XIII. FEJEZET.

A HEREZACSKÓ TARTALMÁNAK PATHOLÓGIÁJA

A HERE ROSSZINDULATÚ DAGANATAI (HD)

A 15-34 éves férfi korosztály tumoros halálozásának oka 11-13%-ban a rosszindulatú
heredaganat. Az urogenitalis tumorok mintegy 4-6%-t jelentik. Kor szerinti megoszlásban
három csúcs mutatkozik: az első a gyermekkorban, a második a 18-40 éves korúak között (itt a
legmagasabb), a harmadik 50 év felett fordul elő.
Európában évente 3-6 új megbetegedést kórisméznek 100 ezer férfi között, így a HD az
egyik leggyakrabban előforduló fiatal férfikori malignus, parenchimás daganat.
A heredaganat korai felismerésének nagy fontosságot tulajdonítunk, hiszen az
onkoterápia egyik sikerágazatát képezi azáltal, hogy a mortalitás/incidencia hányadosa igen
kedvező, 3:1-re tehető.
Etiológia:
Az öröklödés szerepe nem tisztázott. A kétoldali heretumorral kapcsolatban
megfigyelték a genetikai halmozódást. A heretumor keletkezésében egyedüli bizonyított
hajlamosító tényező a here leszállási zavara, a rejtett heréjüség, Klinefelter szindróma. A
dystopiás herék esetében lényegesen gyakoribb a malignus elfajulás, a HD 3-15-ször
gyakrabban fordul elő. Orchidopexia után is nagyobb számban észlelhető heredaganat, ezért a
hererögzítés elvégzése után a betegeket 40. életévükig ajánlatos időszakosan ellenőrízni. A
trauma etiológiai szerepe vitatott; lehetséges, hogy csupán a már meglévő heredaganatra hívja
fel a figyelmet.
Kórszövettan:
A here specifikus és nem specifikus szöveti elemekből épül fel. Ezek mindegyike lehet
a daganat kiindulási pontja. Specifikus elemek:
1) a tubulus seminiferusok, melyek germinatív hámmal béleltek (spermatogenezissel a
szerv exokrin működését biztosítják)
 2) a tubulusok közötti kötőszövetekben elhelyezkedő (interstitialis) Leydig-féle sejtek,
amelyek az androgén hormonok termelésével a szerv endokin működését látják el, a
nem specifikus szöveti elemek azonosak az egyéb szervekben találhatókkal
Az esetek 60%-ában a daganat egy sejttípusból áll. Az esetek többi részében több
sejttípussal találkozunk. Ez a jelenség nemcsak a primer tumorban, hanem az áttétekben is
megfigyelhető. Ennek a jelenségnek a kezelés és a kórjóslat szempontjából is jelentősége van,
mert a kezelés a legmalignusabb komponens ellen kell, hogy irányuljon.
Szövettani szerkezetük szerint a heredaganatokat felosztjuk csírasejtes tumorokra,
amelyek a HD 90-95%-át képezik és non-germinális daganatokra. A germinális tumorokat a
kezelés különbözősége szerint seminoma és non-seminoma típusú daganatokra osztjuk. Az
esetek zömében a daganatok kevert formában, együtt jelennek meg.
A daganat eredetének pontos megállapítására és a kezelés hatékonyságának
megállapítására a szérumból tumor-marker vizsgálatokat végzünk. Így az embryonális
carcinoma, a Yolk-sac tumor alfa-fetoproteint (AFP), a choriocarcinoma humán beta-
choriogonadotropint (béta-hCG) termel. Ezen két marker a non-seminomák 90%-ban
emelkedett. Seminoma esetében az emelkedett béta-hCG szint az agresszió jele. A seminomák
kezelése esetében a neuron specifikus enoláz (NSE) prediktív faktorként szerepel. Az LDH
(laktát dehidrogenáz) a daganat kiterjedését, a szöveti destrukció mértékét jelzi.
Csírasejttumorok:
a) Seminomák: a csírasejtes tumorok 40%-át alkotják, a 4o év körüli férfiakat érintik
– a here általában megnagyobbott, a megnagyobbodás diffúz, de lehet göbös is, a burok erei
kitágultak
– a spermatocystás forma, amely főleg idősebb korban fordul el, gyakorlatilag nem okoz
áttétet, jobb prognózisú
– a legrosszab prognózisú az anaplasticus seminoma, amely gyorasn progrediál,
sugárkezelésre rezisztens
– leggyakrabban lymphaticus úton képez áttétet
– kezelés szempontjából sugárérzékenyek
b) Non-seminomák: 15-35 év körüli férfiakat betegítenek meg
– kemotherápiára érzékenyek, sugárra nem
Ide tartozik az:
– Embryonalis carcinoma amely a csirasejtes tumorok 20%-át jelenti, alfafetoproteint (AFP)
termel , gyorsan növekszik
– Choriocarcinomák a non-seminomák mindössze 5%-t képezik, nagy malignitással
rendelkező daganatok, amelyek főleg haematogén úton szóródnak, a betegség első tüneteit
gyakran a metastázisok okozzák, jellemző a gynecomastia és a serum béta-HCG szintjének
az emelkedése
– Teratomák: az összes HD 30%-át képezik, komplex tumorok, melyben különböző érettségű
germinális elemek ismerhetők fel; a malignus formák a nyirokutakon át képeznek áttétet a
paraaortikus és parailiacalis nyirokcsomókban
– a teratoma és a choriocarcinoma együttesen a teratocarcinomát hozza létre
– Yolk-sac tumor (endodermális sinus tumor) AFP-t termel, a felnőttkori forma gyorsan terjed
Non-germinális tumorok:
- a HRD mindössze 3-5%-t képezik, jobb indulatúak mint a csírasejtes tumorok, ritkán hoznak
létre áttéteket
a) Leydig-sejtes tumorok: 95%-a jóindulatú, ritkán malignizálódhat is, hereduzzanattal jár,
hormont temel, ennek következtében gyermekkorban pubertas praecoxot míg felnőttkorban
gynecomastiat okozhat
b) Sertoli sejtes tumorok: csaknem mindig jóindulatúak retineált herék esetében alakulnak ki
c) Granulosasejtes tumor: a csecsemőkor leggyakoribb nem csírasejtes tumora, ösztrogént
termelhet.
Gonadstroma és csírasejtet eggyüttesen tartalmazó daganatok:
- Gonadoblastoma: éretlen granulosasejteket és Sertoli-sejtes tumort egyaránt tartalmaz,
androgént termel
- Adenocarcinoma: ritka tumor, amely a Sertoli sejtekből a rete testis és a herecsatornák
hámjából indul ki
Másodlagos heredaganatok:
A herében ritkán képződnek áttétek, előfordul, hogy melanomában, lymphomában és
más haemopoeticus tumorok esetében a távoli áttét a herében alakul ki. A tumor ilyenkor
gyakran kétoldali és idősebb korban jelenik meg.
A heretumorok nagy része lymphás úton képez áttétet, először a regionális
nyirokcsomókban (paraaorticus, paracavalis, parailiacalis), később a juxtaregionális
nyirokcsomókban jelenik meg (intrapelvicus, mediastinalis, supraclavicularis) a metasztázis. A
choriocarcinoma egyedüli HRD, amely haematogén úton képez áttétet. Haematogén szórás a
tüdőben, ritkábban a májban illetve agyban alakul ki.
Tünetek:
 A HRD kimutatása a kezdeti fázisban gyakorlatilag lehetetlen, mert panaszokkal nem
járnak. A beteg vizsgálatra csak akkor jelentkezik, amikor a here a teriméjében
megnagyobbodott, azt nehéznek érzi s ez a mozgásban zavarja. A fájdalom az intratumoralis
bevérzés következménye. Esetenként a HRD akut gyulladás jeleivel társulhat. Gynaecomastia
10%-ban fordul elő, a hormontermelő tumorokra (chorioepithelioma, Sertoli sejtes tumor)
jellemző, előfordulhat még erectilis dysfunctio illetve feminisatio. Az áttétek azokra a
szervekre lokalizálodó tüneteket adnak, amelyekben kialakultak (abdominalis, pleuro-
pulmonalis, csont, stb.). Nincs egyenes viszony a tumorok nagysága, kiterjedése és a
metasztázisok megjelenésének időpontja között.
Kórisme:
A kórelőzményben tisztázni kell az esetleges here leszállási rendellenességeket,
úgyszintén az esetleges emlőduzzanatról is információkat kell gyűjtenünk. A továbbiakban a
helyi és az áttétek okozta tünetek döntőek. A fizikális vizsgálat során át kell tapintani a hasat,
az emlőket, a nyirokcsomókat (supraclavicularis).
Helyi tünetek: Az eltérések tapintása főleg azokban az esetekben nehéz, amikor a
heretumor hydrokelével társul (kb. az esetek 20%-ban). Ilyenkor a legkisebb gyanú esetén a
punkciót követően a vizsgálatot meg kell ismételni. Ha a hydrokele bennéke véres, az daganatra
utal, kötelező módon a punktátumból citológiai vizsgálatot kell végezni. Nehézségbe ütközhet
a herében tapintható csomó elkülönítése a göbös mellékhere-gyulladástól, különösen akkor
