Szakmai Irányelv-Thromboemboliák2010

LX. VFOLYAM 4. SZM 11211344. OLDAL 2010. februr 26.
AZ EGSZSGGYI MINISZTRIUM HIVATALOS LAPJA
RA: 2040 FT
FELHVS!
Felhvjuk Tisztelt Olvasink figyelmt

a kzlny utols oldaln kzztett tjkoztatra s a 2010. vi elfizetsi rainkra!
TARTALOM
I. RSZ Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a

Szemlyi rsz Down-kr prenatlis szrsrl s diagnosztikjrl ...... 1170
KLINIKAI IMMUNOLGIA S ALLERGOLGIA
II. RSZ Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a
Trvnyek, orszggylsi hatrozatok, krnikus granulomatzisrl....................................................... 1176
kormnyrendeletek s -hatrozatok,
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a k-
10/2010. (I. 28.) Korm. rendelet az egszsggyi szolgltat- znsges varibilis immundeficiencirl (CVID)................ 1182
sok Egszsgbiztostsi Alapbl trtn finanszrozsnak
rszletes szablyairl szl 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a
s az egszsggyi szolgltatsok Egszsgbiztostsi hyper IgM szindrmrl.............................................................. 1187
Alapbl trtn finanszrozsnak rszletes szablyairl
szl 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet mdostsrl szl Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja az IgA
291/2009. (XII. 18.) Korm. rendelet mdostsrl ................ 1122 hinyrl ............................................................................................. 1191
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a szisz-
III. RSZ tms lupus erythematosus diagnosztikjrl ................. 1196
Egszsggyi s egyb miniszteri rendeletek s utastsok TRANSZFZIOLGIA S HAEMATOLGIA
2/2010. (I. 26.) EM rendelet az egszsggyi krtevirt Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve a
tevkenysgrl s az egszsggyi krtevirt tev- thromboembolik kockzatnak cskkentsrl s ke-
kenysg engedlyezsnek rszletes szablyairl............ 1122 zelsrl............................................................................................ 1214
3/2010. (I. 26.) EM rendelet az poli tevkenysg kom- UROLGIA S INFEKTOLGIA
petenciirl ..................................................................................... 1124 Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve a nem
kompliklt hgyti fertzsek diagnosztikjrl s ke-
IV. RSZ zelsrl ........................................................................................... 1284
Irnyelvek, tjkoztatk Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve az urol-
giai beavatkozsok sorn alkalmazott perioperatv anti-
V. RSZ bakterilis profilaxisrl ............................................................... 1303
Kzlemnyek Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve a prosta-
Az Egszsggyi Minisztrium kzlemnye j, illetve m- titis s krnikus kismedencei fjdalom szindrma diag-
dostott szakmai irnyelvek, szakmai protokollok nosztikjrl s kezelsrl ...................................................... 1312
kiadsrl......................................................................................... 1128
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve a szexu-
DIETETIKA lis ton terjesztett betegsgekrl......................................... 1322
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a di-
etetikai teendkrl a kardiovaszkulris szekunder pre- Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve az uro-
venciban ....................................................................................... 1129 szepszisrl........................................................................................ 1333
INFEKTOLGIA
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja az VI. RSZ
antiretrovirlis kezelsrl s az opportunista betegs- Az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr
gek primer s szekunder profilaxisrl ................................. 1135 kzlemnyei
KLINIKAI GENETIKA
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a VII. RSZ
csaldon belli betegsghalmozdsrl.............................. 1162 Vegyes kzlemnyek
1122 EGSZSGGYI KZLNY 4. szm
I. RSZ
Szemlyi rsz
II. RSZ
Trvnyek, orszggylsi hatrozatok,
kormnyrendeletek s -hatrozatok
A Kormny 10/2010. (I. 28.) Korm. rendelete

az egszsggyi szolgltatsok Egszsgbiztostsi Alapbl trtn finanszrozsnak
rszletes szablyairl szl 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet s az egszsggyi szolgltatsok
Egszsgbiztostsi Alapbl trtn finanszrozsnak rszletes szablyairl szl
43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet mdostsrl szl 291/2009. (XII. 18.) Korm. rendelet
mdostsrl
A Kormny a ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvny 83. (2) bekezds a) pontjban foglalt
felhatalmazs alapjn, az Alkotmny 35. (1) bekezds b) pontjban megllaptott feladatkrben eljrva a kvetkezket rendeli el:
1. Nem lp hatlyba az egszsggyi szolgltatsok Egszsgbiztostsi Alapbl trtn finanszrozsnak rszletes

szablyairl szl 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet mdostsrl szl 291/2009. (XII. 18.) Korm. rendelet 12.
(3) bekezdse.
2. (1) Ez a rendelet 2010. janur 31-n lp hatlyba.

(2) Hatlyt veszti az egszsggyi szolgltatsok Egszsgbiztostsi Alapbl trtn finanszrozsnak rszletes
szablyairl szl 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 37. (6) bekezdse.
(3) Ez a rendelet 2010. februr 2-n a hatlyt veszti.
Bajnai Gordon s. k.,

miniszterelnk
III. RSZ
Egszsggyi s egyb miniszteri rendeletek s utastsok
Az egszsggyi miniszter 2/2010. (I. 26.) EM rendelete

az egszsggyi krtevirt tevkenysgrl s az egszsggyi krtevirt tevkenysg
engedlyezsnek rszletes szablyairl
A kmiai biztonsgrl szl 2000. vi XXV. trvny 34. (4) bekezds a) pont ac) alpontjban kapott felhatalmazs alapjn,
az egszsggyi miniszter feladat- s hatskrrl szl 161/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. a) pontjban meghatrozott
feladatkrben eljrva a kvetkezket rendelem el:
1. (1) A kmiai biztonsgrl szl 2000. vi XXV. trvny (a tovbbiakban: Kbtv.) 33/A. -a alkalmazsban engedlykteles
egszsggyi krtevirt tevkenysg
a) az egszsggyi gzmesteri szakkpzettsggel vgezhet
aa) a biocid termkek ellltsnak s forgalomba hozatalnak feltteleirl szl 38/2003. (VII. 7.) ESZCSM
FVMKvVM egyttes rendelet (a tovbbiakban: R1.) 8. szm mellkletnek 2. pontjban meghatrozott
I. forgalmazsi kategriba tartoz irtszerek beszerzse, szlltsa s trolsa, valamint a fertz
betegsgek s a jrvnyok megelzse rdekben szksges jrvnygyi intzkedsekrl szl 18/1998.
4. szm EGSZSGGYI KZLNY 1123
(VI. 3.) NM rendelet (a tovbbiakban: R2.) 36. (2) bekezdsben felsorolt krtevk szolgltatsnyjts
keretben trtn irtsra trtn felhasznlsa,
ab) az R1. 8. szm mellkletnek 2. pontjban meghatrozott II. forgalmazsi kategriba tartoz irtszerek
beszerzse, felhasznlsa az R1.-ben meghatrozottak szerint,
ac) lakott terletet rint szervezett egszsggyi krtevirts szakmai irnytsa,
ad) a nvnyvdelmi tevkenysgrl szl 5/2001. (I. 16.) FVM rendelet 16. (5) bekezdse szerinti nvnyvd
(gzost) szerek beszerzse, szlltsa s trolsa, valamint 30. (2) bekezdse alapjn nvnyvd szerrel
trtn gzosts vgrehajtsa,
ae) etiln-oxid gz felhasznlsa (a gzpatronos asztali steriliztorok zemeltetsnek kivtelvel),
b) az a) pontban foglaltakon kvli, egszsggyi gzmesteri kpestshez nem kttt, az R2.-ben meghatrozott
egszsggyi krtevk foglalkozsszer irtsra irnyul egyb egszsggyi krtevirtsi tevkenysg.
(2) Az egszsggyi krtevirt tevkenysg vgzsre jogost engedlyt (a tovbbiakban: engedly) az llami
Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglatnak az egszsggyi krtevirt tevkenysget vgz egyni vllalkoz
lakhelye, illetve trsas vllalkozs esetn a trsasg szkhelye szerint illetkes kistrsgi vagy fvrosi kerleti
intzete (a tovbbiakban: Intzet) adja ki.
(3) Az engedlyt az Intzet a 2. -ban foglaltakra figyelemmel annak az egszsggyi krtevirt tevkenysget
szolgltatsi tevkenysg keretben vgezni kvn egyni vllalkoznak vagy trsas vllalkozsnak (a tovbbiakban
egytt: egszsggyi krtevirt szolgltat) adja ki, aki, vagy amelynek szemlyesen kzremkd tagja vagy
munkavllalja (a tovbbiakban egytt: foglalkoztatott szemly) az Orszgos Kpzsi Jegyzk szerinti
a) egszsggyi gzmester (krtevirt) szakkpestssel (1995. vi OKJ-szm: 60 5 5353 14 9 0 04, 2003. vi
OKJ-szm: 51 5002 01, illetve 2008. vi OKJ-szm: 31 853 02 0001 52 01, vagy a fentiekkel egyenrtk, az NTSZ
Fvrosi Intzete vagy jogeldje ltal kiadott egszsggyi gzmesteri oklevl), vagy
b) egszsggyi krtevirt szakmunks szakkpestssel (2003. vi OKJ-szm: 31 5002 04, illetve 2008. vi
OKJ-szm: 31 853 02 0010 3102) vagy egszsgr-ferttlent szakkpestssel (1995. vi OKJ-szm:
60 2 3249 14 9 0 03, 2003. vi OKJ-szm: 33 5002 02, 2008. vi OKJ-szm: 31 853 02 0010 31 01)
rendelkezik.
(4) Az egszsggyi krtevirt szolgltat a (3) bekezds szerinti szemlyi felttelnek rszben vagy egszben olyan,
a szabad mozgs s tartzkods jogval rendelkez foglalkoztatott szemly alkalmazsval is eleget tehet, akinek
szakmai gyakorlatt az Egszsggyi Engedlyezsi s Kzigazgatsi Hivatal (a tovbbiakban: EEKH) az egszsggyi
miniszter ltal szablyozott, mrgez termkek felhasznlst ignyl szakmai tevkenysgek szakmai gyakorlaton
alapul elismersrl szl kln jogszablyban foglaltak szerint elismerte.
(5) Az egszsggyi krtevirt szolgltat nevben a foglalkoztatott szemly csak a szakkpestsnek megfelel
tevkenysget vgezheti.
2. (1) Az 1. (3) bekezds b) pontja s az 1. (4) bekezdse szerinti szemlyi felttelek fggvnyben az engedly az 1.
(1) bekezdse szerinti valamely rsztevkenysgre kiterjed szolgltats nyjtsra is kiadhat, azzal, hogy a kizrlag
az 1. (3) bekezds b) pontja szerinti szakkpzettsg szemlyt foglalkoztat egszsggyi krtevirt szolgltat
csak az 1. (1) bekezds b) pontja szerinti tevkenysgre kaphat engedlyt.
(2) Az 1. (1) bekezdse szerinti valamennyi tevkenysgre jogost engedly csak abban az esetben adhat ki,
ha az egszsggyi krtevirt szolgltatnl az 1. (3) bekezds a) pontja szerinti, vagy az 1. (4) bekezdse szerinti
szemly foglalkoztatsa esetn valamennyi rsztevkenysg vgzsre jogosult foglalkoztatott szemly
alkalmazsa biztostott.
3. (1) Az engedly irnti krelem tartalmazza

a) az 1. (1) bekezdse szerinti tevkenysget szemlyesen vgz foglalkoztatott szemly
aa) nevt s szletsi idejt, valamint
ab) 1. (3) bekezdse szerinti szakkpzettsgt igazol oklevele, bizonytvnya szmt, killtja
megnevezst, vagy az 1. (4) bekezdse szerinti, elismert szakmai gyakorlattal rendelkez
foglalkoztatott szemly esetn szakmai gyakorlata elismersrl szl hatrozat szmt, killtsnak
idpontjt,
b) az egszsggyi krtevirt szolgltat nyilatkozatt arrl, hogy az engedly kiadsa esetn az 1. (1) bekezdse
szerinti tevkenysget csak szemlyesen az a) pont szerinti foglalkoztatott szemly vgzi.
(2) Az engedly abban az esetben adhat ki, ha a krelmez egszsggyi krtevirt szolgltatnl a tevkenysg
cljra szolgl valamennyi telephelye tekintetben biztostottak az R1. 8. szm mellklete szerinti klnsen
az irtszerek szlltsra, trolsra s felhasznlsra irnyad elrsok betartsnak felttelei.
(3) Az Intzet az 1. (4) bekezdse szerinti szakmai gyakorlat elismersnek tnye s tartalma elzetes ellenrzse
rdekben az engedly kiadst megelzen az EEKH-t megkeresi.
(4) Az (1) bekezds a) pontjban foglaltak vltozsrl az egszsggyi krtevirt szolgltat az Intzetet
5 munkanapon bell rsban tjkoztatja.
(5) Ha az engedlyes egszsggyi krtevirt szolgltat tekintetben az 1. (3) bekezdse szerinti szemlyi felttelek
az engedly kiadst kveten bekvetkezett okbl mr nem, vagy csak rszben llnak fenn, a szolgltat a vltozs
bekvetkezstl egszsggyi krtevirt szolgltatst csak a tnylegesen foglalkoztatott szemlyek szakmai
kompetencijnak megfelel rsztevkenysgek krben nyjthat, vagy foglalkoztatott szemly hinyban
egszsggyi krtevirt szolgltatst nem nyjthat.
(6) Az Intzet a (4) bekezds szerinti rtests kzhezvteltl szmtott 10 munkanapon bell az engedlyt mdostja
vagy visszavonja.
4. Az egszsggyi krtevirt tevkenysgre vonatkoz jogszablyok, illetve az engedlyben foglaltak betartsnak

hatsgi ellenrzst az Intzet vgzi, kivve, ha az ellenrzs a Honvdelmi Minisztrium, illetve a Magyar
Honvdsg intzmnyeiben, katonai szervezeteiben a Magyar Honvdsg Kzegszsggyi-Jrvnygyi Szolglata
hatskrbe tartozik.
5. Az ltala kiadott engedllyel rendelkez egszsggyi krtevirt szolgltatkrl az Intzet ltal vezetett nyilvntarts
tartalmazza
a) az engedlyesek nevt s lakcmt vagy szkhelynek, telephelynek cmt,
b) az engedlyes nevben eljr foglalkoztatott szemly nevt s szletsi idejt,
c) az engedlyes ltal vgezhet, az 1. (1) bekezdse szerinti tevkenysgeket, illetve az engedly alapjn nem
vgezhet rsztevkenysget.
6. (1) Ez a rendelet a kihirdetst kvet 8. napon lp hatlyba.

(2) Az e rendelet hatlybalpsekor egszsggyi krtevirt tevkenysget vgz vllalkozsok e tevkenysgket
a rendelet hatlybalpst kveten az engedly kiadsig vagy a krelem jogers elutastsig folytathatjk, azzal,
hogy az engedlyt 2010. prilis 1-jig krelmezhetik. A 2010. prilis 1-jig engedlyt nem krelmez vllalkozs ettl
az idponttl egszsggyi krtevirt tevkenysget nem vgezhet.
(3)
Ez a rendelet a bels piaci szolgltatsokrl szl, 2006. december 27-i 2006/123/EK eurpai parlamenti s tancsi
irnyelv 9. s 10. cikknek val megfelelst szolglja.
Dr. Szkely Tams s. k.,
egszsggyi miniszter
Az egszsggyi miniszter 3/2010. (I. 26.) EM rendelete

az poli tevkenysg kompetenciirl
Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 247. (2) bekezds g) pont gh) alpontjban foglalt felhatalmazs alapjn,
az egszsggyi miniszter feladat- s hatskrrl szl 161/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. -nak a) pontjban meghatrozott
feladatkrmben eljrva a kvetkezket rendelem el:
1. A szakmai kvetelmnyek kiadsrl szl 14/1994. (IX. 15.) NM rendelet s az egszsggyi miniszter hatskrbe
tartoz szakkpestsek szakmai s vizsgakvetelmnyeinek kiadsrl szl 32/2008. (VIII. 14.) EM rendelet alapjn
pol szakkpestst, az 1995. december 7-e eltt felntt szakpol szakkpestst, valamint az 1975. mrcius 1-jt
megelzen hatlyos jogszablyok alapjn ltalnos betegpol szakkpestst szerzett szemlyek (a tovbbiakban
egytt: pol) a kln jogszablyban meghatrozott otthoni szakpols s alapellts keretben vgzett
tevkenysgek kivtelvel a mellkletben meghatrozott, szakkpestsen alapul kompetencik alapjn vgzik

a tevkenysgket.
2. (1) Az pol egszsggyi tevkenysgt a mellkletben meghatrozott kompetencik vonatkozsban

a) egyni dntse alapjn nllan vagy
b) az adott beteg elltsban kzremkd orvos utastsra
ba) nllan vagy
bb) az orvossal egyttmkdve
vgzi.
(2) Az orvossal egyttmkdve vgzett tevkenysg sorn az pol jelen van az orvosi tevkenysg vgzsekor,
de a tevkenysget nem vgzi, csak asszisztl.
(3) Az pol a klnbz tpus betegpolsi szolgltatsokra vonatkoz protokollokban, irnyelvekben foglaltakon
tlmenen vagy azok hinyban a betegelltsi szksglethez igazod tevkenysge sorn
a) a gyakorlat sorn szerzett tovbbi ismereteinek, kszsgeinek s kpessgnek,
b) az elltand beteg, illetve betegcsoport ltal ignyelt pols, illetve gondozs eszkz s humnerforrs
ignynek,
c) a tevkenysg sszetettsgnek s gyakorisgnak,
d) az adott beteg (betegek) s az polszemlyzet egymstl val fizikai tvolsgnak s
e) a betegbiztonsg kvetelmnyeinek
megfelelen jr el.
3. (1) Az pol ltal a mellkletben meghatrozott kompetencik alapjn vgzett tevkenysgek, beavatkozsok,
mveletek magukba foglaljk az elksztst, az utmunklatokat, az ellenrzst, a megfigyelst s az rtkelst.
(2) Az pols megfelelsgnek biztostsa rdekben az pol szervezeti szinten a protokollokkal s a szksges
berendezsek hasznlatval kapcsolatos ismeretek szinten tartsa rdekben legalbb vente egy alkalommal helyi
konzultcin vesz rszt, melynek biztostsa az polsi igazgat feladata.
4. (1) Az polsi tervben rgztett poli beavatkozsokon, mveleteken, tevkenysgeken tl az pol az orvosi kezelsi
terv alapjn, kezelorvosi utastsra vgzi tevkenysgt, mely utasts trtnhet:
a) rsban
aa) orvos ltal a beteg dokumentcijban rgztve,
ab) az pol ltal az polsi dokumentciban rgztve, vagy
b) szban.
(2) Az (1) bekezds aa) alpontjban meghatrozott utasts abban az esetben szakszer s vgrehajtand, ha pontos
tartalma olvashat s az orvos azt alrsval, pecstjvel igazolta.
(3) Az (1) bekezds ab) alpontjban meghatrozott utasts abban az esetben szakszer s vgrehajtand, ha az elrendel
orvos alrsval s pecstjvel igazolta.
(4) Szbeli utasts csak abban az esetben adhat, ha nincs md az pol rsban trtn utastsra s a kslekeds
a beteg llapotnak romlshoz vezethet. Az gy elrendelt tevkenysgeket az polsi dokumentciban
haladktalanul rgzteni, s mihelyt lehetsg nylik r, a kezelorvossal igazoltatni kell.
5. (1) Az pol az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 13. -a s 98. (2) bekezds e) pontja alapjn vgzett
tjkoztatsi, oktatsi s tancsadsi tevkenysge keretben tjkoztatst ad mindazon krdsekben, melyek
az ltala, egyni dntse alapjn nllan vgzett polsi, gondozsi tevkenysgekkel vannak sszefggsben, gy
klnsen azokrl a megfigyelsekrl, melyekre polsi diagnzist llt vagy lltott fel, s azokrl a beteggel
kapcsolatos tapasztalatokrl, melyeket az ellts sorn sajt maga szlelt, kivve annak klinikumt. Az pol
tjkoztatja tovbb a beteget s hozztartozjt az ltala elvgzett tevkenysgek tnyrl, megtrtntrl.
(2) Az pol az (1) bekezdsben foglaltakon tlmenen az ltala vgzett tevkenysgekrl beszmol mindazon
szemlyeknek, akik felelsek a beteg polsrt, gondozsrt, kezelsrt, vagy rszt vesznek abban.
6. E rendelet a kihirdetst kvet 30. napon lp hatlyba.

