Általános onkológia és sugárterápia

1. A daganatos betegségek etiológiája

Normális sejtosztódás és sejtpusztulás egyensúlyának felborulása -> rosszindulatú daganat

Sejtszinten genetikai betegség, DNS mutációk miatt – ezek amúgy folyamatosan keletkeznek, de norm. a repair
kijavítja/apoptosis -> nem kerülhet az utódsejtekbe
MULTIFAKTORIÁLIS​(=soktényezős): - környezeti tényezők (kémiai, fizikai) 80-90%
- bizonyos fertőzések (vírusok, bacik, férgek) 5-10%
- öröklődő génhibák 5%
környezeti hatások kumulálódnak -> szomatikus sejtekben mutáció -> szerzett, sporadikus daganat (>95%)
transzplantáltaknál 2x a daganatképződés kockázata az immunszuppr. gyógyszerek miatt
WHO Nemzetközi Rákkutatási Ügynöksége (IARC) listázza a karcinogéneket:
● 1. kategória: bizonyítottan karcinogén (118db)
● alkohol, fogamzásgátlók
● Policiklikus aromás szénhidrogének (égéstermékek): dohányfüst, korom, kipufogógáz,
városi levegő
● Aromás aminok​: anilinfestékek, növényvédőszerek, műanyagok gyártása
● Nitrózaminok​: dohányfüst, gumi- és hadiipari termékek
● Aflatoxinok ​(gomba toxin)
● Nem csoportosítható, ​egyéb vegyületek: arzén, króm, nikkel, mustárgáz, növényi
alkaloidák stb., feldolgozott hústermékek (2015)
● Ionizáló sugárzások​(fizikai-kémiai-biológiai szakasz DNSkárosodás)
● Nem-ionizáló sugárzások
▪ UV-sugárzás (melanoma, bőr laphám-rák, basalioma)
▪ Mikrohullámú és rádiófrekvenciás sugárzás (2/B kategória, gliomák?)
▪ Igen alacsony frekvenciájú elektromágneses sugárzás (0-300 Hz) (2/B kategória,
leukémia?)
● Azbeszt, kvarc, talkum (porok, rostok, kristályok)

● 2/A: valószínűleg karcinogén (75db)

● bitumen, DDT, anabolikus szteroidok, vörös húsok
● 2/B : lehetséges karcinogén (288db)
● fenobarbitál, kloroform, benzin, ólom, króm, nikkel
● 3.: karcinogenitás alapján nem osztályozható (503db)
● koffein, tea, PVC, nyomtató tinta, paracetamol, diazepam
● 4.: valószínűleg nem karcinogén (1db)
● caprolactam

Karcinogén kórokozók:
● HPV 16,18,6,11,31,33,35​ méhnyak, anus, fej-nyak, húgyhólyag
● HBV​HCC
● HCV​HCC, lymphoma, aplasztikus anaemia
● BK, JC (humán ​polyoma​vírus) gyerekkori neuroblastoma
● EBV, CMV, KS​(hum. herpesvírus) orrgarat, Burkitt-ly, Kaposi-sarcoma, lethal midline gran.
● HTLV-1,2​(exogén retrovírusok) T-sejtes leukaemia
1
 ● HIV-1​immunszuppresszió daganatkeletkezési kockázat nő
● H. pylori​gyomor
● Schistosoma haematobium és japonicum​húgyhólyag, máj, colorectalis, gyomor

Örökletes daganatok (<5%):​-nem a daganat, hanem a képződési ​hajlam öröklődik

-​tumorszuppresszor gének inaktivációjával jönnek létre
-ivarsejtekben kialakult mutációk utódok sejtjeibe
-öröklött + szerzett mutációk rosszindulatú daganat
BRCA 1, 2 örökletes emlő/petefészek rák (lehet prostata, pancreas)
RB1 retinoblastoma (lehet osteosarcoma)
WT1 Wilms-tumor
APC FAP (lehet GI, agy, pajzsmirigy, retina)
MEN1 MEN sy (insulinoma, gastrinoma, hypophysis, parathyroidea)

2. ​A daganatos betegségek epidemiológiája

Tumorok alapvető tulajdonságai:

● a szervezet saját sejtjeiből származnak
● jelenlétük és növekedésük nem jelent előnyt a szervezet számára
● növekedésük független a normális szabályozó mechanizmusoktól
● kezelés nélkül halálhoz vezetnek
Évi ≈ 77.000 új daganatos eset 2030-ra ≈ 100.000 új eset
Minden 3. embernél élete során rosszindulatú daganat alakul ki
Fejlett és közepesen fejlett országokban ​2. halálok​a cardiovasc. után.
Mo. 2014: ​ összes halálozás 28.7%​rosszindulatú daganat miatt, rákhalálozás 2015: 33.121
Férfi, női, összesített és 65 év alatti rákhalálozásban is vezetünk az EU-ban: (standardizált halálozási
ráta 100.000 lakosra, EU átlag vs. Mo.)
● Összes: 251,5 // 348,1
● Ffi: 359,1 // 478,7
● Női: 200,6 // 266,5
● <65 év: 79,2 // 140,4
Európában ​ évente 1,3 millió ember​hal meg rosszind. daganatban
Mediterrán, skandináv országokban jobb statisztikák, Kelet-Európában rosszabbak
Országos Onkológiai Intézet -> Nemzeti Rákkontroll Program
● Definíciója: Össztársadalmi szinten szervezett, nemzeti (állami) egészségügyi program,
aminek célja a daganatos megbetegedések gyakoriságának és halálozásának
csökkentése és a daganatos betegek életminőségének javítása tudományos
bizonyítékokra alapozott stratégiák bevezetésével és a rendelkezésre álló erőforrások
optimális felhasználásával a megelőzés, a korai felismerés, a kezelés és rehabilitáció
területein.
● Tartalma (WHO ajánlások):
o elsődleges megelőzés (primer prevenció)
o rákszűrés (szekunder prevenció)
o korai felismerés – diagnosztika (labor + képalkotó + sebészi és molekuláris
patológiai diagnosztika)
o terápia (sebészet, radioterápia, gyógyszeres kezelés)
2
 o rehabilitáció
o palliáció – hospice
o oktatás
o PR aktivitás
o társadalmi edukáció
o nemzeti onkológiai struktúra
o indikátorok, monitorizálás
● Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010 része
Nemzeti Rákregiszter​(2000-től) tartalmazza:
● Felfedezés éve
● Felfedezéskori kiterjedés
● Morfológiai kód
● Egyes terápiás beavatkozások
Mortalitás​i adatok = halálozási adatok (enyhén hullámzik, kb. stagnál)
Morbiditás​ i adatok = betegséggel kapcsolatos adatok
Incidencia​= adott naptári évben bejelentett új esetek (foly. nő)
Incidencia:
1. Tüdő (halálozás 26%-a)
2. Colorectalis
3. Emlő
Férfiak gyakorisági sorrendje: tüdő – colorectalis – prostata
Nők: emlő – tüdő – colorectalis
Bőrdaganatoknál külön vannak a nem-melanomák, mert azok nem annyira rontják a túlélést
A magas hazai rákhalálozás okai:
● Életmód – dohányzás, alkohol, étkezési szokások (vörös hús, zsír stb.)
● Környezeti ártalmak
● Szűrés hiánya (colorectalis) és alacsony részvételi arány (mammográfia, méhnyak)
● Késői felismerés
● Diagnosztikai hozzáférés (mol. pat., MR, CT)
● Terápiás hozzáférés (pl. sugárterápia, várólista)
● Öregedő népesség
● Betegkövetés hiányosságai
● Lelki tényezők

Európai Rákellenes kódex 12 pontos ajánlása: egészséges táplákozás, mozgás, káros szenvdélyek
kerülése, napozás stb.

Onko-team: ​onkológus patológus képalkotó diagnoszta manuális szakember sugárterapeuta

diagnosztikus, terápiás algoritmus meghatározása
terápia kontrollja
rehabilitáció, palliáció

3
 3. ​A daganatok szűrése és korai felismerése

Primer prevenció:
● karcinogén faktorok eliminálása, csökkentése
● Életmód – dohányzás, alkohol, táplálkozás, személyi higiéné
o DOHÁNYZÁS: tüdő, szájüreg, gége, nyelőcső, gyomor, hólyag, méhnyak
▪ törvényhozás – Dohányzás ellenes törvény (2012)
▪ társadalmi egészségügyi programok
o Elhízás: nyelőcső, vastag- és végbél, emlő, méhtest, vese
▪ diéta: „chips adó” (2012)
▪ alkohol & dohánytermékek adójának emelése (2013, 2015)
o Testmozgás: nemzeti egészségügyi program – kötelező napi iskolai tornaóra, tornaterem építési
program (2012-)
● Környezetszennyezés – víz, növényvédő szerek, üzemanyagok, talaj
o fizikai ágensek: ionizáló sugárzások, napsugárzás (szolárium!)
o kémiai ágensek: több száz!
● Vakcináció – HBV, HPV (államilag finanszírozott program; 2014-)
Szekunder prevenció:
● Szervezett szűrés
o méhnyakrák - Szervezett citológiai méhnyakrák szűrés (Döbrössy, Bodó, OOI, 1970-)
▪ 2 millió meghívólevél <-> Megjelenés: 96.000 nő (5%)
▪ 25-65 év között 2-3 évente (WHO)
o emlőrák - Országos mammográfiás szűrési program bevezetése (2002-), 45-65 év között
kétévente meghívó mammográfiás szűrésre
o vastag- és végbélrák - Metodikai viták (occult bélvérzés vs kolonoszkópia)
▪ Occult bélvérzés kimutatása 2 évente 50-70 éves korig (2018 szept.-)
▪ (1) Széklet vértartalma (2 évente) vagy (2) Colonoscopia (10 évente) tumor lokalizálása,
biopsia, polyp eltávolítása (rákmegelőző állapot)
o prostata- RDV,PSA; ovarium- CA-125; szájüreg- fizikális vizsg; tüdő- low-dose CT (lehetőségek)
Szűrés:​meghatározott rizikócsoportokban, panasz- és tünetmentes állapotban
Korai felismerés:​már vannak tünetek, korai stádium
Hatásos kezelés lehetősége
Realitás: emlő, méhnyak, szájüreg, garat-gége, vastag- és végbél, prosztata, bőr
Szűrési program: központilag kezdeményezett, szervezett és anyagilag támogatott
Tömegszűrés: a népesség nagy csoportját érinti <-> ​célzott szűrés: a nagyobb kockázatú egyénekre irányul
(korcsoportok, örökletes elváltozások, foglalkozási tényezők)
Egészségnevelés, felvilágosítás, bizonyos daganatoknál önszűrés
Populáció szintű szűrés feltételei:
● vizsgáló módszer bizonyított hatásossága (specificitás, szenzitivitás)
● feltételek megléte (módszer, képzett személyzet, berendezések)
● célpopuláció elérhetősége (részvételi arány biztosítása)
● kiszűrt betegek kuratív kezeléséhez szükséges módszerek megléte
● finanszírozás biztosított
A szűrési programok 2 feltétel függvényei:
● az adott daganattípus halálozási adatai
● a szűrési módszer találati biztonsága
„opportunisztikus” szűrés – cél, hogy lehessen évente rákszűrést kérni
Az Európai Rákellenes Program hármas célkitűzése a dohányzás problémakörére, szervezett szűrések
elindítására, egészségnevelésre és képzésre irányul.
A hazai program fő célja a daganatos halálozás 10%-os mérséklése, alcélok:
● 45-65 év közötti nők 60% menjen el kétévente mammográfiára, az emlőrák halálozása 30%-kal
csökkenjen (jelenleg 46,3% a részvétel)
● 25-65 év közötti nők 70%-a csináltasson 3 évente cytologiát, a méhnyakrák halálozása 50%-kal
4
 csökkenjen
● 50-70 év közötti férfiak és nők 40%-a menjen el kétévente széklet vér vizsgálatra, a colorectalis cc
halálozása 20%-kal csökkenjen
Tumorra jellemző tünetek:
● székelési/vizelési szokások megváltozása
● nem gyógyuló seb
● szokatlan vérzés vagy kinövés
● csomóképzés vagy megvastagodás
● nyelési zavar
● nyirokcsomó-megnagyobbodás
● nem szűnő köhögés

