Az antimikrobás terápia alapelvei

Antimikrobás kemoterápia alatt a baktériumok, a vírusok és a gombák ellen alkalmazott

gyógyszeres kezelést értjük.
Az antimikrobás terápia célja a kórokozó elpusztítása, jellegzetessége, hogy az alkalmazott
gyógyszerek farmakodinámiás hatása nem a humán sejtekre, hanem a mikrobákra mint élő
organizmusokra irányul. Ebből a sajátosságból következő tények:
- Az antimikrobás terápia oki terápia, a betegség okát szünteti meg
- Az antimikrobás hatás célját képező élő mikroorganizmusok tulajdonságai (így például
antibiotikum-érzékenysége, virulenciája, stb.) idővel változhatnak, amit a terápiában
figyelembe kell venni
- A mikroorganizmusok a gyógyszer-expozícióra aktívan reagálnak, rezisztensekké
válhatnak, szelektálódnak
 Az antimikrobás hatású szerek legfontosabb hatásmódjai

Hatás Gyógyszer Hatásmód

Baktériumfal felépítését gátolja
vancomycin a peptidoglikánlánc keresztkötéseinek kialakulását
akadályozza
Β-laktámok a peptidoglikánszintézist akadályozzák a penicillint
kötő fehérjék (penicillin-binding proteins PBP)
enzimfunkciójának blokkolásával

Nukleinsav-szintézist gátolja rifamycinek az RNS-polimeráz működésének akadályozásával

A DNS kettős spirál kialakulását gátolja

A folsavszintézist gátolja
A fehérjeszintézist gátolja
fluorokinolonok
szulfonamidok
trimetoprim
aminoglikozidok a riboszóma
30S alegységén, ami a sejt
a giráz enzimcsoport akadályozásával
A dihidrofolsav szintézise akadályozásával
A dihidrofolsav-reduktáz gátlásával
 Antibiotikum-csoportok

egyéb antibiotikumok lincosamidok

Β-laktámok
- polymyxinek tetracyclinek
-penicillinek
- rifampicinek chloramphenicol
-cefalosporinok
- fusidanok sulfonamidok
-carbapenemek - nitrofuranok oxazolidinonok
-monobaktámok - fosfomycin trometamol
aminoglikozidok - mupirocin
fluorokinolonok makrolidok
glycopeptidek - azalidok
lipopeptidek - streptograminok

imidazolok - ketolidok
- makrociklikus szerek(fidaxomicin)
 A fő antibiotikum-csoportok antimikrobás spektruma

Antibiotikum/k Gram-pozitív Gram-negatív Anaerobok Intracelluláris Rickettsiák Treponemák

órokozó patogének
Penicillinek ++ ++ + - - ++
Cefalosporinok ++ ++ + - - +
Carbapenemek ++ ++ ++ - - +
Aminoglikozidok + ++ - - - -
Fluorokinolonok + ++ - + - -
Glycopeptidek* ++ - - - - -
Makrolidok + + + ++ - +
Lincosamidok + - ++ + - -
Tetracyclinek + + + + ++ ++
Chloramphenicol + + ++ - ++ -
 Antibiotikumok csoportosítása hatásspektrumuk szélessége
szerint
Spektrum Spektrum
viszonylag szűk széles
penicillin G (streptococcusok, II.III. generációs
treponemák) cefalosporinok(Gr-,Gr+aerobok)
oxacillin (staphylococcusok) 2., 3. generációs fluorokinolonok
(Gr-, Gr+ aerobok, intracelluláris
patogének)
vancomycin/teicoplanin (Gr+ aminoglikozidok (Gr- aerobok)
aerobok, anaerobok)
metronidazol Β-laktamáz-stabil
aminopenicillinek (Gr+, Gr
aerobok, anaerobok)
Spektrum
kifejezetten széles
imipenem/meropenem/ertapene
m (Gr+, Gr-, anaerobok)
piperacillin/tazobactam (Gr+,
Gr-, anaerobok)
tetracyclinek* (Gr+, Gr-,
anaerobok, intracelluláris
patogének, rickettsiák,
treponemák) tigecyclin
chloramphenicol** (Gr+, Gr-,
anaerobok, rickettsiák)
 Az adekvát antibiotikum-terápia alapelvei

- Az antimikrobás terápia oki terápia, a betegség okát szünteti meg

- Az antimikrobás hatás célját képező élő mikroorganizmusok tulajdonságai (így
például antibiotikum-érzékenysége, virulenciája, stb.) idővel változhatnak, amit a
terápiában figyelembe kell venni.
- Az antimikrobás szerek hatásának alapja a szelektív toxicitás
- Az infekciók kezelésében alapvető, hogy „kórokozókban gondolkodjunk”.
- A hatékonyság alapfeltétele, hogy az antibiotikum legyen hatékony a kórokozóra és
kellően nagy koncentrációban jusson el az infekció helyére.
Az adekvát antibiotikum-terápia alapelvei(folytatás)