Dr. Szkely Tams s. k.,
egszsggyi miniszter
1126
Mellklet a 3/2010. (I. 26.) EM rendelethez
POLI F TEVKENYSGEK FELELSSGI SZINTENKNT CSOPORTOSTVA
BETEG LLAPOTNAK FELMRSE/DIAGNOSZTIKA TERPIA
POL EGYNI DNTSE ALAPJN ORVOSI UTASTSRA POL EGYNI DNTSE ALAPJN ORVOS DNTSN ALAPUL CSELEKVS ORVOSI UTASTSRA
NLLAN NLLAN ORVOSSAL EGYTTMKDVE NLLAN NLLAN ORVOSSAL EGYTTMKDVE
1. polsi anamnzis felvtele I. Mintavtelek vizsglatokhoz s/vagy Asszisztls klnbz beavatkozsoknl: 1. Elsseglynyjts idertve a BLS-t is 1. Enterlis tpllk megrendelse Asszisztls klnbz beavatkozsoknl:
2. polsi szksglet felmrse tenysztshez: 1. Punkcik 2. polsi terv vgrehajtsa, 2. Ventillcit, oxigenizcit elsegt 1. Perifris vnabiztosts (kanllel)
3. polsi diagnzisok megllaptsa A) Vrminta vtelezse: 2. Biopszik az eredmnyek rtkelse tevkenysgek (oxign terpia klnbz 2. Intravns gygyszerbevitel
formi) 3. Infzis (keverk infzi is) terpia
4. polsi terv ksztse 1. Kapillrisbl 3. Segtsgnyjts a mindennapi
3. Gygyszerels kivitelezse
5. polsi sszefoglal ksztse 2. Vnbl (kzvetlen punkci) letvitelben (testpols, tpllkozs,
a) Enterlis 4. Parenterlis tplls kivitelezse
6. Betegmegfigyels (viselkeds, 3. Vns kanln keresztl (centrlis is) kivlaszts, mozgs, pihens, b) Intramuszkulris 5. Vrksztmnyek transzfzija
tudatllapot, beszd, alvs, fjdalom) 4. Artris kanln keresztl helyzetvltoztats) c) Szubkutn 6. Frfi beteg katterezse
7. letjelek (pulzus, vrnyoms, lgzs, B) Egyb mintavtel: 4. Nyomsi fekly kialakulsnak d) Intradermlis 7. Ggekanl cserje
hmrsklet) megfigyelse, mrse fizikai 1. Br felletrl megelzse e) Dermlis 8. Gyomormoss
s /vagy elektronikus ton 2. Szembl 5. Betegoktats f) Rektlis 9. Egyb invazv beavatkozsok (pldul
8. llapotvltozsok, testvladkok 3. Orrbl 6. Pozicionls g) Hvelyi Thoracocentzis, Paracentzis,
szlelse, regisztrlsa 4. Garatbl 7. Nem gygyszeres fjdalomcsillapt h) Nylkahrtyn keresztl Arthrocentzis stb.)
4. Infzis s/vagy gygyszeradagol 10. Sengstaken Blakemore szonda
9. llapotfelmr sklk alkalmazsa 5. Torokbl eljrsok alkalmazsa
EGSZSGGYI KZLNY
pumpk zemeltetse, felgyelete levezetse
6. Kpetbl 8. Lgti vladk eltvoltsa orrbl,
5. Seb- s brkezels
7. Hvelybl (Lochia is) garatbl a) Centrlis s perifris rkanl behatolsi
8. Sebbl 9. Sztmazskok rtse, cserje helynek elltsa, gondozsa
9. Szkletbl 10. Drnek s a drn krnyknek kezelse, b) Hemodializl shunt, graft s fisztula
10. Vizeletbl (lland katterbl is) gondozsa elltsa
II. Gyorstesztek alkalmazsa 11. Mtti elksztsek, utkezelsek c) Sebellts
III. Elrs/Protokoll szerinti elkszts 12. Halottellts d) Sebblts, sebtisztts
vizsgl eljrsokhoz (pldul rtg., UH, e) Ktsek alkalmazsa, szraz, steril
ktscsere
endoszkp, cisztoszkp, izotp, CT, PET,
f) Nedves ktsek cserje
MRI, EMG, biopsia, Doppler, PKG, terhelses
g) Gipszkts elltsa
EKG, angiogrfia stb.) h) Kdfrd
i) Jegels, borogats
j) Specilis szjhiginia biztostsa
k) Sugrterpia utni brpols
l) lfrd alkalmazsa
m) Nyomsi fekly elltsa
n) Lbszrfekly elltsa
6. Elvezetsi eszkzk
a) Nasogastrikus szonda levezetse
b) Enterlis tpll szondk, tubusok
kezelse, gondozsa
c) Nbeteg katterezse, katter
gondozsa, eltvoltsa
d) Dializl kanl gondozsa
e) Szlcs alkalmazsa
f) Bents
g) Kolosztomairrigls
h) Tracheosztoms nyls s krnyknek
gondozsa
i) Trachea kanl tiszttsa
j) Lgti vladk eltvoltsa trachekanln
keresztl
k) Hlyagkatter gondozsa, eltvoltsa,
frfi beteg esetn
l) Szem, fl kimossa
4. szm
m) Sangstaken Blakemore szonda
gondozsa, eltvoltsa
7. Betegelbocsts tervezse
KIEGSZTS A TBLZATHOZ
A tblzatban meghatrozott tevkenysgek rsztevkenysgei

A Terpia cm alatt, az orvosi utastsra, orvossal egyttmkdve vgzett tevkenysg oszlopnak 1. pontjhoz
Perifris vnabiztosts (kanllel)
Definci: perifris vns beviteli hely biztostsa az elrt gygyszerek s/vagy vralkotk, tpanyagok rplyba
juttatshoz.
a) Optimlis beviteli hely kivlaszts (szempontjai): nem dominns kzen, nem knykhajlatban, lehetleg nem als
vgtagon, nem zlet felett
b) Optimlis folyadkramlst biztost kanl biztostsa
c) Kanl behelyezs, rgzts
d) Nem vrt esemny felismerse, elhrtsa a behelyezs sorn (extravasatio, rtveszts)
e) Perifris vna kanl tjrhatsgnak biztostsa s/vagy lezrsa
f) Vns kapcsolat krnyk ellenrzse (idertve a beszrsi pontot is)
Intravns gygyszerbevitel
a) Gygyszerbeads szablyainak betartsa
b) Optimlis beviteli hely kivlasztsa
c) T vagy perifris kanl behelyezse, rgztse
d) Hatanyag rplyba juttatsa
e) Nem vrt esemny felismerse, elhrtsa (extravasatio, rtveszts). A gygyszer mellkhatsok szanlsa orvosi
kompetencia
f) Perifris vns beviteli hely tjrhatsgnak biztostsa/lezrsa/megszntetse
Infzis terpia kivitelezse
Definci: a perifris vna kanl s az infzis szerelk kztti sszekttets ltrehozsa.
a) Infzis oldatot elkszt, keverk infzit elkszt protokoll szerint
b) Beads sebessgnek meghatrozsa
c) Infzis oldat rplyba juttatsa
d) Esetleges csere vgrehajtsa (palack, fecskend)
e) Nem vrt esemny felismerse, elhrtsa (inkompatibilits, extravasatio s keringsre gyakorolt hats)
f) Perifris vna kanl tovbbi tjrhatsgnak biztostsa, zrsa vagy perifris beviteli hely megszntetse
IV. RSZ
Irnyelvek, tjkoztatk
V. RSZ
Kzlemnyek
Az Egszsggyi Minisztrium kzlemnye

j, illetve mdostott szakmai irnyelvek, szakmai protokollok kiadsrl
TARTALOMJEGYZK
DIETETIKAI SZAKMAI KOLLGIUM

Dietetikai teendkrl a kardiovaszkulris szekunder prevenciban P* 0
INFEKTOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

Az antiretrovirlis kezelsrl s az opportunista betegsgek primer s
P 0
szekunder profilaxisrl
KLINIKAI GENETIKAI SZAKMAI KOLLGIUM

A csaldon belli betegsghalmozdsrl P 1. mdosts
A Down-kr prenatlis szrsrl s diagnosztikjrl P 1. mdosts
KLINIKAI IMMUNOLGIAI S ALLERGOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

A krnikus granulomatzisrl P 0
A kznsges varibilis immundeficiencirl (CVID) P 0
A hyper IgM szindrmrl P 0
Az IgA hinyrl P 0
A szisztms lupus erythematosus diagnosztikjrl P 1. mdosts
TRANSZFZIOLGIAI S HAEMATOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

A thromboembolik kockzatnak cskkentsrl s kezelsrl IE 1. mdosts
UROLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM S AZ INFEKTOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

A nem kompliklt hgyti fertzsek diagnosztikjrl s kezelsrl IE 0
Az urolgiai beavatkozsok sorn alkalmazott perioperatv antibakterilis
IE 0
profilaxisrl
A prostatitis s krnikus kismedencei fjdalom szindrma diagnosztikjrl
IE 0
s kezelsrl
A szexulis ton terjesztett betegsgekrl IE 0
Az uroszepszisrl IE 0
* Magyarzat
P szakmai protokoll
IE szakmai irnyelv
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja

Dietetikai teendkrl a kardiovaszkulris szekunder prevenciban
Ksztette: a DietetikaiHumn Tpllkozsi Szakmai Kollgium
I. Alapvet megfontolsok
A szv-r rendszeri betegsgek kialakulsban szerepet jtsz riziktnyezk szmottev rsze tpllkozssal
befolysolhat. Ezek a riziktnyezk a kvetkezk: elhzs, magas LDL-koleszterin-szint, hiperkoleszterinmia,
hipertrigliceridmia, alacsony HDL-koleszterin-szint, magas vrnyoms, kros glkztolerancia, diabtesz mellitusz
stb.
A kardioprotektv trend elssorban ezeknek a tpllkozssal befolysolhat rizikfaktoroknak a korriglsra,
megszntetsre irnyul.
A dietetikai tancsads clja:
dits kezels,
az trenddel befolysolhat rizikfaktorok mdostsa,
tpllkozsi szoksok, szemllet befolysolsa,
a beteg szmra egynre szabott trend kidolgozsa,
a beteg rthet nyelvezet tancsokkal val elltsa.
A dietetikus szerepe:
tpllkozsi rizik megllaptsa,
adekvt, individulis tpllkozsi tancsads,
gondozs.
A dietetikai szakelltshoz szksges trgyi felttelek az ambulns kardiolgiai gondozsban:
megfelel mret lland helyisg, megfelel btorzattal,
irodaszerek (fnymsol, rszer stb.),
tpanyagszmts eszkzei: szemlyi szmtgp nyomtatval, tpanyagszmt-trendelemz program,
szemllteteszkzk: flipchart, vett, plakt, egyb,
antropometriai mreszkzk: hitelestett mrleg s testmagassgmr, testsszettel mrsre alkalmas eszkz
(brredmr vagy multifrekvencis impedancit mr kszlk), mrszalag,
dietetikus ltal sszelltott oktatsi segdanyagok, brosrk, minta tlapok, tblzatok,
megfelelen felszerelt tankonyha (opcionlis).
Az trend alapelvei
1. trend-sszellts irnyelvei
lelmiszer-vlaszts: a kvnatos tpanyagtartalomnak megfelelen s a beteg preferenciinak
figyelembevtelvel.
Konyhatechnolgia: elsdlegesen a zsiradkszegny elksztsi eljrsokat s konyhas-felhasznls cskkentst
kell elnyben rszesteni.
tkezsi ritmus: minimum napi hrom ftkezsre van szksg, de ha a beteg letmdjba beilleszthet, akkor kt
kistkezs is javasolt.
2. Tpanyagclok
Energiatartalom: a beteg szmra egszsges testtmeg elrshez s megtartshoz szksges mennyisg
= testtmegmegtarts esetn 2530 kcal/ttkg,
= BMI>25 esetn testtmegcskkents rdekben: 2025 kcal/ttkg.
Fehrje: 0,81,0 g/ttkg. Az ettl eltr fehrjetartalm trendre akkor lehet szksg, ha valamilyen trsbetegsg
vagy kros llapot indokolja (pl. urmia, malnutrci).
Zsr: az energiafelvtel 2530%-a. Maximum egyharmada teltett zsrsavakbl, mg ktharmada teltetlen
zsrsavakbl szrmazzon. A tbbszrsen teltetlen zsrsavak az energiafelvtel 10%-t adhatjk. Az n-3-zsrsavak
12%-t tehetik ki a teljes energiafelvtelnek. Az n-3- s n-6-zsrsavak arnya 1:5 legyen. A koleszterinfelvtel 200300
mg/nap. Ezzel a zsrsavelosztssal a nagy koleszterinforrsok httrbe szorulnak, gy a koleszterinfelvtel semmikpp
sem haladja meg a kvnatos hatrt.
Sznhidrt: az energiafelvtel 5560%-a. A hozzadott cukor energiaarnya az sszes energiafelvtelben ne haladja

meg a 10%-ot. Trsul cskkent glkztolerancia esetn, valamint manifeszt cukorbetegsg fennllsakor az trend
hozzadott cukortl mentes legyen. A dita sszelltsnak irnyelvei (sznhidrteloszts, tkezsek idpontja stb.)
igazodnak a diabtesz tpushoz s az alkalmazott gygyszeres terpihoz. A nagy glikmis index lelmiszerek
(>70) kerlse javasolt.
Rost: naponta 3040 g. A vzben oldd lelmi rostok elnysen befolysoljk a sznhidrt-anyagcsert, s fokozott
fogyasztsuk javtja a vr lipidparamtereit is. A vzben nem oldd lelmirost-anyagok hatsra a sznhidrtoknak
kisebb hnyada szvdik fel. A kvnatos lelmirost-felvtel akkor mdosul (rostszegny trend), ha azt egyb
betegsg indokolja.
Folt: 400 g.
Ntrium: javasolt korltozsa 15002000 mg/nap, ez fgg az esetleges magasvrnyoms betegsgtl is.
Klium: 3500 mg/nap, meghatrozsakor figyelembe kell venni az alkalmazott diuretikumokat, a gygyszeres
kliumptlst, tovbb a vese llapott.
Magnzium: 350 mg/nap.
Antioxidnsok: mivel a klnbz komponensek jtkony hatsa nem igazoldott be, ezrt nem javasolt az
egszsgesek szmra ajnlottnl nagyobb felvtelk, illetve a szupplementcijuk.
A fel nem sorolt tpanyagok esetn az egszsgeseknek javasolt ajnlsok az irnyadk.
II. Diagnzis
III. Terpia
A dietoterpia elemei
1. Tpllkozsi anamnzis felvtele

Ahhoz, hogy a dietetikus kialaktsa a beteg adekvt ditjt, a vele val els tallkozs alkalmval tpllkozsi
anamnzist kell felvennie. A tpllkozsi anamnzisnek tartalmaznia kell a beteg szemlyi adatait, a jelenlegi s a
rgebben lezajlott betegsgekre vonatkoz informcikat, az alkalmazott gygyszeres s egyb terpit, a beteg
aktulis antropometriai adatait, a dita sszelltshoz nlklzhetetlen laboratriumi paramtereket, valamint a
beteg tpllkozsi szoksaira s egyttmkdsi kszsgre vonatkoz informcikat.
a) Antropometriai mrsek
A testtmeg s a testmagassg ismeretben egyszeren meghatrozhat a testtmegindex (Body Mass Index, BMI),
amelynek kiszmtshoz a testtmeget [kg] el kell osztani a testmagassg [m] ngyzetvel [kg/m2].
A BMI alapjn
Frfiak Nk
Norml testtmeg 18,525 18,525

Tlsly 25,130 30,140
Elhzs 30,140 30,140
Extrm elhzs 40 felett 40 felett
Ezen rtkekbl kiszmthat a mdostott Broca-index is, amellyel az optimlis testtmeg hozzvetleges rtkt
kaphatjuk meg.
b) Brredmrs s a bioimpedancia vizsglata

A test zsrtartalmnak (testzsr%) s -megoszlsnak meghatrozsval pontosabb informci szerezhet az elhzs
tpusrl s mrtkrl. Nk esetben 25% feletti, mg frfiak esetben 30% feletti rtk elhzst jelez.
A testzsr mrsnek mdszerei:
brredmrs sorn a test ngy pontjn (subscapularis, suprailiacalis, biceps, triceps) mrt adatokbl kiszmthat a
testzsr szzalkos arnya.
testzsr-meghatrozs a bioelektromos impedancia analzisvel.
c) Derkkrfogat mrse
Mrsi helye a csplapt fels szle s a bordav legals pontja kztti tvolsg felnl.
2. Az els pont, valamint az orvosi vlemny alapjn az trendi clok meghatrozsa. Az anamnzis felvtelt kveten
az orvossal egyttmkdve kell meghatrozni a dita irnyelveit a trsbetegsgek figyelembevtelvel.
3. Tpllsi terv kialaktsa, figyelembe vve a clokat, a beteg letmdjt, ignyeit s gygyszerelst. (Pl. elhzott beteg
esetben a fogykrs trendet gy kell elfogadtatni, hogy kzben figyelembe vesszk zlst s az ltala kedvelt
telflesgeket. Az teleket olyan konyhatechnolgival kell elkszteni, hogy az energiaszegny trendbe
illeszkedjenek).
4. Dietetikai tancsads
A beteggel meg kell ismertetni a kvetend trendjt. Rszletesen meg kell vele beszlni a megvalstst s az eddigi
trendjben szksges mdostsokat. Ki kell trni a nyersanyag-vlogats s a konyhatechnolgia fontossgra.
Szemlyre szabott trendi tmutatval, tpanyagtblzat-kivonatokkal s szksg szerint szemlyre szabott
bevsrlsi listval kell elltni.
5. Nyomon kvets, kontroll

A ksbbiekben szksg esetn kontrollra kell sort kerteni, amelynek sorn trendi napl elemzsvel, tpllkozsi
anamnzis jbli felvtelvel s jabb antropometriai kontrollal lehet a terpis trend kvetsrl meggyzdni.
Ilyenkor beszlhetk meg a dita megvalstsa sorn felmerl gyakorlati krdsek is.
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
VI. Irodalomjegyzk
1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes, 2006. Diab. Care, 29, Suppl. 1., S4S42, 2006.
2. Castro, I. A., Barroso, L. P., Sinnecker, P.: Functional foods for coronary heart disease reduction: a meta-analysis using a
multivariate approach. Am. J. Clin. Nutr., 82, 3240, 2005.
3. Czuriga, I., Kancz, S., Karlczai, K. et al: A cardiovascularis betegsgek megelzse a napi orvosi gyakorlatban.
Kardiolgiai tmutat, 2, 1728, 2006.
4. Domonkos A.: Dietoterpia a cardiovascularis szekunder prevenciban 1. Csaldorvosi Frum, 9, 5356, 2005.
5. Domonkos A.: Dietoterpia a cardiovascularis szekunder prevenciban 2. Csaldorvosi Frum, 10, 4550, 2005.
6. Hendriks, H. F. J., Brink, E. J., Meijer, G. W. et al: Safety of long-term consumption of plant sterol esters-enriched spread.
Eur. J. Clin. Nutr., 57, 681692, 2003.
7. Lichtenstein, A. H., Appel, L. J., Brands, M. et al: Diet and lifestyle recommendations revision 2006. A scientific statement
from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 114, 8296, 2006.
8. Olendzki, B., Speed, C., Domino, F. J.: Nutritional Assessment and Counseling for Prevention and Treatment of
Cardiovascular Disease. Am. Fam. Physician, 73, 257271, 2006.
9. Wahrburg, U.: What are the health effects of fat? Eur. J. Nutr., Suppl. 1, 43, I/6I/11, 2004.
A szakmai protokoll rvnyessge: 2010. december 31.
VII. Mellklet
Tpllkozsi anamnzis
Nv: Szletsi id:
Dtum: Anyja neve:
TAJ:
F diagnzis(ok):
Szomatometria:
Testmagassg [cm]: .. Testtmeg [kg] aktulis:.

Testtmegvltozs [kg/id]: Eddigi legnagyobb tt [kg]: .
Aktulis BMI [kg/m2]:..
Derkkrfogat: cm Felkarkrfogat: ... cm

Triceps brred: mm Biceps brred: .. mm
Subscapularis brred: mm Suprailiacalis brred: mm
Testsrsg: Zsrarny. %
tvgy: 1-2-3-4-5
tvgy vltozsa:..
(1: tvgytalan, 2: rossz, 3: vltoz, 4: j, 5: nagyon j)
Hnyinger: +/ Hnys: +/
Szklet vltozsai: hasmens: +/ hnyszor:..

szkrekeds: +/
tkezssel kapcsolatos panaszok:
tkezsek szma naponta: 1-2-3-4-5-6
Folyadkfogyaszts: l vz: ...

tea: cukor destszer natr
tej
kv: cukor destszer natr
alkohol
egyebek:
trend-kiegsztk: rendszeresen c alkalmanknt c, pl. ...................
termk megnevezse: ................................................................................................