4. Képalkotó módszerek és szerepük a daganatok kezelésében

Daganatdiagnosztika: először tumor kimutatása, diagnózis felállítása

Staging: ​T = méret és környezethez való viszony; N = nyirokcsomó; M = távoli áttét
cTNM- klinikai TNM (képalkotók eredménye)
pTNM- patológiai TNM (szövettan birtokában)
ypTNM –terápia utáni szövettani TNM
Terápia hatékonyságának vizsgálata: daganat
● térfogatának
● keringésének
● sejttartalmának
● anyagcseréjének változását vizsgáljuk.
Anatómiai ​képalkotók: anatómiai, patológiai viszonyok, képalkotó-vezérelt mintavétel
Funkcionális ​képalkotók: izotópos vizsgálatok pl. MR, kontrasztanyagos UH; funkcionális, metabolikus,
molekuláris folyamatokról adnak infót
Hagyományos ​RTG ​– mammográfia, csont, mellkas, tápcsatorna
Tomosynthesis – Digitális, megújult, réteg technika, tüdő, emlő
RTG Mammográfia érzékenysége: Irodalmi átlag: 85% Zsíros emlőben: 99%
Amennyiben az emlő denzitása növekszik, a vizsgálat érzékenysége csökken UH, MR mammogr.
UH​ : hasi parenchymás szervek (máj, vese) gócos elváltozásaiban, pajzsmirigy, nyálmirigyek, nyaki nyirokcsomók,
UH-vezérelt biopszia
nem ionizáló sugárzás, de vizsgálófüggő
Külső – nyak, has, emlő, nyirokrégiók
Belső – 2D, 3D, „B” mód, CD, PD Endocavitális, Endorectalis, Endoscopos, Endooesophagealis,
Endogastricus, Laparoscopos
Endoszkópos UH (EUH): nyelőcső, gyomor, belek tumorainak infiltrációjának megítélése, pancreas, prostata
állapota, célzott mintavétel
mikrobuborékos kontrasztanyaggal: daganatok erezettsége, máj, vese, húgyutak
CT​: multidetektoros (MD) CT, akár <1mm szeletek, 3D rekonstrukció
iv. jódos kontrasztanyaggal: jobb lágyrészfelbontás, láthatóbb erek, parenchymás szervek gócos elvált.
jobban látszanak
MRI​: nagyon jó lágyrészfelbontás (>CT), paramagnetikus kontrasztanyaggal tovább növelhető
akkor is használható, ha a vesefunkció/allergia miatt jódos kontrasztanyag nem adható
>=1,5 T térerősség, szövetspecifikus kontrasztanyagok (hepatocyta, RES)
MP-MRI (multiparametrikus): több mérés, prognosztikai faktorok, stage, kezelés hatékonyságának
meghat., mintavétel helyének pontosítása
DW-MRI​(diffúziósúlyozott): vízmolekulák mozgásának mértékét érzékeli az élő szövetekben
5
 o kvalitatív: jelintenzitás elemzése
o kvantitatív: ADC (apparent diffusion coefficient) mérése
M-DCE-MRI​: multifázisos dinamikus -> kül. vaszkularizáció -> tumorok DD
P-DCE-MRI​: perfúziós-dinamikus -> iv. gadolínium-kelát -> jelintenzitás-növekedés vizsgálata az idő
függvényében -> kimosódás üteme a vaszkularizációra jellemző
o kvalitatív, szemikvantitatív, kvantitatív
DW, P-DCE alkalmas lehet kemoterápia, reziduális tumor, recidíva követésére
MRS​(MR spektroszkópia): szemikvantitatív metabolitmérés (Lac, Cho, NAA stb.)
o H​1​-MRS:proton-spektroszkópia-> kolin kimutása (membránpusztulás markere)
PET​: anyagcsere-folyamatok farmakonok izotópjelzése, leggyakrabban glükóz jelölése (FGD)
PET/CT​: metabolikus eltérések jó anatómiai megjelenítéssel (PET/MR értékelés alatt)
● általános indikációi: távoli szórás gyanúja, terápiás válasz kiértékelése – Residuális tu, recidíva gyanúja,
újabb stádium felmérés, ismeretlen primer tumor keresése – pl. nyaki nycs met.- nál (~30-40%-os
találat)
Angiográfia: intervenciós radiológiában célzott citosztatikus terápia, embolizáció, komprimált erek tágítása,
stentelése
Képalkotó-vezérelt mintavétel: UH/CT/MR -> aspirációs cytologia/ core biopszia
Percutan tumorablatio​: PEI (percutan etanol injekció), cryo, radiofrekvenciás hullám, mikrohullám, lézer etc.
(energia vezérlése: UH/CT/MRI
● máj, csont, tüdő, prostata daganatai, uterusmyoma

5. ​Főbb daganatcsoportok képalkotó diagnosztikája

Fej-nyaki daganatok:
● Koponyabázis, sziklacsont tumorai MRI (ha a csontot is nézni kell, akkor +CT)
● Arckoponya tumorai kontrasztos CT (tumor vs. gyulladás, perineur. terjedés: +MRI)
● Tapintható nyaki terime UH, Doppler
● Felső légutak, nyelőcső szkóp, kontrasztos nyeletés, garat+szájüreg-> MRI (esetleg kontrasztos CT), gége
MRI ugyanolyan info, mint a CT
● pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, nyálmirigyek UH, asp. cytologia, MRI
● nyaki metánál primer tumor keresés MP-MRI, PET/CT-> 30-50% lesz meg
● nyaki nyirokcsomó status UH/MRI/PETCT UH-vezérelt biopszia
GI daganatok:
● fő az endoszkópia; kontrasztos rtg funkcióra, terápia szövődményeinek felmér.
● nyelőcső, gyomor, rectum EUH a falon belüli terjedésre+ nyirokcsomókra, CT/MRI a falon túlira, távoli
meta: FDG-PET/CT
● vékonybél CT/MR-enterographia
● vastagbél colonoscopia (terápiás is), CT-colonographia (natív+kontrasztos CT, virtuális colono)
● rectum endoszkópia, MRI (falon túli terj., környezethez való viszony, reg. nyirokcsomó)
o abdomino-perinealis exstirpatio után CT/MRI (esetleg PET/CT, biopsia)
● máj főleg UH, de lehet MDCT, MRI, kontrasztanyagos CT, MR, táv. meta: PET/CT
o gyakori benignus májlaesiok, el kell különíteni (pl. FNH)
o MRCP: MR-kolangiopankreatográfia, ERCP csak terápiásan
● pancreas operabilitás eldöntése MDCT/MRI fog-e eret? máj, peritoneum, nycs?
o MRI+MRCP cystikus laesiok vizsgálatára, EUH mintavétel-vezérlésre
● endokrin tumorok CT/MR (kontrasztos) a hypervascularisatio vizsgálatára
Nőgyógyászati daganatok:
● hasi és endovaginalis UH, MRI, előrehaladott tumornál CT
Urológiai daganatok:
● UH veseparench., üregrendszeri, ureter dag. felfed. staging: CT, környezet: MRI
6
 ● mellékvese CT, MRI (a benignus-malignus elkül. fontos)
● húgyhólyag (klinikai kép), cisztoszkóppal nyh-terjedés; fal, környezet CT,MP-MRI
● prostata (klinikum: PSA, RDV), transrectalis UH/MRI operabil., tokáttörés, recid.
Mellkasi daganatok:
● tüdődaganat gyanúja pozitív RTG után CT
● MRI Pancoast-tumornál, neurológiai tüneteknél, mediastinalis daganatnál
● >=1 cm gócok látszanak szummációs RTG-nel,>= 0,5 cm DTS-sel (digit. tomoszintézis)
● CT-vel milliméteres nagyságrend, pontosításra PET/CT, szűrésre low-dose CT (> 30 csomag év / év
dohányzás; > 55 év)
Emlődaganatok:
● Mammográfia (Analog / Digital)
o Tomosynthesis, CAD (Computer Assisted Diagnosis)
● UH cysták, daganatok elkül., denz emlők megítélése
● Vezérelt Biopszia (FNAB, core-, vacuum biopszia)
o UH-val/Mammográfiával, sztereotaxiás módszerrel
● Multiparametrikus MRI (MP-MRI, DCE-MRI, DW-MRI)
● Tu lokalizálása (izotópos jelölés, szentinel Nycs)
● specimen mammográfia
● PET-CT
KIR daganatok:
● Intracranialis elváltozás CT, MRI, PET/CT, funkcionális MR
● MRI meta, basis közeli daganatok, pontocerebellaris, belsőfül, hypophysis
● kontrasztos MRI meta, meninx infiltráció, leptomeningealis szór., perineuralis terj.
● gerincdaganatok MRI elhelyezkedés, gyökökhöz való viszony
Csont-és lágyrészdaganatok:
● csont RTG, meta szcintigráfiával, szerkezet CT-vel, velő MRI-vel
● lágyrész MRI, UH-val tájékozódás és vezérelt biopszia
Nyirokrendszer daganatai:
● UH-vezérelt biopszia, PET/CT a nyirokcsomók analízisére
● malignus lymphomáknál MDCT, MRI terápia-monitorozásra

6. ​A daganatok szövettani diagnosztikája

Diagnosztikus eljárások:
1. Preoperatív
a. exfoliatív cytologia testüregi felszínről leváló sejtek vizsg. (méh, méhnyak, mellkasi
folyadék, húgyhólyag, liquor, BAL)
b. aspirációs cytologia tapintható/képalkotó-vezérelt sejt-aspiráció (pajzsmirigy, emlő,
nyirokcsomók, máj, tüdő, pancreas)
c. biopszia​endoszkópos, core, excisiós, abrasiós
2. Intraoperatív
a. fagyasztásos szövettani vizsgálat ha az eredmény befolyásolja a műtét további
menetét + sebészi szélek érintettsége, nycs-meta megléte
b. Citológia
c. Kiegészítő vizsgálatokra anyag biztosítása
3. Posztoperatív
a. Reszekciós minták sebészeti patológiai feldolgozása
b. Kiegészítő vizsgálatok (EM, IHC, molekuláris patológia)

7
 4. Post mortem – Autopsia
Szövettani patológiai lelet​: Narratív, leíró/Standardizált (szinopt., sablon.)/Strukturált, elektronikus
I. Diagnózis, dignitás​– carcinoma, sarcoma, lymphoma, melanoma etc.
II. Tumorméret
III. Hisztológiai grade​– differenciáltság várható biológiai viselkedés
a. emlőráknál Bloom-Richardson-féle szisztéma – tubulusképzés, mitózisszám,
magpolimorfia (I-III, III a rossz) + Nottingham Prognosztikai Index (Méret+Grade +NYCS
statusz)
b. prostataráknál Gleason – mirigystruktúra mintázata
IV. Vascularis invázió ​– vérér/lymphaticus
V. Perineuralis invázió
VI. Sebészi szélek statusa ​– lokalis recidíva kialakulásának előrejelzése
a. neoadjuváns kez. hatásossága – ép tumorszövet és necrotisalt aránya
VII. Nyirokcsómóstatus​– környező, őrszem nyirokcsomók (HE-metszetek, immunhiszto)
VIII. TNM és stage

7. ​A daganatok molekuláris patológiai diagnosztikája

Céljai:
● A patológiai diagnózis segítése – Adott daganatra jellemző fehérje és/vagy genetikai elváltozások
detektálása
● Prediktív és prognosztikai génelváltozások meghatározása. - Célzott daganatellenes terápia által
megkívánt génmutációk kimutatása
o Prediktív faktorok
▪ Ploidia, klonalitás
▪ Génmutációk
● Tüdő adenocarcinoma
o EGFR/RAS mutáció EGFR TKI érzékenység
o ALK, ROS1 transzlokáció crizotinib érzékenység
● Vastagbél adenocarcinoma
o KRAS, NRAS mutáció anti-EGFR rezisztencia
o BRAF mutáció negatív prognosztikai faktor
● Melanoma - BRAF mutáció vemurafenib érzékenység
● Emlőcarcinoma - ERBB2 (HER-2) amplifikáció Trastuzumab, Lapatinib
érzékenység
o Prognosztikai faktorok
▪ Génexpresszió (microarray)
▪ Génamplifikáció (emlőrák, neuroblastoma)
▪ Mikrosatellita instabilitás (vastagbélrák)
▪ Onkogén mutációk
Preanalitika:​Mintavétel + fixálás (24-48h 10%-os neutrális formalinoldatban)
● macro-/microdissectioval daganatsejtekben gazdag terület kivágása

Módszerek:
● immunhisztokémia​– fehérjék kimutatása
o endothel marker
o proliferációs markerek: index, DNS citometria (PET-CT, MRSI)

8
 o Emlő carcinoma: ER, GATA3
o Vastagbél adenocarcinoma: CDX2
o Tüdő adenocarcinoma: TTF1, Napsin-A
● in situ hibridizáció ​– hosszabb DNS-szakaszok, transzlokációk, amplifikációk vizsg.
o Transzlokációk sarcomákban, lymphomákban - Ewing sarcoma: t(11;22)
● PCR ​– kisebb eltérések, mutációk
● NGS​– új generációs szekvenálás több beteg mintájában gének egyidejű vizsg.
reflex teszt szövettan után automatikus molekuláris vizsgálat
Vastagbél adenocc.:
● Anti-EGFR terápia előtt a ​KRAS és NRAS gén vizsgálata RAS gén mutációja anti-EGFR terápiával
szembeni rezisztencia (vastagbél daganatok 50%-ában van jelen mutáció)
● BRAF mutáció vizsgálata mutáció jelenléte negatív prognosztikai faktor, utalhat (nem örökletes
mikroszatellita instabilitásra (vastagbél daganatok 10-15%-ában van jelen)
● Mikroszatellita instabilitás vizsgálata DNS hibajavítást végző enzim fehérjék, MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2 vizsgálatával, mikroszatellita markerekkel mikroszatellita instabilitást mutató daganatok jól
reagálnak immunterápiákra
Emlőcc.:
● Her2 – amplifikáció IHC, FISH
o Trastuzumab terápia
● Egyéb IHC
o ER, PR – hormonterápia
o Ki-67: prognózis

8. ​A daganatok kezelésének módszerei – sebészet

sebészi lokoregionális – daganat helyi kezelése és a környéki nyirokcsomómeták elpuszt.