amikor az elváltozás a here felszínén helyezkedik el. Későbbi stádiumban a here
megnagyobbodott, kemény, súlyos, hiányzik a szerv normális érzékenysége, felszíne szabályos
vagy dudoros, az ondózsinor ép, az ellenoldani here és a prostata nem mutat kóros elváltozást.
A Chevassu-tünet kimutatható (ha a herezacskóban lévő daganatos képlet mellett, a mellékhere
feji része külön tapintható, az heredaganat mellett szól). A betegség tünetszegénysége miatt
tanácsos, hogy minden olyan intrascrotalis folyamatnál, amelynek eredetét megnyugtató módon
nem lehet tisztázni, a here feltárandó, s ha a gyanú műtét alatt is fenáll, orchiectomiát kell
végezni.
Képalkotó eljárások közül az ultrahangvizsgálat a herék szerkezetéről és a bennük
kialakult, 1-2 cm -nél nagyobb elváltozásokról, a környező szervekről nyújt információt. A
heretumor echoszegény, inhomogén képlet formájában jelentkezik. Ultrahang segítségével a
parenchymás szervekben lévő áttéteket, a retroperitoneális nyirokcsomó megnaggyobbodást is
ki lehet mutatni. A radiológiai vizsgálatok közül a mellkasfelvétel a mediasztinalis
nyirokcsomó-áttéteket és a tüdőmetasztázisokat, csontfelvételek a csontmetastázisokat
mutatják ki. Az urográfia az ureter diszlokációját vagy kompresszióját jelzi (hydro-nephrosis,
néma vese), a periureteralis és perirenalis nyirokcsomók áttétei következtében. CT és MR
vizsgálatoknak a daganat kórismézésében, a stádium meghatározásában, a nyirokcsomó illetve
távoli áttétek kimutatásában elsődleges fontosságuk van.
A tumor-markerek, AFP és hCG meghatározása a kezelés megkezdése előtt fontos,
mivel a here eltávolítása után mért emelkedett marker-szintek reziduális tumorra utalnak, a
gyors normalizálódás pedig jó prognosztikus jel. Meg kell jegyeznünk, hogy az összes
heretumor majdnem fele, a non-seminomák 1o%-a marker-negatív.
Klinikai stádiumbeosztás:
A helyes kezelési terv meghatározásához szükseges a klinikai stádiumbeosztás, ami a
tumor kiterjedésén, a nyirokcsomó és zsigeri áttétek ismeretén alapszik.
I. stádium: a daganat a herére lokalizálódik, áttétet nem képez
II. stádium: subdiaphragmatikus nyirokcsomó-áttétek
III. stadium: generalizált nyirok- és haematogén áttét
TNM beosztás (2016 UICC szerint):
T. Tumor
T0 a primér tumor nem észlelhető;
Tis carcinoma in situ
T1 a tumor nem terjed túl a herén és a mellékherén, nincs vascularis vagy lymphaticus invázió;
a tumor beszürheti a tunica albugineát de nem éri el a tunica vaginalist
T2 a tumor a testisre és a mellékherére lokalizálódik, haematogén és lymphogén invázióval,
vagy a tumor áttöri a tunica albugineát és eléri a tunica vaginalist
T3 a tumor ráterjed a funiculusra vascularis/lymphatikus invázióval vagy anélkül
T4 a tumor infiltrálja a scrotumot vascularis/lymphaticus invázióval vagy anélkül
N adenopatia
N0 a regionalis nyirokcsomók épek;
N1 egy, 2 cm-es dő nyirokcsomó áttét, vagy több 2 cm nyirokcsomó érintett;
N2 2cm-nél nagyobb nyirokcsomó áttét, de nem nagyobb, mint 5 cm; 5-nél több pozitív
nyirokcsomó, melyek 5 cm- nél kissebbek
N3 5 cm-nél nagyobb nyirokcsomó blokk
M. Metastazis
M0 nincsenek távoli áttétek
M1 áttétek a távoli szervekben.
Elkülönítő kórisme:
1) Mellékhere bántalmak:
- mellékhere-gyulladás (az ondóvezeték, a prostata és az ondohólyag eltérései kísérik), a
heredaganat epididymitist utánzó formáiban (a daganat a here hátsó részében helyezkedik
el) a herét a mellekherétől elválasztó árok jelenléte igen fontos diagnosztikai jel
2) A here burkainak betegségei:
– haematokele nem fluktuál, tapintata daganatos jellegű, az elkülönítés műtét útján történik
– here burkainak idült gyulladása, ha azokat fájdalom nem kíséri, szintén műtéti úton
differenciálható
– hydrokelenél szúrcsapolást végzünk.
3) A here bántalmai:
- syphilis (rendkivül ritka)
– heretuberkulozis (epididymitisszel együtt jelentkezik)
– granulomatozus heregyulladás (csak műtéttel különíthető el)
– here-torzio
– here-trauma
Kezelés:
1) Sebészi kezelés, az orchiectomia az első lépés. A beteg herét minden esetben
eltávolítjuk, inguinális metszésből hatolunk be, s a funiculuct magasan metszük át.
A retroperitonealis lymphadenectomia (RLA) az aorta és a vena cava környéki nyirokcsomók
radikális eltávolítását jelenti, az eltávolítás a vesehilus magasságától az arteria hypogastrica
szintjéig történik. A beavatkozás transperitoneális behatolásból, a nagyerek mobilizálásával
történik, a műtét lényege az összes retroperitoneális nyirokcsomó kiirtása, amelyek pre-, retro-
vagy laterocavalisan illetve paraaorticusan helyezkednek el, az őket körülvevő zsírszövettel
együtt az a.renalis és az a. iliaca communis bifurkációjának szintje között. A mindkét oldalra
kiterjesztett RLA számos szövődménnyel jár ezek közül a legfontosabb a retrográd ejaculatio
(mintegy 8o%-ban), nemzőképesség elvesztése. A módosított, egyoldali RLA csupán a tumoros
here oldalán jelenti a retroperitoneális nyirokcsomók eltávolítását, ezáltal lehetőség nyílik az
ellenoldali idegköteg megörzésére, a fertilitás megőrzésére. A modern sebészet már a “nerve
sparing”, idegmegörző RLA-t részesíti elönyben, amikor is a lumbalis szakaszon lévő
postganglionáris sympathicus rostok megőrzését célozzuk meg. A RLA egy másik módozata, a
“salvage RLA” amikor a nyirokcsomók eltávolítása egy induktív kemoterápiát követően
történik meg. Az eltávolított nyirokcsomók szövettani vizsgálata fogja meghatározni a további
kezelést, ha tumor szövetet mutatunk ki akkor egy újabb kemoterápia válik szükségessé. A
“second look” RLA-t akkor végezzük, ha RLA-t követően recidiva alakul ki. A beavatkozás
előtt kemoterápia elvégzése javallt.
2) Sugárkezelés:
Tekintettel arra, hogy a seminoma sugárérzékeny, csaknem minden stádiumban indokolt
a retroperitoneális külső besugárzás (kivétel IA stádium). Ennek megfeleően I. stádiumban 24-
30 Gy preventív irradiációt, II. stádiumban a dózis 36-40 Gy-re emelhető, ilyenkor az inguinális
mezők besugárzása is indokolt. III. stádiumban, a “bulky tumor” esetében a besugárzást
adjuváns kemoterápiával egészítjük ki, sőt nagytömegű daganat kemoterápia, salvage RLA
együttes elvégzését is szükségessé teheti.
3) Kemoterápia: a cisplatin alapú, kombinált kezelés nagyon jó eredményekkel jár.
Kemoterápia a következő esetekben javallt:
- primer tumor állományában ér vagy nyirokinvázió mutatható ki
– primer kezelésként jól meghatározott szövettani típusoknál, pl. choriocarcinoma
– RLA-t követően, ha az eltávolított nyirokszövetből daganat mutatható ki
– megelőző kezelésként relapsus esetén
– inoperábilis, az ún. “bulky daganat” esetében, mikor alkalmazása során a távoli áttétek
megszünhetnek és a nyirokcsomó áttétek is operábilissá tehetők
– seminomák esetében egy újabb törekvés a primer kemoterápia
A gyakorlatban a következő kombinációkat alkalmazzuk:
– PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin) kisebb méretű daganatok esetében
– BEP (bleomycin, etoposid, cisplatin) nagyobb tumor esetében
– VIP (etoposid, ifosfamid, cisplatin) másod illetve harmad-vonalbeli terápia
Kórjóslat:
A gyógyulás és/vagy a túlélés attól függ, hogy milyen a heredaganat kórszövettani képe,
klinikai stádiuma és hogy milyen korán, s hogy milyen helyesen kezelték a beteget. A helyesen,
időben elvégzett ellenőrzések nagyban javítják a túlélést. Az időszakos ellenőrzések a
következőkből tevődnek össze: fizikális vizsgálat, tumor-marker, mellkas felvétel, hasi CT
vizsgálat. Ellenőrzésekre az első év során 4-6 hetente, 2. évben kéthavonta, ezt követően 3
havonta, 4. évben 4 havonta, a következő évben 5 havonta majd 5-10 év között félévente végül
a 12 év után évente történik.