Rosszulltet okoz telek, lelmiszerek, tpllkallergia:
ttermi tkezs: igen nem Gyakorisg: alkalom hetente
A napjbl mennyit tlt [ra/nap]:

lmunkval:
knny fizikai munkval (pl. hztartsi munkval):
nehz fizikai munkval:
Szokott-e sportolni?
Ha igen, mit: ., mikor: .., mennyit: .
Trsbetegsgek:
Jelenlegi panaszok:
Elz dita (illetve tpllkozsi szoksok):
lelmiszer-fogyaszts
Milyen gyakran s milyen tpust fogyaszt a kvetkez telflesgek kzl? Hogyan kszti el ket?
Tegyen -et a krbe!
egy hnapnl
naponta
megnevezs naponta hetente 4-6x hetente 1-3x havonta 1-3x ritkbban,
tbbszr
vagy soha
kenyrkenshez margarin
kenyrkenshez vaj
kenyrkenshez vajkrm
kenyrkenshez zsr
uzsonnakrm
teljes rls lisztbl kszlt
kenyr, pkstemny (barna)
fehrkenyr, pkstemny
mzli, natr gabonapehely
tej, tejes ital, kefir, joghurt
tejtermk (sajt, tr)
hsksztmny, felvgott
sertshs, marhahs
baromfihs
hal
zldsgtelek (levelesek,
rakott-tlttt) fzelkflk
(prolt, srtett)
friss zldsgfle, salta
telksztshez olaj:

telksztshez zsr:

telksztshez zsr+olaj vegyesen
egy hnapnl
naponta
megnevezs naponta hetente 4-6x hetente 1-3x havonta 1-3x ritkbban,
tbbszr
vagy soha
b zsiradkban slt telek

szraz hvelyes
tsztatel (kret vagy ftt)
stemny, desszert
friss gymlcs
olajos magvak
dtitalok
Laborparamterek
Dtum
Na
K
Se-fehrje
Se-albumin
ssz-Bi
GOT
GPT
ALP
y-GT
Amilz
Triglicerid
Koleszterin
Hgysav
CN
Kreatinin
S-glkz
Se-HgBalc
Kontroll
Dtum TT BMI Diet.napl Problma Dtum TT BMI Diet.napl Problma

az antiretrovirlis kezelsrl s az opportunista betegsgek primer s szekunder profilaxisrl
Ksztette: az Infektolgiai Szakmai Kollgium
Bevezets
1981-ben a Centers for Diseases Control (CDC) Atlantba (USA) sszehvott rtekezletn, nhny ritka betegsg
megjelenst szleltk jrvnygyi szakemberek s a klinikusok kzl mg senki sem sejtette, hogy egy vilgjrvny
els jeleit regisztrltk.
A Pneumocystis carinii pneumonia s Kaposi sarcoma megjelense korbban egszsges homoszexulis
fiatalemberekben, majd haemophilisokban segtett megfogalmazni a szerzett immunhinyos tnet egyttes klinikai
fogalmt, a ma mr csak betszknt hasznlt hallos betegsget jelkpez AIDS-et. 1982-ben F. Barre-Sinoussi, L.
Montaner s kollgi a prizsi Pasteur Intzetbl, izolltk a betegsg krokozjt, mely teljestmnyrt 2008-ban
megosztott orvosi Nobel djat kaptak. A Nemzeti Egszsggyi Intzetben (NIH, USA) fejlesztettk ki a diagnosztikus
szerolgiai vizsglatokat. A betegsg krokozjt 1985-tl nevezzk egysgesen humn immundefi ciencia vrusnak
(HIV). rdekes mdon az AIDS fogalom tovbbra is megmaradt az orvosi kztudatban, br ma mr tudjuk, hogy a
betegsg a HIV fertzst kveten kialakul HIV betegsgnek vek, vtized alatt kialakul azon stdiuma, amikor az
immundeficiencia olyan slyoss vlik, hogy n. indiktor betegsgek, opportunista infekcik, daganatok lpnek fel.
Az elmlt kzel hrom vtizedben az orvostudomny trtnetben taln ppen az antiretrovirlis kezels fejldse
volt a legdrmaibb, mely gyorsan s viszonylag rvidlet vltozsokkal fejldtt, hiszen jelentsen nvekedett az
antiretrovirlis gygyszerek szma, a kezels koncepcija. A korbban hallos kimenetel vrusbetegsg hossz
vtizedeken keresztl kezelhet betegsgg szeldlt, mely klnsen kiemeli a kezelssel kapcsolatos dntsek
jelentsgt. Az antiretrovirlis kezels tarts virolgiai, immunolgiai s klinikai elnykkel jr, egyben cskkenthet
a toxicits s gygyszer rezisztencia kialakulsa. A szakmai tmutat kidolgozsban a szerzk a nagy nemzetkzi
klinikai vizsglatok bizonytkon alapul eredmnyeire tmaszkodtak s figyelembe vettk az USA, Egyeslt Kirlysg
s a Nemzetkzi AIDS Trsasg-USA s Nmetorszg kezelsi tmutatit, ajnlsait.
A Human Immundeficiencia Vrus (HIV)
A HIV virion sszetett felpts, kt RNS lncot tartalmaz vrus, mely a retrovrusok kz tartozik. Kt humnpatogn
csoportja ismert, a HIV-1, mely lnyegben a vilgon pandmit okoz vrus s a HIV-2, mely elssorban Nyugat
Afrikban tallhat, de kisszm fertztt vilgszerte elfordul, elssorban ketts HIV-1/2 fertzs formjban.
Legutbbi ismereteink szerint a HIV a csimpnzokrl vltott fajt mintegy 80 vvel ezeltt. A HIV-1 hrom alcsoportra
sorolhat, gymint M, N, s O, amelyek kzl az M, vagy major a leggyakoribb, melyen bell jabb varinsokat rtak le,
A-tl H-ig, terleti megoszlsuk jellegzetes, pldul szak Amerikban, Eurpban a B varins a leggyakoribb.
A vrus replikcis ciklusa
A HIV a sejtfelszni CD4+ receptorokhoz ktdik a gp120 fehrjvel, melyhez egy tovbbi n. koreceptor ktdsre is
szksge van, melyek a bta-kemokin receptorok kzl kerlnek ki, a monocyta/makrofg sejteken a CCR5 receptor a
legjelentsebb, mg a T-helper limfocitknl a CCXC4-es. A HIV megtapadst kveten a sejtbe bejutva a vrus
levetkzik s a reverz transzkriptz enzim (RT) segtsgvel a RNS lnc mell egy kiegszt DNS lncot szintetizl,
majd a heterolncot elhastja. Ebben a folyamatban trsonknt tlag 1-5 bzispr tveszts trtnik, mely a
molekulris alapja HIV rendkvli variabilitsnak. Ezt kveten a sejt sajt DNS polimerz segtsgvel egy ketts,
vruseredet DNS lncot szintetizl, melyet az integrz enzim a sejtmagba bevisz s ott integrlja a sejt DNS
llomnyba. Ezt az llapotot ltens fertzsnek nevezzk. A vrus eredet DNS lncrl azonnal, vagy egy ksbbi
idpontban RNS kpik kszlnek, melyek a sejt riboszomin mRNS-knt a vrus eredet fehrjk transzlcijban
vesznek rszt, illetve a termeld vrusok rszei lesznek. Kiemelsre rdemes, hogy a vrus fehrjk egy rsze n.
poliprotein formjban kszl el s csak a ksbbiekben, a vrus alkotrszeinek sszeverbuvldsa (assembly) s a

virion sejtbl trtn tvozsa utn trtnik meg a poliproteinnek a feldarabolsa, melyet a protez enzim vgez, s
alakul ki a fertz, vgleges HIV virion.
A HIV fertzs terjedse

A HIV fertztt szemlyek vre, ond illetve hvely vladka tartalmaz fertz mennyisg viriont illetve fertztt
perifris mononukleris fehrvrsejtet. Azokban a peridusokban, amikor a fertztt vrusmennyisge kiemelkeden
magas, a fertzs nagyon korai szakaszban (viraemis stdium) s a ksi, AIDS stdiumban a fertzs tvitelnek
valsznsge magasabb. A fertzs az albbi hrom ton mehet vgbe.
1. Szexulis aktus sorn, ha az egyik fl fertztt, a fertzs valsznsge 1:200300, a nk fogkonyabbak.
A vilgjrvnyban a heteroszexulis tvitel a jellemz, a fertzsek tbb, mint hromnegyede ilyen ton jtt ltre, a
homoszexulis fertzsi md elssorban szak Amerikban, s Nyugat- s Kzp-Eurpban fordul el.
2. Vr s vrksztmnyek tjn. A transzfzi szak Amerikban, Eurpban, gy haznkban is biztonsgos, a donorok
HIV szrst rendszeresen vgzik. Egyes orszgokban, elssorban Afrikban ilyen vizsglatokra nem kerl sor, s a
vradk kztt gyakran fordul el HIV fertztt. A vrksztmnyeket, pl. vralvadsi faktorokat
a gyrts folyamn biztonsgos plazmbl ksztik s a termket utlag vrus inaktivljk. Az egszsggyi dolgozk
HIV fertzsnek valsznsge t, le eszkz srls kapcsn minimlis, de vals kockzat. Az intravns kbtszer
hasznlk kztt a vrrel szennyezett t, fecskend csere nagyon magas HIV fertzsi kockzatot jelent, s sok
esetben ez a f oka a HIV fertzs gyors terjedsnek egyes orszgokban, pl. Spanyolorszg, Olaszorszg, Ukrajna.
3. Vertiklis transzmisszi. HIV fertztt anyrl csecsemjre, a fertzs leggyakrabban a perinatlis peridusban,
ritkbban intrauterin jn ltre, a szoptats tovbbi fertzs kockzatot jelent. A HIV fertzs kockzatnak tvitele
20-33%-os. A vilgjrvnyban minden tizedik fertzs vertiklis transzmisszi tjn jn ltre.
A HIV fertzs termszetes lefolysa

A brben, az urogenitlis, gastrointestinlis s lgzszervrendszeri nylkahrtya submucosjban elhelyezked
macrophagok (dendritikus sejtek) a vrust bekebelezik, a rgionlis nyirokszervekbe tovbbtjk s mint
antignprezentl sejtek a nyirokszervekben a CD4 + receptort hordoz T limfocitknak bemutatjk. Azok a vrusok,
melyek elkerltk az antign feldolgozst, kpesek megfertzni a limfocitkat.
A HIV fertzst kveten a HIV replikcija a helyi nyirokszervekben a CD4 + receptort hordoz T limfocitkban (ezek
az immunrendszer irnyt sejtjei) megy vgbe, melyet generalizlt nyirokszveti fertzs, s viraemia kvet. Az
aktvan HIV viriont termel limfocitk tlag letkora msfl napra cskken. Az immunrendszer aktivcijnak
eredmnyeknt HIV ellenes antitestek, citotoxikus limfocitk termeldnek,
melyek hatsra a termeld HIV virionokat a follikulris dendritikus sejtek kiszrik, s cskken a HIV viraemia mrtke.
A naponta termeld virionok szma bizonyos mrtkig arnyos a HIV betegsg progresszijval, minl magasabb a
szm (1-10109 -en tlagosan) annl gyorsabb a betegsg progresszija.
A HIV betegsg termszetes lefolysa

Primer, vagy akut HIV tnet egyttes
A HIV fertzst kvet 3-6 hten bell lp fel, legjellemzbb tnetei a lz, tmeneti nyirokcsom megnagyobbods,
fradkonysg, rossz kzrzet, izomfjdalom s gyakran ksri maculopapulosus brkits. ltalban egy-kt ht alatt
spontn megsznnek a tnetek.
Krnikus tnetmentes HIV betegsg
A HIV betegsgnek semmilyen klinikai tnete sincs, az immunrendszer funkcija kielgt, azonban a HIV replikci
vltozatlan mrtkben folyik, az immunrendszer llapott jellemz CD4+ limfocitk szma fokozatosan cskken. Ez az
llapot 3-8 vig tart.
Tnetes HIV betegsg
A HIV replikci hatsra az immunrendszer fokozatosan gyengl, generalizlt tarts limfadenoptia alakul ki, plusz
nhny tnet, pl. soor, zoster, oral hairy leukoplakia felhvhatja a figyelmet a HIV betegsgre. Ez a stdium 2-3 vig tart.
Kifejlett HIV betegsg, vagy AIDS stdium
gynevezett AIDS indiktor betegsg, opportunista fertzs, vagy tumor kialakulsa, mely slyos immunhinyos
llapot kvetkeztben jn ltre, az tlagos idtartama fl kt v, melyet a hall kvet.
II. Diagnzis
A HIV fertzs diagnzisa

A HIV fertzs termszetes lefolysa alatt a fertztt szemlyek hossz veken keresztl nem mutatnak az esetleges
HIV fertzsre utal klinikai, vagy ltalnos laboratriumi eltrseket. Ezrt a klinikusnak nem llnak rendelkezsre
megalapozott klinikai gyanjelek. Termszetesen a HIV fertztt szemllyel tallkozva annak anamnzisben
felmerlhetnek olyan magas HIV fertzs kockzatra utal momentumok, melyek felvethetik a fertzs esetleges
megltt, pl. ms szexulis ton terjed betegsg (syphilis, genitlis herpes, stb.), intravns kbtszer hasznlata stb.
HIV szerolgiai vizsglat

A vizsglathoz legalbb 5 ml natv vrt tartalmaz zrt csvet kell kldeni az 12/2002 ESzCsM rendelet ltal
meghatrozott, ilyen vizsglatra feljogostott laboratriumok egyikbe. Pozitv eredmny esetn a vizsgl
laboratrium jabb vrmintt kr a vizsglt szemlytl. Mindkt minta pozitivitsa esetn a laboratrium tovbb kldi
a savmintkat az n. verifikl laboratriumok egyikbe. Verifiklt HIV fertzs esetn az eredeti laboratrium rtesti
a vizsglatot kr orvost a vizsglat eredmnyrl.
Javasolt a HIV szerolgiai vizsglat elvgzse eltt a beteget tjkoztatni a vizsglatrl, annak esetleges
szksgessgrl s lehetsg szerint a beteg rsos beleegyezst krni. Ez utbbi nlkl is elvgezhet a vizsglat
egszsggyi rendszablyaink szerint, diagnosztikus clbl.
A HIV szerolgiai vizsglat utn minden esetben meg kell beszlni a vizsglt szemllyel a vizsglat eredmnyt,
szmba kell venni az esetleges kockzati tnyezket, s azok lehetsg szerinti cskkentst kell ajnlani.
Pozitv eredmny esetn a tancsads rendkvli fontossggal br. Ekkor a HIV fertztt szemllyel rszletesen meg kell
beszlni, hogy mit jelent a HIV fertzs, milyen vrendszablyok, betartsra van szksg a fertzs tovbbadsnak
elkerlsre.
Ezen tl letviteli, letmdbeli tancsokra, lelki segtsgnyjtsra van szksg. A tbbszri tancsadst esetleg
ajnlott ebben jrtas kollegra bzni. Javasolt rszletes sejtes immunolgiai vizsglatok s a HIV mennyisgi
vizsglatnak vgzse, hogy megllapthat legyen a HIV fertzs stdiuma.
Az egszsggyi adatok s szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl szl XLVII/1997. vi trvny rendelkezett a
fertz betegsgekkel kapcsolatos adatkzlsrl, s a npjlti miniszter 63/1997 NM rendelete alapjn a HIV fertzs
szemlyes adatok nlkl bejelentend betegsg.
Vizsglati algoritmus HIV fertztt betegek llapot meghatrozsra
Orvosi vizsglat
A vizsglatnak rszletes anamnzissel kell kezddnie, magban foglalva a korbbi betegsgeket, az esetleges akut,
elsdleges HIV tnetegyttesre utal tneteket.
A fiziklis vizsglat sorn ki kell trni esetleges brelvltozsokra (pl. seborrheas dermatitis, stb), a szjnylkahrtyra,
nyirokcsom megnagyobbodsokra, rszletes fiziklis statusra, neurolgiai vizsglatra. Esetleges kifejezett pszichs
funkcizavarokat is rgzteni kell. Rektlis digitlis vizsglat is rsze a fiziklis sttusnak.
Ajnlott vizsglatok:
ltalnos laboratriumi vizsglatok:
teljes mennyisgi s minsgi vrkp
vrkmia s biokmia
immunglobulinok mennyisgi vizsglata
Szerolgiai vizsglatok:
CMV, EBV, Toxoplasma szerolgia
Syphilis szerolgia
Hepatitis B s C szerolgia
Egyb vizsglatok
Mellkas rtg, PPD test
Nknl cervix, frfiaknl analis PAP kenet vizsglat, HPV-vel egybektve
Tancsads, konzultci
A pcienssel meg kell beszlni a betegsgt, a jelen llapott, a HIV fertzs termszetes lefolyst. Fontos
megtrgyalni a HIV fertzs tadsnak megelzsi lehetsgeit, a biztonsgos szexulis magatartst, a jelen
llapotban szksges orvosi teendket, belertve letviteli, munkakri, dits, stb. krdseket is. Amennyiben
szksges rszletesen meg kell beszlni a rendelkezsre ll antiretrovirlis terpis lehetsgeket, egyb kezelsek,
pl. a kemoprofilaxis lehetsgeit is.
Specilis vizsglatok a HIV betegsg progresszijnak meghatrozsra, illetve az antiretrovirlis kezels

monitorozsra
CD4+ sejtszm meghatrozs, sejtfelszni marker vizsglatok

A perifris vrben kering, a sejtfelsznkn CD4+ receptort hordoz limfocitk, ms nven T-helper limfocitk
szmnak s szzalkos megoszlsnak kitntetett szerepe van a HIV betegsg stdiumnak meghatrozsra. Kt
rtk br klnsebb jelentsggel, az 500 sejt/l rtk felett az AIDS-hez trsul slyos szvdmnyek kialakulsnak
a valsznsge rendkvl csekly, ezzel szemben a 200 sejt/l alatti rtkeknl a slyos szvdmnyek kialakulsnak
valsznsge jelentsen gyakoribb. A HIV betegsg termszetes lefolysa sorn, amennyiben mg nem kerl sor
antiretrovirlis kezelsre negyed/flvente ajnlott a vizsglat elvgzse. A vizsglatot megfelel gyakorlattal
rendelkez laboratriumban kell elvgeztetni, n. flow cytometris eljrssal, monoklonlis antitest jellssel.
A betegek hossz tv kvetst lehetleg azonos laboratrium vgezze.
A perifris vrben kering, sejtfelsznkn CD8 receptort hordoz lymphocyts, ms nven T-suppressor limfocitk
szmnak meghatrozsa elssorban a cellulris immunrendszer aktivcijra ad felvilgostst, s kzel hasonl
szerepet jtszik a betegsg progresszijnak s a terpis tennivalknak a meghatrozsban.
Az n. naiv s memria T-sejtek kompartmanjnak meghatrozsa elssorban az immunrekonstrukci pontosabb
nyomon kvetsre szolgl, vizsglatukra a CD4+ s CD8+ CD45/RA, CD45/RO sejtfelszni marker vizsglatok
alkalmasak.
Plazma HIV-RNS kpia szm mrse

A HIV fertztt szervezetben naponta termeld vrusmennyisg arnyos a plazma vrusmennyisgvel, mely fontos
prognosztikus tnyez a fertzs korai stdiumban is, segtsgvel kvetkeztetni lehet a fertzs, betegsg
lefolysra. Minl magasabb a plazma vrusmennyisge a HIV betegsg krnikus szakaszban, annl gyorsabb a
betegsg progresszija. A plazma vrusmennyisget a HIV-RNS kpia mrsvel lehet meghatrozni. Alacsony a
vrusmennyisg, ha a plazma HIV-RNS kpiaszm kisebb 10000 kpia/ml-nl, s magas a vrusmennyisg, ha a HIV-RNS
kpiaszm 100000 kpia/ml feletti. Ezek a hatrok nem abszoltak, csak tjkoztat jellegek, s jelents egyni
varicik lehetsgesek.
A plazma HIV-RNS kpiaszm klnsen fontos az antiretrovirlis kezels hatkonysgnak a mrsre. A kombinlt
antiretrovirlis kezels (highly active anti ret roviral treatment, HAART) hatsra a plazma HIV-RNS kpiaszm
dinamikusan cskken s a kiindulsi rtktl fggen 8-24 ht alatt a mrshatr alatti rtkre cskken.
A valsidej polimerz lncreakci (real-time PCR) vizsglaton alapul HIV TaqMan (ROCHE) vizsglat plazma
HIV-RNS kpia szm als mrshatra 40 kpia/ml. A mrsi rtkeket lineris szmokkal, illetve 10-es alap
logaritmus szmokkal lehet megadni. Az egyes mrsek kztti klnbsget csak hromszoros lineris, vagy 0,5
log eltrs estn kell vltozsknt rtkelni.
HIV gygyszer rezisztencia vizsglat

A gygyszer rezisztens HIV trzsek kialakulsa a f oka az antiretrovirlis kezels elgtelensgnek. A HIV
vltozkonysga miatt, mely a reverztranszkripci sorn ltrejv hibs trs eredmnye, naponta mutns viriononok
millirdjai keletkeznek.
Antiretrovirlis gygyszerek mellett ezekbl a mutcikbl rezisztens trzsek szelektldhatnak s vlhatnak
dominnss. A genotpus alap rezisztencia vizsglatok terjedtek el a klinikai gyakorlatban, melyek a HIV pol
gnszakasznak szekvenlsval hatrozzk meg az aminsavak sorrendjt s az egyes mutcikat rtkelik az
esetleges gygyszerrezisztencia irnyban (Szent Lszl Krhz Immunolgiai Laborjban a TruGene mdszert
alkalmazzk.
A rezisztencia vizsglatok jelentsge n, azonban szmos tny korltozza a klinikai alkalmazhatsgukat.
Terpis gygyszerszint mrs (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)

Vizsglatok igazoltk, hogy az antiretrovirlis gygyszerek kzl a nem-nukleozid reverz transzkriptz inhibitorok
(NNRTI) s protez inhibitorok (PI) hatkonysga a plazma minimum koncentrcikkal (Cmin) ll sszefggsben, mg
a gygyszerek toxicitsa rszben a gygyszerek teljes expozcijval (AUC) illetve maximum koncentrcijval (Cmax)
ll arnyban. Az egyes gygyszerek farmakokinetikja s farmakodinmija jelentsen klnbzhet a gygyszer
felszvdsa, metabolizmusa miatt klnbsgek miatt, ezrt a TDM klinikai jelentsge nvekszik. Klns hangslyt
ad a TDM alkalmazsnak a ritonavir n. farmakokinetikus erst hatsnak egyre kiterjedtebb klinikai felhasznlsa.
Legelterjedtebb mdszerek a magasnyoms folyadk chromatographia illetve tmegspektroszkpia segtsgvel
mrik az egyes gygyszerek plazma koncentrcijt.
III. Terpia
Antiretrovirlis kezels
A kezels cljai s elvei

Mai ismereteink szerint nem rendelkeznk egyetlen olyan gygyszerrel, mellyel tkletesen s tartsan gtolni
lehetne a HIV replikcijt, valamint az is tny, hogy a HIV fertzs korai idszakban hossz lettartam memria
sejtek is fertzdnek, gy a vrus eradikcija sem lehetsges.
A kezels klinikai clja az let meghosszabbtsa mellett a j letminsg elrse s fenntartsa. Ez utbbi nem csupn
az AIDS szvdmnyeinek, opportunista fertzseknek, daganatoknak a megelzst jelenti, hanem az
antiretrovirlis kezels okozta rvid s hossz tv mellkhatsok megelzst s gygytst is magba foglalja.
A kezels virolgiai clja, a vrusmennyisg lehet legnagyobb, s tarts cskkentse , lehetsg szerint a mrshatr
al. Ennek eredmnyeknt megll a betegsg progresszija s segt megelzni, vagy ksleltetni a rezisztencia
kialakulst.
Immunolgiai clja az immunrendszer quantitativ (norml CD4+ sejtszm) s qualitativ (krokoz-specifikus
immunvlasz) rekonstrukcija.
Terpis clja a gygyszerek racionlis kombinlsa, szksg szerinti cserje annak rdekben, hogy a fenti kezelsi
clok minl tkletesebben elrhetk legyenek, tovbb, hogy megmaradjanak tovbbi kezelsi lehetsgek,
cskkenjen a gygyszerek toxicitsa, mellkhatsa, s maximalizlhat legyen a kezelsi egyttmkds.
Epidemiolgiai cl a HIV fertzs tvitelnek cskkentse.
Indikcik:
A HIV fertzs termszetes lefolysnak progresszija

