Központi idegrendszer

Az agy – szervezetünknek ez az 1400 cm3-nyi számítóközpontja – és a gerincvelő szoros

felépítés- és működésbeli kapcsolatban áll az őket ellátó erekkel, valamint a lágy és csontos
burkokkal, ezért vizsgálatukat együttesen tárgyaljuk.Hadra fogható anatómiai és élettani
ismeretek nélkül a neuroradiológiához sem lehet a siker reményében hozzálátni (115. ábra).

115. ábra. Fontosabb agyterületek. Az amygdala az érzelmi állapotok (agresszió, félelem), a

basalis ganglionok a mozgástípusok és tanulás, a hippocampus az új ismeretek feldolgozása
irányításában működik közre, az agytörzs pedig a legelemibb működéseket, a légzést és
szívműködést ellenőrzi.

Az agy

Vizsgáló módszerek

CT-vizsgálat

Határozott irány-diagnózis hiányában, és a heveny, 48 órán belüli neurológiai történések

kivizsgálására elsőként általában a natív CT-vizsgálatot vesszük igénybe. Ez a módszer friss
vérzések kimutatására jobban használható az MR-nél és kellően érzékeny egyrészt a
lágyulások, daganatok, másrészt a csontos elváltozások, meszesedések sokszor kórjelző,
finomabb, belső szerkezetének elemzésére. Az alaki eltérések bemutatása mellett mind
nagyobb tere nyílik a működésbeli viszonyok tanulmányozásának is (116. ábra). A sürgős
esetek CT vizsgálata mellett szól az a gyakorlati érv is, hogy ebben a készülékben nincs erős
mágneses tér, ami nehezítené a rendszerint rossz állapotban lévő beteg műszeres
megfigyelését és a hozzáférést. Hátrány viszont, hogy a finomabb szerkezeti eltérések
(epileptogén gócok stb.) ábrázolásában alulmarad az MR-rel szemben. A sella és hátsó
koponyagödör területén, valamint a vaskosabb csontok közelében, így a temporalis lebeny
alsó részében, a CT-képet sok műtermék zavarja.

116. ábra. Agyi perfúziós CT-vizsgálat. A funkcionális vizsgálatok anatómiai

elhelyezkedésüknek megfelelően mutatják be egy agydaganat által a vérátáramlásban és
permeabilitásban kiváltott módosulásokat.

Jól felismerhető viszont a térfoglaló elváltozás – vérömleny, vizenyő vagy daganat –, amely a
környező képleteket széttolja, a kamrákat és az agyfelszíni barázdákat összelapítja. A
kötőszövetes lemezekkel rekeszekre osztott koponyában, a folyamat elhelyezkedésétől
függően, az agyállomány egy része egyik rekeszből a másikba tolódhat a nagyagy- vagy
kisagy sarló nyílásán keresztül. Transforaminalis herniációban a kisagyi tonsillák a foramen
magnumba ékelődnek, ami az agytörzs kompressziója miatt életveszélyes állapotot jelent. Ha
a CT vagy az MR harántmetszetein a szemlencsék oldalra tekintenek, azonos oldali gócot
érdemes keresni.
Jó kontrasztfelbontó képességének köszönhetően a CT az agyállományon belül meg tudja
különböztetni a sejtekben dús szürkeállományt a zsírban gazdagabb fehérállománytól. A
nagyobb denzitású agykéreg a felvételeken világosabb szürke, mint a kevésbé sugárelnyelő
(tehát sötétebb) velő, a gyakorlatilag víz-denzitású liquor pedig a képeken fekete. A kóros
elváltozások denzitását általában a környező agyállományéhoz vagy agyvízéhez viszonyítjuk
(117. ábra). A natív CT éppúgy megfelel az ischaemia vagy zúzódás okozta terjedelmes, mint
a gyulladások, daganatos gócok körül kialakuló körülírt, ún. perifokális oedema kimutatására.
A tumoros eredetű vizenyő csak a fehérállományt érinti, melynek megfelelően
kesztyűujjszerű hypodenzitást látunk. Az oedemás terület az alacsony denzitású daganatoktól
csak kontrasztanyag-adással vagy még azzal sem határolódik el. Natív felvételeken a friss
vérömlenyek ugyanakkor igen erőteljesen ábrázolódnak: az összecsapzódó vörösvértestekben
lévő vas felhalmozódása a zsírban bővelkedő környezetnél erősebben nyeli el a sugárzást.

117. ábra. CT-felvétel. A koponya axiális metszetén a felszíni sulcusok és az oldalkamrák

liquor-tartalma alacsony denzitású, szinte fekete. A fokozottabb sugárelnyelésű
szürkeállomány némileg elkülönül a fehérállománytól. Az oldalkamrák ép viszonyok között
szimmetrikusak, a hátsó részükben látható fokozott denzitású (fehér) folt a plexus
chorioideus.

Kontrasztfokozással, vagyis intravénás kontrasztanyag adással sok esetben megkönnyíthető a

kóros folyamatok felismerése. Az egészséges szürkeállomány – élénk anyagcseréjének
megfelelően – bővebben erezett a fehérállománynál, ezért kapilláris fázisban méginkább
elkülönül attól. Az extracelluláris térbe normális körülmények között csak ott lép át a
kontrasztanyag, ahol a vér-agy gát élettani okokból hiányzik. Ilyen terület a hypophysis elülső
lebenye (a szérum hormonszint nyomon követése céljából), az agytörzs egy része (a
hányásközpont riasztására) és a kemény agyburok. A többi helyen ez a védekező rendszer
csak akkor válik átjárhatóvá, ha gyulladás, demyelinisatio vagy a daganatos erek kóros
endothelium-szerkezete ezt lehetővé teszi. A kivizsgálást mindjárt kontrasztfokozással
kezdjük, ha a beteg 48 órán túli tünetekkel kerül intézetbe, illetve azzal folytatjuk, ha friss
tünetekkel érkezett és a natív CT nem mutatott vérzést. (Friss agyi érkatasztrófa gyanújában
alkalmazása óvatosságot igényel, mert a kilépő jódos kontrasztanyag, ozmotikus aktivitása
folytán, súlyosbíthatja a környéki oedemát és ezzel a szomszédos képletekre kifejtett nyomást
is). A kontraszthalmozás hasznos tünet lehet az agydaganat vagy tályog kimutatásában. Az
esetek többségében a halmozás arányos az erezettség fokával és a vér-agy gát károsodásával.
Mértéke, megoszlása egyes tumorokra is jellegzetes lehet, sőt egyes szövettani csoportokon
belül laza összefüggést mutat a rosszindulatúság fokával: az erőteljes halmozás általában
kedvezőtlenebb természetre utal (118. ábra).

118. ábra. Kontraszthalmozás. A bal oldali, natív képekkel (a, c) összevetve iv. kontraszt
befecskendezés után (b, d) az agyállományt teleszóró áttétek számban és kiterjedésben
egyaránt határozottabban ítélhetők meg (nyíl).

Az erekben lévő kontrasztanyag a felvételek időzítésétől függően az artériák és vénák

leképezésére is lehetőséget ad. Kellően gyors adatgyűjtésű készülékeken a nyaki nagyerekről
és a Willis-kör ágairól a DSA-t sok esetben helyettesíteni képes, diagnosztikai értékű CT-
angiogramok készíthetők (119. ábra).

119. ábra. Térhatású CT-angiogram. A kontrasztanyag és az érfal határfelületét megjelenítő

rekonstrukcióban az a. carotis interna oszlásánál ülő, bugyros, zsákszerű verőértágulatot
láthatjuk (nyíl).

MR-vizsgálat
Az agyban és gerincvelőben zajló folyamatok felismerésének legalkalmasabb módszere a
kitűnő kontrasztfelbontású MR-technika (120. ábra). Indikációs köre jelentős mértékben
átfedi a CT-ét, nagy előnye viszont, hogy ionizációs kockázat hiányában magzatok méhen
belüli vizsgálatára is alkalmas (121. ábra). Születés után – amennyiben gyanítható, hogy
állományi folyamatról van szó, vagy ha a tünetek már legalább 2-3 napja fennállnak – MR az
elsőként választandó módszer.

120. ábra. T2 súlyozott metszet a szemgolyók és a kisagy síkjában. Az MR-felvételek

értékelésében nagy segítségünkre van a vízterek nagy jelintenzitású (fehér színű) megjelenése.

121. ábra. Méhen belüli MR-vizsgálat. A 22 hetes magzat T2-súlyozott felvétele

hydrocephalust, syringomyeliát (nyíl) és szélesen nyitott spina bifidát, meningocelét (nyíl)
mutat (Chiari II-malformatio). A leképezést az teszi lehetővé, hogy a magzatvíz mellett az
agyvíz is magas jelintenzitású.

Érzékenyebb a CT-nél a hátsó koponyagödörben és a sellában ülő képletek, a koponya-nyaki

gerinc átmenetének nem csontos elváltozásai és a kisebb szerkezeti eltérések, epilepsiás
gócok, gyulladások, agyhártya folyamatok ábrázolásában. Jobban megkülönböztethető a
fehér- és szürkeállomány, ezért különösen eredményes a demyelinisatiós kórképek, a
migratiós és gyrificatiós zavarok felderítésében.

A leképezési sík iránya tetszőlegesen választható meg, de a bonyolult anatómiai viszonyok

miatt a gyakorlatban többnyire a CT-nél is jól bevált transzverzális (axialis), coronalis és
sagittalis síkokat használjuk. Mivel a mérés síkjából az áramló vér kimossa a jeladó
molekulákat, az erek már natív felvételen is felismerhetők. Az átjárható erek belvilága
üresnek látszik, thrombosisban viszont az elzáródás területén is lágyrészre jellemző szignál
jelentkezik.

A leggyakrabban használt, T1 súlyozott képeken a zsír és a zsíros csontvelő adja a legerősebb

jeleket, ezek fehérek. A szürkeállomány jelszegényebb, ezért sötétebb szürke a gazdag
myelin-tartalmú fehérállománynál. A liquor jele a leggyengébb, ezért T1 súlyozott képen
fekete (122., 123. és 124. ábra). A zsír és a víz szignálja rendszerint ellentétesen viselkedik,
ennek megfelelően T2 súlyozott szekvenciával a víz jeladása a legerősebb: az ilyen
felvételeken a liquor fehér, a csigolyák közötti porckorongok nucleus pulposusa világos. A
sejtdús szürkeállomány nagyobb nedvességtartalma folytán jelgazdagabb, így a képeken
világosabb a fehérállománynál. A T2 súlyozott képek alkalmasabbak arra, hogy a figyelmet a
kóros területekre irányítsák, mert a gyulladásos vagy daganatos folyamatok a vér-agy gát
megbontásával járnak. A kiáramló fehérjék és oldott anyagok megnövelik a környező
szövetek ozmotikus aktivitását, ami víz odaáramlását eredményezi, a felgyülemlett folyadék
szinte világít. A jelgazdagsághoz rendszerint térfoglalás is társul, ami a középvonalat áttolja, a
szomszédos képleteket elmozdítja, alakjukat torzítja.
122. ábra. T1 és T2 súlyozott axialis síkú MR-felvétel. T1 súlyozott képen (a) csont nem ad
jelt, de a galea és a koponyát borító lágyrészek kirajzolódnak; az oldalkamrákban lévő liquor
fekete, a magasabb zsírtartalmú és jelintenzitású fehérállományt könnyebb elhatárolni. A T2
súlyozott felvételeken (b) éppen ellenkezőleg, az agyvíz fehér, nagy jelintenzitása miatt a
sulcusokban jobban szembetűnik. Ép viszonyok között a két félteke részarányos, a
középvonal a helyén van.

123. ábra. Coronalis síkú, T1 súlyozott MR-felvétel. A nagy- és kisagy féltekéi,

barázdáltsága, illetve a liquor-terek részletesen tanulmányozhatók. A III. kamra a
középvonalban van, az oldalkamrák nem tágabbak, részarányosak. A temporalis és parietalis
lebeny jól elkülönül egymástól (nyíl).

124. ábra. T1 súlyozott, középvonali, sagittalis síkú MR-kép. Az MR-felvétel még annál is
pontosabb anatómiai tájékozódást tesz lehetővé, mintha az agy képleteit műtéti feltárás során
szemlélnénk.

A friss vérzéseket illetően érzékenysége elmarad a CT-étől. A subakut és krónikus vérzések

viszont – mindaddig, amíg a vastartalmú haemoglobin bomlástermékeinek a környezettől
eltérő mágneses tulajdonságai ezt lehetővé teszik – MR-rel biztosabban felismerhetők, mint
CT-vel.

Kontrasztfokozás céljából gadolínium-tartalmú kontrasztanyagot adunk, elsősorban akkor, ha

a góctünetek vagy görcsrohamok alapján agydaganatot vagy epileptogén gócot, esetleg
gyulladásos folyamatot keresünk. A különböző mérési és számítási technikákkal
megvalósítható MR-angiográfia az erekről nyújt jó térbeli felbontású képeket, akár
forgatható, 3D rekonstrukció formájában is (125. ábra).
125. ábra. MR-angiogram. Gadolínium adásával készített áttekintő agyi angiogramon
valamennyi nagyobb érág egymásra vetülve, de zavaró csontárnyékok nélkül látható.

A funkcionális MR-vizsgálatok nagy térerejű, bonyolult készülékekkel olyan eltéréseket is ki

tudnak mutatni, mint a vízmolekulák megváltozott diffúziója, vagy akár a neuronok
aktivitása. A diffúziós és perfúziós képalkotás igen eredményes a finomabb agyi elváltozások,
elsősorban a cerebrovascularis kórképek, friss állomány elhalás diagnosztikájában. A kérgi
központokat, idegpályákat megjelenítő ábrázolások a műtétek hathatósabb tervezése mellett a
beavatkozást a kívánt irányba tudják terelni. Az fMR-eljárásokkal – ugyanarról a területről
egymás után készített sorozatokban a célterületeken mutatkozó változás statisztikai
megoszlását az anatómiai képre vetítve – a magasabb idegműködést lehet tanulmányozni
(126. és 127. ábra).
126. ábra. Funkcionális MR-vizsgálat. Egy epilepsiás beteg műtét előtti kivizsgálása során a
topográfiát megjelenítő, szürke MR-képpel egyesítve a neuron-aktivitást megjelenítő adatokat
(sárga és piros foltok), megkapjuk a beszédközpontoknak az adott egyedre vonatkozó, pontos,
térbeli elhelyezkedését. Az utóbbiakat különböző tárgyak megnevezésével sikerült aktiválni.
127. ábra. Az agyműködés vizsgálata. Az fMR felvétel egyértelműen megmutatja, hogy
dohányosoknál a cigaretta elszívása a „boldogság-központok” fokozott tevékenységét indítja
meg.