- A különböző antibiotikum-csoportok antibakteriális hatása, a baktériumölés intenzitása,

tartóssága jelentősen különbözik egymástól.
- Célzott terápia során a lehető legszűkebb spektrumú antibiotikumot célszerű választani.
- Empirikus terápiában, különösen súlyos, életveszélyes infekcióban vagy ismerten
multimikrobás kórképekben széles spektrumú antibiotikum alkalmazása az előnyösebb.
- Alapvető szempont az antibiotikum választásánál, hogy az milyen mértékben jut el az
infekció helyére
- Az a legkevésbé költséges antibiotikum-terápia, amely a leggyorsabban a legteljesebb
gyógyulást hozza.
Az adekvát antibiotikum-terápia alapelvei(folytatás)

- Terhességben az eddigi tapasztalatok szerint biztonságosan alkalmazhatók a β- laktámok (például

penicillinek, cefalosporinok), makrolidok.
- Az elsőnek választandó antibiotikum nem azonos a leghatékonyabbal, hanem az, ami az összes
szempontot figyelembe véve a legésszerűbb terápiás megközelítést jelenti.
- Az adag és az adagolási időköz meghatározásakor tehát az antimikrobás aktivitást és a
farmakokinetikát kell figyelembe venni.
- Antibiotikum-kombináció adása akkor indokolt, ha szinergén hatás miatt nagyobb klinikai
hatékonyságot tudunk biztosítani, az antimikrobás spektrumot szélesíteni akarjuk.
- A modern antimikrobás terápia stratégiája: biztosan hatékony, megfelelő dózisú és spektrumú kezdő
terápia, majd ennek leépítése, ha a beteg állapota javul vagy a beérkező mikrobiológiai lelet alapján ez
lehetséges, és a terápia lehető leggyorsabb leállítása.
 A β-laktámok általános jellemzői

• A β-laktámok a baktérium sejtfal peptidoglikán vázának felépítését gátolják több támadásponton

• Hatásuk a β-laktám-gyűrű integritásához kötött
• Farmakodinámiás hatásuk időfüggő, a baktérium MIC-ét 2-8- szorosan meghaladó
szérumkoncentrációnál magasabb antibiotikum-szint már nem hoz arányosan nagyobb baktériumölő
hatást
• Rosszul penetrálnak a humán sejtek intracelluláris terébe, ezért az intracelluláris patogének ellen nem
vagy csak kismértékben hatnak
• Hatástalanok a peptidoglikán sejtfallal nem rendelkező mikroorganizmusokkal szemben
• Elsősorban a vesén keresztül ürülnek, felezési idejük 2 óra alatt van
• Az ellenük kialakuló bakteriális rezisztencia leggyakoribb mechanizmusai: β-laktááz-termelés,
kötőfehérje-változás és permeabilitás csökkenés
• Szinergén hatást mutatnak az aminogikozidokkal
• Legfontosabb β-laktám-csoportok: penicillinek, cefalosporinok, carbapenemek, monobactamok
 A penicillinszármazékok felosztása

Csoport Gyógyszer
Alappenicillinek
benzilpenicillinek penicillin G
fenoxipenicillinek penicillin V, penamecillin
Staphylococcus β-laktamázzal szemben rezisztens penicillinek
izoxazolilpenicillinek oxacillin, cloxacillin, flucloxacillin, nafcillin
Szélesített spektrumú penicillinek
aminopenicillinek ampicillin, amoxicillin
Β-laktamát-gátlóval kombinált
aminopenicillinek ampicillin+sulbactam, amoxicillin+clavulansav
Szélesített spektrumú „pseudomonas” penicillinek
 A cefalosporinszármazékok felosztása

Generáció Alkalmazás
parenterális oralis
1. generáció cefalotin cefalexin
cefazolin cefadroxil
2. generáció cefamandol cefaclor
cefuroxim cefuroxim-axetil
cefoxitin cefprozil
3. generáció cefotaxim cefixim
ceftriaxon ceftibuten
ceftizoxim
cefoperazon
ceftazidim

4. generáció
 A cefalosporinok antimikrobás spektruma

Kórokozó Stap Staphyl Streptoc Enteroc Anaero Gram- S.marc, Pseudo Mycopl
hyloc ococcus occusok occusok bok,B.fr negatív Enterob monas asma
occus ok agilis (H. acter aerugin spp.,
ok MRSA influenz spp., osa Chlamy
MRSE ae, Acineto dia spp.
E.coli, bacter
Klebsiel spp.
la spp.,
Salmon
ella,
Shigella
spp.)
Antibiotik
um
Cefalexin ++ - ++ - - +/- - - -
 A cefalosporinok helyes alkalmazása

• A különböző generációba tartozó származékok nem felcserélhetők

• A generációs szám emelkedésével csökken a Gram-pozitív-ellenes és nő a Gram-
negatív-ellenes aktivitás
• Nem hatnak az enterococcusra és az anaerobokra
• A 3. generációs származékok ( a cefoperazon kivételével) alkalmasak meningitis
kezelésére
• A 3. generációs származékok elsősorban nozokomiális infekciók kezelésére
valók
 Carbapenemek

• A legszélesebb spektrumú β-laktámok

• Általában nincs keresztrezisztencia a cefalosporinok és a carbapenemek
között, de lehet a penicillinek és a carbapenemek között
• A többi antibiotikumhoz képest viszonylag hatékonyak az Acinetobacter
speciesekkel szemben
• A meropenem alkalmas meningitis kezelésére
 Aminoglikozidok

• Az aminoglikozidok igen értékes antibiotikumok, de alkalmazásuk jártasságot és figyelmet kíván

• Antibakteriális hatásuk csak az aerob Gram-negatív baktériumok egy részére terjed ki
• Monoterápiában a húgyúti infekciókon kívül ma már egyetlen kórképben sem alkalmazzuk őket, mindig
kombináció tagjaként, többnyire β-laktámmal együtt használjuk
• Antibakteriális hatásuk koncentrációfüggő
• Az endocarditis kivételével ma már minden kórképben napi egyszeri dózisban alkalmazzuk
• Minden olyan patofiziológiás állapot, amim befolyásolja a szervezet extracelluláris vízterének nagyságát
és a renalis eliminációt, befolyásolja az aminoglikozidok szérumkoncentrációjának alakulását is
• Klinikailag releváns toxicitás akkor jelentkezik, ha vagy a szokásosnál nagyobb dózisban, vagy hosszabb
ideig, vagy helytelenül adagoljuk
• Súlyos kórképekben, toxicitásra prediszponáló szituációban a szérumszint monitorozása és a dozírozás
ennek alapján való módosítása mindenhol elérhető és alapvető gyógyszerterápiás követelmény
 A makrolidok felosztása

A gyűrű szénatomszáma Természetes Félszintetikus

antibiotikum
14 erythromycin roxithromycin
dirithromycin
chlarithromycin
15 azithromycin
16 spiramycin
josamycin
 Makrolidok

• A makrolidokkal kapcsolatban a következő gyakorlati tudnivalók a legfontosabbak:

• Atoxikus, terhességben is alkalmazható antibiotikumok
• A Streptococcus pneomonie ellen a makrolidok között keresztrezisztencia van – ez nem
vonatkozik a streptograminokra és a ketolidokra
• A korai származékok hatékonysága a H.influenzae ellen minimális, a clarithromyciné és
az azithromyciné megfelelő
• Az atípusos kórokozókkal szemben hatékonyságuk azoonos
• Az erythromycinre sok mellékhatás és gyógyszer-interakció jellemző, a modern
származékoknál ezek nem jelentenek problémát
• Legfontosabb indikációs területük az atípusos baktériumok okozta infekciók
 Tetracyclinek

• A tetracyclinek alkalmazási területe alapvetően megváltozott:

• Annak ellenére, hogy a legszélesebb spektrumú antibiotikum-.csoportok
közé tartozott, ma már másodlagos rezisztencia miatt csak speciális
indikációkban használjuk
• A mindennapi gyakorlatban elsősorban az atípusos kórokozók ellen
alkalmazott antibiotikumok
• Terheseknek és növekedésben lévő gyermekeknek nem ajánlottak
 Metronidazol

• A leghatékonyabb Gram-negatív anaerobokra ható antibiotikum

• A Garm-pozitív anaerob coccusok ellen kevésbé hatásos, mint a
clindamycin
• Többnyire kombinációban alkalmazzuk vegyes fertőzésekben Gram-
negatív aerobokra ható antibiotikumokkal
• Az elsőnek választandó gyógyszer Clostridium difficile okozta kórképben
 Fluorokinolonok

• A fluorokinolonok az eddig utolsónak kifejlesztett széles spektrumú antibiotikum-csoport