Az utbbi vek retrospektv vizsglatai annak tisztzsra irnyultak, hogy mikor a legclszerbb elkezdeni a kezelst.
Ezek a vizsglatok, valamint a jelen tudsunk szerint hossz vekig tart gygyszer kombincik szedse okozta
anyagcsere mellkhatsok miatt a kezels megkezdsnek idpontja megvltozott. Termszetesen ma is rvnyes az
alapelv, hogy a HIV fertzttnek kszen kell llnia kezelsre, elssorban pszichsen.
A kezels idpontjnak megvlasztsban elssorban a CD4+ sejtszmnak van jelentsge.
A HIV-RNS kpiaszm inkbb a vlasztand kombinciban jtszik szerepet.
1. tblzat: Kezelsi ajnlsok
Klinikai kategria CD4+ sejtszm Ajnls
Slyos tnetek, AIDS (25) brmely kezels

Tnetmentes < 200 /l kezels
kezels felajnlhat, elssorban magasabb HIV-RNS kpia
Tnetmentes 350 s 200/l kztt
rtkeknl (> 50000)
a kezels halasztsa javasolt, magas HIV-RNS kpia rtknl
Tnetmentes > 350/l
gyakoribb CD4+ sejtszm meghatrozssal
Tnetes HIV fertztt, AIDS beteg kezelse

Minden elrehaladt immunhinyos llapot tnetes HIV fertztt betegnek, akinek a CD4+ sejtszma kisebb 200/l,
akinek aktv opportunista betegsge, vagy daganata van, haladktalanul el kell kezdeni a kezelst. Ez felttlenl
szksges, hiszen az opportunista fertzs kijulhat, jabb szvdmny lphet fel, melyek a beteg letminsgt
jelentsen rontjk, illetve az lett veszlyeztetik. A tuberkulzis, br AIDS indiktor betegsg kivtel ez all, ha a
beteg CD4+ sejtszma nagyobb 250/ml-nl, akkor az antiretrovirlis kezelssel lehet vrni.
Tnetmentes HIV-fertzttek kezelse

Tnetmentes HIV fertzttek, akik CD4+ sejtszma <200/l kezelst felttlen meg kell fontolni, mivel ebben az
llapotban az AIDS s szvdmnyei kialakulsnak a kockzata nagy. Egyes vizsglatok azt sugalljk, hogy az
alacsony kiindulsi CD4+ szm rosszabb virolgiai vlaszt eredmnyez.
Olyan tnetmentes HIV fertzttek, akik CD4+ sejtszma >350/l rvidtv klinikai progresszijnak a valsznsge
csekly, mg magas vrusmennyisg mellett is, ezrt az ilyen szemlyeknl tovbbi monitorozsa mellett a kezels
elhalasztsa javasolt.
Elmletileg megvan a haszna a tnetmentes (vrben a CD4+ limfocitaszm <350/mm3 de >200/mm3 s a plazma
HIV-RNS kpiaszm kevesebb 20.000/ml) HIV fertzttek antiretrovirlis kezelsnek, de a terpia hossz tv klinikai
elnyei s htrnyai egyelre tisztzatlanok:
Lehetsges elnyk
A vrusreplikci s a mutcik szmnak, valamint a vrusmennyisg cskkentse
A progresszv immunkrosods megakadlyozsa; a norml immunrendszer lehet leghosszabb ideig val
fenntartsa
Az AIDS kialakulsnak ksleltetse s az let meghosszabbtsa
Rezisztens vrusok szelektldsnak a cskkentse
Mrskeltebb gygyszer mellkhatsok
Lehetsges veszlyek
A maximlis vrus-szuppresszit ltrehoz gygyszer-kombincik letminsget ront hatsa (gygyszer
mellkhatsok s egyb kellemetlensgek)
Korbban jelentkez gygyszer-rezisztencia
Rezisztencia kialakulsa esetn korltozottabb gygyszervlasztk
Az antiretrovirlis gygyszerek hossz tv toxicitsa
A jelenlegi antiretrovirlis kombincik hatkonysgnak hossza egyelre ismeretlen
A dntshez tnetmentes HIV-fertztteknl az albbi tnyezket kell egyedileg figyelembe venni:

az egyn kszsge a terpia elkezdsre
az immundeficiencia mrtke a CD4+ sejtek szma alapjn
a betegsg progresszijnak rizikja a CD4+ sejtek szma s a plazma HIV-RNS mennyisge alapjn
a terpia elnyeinek s htrnyainak mrlegelse
a tancsads s oktats utn az alkalmazott terpia elfogadsa.
Akut, primer HIV tnetegyttes

Egyre tbb adat gylt ssze, melyek bizonytjk, hogy az akut, primer tnet egyttesben alkalmazott fl-,
hromnegyed ves kombincis antiretrovirlis kezels jelentsen lasstja a HIV betegsg termszetes, az tlagnl
gyorsabb progresszijt.
A korai kezels elnyei teoretikusan az albbiakban foglalhatk ssze:
a kezdeti fokozott vrusreplikci szuppresszija s a vrus szervezetben val disszemincijnak mrsklse
az akut tnet egyttes slyossgnak cskkentse
a kezdeti vrus set point cskkentse, mely hatssal lehet a betegsg tovbbi progresszijra
a vrus replikci gtlsval a mutcik szmnak lehetsges cskkentse.
Akut HIV tnetegyttes, valamint a dokumentlt szerokonverzit kvet hat hnapban felttlenl mrlegelni kell e
rvid, ltalban egy ves kezels alkalmazst. A HIV-RNS szuppresszijhoz kt nukleozid tpus reverz transzkriptz
inhibitor s egy protez inhibitor (ritonavir, indinavir, lopinavir, saquinavir) kombincija szksges. A beteget
alaposan tjkoztatni kell az ilyen tpus kezels lehetsges elnyeirl, illetve htrnyairl (gygyszer toxicits,
nagyszm tabletta s kapszula szedse, gygyszer rezisztencia lehetsges kialakulsa). Klinikai vizsglatok sora van
folyamatban, hogy feltrja az antiretrovirlis terpia hatkonysgt a primer infekci idszakban, illetve a betegsg
tovbbi lezajlsnak befolysolst illeten.
Az antiretrovirlis gygyszerek ttekintse

A HIV betegsg kezelsre hasznlt majdnem hsz gygyszer hrom f hatstani csoportba oszthat: nukleozid reverz
transzkriptz inhibitorok (NRTI), protez inhibitorok (PI) s nem-nukleozid reverz transzkriptz inhibitorok (NNRTI). Az
utbbi vekben hrom jabb hatstani csoportban trzsknyveztek egy-egy gygyszert, nevezetesen a vrus fzi
inhibitor csoportba tartoz enfuvirtide, a CCR5 antagonista maravirok s az integrz inhibitor raltegravir. Haznkban a
felntt HIV betegek antiretrovirlis kezelst a Fvrosi nkormnyzat Szent Istvn s Szent Lszl Krhz
Rendelintzet V. Fertz Belgygyszati Osztlya vgzi. A betegek az antiretrovirlis gygyszereiket egszsggyi
rendelkezs alapjn 100%-os trtssel kapjk.
Nukleozid/nukleotid reverz transzkriptz inhibitorok (NRTI-k)

A HIV a sejtbejutst kveten az informcit tartalmaz RNS lncrl a reverz transzkriptz enzim segtsgvel egy
kiegszt DNS lncot polimerizl. Ezt a jelensget reverz traszkripcinak nevezik. A heterolnc elkszlte utn a RT
msik funkcijaknt (RNS Hz) a lncot elhastja, majd a sejt az gy elkszlt egyszl DNS lncot
egy komplementer DNS lnccal egszti ki, mely vrus-specifikus ketts DNS lncot az integrz enzim a fertztt sejt
DNS llomnyba vletlenszeren integrlja. Ezt az llapotot ltensen fertztt sejtnek nevezik. A nukleozid analgok
a HIV fertztt sejtekben trifoszforilldnak s a vrus aktv reverz transzkripzhoz kapcsoldva annak mkdst
gtoljk, valamint az enzim ltal szintetizlt hetero (RNS-DNS) lncbl a kszl DNS lncot terminljk, mivel e
vegyletek nem rendelkeznek olyan kthellyel, mely a DNS lnc tovbbi polimerizcijt lehetv tennk. Ebbe a
csoportba tartoznak a leggyakrabban, s rgebben hasznlt antiretrovirlis gygyszerek (ld. 2. tblzat). A csoportra
jellemz, hogy nmagukban csupn mrskelten tudjk cskkenteni a vrus replikcit (tizedre szzadra).
Orlisan kzepesenjl felszvdnak, viszonylag toxikus vegyletek, relatv szk terpis indexszel. Legjellemzbb
mellkhatsaik, rszben a myelotoxicits, rszben a perifris polyneuroptia. A csoport tagjai kombincis kezelsre
(2NRTI) alkalmasak, ha klnbz toxicits profil vegyleteket alkalmazunk.
Protez inhibitorok (PI-k)

Ez az a vegyletcsoport, mely jelentsen megvltoztatta a HIV betegsg kezelsi lehetsgeit.
A HIV protez az az enzim, mely a keletkez HIV virion gag-pol polyproteinjt virlis enzimekre s struktr fehrjkre
hastja, mely utn a virion fertzkpess vlik.
A peptid illetve peptid-like vegyletek a protez enzim aktv helyhez ktdve annak mkdst gtoljk. gy a
keletkezett HIV virionok nem tudnak jabb sejteket megfertzni. A csoportba tartoz vegyletek (ld. 2. tblzat) nagy
molekulaslyak, viszonylag rosszul szvdnak fel, a bl nylkahrtya s a clsejtek P-glikoprotein aktivitsa
elssorban a saquinavir, lopinavir kevsb az indinavir felszvdst s hatkony intracellulris koncentrcijt
cskkenti. A mj P450 citochrom CYP 3A4 izoenzimeken keresztl metabolizldnak. A csoport tagja a ritonavir kis
mennyisgben (100-400 mg) jelentsen javtja a PI-k farmakokinetikjt, ezrt egy kivtellel (atanazavir) minden
esetben kombinciban kerl alkalmazsra (boosted PI, illetve PI/r rvidtssel jelljk a kombincit).Viszonylag
atoxikus vegyletek, azonban ppen metabolizcijuk miatt jelents gygyszer-interakcis hatsokkal rendelkeznek,
elssorban a ritonavir kifejezetten bntja mind a P-glicoproteinek, mind a CYP 3A4 izoenzim aktivitst. Krnikus
mellkhatsaik kzl a lipodisztrofia a leggyakoribb, emelkedett szrum choleszterin s triglicerid szintekkel, a
zsrszvet trendezdsvel (az arcrl, vgtagokrl a zsr a hasi rgiba kerl) esetenknt blnypp kialakulsval
ksrve, valamint hiperbilirubinaemia, inzulin dependens diabetes mellitus, hemolitikus anmia, mjkrosods a
legjellemzbb elvltozsok. jabban adatok gylnek arrl, hogy emelhetik a kardiovaszkulris betegsgek kockzatt.
Non-nukleozid reverz transzkriptz inhibitorok (NNRTI-k)

Egy j csoportja az antiretrovirlis vegyleteknek (ld. tblzat), melyek klnbz kmiai szerkezetek, kzs
jellemzjk, hogy nagy affinitssal ktdnek a HIV-1 reverz transzkriptz enzimhez, annak katalitikus rgijban
konformci vltozst hoznak ltre, s blokkoljk mkdst. A nukleozid analgokkal additven illetve szinergista
mdon hatnak. Orlisan ltalban jl felszvdnak, a mj P450 citochrom CYP A3 izoenzim rendszern keresztl
metabolizldnak. Az n. msodik genercis etravirin hatkony a szoksos NNRTI rezisztens HIV-1-gyel szemben is.
Legfontosabb mellkhatsuk az adagols 2-5. hetben jelentkez brkits, mely az esetek egy rszben
intolerancihoz vezet.
Fzi inhibitorok
j hatsmechanizmus vegyletcsoport, melynek jelenleg egy tagja vlt gygyszerr, az enfuvirtide, mely egy
polypeptid. A HIV a megfelel CD4+ receptor s CCRC5 vagy CCXC4 koreceptor sejthez ktdve a felleti fehrjin
jelents konformcis vltozsok jnnek ltre, s ezek eredmnyeknt fzinl a sejttel s fertzi meg azt. A T-20
polyprotein a gp41 HR1 rgijhoz ktdve kpes a konformci vltozsokat gtolni s ezzel megakadlyozni a vrus
bejutst a sejtbe. A fzi inhibitorok elnye, hogy a vrusokban korbban kialakult NRTI, NNRTI vagy PI rezisztencia
nem befolysoljk hatkonysgukat. Tizedre-szzadra cskkentik a vrus replikcit. Rezisztencia kialakulst
szleltk. Parenteralisan kell adagolni. A loklis, injekcis reakcikon kvl ltalnos mellkhatsok ritkk.
CCR5 inhibitorok
A maravirok az els CCR5 ko-receptor antagonista, mely gtolja a HIV ktdst a CCR5 koreceptor CD4+
lymphocythoz, ezzel megakadlyozza a vrus sejtbejutst. A fertzs korai szakaszt elssorban a CCR5 trp
vrusok, jellemzik, majd a ksbbiekben fokozatosan megjelennek a CXCR4 trp vrus varinsok is, melyekkel
szemben a maravirok hatstalan. A maravirok a virolgiai hatkonysgn tl, attl fggetlen, kedvez immunolgiai
hatssal is rendelkezik.
Integraz inhibitorok
A raltegravir az j hatstani csoport els tagja, mely az integrz enzimhez ktdve gtolja annak funkcijt,
nevezetesen, hogy a HIV RNS templtrl polimerizlt kettslnc DNS szakasz bejusson a fertztt sejt sejtmagjba s
beillesztsre kerljn a sejt DNS llomnyba.
A raltegravir hatsra gyorsan (hetek alatt) kt nagysgrenddel cskken a HIV replikci.
2. tblzat. Antiretrovirlis gygyszerek:

(Megjegyzs: az egyes gygyszercsoportokon belli sorrend megfelel a hazai alkalmazs sorrendjnek)
Nv Vdett nv Ajnlott dzis
Nukleozid analg reverztranszkriptz inhibitorok (NRTI)

Zidovudin, ZDV Retrovir 2250 mg, 3100-200 mg
Didanozin, DDI Videx 1250 vagy 400 mg
Lamivudin, 3TC Epivir 2150 vagy 1300 mg
Stavudin, D4T Zerit 230 vagy 40 mg
Abacavir, ABC5 Ziagen 2300 mg
Tenofovir, TDF Viread 1300 mg
Emtricitabin, FTC Emtriva 1200 mg
FIX kombincik
ZDV + 3TC Combivir 2l tbl (300 + 150 mg)
ABC + 3TC Kivexa 11 (600 + 300 mg)
ZDV + 3TC + ABC Trizivir 2300 + 150 + 300 mg
3
TDF + FTC Truvada 1300 + 200 mg
3
EFV + TDF + FTC Atripla 1600 +300 + 200 mg
Protez inhibitorok (PI)
Saquinavir, SQV Invirase 2600-1000 mg /2100 mg RTV2
Ritonavir, RTV Norvir 2600 mg
Indinavir, IDV Crixivan 2600-800 mg/2100 mg RTV2
idctlparNelfi navir, NFV1 Viracept 3750 vagy 212500 mg
Lopinavir/ritonavir, LPV/r Kaletra 2300/100-400/133 mg
Fosamprenavir, FPV Telzir 2700 mg/2100 mg RTV2
1400 mg, 1300 mg/2100 mg

Atazanavir, ATV Reyataz
RTV2
Darunavir, TMC114 Prezista 2600 mg/2100 mg RTV2
Tipranavir, TPV Aptivus 2500 mg/2200 mg RTV2
Nem-nukleozid reverztranszkriptz inhibitorok (NNRTI)
Efavirenz, EFV Stocrin 1600 mg
Nevirapin, NVP Viramune 2200 vagy 1400 mg
Etravirin, TMC125 Intelence 2200 mg
Delavirdin, DLV Rescriptor4 3400 mg
Fzi inhibitor (FI)
Enfuvirtide Fuzeon 2 90 mg subcutan injekci
Entry inhibitor (EI), CCR5 koreceptor inhibitor
Maravirok Celsentri3 2300 mg (2150, ill. 2600 mg)
Integrz inhibitor (II)
Raltegravir Isentress 2400 mg
Megjegyzs:
1. Ideiglenesen kivontk a forgalombl
2. 100-200 mg ritonavir kedvez farmakodinmiai hatssal van a vele egyttadott PI-re
3. OEP ltal nincs befogadva
4. Eurpban nem regisztrlt
5. Csak negatv HLA-B*5701 teszt esetn
Mivel kezdeni a kezelst, els vlasztk

A klinikai megfigyelsek elspr tnyekkel igazoltk, hogy a kombinlt antiretrovirlis terpinak (kART) hatsra
drmaian cskkent az AIDS-hez kapcsold hallozsok s szvdmnyek szma. A kezd kART-nak szemlyre
szlnak kell lennie, hogy a leghatkonyabb legyen, figyelembe vve a beteg tolarancijt, kezelsi egyttmkdst,
az esetleges koinfekcikat (HBV, HCV stb) minimalizlva a hossz tv mellkhatsokat, s elkerlni a kros gygyszer
klcsnhatsokat.
A kezels hatkonysga a vrusmennyisg cskkensvel mrhet, lehetleg 3, de legksbb hat hnap alatt a
vrusmennyisgnek 40 kpia/ml al kell cskkenni, s egy ven t ilyen alacsony szinten kell maradni.
Melyik kART kombinci a legjobb

Nincs klinikai vizsglati tny, mely igazoln, hogy a PI tartalmaz kART hatkonyabb lenne az NNRTI-t tartalmaz
kombincinl. Fontos szempont a kezd kombinci kivlasztsnl, hogy a beteg informlt legyen a kombincik
elnyeirl, esetleges hossz tv mellkhatsairl. A vlasztsnl egyb tnyezket is figyelembe kell venni, mint
esetleges koinfekcik (HBV, HCV), kardiovaszkulris kockzat, cukorbetegsg, vagy hajlam, pszichitriai betegsg.
Mindezek ismeretben kell a beteggel egytt dntst hozni, hogy melyik lesz a vlasztand kombinci.
A kt NRTI vz
A ketts nukleozid analg a leggyakoribb sszetevje a kezd kART-nak, melyet nukleozid/tid vznak is neveznek,
melyhez egy harmadik, hatkony antiretrovirlis gygyszer kerl, s ez a kombinci biztostja a tarts, maximlis vrus
replikci gtlst.
Az ajnlott kombinci a lamivudin (3TC) a vz egyik tagja, a msik tenofovir (TDF) vagy abacavir (ABC) esetleg
zidovudin (ZDV) lehet. Az utbbi kt kombinci haznkban fix kombinciban is elrhet. ABC adsa csak a slyos
letet veszlyeztet hyperszenzitv reakci valsznsgt jelentsen cskkent negatv HLA B*5701 eredmny, vagy
negatv in vitro ABC-HSR esetn ajnlott.
Kt NRTI + NNRTI
Efavirenz (EFV) s nevirapin (NVP) egyarnt ajnlott kezd kombinciban. Mindkt gygyszer sszehasonlt klinikai
vizsglatban, hasonl hatkonysgot mutatott (2NN vizsglat), az NVP minimlis elnyvel, azonban ebben a
csoportban kt NVP-vel szszefggsbe hozhat hall fordult el.
Az EFV elnye, hogy ritkbbak az allergis reakcik, s a slyos mellkhatsok a NVP-hez kpest, htrnya a kezdeti
dysphoria, rmlmok, hangulatvltozs, lmatlansg melyek ltalban tmenetiek, s az esetek tbbsgben nem
kell a kezelst felfggeszteni , valamint a hyperlipidaemit okoz hatsa.
Az EFV llatksrletekben teratognnek bizonyult, ezrt terhessgben, illetve szlkpes nknek nem adhat.
Kt NRTI + PI
A PI-k bevezetse az antiretrovirlis kezelsbe drmaian cskkentette mind a betegsg progresszijt, mind a
hallozst. A kezels tartsan javtotta a klinikai s laboratriumi jellemzket. A korbbi PI tartalm kombincikat
rszben a hromszori adagols, rszben a viszonylag nagyszm kapszula (6-18) jellemezte. A kis dozis RTV (ltalban
2100 mg) fokozta a msik PI-k hatkonysgt, rszben azok felszvdsnak elsegtsvel (SQV, LPV) rszben a CYP
3A4 enzim gtlsn keresztl azok lebomlsnak gtlsval (IDV, AMP, SQV, LPV, DRV, TPV). Ezzel lehetv vlt a PI-k
hagyomnyos adagjnak cskkentse s ktszeri, esetleg egyszeri adagolsuk. Az ilyen kis dzis RTV-t tartalmaz
kombinci jelzsre a PI/r hasznlatos. A boosted PI/r-t tartalmaz kombincik kzl a lopinavir/r, saquinovir/r,
fosamprenavir/r, atanazavir/r s darunavir/r az els vlasztsok. A PI-t tartalmaz kombincik hossztv
mellkhatsai a hyperlipidaemia s a lipodystrophia. Az atanazavirral nllan is hatkony plazma koncentrci
rhet el, melynek elnye, hogy nem alakul ki hyperlipidaemia, htrnya a gyakran kezelsi korltot jelent, de
klinikailag rtatlan hyperbilirubinaemia okozta srgasg.
Hrom NRTI
A hrom NRTI-t tartalmaz kombinci elnye a kisszm tabletta, tbb hatanyag tabletta esetn akr napi 21,
tovbb az a tny, hogy virolgiai hiba esetn tbb kezelsi lehetsg marad, nevezetesen az NNRTI s PI hatstani
csoport egyarnt. Ebben a kombinciban nem kell gygyszer klcsnhatssal szmolni. Htrnya, hogy magas
vrusmennyisg (>100000 kpia/ml) esetn a hatkonysga cskkent, ezrt adsuk nem ajnlott.
Napi egyszeri kezels