HYDROKELE
 A magzati élet hetedik hónapjában a here canalis inguinalison keresztül leszáll a
herezacskóba. A here leszállásában maga előtt tolja a hashártyát. A hashártya nyúlványa a
processus vaginalis, egy ideig közlekedik a peritonealis üreggel, majd elzáródik s a here egyik
burkát alkotja, a tunica vaginalist melynek mindkét lemeze peritoneum, ez kiválasztó és
felszívó képességgel rendelkezik, aminek az a következmenye, hogy a lemezek között egy
bizonyos kis mennyiségű folyadék mindig található. Amennyiben ez a folyadékgyülem kórosan
megnő, hydrokeleről beszélünk.
A hydrokele lehet veleszületett, vagy szerzett, ez utóbbi idiopatikus vagy
szimptomatikus, anatomiailag együregű, vagy többrétegű (multilokularis) lehet.
I. Veleszületett hydrokele:
Az urogenitalis apparátus veleszületett fejlődési rendellensségeit taglaló fejezetben már
szóltunk erről az anomáliáról.
II Szerzett hydrokele:
a) Idiopatikus hydrokele:
Lassan, fájdalom nélkül alakul ki. Feltételezhető oka a kiválasztott folyadék
felszívódásának a rendellenessége.
b) Szimptomatikus (másodlagos) hydrokele:
Különböző here és mellékhere betegségekkel társul (here- es mellékheregyulladás,
heredaganat, heretorzió stb).
Tünetek:
Az idiopatikus hydrokele lassan, tünetmentesen alakul ki, ha nagy méretű zavarhatja a
járást, ha fájdalmassá válik, akkor fertőzésre kell gondolni.
Kórisme:
A kórképet a jellegzetes helyi tünetek alapján állítjuk fel. A folyadékot tartalmazó tömlő
rugalmas, sima felszínű, nem fájdalmas. Az inguinoscrotalis sérvektől úgy különítjük el, hogy
ez utóbbi a hasüregbe visszahelyezhető. Az ultrahangos vizsgálat szolgáltatja a
legmegbízhatóbb kórismézési és differenciál diagnosztikai jeleket.

Kezelés:
Egyetlen hatásos kezelési módszer a műtét, aminek a célja a hydrokele üregének a
megszüntetése és a tunica vaginalis rezekciója, kifordítása vagy harmonikaszerű elvarása
(Lord). A punkció nem javalt, ugyanis a folyadék befertöződését okozhatja így a punkciót
követően a hydrokele ismét kialakul.

VARICOKELE

A plexus pampiniformis vénáinak tágulatát, meghosszabodását, kanyargossá válását

varicokelének nevezzük. Két formát különböztetünk meg: elsődlegeset és másodlagosat.
a) Primer (elsődleges) varicokele:
90%-ban bal oldalt fordul elő, nagyon ritkán jobboldalt, esetleg mindkét oldalt. A
baloldali gyakori előfordulás oka a haemodinamikai visszonyokkal magyarázható, mert a bal
oldalon a vena spermatica interna derékszögben szájadzik a v. renalisba, nincsenek billentyüi,
jobb oldalon a beszájadzás hegyes szöget zár be a v. cava inferiorral, billentyükkel rendelkezik.
A vénás pangás okozta hipertermia a spermatogenezist hátrányosan befolyásolja.

b) Másodlagos (szimptomatikus) varicokele:

Oka a vénás visszafolyás akadályozottsága a v. spematica, a v. renalis és a c. cava
inferior területen. Az akadály legtöbbször daganat okozta kompresszió (vesedaganat, vese
körüli daganat, áttétes nyirokcsomók stb.). A daganat elhelyezkedésétől függően a varicokele
lehet kétoldali is.
Tünetek:
Legtöbbször a beteg panaszmentes, néha a herezecskó megnyúlását követőleg
kellemetlen húzó jellegű deréktaji panaszok is kialakulhatnak, sokszor társul szexuális
panaszokkal. A herezacskó az érintett oldalon megnyúlt, petyhüdt, a tágult vénák jól
tapinthatóak. A vénatágulat fekvő helyzetben mérsékelten csökken, ezért a beteget mindig álló
helyzetekben kell vizsgálni (egy pár lépés megtétele után a vénák tágulata még kifejezettebbé
válhat).
Kórisme:
Az előbb leírt tünetek alapján történik. A hevenyen kialakuló varicokele esetében meg
kell keresni a kiváltó okot.
Kezelés:
 Ha a varicokele panaszt nem okoz, s nem nagy, semmiféle kezelést nem indokol.
Műtétet akkor végzünk, ha helyi panaszok lépnek fel, vagy akkor, ha a spermatogenezis zavarai
megjelennek. A műtét lényege: a v. spermatica magas lekötése.

AZ ONDÓZSINÓR TORZIÓJA

Az ondózsinór hossztengelye körül megcsavarodik, aminek a következmenye az erek

kompressziója. Ha ezt időben nem szüntetjuk meg, a here vérallátás hiányában elhal. A beteg
hirtelen, kiváltó ok nélkül, rendkivül fájdalmas tünetekkel jelentkezik. Az előidéző tényezők
közül leggyakrabban a here herezacskóban való hiányos rögzítettsége szerepel. Lévén, hogy ez
a fejlődési rendellenesség kétoldali, maga a torzió is lehet kétoldali, ami vagy egyidőben, vagy
egymást követően alakul ki.
Tünetek:
Főleg a gyerekek és a fiatalok betegsége. Hirtelen lép fel, főleg reggel, a here nagyon
fájdalmas, a fájdalom a funiculus mentén sugárzik ki, vegetatív tünetek kísérik (hányinger,
hányás). Az azonos oldali herezacskó megnagyobbdik, a here felhúzódik. Az ondóovezeték a
here közelében megduzzad, fájdalmas, s néhány óra alatt kialakul az akut hydrokele, s a beteg
szubfebrilis lesz. Ha nem kerül sor sürgős beavatkozásra, a szubjektív panaszok csökkennek és
néhány hét alatt a here megkisebbedik, atrofizálódik, keménnyé válik.

Kórisme:
A fent leírt, jellegzetes tünetek mellett a kórismézés nehéz s nagy felelőséggel jár. A
heveny stádiumban el kell különíteni az acut orchiepididymitistől és/vagy orchitistől, esetleges
traumától. A későbbiekben, amikor a here már nem fájdalmas, kemény tapintatúvá válik
nagyon nehéz elkülöníteni a heredaganat atrofiás formáitól.
Kezelés:
Sürgős sebészi kezelés szükséges. Amennyiben a műtét az első 6 órában megtörtenik, a
here megmenthető. A detorzionálást követően az életképes herét rögzíteni kell a herezacskóban
és mert egy kétoldali rendellenességről van szó a másik oldali here fixálását is meg kell ejteni.
Későbbi stádiumban orchiectomia indokolt, mivel ilyenkor a heredaganattól való
elkülönítés szinte lehetetlen.
 XIV. FEJEZET:

A PENIS BETEGSÉGEI

PRIAPISMUS
A priapismus a penis napokig tartó, fájdalmas, szexuális inger nélküli merevsége. A
betegség oka az, hogy a barlangos testből a vér elfolyása a v. dorsalis penisen keresztül
akadályozott. A pangó vér előbb viszkózusabb és fekete lesz, majd megalvad, aminek
következménye a barlangos testek fibrózisa lesz. Az erekció képesség megszűnésével
impotencia coeundi alakul ki.
Kóroktan:
A priapismusnak a következő okai lehetnek:
– haematologiai okok (leukaemia, poliglobulia)
– neurológiai okok (medulo-cerebralis daganatok, sclerosis multiplex)
– vascularis okok (thrombophlebitis)
– gyógyszerek és mérgező anyagok (kortizon, antikoagulánsok, ólommérgezés
– erectio hiánya miatt végzett öninjekciózás (Papaverin, Caverject)
– idiopatikus okok (leggyakoribbak)
Tünetek:
Hirtelen, előzetes tünetek nélkül fellépő fájdalmas, hosszú ideig tartó peniserekció. Ha
a beteg későn kerül kórismézésre vagy, ha a kezelés nem szakszerű, az erekcióképesség teljesen
vagy részlegesen elvesztődik.

Kórisme:
A penis erekciós állapotban van, tömött, fájdalmas tapintatú.
Kezelés:
1) A gyógyszeres kezelés hatástalan, tünetileg nyugtatókat vagy fájdalomcsillapítókat
adhatunk, helyileg jegelést alkalmazunk.
2) Az alapbetegség - ha azt felismerjuk- kötelező módon kezelendő.
3) A sebészi kezelés sürgősen elvégzendő, a lényeg a corpus cavernosum punctiója, majd
átöblítése illetve hígított Dopamin adagolása a corpus cavernosumba. Sikertelenség estén
spongiocavernosus shunt létesítése javallt a glans vagy a bulbus magasságában, de készíthető
anastomosis a corpus cavernosum és a vena saphena között is.