Natív röntgenfelvétel

Röntgenfelvétellel az agyról nem tudunk meg sokat, mert a koponyacsont nagy

sugárelnyelése megakadályozza az idegi struktúrák finom elnyelődésbeli különbségeinek
kimutatását. A natív és kontrasztos CT-vizsgálat mellett számos esetben a natív felvételre
mégis szükség van. A koponyafelvételek és a kiegészítő sziklacsont, koponyaalap, foramen
opticum stb. felvételek a csontelváltozások (törés, csontszerkezeti eltérés, krónikus
nyomásfokozódás jelei stb.), fiziológiás és pathológiás meszesedések (128. ábra) és a
sugárfogó idegentestek kimutatására alkalmasak. Diagnosztikai jelentőségük a CT
elterjedésével csökken, orvosjogi szempontból – csontsérülés, idegentest jelenlétének
igazolása vagy kizárása céljából – azonban balesetek, erőszakos cselekmények, áthatoló
sérülés gyanújakor ma sem igen hagyhatók el. Ha viszont más okból készült felvételek
alapján az agyállomány sérülésének lehetősége is felmerül, a vizsgálatot CT-vel kell folytatni.
A koponyacsontokon daganatok is okozhatnak eltéréseket (usuratiót, destrukciót, sclerosist),
melyek már a szummációs röntgenfelvételen is feltűnhetnek. Régóta fennálló
nyomásfokozódás esetén a koponyafelvételen tág sella, megrövidült dorsum sellae, kifejezett
impressiones digitateae, gyermekeken pedig akár suturolysis is látható (129. ábra).
128. ábra. Natív röntgenfelvétel. A plexus chorioideusok területén, mindkét oldalon, kiterjedt
meszesedés látszik (nyíl). A meszes foltok szimmetrikus elhelyezkedése azt valószínűsíti,
hogy egyik féltekében sincs jelentősebb térfoglaló folyamat.

129. ábra. Impressiones digitateae. Az agytekervények kimélyült benyomata a lamina internán

az ugyancsak öblös töröknyereggel együtt kora gyermekkorban kialakult agynyomás
fokozódásra utal.
UH-vizsgálat

Az ultrahangnak elsősorban az agyi keringés megítélésében van szerepe. Szédüléses

panaszokban, átmeneti ischaemiás rohamot követően vagy érkatasztrófában az agy
vérellátásáért felelős nyaki nagyerek Doppler-vizsgálatát mindenképpen el kell végezni. Az
atherosclerotikus érintettség, szűkület 2D technikával, a keringésdinamika Doppler-
módszerrel elemezhető (130. ábra). Csecsemőkorban a még el nem csontosodott kutacsokon
keresztül 2D echográfiával jól értékelhetők az intracranialis struktúrák, a középvonal
helyzete, a kamrák tágassága, a periventricularis állomány eltérései, Doppler-vizsgálattal
pedig a sinusok keringése. Megfelelő készülékkel, ha és ahol a csontok kellően vékonyak,
transcranialis úton, felnőttekben is tájékozódhatunk a Willis-kör ágainak keringéséről. A
mélyebben fekvő elváltozások műtétét nagyban megkönnyíti, hogy a koponya feltárását
követően elhelyezkedésükről intraoperatív UH-vizsgálattal lehet tájékozódni.

130. ábra. Színes Doppler-sonogram. Az a. carotis interna eredésénél meszes felrakódás (nyíl)
okoz súlyos szűkületet, amelyen keresztül a fej irányába (a képen bal felé) haladó áramlás
felgyorsul, turbulenssé válik, a kék és piros színek összekavarodnak.

Angiográfia

Invazív jellege következtében a diagnosztikai célú vizsgálat jogosultságának köre a CT- és

MR-angiográfia elterjedésével mindjobban szűkül (131. ábra). Katéteres technika
alkalmazása elsősorban gyógyító célú beavatkozás segítésére jön szóba, mikor is a
kontraszttöltés a központi idegrendszeri intravascularis intervenciót (embolisatiót, értágítást,
stent-beültetést) vezérli. Az agyi erek katéteres feltöltését egyébként digitális szubtrakciós
angiográfia (DSA) formájában, különböző érelváltozások pontosabb ábrázolására
választhatjuk. Esetenként rosszindulatú folyamat és érmalformatio elkülönítésére, vagy műtét
előtt, bizonyos daganatféleségek vérellátásának tisztázására is igénybe vesszük.

131. ábra. CT-angiogram. A carotis villában internából eredő, hatalmas aneurysma (nyíl) 3D
rekonstrukciója.

Cisternográfia

A liquor-terek pozitív kontrasztanyagokkal való feltöltéséreolyan kivételes esetekben kerül

sor,amikor azzal nem közlekedő arachnoidalis cysta vagy epidermoid gyanúja merül fel, mert
ezek CT- és MR- megjelenése a liquoréval csaknem azonos. Ilyenkor a kontrasztanyag
körülrajzolja az elváltozást. Liquor-térrel közlekedő tömlő esetén a kontrasztanyag több-
kevesebb késéssel, természetesen bejut a cystába.

Nukleáris medicina
Liquor keringési zavarok, liquor csorgás vizsgálatára szcintigráfiás vizsgálat végezhető. A
morfológiai képalkotó eljárások rohamos fejlődése visszaszorította az agyi térfoglaló
folyamatok elhelyezkedésének, kiterjedésének vizsgálatára szolgáló izotóp-diagnosztikai
módszereket. Ezzel egyidejűleg azonban a SPECT- és PET-vizsgálatok komoly jelentőséget
nyertek az agyműködés különböző folyamatainak képi ábrázolásában. Az agyi cukor- és
aminosav anyagcserét PET segítségével lehet megjeleníteni, amelyek körülírt területen való
fokozódása az ott elhelyezkedő központok aktivitását jelzi (132. ábra). A leggyakrabban
alkalmazott eljárás az agyi vérátáramlás SPECT-vizsgálata, amit mind nyugalomban, mind
különböző, rövid ideig tartó, funkcionálisan eltérő agyi állapotokban tanulmányozni lehet.
Mozgászavarral járó kórképekben a dopaminerg rendszer érintettségét a neuroreceptorok
SPECT-megjelenítésével tanulmányozzuk, aminek a Parkinson-szerű kórképek elkülönítésén
túl a gyógyszerek hatásosságának előrejelzésében, neurológiai indikáció mellett vagy
pszichiátriai kórképekben van jelentősége. Az agyhalál kimondását segíti az agyi perfúzió
hiányát bizonyító agyi vérátáramlás SPECT. A nukleáris medicina és a CT képeinek
egyesítése – a PET-CT és SPECT-CT – a folyamatok lokalizációjában komoly előrelépést
hozott (133. ábra).

132. ábra. PET-vizsgálat. A corpus striatum fokozott működése gyógyszeres gátlás előtt (a) és
az után (b).
133. ábra. PET-CT-vizsgálat. Beszédközpontok anyagcsere aktivitása az agy 3D CT-
rekonstrukciójára vetítve.

Az ép agyvelő képe

Natív röntgenfelvételen az agyállomány egynemű lágyrészárnyékot ad, mely belevész a

koponyacsontok árnyékába. A tobozmirigy és az oldalkamrákban lévő érfonatok
fiziológiásnak tekinthető meszesedésein kívül más részletet nem tudunk elkülöníteni. Az UH-
vizsgálat mind magzati, mind újszülött- és csecsemőkorban elsősorban a kamrarendszer
leképezésére képes. A falx cerebri pontosan a középvonalban halad, az agykamrák
echómentesek. CT-felvételeken már minden életkorban alacsony denzitású területként
látszanak a liquor-terek, beleértve a barázdákban lévő subarachnoidalis réseket is – mindezek
a két oldalon azonos tágasságúak, az oldalkamrák egymás tükörképei. A basalis cisternák
alakja nemcsak szabályos, de jellegzetes is: a cisterna suprasellaris harántmetszete Dávid-
csillagot, a cisterna ambiens pedig vidám mosolyt formáz (134. ábra). A két félteke közötti
rés és a IV. kamra a középvonalban van. A fehér- és szürkeállomány csak bizonytalanul
határolódik el egymástól, maga az agyállomány csaknem teljesen részarányos. A szimmetria
torzulása esetében térfoglaló folyamat fennállására kell gondolni.
134. ábra. Ép viszonyok. Az agyféltekék megközelítően tükör-szimmetrikusak. CT-felvételen
a cisterna suprasellaris hatágú csillagra, a cisterna ambiens liquor-tere pedig mosolyra
emlékeztet.

MR-képen fehér és szürke állomány már szépen elkülönül és az anatómiai részletek

azonosítását jócskán megkönnyíti az őket körülvevő agyvíz határozott körvonala (122–124.
ábra). Az érhálózatot áramlás-érzékeny technikával (125. ábra), az idegrostok lefutását
diffúzió-érzékenység alapján ábrázoljuk (135. ábra). Amennyiben nincs gócos vagy térfoglaló
elváltozás, a két oldal ezeken a felvételeken is részarányos egymással.
135. ábra. 2D diffúziós tenzor felvétel. A protonok elmozdulási irányát bemutató MR-felvétel
az agyállományon belüli idegrostok lefutását árulja el.

Fejlődési rendellenességek

Legbonyolultabb szervünk, az agy fejlődési rendellenességei is rendkívül változatosak.

Sokszor nem is egyetlen rendellenességről van szó, hanem többé-kevésbé állandó társulásokat
alkotó, de változatos megjelenésű módosulatokat kell keresnünk. A fejlődési hibák egy
részének nincs klinikai jelentősége (oldalkamra aszimmetria, cavum septi pellucidi stb.), más
részük tüneteket okoz, és kezelésre szorul (136. ábra). A magzati hydrocephalus kimutatása
2D echográfiával nem jelent különösebb nehézséget (137. ábra),Doppler-sonográfiával a
születés előtt még ennél finomabb eltérések is megjeleníthetők.
136. ábra. Cavum septi pellucidi. A két oldalkamrát elválasztó hártyában liquor-tartalmú üreg
képződött (nyíl).

137. ábra. Intrauterin echográfia. A magzati koponya méhen belüli 2D UH-vizsgálatával

kifejezett agykamra tágulatot, hydrocephalust lehetett igazolni (nyíl).

Az idegcső záródási hibái

A két féltekét összekötő kérgestest fejlődési zavaraihoz rendszerint az oldalkamrák
károsodása is társul. Corpus callosum agenesiában az oldalkamrák egymástól távol
helyezkednek el, transzverzális CT- vagy MR-felvételen versenyautóra emlékezető képet
látunk: a kérgestest helyén kialakult liquor-üreghez az elülső és hátsó szarv úgy csatlakozik,
mint a négy kerék. Már a kérgestest részleges hiánya is epilepsiával, fejlődésben való
visszamaradással jár (138. ábra).

138. ábra. Corpus callosum agenesia. Teljes hiányban a két félteke összeköttetése helyén
(nyíl) szabálytalan üreg tátong (a). Részleges hiányban (b) a megmaradt részt nyíl mutatja.
(MR-felvételek).

A koponyacsont záródási hiányán keresztül előboltosuló liquor-tartalmú agyburoksérvet

meningocelének hívjuk. Ha a sérv agyrészletet is tartalmaz, meningoencephalocele a neve.
Koponyafelvételen, többnyire a középvonalban, éles szélű csonthiány látható. A
kitüremkedett lágyrész natív CT-vel és MR-rel egyaránt jól ábrázolható, a CT a
csontdefektust is kellően mutatja. Az erek ábrázolásával a hernia vérellátásáról nyerünk
felvilágosítást, amelyre a műtéti megoldás tervezéséhez lehet szükség. A későbbi
idegrendszeri szövődmények kivédése érdekében, arra felkészült intézetekben, a nagyobb
elváltozásokat idejekorán, méhen belül végzett műtéttel zárják (139. ábra).
139. ábra. Meningocele. Intrauterin MR-felvételen az előesett képletek a magzat tarkójánál
láthatók (nyíl). A magzati vizsgálatok jelentősége a sebészi megoldások eredményességével
párhuzamosan nő. A nyitott gerinc már méhen belüli műtéttel zárható.

Az ún. Chiari-malformáció a központi idegrendszer egyik legsúlyosabb, összetett fejlődési

zavara, melyben a normálisnál szűkebb hátsó skála tartalma a tágabb foramen magnumon
keresztül kicsúszik a koponyából. Súlyosabb esetben a nyúltvelő és a IV. kamra is a
gerinccsatornába nyomódik (121. és 140. ábra). A klinikai tüneteket a nyúlt- és gerincvelő,
valamint az agyidegek kompressziója és a liquor keringési akadály okozzák. Az utóbbi miatt
obstructiós hydrocephalus és a canalis centralis tágulata, hydromyelia is kialakulhat. A Chiari-
malformáció gyakran társul egyéb fejlődési rendellenességekkel.

140. ábra. Chiari-malformatio. MR vizsgálattal, T1 súlyozott, sagittalis síkú képen látszik,

hogy a kisagyi tonsillák a foramen magnum síkja alá érnek (nyíl).
Migrációs zavarok

Fejlődésük során a neuronok és a szürkeállomány sejtjei hibásan vagy egyáltalán nem

kapcsolódnak össze, emiatt a kéregállományban akár az oldalkamrákig beterjedő hézag
képződhet (141. ábra). A megzavart kérgi elektromos tevékenység görcsrohamokban
nyilvánul meg. Születés után, de legkésőbb az első-második évtizedben kezdődő epilepsia
hátterében gyakran ezek az elváltozások állnak. Az agyszövet hiányát CT-vizsgálattal lehet
kimutatni.

141. ábra. Migrációs zavar. A jobb féltekén egészen az oldalkamráig terjedő behúzódás van
(nyíl), amelyen keresztül a külső és belső liquor-terek közlekednek egymással.

Gyrificatiós zavarok

Az agy barázdálódási folyamatának zavara esetén a kéreg vastagsága és redőzöttsége tér el a

normálistól (142. ábra). A kórkép különféle változatai, súlyosságuktól függően,
tünetmentesek is lehetnek, de többnyire szellemi visszamaradottsággal járnak. Toxikus
károsodás lehetőségére utal, hogy az alkohol szenvedélybetegségben szenvedő szülők
gyermekei gyakran ellaposodott gyrusokkal (microgyria) születnek. A kiterjedtebb eltérések
CT-vel is felismerhetők, a finomabb elemzéshez azonban megfelelő MR-szekvenciákra van
szükség.

142. ábra. Gyrificatiós zavar. Lissencephaliában elmarad az agytekervények kialakulása, az 

agy felszíne teljesen sima marad, mint egyes denevérekben és rágcsálókban.

Phacomatosisok

Az ébrényi csírahám legkülső, a későbbiekben hám és idegszövetté szétváló rétegének

fejlődési zavarait az jellemzi, hogy bőrtünetek, mégpedig gyakran daganatos jellegű
bőrelváltozások társulnak a központi idegrendszer veleszületett rendellenességeihez.
Leggyakoribb ilyen betegség a neurofibromatosis, melyben az idegrendszer többnyire
jóindulatú (n. acusticus „neurinoma”, meningeoma) vagy alacsony malignitású (n. opticus
glioma) daganatos folyamataihoz tejeskávé színű bőrfoltok, idegeredetű bőralatti
szövetcsomók, különböző érelváltozások csatlakoznak.

A ritka Sturge-Weber-kórban az arc és az agyhártyák angiomatosisa miatt az arcon portói

borra emlékeztető színű foltok mellett megvakuláshoz vezető zöld hályog, epilepsia, szellemi
visszamaradottság figyelhető meg. A virágfüzérszerű mészlerakódás kimutatása a fokozatosan
pusztuló agytekervények területén, főként parietalisan, kórjelző (143. ábra). A meszesedés
már natív felvételen is látható, CT-vel az alatta lévő, körülírt atrophia, MR-rel pedig a
kontraszthalmozó angiomatosis is tanulmányozható.