A napi egyszeri kezels elnye, hogy krnikus betegsgekben gy a HIV betegsgben is igazoldott, hogy a betegek
kezelsi egyttmkdse, valamint a knyelme jobb a napi egyszeri gygyszer bevtel esetn. Htrnya, hogy egy
adag kimaradsa esetn a betegnl hossz ideig elgtelen gygyszer szintek jnnek ltre, melyek a rezisztencia
kialakulst elsegthetik. Ma mr szmos olyan gygyszer kombincival rendelkeznk, melyek lehetv teszi az
egyszeri adagolst, ilyen els vlasztk kombincik a TDF/3TC/EFV vagy ABC/3TC/NVP, illetve az ABC/3TC vagy
TDF/3TC NRTI vz mellett az LPV/r, ATZ/r, FPV/r, SQV/r PI/r-t tartalmaz kombincik.
Gygyszer klcsnhatsok
Az antiretrovirlis kombinci sszelltsakor figyelembe kell venni a gygyszer klcsnhatsokat, melyek rszben az
egyes antiretrovirlis sszetevk kztt alakulhatnak ki, elssorban a CYP 3A4-re gyakorolt hatsuk miatt, ld. RTV
hats. Legalbb ennyire fontos a beteg egyb betegsgeire adott gygyszerek mrlegelse. Leggyakoribb a
rifampicin klcsnhats, mely a CYP 3A4-nek rendkvl ers induktora. Rifampicin tartalm tuberkulosztatikus kezels
esetn vagy a kART halasztsa, vagy alacsony vrusmennyisg esetn hrom NRTI kombinci adsa ajnlott.
Tancsads
Az antiretrovirlis kezels indikcija esetn a kezels megkezdse eltt a beteget rszletesen tjkoztatni kell a
kezels mibenltrl, annak vrhat elnyeirl, a mellkhatsokrl, esetleges adverz reakcikrl, a gygyszerek
szedsnek rendjrl (tkezssel, hgyomorra, hnyszor, egyttszedhetsg, stb.), a gygyszerek kihagysnak,
abbahagysnak esetleges hatsairl. Hangslyozni kell, hogy a beteg gygyszeres kezels ellenre fertzkpes
marad, ezrt a biztonsgos szexulis magatartst be kell tartania, hziorvost, illetve ms orvost, vagy egszsggyi
dolgozt errl a tnyrl tjkoztatnia kell. A betegnek minden esetben bele kell egyeznie a kezelsbe.
A beteg kezelsi egyttmkdse (compliance)

Krnikus betegsgekben, klnsen, ha a betegnek nincsenek tnetei, panaszai, s mintegy megelzsknt szed
gygyszereket, a kezelsi egyttmkds, a gygyszerek pontos elrs szerinti adagolsa, ltalban alacsony,
40-60%. A HIV betegsg kezelse hasonl problmkat vet fel, befolysoljk a beteg ismeretei, a mellkhatsok,
a kezelsi sma bonyolultsga, tlzott elvrsok a kezelstl, szocilis s krnyezeti tnyezk, stb. Ktsgtelen, hogy a
mr szvdmnyes HIV betegeknl az opportunista fertzs gygyulsa utn jobb a kezelsi egyttmkds, mint
tnetmentes esetekben. A napi ktszeri gygyszeradagols, az azonos krlmnyek kztti szeds (egyszerre
bevehetk) jelentsen javtjk a beteg kezelsi egyttmkdst. Msrszt a cskken kezelsi egyttmkds
hatatlanul a legfontosabb oka a kombinlt kezelssel szemben kialakul HIV rezisztencinak s a betegsg
progresszijnak. Ezrt jtszik egyre nagyobb szerepet a betegek oktatsa, tudatoss ttele s a kezelsi
egyttmkds folyamatos megerstse konzultcikkal, napirendek ksztsvel, stb.
Az antiretrovirlis kezels monitorozsa

A kezelt betegek llapottl fggen 1-3 havonta fiziklis vizsglat, laboratriumi vizsglatok belertve a CD4+
sejtek szmnak s a plazma HIV-RNS meghatrozst is szksgesek. A vizsglatok clja a HIV betegsg
stdiumnak meghatrozsa (remisszi, stabil llapot, progresszi), az esetleges gygyszer mellkhatsok
felismerse, monitorozsa, valamint a kezels hatkonysgnak vizsglata.
Ajnlott vizsglatok
Fiziklis vizsglat
Hasonl a kezd vizsglathoz, ajnlott 1-2 havonta.
Laboratriumi vizsglatok
Egy-hrom havonta
teljes vrkp
vrkmia s biokmia
A HIV fertzs progresszijra utal marker vizsglatok

Egy-hrom, illetve hrom-hat havonta
sejtfelszni marker vizsglatok (elssorban CD4+ sejtszm)
plazma HIV-RNS kpia szm (ltalban elegend 4-6 havonta, terpiaelkezdsekor gyakrabban)
Vizsglatok rtkelse
Mellkhatsok, adverz reakcik

A HIV/AIDS betegek antiretrovirlis kezelse folyamn folyamatosan rtkelni kell esetleges mellkhatsokra, adverz
reakcikra utal tneteket, elvltozsokat. Ezek gyanja esetn mrlegelni kell az addig alkalmazott kezels azonnali
felfggesztst, esetleg az alkalmazott gygyszerek adagjnak cskkentst. A tneteket rgziteni kell, rendszeres
idkzben megbeszlni, slyos tnetek esetn azonnal jelentendk az Orszgos Gygyszerszeti Intzetnek, egyes
esetekben a gyrt cgnek (regisztrlt alapon adott gygyszerek esetn). Rszletes ld. Mellkhatsok s kezelsk
fejezet.
Az antiretrovirlis kezels mdostsa
ltalban hrom ok miatt kell a kezelst mdostani, mint

Akut mellkhatsok
A kezels virolgiai hibja
Hossz tv mellkhatsok
A kezd kART mdostsa meglehetsen gyakori, az els vben az esetek mintegy felben kerl erre sor, elssorban az
akut mellkhatsok miatt.
Akut mellkhatsok
A leggyakoribb oka a kezd kART mdostsnak, a mellkhatsok jelents hnyada tmeneti, s trelemmel,
bztatssal, tneti kezelssel tsegthet a beteg ezen a periduson, gy elkerlhet a mdosts.
Kzepes, vagy slyos mellkhats illetve adverz reakci esetn az addig alkalmazott antiretrovirlis kezels azonnali
felfggesztse indokolt. Slyos mellkhats esetn a mellkhatsrt felelss tehet komponenst egy msikra kell
cserlni.
A kezels virolgiai hibja

A virolgiailag hibs kART kombincit lehetsg szerint rvid idn bell mdostani kell. Virolgiailag hibs a kART,
ha a vrusmennyisg > 40 kpia/ml, hrom-hat hnapos kezels utn, fggen a kiindulsi vrusmennyisgtl, ha a
kezels alatt a korbban hatrrtk alatti vrusmennyisg ismt mrhetv vlik. Termszetesen az 500-1000 kpia/ml
vrusmennyisg mg nem okoz klinikai progresszit, a betegek gyakran tiltakoznak is a vltoztats ellen, azonban mg
ilyen alacsony vrusmennyisg mellett is fennll annak a lehetsge, hogy egyre tbb rezisztencia mutci
szelektldjon, s ezzel romlanak a ksbbi kombincik hatkonysgnak az eslyei. Minden esetben gondosan meg
kell vizsglni a beteg kezelsi egyttmkdst, terpis gygyszer monitorozssal ki kell zrni az elgtelen
gygyszerszinteket s meg kell ismtelni a vrusmennyisg mrst.
Klnsen fontos a mdosts az NNRTI tartalm kombincikban, mert az NNRTI-k genetikai gtja alacsony, egyetlen
mutci csoportspecifikus rezisztencihoz vezethet.
Minden esetben, ha az addig alkalmazott antiretrovirlis kezels vltoztatsra van szksg, jelents vrushiba miatt. A
lehet leggyorsabban mg a hibs kART mellett gygyszer rezisztencia vizsglatot kell vgezni s ennek
ismeretben, a megelz kezelsi rezsimek figyelembevtelvel kell az j kART kivlasztani.
3. tblzat. Ajnlott msodik vlasztsok*

Elz terpia Ajnlott kezelsi lehetsgek
2 NRTI 2 j NRTI + protez inhibitor

2 j NRTI + RTV + SQV
1 j NRTI + 1 NNRTI + PI/r
2 NRTI + 1 NNRTI 2 j NRTI + protez inhibitor/r
2 NRTI + Ritonavir
Saquinavir 2 j NRTI + j PI/r (LPV/r vagy DRV/r)
Indinavir
2 j NRTI + NNRTI (EFV vagy NVP)
* Rvidtsek: NRTI = nukleozid reverz transzkriptz inhibitor, NNRTI = non-nukleozid reverz transzkriptz inhibitor,
PI = protez inhibitor RTV = ritonavir, IDV = indinavir, SQV = saquinavir, EFV = efavirenz, NVP = nevirapine
Az j kombinci bevezetse eltt a tervezett gygyszerek farmakodinmijnak esetleges megvltozsa miatt

figyelembe kell venni a beteg egyb gygyszereit is.
Az j kombinci monitorozsa
A vizsglatok hasonlk az elzekben lertakhoz, azonban a bevezetst kvet nhny hnapban szksg van
szorosabb obszervcira. Az j kezels bevezetst kveten egy hnap mlva lehetleg HIV-RNS kpiaszm mrst
kell vgezni, a terpia hatkonysgnak igazolsra.
Mellkhatsok s kezelsk
A kombinlt antiretrovirlis kezels (kART) mellkhatsai egyik f problmja a HIV medicinnak. A HIV kezelse egy
klnsen kompliklt egyenslyt teremt tevkenysg a tarts HIV szuppresszit eredmnyez kezels elnyei s a
mellkhatsok htrnyai kztt. A betegek majdnem felnl a kezels megvltoztatsra kerl sor ppen a
mellkhatsok miatt, ugyan akkor a betegek mintegy 20%-a ppen a mellkhatsoktl val flelmben utastja el a
felajnlott kezelst. A kezels megkezdse eltti rszletes tancsads, mely magba foglalja a gygyszerek
hatkonysgt, a kezels cljt, valamint a valsznsthet s esetleges mellkhatsokat, egyik legfontosabb eleme a
kezelsnek. A jl informlt, megfelel ismeretekkel rendelkez betegtl sokkal jobb
kezelsi egyttmkds, az esetleges mellkhatsok jobb trse vrhat el. Ha a beteg felkszl egy vratlan
mellkhatsra (mint pldul a hasmens) gyorsabban, kevesebb problmval oldhatk meg a tnetek, mg egy
esetleg slyos kvetkezmnyekkel jr hyperszenzitiv reakcinl a beteg gyors jelzse esetleg letveszlyes
szvdmnyeket elzhet meg. Mindezek ellenre ki kell hangslyozni, hogy a betegek tlnyom tbbsge veken
keresztl kpes tolerlni a kezelst, s a rendszeres klinikai ellenrzs segt abban, hogy a mellkhatsokat
minimalizljuk.
A mellkhatsokat, adverz reakcikat megjelensk alapjn feloszthatjuk koraiakra, melyek gyakran a gygyszer
bevtele utn azonnal, vagy az els nhny napban, jelentkezhetnek. Ilyen lehet a hnyinger, hasmens,
gyengesgrzs, stb. melyek az esetek tbbsgben fokozatosan enyhlnek. Ilyen a kezels els heteiben jelentkez
allergis reakcik az NNRTI-k, vagy ABC adsakor. Vannak ksi, vagy krnikus mellkhatsok, melyek hnapok alatt
alakulnak ki, mint a perifris neuropathia, a lipodystrophia, osteopenia/osteoporosis, melyeknl a tnetek

jellegzetesen enyhe formban jelentkeznek, de fokozatosan progredilnak. Az adverz reakcik viszonylag kis szmban
tarts kezels sorn hirtelen lpnek fel s az esetek egy rszben slyos, letet veszlyeztet mdon zajlanak, mint
pldul a laktt acidzis.
A kvetkezkben szervrendszerek, illetve tnetek alapjn csoportostva vannak sszefoglalva a legfontosabb
mellkhatsok.
Laktt acidzis/zsrmj
Kompenzlt krnikus hyperlaktaemia a NRTI kezelt HIV fertzttek mintegy 15%-nl fordul el, ezzel szemben a
slyos, dekompenzlt, mjmegnagyobbodssal, steatosissal szvd laktt acidzis ritka (1,3/1000 NRTI-vel kezelt
betegv), azonban magas a hallozsa. Slyos laktt acidzis, hasnylmirigy gyulladssal, jelentkezhet DDI-t s D4T-t
tartalmaz kART kezels sorn a terhessg ksi szakaszban s szls utn, de hasonlan fokozott kockzatot jelent
az elhzs, a ni nem s a hosszas NRTI szeds, br egyes esetekben nem sikerlt ilyen tnyezket azonostani.
Az NRTI induklta laktt acidzis s steatosis egyik lehetsges magyarzata a mitochondrium krosods, mivel a
NRTI-k kpesek gtolni a mitochondriumokban jelenlv DNS polymerz gammt, mely enzim felels a
mitochondrium DNS szintzisrt. A keletkez mitochondrium krosods kvetkeztben tbbszrs adverz reakci
jhet ltre, mint pancreatitis, perifris neuropathia, myopathia s cardiomyopathia. Bizonyos megfigyelsek arra
utalnak, hogy lipodystrophia kialakulsa a szveti mitochondriumok krosodsval hozhatk sszefggsbe.
A laktt acidzis kezdeti tnetei, mint nem specifikus gyomor-bl panaszok, puffads, tvgytalansg, enyhk
lehetnek. Slyos esetben hnys, hasmens, hasi fjdalom, fogys, ascendl izomgyengesg, lgszomj jellemzik a
krkpet. A laboratriumi eredmnyek kzl az emelkedett laktt szint, a szlesed n. anionhiny, az emelkedett
szrum transzaminz, LDH, CPK, lipz s amilz rtkek emelhetk ki. Hasi UH vizsglat a mj steatosist erstheti
meg. 5 mmol/l-nl magasabb plazma laktt szint slyos, 10- mmol/l-nl magasabb laktt szint letveszlyes llapotot
jelent. A NRTI adst fel kell fggeszteni, tneti kezels mellett a laktt szint csak lassan rendezdik. Egyes esetekben
fokozott monitorozs mellett adhat NRTI, lehetleg olyan, melynek kisebb a mitochondrium toxicitsa, mskor
NRTI-t nem tartalmaz kART kombincit kell vlasztani, br erre vonatkozan mg nincsenek elgsges klinikai
adatok.
Mjtoxicits
Emelkedett mjfunkcis rtkeket eredmnyezhetnek az antiretrovirlis gygyszerek mellett a virusos hepatitis
koinfekcik s alkohol abusus. Mjkrosods a kART kezelt betegek 8-12%-nl fordul el s fggetlen a gygyszer
csoporttl. Slyos hepatotoxicitst, mjelgtelensget rtak le NVP adsakor. Hepetotoxikus reakcik a kezels
klnbz idpontjaiban jelentkezhetnek, az NRTI-k okozta mitochondrialis toxicitshoz trsul steatosis fl v
kezels utn jn ltre, az NVP-hez s ritkbban EFV-hez trsul hyperszenzitv mjkrosods a kezels els heteiben
jelentkezik. HBV s HCV koinfekci esetn a PI alap HAART kezels jelents hepatotoxicitst induklhat, mely
elssorban a kezels hatsra kialakul immunrekonstrukci eredmnyeknt inkbb a HCVnek tulajdonthat, mint
kzvetlen PI okozta mjsejt krostsnak.
Hyperglycaemia
Hyperglycaemia, cukorbetegsg kialakulsa, diabeteszes ketoacidozis, korbban meglv cukorbetegsg romlsa
sszefggsbe hozhat a kART-tal. Az t v elteltvel kialakul j cukorbetegsgek szma 5%-ra tehet, s
korrelciban ll a PI hasznlattal, de attl fggetlenl is kialakulhat. A fenti anyagcsere elvltozsok kialakulsnak
pontos patomechanizmusa mg nem ismert, de a hyperglycaemia kialakulsa a perifris s mjsejtek inzulin
rezisztencijval, a relatv inzulin hinnyal hozhat sszefggsbe, melyek a tarts PI-t tartalmaz kART kezels
eredmnyeknt alakulnak ki. Tarts kART kezels sorn a vrcukor flvente trtn ellenrzse ajnlott, nincs
elegend klinikai adat, hogy a kialakult cukorbetegsg a kART vltoztatsval (PI-t nem tartalmaz kombinci)
javulna.
Zsreloszlsi zavar
A HIV fertzs s az antiretrovirlis kezels klnleges zsreloszlsi zavarokat eredmnyezhet. A zsrszvet elvesztse
gyakori szvdmnye a HIV-hez trsul kachexinak, s NRTI monoterpihoz kapcsold zsrfelhalmozst is megfi
gyeltek. Ennek ellenre a zsreloszlsi zavar msnven lipodystrophia a kART elterjedsvel vlt gyakori jelensgg,
melyet rszben a perifris zsratrophia (az arcon, vgtagokon jelentsen cskkent a bralatti zsrszvet) rszben a
zsrfelhalmozds (hasban, nknl az emlkben s a nyaki-hti rgiban, min blnypp) jellemeznek. Ezekhez
gyakran trsulnak anyagcserezavarok, mint inzulinrezisztencia, hyperlipidaemia. A lipodystrophia elfordulsi
gyakorisga szles hatrok kztt vltozik (25-75%). A kialakulsnak mechanizmusa nem ismert pontosan,
valsznleg multifaktorilis oka van, gyakorisga az NRTI kezels tartamval hozhat sszefggsbe. Hatkony
kezels sem a lipoatrophira, sem a zsrfelhalmozdsra nem ismert, a PI-t tartalmaz kART felcserlse atrazanavirra
illetve PI-t nem tartalmaz kombincira egyes betegeknl cskkentette a lipodystrophit.
Hyperlipidaemia
A HIV fertzs s a kART hatsra komplex anyagcsere vltozsok jhetnek ltre, ld. hyperglycaemia, lipodystrophia,
valamint dyslipidaemia. A hatkony antiretrovirlis kezels eltt a kachexia, a cskkent sszkoleszterin s emelkedett
triglicerid jellemeztk az anyagcsere elvltozsokat. A hatkony antiretrovirlis kezelshez, a kART-hoz emelkedett
sszkoleszterin, alacsonysrsg lipoprotein, LDL-koleszterin, valamint hgyomri triglicerid trsulnak.
A dyslipidaemia elssorban PI/r-t tartalmaz kARThoz trsul, de atanazavir adsakor ltalban nem alakul ki. Egyes
statinok toxikus mellkhatsait a RTV tartalm kART fokozhatja, ezrt csak fokozott vatossggal adhatak. A PI/r-t
NVP-vel helyettest kombinci cskkentheti a hyperlipidaemit.
Haemophilis betegek fokozott vrzkenysge

A PI hatsra mind az A, mind a B haemophilis betegek spontn vrzses esemnyeinek a szma emelkedhet, ez
tbbnyire a PI kezels els egy hnapjban fordul el. Egyes betegek vralvadsi faktor ignye megnhet.
Osteonecrosis, osteopenia s osteoporosis

A humerus vagy a femurfej avascularis necrosisa a HIV betegek mintegy 0,4%-ban fordul el, mely arny jelentsen
magasabb az ssznpessghez kpest. A protez inhibitorok adsval hozhat sszefggsbe, br eddig kzvetlen
sszefggst nem sikerlt megllaptani. Az avascularis necrosis kockzati tnyezi az alkohol, nikotin abuzus,
hyperlipidaemia, kortizon kezels, hyperkoagulabilits, haemoglobinopathia s krnikus pancreatitis. Leggyakrabban
a combcsontfejben, ritkbban a felkarcsontfejben alakul ki a necrosis. Az rintett csontok terhelsekor jelentkez
fjdalom, mely napok hetek alatt szinte elviselhetetlenn ersdik, hvja fel a figyelmet az elvltozsra. Klnsen a
protez inhibitort tartalmaz kombinlt ART betegeknl az els, enyhe tneteknl is kpalkot vizsglatok
szksgesek, melyek kzl az MR vizsglat a leginformatvabb. Az avascularis necrosis kezelse orthopaed sebszeti
feladat. HIV fertztt betegeknl, elssorban az inaktivits, malnutrici, cskkent zsrszvet kvetkeztben
gyakrabban alakul ki osteopenia/osteoporosis, ezrt ajnlott vente csontsrsgi vizsglatot vgeztetni.
Ospeopenia esetn napi 100 NE D vitamin s kalcium-ds trend, osteoporosisban aminobiphosphont adsa
ajnlott.
Allegis reakcik
Gygyszer induklt allergis reakcik mintegy szzszor gyakrabban fordulnak el HIV fertztteknl, mint az tlag
populciban. Az antiretrovirlis gygyszerekhez trsul allergis reakcik kzl az NNRTI-khez trsulnak
leggyakrabban, de az esetek 2-4%-ban ABC adsa slyos hyperszenzitv reakcival szvdhet, ritkn FPV is allergis
reakcit vlt ki. Az NNRT-khez trsul allergis reakcik a kezels els kt hnapjban jelentkeznek s reverzilisisek, az
NVP adsakor 15-20%-ban fordul el allergis reakci, brkitssel, viszketssel, mely az esetek felben spontn
elmlik. A ritka, magas lzzal, mjkrosodssal, nylkahrtya elvltozsokkal ksrt allergis reakci esetn a kezelst
azonnal fel kell fggeszteni.
Az ABC adshoz 2-4%-ban trsul hyperszenzitv reakci (HSR), mely az esetek 93%-ban a kezels els hat hetben
jelentkezik, de jellemzen az els kt htben. A kezdeti tnetek viszonylag enyhk s reverzibilisek, de az ABC
tovbbadsa esetn gyorsan slyosbodnak, s hallos kimenetelek lehetnek. Lz, hnyinger, hnys, hasi fjdalom,
lgszomj, khgs, brkits, valamint transzaminz, alkalikus foszfatz, LDH, kreatinin emelkeds a leggyakoribb
tnetek s elvltozsok. Az ABC HSR kialakulsban genetikai tnyezk szerepet jtszhatnak s viszonylag gyakran
fordul el HLA-B 57 szveti antign tpusban. Amennyiben az ABC HSR diagnosztikusan megllaptst nyert, soha
tbb nem szabad a betegnek ABC-t adni.
Gyomor-blrendszer
A gyomor-blrendszeri mellkhatsok a leggyakoribbak, szinte mindegyik anti retrovirlis gygyszerhez trsulhatnak,
ltalban a kezels korai szakaszban jelentkeznek, gyakran tmenetiek. Tpusos tnetei a hnyinger, hnys,
tvgytalansg, hasi dyscomfort, hasi fjdalom, meteorizmus, hasmens. melygs viszonylag gyakran trsul ZDV-t
tartalmaz kombincihoz, hasmens gyakori tnete a PI-oknak, klnsen a NFV, valamint SQV s LPV/r tartalm
kombincikban. A tneteket, panaszokat tneti szerekkel, trelemmel az esetek tbbsgben uralni lehet, a
kellemetlensgek a ksbbiekben enyhlnek, s viszonylag ritkn kerl sor gygyszervltsra.
Kzponti idegrendszer
Az EFV kezelt betegek harmadnl jelentkezik kzponti idegrendszeri tnet, mint tompasg, lmatlansg, rmlmok,
hangulatvltozsok, depresszi. Pszichs zavarok esetn csupn kell mrlegels s fokozott ellenrzs mellett
adhat. A tnetek tmenetiek, a kezels els napjaiban jelentkeznek, s nhny ht alatt fokozatosan megsznnek.
Hasonl mellkhatst ms NNRTI nem okoz.
Perifris polyneuropathia (PNP)

A HIV fertzs nmagban is okozhat PNP-t, illetve egyb betegsgek, mint alkoholizmus, diabetes mellitus is nvelik
a PNP kockzatt. Jellegzetesen mitochondrialis toxicits talajn jn ltre az NRTI-khez trsul, elssorban DDI, D4T
kezelssel sszefgg slyos, progresszv PNP. Kezelsekor az els teend a szba jv gygyszer cserje, gy is a
tnetek csak lassan, akr hnapok alatt enyhlhetnek.
Vese
Vese problmk elssorban az IDV adsakor merlnek fel, az esetek mintegy 20%ban az IDV kezelt beteg kristlyos
formban rti az IDV-t, s kb. 10%-ban okoz nephrolithiasist, vesegrcst, tmeneti vesepangst, de a folyamat
veseelgtelensghez ritkn vezet (94). A tnetek inkbb a nyri idszakban jelentkeznek, klnsen akkor, ha a beteg
nem fogyaszt kell mennyisg folyadkot. ltalban napi 1,5-2 liter extra folyadk bevitellel megelzhetk a
panaszok. Ritkn tubulointerstitialis nephritis elfordulst is megfigyeltk. A TDF a proximalis tubulusok reverzibilis
krostsval szrum kreatinin emelkedst okozhat, idsebb korban tarts adsval beszklt vesefunkci,
veseelgtelensg alakulhat ki.
Myelotoxicits
A ZDV kezelt betegek 5-10%-nl alakul ki anaemia, elssorban olyan betegeknl akik HIV betegsge elrehaladt
llapotban van. Leukopenia, neutropenia ritkn alakul ki elssorban olyan esetekben, ahol a betegek egyb
myelotoxikus gygyszereket is kapnak, vagy a HIV betegsgket myelodepresszi jellemzi. tmeneti cytopenikat
stimull szerekkel lehet javtani (erythropoietin, G-CSF), de lehetsg szerint ms kevsb myelotoxikus kombincit
kell alkalmazni.
Specilis esetek
A nk HIV betegsgnek sajtossgai:

A HIV betegsg lefolysa, a szvdmnyek kialakulsa, a Kaposi szarkoma kivtelvel hasonl a frfiakhoz. Nknl
ltalban a betegsg ksbbi stdiumban kerl sor a fertzs diagnosztizlsra, illetve esetenknt a HIV fertztt
csecsem hvja fel a figyelmet az anya fertzsre. HIV fertztt nk szvdmnyei: Candida okozta vulvovaginitis,
kismedencei gyullads (PID), human papilloma vrus (HPV) induklta mhnyakrk.
A vertiklis transzmisszi 20%-os, ha a fertztt mama szoptat, akkor ez tovbbi 10%-kal nveli a fertzs tvitelnek
valsznsgt. Ezrt nem javasolt, hogy a HIV fertztt desanya szoptassa kisdedt. A monoterpis zidovudin
kezels 8%-ra, a kombinlt antiretrovirlis kezels (kART) kevesebb, mint 2%-ra cskkentette a HIV fertzs tvitelnek
kockzatt. Ez utbbi adatok, valamint az a tny, hogy a kART jelentsen javtotta a HIV/AIDS betegek letminsgt
s letkiltsait, egyre gyakoribb a HIV fertztt nk gyermekvllalsa. A HIV fertzs szexulis s vertiklis
transzmisszijban dnt szerepe van a fertztt plazma, illetve szexulis vladk vrusmennyisgnek.
A vrusmennyisg hatsosan cskkenthet kART-tal. Idelis esetben a gyermekvllals kapcsn a nknek meg kell
ismernik azokat a kockzatokat, melyet a terhessg sorn vllalnak, s ismernik kell mindazokat a beavatkozsokat,
melyekkel a HIV fertzs tvitele cskkenthet. A tancsadsnak mindig a HIV fertztt szemlynl kell kezddnie,
akkor is, ha a fertztt a prkapcsolatban a frfi.
A fertzsi kockzat cskkentse:

1. A HIV fertztt frfi, felesge, bartnje nem fertztt. Ha a gyermekvllalst csak a frfi akarja, javasolni kell
partnernek a bevonst (gyakran a partner nem is tudja, hogy bartja, frje HIV fertztt!). kART-tal a plazma
vrusmennyisget hatrrtk al (< 40 kpia/ml) kell cskkenteni. Ebben az esetben a partnere fertzsi kockzata
1/3500-20000. Ha ez a kockzat mindkt fl szmra elfogadhat, akkor a fogkonykpes napokon vdekezs nlkli
szexulis kapcsolat ajnlhat, a teherbeessig. Tovbb cskkenthet a kockzat az ond specilis mossval, ilyen
esetben lombikbbi programot ajnlunk.
2. A HIV fertztt n, frje, partnere nem fertztt. Ebben az esetben hrom szempontot kell figyelembe venni. Ne
fertzze meg frjt, partnert. Cskkentse a magzat fertzsnek kockzatt. Vigyzzon sajt egszsgre, cskkentse
a HIV betegsg progresszijt. Javasolt a HAART kezels, ha a fertztt immunrendszere mr srlt, ezzel biztosthat
a magzati fertzs kockzatnak cskkentse is (1/5-rl kevesebb, mint 1/50-re, ld. fent). Az ondbevitel in vitro
trtnjen plasztik fecskendvel, intravaginlisan.
3. Mindketten HIV fertzttek. jabb elssorban vrus rezisztencia adatok alapjn nem ajnlott ilyen esetekben sem az
vszer nlkli szexulis kapcsolat, a 2.-es pontban lertak ajnlottak a ni partner HAART kezelse mellett. Abban az
esetben, ha a HIV fertztt terhes plazma vrusmennyisge a terhessg alatt, s a szls idejben hatrrtk alatti,
akkor az elektv csszrmetszs tovbbi kockzatcskkentst nem jelent, ezrt nem ajnlott.
A terhessg eltti, alatti kART kezelst csak a HIV betegsg kezelsben jratos szakember vgezheti. A megfelelen
megvlasztott antiretrovirlis gygyszer kombinci nem nveli a magzati krosods s veleszletett
rendellenessgek kockzatt, gyakorisgt a nem-fertztt populcihoz kpest. Ezzel szemben a legjabb
retrospektv, s a nemzetkzi terhessgi adatbzis adatai alapjn magasabb a koraszlsek arnya (37. htnl
rvidebb: 13%, ezen bell a 32. htnl rvidebb: 23%).
A tancsads jelentsge, legfontosabb tnyei:

A HIV az a vrus, mely az AIDS krokozja, szexulis ton s injekcis kbtszer hasznlattal terjed. Nk is
megfertzdhetnek, gyakran gy, hogy nem is tudjk
Hatkony kezelssel rendelkeznk a magzati fertzs megelzsre, s felntteknl a betegsg morbiditsnak s
mortalitsnak cskkentsre. HIV teszt ajnlott, ha fennll a HIV fertzs kockzata.
A terhessggel, gygyszerszedssel, egyb beavatkozsokkal kapcsolatos dntseket, megfelel informcik
birtokban, a terhes nnek kell meghozni, s ezeket, a dntseket az orvosoknak, szakdolgozknak tiszteletben kell
tartaniuk! Az antiretrovirlis gygyszerek teratogn hatsa mg nem kellen meghatrozott, ezrt alkalmazsuk az
organogenezis idszakban, a 10.-14. htig rendkvl meggondoland, ha a terhes addig HIV ellenes gygyszert nem
szedett. Mindazonltal a dntst a terpia megkezdsrl a kezelorvosnak s a terhesnek egytt kell meghoznia, s,
amennyiben a klinikai, immunolgiai s virolgiai paramterek alapjn a kezels megkezdse indokolt lenne, az
azonnali antivirlis terpit mrlegelni kell, fggetlenl a gesztcis idponttl.
Bizonyos esetekben a terhessg felismersekor a HIV-fertztt mr szed antivirlis gygyszereket, ilyenkor a
gygyszerszeds folytatsa ajnlott, hiszen a terpia megszaktsa elmletileg fokozza a vrus transzmisszijt a
magzatra s a terhesnl a betegsg progresszijt, vlthatja ki. Lehetleg kerlni kell a terheseknl efavirenz
(teratogn) valamint stavudine s didanosine (laktt acidzis veszlye) kombinci adst. Az ilyen gygyszereket
tartalmaz kombincikat ms gygyszerekkel kell helyettesteni, s a kombinci lehetleg tartalmazzon
zidovudinet, mivel ennek hatsossgval kapcsolatban rendelkeznk klinikai vizsglati eredmnyekkel. A PI/r
kombincik kzl a LPV/r vagy SQV/r rszesljenek elnyben. Az jszlttnek a vgleges HIV diagnzisig ajnlott 42
mg/kg orlis zidovudin szirupot adni 4-6 hten t.
Posztexpozcis profilaxis
HIV fertztt vrrel szennyezett srlsek, vgs, tsrls, stb. esetn a primer sebelltst kveten minl elbb kell
alkalmazni. A korbban adott zidovudin monoprofilaxis helyett ppen a felttelezheten ZDV rezisztens HIV fertzs
lehetsge miatt ZDV + nem nukleozid analg (pl. efavirenz) vagy ZDV + 3TC + protez inhibitor adsa javasolt teljes
adagban ngy-hat hten t, rendszeres klinikai s laboratriumi monitorozs mellett. Rszletesen ld. Az Orszgos
Epidemiolgiai Kzpont Tjkoztatja a Betegellts sorn a vrrel s testvladkokkal terjed vrusfertzsek
megelzsrl.
tmutatk:
Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe.
Panel members: N. Clumeck, A. Pozniak, F. Raffi, European AIDS Clinical Society, Version 3. 2008
Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. 2008 Recommendations of International AIDS Society USA Panel
JAMA 300:555-67
Consensus Statement: 2008 revision to the British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV
seropositive individuals. Gazzard B, on behalf of the BHIVA Guidelines Writing Committee HIV Medicine (2008),
9:563-608
Batlett JG.: 2007 Medical Management of HIV Infection. John Hopkins University HIV Medizine 2008. Ed.: Hoffmann C,
BS Kamps, JA Rockstroh Flying Publisher
Opportunista infekcik primer s szekunder kemoprofilaxisa

humn immundefi ciencia vrussal fertztt szemlyeknl
A csaldorvosi gyakorlatban a tnetes HIV-fertzsre jellemz legfontosabb panaszok s tnetek, klnsen a

rizikcsoportba tartoz szemlyeknl klns figyelmet rdemelnek.
A tnetes HIV-fertzsre jellemz legfontosabb nem specifikus tnetek s panaszok az 1. tblzatban tallhatk.
1. tblzat. Nem specifikus tnetek s panaszok HIV-fertzs kapcsn

ltalnos tnetek Oralis
Lz Ulceratio
Slycskkens Cheilitis angularis
Generalizlt lymphadenopathia Candidiasis
Dermatolgiai Parotis megnagyobbods
Seborrhoes dermatitis Szjszrazsg
Xerosis/ichtyosis Hairy leukoplakia
Dermatophyta infekci Gastrointestinalis
Candidiasis Hasmens
Molluscum contagiosum Splenomegalia
Herpes zoster Mozgsszervi
Herpes simplex Arthritis
Szemszeti Reiter szindrma
Retinalis haemorrhagia, gyullads Neurolgiai
Szemszrazsg Perifris neuropathia
Az AIDS stdiumra jellemz opportunista fertzsek s daganatok, valamint a direkt HIV okozta krosodsok
leggyakoribb tnetei s azok legfbb okai a 2. tblzatban tallhatk.
2. tblzat: AIDS-re jellemz legfontosabb tnetek s panaszok
ltalnos tnetek
1. Lz (atpusos mycobacteriosis, klasszikus tuberculosis, salmonellosis, sepsis,
cryptococcosis, toxoplasmosis, Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP), Non-Hodgkin
lymphoma)
2. Slycskkens
Cskkent energiabevitel: orlis lzio, oesophagitis, anorexia, dementia, depressio.
Malabsorptio: entero-colitis, HIV-enteropathia, intestinalis lymphoma
Szisztms megbetegeds: daganat, HIV wasting (sorvadsos) szindrma
3. Generalizlt vagy loklis lymphadenopathia
Non-Hodgkin lymphoma
Mycobacteriosis
Brgygyszati tnetek
1. Ulceratio (herpes simplex)
2. Pustula (herpes simplex, disszeminlt mycobacteriosis vagy gombs fertzsek)
3. Nodusok (Kaposi sarcoma, lymphoma, disszeminlt mycobacteriosis vagy gombs
fertzsek)
Szemszeti panaszok
1. Cskkent ltslessg, lttrkiess (Citomegalovrus-, Toxoplasma okozta retinitis)
2. Lttrkiess (cerebralis toxoplasmosis, kzponti idegrendszeri lymphoma)
3. Szemkrli brelvltozs (Kaposi sarcoma)
Lgzszervi panaszok
1. Elhzd non-produktv khgs (200/mm3 CD4+ limfocita-szm alatt Pneumocystis
jiroveci pneumonia vagy visceralis Kaposi sarcoma, 200/mm3felett tuberculosis vagy
bakterilis pneumonia)
2. Haemoptoe (pulmonalis tuberculosis, Kaposi sarcoma)
3. Dyspnoe (legtbbszr PCP, Pneumococcus okozta pneumonia)
Gastrointestinalis panaszok
1. Dysphagia (Candida-, CMV-oesophagitis)
2. Hasmens (CMV-colitis, Salmonellosis gastroenteritica, cryptosporidiosis,
mycobacteriosis)
3. Hepatomegalia (mycobacteriosis, lymphoma, Kaposi sarcoma)
4. Srgasg (CMV infekci, cryptosporidiosis)
Neurolgiai panaszok s tnetek
1. Kognitv dysfunkci (AIDS dementia complex)
2. Neurolgiai gctnetek (Cerebralis toxoplasmosis, lymphoma, agyvrzs, progresszv
multifocalis leukoencephalopathia)
3. Fejfjs (cryptococcus meningitis, toxoplasmosis, lymphoma, meningitis basilaris
tuberculosa)
A csaldorvosi gyakorlatban, ismerten HIV-fertztteknl az albbi esetekben van szksg srgs beavatkozsra vagy
krhzi beutalsra:
Ismeretlen eredet lz Foklis neurolgiai tnetek
Fullads Cskkent ltslessg, lttrkiess
Perzisztl khgs Slyos hasmens
Perzisztl fejfjs Perzisztl hnys s hasmens
Grcsk Srgasg
Zavartsg
A HIV/AIDS betegsg alapvet jellegzetessge a betegsg klnbz stdiumaira jellemz opportunista infekcik s
tumorok megjelense. Az opportunista fertzsek megelzst (primer kemoprofilaxis) vagy ismtldsnek
megakadlyozst (szekunder kemoprofi laxis) clz terpia napjainkra mr a standard betegellts rszvv vlt. A
hatkony antiretroviralis kezels bevezetsnek eredmnyeknt az utbbi vekben drmaian cskkent az
opportunista infekcik szma, jelentsen mrskldtt a hallozs. A vrusellenes kezels kvetkeztben a korbban
lethosszig alkalmazott kemoprofilaxis, bizonyos jl meghatrozott esetekben felfggeszthet.
Opportunista fertzsek megelzse

1. Az opportunista fertzsek megelzse sorn nhny alapelvet mindenkppen figyelembe kell venni:
2. Egyes non-ubiquiter pathognek ltal okozott opportunista infekcik a krokoz elkerlsvel megelzhetk.
3. HIV-fertztteknl a CD4+ limfocitaszm az opportunista fertzsek megjelensnek legjobb indiktora
Egyetlen profilaktikus rezsim sem nyjt 100%-os vdelmet s brmely beavatkozs (viselkedsi szoksok
megvltoztatsa, immunizci, kemoprofi laxis) jrhat kellemetlensgekkel, mellkhatsokkal, krnyezeti hatsokkal,
vagy komoly anyagi kihatsokkal, melyeket gyakran egynre szabottan kell kezelni
A HIV-fertzs megllaptsa utn hasznos lehet egyes pathognekkel val korbbi tallkozs kiszrse. Valamennyi
jonnan diagnosztizlt HIV-fertzttnl clszer a tuberculin-teszt elvgzse, kivve, ha az illet mr korbban
tuberculin pozitv volt. A szrs vente megismtelhet. A toxoplasma, a CMV, EBV elleni antitestek meghatrozsa,
valamint a hepatitis A, B s C vrusszerolgia szintn sok segtsget nyjthat a vdekezs, illetve az esetleges terpia
meghatrozsban. Az utbbi vekben szlelt syphilis esetszm emelkeds szksgess teszi az venknt egyszeri
szerolgiai vizsglatot (VDRL, RPR). Figyelmet kell fordtani a tuberculosis szempontjbl veszlyeztetett csoportokra
(hajlktalanok, menekltek, intravns kbtoszerlvezk) s bizonyos endmis terletekre (histoplasmosis,

coccidiomycosis, enteralis pathognek, leishmaniasis, trypanosomiasis, srgalz, malria) val utazsokra.
Az expozci elkerlse
Az AIDS-hez trsul opportunista krokozk tbbsge ubiquiter a krnyezetben s a folyamatos expozci miatt
betegsget brmikor okozhatnak. Bizonyos fertzsek korbbi mltbli infekcik reaktivcijaknt jelentkeznek.
Mindazonltal kerlni lehet az intenzv expozcit (pldul aktv Pneumocystis jiroveci fertztt beteggel egy
lgtrben tartzkodni) s lehet trekedni az j trzsekkel val reinfekci elkerlsre. Mindazonltal mg nem ll
rendelkezsnkre megfelel szm adat a fertzs ily mdon trtn tvitelnek bizonytshoz.
Bizonyos krokozkkal val tallkozs knnyen kivdhet. HIV-fertztt betegeknek lehetleg kerlni kell a fertz
betegsgek szempontjbl magas rizikj helyeket, brtnket, szocilis szllsokat, fertz betegekkel foglalkoz
egszsggyi intzmnyeket. Az llatokkal val szoros kontaktus, illetve a fertz genseket tartalmaz felszni vizek
kerlse szintn ajnlott.
Az expozci elkerlsnek mdozatai bizonyos krokozk esetben
Pathogn Expozci elkerlse

