Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz.

Sebészeti Klinika

Az emlő sebészete

Dr. Molnár Béla

Sebészi anatómia

• Az emlő a mellizmokon fekszik, általában a 2. ill. a 6. borda, a

szegycsont, valamint az elülső hónaljvonal között.
• A mirigyet zsír és kötőszövetből álló stroma-állomány szövi át.

A mirigy struktúra:

• Alveólusok, Acinusok
• Lobulusok, Mirigylebenykék (15-20),
• Sinus lactiferi
• Ductuli lactiferi, Ductus lactiferi
• Kanal lactiferi
Érellátás:
• Rami perforantes A. mammaria interna, A. subclavia
• A. thoracica lateralis, A. intercostalis dorsalis, A. axillaris, Aorta
descendens.

Nyirokérellátás:
• Felszíni vagy subareolaris plexus
• Az axilla irányában drainál (1. etage).
• Központi csoport (2. etage), amely az axillaris véna területe.
• A legproximálisabb nyirokcsomók (3. etage), a subclavia
közeliek.
Mély és epifaszciális plexus

• lnn. Interpectorales, (Rotter) közvetlen az apikális

nyirokcsomók.
• Arteria mammaria interna területe, parasternalis nyirokcsomók.
• A mediastinalis nyirokcsomók.
• Mindkét terület számos nyirokér-ággal kapcsolódik egymáshoz.
Fejlődési rendellenesség
Veleszületett rendellenesség
• Amastia, Athelia, Emlőbimbó Aplasia, Areola területtel vagy
nélkül
• Polythelia, Számfeletti vagy járulékos emlőbimbók
Embryonalis tejléc vonalára lokalizált
• Polymastia, További emlő mirigyek zömmel a hónaljban.
(terhesség alatt)
• Papilla plana
• Papilla circumvallata obtecta
• Hypertrophia mamillae
• Hypoplasia mammae
• Hypertrophia mammae
Szerzett anomáliák - gynecomastia
• A felnőtt férfiak betegsége
• Az emlőmirigy, parenchyma és stroma megnagyobbodása
• A tapintással azonos a női emlőmiriggyel
• Mindkét mell
Gynecomastia általában endokrin zavar kifejeződése.
Okok!
Hormontükör, mellékvese tumorok, Májcirrhosis (cirkuláló
östrogen)
Diagnosztikus teendők
Anamnesis: (rizikófaktorok)
• Anya, testvér, emlődaganata.
• Menstruációs anamnézis: korai Menarche, vagy késői
Menopausa (elhúzódó östrogenstimuláció!)
• Szülési anamnézis: Primipara 30. felett
• Nullipara
• Korábbi rosszindulatú betegség
• Mastopathia megemelkedett/magas elfajulási kockázatta
- (megemelkedett Proliferatio, magas gradiensű Atypia):
- DCIS: elfajulási ráta 21%
- Multiplex gangpapillomatosis: elfajulási rizikó8%
- CLIS: kétoldaliság 25%!
• Exogen behatásokn
- Ionizáló sugárzás, Magas östrogéndózis, Túlsúly,
Alkaloidák
Inspektio

Assymmetria, forma, az emlőbimbó jellege, befordulása, bőrszín,

elszíneződés, bőr behúzódás, duzzanat, fekély, oedéma, kóros
vénás hálózat

Palpatio I.

mindkét mellet, mind a négy quadransban

axilláris régiók
supraclaviculáris régiók
infraclaviculáris régiók
nyaki régiók

Érzékenység, hőmérséklet-különbség, rezistencia, emlőbimbó-

váladékozás, regionális nyirokcsomók tapintása, metastasisok:
máj, csontváz, has.
Az emlő vizsgálata / képalkotó vizsgálatok
• Mammographia
Elmosódott, tumorhatárok, megvastagodott bőr a tumor
felett, csillag alakú homályos foltok
Mikrokalcifikáció (tumorvalószínűség 20%)

