Gbs pajzsmirigy

A pajzsmirigy rosszindulat daganatai

Tantermi elads III. . OK hallgatknak
2016. mrcius 16.

Dr. Tth Mikls

Semmelweis Egyetem, OK
II. Belgygyszati Klinika
Budapest

Golyva (struma)
Diffz vagy gbs
Endmis vagy sporadikus
gyermekkorban 5% a vlasztvonal
Gyakorisgot meghatroz tnyezk:
jdelltottsg s vizsglati mdszer
Populcis gyakorisg: 4,6% (Framingham vizsglat)
nk: 6,4%, frfiak: 1,5%
Gyakorisg UH vizsglatkor: akr 50-60%

Pajzsmirigy UH indikcii

a pajzsmirigy mretnek (volumennek) megllaptsa

gbs pajzsmirigy (gyanja)
pajzsmirigy gb kvetse (mretvltozs)
UH-vezrelt aspircis citolgiai vizsglat

Nyaki kpletek UH vizsglata - transversalis sk

Struma

Euthyreotikus struma
Definci: nem gyulladsos s nem daganatos pajzsmirigy megnagyobbods
Gyakorisg szerint:

endemis
sporadikus

A megnagyobbods jellege szerint:

diffz
gbs

Nagysg szerint:

nincs struma

Ia

csak tapintssal szlelhet

Ib

tapinthat, a nyakat htrahajtva lthat

II

lthat

III

kifejezetten nagy

Az euthyreotikus struma aetiopathogenesise

Endmis

Sporadikus

jdhiny

genetikai faktorok

egyb strumign tnyezk

krnyezeti tnyezk

A multinodularis struma kialakulsnak hipotzise

Genetikai tnyezk szerepe

az euthyreotikus struma aetiopathogenesisben
Gyakori csaldi halmozds
Egypetj ikrekben gyakoribb, mint ktpetjekben
Genetikai rendellenessgek - gnmutcik
thyreoglobulin
ntrium/jodid symporter (NIS)
TPO
pendrin
TSH-receptor
MNG1, MNG2

Az euthyreotikus struma klinikai tnetei

Legtbbszr nincs tnet

Nyaki diszkomfort
Kompresszis tnetek
-nyelcs
-trachea

Az euthyreotikus struma szvdmnyei

Degenerativ elvltozsok
bevrzs, necrosis
Autonomia kialakulsa
szubklinikai hyperthyreosis

manifeszt hyperthyreosis

Toxikus multinodularis struma

Toxikus gbs golyva

Rgta fennll strumban a pm. egyes terletei autonomira tesznek
szert.
Strukturlis s funkcionlis heterogenits funkcionlis autonmia
Pathogenesis
a gbk 60%-ban TSH-receptor gn aktivl mutci
-gbrl gbre vltozik
ritkn: aktivl Gs-mutci
Diagnzis scintigraphia, T4, T3, supprimlt TSH
Therapia radioaktiv jd, kompresszis tnet esetn sebszi

Az euthyreotikus struma kezelse

Cl:
a pajzsmirigy megkisebbtse
Eszkzk:
TSH-szuppresszi levothyroxinnal

Sebszi rezekci (ktoldali, subtotalis)

Jdizotp-kezels

Az euthyreotikus struma jdizotp kezelse

BMJ, 1993;307:828-832.

Jdhiny

Jdhiny okozta megbetegedsek

Magzati/

vetls, halvaszlets,

jszlttkori

golyva, hypothyreosis
kretenizmus, (hypothyreosis +mentlis retardci)

neurolgiai forma
spasztikus plegia, sketnmasg,
kancsalsg
myxoedems forma

trpenvs
Gyermekkori

golyva, hypothyreosis

Felnttkori

golyva s szvdmnyei
hypothyreosis, mentalis retardci
cskkent fertilits

A jdhinyos golyva megelzse, kezelse

Napi jdszksglet: 100-200 g (Mo. 1948: 20 % endemis)
Kzssgi: jdozs (kenyr; s: 10 mg/kg)
Egyni:

fiatalokban: napi 200 g jd

terhes nk:

kzpkortl: l-thyroxin
Kompresszis tnetek esetn: sebszi

Kzssgi jdozs veszlyei: jdbasedow, thyroiditis

A jdhiny diagnosztikja
Vizelettel rl jd meghatrozsa

A vilg jdhinyos terletei

A profilaktikus jdptls bevezetsnek hatsa

a hyperthyreosis incidencijra Svjcban

Lancet 352:1034-, 1998

Thyreoiditisek

Akut szuppurativ (bacterialis/pyogen) thyreoiditis

Prevalencia: igen ritka
Veszlyeztettek: ids, leromlott, immunkomprimlt betegek

Krokozk: Str. haemol., Str. pneumoniae, anaerob, gombk

haematogen/thatol srls/ductus thyreoglossus persistens/
Klinikai tnetek: lz, nyaki fjdalom/duzzanat, erythema,

fluctuatio
Laboratrium: leukocytosis, gyorsult We

Therapia: clzott antibioticus therapia, incisio, drnezs

Szubakut (de Quervain) thyreoiditis

Szinonimk: Viralis/granulomatosus/rissejtes thyreoiditis
Klinikum: fels lgti hurutot kveten nyaki fjdalom, (irradiatio: fl, mandibula, tark, mellkas), myalgia, dysphagia,
kifejezetten tmtt, fjdalmas esetleg nodularis struma,
50%-ban hyperthyreosis

Szubakut (de Quervain) thyreoiditis

Laboratrium: We > 50 mm/h, T4 nhet, anti-TPO s
thyreoglobulin elleni antitestek alacsony titerben
Pajzsmirigy scintigraphia: nincs dsuls
Radioaktiv jdfelvteli grbe: alacsony
Therapia: salicylatok, prednisolon 15-20 mg, propranolol

Fjdalmatlan (silent) thyreoiditis

Sporadicus ill. post partum
Aetiologia: autoimmunitas (Hashimoto-thyreoiditis-szel rokon?),
virus?
Gyakorisg: hyperthyreosisok 20 %-a (?)
Klinikum: hirtelen kialakul hyperthyreosis, enyhe, diffz, fjdalmatlan struma, gyakran tmegy hypothyreosisba
Diagnzis: alacsony radiojd felvtel
Differencil diagnzis: Graves-Basedow-kr
Terpia: sz. e. beta-blokkol

Hashimoto-thyroiditis
Szervspecifikus autoimmun betegsg, suppressor T-sejt defektus, a
permanens hypothyreosis leggyakoribb oka

Klinikum: enyhe nyaki diszkomfort, kifejezetten tmtt struma,

eu- v. hypo-, vgl mindig hypothyreosis
Diagnzis: anti TPO, s antithyreoglobulin antitestek igen magas
titerben, cytologia
Therapia: hormon-ptls, kompresszis tnete esetn sebszi

Trachea-kompresszit okoz Hashimoto-thyroiditis

530430ne

Pajzsmirigyrk

A pajzsmirigyrk epidemiolgija

Az emberi rkok < 1%-a

Incidencia: 2-3 (0.5-10) / 100.000??/v
N/frfi arny: 2-4/1
Microcarcinoma gyakorisga boncolskor: 5-36%
Magyarorszgon: 500 j eset/v
Carcinoma/gb arny Magyarorszgon: 2:100

A pajzsmirigyrk pathogenesise

Sugrrtalom
Marshall-szigetek, Csernobil
131I felnttkorban nem nveli a rizikt
TSH s nvekedsi faktorok
Genetikai vltozsok
TSH-receptor
Gs
ret, TRK, RAS, p53, APC, p16,
p21, MET, c-myc, PTEN, PPAR, PAX8 stb.