INDURATIO PENIS PLASTICA ( M. Le Peyronie)

A betegség jellemzői: leggyakrabban a penis háti részén, közvetlenül a tunica albuginea
alatt, kisebb-nagyobb lapszerű, tapintható kötegek alakulnak ki.
Kóroktan:
A családi előfordulás bebizonyított, 40-60 év között fordul elő. Oka nem ismert,
leginkább a hímvessző fokozott szexuális igénybevételével hozzák összefüggésbe, illetve
diabetesszel és főleg Dupuytren betegséggel egyszerre fordul elő. Ez utóbbi miatt sokan a
kötőszövet sclero-fibrozus átépülésének tartják. A folyamat a barlangostestek tokja és vénás
sinushálózata közötti kötőszövetben idült perivasculitissel kezdődik. A fibroblastok fokozott
működése következtében a tunica albugineában és az alatta lévő laza kötőszövetben rendellenes
kollagén felszaporodás, a fibrintartalom növekedése, és a rugalmas rostállomány és az elastin
tartalom csökkenése következik be. Így tapintáskor a penis háti felszíne alatt megvastagodott,
tömött, kemény, csomók mutathatók ki. Az esetek egy kissebb hányadában meszes lerakódás
alakulhat ki melynek következtében a plaque porc, csontkemény tapintásuvá válhat. Az
elváltozásban a szivacsos állomány nem vesz részt.
Tünettan:
A tünetek főleg erekciókor jelentkeznek, amikoris a penis valamilyen irányba elhajlik,
a közösüles fájdalmassá válhat. Néha az elhajlás olyan nagyfokú, hogy a közösülés lehetetlené
válik. A görbület túlnyomórészt dorsalis irányú, súlyos esetekben olyan nagyfokú, hogy a penis
akár a beteg hasára hajlik. A folyamat bármilyen mélyen is zajlódjon, sohasem érinti a
hímvesszőt nem alakul ki vizeletelfolyási zavar.
Kórisme:
A hímvessző tapintása elsődleges fontosságú, sokszor már ennek során is
megállapíthatjuk a betegságet. A csomókat a penis hátsó felszínén tapintjuk, mélybe terjedő
folyamat esetében is jól érzékelhető a húgycső különválása. A penis görbületét művi merevedés
létrehozásával (prostaglandin E1 barlangostestekbe való fecskendezése) mutathatjuk ki,
ilyenkor akár fényképfelvételt is készíthetünk. Az ekkor végzett color Doppler ultrahang-
vizsgálat az artériás áramlás csökkenését mutathatja ki, amely az erectilis diszfunkcióért felelős.
Natív röntgenvizsgálat az induratio elmeszesedését mutathatja ki, míg a mágnese rezonancia az
induratiós folyamat gyulladásos, esetleges thromboticus jelenségének felderítéséhez szolgáltat
adatot.
Kezelés:
A tünetek jelentkezésétől számított első félév alatt konzervatív kezelésre törekszünk.
Ilyenkor nemszteroid gyulladáscsökkentőket , E-vitamint, értágítókat (panangin) alkalmazunk.
A hegesedést a kollagénképződést gátló kálium-paraaminobenzoát (Potaba) adásával esetleg
colchicinnel csökkenthetjük. Ugyancsak a hegesedést hivatottak csökkenteni a különböző helyi
kezelések is: felületes röntgenbesugárzás, ultrahangkezelés valamint az induratiós területbe
közvetlen befecskendezéssel vagy iontophorézissel bejuttatott szteroid gyulladáscsökkentők,
meszesedést gátló Verapamil és Lidocain.
A sebészi kezelés csak a panaszok kezdetétől számított legkevesebb fél év elteltével
indokolt illetve akkor ha az elváltozások közösülési zavarokat okoztak. A görbület
megszüntetését célzó corpoplasticának, a penis kiegyenesítésének kétféle módozata van:
közvetlenül az induratiós terület bevágása, kimetszése és rugalmas szövettel a tok- hiány
pótlása vagy az induratióval szemben, a görbület domború oldalán a barlangostest tokjának
megrövidítése. A fenti módszerek a görbület az esetek nagy részében megszüntethető és a
közösülés ezáltal lehetővé tehető.

A PENIS DAGANATAI

A. Jóindulatú daganatok:

CONDYLOMA ACUMINATUM
Az újabb felfogás szerint virus okozza. Elősegítő tényező a fitymaszűkület és a gyakran
előforduló balanoposthitis. A fitymán, a sulcus coronariusban különböző nagyságú és számú,
fehéres vagy vörös, szemölcsös felszínű burjánzás látható. Elhanyagolt esetekben a
megnagyobbodott, kelvirágszerű növekedést csak a szövettani vizsgálattal lehet elkülöníteni a
penisráktól.
Kezelés:
Gyógyszeres (Podophylin localisan), vagy sebészi (az elváltozások elektrorezekciója és
elektrofulgurációja).

B. Premalignus elváltozások
Négy pénisz elváltozást azonosítottak, mely premalignus elváltozásnak számít: leukoplakia,
Bowen-kór, Queyrat erythroplasia, és a condyloma acuminatum (.,..táblázat).
A leukoplakia durván fehér plakkként jelenik meg és mikroszkóposan acanthosis,
hyperkeratosis és parakeratosis jellemzi. A kezelés helyi kimetszés révén történik.
A Bowen kór jellemzően magányos, bőrpír formájában jelentkezik általában a pénisz testén. A
betegek körülbelül 25%-a esetében valamilyen más zsigeri rosszindulatú daganat kialakulásáról
számoltak be a kutatások.
A Queyrat erythroplasia a makkon illetve sulcus coronalis szintjén kialakuló vörös,
bársonyos, jól körülhatárolt elváltozások képében jelentkeznek. Bowen-kór és Queyrat
erythroplasia szövettanilag in situ carcinomaként jelennek meg. Kezelésük általában Nd:YAG
lézeres fulgurációval, helyi kimetszéssel vagy 5-fluorouracil helyi alkalmazásával történik.
Az óriás condyloma acuminatum (Buschke-Löwenstein daganat, verrucous carcinoma)
gyakran kiterjedt, exofitikus elváltozás. Megjelenése alapján makroszkóposan
megkülönböztethetetlen a laphámsejtes karcinómától. Szövettanilag ezek az elváltozások
hasonlóak a condyloma acuminatumhoz abban különbözve, hogy a daganat beszüri a bőralatti
szövetet. Kezelése helyi kimetszéssel történik. Bizonyos esetekben ha nagy méreteket ölt
részleges vagy teljes penectomia elvégzése is indokolt lehet.
Balanitis xerotica obliterans (BXO), lichen sclerosus et atrophicus néven is emlegetik
„premalignus” állapotnak minősül, de általában jóindulatú. A BXO fehér, atrófiás, ödémás
elváltozásként jelentkezik a makk vagy a fityma szintjén. Szövettanilag a dermis szintjén
bőséges amorf kollagén és limfocita infiltrátum észlelhető. A BXO gyakran társul
húgycsőszűkülettel, amely progresszívvé válhat, és az egész elülső húgycsövet érintheti. A
BXO kezelése helyi szteroidokból áll, és ha van társuló húgycsőszűkület meatotomia,
urethrotomia vagy nyílt húgycső rekonstrukció vállhat szükségessé.
Premalignus pénisz elváltozások
Pénisz elváltozás Jellemzők Mikroszkópos Kezelés
jellemzők
Leukoplakia Fehér plakk Acanthosis, Kimetszés
hyperkeratosis,
illetve
parakeratosis
Balanitis xerotica A makk vagy a Bőséges, amorf Kimetszés, helyi
obliterans fityma fehér, atrófiás kollagén és limfocita szteroidok
vörös elváltozása infiltrátum a
retikuláris
dermiszben
 Bowen-kór Egyszeri, piros plakk Carcinoma in situ Lézeres fulguráció,
a péniszen kimetszés, helyi 5-
fluorouracil
Queyrat A makk vagy a sulcus Carcinoma in situ Lézeres fulguráció,
eritroplázia coronalis emelkedett, kimetszés, helyi 5-
vörös bársonyos fluorouracil
elváltozása
Óriás condyloma Nagy, exofitikus Hasonló a Kimetszés
acuminatum elváltozás a péniszen condyloma
acuminatumhoz, a
bőr alatti szövetekbe
való behatolással