Pneumocystis jiroveci P. jiroveci pneumoniban szenved beteggel val szoros kontaktus
kerlse (pl. kzs krterem)
Kerlni a nyers vagy a rosszul tsttt hs fogyasztst.
Toxoplasma gondii Nyers hs elksztse s kerti munka utn mindig kezet kell mosni.
Hzimacskt lehetleg tppal, vagy jl tsttt tellel etessnk, az almot
pedig naponta cserljk.
Kerlni kell a felszni, nem tiszttott vizek fogyasztst,
Cryptosporidium a jrvnyos terleteket, a 6 hnaposnl fiatalabb llatokkal val
kontaktust, klnsen, ha azoknak hasmense van. Nyers tengeri telek is
kzvetthetik a fertzst.
Kerlje a magas rizikj munkahelyeket, mint a korrekcis
Mycobacterium tuberculosis
intzet, hajlktalan szlls, bizonyos fertz betegekkel foglalkoz
egszsggyi intzmnyek
Szeronegativits esetn lehetleg kerljk a transzfzit s a
Citomegalovrus
vrksztmnyek adst, a nem biztonsgos szexet. Gyereknevels esetn
fontos a j hygienie
Human papillomavrus, HSV A nem biztonsgos szex kerlse
Hepatitis B
Endmis terleteken ne csirkkkel foglalkoz munkahelyeken
Histoplasma capsulatum
dolgozzon, vadmadarak szkletvel val szennyezds elhrtsa
Immunizci
A gyakori pneumococcus infekcik (az invazv Pneumococcus fertzsek 50-100 gyakoribbak) miatt valamennyi
HIV-fertzttet javasolt beoltani konjuglt Pneumococcus vakcinval. Az oltanyag minimlis mellkhatssal
rendelkezik, alkalmazsa egyszer s biztonsgos. HIV-fertztteknl hrom-t vente ismtelt immunizci
szksges, mivel idvel cskken az antitestek mennyisge. 200/mm3 CD4 limfocitaszm alatt a vdettsg lnyegesen
nehezebben alakul ki, ezrt ilyen esetekben clszer az immunizcit akkor elvgezni, ha a CD4+ szm emelkedik s
tartsan 200/mm3 fl kerl.
Akik nem estek t hepatitis B fertzsen s komolyabb riziknak vannak kitve, felttlenl kapjanak hepatitis B
vakcint, klnsen, ha egyidej HCV fertzs is fennll. A hepatitis B vagy C vrus fertzttek fokozott veszlynek
vannak kitve az infektv mjkrosods szempontjbl, ezrt HAV-negatv szerostatus esetn hepatitis A elleni
vakcinls is javasolt. Br nincs bizonytva, hogy a HIV-fertzs esetn gyakoribb, vagy slyosabb az influenza
lefolysa, az venknti influenza elleni vakcinci felajnlhat.
Mindezideig nem bizonytott, hogy az aktv vakcinci nveli a plazma HIV RNS mennyisgt, ezrt ellt vagy
rekombinns oltanyag biztonsggal adhat. l vrus vakcink (oralis polio, kanyar, varicella, mumpsz s srgalz)
valamennyi HIVfertzttnl ellenjavalltak.
Varicellra fogkony szemlyek (negatv szerostatus vagy anamnzis) expozci esetn a lehet leghamarabb
(legksbb 96 rn bell) varicella-zoster immunglobulint (VZIG) kell kapjanak. A gygyszeres kemoprofilaxis
(aciclovir, famciclovir vagy valaciclovir) hatkonysga ezekben az esetekben nem kellen bizonytott.
Pneumocystis jiroveci (korbban carinii) pneumonia (PCP)

100/mm3 alatti CD4+ limfocitaszm esetn a PCP kialakulsnak valsznsge vente 40-50%, st ismtld
pneumonia esetn tbb, mint 60% is lehet. A betegsg mortalitsa mg idben megkezdett gygyszeres kezels
mellett is15-20%.
Primer kemoprofilaxis
A Pneumocystis jiroveci protozoon okozta pneumonia elleni kemoprofi laxisban kell rszeslnie valamennyi
HIV-fertztt szemlynek, akinek abszolt CD4+ limfocitaszma 200/mm3, vagy 17% alatt van, tbb, mint kt htig
tart ismeretlen eredet lza (FUO) volt, anamnzisben oropharyngelis candidiasis szerepel, vagy ms
indiktorbetegsg (opportunista infekci vagy daganat, a HIV kzvetlen hatsra ltrejv krkpek, stb.) kialakulsa
miatt AIDS stdium alakult ki. rdemes megkezdeni a profilaxist mr 250/ mm3 alatt a veszlyeztetett csoportban,
klnsen, ha ritkn trtnik laboratriumi ellenrzs, magas a szrumvrus mennyisg (tbb, mint 10-20 000/mm3)
vagy a CD4+ limfocitaszm folyamatosan cskken. A profilaxis hatstalansgt elssorban 50/mm3 alatti CD4+
limfocitaszm alatt, illetve non-compliance betegeknl szleljk.
PCP profilaxisra elsknt vlasztand szerek a szulfonamid szrmazkok, a trimethoprim-sulfamethoxazole
/TMP-SMX/ (naponta vagy msnaponta) vagy a pyrimethamine-sulfadoxine (heti 2 tabletta). A heti hromszori
szulfonamid ads is elterjedt s br kevsb hatkony, de sokkal jobban tolerlhat, mint a mindennapos
gygyszerels. A TMP-SMX egyidejleg vdettsget ad a toxoplasmosis s tbb lgti valamint enterlis bakterilis
infekci kialakulsa ellen is (Nocardia, Legionella, salmonellk, methicillin-rzkeny Staphylococcus aureus, H.
influenzae, valamint nhny gram-negatv bacillus s S. pneumoniae trzs). Enyhe gygyszermellkhatsok
jelentkezse esetn tovbb kell prblkozni a szulfonamid tartalm szerek szedsvel
vagy a deszenzibilizcival (a dzis fokozatos emelse), slyosabb, esetleg letet veszlyeztet reakcik kialakulsakor
azonban alternatv profilaktikus mdszert kell alkalmazni.
Szulfonamid-rzkenysg, vagy az elbbi szerekre kialakul slyos gygyszer mellkhatsok (hnys, hnyinger,
hasmens) miatt hasznlhat a dapsone (napi 50-100 mg vagy heti 200 mg dapsone) nmagban, vagy
pyrimethaminnal (heti 125-50 mg vagy 3x25 mg pyrimethamin tabletta) kombinlva s leucovorinnal (heti 25 mg
calcium-folinat) kiegsztve. Dapsone alkalmazsa eltt clszer glukoz-6-foszft deficiencia meghatrozsa a slyos
haemolytikus szindrma megelzse cljbl. A nagymrtkben toxikus pentamidine aeroszolos vagy intravns
formban adhat (3-4 hetente 300 mg pentamidine isothionat intravnsan, lass infziban vagy inhaltorral).
A dapsone-pyrimethamin kombinci a toxoplasmosis ellen is vdettsget nyjt, de nem akadlyozza meg a
bakterilis infekcik kialakulst.
Akiknl az elbbi szerek nem alkalmazhatk, alternatv megoldsknt clindamycin (napi 3150 mg clindamycin per
os) plusz primaquine (napi 25 mg primaquine tabletta) vagy orlis atovaquone (napi 1500 mg atovaquone tabletta),
esetleg aeroszolos pentamidine vagy a dapsone, de ezek sokkal kltsgesebbek.
Szekunder kemoprofilaxis
A szekunder kemoprofliaxis a pneumocystis jiroveci pneumonia gygyulsa utn a tovbbi relapszusok
megakadlyozsa cljbl, a primer kemoprofilaxisnl lert mdon folytatand, antiretroviralis gygyszeres kezels
nlkl lethosszig tart, illetve HAART okozta immunrekonstrukci esetn tmeneti fenntart kezels szksges.
Immunrekonstrukci
Hrom hnapon keresztl 200/mm3 nl nagyobb CD4+ limfocitaszm mrse esetn a primer s szekunder PCP
kemoprofilaxis biztonsgosan abbahagyhat, ha az emelkedst legalbb hrom hnapig adott HAART okozta.
A profilaxis fenntartsa ebben az esetben mr alig jelent nmi vdelmet az egybknt is nagyon ritkn kialakul PCP
ellen, felfggesztse tovbb cskkenti a bevett tablettk szmt, a lehetsges gygyszer toxicitst, a gygyszer
interakcikat, a gygyszer-rezisztens trzsek kiszelektldsnak valsznsgt illetve a kezels kltsgt.
A profilaxist jra el kell kezdeni a CD4 szm 200/mm3 al kerlsekor.
Specilis esetek
HIV-fertztt anyk jszlttjeit 4-6 hetes koruktl kezdve PCP elleni profilaxisban kell rszesteni. A profilaxis
felfggeszthet, amennyiben az jszltt HIV-fertzst biztonsggal ki lehet zrni. Amennyiben a fertzds nem
tisztzhat, a profilaxist legalbb egy ves korig kell alkalmazni, majd az aktulis CD4+ limfocitaszm llsa szerint kell
alkalmazni.
Terhes anyknl a profilaxist az ltalnos irnyelvek szerint kell alkalmazni, a vlasztand szer a TMP/SMX, a dapsone
pedig alternatva lehet. Az els trimeszterben a lehetsges teratogn hatsok miatt a legtbb klinikus felfggeszti a
TMP/SMX kezelst s aeroszolos pentamidinet hasznl, amelynek szisztms felszvdsa minimlis.
Toxoplasma encephalitis
A toxoplasmosis kialakulsnak valsznsge megn 100/mm3 alatti CD4+ limfocitaszm alatt, valamint pozitv IgG
szerolgia fennllsa esetn.
Toxoplasma gondii okozta encephalitis elleni kemoprofilaxis toxoplasma szeropozitivits s 100/ mm3 alatti CD4+
limfocitaszm alatt javasolt. A Pneumocystis jiroveci pneumonia ellen adott TMP/SMX egyidejleg vd a
toxoplasmosis ellen is. Szulfonamid rzkenysg vagy intolerancia esetn napi 50 mg dapsone plusz heti 50 mg
pyrimethamin kombinci vlaszthat leucovorinnal kiegsztve, de javasolhat atovaquone is nmagban vagy
pyrimethaminnal kiegsztve. Egyenlre a dapsone, pyrimethamin, azithromycin, vagy a clarithromycin monoterpia
hatkonysgt illeten mg nem llnak rendelkezsnkre megfelel szm adatok. Az aeroszolos pentamidine nem
nyjt vdettsget a szisztms vagy cerebrlis toxoplasmosis ellen.
Toxoplasma szeronegatv, 100/mm3-nl kevesebb CD4+ limfocitaszmmal rendelkez HIV-fertztteknl rendszeres
Toxoplasma gondii elleni IgG antitest meghatrozs javasolt s szerokonverzi esetn a fenti profilaktikus eljrsok
alkalmazsa clszer.
Toxoplasma encephalitis gygyulsa utn a betegeket tarts kemoprofilaxisban kell rszesteni. A relapszus
megakadlyozsra els vlasztand kombinci a pyrimethamin (napi 25-75 mg pyrimethamin per os) s
sulfadiazine (napi 4500-1000 mg sulfadiazine tabletta) leucovorinnal (napi 10 mg Ca-folinat kapszula) kiegsztve.
Szulfonamid rzkeny pcienseknl clindamycin (napi 4300 mg vagy 3450 mg clindamycin per os) s
pyrimethamin szedse javasolt, de ez nem nyjt elegend vdelmet a PCP kialakulsa ellen.
A szekunder kemoprofilaxis antivirlis gygyszeres kezels nlkl lethosszig fenntartand, de a HAART okozta
immunrekonstrukci tarts fennmaradsa esetn bizonyos krlmnyek kztt felfggeszthet.
Immunrekonstrukci
Hrom hnapon keresztl 200/mm3 nl nagyobb CD4+ limfocitaszm mrse esetn a primer toxoplasma elleni
profilaxis biztonsgosan abbahagyhat, amennyiben a pciens jl reagl a HAART-ra. A szekunder kemoprofilaxis a
HAART kvetkeztben legalbb 6 hnapig tart 200/mm3 feletti CD4+ szm emelkeds esetn felfggeszthet abban
az esetben, ha a toxoplasmosis elleni terpia befejezdtt s semmilyen toxoplasma fertzsre utal panaszt vagy
tnetet nem szlelnk (egyes klinikusok kontroll koponya MRI vizsglatot is vgeztetnek). A profilaxist jra el kell
kezdeni a CD4 szm 200/mm3 al kerlsekor.
Mycobacterium tuberculosis infekci

HIV-fertztteknl a tuberculosis kialakulsnak valsznsge 7-80-val megnvekszik. A klinikai megfigyelsek
altmasztjk, hogy az aktv tuberculosis felgyorstja a HIV-betegsg progresszijt. Aktv tbc-s beteggel trtnt
szoros kontaktus esetn a HIV-fertztteknl ki kell zrni az aktv megbetegedst, majd profilaxist kell alkalmazni.
A 35 v feletti HIV-fertztt szemlyeket pozitv tuberculin brteszt esetn 9-12 hnapos isoniazid (napi 300 mg vagy
heti 2x900 mg isoniazid tabletta) kezelsben kell rszesteni, amennyiben nincs aktv tuberculosisra utal klinikai
tnetk, illetve korbban nem rszesltek tbc elleni kezelsben vagy tarts profi laxisban.
Az antituberculotikus kezels a gygyszer interakcik s toxicits szoros monitorozst kveteli meg. Az isoniazid
hepatotoxikus, ezrt egyidej HBV vagy HCV fertzs, vagy egyb potencilisan mjkrost gygyszerek, mint a
protez-inhibitorok (klnsen a ritonavir) adsa esetn vatossg ajnlott. A rifamycin-szrmazkok (rifampin,

rifabutin vagy rifapentin) s a protez-inhibitorok, vagy non-nukleozid
reverz transzkriptz-inhibitorok interakcija az antiretroviralis szerek cskkent hatkonysghoz vagy
fokozotttoxicitshoz vezethetnek. Bizonyos antiretroviralis kombincikhoz nem adhat rifampin s a rifabutin is
csak fokozott vatossggal alkalmazhat.
Egyesek kt hnapos rifampin v. rifabutin+pyrazinamid kezelst javasolnak, ha a beteg nem szed protez-inhibitort
vagy NNRTI-t. A rifampin vagy rifabutin 4 hnapos monoterpia a rezisztencia kialakulsnak veszlye miatt
meggondoland.
A perifris neuropathia kialakulsnak veszlye HIV-pozitvoknl fokozottabb, ezrt javasolt a pyridoxin (pl. napi 32
tabletta Vitamin B6) kiegszt terpia.
Egy vagy tbb els vonalbeli antituberculotikumra rezisztens Mycobacterium tuberculosis trzzsel val expozci
esetn msodik vonalbeli antituberculotikumok adhatk.
Azokat a HIV-pozitv szemlyeket, akik szoros kontaktusba kerltek igazoltan M. tuberculosissal fertztt betegekkel
(fggetlenl a tuberculin teszt eredmnytl, illetve a korbban alkalmazott kemoprofi laxistl), az aktv tbc kizrsa
utn mindenkppen prevenciban kell rszesteni. Bizonytottan isoniazid vagy rifampicin-rezisztens trzzsel
fertztt szemllyel val kontaktust kveten a mg rzkeny szerekkel val ketts kombincis gygyszerprofi laxis
javasolt.
Az igen magas tbc prevalencij (10% felett) orszgokbl szrmaz szemlyek fokozott veszlynek vannak kitve,
ezrt nluk negatv tuberculin brteszt esetn is javasolt a kemoprofilaxis.
BCG vakcina adsa HIV-fertztteknl jszltteknl s minden ms korosztlyban kontraindiklt a disszeminlt oltsi
betegsg kialakulsnak veszlye miatt.
A nem gygyszerrezisztens Mycobacterium tuberculosis infekci megfelel ideig tart s a szksges dzis kezelst
kveten nem szksges szuppresszv terpia.
Amennyiben jabb fertzs trtnik az sokkal inkbb reinfekci, mint relapszus kvetkezmnye.
Specilis esetek
A rifampicin csaknem valamennyi protez-inhibitor s non-nukleozid reverz transzkriptz-inhibitor metabolizmust
induklja. Ez gyorstott gygyszerkirlst s a terpisnl alacsonyabb antiretrovirlis gygyszer koncentrcikat
jelent. A rifampicin a kvetkez szerekkel nem adhat egytt: amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir,
saquinavir s delavirdine. Biztonsggal adhat ritonavir/saquinavirral,efavirenzzel s nevirapinnal. A rifampicin
alternatvja a rifabutin lehet, mely csak saquinavirral s delavirdinnel nem adhat egytt.
HIV-fertztt terheseknl isoniazid profilaxis adhat, de az els trimeszterben a gygyszerezs kerlend a lehetsges
teratogn hatsok kialakulsnak nagyobb valsznsge miatt.
Disszeminlt Mycobacterium avium-complex okozta betegsg

A nehezen diagnosztizlhat s tbbnyire sikertelenl kezelhet betegsg ltalban 50/mm3 CD4+ limfocitaszm
alatt jelentkezik.
Disszeminlt Mycobacterium avium-complex (MAC) fertzs elleni primer prevenci 75/mm3 CD4+ limfocitaszm
alatt (egyes ajnlsok szerint 50/mm3 alatt) javasolt. A legtbb szerz profilaxis cljbl a rifampicinnek egy
mdostott vltozatt, a rifabutint (napi 300 mg rifabutin kapszula) ajnlja. A kezels megkezdse eltt ki kell zrni a
disszeminlt MAC betegsget (haemokultra, mjbiopszia, csontvel vizsglat), valamint ki kell vizsglni a beteget
aktv M. tuberculosis infekci szempontjbl is, mivel a rifabutin monoterpia alkalmazsval fennll a veszlye a
gygyszer rezisztencia s a rifampicin keresztrezisztencia kialakulsnak. A prevenci sorn klns gondot kell
fordtani a gygyszer interakcikra (fluconazole, protez inhibitorok).
Klinikai vizsglatok igazoltk a clarithromycin vagy azithromycin monoterpia, illetve a rifabutin clarithromycinnel
vagy azithromycinnel val kombincijnak hatkonysgt.
Az azithromycinnek gasztrointesztinalis mellkhatsai lehetnek, de a heti egyszeri alkalmazs (heti 1200 mg) rendkvl
knyelmes a betegnek s sokkal kevesebb a gygyszer interakci a napi ktszer alkalmazhat clarithromycinnal (napi
2500 mg) sszehasonltva. Az azithromycin rifabutinnal kombinlva szignifiknsan hatkonyabb, de a nagyobb
toxicits, a magasabb r s a gygyszer interakcik fokozottabb veszlye ellenslyozza a kombinci elnyt.