A pajzsmirigydaganatok pathogenesisnek
genetikai tnyezi

A pajzsmirigyrkok osztlyozsa
Follicularis epitheliumbl szrmaz
Jl differencilt
papillaris carcinoma
follicularis carcinoma
Differencilatlan (anaplasticus)
C-sejt eredet
medullaris pajzsmirigyrk
Egyb
lymphoma
sarcoma
metastasisok

Gyakorisg

70%
20%

10%
1-2%

Papillaris pajzsmirigyrk klinikai jellemzi

Klinikai tnet

tumor a nyakon
egybknt tnetszegny

Nvekeds

lass, gyakran multifocalis kiinduls

tttkpzds

lymphogen s haematogen
tdben micronodularis (miliaris))

Prognzis

ltalban j

Varins
rosszabb prognzis:

okkult mikroszkopos forma (<1 cm)

magas sejtes s diffz sclerotizl

Jellegzetes stdium

I s II - 80%
(IV: 1%)

Follicularis pajzsmirigyrk klinikai jellemzi

Klinikai tnet

tumor a nyakon

egybknt tnetszegny
Nvekeds

lass

Tpusai

encapsullt vs. kifejezetten invazv

tttkpzds

haematogen (td, csont, agy)

tdben gyakran macronodularis

Prognzis

a papillarisnl rosszabb

Varinsai

solid/trabecularis

rosszabb prognzis:

Jellegzetes stdium

Hrthle-sejtes, insularis

II stdium

Pajzsmirigy UH - malignitst sugall jelek

echo-szegny gb
mikro-kalcifikci
vastag, szablytalan vagy hinyz halo
szablytalan szl
invazv nvekeds jelei
cervicalis lymphadenopathia
Dopplerrel gyors intranodularis vrtramls

Pajzsmirigygb UH morfolgija s a malignits kockzata

Haugen, Thyroid, 26:1-, 2016

Gbs pajzsmirigy malignits kockzata

az UH morfolgia alapjn
UH malignitsi
kategria

UH jellemz

Malignits
kockzata (%)

FNAB-t
indokl mret

Magas

echoszegnysg, szablytalan szl,

mikrokalcifikci, magassg> szlessg,
"bimbzs", extrathyreoidalis terjeds

>70-90

> 1 cm

Kzepes

echoszegny, de nincs mikrokalcifikci

10-20

> 1 cm

Alacsony

iso-/hyperechogen, rszlegesen cisztikus

5-10

>1,5 cm

Nagyon
alacsony

szivacsos (spongiform) szerkezet

<3

> 2 cm vagy
obszervci

Benignus

egyszer ciszta

<1

szksgtelen

Haugen, Thyroid, 26:1-, 2016

Pajzsmirigy-scintigraphia

Funkcionlis lekpezs
Leggyakoribb indikcii:
1. Tisztzatlan etiolgij hyperthyreosis
2. Ritkn: gbs pajzsmirigy diff. dg.

Pajzsmirigy aspircis citolgia eredmnye

- Bethesda osztlyozs
Malignits becslt
kockzata (%)

Diagnosztikus kategria
Nem-diagnosztikus

1-4

Benignus

0-3

Nem meghatrozott jelentsg atypia/

follicularis laesio

5-15

Follicularis carcinoma vagy annak gyanja

15-30

Malignitsra gyans

60-75

Malignus

97-99
Haugen, Thyroid, 26:1-, 2016

Pajzsmirigy carcinoma
a szvettani tpus prognosztikai jelentsge

A papillris pajzsmirigyrk prognzisnak becslse

MACIS pont-rendszer

metastasis, age, completeness of resection, invasion, size

3,1 (39 vnl fiatalabb)
0,8 x letkor (letkor>39 v)
+0,3 x tumortmr (cm)
+1 (inkomplett tumor resectio)
+1 (loklis invazivits)
+3 (metasztzis)

Papillaris pajzsmirigyrkos betegek tllse

MACIS score-rendszer

20 ves tlls
MACIS < 6
MACIS 6-6,99
MACIS 7-7,99
MACIS 8+

Surgery. 1993; 114:1050-1057

99%
89%
56%
24%

A differencilt pajzsmirigyrk kezelsi lehetsgei

Mtt
131I-izotp-kezels
T4 szuppresszis kezels
Egyb ablatv kezels (cryo-/radiofrekvencis/
ethanol ablci)
Kls besugrzs
Gygyszeres kezels (kinz-gtlk)

A differencilt pajzsmirigyrk sebszi kezelse

Optimlis: teljes tumor-eltvolts
thyreoidectomia
intracapsularis (kzel-totalis)
maradk pm. szvet <2-3 gramm
extracapsularis (totalis)
nyirokcsom dissectio
lehet terpis vagy profilaktikus
centralis compartment (tracheo-oesophagealis)
egyb: paravasalis, supraclavicularis, mediastinalis
Kivtelesen elfogadhat: lobectomia
kifejezetten alacsony rizikj beteg
unifocalis papillaris cc, s < 2 cm follicularis cc.