C. Rosszindulatú daganatok:

PENISCARCINOMA
A penisrák előfordulási gyakorisága Európában és az AEÁ mintegy 1 ‰. Világszerte a
férfi urogenitalis rendszer daganatainak 2-4%-át jelenti, a férfi lakosság összdaganatainak
kevesebb mint 1%-t teszi ki. Főleg a 40-60 év közötti férfiakat érinti.
Kóroktan:
Az etiológia pontosan nem ismert, azoknál a népeknél akiknél a circumcisiót
(körülmetélést) korai életkorban végzik el a penisrák nagyon ritkán fordul elő (pl. az
újszülöttkorban körülmetélt személyek esetében mintegy 10 penisrákos esetet közölt a
szakirodalom). Az ismételt balanitisek és balanoposthitisek, valamint a phimózis
prediszponáló tényezőként jelentkezhetnek. Számos megfigyelés támasztja alá a a humán
papilomavírusnak (HP16, HP 18) a peniscarcinoma kifejlődésében betöltött oki szerepét. A
penisen jelentkező, oki kezelésre nem gyógyuló elváltozások biopsiás vizsgálata kötelező a
korai diagnózis felállítása és a stádium meghatározása érdekében.
Az elhelyezkedést tekintve a daganat leggyakrabban a makkon, a sulcus coronarius
illetve a fityma belső felszínén fordul elő.
Kórbonctan:
A peniscarcinoma túlnyomó többségében, körülbelül 95%-ban laphámrák, ritkán
sarcoma, melanoma, basalis sejtes carcinoma, lymphoma valamint más ritka szövettani alakban
fordul elő.
 Kezdeti stádiumban egy fájdalmatlan göb tapintható, amely ahogy növekszik
kifekelyésedhet és kelvirág szerűen kiemelkedik. A fityma hamar beszűrődik, visszahúzása
fájdalmassá válik, majd később kialakul a másodlagos phimózis.

1 sz ábra: Phimózis és penis daganat

Tünettan:
Klinikailag két formát különböztetünk meg:
a) phimózis nélküli forma, amikor a tumorok nagysága, lokalizaciója, alakja, felszíne jól látható
és meghatározható;
b) phimózissal járó forma, amikor a phimózis a tumort fedi, mely a fityma belső lemezén
helyezkedik el, így az nehezen vizsgálható. Ezekben az esetekben először a phimózist kell
sebészileg megoldani, annak érdekében hogy a klinikai vizsgálat elvégezhetővé váljon.
A betegség kezdetben fityma környéki viszketéssel, égő érzés formájában jelentkezik.
Később induratio, erythema, kifekélyesedés, a tumor növekedése, nekrózisa, vérzése látható,
amely előrehaladott állapotban a makkot és a fitymát is szétroncsolhatja, beterjedve akár a
barlangos testekbe is. A klinikai vizsgálat ki kell, hogy terjedjen a nyirokcsomók vizsgálatára
is, mert a penisrák nyirokutakon keresztül a felszínes és mély inguinális regionalis
nyirokcsomókba, majd másodlagosan a kismedencei nyirokcsomókba ad áttétet. Vascularis
disszemináció útján távoli áttétek alakulhatnak ki a tüdőben, májban, csontban, agyban
valamint a bőrben.
Kórisme:
A biztos kórismének az alapja a kórszövettani vizsgálat. A penistumor kiterjedése, a
nyirokcsomó és a távoli áttétek megállapítása ultrahangos vizsgálat, CT és MR, PET-CT,
mellkasröntgen illetve csontscintigráphia elvégzése segítségével történik. Nem létezik a
penisrákra jellemző tumormarker.
TNM beosztás:
I. stádium: a daganat körülhatárolt
II. stádium: a daganat a corpus carvernosumot infiltrálja, nyirokcsomó vagy szervi áttétek
nem észlelhetők
III. stádium: nyirokcsomó áttétek kimutathatók
IV. stádium: távoli áttétek jelenléte
TNM- 2016 szerinti beosztás:
T-primér tumor
To- primér tumor nem mutatható ki
Tis- carcinoma in situ
Ta- nem invazív verrucosus carcinoma
T1 – a daganat a subepithelialis szövetekbe terjed
T1a- a daganat a subepithelialis szövetekbe terjed lymphovascularis terjedés nélkül és jól
differentialt
T1b- a daganat a subepithelialis szövetekbe terjed lymphovascularis terjedéssel vagy rosszul
differentialt
T2- a tu. beterjed a corpus spongiosumba a húgycső érintésével vagy nélküle
T3- a tu. beterjed a corpus cavernosumba a húgycső érintésével vagy nélküle
T4- a daganat a környező szerveket infiltrálja
N- regionális nyirokcsomó áttét
No- nincs kimutatható nyirokcsomó áttét
N1- áttét egy vagy két felületes inguinalis nyirokcsomóban
N2- áttét több felületes ágyéki nyirokcsomóban vagy kétoldali inguinalis ny.cs. áttét
N3- egyoldali vagy kétoldali mély inguinális illetve kismedencei ny.cs. áttét
M- távoli áttétek
Mo- nincs kimutatható távoli áttét
M1- távoli áttét jelenléte
Elkülönítő kórisme:
A peniscarcinomát a következőktől kell elkülönítenünk:
– lueses fekély
– tuberkulotikus fekély
– condyloma acuminatum
Kezelés:
a) Sebészi kezelés: A daganat kiterjedésétől, elhelyezkedésétől függően tumorkimetszéssel,
circumcisióval, parciális vagy totalis penectomiával illetve emasculatio elvégzésével
gyógyítható. A sebészi beavatkozás célja a daganat maradéktalan eltávolítása ép sebészi
resectiós szél biztosítása mellett (3-8 mm szabad szél biztosítása ajánlott- EAU).
Azonban a penisnek elég hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy lehetővé tegye a vizeletürítést álló
helyzetben. Nagyobb disztális penis elváltozások vagy a proximális daganatok teljes
penectomiát igényelnek és perinealis urethrostomia elvégzését követelik meg. Ha a herezacskó,
a szeméremcsont, vagy a hasfal is érintett, radikális en bloc kimetszésre lehet szükség
(emasculatio). A kezelt betegek 5 éves gyógyulási aránya részleges penectomiával általában 70-
80%.
Azokban az esetekben amelyekben klinikai vizsgálattal nincs tapintaható nyirokcsomó, a
primer tumor sebészi eltávolítását követően a beteg két-három havonkénti szoros ellenőrzése
javallt. Tapintható nyirokcsomók esetében előbb felszínes inguinalis lymphadenectomiát
végzünk, majd ennek esetleges pozitivitása esetében mély inguinális és kismedencei
nyirokcsomó eltávolítás indokolt.

2 sz ábra : Partialis penectomia

b) Sugárkezelés: felületes daganatok esetében, ha a daganat mérete 4 cm alatti, kontakt
felületi vagy félmély röntgenbesugárzás, alacsony dózisú brachiterápia (LDR-low dose rate)
javallt. Áttétes esetekben pozitív nyirokcsomó esetén a sugárkezelés eredménye nem éri el a
sebészi kezelését.
c) Kemoterápia: javallt “bulky-nyirokcsomó” áttét (nagy méretű) megkissebbítésére, illetve
sebészi vagy sugárkezelés utáni recidiva kombinált kezelésében. A Cisplatin, Taxan és 5-
fluorouracil tartalmú kombinációk a leghatékonyabbak.

PHIMÓZIS (FITYMASZŰKÜLET)

A phimózis alatt azt a kóros állapotot értjük amikor a fityma a makk mögé nem húzható
vissza, mert a fityma nyílásának a szűkülete azt nem engedi meg. A fityma és a makk között
kialakult üreg székhelye a különböző fertőzéseknek, a condylomának és a rosszindulatú
daganatoknak, a szexuális élet és esetleg az ejakuláció is akadályozott.
Lehetnek veleszületettek vagy szerzettek, amikoris a kiváltó ok az itt kialakuló gyulladás és
daganatos megbetegedés. Bővebben a penis fejlődési rendellenességeinél szóltunk errél a
betegségről.

PARAPHIMÓZIS

A paraphimózis a phimózis szövődménye. Akkor alakul ki, amikor a fityma szűkülete

nem nagyfokú, a bőr visszahúzása ha nehezen is, de lehetséges. Amikor főleg nemi aktuskor, a
fityma a makk mögé húzódik vissza és ezt a beteg nem észleli, a fitymagyűrű körkörösen a
makkot leszorítja. A vénás vér a makkból nem ürül ki és az teriméjében megnagyobbodik,
amikor már a fityma nem hozható normális helyzetbe. A pangás fokozódásához nagyon hamar
infekció társul. A fitymagyűrű is ödémássá válik, ami a makk leszorítását fokozza és annak
alapját gallérszerüen körbeveszi. A gallér fölött hamar kialakul egy mély körkörös sánc, ami
befertöződik, kifekélyesedik.
Ha a paraphimózis visszahelyezése késik, a fityma nekrotizál. A nekrózis következtében
a fitymagyűrű kitágul, a makk visszahelyezése lehetségessé válik, az elhalt fityma azonban
nehezen gyógyul, és esztétikai szempontból csúnyán hegesedik.

