetikai predispositio ?!
A tüdőrákok 85 - 90 %-áért a dohányzás felel,
de „csak” minden 7. dohányos lesz tüdőrákos…

(CYP1A1 és GSTM1 polimorfizmus jelentősége)

TÜDŐRÁK – PATOLÓGIA

mutáció analízis

immun FISH
 A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI

Laphámrák Adenocarcinoma

Nagysejtes tüdőrák Kissejtes tüdőrák

A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI

NSCLC

SCLC
 Tüdőrákok szövettani megoszlása
Magyarországon (2007)

28% 30% ADC

SCC
SCLC
2% LCC
11% egyéb*
29%

*: egyéb sejttípus (9 %), nem ismert (19 %). Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2008 5
DIFFERENCIÁL-DIAGNÓZIS
SCLC / NSCLC ADC: primer / áttét

Chromogranin A TTF-1
 TÜDŐRÁKOK VISELKEDÉSE

Azonos
szövettan

Azonos
szövettan
 TÜDŐRÁK – ÁTTÉTEK

agy

máj nyirokcsomó

mellékvese
csont tüdő
pleura
TÜDŐRÁKOK VISELKEDÉSE

NSCLC: Volumen Doubling Time: 100 – 300 nap

400 nap esetén: 3 mm 15 mm 7,7 év

A PET a tisztán BAC tumorok fokális

típusának csak az 1/3-ában pozitív,
vélhetően az ilyen tumorok alacsony
proliferációs szintje és jól differenciált
volta miatt.
A találati arányt rontja
a daganatok jelentős
mucin tartalma is.
Molekuláris vizsgálatok tüdőrákban

1. Prognosztikai
markerek

2. Prediktív
markerek
SCLC és NSCLC főbb molekuláris markerei
SCLC (%) NSCLC (%)

3p deléció 90 50-80
RB inaktiváció 90 15-30
P53 expresszió 90 40-60
C-MYC onkogén amplifikáció 10-40 5-10
K-RAS mutáció 0 20-30
EGFR expresszió 0 60-80
EGFR génmutáció 0 15
HER2/neu ? 25
Bcl-2 expresszió 75-95 20-30
Telomeráz fokozott aktiváció 100 80
COX-2 expresszió 20 60
P53 expresszió I stádiumú tüdő
laphámrákban

83 I stádiumú tüdő laphámrák miatt operált beteg (66 férfi, 17 nő)

paraffinos szövettani mintái

Moldvay J és mtsai, POR, 1998

P53 státusz – posztoperatív túlélés

Túlélési
Survival probability
valószínűség
1.000 P53 negatív
(n=37)
p53 negative

0.750

0.500
P53
p53 pozitív
positive
(n=46)
0.250

0.000
0 15 30 45 60

hónapok
months
p=0.0125
 Prognosztikai markerek sebészileg
eltávolított nem-kissejtes tüdőrákban
P53 3p21 LOH

C-erbB-2 106 bp
102 bp

Moldvay J és mtsai, Clin Cancer Res, 2000

 ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK
227 (I-IV st.) beteg sebészi biopsziáinak paraffinos
blokkjai
¬ Cc. planocellulare: 132 beteg (126 férfi, 6 nő)
¬ Adenocarcinoma: 95 beteg (83 férfi, 12 nő)
Immunhisztokémia:
¬ p53, Ki-67, C-erbB-2, pan-ras, bcl-2, ABH
ADC: K-ras mutáció analízis (kodon 1-31), 3p21 LOH
Statisztika: Kaplan-Meier analízis, Wilcoxon teszt,
Cox model
EREDMÉNYEK - Cc. planocellulare
ADC-vel összevetve magasabb
immunpozitivitási arány
(kivéve a pan-ras),
de kizárólag a stádium
korrelált a túléléssel
 EREDMÉNYEK - Adenocarcinoma
Betegek száma Túlélés (hónapok) p
Férfi 83 28.17 ± 24.36
Nem
Nő 12 44.69 ± 25.21
0,0014
+
Tumor Jól diff. 60 36.00 ± 25.00
differenciáció Rosszul diff. 35 20.56 ± 22.69
0,009 +
Pozitív 18 41.60 ± 28.91
Bcl-2
Negatív 77 27.60 ± 23.35
0,009 +
Pozitív 12 35.05 ± 32.67
C-erbB-2 0,343
Negatív 83 29.56 ± 23.80
Pozitív 32 22.81 ± 18.11
Pan-ras 0,429
Negatív 62 23.85 ± 19.27
Pozitív 44 27.53 ± 24.30 0,076
P53
Negatív 50 32.50 ± 25.75 I-II St.: rossz! -
Pozitív 29 33.19 ± 22.44
ABH
Negatív 65 29.30 ± 26.09
0,024 -
O 37 23.09 ± 25.52 0,018 -
A 38 31.58 ± 20.02 0,38
Vércsoport
B 13 42.38 ± 28.03 0,32
AB 6 33.17 ± 32.52 0,26
 Tüdőrákok agyi metasztázis-készségének
vizsgálata szöveti multiblokk módszerrel