143. ábra. Sturge–Weber-kór. Az occipitális agyfelszínen kialakult, fodrozott, füzéres

mészlerakódás annyira jellegzetes, hogy a diagnózis már a natív röntgenkép alapján
felállítható.

Újszülöttkori hypoxiás agykárosodások

A veszélyeztetett terhességek és koraszülések számának szaporodásával a méhen belüli vagy

szüléssel kapcsolatos hypoxiás agykárosodások gyakorisága is növekszik. A terhesség első
három hónapjában fellépő súlyos magzati ischaemia komoly agyfejlődési zavarokhoz, akár
annak teljes leállásához vezethet. Az élveszületettek között gyakori az epileptiform görcsös
vagy spastikus állapot és a szellemiekben való visszamaradás. A kóroki tényezők közül a
méhen belüli fertőzések mellett a terhesség folyamán a nikotin által okozott érgörcs szerepe
sem zárható ki. Súlyos esetben az agyféltekék ischaemiás infarctusa és korai, nagyfokú
hydrocephalus; az enyhébbekben különböző mértékű migratiós zavarok lépnek fel. A
nagyobb terjedelmű elváltozások már intrauterin UH-vizsgálattal felismerhetők.

Az éretlen újszülöttekben a kialakulatlan szabályozó mechanizmusok miatt gyakori az apnoe,

bradycardia, hypoxia, acidosis, ami az agyburki kiserek megrepedéséhez, vérzésekhez vezet.
A vérömleny a perivascularis térből az agyállományba, sőt kamrákba törhet. CT-vel
subcorticalis oedema, MR-rel később a vérzésekből származó, foltos haemosiderin-
lerakódások mutathatók ki.

Fejfájás

A cephalalgia inkább a felnőttkor rendkívül gyakori, igen változatos eredetű és kórjóslatú

jelensége. Valamivel több nőt kínoz, mint férfit; többségük rendszeresen fájdalomcsillapítót
szed. Rengeteg koponyafelvételt és CT-vizsgálatot kérnek miatta, okát mégis inkább klinikai
alapon, a fájdalom gyakorisága, időtartama, jelentkezési helye, jellege és súlyossága alapján
lehet valószínűsíteni. A csak alkalmanként fellépő fejfájásnak rendszerint valamilyen
könnyen kideríthető, múló oka van: kimerülés, láz, alkohollal való visszaélés.
Gyermekkorban sinusitis sphenoidalis, kisiskolásokban fel nem ismert fénytörési hiba,
éhezés, nagyobb lányokban és fiatal nőkben havi vérzés, migrain, néha terhesség, melléküreg
gyulladás, idősekben magas vérnyomás tartozik a gyakoribb okok közé. Diagnosztikai
nehézséget főként a tartós vagy visszatérő, esetleg fokozódó fejfájás jelent.

Ilyenkor részletes neurológiai és laboratóriumi kivizsgálásra van szükség, s amennyiben

azokkal nem sikerült kideríteni az okot, vagy eredményük organikus eltérés gyanúját veti fel,
koponya felvétel helyett inkább CT- és MR-vizsgálat indokolt.

Epilepsia

Az agyműködés visszatérő, rohamszerűen jelentkező, átmeneti tudat- és érzékzavarral járó,

gyakran görcsökben is megnyilvánuló, rövid izgalmi állapotát számos ok képes előidézni.
Hypoxia, hypoglycaemia, mérgezéses állapot (leggyakrabban túlzott alkohol- és
drogfogyasztás vagy éppen elvonás), súlyos koponyasérülés egyébként egészségesekben is
rohamot kelthet. A szülési sérülések mellett a családi halmozódás sem ritka, de fertőzéshez
(meningitis, encephalitis, szamárköhögés) is társulhat. Ha a roham mellett tarkókötöttség és
láz is jelentkezik, az subarachnoidalis vérzésre vagy agyhártyagyulladásra utal.

A szérum glükóz- és kalcium-szint meghatározás és EEG-vizsgálat után, amennyiben az

utóbbi eredménye gócot valószínűsít, MR-vizsgálat indokolt, a CT inkább az elkülönítésben
segít. Csecsemők, kisgyermekek görcsrohamai mögött leggyakrabban hypoxiás agykárosodás,
esetleg fejlődési rendellenesség áll. Felnőttekben egy váratlan epilepsiás roham meglehetős
gyakorisággal valamilyen koponyaűri daganat hírnöke, ezért első helyen annak jelenlétét kell
kizárni. Egy mögöttes tumor gyanúját igazából még akkor sem vethetjük el, ha a képalkotó
vizsgálatok inkább elhalásra utalnak, hiszen agyi érkatasztrófára a görcsroham általában nem
jellemző. A nagyobb terjedelmű fehérállományi oedema különösen gyanús malignus
elváltozásra. Daganat hiányában a további vizsgálatok cerebrovascularis megbetegedés,
traumából vagy egyéb folyamatból visszamaradt heges góc keresésére irányulnak. Műtét előtt
a góc helyének pontosítására SPECT-, illetve PET-vizsgálat jöhet szóba. Az agyi vérátáramlás
epilepsiás roham alatt végzett izotópos leképezése a gócot fokozott aktivitású területként
ábrázolja.

Érelváltozások

Angiomák

Az intracranialis vérzések okai között előkelő helyet foglal el az erek veleszületett

torzképződményeinek megrepedése a későbbi élet folyamán. Az ér-rendellenességeknek több
formája van, melyek közül leggyakoribb és klinikailag legjelentősebb az arteriovenosus
malformatio. Ebben a tápláló artéria és az elvezető véna közül hiányzik a kapilláris hálózat,
helyette tág erekből álló, kis ellenállású, fészekszerű érterület (nidus) képez összeköttetést.
Ezen a rövidre zárt szakaszon keresztül általában erős az áramlás, ezért a malformatio a
környező ép területektől „ellopja” a vért: a fejfájás, epilepsia a következményes hypoxia
terhére róhatók. A mögöttes ér-anomáliát legtöbbször csak a gyenge érfal megrepedését
követő subarachnoidalis vagy intracerebralis vérzés észlelése kapcsán, már súlyos állapotban
fedezik fel. Natív CT-vizsgálattal esetenként meszes, kontrasztanyaggal pedig intenzíven
festődő elváltozások, térfoglalásuk a bennük lévő alacsony nyomás következtében nem
számottevő. MR-vizsgálattal kontrasztanyag nélkül is jól láthatók a jelmentes, tág, kanyargós,
pathológiás erek. A CT- és MR-angiográfia általában elegendő a diagnózishoz (144. ábra), de
a bonyolultabb esetek részletes elemzéséhez DSA-ra is szükség lehet, ami egyúttal katéteres
embolisatióra is alkalmat ad.
144. a. ábra. Arteriovenosus malformatio. Natív MR-felvételeken a kisagy területén nagy
kiterjedésű, szabálytalan alakú, jelmentes terület látszik, ami azonban nem okoz
tömegeltolódást.

144. b. ábra. MR-angiográfia az a. cerebri posterior felől telődő érgomolyagot igazolt (nyíl).

A cavernomák vérzésre hajlamos vénás tágulatokból álló, szederformájú képletek. CT-képen

nem vagy alig térfoglaló, enyhén fokozott denzitású, jól körülhatárolt, néha meszes, máskor
kontrasztanyagot halmozó elváltozások. A vénás angiomát ártalmatlan fejlődési variációnak
tartják. Jellegzetes, seprűszerű alakjuk és fehérállományi lokalizációjuk alapján mind
kontrasztanyagos CT-vel, mind MR-rel könnyen felismerhetjük.

Aneurysmák

Az érfal körülírt, kóros kiöblösödései általában zsákszerűek, és leggyakrabban a Willis-kör

elágazódásaiban, az a. communicans anterioron, az a. cerebri medián vagy az a. communicans
posterioron ülnek. Az egyszeres vagy többszörös kiboltosulás érfalgyengeség, olykor
atherosclerosis vagy fertőzés talaján alakul ki. Maga az aneurysma lassú növekedése folytán
általában tünetmentes. A bogyószerű, kisebb értágulatok legnagyobb veszélye a ruptura, ami
subarachnoidalis vérzéshez, ritkábban intracerebralis vagy intraventricularis haematomához
vezet (145. ábra). A megrepedést hirtelen fellépő, ütésszerű, hihetetlenül erős, tarkótáji
fejfájás, hányinger, hányás, eszméletvesztés kíséri. Fizikális vizsgálattal tarkókötöttség
észlelhető. Hyperdenzitása alapján a vérzés kimutatására a natív CT-vizsgálat elegendő.

145. ábra. Aneurysma. A szemből és oldalirányból készült DSA-felvételeken a

kontrasztanyag a jobb a. cerebri posteriorból telődő, csaknem 1 cm átmérőjű, éles szélű,
egyenletesen festődő kiöblösödést tölt fel (nyíl). Bár a finom részletek is kirajzolódnak, az
adott vetületekben az aneurysma nyaka nem látszik.

Az óriás aneurysmák kevésbé hajlanak a rupturára, falukban sokszor héjszerű meszesedés,

belsejükben több-kevesebb thrombus van. MR-vizsgálattal az aneurysmák szabad belseje
jelmentes, a thrombotizált rész viszont az alvadék korától függően a különböző
szekvenciákon más-más jelet ad.

Az aneurysmák kimutatására első lépésként a CT- vagy MR-angiográfiát használjuk,

részletesebb tájékoztatást a 3D CT- vagy DSA-leképezések adnak (146. ábra). A katéteres
technika időigényesebb és a kockázata is nagyobb, viszont egyidejűleg lehetőséget nyújt az
aneurysmák intravascularis elzárására is.
146. ábra. Többszörös aneurysma. 3D CT-rekonstrukcióval az a. carotis internán jókora
(nyíl), a media oszlásnál kisebb, zsákszerű tágulat van, amit a kontraszttelődés térbeli
megjelenítése forgatható módon is ábrázolni tud, így az aneurysma nyaka megkereshető.

Cerebrovascularis kórképek

Az agyi érkatasztrófa (a választékosnak tűnő „stroke” kifejezés nem más, mint a „gutaütés”
angol megfelelője) olyan – egyre fiatalabbakat sújtó –, hirtelen kialakuló neurológiai
tünetegyüttes, amelynek hátterében valamilyen komolyabb keringési zavar áll. Bekövetkeztét
szédülés, hányinger mellett az arcon és karokon fellépő érzéskiesések szokták beharangozni.

Szűkebb értelemben az atherosclerosissal kapcsolatos történések tartoznak ide, tágabb

értelemben azonban minden váratlanul kialakult, ér eredetű kórformát – akár aneurysma
ruptura okozta subarachnoidalis vérzést, cerebralis embóliát – is ide sorolunk. A képalkotó
diagnosztika feladata egyrészt a szélütés során kialakuló károsodások kimutatása, másrészt a
háttérben esetleg meghúzódó érelváltozások felderítése. A lehető legteljesebb gyógyulás
reményével az első 3 órában felállított diagnózis kecsegtet.

A szervi elváltozásokkal járó érkatasztrófák túlnyomó része agyi érelzáródásból adódó

lágyulás. Az elzáródások mintegy kétharmada thromboembólia, ami jobbára távolabbról, az a.
carotis interna atherosclerosisából származik. A thromboembóliások idősebbek és tüneteik is
lassabban alakulnak ki. Cerebralis embóliát fiatalabb, pitvar fibrillatióban szenvedő
szívbetegek kapnak, amit a bal pitvarból leszakadt véralvadék okoz, és hirtelen bekövetkező,
bradycardiával kísért eszméletvesztés jellemez. Magában az agyállományban zajló érbetegség
a történéseknek csak kisebb hányadáért okolható. Valamilyen intracranialis vérzés csupán
minden ötödik érkatasztrófáért felelős. Az elzáródásos és vérzéses eredet elkülönítése a beteg
szempontjából sorsdöntő: az ischaemiás infarctusban sürgősen alvadásgátló kezelést kell
bevezetni, ami viszont a haemorrhagiás formában végzetes kimenetelű.

Átmeneti ischaemiás roham

A TIA az a. cerebri media vagy a vertebrobasilaris rendszer vérellátási zavarának

következtében, hirtelen fellépő, rövid ideig (néhány percig vagy legfeljebb néhány óráig) tartó
neurológiai tünetcsoport, ami fenyegető szélütés előjelének tekintendő. Megtartott tudat
mellett beszédzavar, látáskiesés, zavartság, szédülés a gyakoribb tünetek. Bár a korán
végrehajtott agyi perfúziós SPECT-vizsgálat a tüneteknek megfelelő területen már jelezheti az
aktivitáscsökkenést, a néhány perces, rövid roham után az agy más jellegű képalkotó
vizsgálatának már nincs különösebb értelme, mert kimutatható szervi károsodások nem
jönnek létre. Az a. carotis interna UH-vizsgálata ezzel szemben már a hypoxia tüneteinek
(szédülés, fülzúgás, meg-megtántorodás) első jelentkezésekor indokolt, a legkézenfekvőbb
ok, egy atherosclerotikus szűkület felkutatása végett. Ha időt nyerünk egy érkatasztrófa
bekövetkezése előtt, agyállományt menthetünk meg („time is brain”). CT- vagy MR-vizsgálat
valamilyen mögöttes, intracranialis ok keresése céljából, hosszabb vagy ismétlődő roham után
jön szóba.

Ischaemiás „stroke”

A helyi vérszegénységből adódó neurológiai tünetekért agylágyulásban (emollitio cerebri) az

érelmeszesedés okozta súlyos szűkületek, elzáródások, valamint a társuló thromboembóliás
szövődmények felelősek. Kockázati tényező a magas vérnyomás, emelkedett vérzsír-szint,
cukorbaj, dohányzás. Az agyállomány artériáiban elakadó véralvadék legtöbbször a nyaki
carotis-oszlás közelében található, kifekélyesedett felrakódásokon képződik. A
rizikócsoportokban az UH-vizsgálatnak szűrő jellege van: az érkeményedések jellege és a
szűkület jelenléte többnyire már 2D echográfiával is megállapítható. A színes Doppler ezen
túlmenően a stenosis súlyosságának megítélésére is alkalmas (130. ábra). Ha a lelet
bizonytalan, angiográfiára kényszerülünk, de a kockázatosabb katéteres vizsgálatot egy CT-
angiográfia jól helyettesítheti (147. ábra). Az agyszövet vérátáramlását funkcionális CT-
vizsgálatok jelenítik meg (148. ábra).

147. ábra. A. carotis interna szűkület. Az intravénásan beadott kontrasztanyagot tartalmazó

vér és az érfal határfelülete – a környező részek eltüntetése után – az a. carotis internán lévő
szűkületet a közvetlen értöltéshez hasonló módon ábrázolja (nyíl).
148. ábra. Ischaemiás agyi érkatasztrófa. A jobb a. carotis internán lévő, közel teljes elzáródás
mögött (a) a jobb félteke vérátáramlása (CBF) jelentősen csökkent (b), a vértérfogat (CBV)
közel azonos (c), a keringési idő (MTT) viszont jelentősen megnyúlt (d).

Érkatasztrófa kialakult tünetegyüttese kivizsgálására elsőként a natív CT (149. ábra)

választandó, nem mintha az ischaemiának jellegzetes CT-képe lenne, hanem mert ezzel tudjuk
már az első pillanattól elkülöníteni a vérzéstől. A keringésből kiesésnek ugyanis eleinte CT-
vel még nincs feltűnő jele, ezzel szemben a friss vérzés jól látszik. Az agyállomány elégtelen
vérellátását a későbbiekben az agyszövet fokozatosan kialakuló denzitás-csökkenése, a
szürke- és fehérállomány közötti határ, illetve a kamrák és barázdák kontúrjainak elmosódása,
az agyvizenyő tüneteinek megjelenése jelzi. Az első néhány napban a fokozódó agyduzzadás
miatt a nagyobb ischaemiás károsodások térfoglalóvá válnak, ilyenkor esetleg tumortól,
gyulladástól kell elkülöníteni őket.

149. ábra. Ischaemiás károsodás. CT-felvételen csaknem az egész bal agyfélteke kifejezetten
csökkent denzitású, szerkezete elmosódott. Vérzésre utaló jel nem látszik. A középvonali
képletek enyhén áttoltak (nyíl).

Kontrasztfokozásos MR-vizsgálattal a subakut szakban az érfal erősödő hypoxiás

permeabilitása következtében körülírt halmozás figyelhető meg (150. ábra).
150. ábra. Ischaemiás stroke. MR-vizsgálattal bal oldalon, temporooccipitalisan, főleg a
kéregállományt érintő elváltozás észlelhető (a, b). Gadolínium hatására az ischaemiás gyrusok
területén a permeabiltás fokozódásából adódó, kifejezett kontraszthalmozás – ún. „luxus-
perfúzió” – észlelhető (c, d).

A korai diagnózist az sürgeti, hogy a keringés kiesés hosszú távú következményeit a 3 órán
belül megkezdett alvadásgátló kezeléssel lehet a legteljesebben kivédeni. Ott, ahol a beteg a
tünetek jelentkezésétől számított 180 percen belül diffúziós vizsgálatra is előkészített MR-
készülékkel ellátott szakintézetbe kerül, CT-vizsgálat helyett azt végeznek (151. ábra). Ezzel
a technikával, a fokozott jeladás alapján, az érelzáródást követő 15 perc múlva az érintett
terület már pontosan felmérhető. Az első hat órában végzett agyi vérátáramlás SPECT-
vizsgálat is kórisméhez vezet, segít a thrombolytikus kezeléssel megmenthető terület, illetve a
koponyaűri nyomást csökkentő kezelés szükségességének megítélésében.
151. ábra. Ischaemiás stroke. Diffúzió- és perfúzió-súlyozott MR-felvételek között jelentős
eltérés („mismatch”) mutatkozik. A bal frontalis régióban kialakult, fokozott jelintenzitású,
ischaemiás (piros) terület (a) kisebb, mint a szöveti elhalást még nem mutató, de szegényes
vérátáramlású (zöld) terület (b) között.

A későbbiekben a lágyult terület CT-felvételen alacsony denzitásúvá válik, duzzadt, oedemás

(152. ábra). Krónikus szakban a lágyult rész többnyire élesen elhatárolódik a környezetétől,
és mivel egyre inkább zsugorodik, a szomszédos liquor-terek körülírtan kitágulnak.

152. ábra. Emollitio cerebri. Natív CT-felvételen a teljes jobb agyfélteke egyneműen,
mérsékelten alacsony denzitású, a szürke és fehérállomány közötti különbség eltűnt. Az
agyállomány oedemája következtében a jobb oldalkamra a felismerhetetlenségig
összenyomott és a barázdák sem különülnek el (nyilak).

Az a. carotis interna szűkületének kezelésében egyébként a műtét mellett a ballonkatéteres

tágításnak és stent-beültetésnek is van létjogosultsága. Az intervenciót megelőzően, a pontos
morfológiai viszonyok tisztázására angiográfiát, a már meglévő agyi ischaemiás károsodások
kimutatására pedig CT- vizsgálatot végzünk.

Haemorrhagiás „stroke”

Agyvérzésben (apoplexia cerebri) a hirtelen kialakuló vérömleny az agyállományban vagy a

subarachnoidalis térben keletkezik. Hypertoniás állományvérzést (gutaütést) régóta fennálló
magas vérnyomás hirtelen megemelkedése (túl bő étkezés, nemi aktus vagy egyéb izgalom,
kokain vagy amphetamin túladagolás) szokott előidézni. Hypertoniára vagy degeneratív
érbetegségre visszavezethető vérzéses érkatasztrófa elsősorban idősebb embereket érint.
Középkorúakban kockázati tényező lehet az alvadásgátló vagy tartós ösztrogén-kezelés,
anabolikus szteroidokkal való visszaélés, elhalásra és bevérzésre hajlamos daganat vagy
metastasis jelenléte is. Fiatalokra nézve a vér besűrűsödését kiváltó, túlzott drogélvezet (főleg
az „ecstasy”), illetve a testépítéshez használt anabolikus szteroidokkal való visszaélés jelent
veszélyt. Pár órás bevezető tünetek után vagy méginkább a nélkül, hirtelen eszméletvesztés
lép fel, teljes tónusvesztéssel, reflex kialvással, vizelet és széklet visszatartási képtelenséggel.
Az arc gyakran vérbő, a pulzus ritka és feszes. A góccal átellenben lévő testfélen féloldali,
petyhüdt bénulás alakul ki (innen a „szélhűdés” kifejezés).

A sürgősséggel elvégzett natív CT-vizsgálattal (153. és 154. ábra) elkülönítésül daganat

jelenlétét erősítjük meg vagy zárjuk ki. A vérömleny – legyen az akár subarachnoidalis, akár
intracerebralis – az agyállománynál erőteljesebb denzitást mutat: az erekből kijutott vérből a
szérum eltávozik, az alakos elemeket a fibrin összehúzza, a haemoglobin koncentrációja
megnövekszik. A nagyobb állomány-vérzések térfoglaló folyamatként viselkednek, a
középvonalat eltolják és a kamrákat is eltorzítják. Vénás elzáródásban a friss, 24-48 órás
thrombus natív CT-képen a vérömlenyhez hasonlóan nagy denzitású. Később,
kontrasztanyagos CT-vizsgálattal a thrombusnak megfelelően a sinus űrterében kiesés látszik.
Időjártával az intracerebralis haematoma árnyékintenzitása a széli részektől befelé haladva
egyre csökken, míg végül a vérzés után visszamaradt állománykárosodás képe miben sem
különbözik a lágyulásétól.
153. ábra. Nagy intracerebralis haematoma. Natív CT-felvételen jobb oldalon, a törzsdúcok
területén, nagy kiterjedésű, fokozott denzitású vérömleny látszik. A térfoglalás következtében
a középvonali struktúrák kissé balra toltak (nyíl).

154. ábra. Kamrába törő vérzés. A jobb törzsdúci vérzés betört a kamrarendszerbe és annak
jelentős tágulatát okozta (natív CT-felvételek).

Szokványos MR-vizsgálattal – az érintett terület duzzadásán kívül – a vérzés és a friss

lágyulás között gyakorlatilag nincs semmilyen különbség. Az akutstádiumotkövetően viszont
az MR hasznos lehet, mert a vér bomlástermékei az idő előrehaladtával más és más
jelintenzitást mutatnak, így a vérzés kora megítélhetővé válik. Sinus thrombosisban az
elzáródott szakaszon keringés hiányában MR-vizsgálattal lágyrésznek megfelelő jelintenzitást
mérhetünk. A későbbiekben a thrombus jelintenzitása ugyancsak a haemoglobin lebomlási
állapotának megfelelően változik.

Elkülönítés szempontjából, ha a beteg fiatal, inkább ér-anomáliára, esetleg tumor-bevérzésre

érdemes gondolni. Leggyakoribb a subarachnoidalis vérzés, amit – hacsak nem traumás
eredetű – rendszerint aneurysma megrepedése okoz. A vénás elzáródások hátterében az esetek
döntő többségében thrombosis áll. Leggyakrabban a felszíni sinusok záródnak el. A
betegeknek a fejfájás mellett góctüneteik, esetleg epilepsiás rosszulléteik is vannak. A
véralvadási zavarok, kiszáradás, terhesség, valamint az arcról, középfülből vagy
melléküregekből átterjedő fertőzés, agyhártyagyulladás vagy daganatos beszűrődés
veszélyeztetettséget jelentenek. Ritkán meningeoma nyomása is okozhat sinus elzáródást. Az
érintett véna gyüjtőterületén pangás, oedema, lágyulás, vérzés alakulhat ki.

Gyulladások

A központi idegrendszeri gyulladások kórokozók vagy élősködők által kiváltott fertőzéses,

illetve kémiai vagy autoimmun eredetűek lehetnek. A folyamat érintheti az agyállományt, az
agyidegeket, agyburkokat, az ereket és a csontokat külön-külön vagy együttesen is. Heveny
szakban a láz, fejfájás, tudatzavar, elesett állapot, idegrendszeri góctünetek mellett – ha az
agyburkok is érintettek – tarkókötöttség is észlelhető.

Agyvelőgyulladások

Vírusos encephalitis aluszékonysággal, zavartsággal jár; diagnózisa elsősorban a liquor

elemzésén alapul. CT-vizsgálattal rosszul elhatárolt oedemás elváltozásokat látunk, melyek az
agyban bárhol előfordulhatnak. A gyakori és veszélyes herpes simplex encephalitisben
klinikailag görcsök és temporalis-frontalis tünetek mellett véres liquort kapunk. MR-
vizsgálattal a temporalis lebenyek gyulladásos, oedemás átitatódása és a parenchymás
bevérzés minden más módszernél korábban kimutatható, egyúttal a hasonló tüneteket adó
tályogot, haematomát, tumort, sinus thrombosist is ki tudjuk zárni (155. ábra). Az idejében
való felismerés – a komoly és maradandó károsodások kivédése érdekében – lehetőleg már az
első napokban bevezetendő antivirális kezelés bevezetése szempontjából meghatározó
jelentőségű.
155. ábra. Akut disseminált encephalomyelitis. A T2 súlyozású MR-felvételek a gyulladásos
fehér állományi területek (nyíl) felismerésében nagy érzékenységet mutatnak. Ennek a heveny
kezdetű megbetegedésnek a hátterében autoimmun tényezőket is gyanítani lehet.

A pyogén agyvelőgyulladásokat cerebritis névvel illetjük. A kórokozók többnyire trauma

útján, közvetlenül vagy ráterjedéssel (melléküreg- és középfülgyulladásból, esetleg
osteomyelitis következtében), ritkábban távolabbról, haematogén úton (gyakran
endocarditisből) kerülnek az agyba. Kezdetben körülírt, gennyes gyulladást okoznak, amit
oedema vesz körül. A gyulladásos beolvadás körül néhány nap vagy hét alatt tok képződik,
ilyenkor már agytályogról beszélünk. Az abscessus körül általában nagy perifokális oedema
alakul ki, ezért térfoglalásuk is jelentős lehet. CT-vizsgálattal a tályogbennék és az oedema
egyaránt alacsony denzitású. A kettőt egymástól a tályog fala választja el, ami viszont
kifejezett, gyűrűszerű kontraszthalmozást mutat (156. ábra). Az MR-vizsgálat segítheti a
daganattól és a felszívódó haematomától való megkülönböztetést; az agytályog célzott
kimutatása pedig leukocyta szcintigráfiás SPECT-vizsgálattal sikerülhet.

156. ábra. Intracerebralis abscessus.

Kontrasztfokozásos CT-felvételen a jobb
agyféltekében kialakult tályog nagyjából
egyenletes vastagságú fala gyűrűszerűen
halmoz (nyíl), a tályog bennéke és a
környező oedema sötétebb, alacsony
denzitású.

Immunhiányos állapotokban, különösen

HIV-fertőzésben opportunista fertőzések,
elsődleges vírus encephalopathia,
neurotoxicitás léphetnek fel. Váratlanul
kialakuló neurológiai tünetek
jelentkezésekor a képalkotó diagnosztika
feladata a szintén számításba vehető
toxoplasmosis vagy lymphoma felől
nyilatkozni, ami a natív CT-felvételeken
mutatkozó, változó denzitású területek
alapján többnyire lehetséges is.

A sclerosis multiplex inkább nőket megtámadó, viszonylag gyakori, nem teljesen tisztázott
eredetű – leginkább autoimmun gyulladásnak tartható –, fehérállományban zajló folyamat. A
betegségre az MR-képen általában 1 cm körüli átmérőjű, hosszúkás, az oldalkamrákra
merőlegesen elhelyezkedő, kóros jelintenzitású területek utalnak. A kevésbé érzékeny CT
lelete még csak az esetek kis részében pozitív, amikor az MR már a demyelinizált területeken
jól azonosítható, jelgazdag gócokat mutat (157. ábra). Akut stádiumban oedema lehet
körülöttük és a vér-agy gát károsodása miatt kontrasztot halmozva akár daganatot, tályogot is
utánozhatnak.
157. ábra. Sclerosis multiplex. MR-vizsgálattal a demyelinizált területeknek megfelelően az
agyállományban, az oldalkamrák környezetében, azokra nagyjából merőlegesen több
jelintenzív, világos góc mutatható ki (nyilak).

Agyhártyagyulladások

Az agyhártyagyulladások teszik ki a központi idegrendszer gyulladásos megbetegedéseinek

zömét. Hirtelen kezdődő, fejfájással és tarkókötöttséggel járó formáját bakteriális vagy
vírusos fertőzés hozza létre (158. ábra), krónikust leginkább gümőkórban látunk. A
bakteriális és vírusos meningitis nem képalkotó diagnózis, kimondásában a liquor vizsgálat a
döntő. A radiológiai eljárásoknak csupán a térfoglaló folyamatok kizárásában lehet szerepük,
ennek viszont adott esetben – a beékelődés elkerülése érdekében – meg kell előznie a
gerinccsatorna szúrcsapolását. A tuberculosis jellegzetesen basalis meningitist okoz, s ha a
liquor-lelet erre utal, a vizsgálatot mellkas felvétellel kell kiegészíteni. Az agyhártyagyulladás
folyományaként liquor felszívódási zavar alakulhat ki, ami hydrocephalushoz vezet.
158. ábra. Agyhártyagyulladás. Meningococcus meningitisben – nem feltétlenül az első naptól
– natív T2 súlyozott MR-vizsgálattal a barázdákban meggyűlő izzadmány (nyíl) magas
jelitenzitással mutatkozik meg.

Az epiduralis és subduralis térben keletkező gennygyülem, az empyema kontraszthalmozó

tokkal rendelkezik. Bennéke, sűrűségétől függően, folyadékhoz közeli denzitást vagy
jelintenzitást mutat.

A liquor-terek tágulatával járó kórképek

Atrophia cerebri

Az agysorvadás – az agyszövet körülírt vagy általános fogyatkozása – a központi

idegrendszer leggyakoribb degeneratív elváltozása. A kórkép különös jelentőségét az adja,
hogy a világon valaha élt összes idős ember kétharmada ma él a Földön, tehát az elbutulásból
adódó gondok zöme még előttünk van. Az élettaninak mondható sorvadáson túl számos kóros
(alkoholos, „szipuzást” követő) formája ismert, melyekre CT- és MR-vizsgálattal egyaránt a
pusztuló agyállomány rovására megnövekedett külső és belső liquor-terek utalnak (159. és
160. ábra). A súlyos dementiát okozó Alzheimer-betegségben, a diffúz atrophián kívül, a
temporoparietalis tájék, főleg a hippocampus körülírt sorvadása jellemző. SPECT- és PET-
vizsgálattal ezeken a területeken már az atrophia kialakulása előtt csökkent agyműködés
mutatható ki, terheléses SPECT-vizsgálattal a vascularis eredetű és Alzheimer-típusú
dementiát el is lehet különíteni egymástól (161. ábra). Sorvadásos agykamra tágulatban a
dinamikus liquor keringés szcintigráfia tudja igazolni, hogy normális nyomású
hydrocephalusról van szó.
159. ábra. Atrophia cerebri. Natív CT-képen feltűnő a külső és belső liquor-terek tágulata. Az
agyállomány elvékonyodott, sorvadt. Az oldalkamrák mellett az agyfelszíni sulcusok is
kiszélesedtek (nyíl).
160. ábra. Alkoholos eredetű agysorvadás. Az egészségessel (a) összehasonlítva MR-
felvételen egyértelmű a súlyos pusztulás (nyíl), amit a mértéktelen italozás visz végbe az agy
állományában (b).
161. ábra. Alzheimer-kór. Az egészségesekben kimutatható, erőteljes és szimmetrikus
agytevékenységgel (a) összehasonlítva, praesenilis dementiában a PET-felvételen a
számottevő funkciót jelző sárga szín messzemenően megfogyatkozott (b).

Hydrocephalus

Az agyvíz nyomásának fokozódása az agykamrák feltűnő tágulatához vezet. Az agyvízkór

háttérében a liquor elfolyás és felszívódás zavara áll. A keringési akadályt legtöbbször
meningitis vagy subarachnoidalis vérzés, illetve térfoglalás hozza létre. A középvonalban
elhelyezkedő daganatos folyamatok előbb-utóbb megnehezítik az agyvíz elfolyását,
aquaeductus stenosist, ennek révén pedig obstrukciós hydrocephalust okoznak (162. ábra).
Liquor szcintigráfiával az akadály helyét és mértékét lehet megjeleníteni, CT- vagy MR-
vizsgálattal pedig a kiváltó okot is megtalálhatjuk. A passage-akadály szintje felett
kamratágulat mutatható ki, miközben a barázdák összenyomottak, és liquor kilépésre utaló
jeleket látunk főként a kamrák homloklebenyi szarvai körül.
162. ábra. Hydrocephalus internus. Axialis CT-képen hatalmasra tágult oldalkamrák
ábrázolódnak. A tekervények ellapultak, az összepréselődött sulcusok nem is ábrázolódnak
(a). A némiképp willendorfi Vénuszra emlékeztető képet adó, súlyos tágulattal járó forma
nem feltétlenül jár csökkent intelligenciával (b).

Intracranialis daganatok

A kórházi bennfekvések nagyjából 1%-a írható az elsődleges vagy áttéti agydaganatok

terhére. Általában elhelyezkedésüknek megfelelő, fokozatosan kialakuló neurológiai
góctünetekkel járnak. Lehetőségére azonban olyan nem kórjelző tünetek esetén is gondolni
kell, mint fejfájás jelentkezése vagy a már régóta fennálló fejfájás jellegének megváltozása,
epilepsiás görcsök fellépése vagy személyiségzavar kialakulása.
Intracranialis daganatok keresésére a CT- és MR-vizsgálatot használjuk. A képalkotó
eljárások sok hasznos tájékoztatást nyújtanak az egyes elváltozások értékelésében. Így a
meszesedés általában benignus, a necrosis inkább gyorsan növő, malignus daganatokban
fordul elő. A környezetet csupán széttoló szövetszaporulatnak a környezetétől való
elhatárolódása éles, a szomszédos képleteket is beszűrő terjedés esetén viszont elmosódott. A
jól körülírt tumorok általában jobb indulatúak. A többszörösség rossz jel, rendszerint áttéti
folyamatra utal. Mindezek ellenére, radiológiai módszerekkel néha még azt is nehéz
megállapítani, hogy agyszövetből vagy az agyburkokból kiinduló daganatról van-e szó. Az
elváltozás kiterjedése, malignitási foka, műtétet vagy besugárzást követő kiújulása SPECT-
vagy PET-vizsgálattal ítélhető meg legpontosabban. Az agydaganat pontos körülhatárolása,
illetve az alacsony malignitású egyéb (zömmel gyulladásos) eredetű, gócos folyamatoktól
aminosav-PET vizsgálattal lehetséges.

Az agyszövet daganatai

Astrocytoma

A felnőttek elsődleges agyállomány daganatainak csaknem fele a glia-sejtekből indul. Az

astrocytomákat szövettani jellegük alapján négy súlyossági fokozatra szokás osztani, bár
meglehet, hogy egyazon folyamat különböző fejlődési szakaszairól van szó. A jobb indulatú
astrocytomákkal elsősorban gyermek- és fiatal felnőttkorban találkozunk. Az agyban bárhol
kialakulhatnak, rendszerint egynemű szerkezetűek, elmosódottan határoltak. Meszesedést,
cystát ritkán tartalmaznak (163. ábra). Natív CT- és MR-felvételeken jól felismerhetők,
térfoglalásuk is feltűnő. A kontrasztanyagot nem vagy alig halmozzák, ezért a sejtburjánzás
maga nem mindig választható el a góc körül kialault vizenyőtől. A rosszindulatúbb változatok
a kontrasztanyagot gyűrűszerűen vagy foltokban halmozzák, körülöttük általában a perifokális
oedema is kiterjedtebb, mint az alacsonyabb malignitású formákban.
163. ábra. Astrocytoma. MR-vizsgálattal bal oldalon, temporalisan szabálytalan alakú,
fokozott jelintenzitású terület, mely körül az agyszövet vizenyős (a). T2 súlyozott felvétel (b)
mutatja, hogy a daganatban jércetojásnyi cysta is van. A térfoglalás következtében a bal
oldalkamra temporalis szarva összenyomott.

Az astrocytoma – glioblastoma multiforme néven is ismert – legsúlyosabb változata a

leggyakoribb supratentoriális daganat (164. ábra). Leginkább idősebb férfiakban fordul elő.
Szerkezete inhomogén, körülötte kifejezett oedema van – emiatt a klinikai tünetek
súlyosabbak annál, mint amit a daganat tényleges méretei indokolnának. Kóros erekben
gazdag, a shunt-képződés gyakori. Sokszor találunk benne elhalást, esetleg bevérzést, a CT-
és MR-kép emiatt eléggé változatos (165. ábra). A kontrasztanyagot szabálytalan
gyűrűalakban vagy szokatlan formákban halmozza. A corpus callosumon keresztül egyik
oldalról a másikra is átterjedhet, ilyenkor pillangó-tumornak nevezzük. Katéteres
beavatkozással célzott chemotherápiára is lehetőség van, a daganat szinte hihetetlen
rosszindulatúsága miatt azonban a kórjóslat ennek ellenére nagyon rossz.
164. ábra. Glioblastoma. Natív (a, b) és gadolínium adás után készített MR-felvételeken (c, d)
a jobb parietooccipitalis tájon elmosódott szélű, egyenetlen jelintenzitású térfoglaló folyamat
látszik, körülötte bőséges oedemával. Kontrasztfokozással széli halmozás és cystosus elfajulás
is kimutatható (nyíl).

165. ábra. Astrocytoma. 3T MR-készülékkel végzett perfusiós vizsgálat egyértelműen mutatja

a bal temporalis lebenyben burjánzó rosszindulatú folyamat fokozott vérátáramlását (piros
terület). A kamrák (fekete színben) mutatják a veszedelmes mértékű átnyomást (nyíl) és a bal
hátsó szarv tágulatát.

Lymphoma

Az agy elsődleges lymphomája nem agyszövet eredetű, lényegében inkább olyan non-
Hodgkin lymphomának tekinthető, amelynek nincs a központi idegrendszeren kívüli
megnyilvánulása. A daganatkeletkezés sajátossága, hogy szerzett immunhiányos állapotokhoz
vagy szervátültetésekkel kapcsolatos immungátláshoz társul, emiatt előfordulása a következő
évtizedekben várhatóan mind gyakoribb lesz. A gyorsan növekvő daganat kitűnően válaszol
besugárzásra és szteroid-kezelésre – csakhogy ezek tovább rontják a szervezet egészének
immunológiai állapotát. A glioblastoma multiformén kívül ez az egyetlen agydaganat,
amelyik az ellenoldalra is képes áttörni. A lymphoma nem ritkán többgócú, ezért áttétekkel
lehet összetéveszteni (166. ábra).

166. ábra. Non-Hodgkin lymphoma. Kontraszfokozással készült MR-felvételen áttétekre

emlékeztető, elszórt kis gócok jelzik, hogy a folyamat az agy legveszélyesebb helyeire
fészkelte be magát.

Medulloblastoma

Míg felnőttekben a tumorok többsége supratentoriális elhelyezkedésű, a gyermekkori

agydaganatok 2/3 része infratentoriális. Közéjük tartozik a fejfájást, szellemi leépülést okozó,
nagyon rosszindulatú medulloblastoma. A kisagyi vermisből kiindulva hamar elzárja a IV.
kamrát és hydrocephalushoz vezet. A többnyire óvodás korú kis beteg nyomásfokozódás
jeleivel, fejfájással, hányással kerül orvoshoz. A daganat a subarachnoidalis térben korán, a
liquor-keringés útján szóródik. CT-vel többnyire egynemű, fokozott denzitású gócot találunk,
amelyben meszesedés vagy necrosis is előfordulhat. MR-vizsgálattal a daganat a
kontrasztanyagot erősen halmozza.

Haemangioblastoma

A felnőttkori kisagyi daganatok közül ez a jóindulatú, ám kiújulásra hajlamos, gerincvelőben

is előforduló daganat a leggyakoribb. CT-vizsgálattal cystának megfelelő, alacsony denzitású
terület uralja a képet, melynek falában, általában féloldalas elhelyezkedésben találjuk meg
magát az érdús tumort. A daganat kontrasztanyagos CT- és MR-képeken erősen halmoz,
benne MR-rel vagy angiográfiával dús erezettséget látunk (167. ábra).

167. ábra. Haemangioblastoma. T2 súlyozott MR-felvételen az agytörzsben terjeszkedő,

magas jelintenzitású folyamat szinte világít. A fekete foltok (nyilak) a daganat tág tápláló erei.
Metastasisok

Az extracranialis eredetű áttétek nem annyira gyakoriak, mint általában hiszik: a rosszindulatú
intracranialis folyamatoknak csupán egyharmadát teszik ki. Felnőttekben a tüdő- és emlőrák,
illetve a melanoma malignum ad leginkább áttétet az agyba. A metastasisok az esetek 3/4
részében már felfedezéskor többszörösek, belsejükben gyakori az elhalás (168. ábra). A
perifokális oedema általában nagy kiterjedésű. Bevérzés – főleg az említett daganatok
áttéteiben – gyakran, meszesedés viszont szinte kizárólag colon tumor metastasisában fordul
elő. A gyűrűszerű kontrasztanyag halmozás elég jellemző, de nem feltétlenül van jelen. CT-
és MR-vizsgálattal a lymphoma, glioblastoma és a tályog mutathat a metastasisokhoz hasonló
képet.Az agyburkok daganatai

168. ábra. Agyi metastasisok. Natív (a, b) és kontrasztfokozásos CT-képeken (c, d) mindkét
féltekében, sőt a kisagyban is, több kisebb, a kontrasztanyagot intenzíven, többnyire
gyűrűszerűen halmozó góc látható, körülöttük mérsékelt oedemával (nyilak). A kamraszarv
összenyomatás és enyhe középvonali áttolás térfoglalásra hívja fel a figyelmet.

Meningeoma
A felnőttkori agydaganatok mintegy 20%-át az agyburkokból kiinduló meningeoma adja.
Főként középkorú vagy idősebb nőket érint. Lassan növekvő, jóindulatú daganatok elsősorban
nyomásos tüneteket okoznak. Jobbára az agy frontalis és parietalis domborulatán, illetve
parasagittalisan szoktak előfordulni. Egynemű szerkezetűek, éles határúak, gyakran
tartalmaznak meszet. Natív képen, a koponyacsonton lévő körülírt sclerosis vagy hyperostosis
mellett, a tápláló meningealis artériák barázdáinak kiszélesedése és a tumorban lévő
meszesedés utal rá. CT-vizsgálattal éles határú hyperdenzitást találunk, ami sok metszeten
mélyen az agyállományban ülőnek látszik. A meningeoma a kontrasztanyagot CT-vel és MR-
rel egyaránt erősen, egyenletesen halmozza, a környező a dura halmozása pedig egyenesen
kórjelző (169. és 170. ábra). Katéteres angiográfiát műtét előtt, a daganat érellátásának és
környező képletekhez való viszonyának (esetleges vénás sinus kompresszió) pontosítására
végzünk, ennek során azután preoperatív embolisatiót is lehet végezni, amivel a műtéti vérzés
mértéke csökkenthető.

169. ábra. Meningeoma. A konvexitáson ülő meningeoma környezetében, gadolínium adás

után készült MR-felvételen a dura megvastagodott (nyilak), farokszerű, nyúlványos
kontrasztanyag halmozást mutat („tail sign”).
170. ábra. Meningeoma. Jobb oldalon, az ékcsont kis szárnyán ülő daganat MR-felvételeken
jelentős nagyságú, egynemű, jól körülírt, és mérsékelt oedemával övezett kóros képletként
mutatkozik (nyilak), ami a kontrasztanyagot egyenletesen, erőteljesen halmozza.

Schwannoma

Az agyidegek burkának daganatai közül a fülzúgással, halláscsökkenéssel járó n. acusticus

neurinoma a leggyakoribb – ami valójában sem nem acusticus, sem nem neurinoma, hanem
vestibularis schwannoma. Ha kétoldali, szinte mindig neurofibromatosissal társul. A többi
schwannoma tünetei attól függenek, melyik agyideget nyomják és milyen mértékben.
Hydrocephalust, agytörzsi kompressziót is okozhatnak. CT-felvételen a környezettel azonos
vagy annál alacsonyabb denzitásúak, a kontrasztanyagot – akárcsak MR-vizsgálattal –
egyenletesen halmozzák (171. ábra).
171. ábra. N. acusticus schwannoma. Kontrasztfokozásos, T1 súlyozott MR-felvételen jobb
oldalon, a kisagy-híd szögletben, a belső hallójáratba is beterjedő, bő 1 cm átmérőjű, erős
kontraszthalmozást mutató, éles szélű, morfológiája alapján jóindulatúnak látszó térfoglaló
folyamat látszik (nyíl).

Craniopharyngeoma

Gyermekkorban ez a leggyakoribb suprasellaris daganat, de a későbbi életkorokban is

előfordul. Nem idegszövet eredetű. A hypophysis-tájról kiinduló daganatokhoz hasonlóan, a
látóideg kereszteződés nyomása révén látótérkiesést, a kamrarendszerbe terjedve pedig
hydrocephalust okozhat. Koponyafelvételen a töröknyereg felett elhelyezkedő, durva,
szabálytalan meszesedés hívhatja fel rá a figyelmet (172. ábra). CT-képén a kontrasztanyagot
halmozó, szövetszaporulat sokszor cystát is tartalmaz. MR-felvételeken, cholesterin-tartalma
folytán, a tömlő gyakran jeldús.
172. ábra. Suprasellaris tumor. A ballonszerűen tágult sella turcica felett kiterjedt, rögös
meszesedés van (nyíl). Az elváltozás craniopharyngeomára jellegzetes.

Hypophysis adenomák

Felnőttekben az intracranialis daganatok 10-15%-át az agyalapi mirigy adenomái adják, ezek

mintegy háromnegyed része hormonálisan aktív. A sella megnagyobbodása, destrukciója
esetleg már a natív koponyafelvételen feltűnik. A nagyobb elváltozások felismerése CT-
vizsgálattal nem okoz nehézséget; többségük kontrasztot halmozó, nagy denzitású képlet. Az
1 cm-nél kisebb, ún. microadenomák tekintetében az MR rendelkezik legnagyobb találati
biztonsággal (173. ábra). Sokat segíthet a dinamikus MR-vizsgálat is, mely különböző
fázisokban mutatja a kontrasztanyag átáramlását az agyfüggelékben, így az éptől eltérő
halmozású kis tumorokra könnyebben fény derül.
173. ábra. Hypophysis adenoma. Kontrasztfokozásos, T1 súlyozott MR-felvételen a sellát az
iköböl felé bedomborító és felfelé jócskán kitüremkedő, kontrasztanyagot halmozó, körülírt
daganat látszik.

A gerinc és a gerincvelő

Vizsgáló módszerek

Natív röntgenfelvételek

A gerinc vizsgálatában – a koponyáéval ellentétben – a röntgenfelvételeknek ma is jelentős

szerepük van. A kóros folyamatok ugyanis gyakran érintik a csontokat és a gerinc,
sugárhigiénés okokból, CT-harántmetszetekkel nem vizsgálható teljes hosszában – natív
röntgenfelvételekkel viszont akár az egész gerinc leképezhető. A típusos kétirányú felvételek
mind az összetett fejlődési rendellenességek, mind a csontot érintő gyulladások, tumorok és a
népbetegségként számon tartott degeneratív folyamatok vizsgálatában hasznosak. Az
instabilitások vizsgálatára funkcionális felvételeket készítünk.

CT-vizsgálat

Neurológiai vizsgálattal a keresett elváltozás szintje megadható, ezért vékonyrétegű CT-

metszetekkel – a sugárterhelés csökkentése végett – egyszerre 3 csigolya szelvénynél
hosszabb szakaszt általában nem vizsgálunk. A CT a nagytömegű csontos környezetben elég
rosszul ábrázolja a gerincvelőt, ezért a háti csigolyák magasságában inkább MR-t kell
választani. Lejjebb, a cauda-rostok szintjében, a lumbalis szakaszon a CT is kielégítő
tájékoztatást ad, főleg ha a subarachnoidalis térbe adott kontrasztanyaggal ún. myelo-CT-t
készítünk.

MR-vizsgálat

Az MR-vizsgálat igen megbízható a gerincvelő folyamatainak tisztázásában (174. ábra). A

módszer gerincvelő kompresszió gyanújában sürgősséggel javallandó, a degeneratív
porckorong betegségnek pedig ez a választandó vizsgáló eljárása. Megfelelő megjelenítési
technikával, a lágyrészek mellett a csontok érintettségét is képes kimutatni. Sugárterhelés
nélkül, egyszerre hosszú szakasz is vizsgálható vele, méghozzá tetszőleges síkokban.
174. ábra. A gerincvelő MR-képe. A nyaki gerinc T2-súlyozott felvételen a liquor fehér,
benne a gerincvelő sötét sávja húzódik. A csigolyák jeladása szerény.

UH-vizsgálat

A sonográfia indikációs köre igen szűk, leginkább a gerinc körüli lágyrészek elváltozásainak
(tályog, daganat) kimutatására vesszük igénybe. Segítségével szövetmintavételt vagy
gyógyító célzatú becsövezést is vezérelni lehet.

Angiográfia

A DSA-t az érelváltozások, különösen a vascularis malformációk műtét előtti részletes

morfológiai és haemodinamikai vizsgálatára használjuk. Arra alkalmas elváltozás esetén az
invazív diagnosztika mikrokatéteres érelzárással köthető össze.

Myelográfia

A lumbalis liquor-tér punctiójával vízoldékony, nem ionos kontrasztanyagot juttatunk a dura-

zsákba. Az így kirajzolt subarachnoidalis téren okozott benyomatok, deformitások közvetett
adatokat szolgáltatnak a különböző kórfolyamatokról, arachnitisekről, discus herniákról,
tumorokról stb. Az MR birtokában ennek a módszernek alig van indikációja (175. ábra).
175. ábra. Myelogram. Intrathecalisan adható jódos kontrasztanyag a dura-zsákot rajzolja ki,
amelyben szépen látszanak a cauda equina lófarokra hajazó rostjai.

Ép viszonyok

A myelon agyburkokkal és liquorral övezetten foglal helyet a gerinccsatornában. Lényegében

vaskos falú cső, belsejében az ugyancsak liquorral telt, cérnavékony canalis centralis fut. A
hengerded képleten a nyaki és ágyéki szakaszon kis megvastagodások vannak. Az aggyal
ellentétben a szürkeállomány belül, a széles fehérállomány kívül helyezkedik el. Maga a
gerincvelő nagyjából az I. lumbalis csigolya szintjében végződik, innen csak lófarokszerűen
kibomló rostok (cauda equina) haladnak tovább. Az ideggyökök szintenként, mindkét oldalon,
a foramen costotransversarium nyílásán lépnek keresztül.

Fejlődési rendellenességek

A kórcsoport rendkívül változatos és összetett voltából adódóan, gyakran a képalkotó

diagnosztika teljes tárházára szükség van a pontos elemzéshez és a megfelelő kezelési
lehetőségek kiválasztásához.

Spinalis záródási zavarok

A hátsó ív gyakori záródási hibája, a spina bifida occulta, önmagában jelentéktelen

csontfejlődési zavar, de gyakran bukkanunk rá derékfájás kivizsgálása során, mert szerepe
lehet tartási rendellenességek kialakulásában. A több szelvényen és szélesen nyitott spina
bifida aperta idegelemeket is érintve, neurológiai tünetekkel társulhat (176. ábra).

176. a. ábra. Spina bifida late aperta. Az ágyék-keresztcsonti átmenetben több csigolya hátsó
íve szélesen nyitott (a). Ennek megfelelően az oldal irányú képen (b) a tövisnyúlványok
hiányoznak (nyíl).

176. b. ábra.

Egy vagy több csigolya ívhasadékán keresztül a gerinccsatorna tartalma részben vagy
egészben kitüremkedhet. Az előboltosult rész tartalmától függően myeloceléről,
myelomeningoceléről vagy meningoceléről beszélünk (177. ábra). Az elváltozás felett
gyakran találni lipomát vagy szőrös anyajegyet. Képalkotó eljárásokra a részletes elemzés és a
társuló elváltozások kimutatása céljából van szükség. Natív felvételen az ívzáródási
hiányokhoz daganatszerűen előemelkedő lágyrészárnyék társulhat (139. ábra). Ultrahanggal
ennek szerkezetét, tartalmát lehet felderíteni. Az MR-vizsgálat az idegi struktúrákat érintő,
társuló elváltozásokat is jól mutatja, ha vannak. A mellkasi szakaszon a folyamat gyakran a
mellüreg felé növekszik, eközben kikoptatja a csigolyákat (357. ábra).

177. ábra. Meningocele. A lumbosacralis gerincszakasz I. keresztcsonti szelvényének

magasságában a liquor-tér és a gerincvelői agyburok kifejezetten előboltosul, megközelíti a
bőrfelszínt (nyíl). A jobb oldali, T1 súlyozott felvételen a liquor fekete.

Szegmentációs zavarok

Az atlanto-occipitalis fúzió gerincvelő kompressziót okozhat. Az ún. os odontoideum a dens

epistrophei különálló, sima felszínnel csatlakozó részlete. Elmozdulása instabilitáshoz
vezethet. Baleset után esetleg haránttöréssel téveszthető össze.

Congenitalis blokk-csigolya esetén legtöbbször a csigolyatestek különválása reked meg, de az

ívek is egybefüggők maradhatnak (178. ábra). Gyakran egyéb rendellenességgel társulnak.
Natív felvételekkel az esetek nagy része tisztázható, de helyreállító műtét előtt a két- és
háromdimenziós CT-rekonstrukciókra is igény lehet.
178. ábra. Blokk-csigolya. A II-V. C csigolya egyetlen tömbbe olvadt össze, pontosabban
elmaradt a szegmentálódása.

A nyaki, háti, ágyéki és keresztcsonti átmenetben megesik, hogy egyes szelvények a

szomszédos szakaszhoz sorolódnak át (lumbalisatio, sacralisatio stb.). Felépítésük ilyenkor
gyakran átmeneti jellegű, ami instabilitáshoz, izomfájdalmakhoz vezet. Komolyabb
idegrendszeri tünetekkel elsősorban a nyaki borda szokott járni.Hydromyelia, syringomyelia

A gerincvelőben kialakuló üregek egyik típusa, a hydromyelia, a canalis centralis

veleszületettnek tartott, körülírt tágulata. A másik típus esetleg a fejlődés későbbi szakaszán
kialakuló, vagy inkább szerzett, a gerincvelő állományában képződő, liquor tartalmú
üregekből álló syringomyelia. Gyakran társul egyéb rendellenességekkel is. MR-képen a
syringomyeliás üregben a liquorral azonos jelintenzitás látható, mely a környezettől jól
elhatárolódik (179. ábra). Tömlős jellegű daganatoktól kontrasztanyag adással általában jól
elkülöníthető, mert nem halmoz.
179. ábra. Syringomyelia. Sagittalis síkú, T2-súlyozott MR-felvétel: a jelszegény
gerincvelőben, a canalis centralis helyén agyvizet tartalmazó üregek képződtek (nyíl).

Derékfájás

A meghűlés után a lumbago a második leggyakoribb olyan betegség, amivel orvoshoz

fordulnak. A 20-50 éves korosztály mintegy 80%-a szenved benne hosszabb-rövidebb ideig.
A panaszok többnyire maguktól is szűnnek, de vissza-visszatérnek. Kóroka nem
egyértelműen tisztázott, a hajlamosító tényezők között elhízást, terhességet, dohányzást,
pszichoszociális tényezőket és stresszt szokás emlegetni. A rendszerint hirtelen támadó
fájdalom kényszertartást, esetleg köhögésre vagy tüsszentésre jelentkező, nyilalló fájdalmat
okoz. A szakszerűbbnek tűnő lumboischialgia kifejezés arra utal, hogy a fájdalom általában a
n. ischiadicus területére sugárzik ki. A konzervatív kezelés, különösen pedig a megelőző
tornagyakorlatok az esetek túlnyomó többségében eredménnyel járnak, még műtét utáni
szövődményekkel sem kell számolni.

Derékfájás miatt igen sokszor kerül sor az ágyéki gerinc röntgenvizsgálatra, többnyire hiába.
Neurológiai tünetek, vagy törés, daganat, gyulladás alapos gyanúja nélkül az első hónapban
nem érdemes felvételeket kérni. A panaszok túlnyomó része (a kezelés módjától gyakorlatilag
függetlenül) 6 héten belül meg szokott szűnni. Képalkotó vizsgálatok csak a konzervatív
kezelésre nem reagáló vagy rosszabbodó esetekben indokoltak, valamilyen kézzelfogható
elváltozás – az esetek nagyobb részében porckorong előesés, kisebb részben ligamentalis
instabilitás vagy ritkábban spondylarthrosis – felkutatására.

Gerinccsatorna szűkület gyanújában CT-, discus hernia kimutatására MR-vizsgálat,

csontáttétek lehetősége esetén pedig csont-szcintigráfia indokolt. Spondylodiscitist,
sacroiliitist legkorábban csont-ízületi szcintigráfiával lehet igazolni vagy kizárni. Műtéti
indikációt pozitív esetben is csak a talált morfológiai eltérés és a neurológiai tünetek
egybecsengése esetén érdemes mérlegelni.

Vascularis kórképek

Arteriovenosus malformatio

A kórosérösszeköttetések közül gyermek- és fiatal felnőttkorban inkább az intramedullaris

elváltozások okoznak tüneteket, elsősorban vérzés következtében. Középkorú férfiakban
főként a vénás pangás súlyosbodása, néha ér ruptura okoz panaszt. A kórosan tágult erek MR-
rel kanyargós, jelmentes képletek formájában ábrázolódnak a medullában vagy annak
felszínén (180. ábra). A vénás pangás okozta gerincvelői oedema fokozott jeladású. A
részleteket műtét előtt angiográfiával kell feltérképezni. A katéteres vizsgálat alkalmas
esetben az elváltozás embolisatiójával is kiegészíthető.
180. ábra. Arteriovenosus malformatio a gerincvelőben. A gerincvelőt ellátó artéria szelektív
katéterezésével sikerült feltölteni a neurológiai tüneteket okozó spinalis érfejlődési
rendellenességet. (DSA kép).

Ischaemia

A keringési zavarok az agyhoz hasonlóan, gerincvelőben is lágyulásos vagy vérzéses

infarctushoz vezetnek, de a vérellátás anatómiai sajátosságaiból adódóan az ilyen események
ritkák. A körülírt gerincvelői keringéskiesés hátterében leggyakrabban atherosclerosis, aorta
dissectio áll, míg a vérzések legtöbbször ér-malformáció megrepedéséből erednek. Az
infarctusok MR-rel jól kimutathatók, főleg a hosszabb szakaszt ábrázoló sagittalis vagy
coronalis síkú metszeteken. Friss elváltozásban a gerincvelő duzzadt, benne az oedemának
megfelelően, T2 súlyozott felvételen fokozott jeladás észlelhető. Később a lágyulás, illetve
vérzés jelintenzitása eltérővé válik, csakúgy, mint a hasonló agyi elváltozásoknál.

Gyulladások

A gyulladásos elváltozások a csontos és lágyrész-képleteket együtt vagy külön-külön is

érinthetik. A spondylodiscitist(181. ábra) az ízületi gyulladásokkal együtt tárgyaljuk.A
számos okra visszavezethető myelitis transversa alapvetően klinikai diagnózis. MR-rel a
gerincvelőben segmentalis kiszélesedés, oedema, esetleg pontszerű bevérzés jelei láthatók.
181. a. ábra. Spondylodiscitis. A III-IV. ágyéki csigolya közötti porckorongot és a vele
szomszédos két csigolyát jellegzetes,mandzsettaszerű, kontrasztanyagot halmozó
lágyrészduzzanat veszi körül.

181. b. ábra. Spondylodiscitis. Natív CT-felvételen a gennyes discitis szomszédságában lévő

csigolyatestben molyrágásszerű, gyulladásos csontpusztulás látszik.

A sclerosis multiplex a myelont is érintheti. Mivel itt – szemben az aggyal – a fehérállomány

perifériásan helyezkedik el, a jellegzetes keményedések is a széli részeken találhatók.

Degeneratív elváltozások

A gerinc elhasználódásból adódó betegségei egyaránt érintik a csont-ízületi elemeket és a

discoligamentalis alkotórészeket. Az annulus fibrosusok degeneratiója porckorongsérvet, a
ligamentumok elöregedése instabilitást válthat ki. A csontok kopásos folyamatai
felrakódásokkal, megvastagodással járnak, szűkíthetik a canalis spinalist és a
gyökcsatornákat, amivel nyomást gyakorolnak a gerincvelőre és az ideggyökökre.

Discus hernia
Az öregedés velejárója a szövetek vízvesztése. Akár a kor előrehaladtával, akár a erősebb
elhasználódás következtében a porckorongok víztartalma, ezzel együtt teherhordó képessége
csökken. Ha ráadásul a mély háti és lumbalis izomzat az elégtelen vagy részaránytalan
terhelés következtében veszít tartásából, a teljes igénybevétel a porckorongokra hárul. A
porckorong pusztulását röntgenfelvételen a csigolyák közötti rés beszűkülése és a
csigolyaperemeken meginduló csontfelrakódás jelzi. A derékfájások mintegy negyedrészében
a discoligamentalis rendszer elöregedésének neurológiai szempontból legfontosabb és
viszonylag gyakori következménye a discus hernia kialakulása. A nucleus pulposus áttöri a
meggyengült annulus fibrosust és benyomul a gerinc- vagy a gyökcsatornába. A
porckorongsérv rendszerint a legnagyobb terhelésnek kitett alsó lumbalis, valamint a középső-
alsó nyaki gerincen alakul ki. Egy része leszakadhat, elvándorolhat és ritkán a dura-zsákba is
betörhet. A lumbalis szakaszon a neurológiai tünetek egy szinttel odébb, többnyire
alacsonyabban is jelentkezhetnek, mint ahol a porckorongsérv van. Az ideggyök nyomásának
hatására rendesen egy oldali, az érintett gyök izgalmának megfelelően lefelé sugárzó fájdalom
jelentkezik.

A degeneratív porckorong-elváltozásokról, a víztartalom csökkenéséről, az esetleges gyök

kompresszióról, főként pedig a minimálisan invazív, percután chymopapain-injectiós kezelést
meghiúsító, kiszakadt sérvdarabokról az MR nyújt teljes képet (182. ábra). Kontrasztanyag
adásra legfeljebb epiduralis tályog, hegesedés elkülönítése végett lehet szükség. A neurológiai
tünetek alapján a várható magasságban végzett CT-vel a porckorong előboltosulását és a
gerinccsatorna szűkületét lehet ábrázolni, a vizsgálat elsősorban lateralis sérvek
kimutatásában eredményes (183. ábra). Mind a kórosan előboltosuló discus, mind a
következményes gyöki-, dura-zsák- vagy – nyaki szakaszon – a gerincvelő-kompresszió,
sagittalis rekonstrukciókkal pedig még a canalis spinalisban vagy a gyökcsatornákban okozott
szűkület is jól ábrázolható. A műtét szükségességét mindenesetre nem a bedomborodás
kimutatása, hanem a klinikai tünetek és a konzervatív kezelés eredménytelensége határozzák
meg. A képalkotó diagnosztika leletének túlértékelésétől érdemes tartózkodni, ugyanis egy
vagy több előesés az egészségesek több mint felében is kimutatható.
182. a. ábra. Discus hernia. Sagittalis (a) és transversalis (b) síkú, T2 súlyozott MR-felvételen
a lumbosacralis résből a gerinccsatonába boltosuló nucleus pulposust látjuk (nyíl). A liquor-
tér beszűkült.

182. b. ábra. Discus hernia.

183. ábra. Discus hernia. Natív CT-képen a porckorong állománya bal oldalon,
paramedialisan a gerinccsatornába nyomul (nyíl).

Spondylarthrosis

A csigolyatesteken kialakuló perem-felrakódások és a kisízületek arthrosisa, illetve a

porckorongok ellaposodása következtében az ízületi rések mellett a foramenek is
beszűkülnek, ami az ideggyökök összenyomatásához vezethet. A klinikai tüneteket többnyire
azonban nem ez, hanem a tartási rendellenességből adódó izomfájdalom magyarázza. Nyaki
szakaszon a panaszok gyakorta mozgáshiányból, merev tartásból (számítógép képernyőjére
vagy hosszú autózáskor az úttestre meredésből), rossz fogazat távolhatásaként vagy
valamilyen stressz testi tünetté válásából adódnak. A spondylarthrosisos elváltozások a gerinc
röntgenfelvételén is jól látszanak, de a kép és a tünetek súlyossága között nem sok
összefüggés mutatkozik. CT-vel a gerinccsatorna és gyökcsatornák következményes szűkülete
pontosabban ítélhető meg (184. ábra).

184. ábra. Spondylarthrosis. CT-vizsgálattal a lumbosacralis porcban vákuum-fenoménnek

megfelelő foltos hypodenzitás figyelhető meg (kettős nyíl). A sagittalis síkú rekonstrukción
(jobb oldalt) a kisízületi peremeken a forament szűkítő durva felrakódások (nyilak) jöttek
létre.

Daganatok

A gerinc, a gerinccsatorna és gerincvelő tumorait elhelyezkedésük szempontjából

extraduralis, intraduralis-extramedullaris és intramedullaris csoportba sorolhatjuk. Egyes
daganatok (mint a neurinoma) egyszerre két-három rekeszt is elfoglalhatnak. Első tájékozódás
céljára gyakran használjuk a natív röntgenfelvételt, ami a csontdestrukció, csigolya
összeroppanás, canalis spinalis kiszélesedés, foramen tágulat ábrázolásával segítheti a
folyamat szintjének meghatározását. Az így kiválasztott, rövid szakaszon a finom
csontstruktúra megítélését a CT-vizsgálattól, magáról a daganatos elváltozásról pedig a
legtöbb tájékoztatást az MR-től várhatjuk.

Extraduralis daganatok

Ide tartoznak a csigolyák áttéti és ritkább elsődleges csont-tumorai, valamint a kemény

agyburkon kívül elhelyezkedő lágyrészdaganatok. A csontból kiinduló daganatok MR-
vizsgálattal a csontvelővel ellentétes jelet adnak, a kontrasztanyagot általában halmozzák. A
haemangioma jelintenzitása általában fokozott, rosszindulatúságára gyakran az egyenetlen
jeladás hívja fel a figyelmet. Az extraduralis tumorok szűkítik a gerinccsatornát és
összenyomják a gerincvelőt, melyben azután oedema, myelopathia alakulhat ki. A
gyökcsatornákba betört daganat az ideggyök nyomása útján vált ki tüneteket.

Intraduralis-extramedullaris tumorok
A kemény burkon belül, de még a gerincvelőn kívül elhelyezkedő daganatok valójában a
liquor-térben foglalnak helyet, ezért MR-vizsgálattal jól elkülönülnek a környezettől és
emellett a kontrasztanyagot is halmozzák. A meningeomák szélesen tapadnak a durán, ami
még a daganat környezetében is halmoz (185. ábra). A schwannomák a foramenen át gyakran
kinőnek a paravertebralis térbe, és ún. homokóra-tumort képeznek. A gerinc háti szakaszán a
mellüregbe is benyomulhatnak és hátsó mediastinalis daganat képében jelentkeznek (186.
ábra). Natív röntgenfelvételen a foramen intervertebrale tágulata jellemző ezekre az
elváltozásokra. A CT a csonteltéréseket és az esetleges paravertebralis vagy intrathoracalis
terjedést ábrázolja.

185. ábra. Meningeoma. Az alsó háti csigolyák magasságában a dura-zsákot jókora

mogyorónyi, a jóindulatúság jellegzetességeit mutató daganat nyomja be (myelogram).
186. ábra. Homokóra tumor. MR-felvételen a jelintenzív neurinoma a canalis spinalisból egy
kitágult foramenen keresztül a paravertebralis lágyrészek közé terjed (nyíl).

Intramedullaris daganatok

A gerincvelő állományában leggyakrabban előforduló térfoglaló folyamatok az astrocytomák,

ependymomák és haemangioblastomák, de nem ritka a daganatos áttét sem. Kimutatásukra
messze az MR a legmegbízhatóbb eljárás. A gerincvelő a térfoglalás következtében körülírtan
kiszélesedik. Az astrocytomák és az ependymomák igen hosszúak, akár 8-10 szelvényre
kiterjedők is lehetnek. A tumor nem üreges részletei halmozhatják a kontrasztanyagot.
Haemangioblastomában különböző korú bevérzések tarkítják a képet. Az astrocytomákban, az
ependymomákban és a haemangioblastomákban sűrűn fordulnak elő a cysták, amiket esetleg
syringomyeliával lehet összetéveszteni. A cysták bennékének jelintenzitása, a nagyobb
fehérjetartalom alapján, esetenként meghaladhatja az agyvízét. A tumorok körül több-
kevesebb oedema lehet, a metastasisok az agyi áttétekhez hasonló képet adnak.
Képalkotó vizsgálatok

Mikor készüljön képalkotó vizsgálat?

A 2012-ben megjelent EFNS ajánlás szerint minden demens betegeknek legalább egy alkalommal kell
készülnie strukturális képalkotó vizsgálatnak (good practice point) (Filippi et al., 2012). Azonban azt is
meg kell említeni, ahogy azt a 2007-ben megjelent NICE irányelv (2007) is kiemeli, hogy a dementiák
csupán 2.2-5%-ában van olyan reverzibilis eltérés (pl. normal pressure hydrocephalus, subduralis
hematoma, tumor), mely diagnosztizálásában a képalkotó vizsgálatok segítenek (Clarfield, 2003).

Milyen képalkotó vizsgálat készüljön?

A strukturális vizsgálatok közül az elsődlegesen választandó módszer az MRI, de ha az nem áll

rendelkezésre, a legtöbb esetben az egyéb demenciát okozó kezelhető pathológiák kizárására, (pl.
stroke, tumor stb.) az atrophia fokának megítélésére és a vascularis léziók értékelésére a CT vizsgálat
is megfelelő lehet.

Az MRI vizsgálatoknak tartalmaznia kell egy volumetriás T1 súlyozott felvételt, axiális T2 és FLAIR
felvételeket valamint T2* gradiens echo (vagy susceptibilitás súlyozott) felvételeket (1. Táblázat). Az
acut ischaemia valamint a Creutzfeldt-Jakob betegségre (CJD) jellegzetes eltérések azonosíthására
diffúzió súlyozott felvételek (DWI) hasznosak lehetnek. Kontrasztanyag rutin alkalmazása nem
javasolt. Csak azoknak a betegeknek szükséges kontrasztanyag adása, ahol infectio (pl.: herpes
simplex encephalitis) vagy egyéb gyulladásos megbetegedés (pl.: sarcoidosis, sclerosis multiplex,
vasculitis) felmerül.

A volumetriás T1 súlyozott felvételekből a hippocampusra merőleges coronális képek kiszerkesztése

javasolt a hippocampus atrophia megítélésére. Ha 3D volumetriás felvételek nem állnak
rendelkezésre, akkor a T1 súlyozott felvételeknek a fent említett irányúnak kell lennie.

Fronto-temporalis demenciák és corticobasalis degeneráció

A fronto-temporalis demenciákviselkedési variánsban viselkedési zavarok és a végrehajtó funkciók

károsodása észlelhető, míg a primer progresszív aphasiaban (PPA) a nyelvi funkció károsodása
észlelhető. A fő tünetek mellett megjelenhet parkinsonismus vagy motoneuron betegség ami a
betegségek egy széles spektrumát tudja kialakítani, a spektrum egyik végén az amyotrophias lateral
sclerosissal a másik végén pedig a progresszív supranuclearis paresissel és a corticobasalis
syndromával (Gorno-Tempini et al., 2011).

A viselkedési variánsban elsősorban a frontalis és temporalis lebeny valamint az insula és az anterior

cingularis kéreg atrophiája a jellemző. A PPA-k általában dominálóan bal oldali atrophiával járnak.
A tau protein lerakódással járó betegségek közül a progresszív supranuclearis paresis (PSP) esetében
is a kognitív diszfunkció a betegség egyik jellegzetes tünete az occulomotorius dysfunkció, a
posturális instabilitás és az akinesia mellett (Hoglinger et al., 2017). A PSP-ben szenvedő betegek
jelentős részénél kognitív diszfunkció is megjelenik.

A jellegzetes képalkotó vizsgálat a diagnosztikai kritériumok részévé is vált (Hoglinger et al., 2017). A
strukturális képalkotó vizsgálatok a mesencephalon szelektív atrophiáját jelezték, ami klinikai
rutinban is észlelhető és általában kolibri jelnek szokták emlegetni (a sagittalis metszeteken a
mesencephalon felső kontúrjának convexitása egyenessé, esetenként konkávvá válik) (Massey et al.,
2012).

Vascularis kognitív zavarok

A vascularis kognitív zavar diagnózishoz a memória, a figyelem, a végrehajtó funkciók, a vizuospaciális

funkciók és a nyelvi funkciók közül legalább egy domain-nek kell érintettnek lennie és a kognitív
deficit hátterében vascularis okot kell igazolni képalkotó módszerekkel (Skrobot et al., 2018). Négy
alkategóriát különböztetnek meg: (i) post-stroke demencia (6 hónappal a stroke után alakult ki a
kognitív zavar), (ii) kevert demenciák (vascularis és neurodegeneratív betegségek keveréke), (iii)
subcorticalis ischaemiás vascularis demencia (kisér betegség, melyben az ischaemias fehérállományi
károsodások és a lacunáris infarctusok jelennek meg subcorticalisan), (iv) multi-infarct demencia
(nagy corticalis infarctusok).

Agyi mikrovérzések
Az agyi microhaemorrhagiák T2* gradiens echo vagy susceptiblitás súlyozott felvételeken maximum 5
mm-es hypointensitásként ábrázolódó léziók. A hypointensitások hátterében elsősorban vascularis
betegség állhat, a basalis ganglionok, thalamus és az agytörzs területén elsősorban hypertensiv
vasculopathia, lobáris elrendeződésben pedig amyloid angiopathia.

A cerebralis amyloid angiopathia (CAA) biztos diagnosis csak pathológiai vizsgálattal mondható ki
(módosított Boston kritériumok (Linn et al., 2010).
Valószínű CAA

Klinikai adat és MRI vagy CT eredmény, mely igazolja:

Többszörös lobaris, corticalis vagy corticosubcorticalis vérzések (cerebellaris vérzések is) vagy
Egy lobaris, corticalis vagy corticosubcorticalis vérzés és fokális (< 3 sulcus) vagy disszeminált (> 4
sulcus) superficialis siderosis
Életkor ³ 55 év
Más kiváltó ok hiánya a vérzés vagy a superficialis siderosis hátterében
Normal pressure hydrocephalus

A betegséget a memóriazavar, járászavar és vizelet incontinentia triásza jellemezi (Hakim and Adams,
1965). A klinikai tünetekhez hozzá tartozik a normális liquornyomás, a tág kamrák és a javulás a shunt
kezelés hatására. A ritka betegség jelentőségét az adja, hogy potenciálisan gyógyítható demenciáról
van szó.