Kezelés:
Ha a paraphimózis csak néhány órás, vértelen úton visszahelyezhető. Tekintettel arra,
hogy ez a beavatkozás rendkivül fájdalmas, helyi vagy rövid, általános narkózisban végezhető.
Ha e visszahelyezés nem lehetséges, ugyancsak általános érzestelenítésben a fitymagyűrűt át
kell metszeni és a makkot visszahelyezni.
 XV. FEJEZET:

A RETROPERITONEÁLIS TÉR KÓRFOLYAMATAI

A MELLÉKVESE DAGANATAI
A retroperitoneális tér
A retroperitonealis tér határai: A rekeszizomtól a farkcsontig terjed, hátul a gerincoszlop (
T12-coccis), kétoldalt a m.psoas maior és a m. quadratus lumborum, elöl pedig a fali hashártya
határolja.
A retroperitonealis tér tartalma: A vesék, mellékvesék, húgyvezetékek, hasnyálmirigy, a
patkóbél egy rövid szakasza, a nagy erek (aorta, v.cava inferior és azok főbb ágai), idegtörzsek
és zsírszövet.
Retroperitoneális tér kórfolyamatai:
A retroperitoneumban nem daganatos és daganatos megbetegedések alakulhatnak ki. .
1) Nem daganatos megbetegedések
a) Gennygyülemek, tbc-s eredetű hideg tályogok (manapság ritkán fordulnak elő), a vesékből
kiinduló gennyes folyamatok, urinomák, vakbél eredetű tályogok.
b) Retroperitoneális haematomák főleg a retroperitoneális szervek zúzódása következtében,
vagy érsérüléseket követően.
c) Retroperitoneális fibrózis, a hashártya mögötti tér zsír- és kötőszövetének pseudotumoralis
elváltozása, elrostosodása. A fibrózis az L4 csigolya szintjén kezdődik, innen egy kb 2 cm
vastag rostos köteg formájában kiterjed az egész retroperitoneumban egészen a
vesekocsányokig, lefelé pedig a kismedencéig. Ez a fibrózus köteg összenyomja az uretereket
és a nagy ereket, amelynek következtében pangás majd veseelégtelenség alakul ki.
2) Daganatos megbetegedések:
a) Az elsődleges, primér daganatok lehetnek mesenchimális vagy neuroektodermális eredetűek,
esetleg embrionális csökevényekből kialakulók.
A mesenchimális daganatok lehetnek jó és rossz indulatúak:
– zsírszövetben: lipomák, liposarcomák;
– izomszövetben: leiomyoma, leiomyosarcoma;
– érszövetben: lymphangiomák, haemangiomák, haemangiosarcomák;
– rostos kötőszövetben: fibromák, fibrosarcomák
A neuroektodermális eredetűek lehetnek: schwannomák, vagy szimpatikus eredetű
neurinomák, neurofibromák (ganglioneurinoma és ganglioneuroblastoma) és paraszimpatikus
eredetű daganatok.
Embrionális csökevényekből származnak: a Wolff és Müller-féle cysták, teratomák, amelyek
főleg gyermekkorban fordulnak elő.
b) Másodlagos (metastatikus) daganatok, amelyek a retroperitoneális nyirokcsomókat érintik
és amelyeknek következtében egy másodlagos, neoplaziás eredetű, szekundér retroperitoneális
fibrózis jön létre.
Kórisme:
Tünetek:
Tünettana általában megtévesztő, néha nehezen értékelhető.
a) Enyhe vagy heveny hasi fájdalom, amely lehet helyi vagy diffúz jellegű, állandó vagy
intermittáló, előfordulhat önmagában vagy más tünetekhez társulva.
b) Emésztési tünetek: hányinger, hányás, felső béltraktusi vérzés (FBV), bélpasszázs zavarok,
múló sárgaság stb fordulhatnak elő.
c) Vizelési tünetek: tompa ágyéktáji fájdalomtól a vese-kólikáig; hólyag tünetek: dysuria,
pollakyuria vagy vesebántalomra utaló tünetek (azotaemia, oligoanuria stb) fordulhatnak elő.
d) Idegrendszeri tünetek: ágyéktáji fájdalom a nervus obturatorius területének megfelelően, a
n. ischiadicus területén, akár érzékelési zavarok, teljes reflexhiány, sőt bénulás is
kialakulhatnak.
e) Vénás tünetek: kompresszió vagy trombózis következtében az alsó végtagok ödémája, vénás
tágulatok léphetnek fel.
f) Általános tünetek: az általános állapot rosszabbodása, fogyás, hosszan tartó lázas állapot.
Klinikai vizsgálatok:
Kimutathatnak hasi vagy a medencében elhelyezkedő daganatot, mely lehet
körülhatárolt avagy nagyobb, voluminózus, rögzített vagy elmozdítható, kemény vagy
rugalmas tapintatú, egyenetlen nodularis felszínű képlet, mely tompa kopogtatási hangot ad.
A daganatot gyakran hüvely- vagy végbélvizsgálat során fedezzük fel.
Paraklinikai vizsgálatok:
a) A laboratóriumi vizsgálatok a daganatos megbetegedésekre jellemző magas
vörösvérsejtsüllyedést mutatnak ki, az esetleges emelkedett serum karbamid és kreatinin szint
retroperitoneális fibrózisra jellemző.
b) Üres hasi röntgenfelvételen atípusos homályokat, meszesedést figyelhetünk meg, a psoas
széle elmosódott, magas rekeszállást mutathatunk ki. Az intravénás urográfia az esetek 85%-
ában elváltozást mutat elmozdult, összenyomott vese, hydronephrosis, vagy urográfiásan "
néma vese", hypotoniás, tág, merev kanyargós ureterek, elmozdulhatnak az összenyomott
hólyaggal együtt;
c., a béltraktus báriumos vizsgálata: deformált gyomort, vagy külső kompresszió hatására
elmozdult duodenumot, esetleg sztenózist mutathat ki;
d., arteriográfia : a globális vagy szelektív arteriographia kimutatja a daganatos szövet dús
vérellátását, a kollaterális érhálózatot, az avascularis daganatokban pedig a hiányos vagy
gyengén erezett tumoros szövetet;
e., az ultrahangos vizsgálat (echografia) láthatóvá teszi a daganatos szövetet, tisztázza annak
jellegét és főleg a nagy értörzsekhez való viszonyát;
f., a CT illetve az MRI a daganat biztos kórimézésére szolgál, kimutatja annak szerkezetét és
viszonyát a környező hasüregi szervekhez. Hasonlóképpen felismerhetők a nyirokcsomó
áttétek vagy akár a retroperitonealis fibrózis.
A hasi ultrahang és a CT egyre inkább kiszorítja a szokványos röntgenvizsgálatokat,
lehetővé téve akár a célzott biopsiák elvégzését is.
Kórlefolyás:
1) A retroperitoneális fibrózis: krónikus, postrenalis veseelégtelenséghez vezet.
2) Daganatok: a jóindulatú daganatok esetében a lassú, hosszas lefolyás a jellemző. A
rosszindulatú daganatok gyorsabban fejlődnek és gyakran okoznak szövődményeket (vérzések
a daganatos szöveten belül, haemoperitoneum, felső emésztőtraktusi vérzések vagy akár
perforáció).
Kezelés:
Általában sebészi, amelyet kiegészít a sugárterápia és a gyógyszeres kezelés.
1) Sebészi kezelés: egy széles sebészi feltárást igényel, mivel többnyire kiterjedt
daganatokról van szó; előnyösebb a processus xiphoides és köldök közötti un. xipo-ombilicalis
metszés. A műtét a daganat teljes eltávolítását és a radikális megoldás érdekében gyakran
a környező, ép szervek eltávolítását is jelentheti. A retroperitoneális tályogokat vagy
hematomákat drénezzük. Retroperitoneális fibrózis esetén, az ureterek peritonizálására esetleg
teljes vagy segmentáris helyettesítésére is szükség lehet. A vesékből való vizeletelvezetés
érdekében ureter stenteket, autostatikus katétereket helyezhetünk fel.
2) Sugárkezelés: nagyenergiájú sugárkezelés igen hatásos, főleg lymphoid tumorok vagy
gyerekkori neuroblastomák esetében. Amikor valamilyen oknál fogva a daganat radikalis
eltávolítása nem kivitelezhető, a recidivák megelőzése érdekében a sebészi kezelést
sugárkezeléssel egészítjük ki.
3) Gyógyszeres kezelés:
– kortikoszteroid terápia - szerény eredményeket ad, főleg retroperitonealis fibrózisban
alkalmazzuk;
– kemoterápia sugárkezeléssel együtt, főleg a malignus mesenchymális vagy embrionális
csökevényekből származó tumorok esetében alkalmazandó.
Következésképpen a retroperitoneális pathológiát főleg a daganatok és ezek közül is a
rosszindulatú tumorok uralják, melynek kezelése a mai napig megoldatlan.