Sebészi onkológia:
1. profilaktikus – rákmegelőző állapot eltávolítása (precancerosus Olyan állapot, amelyből rákos elváltozás
fejlődhet ki (vagy valószínű, hogy kifejlődik) pl. rectum polypus, örökletes béldaganatok, colitis ulcerosa,
örökletes medullaris pajzsmirigyrák, BRCA-pozitív mellrák, örökletes petefészekrák
2. diagnosztikus
o aspirációs cytologia​– sejtkenet pl. a méhnyak felszínéről/feltételezett daganatból aspirált sejtek
o tűbiopszia​– szövethenger szövettani vizsgálatra
o incisionalis biopszia (próbaexcisio) – makroszkóposan is látható daganatból szövetdarab
kimetszése szövettani feldolgozás, tipizálás
o excisionalis biopszia – törekszünk a primer tumor egy ülésben történő, lehetőleg teljes
eltávolítására
3. terápiás
o kuratív – műtét célja a daganat teljes eltávolítása, a teljes gyógyulás
▪ radikalitás: az összes daganat eltáv. egy ülésben (teljes tu+nyirokcs.)
▪ rezekabilitás: a daganatra vonatkozik
▪ operabilitás: a betegre vonatkozik
▪ konzervatív szerv- és funkciómegtartó műtétek
▪ minimál-invazív daganatsebészet – laparoszkópia pl. vastegbélráknál
▪ videoasszisztált kulcslyuksebészet pl. tüdődaganatoknál
▪ Da-Vinci robot - távvezérlés

9
 o palliatív
▪ irresecabilis daganat okozta életveszély elhárítása pl. gége, bél elzár.
▪ átmeneti életminőség-javítás pl. csigolyafixáció
Helyreállító plasztikai műtétek: daganat eltávolításakor keletkezett anatómiai és funkcionális defektus
korrekciója azonnali/halasztott
Sebészi onkológia alapelvei:
1. Radikalitás (“en block”)
o Primer Tumor
o Metastasisok
2. Monoblock Operation
o Lymphogen szórás
o Hematogen szórás
3. “No touch technique”
o A műtéti terület feltárása, megközelítése (minimal invasiv surgery)
o Műtéti technika
o Eszközpark (Laser, nagy energiájú vágó-ragasztók)
4. A struktúra-funkció-külalak egysége
o Nem életfontos szerv– reszekció/kiegészítő terápia
o Életfontos szerv– Kiegészítő terápia
5. A struktúra-funkció-külalak helyreállítása

Onkosebészet fejlődése:
● Primer Tumor
o Csökkentett radikalitás Struktúra, Funkció, Esztétikum
o Komplex Terápia Sugárkezelés, Kemotherapia
● Metastasisok
o Regionalis Metastasis Sentinel nyirokcsomó, Block-disszekció
o Metastasis eltávolítása
▪ Szisztémás kontroll a betegség felett, a metastasisok regressioban
▪ A metastasis soliter, vagy egy testtájékra terjed
▪ „high risk” beteg
● Rekonstrukció
o Helye Fej-nyaki régió, Emlő, Bőr, ideg, izom, Tápcsatorna
o Alapelvek
▪ Az életminőség javítása (test, lélek, funkció-esztétikum)
▪ Hasonló szövettel, együlésben végzett pótlás
o A helyreállítás típusai
▪ Saját szövet Lebenyek (szomszédos vagy távolabbi) • Fasciocutan lebeny • Myocutan
lebeny • Osteomyocutan lebeny • Hasból hozott egyéb szervvel
▪ Idegen anyag Prothesis, Expander
▪ Szabad átültetés teljes bőr, félvastag bőr, szabad jejunumkacs microvascularis
anastomosissal, myocutan

10
 9. ​A daganatok kezelésének módszerei - sugárterápia

Osztódó daganatsejtek „szelektív” elpusztítása ionizáló sugárzással az ép szövetek maximális védelme mellett.
csak a szövetekben elnyelődő sugárzás fejt ki hatást sugárnyaláb iránya, alakja vált.
Daganatos betegek 60%-ánál kell sugár legalább 1x
Lehetőségek:
● külső sugárkezelés (teleterápia)
o kobaltágyú/lineáris gyorsító a sugárforrás a betegtől távol
● közelterápia (brachyterápia)
o izotóp a daganatba vagy a közvetlen környezetébe
o Típusai:
▪ intersticiális (szövetközi) brachyterápia/ tűzdeléses módszer
▪ üregi (intracavitalis)
▪ intraluminális
▪ felszíni („moulage”)
o Kis (0-2Gy/h), közepes (>2-12Gy/h), nagy (>12Gy/h) dózisteljesítmény
o pulzáló dózisteljesítmény nagy telj. óránkénti rövid pulzusokban
Kuratív 60-78 Gy összdózis (előadásban: 50-80 Gy)
Palliatív 20-60 Gy összdózis
● Agyi metasztázisok – teljes agykoponya besugárzás, sztereotaxiás sugársebészet
● Fenyegető gerincvelői harántlézió
● Csont metasztázisok (fájdalom és vagy fractura veszélye)
● Vena Cava Superior (VCS) szindróma
● Palliatív brachyterápia – Nőgyógyászati daganatok vérzéscsillapítás, tüdő és nyelőcső daganatok
obstrukció megelőzése
Időzítés és szerep:
● Preoperatív (down-staging, szervmegtartás, daganatsejtek devitalizálása) – rectum, nyelőcső, méhnyak,
méhtest
● Posztoperatív (mikroszkópikus maradék tumor elpusztítása) – prosztata, emlő, gyomor, nőgyógy., agy,
fej-nyak
● Definitív vagy primer (csak a sugárkezeléstől várjuk a gyógyulást) – anus, prostata, nőgyógy., fej-nyak,
tüdő, hólyag
Nagy dózisú nyílt radioaktív izotópok is használhatók pajzsmirigydaganatoknál 131​ ​ I, csontáttéteknél 90​ 153​
​ Y,​ Sm,
223​
Ra-diklorid
sugarat adhatjuk önmagában/ kombináltan
Kombinált (multidiszciplináris) kezelések:
Célzott biológiai terápia + sugár radiobioterápia
o fej-nyak – cetuximab + RT
immunterápia + sugár radioimmunterápia
o célzott sugár + céltérfogaton kívüli immunhatás (abscopalis hatás)
Neoadjuváns (preoperatív) sugárkezelés/kemoterápia + reziduális tumor sebészi eltávolítása
Műtét + adjuváns (posztoperatív) sugárkezelés ± kemoterápia
Műtét + szimultán radiokemoterápia
Definitív sugárkezelés/szimultán radiokemoterápia)
o fej-nyak, cervix, hólyag, anus, rectum, tüdő

11
 10. ​
A daganatok kezelésének módszerei - gyógyszeres kezelés

szisztémás kezelések
Lehetőségek:
1. Kemoterápia
a. sejtmérgek (citosztatikumok, citotoxikus ágensek) iv./ia./po.
b. gyorsan osztódó sejtek „szelektív” pusztítása ép is!
c. mellékhatásai:
i. általános: hányinger, hányás, hasmenés, vérképromlás, rossz közérzet
ii. helyi: szájnyálkahártya gyulladás, hajhullás
d. farmak:
i. alkilálószerek cisplatin, cyclophosphamide
ii. antimetabolitok fluorouracil, methotrexate
iii. mitózisgátlók doxorubicin, mitomycin-c
iv. egyéb hydroxyurea
2. Hormonterápia
a. egyes daganatok növekedését befolyásolják kül. hormonok is (+/-) pl. emlőrákoknál
ösztrögén-R/progeszteron-R
3. Célzott daganatellenes/biológiai terápia
a. adott daganatra jellemző sejtfelszíni receptorokhoz specifikusan kapcsolódó gyógyszerek
b. támadáspontok pl. növ. faktorok, kötőfehérjék, transzkripciós faktorok
4. Immunterápia
a. immunvédekezés serkentése, daganat ellen fordítása
b. immunterápiás ellenőrzési pontokon gyógyszeres beavatkozás daganatok immunszupresszív
hatásának gátlása
c. neoantigén képződés indukciója, antigénprezentáció serkentése (MHCI növ.), T-sejt infiltrációt
serkentő citokinek felszabadítása

11.​​A sugárterápia fizikai, kémiai és biológiai alapjai

Biológiai rendszer besugárzása komplex fizikai, kémiai, biológiai folyamatok

Fizikai folyamatok (10​-18​-10​-14​s): ionizáció fontos (ionizáló sugárzás ami semleges közegben elektromos töltéssel
rend. részecskéket, ionokat hoz létre)
Biológiai hatás​(10​3​-10​9​s): alapvető fizikai-kémiai kölcsönhatások következménye
● DNS-sérülések okozzák – kromoszómaaberrációk mértéke arányos az elnyelt dózissal
Kémiai fázis​(10​-6​-10s): ionizált atomok kémiai kötések bontása, szabadgyök-képzés kh. más sejtösszetevőkkel
Sugárzás hatásai:
● direkt: ált. részecskesugárzások okozzák közv. kapcsolat a DNS-sel törések
● indirekt: ált. fotonsugárzások okozzák szabad gyökök (OH) diffúzióval távolabb jutnak makromolekulák
károsítása (enzimatikus reakciók kémiai sérülés
● korai vs. késői: eltérő frakcionálás máshogy reagál a korai/késői reag. szövet

12
bizonyos érték felett a dózis emelk. daganatpuszt., de normál szövetpuszt. is gyorsan nő
előírt dózis:​jelentős daganatpusztulás, de elfogadható norm. szövet pusztulás
lokális kontroll:​a daganatsejtek osztódásának, a daganat növekedésének leállítása
LQ (linear quadratic) modell:​a sejtek túlélési aránya a dózistól és a dózis négyzetétől is függ
frakcionálás:​a terápiás dózist naponta kis adagokban szolgáltatjuk kisugárterápia több hét
frakciók között működik a repair szubletális sérülés kijav. nagyobb túlélési arány
meghatározó tényezői: frakciónkénti dózis, fr. száma, fr. között eltelt idő, össz. kezelési idő (pl.
emlőmegtartó után: 2 Gy, 25x, 24h, 5 hét)
egyes szövetek máshogy reagálnak fontos a lokalizáció
HIPOFRAKCIONÁLÁS:​fr.dózis, fr.szám, fr. közötti idő, össz. kezelési idő
HIPERFRAKCIONÁLÁS: ​fr.dózis, fr.szám, fr. közötti idő, össz. kezelési idő –
AKCELERÁLT/GYORSÍTOTT FR.:​fr. közötti idő, össz. kezelési idő