• Galaktographia, Pneumozystographia, Thermographia

• Ultrahangmammographia, Punkció, FNAB, Core-biopsia
Diagnosztikus lépések
Metastasis keresés (csontváz, tüdő, máj)
Alapvizsgálatok:
• Labor :alkalikus phosphatase, calcium, májenzimek,
tumormarker, (CA15-3, CEA, CA549)
• Hasi áttekintő ultrahang
• Szintigraphia (csontváz-status)
• Mellkas rtg, MRI, PET-CT
Jóindulatú elváltozások /gyulladások
• Akute Mastitis (Mastitis puerperalis) (Streptococcus,
Staphylococcus)

A laktáció első 4 hónapjában jelentkezik

Tünetek: hxperaemia, „pirosság”, Induratio, nyomásérzékenyég,

láz, Leukozytosis
Differentialdiagnosis: mindenek előtt ki kell zárni a gyulladásos
karcinómát (mastitis carcinomatosa).
Terápia: a szoptatás beszüntetése, emlő megemelés, lokális hűtés,
Antibiotikum, Inzisio (tályogképződés), Drainage.
Jóindulatú elváltozások /gyulladások
• Krónikusa mastitis.

Az akut formából alakul ki. Oedéma, fájdalom, narancsbőr. Gyakori

a fistula képződés.

Differentialdiagnózis: Tuberkulosis, actinomycosist kizárni!

Terápia: egyszerű gyulladás – konservativ
Abscedáló folyamat esetén sebészi intervenció
(exzisio – mastektomia – rekonstruktio)
Jóindulatú elváltozások /gyulladások
• Granulomatosus Mastitis
Kétoldali, teráoia resistens fistulák a mamilla területén,
csomóképződés a mirigyállományban
Autoimmunológiai aktivitás indukálja
Probaexcisio. A pontos diagnózis pathohistologikai viszgálattal
lehetséges – intraduktale Epithelproliferatio
Terápia: kétoldali subkutan mastektomia
Jóindulatú nem gyulladásos elváltozások
• Fibrocistás mastopathia/ mastopathia fybrocystica
Az emlő mirigy-test elváltozása, a nők felében a közép életkorban
jelentkezik.
Okok: a női nemi hormonok sekréció zavara
Fokozott, megnövekedett kötőszövet kialakulása, ciszták képződése
• Mastodynia,
Rendszertelen ciklus
"Pellet láda, Schrotkugelbrust "

• Váladékozó emlő
Terápia: nagyobb cysták kiürítése, cytológiai vizsgálata
Minden tisztázatlan punkciós lelet esetén exstirpatiot és
hisztológigai vizsgálatot kell végezni!
Jóindulatú elváltozások
• Fibroadenoma / jóindulatú fibroepithelialis daganat
Leggyakoribb benignus emlődaganat, fiatal nők
Megnagyobbodott csomók a mellben
Egy kemény, jól körülhatárolt mobilis tumor tapintható, általában
soliter, 15%-ban multiplex, malignus elfajulása 1-1,5 %
Kivizsgálás: UH/MGM, FNAC/CORE
Terápia: a tumor sebészi kimetszése

• Ductalis papilloma: többnyire középkorúak.

Tünetek: vérzés, váladékozó mamilla „vérző emlő”

Galaktographia: Stoppot jelez, jól objektivizálható.
Terápia: Duktektomie ductusok megfestése után.
Cystosarcoma phylloides!

Cellularis stromával rendelkező fibroepithelialis daganat

Nagyra és shubokban növekszik
Esetek 1/3-a malignus, 1/3-a benignus, 1/3-a határeset
Diagnózis: UH/MGM, FNAC/CORE

Terápia: < 5 cm - excísió, > 5 cm mastektómia

Emlő cysta
Egyik leggyakoribb elváltozás
Gyakran többszörös
Mérete a submikroszkópikustól a több cm-es nagyságig
Rugalmas, jól körülhatárolt, mobilis, fájdalmatlan csomó

Cysta tartalom makroszkópos/mikroszkópos

vizsgálata

Ultrahang – diagnosztikus értékű

98%-ban nincs intracysticus tumor
2%-ban intracysticus tumor
Jóindulatú/malignus arány: 50%/ 50%
Pneumocystographia
Emlő váladékozás
• A váladék jellege (szerózus, véres vagy egyéb)?
• Egyidejű tapintható rezisztencia?
• Egyoldali/ kétoldali?
• Menstruációs ciklushoz kapcsolódik?
• Menopausa előtt vagy után?
• A beteg fogamzásgátló tablettát vagy oestrogén tartalmú
gyógyszert szed-e?
Emlő váladékozás