A mellékvese daganatai
Általában jó- vagy rosszindulatúak, térfogatuk és nagyságuk változó, egy - vagy
kétoldaliak, rendszerint primer tumorok, de lehetnek áttétek is. A ritka, cystás tumorokon kivül,
gyakoribbak a hormonális daganatok.
A primer daganatok főleg a kéregállományban alakulnak ki (malignus vagy benignus
adenoma), vagy a velőállományban (phaeochromocytoma, phaechromoblastoma).
Kórisme:
1) Daganatos forma: jellemző a gyors, ritkábban a lassú, alattomos növekedés, kevésbé
nyilvánvaló klinikai tünetekkel.
2) Endokrin forma: a kórképet a hormonális elváltozások uralják.
a) phaechromocytomára jellemző a rohamokban jelentkező, rövid ideig tartó
(paroxysticus), vérnyomás emelkedés 250-300 Hgmm-ig, amelyhez fejfájás, izzadás,
szívdobogás és nyugtalanság társul. A hypertoniás krizist kötőhártya belöveltség, polyuria és
hyperglicaemia kiséri, a hirtelen emelkedett serum katecholamin szint miatt.
A vizeletben minden esetben kimutatható az emelkedett katecholamin vagy
bomlástermékeinek (vanilmandulasav) melkedett szintű ürítése.
b) Cushing-szindromát rendszerint a corticalis elhelyezkedésű adenoma okoz. A klinikai
képre jellemző az elhízás, izomgyengeség (myotrophia), osteoporosis, magas vérnyomás,
hirsutismus, pszichés zavarok stb.
Az ultrahangos vizsgálat és a CT segítségével pontosan lokalizálhatók a 2 cm alatti
daganatok. A Conn-féle adenomák gyakran csak szcintigraphiás vizsgálatokkal mutathatók ki.
A daganatos szövet nagy affinitással rendelkezik a jelzett koleszterollal szemben, miután a
mellékvese működését dexamethasonnal gátolják.
Elkülönítő kórisme:
A mellékvese daganatait a következőktől kell elkülönítenünk:
– hypophyzis adenoma esetén a serum ACTH szint magas
– kétoldali mellékvese hyperplasia
– Cohn-szindromát, vagy primer aldoszteronizmust a mellékvesekéreg adenomája okozza
(jellemző a magas vérnyomás, tetánia, polydipsia, poliuria és izom hypertrophia, a biológiai
próbák hypokalaemiát, hyperkaliuriát, magas aldosteron szintet és a plazmában alacsony
reninaktivitást mutatnak)
– secunder, nem daganatos hyperaldosteronizmus
Kezelés:
A kezelés az egyoldali vagy mindkét oldali mellékvese eltávolításából áll, amelyet
sugárkezeléssel és szubsztituciós hormontherápiával egészítünk ki.
 XVII. FEJEZET:

VIZELET TARTÁSI ÉS ÜRÍTÉSI ZAVAROK

Az alsó húgyuti panaszok, amelyek vizelettartással és ürítéssel függnek össze eredetüket

tekintve lehetnek neurogén és nem neurogén eredetűek. A vizeletürítést befolyásoló tényezők:

 Növekedés és fejlődés
 Szociokulturális tényezők
 Pszichológiai tényezők
 Egyéni szokások
 Izomtónus
 Folyadékbevitel
 Kóros állapotok
 Sebészi beavatkozások
 Gyógyszerek
 Diagnosztikus vizsgálatok

Nem neurogén eredeű vizelettartási zavarok- vizeletinkontinencia:

Az inkontinencia vagy akaratlan vizeletvesztés (bármely, húgycsővön keresztül történő
vizeletvesztés, 12 hónap alatt egy vagy több alkalommal), előfordulása elég tág határok között
mozog, gyakrabban nőknél 5-69%- ban illetve a férfiak 1-39%- ban fordul elő (1:6 arány). Lehet
átmeneti vagy tartós, énképet befolyásolja, izolációhoz vezethet. Megkülönböztetünk valódi és
álinkontinenciát (fisztulán keresztül-vesico-vaginalis, ureterovaginalisstb).
Négy fő csoportot különíthetünk el:
- Stressz-, terheléses inkontinentia (SI): fizikai terhelés (emelés, köhögés, tüsszentés stb.),
húgycső hipermobilitás, illetve záróizom elégtelenség következtében alakul ki, nem előzi
meg vizelési inger
- Késztetéses-, urge incontinentia (KI), amikor a vizeletvesztés erős, parancsoló vizelési
ingerhez társul. Jellemző lehet a hyperaktiv hólyagra, gyakori inger/vizelés jellemzi
(nappal 10-nél, éjszaka 3-nál több)
- A kevert incontinentia kialakulásában a két fenti forma közösen vesz részt,
- Túlfolyásos incontinentia egy ál-incontinentia, egy teljes vizeleterekedés amikor a telt
hólyagba jutott vizelet kifolyik.
- Éjszakai ágybavizelés: enuresis nocturna
 Elősegítő tényezők: faj (csökkentebb prevalencia afro-amerikai, ázsiai nők esetében),
nem (nők gyakrabban), családi halmozódás , anatómiai és neurológiai rendellenességek, szülészeti
és nőgyógyászati kórképek (többszörös szülések, kismedencei besugarazás és női genitáliák
prolapsusa következtében), dohányzás, kor, társuló betegségek, obezitás (2x gyakoribb),
vizeletfertőzések, fokozott folyadék bevitel, tea, kávé fogyasztás, székrekedés, tüdő betegségei,
különböző gyógyszerek: anticholinergiás, ACE inhibitorok, alfa adrenerg receptor antagonisták)
társult betegségek: DZ, UTI, CIC, depresszió, demencia stb.
Kórisménket a következőkre alapozzuk:
- az inkontinencia kérdőívek kitöltése, vizelési napló (3 nap) amely a bevitt
folyadékmennyiséget, ürített vizeletet illetve vesztett vizelet mennyiségét is
tartalmazza (1.sz. ábra), illetve a beteg által használt betétek száma és azok telítettségi
foka
- alsó húgyuti panaszok (LUTS) jelenléte, részletes kórisme
- a különböző rizikó faktorok (inkontinencia illetve hyperaktiv hólyag) jelenlétének
tisztázása: sebészeti beavatkozások, terhesség, obesitás, depresszió ill. kezelése,
diabetes stb.
- inkontinencia formájának és fokának megállapítása klinikai vizsgálatokkal: fizikális
vizsgálat különös figyelemmel a has, medence és rektum tájékára, emelett a perianális
régió érzékenysége, az anális záróizom tónusa, alsó végtag motoros és szenzoros
funkciója és reflexeinek meghatározása, vizeletvizsgálat (vizeletüledék meghatározás
és urokultúra), a reziduális vizelet mennyiségének ultrahangos meghatározása,
urodinamikai vizsgálat (2,3 sz.ábra) és szükség esetén
urterocystoscopia/hólyagtükrözés elvégzése
 1.sz. ábra: Vizelési napló

2, 3 sz.ábrák: Vizeletáramlás és nyomás áramlás meghatározás (42 éves, sclerosis

multiplexben szenvedő nő, IU )
A stressz inkontinencia műtéti kezelését illetően számos beavatkozást ismerünk, a kezelésnek
mindig személyre szabottnak kell lennie.
Kezdetben a legkevésbé invaziv módszereket választjuk, figyelembe kell venni a társult
betegségeket, gyógyszeres kezeléseket és nem utolsó sorban a beteg óhaját is. A kezelés a
következő lehetőségekkel számol: konzervatív módszerek (életmódbeli változások:
testsúlycsökkentés, obstipatio szanálása, különböző hasprés fokozásával járó állapotok,
betegségek felszámolása, coffein, alkohol használatának csökkentése, dohányzás abbahagyása,
vizelési szokások változtatása), physicotherápia: gáti, medencefenéki izomzat erősítése például a
Kegel-gyakorlatok rendszeres végzése által (4.sz. ábra), hüvelyi súlytraining, hüvelyi
elektrostimuláció, mellyel stimulálhatóak a gáttáji izmok, növelhető a húgycső zárónyomása
(5.sz. ábra), vizelet visszatartását elősegítő műszerek (húgycső oclusio, vagina oclusio stb.),
gyógyszeres kezelés (Duloxetin-harántcsikolt szfinkter tónus fokozó, 80 mg/nap, melléktünetek:
hányinger, hányás, székrekedés, alvászavarok).

4.sz. ábra: Kismedencei training

5.sz. ábra: Elektrostimulációra használatos eszköz
A női stressz inkontinencia műtéti kezelése tekintetében a suburethralis, feszülésmentes
szalagműtétek jelentik az első opciót. Ezek minim invazív beavatkozások (`tension free` módon
stabilizálják a középső húgycső szakaszt, polipropilenből készülnek) megemelik a húgycsőnyakat,
ezáltal visszaállítva a normális anatómiai viszonyokat (6.sz.ábra). A beavatkozás során kis hüvelyi
metszésből elhelyezzük a húgycső középső harmada alatt a szalagot, végeit pedig a foramen
obturatoriumon keresztül (TOT), vagy symphisis mögött (TVT) vezetjük fel .