• Hatékonyak a Gram-pozitív és Gram-negatív aerobok és az atípusos kórokozók ellen, az
egyes generációk hatékonysága jelentősen különbözik egymástól
• A 2. generációs származékokat célszerű elsősorban a Gram-negatív, a 3., 4. generációsokat
Gram-pozitív baktériumok okozta infekcióban alkalmazni
• Hatástalanok az enterococcusokkal szemben
• Az ellenük kialakuló rezisztencia pontmutáción alapszik, plazmiddal terjedő rezisztencia ritka
• Előnyös tulajdonságuk, hogy szájon át és parenterálisan egyaránt adhatók, szekvenciális
terápiára emiatt igen jól használhatók
• A most forgalomban lévő származékok kevés mellékhatással rendelkeznek
• Terhesnek és növekedésben lévő gyermeknek nem adhatók (néhány speciális szituációtól
eltekintve)
 Fluorokinolonok
• Nulladik generáció (kinolonok)
• Nalidixsav, oxolinsav
• Csak húgyúti infekciók kezelésére alkalmazhatók, a modernebb származékok megjelenése óta indikációs területük nincs
• Első generációs fluorokinolonok
• Norfloxacin
• Máésodik generációs fluorokinolonok
• Pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin
• Harmadik generációs fluorokinolonok
• Levofloxacin
• Negyedik generációs fluorokinolonok
• Moxifloxacin
• Alkalmasak Streptococcus pneumoniae infekciók kezelésére és a 4. generációs moxifloxacin, vegyes aerob+anaerob
infekciók monoterápiájára is.
 HIV vírus

• A HIV vírus replikációjának gátlása a következő támadáspontokon

keresztül érhető el:
• 1. A vírus penetrációjának gátlása CCR5 antagonista, illetve fúzióinhibitor
alkalmazásával
• 2. A reverz trazskriptáz (RNS függő DNS polimeráz) gátlása
• 3. A virális DNS humán genomba történő integrációjának gátlása
• 4. A HIV poliproteinek hasításának gátlása
A HIV-vírus életciklusa és az antiretrovirális szerek
támadáspontjai
 Antiretrovirális gyógyszerek

Név Védett név Ajánlott dózis

Nukleozid analóg reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI)
Zidovudin, ZDV Retrovir 2x250mg, 3x100-200mg
Didanozin, DDI Videx (nem, vagy csak 1x250 vagy 400 mg
korlátozott esetben használt)
Lamivudin, 3TC Epivir, Lamivudine 2x150 vagy 1x300 mg
Stavudin, D4T Zerit (nem, vagy csak 2x30 vagy 40 mg
korlátozott esetben használt)
Abacavir, ABC Ziagen 2x300 mg
Tenofovir, TDF Viread 1x300 mg
Emtricitabin, FTC Emtriva (nem, vagy csak 1x200 mg
korlátozott esetben használt)
 Hepatitis B vírus elleni szerek

• Lamivudin
• Entecavir
• Telbivudin
• Adefovir (dipivoxil) – gátolja a HBV DNS polimerázát
• Tenofovir
 Hepatitis C vírus ellenes szerek

• Ribavirin – in vitro mind az RNS- (HCV, influenza A,B, parainfluenza,

respiratory syncytial vírus), mind a DNS (adeno-, herpes- és himlő)
vírusokat gátolja. Hatákony kanyaró-, arena- és bunyavírusok ellen is.
Enterovírusokra hatástalan.
 Vírusellenes szerek (összefoglalás)

Hatóanyag Támadáspont Adagolási mód Főbb mellékhatások

Herpes vírusok elleni gyógyszerek
HSV és VZV ellenes
szerek
Aciclovir Nukleozid, DNS Infúzió, tabletta, Kevés. Fejfájás,
polimeráz szuszpenzió, kenőcs, krisztalluria
szemkenőcs
Valaciclovir tabletta
Penciclovir kenőcs
Famciclovir filmtabletta
Brivudin tabletta Hányinger
Trifluoruridin szemcsepp
 Vírusellenes szerek (összefoglalás)

Hatóanyag Támadáspont Adagolási mód Főbb mellékhatások

CMV ellenes szerek
Ganciclovir nukleozid, DNS infúzió Neutropenia,
polimeráz teratogenitás
Valganciclovir filmtabletta
Cidofovir nukleotid, DNS infúzió Hasonló+vesekárosodás
polimeráz
Foscarnet DNS polimeráz Anaemia,
vesekárosodás,
csontelváltozás
Hepatitis vírusok elleni szerek
Interferon α Immunstimuláns injekció Influenzaszerű tünetek,
a vérképzés gátlása, GI
 A legfontosabb szisztémásan alkalmazható
antimiotikus hatóanyagcsoportok és hatásuk
Hatóanyag vagy Dermato- Sarjadzó Penészgombák Hatás Megjegyzés
csoport phytonok gombák
Bezofuránszármazé + - - mikrotubulusok fő
k funkcióit gátolja, indikációja:mic
- griseofulvin mitózist blokkol rosporia capitis
Polién makrolid - + (+) plazmamembrán- szisztémás
antibiotikumok ergoszterinhez gombás
- Amphotericin B kötődik megbetegedésb
- - lipidekhez en iv.(rossz
kötött felszívódás a
amphotericin B tápcsatornából)
Nukleotidanalógok - + + DNS- és RNS szisztémás
- 5-fluorocytosin szintézis gátlása gombás
megbetegedésb
en