26 beteg primer tüdőrákja (21 SCC, 5 ADC) + agyi áttéte

35 beteg kontrollként (20 SCC, 15 ADC) agyi áttét nélkül

Standard immunhisztokémia 29 primer antitesttel:

¬ Sejtadhézió BP180/kollagén XVII, CD44v6, E-cadherin, β-catenin, Syndecan-1
¬ Sejtnövekedés EGFR, nm23
¬ Sejtciklus Ki-67, Cyclin-D1, -D3, p16, p27kip1
¬ DNS helyreállítás Topoisomerase IIα
¬ Apoptózis szabályozás Bax, Bcl-2, CAS [cellular apoptosis susceptibility
protein], Caspase-3,-8,-9, FAS, p53

Pápay J, Krenács T, Moldvay J és mtsai, Appl Immunohist Mol Morphol, 2007

 TMA – Tissue MicroArray

Primer tüdőrák – agyi áttéte: jelentős marker-nyerés, ill. vesztés nélkül

 EREDMÉNYEK

Cluster analízis: Fokozott agyi áttétképzés figyelhető meg emelkedett Ki-67,

cyclin-D1, -D3, p16, syndecan-1, p53, caspase-3, -9, CD44v6, kollagén XVII,
valamint csökkent β-catenin és „cellular apoptosis susceptibility protein” szint
esetén. Változatlan EGFR expresszió agyi áttét esetén.
NSCLC ggénexpressziós
énexpressziós profil vizsg álata
vizsgálata
DNS chip technol ógiával
technológiával
A Gene Expression Signature Predicts Survival of Patients with Stage I
Non-Small Cell Lung Cancer. Y Lu, W Lemon, P-Y Liu, Y Yi, C
Morrison, P Yang, Z Sun, J Szoke, W L Gerald, M Watson, R Govindan,
M You1. PLoS Med. 2006 December; 3(12): e467.

7 különböző microarray vizsgálat metaanalízise

(4 905 gén; 197 NSCLC I st., < 2 éves, ill > 5 éves túlélés)
Azonosítottak egy 64 génből álló expressziós mintázatot, amely
jelentős prognosztikai értékkel bírt.
A 64 gén közül 11 metasztázis-gén volt (APC, CDH8, IL8RB,
LY6D, PCDHGA12, DSP, NID, ENPP2, CCR2, CASP8 és
CASP10) míg 8 gén az apoptózissal volt kapcsolatos (CASP8,
CASP10, PIK3R1, BCL2, SON, INHA, PSEN1 és BIK).
Génexpressziós mintázat 197 NSCLC A: Kaplan-Meier túlélési görbe IA / IB
64 „Top survival genes” B: IA low or high risk / IB low or high risk
Molekuláris vizsgálatok tüdőrákban

1. Prognosztikai
markerek

2. Prediktív
markerek
 Platina-bázisú kemoterápia

– NEM CSAK A TUMORRA HAT

– NEFRO-, MIELOTOXICITÁS, ALOPECIA

– 1 ÉVES TÚLÉLÉS: 40 %

– TERÁPIÁS HATÉKONYSÁG: “PLATEAU”

– 2007: 3904 KEMO, 1265 KEMO-RADIO

Excision repair cross-complementation group 1:
Platina-származékok indukálta
DNS-adduktok
kijavítása ERCC1,
RRM1

DNS
repair
enzimek Ribonucleotide reductase
regulátor alegysége: a gemcitabin
terápiás hatékonyságának fő meghatározója
 DNA synthesis and repair genes
RRM1 and ERCC1 in lung cancer
I stádiumú nem kissejtes tüdőrák miatt 1991-2001
között megoperált 187 beteg daganatszövet mintáit
analizálták.
A vizsgált esetek 30 %-ában az említett két gén
szimultán overexpresszióját észlelték.
Overexpresszió esetén a kemoterápia eredményessége v
Ezeknél a betegeknél a betegségmentes túlélés több
mint 10 év volt, szemben az alacsony expressziójú
csoporttal, ahol valamivel kevesebb, mint 5 év volt.

Zheng Z et al., N Engl J Med 2007;356:800-8.

MOLEKULÁRIS CÉLZOTT TERÁPIA

CÉLPONTJAI
Onkogén működés gátlás
Tumor szuppresszor működés helyreállítás
Növekedési faktor gátlás
Angiogenezis gátlás

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK
Antiszenz próbok, wt génbevitel, enzim gátlás,
monoklonális antitestek, receptor gátlás
 EGFR GÁTLÁS

& Paez et al. Science, 2004.

EGFR mutáció és amplifikáció igazolása multiplex
agyi áttétet adó, majd gefitinib kezelés mellett
teljes remissziót mutató tüdőrákban
63 éves nemdohányzó nőbeteg, 2000-ben JFL
lobectomia ADC miatt, 2003-ban multiplex agyi áttét

Gefitinib kezelés előtt Gefitinib kezelés után

Schwab R, …, Moldvay J és mtsai, JCO, 2005
 A primer tumorszövet EGFR
molekuláris biológiai vizsgálata
A korábban eltávolított
JFL adenocarcinoma
immunhisztokémiai
vizsgálattal EGFR
IHC pozitívnak bizonyult.

A molekuláris biológiai
vizsgálatok a 19-es exon
delécióját és a mutáns
ATCAAGGAAT
ATCAAGGAATTAAGAAAAGCAACATCTCCGAAAGCCA
CGAAAGCCA

allél amplifikációját FISH

igazolták.
Betegszelekció a nem-kissejtes tüdőrák
molekuláris célzott terápiájában

Másodvonalbeli kezelés (~ 1000 beteg/év):

¬ Taxotere /Alimta: RR: 15 %, túlélés: 7 hónap

¬ Tarceva: RR: 15-70 %, túlélés: 7-22 hónap

Immunhisztokémia – EGFR protein
DAKO kit: nem TK régió detektálás !!!
85 % pozitivitás; RR: 15 %

Mutáció analízis:
– EGFR génmutáció (15%) RR: 70 %
– RAS génmutáció (25 %) RR: 0 %
 Az EGFR pharmDxTM kit protokolljának
módosítása befolyásolja a tüdőrák
EGFR immunpozitivitását
Antigén feltárás
mikrohullámú sütővel,
primer antitest inkubációs
idejének megnyújtása:

EGFR pharmDx kit-tel

negatívnak bizonyult
8 primer tüdő ADC-ből
4 pozitívvá vált…

EGFR IHC standardizálásának szükségessége!

Derecskei K, Moldvay J, Tímár J és mtsai, POR, 2007
 EGFR mutáció és génamplifikáció,
immunhisztokémiailag EGFR negatív
tüdő adenocarcinomákban
Prospektív vizsgálattal 127 ADC bronchoscopos, v.
sebészi biopsziás szövetmintáinak EGFR vizsgálata

¬ IHC  EGFR pharmDx kit-tel: pozitivitás: 59 %

¬ Génkópia szám  FISH-sel: pozitivitás: 40 %
¬ Génmutáció  szekvenálással: pozitivitás: 13,5 %

A FISH pozitív esetek 34 %-a és a mutáció pozitív

esetek 27 %-a immunhisztokémiailag negatív volt!

Pintér F, Peták I, …, Moldvay J és mtsai, J Mol Diag, 2008 54

 EGFR státusz – terápiás válaszarány
Az EGFR mutáció pozitív betegek közül 10 részesült
EGFR-TK gátló kezelésben  valamennyien reagáltak!

Komplett Parciális
remisszió remisszió
n=5 n=5

További 9 reagáló beteg retrospektív vizsgálata:

8 tumor mutáció pozitív
4 tumor immun-negatív

Eredményes EGFR gátló kezeléshez a betegkiválasztásra

a molekuláris biológiai módszerek a legalkalmasabbak.
55
 BRONCHOSCOPOS
LELET

Cc. planocellulare
 BRONCHOSCOPOS
LELET

Cc. planocellulare