A CT vagy MRI a diagnózishoz esszenciális. A struktúrális képalkotó vizsgálatok a kamrák tágulatát

mutatják, az Evans index (a frontális kamraszarvak maximális szélességének az aránya a koponya
belső átmérőjéhez) 0.3 feletti. A liquortér a fissura Sylvii és az agy ventralis felszínén kitágult, míg a
convexitáson és a medialis felszíneken jelentősen beszűkült (disproportionately enlarged
subarachnoid-space hydrocephalus - DESH). További fontos marker lehet, hogy a callosalis szög (az
anterior és posterior comissura közötti vonalra merőleges síkban készített coronalis felvételeken)
kisebb mint 90 fok, valamint a sulcus
cingularis hátsó része szűkebb mint az első (normálisan ez hasonló vagy fordított).

Neurodegenráció agyi vas akkumulációval

Az agyi vas akkumulációval járó neurodegeneráció (Neurodegeneration with brain iron accumulation
– NBIA) egy klinikailag és genetikailag heterogén betegcsoport, melyeket egybeköt a hasonló
pathológia mely kiemelten érzékeny agyterületeket érint elsősorban (Arber et al., 2016). Az MRI
vizsgálatok az agyi vaslerakódás jeleinek azonosításával a diagnosis kriktikus részévé váltak.

Az azonosított gének termékei nem csak a vasmetabolizmusban vesznek részt, hanem a lipid
metabolismusban és a membrán remodellingben, a koenzim A bioszintézisben valamint az
autophagia mechanizmusában vesznek részt.

A klinikiai tünetek kezdődhetnek kora gyermekkorban, de később felnőttkorban is. Neuropsychiátriai

tünetek, kognitív dysfunkció, mozgászavar (dystonia, parkinsonismus) fordulhatnak elő. A MRI
elsősorban a vasszenzitív szekvenciákkal (susceptibilitás súlyozott és T2* grádiens echo) tudja a
vaslerakódást azonosítani hypointensitásként. Néhány betegségben jellegzetes jelintenzitás eltérés
azonosítható. A vaslerakódás elsősorban a caudatusban, putamenben, substantia nigrában jelenhet
meg. Jellegzetes a PANK2 mutációja során létrejövő eye-of-the-tiger jel, mely a A T2 súlyozott
felvételeken a globus pallidus közepén megjelenő hyperintensitást hypointens gyűrű veszi körül.
Mitokondriális membrán protein asszociált neurodegeneráció esetén egy T2 hyperintens vonal
jelenik meg a globus pallidus internus és externus között a medialis medullaris laminának
megfelelően. Beta-propeller protein asszociált neurodegenerációban a globus pallidus és a susatantia
nigra vastartalmának fokozódása mellett a T1 súlyozott felévteleken a substantia nigra körül a
cerebellaris pedunculusokban hyperintens halo jelenik meg.

Alkohol okozta cognitív zavarok

(i) Alkoholhoz kapcsolódó demencia, mely hosszútidejű alkohol fogyasztást majd abszcinens
időszakot követően figyelhető meg. Abszcinencia hatására részben javuló fehérállományi és kérgi
atrophia jellemzi.

(ii) Wernicke-Korsakoff szindróma. Malnutrició és alkohol okozta megváltozott thiamin metabolismus

áll a háttérben. A 2010-es az EFNS diagnosticus és therapiás irányelv szerint (Galvin et al., 2010):
- A diagnosishoz legalább kettő megléte szükséges az alábbiakból: (i) táplálkozási zavar, (ii)
szemmozgás zavar, cerebellaris dysfunkció, (iii) megváltozott mentalis status, vagy enyhe memória
zavar.

- Vér teljes thiamin szintjét meg kell határozni a B1 vitamin kezelés megkezdése előtt HPLC-vel.

- MRI-t kell készíteni a diagnosis megerősítéséhez.

- A kezelést B1 vitaminnal kell megkezdeni a szénhidrát bevitel előtt 3x200mg adagban

parenteralisan. Parenteralis thiamin (200mg) ajánlott minden minden magas rizikójú betegnek a
sürgősségi osztályon.

A CT nem alkalmas a WE diagnosisára. Az MRI felvételeken a T2 és FLAIR hyperintensitás, T1 hypo-

vagy isointensitás valamint kontraszthalmozás szimmetrikusan a thalamusban, a III. agykamra körül a
periventricularis régióban, a tectalis régióban, a corpus mamillarekban, a periventricularis
szürkeállományban (típusos megjelenés) valamint az agytörzsi magvakban, cerebellumban és a
supratentorialis cortexben (atípusos megjelenés) (Zuccoli et al., 2009).

A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer leggyakoribb autoimmun gyulladásos

neurodegeneratív megbetegedése. Az epidemiológiai vizsgálatoknak kiemelkedő jelentőségük van a
betegség tanulmányozásában, hiszen a betegség geográfiai eloszlása (az egyenlítőtől távolodva a
betegség gyakorisága nő) információt szolgáltat a potenciális etiológiai tényezőkről is. Európában az
SM prevalenciája Spanyolországban 74/100000, Olaszországban 96/100000, Franciaországban
94,7/100000, Yugoszláviában 41,5/100000, Hercegovinában, 26,9/100000. Északi országokban ez a
gyakoriság jóval magasabb, Norvégiában a prevalencia 185,6/100000, Svédországban 126/100000.
Magyarország a közepes rizikójú országok közé tartozik (89,8/100000).
A betegség, bár nem a mendeli szabályok szerint, de poligénes betegségeknek megfelelően
genetikailag meghatározott. Rizikója nagyobb, ha a családban volt SM beteg és csökken a kockázat,
ahogy az érintett családtagtól távolodunk a családfában. Az egypetéjű ikrek esetében a konkordancia
ráta 24-30%, míg kétpetéjű ikrek esetében 3-5%. A vizsgálatok azt mutatták, hogy az SM rizikójából az
örökletes tulajdonságok csupán kb. 27%-ot magyaráznak meg. Ebből a HLA-DRB1*15:01 allél
variabilitása 20%-ot magyaráz.

Az SM prevalenciája az egyenlítőtől távolodva nő, valamint a májusban születettek körében

gyakoribb az előfordulása, mint azoknál, akik novemberben születtek. Ennek feltételezett okai közt
említik a kevesebb napfény miatt csökkent D-vitamin termelődés. A D-vitamin fontos szerepét azok a
prospektív vizsgálatok is igazolják, melyek megmutatták, hogy a betegség kialakulása előtti serum 25-
hydroxy D-vitamin szintje szorosan összefügg a betegség kialakulásának rizikójával.

Egy másik hipotézis szerint a higiénés viszonyoknak van fontos szerepe az SM kialakulásában. Az
elképzelés szerint a korai életkorban elszenvedett többszörös infekciók az immunrendszert úgy
modulálják, hogy a Th2 és a regulátoros T-sejtek működését fokozzák, míg a Th1 celluláris immunitást
elnyomják. Ennek megfelelően, azokban az egyenlítőhöz közelebbi országokban, ahol a gyermekek
nagy része már az első pár évben átesett Epstein-Barr vírus (EBV) fertőzésen, jóval kisebb az SM
prevalenciája. Azoknak a rizikója, akik EBV pozitívak (keringő EBV nuclearis fehérjék elleni antitestek)
és klinikailag átestek mononucleosison kb. 15-ször nagyobb mint azoknak akik EBV pozitívak, de
klinikailag nem volt mononucleosisuk korábban.
A fentiek mellett több hipotézis is napvilágot látott, vizsgálták már többek között az obesitás, a
dohányzás, a sóbevitel szerepét. Zamboni egy sokat vitatott elmélete szerint a javarészt
perivenularisan jelentkező gyulladás és neurodegeneráció hátterében krónikus cerebrospinális vénás
elégtelenség (CCSVI) állhat. A hipotézis ellen szól azonban, hogy SM betegek és egészségesek között
nem találtak különbséget a CCSVI prevalenciáját illetően.

Histopathológia és pathomechanizmus

A legelfogadottabb hipotézis szerint az SM autoimmun gyulladásos betegségként kezdődik, melyet

autoreaktív lymphocyták okoznak. A központi idegrendszerben gyulladásos demyelinizációs léziók
találhatók, mellyel már Charcot első leírásában is találkozhatunk. A myelinfehérjék vesztése, a
pathológia geográfiája és kiterjedése, az oligodendroglia pusztulás valamint a komplement aktiváció
immunopathológiai jellegzetességei alapján négy fő léziótípust különítenek el: Az I és II típusú
léziókban a perivenularis myelin degradációhoz T-lymphocyta és makrofág dominált gyulladás társul.
A II típusban további immunglobulin és komplement lerakódás is észlelhető. A III és IV típusú
léziókban, melyek nem a vénák körül jelennek meg, leginkább distalis oligodendrogliopathia és
primer oligodendroglia degeneráció jelei láthatók, melyek vírus vagy toxin indukált demyelinizációra
emlékeztetnek. A betegség későbbi fázisában extenzív microglia aktiváció észlelhető, melyhez
jelentős axonveszteség és neurodegeneráció társul.

A demyelinizáció pontos pathomechanizmusa mindmáig nem ismert, de az aktivált macrophagok és

microglia, cytotoxikus cytokinek, reaktív oxigén és nitrogén gyökök, mitokondriális diszfunkció,
glutamát excitotoxicitás, specifikus autoantitestek és aktivált komplement rendszer minden
bizonnyal szerepet játszanak.

A fő kérdés természetesen az, hogy mi indítja be az immunológiai kaszkádot, hogyan aktiválódik az
immunrendszer. Sokáig a SM-ről azt gondoltuk, hogy egy T-sejt mediált autoimmun betegség. Ezt a
hipotézist elsősorban a leggyakrabban használt állatmodell, az experimentális autoimmun
encephalomyelitis alapján állították fel. Ma már ismert, hogy a veleszületett immunrendszernek és a
B-sejteknek is szerepe van a betegség kialakításában.

Bár a betegséget a klinikai tünetek alapján diagnosztizáljuk, a paraklinikai vizsgálatok mégis nagy
segítséget jelentenek a betegség négy fő tulajdonságának igazolásában: központi idegrendszeri
autoimmun, demyelinizációs betegség mely térben és időben disszeminált.

MRI: A vizsgálaton a T2 súlyozott felvételeken a fokális elváltozások kerekded, ovális, legalább

3mm nagyságú, periventricularisan, juxtacorticalisan, infratentorialisan vagy spinalis lokalizációjú
hyperintenz elváltozások. A T1 súlyozott felvételeken a súlyos szöveti károsodás jeleként ezek a léziók
hypointenz gócként jelentkezhetnek („black-hole”). A vér-agy gát károsodását az akutgyulladás
helyén a kontrasztanyag halmozása jelezheti.

A sclerosis multplex MR jellegzetességei

Sclerosis multiplexben az MRI vizsgálaton megjelenő legjellegzetesebb elváltozások a T2 hyperintens

léziók. Ezek a T2 súlyozott felvételeken hyperintens, ovoid elváltozások, melyeknek legalább 3mm a
hosszanti átmérőjük.

A léziók megjelenhetnek a központi idegrendszerben bárhol, de jellegzetesen és a diagnosis

szempontjából ezért kiemelt helyen a periventricularis fehérállományban,
corticalisan/juxtacorticalisan, infratentorialisan és spinálisan jelennek meg az elváltozások.
A gyulladásos léziók elsősorban perivenullárisan jelentkeznek, ugyanott ahol adott esetben a
periventricularis liquortér kitágulhat (Wirchoff-Robin tér). A FLAIR (fluid attenuated inversion
recovery) felvételek a szabad vizből (liquor) érkező jelete elnyomja és így csak a perivenullaris
gyulladás jelentkezik hyperintensként.

Fontos, hogy a T2/FLAIR hyperintens léziók ha egyszer megjelentek általában nem tűnnek el. Így ezek
az elváltozások a betegség cumulatív hatását mérik.

Az acut gyulladás a vér-agy gátat károsítja, így az átjárhatóvá válik a kontrasztanyag (Gadolinium
kelát) számára. Az acut gyulladás ideje alatt (2-3 hét) tehát a léziók halmoznak, majd a gyulladás
csökkenésével a halmozás megszűnik. A kontraszthalmozás általában gyűrű vagy C-betű alakú.

Az ábrán a sclerosis multiplexben elkészülő MR felvételeket mutatjuk be.

FSPGR-IR: Nagyfelbontású T1 súlyozott felvételek az agyi atrophia meghatározásához (SM-ben az

éves agytérfogat csökkenés több mint 0.4%, egészségesekben kevesebb).
T1-SE: A black-hole-okat a spin-echo T1 súlyozott felvételeken ítéljük meg.
A FLAIR felvételeken a corpus callosumra merőleges léziókat mutatjuk meg. Ezeket Dawson
újaknak hívják.
PD: A protondenzitás felvételeken a léziók szintén hyperintensként ábrázolódnak. Elsősorban az
infratentorialis léziók megítélésére használjuk.
A postkontrasztos felvételen a jobb temporalis fehérállományban látható egy acut lézió.
DWI és ADC: A diffúziósúlyozott felvételeken a léziók elsősorban az acut fázisban mutathatnak
diffúziógátlást. De a lézió korának megítélésében biztonsággal nem alkalmazható.
STIR: A coronalis zsírelnyomott felvételeken a nervus opticus léziói mutathatók ki.
DIR: A double inversion recovery felvételeken a fehérállomány szignálját is elnyomjuk egy extra
pulzussal. Így a corticalis és juxtacorticalis léziók jól láthatóak. Juxtacorticalis az a lézió, ami hozzáér a
cortexhez, nem választja el egészséges fehérállomány.
FLAIR: A sagittalis FLAIR felvételeken a felső cervicalis szakasz is megítélhető. Itt szintén található
egy lézió a betegben.

Az MRI vizsgálat alapján a térbeli és időbeli disszemináció az alábbiak szerint állapítható meg.

Utánkövetés

A sclerosis multiplex nem gyógyítható betegség, de a therapiák megfelelő megválasztásával a nulla

betegség aktivitás célként tűzhető ki. Ehhez a gyógyszer hatásosságának folyamatos monitorizálása
szükséges. A betegeket három havonta kell neurológusnak vizsgálni.

Az MRI vizsgálat sensitivebb a klinikai vizsgálatnál. Ennek megfelelően reguláris intervallumokban MR

kontroll történik. A kontroll vizsgálatok csak a koponya képalkotását jelentik, rutin szerűen a
gerincvelői léziókat nem monitorizáljuk. A kezelés megkezdését követően fél évvel egy baseline
felvétel készül (az első hónapokban a betegségmódosító kezelés még nem feltétlenül hat) majd
évente készítünk koponya MRI vizsgálatot. Ha a beteg stabil, akkor később ez 2-3 évenkénti MRI
vizsgálatra ritkítható.

Az utánkövetés után három dolgot veszünk figyelembe: (i) relapsus, (ii) EDSS progresszió, (iii) új lézió.
Ezek mellett az utóbbi időben az agyi atrophia mérése is egyre inkább bekerül az utánkövetés
protokoljába.