I./1.

A daganatos betegségek epidemiológiája

1. Etiológia
● genetikai betegség gyakorlatilag, MÉGSEM ez okozza a daganatképződést

o 85%: ​környezeti hatás​, WHO osztályozás szerint:

1: bizonyítottan karcinogén (pl. dohány, alkohol, azbeszt)
2/a:. valószínűleg karcinogén (DDT, vörös hús)
2/b: lehetséges karcinogén (kloroform, benzin)
3: nem osztályozható (koffein, paracetamol)
4: nem karcinogén
o 10%: ​baktérium, vírus fertőzés
▪ HPV 16/18/6… (fej-nyaki daganatoknál is!)
▪ HCV ​ ​ HCC
▪ polio ​ ​ gyermek neuroblastoma
▪ EBV/CMV/KS
▪ HIV
▪ H. pylori
▪ Schistosoma jejunicum/​ ​haematobium

o 5%: ​genetikai​ (örökletes)

▪ BRCA1/2: emlő, ovarium, prostata, pancreas
▪ örökletes retinoblastoma
▪ Wilms- tumor
▪ FAP (polyosis)
▪ Ataxia telangiectasia
▪ Li-fraumeni szindróma
▪ Xeroderma pigmentosum
▪ von Hippel- Lindau
I./2. Daganatok epidemiológiája
● Fejlett országokban 2. leggyakoribb halálok
● 2014.: Mo. 29% halálok ​ ​ EU tagállamok között a legmagasabb
● Incidencia nő, ez alapján:
1. Tüdő
2. Colon/rectum
3. Nő: ​Emlő + ​Férfi: ​Prostata
4. Nő: ​Cervix + ​Férfi:​ Szájüreg
● Emlő (nőben):
o 1. incidenciában & leggyakoribb halálozásban is
● Többinél: halálok/incidencia is ebben a sorrendben

● Bőr (nem melanoma): magasabb szám a tüdőnél, de halálozást alig okoz, agy nem
számítjuk
o basalioma
o laphám cc

● Programok:
1. Nemzeti Rákkontroll Program ​ ​ ebből lett: Egészséges Nemzetért
Népegészségügyi Program
2. Nemzeti Rákregiszter: új esetek jelentése
3. Európai Rákellenes Program ​ ​ szűrővizsgálatok (ld.: I./3. tétel)
I/3. A daganatok szűrése és korai felismerése

Magas hazai halálozás oka részben: szűrőprogramok alacsony látogatottsága

Szűrészi program szervezett, anyagilag támogatott

● Korai felismerés = tünetes beteg korai felismerése

● Szűrés = még tünetmentes beteg felismerése
● specificitás: negatívot jól jelez
● szenzitivitás: pozitívat jól jelez
​ magas találati arányú módszerrel a kisebb mortalitású daganatok szűrése is indokolt

Önvizsgálat: pl. emlő/here daganatoknál jelentős, könnyen elvégezhető (colon, stb. nem)
Felvilágosítás:
- mit nyer, ha elmegy
- mit veszít, ha nem

A korai felimerés a háziorvos feladata!

- vegye észre a jeleket
- erre oktatni kell

Rákszűrésre állampolgári jogon is elmehetsz ​ ​ 51/1997 (XII.18.) NM rendelet alapján

- ez az opportunisztikus szűrés önkéntes

Nemzetközi ajánlás
1. 25-65 éves kor között 2 évente méhnyak citológia ​ ​ 70%-os részvétel, azóta 50%-os
csökkenés a halálozásban
2. 45-65 éves kor között 2 évente mammográfia ​ ​ 60%-os részvétel mellett 30%-os
csökkenés a halálozásban
3. 50-70 év között évente széklet okkult vér vizsgálat ​ ​ 40%-os részvétel, 20%-os
csökkenés a halálozásban
● erre még nálunk nincs szűrőprogram (most akarják bevezetni)
+ jó lenne még: dohányosokban low-dose CT és SP
- Itthon csak a mammográfia működik jól: 46%-os részvétellel, de 75%-os
szenzitivitással
I/4 Képalkotó módszerek és szerepük a daganatkezelésben
Szerepe
- diagnózis
- stádiumbeosztás (up to date legyen, mert változik)
o méret
o T: környezethez való alkalmazkodás
o N: nycs áttét
o M: távoli áttét
- státuszrögzítés = follow-up
o újabb stádium
o áttét lett-e

Anatómiai képalkotók
- CT
- UH
- MRI
- Rtg: kisebb jelentőség
Funkcionális képalkotók
- PET
- MR-mérések
- kontrasztos UH
PACS: picture archiving and communication system: képek digitális tárolása, telekonzultáció

UH elsődlegesen:
- máj
- vese
- PM
- nyálmirigyek
- nyaki nycs
+ nem használható standardként
+ mintavétel UH alatt
Endoszkópos UH:
- nyelőcső
- gyomor
- belek
- pancreas
- prostata
+ mintavétel
CT
- ma 4-64 detektor (MDCT = multiple detector CT), ezek egyszerre készítenek
szeleteket (több ​ ​ gyorsabb)
- standardként használható
 - jódtart kontraszt ​ ​ lágyrész, erezettség
MR
- CT-nél jobb lágyrészfelbontás
- paramagnetikus kontrasztanyag (gadolinum) ezt még növeli
- van szövetspecifikus kontrasztanyag is (hepatocyta, RES)
- nem káros
- veseelégtelenség/terhesség/jódallergia esetén indikált
- MP-MRI (multiparametrikus): prognosztikai adatok; stádium; sebészt, sugárterapeutát,
mintavételt segít a lokalizációban
- funkcionális MR mérések
o DW-MRI (diffúziósúlyozott): ha a sejt másképp működik, a víz diffúziója
megváltozhat. Ezért adott elváltozások tumoros-nem tumoros eredete
megállapítható, ha ismert hogy milyen értékek jellemzőek a tumorra/normál
szövetre.
o M-DCE-MRI (multifázisos dinamikus): vascularisatio szerinti DD
o P-DCE-MRI (perfúziós dinamikus): gadolinum kimosódás nézése időben ​
tumor vascularisatiojára utal
o kezelés hatékonyság mérésére használják őket
- MRSI (mágneses rezonancia spektroszkóp képalkotás): kolin kimutatás, ami a
sejtpusztulás biomarkere. Agydaganatok metabolikus elemzése.
PET
- FDG (2-fluoro-2-deoxi-glukóz) radiofarmakon glukóz anyagcsere mérésére.
- CT-vel fuzionálva anatómiai kép is lesz
- besugárzástervezésben is ezt
- MR-el való fúzióval is már kísérleteznek, jó eredménnyel
Angio
- intervenciós onkoradiológia eszköze
- katéteres lokál kemoterápia
- tumort ellátó ér embolizálás
- tumorok által szűkített erek stentelése
Percutan tumorabláció módszerei: UH/CT/MR vezérlés mellett
- PEI (percutan etanol injekció)
- cryoablatio
- koaguláció: radiohullám, mikrohullám, lézer, UH
I/5 Főbb daganatcsoportok képalkotó diagnosztikája
Fej-nyak TUMOROK:
- koponyabázis, sziklacsont: MR, de ha kell jobb csontkép, CT
- arckoponya: kontrasztos CT, ha kell a perineurális terjedésre MR
- tap nyaki terime: UH
- garat, száj, nyelőcső: MRI/kontrasztos CT. Nyh felszín endoszkóppal. Kontrasztos CT
nyelésvizsgálat is lehet.
- PM/nyálmirigy/mellékPM: UH.
- Primer tumor keresés ha nyaki nycs-ban áttét: MP-MRI, PET/CT. 40%-ban sikerül.

GIT TUMOROK
- endoszkóp, endoszkópos UH alapvető, mintavétel is.
- CT/MR ha T3/4 azaz invazív
- PET/CT távoli áttét
- kontrasztos Rtg passzázs és TH utáni szövődmények kimutatására
- vékonybél/colonoscoppal már nem látható colonrész: CT enterográfia (natív és
kontraszt)
- CT elég a máj/tüdő/nycs áttétekhez és hogy mennyire beszűrt a daganat.
- rectum daganat mellé MR hogy lásd a lágyszövetbe terjedést + nycs áttéteket amik ált
<1cm
- Máj:
o UH/CT/MR
o sok az incidentális benignus eltérés, ezt segíti:
▪ MR-mérések
▪ MR hepatocyta-spec kontraszt
▪ UH kontraszt
- létezik MRCP az ERCP analógiájára
- Pancreas: CT/MR + MRCP. EUH-val mintavétel
- Endokrin tumorok: ink klinikum + laborleletek alapján. CT/MR-ben ált
hipervaszkularizált.

Nőgyógyászati TUMOROK
- UH, endovaginalis UH is
- MR ha intrapelvicus
- CT elég ha előrehaladott (nem kell védeni a reproduktív szerveket a sugárzástól)

Urológiai TUMOROK
- Vese/ureter/mellékvese
o UH fedez fel, CT megerősít, és kell.
o MR a környezetbe terjedéshez
- Hólyag: klinikum. Cisztoszkóp. Terjedésre CT jó, MR jobb.
- Prostata: klinikum. Transrectalis UH, MR. Távoli áttéthez csont-szken és PET/CT.
Tüdő és mediastinalis tumorok
- Rtg után mindig CT.
- Rtg >1cm-eset lát. Digitális TOMOszintézissel ez >0,5cm. (több szögből készít
felvételeket)
- CT >1mm-t lát.
- Terápia/kiterjedés vizsgálatára PET/CT.
- szűrésre LD-CT (low dose)

Emlő
- mammográfia, digitális.
- UH cysta/tumor DD
o mindkettővel lehet mintát venni + műtét előtt jelölődrót vagy izotóp jelzés
behelyezés
- preoperatíve sentinel nycs izotópos megjelőlés, amit a műtétben szintén reszekálnak.
ha ebben nincs tumor, nem kell blokkdissectio
- MR plasztikázott emlőnél + műtét után.

KIR
- először CT, utána MR és PET is gyakran
- kontrasztos MR a legjobb metastasis keresésre
- MR-mérések a műtét/sugárth tervezéshez + th követésre
- friss vér CT-n jó, régebbi vérzés bomlástermékei MR-en
- gerinc mindig MR, mert lágyrész a csontban

Csontdaganat
- Rtg!!
- Metasztázis szcintigráfiával + Rtg
- Csontvelő csak MR!

Lágyrészdaganat
- UH/MR. UH-s mintavétel előtt kell egy MR.

Nyirokrendszer daganat
- PET/CT mondhat valamit, de BIOPSZIA KELL.
- CT-vel és MR-el nem specifikus (nagy nycs lehet reaktív hiperplázia) és nem is
szenzitív (kis nycs is lehet tumoros)
I/6 A daganatok szövettani diagnosztikája
Mit mond meg
- prognózis: kezelés nélküli várható lefolyás (ezt jellemzi a TNM!!)
- th választás
- szükséges-e kezelés
- predikció: th várható hatékonyság

Időben 3 féle:
- praeop
- intraop
- postop

Praeop
- citológia – gyors, ambulánsan is
o exfoliatív: leváló sejtek. Méh/cervix/mellkasi folyadék/húgyhólyag/liquor
o vékonytű biopsziás = aspirációs: PM/emlő/nycs/bőr/máj/tüdő/pancreas.
- szöveti ​ ​ ezen lehet mol patológiai vizsgálatokat, immunfestéseket
o vastagtű = core
o endoszkópos
o excisios
o abrasioból (méhűri elváltozásoknál)

Intraop
- lenyomati citológiai kenet = imprint: belevágnak az elváltozásba és lenyomatot
képeznek
- kriosztátos metszet
- sentinel nycs megítélés h kell-e blokkdissectio

Postop = műtéti reszekátum

- I.Makroszkópos vizsgálat
o 1.mérés
o 2.sebészi szélek festése
o 3.blokkokat vág ki belőle amiből a metszet készül (primer tumorból, regionális
nycs-ból)
- II.Metszeten mit néz
o 1.Pontos diagnózis (lymphomán belül is milyen pl)
o 2.Grade: dedifferenciáltság foka. Prognosztikus.
o 3.Vascularis/perineurális invázió
o 4.Sebészi szélek megítélése
o 5.Nyirokcsomóstátusz: rendkívül fontos prognosztikai faktor:
sorozatmetszetek, immunfestések készítése innen.
A lelet lehet
- narratív = leíró (hangfelvétel)
- standardizált = sablonizált
- strukturált = elektronikus
o lényege h mindig ugyanazok az infok legyenek meg
o nem marad ki semmi
o reprodukálható
o rákregiszterbe jó
I./7. A daganatok molekuláris patológiai diagnosztikája
Ahogy a genetika fejlődik, egyre több marker ismert
2 cél:
● pontosabb diagnózis
● személyre szabott terápia
Ehhez kell:
● elég daganatsejt a mintában ​ ​ újabb vágás ott, ahol sok van
=Mikrodisszekció ​ ​ normál szövet DNS-éből egyre kevesebb legyen
● jó fixálás: túlfixálás hatására a DNS töredezik ​ ​ nem lehet vizsgálni
● sejtgazdag citológia is alkalmas lehet, de ritka
Módszerek:
● immunhisztokémia
● in situ hibridizáció: hosszabb DNS, amplifikáció, transzlokáció detektálható
● PCR: kisebb DNS ​ ​ kisebb mutációk és abnormalitások detektálhatóak
● NGS (Next Generation Sequening)
Reflex teszt: normál HE szövettan után automatikusan molekuláris pathológiai vizsgálatot is
végzünk ​ ​ célzott terápia beállítható
Rebiopsziára lehet szükség: progresszióban
● a daganat új mutációkat hozhatott létre!
Lelet átfutási ideje 10 napnál ne legyen hosszabb!

PÉLDÁK
1. Vastagbél adenocc:
o EGFR út (MAPK) valamely génje mutált ​ ​ tirozin-kináz inhibitor th
o KRAS vagy NRAS ​ ​ ha bármelyik mutált, rezisztens lesz a fenti th-ra
o BRAF
o MSI (mikoszatellita instabilitás) Ezek:
▪ genomban lévő rövid ismétlődő szekvenciák
▪ ha a DNS repair hibás ​ ​ hosszuk változik
▪ detektálás: PCR ​ ​ hosszváltozást
immunhisztokémia ​ ​ kiesett repair enzimet
▪ Lynch-syn: örökletes típus (fiatalkori)
▪ nem örökletes, sporadikus típus: ált. BRAF mutáció (DD.: Lynch)
2. NSCLC: tüdő adenocc
o EGFR ​ ​ PCR-rel kimutatható
o ALK: anaplasticus lymphoma kináz fúzióját vizsgálják az EML4 génnel
 ▪ 5%-ban van, ligandfüggetlenül aktív ​ ​ JAK, STAT, MEK-ERK,
PI3K-AKT útvonalakat aktivál
▪ detektálható: immunhisztokémiával (a fúziós fehérje) / PCR-rel (a gén)
o KRAS: dohányzás, 30%-ban jelen, legrosszabb prognózis ​ ​ EGFR gátlóra
rezisztens
▪ PCR vagy NGS ​ ​ ilyen esetben új vizsgálatok, új th!
▪ PDGL1 jelenlét: immun-ellenőrzőpont inhibitor
▪ MSI
3. Emlő cc.
o Ki 67 proliferációs index: prognosztikai tényező
o ER (ösztrogén R) vagy PR (progeszteron R) jelenélt ​ ​ hormon th
o Her-2: kináz-inhibitor th (immunhisztokémia, ha kell FISH)
o BRCA1/2: örökletes emlő/ovárium cc ​ ​ platina alapú th-ra perdiktív a
jelenléte + PARP (poly-ADP-ribóz-polimeráz) inhibitorokra való érzékenység
▪ DNS-repairben és genom stabilitásban játszik szerepet
▪ gátlása a tumorban apoptózishoz vezet (​ ​ daganat DNS mutálódott, ezért
több PARP van benne ami stabilizálja ​ ​ ha gátoljuk, akkor a sejt észleli a
DNS hibákat ami apoptózishoz vezet)
I./8. A daganatok kezelésének módszerei- sebészet

Adjuváns gyógyszeres vagy sugárkezelés nélkül is elég:

● bőr daganatok
● korai hangszál daganatok
● korai hólyagrák

1. Profilaktikus műtét
● rákmegelőző állapotokban eltávolítás (pl. colon polip endoszkóposan)
● öröklődő daganatoknál vagy nagy kockázat esetén: kialakulás előtt eltávolítani a
szervet (pl. bél/emlő/ovárium eltávolítása)
2. Diagnosztikus beavatkozás
● aspirációs citológia
● core biopszia
● incisionalis biopszia (= próbaexcisio): makroszkóposan látható daganatból minta
● excisionalis biopszia: ha ép sebészi széllel sikerül eltávolítani (egyben kuratív)
3. Terápiás műtét
● kuratív: ált. radikális műtét, hogy egy ülésben meglegyen + ne legyen recidíva
o resekabilitás: eltávolítható-e a tumor (nem resekabilis pl. ha nagyérbe tör, stb.)
o operabilitas: a beteg állapota alkalmas-e a műtéthez
+ új minimálinvazív laparoscopos megoldás, ha lehetséges
+ robotsebészet
o rekonstrukciós (esetleg plasztikai) műtét: előbbivel együtt, vagy később
● palliatív: irresecabilis daganatoknál
o életmentő: pl. gégemetszés elzáró gégetumornél, stoma ileust okozó vastagbél
cc.-nál, nyelőcső stent, stb.
o életminőség javító
I./9. A daganatok kezelésének módszerei- Sugárterápia
Csak a szövetekben elnyelődő sugárzás fejt ki hatást
A sugár irányának/alakjának megválasztásával az ép szöveteket megkímélhetjük.
Közel olyan eredményes, mint a sebészi th.

2 modalitás:
● Teleterápia: külső sugárforrás, a betegtől messze
● Brachyterápia: közeli forrás
o szövetközti, tűzdeléses módszer
o intracavitalis
o intralimunalis
o felszíni, moluage
Dózistartomány (gray)
● kis: 0-2 Gy/h
● közepes: 2-12 Gy/h
● nagy: 12+ Gy/h ​ ​ „pulzáló” terápia: új és hatékony

1. Kuratív: 70-80 Gy összdózis, cél: a daganat elpusztítása

2. Palliatív: pl. lumenobstrukció, vena cava superior syn. elhárítása, fájdalomcsillapítás

Van-e kombináció?
● definitív sugárth: csak sugár
● szimultán radiokemoth
● radiobioth
● radioimmunth
Nukleáris medicina radioaktív izotóppal:
131​
● I: PM daganat
131​
● I-MIBG: neuroektodermalis tumorok
● 90​
​ Sm, 223​
Y, 153​ ​ Ra ​ ​ csontáttétek
I./10. Daganatok kezelésének módszerei- gyógyszeres kezelés

Szisztémás kezelés (sebészet és a sugár is lokális csak!)

Összes gyorsan osztódó sejt pusztul ​ ​ mellékhatások
● hányinger, hányás, hasmenés (nyálkahártya sejtjei is pusztulnak)
● hajhullás
● vérképromlás
● stomatitis (szájnyh gyulladás)

1. Kemoterápia = citosztatikumok
● csoportok:

2. Hormonterápia: ER+ emlődaganatra antiösztrogén ​ ​ növekedést gátolja

3. Célzott terápia:
I/11 A sugárterápia fizikai, kémiai és biológiai alapjai
Csak ionizáló sugárzást alkalmazunk terápiásan. Ionizáló az, ami semleges közegben töltéssel
rendelkező részecskéket hoz létre.
Ez létrehoz:
- fizikai eltéréseket: azonnal
- kémiai eltéréseket: 10​-6​– 10s
- biológiait, ami az előző kettő következménye, de ez percektől több évtized múlva is
történhet:
o direkt hatás: részecske a DNS-el érintkezik és eltöri
o indirekt: szabad gyök keletkezik, majd az károsít. Leggyakrabban a víz bomlik
gyökökre.
Biológiai dozmetria: vérből lymphocyták vizsgálata, látni a kromoszómarendellenességeket.
Ezek száma arányos az elnyelt dózissal.
Előírt dózistartomány: meg lehet találni egy olyan értéket, ahol a daganatsejtekből sokkal több
pusztul, mint a normál sejtekből. De efelett gyorsan növekszik a normál szövetek károsodása
is! LQ (linear quadratic) modell vizsgálja, hogy a sejtek túlélése függ a dózistól (lineárisan) és
a dózis négyzetétől is (quadráns)
Sugárterápia célja kevéssé a teljes daganatmentesség, inkább a szaporodásuk megállítása.
Frakcionálva adod a sugárzást, napi többször rövid ideig ​ ​ eltart hetekig is akár. A lényege,
hogy időt ad a normál sejteknek a dózisok közt a repairre, így több él túl ​ ​ kevesebb mh.
Kül szövetekben kül stratégia kell, ezek alapján:
- hipofrakcionálás: ritkábban magasabb dózis
- hiperfrakcionálás: az ellenkezője
- akcelerált = gyorsított: gyakrabban magasabb dózis ​ ​ rövidebb kezelési idő
I/12 Dozimetriai alapfogalmak
Közvetlenül ionizáló sug: töltéssel rendelkező részecskék (e-, p+, α-részecske, nehézionok)
Közvetetten -||-: töltéssel nem rend. (foton, neutron)
Elektromágneses sugárzás = fotonsug
- keletkezés szempontjából fotonsugárzás a:
o röntgen: atommagon kívül keletkezik
o γ-sug: atommagban keletkezik
Elnyelt dózis mértékegysége Gy (gray): 1 Gy = 1kg tömeg által elnyelt 1 Joule energia
A sugárzás egy része kölcsönhatásba lép az anyaggal, másik része továbbhalad. Kh-kor az E
nagyrésze hővé alakul, másik része ionizál.
Gyakorlatban fotonsugárzásokat alkalmaznak.
A foton elnyelődése után nagy energiájú másodlagos ELEKTRON keletkezik, ami sok
ionizációt hoz létre mindaddig, amíg ki nem fogy az energiája.
Fotonsugárzásnál: (energiája elektronvolt: eV)
- Fotoeffektus: foton és nagy rendszámú anyag (pl.Ca, csontban) között, elnyelődés.
Levegő, víz nem nyel úgy el ​ ​ ebből lesz a rtg-kép. Annak készítése viszonylag kis
energiával történik, mert nagyobb energián ez az effektus kiesik, így nem lesz
fekete-fehét különbség (kontraszt).
- Compton-szórás: csak nagyobb energián. Foton elektronnal ütközik, azt kilöki
(Compton elektron lesz), és az eredeti foton pedig kisebb energiával (lágyul a
sugárzás), megváltozott szögben szóródik tovább.
- Párkeltés: 1,02 MeV (megaelektronvolt) felett (eddigi legmagasabb). Atommaggal
ütközik a foton ​ ​ azonos energiájú pozitront és elektront lök le róla. Rendszámmal nő
ennek az esélye (nagyobb mag).
Lineáris gyengítési együttható (1/cm)
- Hány beeső foton lép kölcsönhatásba 1cm vastag anyaggal
- Sugárzás energiájától és közeg anyagi minőségétől függ
- N = N0*e​-µ*x​, ahol N0 a beeső foton, N az áthaladó, x a rétegvastagság
Belőle származtatható a HVL (half-value-layer) = felezőréteg-vastagság.
- Az az anyagvastagság, ami a sugárzás INTENZITÁSÁT a felére csökkenti.
- Sugárminőség jellemzése diagnosztikus rtg-nél.

Töltéssel rendelkező sug = Részecskesug.

- Minden anyaggal kölcsönhatásba lép, amit a Coulomb-erő szab meg. Ekkor mindig kis
energiát veszít.

Külső besugárzás jellemzése

- Pontszerű sugárforrás
- Kollimátorok alakítják ki a nyalábokat
- Rtg-nél a csőfeszültség (pl. 120 kV, kilovolt) és szűrő jellemzésével (pl. 1mm Al)
adod meg
- Lineáris gyorsító fotonsugárzásánál
o gerjesztőpotenciál (pl 6 MV, megavolt)
 o felgyorsított elektron energiája (pl. 12 MeV)
- Mélydózis-görbe: merőleges beeséskor vízben elnyelt dózis hogyan változik a
mélység függvényében, a fősugár mentén. Gyakorlatban ezt gyakran használják.
o fotonsugárzásnál, nagyobb energiáknál (6MV felett) nem a felszínen, hanem
egyre mélyebben alakul ki a maximális dózis ​ ​ ez a bőrvédelem alapja
o elektronsugárzás 1-2 cm után mindig elnyelődik, ezért csak felszíni kezelésre
lehet alkalmazni.
Nyalábmódosító eszközök külső besugárzáskor
- régen alkalmaztak szabálytalan alakú kollimátort + intezitást gyengítő blokkokat és
szűrőket
- ma MLC (multileaf collimator): automatikus, szeletenként mozgó mezőmódosító
eszköz
- és IMRT: intenzitásmodulált besugárzás

Brachyterápiás dozimetria
- Kis, zárt sugárforrás
- Applikátorral/tűvel/katéterrel juttat be
- Ép szövet + védendő szerv kis dózist kap
- A dózis nagysága a távolság négyzetével fordítottan arányosan csökken = Fordított
négyzetes törvény
- Radioaktív anyagok, amik így bomlanak:
o N = N0*e​-λ*t​, ahol N0 a kezdeti bomlatlan magok, N a t idő múlva jelenlévő el
nem bomlott magok, λ pedig a bomlási állandó (annak a valószínűsége, h
egységnyi idő alatt elbomlik egy atom)
- Aktivitás: kifejezi a bomlás mértékét. 1s alatt elbomlott magok száma. Mért: Bq
(Becquerel)
o A = λ*N
o Ennek időbeli változása: A = A0*2​-t/felezési idő
- Ma használt izotópok: rendszám-vegyjel
o 60-Co (kobalt)
o 137-Cs (cézium)
o 192-Ir (irídium)
o 125-I
I/13 Számítógépes besugárzástervezés, nevezetes térfogatok a
sugárterápiában
Nevezetes térfogatok a sugárterápiában
GTV: gross tumor volume: képalkotóval becsült tumor térfogat
CTV: clinical target volume: céltérfogat, ezt a GTV körkörös megnövelésével kapjuk.
PTV: planning target volume: figyelembe veszi a belső szervek mozgása miatti
bizonytalanságot, így nagyobb mint a CTV. Mindig ezt kell figyelembe venni kezeléskor.
- Az, hogy GTV<CTV<PTV, biztonsági zónákkal kapjuk meg, ezért lesznek
nagyobbak.
- CTV = GTV + biztonsági zóna
- PTV = CTV + extra biztonsági zóna

Számítógépes besugárzástervezés
1)Betegrögzítés: minden kezelésnél ugyanaz a pozíció kell, és a mozdulását is korlátozni kell.
- bőrre/maszkra helyezett jelölések segítenek
- lokalizációs lézerfények: úgy helyezed a beteget, h a kijelölt helyen lásd őket.
2)Beteg anatómiája alapján besugárzástervezés gépen:
- CT a standard, de haszn MR/PET kiegészítés is
o ha van MR/PET, akkor azon 3D-ben kijelöljük a besugározni kívánt részt, ami
rátevődik a CT-re számítógép segítségével
- céltérfogatot és védendő szerveket is berajzolod
- utána a sugárzás irányait adod meg ​ ​ létrejön a BESUGÁRZÁSI MEZŐ
- DRR: digitálisan rekonstruált rtg-kép: CT-ből készül, és a sugár irányával megegyező
rtg-képet utánzó képet ad (teljesen testreszabható irányú CT-szelet!!!)
3) Dózisszámolás
- izodózis-görbéken nézed a dóziseloszlást szeletenként
- Dózis-térfogat-hisztogram (DVH -volume): grafikonon látod, hogy a kiválasztott
védendő szerv/PTV/CTV mekkora része kapja meg a megadott dózist

Inverz besugárzástervezés: IMRT/MLC kombinált kezelésnél.

1. CTV/védendő szerv berajzolása
2. dózis előírás
3. mezőirányok
4. tervezőrendszer kihozza minden mező intenzitástérképét (egy kül. szürkeségű folt,
szürkeskálán látod hogy mekkora dózist becsült az adott területen)
5. több mezőből történik a besugárzás, eltérő intenzitással.
o egy mezőn belül több almezőt (szegmenst) sugároz, így jut el a végleges tervig
- létezik dinamikus IMRT: fix sugárnyaláb előtt az MLC-k mozognak
- forgóíves IMRT: sugárzás közben a forgóállvány is forog
o mindkettő ugyanazt éri el, leképezi neked a tervezett intenzitástérképet, csak
másképp
- előnye az egésznek, hogy 3D-ben pontosan követi az előírt dózist a daganat minden
pontján, így az ép szövetek és a védendő terület sokkal kevésbé károsul a
hagyományos egyirányból besugárzáshoz képest
I/14. Teleterápiás készülékek felépítése, működési elve
1.Kilovoltos készülékek = Rtg terápia
- sokkal nagyobb dózissal működik ez a terápiás készülék, mint a hagyományos
diagnosztikus
- generátor hatására az izzókatódból elektronok lépnek ki. Az anódba csapódva
keletkezik a rtg-sugárzás, ami kül. hullámhosszúságú komponensekből áll.
- ebből a kisebb energiájúakat szűrni kell (ez a lágysugárzás) Al/Cu/Pb szűrővel, mert
bőrreakciót okoz.
- a keletkezett sugár áthatolóképessége nagy, amit a felezési rétegvastagsággal
jellemezünk
- Besugárzásfajták:
Csőfeszültség Felezési rétegvastagság
Felületi besugárzás 50-150 kV 1-4cm
Félmély besug 80-120 kV 2-3cm
Mély 150-300 kV 4-7 cm
500 kV a maximum! Ha mélyebbre akarsz menni, akkor 2) és 3)

2.Izotópos besugárzók
- Acélburokban ólom + a sugárzó izotóp. Van rajta kollimátornyílás, azon megy ki a
γ-sug.
- Előnye a fenti Rtg-terápiához képest, h mivel nagyobb energiájú, ezért bőrvédő.
- Előnye az alább ismertetett gyosrítókkal szemben, h üzembiztosabb és olcsóbb.
- Hátránya, hogy nagyobb a geomoetriai félárnyék ​ ​nagyobb területet surágoz, kevésbé
fókuszálható.
- Kobalt-ágyú a legelterjedtebb, de mára visszaszorult.
- γ-késben is ez van: sztereotaxiás agyi sugársebészetben haszn.

3.Megavoltos foton/elektronbesgárzó = Elektrongyorsító

- Elektronterápia: felszíni, 5 cm-nél nem mélyebb terület kezelése
- Megavoltos fékezési fotonsugárzással mélyebb réteg is.
- Lineáris gyorsító:
o klinikumban legelterjedtebb
o 4-25 MeV elektronenergiájú sugárzást használsz, efelett káros.
o Működés:
▪ 1.klisztron VAGY magnetron lead 3 GHz-es mikrohullámú
impulzusokat
▪ ezek erre a frekvenciára hangolt 2.üregrezonátorokba érkeznek
▪ ennek hatására bennük töltés oszcilláció ​ ​ változó elektromos tér
▪ ez a tér gyorsítja a megfelelő fázisban érkező eletronokat, amit egy
3.elektronágyúból lövünk bele a térbe.
▪ az egész egy nagyvákuumos, jól vezető fémcsőben van
 ▪ a gyorsítócső végénél egy 4.elektromágnes 270°-al eltéríti az
elektronokat (valószínű csak azért mert így tudod a betegre fókuszálni)
▪ az utolsó elem a 5.besugárzó fej:
● dózishomogenitást szűrőkkel éri el
● van benne dózismonitor, ami egy ionizációs kamra
● van egy fényforrás is + tükör: ezzel látod a kezelés előtt a
betegen, hogy hova fog menni az elektronsugár. (máshol lézert
használnak)
● főkollimátor: Wolfram vagy Ólomblende: ezzel állíthatod be a
bedugárzási területet, ami lehet 0-40 cm-es téglalap
o helyette modernebb az MLC: multileaf collimator: tud
szabálytalan területet.
o ekkor használhatsz IMRT-t is!
▪ és így kapjuk meg a végső sugárzást, ami 1,5 mm átmérőjű.
o a gyorsítócső 360°-ban forgatható, így a beteghez állítható, sőt kezelés alatt
mozoghat is hogy ne csak egy ponton hasson.
o működéséhez állandó hőmérséklet kell, ezt vízhűtéssel érik el
o ha a beteg a sugár fókuspontjában van, akkor fotonsugárzást kap, ha nem,
akkor elektronsugárzást!
o kezelés előtt maga a gép is tud CT-felvételt készíteni, és amikor már a beteg ott
fekszik, le tudod csekkolni hogy jó helyen van-e
- Robotkés = Kiberkés = CyberKnife
o 6 MV-os lineáris gyorsító, egy robotkaron mozgatva ​ ​ emiatt millióféle
szögből tud leadni sugárnyalábokat egy kezelés alatt
o 5-60mm közti sugárnyaláb
o van mellette két egymásra merőleges Rtg-készülék, ami a beteg kezelés
előtti/alatti pozicionálását segíti, és ez alapján ha elmozdulna, a kés követi azt.
Légvétellel történő mozgásokat is követ!