A leggyakoribb pajzsmirigy mttek

Nyaki kompartmentek

Nyaki kompartmentek

A pajzsmirigy mttek szvdmnyei

hallozs:

0-0,6%

hypoparathyreosis:

0-3,6%

n. recurrens paresis:

0,8-10,6%

thyreotoxicus crisis:

0,3-7%

hypothyreosis:

4-40 %%

A pajzsmirigyrk TNM besorolsa (AJCC 6.)

T1
T2
T3
T4

2 cm

2 cm< tumortmr 4 cm
4 cm <, vagy minimlis extrathyr. terjeds
szomszdos szervek rintettek

N0/N1: regionlis nyirokcsom metasztzis

M0/M1: tvoli ttt

A pajzsmirigyrkok stdium-beosztsa (AJCC 6)

a TNM besorols alapjn
Papillaris s follicularis carcinoma
<45 v

>45 v

I-es stdium

brmely T s brmely N, M0

T1, N0, M0

II-es stdium

brmely T s brmely N, M1

T2, N0, M0

III-as stdium

T3, N0, M0 - T1, N1a, M0 T2,

N1a, M0 - T3, N1a, M0

IVA stdium

T4a, N0, M0 - T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 - T2, N1b, M0

T3, N1b, N0 - T4a, N1b, M0

IVB stdium

T4b, brmely N, M0

IVC stdium

brmely T, brmely N, M1

Anaplasticus carcinoma mindig 4. stdium

A differencilt pajzsmirigyrk kijulsnak kockzata

Kis, kzepes, nagy

kockzat csoportok

ATA irnyelv, Thyroid, 2009, 1167-214.

A differencilt pajzsmirigyrk kijulsnak kockzata

Kis kockzat
1) nincs ttt s
2) nincs makroszkpos tumor residuum s

3) a tumor nem invazv s

4) a szvettani vizsglat nem jelez agresszv tumortpust [ld. kzepes
kockzat] s
5) ha a vizsglatra sor kerl, a posztoperatv els teljes-test
en csak a pajzs-mirigy-gyban volt felvtel.
ATA irnyelv, Thyroid, 2009, 1167-214.

131I

scan-

A differencilt pajzsmirigyrk kijulsnak kockzata

Kzepes kockzat
1) az els mtti anyagban a krnyezet mikroszkpos invzijt
szleltk, vagy
2) nyaki nyirokcsom tttet talltak,vagy

3) a remnant-ablci sorn nyert teljes-test scan-en a pajzsmirigygyon kvl is volt jdfelvtel vagy
4) szvettanilag agresszv daganattpus (magas/oszlopos sejtes ill.
diffz sclerotizl papillris pajzsmirigyrk; Hrthle-sejtes vagy
inzulris folliculris karcinma; nagy mitzis-szm, kiterjedt
nekrzisok) s/vagy kifejezett rinvzi
ATA irnyelv, Thyroid, 2009, 1167-214.

A differencilt pajzsmirigyrk kijulsnak kockzata

Nagy kockzat
1) makroszkpos tumor-invzit szleltek, vagy

2) a tumor-reszekci csak rszleges volt, vagy

3) tvoli ttt van, vagy
4) a kezels utni

131I-scanhez

viszonytva arnyta-

lanul magas a szrum thyreoglobulin-szint.

ATA irnyelv, Thyroid, 2009, 1167-214.