6.sz.ábra:TOT
A régebbi műtétek közül megemlítjük a Burch colposuspensiót, a paravaginalis fasciát öltések
segítségével felhúzzuk a ligamentum iliopectineum irányába és így felemeljük a hólyagalapot
ezzel csökkentve az urethra hypermobilitását (7.sz.ábra). ó
i helyzet helyreáll, a cystocele megszűnik és a húgycső ellenállása is megnőhet.
7.sz. ábra: Burch colposuspensio
A Marshall Marchetti Kranz retropubikus urethrasuspensiót, ma már nagyon ritkán
alkalmazzák, lényege a hólyag és húgycső rögzítése a pubishoz, felszivódó varratok
segitségével.
Más lehetőség az inkontinencia kezelésében a transurethralis ún. párnaképző anyagok,
befecskendezése: Polytetrafluoroetilen, collagen, silicon –Macroplastique, Ca hydroxilapatit,
Hyaluron sav, stem sejt, idős betegek esetében.
Szóba jöhet még prolapsus esetében a pessarium alkalmazása.
Többszöri recidiva illetve férfiak akaratlan vizeletvesztés kezelése műszfincter-implantációval
történik ( mesterséges húgycsőzáróizom).
HIPERAKTÍV HÚGYHÓLYAG

A hiperaktív hólyag a Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS 2002) megfogalmazása

szerint egy tünetegyüttes: parancsoló, késztetéses jellegű, nehezen visszatartható vizelési inger,
melyhez társulhat, de nem feltétlenül, inkontinencia is. Gyakori nappali (8-nál több) és éjjeli
vizeletüritéssel jár (min 2). A hólyag kapacitása csökken. A diagnózis felállítása előtt ki kell zárni
minden olyan patológiát, mely magyarázhatja ezen tüneteket. Lehet száraz és nedves hiperaktív
hólyag. Száraz abban az esetben, ha nem jár akaratlan vizeletveszítéssel, illetve nedves ha
vizeletcsöpögés is társul hozza.
17-2o% -os az előfordulása, mely az életkor előrehaladtával fokozatosan nő, akár
45%-ra is. A mindennapi tevékenységek elvégzését megkeseríti, depresszióhoz, szellemi
hanyatláshoz, szexuális zavarokhoz vezethet. Nőknél gyakrabban fordul elő, mint férfiaknál.
Sürgős vizeletinger jellemzi, gyakori, kis mennyiségű nappali (min 8) és éjszakai vizelés (min 2)
jelentkezik, gyakran akaratlan vizeletvesztéssel társulva. Kizárásos, klinikai diagnózis, mely a
tüneteken alapszik.
 A kórismét a klinikai kép, a vizelési napló adatai alapján állítjuk fel, kizárva a fent említett
beteségeket. A vizelési napló 24 órás, minimum 3 napra kiterjedő vizelési adatokat tartalmaz, mely
alapján meghatározható a fogyasztott folyadékmennyiség, az ürített vizelet mennyisége, vizelések
száma nappal illetve éjszaka, a vizeletvesztések száma és mértéke. Vannak olyan nemzetközi,
standardizált kérdőívek, melyekkel jellemezhetőek a tünetek, az életminőségre kifejtett hatása,
illetve felmérhető klinikailag a választott kezelés hatékonysága is (pl OABq, Kings Health
Questionnaire, stb). Természetesen mindez nem helyettesítheti az alapos urológiai, esetenként
nőgyógyászati, illetve neurológiai kivizsgálást. Az urodinamikai vizsgálat elengedhetetlen a
detrusor túlműködés jelenlétének megállapításához, de hiánya nem zárja ki a hiperaktív hólyag
pusztán a tüneteken alapuló diagnózisát.
Kezelése többsíkú, célja a normális vesefunkció megőrzése (a hólyagban uralkodó magas
nyomás következtében kialakulhat vesico-ureterális relux, mely a vesék károsodásához vezethet),
a vizeletürítés normalizálása a kontinencia megtartásával illetve a húgyhólyag kiürítésének
képességével és a visszatérő húgyúti fertőzések elkerülése, megelőzése. A konzervatív kezelés a
folyadékfogyasztás optimalizálását, az alkohol és koffeintartalmú italok mellőzését, a dohányzás
abbahagyását, a testsúly csökkentését jelenti, esetenként a habituális konstipáció leküzdésével,
illetőleg húgyhólyag trainingjével (edzés, időzített vizeletürítés) kiegészítve. Az aktív életmód és
testsúlycsökkenés önmagában is a tünetek javulását eredményezheti. Az hólyagtréning során a
vizelet ürítésére nem az inger megjelenésekor kerül sor, hanem szabályos időközönként; kezdetben
óránként, majd az időszakot fokozatosan növeljük 10-15 perccel. Az időzített vizeletürítés célja a
hólyag kapacitásának növelése, a vizelési idők kitolásával az esetenkénti ürített vizeletmennyiség
nő (az állandó hólyagkatétert hordozóknál 1-2-3-4 órára lezárjuk a katétert, hogy fokozatosan
növelhessük a hólyag befogadó képességét). Jó hatással vannak a gáttáji izomzat gyakorlatai is
(lásd Kegel gyakorlatok). Mindez fegyelmezett, együttműködő beteg esetén, enyhe esetekben
kiválthatja akár a gyógyszeres kezelést is, illetve a gyógyszeres kezelés hatékonyságát jelentősen
megnövelheti.

Jó hatással alkalmazható az intravaginális elektromos stimulációs kezelés, mellyel stimulálhatóak

a gáttáji izmok, növelhető a húgycső zárónyomását, a hasi nyománövekedéssel egyidőben
(1sz.ábra), illetve n.tibialis posterior percután elektromos stimulálása, 30 perc, 12 hét időtartam.
Gyógyszeres kezelés célja az intravesikális kórfolyamatok szanálása , a detruzorizomzat
tónusának csökkentése. Megvalósulhat antikolinerg szerekkel (a hólyag fokozott
összehúzódóképességét csökkentik, illetve növelik a befogadóképességét, kapacitását), mint pl
Gyó (oxybutinchlorid, imipramin, tolterodin, propiverin, solifenacin, trospium
klorid) illetve adrenerg szerek ilyen pl a mirabegron (beta-3 agonista, mely a hólyag
simaizomzatának relaxációját/ellazulását segíti elő) alkalmazhatók.
Hólyagkapacitás növelése műtéti úton is történhet, súlyos, más kezelésre nem reagáló esetekben.
A botullinum toxin A, detrusorba fecskendezve (transurethralisan ) hasonló hatást ér el, de 3-12
havonta kell ismételni. Detrusor myectomia, denervatió, vizeletelterelés, cistoplasztika csak ritkán
jön szóba.

1.sz.ábra: Elektromos stimulációs készülék

Neurogén hólyag
A neurogén eredetű vizelettartási és ürítési zavarok oka lehet malformáció
(meningomielokele, spina bifida), gerincvelő trauma, központi és periferiás idegrendszert érintő
megbetegedések: sclerosis multiplex, daganat, stroke, gyulladás, kismedencei radikális műtétek,
kül.perifériás neuropathiák: pl diabetes okozta.
A sacralis vizelési központ feletti léziók (felső motoneuron lézió) szpasztikus , hiperaktív,
diszinergiás hólyagműködéssel járnak, míg a vizelési központ alattiak (alsó motoneuron lézió)
petyhüdt areflexiás hólyagot eredményeznek.

Felosztás:
 - Hyperaktiv detrusor (csökkent kapacitás, de megtartott érzés, jó szfinkter
koordinálás) -stroke, agy-daganat, demencia, SM)
- Reflektorikus hólyag (fázikus, inhibálatlan kontrakció) felső motoneuronlézió-
suprasacralis lokalizáció, trauma, tu., myelitisz, SM
- DSD (magas th vagy cervicalis gerincvelő lézió) -retenció , kontrakció hiánya,
autonom reflex hólyag ill reakció (magas TA, izzadás, alsó végtag szpaszticitás)
- Autonóm neurogén hólyag : nincs detrusor kontrakció, haspréssel történő vizelés,
nagy PMrez, -sacralis lézió, conus medullaris lézió, cauda equina,
meningomielokele, sebészi kismedencei beavatkozás
- Szenzoros neurogén hólyag (csökkent vagy hiányzó érzés, nagy kapacitás)-tabes
dorsalis, syringomyelia , anaemia perniciosa
- Motoros, paralytikus hólyag- ritkán, érzés kiesés, funkció zavar, normális vagy
megnövekedett kapacitás)- poliomyelitisz, trauma,KKK
Kezelés:
Alsó motoneuron lézió: Credé műfogás, önkatéterezés, intravesicalis, sacralis
gyöki ingerlés. Alkalmazható gyógyszerek: alfa 1 receptor blokkolók, Stigmosan
stb.
Felső motoneuron lézió: parasympatholytikumok (Oxybutin, Tolterodin stb.),
önkatéterezés , enterocisztoplasztika-hólyagbővítés bélszakasszal.
Detrusos sphincter dissynergia (DSD): alfa1 blokkolók, parasympatholytikumok,.
Műtéti beavatkozások közül megemlítjük : endoscopos sphyncterotomia illetve
enterocisztoplasztika. rogén hólyagmüködési zavarok kezelése: