A műtét

Dr. Wéber György

Semmelweis Egyetem
Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet
 A műtét
Minden olyan diagnosztikus
vagy terápiás beavatkozás,
amellyel direkt vagy
indirekt módon, a szervezet
integritását megbontjuk,
majd helyreállítjuk.

Részei: a feltárás, a beavatkozás és a zárás.

Célja: kuratív (radikális) vagy tüneti (palliatív)

 Műtéti alaptípusok

 Feltárunk vagy megnyitunk egy

üreget (-tomia)

 Átültetünk szöveteket, szerveket

(transplantatio)

 Eltávolítunk valamilyen akadályt,

vagy szövetet
(resectio, amputatio, -ektomia)
 Műtéti előkészítés

Célja, hogy a műtét

megfelelő betegen,
megfelelő időben és
megfelelő módon történjen.

Salus ægroti suprema lex

(a beteg jóléte a legfontosabb törvény)
Előkészület a műtétre

 A javallat és ellenjavallat
(indicatio et contraindicatio)
egy adott műtét elvégzése vagy elvetése, vagyis a
beavatkozást megelőző döntéshozatal.

 A döntés több szinten állhat.

 Indicatio:
vitális, abszolút, relatív
 Kontraindikáció

Vitális és abszolút indikáció esetén:

csak a preterminális, moribund állapot.

Relatív indikáció esetén:

decompenzált kísérőbetegségek
javítja-e a műtét a beteg életkilátásait?
Műtéti beleegyezés
 A műtéti felvilágosítás
ismeretében, mely tartalmazza a
műtéttől elvárható egészségi
állapot kialakulását,valamint a
szabályszerűen végzett műtét
során is bekövetkezhető
szövődményeket és azok
következményeit; a beteg
formanyomtatványon, aláírásával
hitelesíti beleegyezését a rajta
végrehajtandó beavatkozáshoz.

 Gyermekeknél, ill. kiskorúaknál a

törvényes képviselőket kell
felvilágosítani és írásos
hozzájárulásukat kérni.
 Műtét típusa - rizikókategóriák
Alacsony rizikó
Kis beavatkozás; < 200 ml vérvesztés, Pl. lágyéksérv,

Közepes rizikó
Közepes sebészeti beavatkozás;< 1000 ml vérvesztés
Pl. epeműtét

Magas rizikó
Kiterjesztett felső hasi, mellkasi, intracranialis
beavatkozás; >1000 ml vérvesztés
Fokozott posztoperatív megfigyelést - kezelést igényel
Posztoperatív morbiditás-mortalitás aránya magas
Pl. Májrezekció, lobectomia pulm.,
Műtéti kockázat - Műtét nagysága

 testfelszíni műtét
 testüreg megnyitással
járó műtét
 lumenes szerv
megnyitásával járó
műtét
 több lumenes szerv
megnyitása járó műtét
 2 testüreg megnyitása,
stb.
 Műtéti kockázat

 Műtéti kockázat = sebészeti +aneszteziológiai

 Minden orvosnak megvannak a saját szempontjai !
 A perioperatív kivizsgálásnak meg kell felelnie
mindkét fél igényeinek !
 Célszerű az együttműködést, konzíliumot írásban
rögzíteni !
 Stabil állapot esetén 1 hónapos lelet elfogadható !
 Sürgős esetekben a minimális vizsgálatokra kell
törekedni !
 Kockázatfokozó tényezők
 Szervi elváltozások:
 Acut műtét  Cardiorespiratoricus
 > 2 óra műtéti idő  Hipertonia
 > 65 év  Idegrendszeri
 Terhesség elváltozások
 Malignus betegség  Diabetes mellitus
 Alul tápláltság  Uraemia chr.
 Alkoholfogyasztás  Cirrhozis hep.
 dohányzás  Fertőzési hajlam
 Immunszuppresszió
 Thrombembóliás
hajlam
 Kockázatfokozó tényezők
 Heveny zavarok:  Akut szervi
 Hypovolemia, elégtelenségek:
 dehidráció
 Szív
 sokk
 Tüdő
 Akut gyulladások
 légúti,  Vese
 húgyúti  Máj
 gyomor-bél  Heveny endocrin zavarok
 szepszis
 Trombózis
 Kockázatfokozó tényezők
 Idült zavarok:  Szervi elégtelenségek:
 Hypovolemia,  Szív
 anaemia  Tüdő
 Krónikus gyulladások  Vese
 Légúti (bronchitis)  Máj
 húgyúti  Endocrin zavarok
 gyomor-bél (ulcus)  Immunológiai zavarok
 Trombózis  Vérzékenység
 Allergia
 Terhesség mint sebészeti
kockázati tényező
 terhesség melletti heveny vagy
idült szisztémás kockázati
tényezők (pl. húgyúti fert.)
 + sebészeti betegség
 csökkent anyai élettani
tartalékok(légzés,keringés,
anyagcsere)
 megváltozott anatómiai
viszonyok
 atípusos tünetek
 magzati esendőség
 magzatok megbetegedési
lehetősége
 Menstruatio

 Régebbi elv volt, hogy a menstruáló nőt

pszichés labilitása, feltételezett vérzékenysége
és fokozott tisztálkodási igénye miatt nem
operálták.

 Mai felfogás szerint a havivérzés miatt

általában nem kell műtétet elhalasztani.
 Túltápláltság
 obesitas,adipositas, Pickwick-sy
 légzészavar (rendszerint restrictiv)
 romló gázcsere,fokozott
légzési munka
 cardiális tartalékok csökkenése
 intubatiós nehézségek
(regurgitatió)
 sebgyógyulási zavarok
 thromboembolia
Immunológiai zavarok
 Immunsuppresió (tx beteg)
 Cytostaticumok (tu.)
 AIDS

fokozott fertőzésveszély,
sebgyógyulási zavarok
 Idős betegek megítélése

 65 év felett beszélhetünk idős korról.

(nem a naptári, hanem a biológiai kor
a lényeg)

 A várható előnyöket, kockázatokat és

az életkilátásokat kell mérlegelni.

 A betegek által huzamosabb ideje

szedett gyógyszerek és a perioperatív
időszakban szükséges gyógyszerek
közötti kölcsönhatások felmérése.

 Cardiopulmonalis deficit a leggyakoribb

Onkológiai betegek sajátos
szempontjai

 kemoterápiás szerek
 Radioterápia (loc. gyulladás)
 immunológiai rendszer csökkent
működése
 paraneopláziás szindrómák
pl. mélyvénás thrombozis
Műtéti kockázat felmérése
 Cardiovascularis állapot
 Respiratios rendszer
 Metabolikus állapot
 Veseműködés
 Májműködés
 Endocrin háztartás
 Homeostasis
 Immunológiai állapot
 Kivizsgálás

 Fizikális vizsgálat
 Laboratóriumi vizsgálat
 Képalkotó vizsgálatok
(UH,CT,MRI,Izotóp,DSA stb.)
 Műszeres, eszközös vizsgálatok
(Endoscopia, Biopsia, Cytológiai
vizsgálatok)
 Szív- és keringés
 Pulzus, vérnyomás
 EKG
 Echocardiographia
 Coronarographia
 Izotóp
ASA osztályozás:
I. Egészséges
II. Enyhe szervrendszeri károsodás
III. Súlyos szervrendszeri károsodás
IV. Dekompenzált állapotok
V. Halállal fenyegető állapotok
 Kardiális rizikó felmérés

 Aorta stenosis, mitral stenosis

 ritmuszavar
 AMI: 3 héten belül→ 25 % halálozás 
 AMI: 6 héten belül→ 5 % halálozás 
 DM → silent ischaemia 25 %
Tüdő, légzés

 Mellkas rtg
 Légzésfunctió
 Vérgázanalízis

előkészítés:

 Légzőtorna
 Inhalátios kezelés
Laboratóriumi vizsgálatok
 vérkép
 vércsoport
 vérzés-alvadásidő
 májműködés megítélésére szolgáló
vizsgálatok
 vesefunctiós vizsgálatok
 anyagcsere-folyamatok vizsgálata
 folyadék elektrolit-háztartás
 plasma fehérjeszint vizsgálata
 Diétás szabályok
 Ha csak lehet, el kell kerülni hogy a műtéti kivizsgálás és
előkészítés során a beteg egyébként is rossz tápláltsági
állapota tovább romoljon.

 Esetenként a műtéti előkészítéshez hozzátartozik a

preoperatív tápláláskezelés.

 A biztonságos narcosis követelménye miatt a beteg üres

gyomorral menjen a műtőbe (6-12 órai carentia)
 Preoperativ tápláláskezelés

 Elsősorban természetes oralis ill, amennyiben ez nem

lehetséges: szondatáplálás
legfiziológiásabb: ventricularis,duodenalis jejunalis.

 Parenteralis táplálás, intavénás ill. centrális vénán

keresztül

 Legtöbb energiát az égett-, malignus tumoros-,

polytraumatisalt-, szepticus betegek igénylik
 Salakmentesítés

 Diéta- folyadék két három napon keresztül vagy

salakmentes tápszer.

 Beöntések: nagyobb hasi illetve bélrendszert érintő

műtétek esetén a beleket ki kell üríteni

 Gyomor kiürítése: Carentia

Pylorus stenosis esetén szonda a gyomortartalom
leeresztése, illetve a gyomor kiöblítése. (antibiotikum)
 Érpályán belüli korrekció
elvégzése

 Folyadék elektrolitháztartás rendezése

ileusos beteg: hány → K stb.

 Transfusió: vérző beteg

 Fehérjepótlás
 Véna/artéria biztosítása
 Perifériás és centralis vénakatéterek
 Volumenpótlás
 Gyógyszerelés
 Vérgázanalízis, intraoperatív laboratóriumi
vizsgálatok

Hosszabb műtétek, nagy volumenvesztéssel járó

beavatkozások esetén vizeletelválasztás pontos
monitorizálása céljából hólyagkatéter
(uretralis,epicystostómiás)
 Thrombosis profilaxis
 Gyógyszeres
- Heparinszármazékok (Na- heparin,Ca –heparin,
Kis molekulasúlyú heparin
- Thrombocytaeggregatió gátlása (Colfarit, Aspirin)
- Cumarinszármazékok (Syncumar)

 Fizikális
- Korai mobilizálás
- Kompressziós (rugalmas pólya)
- Ágykerékpár
- Alsó végtagok felpolcolása
Antibiotikum profilaxis

Az adott betegségcsoportnak
megfelelően az ellátási protokoll
szerint.
 Acut műtéti előkészítés

 sürgős életmentő beavatkozások

(mielőbbi műtét, allergia?, iv praemedicatió,
még az asepsis követelményei is
viszonylagosak lehetnek)

 sürgős, de nem abszolút halaszthatatlan

beavatkozások (gyors előkészítés, a lehető
legrövidebb idő alatt a legoptimálisabb
állapotban kerüljön a beteg a műtőbe.)
 Pszichés előkészítés
 Természetes hogy a beteg fél a
műtéttől ill. annak lehetséges
negatív következményeitől.

 A sebésznek gondoskodnia kell a

beteg pszichés vezetéséről.

Szigorúan mérlegelni az indikáció

és kontraindikáció szempontjait,
és a beteg szempontjából a
legelőnyösebb beavatkozást
választani.

 A Sebész felelőssége!!
A Beteg együttműködése
 A műtéttel kapcsolatos
technikai kérdések

 Gazdaságossági és higiénés megfontolásból a beteg a

lehető legrövidebb időt töltse a műtét előtt a kórházban.
(hospitalizmus, iatrogenia, kontamináció)

 Ha lehet, a felvétele másnapján legyen a beavatkozás,

illetve egyre jobban terjed az úgynevezett egynapos
sebészet.
Műtéti szövődmények
 Szakmai területtel (aneszteziológiai – sebészi)
összefüggő;

 A fellépés idejével összefüggő szövődmény (műtét előtt,

közben vagy után alakul ki);

 Műtéti területtel összefüggő (pl. mellkas, hasi);

 Alapbetegséggel összefüggő;

 Műtéti típussal (pl. vitális-elektív) összefüggő.

Műtét alatti szövődmények

 Testhő változások
(hipo-, hipertermia)

 Vérzés

 Szervléziók (lép stb.)

 Keringési, légzési, kiválasztási

zavarok, stb.
Műtét utáni szövődmények
 Műtét utáni láz
(vénakanül okozta phlebitis, hólyagkatéter által előidézett infekció
stb.), de lehet az alapbetegséggel is kapcsolatos.

 Sebgyógyulási zavar
Hematoma, seroma, sebfertőzések, sebszétválás

 Posztoperatív hányás és hányinger

A narkózis általános szövődménye (incidenciája 5–30%).

 Légzési zavar, szív- és érrendszeri szövődmények,

vizeletkiválasztási zavar, ion- és vízhomeosztázis
zavarai, hemosztázis zavarai, gyomor- és bélműködési
zavar, neurológiai zavarok, metabolikus zavarok
A műtéti területtel
összefüggő szövődmények
Hasüreg

 Vérzés
 Peritonitis
 Epecsorgás
 Idegentest
 Drének akut szövődményei
 Anastomosis-elégtelenség
 Ileus (vékonybél, vastagbél)
 Gyomor atonia
 Tályog
 Külső sipoly (enterokután sipolyok: gyomor, nyombél, pancreas,
vékonybél, vastagbél)
 Belső sipolyok (enteroenteralis, enterovesicalis stb.)
 Gasztrointesztinális vérzések
 Posztoperatív pancreatitis, cholecystitis
 Műtéti feltárások
Laparotomiák az elülső hasfalon
A metszések iránya lehet hosszanti, haránt
vagy ferde.

Hosszanti metszések:
1
1. Felső, középső, alsó illetve
teljes median laparotomia
2. paramedian laparotomia 2 4
3. verticalis transrectalis
laparotomia
4. pararectalis laparotomia 3
 A hasfalon való áthatolás módja

median és paramedian laparotomia esetén

verticalis transrectalis és pararectalis laparotomia esetén

 Műtéti feltárások
Laparotomiák az elülső hasfalon
A metszések iránya lehet hosszanti, haránt
vagy ferde.

Harántmetszések:

1. horizontalis transrectalis 1
laparotomia
2. Pfannenstiel

2
 Műtéti feltárások
Laparotomiák az elülső hasfalon
A metszések iránya lehet hosszanti, haránt
vagy ferde.

Ferde metszések

1. McBurney-féle rácsmetszés
3 4
2. inguinalis transmuscularis
laparotomia
3. paracostalis (Kocher)
1 2
laparotomia
4. subcostalis laparotomia
 Műtéti feltárások
Laparotomiák az elülső hasfalon

Rácsmetszések: (Ennél a feltárás-nál

a hasfal izmait nem vágjuk át, hanem
rostjai mentén szétválasztjuk)
1. Alsó median rácsmetszés
(Pfannenstiel-féle 2
laparotomia)
3
2. Felső lateralis rácsmetszés
3. Középső lateralis rácsmetszés 4
4. Alsó lateralis (McBurney) 1
rácsmetszés
 Műtéti feltárások
Thoracolaparotomia

Felső transrectalis, vagy felső

haránt laparotomiát a 7.-8.
bordaközben folytatjuk, ha
a mellüreg és a hasüreg
egyidejű megnyitása
szükséges. (nagy
májdaganat, vesedaganat,
esetleg teljes gyomor
kiirtás)
 Műtéti feltárások
Hátsó hasfalon végzett feltárások

 Ferde hátsó behatolás (Bergmann-

Israel)
 Verticalis hátsó behatolás