• EGYOLDALI SEROSUS VAGY SEROSANGUINOLENS -

intraductalis papilloma, ritkán intraductalis carcinoma
• POSTMENOPAUZÁBAN, KRONIKUS, EGYOLDALI,
VÉRES – rosszindulatú daganatot valószínűsít
• PREMENOPAUZÁBAN, SPONTÁN JELENTKEZŐ, EGY-
VAGY KÉTODALI, MENSTRUÁCIÓ ELŐTT
KIFEJEZETT, ZÖLDES-BARNÁS VÁLADÉKOZÁS –
mastopathia
• TISZTA SEROSUS VAGY TEJSZERŰ VÁLADÉKOZÁS –
fogamzásgátló tabletta szedése, emelkedett prolaktin szint
• GENNYES VÁLADÉKOZÁS - subareoláris abscessus
Emlő váladékozás - diagnózis

• Fizikális vizsgálat
• A váladék cytológiai vizsgálata
• Ultrahang/mammographia
• Galactrographia

Emlő váladékozás - kezelés

• Excísio (periareolaris metszésből

• Methylénkék festékkel megjelölni a pathológiás

járatrendszert
Gynecomastia / kialakulásának okai / kezelés
• A férfi emlőmirigy egy- vagy kétoldali hypertrophiája
• Fájdalmas, 2-3 cm nagyságú subareoláris csomó
• Általában kétoldali, az esetek többsége spontán megszűnik

• Oestrogen/testosteron arányának megváltozása

• Fiziológiás – újszülötteknél, pubertásban, változó kórban 65 év felett
• Máj cirrhosisban
• Endokrin megbetegedésekben: hyperthyroidismus, Addison’s kór,
hypogonadismus
• Tumorok: mellékvese, here, máj
• Gyógyszerek: vérnyomáscsökkentők, digitalisok, amphetamin készítmények,
diazepam stb.

• Komplex emlővizsgálat – carcinoma kizárása

• Nem sebészi
• Kimetszés kozmetikai megfontolások alapján
Zsírnecrosis
• Ritka, trauma következtében létrejövő elváltozás
• Tapintható rezisztencia, gyakran bőrbehúzódással
mamilla retrakcióval jár
• Diagnózis: UH/MGM, CORE biopsia

Mastopathia fibrosa cystica

• 30-50 éves kórban a leggyakoribb

• Mastodynia: fájdalom gyakran mindkét emlőben
• Méretében gyorsan és nagymértékben változó „csomók”
• A panaszok menstruáció előtt kifejezettebbek
• Rendszeres UH/MGM ellenőrzés
Emlőkarcinóma
Epidemiologia

• Németországban minden 10. nő igazolódik emlő carcinoma

• Évente 46.000 új megbetegedés – tendencia változatlan
• Magyarország: Ca. 4500-5000 új megbetegedés/év
• A leggyakoribb daganatos megbetegedés a nők körében
• 40. életkor felett
• Gyakori: USA, Kanada, Großbritannien, Nordeuropa
• Ritja : Japan
• Ca. 2300 halál (1997-től stagnál)
• Ffi/nő: 1/100

A nők 35 und 55 élet kora között az emlőrák a leggyakoribb halál ok.

Emlő karcinóma
A következő faktorok megnövekedett emlő karcinóma rizikót
jelentenek:
• Menstruációs anamnézis: Korai menarche, kései menopausa
(tartós Östrogénstimuláció)
• Szülési anamnézise:Primipara 40 év felett, Nullipara
• Családi anamnézis:Nők, első vérvonal (anya, lánytestvér) akik
emlődaganatban szenvedtek
• > 5 év Kontrazeptivum
• Zsír dús étrend, táplálkozás, elhízás
• Diabetes mellitus
• Endometrium-, petefészek-, ellenoldali emlőrák
• BRCA / Breast Cancer / 1,2-onkogén
• Az ionizáló sugárzás
• Gyakori oka az elhúzódó ösztrogén stimuláció
Emlőkarcinóma/Tünetek

Fájdalommentes csomó
Önvizsgálat során felfedezett csomó, klinikai / rutin / szűrés.
Ritkán, a daganat a gyors növekedést mutat
Látható jelek (erythema, ödéma, "peau d'orange", fekély)
Távoli áttétes tünetek, lokalizációtól függően.

Látható tünetek
Megfigyelés, felfigyelés

Bőrszín
Bőrfelszín egyenetlenség (bőr behúzódás, kidomborodás)
Mellbimbó (ekcémás változás, behúzódás)
Kontúr és alak
Emlő nagyság változás, asszimetria
Emlőkarcinóma
Tapintás
• Bőr hőmérséklet
• Bizonytalan konzisztencia (csomók)
• Provokációra mamillaszekréció (vérzés!)
• Szubmamillaris rezisztencia, emlőbimbó ekcémás változásai
• Hőmérséklet-különbség
• Spontán vagy nyomásra fájdalom

Áttétekre utaló jelek

•Dyspnoe
•Csontfájdalom
•Hypercalcaemia tünetei
•Hasi puffadás
•Sárgaság
•Neurológiai rendellenességek
•Változás a kognitív funkció
Preinvasív karcinóma

Non-invasív tumorok:
Duktalis Carcinoma in situ = DCIS
• Elfajulási ráta: 21%. Multicentricitás: 40-50%.
• Tünetek:
• nem különböztethető meg a
• fybrocystás mastopathiától
• Diagnózis kizárólaghytopathológiai igazolás
Carcinoma lobulare in situ (CLIS)
20-25% -ban kétoldali megjelenés

Elfajulási ráta ipsilateralisan: 35%, kontralateralisan: 15%.

Tünetek: nem tapintható csomó (csak microcalcifikáció). Többnyire
véletlenszerűen felfedezett

Diagnózis: Pathohistologia.
Első lépés a stereotaktikus Biopsia. (Core biopsia).
Mammographia nem mutat.

Terápia:
Excisió, ezt követően megfigyelés, kontroll szükséges
Invasív tumorok
• Invasiv Duktalis Karcinóma (90%), amelyek a tej ductusokból
indulnak ki
• Invasiv Lobuláris Karcinóma (5-10%), amelyek a mirigy
lebenykékből származnak

• Relatív ritkák:: muzinözus, papilláris, tubuláris, adenoid-

zystikus, apokrine , Morbus Paget és Laphámrák
A rosszindulatú emlődaganatok sikeres gyógykezelése
eléri a 70-80 százalékot
Az emlődaganatok korszerű kezelése individuális és
interdiszciplináris tevékenység
Sebészet
• Partialis mastectomia
• Mastectomia
• Subcutan mastectomia
• Bőrmegtartó
mastectomia
Preoperatív Postoperativ
neoadjuvans Intraoperatív radio-chemo- Plasztikai sebészet
radio-chemo- sugárterápia •Halasztott emlőrec.
terápia
terápia

Plasztikai sebészet
•Azonnali emlőrec.
•Azonnali halasztott emlőrec.
•Szimmetrizáció
Az emlődaganat kezelése
Invasív tumorok:
• A primer tumor eltávolítása (legalább 0,1 cm biztonsági
zóna)
Emlőmegtartó műtét+ axilláris staging + sugárterápia,
• Mastektomia (axilláris staging)

Non-invasív epithelialis tumorok: DCIS, LCIS

• emlőmegtartó műtét (lehetséges sugárterápa)

• masztektómia (együléses emlőrekonstrukció)

• Nem tapintható léziók ( csak microcalcifikáció), első lépés:

stereotaktikus biopsia (Core biopsia)
Preinvazív karcinóma
Duktalis Carcinoma in situ = DCIS
Terápia:
• DCIS nagyobb, mint 5 cm, vagy diffúz megjelenést illetve
multicentricitást mutat: a standard kezelés a Masztektómia
Sentinel-nyirokcsomó-biopsiával vagy lymphadenektómiával
• DCIS: 2,5 és 5 cm között: széles excisio Sentinel-nyirokcsomó-
biopsiával vagy lymphadenektómiával
• Kevesebb, mint 2,5 cm: széles excisio, de Sentinel-nyirokcsomó-
biopsia nem szükségszerű
Carcinoma lobulare in situ (CLIS)
20-25% -ban kétoldali megjelenés
Elfajulási ráta ipsilateralisan: 35%, kontralateralisan: 15%.
Tünetek: nem tapintható csomó (csak microcalcifikáció).
Többnyire véletlenszerűen felfedezett
Diagnózis: Pathohistologia.
Első lépés a stereotaktikus Biopsia. (Core biopsia).
Mammographia nem mutat.
Terápia:
Excisió, ezt követően megfigyelés, kontroll szükséges
Axilláris nyirokcsomó-Staging
- axilla + axilla
Ultrahangvizsgálat

pozitív nyirokcsomó status negatív nyirokcsomó status

Axilláris nycs biopsia

+ -
Intraoperatív Touch Imprint
Axilláris nycs metastasis Cytologiai Analysis

+ Sentinel + Sentinel -
Axilláris nyirokcsomó blockdissectio vége
szükséges!
Halsted Patey Veronesi Onkoplasztika
radikális módosított emlőmegtartó
masztektómia radikális műtétek
1907 masztektómia 1970
1960

 A daganat eltávolítása onkológus sebész

feladata

 Az emlő helyreállító műtéte plasztikai sebész

feladata

 „Emlősebész”
Mikor van szükség emlő helyreállító műtétre?
• Minden esetben amikor a páciens igényli
• Amikor a helyreállító műtétnek nincs
• onkológiai ellenjavallata
• Amikor a plasztikai sebészeti műtét elvégezhető
• és a várható eredmény megfelel a páciens elvárásának

Mikor nem végezhető emlő helyreállító műtét?

• Amikor az onkológiai prognózis rossz

• Leromlott fizikai állapot, lelki instabilitás esetén
• esetén
• Nem kielégítő plasztikai sebészeti jártasság esetén
Mikor végezhető emlőhelyreállító műtét?

• azonnali emlő helyreállító műtét :

az emlődaganat eltávolításával egy időben

• azonnali, halasztott emlő helyreállító műtét:

a daganat eltávolítása után amikor a
végleges szövettani diagnózis rendelkezésre áll
azonnal

• halasztott emlő helyreállító műtét:

a komplex radio-chemotherápia után egy évvel
Emlő helyreállítás
 saját szövettel
 expander-implantátum felhasználásával
 saját szövettel
 kombinált műtét, saját szövet és expander-implantátum
felhasználásával

Szimmetrizáció

 ellenoldali méretcsökkentő vagy –növelő emlőplasztika

 mastopexia
 capsuloplastica
 térfogat kiegyenlítő zsírfeltöltés
 hegkorrekció
Szövődmények és következmények

 vérzés
 éranastomosis elzáródás
 lebenynecrosis (részleges, teljes)
 elhúzódó sebgyógyulás (bőr-, zsírnecrosis)
 seroma képződés
 capsularis contractura
 infectio
 aszimmetria
 az expander-implantátum elmozdulása, térfogatcsökkenése
 hypertrophiás heg, keloid
Ideális emlőrekonstrukció az autológ szövetpótlás

TRAM
LD
Thoracoepigastrialis lebeny
TRAM microvascularis szabadlebeny
DIEP
SGAP
IGAP
LICAP
SIEA
…….
Azonnali rekonstrukció
Onkoplasztikai technikák alkalmazása az
emlősebészetében

•Új irányzat az onkoplasztikai emlősebészet.

•Javítják a kozmetikai eredményeket az onkológiai biztonság

veszélyeztetése nélkül.

•A rezekció mértékének alig vannak korlátai

Onkoplasztikai technikák alkalmazása az
emlősebészetében

•Új irányzat az onkoplasztikai emlősebészet.

•Javítják a kozmetikai eredményeket az onkológiai biztonság

veszélyeztetése nélkül.

•A rezekció mértékének alig vannak korlátai

Új technikák

 Inverse-T-emlőredukció
 Vertikalis Narbe und J-Technik
 Laterale / Racquet emlőplasztika (LM)
 Mediale emlőplasztika
 „Round-block” mastopexia
 „Batwing” – mastopexia
 „Doughnut” mastopexia
 IMF-plasztika
 Szimmetrizáció