4.Iongyorsítók
- Ezek nehéz töltött részecskék (elektronhoz képest): H+ (= proton), He+, C+
- Éppen ezért sokkal nagyobb energia kell az előállításukhoz (proton 150-250 MeV,
többi 300-800 MeV) ​ ​ nagyon drága!!
- Ezek az ionizációs hatást főleg a pályájuk végén fejtik ki ​ ​ ez a mélydózis-görbéjük
végén a Bragg-csúcs, ha ábrázoljuk.
- Ezért a végenergia jellemzi a sugárzás energiáját:
o Ciklotronnal előállítva ez max 50 MeV, ami th alkalmazáshoz kevés
o Szikroton/Szinkrociklotron: 150 MeV felett ​ ​ jó th-ra
I/15 Brachyterápiás készülékek felépítése, működési elve
Személyzet sugárterhelése régen sok volt, mert kézzel helyezték be a sug izotópot. Ma csak
egy eszközt helyeznek be (ez a macera), amibe utána teszik gyorsan a sugárforrást
(afterloading), vagy azt is lehet már távvezérléssel.
Dózisteljesímény (gray)
- kis 0-2 Gy/óra
- közepes 2-12 Gy/óra
- nagy 12 + Gy/óra ​ ​ pulzáló: nagy, óránként egy frakció
Itthon csak kis és nagy.
- nagyra 192-Ir, 74 napos felezési idővel, 3 havonta cserélni kell a forrást.
- kicsire 125-I (60 nap), 103-Pd (palládium, 17 nap)

Sugárágyú = sugárvédett konténer + sugárforrás

- Léptető motor mozgatja ki/be a forrást a konténerből, ha kinn van akkor lép érvénybe
a sugárzás.
- Ezt csak sugárvédett kezelőhelyiségben lehet használni (másokat ne sugarazzunk az
utcán). Itt van:
o Dózismonitorozó detektor
o Lokalizációs Rtg, amivel ellenőrizni lehet a sugárforrás helyét a betegben
I/16. Brachyterápiás applikátorok

Applikátort helyez be érzéstelenítés mellett az orvos

Ebbe hajtja be a motor a sugárforrást.
Az applikátor egy fémrúd vagy rugalmas műanyag katéter.
- Intrakavitális: fémcső. Hüvely/cervix/méh/rectum.
- Intraluminális: műanyag. Ezt testen kívül vagy belül rögzíteni kell.
nyelőcső/légcső/garat
- Intersticiális: fémtűvel berak, amit műanyagra cserélsz, hogy a csatorna fennmaradjon.
Emlő, prostata, nőgyógy daganat, agy, fej-nyak
- Felületi: fém/műanyag, moulage-val (olyan mint a gurma) rögzíted a felszínen: bőr,
szem.
I/17. Brachyterápiás tervezőrendszer, képalkotó eszközök
Tervezőrendszer
- Hasonló a teleterápiáshoz
- 3D képalkotás ​ ​ céltérfogat + védendő szervek
- fizikus rekonstruálja a beültetett applikátorok helyzetét, és kiszámolja hogy mely
csatornákban mely irányban mennyi időt sugározzon
- besugárzási terv kiértékelése: rekonstruált 3D-s dóziseloszlások + dózis-térfogat
hisztogram + minőségi indexek (dózishomogenitás, dóziskonformalitás)
- nagy dózisú kezelésnél egy sugárforrás járja végig a csatornákat
- kis dózisúnál több izotóp, amit seed-nek hívnak mert mag alakú.

Képalkotó eszközök
- Lokalizációs rtg
- UH: prostatánál: meghat hogy lehet-e tűzdelni, majd a céltérfogat, védendő szerv és a
tűk beszúrása is UH alatt
- CT: pl nőgyógyászati tumoroknál
- MR: nőgyógy és prostata
I/18. Szövetközi brachyterápia
Ez a tűzdelés.
Prostata, emlő, nőgyógy, fej-nyak, agy, lágyrész.
Külső besugárzással kiegészítő boost kezelés is lehet.

Prostata tűzdelése pl altatásban v spinal érzéstelenítésben, transrectal UH alatt.

14-18 fémtű, kis dózisúnál ehhez 50-80 seed. Template (Sablon) alapján szúrják. Ez valami
olyan műanyag lap, amit feltesznek, vannak előre rajta lyukak, és ezen keresztül szúrják a
tűket.
A tervezés ugyanaz mint az előzőekben láttuk.
Fizikus dózismérővel leméri, Rtg-en pedig ellenőrzi és megszámolja a seedeket.
4 héttel a beültetés után készül az utóterv CT ÉS MR alapján. Megadja a végleges
dóziseloszlást és a prostata végső térfogatát, mert oedema lesz.
Egy ülésben végzik, azaz amint kész a besugárzás, ki is húzzák a tűket.

Emlőnél: sebészi eltáv után alkalmazzák. A műtétkor erre készülnek, és 4-5 fémklipet tesz a
sebész a reszekcióba.
CT alapján elkészítik a tervet.
Fizikus megtervezi, hogy a template melyik lyukaiba kell tűket tenni.
Lokál aneszt elég.
Fémtemplate-t használnak először fémtűk beszúrására, amit aztán műanyag katéterekre
cserélnek.
Ekkor új CT készül ​ ​ besugárzási terv.
A műanyag katéter lehetővé teszi, hogy a betegben maradjon, és több lépésben (frakcionáltan)
lehessen végezni a besugárzást.

Méhnyak: Speciális applikátorral, intrakavitális beültetést egészítik ki intersticiális tűkkel.

Előtervezés MR
Besugárzástervezés ha már benn vannak, CT és/vagy MR.
Egy beültetés egy kezelés, mindig újakat raknak.
Nagy előny az egyénre szabottság, és a védendő szervek maximális védelme. Itt pl ez a
hólyag, rectum, szigmabél.
I/19. Képvezérelt sugárkezelés
=IGRT: image-guided radiotherapy. magáért beszél.
Dóziseloszlás térbeli pontosságát lehet jelentősen növelni.

Módszerek:
- Prostata: rectalis UH, hátrány hogy hasra nyomást kell kifejteni, ami miatt
elmozdulhat a prostata ​ ​ ha leveszed az UH fejet akkor felengedve máshol lehet mint
láttad. Kiszorulóban.
- 2D MV-os képalkotás = EPID = elektronikus mezőellenőrző eszköz. Kétirányú
felvétellel 3D rekonstruálható. Nem lát csak csontot, de arany markerrel jelölni lehet a
céltérfogatot a betegben, azt is látja.
- 2D kV-os verifikációs rendszer: kell hozzá rtg-cső + síkdetektor. De jobb felbontás
előzőhöz képest.
- CBCT = cone-beam CT: kúpsugaras. Lágyrészre is jó. Ezt a fentiekhez teszik hozzá
egy készülékben; előny, hogy ugyanaz a sugárforrás adja a képet és a kezelést is.
o MV-os EPID rendszeren: csak csontot látod jól.
o kV-os: lágyrészt is
- kV-os gyorsító mellé külön készülékben spirál CT: legjobb minőség, de külön eszköz
így mozgatni kell a beteget ​ ​ hiba lehet!
- Tomotherapy: MV-os gyorsító + keskeny szeletes technika ​ ​ jobb minőség CBCT-nél
- beültetett rádiófrekvenciás antennák: visszavert jeleket detektálunk.
- betegre helyezett fényvisszaverő markerek: optikai kamera detektál. Ált más IGRT-s
módszer kiegészítése.
Alkalmazás:
- interfrakcionális: frakciók közti
- intrafrakcionális: kezelés alatt
- beállítást ellenőrző
o inter/ellenőrzésre mind jó
o intra: sztereoszkópiás (kétirányú) rtg: fém markereket kell beültetni, úgy ad jó
árnyékot, kivéve ha tüdő pl az látszik.

Légzési elmozdulások:
- légzés-kapuzásos módszer: mellkasra lehet helyezni egy mozdulást detektáló eszközt,
ez a CT-t is vezérli. Csak a ciklus megfelelő részében sugároz. Hosszabb lesz a
kezelés, mivel mindig meg kell szakítani.
- 4D CT: felveszünk egy eredő céltérfogatot (ITV), ami az egész ciklus alatti
elmozdulásokat tartalmazza. Kézzel állítunk be szűk biztonsági zónát. Sztereoszkópiás
rtg tudja ’tracking’-elni, azaz a kezelés alatt is real-time követni a tumort. CyberKnife
ezt le tudja követni, mehet folyamatos sugár.
I/20. Intenzitás modulált sugárkezelés
=IMRT. Intensity modulated radiation therapy.
Inverz besugárzástervezés alapján.
Változtatható irányból sugaraz, és más intenzitással is.
Legjobb szabálytalan alakú, védendő szervet esetleg körbevevő daganatnál.
Másik indikáció a re-irradiáció: ha már kapott sugárkezelést, de kell még. Ekkor a normál
szövetek már kaptak sugárterhelést, ezért jobban kell rájuk figyelni.

Lineáris gyorsítók fejébe MLC. Ekkor többféle eljárás valósítható meg:

- statikus IMRT = step and shoot. MLC nem mozog.
- dinamikus IMRT = sliding window. MLC lemezei változó sebességgel mozognak. ​
továbbfejlesztett változata a forgóíves IMRT: pluszban a besug szög is változik
Folyamatos sugárzás és nagy dózisteljesítmény miatt néhány percesre rövidülnek a kezelések!
Spirális tomoterápia:
- 6 MV-os lineáris gyorsító forog a beteg körül körbe
- ezzel párhuzamosan az asztal amin a beteg van, hosszirányban mozog
- a kettő együtt spirális képet ad a besugárzott területnek.
CyberKnife is IMRT.
Protonterápiát is lehet IMRT elven működtetni:
- intenzitás változtatására itt 2 módszer: (ezeknek a finomságait nem hinném hogy kell
tudni, a könyv sem ír többet)
o passzív: sugár elé forgó modulátor + szóró rendszer
o aktív: pásztázó nyalábbal mágneses térben
I/21. Sztereotaxiás sugárkezelés és sugársebészet

IMRT-vel.
Másik neve pontbesugárzás: sok vékony álló vagy körbe forgó sugárnyaláb egy pontban
találkozik és fejt ki hatást. Az egyes sugarak hatása elhanyagolható.
Ezzel nagyobb biológiai hatás érhető el ​ ​ jobb eredmény. Ő 5-20 Gy, a hagyományos sugárth
2 Gy.
Mivel egy pontot sugárzol, nagyobb területekre nem alkalmas.
Agydaganatoknál sztereotaxiás sugársebészet: menningeoma, VIII-as agyideg schwannoma,
arteriovenosus agydaganatok. Egyszeri nagy dózis 15-25 Gy. Koponyán kívül nem
biztonságos..
Frakcionált sztereotaxiás sugárkezelés: 3-10 frakció:
- 3cm-nél nagyobb agytumor
- sérülékeny idegek mellett elhelyezkedő agytumor
- fej-nyak
- tüdő
- máj
- gerinc/csigolya
- pancreas
- emlő
- prostata
Extracranialis sztereotaxiás sugárkezelés = stereotaxic body radiationtherapy (SBRT) a név,
ha koponyán kívüli.
Svéd idegsebész Lars Leskell találta ki az alapját. Csinált egy hatalmas sisakot, amiben 60-Co
izotópok voltak, és a sisak furatain keresztül a tumorra mutatott a sugárzásuk.
Manapság lineáris gyorsítóval és forgatható betegasztallal oldják meg.
Még modernebb a CyberKnife.
Max 5-7 cm-es, jól körülhatárolt tumorokra használják.
I./22. Kemoterápia alapjai
● Onko-team protokoll szerint dönt, ehhez kell: szövettan, TNM, beteg állapota
(társbetegségek is) ismerete
● Lehet kuratív vagy palliatív
● primer szisztémás th: műtét előtt megkisebbítés, TNM-dowstaging
● adjuváns kezelés: műtét után keringő lehetséges daganatsejtek pusztítása (nincs kimutathat
áttét)
● palliatív kezelés: van áttét
o elsővonalbeli, ha ez nem hat ​ ​ másodvonalbeli ​ ​ harmadvonalbeli
● Szupportív kezelés: fájdalom/hányáscsillapítás
● Best supportive care: ha már sem kemoterápiát, sem más kezelést nem lehet adni ​ ​ cél:
tünetek enyhítése
● Lehet adni:
o iv. bolus
o iv. injekció
o im.
o p.o.
o intrathecalis
o intraperitonealis
I./23. Kemoterápia mellékhatásai
Acut mellékhatások

1. Paravazáció: tűszúrás helyén a szövetek közé jut ​ ​ gyulladás, nekrózis

● vénaport jobb
2. anaphylaxia
3. késői allergiás reakció: vasculitis, erithema (spontán múlik)

Hematológiai mellékhatások
1. Anaemia: adni kell mellé vasat + EPS-t (erythropoetic substance)
● panasz: fejfájás, fáradékonyság, rövidült légzés
2. lekupénia ​ ​ lázas neutropénia (ellene: AB) ​ ​ nyelőcső stomatitis
● szerenként ismert, hogy mennyire jellemző ​ ​ profilaktikus citokin adhat
3. thrombocytopenia: 10 000/ ul alatt ​ ​ trafó kell!
● más, ezt okozó gyógyszer: ampicillin/ceftriaxon
ibuprofén/naproxen
simvastatin
Gastrointestinalis mellékhatások:
1. Hasmenés: 5-FU, irinotecan, immunterápiák
+ orrfolyás, könnyezés társul ​ ​ atropinnal kezelhető
Loperamid bázisszer (opioid agonista) ​ ​ életveszélyes exsiccatio miatt
2. obstipáció : inkább a hányáscsillapító és fájadlomcsillapító gyógyszerek mellékhatása
3. Ileus: vinca alkaloidok ​ ​ paraliticus ileus
4. Hányás: kemoszenzitív triggerzóna + GIT ingerlés
● acut (24 órán belül) ​ ​ 5-HT​3 anatgonisták
​ (prevenció: ondansteron, granisteron,
steroid)
+ gyakran okoz: cisplatin, carboplaton, cyclophosphamid, antraciklinek,
● késői (24 óra után) ​ ​ főleg platinaszármazékok
● anticipációs hányás: gyakran pszichés (BZD)
5. Mucositis: GIT + légzőrendszer nyh gyulladása (száj nyh!)

Szervi mellékhatások:
Cardiotoxicitás
1. Cardiomyopathia: antraciklinek
● dohányzás, Met. X-syn hajlamosít
2. long-QT ​ ​ malignus arritmiák
3. AV-blokk ​ ​ akiknél hosszú túlélést várunk: rendszeres UH és EKG kontroll
4. pericarditis/myocarditis
Hepatobiliáris mellékhatások:
1. hepatitis, cholecystitis, pancreatitis: ritkább
2. transzamináz emelkedés: ha 5x-re emelkedett, akkor maximum kiváló általános állapot
mellett kaphat kemót
Urogenitális mellékhatások
1. cystitis (cyclophosphamid ​ ​hemorrhagiás cystitis, ellene: MESNA)
2. akut húgysavas nephropathia: dialízisre szorulhat (ha VE alakul ki)
3. Fertilis, kezelt nőnél: gyógyszeres fogamzásgátlás + óvszerhasználat szükséges
● teratogén!
● hüvely nyh.-n kiválasztódnak a citosztatikum metabolitjai, amik irritálhatják a
penist
Bőr és köröm toxicitás
1. Alopecia: reverzibilis, megelőzés: speciális hűtősapka (lassítja a hajhagymák keringési
rendszerét. Ált. csak monoth.-ban hatásos)
● 14. napon kezdődik, a kezelés után 4 héttel kezd nőni
● Teljes test szőrvesztést okoz: heretumor ​ ​ platina-etoposid
● alkilálók, ciklophosphamid, ifosfamid
● antibiotikumok (doxirubicin, antraciklinek)
● mitotikus orsóra hatók (taxánok)
2. csak hajritkulás: gemcitabin, MTX, topotecan, mitomycin-C, oxaliplatin
3. köröm elvátozások: elszíneződéstől a súlyos paronchyáig ​ ​ le is válhat (docetaxel)
4. kéz-láb syn: capecitabin, docetaxel, infúziós 5-FU, liposzómás doxirubicin
● fájdalom, érzészavar, erythema, sebesedés, fekély
● csak hosszan tartó kezeléskor
5. perif. neuropathia: platina + taxánok
● hideg ront az állapotán
Neurológiai mellékhatások:
1. „chemo-brain”: hosszú kezelés hatására csökkenhetnek a kognitív funkciók
● platina származékok és taxánok okozzák leggyakrabban
2. perif. neuropathia
Tünetek csökkentés:
o 5-HT3 antagonista: hányáscsillapítás
o alprazolam
o táplálkozás: sokszor egyen keveset a beteg + hideg étel/ital jó (de neuropathiát
súlyosbítja) ​ ​ dietetikus!
o szájvíz, fogmosás
o napi 2 lábmosás, ujjközök védelme (candidiasis)
I./24. Szimultán radio-kemoterápia alapjai

Akkor, ha felimeréskor már nagy a primer tumor + van regionális áttét

Cél: túlélés hosszabbítása, regionális tumor növekedés megállítása + ne legyen távoli áttét
Csak akkor alkalmazzuk ha jobb a terápiás válasz együtt, mint külön + toxicitás nem
emelkedik jelentősen
Hogyan műküdik:
1. additív hatás: összhatás annyi, mintha külön adnánk
2. szubadditív: nem érjük el ugyan azt a hatást, mintha külön adnánk
3. szinergista
4. antagonista: radioprotektív anyagok csökkentik a hatást
o valóságban ilyen nincs (de kellene, a normál szövet védelmére)
o vannak olyan radioprotektív szerek, amik az additív hatást szubadditívvá tudják
csökkenteni
Hatékonyság függ:
● hipoxiás sejt sugárrezisztens ​ ​ mitomycin viszont rájuk szelektív
● S-fázis sugárrezisztens ​ ​ antimetabolitok itt hatnak (5-FU, hydroxiurea)
● G-fázis sugárérzékeny ​ ​ docetaxel megakasztja a sejtciklust a G2/M fázisban
● sugár sublethalis ​ ​ jönne a DNS-repair ​ ​ cisplatin ezt meggátolja

Példák:
- 5-FU: sugárhatásra szenzitizál ​ ​ csak min. 8 órás hosszú infúzióban
- cisplatin: lasssú infúzió ​ ​ így G1 fázisú sejtekre erősebben hat, csökken a mh.
▪ csükkenti a tumor perifériáján a sejtek légzését ​ ​ több oxigén jut a hypoxiás (és
emiatt sugárrezisztens) centrális sejtekbe
▪ DNS repair gátló
- Mitomycin-C: sugár előtt adjuk, hypoxiás sejtekre szelektív
- taxán: G2/M fázisban stabilizálja a sejtet
▪ 48 órával a sugárth előtt adjuk be
- topoizomeráz-I-inhibitorok: DNS károsodást okoz, ami sugárral együtt elősegíti a
sejthalált

Sugár:
● 60-70 Gy összdózis, 2 Gy-es frakciókban
● kismedencében: max 50 Gy
● neoadjuváns kemo: sugár előtt
● adjuváns kemo: sugár után
● konkomittáló kemo: sugár alatt ​ ​ ez a szűk értelemben vett, valódi radiokemoterápia

Felhasználás egyes daganatoknál

- Fej-nyak​: III-IV. stádiumban, inop. ​ ​ 35% tünetmentes túlélés
o konkomittáló cisplatin, ha veseelégtelen: carboplatin
- Nyelőcső​: gyakran már felfedezéskor inop, vagy nem élné túl a műtétet
o cisplatin, 5-FU, 40-50 Gy
- Cervix​: lokálisan előrehaldott, Ib2-IVA stádiumban
o 50 Gy, cisplatin
- Tüdő​: IIIa+ stádiumokban, irrezekabilis ​ ​ 5 éves túlélés 15%
o NSCLC: pacitaxel, carboplatin, docetaxel
o SCLC: carboplatin + etoposid
o konkomittáló sugár
- Hólyag​: transz-urethralis tumorresectio (szervmegtartás!) utána:
o cisplatin + 64 Gy
o 70% tünetmentes
- Rectum​: neoadjuváns (hogy rezekabilis legyen) + adjuváns (post op.) ha nycs. áttét van/
nem lehetett épben rezekálni
o 50 Gy (kismedencében ez a maximum) + 5-FU lassú infúzió
- Glioblastoma​: MGMT gént metiláltsági foka prediktív érték, hogy mennyire lesz
hatékony
o 60 Gy + temozolomid
I./25. Célzott biológiai terápia alapjai

- Kemoterápia nem célzott. 1990-ben paradigmaváltást okoz.

- Cél a sejtosztódás vagy érújdonképződés gátlása. Lehet:
o IV: Humanizált – mab: receptor exc. részéhez köt.
o PER OS:
1. kis molekulasúlyú gyógyszer: receptor ic. részéhez köt (pl.
tirozn-kináz inhibitorok)
2. Ligand-megkötése: VEGF-gátlók: BEVACIZUMAB,
AFLIBERCEPT, RAMUCIRUMAB
- Biológiai therápia onnan jön, hogy nem kémiai gyógyszergyártás, mint a kemoterápiák,
hanem génmódosított élő szervezetk állítják elő. + Nem is egy molekuláról van szó, amit
alkalmazunk, hanem egy fehérjeelegy.
o Kivétel: a kis molekulasúlyú anyagok, ők a kemóhoz hasonló kémiai úton
állíthatók elő.
Maga a receptor ami célpont lehet, biomarkernek hívjuk. A molekulásris patológia
foglalkozik a felkutatásukkal.
- Min. 6 – 7 mutáció ​ ​ tumor. A sejtosztódás jelátviteli útjai folyamatosan aktívak. ​ ​ ebbe
szól bele a biológiai terápia
- A th. adásához ki kell mutatni a célzott gént vagy receptort.
- Példák:
o HER2: emlő, gyomor ​ ​ exc. rész gátló: TRASZTUZUMAB = Herceptin,
PERTUZUMAB
​ ​ ic. rész gátló: LAPATINIB, NERATINIB
o RAS: colon. (RAS mutációk fel? a jelátviteli út gátló gyógyszer hatását, ezért kell
vizsgálni)
o KRAS/ EGFR: tüdő, fej-nyak ​ ​ PANITUMUMAB, CETUXIMAB, ERBITUX
o BRAF: melanoma, coclorectális
- Rezisztencia oka miután kimutathatóan volt mutáció: új mutáció, vagy más jelátvitelt
használ már a sejt.
- Gyakra kemoval vagy sugárral kombinálva használják.
- Tirozin- kináz gátlók:
o tüdő: GEFITINIB, AFATINIB
o melanoma: DABRAFENIB, VEMURAFENIB
o GIST (gastrointestinális stroma tumor): IMATINIB
o emlő: LAPATINIB, NERATINIB
o vese: PAZOPANIB, SUNITINIB
máj, vese, Ph?:SORAFENIB
I/26 Célzott biológiai terápia mellékhatásai

EGFR-gátlók:
1. Bőr: basalis EGFR szignálútját is gátolja ​ ​ megváltozott
bőrszerkezet, gyulladás, fertőződés. Acne, papula, pustula. Nem
kezeled bőrgyógyászilag!! 50es faktorú napkrém, hidratáló krémek.
Viszketés gyakori ​ ​ rá antihisztamin
2. Kóros szempilla, szemöldöknövés, annyir, hogy vágni kell mert a
látást zavarja.
3. Henle-kacsban EGFR indukált Mg és Ca- visszaszívó
transzporterek vannak. Gátláskor nincs visszaszívás
​hypomagnaesia/hypocalcaemia
4. Hasmenés
Tirozin-kináz inhibitorok:
1. Hasmenés
2. Kéz-láb syn. lsd.1/23 kemi mh. Manikűr/ pedikűr kezelés előtt,
zsíros krémek, pamutkesztyű/pamutzokni
3. Periorális oedéma + alsó végtag: imatinib, sunitinib pazopanib.
Diuretikum th.
HER2-gátló:
1. Reverzibilis kardiotoxicitás: bal kamra EF csökk. Nem túl gyakori.
Oka, hogy emlő sejteken és cardiális myocitákon is van
HER2-receptor
Általánosan:
1. Hypertensio és hyperthyreoidismus: monitorozni kell, ált. a terápia
sikerességét jelzi. ​ ​ ACE-gátló + hormon szubsztitúció
I/27 Immunterápia alapjai

- William Coley, a BCG feltalálója. Felületes ?-ba injektálva megöli azt.

- Az immunterápia biológiai terápiának számít.

- B/T- lymphocyta stimuláláson alapul + segítjük a tumor antigének felismerését, amire

képtelen.
- Antigének: génhibák miatt a tumor megváltozott szerkezetű fehérjéket termelhet. Ezt kell
felismerni. Ezek a :
o TSA: tumor specifikus antigének. Minden tumor rá jellemző variánsokat
expresszál. Így célzott a terápia.
o TAA: tumor asszociált antigének ​ ​ tumormarkerként használatosak. Normál
szövet és tumor is termeli, de expressziójuk mértéke változhat a mallignus
transzformációval. Nem feltétlen egyértelmű.
▪ AFP
▪ Vírusantigének (ami onkogén vírus): pl. EBV, HPV
▪ Differenciálódási antigének: CD-antigének
▪ Egyedi antigének: cyclin D-cdk4 komplex: G1 alatt magas, amíg a sejt
eléri a G1/S checkpointot.
- Típusai:
1. Aktív, nem specifikus immunterápia: immunrendszert általánosan
aktiválja: makrofágok, NK-sejtek: BCG, Citokinek, IFN, IL2
2. Aktív, specifikus: intakt daganatsejtes vakcináció. Melanóma/
veserák kísérleti stádiumban. CD4/8 + T-lymph., makrofág,
DC(dendritikus)
3. Passzív: spec. mono/poliklonális antitest vagy daganatra
szenzitizált(lymphocyta) parent. bejuttatása. VAbbi/ neve az
adaptív transzfer. ​ ​ VEGF/EGFR/HER2 ellen van. Ma már rutin
terápia.
- Immun checkpoint inhibitorok: Checkpointnak hívod az immunsejtek és daganatsejtek
közt létrejövő molekuláris kapcsolatokat.
o CTLA4: citotoxikusT-lymphocyta antigén: downregulálja az immunrendszert. Ezt
gátlod.
o PD-1: aktivált T/B sejten: programmed death: immunsejtek túlaktiválódása ellen +
a saját sejteket meg ne ölje az immunrendszer. Ligandja, a PD-L1 az APC sejten
van. Nevéből adódik, hogy apoptózist indukál az autoimmun T/B-sejteken. Ez jó.
A gond az, hogy liz. tumorok maguk is PD-L1-et fognak expresszálni, így amikor
a T/B sejt kapcsolódik velük, ezzel apoptotikus szignált kapnak. Így védekezik az
immunrendszer ellen. Ha ezt gátlod, dolgozhat a T/B-sejt.
I/28. Tumorterápia mellékhatásai

CTLA4-gátló antitest:
o 60%-ban van mh.
o 40% bőr: pruritus
o 30%GIT: hasmenés. Ritkán bélperforáció, májelégtelenség ​
halálos.
o 10% endokrin rsz.: thyroiditis, hypophysis/MVK-elégtelenség
o -kezelés 10-12. héttől jelentkeznek.

PD1/PD-L1-gátló antitestek:
o 80%-ban lesz mellékhatás, de CTLA-hoz képest sokkal enyhébbek.
o PM alul/túlműködés – ritka
o Pneumonitis – ritka
o Hepatitis – ritk

Kezelésük, csak súlyos esetben:

o GIT​: véres hasmenésnél endoszkóp. Loperamid, sok folyadék.
Széklettenyésztés kell Clostridium kizárására. Orális kortikoszteroid. Ha
súlyos, th. felfüggesztés.
o Hepatotox​.: orális kortikoszteroid
o Bőr​: ha a test 30 +%-át borítja. – syst. kortikoszteroid. TH felfügg. Ritkán
Steven-Johnson syn.
o Thyreoiditis​: először hyper majd hypothyreozis. – Hormonpótlás
o Akut MVK​-elégtelenség: veszélyes, intenzíven! Parent. kortikoszteroid
 I/29 Az onkofarmakológia alapelemei

- II. világháború alatt mustárgázt szállító amarikai tengeralattjárót torpedóval kilőtték. A

kivezetett legénységben súlyos csontvelő károsodás volt. Ezután kezdték felfedezni az
alapelveket.:
- MTD: kemo maximálisan tolerálható dózisa: logaritmikus sejtpusztulás jön létre. Ciklusos
alkalmazással pusztul el a legtöbb sejt. Új ciklus, amint az előző mellékhatásai
megszűnnek.
- Akadály a toxicitás és a rezisztencia. Utóbbi kiküszöbölhető kombinációk alkalmazásával.
- Célkitűzés konzervatív vagy palliatív.
- Neoadjuváns: lokoregionális kezelés előtt. Daganat megkisebbítése. Akár patológiás teljes
remisszió (yCR)? érhető el.
- Adjuváns: lokoreg. kezelés után. Mikrometasztázisok elpusztítása.
 I/30 Klinikai farmakológiai vizsgálatok daganatos betegekben
Fázis I: Ígéretes preklinikai eredmények alapján emberen. Általában egészséges
önkénteseken de itt nem lehet. Ezért olyan betegen, akinél az ismert terápiák nem
hatékonyak, vagy nincs is a betegségére ismert terápia. Molekuláris célpontú szernél a
betegek genotípus alapján is jelölhetők.
- Kezdő dózis: Egérben az LD10 (10%-ukra letális dózis) tizede és harmada között
választott érték ​ ​ nagyon alacsony! Valószínűleg th dózis alatti.
- Cél:
o farmakokinetika/dinámia leírása
o MTD megtalálása (maximálisan tolerált dózis) ​ ​ ez vagy ennél valamivel
alacsonyabb dózis lesz adva Fázis II.-ben
- Modellek:
o Klasszikus: 3 fős csoportok. Ha egynél DLT (dózislimtált toxicitás: elfogathatatlan
mértékű toxicitás) lép fel, akkor 3 új embert vesznek be a csoportba. Fibonacci
séma szerint növelik/DLT esetén csökkentik a dózist: 100% ​ ​ 67 ​ ​ 50 ​ ​ 40 ​
33%
o Gyorsított titrálási modell: max 100%-os dózisemelést enged. 2 alkalommal észlelt
toxicitásig vagy 1DLT-ig engedik. Kevesebb beteg kell.
o Farmakológiailag irányított dózis eszkaláció: csak ha preklinikai modellen
kimutatták, hogy a plazmaszint összefügg a toxicitással. Ekkor megkeresed az
AVC-t a farmakokinetikai (eliminációs) görbéjén vagy a DLT-t a betegeken.
Utána klasszikus.
o Folyamatos újraértékelés alapú vizsgálat: minden újabb adat után statisztikai
módszerekkel kiszámolják a mellékhatások valószínűségét és a dózis-toxicitás
görbét.
- Fázis II.: Cél:
o daganat hatás vizsgálata
o mh-ok széleskörű feltérképezése
o szűk betegcsoportoknak adod a fázis I-ben meghatározott dózisban.
- Modellek:
o Egykarú, nem randomizált: klinikai háttér ismeretében th válasz vizsgálata
o Randomizált: több beteg kell hozzá, de nem torzít.
o Egykarú: rövid idő alatt mérhető szám kell pl. daganat regresszió vagy
PFS(progression free survival)
o Nem összehasonlító randomizált: több th stratégia összehasonlítása történelmi
kontroll adatokkal
o Pick the winner: több szer randomizációjakor kihagyjuk a sikertelen eseteket, és a
sikeressel folytatjuk.
- Fázis III.: Összevetés az eddigi standard terápiával. Kombinációkban való
felhasználhatóság. Sok beteg kell, ált. nemzetközi.
o Randomizáció
▪ crossover (keresztezett): sikertelen esetben a beteg egy másik csoport
kezelését folytatja
▪ stratifikáció: prognotikus/prediktív faktorokat is számol, hogy forításokat?
kiküszöbölje (életkor, stádium, receptorok, génmutációk)
 ▪ nyílt/egyszeresen vak (csak a beteg nem tudja)/kettős vak (az orvos sem)
- Végpontok:
o CSS: cancer specific survival: randomizációtól halálig, amit a daganat okoz
▪ OS: overall survival: randomizációtól a bármi okból bekövetkező hahálig
o DFS: disease free survival: daganatkiújulásig vagy halálig
o ORR: overall response rate: akiknél bármilyen regresszió alakult ki
o PFS progression free survival
o TPP: time to progression
o TTTF: time to treatment failure: terápia megszakításáig eltelt idő
o QoL: quality of life: szubjektív életminősítés + tünetek megélése

- Kiértékelés: a fenti végpontok szerint

o Intent to heat: összes adat
o ? vizsgálat: korai adatfeldolgozás
o Metanalízis: ellentmondások és közös következtetések levonása több vizsgálatból
KIMONDHATÓ, hogy a kezelés: jobb
nem rosszabb
azonos máshoz képest
- Fázis IV.: Alkalmazási mód és indikáció már rögzített.
o Cél a hosszútávú mh-k gyűjtése, rizikó/haszon értékelése, speciális alcsoportok
vizsgálata.

- Klinikai vizsgálatok szabályozása

o GCP: good clinical practice: eljárási standard
▪ tudományos hitelességet vizsgál: tervezéstől a végső dokumentációig
▪ beteg jogait, adataik titkosságát biztosítja
o PI: principal investigator = vizsgálatvezető
▪ betegek beválasztása
▪ dokumentáció kezelése, hitelességének ellenőrzése
▪ feladatok kiszabása?, ellenőrzése
▪ mellékhatások monitorozása
▪ beleegyező nyilatkozat ellenőrzése
▪ jelentések írása a vizsgálatról
▪ együttműködés az Intézeti Etikai Bizottsággal
- Sponsor: jogi felelősség rajta, biztosítja a vizsgálóhelyet
- Protokoll:
o vizsgálat leírása, célok, menete
o betegválasztás kritériumai, adatvédelem, beleegyező nyilatkozat
o dózis
o mellékhatások
o végpontok
- Kutatási dokumentáció: preklin/klin. vizsgálatok, a gyógyszer fiziko-kémiai,
farmakológiai paraméterei
- Beleegyező nyíl.: cél, vizsgálat leírás, gyógyszerek
lehetséges veszélyek/ előnyök/ alternatívák
kilépés joga, személyességi jog és titoktartás
- Kutatási engedély
- Költségvetés
- Intézeti Etikai Bizottság: részvétel kockázata elfogadható legyen. Beleegyező nyilatkozat
ellenőrzés, az aláírás jogszerű-e. Betegjogok képviselete.
Min. 5 fő ebből:
o min 1 vizsgáló személy
o min 1 nem vizsgáló
o min 1 intézeten kívüli
 I/31. Objektív klinikai válasz és általános állapot
értékelése

Objektív klinikai válasz

1. WHO kritériumok: Rtg alapján két merőleges tumor átmérő szorzata
a. CR: complete response: eltűnt! két vizsgálat, min. 4 hét különbséggel
b. PR: partial response: >50% csökkenés minden lézióban + nincs új lézió
c. NC: no change: sem PR sem PD
d. PD: progressive disease: >25 növekedés bármely lézióban vagy új lézió
megjelenésére
2.
a. RECIST 1.1 (​response evaluation criteria in solid tumours​)
i. mérhető egy ?, ha:
1. CT-n > 10mm
2. RTG > 20mm
3. CT-n a patológiás nycs rövid átmérője > 15mm
b. Target létezik: első CT-n kijelölni max 5-öt vagy szervenként 2
legnagyobb, jól látható léziók, és a későbbiekben csak ezek változását
figyeled. Itt a WHO-s így alakul:
i. CR: target léziók​ ​ø,​nycs < 10mm
ii. PR: target léziók átmérőinek összesen > 30% csökkenése
iii. SD (NC-vel egyenlő): stable disease
iv. PD: új lézió vagy > 20% növekedés az össz target lézió
átmérőben. Abszolút növekedés min 5mm
3. irRC: immun related response criteria. Célzott kezelésekre, tovább fejlesztett
RECIST. Lényeg, hogy kezelés elején a léziók növekedhetnek, normális az un.
’flare up’ jelenség
SPD: sum of products: léziók egymásra merőleges átlóinak összege.
Van index lézió + új lézió: hasonlóan a targethez, max 5
-CR/PR/SD/PD: definíciója ua. mint WHO-s

Általános állapot értékelése: PS: performance scores, 2 van:

1.Karnofsky-skála: 0-100: 0-halál, 100-tökély
2.ECOG (​Eastern Cooperative Oncology Group): 0-5, fordítva:
0-aktív, 1-ambuláns, dolgozik, 2- ambuláns, nem dolgozik, 4-
fekvő, nem kel fel, 5-halott.
Plusz kérdőívek:
-EORTC-QLQ-C30: European Organisation for Research and
Treatment of Cancer Core Questionnaire 30
-FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy-General
-Adott gyógyszerre specifikusak
Onkológia tételsor 2018-19. – SE ÁOK Onkológiai Tanszék
Általános onkológia és sugárterápia tételsor
1. A daganatos betegségek etiológiája
2. A daganatos betegségek epidemiológiája
3. A daganatok szűrése és korai felismerése
4. Képalkotó módszerek és szerepük a daganatok kezelésében
5. Főbb daganatcsoportok képalkotó diagnosztikája
6. A daganatok szövettani diagnosztikája
7. A daganatok molekuláris patológiai diagnosztikája
8. A daganatok kezelésének módszerei - sebészet
9. A daganatok kezelésének módszerei - sugárterápia
10. A daganatok kezelésének módszerei - gyógyszeres kezelés
11. A sugárterápia fizikai, kémiai és biológiai alapjai
12. Dozimetriai alapfogalmak
13. Számítógépes besugárzástervezés, nevezetes térfogatok a sugárterápiában
14. Teleterápiás készülékek felépítése, működési elve
15. Brachyterápiás készülékek felépítése, működési elve
16. Brachyterápiás applikátorok
17. Brachyterápiás tervezőrendszer, képalkotó eszközök
18. Szövetközi brachyterápia
19. Képvezérelt sugárkezelés
20. Intenzitás modulált sugárkezelés
21. Sztereotaxiás sugárkezelés és sugársebészet
22. Kemoterápia alapjai
23. Kemoterápia mellékhatásai
24. Szimultán radio-kemoterápia alapjai
25. Célzott biológiai terápia alapjai
26. Célzott biológiai terápia mellékhatásai
27. Immunterápia alapjai
28. Immunterápia mellékhatásai
29. Az onkofarmakológia alapelemei
30. Klinikai farmakológiaivizsgálatok daganatos betegségekben
31. Objektív klinikai válasz és általános állapot értékelése

Onkológia tételsor 2018-19. – SE ÁOK Onkológiai Tanszék

Részletes onkológia és sugárterápia tételsor
1. Fej-nyaki daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei
és kezelések előtti kivizsgálása.
2. Fej-nyaki daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
3. Nyelőcső daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei
és kezelések előtti kivizsgálása.
4. Nyelőcső daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
5. Gyomordaganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és
kezelések előtti kivizsgálása.
6. Gyomordaganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
7. Vastag és vékonybél daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
8. Vastag és vékonybél daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.
9. Végbél daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és
kezelések előtti kivizsgálása.
10. Végbél daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
11. Hasnyálmirigy daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása,
tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
12. Hasnyálmirigy daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
13. Máj daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és
kezelések előtti kivizsgálása.
14. Máj daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
15. Méhnyak daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei
és kezelések előtti kivizsgálása.
16. Méhnyak daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
17. Méhtest daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei
és kezelések előtti kivizsgálása.
18. Méhtest daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
19. Szeméremtest, a hüvely és a petefészek daganatok epidemológiája, etiológiája,
szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
20. Szeméremtest, hüvely és petefészek daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres
kezelése.
21. Penis, here és vese daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
22. Penis, here és vese daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
23. Prosztata és hólyag daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
24. Prosztata és hólyag daganatok sugárkezelése.
25. Prosztata és hólyag daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.
26. Tüdő daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és
kezelések előtti kivizsgálása.
27. Tüdő daganatok sugárkezelése.
28. Tüdő daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése​.
29. Az emlődaganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és
kezelések előtti kivizsgálása.
30. Az emlődaganatok sugárkezelése.
31. Az emlődaganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.
32. Központi idegrendszeri daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
33. Központi idegrendszeri daganatok sugárkezelése.
34. Központi idegrendszeri daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.
35. Csontdaganatok daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása,
tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
36. Csontdaganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
37. Lágyrész daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei
és kezelések előtti kivizsgálása.
38. Lágyrész daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.
39. Onkológiai sürgősségi állapotok.
40. Távoli áttétek sugárkezelése és onkológiai rehabilitáció.
II/1. Fej-nyaki daganatok epidemiológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● évi kb. 550 000 daganatos megbetegedés, ennek 3-7%-a
● ide tartozik
o leggyakoribbak: garat (35%), gége (30%), szájüreg (35%)
o melléküregek, nyálmirigyek, pajzsmirigy, fej-nyak bőrdaganatok
● garat- és gégerák: kialakulás, tünettan hasonló
o elmúlt 50 évben Mo., Kp-Eu: ffi 20x, nő 10x növekedés
o ált. késői stádium, áttét
● hajlamosít
o dohányzás
o alkohol (2ő együtt 15x)
o Ázsia: bételdió
o szájüregi irritáció (rossz protkó)
o kémia irritáció (vegyüzem, füstölt termék
o itthon: rossz szájüregi higiéné, vitaminhiány, fehérjehiány
o vírusok
▪ EBV. orrgarat
▪ HPV 16:
● fiatalabb, nincs dohány-alkohol
● szájgarat
● utóbbi időben 200%-os növekedés, szex. szokások változása is
● ált. nyaki nycs áttét, sugárérzékeny→ 100% gyógyulás is
● pm. daganatok, leggyakoribb endokrin daganatok
o papillaris, follicularis: ionizáló sugárzás
o medulláris: genetikai tényező

Szövettan, stádiumbeosztás
● szövettani szempontból
o 80% planocelluláris cc, lehet adenocc (nyálmirigy, melléküreg), nem hám
eredetű sarcoma, lymphoma
o pm:
▪ 90% folliculas, papillaris
▪ 10% medullaris, anaplasticus
● differenciáltság
o mirigy, laphám, kötő-támasztószöveti daganatok: Grade I-III
o I: legdifferenciáltabb
● anatómia 106.o
● leggyakoribb áttét nyaki nycs.
o Ia submentalis, Ib submandibularis
o II. felső jugularis: határa alul a nyelcsont
o III. középső jugularis: aló határ gyűrűporc alsó része
o IV. alsó jugularis: claviculáig
o V. XI. agyideg melletti
o VI. preatrachealis régió
o retropharyngealis: garatfal mögötti
o retrosyloid: proc. styloideus mögötti
o subclavicularis: kulccsont alatti
 o VII. fölső mediastinalis terület
● kereszteződőd nyirokutak miatt daganat könnyen áttét másik oldalra is
● fej- nyaki TNM tk. 107.o

Tünetek, Dg, kezelés előtti kivizsgálás

● 60%: első vizsgálatnál nyaki nycs megnagyobbodás
● tünetek:
o gombócérzés, nyelési nehézség, torokfájdalom
o sebérzés: szájüregi, rekedtség: garat
o füle sugárzó fájdalom: nyelv hátsó része, szájgarat, gége → érző idegük IX. +
n. laryngeus sup. (X) együtt fut koponyában n. auricularis, n. tympanicus
o orrgarati daganatok agyideg tünetei (VI., V., XII., III., VI.): kpső
koponyagödörbe terjedés
● Dg.
o indirekt: gégetükör, tapintás
o direkt: endoszkópos
o képalkotó: UH, CT, MR, PET/CT
▪ MR: pontos infó lágyrész-elváltozások, praevertebrális fascia
érintettség, perineuralis, intracranialis terjedés
▪ PET/CT: nyaki metet adó ismeretlen tumorok, recidíva, reziduális
daganat
o nyaki nycs.ből vékonytű ascpirációs cit., daganat: kimetszéssel szövettan
o pm:
▪ UH vezérelt citológia
▪ 99mTc-pertechnetat szcintigráfia
● műtét előtt, funkció?
● után: rezidum
▪ 131-123 I-szcintigráfia: papill, follicularis cc. kis kockázatú betegek
▪ 131/123 MIBIG: áttét
▪ labor:
● tireoglobulin, anttireoglobulin ↑ → recidív, reziduális
follicularis, papillaris cc.
● CEA, kalcitonin: maradék, recidív medulláris cc.
● vizeletben: ↑ katecholamin- mvv tumorral együtt jelentkező
variáns
●
II/2. Fej-nyaki daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

● műtét, sugárkezelés, gyógyszer + kombik. radiokemoth, radiobioth

● sugárth kb 75%-ban
● szervmegtartó Th eljárások
o szervek szükségesek biz. alapvető funkciókhoz (evés, beszéd)
o sugár, gyógyszer előtérbe, de műtéti technikák is nagyon fejlődnek
● stádium és TH
o T1-2 N0-1: egyedüli műtét v. sugárkezelés
o T3-4 N0-1 v. Z1-4 N2-3
▪ műtét +/- posztop radio- v. radiokemoth
▪ radiokemoth
▪ radiobioTH
▪ indukciós kemoth
▪ egyedüli sugárth: >70 év, vagy kemo-biotht kontraindikáló
belgyógyászati állapot
● műtét akkor, ha szervmegőrzésre sugár + gyógyszerrel nincs lehetőség (porba tör,
csont, nyaki lágyrészt infiltrál, subglotticus)
● szájüregi daganatoknál szinte minden esetben: műtét +/- sugár → legjobb gyógyulású
o KIV. T1-2 ajak, T-1 nyelv, szájfenék, buccatumor
● el kell látni azokat a régiókat ahová a daganat áttétet adhat = occult metastasisok →
képalkotókkal nem, csak részletes műtéti szövettan
● külső nagyEjű sugárforrások mellett izotóppal végzett sugárTh is
o leggyakrabban: intersticiális
o helyileg leadott magas D, kritikus szervek védelme
o leggyakrabban 192 irídium, HDR készülékkel
o alkalmazás
▪ korai szájüregi T1-2 egyedüli kezelése
▪ orrgarat külső sugár után boost
▪ műtét után v. + sebészi szél: egyedül v. boost

Sebészeti kezelés alapelvei

● fő jellemzők:
o funkcionális szemlélet
o monoblock elv = primer daganat + nyaki áttét egy blokkban ki → ne maradjon
holttérben dagantszövet
o szövetpótló eljárások primer alkalmazása (rekonstrukciós plasztikai sebészet)
▪ életminőség-romlás mérsékelése pl. szájnyitási korlátozottság,
félrenyelés mérsékelése
▪ későbbi rehabilitáció segítése
o több teames műtét: egy csapat primer műtét, másik resecatum pótlására való
szövet
o spec. műszerek
▪ endo-, laryngoszkóp
▪ lézer
▪ operációs mikroszkóp
▪ mikrosebészet
▪ robot
● TORS= Transoral Robotic Surgery- szájgarat, nyelvgyök,
hypopharynx T1-2 daganatai
 ● nyaki áttét sebészi kezelése = nyaki blokkdisszekció, lehet terápiás (N+) vagy elektív
(N0)
o radikális (level I- IV.): rezekcióra kerül
▪ v. jugularis interna
▪ n. accessorius
▪ m. sternocleidomastoideus
o módosított radikális (level I-V.): funkcionális képletek, n. XI. megtartásával
o kiterjesztett radikális: level I-V. + egyéb régió v. nem lymphaticus struktúra
rezekciója
o szelektív nyaki disszekciók: ált. I-III. v. I-IV v. II-IV. : csak – nycs. státusznál
● szövetpótlás lebenyekkel
o lokális = hiány melletti területről
o lokoregionális = arc-, nyakról
o távoli nyeles = régión kívülről pl. pectoralis major bőr-izom lebeny
o microvascularis lebeny = test bmely részéről, ellátó mikroérrel eltávolított,
befogadó helyen microvascularis anastomosisokkal revaszkularizálnak pl.
alkarlebeny
● szövődmények: vérzés, szövetelhalás, sipoly

Sugárkezelés alapelvei
● lehetnek
o kuratívak= teljes gyógyulás a cél, lehet
▪ definitív = kizárólagos, kombinálható kemothval v. biolthval
▪ posztoperatív
▪ (műtét előtti a régióban nincs)
o palliatív
● definitív sugárkezelés végezhető:
o szájüreg, garat, gége T1-2, N0-1 gyógyszer nélkül
o T3/4-N2/3: ha nem műtét, akkor kombinált kezelés
o orrgarattumor: legsugárérzékenyebb, csak radioth +/- kemo- v. biolth
o fej-nyaki laphámcc-nél radiokemoth növeli a túlélést
● műtét utáni sugárkezelés szükséges
o T3-4, N2-3
o nyaki nycs áttét tokáttörése
o perineurális terjedés
o érbetörés
o érintett v. közeli sebészi szél ( < 5mm)
o IV. v V. régióban lévő áttét
o posztop radiokemoth: nyaki meta tokáttörés és/vagy + sebészi szél
● palliatív sugárth:
o irresecabilis, nagy tumorok (T4)
o > 6 cm nyaki áttét (N3)
o beteg igen gyenge ált. állapot
● nyálmirigy-daganatok
o elsődleges: műtét
o posztop lok. sugár: előrehaladott tumor, kpen v. erősen malignus szövettan,
nyaki áttét, recidiva, közeli v. + sebészi szél, érbetörés, idegérintettség
o nyak sugárth-ja: magas malignitás, recidiva, előrehaladott tumor, nyaki áttét,
ha nyaki nycs nem volt eltávolítva
● melléküreg daganatok
 o műtét
o alternatívaként, + sebészi szélnél, tokot áttörő nycs: radiokemoth
● pm tumorok
o műtét a fő th = totális thyreoidectomia
o besugárzás
▪ jódth rezisztens
▪ inoperábilis papillaris, follicularis, medulláris rák
▪ recidiva
▪ rossz prognózisú anaplasztikus
▪ R1 rezekció = nem jódfelvevő papillaris v. follicularis tumor
o papillaris, follicularis cc 75% jódfelvevő
▪ műtét (pm állomány < 1cm) → 131 I besugárzás maradék
mirigyállomány kiiktatására
o műtét utáni kezelés: 1nél több nycs áttét, meta tokáttörés
● terápia módja
o legalkalmasabb 4-6 MV Ejű lineáris gyorsító
o fekvő helyzetben, hőre lágyuló termoplasztikus maszkkal
o lépések:
▪ maszkkal topometriás CT
▪ céltérfogatok, kritikus szervek körberajzolása
▪ számítógépes besugárzástervezés
▪ beállítás besugárzókészülékkel maszkon jelölésekkel
▪ verifikációs felvétel
▪ besugárzás: 3D, konformális technika, IMRT
o konformális külső besugárzás céltérfogatai
▪ GTV1 gross tumor volume = primer tumor + áttétes nycsk
▪ CTV1 clinical target volume = GTV1 + 0,5 cm biztonsági zóna
▪ PTV1 planning target volume = CTV1 + 0,5 cm biztonsgi zóna
● posztop besugárzásnál GTV nincs, CTV1 a korábbi tumorok és
nycsk területe
▪ CTV2 = elektíven besugározandó nyirokrégiók
▪ PTV2 = CTV2 + 0,5 cm
▪ ORV = organ at risk volume: mandibula, szem, gv, parotis stb
▪ PRV = planning organ at risk: ORV + 3-5 mm
o dózisok
▪ szájüreg, garat, gége: 66-70 Gy műtét nélkül, 60-66 műtét után
▪ nyálmirigy 60-66 Gy
▪ melléküreg 66-70 Gy
▪ brachyth: céltérfogat + 0,5-1 cm biztonsági zóna 15x 3 Gy v. 10x5 Gy
● radioth akut szövődményei függnek
o összD
o besugárzott V
o kemoth, biolth
o beteg szájhigiéne, ált állapot
● MH csökkentés:
o kezelés előtt teljes fogászati eláttás pl. periodontitis kezelés, foghúzás (utána 3
hét várás) + kezelés után 1 évig ne: osteoradionecrosis
o erythema, száraz/nedves hámleválás: helyi kezelés
o haj, szőrzet kihullása
o mucositis: táplálkozási zavar, testsúly ↓ - pépek, nasogastricus szonda
 o gyulladáscsökk.: ca-oldat, benzidamin, antihisztamin, szteroid
o fájdalomcsillapítás
o gégevizenyő
o ízérzési zavar
o fertőzések: bakt, vírus, gomba : lok. v súlyosabb eset szisztémás kezelés
o xerostomia- pilocarpin
o subcutan, oropharyngealis fibrosis (→trismus), nyh atrophia
o > 70 Gy összD: lágyrésznecrosis
o >60-70 Gy: osteoradionecrosis- mandibula
o halláskárosodás
o gv lézió
o cataracta >6 Gy felett 50 %-ban

Gyógyszeres terápia
● előrehaladott fej-nyaki laphámrák T3-4 N0-1 v. T1-4 N2-3, orr- és algarat T2 és/v N1
● kuratív: radiokemo, radiobith, indukciós (neoadjuvéns) kemoh
● radiokemoth: cisplatin
o DNS keresztkötésekkel gátolja replikációt, transzkripciót, apoptózis
o sugárkezelés + 1., 22., 43 napján 100 mg/m2
● biolth: EGFR-R elleni antitestekkel
o sugárth + cetuximab besug előtti héten 400 mg/m2, majd alatta 250 mg/m2
● indukciós kemoth.
o gége, algarat
o 2-4 ciklus TPF (taxotere, microtubulus száma nő, mitózis gátlódik), platina
5-fluorouracil (timidinszintézis gátlása)
o jó th-s hatás: radiobioth v. sugár, nem jó ths hatás: műtét
● palliatív th:
o EPF: 6 ciklus
o immunth: nivolumab- PD1 Rhoz köt, potenciálj a T-sejtes immunreakciókat,
magas toxicitás
● kemoth hatása:
o vérkép: fvs, vvt, thrombocyta
o vesefunkciós értékek: kreatinin, karbamid
o belgyógy betegségek súlyosbodása
o megfelelő állapotú beteg, monitorozás
● MH:
o elgennyesedő exanthemák
o Mg csökkenés
II/3. Nyelőcső daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei, és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● 2014: 900 beteg, 545 halál
● rizikótényezők
o dohányzás
o alkohol
o forró (>60°C) ételek
o elhízás
o reflux
o nyelőcső betegségek, Barret-oe.
o HPV
o H.pylori: adenocc. ↑, planocc. ↓
● nyelőcső: felső, kpső, alsó szakasz

Szövettan, stádiumbeosztás
● 99 % laphámcc
o felső szakasz csak laphám
o alsó: mirigy
o kpső: vegyes
● nyugati világ adenocc. nő
● TNM

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tüenetek:
o leggyakoribb: nyelészavar
o háta sug. mellkasi fájdalom
o nyelőcsővérzés
● kivizsgálás:
o nyelőcsőtükrözés:
▪ szövettani minta vétele
▪ nyelés segítése: tágítás, áthidaló fémháló
● stent lehet palliatív (táplálkozás), pot. kuratív (műtétig v.
kemoth alatt)
o képalkotó: nyelési rtg, endoszkópos Uh, mellkas CT, PET-CT
II/4. Nyelőcső daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Ált. elvek
● beteg táplálkozási készségének fenntartása elsődleges
o endoszkóposan orrszonda (​ ​nasojejunealis szonda) v. stent
o PEG = percutan endoszkópos gastrostomia v. nyílt műtét
● nehezen kezelgető daganat: sugár és kemo
● daganat pontos stádiuma, elhelyezkedése meghatározó:
o minél korábbi, minél messzebb a fogsortól: sebészi preferált
o felső szakasz: főleg laphámrák, pótlás technikai nehézség → radiokemoth
o kpső, alsó harmad
▪ kuratív sebészi reszekció
● T3 N0-3 M0 és T2 N1-2 M0 : neoadjuváns radiokemoth
előkészítés
o áttét, palliatív: kemoth és/v. sugár

Sebészi kezelés
● T1, Tis: endoszkópos mucosectomia, endoszkópos submucosus dissectioval épben
kimetszés + radiokemoth (nem mindig)
● egyéb esetek: daganatos nyelőcsőszakasz eltávolítása + lymhadenectomia +
nyelőcsőpótlás
● nyelőcsőnek nincs hashártyaborítéka → képalkotóval nem megjósolható, hogy terjed-e
a környezetére, R0 rezekció?
o R2 kezelés, „debulking”-nak nincs helye, nincs palliatív rezekció
● műtét lépései:
o nyelőcső érintett szakasz mobilizálása, vérellátás megfosztás
o rezeció
o régió nycsk eltávolítása
o pótlásra használt szerv előkészítése: colon, gyomor, vékonybél
o pótlásra szánt szervvel varratképzés
● nyelőcső rezekció 3 alaptípusa
o kétlépcsős = Ivor-Lewis műtét
▪ alsó-kpső harmad daganata, hasüreg/mellüregben műtve beteg szakasz
ki → anasztomosis mellüregben trachebifurcationál
▪ kétmezős lymphadenectomia (mellüregi, gyomor melletti) vagy
kiterjesztett hasüregi = D3
o háromlépcsős = McKeown-féle
▪ kpső/ felső-kpső harmad határán lévő daganatok mellüreg/hasüregben
műtve varrat a nyakon készül → varratelégtelenség eseten gyulladás
nem mellüregben
o transhiatalis = Pinotti szerinti
▪ mellüreg megnyitása nélkül resectio, pótlásra szánt szerv felvitele,
anasztomosis nyaki szakaszon
▪ előny: nincs mellüregnyitás, hátrány: korlátozott látótér, mellüregi
lymphadenectomia hiánya
● mind3 műtét lehet minimál invazív: hasüreg- laparoszkóp, mellüreg- VATS
(video-asszisztált thoracoscop)

Sugárkezelés
 ● indikáció: preoperatív, definitív, palliatív, (postop nincs)
o KIV. gyomorszáj adenocc. : gyomorcc. protokoll szerint
● van külső és belső (brachyth) sugárkezelés is
● preop kezelés:
o külső sugár + kemo
▪ sugár D 41-50 Gy
▪ kemo: cisplatin, 5 FU (régen) → oxaliplatin, 5 FU (FOLFOX), CROSS
kezelés = taxán + carboplatin
● hatékonyságban nincs különbség, FOLFOX, CROSS tht jobban
viselik
o ezutáni műtét fontos és halálos komplikáció: keringés-légzési elégtelenség →
összefüggés tüdő sugárterhelése és posztop mortalitás között
▪ kezelés mindig IMRT, tüdőszövet max. védelme
▪ PET nagy segítség
● definitív
o has. preop, Dmax 51-54 Gy, dóziskiemelésként brachyth
o PET/CT hasznos
● palliatív
o jelentős hányada a betegeknek: előrehaladott stádium, rossz ált. állapot
o sugákezelés: hatékony, visz kevés MH
▪ beteg szükségleteihez, állapotához dozírozva
▪ hatásos lehet rövid D külső besug.
o fontos panasz: dysphagia
▪ brachyth a legjobb
▪ szabad kézzel/endoszkóposan cső nyelőcsőbe (=nyelőcső-applikátor)
→ utántöltő rendszerrel izotóp → intraluminális sugárkezelés
▪ daganat helyét, kiterjedését gasztroenterológus klippel jelöli,
lokalizációhoz használható: nyelési rtg, CT, PET-CT
● MH
o korai MH
▪ nyelőcső gyulladás
▪ fájdalom
▪ átmeneti nyelési panasz, hányinger/émelygés
o sugaras tüdőgyuszi, pneumonitis
o bőrpír ritka
o nyelőcsősipoly-, átfúródás: legsúlyosabb → mediastinitis
▪ nem javasolt: 54 Gy feletti D, belső sugár + kemo együtt

Gyógyszeres terápia
● rák távoli nycskbe, szervekbe áttét: kemoth
o DE! önmagában nem ↑ betegek túlélését, leromlott állapotú betegben további
életminőség romlás
● gyomor-nyelőcső átmeneti áttét adó tumor: ramucirumab, pembrolizumab (immunth)
● áttétes eset: platina, fluorouracil
II/5. Gyomordaganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● 2014: 2300 beteg, 1600 halál
● rizikótényezők:
o nitrátos kútvíz
o túlzott sófogyasztás
o füstölt ételek
o dohányzás
▪ magasabb a cardiatumorok aránya
▪ adenocc. kb 20 % dohányzás miatt
▪ gyomorrák rizikó 1,5-1,6 x
o H. pylori
o szénbányászat, gumiipar
o korábbi gyomorfekély műtét (Billroth II.
o EBV
▪ adenocc.-k 10%
▪ főleg cardia, corpus

Szövettan, stádium
● szinte kizárólag adenocc
o főleg diffúz
o kisebb %: interstinalis
● beosztási rendszerek: Laurén, Borman
● javasolt HER-2 növekedési faktor R meghat:
előrehaladott esetben, célzott kezelési lehetőség
● lehetnek még: nyiroksejtes dagantok
● TNM

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
o sokáig tünetmentes
o anaemia, fogyás, étvágytalanság
o hasi fájdalom, vérhányás, szurokszéklet
● Dg:
o gyomortükrözés, szövettan
o endoszkópos UH
o standard stádiummeghat: CT
II/6. Gyomordaganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése

Ált. kezelési elvek

● kuratív kezelés a műtét, kiegészítő: kemo, sugár
● 2 eljárás műthető esetben
o perioperatív kemoth: 3 kemo műtét előtt, 3 kemo műtét után
o perioperatív radiokemoth
▪ Mon főleg posztop radiokemoth
● primer helyzetben nincs R0 → radiokemoth, kemoth → „down-staging”: műtét
● áttétes eset: kemoth
● Her-2 + : trastuzumab

Sebészi kezelés
● T1a: nycsáttét kockázata csekély → endoszkópos mucosalis dissectio (EMD) v.
endoszkópos submucosus dissectio (ESD) ép széllel
● T1b, T2-3 N0: szövettantól független műtét
o gyomor teljes eltávolítása + D2 lymphadenectomia = gyomor melleti nycsk +
hepatoduodenalis szalag + pancreas/lép nycsk
o minőségi mutatók:
▪ prox., dist. rezekciós sík daganatmentessége
▪ eltávolított nycsk (D2: min 25, D1: min 15)
o distalis, intestinalis típusnál: lehet subtotalis resectio
▪ cardiatájék marad → jobb rezervoir funkció
▪ DE: kompromisszum lymphadenectomiában
o mindegyiket lehet laparoszkóposan
● T3 N1-2 M0
o műtét előtti perop. kemoth → műtét: gastrectomia + D2 lymphadenectomia
o M1: radikális gyomorműtét nincs
o palliatív célú eredményei rosszak, előtte gondos képi staging kell: perigastricus
carcinosis, miliaris hashártya kizárása
● gyomoreltávolítás után pótlás jejunumkaccsal: prox. v distalis rezervoirképzés v.
anélkül

Sugárkezelés
● főleg: posztop., kemoth kezeléssel párhuzamosan
● műthető gyomordaganatok:
o MAGIC protokoll = kemoth + műtét + kemoth
o műtét + posztop radiokemoth ha
▪ nem volt preop kemoth
▪ nem volt D2 dissectio
▪ < 15 eltávolított nycs
▪ + sebészi szél
o NINCS preoperatív sugár
● nem műthető daganat: radiokemoth aztán műtét kísérelhető meg
● palliatív: főleg vérzésnél, rövid sugár
● technika, D
o minden esetben:
▪ lineáris gyorsító
▪ nagyE foton
▪ 3D konformális technika, de inkább IMRT/IGRT
 o D = 45-51 Gy
o sugár előtt kemo 5FU alapú, majd sugár a 2. kemoths ciklussal párhuzamosan
kezdődik
o palliatívnál is CT tervezés
● MH:
o hányinger, hányás
o gyomor-bélgörcs
o vese: nagyon sugárérzékeny, ál. 10% vesefunkció csökkenés

Gyógyszeres terápia
● perioperatív ellátás
o stádium pontos meghat.
o II., III. stádium: műtét előtti kemoth kedvező ereményei
o fluoropirimidin + platinatartalmú kettős v. antraciklinnel kiegészítve hármas
kombi
o nutricionális támogatás: dietetikai állapot, diétás támogatás, étrend
o kezelés: 2-3 hónap
● adjuváns ellátás
o ha beteg ált. állapota megengedi műtét előtti kezelés folytatása, de sokszor
hosszadalmas felépülés miatt nem
o cél: vérben keringő dagantsejtek elpusztítása
o platina + fluoropyrimidin kombi, új: szájon át szedhető fluoropyrimidin, S1
● inoperábilis/helyileg előrehaladott/áttétes gyomorrák
o javít-e kezelés BSC =best supportive care-hez képest?
o gyógyszerek-elsővonal
▪ platina + fluoropyrimidin
▪ jó ált. állapot: antraciklin 3as th (ECF, ECX, EOF)
▪ idősek: szájon át capecitabin, oxaliplatinnal kombi
o másodikvonal
▪ monoth ált: paclitaxel, irinotecan v. ramucirumab (célzott)
▪ ramucirumab (monoklinális AT, VEGFR-2t gátol) kombináltható
paclitaxellel
● peritonealis áttétek
o új lehetőség HIPEC = hipertermiával kombinált intraperitoneális kemoterápia
● MH
o fluoropyrimidinek (5FU, capecitabin)
▪ hasmenés
▪ stomatitis
▪ cardialis elváltozások
o cisplatin: hallás-, vesekárosodás
o oxaliplatin: perif. neuropathia
o antraciklin: késői, irrreverzíbilis szívizomkárosodás

Személyre szabott orvoslás

● molekuláris szempontból nagyon heterogének
● HER2 + eset
o HER-2R ellenes monoklonális AT a trastuzumab + hagyományos
fluoropyrimidin kettős kemo → túlélés megnyúlt
o új: PDL1 R kifejeződés esetén pembrolizumab
Utánkövetés
● műthető gyomorrák komplex ellátás
o B12 pótlás
o vas
o lépeltávolításnak megfelelő vaccinacio
● követés
o kuratív intencióval operáltak: első évben 3 havonta, második évben félévente,
3 évtől évente
o CT, gasztroszkópia
II/7. Vastag és vékonybél daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.
II/9. Végbél daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● 2014: 10 400 colorectalis daganat, 5050 fő
o vastagbéldaganat:
▪ nő: 3500
▪ ffi: 3800
o végbél:
▪ nő:1300
▪ ffi: 1900
o vékonybéldaganatok: nagyon ritkák, GI tumorok csak 1-4 %-a
● nem befolyásolható rizikófaktorok
o életkor: átlagosan 69 év Dgkor
o polypok: colorectalis adenomák prekurzorok, polypok időben eltávolítása ↓
halálozást
o IBD: Crohn, CU
o genetikai rizikó
▪ 5-6 %-ban, 20-25% ban pedig családi halmozódás
▪ FAP (APC mut.)
● fiatalkorban több 100 polyp, 100%-ban cc. lesz belőle
● profilactikus colectomia
▪ Lynch-sy (DNS repair gének mut.)
● rizikó 70-80%
● átlagkor 50
● befolyásolható rizikófaktorok
o csökkenti a rákrizikót
▪ NSAID rendszeres szedése
▪ hormonpótló kezelés
▪ fizikai aktivitás
▪ étrend: magas folát-, ca-, D-vitamin tartalmú étrend
o növeli
▪ dohányzás
▪ alkohol
▪ elhízás
▪ étrend: vörös hús
o primer prevenció: életmód, kemoprevenció
● szekunder prevenció, szűrés
o korai, jól kezelhető rákok panaszmentesek
o részük precancerosus elváltozásokból → korai fázisban gyógyítható lenne
o szűrővizsgálatok
▪ 50. életkor után, de családi halmozódás esetén már előtte
▪ magas kockázatú csoport (pl. öröklődő dagant): kolonoszkópos szűrés
▪ normál rizikójú csop:
● FOBT= fecal occult blood test: vastagbélrák,
tumor/adenomából származó vérzés
 ● széklet-DNS-vizsgálat: székletbe sodródott dagantsejtek DNS
mut. kimutatása

Szövettan
● vékonybél: leggyakoribb adenocc., neuroendokrin cc., lymphoma, GIST
● vastag-, végbél: 95% adenocc., ha daganatos mirigyek musc.musosaet áttörik
● vastagbél: neuroendokrin tumorok, GIST
● molekuláris patológia
o adenoma-carcinoma:
▪ APC gén mut. → Wnt-jelátviteli út akt.
● sporadikus v. örökletes (FAP)
▪ később: TP53 funkciókiesés, KRAS és BRAF mut.- ezek jelenléte
rossz prognosztikai faktor- EGFR ellenjavallt
o MSI tumorok: kódoló géenk funkcióvesztő mutációja v. promoterük
metilációja mikroszatellita instabilitás kialakulásához vezet
▪ gyakori BRAF mut
▪ jó prognózis, standard kemora eltérő válasz, jobb colonfélben
o CIMP = CpG island hipermetiláció: tumorszuppresszor gének funkcióvesztése
▪ genomszerte: CIMP fenotípus
▪ sessilis serrated adenomákban

Stádiumbeosztás
● TNM
● stádiumba sorolás: kiegészítve Astler-Coller és Dukes (MAC)-rendszerrel
Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás
Tünetek
● vastagbéldaganatok
o véres széklet, székelési szokások megváltozása
o étvágytalanság, fogyás
o korai eset: bizonytalan hasi panaszok, puffadás, hasi diszkomfortz
o előrehaladott: fájdalom, székletelakadás
● végbéldaganatok:
o véres széklet, székelési szokások megváltozása → gyakran aranyérre
gyanakodnak: Dg késik
o előrehaladott: fájdalom, székletelakadás
Diagnózis
● vastagbéldaganatok
o szövettani mintavétel
▪ endoszkópos úton daganatból
▪ sürgősségi, elzáródásban végzett műtétnél rezekátumból
▪ biz. esetben áttétből: CT, UH-vezérelt, sebészi
● végbéldaganatok:
o fele ujjal elérhető: RDV
o endoszkópos vizsgálat, szövettan

Kivizsgálás
● vastagbéldaganatok
o alapvető képalkotó CT
o stádium meghat: FDG-PET → áttétek nagy érzékenységgel, egész testben
o kieg.: UH, csontizotóp, MR
● végbél:
o teljes vastagbéltükrözés párhuzamos daganat kizárására
o Th döntéshez:
▪ helyi kiterjedés
▪ végbél körüli nycsk
▪ távoli áttét
o stádium meghat: HD-MR
o alacsonyan fekvő, nem szűkítő daganatok: rectalis UH
o távoli áttét: hasi UH, mellkas rtg, CT, PET-CT
II/8. Vastag és vékonybél daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.

VASTAGBÉLDAGANATOK
Kezelés általános elvei
● Tis, T1a: helyi kimetszés, EMD, ESD → kuratív
● piece-meal polypectomia kerülendő biztosan malignus polypoknál
● T1b felett, Ntől függetlenül, M0: radikális műtét
o érintett colonszakasz + régió nycsk resectioja
o N1-3 esetén: adjuváns kemoth
● M1:
o primer tumor eltávolítása csak vérzés v. passage-zavar esetén
o egyéb eset: szisztémás, célzott kemobiológiai kezelés
o jó th válasz, tumorkisebbedés:
▪ áttét, anyadaganat műtéte → szinkron v. 2 lépében
▪ jó szisztémás kontroll: máj áttétek eltávolítása is (liver first)
● előrehaladott tumor, irresecabilis v. bonyolult helyzet: preventív stomaképzés =
bélvarratok megvédése érdekében bélhuzam hasfal bőrére szájaztatása

Sebészi kezelés
● Tis, T1a: EMD, ESD
o kuratív, ha ép szél + mélység ok
o T1a szoros kontroll
o ESD: colon szabad szakaszain bélperforáció esélye↑
● T1-4 N0-3 M0
o colon szegmentresectio
o onkológiai-sebészi mutatók:
▪ prox.-dist. resectiós sík távolsága: tumormentesség, >1 cm
▪ nycs szám: >12
o műtéti típusok:
▪ jobb hemicolectomia
▪ transversum szegmentresectio
▪ bal hemicolectomia
▪ sigmaresectio
▪ kiterjesztett bal és jobb hemicolectomia
▪ subtotalis colonresectio
▪ totalis proctocolectomia pouch képzéssel v nélkül
o minimál invazív műtétek!
o műtét során: centrális ér ligatura, ébrényi tapadás és mesocolicus facia
preparálás
o tervezett műtét: 2 bélvég között kézi v. gépi anastomosis
▪ jobb colonfél: vég az oldalhoz, oldal az oldalhoz
▪ bal: vég a véghez
o 1 bélszegmens eltávolításakor nem kell reservoir képzés
o Hartmann-műtét:
▪ distalis bélvég elvarrva, proximális vég állású stomaként hasfalra
▪ ileus v. nagy megterhelésű műtét
o protektív v. deviáló stoma = primer varrat védelmében oralis bélszakas loop
stomaként előreemelve
▪ minél distalisabb a daganat, annál nagyobb az esély átmeneti v.
végleges stomára
 ● irresecabilis
o nem gyakori
o kezelés: bypass, orális bélszakasz stomaként → palliatív

Sugárkezelés
● rutinszerűen nem alkalmazzuk
● palliatív: fájdalom- és vérzéscsillapítás
● SABRT = stereotactic ablative body radioth.: máj- és tüdőáttétek esetén

Gyógyszeres kezelés- vastag-és végbéldaganatok

Adjuváns kemoth.
● műtét utáni pontos, részletes szövettan (pTNM) elengedhetetlen
● adjuváns kemoth: locoregionális nycs áttétekkel járó (stádium III.) colon és
rectumtumorok
● II-es stádium (T3-4, N0, M0): vastagbélrák kemoth rutinszerűen nem
● T2 N0 M0: nem kell utánkövetés
● T3 N0 M0:
o resectiós szél negatív, 12 nycs vizsgálva, egyéb rizikótényező nincs → követés
o fokozott kockázat: obstrukció, perforáció, és és/v. perineurális invasio, Gr. III.
szövettan→ adjuváns th mérlegelése
● műtét után 6-8 héten belül
● kezelés módja
o strandard th alap: 5-FU
o magas rizikó, II. stádium deGramot séma: bólusban és tartósan adott 5-FU +
leucovorin
o III. stádium: deGramot + oxaliplatin (FOLFOX)
o 6 hónap
● rectumcc.: preop radiokemoth. után adjuváns kemoth. szövettantől függően

Áttétes vastagbélrák kezelése (St. IV.)

● kezelés nélkül 6 hónap, új thkal ma medián túlélés 3 év
● multidiszciplinális team: sebész, klinikai onkológus, sugárterapeuta, patológus,
radiológus
● th választás függ: beteg ált. állapot, molekuláris jellemzők (RAS, BRAF, MSI),
kiterjedtség, mellékhatások
● potenciálisan reszekálható/reszekálhatóvá tehető metaszt. betegségek esetén komb.
kemobioth célja: kuratív műtéti eltávolításra alkalmassá tétel→ R0 esetén 5 éves
túlélés 70%
● irresecabilis, több szervi, multiplex áttétel: palliatív
● távoli áttétes CRC kezelés
o kemoth: 5FU/capecitabin, irinotecan, oxaliplatin
o célzott biol. th: EGFR-gátló, csak RAS_vad típusú: panitumumab, cetuximab
o VEGFR-gátló: bevacizumab, ramucirumab
o oralis tirozinkináz gátló: regorafenib
o TAS-102: po. kombinált timidilát-szintáz- és timidin-foszforiláz-gátló
o leghosszabb túlélés: biol. célzott th (EGFR, VEGF gátló) + mind3 hatákony
kemoth szer kombinációban v. szekvenciálisan
o
VÉKONYBÉLDAGANATOK KEZELÉSE
● alapvető: sebészi resectio
● szisztémás kezelést szövettan hat. meg
o adenocc.: has. vastagbéldaganatokhoz
o neuroendokrin daganat, lymphoma: külön protokoll
o GIST: célzott Th- imatinib (Gleevec)
II/10. Végbél daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Kezelés általános elvei

● műtét elsődleges szerep
● Tis, T1a
o helyi kimetszés: érintett rectumfal teljes falat érintő excisioja
▪ TEO= transanalis endoszkópos operáció
▪ TAMIS = transanalis minimálisan invazív technika
o biztos képalkotó staging nehéz
● T1a-T2: bélfalon belül elhelyezkedő, nycs áttétet nem adó daganat → radikális műtét:
TME= totalis mesorectalis excisio= végbél + végbél körüli zsírszövet + azt borító
fascia ki
● helyileg előrehaladott betegség, T3-4 N1-3
o preoperatív sugárkezelés v. párhuzamos radiokemoth
o ha nincs preop. sugár/radiokemoth akkor posztop.
● áttétes daganatok: gyógyszeres kezelés
o sugárth és műtét, ha R0 módon az össze látható daganat operálható és
szisztémás gyógyszerkontroll alatt áll
▪ iniciáló kemoth után jó regresszió esetén műtét szinkron és ekkor
adjuváns radiokemoth mérlegelhető
▪ két lépcsős eltávolítás: áttét, primer tumor
o liver first: sikeresen operált esetben betegség IV. → III. stádium →
kismedence preoperatív sugárkezelése kuratív intencióval
● nem áttétes, nem eltávolítható: palliatív célú sugár

Sebészi kezelés
● TEO, TAMIS
o korai stádium, megfelelő orientáció, nycs negativitás
o alap: 4 cm átmérőjű rigid v. szemiflexibilis trokár transanalisan behelyezve →
3 v. 4 porton át (kamera, fogó, koaguláló eszköz, szívó) elváltozás épben
kimetszése
● Dixon szerinti elülső v. anterior resectio
o záróizom megtartásával
o sokszor deviáló stomaképzés (ileostoma v. deviáló colostoma)
● APRE műtét = abdominoperinealis rectumexstirpáció = végállású sigmoideostoma egy
nyílással
● Heald féle teljes mesorectalis excisio (TME) = épben történő kimetszés + mesorectalis
facia melletti preparálás + en block nycs dissectio
o resectio sikerességének mérése:
▪ DRM = distalis resectis távolság
▪ CRM = circumferentialis resectiós szél
▪ eltávolított nycsszám
o distalis resectiós szél befolyásolja a záróizom megtarthatóságát: minél
distalisabb annál nagyobb az esély a stomára
● Holmes-féle extralevatoros extstirpatio = levatort is infiltráló daganatnál levator széles
excisiója szükséges → záróizom véglegesen sérül
● laparoszkópos, robotasszisztált műtétek tk. 133. o
● ha nem távolítható el radikálisan: stoma
o palliatív
o colostoma pref. ileostomával szemben
Sugárterápia
● lehet preop., posztop., nem műthetőben: definitív, palliatív
● technika, D
o külső sugárkezelés: nagyEjű, lineáris fyorsító foton, 3D konformális v. IMRT,
CT alapú tervezés
o preop. kezelés 2 eljárás
▪ rövid kezelés 5 x 5Gy, műtét 1 héten belül
▪ hosszú kezelés 51 Gy – posztop esetben is
o ált. párhuzamos kemoth:
▪ 5-FU: bolus v. infúzió
▪ capecitabin: oralis
o palliatív:
▪ egyénre szabva
▪ megfelelő állapotnál teljes D, tüneti kezelés rövid sorozattal
● MH
o kismedencei sugár: GI, húgyúti, bőrMH
o korai MH: hasmenés, görcs
o kezelés közben: vér, váladék
o végbél gyulladás miatt erős székelési inger, székletelakadás
o sugaras hólyaggyulladás
o késői MH:
▪ székletinkontinencia
▪ késői végbélgyulladás
▪ vérzés
▪ hólyaggyulladás
▪ bélösszenövés
▪ hormonálisan aktív nők: petefészkek működése leáll, menopauza
▪ szex. diszfunkció

Gyógyszeres kezelés: lsd. 8. tétel

Kieg. még 136.o-tól
II/11. Hasnyálmirigy daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia, szövettan, stádiumbeosztás

● 2015: 1400 ffi, 1500 nő, halál 950 ill. 1000
● rizikótényezők:
o dohányzás
o cukorbetegség
o májcirrhosis
o pancreatitits (alkoholos)
o magas zsírtartalmú étrend
o vegyszerek (cl tartalmú oldószerek)
● szövettan
o külső elválasztású mirigy adenocc.
o ritkán hormonálisan aktív belsőelválasztású mirigydaganat- insulinoma,
glucagonoma
o neuroendokrin cc.
● TNM

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
o hosszú ideig tünetmentes
o övszerű erős, hátba sugárzó
fájdalom
o fájdalommentes epehólyag
megnagyobbodás =
Curvoisier-jel
o hirtelen sárgaság
● Dg
o ERCP
▪ mintavétel
▪ elzáródás megszüntetése
● papilla felvágása
● stent
o endoszkópos UH, hasi UH, CT
II/12. Hasnyálmirigy daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres
kezelése.

Kezelés általános elvei

● lehetőség szerint műtét, DE felfedezéskor többnyire már nem reszekálható (csak
20%ban)
● nem műthető, lokálisan v. lokoregionálisan előrehaladott daganatok: kemoth, majd
radiokemoth
● áttétes: kemoth
● életminőség, életkilátás: sárgaság megelőzése, epeelfolyás biztosítása
● műtét után:
o Eu.: adjuváns kemoth, sugár ellenjavallt
o USA: adjuváns radiokemoth

Sebészi kezelés
● radikális műtét = daganatos mirigyrész + regionális nycsk
o pancreasfej, proc. uncinatus daganatok: pancreatoduodenectomia
▪ utána felső tápcsatorna rekonstrukció
▪ Whipple-műtét = hasnyálmirigy csonk + ductus choledochus +
gyomorcsonk jejunumba szájaztatva
▪ Flautner-Tihanyi = hasnyálmirigycsonk gyomorba ültetése
o test-, farokrész: pancreatosplenectomia
▪ distalis pancreatosplenectomia esetén helyreállítás nem szükséges
● R0 resectio kivitelezhetősége függ:
o daganat nagysága, elhelyezkedése
o retroperitonealis térbe terjedés
o mesenterialis nagyerekre propagáció (v. mesenterica sup., v. portae)
● ha R0 nem érhető el sebészileg: neoadjuváns kemoth v. radiokemoth
● borderline resecabilitás: kiterjesztett műtét rövidebb/hosszabb mesenterialis
vénaszakasz v. retroperitonealis tér kiterjesztett resectiója
● több gócú daganat esetén: teljes pancreaseltávolítás → onkó szempontból nem
nagyobb radikalitású
● fentiek lehetnek minimálisan invazívak és robot asszisztáltak is
● ritka a primer radikális műtét:
o fejdaganat-icterus, uncinatus-duodenumelzáródás, test-farok- szintén GI
elzáródás
o epeúti elzáródás: endoszkópos fémstent
o tápcsatornai elzáródás: sebészi palliáció
o palliatív biliosdigestív anastomosis nem stentelhetőeken

Szisztémás kezelés
● 80-90% felismeréskor távoli áttét is
o perineurális, vasculáris, nyirokterjedés révén regionális és távoli áttét korán
● 95%-ban exocrin részből adenocc
● betegek 10-20% alkalmas pot. kuratív sebészi ellátásra, sikeres sebészi eltávolítás után
5 éves túlélés 10-25%
● R0 resectio után posztop (adjuváns) kemoth: gemcitabine és capecitabine kombi →
túlélés javul
● lokálisan előrehaladott, nem resecalható:
o jobb túlélés, lassabb progresszió mint távoli áttétes
 o betegek 40%nak
o neoadjuváns kezelés: kemoth és/v radiokemth
▪ FOLFIRNOX = 5FU/irinotecan/oxiplatin
▪ gemcitabin + nab-paclitaxel
▪ gemcitabin + 5 FU
● áttétes, lokálisan előrehaladott, nem resecalható: palliatív szisz. kezelés
o jó ált. állapot:
▪ FOLFIRNOX = 5FU/irinotecan/oxiplatin
▪ gemcitabin + nab-paclitaxel
▪ jó tumorregresszió, jobb túlélés
o rosszabb állapotú: gemcitabin mohoth

Sugárterápia
● lokális kontroll fontossága
o betegek 30%-a helyi daganatnövekedés miatt hal meg
o műtét v. sugár → utóbbi ellentmondásos
Posztoperatív radiokemoth
● sok, ellentmondó vizsgálat
● jelenleg
o USA: kezelési protokollban standard eljárás
o EU: nem rutin
● módja
o D = 45-51 Gy, IMRT
o párhuzamos kemoth: gemcitabin, capecitabin
Radiokemoth helyileg előrehaladott betegségben
● szintén ellenmondásos vizsgálatok
● modern sugárterápiás technikával végzett randomizált vizsgálat nincs, ezért egyedei
elbírálás alapján
● technika, dózis posztophoz hasonló
SABRT = sztereotaxiás ablatív sugárkezelés
● pancreasdaganatok kevéssé sugárérzékenyek
o környező szervek érzékenysége miatt D nem növelhető
o hosszú, 6 hétig
o leghatékonyabb kemoth gyógyszerek kezelés alatt nem alkalmazhatóak
● lokális recidiva, obstrukció gyakori: lokális kontroll céljából nagypontosságú
sztereotaxiás, hipofrakcionált, nagy D irradiáció
o olyan daganatok:
▪ lok. előrehaladott, kemothra jól reagál (nem progrediál, nincs távoli
áttét)
▪ < 5 cm, környező szövetek védelme biztosítható
o nagy frakcióD, kevésszer
o jobb túlélés, kevés MH, borderline/lok. előrehaladottakból több műthető, jobb
az R0 resectio aránya
II/13. Máj daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● daganattípusok
o legtöbb meta, főleg tápcsatornai tumorokból
o primer májdaganatok:
▪ HCC
▪ cholangiocelluláris cc
▪ extrahepaticus epeutak daganatai
▪ epehólyagrák
● HCC rizikótényezők
o alkohol
o nemalkoholos zsírmáj
o HBV, HCV
o aflatoxin
o cirrhosis
o Távol-Keleten magasabb incidenciájú, mint eu-ban: 50 vs. 3/ 100 000

Szövettan, stádiumbeosztás
● HCC
o májsejtekből indul, jell. szövettan
o sokszor nehéz szövettani Dg: differenciálatlan vs. áttéti daganatok, jól
differenciált vs. benignoma
● epeúti rákok:
o ERCP során kefecitológia
o májbiopszia
● epehólyagrák gyanúja is műtéti indikáció → szövettan műtéti specimenből
● máj, epeutak primer rákja → sebészi kezelés egyetlen esély hosszú távú gyógyulásra
● TNM kevéssé használatos KIV. epephólyagrák
● klinikai beosztás:
o májra lok., max. 1-5 góc, sebészileg rezekálható, extrahepaticus manifeszt/áttét
nélkül
o csak májra terjedő, nyilvánvaló extrahep. jelenlét nélkül, sebészileg nem
távolítható el: sok góc v. technikai akadály
o májra terjedő betegség, lokoregionális nycs áttétekkel, szisz. áttét evidenciája
nélkül
o távoli áttét is
14. Máj daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Kezelés általános elvei

● daganat kuratív sebészi eltávolítása a cél
● HCC: obligát cirrhosis miatt sebészi resectio mellett májtranszplant is kuratív
● beteg nem alkalmas radikális műtétre v. transzplantra és/v. betegség radikálisan nem
operálható → csak májat érintő esetekben:
o RFA = radiofrekvenciás tumorablació
o PEI = etanolos célzott percutan roncsolás
o HIFU = magas E-jű fókuszált ultrahangos roncsolás
● biztató: célzott, külső sugárforrásból történő sztereotaxiás májbesugárzás
● lokoregionális kezelés:
o HAI = máj afferens keringésén át kemoth
o TACE = trancarteriálos kemoembolizáció
● áttét: kemoth

Sebészi kezelés
● daganat eltávolítása úgy, hogy maradék májvolumen elegendő legyen a
túléléshez/regenerációhoz
o cirrhoticus máj: nincs biztos módszer, funkcionális rezerv kapacitás
meghatározása + sebész tapasztalata
o nem cirrhoticus: maradék májvolumen 30%-a ép vérellátás és epeúti drenázs
mellett
● intrahepaticus epeúti daganatok technikailag nem különböznek májsejtes műtétektől
● portalis lymphadenectomia mind2 esetben
● hilaris epeúti tumor (Klatskin):
o epeúti rendszer épben resekciója
o lehet májlebeny csonkolás
o epeutak tápcsatornai összeköttetése: jejunumszakasz
● choledochus tumorai: pancreasfej eltávolításával epeúti resectio
● epehólyagrák
o fontos tumor elhelyezkedése: fundus v. szifon, májágy v. szabad serosai felszín
▪ májágy: májágy sövényresectiója
▪ szifon: műtét közben cysticus csonk intraoperatív fagyasztása → ha + :
nagy epeutakra is kiterjeszteni
● lehet minimálinvazív (KIV epehólyag), robotsebészet
● laparoszkópos májsebészet:
o ideális minor (1 v. 2 szegmest érintő) resectio esetén
o rövid felépülés
● HCC: májtranszplant legjobb
● ablatív technikák:
o egy/ néhány gócú, 5 cm-t meg nem haladó elváltozások
o környező szervek közelsége nehezít

Szisztémás kezelés
● HCC: 60%-ban inoperábilis
● szisztémás, lokoregionális kezelés: előrehaladott májrák
● th lehetőségek primer májrák esetén:
o sebészi pl. resectio, cryoablatio, transzplant
 o nem sebészi: direkt májat érintő beavatkozások (pl.,PEI), szisztémás kezelések
(pl.kemoth)
● primer májrák kemorefrakter
o sem adjuváns, sem palliatív szisztmás kemoth nem rutin
o csak máj, irresecabilis HCC:
▪ intraarterialis kemoth, a. hepatica kemoembolizáció
▪ rtg-kontroll: angiográfiás katéteren citotoxikus gyógyszerek
(antraciklin, mitomycin-C, cysplatin) v. lipiodol
▪ láz, fájdalom lehet
● célzott biolth primer májrákra
o első volt: sorafenib
▪ po
▪ multikináz inhibitor: VEGF, PDGF, RAF
o első vonalú sorafenib után második vonalban regorafenib (VEGFR-inhibitor)
v. immunth nivolumab adható
● összefoglalva:
o kemoembolizáci máj nagy részét elfoglaló és/v. súlyos tüneteket okozó
dagantnál
o szisztémás és/v. lokoregionális kemo-immunth: műthetővé válik a daganat
o molekuláris célzott th, immunth: túlélés növelhető

Sugárkezelés
● máj sugárérzékeny, daganatok nem
● SABRT:
o kritériumok: beteg műtétre nem alkalmas, egyéb helyi kezelés nem, gócok max
3, sugárérzékeny szervek min 8mm-ra, kezelés után érintetlen májszövet min
700 cm3
o MH ritka, lokális kontroll jó
15. Méhnyak daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● világon nők 3. leggyakoribb daganata, kb. 0,5 millió új eset évente
● Mo. 2015: 1200 új eset, 480 halál
● rizikófaktor: HPV
o kettős szálú DNS vírus, >100 típus, bőrt és nyht betegíti
o hámsérülés → hám bazális sejtjeiben 2féle állapot
▪ nemproduktív fertőzés
● kevés HPV genom sejtmagban szabad, gyűrű alakú episzomális
formában
● vírus szap gazdasejt szap-tól függ → komplett víruspartikulum
nincs, koilocitózis nincs → csak molekuláris genetikai
vizsgálattal kimutatható
▪ produktív fertőzés
● vírus replikációja független gazdasejt DNS-szintézisétől
● hám kpső, felső részében
● komplett vírusrészecskék, koilocitózis és akantózis
● vírus típusától, egyén immunitásától függően: 90%-ban spontán
vírusmentesség, többi eset: vírus állandóan jelen, progrediál
o HPV DNS vizsgálattal mutatható ki, 2 csoport
▪ nagy kockázatú: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67,
68, 70, 73, 81
▪ kis kockázatú: 6, 11, 13, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 61, 72, 74, 81
● invazív rákok >99% HPV, legtöbbször: 16, 18, 31, 45
● csúcs 20-30 év között, nők 80%-a fertőződik- többség átmeneti → életkorral ↓, DE 40
év felett is közel 10% HPV-16
● szűrési metodika
o citológián alapuló: hatásfok 60-70%
▪ magas álnegatív → szenzitivitás alacsony
o HPV identifikálás: szenzitív, kevésbé specifikus (vírus kimutatása nem =
betegség)
o kettő együtt a legjobb

HPV-vakcináció
● 2006-ban jelent meg, 2014 óta lányoknak térítésmentesen
o 9 éves kortól javasolt
o 13 éves korosztályt oltják
o profilaktikusak!
● 3féle
o bivalens (6, 11)
o kvadrivalens (6, 11, 16, 18
o nonavalens (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
● HPV 16, 18
o méhnyakrák
o analis rák
o in situ adenocc (AIS)
● HPV 6, 11
o genitali szemölcsök
 o CIN I

Rákmegelőző állapotok
● hámban látott elváltozás: squamousnintraepithelialis lasio (SIL) = cervicalis
intraepithelialis neoplasia (CIN, régi)
● Bethesda klasszifikáció: citológiai képet szövettannal összehangoló kétszintű
osztályozás
o szövettanban a hám alsó harmadának, ill. ennél kiterjedtebb átalakulását jelzi
teljes szélességig
o alaphártyát nem töri át!
● elkülöníthető
o enyhe LSIL (low grade)
▪ 80-85%-ban nagy kockázatú törzsek
o súlyosabb HSIL (high grade)
▪ 95 %-ban –„-
o egymásba átalakulhat, progrediál

Szövettan, stádiumbeosztás
● szövettani típusok
o 80-90 % cc. planocellulare
o 5-8 % adenocc.
o 1-3 % sarcoma, melanoma, neuroendokrin daganat
● beosztások
o FIGO (Fédération Internatinale de Gynécologie et d’Obstétrique): klinikai,
daganat terjedési útját tükrözi, nem tartalmazza az nycs érintettsége
o TNM

Invazív rák, terjedési utak

 ● intraepithelialis folyamatok a basalis membránt áttörve → invazív rák
● mikroinvazív v. superficialisan invazív (St. IA1): <1% áttét
● terjedés módja:
o lokális invázió
o limfogén terjedés
o hematogén: csak nagyon előrehaladott esetben
● korai invazív daganat (St. I/A2 I/B1, I/B2)
o daganat méhnyakra lokalizált
o parametrium és hüvely nem érintett
o v. csak hüvelyboltozat (St. II/A)
● lokálisan előrehaladott betegség: tumor cervixen túl
o a parametriumba (St. II/B, III/B)
▪ tumorosan beszűrt parametriumok befoghatják, elzárhatják az
uretereket → hydronephrosis, 2oldal: uraemia
o hüvely alsó 1/3-ra terjed (St. III/A)
o hüvelybe/végbélbe tör (St. IV/A)

Tünetek, diagnózis, kivizsgálás

● tünetek
o hüvelyi váladékozás, kontakt vérzés
o véres, húslészerű folyás, erősebb vérzés: kifekélyesedő, exophyticus, széteső
daganatok
o fájdalom, fogyás, gyengeség, anaemia→ előrehaladott folyamat
● dg: fontos kiterjedés meghat
o RDV: parametrium infiltráltság
o CT
▪ előrehaladott cervixcc
▪ távoli áttétek
o MR:
▪ kismedencei státusz: parametrium invázió, hólyagfal, végbél infiltráció
▪ stádiummeghat.
o PET-CT: lok. előrehaladott stádiumban a kismedencei és a paraaortikus (PAO)
nycsk, távoli áttétek
o cisztoszkóp: hólyagba terjedés gyanúja
o rekto-szigmoidoszkópia: végbélbe terjedés gyanúja
16. Méhnyak daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Sebészi kezelés
Portioelváltozások és rákmegelőző állapotok
● hidegkés-conisatio
o = méhszájból kúp alakú szövetrész eltávolítás
o aztán cervix curettage, méhüreg abrasio
o Dg és Th megelőző eljárás, szélekig feldolgozható prep.
o korai esetekben csak ebből megbízható szövettani eredmény
● biopsia, próbaexcisio: lokálisan előrehaladott esetekben
● eredmények alapján
o CIN: kimetszés épben, cervix kaparék - : további kezelés nem kell
o resectiós vonalat eléri, cervix-abradátum –
▪ fiatal, nem szült nő: gyakori citológiai és kolonoszkópos ellenőrzés
▪ 40 év felett v. egyéb indikáció (myoma, vérzés): méheltávolítás lehet
o sebészi szél masszívan + v. cervix kaparékban tumor
▪ nem szült nő: újabb conisatio
▪ 40 év felett, nem akar új szülést: méheltávolítás → lehetőleg
petefészkek maradnak, de petevezető ki
Méhnyakrák sebészi kezelése
● alapja FIGO beosztás
● elsősorban: mikroinvazív (I/A1) ill. korai invazív (I/A2-I/B1) daganatok
o I/A1:
▪ jó kórjóslat, conisatiótól méheltávolításig minden lehet
▪ lymphovascularis invasio (LVSI) hiányában jusmedencei
lymphadenectomia (LAD) nem kell
▪ de LVSI + : LAD v. őrszem nycs. biopszia
o I/A2: kismedencei lymphadenectomia kell
o I/B: méhnyakra lok, de makroszkópos
▪ I/B1: < 4 cm→ radikális műtét
▪ I/B2: > 4 cm → definitív radiokemoth
● műtéti eljárások
o Wertheim műtét:
▪ méh + mind2 oldali petefészek + parametrium + paravaginalis szövet +
hüvely felső fele + kismedencei nycsk
▪ főleg I/B1
o ideg-kímélő (nerve-sparing) műtét
o őrszem nycsk vizsgálata, ezek minimál invazív sebészi módszerekkel
eltávolítása (laparoscopia, robotsebészet)
▪ őrszem-nycs biopszia: radioizotóppal, festéssel, kombi
▪ méhnyak, méhtest rák: őrszem nycs a. iliaca comminus oszlása v. PAO
régio
o fiatal, méhnyakrákos, gyermektelen: fertilitást megtartó műtétek
▪ radikális trachelectomia:
● beteg méhnyak belső méhszájig + parametriumok + hüvely
felső harmada ki
● kismedencei nycsk ki + intraoperatív fagyasztás → nycs áttét:
Wertheim műtét
● lehet laparotomia, laparoszkópia
● csak max. 2 cm daganat
 ● II/B: régen rezekábilitás határa, ma: nem műtét, hanem radiokemoth

Gyógyszeres kezelés
● metasztatikus (IV/B) és/v. kújult méhnyakrák: kombinált kemo, kis hatékonyság
● leghatékonyabb: cisplatin + paclitaxel + bevacizumab
● jövő: immunth, th vakcinák

Sugárkezelés
● I/A kivételével leghatékonyabb kezelés: műtét + sugár +/- kemoth
● összes méhnyakrák 2/3 sugár indokolt
● kuratív sugár lehet
o neoadjuváns (preop)
o adjuváns (posztop)
o definitív
● palliatív: fájdalom és vérzéscsill. (IV./A-B)
Preoperatív sugárkezelés
● korai stádiuman (I/A, II/A): műtét
o előtte sugár célja: primer tumor kisebb, tumorsejtek devitalizálása, szóródás ↓
o HDR intracavitalis brachyth méhnyakba/hüvelyboltozatba szerelt applikátorral
( 2x8 Gy v. 3x6 Gy)
● radikális műtét minden esetben, de ha műtéti preparátumban nincs maradék tumor
(pCR) és nycs státusz – (pN0) → nem kell posztop sugár
Definív egyedüli sugárkezelés
● belgyógy okból inop. nagyon korai in situ (St. 0) és mikroszkópikus invasiv (I/A1):
intracavitalis HDR brachyth (6x7 Gy)
● I/A2 és I/B1: kombinált, akcelerált sugár
o külső sugár, nagy Ejű fotonbesug. kismedence területére: (46 Gy), heti 4x egy
alkalommal brachythval
Definitív szimultán radiokemoth
● lokoregionálisan előrehaladott (I/B2, II/B, III/A, III/B, IV/A): standard kuratív célú
szimultán radiokemoth → sugár + cisplatin → túlélés javul
● kezelési mód
o CT tervezett sugár 45-51 Gy
o cisplatin heti 5-6
o HDR-AL brachythval kiegészítve
o 8 hét alatt, anémia rendezése
o szövettannal v. MR/CT-vel PAO áttét: PAO 45 Gy besug.
Posztoperatív sugárkezelés (műtéti szövettan alapján)
● alacsony rizikójú betegcsoport
o műtéti prep. maradék tumor nincs (preop. brachyth: pCR, N0)
o R0 resectio, pN0, nincs nyirokérbetörés és stomainvasio <10 mm, ép sebészi
szél > 3mm
o sugár nem kell
● kps rizikójú
o R0 resectio, pN0 és nincs parametrán terjedés DE
▪ tumor rosszul diff (Grade III) és/v
▪ LVSI + és/v
▪ perineurális terjedés és/v
▪ stomainvasio >10 mm és/v
▪ közeli <3 mm sebészi szép és/v
 o kombinált üregi és külső sugár, kemo nélkül: intravaginális HDR-AL(2x7 Gy)
+ külső sugár kismedencére (45-51 Gy)
● magas rizikó
o R1-2 resectio (mikro v. makro rezidualis tumor) és/v
o + nycs (pN1) és/v
o szövettan: parametrán terjedés
o posztop szimultán radiokemoth
▪ hüvelycsonk-biztosító HDL-AR kezelés hüvelyi applikátorral (2x7 Gy)
▪ kismedencei besug (45-51 Gy)
▪ cisplatin 5 ciklus (40 mg/m2)
▪ PAO áttét: PAO 45 Gy
Palliatív sugár
● igazolt távoli áttét (IV/B): sugár palliatívan
o panaszok ↓ : vérzés, fájdalom
o tünetek ↓ : ureterobstukció, hydronephrosis, lymphoedema
o daganat kisebbítés, progresszió lassítás
o életminőség ↑
● ált. teleth (10x3 v. 5x4 Gy)
● akut vérzés: intracavitalis HDR brachyth, 2 frakció között külső sugár
● sok esetben: hüvelyi tamponálás, vérzéscsillapító, transzfúzió
● távoli áttét sugár is palliatív (PAO nycs, supraclavicularis, csont, agy)

Monitorozás
● első 2 év: 3 havonta, 2 év után: 6 havonta, 5 év után: évente
● összetevői:
o fizikális
o nőgyógyászati bimanuális és rectovaginális vizsgálat
o tükörrel való feltárás
o kolposzkópia
o citológiai mintavétel
● képalkotó
o MR:
▪ státuszrögzítő képalkotó = 3 hónappal kezelés után
▪ utána fél évente kismedencei-MR
o távoli áttét: CT, MR, PET-CT
17. Méhtest daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● fejlett ipari országokban leggyakoribb kismedencei nőgyógy daganat, folyamatosan nő
előfordulása, USA: 5x gyakoribb méhnyakráknál
● Mo. 2015: 1700 beteg, 400 halál
● etiológia: hormonfüggő, 2 típus
o 1-es típus
▪ ált. endometrium hyperplasia talaján
▪ elhízott
▪ hypertonia
▪ cukorbeteg
▪ hiperösztrogenizmus (anovulációs vérzés, infertilitás, késői menopausa)
o 2-es típus
▪ nincs ösztrogéntúlsúly
▪ normál/sovány
▪ hyperplasia nincs
▪ gyors növekedés, hamar áttét

Rákmegelőző állapotok
● simplex és komplex forma
o atypiával
o atypia nélkül
● legsúlyosabb: komplex hyperplasia atypiával: obligát precc.
● WHO: hyperplasia helyett endometrialis intraepithelialis neoplasia (EIN), 3 csoport
o endometrialis hyperplasia atypia nélkül: invazív rák esély 1-5%
o EIN: malignizáció esélye 45x
o jól diff. méhtestrák
● nem szűrhető, betegek 80% posztmenopausalis vérzés
o hysteroscopia
o szövettan
● kezelési elvek
o súlyos EIN, nem akar már gyereket: méheltávolítás
o fiatal, <30 év: szervmegtartó-konzerváló kezelés → EIN: progeszteron
▪ IUD = intrauterin progeszterontartalmú eszköz, 5 évig lehet
▪ méhnyh sorvad
▪ folyamatos ellenőrzés, újra kóros → új szövettan: reabrasio

Szövettani típusok, differenciáltság

● leggyakoribb malignus
o adenocc
o adenosquamosus
o Világos sejtes (clear cell)
o serosus-papillaris cc
● szövettani differenciáltság (grading) nagyon fontos prognosztikai faktor
o G1 (jól diff): anaplasticus mirigyhám eredetű sejtek <5%
o G3: >50%

Stádiumbeosztás
 ● sebészi
● kismedencei és PAO nycs státusz
● beilleszteni tábli 153.o

Tünetek, diagnózis, kivizsgálás

● tünetek
o posztmenopausalis vérzés: szövettan
▪ méhtükrözés
▪ frakcionált abrasio
o fiatal, túlsúlyos, inzulinrez., hiperösztrogén: rendellenes méhvérzés esetén
gondolni rá → szövettan
● MR: myometriumérintettség, kismedencei nycsk
● CT: PAO

Terjedési utak
● lok. invasio: környező szervek
● lymphogén: kismedencei, PAO nycsk
● peritonealis (serosus-papillaris rák)
● hematogén: előrehaladott eset
18. Méhtest daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Sebészi kezelés
● mindig törekedni kell rá, definitív sugárral rosszabb túlélés
● resecabilitás= tumor eltávolítható-e ép széllel vs. operábilitás = beteg alkalmas-e a
műtétre
● alapműtét: méh + 2oldali méhfüggelék ki
o fiatal, <40: petefészek maradhat, de petevezető mindenképp ki
o LAD
▪ korai G1, G2: nem javítja a túlélést
▪ magas rizikó (I/B): eltávolított nycsk száma ↑ → ↑ túlélés
▪ fennáll méhen túli, lymphogén terjedés: kell + PAO
▪ LAD indokolt
● 50%-nál mélyebb méhfal érintettség (MR, colour-Doppler)
● rosszul diff G3 v. világossejtes, serosus-papillaris rák
● extrauterin terjedés
● laparoszkóp, robot
● ki végezze?
o alacsony rizikó (MR, hisztológia- St.I/A, G1-2): TAH + BSO + kismedencei +
PAO nycsk áttapintása → ált. nőgyógyász is műtheti
o méhfal >50% infiltráció, G3 tumor, extrauterin terjedés → nőgyógy-onkológus
● őrszem nycs vizsgálata

Gyógyszeres kezelés
● fiatal (<40): nem szült, korai tumor, G1, csak endometrium, hormonR + → gesztogén
● lok. előrehaladott, távoli áttét: elsődleges a műtét
o beteg operábilis, tumor resecabilis: primer tumor ( méh) + miné több daganat
ki = debulking műtét
o disszeminált: neoadjuváns kemo → regresszió → műtét
● inop: hormonR +, beteg inop, kiújult → progeszteron
● adjuváns kemo:
o ha daganatos nycs (szövettan) v. agressszív szövettani típus (serosus papill,
clear cell)
o paclitaxel + carboplatin kombi
● célzott és immunth: kezdetleges

Sugárkezelés
● főleg posztop, részletes szövettan után, indikációs szempontok
o méhtest izomzat beszűrtség
o tumor osztódási hajlama
o grading
o műtét során eltávolított nycs szám és állapot
o cél: recidíva megelőzés
● eredményei
o külső sugár kps és magas rizikójú esetekben: ↓ lok. rec. De túlélést nem
javította
o lok. rec. főleg hüvelyi: közepes rizikó (I/A G3, I/b G1-2)- hüvelyi brachyth is
elég
o alacsony rizikó esetén nem kell posztop
o magasban javasolt: kismedence +/- hüvelyi sugár
 ● méhnyakra terjedés (II. stádium) v. rossz prognózisú szövettan (adenocc G3, clear
cell) sugár lehet preop. → brachyth HDR-AL
● műtét előtti sugár nem bef. radikalitást
● patológiai komplett remisszió (pCR) = műtét előtti üregi brachyth hatására eltűnik a
daganat
o G1-2: nem kell utókezelés
o G3: hüvelycsonk brachyth
● definív sugár, ha műtét ellenjavallt
o akcelerált kezelés (5x7Gy) intracavitalis brachy + 46 gy kismedencei besug.
o idős, rossz állapo: csak intracavitalis (6x7gy)

Monitorozás
● első 2 évben 3 havonta, két év után 6 hónaponta, 5 év után évente
● ellenőrzés
o fizikális
o nőgyógyászati bimanuális, rectovaginalis vizsgálat (tükör, kolposzkópia,
citológia)
o MR
o távoli áttét: CT, MR, PET-CT
19. Szeméremtest, a hüvely és a petefészek daganatok epidemológiája,
etiológiája, szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti
kivizsgálása.

Petefészekrák
Epidemiológia, etiológia
● legnagyobb mortalitású nőgyógy. daganat → nincsenek korai, nem szűrhető → Dg
késő stádiumban
● epithelialis petefészekrák:
o fejlett országokban méhtestrák után 2. leggyakoribb, folyamatosan ↑
o Mo. 2015: 1500 eset, 730 halál
● átlagos életkor: 65 év → fiatal: örökletesre gondolni
● etiológia: nem pontosan ismert, ovulatióval összefüggés → ↑ ovuláció ↑ esély
● korábban azt hitték, hogy ovarium feészíni hámból indul DE öröklődő BRCA-s
betegen kimutatták, hogy Müller-cső eredetű: petevezető, fimbriális részből indul →
petefészek, hashártya másodlagos érintettség
● 10% öröklődő: BRC1 v. BRCA2

Szövettan, stádium
● szövettan alapján
o fiatalkor: csírasejtes
o felnőtt:
▪ epithelialis
▪ ritkább epithelialis: endometroid, világossejtes, átmeneti forma
o legritkább: SCST = sex-cord stroma tumor: ivarléc eredetű
o 70%: high-grade serosus cc.
▪ kemoszenzitív
▪ nagyon gyorsan nő
▪ p53 jelút érintett
o 5%: low-grade serosus
▪ kemorezisztens
▪ KRAS, BRAF jelút
▪ ösztrogén és progeszteron R
overexpresszió
● terjedési mód:
o direkt
o lymphogén
o hematogén előrehaladottnál csak
o transperitoneális v. intraperitonealis
disszemináció gyakori:
▪ carcinosis peritonei, ascites
▪ transperitonealis előtt lehet
retroperitonealis regresszió
● folyamat leggyakoribb felismerése: III/C lokálisan
előrehaladott
● TNM

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
 o korai tünetek nincsenek, bizonytalan hasi panaszok, puffadás, hasi diszkomfort
o gondolni kell petefészekrákra: CA-125 tumormarker → előrehaladott ráknál
jelentősen ↑
● kivizsgálás
o fizikális: Douglas áttapintása- rectalis vizsgálattal sokszor tapintható a tumor
o UH
o CT, MR: peritoneum, nyirokcsomók
▪ sokszor felhas régió is érintett, képalkotókkal: cseplesz, máj, flexurák
● preop vizsgálatokkal irresecabilis tumor valószínűsíthető
o extrém magas CA-125 = 1000 U/ml, kiterjedtedt mesenterialis nycs érintettség,
multiplex májáttét, kiterjedt kismedencei és PAO tumor
o core-biopsziával szövettani minta primer daganatból v. áttétből Douglas felől
v. cseplesz áttétből

Szeméremtestrák
Epidemiológia, etiológia
● ritka, Mo.: évi 220 eset
● idősebb kor
● rizikófaktorok
o rossz személyes higiéné
o chr. gyulladások
o HPV → víruseredet 15-20% : fiatalkorban gyakoribb, onkogén potenciál
vírusok (HPV, HSV)

Szövettan, stádiumbeosztás
● 90-95% invazív laphámrák
o elszarusodó: jól diff., p53 +, idősek
o el nem szarusodó:
▪ rosszabbul diff, basaloid, HPV
asszociált,
▪ ritka jól diff: verrucosus cc.: lok.
kiújulásra hajlamos, távoli áttétet
nem ad, sugárkezelésre
transzformálódhat (ellenjavallt)
● szeméremtest daganat terjedhet:
o közvetlen hüvely, végbélnyílás,
húgycsőnyílás, medencecsont
o elsődleges nyirokrégió: lágyéki, combi
felületes nycsk, kiterjedt: a. iliaca
externa/interna melletiek

Tünetek, diagnózis, kivizsgálás

● > 50% : kis- és nagyajkakból, lehet
felszínes/exophyticus, gyakran kifekélyesedik
● bőrváladékozás, viszkedés, vérzés
● vizsgálatok
o dagant és lágyéki nyirokrégiók áttapintása
o bimanuális rectovaginalis vizsgálat
o inguinalis UH
o kismedencei CT/MR
 ● TNM

Hüvelyrák
Epidemiológia, etiológia
● nagyon ritka, Mo. évi 100-110 eset
● nehéz felismerni, ált. HPV talaján
● esetek 50%: felső harmad, hátsó fal
● VAIN = vaginalis intraepithelialis neoplasia
o szeméremtest és méhnyak has. elváltozásaival szinkron
o HPV asszociált

Prognosztikai tényezők, stádium

● prognosztikai tényezők
o primer tumor nagysága
o infiltráció mértéke
o nycs áttét?
● stádium: FIGO
20. Szeméremtest, hüvely és petefészek daganatok sugárterápiája, sebészi és
gyógyszeres kezelése.

Petefészek
Kezelés általános elvei, sebészi kezelés
● kemoth-ra is jól reagál, de sebészet a legfontosabb
● laparotomia meghat, minimál invazívak ellenére
● műtét szempontjából 2 csoport
o korai-invazív =small volume
o lokálisan előrehaladott = large volume
● műtét:
o nőgyógyászati-onko centrumban, specialistákkal
o 5-6 órás
o méh + 2oldali petefészek + 2oldai petevezető + csepleszresectio + kismedencei
nycsk + PAO nycsk ki DE szükség esetén: lépeltávolítás, májresectio,
diaphragmaresectio
● optimális műtétek aránya R0-ra operált betegek → min. 50%, jobb 66%
● stádiummeghatározó laparotómia: korai invazív daganatoknál is
● laparoszkópos műtétek 2 területen
o disszeminált, kiterjedt felső hasi áttétes irresecablis beteg: szövettan miatt
o öröklődő formák: profilaktikus műtét = petefészek + petevezetők ki
● BRCA tumorszuppresszor gén magas penetranciájú: hordozók nagyobb esélye
o szövettani Dg után genetikai konzi
o herediter formák közül legfontosabb: herediter emlő-petefészekrák sy.
o profilaktikus műtét után
▪ 85-100 %-kal csökkenti a petefészekrák kialakulási rizikóját
▪ 5%: primer peritonealis cc.: Müller-cső eredetű tumor

Gyógyszeres kezelés
● először: cisplatin
o oto-, neuro- nephrotoxikus
o hatékony, túlélés javult
● utána kombi: cisplatin + paclitaxel → ↑ túlélés
● célzott thk közül: bevacizumab 3. gyógyszerként, fenntartó kezelés
● DE előrehaladott petefészekrák műtét és kezelés után is gyakran kiújul: primer
gyógyszeres kezelés után 6 hónapon belül v. túl?
o belül: platinarezisztens
o túl: platinaszenzitív
● platinaszenzitív BRCA-mut. hordozó: PARP-inhibitor: olaparib, rucaparib

Csírasejtek és ivarléc eredetű petefészek daganatok

● fiatalkor, ált benignus→ leggyakoribb: érett teratoma
o mind3 csíralemezből: haj, fog, csont is lehet
o (herében: rosszindulatú)
● leggyakoribb malignus: dysgerminoma (here seminoma)
● egyéb malignus: embyonalis cc., szikzacskó tumor, endodermalis sinus tumor
● szex-cord stromatumorok:
o leggyakoribb: granulosasejtes tumor- ösztrogéntúltermelés miatt feminizációs
tünetek (rendellenes méhvérzés)
o androgéntermelő Sertoli-Leydig-sejtes tumor, androblastoma
Sugárkezelés
● kemo miatt háttérbe
● korai stádiumban is nyirokutak és hashártya érintettség lehet: egész hasüregre sugár,
2mód
o intraperitonealis
▪ kolloid izotóp (198 Au, 32 P)
o külső teljes hasüregi besugárzás (WAR =whole abdominal therapy)
▪ 30 Gy, nehezen tolerálható MH-k
▪ IMRT: jobb MH profil
● progresszív betegség: tünetek enyhítése, tumorkisebbítés
o kismedencei, hüvelycsonk recidívák: fájdalom, vérzéscsillapítás

Követés
● kezelés után CA-125 és CT, majd 2 havonta CA-125 → emelkedik: képalkotó
● szerológiai recidíva esetén nincs kemo csak ha szövettan v. képalkotó igazolja

Szeméremtest rák
Kezelés általános elvei
● középvonali vs. oldalsó daganatok: kp vonali ↑ esély nycs-áttét
● elsődleges: műtét
o először szövettan tumorból
o G1, nem kpvonali: széles kimetszés
▪ invázió mélysége max. 1 mm, nincs nyirokér invázió, sebszélek -: nem
kell további kezelés
o I/B felett: radikális vulvectomia + 2oldali inguinofemoralis lymphadenectomia

Sugárkezelés
● meghatározó
o szövettani grade
o daganat kiterjedése
o invázió mélysége, nyirokér-invázió
o sebészi szélek állapota
o áttétes nycsk száma: legfontosabb
● korai (T1-2) rák posztop sugár, ha
o + kismedencei nycs
o < 1 cm resectiós szél
o kiterjedt inguinalis áttétek
o tokáttörés
● T3-4:
o mindig posztop sugár
o megkisebbítés, funkció megőrzés miatt: preop. radioth v. radiokemoth.
● sugár módja:
o külső besugárzás
o mikroszkópikus betegség 51 Gy, <1 cm sebészi szélhez „boost” 10 Gy
o + sebszél: 51 Gy, 16-20 Gy boost
o párhuzamosan cisplatin- 5 FU kemo
● definitív sugárkezelés: irresecabilis dagantok
o (66-70 Gy) primer tumor
 o (54-60 Gy) inguinák
o (45-50,4 Gy) kismedence
o IMRT ↓ MH
● primer tumorra Dkiemelés: intersticiális brachyth

Hüvelydaganatok
Sebészet
● felső, kpső, alsó harmadi tumorok
● kisméretű daganat: műtét
● invazív hüvelydaganat elhelyezkedéstől függően = méhnyak/szeméremtest sebészi
kezelése
● előrehaladott stáfium: definitív sugár

Sugárkezelés
● posztoperatív
o korai (st. I): közeli v. + sebszél, HDR brachyth (5x7)
o Grade 3 + sebszél: kismedencét is kezelni, teleterápia (45-50,4 Gy) + brachyth
(3-5x7 Gy)
o alsó harmad tumorai: sugár inguinalis régióra is
● definitív sugárkezelés
o Tis:
▪ lokális sugár és műtét is sugárral jobb funkciómegtartás
▪ brachyth hüvelyi applikátorral (5-6x7 Gy)
o előrehaladott eset (St. II-IV/A): műtét nem lehet
▪ kismedence 45-50 Gy külső besug.
▪ intracavitalis HDR brachyth kieg (3-5x7Gy)
o alsó harmad tumorai: inguinalis nyirokrégió is
● jó ált. állapot: radiokemoth → cisplatin- 5 FU, 5 FU-mitomycin
● technika, D
o kismedencei sugár: CT alapján, 3D konformális mező, nagy Ejű fotonnal
o lehet IMRT: MH↓
● MH-k
o védendő szervek: comfejek, hólyag, vékonybelek, végbél
o enyhe és kpsúlyos MH-k tumorpusztító D-nél elkerülhetetlenek (45-70 Gy)
o korai MH: kezelés alatt, ált reverzíbilis
▪ GI tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, végbélgyull.
▪ urogenitalis tünetek: hólyaggyullaéds, hüvelygyulladás, dyuria,
hematuria
▪ dermatitis, mucositis
o késői MH: nehezen gyógyul, olykor irrev:
▪ végbélszűkület, vékonybél-elzáródás, vékonybél-perforáció
▪ vékony- és vastagbél chrn. gyulladás
▪ húlyhúlyag kifekélyesedés
▪ hüvelyhegesedés, hüvelyszárazság
▪ combfej-necrosis
o
II/21. Penis, here és vese daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Penistumorok
Epidemiológia, etiológia
● fejlett országokban ritka, Mo.: 80 eset, 20 halál
● > 60 év
● kockázatot növeli
o phymosis → smegmaretenció
o chr. balanitis
o penis egyéb helyén ismétlődő gyull.
o PREVENTÍV: csecsemőkori circuscisio
● fokozza a kialakulást
o idős életkor
o dohányzás
o ch. irritáció (phymosis)
o rossz higiénia
o smegmaretencio
o promiszkuitas
o chr. balanitis
o HPV 16, 18

Szövettan, stádiumbeosztás
● > 95% laphámcc, gyakran precancerosus állapotból, ami lehet
o HPV -eredetű
▪ óriás condyloma = Buschke-Löwenstein- tumor
▪ Bowenoid papulosis
▪ Bowen-kór
▪ Queyrat erythroplasia (in situ cc)
o chr. gyulladás
● terjedés szerint
o superficialis
o nodularis v. verticalis
o verrucosus
o multicentrikus
● TNM

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
o exophyticusan növekvő kemény göb a penisen
o fájdalom
o fekély
o hímvessző gyull. elváltozása
o fityma alatti égő érzés, viszketés
o tapintható inguinalis nycsk
o késő tünet: vérzés, urathrafistula v. obstrukció, fogyás, gyengeség
● dg
o részletes anamnézis: szoc. helyzet is
o fizikális vizsgálat: geniáliák, inguinalis nycsk
o labor: szokásos (LDH, vizelet)
 o képalkotók:
▪ hasi és kismedencei UH
▪ mellkas rtg
▪ kismedencei MR v. CT
▪ csontfájdalom esetén: rtg v. csont-scan
▪ szükség szerint: uretroscopia, cisztoszkópia
o bipszia, szövettan

Vesedaganatok
Epidemiológia, etiológia
● ffiak 7., nők 10. leggyakoribb daganatos
betegsége
● incidencia 20 évig nőtt, most stagnál/csökken
● etiológia:
o aktív, passzív dohányzás
o vegyi anyagok pl. triklóretilén
o vesesejtes cc. (RCC)
▪ magas vérnyomás
▪ elhízás
▪ végstádiumú veseelégtelenség
▪ renalis cysticus betegség
▪ dializált, vesetranszplantált
betegek
▪ 2-3 % öröklődő: AD sy-
leggyakoribb: Von-Hippel-Lindau
betegség

Szövettan, státium
● rosszindulatú daganatok 80-90% RCC:
vesetubulusok hámsejtjeiből induló adenocc.
o 5%-uk: chromophob sejtes cc.:
legrosszabb prognózis
● 10%: papillaris cc.
● TNM

Tünetek, diagnosztika
● tünetek
o sokáig tünetmentes, >50 % melléklelet
o emelkedett süllyedés, hypertonia, anaemia, fogyás, láz
▪ okai: tumoros folyamat miatt ↑ parathormonszerű anyagok, HCG,
renin, inzulin
o klasszikus triász: deréktáji fájdalom + makroszkópos hematuria + tapintható
hasi terime (ritka)
● prognózis meghatározza: szövettani típus, grade, TNM-beosztás, ált állapot, kezelésig
eltelt idő, biz laborparaméterek (Hb, korrigált Ca2+, szérum LDH-szint)
● diagnosztika
o UH: egyszerű, hatékony, szenzitivitás és specificitás >90%
o hasüregi szervek, nagyerek körüli nycsk fontosak → v. renalis, v. cava inf.
tumor thrombus
o CT: legtöbb info
 ▪ denzitás alapján: cysta vs. zsírtartalmú vs. solid képlet
▪ primer tumor spec és szenzitivitás >95%
▪ angio-CT: veseresectio
▪ mellkasi CT: leggyakoribb áttét

Heredaganatok
Epidemiológia, etiológia
● ffiak összes rosszindulatú daganatának 1-2%-a
● halmozódás
o 0-5 csecsemő-, kisgyerek
▪ teratoma, yolk-sac tumor
o 15-35 fiatal felnőtt:
▪ egyik leggyakoribb malignus kórkép
▪ főleg non-seminoma
o 40-60 érett felnőtt
▪ seminoma
● Mo. éves heredaganat 440 (fiatal, érett felnőtt)
● 2oldali heretumor szinkron v. metachron formában 0,5-7%
● cyrptorhismus: hererák esélye ↑
o here inguinalis csatornában marad: 80xos
o here hasban 20xoros
o < 6 év here scrotumba vissza (orhidopexia): csökkenti a kockázatot

Szövettan, stádiumbeosztás
● szövettani csoportok
o csírasejt eredetű tumorok: seminoma, non-seminoma
o vegyes tumorok
o sex-cord stromatumorok
o egyéb ritka
● seminoma:
o leggyakoribb csírasejt típusú (30%)
o áttét nycskbe, csontba
o kiterjedt seminoma: magas serum NSE
● embryonalis cc.
o egyedül v. teratomával = teratocc.
o 15-35 év között leggyakoribb
o nagyon gyorsan nő, metasztatizál nyirokutakban/vérárammal → tüdő, máj –
felfedezéskor áttét betegek 65%
o 70-80%-ban AFP ↑
● choriocc.
o ritka, <0,5%
o gyorsan hematogén áttét: tüdő, máj, agya
o 100%: βHCG, 90% gynecomastia
o sokszor többkomponensű tumor része
● yolk-sac (szikzacskó, embryonale) tumor
o csecsemő/kisgyermekkor: egy komponensű tumor
o felnőtt: kevert része
o 80-90% AFP ↑
● teratoma = ecto-, meso-, endodermalis elemek v. legalább 2 ezek közül
o érett v. éretlen elemek
 o tumormarkerek nem emelkedettek
● sex-cord és gonadalis stromasejtes tumorok
o 90% benignus, 10% malignus, 3-5% áttét → 5 évig követni
● TNM és S -státusz alapján stádium
o I stádium: szervre lok.
o II: regionalis nycsáttét
o III: távoli áttét v. igen magas markerérték
● jó, kpes, rossz prognosztikai csoport →5 éves túlélés: 85-90%, 70-80%, 50%

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
o egész here fájdalmatlanul v. érzékenyen megnagyobbodik, tömötté, keménnyé
válik, felszíne lehet sima/egyenetlen
o lehet: akut epididymitis Dg előtt
o sokszor: spermiogenezis zavara
o gynecomastia: heretumorok 10%, choricc 90%
o önvizsgálat! tapintással szinte mindig
▪ nycs meta: has, inguinák
● tumormarkerek
o β-HCG:
▪ heretumor nem specifikus markere
▪ choriocc. 100%
▪ kezelés utáni követés
▪ kasztráció után ↑ érték: áttét
o AFP
▪ embryonalis cc és Yolk-sac tumor termeli
▪ nem heretumorspec, de követésben hasznos
o NSE (= neurospecifikus enoláz): seminomában nagyobb/előrehaladott tumor
60%-ban ↑
o LDH: NEM tumormarker, de disszeminált betegség kiterjedtségét mutatja
● képalkotó:
o primer kivizsgálás része: here UH → echoszegény/ vegyes echoképű,
szabálytalan elváltozás
o mellkasi, hasi, medence CT: nycs, tüdőáttétek
● daganat gyanúja elegendő indok a feltárásra
o magas castracio
o heretumor gyanúja: vékonytű és core biopszia ABSZOLÚT
KOTRAINDIKÁLT

▪
22. Penis, here és vese daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres
kezelése.

Penisdaganatok
Sebészi kezelés
● primer tumor sebészi kezelése
o lokális, lokoregionális rák elsődlegesen sebészi
o lok. tumor klasszikus sebészi ellátása: parciális v. radikális penectomia
▪ lok. min2 sikeres, DE pszichoszexuális hátrány
▪ pár mm ép resectiós szél: elég onko kontrollhoz → manapság:
konzervatív sebészi módok
o felületes carcinoma in situ (CIS) sebészi kezelése
▪ 5%-os 5-FU v. 5%-os imiquimod 6 hetes kezelés: 70% gyógyulás
▪ alternatíva:
● glans hámtalanítása → félvastag bőrrel fedés
● lézerth
● Mohs-féle mikrosebészeti beavatkozás
o preputiumra, glansra lokalizált Ta/T1a folyamatok sebészi kezelése
▪ preputium T1: széles lokális excisio circumcisioval
▪ glans T1: parcialis glansectomia
● 5 mm-es – sebészi széllel megfelelő
▪ parcialis penectomia
● kiváló lok. daganatmentesség, kevés recidíva
● ált. >4 cm funkcionáló penis: tud állva vizelni, szex. akt.
▪ kiterjedt, infiltráló daganatok: totalis penectomia
● álló helyzetű vizeléshez nem hagyható meg elég hosszú csonk
● nycsk sebészi kezelése
o klinikailag – nycsk (cN0) 25%-ban mikrometa
▪ szoros követés
▪ lymphadenectomia (LA)
o klinikailag tumoros nycsk (cN1/N2): 2oldali inguinalis LA → th, dg
o medencei nycsk kiirtása:
▪ inguinában 2 v > nycs érintett (pN2)
▪ extracapsularis terjedés (pN3)
o fixált inguinalis v. kismedencei nycsk (cN3): sebészi ellátás +
adjuváns/neoadjuváns kemoth

Penistumorok radioterápiája (RT)

● primer RT előnye: szervmegtartás
o tumor < 4 cm
o kisebb
o jól v. kpsen diff.
o felszínes T1-2 méretű
● kezelhető:
o külső besugárzással
o brachyth-val
▪ moulage technika
▪ tűzdeléses
● sugárkezelés után kiújulás esetén: salvage műtét
 ● primer sugár előtt circumcisio: sugársérülés ↓ (necrosis, oedema, fertőzés)
● teleterápia
o in situ rák: közeli v. felületi rtg (50 Gy, 50-150 kV)
o T1, G1:
▪ szervmegtartó sebészi eljárások alternatívája
▪ homogén Deloszlás: vízzel telt boksz v. bolus
▪ 60-66 Gy
▪ T1 G3-4 és >T2: + brachyth is
o RT + szekvenciális kemoth
● brachyth:
o leggyakoribb: moulage
▪ applikátor: henger, benne penis → hengerben furatok, ebbe sugárforrás
▪ összD: 50-60 Gy
● lehet LDR folyamatosan 5-6 napig
● HDR heti frakciókkal 5-6 hét
o 2 tűsoros interstitialis BT
● posztop sugár: + sebészi szél → peniscsonkra 60 Gy
● nyirokrégiók sugárkezelése:
o inguinális nycs áttét hosszú távú túlélés prognosztikai tényezője
o elsődleges nycs áttét: inguinák,
▪ sebészi
▪ ha nem végezhető: 2oldali inguinalis RT (60-66 Gy)
o 2oldali posztop inguinalis RT:
▪ >4 cm, többszörös, tokot áttörő nycs
▪ nagyEjű foton, CT alapján (60Gy)
o medencei nyirokrégió RT-je: tokot áttörő, > 2cm v. mély inguinalis nycs-áttét
(50 Gy)
● palliatív sugár
o előrehaladott lokoregionalis tumor: lokoregionalis sugár resecabilitás céljából
o egyébként palliatív kemoval
● szövődmények:
o akut: bőrpír, nedvező bőrgyulladás, oedema, szinte mindenkinél
o késői: teleangiectasia, húgycsőhegesedés, glansfekály/necrosis
o szexuális funkció/merevedés zavara
o alsó végtag oedema

Lokoregionalisan előrehaladott v. áttétes penisrák gyógyszeres kezelése

● metasztatikus: kombi
● palliatív kezelés: vincristin, bleomycin, MTX, cisplatin, 5FU, cyclophosphamid, ezek
kombijai
● kombinált th: parciális v. komplett remisszió DE max. 4-6 hónap

Gondozás
● sokszor rossz szoc. és higiénés körülmények
● követés
o első 2 évben 3 havonta fizikális vizsgált, félévente képalkotó (inguina,
kismedence)
o 3-5 év: hathavonta fizikális vizsgálat, évente CT/MR

Vesedagantok
Sebészi kezelés
● nem metasztatikus: sebészi- egész vese, daganatos rész, daganat
● radikális nephrectomia: gold standard
o = vese eltávolítása Gerota fascián kívül preparálva
o mvv: csat CT/MR +, felső pólus nagy tumora
● RLA = retroperitonealis lymphadenectomia vitatott, hilus környéki nycsk → TNM, ha
képalkotóval +, kell LA
● laparoszkópos technika: nyílt műtéttel =
● szervmegtartó resectiós műtét: korai stádium, jól körülhatárolt, <7 cm, szoliter vese
kiterjeszthető → redidíva esetén: újabb szervmegtartó v. nephrectomia
● távoli áttétek:
o 1/3 dgkor távoli áttét
o beteg ált állapota jó, daganat helyileg körülírt → tumoros vese + áttét is ki

Gyógyszeres kezelés
● kemoth
o nem jó eredmény
o sarcomatoid: adriamycin
● hormonth
o progeszteronkészítmény (medroxiprogeszteron-acetát)
o palliatív
● immunth
o INF, IL-2 célzott kezelések előtt
o célzott immunth: ckeck-point inhibitorok
▪ RCC: nivolumab (PD-1 gátló)
▪ pembrolizumab, tremelimumab (PD-1)
▪ PD-L1: atezolizumab, avelumab, durvalumab
● célzott th-k
o angoigenezist gátló modalitások: VEGF blokkolás
▪ monoklonális AT köt VEGF-hez pl. bevacizumab
▪ TKI =tirozinkináz inhibitor: sorafenib, pazopanib, axitinib,
cabozantinib, lenvatinib
o mTOR gátlók: temsirolimus, everolimus
● kezelési módok
o áttétes, előrehaladott:
▪ első vonal:
● temsirolimus (rossz prognózis), sunitinib v. pazopanib (jó, kp
prognózis)
● bevacizumab + IFN v. IL-2
▪ második vonal: cabozantinib, nivolumab

Sugárterápia
● adjuváns kezelés- operábilis, lok. tumor: nem javasolt
● palliatív:
o meták (agyi, csont) palliatív kezelése ↓ tüneteket
o irresecabilis lokális recidíva
Heredaganatok
Kezelés általános elvei
● kezelés előtt, fertilis korban lévő beteg
o fertilitást becslő hormonvizsgálatok
 o semen elemzés
o örökítőanyag cryptoreservatioja

Sebészi kezelés
● kivizsgálás, markerek levétele után: magas kasztráció
o here csak funiculus előzetes puha leszorítása után explorálható, funiculusok
hasüregbe lépéskor csonkolandók
o nincs szükség inguinalis block-disszekcióra
● RLA = retroperitonealis lymphadenectomia: nyirokrégió ellátása, non-seminoma
típusú dagantoknál
o bilateralis RLA:
▪ = klasszikus, kétoldali retroperitonealis + daganatos oldali iliacalis
dissectio
▪ II/A non-bulky esetek, 80%os fertilitásvesztés
o módosított RLA
▪ daganatos here oldaliságától függően jobbra v. balra disszekálunk
▪ fertilitás megőrizhető, I-es stádium
o nerve sparing RLA:
▪ L3-4 ganglionok postganglionaris rostjainak min. egyoldali megőrzése
a cél → fertilitáshoz kell
▪ II/A stádium
o salvage RLA: előrehaladottabb esetek, kemoth-t követően reziduális
tumoreltávolítás
o second-look RLA: retroperotinealis relapszus indukciós kemotht követő
műtétje

Gyógyszeres kezelés
● germinális tumorok kezelése: szövettani típus és stádium hat. meg
o 2 típus: tiszta seminoma, non-seminoma
o klinikai stádium beoszts uaz, DE prognózis, kezelés eltérő
● staging: nincs áttét, markerek normáls tartományban (I-es st):
o nincs kezelés szoros követés (fizikális vizsgálat, mellkas, has CT,
szérummarkerek)
o kezelés, ha daganat kiújul. Ok: esetek többségében kemo elkerülhető
● áttét:
o cisplatin alapú kombi (BEP = belomycin + etoposid + cisplatin), 50-98%
gyógyulás
o retroperitoneumi nycskba áttétet adó seminoma: kombinált kemo alternatívája
a PAO besugárzása, de inkább kemo
● kemoth után:
o restaging (CT, tumormarkerek)
o non-seminoma: ha kell salvage-műtét, seminoma nagyon érzékeny
● követés: min. 10 évig
o késői MH-k: ↑ CV rizikó, 2. daganat, tüdőfibrosis
o ritka kiújulás
o ellenoldali heredaganat időben felismerése
● kezelés előtt fiataloknak ondókonzerválás

Sugárkezelés
● seminomák
 oleginkább sugárérzékeny
okezelés magas castratio után
oI-es stádiumban nem, helyette: szoros követés= carboplatin kemoth
oretroperitoneim nycsibe <5 cm áttétet adó seminoma (IIA/B) több sorozat
kombinált kemo helyett sugár lehet
▪ PAO, azonos oldali parailiacalis mező (30 Gy)
▪ nycs meta területére Dkiegészítés
▪ teljes túlélés kb 100%, maradék herére kezelés alatt herevédő
fémdoboz
● non-seminomák
o kevésbé sugárérzékeny, kemoth-ra rendkívül érzékeny
o kiv. esetek, kemora rez. esetben
● MH
o akutan: hasmenés, hányinger, rossz közérzet
o késői: bélösszenövés, peptikus fekély, 50% ↓ spermatogenesis
o megfelelő herevédelem, potencia nemzőképesség nem sérül
o 2. tumor kialakulása besug után. 1,3-1,5x: hasüreg

Gondozás
● első 2 évben intenzív, relapszusok főleg ekkor
● ált. 10 év követés
● I-es stádium, első 3 év: 3 havonta fizikális vizsgálat + szérum marker
● első évben 2x, utána évi 1x mellkas-has-medence CT → áttétes betegség: képalkotó
2-3. évben is hathavonta
23. Prosztata és hólyag daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Húgyhólyagdaganatok
Epidemiológia, etiológia
● fejlett országokban ↑, prostatrák után 2.
leggyakoribb urológiai malignoma
● Mo. 2015: 3400 megbetegedés, 960 halál
● leggyakrabban 6-7. évtized DE fiatalkorban, ritkán
gyermekkorban (rhabdomyosarcoma)
● felfedezéskor: 70-80% nem lokalizált (nem
izominvazív)
● hajlamosító tényezők
o dohányzás: 5x rizikó, grádussal is
összefügg
o aromás aminok (festék, nyomda, textilipar,
alumíniumolvasztás stb.)
o levegőszennyezés
o előzetes cyclophosphamid TH, vírusok
o bilharziázis (Schistosoma haematobium)

Szövettan, stádiumbeosztás
● leggyakrabban hámeredet,
o 90% urothelialis (transionalis TCC)
o maradék 10%: egyéb: laphám, adeno,
kissejtes cc.
● carcina in situ 50% izominvazív rákká fejlődik,
nagy klinikai jelentőség
● invazív tumornál meghat: lok. invázió → musc.
propria invázió rögzítése döntően bef tht
● grade: erősen prognosztikus
o low-grade
o high-grade
● TNM

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek:
o fájdalom nélküli hematuria (CAVE mikro/makroszkópos vérzés)
o gyakoribb vizelés, stranguria, alhasi fájdalom
● kivizsgálás
o has megtapintása
o rectalis vizsgálat
o kismedence bimanuális tapintása
o hasi-UH: intravesicalis tumor jól ábrázolt → üregrendszeri tágulat:
ureterszájadék érintett, minden betegnél elvégezni
o vizeletcitológia: rosszul diff. tumor/ CIS – exfoliált daganatsejtek
o alsó húgyúti endoszkópia és TUR = transurethralis resectio: tumor szövettani
vizsgálata fontos módszer
o fotodinámiás Dg (PDD)
▪ visz. új, endoszkóppal nem azonosítható tumorok felismerése
 ▪
intravesicalisan ALA → daganatsejtekhez szelektívek kötődve ↑ hem
bioszintézise → porfirinfelhalmozódás
▪ UV-fényben vizsgálva: porfirinfluoreszcencia miatt tumor piros, ép
környezet kék
o kiválasztásos urográfia, CT, MR → utolsó 2 izominvazív daganatok áttétei is
Gondozás tk. 176.o

Prosztatatumorok
Epidemiológia, etiológia
● 99% prostata-adenocc (PC)
● fejlett országok: ffiak leggyakoribb rosszindulatú daganata, 3. leggyakoribb daganatos
halálok
● előfordulás elmúlt 20 évben ↑ : diagnosztika fejlődése, PSA – halálozás enyhén ↓
● Mo. 4. leggyakoribb daganat, 4. leggyakoribb daganatos halálok: 2015. 4500
megbetegedés, 1300 halál
● egyre gyakrabban korai, szervre lok. stádium: radikális prostatectomia, külső
sugárkezelés, prostata brachyth
● PC oka multifaktoriális
o 7-10% familiáris, genetikai diszp.
o táplálkozás egyes összetevői
▪ kockázatnövelő: telített zsírsavak
▪ kockázatcsökkentő: nagy rosttartalmú ételek, E- és A-vitamin, szelén
▪ + napsugárzás védő hatása (D-vit)
o kadmium, nitrátexpozíció ↑
o benignus prostatahiperlasia 3,7xes
o chr. gyulladás, STD

Szövettan és stádiumbeosztás
● rákmegelőző állapot:
o PIN = prostaticus intraepithelialis
neoplasia
o AAT = atípusos adenomatosus hyperplasia
● döntő többség adenocc.
● hagyományos szövettani grádus mellett
prognosztika beosztás: Gleason grade
o 5 prognosztikai csoport: ISUP 1-5
o ISUP grádus túlélés független prediktora
● ritkán típusok
o ductalis adenocc., agresszív variáns
nagyobb ductusokból ami hormon és
sugárrez. → műtét
o pars prostatica urethraeből: transitionalis sejtes
cc. → stromainvázió, nycs-áttét
o periurethralis ductalis cc., neuroendokrin diff.
tumor, mucinosus cc., sarcomatoid cc.,
adenoid cysticus cc., kissejtes cc., sarcoma
(rossz prognózis)
● TNM

Tünetek, diagnosztika, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
o PC gyakran tünetmentes: szűrés, melléklelet
o dysuria, pollakisuria, vizelet elcseppenése, nycturia
o hólyag érintettség: haematuria, haematospermia (v. seminalis)
o előrehaladott: csontáttét fájdalom → 50 év feletti ffiak nem javuló fájdalma
● vizsgálatok
o gyanú esetén RDV: érzékenység 50%, specificitás 30-50%
o PSA: szervspecifikus de nem rákspec.
▪ szerin.proteáz
▪ prostata epithelsejtjei termelik
▪ ↑ : prostatarák, BPH, prostatagyulladás, nem malignus prostatabetegség
▪ normál érték = 0-4 ng/l
▪ szenzitivitás 80-90%, specificitás 30-50%
o TRUH= trasrectalis UH
▪ klasszikus: perif. zónában hipoechogén terület
▪ nagy tumorok: kevert kép
▪ szerep: malignus laesiók kimutatása, prostatabiopsia irányítása
o TRUH + PSA + RDV együttes p+ prediktív értéke malignitásra: 52-75%
● képalkotók
o legpontosabb T státusz: multiparametrikus MR – tokon túli terjedés, v.
seminalis infiltráció
o CT, MR: nycs meta
o csont-scan: csontáttét
o PET-CT:
▪ kolin: 1. lokális kuratív kezelést követi kiújulás
▪ PSMA = prostataspecifikus membrán antigén tracerrel végzett
II/25. Prosztata és hólyag daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.

Hólyagdaganatok
Kezelés általános elvei
● 95% TCC, 70 % dg idejében felszínes
● nem izominvazív rákok kezelése sebészi
o szövettan függvényében TUR v. TUR + intravesicalis isntillatio
o elsődleges kezelés után: 50-70% recidíva
▪ 25%-ban izominvazív, 5% meta
● izominvazív rákok: rossz túlélé, 5 év után 50-60%
o standard kezelés: radikális cystectomia → szervmegtartó alternatíva: trimodális
kezelés = max. TUR után szimultán radiokemoth
o lok. kiterjedt inop. v metasztatikus daganatok elsővonalbeli, gyógyszeres
kezelése: platina alapú kemo
Sebészi kezelés
● felületes hólyagdaganatok
o daganat teljes eltávolítása TUR-ral
o prognosztika tényezők alapján 3 csoport
▪ kis kockázat: szoliter, Ta, G1, < 3cm
▪ közepes kockázat: multiplex, Ta-T1, G1-G2, > 3cm
▪ nagy kockázat: T1, G3, multiplex v. gyorsan recidíváló daganat, CIS
o rezekátumban tumor alatti izomrétegnek is benne kell lennie!
o daganat perif.ről vett mintában tumor: újra TUR, nagy kockázatú esetben
javasolt
o intravesicalis kemo- és immunth
▪ kpes v. nagy kockázatú felületes hólyagrák: TUR után intravesicalis
● kemo (epirubicin) v.
● immunth (BCG) = lokális instilláció:
o szer 1-2 óráig a hólyagban
o pontos mech. nem ismert
o nagy kockázatú felületes daganatokban, ↓ recidívák
arányát
▪ cél: recidíva megelőzése, mentes időszak meghosszabbítása,
recidivaarány, progresszió, daganatos halálozás ↓, túlélés javítása
● izominvazív hólyagdaganatok
o halálos betegség, kezelés nélkl 75% nem éli meg a felfedezés utáni 2. évet
o radikális cystectomia:
▪ alapeljárás, DE hólyagpótlással, vizeleteltereléssel is életminőség ↓
▪ visz. magas műtéti mortalitás 2-4%
▪ felületes hólyagrák HA: TUR + installáció ellenére kiújul, diffúz nagy
kiterjedésű CIS komponenssel
▪ leggyakoribb indikáció: távoli áttétet nem adó, izominvazív hólyagrék
(T2-4, N0-1, M0) → N2-3 M1: csak palliatív kezelés
▪ = hólyag + regionalis nycsk + ffi: prostata, ondóhólyag / + nő: uretus,
adnexumok, húgycső vaginafallal
▪ együlésben: vizeletelterelés, hólyagpótlás
▪ korai szövődmények: vérzés, sebgennyedés, sebszétválás, kismedencei
tályog, akut pyelonephritis, sepsis
▪ 5 éves túlélés: 50-60/
 ▪ palliatív cystectomia: más módon nem csillapítható hólyagvérzés,
sűrű/kínzó vizelési ingereket okozó zsugorhólyag miatt
o vizeletelterelés, hólyagpótlás
▪ életminőséget határozza meg → egyénre szabott
▪ legjobb életminőség: orthotopicus hólyagpótlás = vizelet
húgycsőnyíláson ürül, széklettől elválasztva
● műtét: 50 cm hosszú szakasz izolálása terminális ileumból →
bélhólyag → ebbe 2 ureter, alsó pont húgycsőcsonkhoz
● beteg haspréssel üríti
▪ egyéb: ureterosigmoidostomia, ureteroileocitaneostoma, kontinens,
önkatéterező stoma v. ureterocutaneostoma

Gyógyszeres kezelés
● cisplatin kezelésre alkalmas beteg
o elsővonalú kezelés
▪ GC (gemcitabin + cisplatin), MVAC (methrotrexat, vinblastin,
adriamycin cisplatin)
▪ MVAC jobb mint mono-cisplatin v. CAP (cisplatin, cyclophosphamid,
adriamycin) DE MH!
● neutropenia, láz, mucositis, akár halál is
▪ GC MH-kat jobban viselik, ↓ neutropéniás sepsis/mucositis + túlélés
has mint MVAC
o neoadjuváns (műtét előtti) kemo
▪ izominvazív daganatok: GC v. nagy D MVAC → túlélési előny csak
műtéthez képest
▪ cél: mikrometák felszámolás + primer tumor ↓
▪ primer irresecabilis izominvazív v. locoregionalisan kiterjedt daganat
resecabilis lehet DE csk betegek 20-30%-a reagál
o adjuváns (radikális cystectomia utáni kemo)
▪ izominvazív és v. nycs + daganatnál, túlélis előny
▪ egy részük nem alkalmas: ált. állapot, elhúzódó posztop szöv., nem
vállalja
● cisplatin kezelésre alkalmatlan betegek
o alkalmatlan ha
▪ ECOG >= 2
▪ kreatininclearence < 60 ml/s
▪ grade 2 v. < halláscsökkenés
▪ neutropenia
o megoldás:
▪ 5-FU, mitomycin-C, műtét nélküli esetben radiothval
▪ első vonalban lehet citabin-carboplatin is, de ez kevésbé hatékony mint
cisplatin
● immunth
o alkalmazott készítmények
▪ nivolumab, pembrolizumab (PD-1 gátló)
▪ durvalumab (CTL-4 gátló)
▪ avelumab, atezolizumab (PDL1-gátló)
● atezolizumab: második vonalban, platina után
Prostatatumorok
Általános elvek
● fő összetevők: sebészet, sugár-, hormonth
● legtöbb stádiumban optimális kezelési mód vitatott
● szűrvizsgálatok → korai PC↑ : 60-70% szervre lokalizált, kezelése kuratív
● kezelés
o korai, kis kock., jól diff: beteg szoros megfigyelése progresszióig
o egyéb eset: radikális műtét, külső besug, interstitialis sugár, brachyth
o lokalisan, lokoregionalisan előrehaladt nem metasztatikus PC: sugár + hormon
o előrehaladott, távoli áttét: szisztémás, hormon v. kemoth

Sebészi kezelés
● primer tumor sebészi kezelése: radikális prostatectomia (RP)
o = prostata + ondóhólyag eltávolítása
o módjai: retropubicu, perinealis, laparoszkópos, robotasszisztált
o RP indikációja:
▪ >10 év várható élettartam, szervre lokalizált és lokoregionalis tumor
▪ csontszcintigráfia radikális műtét előtt kötelező: csontáttét esetén csak
egyes oligometasztatikus (1-3) estben
o retropubicus RP
▪ alsó median laparotomiából, lympadenectomiával egy ülésben
▪ hátrány: jelentős vérzés
o idegkímélő RP
▪ lok., kis kiterjedésű daganatok
▪ neurovasc. kötegek egyik v. mind2 oldali preparálása → merevedést
biztosító beidegzést megőrzi
o perinealis RP
▪ kisebb megterhelés, kisebbvérzés DE lymphadenectomia másik
metszésből/másik műtéttel
▪ hazai gyakorlatban már nem, nagy prostata esetén sem
o laparoszkópos RP
▪ kisebb behatolás, rövidebb kórházi tartózkodás, gyorsabb felépülés,
kevés vérveszteség
▪ gyakorlat kell, ideje = nyílt
▪ onkó eredmény = nyílt, kevesebb merevedési és inkontinencia zavar
o robotasszisztált laparoszkópos RP
▪ laparoszkópos minibehatolás, finom mozdulatok
▪ sebész műtőasztaltól távol
● RP szövődményei
o intraoperatív:
▪ vérzés,
▪ rectum sérülés,
▪ hólyag sérülés
o posztop:
▪ sebgyógyulás zavara,
▪ anasztomóziselégtelenség,
▪ vizelet inkoncinencia
● 2-3%, műtét utűni 1 évben javulhat
● kezelés: gáttorna, elektromos v. mágneses impulzus th
 ▪ merevedési zavar: egyoldali idegkímélettel 50-60%, 2oldalival 20-30%
zavar
▪ anasztomózisszűkület → kezelés: urethrotomia inerna
o mortalitás 0-1%
o egyéb szöv: tüdőembolia, mélyvénás thromb.
● regionális nycsk kezelése
o kismecencei lymphadenectomi (LA)
▪ ha igazolt nycs áttét kismedencében v. nycs áttét kockázata nagy
▪ szervre lokalizált nagy kockázatú, lokális v. lokoregionálisan kiterjedt
esetkben
▪ limitált kismedencei LA = v. iliaca interna és n. obturatorius közötti
háromszögből zsír + nycsk eltávolítása
▪ kiterjesztett LA = fenitek + femoralis csatorna – a. iliaca communis
oszlásáig terjedő nycsk (presacralis nycsk is)
▪ LA MH: ideg-, érsérülések, lymphokele, alsó végtagi oedema

Gyógyszeres kezelés
● Metasztatikus prosztatarák gyógyszeres kezelése
o metasztatikus PC (mPC) 2 stádiuma
▪ hormonérzékeny = kasztrációnaív
● kezelésében: herék eltávolítása, PC mérete ↓
▪ kasztrációrezisztens
o mPC standard thja: ADT = androgéndeprivációs th, tesztoszteronhiány
előidézése
● hormonérzékeny/kasztrációnaív stádium kezelése
o ADT: herék 2oldali tesztoszterontermelésének gátlása
▪ sebészi: 2oldali orchidectomia
▪ gyógyszeres: LH-RH analóg v. LH-RH-anatag
▪ életük végéig!
o kemohormonális kezelés: kiterjedt betegség esetén, ha beteg alkalmas a
kemora ADT megkezdése után 4 hónapon belül docetaxel kezelés
o Abirateron
▪ szelektíven, irreverzíbilisen gátolja CYP17 enzimet →
szteroidszintézis többszintű gátlása: ↓androgén here + mvv kéreg +
daganatos sejtek
▪ CYP17 gátlás ↑ mineralokortikoid termelést: betegeknek prednisolon
▪ felhasználás: nagy kockázatú mPC, azoknál akiknél min. 2 az
alábbiakból:
● 8 v. > Gleason score
● min. 3 csontáttét
● mérhető visceralis áttét
o kasztrációrezisztens prostatarák kezelése (CRPC)
▪ = ha ADT mellett biokémiai v. radiológia progresszió van, annak
penetellenére, hogy se. tesztoszteron kasztrációs szint alatt va
▪ sokáig csak docetaxel volt, most 6 új szer
▪ docetaxel th előtt alkalmazható szerek
● abirateron: CYP17 gátlás
● enzalutamid:
o androgénR-antag, 2. generációs
 o gátolja androgének Rhez kötődését, aktivált R sejtmagba
helyezését
o aktivált R kötését DNS-hez
o fenti 2 szer: olyan mCRPC-s betegek, akik: sikertelen
ADT után tünetmentesek/enyhe tünetek, klinikai állapot
nem indokolja a kemot
● alpharadin 223Ra
o rádium-223-diklorid alfa részecskéket sugárzó izotóp:
Ca analógként komplex csontban hidroxi-apatittal →
szelektíven csontáttétek heyére bekötve kezel
o előny: felszabaduló részecskék 100 μm mélységig
penetrál, nincs csv károsítás
o betegek: nincs visceralis áttét, fájdalmas csontáttét
▪ docetaxelt követő 2.vonalú szerek
● cabazitaxel: félszintetikus taxán, docetaxel kezelés utáni
progressziókor
● abirateron, enzalutamid, alpharadin is adható
● csontáttétek tüneti kezelése CRPC-ben
o zoledronsav: egyetlen biszfoszfonát
▪ csontátétekkel összefüggő események megelőzésére
▪ MH: vesefunkció ↓, mandibula csontnecrosis
o denosumab:
▪ RANKL gátlás → osteoclast aktivitás gátolt → csontreszopció
mérsékelt
▪ beszűkült vesefunkciókor is
▪ subcutan
▪ zoledronsavhoz has csontnecrosis
Betegek gondozása tk. 185.o
II/26. Tüdő daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● leggyakoribb, legrosszabb indulatú daganatos megbetegedés
● Mo. 2015: 12 000 új betegségw
o teljes népességben a leggyakoribb: emelkedés megállt
o ffiaknál 1., nőkbél már 2. helyen: folyton emelkedik
● veszély: gyakori előfodulás, rossz gyógyíthatóság
o előrehaladott stádiumokban ↓ gyógyíthatóság
o betegek többsége: III-IV. stádiumban kerül dgre
o 5 éves túlélés világszerte 15%, Mo. 2015-ben össz daganatos halálozás 26%-a,
mind2 nemben vezető halálok
● etiológiai tényezők
o dohányzás:
▪ főleg laphámrák, kissejtes
▪ tüdőrákosok kb 90 % dohányzik v. -zott
o légszennyezés
o azbeszt, radon-, nikkelexpozíció
o kül. sugárzások
o táplálkozási szokások
o genetikai okok
● megelőzés, szűrés: rizikócsoportban low-dose CT

Szövettan, stádiumbeosztás
● 2 fő csoport: nem csak szövettan, de klinikai és ths vonatkozások is
o kissejtes:
▪ már kialakuláskor
szisztémás betegség
▪ sugár és kemothra ált. gyorsan
reagál
▪ hajlamos helyi, környéki
kiújulásra, távoli
áttétképzésre
▪ 5 éves túlélés: 5-6%, kezelés
nélkül 3-4 hónap alatt halálos
▪ visz. ritka, Mo. évente 1700 új
kissejtes tüdőrákos
o nem kissejtes
▪ tüdőrákok 85%, Mo. évente
10 000 új beteg
▪ alcsoportok
● adenocc.: egyre gyakoribb
● planocellularis cc
● nagysejtes tüdőrák
● egyéb (lsd. tábli)
● stádium:
o TNM
o klinikai gyakorlatban: leegyszerűsített beosztás
▪ 2 csoport: betegség egy mellkasfélre korlátozódik-e
 ● korlátozott = limited disease
o egy mellkasfélben, lokoregionáls betegség
o kezelés: kemo, sugár, esetleg sebészi
● kiterjedt = extensive
o távoli áttétek
o kezelés: kemo
o kissejtes tüdőrákok 2/3 ebben a stádiumban

Tünetek, diagnózis kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek:
o banálisnak tűnő: köhögés, megfázásos tünetek → dohányosoknál nem ritka,
alarmírozó: köhögés, köpet ↑, jelleg megváltozása, megfázás elleni
gyógyszerekre nem reagál
o súlyvesztés
o nehézlégzés
o mellkasi, csontfájdalom
o vérköpés és gyengeség
● nem múló megfázásos, tüdőgyulladásos betegeknél: 2irányú mellkas rtg, gyanú esetén
CT
● atb-re sem javuló klnikai és radiológiai kép: onkopulmonológiai kivizsgálás
o citológiai/ szövettani igazolás:
 ▪ beteg köpetvizsgálata mintavétel bronchoszkópiával, mellkasfalon
keresztüli CT- v. UH-vezérelt aspirációs citológia v. biopsiás
mintavétel
▪ sikeres minta. sejttípus meghat., molekuláris genetikai vizsgálatok
o kiterjedtség meghat, stádiumba sorolás
▪ bronchoszkópia, mellkas CT
▪ labor
▪ hasi-UH
▪ koponya CT, MR
▪ csontizotóp
▪ PET-CT
II/27. Tüdő daganatok sugárkezelése.

Sugárkezelés indikációi
● korai stádium: elsődleges műtét
o további ellátás szövettanfüggő
▪ ha kissejtes ráknál hilusi, nem kissejtesnél mediastinalis nycs áttét:
posztop sugár, adjuváns kemo
▪ posztop sugár daganat mellkasfali terjedése esetén is (pT3)
o ha beteg műtétet visszautasítja v. társbetegség kontraindikált (COPD pl):
SABRT → IA1-IIA st.-ban ha daganat mérete és elhelyezkedése megfelelő
o kiterjedés miatt primer műtét csak preop kezelés után
▪ egyedüli kemo/sugár
▪ konkomittáló radiokemoth: főleg Pancoast tu
● lokoregionálisan előrehaladott (St. III/A-B): műtét nem lehetséges
o konvencionális sugár és kemo
o beteg állapota szerint kombinálható- kps, gyenge beteg / nagy kiterjedés:
szekvenciális kezelés (2 ciklus kemo, 6 hét sugár 60Gy, 2-4 ciklus kemo)
o szimultán radiokemoth =konkurrens/konkomittáló radiokemoth
▪ sugár és kemo párhuzamosan,
▪ jobb eredmények mint szekvenciálissal
▪ SCLC:
● első ciklus kemo azonnal, második sugárral
● cisplatin-etoposid kemo kisebb részleteken, sugár szokásos
frakcionálással (50-60 Gy, 5-6 hét)
▪ NSCLC
● Tax-Ray protokoll: rögtön első kemoval párhuzamosan mellkasi
sugár
● másik lehetőség: sugárkezelés alatt heti 1x, minden héten,
alcsonyabb D kemo → jobban tolerálható
● SCLC kemo után parciális v. komplett remisszió: profilaktikus agyi besug. → ↓ agyi
áttét, ↑ teljes túlélés
● távoli áttétes (St.IV): palliatív sugár
o fájdalmat okozó csontáttét
o KIR áttét
o légutakat, nagyereket szűkítő daganattömeg dekompressziós kezelése

Technika, dozírozás
● gyenge beteg, palliatív cél: rövidebb sorozat (1-2 hét), nagyobb napi frakciók (pl. 5x4
Gy)
● kuratív intenció: hosszabb sorozat, nagyobb összD (55-60 Gy, napi 2 Gy, 5-6 hét)
o sejttípus, műtét, daganatkiterjedéstől függ
o CT alapú besug.tervezés, előzetes dg CT és/v PET-CT is kell
o technika legtöbbször: 3D-CRT, IMRT
● korai stádiumban felfedezett, nem operálható betegek: SABRT
o ablatív =tumorpusztító D legkisebb céltérfogatra
o nagyobb napi D, légzőmozgásokhoz igazítva, rövidebb kezelési idő alatt (5-10
nap, napi 7,5-15 Gy)
o hipofrakcionált sugárkezelés hatása: BED (biológiailag effektív D) >
konvencionális kezelés
o kevéssé számít: sejttípus, sugárérzékenység, oxigénellátottság
 o direkt sejthalál, necrosissal, endothelsérüléssel, tápláló erek károsodása,
T-sejtek immunreakció ↑
o kezelés lehet: lineáris gyorsító, képvezérelt, IMRT
o magas D miatt fontos periodikus légzőmozgások okozta szervelmozdulás
▪ tervezési CT: védendő és kezelendő céltérfogatok elmozdulásai →
4D-CT = légzési ciklusokhoz időben igazodva, fázisok szerint több
CT-képszeletet válogatunk le
▪ háromfázisú topometriás CT-vel is lehet: légzés egy-egy kiválasztott
fázisában készítünk CT-felvételt
▪ egyéb módszerek pl. testhelyzet rögzítők, hasi kompresszió,
légzés-kapuzott besug.
▪ legmodernebb: real-time tumor tracking CyberKnifefal
● besug alatt folyamatos 2irányú rtg besug. területről +
aranymarkerekkel jelölt céltérfogatról

Belső sugárkezelés, intraluminalis brachyterápia

● egyes esetekben külső sugárral kombináltan
● módja
o bronchológussal, helyi érzéstelenítésben, hörgőtükrözés után daganatosan
érintett légutakba vezetünk 1-2 katétert = bronchusapplikátort
o tükrözés során, szemellenőrzés mellett, majd bronchoszkóppal távolítjuk el
o applikátor távoli vége zárt: ez megy szűkült hörgőszakaszba, nyílt vég:
brachyths készülékkel összekötve
o afterloading módszerrel HDR iridium-192 izotóp
o besug idő: 3-4 perc, egész eljárás CT-alapú besug tervezéssel 15-30 perc
● milyen dagantoknál
o endoluminaris
o hörgőt körkörösen körülvevő v közvetlenül érintő
● kezelés esetek többségében oldja a légúti obstrukciót, kínzó dispnoet, lok.
tünetmentességet kicsit növeli, de teljes túlélést nem bef.

Betegkövetés tk. 204.o

 ● II/28. Tüdő daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.

Kezelés általános elvei

● 3 pillér: sebészi, sugár, gyógyszer
o ha lehetséges: műtéti ellátás
o ehhez további kemo/sugár
● kezdeti stádiumokban (St. I/A1-II/B): radikális műtét
● lokoregionális kiterjedtség (St. III.)
o sebészi lehetőségek beszűkülnek
o kombinált gyógyszeres, sugaras kezelések
● előrehaladott betegség (St. IV.): palliatív kemo/sugár + tüneti ellátás (csudás
táblázatok tk 193.o)
● kissejtes tüdőrák
o kemo minden stádiumban
o sebészet csak koraiban:
▪ korai esetekben akár önmagában elegendő
▪ ha nem lehetséges helyette lehet SABRT = Stereotactic Ablative Body
RadiTherapy
o sugár mindig, ha van nycs érintettség
o tehát standard kezelés: műtét +/- posztop sugár il. adjuváns kemo, irresecabilis
eset: konvencionális kemo+ sugár

Sebészi kezelés
● műtéti metodika kis és nem kissejteseknél megegyezik
● SLCL: limited disease N0 és N1 esetén
● NSCL: T1-3, N0-1 M0 → anatómiai egység eltávolítása (segmentectomia, lobectomia
stb) + nycs disszekció
● nycs eltávolítás lehet
o mintavétel
o lebenyspecifikus
o szisztémás
o Mountain-Dresler-féle nycs klasszifikáció: 14 régió intrapulmonalis, hilusi,
mediastinalis szinten (staging része)
o Európai Mellkassebészeti társaság: műtét során min. 6 nycs, 3 kül régióból-
egyik mindig 7-esből
● kiterjedt nagy érre, főhörgőre terjedő műtét: ér-hörgőplasztika műtét (sleeve resectio)
● ék-resectio = magas rizikójú betegnél, ha anatómia reszekció nem végezhető → csak
daganatos szövetrész + ép tüdőszegély eltávolítása, posztop. tumorágy besug
● tüdőrák operálhatóságát kizárja
o abszolút inoperábilitás
▪ hematogén disszemináció tüdőben
▪ pleuritis carcinomatosa
▪ III/B st. (T4 v N3) KIV. carinaérintettség
▪ távoli áttétek KIV szoliter hematogén áttétek
o relatív inop.
▪ n. recurrens paresis (bal oldali N2 +, jobb oldali Pancoast)
▪ n. phrenicus infiltráció (kpső lebeny, lingula tumor)
▪ biz. szoliter hemat. áttétek (agy, azonos o. tüdő, mvv, máj)
▪ v. cava sup. infiltráció
● VATS = videoasszisztált thoracoscopia
 o nyitottal egyenértékű
o módja
▪ egy kb 4-6 cm-es utility incision + portok számtól függően 1 cm-es
segédmetszések
▪ műtét követése kamera, monitor
▪ főként korai stádiumú tüdőrákoknál
▪ lehet több portos, de van uniportal behatolás is
o előny: kisebb fájdalom, kevesebb szövődmény, korábban mobilizálhatók,
rövidebb kórházi tartózkodás, bármikor konvertálható nyitottá

Gyógyszeres kezelés
SCLC kezelése
● kemora és sugárra jól reagál, hatás átmeneti
● kezelés alapja: kombinált kemoradioth, távoli áttét: kemoth
o első vonal: platina bázisú kombik
▪ standard: platina-etoposid 4-6 ciklus, 54-87% remisszió
o második és többedik vonalban: topotecan, CEV = cyclophosphamid +
epirubicin + vincristin
● új: immun ellenőrzőpot gátlók- PD-1, PDL-1, CTLA-4 gátlókkal vizsgálatok

NSCLC kezelése
● IA-IIIA st.
o kemora, sugárra kevéssé érzékeny, mint SCLC, de lassabb lefolyású
o korai st: sebészi, sugárral gyógyulás
o adjuváns th minden stádiumban KIV. IA/B
● IIIB és IV: inop esetekben patológia altípus alapján eltérő th
o elsővonalbeli kemoth: 4-6 kezelés
o palliatív cél
o planocelluláris cc. elsővonal
▪ platina bázisú (cisplatin, carboplatin) + gemcitabin, docetaxel,
paclitaxel, vinorelbin kettős kombi
▪ cisplatin-gembitabin + anti-EGFR (necitumumab): ↑ túlélés
▪ immunth: PD-1 gátló: pembrolizumab, progressziómentes túlélés↑
o planocelluláris cc. másodvonal
▪ PD-1 gátló nivolumab, pembrolizumab
▪ PD-L1 gátló atezolizumab, docetaxel mono, docetaxel + ramucirumab,
afatinib, erlotinib
o adenocc. első vonal
▪ molekuláris patolgiai vizsgálatok: EGFR, K-RAS, ROS1, ALK mut
▪ igazolt EGFR mutáció:
● gefitinib, erlotinib, erlotinib + bevacizumab, afatinib
▪ ALK mut.
● ALK gátló krizotinib: minden vonalban
● ha rez: certinib, alectinib- utóbbi nagyon hatékony agyi
áttétekben
▪ ROS1 mut: krizotinib
▪ ha EGFR, ALK v ROS1 mut nincs v. K-Ras mutáns + PD-L1 szint
>50%: pembrolizumab
▪ ha EGFR, ALK v ROS1 mut nincs v. K-Ras mutáns + PD-L1 szint
<50%:
 ● jó állapotú beteg:
o platina- pemetrexed
o platina bázisú kettős th + bevacizumab
● kps ált. állapot: monoth gemcitabin, vinorelbin, taxán
● rossz állapot:
o best supportive care
o EGFR mutánsok: EGFR tirozin kináz inhibitor kezelés
▪ fenntartó kezelés: pemetrexed, bevacizumab, erlotinib, immunth
o adenocc. másodvonalbeli kezelés
▪ patológiai altípusok alapján
▪ docetaxel v. pemetrexed monoth
▪ docetaxel + nintedanib: jobb túlélés, docetaxel + ramucirumab
▪ PD-1 gátló nivolumab, pembrozilumab, atezolizumab
▪ igazolt EGFR-aktiváló mutáció: gefitinib, erlotinib, afatinib
▪ ALK mutáció: ALK gátló krizotinib, ceritinib
● neoadjuváns kemo
o I-II st: nem indokolt
o IIIA: jobb remisszió vele
● adjvunás kemo:
o IA: nem indokolt
o IB: ha tumor > 4 cm
o II, neoadjuváns thban nem részesült III st.: platina bázisú kemo (műtét után 4-8
hét)

II/24. Prosztata és hólyag daganatok sugárkezelése.

Hólyagtumorok
● radiokemth eredményessége elmúlt 2 évtizedben jelentősen javult: pontos besug.
tervezés, leadható összD ↑, szimultán radiokemoth
● felületes hólyagrák (Ta, T1)
o kezelése sebészi
o sugár: többszörös recidiva esetén, ha újabb resectio/intravesicalis
kemo/immunth nem eredményes + rad. cystectomi nem elvégezhető/nem
egyezik bele
● izominvazív, nem metasztatikus hólyagrák:
o radikális hólyagkiirtás + hólyagpótlás → 30-45% nem lehet: irresecabilis
tumor, inop. beteg, vagy beteg visszautasítja
o ekkor: trimodiális kezelés → 5 éves túlélés műtéthez has, 80%-nak megmarad
a hólyagja
● szervmegtartó, trimodalis kezelés
o TUR/ re-TUR után párhuzamos kemo + radio
o teleth CT alapú besug tervezés alapján, 3D, konformális v. intenzitásmodulált
radioth, nagyEjű foton
▪ kismedencei nycsk (45-50,4 Gy), hólyag (összD 60-66 Gy)
▪ dózistervezés: tervezési céltérfogat 1,5-2,5 cm-rel nagyobb,
hólyagteltségi biz.
▪ tumorágy TUR során submucosalisan befecskendezett 3-4 ml lipiodol
v. sugárfogó apró fémmarkerek
o (interstitialis brachy is lehet kieg-ként)

Prosztatadaganatok
● szervre lokalizált daganatok: RP alternatívája a kuratív D sugár → lehet teleth,
brachyth v 2ő együtt
● primer tumor sugárkezelés
o külső besug.
▪ kis kock. esekben: csak prostata
▪ kps kock.: prostata + vesicula seminalis egy része
▪ nagy kock.: kismedencei nycsk
o D, Dnövelés: emelt D sugárkezelés után nőtt a biokémiai tünetmentesség (PSA
kontroll) + lok. kontroll → ↑D (66-70 Gy-ről 74-80 Gy)
o 3D-CRT:
▪ mininumfeltétel
▪ céltérfogatra illeszkedő mezők → multileaf collimator rendszer
▪ 3D-CT alapján
o IMRT
▪ előnyös: kismedencei nyirokrégió szabálytalan alakú céltérfogatának
besugárzására v. integrált szimultán boost technika
▪ prostata IMRT-hez IGRT kell: prostataba ültetett fém markerek v. kV
cone-beam CT
▪ (D = 76-80 Gy)
o hipofrakcionált sugárkezelés:
▪ kisebb összD de nagyobb egyszeri D
▪ mérsékelt hipofrakcionálás: dagantkontroll és késői MH-k mint CRT,
kezelés 2-4 héttel ↓
▪ extrém hipofrakcionálás?
● kismedencei nyirokrégiók sugárkezelés
o klinikailag szervre lok PC: vitatott a sugár
o nagy kock, lokalizált PC, ha kismedencei besugárzással járó colitises szöv.
várható aránya elfogadható: ajánlott
o lok. előrehaladott, nycs áttét: mindenképp indokolt
● sugárkezelés és hormonth
o kis kock: nem szükséges
o kps kock: 3-6 hónap neoadjuváns sugárkezelés
o nagy kock. v lokoregionálisan előrehaladott: neoadjuváns majd 2-3 éves
adjuváns hormonkezelés RT-vel együtt
● brachyth
o sugárforrás protataba fém v- műanyag tűkkel
▪ tűk TRUH ellenőrzésben gáton át be
o kis térfogat, nagy D
o előnyök:
▪ rövid kórházi bennfekvés
▪ kényelmes, ereménye = lok. th
▪ RP-hez képest: ritkább impotencia, incontinencia,
▪ telethhoz képes: kevesebb proctitis
o önállóan v. telethval
o időegység alatt leatott D szerint 2 forma
▪ jód-125 v. palládium- 103 izotóppal alacsony Dteljesítményű
permanens implantációs BT (LDR)
▪ irídium 192 izotóppal nagy teljesítményű BT (HDR)
o permanens implantációs prostata brachyth (PIPB)
▪ kis D izotóp prostatába gáton át, ott marad élet végégig
▪ sugárD elnyújtva, egyre csökk mértékben
▪ PIBP eredményessége szervre lok. kis és kps kock. PC esetén = RP
▪ egyedüli PIBP indikált: kis és kps kiújulási kock. szervre lok. tumor
● nagy kock.: telethval
▪ (D jódos = 145 Gy, telethval = 110 Gy)
▪ előny: rövid kórházi tartózkodás, kedvező 5 éves MH profil
o nagy dózisteljesítményű HDR brachyth = HDR- BT
▪ egyedüli kezelésként: extrém hipofrakcionálás, egyre elterjedtebb
▪ külső besuggal együtt: prostatatumorok kuratív kezelésében D↑
▪ (ált. 2-4 ülés, 6-10 Gy, 2-21 nap)
▪ Ir-192 izotóp, afterloading készülékkel beteg prostatájába gáton át
tűkkel
▪ teleth + HDR-BT: közepes/nagy kock. lok. v lokálisan kiterjedt
prostatarákos betegek ¾: 5 éves relapszusmentes túlélés
● posztop. sugár:
o RP után indokolt, ha
▪ + sebészi szél
▪ tumor extracapsularisan terjed (pT3)
▪ nycs áttét (pN1)
o halasztható, korai salvage ha PSA↑
● salvage lokális relapszuskor: primer kuratív kezelés után lok. recidíva
● oligometasztatikus PC-ben: 1-3 áttét → primer tumor + áttét együttes sugárkezelése
elvégezhető
● MH:
o korai = kezelés után 3 hónapon belül, többég reverzíbilis, Grade 2 felett
betegek negyedében
▪ irritatív cytoprostatitis, proctitis
o késői MH
▪ súlyos grade 3 proctitis → lézer kauterizáció, transzfúzió
▪ inkontinencia
▪ húgycsőhegesedés, súlyos irritatív cystoproctitits
● kezelés: gyulladáscsökkentő, spazmolitikum, alfa-blokkoló
(alfuzosin), antikolinerg (oxibutinin)
● ha fenti hatástalan: húgycsőtágíts, intraluminális bemetszés,
TUR
▪ erectiós zavar
II/29. Az emlődaganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● iparilag fejlett országok: nők leggyakoribb daganata
● Mo. 2014: 7900 beteg, 2100 halál → betegek száma nő, halálozás szűrés miatt stagnál
● etiológia
o 10% öröklődő génmut., 90% sporadikus
o ösztrogén szerepe: elhúzódó ösztrogénhatás- korai első menstruáció, késői
menopausa, változókori hormonpótláa, hormonálisa fogamzásgátlás
o zsírdus táplálkozás, ↑ alkohol
o védő: fiatalkori szülés, fizikai aktivitás
● 2001. óta 45-65 év közötti nők mammográfiás szűrése, érintetteknek 2 évente
meghívó: részvétel kívánt 70-80% helyett 40-45

Szövettan, stádiumbeosztás
● szövettan
o leggyakoribb adenocc, típusai táblázatban
o egyéb ritka pl. sarcoma
● terjedés
o lokális
o nyirokutak: axillaris, supraclavicularis,
parasternalis nycsk
o véráram: máj, tüdő, csont, agy
● TNM
Tünetek, diagnózis, kivizsgálás
● tünetek:
o korai stádium: tünetmentes, mammográfiás szűrésen felfedezettek 50% nem
tapintható
o később: emlőben tapintható, kitöltheti, bőrt beszűri/fekélyesíti v. tumor
mellkasfalhoz rögzül
o mastitis carcinomatosa = gyulladásos emlőrák: emlő bőre gyulladt,
nyirokutakat dagantsejtek töltik ki (ritka)
o daganat előrhalad: azonos oldali axillaris + supraclavicularis nycsk is
tapinthatók
o ritkán: első megjelenés távoli áttét
● kivizsgálás
o mammográfia
o emlők, nyirokrégiók- UH
o tumorgyanús képletek: aspirációs v. vékonytű biopszia
o távoli áttét kizárása:
▪ mellkas rtg/CT, csontizotóp, hasi UH/CT
▪ lokoregionálisan előrehaladt: PET-CT
II/30. Az emlődaganatok sugárkezelése.

Általános
● korszerű kezelés része, helyi és környéki dagantkiújulás megelőzése + túlélés ↑
● indikáció felállításához:
o beteg fizikális vizsgálata
o részletes szövettan
o aktuális stádium (TNM, stádium)
o leletek (mammográdia, UH, CT, mR)
o korábbi onkológiai kezelések, társbetegségek

Sugárkezelés indikációi
In situ emlőrák sugárkezelése
● mastectomia után NEM indokolt
● emlőmegtartó műtét után LCIS esetén: NEM szükséges
● emlőmegtartó műtét után DCIS esetén: javasolt, helyi dagankiújulást ↓
o kis kock. beteg: elhagyható
o nagy kock.: tumorágy (boost) besug. javasolt

Korai invazív emlőrák sugárkezelése emlőmegtartó műtét után

● I-II st.:
o posztop sugár strandard, ↓ helyi dagantkiújulást
o elhagyható: 70 év felett, pT1pN0, ER + tumor, ép sebészi szél
o ált. teljes emlő → alternatíva kis kock csoportban: gyorsított részleges
emlőbesugárzás = tumorágy + 1-2 cm körzete
● tumorágybesugárzás =boost : ↓ lok. rec. , indokolt
o fiatal (<50)
o extenzív intraductalis komponens (EIC)
o mikroszkopikusan + v. közeli (< 2 mm) sebészi szél

Mellkasfal és nyirokrégiók sugárkezelése

● mastectomia után, pT1-2 ( < 5 cm), pN0 v. pN1: sugár NEM
● mastectomia után pT3 (> 5 cm): indokolt, - axillaris statusz esetén is
● axillaris nycsben makroszkópikus ( > 2mm) áttét: lokoregionális irradiáció
● - őrszem nycs státusz: NEM indokolt
● őrszem nycs makrometa.: axillaris dissectio v. axillaris sugár (válogatott esetek)
● őrszem nycs mikrometa.: axillaris dissectio és reg. sugárkezelés sem
● bizonytalan axillaris status: indokolt

Helyi daganatkiújulás kezelése emlőmegtartó műtét után

● mirigyállomány teljes eltávolítása
● alternatív lehet kicsi (<3 cm), egy gócú recidíva esetén: ismételt széles kimetszés
● 2. emlőmegtartó kezelés után posztop sugár elspdleges kezelés Dtől függ
o előzetes teljes D sugár után reirradiáció brachythval: 2. lok. recidíva
kialakulását ↓

Helyi daganatkiújulás kezelése mastectomia után

● mellkasfali recidíva lehet: körülírt, egy gócú, diffúz, foltokban jelentkező
● kiterjedt, több gócú: sugárkezelés palliatív céllal
● korábban sugárkezelés, mastectomia: reirradiációt nem javasolnak
Sugárkezelés technikája, dozírozása
A maradék eméő sugárkezelése
● 2 opponáló, tangenciális mezőből sugár
● 6 MV foton, IMRT
● kezelés alatt beteg hátán fekszik, felkarja feje fölé emelve
● besugárzástervezés: CT alapú, betegpozícionáló lézerek + bőrre tetovált
referenciapontok
● céltérfogat: egész emlő
o tüdőnek max. 2-2,5 cm sávja eshet bele, szív max. kímélet
o nagy, lelógó emlő: termoplasztikus hálóval fel v. hason fekvés
o ékszűrő homogén eloszlás miatt
● gyorsító alatt a sugárbelépési kapukat a bőr referenciapontjai alapján
● sugármezőkről gyorsítóval rtgképek = verifikálás: céltérfogat + kritikus szervek
helyzete
o 1-2 hetente ismétlés
● (alapD tangenciális mezőkből 45-50 Gy 5 hét alatt)

Tumorágy boost kezelése

● tumorágy = eltávolított daganat helye, műtét alatt 4-6 titánklippel jelöljük (kieg D
10-20 Gy)
● boost térfogat = tumorág + 1-2 cm biztonsági zóna → CT
● teleth:
o 6-18 MeV elektron/ 6 MV foton
o (10-16Gy)
o sugárkezelés folyamatos, alapD után nincs szünet
● brachyth:
o alapD és tűzdelés között 2-3 hét szünet
o intramuscularis premedicatio után helyi érzéstelenítésben
o céltérfogat: CT alapján, klippek tumorágyban
o 2-4 síkban, 5-20 db trokár,templaten keresztül → trokár helyére flexibilis
műanyag katéterek
o tűzdelés után: CT-vel 3D-CRT-vel optimális Deloszlás
o HDR brachyth

Gyorsított, részleges emlőbesugárzás

● akcelerált parciális emlő radioth = APERT : alacsony kock. esetekben emlőmegtartó
műtét után nem teljes emlő sugarazása, hanem céltérfogat = tumorágy + 1-2 cm
biztonsági zóna → 5-6 hét helyett 4-5 nap alatt
● módja
o emlőtűzdelés: teljes D brachyth, megegyezik boost tűzdeléssel
o 3D-CRT v. IMRT teleth

Mellkas sugárkezelése
● tangenciális 6 MV fotonmezők v. 6-12 MeV Ejű direkt/döntött elektronmező
● céltérfogat: műtéti heg + környező bőr + bőr alatti szövetek
● (50 Gy 5 hét, 40 Gy 3 hét alatt)
● CT-re alapozott besugtervezés
A suprclavicularis-axillaris régió sugárkezelése
● klasszikus mező lat. széle kb. felkarcson kp halad át
 ● elektív mező:
o lat. határ medialisabban a proc. coroideusnak megfelelően
o alsó határ: 1. v 2. bordaköz
o medialis szél: köuépvonaltól 1 cm-re az ellenldalon a pajzsporc alsó széléig
o felső széle proc. acromion
● kezelés alatt beteg hátán, feje ellenoldalra fordítva, kar fej fölé
● mező kissé kifele döntött: gv kímélése
● axillaris suprclavicularis mező és a mellkasfali v. emlő tangenciális mezőinek
illesztése legpontosabban közös izocenteres technikával

A parasternalis mező sugárkezelése

● cél: a. mammaria interna metni nycsk kezelése
● határai
o med.: test kpvonala
o lat.: med.től 5-6 cmre
o felső: közös suprclavicularis mező alsó harmadával / clavicula fejének felső
széle
o alsó: proc. xyphoideus

Lokoregionális recidívák sugrákezelése

● előzetes emlőmegtartó műtét + sugár után egygócú, kisméretű, tumorágy recidíva:
ismételt kimetszés, intraop. tumorágy tűzdelés és periop HDR brachythval ismételt
sugár
o flexibilis műanyag tubusok
o napi 2x össz. 22 Gy
● mellkasfali rec.: előzetes besug. után max 20-30 Gy
● axillaris-suprclavicularis rec., ha előzetes besug nem volt: 50 Gy

Távoli áttétek sugárkezelése

● D és frakcionálást betegség kiterjedése és beteg állapota szabja meg
● palliatív kezelés, ált. alacsony összD (20-40), nagyobb napi frakcióD-kel (3-4)
● komplex besugárzástervezésre nincs szükség: megavoltos technika
● kezelés módja
o egy v. 2 opponáló mező
o gyors kezelés nagy frakcióD
o kiterjedt csontáttét: nagy mezők, belek/gát takarva
o mediastinalis v . cava sy. (10x3 Gy)
o multiplex agyi áttét (10x3 Gy v. 20x2 Gy 2 opponáló mezőből)
o szoliter agyi áttét: sztereotaxiás besug.

A sugárkezelés MH-i
● korai = kezelés után 90 nappal jelentkező, késői
● függnek: sugárkvalitás, D, frakcionálás, sugárérzékenység, céltérfogat, rizikószervek,
technikai lehetőségek
● bőr
o bőrpír már 20 Gy
o száraz v. nedves hámleválás: 45-50 Gy → bőrnyugtató kenőcsök
o késői MH: bőrsorvadás, teleangiectasia
▪ Dfüggő 60 Gy- 30%
▪ sugár hatására fibrocyta felszap.: fibrózis
● kar oedema:
o axillaris dissectio mértékétől + sugárkezeléstől függ
o gyógytorna th
● szív: bal oldali emlődaganatoknál figyelni Dterhelésre
o korszerű technika, betegfektetés: elkerülhetőek
● tüdő: pneumonitis, tüdőfibrosis → elhanyagolható korszerű technikák miatt
II/31. Az emlődaganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.

Kezelés ált. elvei, sebészi kezelés

● ált. komplex kezelés
● meghat. legfontosabb tényezők:
o primer tumor mérete (T)
o környéki nycsk (N)
o távoli áttét (M)
o szövettani típus és jell. (diff., hormonR és HER2 státusz, ér v. nyirokérbetörés,
sebészi szél stb.)
o beteg életkor, ált. állapot
● korai, 0-I. st.
o lokális kezelések: műtét, sugár
o előrehaladottabb, agresszív: szisztémás kezelés (kemo, hormonth, célzott
biolth)
● 0-I-II. st:
o emlőmegtartó műtét + őrszem nycs biopsia → részletes szövettan → szükséges
adjuváns kezelések: sugárth, hormon és v. kemoth, HER2 + : célzott biol. th
o 2 féle emlőmegtartó műtét:
▪ quadrantectomia = tumor 2 cm széllel ki + tumor feletti bőr + pectoralis
facia eltávolítása
▪ széles kimetszés = bőr és fascia nélkül 1 cm-es biztonsági
parencymával daganat ki
● ha primer tumor kiterjedése miatt/beteg döntése: radikális műtét = teljes emlő le,
később rekonstrukció
o szövettan után: kell-e sugár v. szisztémás kezelés
● emlőrekonstrukció 2 leggyakoribb módja:
o emlőpótlás saját szövettel = hasfal/hátlebeny
o idegen anyag = expander implanttum v. szilikon
● őrszem nycsben makroszkópos áttét (>2 mm) → hónalji disszekció =hónalji nycsk
eltávolítása
o új: 1-2 + őrszem nycs esetén: axilláris sugárkezeléssel helyettesíthető
● előrehaladott III. st v. agresszív viselkedés: kori st. is neoadjuváns, műtét előtti kemo
→ választól függően emlőmegtartó v. radikális, posztop sugár ilyenkor is kell
● távoli áttét, IV:: szisztémás kezelés, sugár/sebészet palliatív

Emlőrák gyógyszeres kezelése

Korai emlőrák gyógyszeres kezelése
● adjuváns kezelés: nagy kiújulás, áttétképzés esélye

● alkalmazott kezelés 2 nagy csoportba

 o hormonR +: endokron kezelés, agresszív viselkedés kieg. kemo th kellhet
o agresszív biol. viselkedés, tripla – emlőrák, HER2 + emlőrák kemoth
▪ HER2 + : biolth is
● endokrin th
o praemenopausalis nők:
▪ 5 éven át antiösztrogén th: tamoxifen
▪ + petefészeműködés leállítása
● reverzíbilis: GnRH analóg
● irrev: 2oldali oophorectomia, sugaras kasztráció → ritkán
o postmenopausalis:
▪ aromatázgátlók (anastrozol, letrozol) 5 évig
● anastrozol: rendszeresen csontsűrűségmérérs
● letrozol: lipidszintek
▪ tamoxifen: osteoporosisban szenvedőknél
o primer endokrin rezisztencia = adjuváns th alatt, annak bevezetését követő 2
éven belül kiújul a betegség v. a bevezetett th fél év után is hatástalan
o szerzett endokrin rezisztencia = adjuváns kezelés bevezetését követően 2 év
után újul ki betegség v. áttétes betegségre > fél év után lesz hatástalan a th
● hormonR + és + nycsk száma max. 3:
o multigén meghat → kinek kell kemo, kinek elég endokrin
o kemo kell: kombinált kezelés- antraciklin és/v. taxán, 5FU, cyclophosphamid
● tripla – emlőrák: platinabázisú th → kardiotoxicitás miatt szív-UH és EKG kell
o bal ejekciós frakció min 50%
o ritmuszavar, kamrai ES, dia. terhelés: kardiológus dönt

Előrehaladott emlőrák gyógyszeres kezelése

● 2 nagy csoport
o lokoregionalis kiterjedt betegség =LABC
▪ ha műtét nem végezhető, gógyszeres kezeléssel cél tumor
megkisebbítése
o távoli szerveket érintő, attétes = MBC
● tripla negatív, HER2 + emlőrákok
o leggyorsabb tumorméret ↓
o tripla - : kombinált kemo, HER2 +: kemo+ bioth
o hormonérzékeny dagantok: endokrin, lassabb kisebbedés!
o primer szisztémás th = távoli áttétmentes esetben első ellátásként adott
gyógyszeres kezelés neoadjuváns
● oligometasztatikus betegségek
o = kicsi tumortérfogat, limitált áttétek és áttétes szervek száma (3-5 áttét)
o válogatott esetekben metastatectomia v. fokális sugárth, hormonR + esetekben
hormonthval
o áttétes emlőráknál fontos kövi oldal
Megfelelő kemoterápia kiválasztás
● áttétes betegség kezelés eált. palliatív
● kemoth standard kezelés:
o HER-2 –
o hormorR –
o hormonkezelésre nem reagáló esetek
● taxán és antraciklin tartalmú th
● kérdés: kombinálva v. szekvenciálisan
o életveszélyes helyzet: kombi (hatékony, de toxikus)
o palliatív: monoth, po.
● ths döntéshozatalkor figyelembe veendő:
o nincs életet veszélyeztető állapot, tumor hormonR +: endokrin th
o nincs elsődleges rez., de betegség nem reagál: más mech. gógyszerek
o metasztatikus BRCA +: PARP inhibitorok (olaparib, nilaparib)
o def.
▪ első vonalbeli = először adunk áttét megbetegésre endokrin tht
▪ másodvonalbeli= utána
o hatékonyabb hatás:endokrin th + más mech po. gyógyszer: mTOR-inhibitor
(everolimus), CDK 4,6-gátló (ribociklib, abmaciklib)
▪ ha ez kimerül: kemo

Spec. állapotok ellátása

● agyi áttét gyógyszeres kezelése: sugár után jobb penetráció, platinaszármazékók (nem
jelentps)
● csontáttétek: biszfoszfonát, RANKL gátló monoklonális AT
● pleurális folyadékgyülem, ascites: pleurodesis

Gyógyszeres kezelés MH-i

● fáradtság, rossz közérzet: ált. 1 hétig
● hidegrázás, láz: néhány gyógyszer után 6 órával, 24hn belül szűnik
● hajhullás, szemöldök, szempillák
● csv-szuppresszió:
o nadír időpontja egyes gyógyszerekre jell., 10. napon mélypont
o társuló neutropenia életveszélyes lehet
● emésztőrendszer
o mucositis
o hasmenés
● paravazáció
o antraciklinek érpályán kívül nehezn gógyuló szövetelhalást okonak
o gyakran plasztikai sebészeti kezelés kell
o gyógyszeradagoló bort segít
● vesefunkció romlása: vesetoxikus gyógyszere Clearance = 55 ml/perc alatt NEM
● csökkent májfunkció
● bőrtünetek: kéz-láb sy., bőr hiperpigmentáció

Betegkövetés tk. 219.o

II/32. Központi idegrendszeri daganatok epidemológiája, etiológiája,
szövettana, stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● többség: áttét
o Mo. több ezer évente
o etiológia: kiindulási daganatnak
megfelelő, kezelési elveket
primer tumor protokollja
határozza meg
● primer daganatok ritkák: Mo. 2014-
1900 rosszindulatú agydaganat, 180 gv
daganat, 80 rosszindulatú agyhártya
daganat
o agyhártya daganatok száma
sokkal több: legnagyobb számú
primer intracraniális tumor, de
többség jóindulatú →
beavatkozás sem kell
● többség glialis:
o leggyakoribb glioma →
glioblastoma multiforme:
legrosszabb indulatú
o kialakulási ok: kevéssé tisztázott
▪ genetikai háttér:
neurofibromatosishoz,
von Hippel-Lindau sy-hez
gyakran társulnak
▪ nitrosoureák, korábbi
sugárkezelések is
okozhatják
▪ atópiás személyekben
ritkább

Szövettan, stádiumbeosztás
Szövettan, molekuláris patológia
● primer KIR daganatok oszthatóak
o neuroepithelialis
▪ gliomák (ependymoma is)
▪ embryonalis daganatok (PNET, medulloblastoma)
o nem neuroepithelialis tumorokra
▪ meningeoma
▪ agyalapi mirigy daganatai: inkább endokrin tumor
● szövettani beosztás többszintű: molekuláris vizsgálatokkal diagnosztikus,
prognosztikus, prediktív cél
● molekuláris vizsgálat főleg: glioma, ependymoma, medulloblastoma
o glioma markerek:
▪ IDH (izocitrát-dehidrogenáz enzim génje) mutáció
▪ 1p/19q kodeléció
▪ MGMT (metil-guanidin-metiltranszferáz) promóter metilációs állapota
 ▪ ATRX (alfa-thalassemia/mental retardation sy. X-linked) vesztés
▪ TERT (telomerase reverse transcriptase) mut.
o ependymoma
▪ RELA fúzió
o medulloblastoma
▪ WNT (Wingless Related integration site)
▪ SHH (sonic hedgehog) mut.
● gliomák patológiai lelete „rétegeket” tartalmaz
o egyik réteg: klasszikus pat dg
▪ glioma típusa
● astrocytoma
● oligodendroglioma
▪ osztódási ráta, morfológiai jegyek alapján: Grade I-IV.
● I.: főleg gyerekkori pilocytás astrocytoma
● II.: low-grade v. diffúz glioma
● III-IV.: high grade glioma
o III. anaplasticus glioma
o IV. glioma multiforme
o másik réteg: molekuláris profil
▪ Dgt erősíti meg
▪ biol. viselkedésről info, kezelésre való válasz
● ependymoma = liquortereket bélelő ependymoma-sejtekből indul (glialis eredet)
o főleg gyerekkor, fiatal felnőtt és idős lehet
o fontosabb molekuláris típus szerinti felosztásuk: posterios fossa (PF)
dagantokra érvényes
▪ legfontosabb: RELA fúziós gén jelenléte
▪ RELA + : fiatal gyerekek, agresszív → PF-A (ependymomák 70%)
▪ negatív: PF-B
o nem PF daganatok: rossz prognózis
● medulloblastoma
o gyerekkor, fiatal felnőttek
o hagyományos szövettani beosztás.
▪ klasszikus
▪ demoplasticus/ nodularis (DN)
▪ nagysejtes/anaplasticus (LCA)
▪ extenzív nodularis
o ma: molekuláris beosztás
▪ WNT-aktivált
● idősebb gyerekek, felnőttek
● kedvező prognózis
▪ SHH-aktivált (30%): bmilyen életkorban
▪ nem WNT/SHH aktivált
● 3-as típus: legrosszabb prognózis, 4-17 éves gyerekek
● 4-es típus: leggyakoribb, fiúkban gyakoribb, 10 éves kor körül,
változó prognózis
Stádiumbeosztás
● klasszikus beosztás nem használt
● high grade gliomák: rekuriív paríció analízis (RPA) alapján prognosztikai csoportok-
szövettan, resectio, ált állapot, életkor számít
● többi daganat: molekuláris markerek
 ● meningeoma: grade I-III.

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek
o elhelyezkedéstől függ
o góc v. ált. tünetek
o mozgást, érzékelést, koordinációt, látást érinthetik, kognitív v. tudatzavar
o epileptogén zóna környékén: parcilis v. nagyrohan
o koponyaűri p↑ : progresszív fejfájás
● kivizsgálás
o képalkotó:
▪ MR: spec. szekvenciák- diffúziógátlás, rel. véráramlás mérése,
MR-spektroszkópia → vizsgált agyi terület daganatos v. sem
▪ (nagyon sürgős: CT)
▪ metab képalkotó: SPECT és PET izotóppal jelölt tracerekkel
● FDG
o Glü-acs.
o hasznos: necrosis vs. éső daganatszövet
● aminosav (metionin, tirozin)-
o As acs.
o reziduális daganatok kimutatására
o ált. neurológiai/neuropszichiátriai vizsgálat
o szövettan: ha képalkotó alapján kell műtét akkor resectiós anyagból
II/33. Központi idegrendszeri daganatok sugárkezelése.

Gliomák
● frakcionált, konformális sugárkezelés, sztereotaxiás sugárseb/frakcionált sztereotaxiás
sugárkezelés: nincs biz haszna
● besug tervezés
o MR alapú
o As alapú PET low-grade gliomák esetén GTV (gross tumor volume)
meghat.-ban hasznos
● min 3D-CRT, de sugár késői MH-i (kognitív funkc.↓) miatt: spec technikák pl. IMRT
→ ép területek védése
● D:
o low-grade 45-54 Gy
o high grade 60 Gy
o nagy Ejű fotonbesug.
● kiújulás esetén: reirradiáció
● ha összD < 100 Gy: nincsenek súlyos késői MH-k

Ependymoma
● alacsony kockázat: csak daganatos terület + bizonsági zóna kezelése
o MR, PET alapú tervezés
o 3D-CRT v. IMRT
o frakcionált sztereotaxiáks technika: besug. V kisebb, kezelés hossza ↓,
épszövet terhelés↓
● magas kockázat: teljes craniospinalis axis besugárzása
o magasan konformális technika
▪ intenzitásmodulált ívterápia = IMAT
▪ tomoterápia
▪ proton/ nehézion sugárzás

Medulloblastoma: ​has, mint ependymoma, de minden esetben teljes craniospinalis axis

besugárzás

Meningeoma
● posztop. kezelés: frakcionált konformális v. IMRT
● definitív kezelés: sztereotaxiás sugársebészet, frakcionált konformális sugár is.
● modalitásban nincs meghat. melyik jobb, befolyáol: daganat mérete, elhelyezkedése,
kezelési technika elérhetősége

Betegkövetés: tk. 230.o

II/34. Központi idegrendszeri daganatok sebészi és gyógyszeres kezelése.

Kezelés általános elvei daganatonként: tk. 223- 228.o

Sebészi kezelés
● többfélék
o biz. esetekben biopszia szükséges: CT, MR vezérelt
o daganat liquorelfolyási akadály, hydrocephalust okoz: shunt beültetése
o erősen vascularizált: endovaszk. ellátás → Ths cél v. vérzésveszély ↓
● daganat eltávolítása:
o magas minőségű képalkotással tervezés
o neuronavigáció: műtét előtti MR + spec. navigációs készülék → műtét közben
MR képeken követi hol jár
o traktográfia (DTI): MR módszerrel agyi pályák ábrázolása → meddig lehet a
műtétet kiterjeszteni
o éber műtét
o mikrosebészeti eszközök kellenek
o lehet endoszkópos
o ideális eset: makroszkópos teljes reszekció

Gyógyszeres kezelés
● főleg kemo
● glioma:
o temozolomid = alkilálószer
▪ műtét után adott szer hatékonyabb sugárnál → glioblastoma standard
kezelés
▪ MGMT promóter metiláltság: temozolomid hatékonyságának prediktív
markere
o nitrosoureák
▪ CCNU (Lomustine): legelfogadottabb
● kiújult glioblastomáknál
● egyedül v. procarbazinnel/vincristinnel
▪ 1p19q kodeléció a PCV kemoterápiára való érzékenység prediktor
o kiújult high grade glioma: bevacizumab (érképződés gátlás)
● ependymoma:
o hagyományos kemoths kombik
o daganat kiújulása esetén:
▪ elsőként választandó: platina monoth, platina alapú kombik
▪ mustárnitrogének (pl. CCNU)
▪ temozolomid, bevacizumab?
● medulloblastoma
o standard kemo
▪ magas kock.: sugárral párhuzamosan kieg kemo: vincristin monoth
▪ sugárkezelés után: cisplatin- cyclophosphamid-vincristin,
cisplatin-lomustin-vincristin
o rossz prognózisú, kiújult: nagyD, autológ őssejt átültetéssel támogatott kemo
● meningeomák: limitált szerep
II/35. Csontdaganatok daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● primer rosszindulatú csonttumorok ritkák (0,2-0,5 %)
● Mo. évente 60-100 új csontdaganat
o rosszindulatúak
▪ 1/3 -a osteosarcoma
▪ ¼ chondrosarcoma
▪ 15% Ewing-sarcoma
o chondroma, csontok malignus fibrosus histiocytomája (MFH): ritkább (5-8%)
● chondrosarcoma: előfordulás 7. évtizedig ↑
● csontsarcomák:
o gyerekkor, fiatal felnőttek
o etiológia tisztázatlan
▪ nagy részük csont metaphysisében, ahol legintenzívebb a növekedés →
osztódási területen bekövetkező károsodás
▪ radioth
▪ chr. gyulladás
▪ biz vegyületek (pl. króm, nikkel, kobalt)
o számos kórkép talaján malignus transformáció
▪ Ollier betegség, Maffucci sy.
▪ multiplex osteochondromatosis
▪ posztirradiációs osteitis
▪ polystoticus Paget

Szövettan, stádiumbeosztás
● > 50 féle csontdaganat, főbb csoportok
o csontképző tumorok
▪ benignus pl. osteoma
▪ malignus pl. osteosarcoma
o porcképző tumorok
▪ benignus pl. chondroma
▪ malignus pl. chondrosarcoma
o óriássejtes tumor, intermedier malignitású
o csontvelő eredetű pl. Ewing sarcoma
o ér eredetű
▪ benignus pl. haemangioma
▪ semimalignus pl. haemangioendothelioma
▪ malignus pl. malignus haemangioendothelioma, angiosarcoma
o egyéb ktsz eredetű tumorok
▪ benignus pl. desmoplasticus fibroma
▪ malignus pl. fibrosarcoma
o egyéb tumorok
▪ alacsony malignitású pl.chondroma
▪ aktív, agresszív pl. Swannoma
● stádiumbeosztás:
o Enneking-féle beosztás, sebészi
o AJCC
Csonttumorok növekedése
● malignus csonttumorok
o infiltrálják a corticalist → tumor körüli reaktív zóna: satellita tumoros gócok
o skip meta = ép szövet, csont, lágyrészben reaktív zónán kívül → megoldás:
radikális kimetszés
o gyakori meta: tüdő

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● csontsarcomák:
o nem jellegzetesek: végtag duzzanat, melegebb bőr, tapintható daganat, tompa
terheléstől független fájdalom
o tünetek gyors progressziója, ízületi mozgáskorlátozottság: daganat
o patológiás törés
o csontok alakját, szerkezetét roncsolják → adott tumorra jell. rtg
▪ agresszív növekedés, malignitás:
● határozatlan szélű, szabálytalan destrukció
● csontcorticalis áttörése
● lágyrész infiltráció
▪ osteosarcoma: spiculumképződés
▪ Ewing-sarcoma: hagymalevélszerű periostalis reakció
▪ csontlymphomák, fibrosarcomák, áttétek: nincs periostalis reakció
● egyéb képalkotók
o CT: corticalis destrukció, tumoros matrix calcificatio megítélése, tüdőáttét
kimutatása
o MR: tumor okozta lágyrész- és csontvelő érintettség, skip meták, tumor +
környező ér/idegstruktúrák vizsgálata
o PET: sceletalis meták, reziduális daganat, recidívák
o 3fázisú csontszcintigráfia: érzékeny, de kevéssé specifikus
● labor
o ALP prognosztikus faktor, kemo hatásosságának mérése
● kezeléshez: feltárásos sebészi biopszia, szövettan
II/36. Csontdaganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Sebészi kezelés
● látens és aktív stádiumú benignus csonttumorok: defektus kikaparása = excochleatio
→ üreg csontforgáccsal kitöltése = spongiosaplasztika
● agresszív típusú, benignus: épben történő resectio
● csontsarcomák
o kis malignitás (chondrosarcoma, parostealis osteosarcoma, adamantinoma):
szélesen, épben kimetszés
o nagy malignitás: meghat- beteg kora, lok., kiterjedés, prognosztika faktorok
o preop és posztop kemo
o RT rezisztens, csak palliatív
o végtagmegtartó műtétek: 65-75% nagy malignitású primer csonttumornál
o csonkoló műtét (amputáció, exarticulatio, külső hemipelvectomia)
▪ szoliter tumor esetén: végtagmegtartó műtétre nincs lehetőség
▪ távoli áttét: palliatív céllal, fájdalom/keringési zavar/vérzés
megszüntetésére
o felismeréskor van tüdőáttét: neoadjuváns kemo → primer tumor eltávolítása →
metastasectomia
● Ewing-sarcoma
o sugár- és kemoérzékeny
o kezelés menete
▪ preop. sugár
▪ lok. radikális kezelés:
● ált.műtét
● ha műtét kifejezetten csonkoló lenne: RT
▪ konszolidációs kemoth
o sebészi th nélkül lok. recidíva ↑ → csak kivételes esetekben hagyjuk el:
törzsközeli formák (sacrum, csigolya, medence)
● chondrosarcomák
o radio-, kemorez.
o kis malignitású:
▪ daganat épben ki
▪ végtagmegtartó műtétek, defektus pótlás: homológ csontgraftm tumor
endoprotézis
o nagy malignitás: tumor maradéktalan eltávolítása, akár amputáció/exarticulatio

Gyógyszeres kezelés
● minden kemothra rez. csonttumor estén indokolt a citosztatikus kezelés
● Ewing sarcoma, osteosarcoma:
o felfedezéskor 20% áttét: szisztémás kórkép → szisztémás kezelés nélkül rossz
túlélés
o adjuváns, neoadjuváns polikemoth 5 éves túlélést↑
▪ optimális: preop intenzív neoadjuváns, posztop adjuváns
● osteosarcoma:
o nagy D methrotrexat
o doxorubicin
o cisplatin
o ifosfamid
● chondrosarcoma: nincs hatékony kemo
 ● Ewing-sarc.:
o nagy D kombinált kemo + műtét/sugár
o VIDE = vincristin, ifosfamid, MESNA, doxorubicin, etoposid vagy VAC =
vincristin, actinomycin D, cyclophosphamis, MESNA
o jó válasz
o egyes esetek: primeren metasztatikus, nagy primer tumor, kemothra rosszul
reagál → autológ csontvelő őssjet transzplant + nagy D kemo

Sugárkezelés
● érzékenység szerint
o rezisztens: malignus csonttumorok egy része (osteo-, chondrosarcoma)
o mérsékelten érzékeny: fibrous histiocytoma
o kifejezetten: Ewing sarcoma
● besugárzás: nagy Ejű fotonsugár
● RT Ewing sarcomában
o neoadjuváns kemotht követően definitív céllal (54-60 Gy)
o neoadjuváns céllal, tervezett végtagmegtartó műtét előtt tumorra és biztonsági
zónára (40-60 Gy)
o posztop RT: tumoros resectiós vonal (50 Gy)
o műtét nélkül: kemoval szekvenciálosan radioth
▪ beteg elutasítja műtétet
▪ műtét kontraindikált
▪ törzsi lok. tumor
● palliatív RT: tumor okozta fájdalom↓, törés↓

Betegek gondozása tk. 235.o

II/37. Lágyrész daganatok epidemológiája, etiológiája, szövettana,
stádiumbeosztása, tünetei és kezelések előtti kivizsgálása.

Epidemiológia, etiológia
● lágyrész szövet = összes nem hámeredetű, csontokon kívül elhelyezkedő szövet
● malignus tumorok 1%
● heterogének, bármely életkorban, de inkább idősekben
● elhelyezkedés
o 75% végtagok, törzs
o 15% retroperitoneum
o 10% fejnyaki régió
● Mo. 1500 lágyrész-sarcomás
● etiológia
o genetika (Recklinghausen-betegség, Gardner sy.)
o környezeti ártalmak (klórfenolok, fakonzerváló anyagok)
o korábbi sugárth
o chr. lymphoedema (lympangiosarcoma)
o herpesvírus fertőzés (Kaposi sarcoma)
● benignus vs. malignus: 100:1, benignusak nem malignizálódnak (KIV
neurofibromatosis)
● végtagok, törzs sarcomáitól eltérő a retroperitoneum sarcoma
o eltérő szövettan, viselkedés
o 50 év felett
o össz sarcoma 15%

Szövettan, stádiumbeosztás
● > 50, 7 leggyakoribb
● főbb szövettani csoportok
o zsírszöveti
o fibroblastos/myofibroblastos
o myogen
o pericitaer
o vascularis
o ideghüvely
o chondroossealis irányú diff. sarcoma
o GIST
o tisztázatlan hisztológiai differenciációt
mutató daganatok
o differenciálatlan/ nem klasszifikálható
sarcomák → benne korábbi malignus
fibrosus histiocytoma
● szövettani grade meghat kezelést
● retroperitonealis tumorok
o eredet szerint:
▪ mesenchymális (50%),
epithelialis, neurogén, teratoid,
lymphogén, bizonytalan eredetű
o fajta szerint:
▪ leggyakoribb: liposarcoma
 ▪leiomyosarcoma, myxofibrosarcoma, neurogén sarcoma, fibrosarcoma,
egyéb ritka tumorok
● stádiumbeosztás
o TNM
o AJCC

Tünetek, diagnózis, kezelés előtti kivizsgálás

● tünetek: szegényesek
o tapintható duzzanat
o malignitás gyanús: > 5 cm, felületes facia alatt, fájdalom, növekedés
o retroperitonealis tumor:
▪ nincs spec tünet
▪ növekedés: fájdalom, hasi diszkomfort, székrekedés, haskörfogat↑
● diagnosztika:
o CT:
▪ egyes szöveti komponensek meszesedésének megítélése
▪ retroperitonealis liposarcoma: MRhez has pontosságú
o UH:
▪ periarticularis képletek, inak, ínhüvelyek, szalagok, izmok láthatóvá
tétele
▪ color doppler, kontraszt: daganat erezettség
o MR.
▪ elsődleges vizsgálóeljárás
▪ malignitást jelez: szabálytalan tumorhatár, heterogén
kontraszthalmozás/jeladás, peritumoralis oedema, fasciainfiltréció, több
izomcsoport/rekesz érintettsége
o FDG PET:
▪ malignus lágyrésztumorok: FDG PET
● szenzitivitása, specificitása magas
● FDG halmozás összefügg daganat gradejével
● biopsiás minták + képalkotó: meghatározza sebészi beavatkozás fajtáját
II/38. Lágyrész daganatok sugárterápiája, sebészi és gyógyszeres kezelése.

Sebészi kezelés
● követelmény: tumor épben kimetszés
o nagy malignitásnál 3-4 cm biztonsági szegély
o intralezionális kimetszés = tumor áthalad a sebészi kimetszésen → reoperáció,
szinte biztos kiújul
o marginális kimetszés = resectio a tumor tokja, reaktív zónája mentén halad
▪ életfonton képletek miatti kényszer
▪ posztop RT
o tumor infiltrálja fasciát: alatta lévő izmot is reszekálni
o ér-ideg-képletek beszűrése: kimetszés, utána pótlás
o periosteum sokáig barrierrként viselkedik:
▪ periosteum tumorral együtt leválasztása: jó lok. kontroll
▪ csont törékenysége ↑, főleg ha posztop RT is van
o biopsziás heg/feltárásos biopszia körül 2-3 cm ép bőr-izomszegély kimetszése
● amputáció vs. perioperatív sugár+kemoval végzett végtagmegtartó műtét: lokális
kiújulás 1.nél kiebb, teljes túlélés ua.
o végtagsarcomák: 80-90 % végtagmegtartó
o ellenjavallt végtagmegtartó: fő ér-ideg képletek befogva, több izomrekesz
érintve → végtag mozgatására resectio után nem lenne lehetőség
● + sebészi szél: lok. kiújulás prediktora, de túlélést nem bef.
● tumormentes túlélést rontja: gyenge ált. állapot, késői orvoshoz fordulás, > 50 év
● retroperitonealis sarcomák:
o cél R0 resectio
o tumor Dg-je, ha beteg operábilis + tumor resecabilis = műtéti indikáció
o túlélés prognosztikai faktora szövettani típus, resectio sikeressége

Gyógyszeres kezelés
● szövettani altípus fontos kemoth megválasztása miatt is
● helyileg előrehaladt betegség kezelése
o neoadjuváns kemoth
▪ ↓ tumorméret, javulhat a rezekábilitás, eltűntetheti tűvoli mikrometákat
+ nem fokozza sebészi szövődményeket
▪ vitatott
o neoadjuváns kemo-radioth: T2,3, nagy malignitású daganatok esetén
o adjuváns kezelés:
▪ doxorubicin/ifoszfamid kemo csak műtéthez képest: ↓ helyi kiújulás, ↑
betegségmentes túlélés DE teljes túlélést nem bef.
▪ nem megfelelő radikalitással operált / G3 / > 5 cm tumorok adjuváns
kemoja (doxorubicinm, ifoszfamid monoth) + posztop sugár
● metasztatikus felnőttkori lágyrész-sarcomák
o cél: betegek élettartamának minőségi meghosszabbítása
o szerek:
▪ doxorubicin, ifoszfamid: monothban
▪ kombik: ↑ válaszadás, nem javul a túlélés
● CYVADIK = cyclophosphamid, vincristine, doxorubicin,
dacarbazin
● MAID = methrotrexat, doxorubicin, ifoszfamid, dacarbazin
● VIP = vepesid, ifoszfamid, cisplatin
 ▪ taxánok: csak angiosarcoma
● fej-nyaki
● sugárkezelés indukálta emlő
● klasszikus
● HIV-asszociált esetében első vonalas
▪ gemcitabin (pirimidin antimetabolit)
● mérsékelt hatékonyság leiomyosarcoma, angiosarcoma
● gemcitabin + taxánok: szinergista hatás- leiomyosarcoma,
pleiomorph sarcoma első- másodvonalas kezelés
▪ dacarbazin (alkilálószer)
● monoth, másod-harmadvonalas
▪ temozolomid (imidazotetrazin származék)
● oralis dacarbazin analóg
● alkalmazás
o agydaganatatok
o uterus leiomyosarcoma
o +bevacizumab: haemangiopericytoma
▪ etoposid (alkilezőszer)
● +carboplatin: MPNST =malignant peripherial nerve-sheet
tumor

Sugárkezelés
● indikációk, formák
o végtag és törzs: sugárszempontból 1 csoport
o RT cél: daganatkiújulás megakadályozása
▪ teljes túlélésre nem nagyon hat
▪ haszon: végtagmegtartó műtétek
o sugárérzékeny sarcomákon kívül csekély érzékenység → nagy Th D (60-70
Gy)
o ritka nycs áttét:tumor + nycsrégió en block sugár ritkán
o IMRT
▪ ép szervek védelmét ↑
▪ DE gyerekkori tumorokban óvatosság (kisebb V, de nagyobb D)
o néhány helyen:
▪ BT
▪ intraoperatív radioth (IORT) = műtét során feltárt tumorágy direkt
besugárzása, ált. elektronsugár, egyszeri nagy D
o Grade 2-3: RT szerepe
▪ túlélést nem bef.
▪ lokális kontroll ↑ (sugárzás formájától független)
o lokalizált (n0 M0), Grade 2-3, > 5 cm, mélyen infiltráló végtagi és törzs
sarcomák:
▪ kezelés: széles kimetszés + RT
▪ R1, 2 resectio: reoperácio, ha nem lehetséges posztop sugár
● időzítés: vitatott
o preop RT:
▪ előnye posztophoz képest
● ↓ D, ↓ épszöveti Dterhelés → ↓ késői fibrosis és oedema
● jobban körülhatárolható céltérfogat
● jobb szöveti oxigenizáció
 ● jobb érzékenység
● ↓ tumorméret, resecabilitás
● csökkenhet az intraoperatív tumor implantáció
▪ hátrány:
● pontos patológiai stádiumba sorolás hiánya kezelés előtt
● pontatlanabb betegkiválasztás
● ↑ sebgyógyulási zavar
● műtét később
o IORT
o posztop.
● technika
o egyedi rögzítés pl. vákuumágy, térd-lábtartó párna
▪ tumortól prox. és dist. ízületet rögzíteni
o preop. céltérfogat kijelölése: preop diagnosztikus CT, MR (preop D=50 Gy)
o posztop céltérfogat
▪ preop kontrasztos CT/MR, szövettan műréri leírás, tumorágyklippek
alapján
▪ első céltérfogat: nőrmetszés + draincső helye + tumorágy körül
biztonsági zóna (50 Gy), majd szűkítés
● retroperitonealis sarcoma sugárkezelése
o életfontos védendő szervek közelsége és kisebb Dtoleranciája miatt eltér
o elsődleges kuratív lehetőség: teljes sebészi eltávolítás, sokszor lehetetlen
o preop RT
▪ lokális kontrollt javítja, teljes túlélésre bizonytalan hatás
▪ kisebb, dedifferenciált tumorok: környező szervek jobban kíméhetőek,
kisebb D
▪ nagy kiterjedésű tumorok: műtét után szoros obszerváció, G3ban kemo,
ha kiújul sugár
● sugár MH-i
o akut:
▪ bőrpír, bőrgyulladás, száraz/nedves hámleválás
▪ súlyos sebgyógyulási zavar
o késői:
▪ izommozgások beszűkülése, izom kontraktúrák
▪ ízületi mozgások beszűkülése, arthrosis
▪ odedema, fibrosis
▪ fájdalom
▪ fáradásos, postirradiációs törések
Betegek gondozása tk. 240.o
II/39. Onkológiai sürgősségi állapotok.

● Def. daganatban szenvedőkben sürgősségi állapotot okozhat

o maga a daganatos betegség: mech. hatás
o élettani-kórélettani folyamatok, melyeket a tumoros folyamatok hoznak létre
o paraneoplasiás sy.: sokszor megelőzheti betegség tüneteit
o kezelés által okozott kóros folyamatok, MHk
● Azonnal orvosi ellátás, kórkép súlyosságától függetlenül
● Metabolikus sürgősségi állapotok
o SIADH
o hypercalcaemiával járó állapotok
o mvvk elégtelenség
o tumorlízis sy.
● Hemat sürgősségi állapotok
o lázas neutropenia, sepsis, septikus shock
o DIC
o hiperviszkozitás sy.
● Strukturális sürgősségi állapotok
o vena cava sup. sy.
o epiduralis gv kompresszió
o malignus pleuralis folyadékgyülem
o szívtamponád
o légúti obstrukció, vérköpés
o húgyuti obstrukció, hematuria
o nőgyógyászati vérzés
o patológiás fraktura
● Daganatellenes kezelés adásával összefüggő
o paravasatio
o súlyos allergia, anaphylaxia, anaphylaxiás shock
o GI MHk

Metabolikus sürgősségi állapotok

SIADH= Secretion Inapproptiate of Antidiuretic Hormone
● normovolaemiás hiponatrémia: dagantos betegnél ADH-szekréció zavara lehet, vele
együtt
o plazma-hipoozmolaritás
o ↑ vizeletfajsúly és ozmolaritás, de plazmavolumen nem csökken
o veseelégtelenség, hypothyreoidismus, mvv elégtelenség
● többség tünetmentes v. panaszolt egyéb tünetek (depi, ingerlékenység, letargia,
viselkedészavar) nem gondolnak erre
● monitorozni kell Na-szintjét: 110 mmol/l alatt kóma is
● leggyakrabban SCLC
● ellátás
o nagyon lassan rendezni Na-t, hidat érintő centrális mielinolízis alakulhat ki:
0,5-1 mmol/h
o hipertóniás sóoldat: már kialakult súlyos neurológiai tünetek
o derneclocyclin: enyhe tünetek, perzisztáló hiponatraemia
● SIADH-tól elkülöndítendő: hypophysisbe adott daganatáttét okozta diabetes insipidus
o ADH-szekréció ↓
 o ritka az áttét, de centrális diabetes insipidus hátterében ált. térfoglaló folyamat/
trauma

Hypercalcaemia
● leggyakoribb paraneoplasiás sy.
o solid daganatok 10%
o tüdő, emlő, fej-nyak, veserák + hematból: lymhoma, myeloma multiplex
● ok ált: csontáttét → PTHrP ↑, kalcitriolszekréció↑ → csontokból Ca szabadul fel
● tünetek
o korrigált Ca-szint > 2,6 mmol/ l
▪ hányinger, hányás
▪ zavartság, gyengeség/fáradtság
▪ anorexia
▪ csontfájdalom
▪ polydipsia/polyuria
▪ constipatio
o korrigalt Ca > 3,5 mmol/l: markáns neurológiai tünetek
▪ zavartság
▪ letargia
▪ kóma, halál
▪ dehidráció
● TH: iv. folyadék + biszfoszfonát (Zoledronsav 4 mg iv. infúzió 0,5h)

Mellékvesekéreg elégtelenség
● ok
o mvvk primer folyamata
o ide adott áttét is okozhatja
o tartós glükokortikoid th
● labor: jelzett hyponatraemia, hypoglykémia, hyperkalaemia, vérkép-eosinophilia
● ha krízis: bizonytalan kimenet
● th
o iv. szteroid
o glüko- + mineralokortikoid
o sürgős eset: 200-500 mg iv hydrochortizon

Tumorlízis sy.
● daganat szétesése okozta metab zavar.
● kialakulhat
o főleg hemat. kórképekben
o nagy tumorterhelés esetén is = nagyD kombinált Th gyors és kifejezett
tumorválasz
o néha sugárkezelés
● kemo-sugár után 1-5 nap
● tünetek: homeosztázis felborul → sejtekből húgysav, Ca, K, P szabadul fel → vese
kiválasztó funkciója terhelődik → hyperurikaemia, hyperkalaemia,
hyperphosphataemia, hypocalcaemia, vérszegénység, acidosis
o vesefunkciót folyamatosan követni: akut veseelégtelenség!
o súlyos állapot
▪ neurológiai tünetek pl. aluszékonyság
▪ oli-anuria
 ▪ láz
▪ hemorrhagiás diathesis
● th
o felsorolt laborértékek korrigálása
o diuresis: iv. folyadék
o húgysav szint kezelése
▪ allopurinol
▪ sav-bázis rendezés
▪ rasburicast
o hyperkalaemia:
▪ Glü + insulin
▪ Na-K-cserélő gyanta
▪ β adrenerg antag

Hematológiai sürgősségi állapotok

Hiperviszkozitás sy.
● hemat kórképekben (leukemia, myeloma multipley,
Walderström-macroglobulinaemia)
● ellátás: plazmaferezis

DIC
● mindig másodlagos folyamat
● jellemzi: kifejezett vérzés v. thromboemboliás esemény
● ok: ↑ thrombinképződés
● ált. leukémiában
● ellátás:
o thrombocytatranszfúzió
o alvadási faktorok
o krioprecipitátum
o intenzív osztály

Lázas neutropenia, szepszis, szeptikus shock

● lázas neutropenia (FN): leggyakoribb súlyos állapot
● akár halálos is: solid tumorok, lymphomék, leukémiák- halálozás fele
● profilaktikus citokinth olyan szereknél melyeknél FN esélye nagy
● FN esetén: kemoth szerek D ↓, akár kezelés megszüntetése
● kolóniastimuláló faktorok (filgrastim, pegfilgastrim) + új generációs atbk: segítség
ellátásban, megelőzésben
● tünetek
o min. 2 óra, > 38 fok szájban mért hő v. egyszer 38,3 fok + 0,5x10​9​/ l alatti
abszolút neutrofil granulocyta (ANC)
o kemoth utáni lázas betegnek profilaktikus atb
o labor: hemokultúra, teljes vérkép, vesefunkciós értékek, transzamináz
o légzési panaszok: mellkasi képalkotó pneumonia kizárására
● szepszis, szeptikus shock megelőzése, intenzív

Mechanikus okok következtében kialakuló sürgősségi állapotok

V. cava sup. sy.
 ● akut életveszélyt jelent
● ok: mediasinalis térfoglalás
o fokozatosan v. rohamosan
o v.cava sup. összenyomásával fej, vállal, felső végtagok drenázsának akadálya
● tünetek
o nyakkörfogat↑
o asrcdagadás, belövellt kötőhártya
o tágult mellkasi vénák
o légszomj, köhögés
o felkardagadás
o agyoedem, fejfájás
o ritkán: rekedt hang, jobb oldali Horner-triász
● okozó tényezők
o jobb oldali tüdőrák
o malignus lymphoma
o emlő-, heretumo, neuroendokrin, mesechymalis tumor mediastinalis áttéte
o jóindulatú betegségek: golyva, pericarditis
▪ szövettan!!
● kezelés előt kivizsgálás
o mellkas rtg
o mellkas CT (stenosis, occlusio, thrombus)
● megoldás:
o stent
o sugárterápia:
▪ ha stent nem lehetsége, CT-tervezett 2 opponáló mezőből
▪ súlyos esetben vele: szteroid, diuretikum
o kemoth: ha szövettani Dg ismert, kemoszenzitív a daganat, lassú
tünetprogresszió
● rossz prognózis

Epiduralis gerincvelő kompresszió

● gv-kompresszió okozta fenyegető harántlézió: metás betegek 5-14%, azonnali
beavatkozás kell
● ok
o canalis spinalisba törő extramedullaris csigolyaáttét (85%), ált háti gerincen
o lymphma, myeloma
o primer gv-i glioma
● tünetek
o erős fájdalom
o neurológiai károsodások: spinchterfunkció zavara, mozgató bénulűsok,
paraesis, plegia
● kezelés: sürgősségi esetben neurológiai tünetek alapján
o gyorsan kialakuló paraparesis: 9hán belül dekomprimálni
o paresis 24-48 h alatt alakul ki: kb. 7 napig reversibilis
o chord shock: órák alatt
o komplett plegia: 24h után irrev.
● ellátás
o Dg + lokalizáció: MR
o idegsebészeti konzi:
▪ dekompressziós műtét:
 ● jó állapotú, szoliter elváltozás
● gerinc instabil, összeroppanás esélye, gerinc korábban sugárral
kezelt
▪ v. sugár:
● rossz ált. állapot, multiplex, inop., sugárérzékeny dagantok
● CT alapú tervezés
● akut állapot ellátása után:
o érintett gerincszakasz immobilizációja, stabilizációja
o fájdalomcsillapítás
o szisztémás kezelés
o gyógytorna
● betegek 2/3 nem éli meg az 1 évet

Malignus pericardialis folyadékgyülem-szívtamponád

● daganat miatt elhunytak 10-15%-ban
● kialakul:
o gyakori: tüdő-, emlőrák
o melanoma malignum, leukaemia, lymphoma
o ritkán: mellkasi sugárkezelés
● tünetek: dypnoe, palpitáció érzés, szédüés, fáradékonyság
● kezelés
o akut: pericardiocentesis, pericardialis ablak → citológiai vizsgálat

Malignus pleuralis folyadékgyülem

● leggyakrabban tüdő-, emlőrák
● tünet: akut v. chr. dispnoe láz nélkül + fájdalom
● kezelés:
o akutan: oxigén, pleurapunctio
o pleurodesis
● leszívott folyadék: citológia

Légúti obstrució, masszív vérköpés

● kifejezett vérköpés = 24-48hán belül, >100 ml vér köpet formájában
o életveszélyes
o ha vér 400-600 ml: légúti obstrukció, mélyülő anaemia, hypovolémiás shock v.
aspiratio
o ált. tüdőrák, endobronchialis áttétben: karcinoid tumor, emlő-, vese-,
vastagbélrák, melanoma malignum, sarcoma okoz
o vérzés helyét meg kell határozni
● akut légúti obtrukció= légutat intraluminalisan terjedő idegenszövet zárja el
o ált tüdőrákhoz
o dyspnoe foka elzáródás súlyosságától függ
o kezelés
▪ proximalis obstrukció: tracheotomia
▪ distalis: bronchoszkópos lézerth v. stent
▪ sugárth telethval v. intraluminalis brachythval szteroid mellett: palliatív
Húgyúti obstrukció
● kialakul: urológiai, nőgyógy daganat, kismedencei áttét
● tünetek
o hirtelen anuria, polyuria
 o fájdalom, fertőzések,
o következményes veseelégtelenség
● kezelés
o stent
o percutan nephrostoma (ha stent nem lehet)

Nőgyógyászati és húgyúti vérzések

● háttér: recidív v. előrehaladott végbél, hólyag, prostata v. nőgyógy daganatok
● tünet: csillapíthatatlan vérzés a hólyagból/végbélből/hüvelyből
● kezelés
o elsőként tamponűlás + po. v iv. vérzéscsillapítás (acepramin, dycinon)
o helyi kezelés nem hat: sugárkezelés- opponáló v. CT alapján konformálisa
mezők
o nőgyógy tumorok:
▪ brachyth egyedül v. kismedencei sugárral
▪ végső eseten: a. hypogastrica ligatúrája

Patológiás fraktúra
● sokszor első jele tumoros betegségnek, előzmény nélkül
● sokszor hypercalcaemiával
● ellátás
o akut traumatológiai, ortopédiai ellátás kell
o ezután biszfoszfonát, D-vitamin, Ca
o törött csontok műtéti fixációja után palliatív sugár
● csontminta patoszra

Onkológiai kezeléssel összefüggően kialakuló sürgősségi állapotok

Súlyos anaphylaxia, allergia, anaphylaxiás shock
● bmely iv. készítmény: MH-ra mindig felkészülni
● úgy ellátni, mint más allergiás reakciót

Emésztőrendszeri MH-k
● nem uralható hasmenés
o súlyos dehidrációt okozhat
o kezelés: ion-folyadékpótlás
● hányás
o emetogén szerek pl. cisplatin
o dehidráció
o kezelés: iv. folyadék, antiemetikum
● 30% csuklás

40. Távoli áttétek sugárkezelése és onkológiai rehabilitáció.

Távoli áttétek sugárkezelése

● esetek nagy részében nins teéjes gógyulás
 ● kezelés palliatív intencióval

Agyi áttétek sugárkezelése

● ok
o ált: tüdőrák
o emlőrák, mesenchymalis tumorok, melanoblastoma, vesedaganatok
● tünetek
o neurológiai panaszok: beszéd-koordinácios, érző-motoros funkciózavar,
magatartásváltozás
o koponyaűri p↑: fejfájás, szédülés, hányás, hányinger, látászavar, látótérkiesés
● Dg: koponya MR
● kezelés
o RPA alapján: életkor, ált állapot, primer daganat kontrolláltsága, más szervi
áttét
o szoliter áttét, jó állapot:
▪ idegsebészet dönt metastatectomiáról
▪ ha nem lehet műteni: szteretaxiás sugársebészet- Gamma kés, lineáris
gyorsító, CyberKnife
o multiplex agyi áttét
▪ teljes agykoponya besugárzás oldalsó, opponáló mezőkből
▪ fennáló/várható agyoedema: dexamethason
▪ rossz túlélés

Csontáttétek sugárkezelése
● multimodális megközelítés
● ok: tüdő-, emlő-prostatadagant
● tünet
o fájdalom
o mozgáskorlátozottság
o neurológiai panaszok
o veszély: patológiás törés, bénulás
● DG:
o csontszcintigráfia
o CT, lágyrész esetén MR
● kezelés
o jó ált állapot, szoliter meta: műtét, laminectomiával, csontpótlással, stabilizáló
protézissel
o előrehaladott, multiplex meta / rosszabb állapotú beteg:
▪ sugárkezelés (CT tervezés)
▪ multiplex áttétnél: radionuklid kezelés
● radioaktív, stroncium izotóp a vérbe: blasticus áttétek esetén jó
● új: calciumhoz kötött rádium- csontokba épülve alfa sugárzással
● palliatív hatás

Onkológiai rehabilitáció
● daganatos betegség kezelése szerv v működés elvesztesztésével, testi és lelki
károsodásokkal járhat
● rehabilitáció (WHO) = tervezett, jól megszervezett, több tudományág szakembereinek,
a betegnek és családtagjainak tudatos közreműködést igénylő, összett, összehangolt
tevékenységsorozata
 ● cél:
o károsodások megelőzése, csökkentése
o ha kialakult akkor orvosi, pszichológiai, szociális beavatkozásokkal segíteni
● életminőség = QoL: egyéni érzés + külső tényezők pl. betegséggel és kezeléssel kapcs.
tünetek megfelelő kezelése
● rehabilitációs kezelés
o már Dgkor kezdődik, kezelés alatt és után is tart
o egyénre szabott

Mozgásszervi rehabilitáció
● emlőműtét után
o műtét utáni napon korai rehab: kar/váll mozgástartományának megőrzése,
keringés javítása, nyirokpangás megelőzése
o tüdőszövődmények ellen: légzőtorna
o thrombósis ellen: vénás torna
o megbomlott testkép helyreállítása
● végtagcsonkolás
o kiesett funkcióhoz adaptálás
o művégtag használata
● daganatos betegségek fizikoths ellátása: életminőséget rontó mozgásszervi panasz
esetén
o aktuális állapot pl. van-e áttét, tumorterhelés, kísérőbetegségek
o áttét felett nem lehet semmilyen fizikoths kezelést alkalmazni
o áttétes betegen tilos nyirokmasszázst végezni
o talp/tenyérmasszázs nem része
o nem alkalmaznak magas radioaktivitású fürdőkezelést
o rehabilitációs szakorvos végzi az éllapotfelmérést
o safe lézer kezelés alkalmazható, de áttét felett nem

Lymphodema kezelés
● nyirokoedema szerzett okokból: műtét, sugárkezelés miatt
● mértéke lehet
o enyhe: kéz-láb duzzanat
o lesúlyosabb: elefántláb- fájdalom, mozgáskorlátozottság
● kezelés
o orvosi gyógyharisnya
o rugalmas pólya
o kézi v. gépi nyirokmasszázs
o gyógytorna, keringésjavító torna

Speciális rehabilitáció
Fül-orr-gégészeti betegek
● nyelés rehabilitációja
o fej-nyaki daganat v. sugárkezelt betegnél nyelés minden fázisa zavart szenved
o kezelésben: logopédus, dietetikus, gyógytornász, pszichológus, fizioth
asszisztens
● hangképzés gégeeltávolítás után
o rosszindulatú, előrehaladott gégedaganat: totalis laryngectomia → beteg
nyakára kivarrt csövön lélegzik
o beszéd újratanulása: nyelőcsőhangképzés, póthangszalag
 o ha beteg nem képes/nem akarja megtanulni így: gépi hangképzés

Stomával élő betegek rehabilitációja

● tracheostoma
o előrehaladott fej-nyak, nyelőcső dagantoknál
o váladékot rendszeresen le kell szívni
o belélegzett levegő mesterséges párásítása
● nephrostoma
o ok: húgyvezetékek elzáródása → vesemedence katéteren keresztül ki
o vizeletgyűjtő lábzsák
o higiéniai szabályok betartása
● colostoma
o = vastagbélen kialakított, 2-3 cm nagyságú, élénvörös, ajakszerű képlet
o kivezetés lehet: vakbél, haránt vastagbél, szigmabél
o ok
▪ akut eset: bélelzáródás
▪ végleges: APRE műtét
o higiéniai ellátás: bőrfertőtlenítés, ápolás
o táplálkozási napló

Szexuális zavarok rehabilitációja

● nők:
o emlő és nőgyógyászati daganatok: testrész elvesztése, kezelés MH + negatív
önkép és stressz
● ffiaknál:
o merevedési zavar: főleg radikális prostatectomia után
▪ gyógyszeres + lelki támogatás
o infertilitás: spermabank

Táplálás, lelki jelenségek lsd. tk 250.o-tól