12. ​Dozimetriai alapfogalmak

közvetlenül elektromos töltéssel rend. részecskékből áll

közvetetten töltéssel nem rendelkező fotonok és neutronok

Komponensek alapján:
● részecskesugárzás
● elektromágneses sugárzás​(fotonsugárzás, mert elemi egysége a foton)
o csak a megfelelő energiájú hoz létre ionizációt (legalább akkora E, mint a kötési E)
o anyaggal való kh esetén szerepe van: anyagi minőség+energia
o RTG és ү-sugárzás (RTG atommagon kívül, ү atommagban keletkezik)
Sugárzás+anyag kh (energiaátadás, nagyrészt hővé alakul) és kh nélküli továbbhaladás
csak a szervezet által elnyelt energia okoz biológiai hatást
Elnyelt dózis: Gray ​(1Gy=1J/kg)​1Gy dózis=1kg tömeg által elnyelt 1J energia (1Gy=100cGy)
Besugárzás biológiai hatását meghatározó tényezők:
● Sugárkvalitás (foton, elektron, proton)
● Energia
● Összdózis
● Frakcionálás (frakciódózis, frakciók közötti idő)
● Daganat és normál szövetek sugárérzékenysége
● Besugárzott térfogat
● Sugárérzékenyítés (hyperbarikus O​2​, radiokemoterápia, hypertermia)
● Sugárvédőanyagok (ép szövetek védelme, pl. Salagen)
Fotonsugárzás és anyag kölcsönhatása:
● függ az anyagi minőségtől és a sugárzás energiájától
● egy foton elnyelődése egy nagy energiájú másodlagos (szekunder) elektron kel. ionizációk, amíg van
energiája
● fotoeffektus
o alacsony energiájú fotonok és nagy rendszámú anyag között rtg kép
o csontban nagy rendszámú elemek (pl.Ca) jó fotonelnyelés nagy energiánál elvész kevésbé
kontrasztos kép
13
 ● Compton-effektus
o nagyobb energiákon, mint a fotoeff.
o egy foton energiát ad le egy külső elektronnak elektron valamilyen szögben kilökődik, foton
irány-és energiaváltással szórt sugárzás lesz
o sugárzás lágyulása
● párkeltés
o atommag közelébe jutó foton energiája elektron-pozitron részecskepár
o pozitron tömege=elektron tömege, de + töltésű
o 1,02MeV felett, valószínűsége a rendszámmal nő
o rtg-tartományban inkább fotoeffektus, nagyobb E sugárterápia másik 2
Sugárzás gyengülése:
● sugárzás intenzitása valamely anyagon való áthaladáskor csökken
● csökkenés mértéke: ​lineáris gyengítési együttható (1/cm) – 1cm vastagságú anyagon áthaladva a
fotonok hányad része lép kh-ba az anyaggal
o függ a sugárzás energiájától és a közeg anyagi minőségétől
● felezőréteg-vastagság – sugárminőség jellemzésére haszn. (a sugárzás intenzitását a felére csökk.)
o fordítottan arányos a lineáris gyeng. együtthatóval
Részecskesugárzás és anyag kölcsönhatása:
● Coulomb-erő határozza meg – elektromos töltések között lép fel
● töltött részecske minden útjába eső elektronnal/atommaggal kh-ba
● energiaátadás: ionizáció, gerjesztés
Sugárzások jellemzése külső besugárzáskor:
● sugárterápia – pontszerű sugárforrásból, kollimátorokkal kialakított irányított sugárnyalábok
● sugárzás energiája:
o mélységet meghat.
o jell.: csőfeszültség+alkalmazott szűrő megad. / a felezőréteg-vastagsággal
o lineáris gyorsítók jell.: fotonsugárzás gerjesztőpotenciál, elektronsugárzás felgyorsított
elektronok energiája
o gyakorlati sugárminőség-jellemzés: sugárzás áthatolóképessége mélydózis-görbe
▪ vízben elnyelt dózis vált. a mélység függvényében
▪ maximális dózis nem a felszínen, hanem az energiától függő mélységben (felépülési
zóna miatt) nagyobb E sugárzásnál kisebb a bőr dózisa (bőrvédelem)
● elektronsugárzás hatótávolsága (néhány cm) < fotonsugárzásé
● elektronsugárzásnál nagyobb a bőrdózis
Nyalábmódosító eszközök külső besugárzáskor:
● kollimátorok sugárnyaláb négyszögletű besugárzási mezőkké ezeken belül kb. állandó
sugárintenzitás
● ékszűrők, blokkok (takarások) intenzitás módosítása – ELAVULTAK, helyettük:
o ékszűrő IMRT (intenzitásmodulált besugárzás)
o blokkok MLC (multileaf collimator)
Brachyterápiás dozimetria:
● kisméretű, zárt sugárforrások applikátorok, tűk katéterek daganatba v. környezetébe
● céltérfogat sugarazása a környezet megóvásával
● egy ponttól távolodva a dózis csökken távolság négyzetével ford. arányos
● több forrás relatív homogén dóziseloszlás
● radioaktív bomlás statisztikai egy atommag elbomlásának a valószínűsége
o aktivitás 1s alatt elbomlott atommagok számával egyenlő
o felezési idő: atommagok száma/kezdeti aktivitás a felére (Bq=becquerel)

14
 o régen rádium (​226​Ra), ma: 60​
​ Co, ​137​Cs, 192​
​ Ir, 125​
​ I

13. ​
Számítógépes besugárzástervezés, nevezetes térfogatok a
sugárterápiában
Besugárzástervezés:
● beteg fektetése és rögzítése bőrjelölések, maszk, párnák, lézerfények – fontos, hogy mindig ugyanúgy
feküdjön
● képalkotók ​CT​, MRI, PET, számítógépes hálózat
● CT-szimuláció szimulátor
● Tervezés számítógépes rendszerrel
o képregisztrálás, képfúzió ​– MRI/PET és CT képeké
o céltérfogat meghatározása
o védendő szervek kontúrozása
o besugárzási mezők felvétele – DRR (digitally reconstructed radiograph) sugárforrás irányából
nézett rekonstruált röntgenkép
o dóziseloszlás számolása – izodózis-görbékkel megjelenített dóziseloszlás szeletenként, DVH
(dózis-térfogat hisztogram)
o terv kiértékelése
● kezelési adatok továbbítása R&V rendszer (record&verify)
● beteg kezelése lineáris gyorsító
Inverz besugárzástervezés:
1. védendő szervek és céltérfogat körberajzolása
2. kül. térfogatokban dózis előírása, mezőirányok felvétele rendszer meghat. a mezők intenzitástérképét
Gyakorlatban ​IMRT​(intenzitás-modulált sugárterápia) – besugárzás több mezőből, de azok intenzitása nem
egyenletes(2D modulált) – minden besug. irányból több almezővel
dinamikus IMRT​– fix sugárnyalábok, MLC-k(kollimátorok) mozognak
forgóíves IMRT​– foly. sugárzás közben az állvány (gantry) is forog
IMRT-vel szabálytalan alakú céltérfogatok is konformálisan sugarazhatók előírt dózis pontosan ott, ahol kell
Nevezetes térfogatok a sugárterápiában:
● GTV​=gross tumor volume képalk./fizikális vizsg. kimutatható térfogat körülötte még lehetnek nem
látható daganatsejtek
● CTV​=clinical target volume nem látható daganatsejtek is benne vannak ennek kell megkapnia az előírt
dózist
● PTV​=planning target volume betegbeállítás pontatlansága és a belső szervek mozgása is bele van
számolva besuárzási terv erre
● GTVCTVPTV kiterjesztés biztonsági zónák létrehozásával (klinikai tapasztalatok hat. meg)
Sugárterápiás központok Magyarországon (n=12)
Regionális komprehenzív rákközpontok (n=5): OOI, PTE, SzTE, DE OEC, Szombathely

15
 14. ​Teleterápiás készülékek felépítése, működési elve

Az általuk előállított sugárzás fajtája, energiája alapján:

1. Kilovoltos (röntgenterápiás) készülékek
a. Hasonló, mint a diagnosztikus rtg, de nagyobb dózis, dózisteljesítmény
b. Víz-/olajhűtésűek
c. Izzókatód kilépő elektronok gyorsítás csőfeszültséggel anód kül. hullámhosszú sug-arakból álló
rtg-sugárzás
d. Al/Cu/Pb szűrők lágy, bőrreakciót kiváltó sugarak kiszűrése homogénebb, nagyobb
átlagenergiájú, áthatolóképesebb sugárzás
e. Áthatolóképesség jellemzése: szöveti felezőréteggel
f. Áthat. növelése: csőfeszültség növ., erősebb szűrés, fókusz-bőr távolság (FBT) növ.
g. Áthat. alapján
i. felületi,: 50-150kV csőfeszültség, felezőréteg 1-4cm
ii. félmély,: 80-120kV ; 2-3cm
iii. mély (ortovoltos) besugárzás: 150-300kV ; 4-7cm
h. Nem lehet 500kV fölé emelni mélyre nem jó
2. Izotópos besugárzók
a. Besugárzó fej: ólommal töltött, acélköpenyes konténer kollimátornyílással
b. Kollimátornyílás fölé izotóp gamma-sugárzás
c. Kezelés végén a sugárforrást jól árnyékolt helyre kell tenni (min. sugárzás)
d. Gyorsítóknál egyszerűbb, üzembiztosabb, olcsóbb, DE: alacsonyabb fotonE, sugármező
geometriai félárnyéka nagyobb (nagyobb sugárforrás miatt)
e. Kobaltágyúk – visszaszorultak (Co-60, t1/2=5,26 év, 10-11cm felezőmélység)
i. Nagy E bőrvédő
ii. Gamma-késben is Co-60 izotóp (sztereotaxiás...lsd ott)
3. Megavoltos foton- és elektronbesugárzók (elektrongyorsítók)
a. Elektronterápia – felgyorsított elektronokkal kezelés max. 4-5 cm mélyen
b. Felgyorsított elektronok megfelelő target kis félárnyékú, nagy áthatolóképességű megavoltos
fotonsugárzás mélyebbre is jó
c. Lineáris gyorsító:
i. Gyorsítócső - jól vezető fém, azonos frekire hangolt üregrezonátorok sorozata
nagyvákuumra leszívott fémhengerben
ii. Üregrezonátorok gerjesztése nagyteljesítményű mikrohullámmal (klisztronból/
magnetronból)
iii. Gerjesztés töltés oszcilláció a rezon. falai között nagyfeszültségű, váltakozó elektromos
tér megfelelő fázisban érkező elektronok gyorsítása
iv. Klinikai lineáris gyorsítók 4-25MeV elektronenergia tartományban
v. Gyorsítócső egy tartókeretben (gantry) sugárnyaláb tetszőleges irányból irányítható a
betegre, akár mozgómezős besugárzással
vi. Modulátor feszültségimpulzusok(30-70kV) magnetron-működés
vii. AFC (automatikus frekiszabályozó) biztosítja, hogy a magnetron a gyorsítócső
rezonancia-frekijével azonos freki mikrohullámot csináljon
viii. Felgyorsított elektronok elektromágnes 270 fokos eltérítés monoenergetikus, kb.
1,5mm-es elektronnyaláb
ix. Besugárzófej részei: mozgatható céltárgy (target), előkollimátor, szűrőváltó,
dózismonitor, tükör, főkollimátor, multileaf collimator (MLC)
x. Céltárgy az elektronnyaláb fókuszpontjába fotonsugárzással, elmozdítva elektronokkal
kezelés
16
 xi. Dózismonitor – dózis mérése és szabályozása
xii. Főkollimátor – 2 pár wolfram-/ólomblende egyik pár sok egymástól függetlenül
mozgatható lemezből Ez az MLC
xiii. >20-25MV fotonenergia szükségtelen és előnytelen
xiv. Magával a besugárzókészülékkel CT-felvétel beállítás ellenőrzése
d. Robotikus lineáris gyorsító (CyberKnife)
i. 6 MV-os lineáris gyorsítócső egy 6 forgástengelyes robotkaron
ii. 100-200 irányból leadott 5-60mm-es nyaláb
iii. Még menőbb: mikromultileaf kollimátor, légzés okozta elmozdulás követése
4. Iongyorsítók
a. Nehéz töltött részecskék (H,He,C) ionizációs hatásmaximum a pályájuk végén mélydózis-görbe
végén Bragg-csúcs
b. Nagy E drága az ilyen gyorsító
c. Ciklotron (iongyorsító) protonok és pozitív ionok gyors. protonokkal <50 MeV E kevés a
terápiához
d. >150 MeV E szinkrociklotronnal/ szinkrotonnal

15. ​Brachyterápiás készülékek felépítése, működési elve

afterloading (utántöltéses) technika betegbe helyezett eszközben nincs sugárzó anyag, később kerül bele (akár
távvezérléssel) személyzet dózisterhelése
LDR ​(low dose rate): alacsony dózisteljesítményű ​<2Gy/h
MDR​(medium dose rate) ​2-12Gy/h
PDR​(pulsed dose rate): pulzáló telj. ​1 frakció/h
Magyarországon LDR, HDR​(high dose rate) van
Felépítés:
● sugárágyú + biztonsági berendezései
● sugárforrás egy sugárvédett konténerben
● HDR: ​Ir-192​izotóp 5x1,1 mm fémkapszulában (kezdeti akt. ~370GBq)
o t​
1/2​=74,2 nap 3 havonta cserélni kell

● több katéter egymás utáni töltés ua. sugárforrással

● dózismonitorozó detektor jelzi az emelkedett dózisértéket a szobában
o pl. ha a sugárforrás vmiért nem kerül vissza a konténerbe
● lokalizációs RTG applikátorok helyzetének ellenőrzése

16. ​Brachyterápiás applikátorok

betegben applikátor a sugárforrást motor hajtja bele

applikátor behelyezése vmilyen érzéstelenítésben

17
BT applikátorok: merev fémrudak / rugalmas műanyag katéterek
Típusaik:
1. Intrakavitális BT​1 v. többcsatornás merev fémapplikátorral sugárforrás egy testüregbe
a. méhnyak, méhtest, hüvely végbél kez.
2. Intraluminális BT​1 v. több rugalmas műanyag szállal sugárforrás egy lumenbe (hosszúkás testüregbe)
a. szálak rögzítése a testen kívül/belül
b. nyelőcső, légcső, orrgarat
3. intersticiális (szövetközi) BT​merev fémtűkkel a forrás közvetlenül a kezelendő szövetekbe
a. beültetés végén lehet fémtű rugalmas műanyag szál csere
b. emlő, prostata, nőgyógy, fej-nyak, agy
4. felületi BT​fém/műanyag katéter rögzítése a testfelszínre
a. rögzítéshez: moulage (olyan, mint a gyurma)
b. bőr, szem

17. ​Brachyterápiás tervezőrendszer, képalkotó eszközök

Tervezőrendszer:
● számítógép besugárzástervező szoftver (hasonló, mint a teleterápiában)
● applikátorok behelyezése aztán 3D-s képalkotó az adott testrészről
● képalkotó képei a tervezőbe orvos berajzolja a céltérfogatot, védendő szerveket
● applikátorok pontos helyzetét fizikus rekonstruálja
o referenciapontokra kiszolgáltatni kívánt dózist előírja
o meg azt is, hogy milyen pozícióban mennyit töltsön a sugárforrás (optimalizálási eljárások)
● besugárzási terv kiértékelése:
o képalkotó-szeletek (2D) és rekonstruált 3D dóziseloszlások vizsgálata
o dózis-térfogat hisztogram alapján számított dózis- és térfogati paraméterek elemzése
o előbbi paraméterekből minőségi indexek számítása, elemzése
▪ dózishomogenitás, és –konformalitás
o LDR-ben nem 1 sugárforrás több csatornán, hanem több forrás végleges beültetése „seed”-ek
(magok)
▪ I-125 (t​1/2​= 60,2 nap), Pd-103 (t​1/2​=17 nap)
Képalkotók:
● lokalizációs rtg applikátorok helyzetének ellenőrzése a betegben
● UH olcsó, nincs sugárterhelés – pl. prostata intersticiális BT
o elő-UH – a kismedence anatómiája jó-e a tűzdeléshez
o céltérfogat, védendő szervek meghat., szúrás, besugárzásterv. UH-vezérléssel
● CT (pl. topometriai) – nőgyógy. tumorok BT-je közbe
o 3D anatómiai info, pontosabb helyzeti ismeretek pontosabb tervezés
● MRI hasonló használat, mint a CT-nél, de nincs sugárterhelés
o pl. applikátor-behelyezés is lehet nyitott MR alatt
o nőgyógy. tumorok, prostata-tűzdelés

18
 18. ​Szövetközi brachyterápia

magyarul tűzdelés – prostata, emlő, nőgyógy., fej-nyak, agy, lágyrész

Prostata:
● LDR/HDR monoterápia vagy külső besugárzás melletti kiegészítés („boost”)
● 1 héttel korábban elő-UH – megfelelő-e az anatómia?
● érzéstelenítés a tűzdeléshez: spinalis/altatás
● transrectalis UH-vezérlés
● céltérfogat: teljes prostata; védendő szervek: végbél, húgycső
● előterv (fizikus csinálja): beszúrandó tűk száma, helyzetek, ha seed azok száma, helyzete is
● sablon („templét”) segítségével 14-18 tű a prostatába a gátizmon keresztül
● tűk valódi helyzete alapján besugárzási terv
o HDR sugárforrás (Ir-192) megállási pozíciói, idői ezeket végigjárja, aztán kiszedik a tűket
o seed seedek és inaktív távtartók mintázata az egyes tűkben 50-80 I-125 seed beültetése
(egyesével, de motorikusan)
● fizikus ellenőriz: sugárvédelmi dózismérővel, rtg-n beültetett seed-számolással
● beültetés után 4 héttel CT, MR fúzió fizikus utótervet csinál végleges dóziseloszlás megadása (izotópok
végső helyzetéből, prostata oedema utáni térf.)
Emlő:
● LDR/HDR, monoterápia/boost, ált. multikatéteres (USA: ballonos)
● daganat sebészi eltáv. 4-6 klip a megmaradt üreg falába
● tumorágy sugarazása
● operált emlőre műanyag templét CT-sorozat seroma (műtéti üreget kitöltő savó) és klipek segítségével
céltérfogat berajzolása
● rajzolásnál figyelni kell az ép szél méretére, védendő szervekre (bőr, szív, tüdő)
● előterv fizikus megtervezi, hogy melyik templétlyukakba kell tű
● fémtűk szúrása helyi érzéstelenítésben aztán csere rugalm. műanyag katéterekre ezek könnyen
rögzíthetők sugárzás lehet több frakcióban
● újabb CT alapján besugárzási terv
Méhnyak/más nőgyógy.:
● intrakavitális BT kiegészítésére
● tűk helyzetének tervezése MR, besugárzástervezés CT/MR
● minden besugárzási frakció előtt új beültetés
● dóziseloszlás egyéni anatómiára szabható céltérfogatban elég dózis, de a hólyag, végbél, sigma, egyéb
belek, hüvely dózisterhelése

19. ​Képvezérelt sugárkezelés

IGRT (image-guided radiotherapy) – a kezelőhelyiségben végzett gyakori képalkotással infókat szerzünk a

betegbeállításról és a besugárzandó daganat térbeli helyzetéről
növeli a dózisleadás térbeli pontosságát
Technikai lehetőségek:
● 3D UH prostatabesugárzásnál – sugárterhelés, de a has nyomására a prostata elmozd.
● EPID (elektronikus mezőellenőrző) gyorsítók alapfelszereltsége – 2D képalkotás, de több irányból 3D

19
 ellenőrzés lehet
o MV-os energia csak csontstruktúrák ellenőrzésére
o aranymarkerekkel céltérfogat lokalizálására
● 2D kV-os képalkotás minőség, de hardver kell: RTGcső, síkdetektor
● kV-os CBCT (kúpsugaras CT) lágyrészekről is megfelelő minőségű kép
● sztereoszkópiás kV-os RTG
● MV-os CBCT lineáris gyorsító EPID-je tehető alkalmassá
o képalk. ua. sugárforrással, mint a kezelés
o MV-os energia csak csontstruktúrák
● kV-os spirál CT a gyorsító melletti sínen
o jó képminőség lágyszöveteken alapuló illesztés és céltérfogat-lokalizálás
o DE: több idő, mint a CBCT és a beteget el kell mozdítani az ellenőrzéshez
● Tomotherapy besugárzás és képalkotás is spirálban
o MV-os spirál CT, de a keskeny szeletek miatt jobb minőség
● radiofrekvencián rendszer kisméretű antennák szervbe történő implantációja
o antennák radiofrekis gerjesztése visszavert jelek detektálás antenna pozíciójának meghat.
szerv térbeli helyzetét is megtudjuk
● optikai rendszerek felületi jelölések + infravörös kamerák (kiegészítő eljárás)
Interfrakcionális (frakciók közötti) / intrafrakcionális (frakciók leadása közbeni) beállítási pontatlanságot
ellenőrző IGRT lehet
● interre bármelyik eddigi jó
● intra kétirányú (sztereoszkópiás) RTG képalkotás, ha látható RTG-en a daganat
o ha nem, láthatóvá kell tenni RTG-árnyékot adó fém markerek
Mozgó céltérfogat besugárzása:
● ált. nem ismert a daganatelmozdulás jellege és mértéke nagy, 1-3cm biztonsági zóna kell környező ép
szövetek dózisterhelése is nagy
● légzés-kapuzásos módszer (gated radiotherapy) besugárzás vezérlése a légzési ciklus függvényében (pl.
csak belégzésben) tüdődaganatoknál haszn.
o fel kell mérni a beteg légzési ciklusát – spec. mellkasi eszközzel
o tervezési CT is ue. módszerrel kell
o kisebb besugárzási mezők, de besugárzási idő nő
● 4D CT is tüdődaganatoknál légzőmozgás kül. fázisaiban felvett CT eredő céltérfogatot (ITC) számolunk
körülötte kisebb biztonsági zóna egyedileg
o besugárzás hagyományos módon kez. idő nem nő
● „tracking” a besugárzási mezőkkel követjük a mozgást valósidejű képalk. kell pl. sztereoszkópiás RTG
(erre pl. a CyberKnife képes)

20. ​Intenzitásmodulált sugárkezelés

IMRT (intensity modulated radiation therapy) besugárzás sok irányból, a besugárzási mezők intenzitása nem
egyenletes, hanem változó, modulált
inverz besugárzástervezés: egyes szervek adott térfogatára vonatkozó dóziskorlátok megadása szg-es számolás
kívánt 3D dóziseloszlás biztosítása
céltérfogat térbeli alakját követő, konformális dóziseloszlás
védendő szervek terhelése alacsony
különösen jó, ha a cél körbeveszi a védendőt pl. gerincvelő, vagy csak közel van pl. nyálmirigy, hólyag. végbél
20
re-irradiáció korábban sugarazott betegeknél még lényegesebb a normál szövetek védelme
IMRT módszerei:
● sugárzás útjába elhelyezett fizikai kompenzátorok, fémötvözetek modern lineáris gyorsítók fejébe
(gantry) ​MLC​(multileaf kollimátor, soklemezes)
o statikus IMRT („step and shoot”) – MLC (nem mozog) mezőrészletek egymás utáni kialakítása
azonos besugárzási szögnél
o dinamikus IMRT („sliding window”) – sugárzás alatt az MLC-lemezek változó sebességgel
mozognak szeletek mozgásának vezérlésével intenzitás- moduláció
o forgóíves IMRT – a dinamikus kiterjesztése, a besugárzási szög is változik + a lemezek is
mozognak forgási sebesség + MLC-mozgás + dózisteljesítmény vezérlésével
intenzitás-moduláció
▪ folyamatos mozgás, nagy dózisteljesítmény rövid kezelés (pár perc)
● tomoterápiás kezelések​– spec. forgó IMRT
o legmenőbb a spirális tomoterápia
o speciális besugárzókészülék – sugárforrás (6MV lineáris gyorsító) forog a beteg körül + a
kezelőasztal is mozog hosszirányban
o sugárnyaláb-moduláció kollimátorrendszerrel, spirális besugárzás
● CyberKnife ​– sugárkés 6 tengely körül forgó 6MV-os lineáris gyorsító sugárzás >100 irányból (5-60mm
kör kollimátorral) kül. irányokból kül. dózis
● töltött részecskékkel végzett IMRT (protonbesugárzásoknál) ​protonterápia
o nyaláb modulációja passzív (forgó modulátor és szórórendszer a nyaláb útjába) / aktív
(szkennelő/pásztázó nyalábbal, mágneses térrel)

21. ​Sztereotaxiás sugárkezelés és sugársebészet

= gócbesugárzás, pontbesugárzás, célzott sugárterápia

intenzitásmodulált + képvezérelt technikák jelennek meg benne (teleterápia ága amúgy)
„stereo” = térhatású,térbeli; „taxis” = elrendezés
sok álló/forgó vékony sugárnyalábbal (ívbesugárzás) nyalábok kis térfogatban kereszteződnek koncentrált,
magas dózis a környező szövetek megóvásával
hagyományos sugárhoz képest nagyobb biológiai hatás
hagyományos sugarazás ált. nagy térfogatra irányul sok ép szövet is kap napi leadható dózis 2 Gy körüli, teljes
kezelés: 25-35 frakció (több hét)
sztereotaxiás kezelés kisebb célterület (5-7 cm átmérő) kevesebb ép szövet kap frakciónkénti dózis 5-20 Gy
(kezelés néhány alkalommal ismételve/egyszerre)
a lézió 3D-s lokalizálása sztereotaxiás fejkerettel - rögzítés és koordinátarendszer meghatározás a kerettel
CT/MRI képalkotás és 3D-s besugárzástervezés -besugárzás fókuszált keskeny nyalábokkal
sztereotaxiás sugársebészet:
● 1 nagy dózisban adják (16-24 Gy)
● kevéssé sugárérzékeny daganatokra is hat
● céltérfogatban nagy eséllyel daganatelhalást okoz
● csak bizonyos területeken, főleg a koponyán belül alkalmazható
● malign. agydaganatok, agyi meták, meningeomák, VIII agyideg schwannoma etc. kez.
frakcionált sztereotaxiás sugárkezelés:
● sugárérzékeny szervekben vagy a közelükben
● dózis 3-10 frakcióra elosztva
● koponyán kívül SBRT-nek hívják (stereotactic body radiationtherapy) =SABR
21
 ● sérülékeny ideg-közeli agydaganatok, >3cm agyi meták, fej-nyak, tüdő, máj, csigolya, pancreas, emlő,
prostata
Lars Leksell (svéd) fejlesztette ki – ő csinálta a gammakést is
● a koponyára rögzített koordináták alapján ezekhez képes az agy nem mozdul el