Radiojd ablci formi

dzis
______________________________
131I

Remnant ablci

30-100 mCi

0,8-3,7 GBq

Daganat kezels

100-200 mCi

3,7-7,4 GBq

A remnant ablci clja

1. Pajzsmirigy ablci
2. Okkult mikroszkpos carcinoma destrukcija
3. A kezels utn lehetv vlik a
-postablativ 131I scannels
-thyreoglobulin tumormarkerknti hasznlata

A differencilt pajzsmirigyrkok
recidivjnak korai felismerse
Tapints
Nyaki UH magas rizikj betegekben
Szrum thyreoglobulin meghatrozs
T4 on / T4 off (kvnatos TSH>30 mIU/l)
rhTSH adsa utn 3 nappal
Teljes test 131I scintigraphia
(2-5 mCi =74-185 MBq)
131I therapis kezels utni teljes test scan
(100 mCi =3700 MBq)
Vlogatott esetekben: CT, MRI, 18FDG PET

A differencilt pajzsmirigyrk recidivjnak

kimutatsra szolgl mdszerek szenzitivitsa
Pacini

Frasoldati

Torlontano

Tg/TSH

85 (rhTSH)

57 (T4off)

82 (T4off)

131I

21

45

34

70

94

100

99.5

100

TBS

Nyaki ultrahang

Tg/TSH + ultrahang 96

Eur J Endocrinol. 2006;154:787-803.

Szrum thyreoglobulin meghatrozs

T4 szupresszis kezels alatt (T4 on)

T4 szupresszis kezels felfggesztsekor (T4 off)
kvnatos TSH > 30 mIU/l
rhTSH adsa utn 3 nappal

Thyreoglobulin ellenes antitest vizsglata szksges

Differencilt pajzsmirigyrk
T4 szuppresszis kezelse

A kvnatos TSH szint

alacsony rizikj betegek:

0,1-0,5 mIU/l

magas rizikj betegek:

0,1 mIU/l alatt

A nagydzis jdizotp kezels mellkhatsai

Sialoadenitis, xerostomia
Caries-kpzds
Knnyvezetk elzrds
Infertilits (frfiak)
Msodik malignus tumor

Haugen, Thyroid, 26:1-, 2016

Jd-refrakter differencilt pajzsmirigyrk

Kritriumok
1. A daganat nem vesz fel 131I-ot
2. Egyes tttek nem veszik fel a 131I-ot
3. Megfelel 131I halmozs ellenre a daganat nvekszik
Kezels
1. Kinz-gtlk (sorafenib, lenvatinib)
- hatsuk a teljes tllsre nem tisztzott
2. Egyb ablatv eljrsok
3. Biszfoszfontok, denosumab

18FDG

PET scan indikcija

differencilt pajzsmirigyrk gondozsa sorn

Magas/emelked szrum Tg

s
Teljes test szcintigrfia negatv

Medullris pajzsmirigyrk
Az sszes pajzsmirigyrk 5-10%-a
Sporadikus: 80%
rkld:
20% (ret mutci)
MEN2A, MEN2B, familiaris medullaris
pajzsmirigyrk (FMTC)

Felismerskor 50%-ban nyaki nyirokcsom ttt van

Tumormarkerei: calcitonin, CEA
Hormonlis tnet (ritka): vizes hasmens, flush, ACTH-tltermels,
Kezels:
teljes thyreoidectomia + centrlis nyaki nyirokcsom
disszekci
tirozin-kinz gtlk
Nem hatsos kezelsek:
kemoterpia, szomatosztatin analgok,
nyaki irradici

RET protoonkogn mutci okozta betegsgek

Harrison's 8th Ed

letkor a medullris pajzsmirigyrk felismersekor,

a RET genotpus fggvnyben
RET
genotpus

Legfiatalabb letkorban
diagnosztizlt MTC

918

9 hnap

630

12 hnap

634

15 hnap

609

5 v

620

6 v

804

6 v

611

7 v

618

7 v

790

10 v

891

13 v

912

14 v

533

21 v

791

21 v

768

22 v

666

35 v

649

44 v

Genotpus-fenotpus korrelci
a mutns RET kodon alapjn
A profilaktikus thyreoidectomia javasolt idpontja

Szint* RET genotpus (mutci a kodonban)

Mtti beavatkozs javasolt idpontja

883, 918, 804

1 ves kor eltt

634

2-4 v

609, 611, 618, 620, 630, 804

6. v betltse eltt

533, 649, 666, 768, 790, 791, 804,

891, 912

10 ves kor eltt vagy kros

stimulcis teszt esetn

Ksznm a figyelmet!