22. ​Kemoterápia alapjai

a kezelési tervet az onko-team határozza meg protokollok alapján

A daganatellenes kezelések optimális sorrendjét meghatározza:
● a daganat szövettani típusa
● TNM
● daganat biológiai viselkedése
● beteg paraméterei – életkor, általános állapot, kísérőbetegségek
kezelés klinikai célja (intenciója) kuratív / palliatív
Gyógyszeres kezelések formái:
● Primer szisztémás terápia (PST, neoadjuváns kez.) – első onko kezelés a gyógyszer, nincs meta
o cél a daganat kisebbítése, stádiumának (down-sizing, és –staging)
o eredmény: biztonságosabb, esetleg szervmegtartó műtétek
● Adjuváns kezelés
o sebészi lokoregionális daganatmentesség + nincs meta
o cél a mikrometák elpusztítása
● Palliatív terápia
o áttétes beteg esetén
o cél a daganat kisebbítése, tünetek, életveszély megelőzése
o elsőmásodharmadtöbbedvonalbeli kezelés
● Támogató kezelések
o fájdalomcsillapítás, mellékhatások, tünetek mérséklése
● „best supportive care” – legjobb támogató ellátás, tumor okozta panaszok csökkentése a cél
Kemoterápiás szerek sejtosztódást gátló sejtmérgek (citosztatikumok) – típusait lsd. előbb
Kemoterápiás szerek bejuttatásának módjai: iv. bolus/infúzió, im., po., intrathecalis, intraperitonealis

23. ​Kemoterápia mellékhatásai

Paravazáció​:​citosztatikumok a vérpályán kívül szövetelhalás jobb porton beadni

Akut mellékhatások:​​anaphylaxiát okozhatnak (de a vivőanyagok, előkész. gyógyszerek i​s!)
könnyezés, szemviszketés, orrfolyás, bőrviszketés, csalánkiütés, kipirulás, nehézlégzés
késői allergiás reakciók: bőrön vasculitises elvált. – spontán/antihisztaminra/szteroidra múlnak
(könyvben calcium is itt van #lol)
Vérképzőszervi mellékhatások:
● Anaemia​gyengeség, fáradékonyság, rövidültebb légzés, fejfájás, mellkasi fájd.
o kez.: EPS (erythropoetic substance) + vaspótlás

22
 o hátterében daganat/vashiány/B12-hiány is állhat
● Leukopaenia, akár agranulocytosisig ​ (fvs-ek teljes hiánya)
o lázas neutrop.: szájban hő>38,3°C/hónaljban>38°C több, mint 1 órán át
o meropenem/imipenem/cefepime/piperacillin-tazobactam + ha kell: gombaellenes szer
o szájban/nyelőcsőben gyakran stomatitis parent. táplálás kellhet
o megelőző citokin (pl. filgastrim sc.) adható
● Thrombocytopaenia
o antibiotikumok (ampicillin, ceftriaxon), NSAID-ok (ibuprofen, naproxen), koleszteringyógyszerek
(simvastatin) is csökkenthetik a thr-számot
o citosztatikumok közül pl. irinotecan, oxaliplatin, cisplatin okozhatja
o <20000/µl súlyos, <10000/µl-nél thrombocyta-trafó kell
o egyéb thr-csökkentő gyógyszereket fel kell függeszteni, ha lehet a kemo alatt
o vérzéses szövődmények lehetnek
GI mellékhatások:
● Hasmenés
o 5-fluorouracil, capecitabin, irinotecan, biológiai és immunterápiák okozzák
o irinotecan akut könnyezés, orrfolyás, hasmenés triász kez.: atropin
o súlyos, kezeletlen esetben exsiccatio, keringés-összeomlás ioneltérések, romló vesefunkció,
vérkép
o enyhe:​ megszokott napi széklet + 4, ​mérsékelt:​ megszokott + 6, súlyosabb, ha széklettartási
nehezítettség is van vagy nagy a folyadékvesztés (kórházban kell kezelni miatta)
o LOPERAMID 4mg ind., majd 4 óránként 2mg (azaz 2mg székletürítések után)
+​
o csökk.: sokszor kevés kaja, tej kerülése, ne egyen füstöltet, puffasztót, kevés rost, K​-gazdag
gyümik pl. banán jók, sok folyadék, reszelt alma-répa 1:1
● Obstipáció kezelés/ fájdalomcsillapítók/ mellékhatásokra adott gyógyszerek is okozhatják
(hányáscsillapítók)
o morfinok okozta obstipáció kezelése: Relistor (metilnaltrexon-bromid)
o csökk.: sok folyadék, sok rost, könnyű, rendszeres mozgás
● Ileus​vinca alkaloidok okozzák: vinblasztinparalyticus (nem kell műtét)
● Hányinger, hányás​IV. agykamra kemoszenzitív triggerzónája + GI rendszer + pszichés faktorok
o akut hányás (24h belül)
▪ preventív (előtte+utána) 5HT​3​-antag (ondasetron) centralis hatás (mh.: obstipáció,
fejfájás)
▪ substance P receptor blokkolók (aprepitant)
▪ okozhatja: cisplatin, carboplatin, oxaliplatin, ciklofoszfamid, antraciklinek
o késői hányás (24h túl) csúcspont 48-72h között
▪ főleg nagy dózisú platina után
▪ gyomorürülés, bélmotilitás szabályozása kell cerucal
o anticipátoros hányás íz, szag, vizuális, stressz váltja ki akár kemo előtt
▪ kez.: szorongáscsökkentők, nyugtatók (alprazolam)
o hánytató (emetogén) kombinációknál a kez. napján: 5HT​3​-antag.+ szteroid+ aprepitant
o ondasetron+ granisetronbeadás utáni 2 órában EKG-eltérés
o hányinger csökk.: sokszor kevés kaja, hideg folyadék, étel, menta, cukorka
● Mucositis GI és légző nyh-n megfelelő higiéné kell (puha fogkefe, alkoholmentes szájvíz, forró, fűszeres
étel kerülése)
o szájnyálkahártya-fekélyek kial.: kez. utáni 7-10. napon
o kez.: Mucotherapy, Caphosol, Glutamin
Szervi toxicitások:

23
Kardiális​antraciklinek okozta myocytakárosodás (késői mh) cardiomyopathia
o epirubicin kumulatív dózisa <= 1000 mg/m​2​, doxorucin <= 450 mg/m​2
o rizikótényezők: >65 év, <50% ejekciós frakció, hypertonia, elhízás, dohányzás, hyperlipidaemia
o korai szívkár.: arrhythmia, Av-blokk, peri-/myocarditis
o QTc-t is nyújthatják malignus arrhythmiák veszélye
o kezelés előtt: EKG, szív-UH (adjuváns kez. esetén rendsz. kontroll később)
o közben: vérnyomás-monitorozás
Hepatobiliáris​ha a transzamináz>5x norm. nem lehet kemozni (kiv. ha jó a teljesítmény státusz)
o gyógyszer-indukálta hepatitis, cholecystitis, pancreatitis
Urogenitalis
o nagy dózisú cyclophosphamid/ ifoszfamid cystitis (vérezhet is)
o megfelelő folyadékbevitel, diuresis + rendszeres se. húgysav ellenőrzés akut húgysavas
nephropathia elkerülése
o gyógyszer okozta akut veseelégtelenség konzi, dialízis
o nem hormonális fogamzásgátlás kell, mert a kemo teratogén
o nyh. kiválasztódó metabolitok partnernél irritatív mh. (gyulladás)
Bőr és köröm
o Alopecia kopaszság, szemöldök, szempilla, testszőrzet elvesztése
▪ pszichés megterhelés
▪ hajhagymák körforgása kemo anagén fázisban károsít
▪ ált. reverzibilis
▪ heretumor platina-etoposid legfeltűnőbb teljes vesztés
▪ docetaxel szemöldök, szempilla, részleges visszanövés
▪ 3 hetente adott kezelések hajhullás a 14. napon (újra növ. az utolsó kez. utáni 4. héten)
▪ kopaszságot okoz: ciklofoszfamid, ifoszfamid, doxorubicin, epirubicin, antraciklinek,
taxánok, ixaepilon, eribulin
▪ részleges vesztés: gemcitabin, mitomycin-C, methotrexat, oxaliplatin, topotecan
▪ kez.: hajhagyma keringésének skalp hűtése (csak monoterápiánál) DE: gyakran
sinusitisek
o Köröm elszíneződés, paronychia, körömleválás főleg docetaxel okozza
o Kéz-láb sy főleg po. capecitabine, liposzomális doxorubicin/docetaxel okozza (dózisfüggő)
▪ 5-fluorouracil folyamatos infúzióban is okozhatja
▪ tenyéri-talpi erythema, érzészavar, fájdalom, bőr vastag., repedezése, sebesedése,
hámlása, fekélyesedése
▪ megelőzés: nyomás, irritáció, forró fürdő alkohol kerülése, 3-7% karbamid zsíros krémek
haszn., babaszappan, utánzsírozó krémek, MgSO​4​-tart. fürdő, hámosító, antiszeptikus,
antimikotikus, szteroidos krémek, kesztyű, körömvágás helyett reszelés, 2x lábmosás
▪ duzzanat csökkentése antihisztaminok
Neurológiai​kognitív funkciók károsodása „chemo-brain”
o gondolkodás lassul, döntési képessége hirtelen megvált.
o platina, taxán perif. érzőideg-hüvely vékonyodása fonák-érzet, zsibbadás perif. neuropathia
o hideg fokozza a tüneteket, akár járásképtelenség is kialakulhat
o oxaliplatin + hideg italok mellkasi fájdalom a nyelőcsőre hatás miatt

24
 24. ​Szimultán radio-kemoterápia alapjai

célja: túlélés meghosszabbítása, lokoregionális tumorkontroll, metaképződés kockázatát

sugár+ gyógyszer együttes hatása nagyobb kell legyen, mint külön-külön, de a toxicitás nem emelkedhet nagyon
konkomittáló radiokemoterápia lokálisan előrehaladott szolid tumorok kezelése
sugárterápia hatását akarjuk erősíteni, de a mh-ok uralható szinten tartásával (lok.+sziszt.)
Daganat radioszenzibilitása és radiokurabilitása függ:
a hypoxiától
klonogén sejtek számától
daganatsejtek saját sugárérzékenységétől
sugárkárosodást kijavító repairtől
Ionizáló sugárzás + citosztatikumok kombinált hatása: (ideális: tumorra szinergista, norm. szövetekre
antagonista, de ilyen persze nincs)
1. Additív:​1+1=2
2. Szubadditív:​1+1<2, de az egyik hatás a másikat erősíti
3. Szinergista:​1+1>2, a sejtek kis hányada éli túl
4. Antagonista:​sugárprotektív anyagok csökkentik a sugárhatást, egyedüli sugárkezelésnél kisebb hatás
Real life: tumorban additív, norm. szövetben szubadditív
Neminteraktív mechanizmusok:​térbeli kooperáció, független sejtölő hatás
Interaktív mechanizmusok szerepe:
tumor terápiás válaszának fokozása a kezelt volumenen belül
radioprotektív szerek a norm. szövetek védelmére ilyen mech.
o sugárérzékenyítő ​szer alacsonyabb dózisnál nagyobb válasz a tumorban
o radioprotektív​szer normálszövet nagyobb dózisra is kevéssé reagál
Kölcsönhatások:
bizonyos gyógyszerek a sugárrezisztens sejteket pusztítják
mitomycin kevéssé sugárérzékeny, hypoxiás sejtekben aktiválódik
G fázisban nagyobb sugárérzékenység, mint S-ben
o DE: S-fázis specifikus antimetabolitokra (5FU, hydroxyurea) meg S-ben érz.
paclitaxel, docetaxel sejtciklus megállítása G2/M-ben itt sugárérzékenyebbek a sejtek (1,5x-1,8x)
gyógyszerrel gátolható a szubletális/letális sugárhatás utáni DNS-repairt
Daganat heterogenitása egy-egy mechanizmus csak bizonyos részére hat
kombinált kezelés jobb helyi gyógyulási arány, tünetmentes túlélés, össz. túlélési arány
Radiomodifierek:​a sugárhatást erősítik (szenzitizálók)/normálsejteket védik (protektorok)
ideális szenzitizáló:
o tumorszelektív, norm. szövetekre nem hat
o adekvát koncentrációban éri el a tumort, hogy a sugárhat. módosítsa
o gátolja a repairt, radioszenzitív helyen állítja meg a sejtciklust, fokozza az apoptosist növeli a
sugárhatást
o ismerni kell a megfelelő gyógyszer adagolását, időzítését, sugárfrakció időzítését hatás
maximalizálása
o ne legyen citotoxikus, de ha igen, akkor legalább legyen gyógyító hatású
ideális radioprotektor:
o normálszövet-szelektív, tumorra nem hat
o nem toxikus
o adekvát dózisban ér a sejtekhez
o eltakarítja a szabadgyököket, jav. az oxidatív károsodásokat, enzimatikus sérüléseket
25
 sugárhatást csökkenti
o szer adagolása, időzítése maximális védelem
Alkalmazott szerek:
1. 5FU​akkor szinergista, ha a tumorsejtek 8+ órán át ki vannak téve neki
a. lassú infúzió myelotoxicitás, de hasmenés és szájnyh-reakció
2. cisplatin​lassú infúzióban tumorellenes hatás, mert ilyenkor hatás a G1-ben lévő sejtekre
a. csökken a szisztémás tox., vesekár., hányinger is
3. doxorubicin​max. sugárérzékenyítés a kezelés alatt/közvetlenül utána
a. daganatsejtek légzésének gátl. a tumorperifériáncsökkent O​2​-fogyasztáscentrális sejtek
oxigenizációja, ezzel a sugárérzékenységük is
b. egy DNS-láncot érintő sérülés repairének gátlása
c. lassú infúzió tartós, effektív plazmaszint, jobb kiválasztódás, kardiotox.
4. mitomycin-C​erősebben hat a hypoxiás sejtekre kevesebb mh.
a. sugár előtt adva szupraadditív
5. taxánok​mikrotubulusok stabilizálása mitózis akadályozása (G2/M-ben blokk)
a. legerősebb hatás 48h a sugár előtt adva
6. topoizomeráz-I-inhibitorok​izomeráz-DNS-komplex stabilizálása (S-fázis) DNS-károsodás
a. repairt is gátolnak, sugár előtt 2-4h kell adni
Klinikum:
klasszik 60-70Gy dózis (napi 1,8-2Gy frakciókban) DE: pl. kismedence max. 45-50Gy
gyógyszeradagolás sugár előtt (neoadjuváns), után (adjuváns), alternálva (pl. malignus lymphomák
kezelése), egyidőben (konkomittáló, szinkron)
Fej-nyaki daganatok​elvileg műtét+posztop. sugár, de nem mindig műthető
o klasszik dózis (2Gy/nap) 30-40% tünetmentes túlélés kieg.: cisplatin (VE-ben carboplatin)
Oesophagus cc.​45-50Gy(4Gy) + cisplatin/5FU
Méhnyakrák ​45-50Gy + cisplatin, (hydroxyurea,5FU, mitomycin, paclitaxel)
Tüdőrák ​RK-val túlélés: 13-14 hó, 5 éves: 15-20% (sima sugárral 6-11hó, 3-5%)
o paclitaxel (NSCLC 20-25%-a önmagában is reagál), carboplatin szinergisták
o docetaxel, SCLC-nél carboplatin/etoposid a toxicitás miatt
Invazív húgyhólyag cc.​64Gy és cisplatin 70% tünetmentesség
Végbél cc.​adenocc. 600 napos megkettőződési idővel
o neoadjuváns RK resecabilis esetek, lokális kiújulások
o 45-50Gy (4Gy) + 5FU a kezelés 1. és 4. hetében folyamatos infúzióban
o adjuvánsan is áttétes nyirokcsomók, bélfal-áttörés, + sebészi szél esetén
Gliomák​glioblastomák gyógyulási aránya rossz
o 60Gy + temozolomid túlélés 12hó15hó, 2 éves 11% 27%
o MGMT (metil-guanin-metiltranszferáz)-metilált tumorok jobban reagálnak

25. ​Célzott biológiai terápia alapjai

molekuláris célpontokat / jelátviteli utakat támad (’90-es évektől van) - gyakran kemoval/sugárral (enyhébb
mh-ok, mint klasszik kemonál)
Mechanizmusok:
● nagy molekulájú (humanizált) antitestek receptor (R) EC részéhez köt.

26
 ● kismolekulájú gyógyszerek intracelluláris receptorrészhez köt. (pl. tirozin-kináz inhibitorok) célzott, de
nem biológiai
● receptort szabályozó ligand megkötése nincs R-aktiválódás (pl. angiogenezis gátl.)
genetikailag módosított élő szervezetek biológiai gyógyszerek termelése (ált. fehérjék)
Leggyakoribb célpontok:
● EGFR ​(epidermal growth factor R), ​VEGFR ​(vascular endothelial growth factor R) és ligandjaik,
jelátvitelük kötőhelyei
Normálsejtek osztódását szabályozó R daganatban fokozott expresszió tumornöv.
csírasejt/ szomatikus mutáció halmozódás 6-7db mutáció sejtosztódás jeleit közvetítő fehérjék akt. tumor
célzott gyógyszerek „kulcs-zár” kötődés a hibásan működő fehérjéhez gátlás osztódás leáll
target (R) kimutatása, expressziójának megjelenítése kell a terápia előtt csak azoknál hat, akik hordozzák az
adott receptort/gént
HER-2 R overexpressziójának kimutatása a sejtmagban IHC, genetikai vizsg. (FISH)
Biomarkerek:
● HER-2 emlőrák 20-25%-ban +, gyomorrák 15%-ban +
● RAS-mutáció vastagbélrák
● KRAS és EGFR mutáció tüdőrák
● BRAF mutáció melanoma malignum, colorectalis cc.
Alkalmazható-e? molekuláris patológiai lelet kell
Célzott terápiák típusai:
1. Monoklonális antitestek
a. sejtfelszíni R-hoz kötődő fehérjeelegyek
b. emlő, vastagbél, gyomor, tüdő, vese, ovarium, méhnyak, fej-nyak
c. HER-2+ emlőrákra
i. EC: trastuzumab (Herceptin)/pertuzumab / IC: lapatinib/neratinib
2. EGFR-gátló​k
a. colorectalis cc.-ra panitumumab/cetuximab (nem mutáns KRAS,NRAS-nál)
i. kemoterápiával kombinálva operabilissá tesz, túlélést jav.
b. fej-nyaki daganatok (ált. EGFR+-ak) erbitux+sugár, ha nem lehet cisplatint
3. Angiogenezis-gátló antitestek
a. érképződés-indukció (kóros struktúrájúak) oxigén- és tápanyagellátás ha legátoljuk megáll a
növekedés, mert nem tudja ellátni
b. VEGF-gátlók: bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
4. Kismolekulákú tirozin-kináz gátlók
a. po. szedhetők, felszívódnak
b. tüdőrákra gefitinib, afatinib ; GIST-re imatinib
c. melanoma malign. vemurafenib, dabrafenib, emlőrák lapatinib, neratinib
d. vesecc pazopanib, sunitinib, sorafenib ez májcc-re, pancreas cc-re is
biológiai válaszmódosítók folyamatos adagolás, amíg hatnak (ha nem terápiaváltás)
rezisztencia okai: újabb mutációk, más jelátviteli utak akt., célpont működése megvált.

27
 26. ​Célzott biológiai terápia mellékhatásai

EGFR-gátlók mellékhatásai:
● Bőr és függelékei
o típusos bőrtünetek bőr, haj köröm EGRF-funkció sérül
o bazális keratinocyták abnormális prolif. és diff. bőrszerkezet megvált. gyulladás felülfertőződés
o kezelés utáni 10. naptól „acne” papulák pustulák - NEM ACNE-KEZELÉS!
o kez.: 50-es naptej, patikai mosakodó krém, bőrszárazság elkerülése, szteroid krém csak rövid
ideig, viszketésre antihisztamin, fertőződésre doxycyclin
o kóros szempilla- és szemöldöknövekedés is lehet
● Tüdő
o intersticiális tüdőbet. pl. steril pneumonitis, fibrosis (száraz köhögés, fulladás)
● Vese
o Henle-kacsok Mg és Ca-visszaszívásért felelős részén fontos az EGFR gátlás után
hypomagnesaemia, hypocalcaemia
● GI ​hasmenés
HER-2 gátlók mellékhatásai:
● norm. emlősejteken és cardiomyocitákon HER-2R
● gyakran tünetmentes ​kardiotoxicitás
● lehet tünetekkel járó BK ejekciós frakció, szívelégtelenség
● nem irreverzibilis
Tirozin-kinázok mellékhatásai:
● GI​hasmenés
● Kéz-láb sy​lsd. kemo mh-ok
o zsíros krémek, kesztyű pamutzokni, kez. előtt manikűr-pedikűr a megelőzésre
Hypertonia ​megjelenése sokszor kedvező tumorválaszt jelez kez.: ACE(ARB)-gátló
Hypothyreoidismus ​is lehet kez.: hormon szubsztitúció
Oedemaképződés:
● imatinib,​sunitinib, pazopanib
● reggelente periorbitálisan/alsó végtagban
● ritkán centralis folyadékvisszatartás (idősek!) – testsúlymérés, diuretikum

27. ​Immunterápia alapjai

citokinek, tumor-vakcinácó, DNS-vakcináció, monoklonális antiteste​k, adaptív immunterápia

daganatok immunogének nem a mutációk, hanem a kóros fehérjék (antigének) felism.
Antigének​:
● daganatosan transzform. sejtek az immunrendszernek idegenek (antigének) tumor antigének
● legtöbb tumor gyenge Ag nem vált ki elégséges immunválaszt az elpusztításához
● Tumorspecifikus antigének (TSA)
o karcinogén hatások (vírus, sugár etc.) szöveti sejtek mutációk Ag
o minden daganat a rá jellemző, egyéni TSA-t expresszál
o immunrendszer MHC haplotípus által meghat. mértékben ismeri fel
● Tumorasszociált antigének (TAA)

28
 o normál struktúrák nem megfelelő diff. stádiumban expresszálva
o norm. és daganatos sejtekben is biológiailag aktív molekulák hormonok, növ. faktorok
o jellegzetes expressziós minta tumorokban
o Oncofetalis antigének norm. csak magzati életben, ellenük term. antitestek diagnosztikusak pl.
AFP
o Vírus antigének onkogén vírusok Ag-jei pl. EBV, HPV
o Differenciálódási antigének norm. szöveti Ag-en fokozott mértékben
o Egyedi antigének cyclin-D/Cdk4 komplex (sejciklus-szabályozó)
Immunterápia független a daganat szövettani típusától, tumorsejtekben lévő mutációktól, a gazdaszervezet
immunrendszerét befolyásolja, stimulálja elrejtőző daganatsejtek megtalálása, elpusztítása
Check-pointok – immunrendszer felismerő és effektív sejtjeinek + a célsejteknek a molekuláris kapcsolata
Daganatsejtek felismerése és eliminálása:
● CD8​+​lymphocyták, CD4​+​ly (Th1, Th2) – citotoxikus és helper T sejtek
● NK-sejtek
● Th17CD4​+​sejtek IL-17 szekréció (autoimmun, daganatfejl. szerep is)
● T szabályozó sejt (CD4​+​,CD25​+​,FoxP3​ +​
)
● Makrofágok: M1 gamma-IF, fagocitózis ; M2 IL-4,10, TGF-β gyull. folyamatok csökk.
Daganatellenes immunreakciók:
1. T-sejt mediált
2. Makrofágmediált
3. Immunglobulin-mediált ADCC
4. Citotoxikus citokinrendszer
Aktív immunterápia:​olyan anyagok adása, amik daganatellenes immunválaszt váltanak ki
a) Nem specifikus​közvetlenül az immunrendszert stimuláló molekulák
a. Általános, nem egy bizonyos Ag elleni hatás
b. Makrofágok, NK sejtek aktiválása
c. Ilyen szer: BCG, citokinek, IFN, IL-2
b) Specifikus ​immunizáció tumor Ag vakcinákkal
a. Intakt daganatsejtekkel melanoma, vesecc. ellen (kutatás)
b. Vakcina At-termelés Killer T sejtek akt. daganatsejtek támadása
c. CD4​+​, CD8​+​, dendritikus sejtek, makrofágok eliminálnak
Passzív immunterápia specifikus daganatellenes ellenanyag (mono-/poliklonális At)/ daganatellenes
lymphocyták (adoptív transzfer) adása
● Ilyen szerek: növ. faktorok (VEGF, EGFR, HER2) elleni monoklonális At-ek
● Emlő, colorectalis etc.
Check-pointok és gátlásuk:
● Immunr. elől rejtőző sejtek megtalálása és eliminálása
● CTLA-4 (citotoxikus T-ly Ag 4) a korai immunválasz check-pointja
o Gátl.: ipilimumab – melanomában
● PD-1 (programmed cell death)-R aktivált T,B sejteken, ligand: PD-L1 Ag prezentáló sejteken
o PD-1 gátl.: Nivolumab, pembrolizumab – melanoma, NSCLC, cHL, urothelialis cc.
o Ligand gátl.: atezolizumab – urothelialis cc., NSCLC
Mire használják? Melanoma, fej-nyaki laphám cc., HPV+ oropharyngeais cc., vesesejtes cc., urothelialis cc.,
glioblastoma

29
 28. ​Immunterápia mellékhatásai

Anti-CTLA4 terápia mellékhatásai:

● CTLA4 korai immuntolerancia kifejlődésében fontos
● 60-65%-ban vannak mellékhatások, de általában enyhék (Grade I-II)
● 45%-ban ​ bőr​, 30% ​GI​, 6-8% ​máj-endokrin ​rendszer érintett
● kezelés kezdete utáni 10-12. héten jelennek meg, 6-8 hétig is tarthatnak
● évekig tartó kezelés betegek 5-12%-ánál visszatérő tünetek pruritus, hasmenés, fáradtság
● ritkán perforatio, májelégt. halálos is lehet
Anti-PD1 és anti-PD-L1 terápia mellékhatásai:
● 80%-ban jelentkezik valami, de csak 12-14%-ban grade III-IV súlyosságú
● 35%-ban ​ gyengeség​, 20%-ban​pruritus​, 20%-ban​bőrkiütés​, 13-20%-ban ​hasmenés
● súlyosabb mh-ok a GI és endokrin rendszerben / pneumonitis / hepatitis
● pajzsmirigy túl-/alulműködés lehet
Mellékhatások kezelése:
● GI mellékhatások
o hasmenés/enterocolitis legalább 6 hetes kezelés után (CTLA4>PD1)
o grade II vizes-véres hasmenés endoszkópos vizsg. folyadék, loperamid
o széklettenyésztés kell Clostridium etc. kizárására
o immunterápia átmeneti felfüggesztése
o grade III-IV tünetek kortikoszteroid-terápia, hospitalizáció, végleges immunterápia-felfüggesztés
● Hepatotoxicitás ált. tünetmentes májenzim-emelkedés (CTLA4>PD1) ha szükséges,
kortikoszteroid-terápia
● Bőr törzsi, végtagi kiütések >30% testfelszínen súlyos kezelés felfüggesztése + szteroid
(Stevens-Johnson sy nagyon ritka)
● Endokrin
o thyreoditis – tünetmentes lehet, hyperthyreosis spontán hypothyreosisba „javulhat”
hormonpótlás
o hypophysitis
o mellékvesekéreg-elégtelenség parenteralis kortikoszteroid, ITO

29. ​Az onkofarmakológia alapelemei

első daganatellenes klinikai vizsgálatok: Goodman és Gilman (mustárgáz miatt)

Sikeres terápia akadályai: tocxicitás, rezisztencia
MTD = maximálisan tolerált dózis​a daganatsejtek egy frakcióját pusztítja el (logaritmikus sejtpuszt.)
citosztatikum ciklusokban adása ciklusok ismétlése a legrövidebb időn belül, ha a mh-ok megszűntek tartós
hatás, gyógyulás
daganatellenes szerek kombinációja magasabb remissziós ráta + jobb mh-profil
● önmagukban is hatásos gyógyszerek
● kül. hatásmechanizmus, mh-ok az egyes szereknél
● rezisztencia elkerülése a cél
citosztatikus kezelés kuratív / palliatív
potenciálisan gyógyítható tumorok ​kuratív ​ kez. (leukaemiák, lymphomák, csírasejtes daganatok, gyermekkori
30
daganatok)
1. neoadjuváns ​kezelés definitív lokoregionális terápia előtt kuratív céllal (emlő, végbél, vastagbél)
a. daganat méretét
b. végleges kezelés kilátásait javítja
c. akár patológiás teljes remissziót (pCR) indukálhat
2. adjuváns​lokoregionális kezelés után (emlő, vastagbél) mikrometák elpusztítására
palliatív ​kezelés élet meghosszabbítása, tünetek enyhítése, életminőség javítása

30. ​
Klinikai farmakológiai vizsgálatok daganatos betegségekben

Fázis I vizsgálat
● ígéretes preklinikai eredmények után, klinikai hatásosság bizonyítása előtt
● egészséges önkénteseken kiv. citosztatikumok, tumorellenes, immunszuppr. szerek
o citonál olyan betegek, akiknél már nem hat a terápia/nincs hatásos
● Célok: toxicitás, farmakológiai jellemzők (kinetika, dinamika) MTD megismerése, dózis kijelölése a fázis
II-höz
● heterogén (pl. szövettanilag nem egységes) molekuláris célpontú hatóanyagok genotípus szerinti
betegválasztás lehet
● kezdő dózis egér LD​10 1/10-1/3-a
​
● DLT (dózislimitáló toxicitás)​elfogadhatatlan, dózisemelést kizáró
● MTD (max. tolerált dózis)​max. dózis, amin a betegek meghatározott aránya elérte a DLT-t
● Fázis II vizsgálatra javasolt dózis MTD vagy egy szinttel alacsonyabb
● dózis-hatás, dózis-toxicitás görbe​megszerkesztése
● Farmakokinetika (PK): szervezet hatása a gyógyszerre felszívódás, eloszlás, metabolizmus, szöveti
eloszlás, biotranszformáció, kiválasztás
o összefüggés a gyógyszerbevitellel, adagolással, terápiás sémával
● Farmakodinamika (PD):​gyógyszer hatása a betegre
● Terápiás Index​meghat.
● Típusok:
o klasszikus betegek kezelése hármas csoportokban, ha valakinél DLT a csoportot még 3 beteggel
bővítik
▪ dózisemelés/csökkentés Fibonacci-séma alapján: 100% 67% 50% 40% 33%
▪ dózisemelés adott betegben ált. nem engedélyezett
▪ lassú, sok beteg terápiás dózis alatt
o gyorsított titrálási modell​dóziseszkaláció első lépéseinél lehet 100% emelés adott betegben
▪ 2 alk. toxicitásig/1 alk. DLT-ig mehet
▪ kevesebb beteg kell
o farmakológiailag irányított dóziseszkaláció ha a preklinikai modellben a
plazmakoncentráció-toxicitás összefügg
▪ betegenként 100% dózisemelés cél AUC-ig/DLT-ig aztán klasszik hármas csoportonként
folytatás
o folyamatos újraértékelés alapú vizsgálat statisztikai valószínűség alapján minden adat után
mh-valószínűség értékelése, dózis-toxicitás görbe

Fázis II vizsgálat
● cél: daganatellenes ​hatás igazolása​, ​mellékhatások megismerése
● adott daganattípusban szenvedő szűk csoporton
● Típusok:
o egykarú, nem randomizált​terápiás választ figyeli a klinikai adatokhoz visz.
o randomizált ​több beteg, de így kisebb a torzítás

31
 o egykarú célkitűzés rövid idő alatt felmérhető pl. regresszió (RECIST), progresszió-mentes túlélés
(PFS)
o nem összehasonlító randomizált​több terápiás stratégia vs. történelmi kontroll
o pick the winner​” több szer randomizációja sikertelen terápiák kihagyása, új szerek hozzáadása
„​
fázis III.

Fázis III vizsgálat

● új terápiás szerek vs. addigi standard terápiák
● tolerálhatóság, mellékhatások vizsgálata nagy csoporton
● kombinációs alkalmazás, interakciók vizsgálata
● több helyszín, sokszor nemzetközi
● Randomizáció:
o párhuzamos csoportok
o keresztezett (crossover​): progresszió másik csoport kezelését kapja
o randomizációs eloszlás​pl. 1:1, 2:1
o stratifikáció prognosztikai/prediktív faktorok alapján (pl. kor, stádium etc.) randomizációs
torzítások kiegyenlítésére
o nyílt/vak​vak lehet egyszeresen/kettős
● Kiértékelés
o Kezelési szándék​(intent to treat) célpont kiértékelésében az összes beteg
o Interim vizsgálat​korai adatfeldolg., eredmények kiértékelése
o Végpontok szerinti nullhipotézis alapján kezelés jobb (superiority), nem rosszabb
(noninferiority), azonos (equivalence)

Végpontok fázis II-III-ban

1. CSS ​– daganatspecifikus túlélés randomizációtól a daganat okozta halálig
2. OS​– teljes túlélés randomizációtól a halálig eltelt idő
3. DFS​– daganatmentes túlélés randomizációtól halálig/a daganat kiújulásáig
4. ORR – teljes remissziós ráta betegek aránya bizonyos daganatremisszióval bizonyos ideig
(parcialis+teljes regresszió)
5. PFS​– progressziómentes túlélés randomizációtól a halálig/progresszióig
6. TTP​– progresszióig eltelt idő randomizációtól a progresszióig
7. TTTF​– kezelés sikertelenségéig eltelt idő randomizációtól a kez. megszakításáig
8. Qol​– quality of life, életminőség szubjektív + a tünetek értékelése
9. Tünetek ​pl. fájdalom​értékelése
10. Metaanalízis ​több vizsg. együttes elemzése

Fázis IV vizsgálat
● regisztráció után
● indikáció, alkalmazás módja már rögzített
● cél: ​késői mh-ok megismerése, rizikó-haszon értékelés, spec. alcsoportok vizsgálata

32
 31. ​Objektív klinikai válasz és általános állapot értékelése

cél: klinikai vizsgálatok egységes értékelése, összehasonlíthatósága

WHO beosztás – klinikai és RTG vizsgálat alapján készült 2 egymásra merőleges átmérő szorzata (több
laesió/szervnél ezek összege)
● CR – ​teljes regresszió összes laesio eltűnt (2 vizsg. >4 hét után)
● PR – parciális regresszió ≥50% csökkenés az összes laesio méretében progresszió/ új laesio nélkül (itt is
2x, >4hét)
● NC​– nincs változás nincs 50% csökk. az összes laesioban + sehol nincs ≥25% növekedés
● PD​– progresszív betegség ≥25% növekedés/új laesiok
RECIST 1.1​– response evaluation criteria in solid tumors
● Mérhető laesiok CT/fizikális vizsg. 10mm, RTG:20mm, path nyirokcsomók ≥15mm
● Nem mérhető laesiok <10mm, path nycs ≥10mm, de rövid átmérő <15mm
o meningealis laesio, ascites, pleuralis, pericardialis folyadék, mastitis carcinomatosa, bőr/tüdő
lymphaticus ér., képalkotóval nem látható hasi terime
o előzőleg kezelt laesiok
● Target laesiok kiind. CT-n kijelölt max. 5 (max. 2/szerv) – nagyok, reprodukálhatók előnyben
o CR összes target eltűnése, össz. path nycs rövid átmérője <10mm
o PR targetek átmérőinek összegének ≥30% csökkenése
o SD – stabil betegség nem elég csökk. a PR-hez, nem elég növ. a PD-hez
o PD új laesio/≥20% növ. a targetek átmérőinek összegében (abszolút 5mm növ.)
irRC​– immunterápia-válasz kritériumok
● egyes laesiok ideiglenesen növekedhetnek (fellángolás, flare up)
● SPD – sum of products egymásra merőleges átmérők szorzatainak összege
● Tumormennyiség – burden SPD index laesio +SPD új, mérhető laesio
● Index laesio induló CT-n kijelölt max. 5/szerv (10 visceralis, 5 cutan)
● Új, mérhető laesio későbbi CT-n ≥5x5mm, max. 5/szerv (10 új v., 5 új c.)
● CR össz. laesio eltűnése (≥4 hét, 2x)
● PR >=50% csökkenés a tumormennyiségben (≥4 hét, 2x)
● SD nincs 50% mennyiség-csökkenés, de 25% növekedés se
● PD >=25% mennyiség-növekedés (≥4 hét, 2x)
Általános állapot értékelése​(PS – performance scores)
● Karnofsky-skála​: 0-100, 100% tökéletes egészség, 0 a halál
● ECOG = WHO-skála
o 0: teljesen aktív
o 1: nehéz munkát nem végez, ambuláns
o 2: ambuláns, önellátó, dolgozni nem tud
o 3: korlátozottan önellátó, napi>50% ágyban
o 4: teljes ellátást igényel, fekvő
o 5: halott
● fizikai, szociális, érzelmi, funkcionális jólét kérdőívekkel pl. FACT-G (functional assessment of cancer
therapy-general)

33