A rifabutin clarithromycinnel kombincija cskkenti utbbi szrumszintjt. Hasonlan a TMP-SMX-hez a makrolidok
is cskkentik a bakterilis lgti infekcik gyakorisgt, st az azithromycin antipneumocystis aktivitssal is
rendelkezik.
Az AIDS betegsg vgstdiumban tbb, mint a betegek felben kialakul disszeminlt MAC betegsg kezelst
folyamatosan, a beteg lete vgig kell alkalmazni (napi 300 mg rifabutin + 2250-500 mg clrithromycin vagy 1500
mg azithromycin+ 15 mg/kg ethambutol + 500-1000 mg ciprofloxacin + 1-2 tabletta lamprene).
Immunrekonstrukci
Hrom hnapon keresztl 100/mm3 nl nagyobb CD4+ limfocitaszm mrse esetn a primer MAC elleni profilaxis
biztonsgosan abbahagyhat, ha az emelkedst legalbb hrom hnapig adott HAART okozta. A szekunder
kemoprofilaxis a HAART kvetkeztben legalbb 6 hnapig tart 100/mm3 feletti CD szm emelkeds esetn
felfggeszthet abban az esetben, ha a 12 hnapos terpia befejezdtt s semmilyen MAC fertzsre utal panaszt
vagy tnetet nem szlelnk. A profilaxist jra el kell kezdeni a CD4 szm 100/mm3 al kerlsekor.
Bakterilis lgti infekcik
HIV fertzs diagnosztizlsa utn, 200/mm3 CD4+ limfocitaszm felett a lehet legrvidebb idn bell polivalens
pneumococcus vakcina egyszeri adsa javasolt. Az olts fontossgra utal, hogy egyre tbb kzlemny szmol be a
Streptococcus pneumoniae gygyszer rezisztens (TMP/SMX, macrolide s bta-laktm rezisztencia) trzsei ltal
okozott slyos, invazv fertzsekrl. A b tpus Haemophilus influenzae elleni vakcina hasznrl egyenlre kevs
adat ll rendelkezsnkre.
A Pneumocystis jiroveci okozta pneumonia ellen alkalmazott TMP-SMX profilaxis szmos lgti pathogn ellen
vdettsget ad, br nem hat a polirezisztens pneumococcusokra.
Sorozatos als lgti infekcik utn folyamatos antibiotikum kemoprofilaxis ajnlott; az esetek tlnyom
tbbsgben a TMP-SMX elegend a tovbbi pneumonik megakadlyozsa szempontjbl.
Az invazv pneumococcus baktriumok esetben a profilaxist az antibiotikum-rzkenysgnek megfelelen kell
belltani. A H. influenzae fertzsek elfordulsi valsznsge alacsony, ezrt a rutin HIB vakcinci felntteknl nem
javasolt. Visszatr H. influenzae infekcik esetn bta-laktamz termel trzsek ellen is hatkony antibiotikumot kell
alkalmazni (pl. amoxicillin/klavulnsav), de hosszan tart antibiotikum monoterpia a bakterilis lgti patognek
ellen nem javasolt.
Bakterilis enterlis infekcik
Fejld orszgokba utaz HIV-pozitvoknak profilaktikus antibiotikus szer szedse ltalban nem javasolt.
Meggondoland lehet a profilaxis, ha az immunszuppresszi mrtkt, az utazs helyt s tartamt is figyelembe
vesszk.
HIV-pozitvoknl kialakul, lzzal jr, gynevezett utazsi hasmens esetn 3-5 napig tart ciprofloxacin(napi
2250 mg ciprofloxacin) kezels javasolt. Az utbbi vekben forgalomba kerlt, az emszttraktusbl fel nem szvd
rifaximin j alternatva az utazsi hasmensek kezelsben. Mindenkppen orvossal kell konzultlni terpira nem
reagl slyos hasmens, vres diarrhoea, lz, illetve dehydratio kialakulsakor. Enyhe hasmens esetn, lztalan
betegnl loperamid (maximum napi 3x2 kapszula) adhat.
Az extraintestinlis terjeds megakadlyozsra a klnbz salmonella trzsek okozta akut gastroenteritis miatt
minden esetben antimikrbs terpia javasolt. A fluorokinolonok kzl a ciprofloxacin az els vlasztand szer.
Salmonella septicaemia kialakulst kveten folyamatos fenntart antibiotikum kezels szksges a tovbbi
relapszusok megakadlyozsra. Fluorokinolon-rzkeny baktriumtrzs esetn a ciprofloxacin (pl. napi 2x250 mg
per os) adsa a legclszerbb. Salmonella vagy Shigella hordozval trtnt szoros kontaktus esetn szintn javasolt
antimikrbs terpia az invazv megbetegedsek kialakulsnak lehetsge miatt.
Candidiasis
A primer fluconazole (napi 50 mg) profilaxis hatkonysgt Candida fertzsek (oropharyngealis, oesophagealis vagy
vaginalis) s a cryptococcosis megakadlyozsra tbb prospektv, kontrolllt vizsglat is kimutatta, de a rutinszeren
alkalmazott kemoprofilaxis tovbbra sem javasolt az akut mucosalis candidiasis j kezelhetsge, a lokalis candidiasis
alacsony mortalitsa, a rezisztens trzsek kiszelektldsnak veszlye, a gygyszer interakcik lehetsge s a
fluconazole profilaxis magas ra miatt.
Az itraconazole a profilaxis a histoplasmosis s a cryptococcosis kialakulst megakadlyozhatja, de hatstalan a
candidiasisra.
A primer profilaxisnl felsorolt okok miatt az esetek nagy rszben nem ajnlott a prevenci visszatr
oropharyngealis s vulvovaginalis candidiasis jelentkezsekor. Gyakori vagy igen slyos relapszusok esetn loklis
nystatin (napi 3-4x2 tabletta nystatin), cotrimazol oldat vagy szisztms azolok, ketoconazole (napi 2x200 mg),
fluconazole (egyszeri napi 200 mg) vagy itraconazole ( napi 200 mg) alkalmazhatk.
Hosszan tart szisztms azol kezels, klnsen 100/mm3 CD+ limfocitaszm alatt jelentsen nveli a rezisztencia
kialakulsnak valsznsgt.
Cryptococcosis
Tnetmentes HIV-fertztteknl nem javasolt a rutinszer, ismtelt cryptococcus antign (CRAG) meghatrozs.
Tbb vizsglat is igazolta, hogy AIDS betegekben az oralis fluconazole hatkonyan cskkenti a cryptococcus
meningitis kialakulsnak valsznsgt. Egyesek 50/mm3 CD4+ limfocitaszm alatt javasoljk a fenntart kezelst.
ltalnosan azonban mgsem ajnlott a prevenci, hiszen a cryptococcus meningitis relatve ritka, gyakoriak a
gygyszer interakcik s maga a fluconazole is meglehetsen drga.
A Cryptococcus neoformans okozta meningitis induktv kezelse utn folyamatos, lethosszig tart, fenntart terpia
szksges oralis fluconazollal (napi 2-400 mg per os) vagy itraconazollal (napi 200 mg), vagy ezek hatstalansga
esetn intravns amphotericin B-vel (heti 1-3 0,6-1,0 mg/kg lass infziban).
Immunrekonstrukci
Hat hnapon keresztl 100/mm3 nl nagyobb CD4+ limfocitaszm mrse esetn, HAART kezels mellett a primer
toxoplasma elleni profilaxis biztonsgosan abbahagyhat. A szekunder kemoprofilaxis a HAART kvetkeztben
legalbb 6 hnapig tart, legalbb 100-200/mm3 kztti CD4+ szm esetn felfggeszthet abban az esetben, ha a
cryptococcus elleni terpia befejezdtt s semmilyen cryptococcus fertzsre utal panaszt vagy tnetet nem
szlelnk. A profilaxist jra el kell kezdeni a CD4+ szm 100/ mm3 al kerlsekor.
Cytomegalovrus okozta krkpek
Az oralis ganciclovir a vlasztand szer CMV-szeropozitivits s 50/mm3 alatti CD4+ limfocitaszm esetn.
Alkalmazsakor figyelembe kell venni a ganciclovir-kivltotta neutropenit, az anaemit, a hatkonysgra vonatkoz
ellentmondsos eredmnyeket, a tovbbi tllsre vonatkoz hatst, a rezisztens trzsek kiszelektldsnak
lehetsgt s nem utols sorban igen magas rt.
A herpesvrus csoport ms tagjai ellen hatkony acyclovir nem hat a citomegalovrusra. Egyenlre hatsos
kemoprofilaktikum hinyban trekedni kell a korai felismersre s kezelsre. A betegeket meg kell tantani, hogy
ltszavar esetn azonnal forduljanak orvoshoz (klnsen 50/mm3 alatti CD4+ limfocitaszm esetn), valamint
rendszeres szemfenk vizsglatokat kell vgeztetni.
A cytomegalovrus okozta krkpek (retinitis, oesophagitis, pneumonitis, colitis, encephalitis stb.) nem gygythatk
meg vglegesen, ezrt a kt-, hromhetes indukcis kezelst (ganciclovir, foscarnet, cidofovir vagy az intravitrealis
fomivirsen) kveten folyamatos fenntart terpia szksges intravns ganciclovirral (heti t-ht alkalommal napi
5-6 mg/kg ganciclovir infziban) vagy foscarnettel (naponta 90120 mg/kg lass infziban). A fenntart kezels
ellenre kialakul relapszus esetn ismtelt indukcis kezels szksges egyik vagy msik szerrel.
Amennyiben a beteg vidken lakik, vagy a mindennapos infzis kezels egyb okok folytn nem kivitelezhet, oralis
ganciclovir kapszula (napi 31000 mg) is adhat, de a felszvdsi problmk miatt ennek alkalmazsa sorn a beteg
szorosabb kvetst ignyel. Az jabban kifejlesztett valganciclovir (dzisa napi 900 mg) sokkal jobban felszvdik
(60%, mg a ganciclovir kapszula csak 6-9%-a abszorbeldik), gy kemoprofilaxisra inkbb ezt ajnljk. A ganciclovir
kezels mellkhatsaknt gyakran alakul ki neutropenia vagy anaemia, mely miatt citokinek (GM-CSF
/granulocytamonocyta colonia-stimull factor/ vagy G-CSF /granulocyta colonia-stimull factor/ injectio) s
transzfzi adsa vlhat szksgess.
Alkalmazhat antivirlis ksztmny mg a cidofovir, melyet fenntart terpira kthetente adott 5 mg/kg infzi
formjban lehet alkalmazni, nephrotoxicitsa miatt probeneciddel s jelents folyadkbevitellel kiegsztve az
infzi eltt s utn. Alkalmazsa az utbbi vekben jelentsen visszaszorult.
A 2-4 hetente az vegtestbe injektlt fomivirsen a retinitisek fenntart terpijban lehet hasznos.
Immunrekonstrukci
Hrom-hat hnapon keresztl 100-150/mm3-nl nagyobb CD4+ limfocitaszm mrse, aktv elvltozsok hinya s
rendszeres szemszeti kontrol biztostsa esetn a szekunder CMV elleni profilaxis biztonsgosan abbahagyhat. A
profilaxist jra el kell kezdeni a CD4+ szm 100/mm3 al kerlsekor. Ritkn 400/mm3-nl nagyobb CD4+ szm felett is
szleltek relapszust, de a nagyobb beteganyagon vgzett vizsglat igazolta a profilaxis felfggesztsnek
biztonsgossgt (162 beteg kzl 2-nl alakult ki jra retinitis).
Egyb krkpek
HIV-fertztteknek szexulis egyttlt esetn mindenkppen latex condom hasznlata javasolt a herpes simplex
vrusfertzsek s ms nemi ton terjed megbetegedsek megelzse rdekben. Kerljk a szexulis egyttltet,
ha lthat herpeses lzik vannak a nemi szerveken vagy az ajkakon. Primer profilaxis herpes simplex ellen nem
javasolt.
Gyakran visszatr, slyos elvltozsok esetn oralis acyclovir, famciclovir vagy valacyclovir adsa meggondoland.
Varicella-zoster vrusfertzsre rzkeny (negatv VZV szerolgia, brnyhiml vagy vsmr hinya az
anamnzisben) HIV-fertzttek lehetleg kerljk a VZV-fertzttekkel val kontaktust. Szeronegatv csaldtagokat,
kontaktokat vdoltsban kell rszesteni. A vdolts HIV-fertzttekben kifejtett hatkonysgra vonatkozan mg
nem llnak rendelkezsre kell szm adataink, de VZV-fertzttel val szoros kontaktust kvet 96 rn bell a
varicella-zoster immunglobulin (VZIG) hatkony lehet.
A Human herpesvrus-8 (HHV-8)-al egyidejleg fertztt HIV-pozitvoknl megn a Kaposi sarcoma (KS) kialakulsnak
valsznsge. A HHV-8 tvitel f tjai az orlis, a szexulis (br a spermban sokkal kevsb van jelen, mint a nylban)
s a kzs thasznlat. A fertzttek figyelmt fel kell hvni a vdekezs nlkli szexulis aktus s kzs thasznlat
HHV-8 tvitelt lehetv tev veszlyeire. A HHV-8 szaporodsa in vitro gtolhat ganciclovirral, foscarnettel s
cidofovirral, de ennek klinikai jelentsge mg nem ismert. Mindazonltal a KS elfordulsa drmaian cskkent a
HAART bevezetst kveten.
A human papilloma vrusok okozta condyloma s mhnyakrk elfordulsi valsznsge nagymrtkben megn
HIV-fertztt nknl, mg a homoszexulis frfiaknl az analis condylomk s carcinomk prevalencija emelkedik,
ezrt venknti rutinszer citolgiai szrs javasolt mindkt csoportban.
Valamennyi HIV-fertztt szemlyt, legalbb egy alkalommal rdemes szrni hepatitis B s C vrus fertzs
szempontjbl. Mindenkppen szrni kell az intravns droghasznlkat s a haemoflisokat, hiszen a HIV-betegsg
kezelst is alapveten megvltoztathatja a HCV sttus. A ketts infekci is gyakran teljesen tnetmentes, sokszor csak
a krnikus fradtsg s a portlis hypertenzi tnetei (spider naevus, splenomegalia, ascites, icterus, pruritus,
encephalopathia) hvjk fel a figyelmet a mjbetegsgre.
A krnikus HIV/HCV fertzttek figyelmt fel kell hvni az alkoholfogyaszts mjra gyakorolt fokozottan kros hatsra.
A krnikus HCV fertztteket vakcinlni kell hepatitis A vrus ellen, mert rfertzds esetn fokozott a fulminns
hepatitis kialakulsnak veszlye s az oltanyag rendkvl biztonsgos s hatkony HIV-fertztteknl is. HIV/HCV
fertztteknl rvidebb id alatt alakulnak ki a szvdmnyes mjbetegsgek, klnsen ids koraknl, alacsony
CD4 szm esetn, illetve alkoholistknl, ezrt a betegeket szorosabban kell ellenrizni hepatopathia szempontjbl
s valsznleg a mjbetegsg kezelst is hamarabb kell elkezdeni (a
HCV okozta elvltozsok sokszor hullmz vagy normlis mjfunkcis enzimek mrsekor is kialakulhatnak). Az eddigi
klinikai megfigyelsek szerint a krnikus hepatitis C infekci jl kezelhet HIV-fertztteknl is, de az egyidej
antiretroviralis kezels kivlasztsa a gygyszerek hepatotoxikus mellkhatsai miatt nagy odafigyelst ignyel.
Hasonlan a HCV-hez, a HBV infekci is progresszvebben zajlik HIV-fertztteknl, ezrt valamennyi beteget szrni
kell HbsAg szempontjbl. A krnikus progresszv hepatitis kezelse sorn rdemes figyelembe venni, hogy szmos
HIV ellenes antivirlis szer (lamivudine, tenofovir, emtricitabine) HBV ellenes aktivitssal is rendelkezik.
1. tblzat. Opportunista infekcik primer prevencija HIV fertztteknl

Pathogn Els vlasztand szer Alternatv kezels
1600 mg SMX + 320 mg TMP/ nap; 100 mg dapsone/nap;

Pneumocystisjirovecii 1000 mg sulfadoxin + 50 mg 300 mg pentamidine inhallva
pyrimethamin/ht v. infziban, havonta
300 mg isoniazid/nap + 60 mg 600 mg rifampicin/nap 4 hnapig v.
Mycobacterium tuberculosis
pyridoxin/nap 12 hnapig 300 mg rifabutin/ nap 2 hnapig
100 mg dapsone + 50 mg
Toxoplasma gondii TMPSMX; dapsone pyrimethamin/nap v. 1500 mg
atovaquone/nap
Streptococcus pneumoniae 0,5 ml pneumococcus vakcina im. nincs
1000 mg clarithromycin/nap;
Mycobacterium aviumcomplex 300 mg rifabutin/nap
1200 mg azithromycin/ht
Candida sp. 200 mg ketoconazole/nap 100-200 mg fl uconazole/nap
Cryptococcus neoformans 100-200 mg fluconazole/nap 200 mg itraconazole/nap
Cytomegalovrus 900 mg oralis valganciclovir/nap 5 mg/kg cidofovir kthetente
Varicella-zoster
Varicella-zoster vrus immunglobulin (VZIG) 6,25 nincs
ml im.
Hepatitis B vrus Hepatitis B elleni vakcina 3 dzisa nincs
Hepatitis A elleni vakcina 2
Hepatitis A vrus
dzisa
Inaktivlt trivalens influenza 75 mg oseltamivir/nap v.
Influenza vrus
vakcina 0,5 ml im. zanamivir inhallva
2. tblzat. Opportunista infekcik szekunder kemoprofilaxisa HIV fertztteknl

Pathogn Els vlasztand szer Alternativ kezels
300 mg pentamidine
Pneumocystisjirovecii TMP/SMX; dapsone inhallva v. infziban
havonta
Toxoplasma gondii 4 g sulfadiazine+ 900 mg clindamycin +
50-75 mg pyrimethamine/nap 50-75 mg pyrimethamin/nap
1000 mg clarithromycin 500 mg azithromycin +
+ 15 mg/kg ethambutol + 15 mg/kg ethambutol +
Mycobacterium avium complex 100 mg clofazimine + 300 100 mg clofazimine + 300
mg rifabutin + 500 mg mg rifabutin + 500 mg
ciprofl oxacin/nap ciprofl oxacin/nap
6 g foscarnet/nap v. 330 ug
5 mg/kg ganciclovir iv. a ht
Cytomegalovrus fomivirsen intravitr. v. 5 mg/kg
t napjn;
cidofovir kthetente
Pathogn Els vlasztand szer Alternativ kezels
900 mg valganciclovir/nap
per os
200 mg itraconazole/nap;
Cryptococcus neoformans 2-400 mg fluconazole/nap 1 mg/kg amphotericin B iv.
1-3 hetente
ms rzkenysg alapjn
Salmonella sp. 500-1000 mg ciprofl oxacin/nap
kivlasztott antibiotikum
1000 mg valacyclovir/nap;
Herpes simplex vrus 600-800 mg acyclovir/nap
500 mg famciclovir/nap
Candidiasis 100-200 mg fluconazole/nap 200 mg itraconazole/nap
A profilaxis abbahagysa
Korbban az ajnlsok a primer vagy szekunder kemoprofilaxis lethosszig tart alkalmazst tartalmaztk, de
jabban a korszer, hatkony antiretroviralis kezels birtokban vilgoss vlt, hogy a profilaxis bizonyos esetekben
biztonsgosan megszakthat. Napjainkban a legtbb tapasztalat a P. jiroveci pneumonia s M. avium complex elleni
primer s CMV-retinitis elleni szekunder kemoprofilaxist illeten gylt ssze.
Amennyiben hrom-hat hnapon keresztl a korszer, kombinlt antiretroviralis kezelsben rszesl szemly CD4+
limfocitaszma 200/mm3 felett van, a primer pneumocystis elleni profilaxis biztonsggal megszakthat. ltalban
ugyanez vonatkozik a toxoplasmosis elleni primer profilaxisra is.
A Mycobacterium avium elleni primer kemoprofilaxis szintn abbahagyhat, amennyiben a CD4+ limfocitaszm
tartsan 100//mm3 fl emelkedik.
A szekunder kemoprofilaxis tekintetben nem egyntetek a vlemnyek, a cerebralis toxoplasmosis, a CMV retinitis,
a cryptococcus meningitis s a disszeminlt histoplasmosis esetben nincsenek egyrtelm adatok a profilaxis
biztonsgos felfggesztst illeten. A P. jiroveci elleni profilaxis biztonsggal abbahagyhat 200//mm3 CD4+
sejtszm felett: egy eurpai vizsglat adatai szerint 236 betegves kvets alatt egyetlen esetet sem szleltek.
A HAART-os betegek abbahagyhatjk a profilaxist, ha a CD4+ szm 100-150//mm3 felett van hrom-hat hnapig, a
lzik nem veszlyeztetik a ltst s a beteg szorosan kontrolllhat szemsz szakorvossal. Hasonl szablyok
vonatkoznak az extraocularis megbetegedsekre is, csak itt az esetek szma igen alacsony. Amennyiben megszaktjuk
a primer vagy szekunder profilaxist, az jrakezdst rdemes meggondolni 10-20 000//mm3 vruskpia felett.
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
VI. Irodalomjegyzk
1. Benson AC, Kaplan JE, Masur H, Pau A, Holmes KK: Treating opportunistic injfections among HIV-infected adults and
adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/
Infectious Diseases Society of America, 2004, 1-135.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR
2006.55(no RR-11),1-100.
3. 2002 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human
immunodeficiency virus: U.S. Public Health Service (USPHS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2002 Jun 14.51(RR-08),1-46
4. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, MMWR
2009 (58), RR04: 1-198.


a csaldon belli betegsghalmozdsrl (a familiris megbetegedsek genetikai htternek
feldertsre)
(1. mdostott vltozat)
Ksztette: a Klinikai Genetikai Szakmai Kollgium
Bevezets
A jelen ajnls a 2005-ben ksztett vltozat alapjn s a XXI/2008. szm A humngenetikai adatok vdelmrl, a
humngenetikai vizsglatok s kutatsok, valamint a biobankok mkdsnek szablyairl c. trvny (tovbbiakban:
genetikai trvny) elrsai s a mellkletben felsorolt nemzetkzi ajnlsok alapjn kszlt.
A protokoll clja: a genetikai vizsglatok (tesztek) s a genetikai tancsads minsgnek biztostsa, s folyamatos
javtsa familiris megbetegedsekben s a genetikai kockzattal foglalkoz egszsggyi szolgltatsokban.
1. Alkalmazsi terlet
Ez a szakmai irnyelv minden olyan betegsgre irnyul, amely csaldon bell halmozdik. Noha a csaldi halmozds
tpusosan az egygnes, mendelien rkld betegsgcsoportra jellemz, jelen ajnls a felnttkori n. polignes vagy
multifaktorilis kreredet betegsgekre (cardiovascularis rendszer betegsgei, daganatos betegsgek, diabetes,
obesitas, pszichzisok, reumatolgiai betegsgek, asthma, stb.), ill. brmilyen, egybknt mg ismeretlen eredet
krkpre vonatkozik, ha az elsfok rokonokban legalbb kt, msod-harmadfok rokonokban legalbb hrom tag
rintett. Sporadikusan elfordul esetek (pl. csaldban izolltan szlelt multifaktorilis kreredet betegsg) nem
sorolhatk ide, mivel a genetikai faktorok e betegsgekben jtszott szerepnek tisztzsa mg kutatsi fzisban van, s
a genetikai/genomikai vizsglatoknak diagnosztikus jelentsgk egyelre mg nincs.
2. Az alkalmazs felttelei
Az ajnls megismertetse mindazokkal, akik szmra az ajnls kszlt. gy
brmilyen diszciplnhoz tartoz orvosokkal, akik orvosi tevkenysgk sorn csaldi halmozdssal kerlhetnek
szembe,
genetikusokkal, akik a klinikai diagnzis ismeretben csaldon belli betegsghalmozds esetn genetikai
tancsadsban rszestik a tancsot kr beteget vagy csaldtagjt, ill. szmukra genetikai diagnosztikai vizsglatokat
kezdemnyeznek,
szakorvosokkal, akiknek feladata a halmozott elfordulst mutat csaldok tagjainak egysges szempontok szerinti
kivizsglsa,
minden olyan klinikussal, genetikussal vagy laboratriumi szakemberrel, akik a gyakori komplex betegsgek
genetikai htternek vizsglatra genomikai kutatst folytatnak.
Az ajnlst mindazon dntshozknak is ismerni kell, akik hatskrkbe tartozan biztostani tudjk az ajnls
bevezetsnek tovbbi alapfeltteleit. Ezen tovbbi felttelek:
a laboratriumi httr, az infrastruktra biztostsa,
a szemlyi felttelek biztostsa:
= j tpus interdiszciplinris szakemberkpzs a genetikai/genomikai medicina j lehetsgeinek kihasznlsra,
utnptls biztostsa (klinikai genetikus orvos, humngenetikus biolgus, genetikai tancsad)
a szemlyi s a mkdsi kltsgek biztostsa,
3. Genetikai httr, fogalmi meghatrozsok, definci

A betegsgek csaldi halmozdst genetikai, krnyezeti, valamint egyttes genetikai + krnyezeti tnyezk
okozhatjk. A familiris megbetegedsek kt csoportba oszthatk:
1. Egygnes (monolkuszos) betegsgek. Tbbnyire ritkn elfordul megbetegedsek, kialakulsuk httrben

meghatroz az rkltt genetikai vltozs (nagy thatolkpessg mutcik). Megjelensk a csaldban a mendeli
trvnyeket kveti.
2. n. multifaktorilisan rkld, polignesen meghatrozott gyakori komplex betegsgek. A leggyakoribb
elforduls betegsgek tartoznak ide (daganatos betegsgek, szv- rrendszeri betegsgek, cukorbetegsg, asztma
stb.) Ezekben a genetikai anyag rkltt megvltozsa rendszerint nem veleszletett betegsghez, hanem a
betegsgre hajlamost llapot kialakulshoz vezet. A betegsg megjelenshez tovbbi genetikai s krnyezeti
provokl s kivlt tnyezk is szksgesek. A betegsgek htterben a felels gnek (kis, vagy mrskelt
thatolkpessg) hajlamost genetikai varinsai (polimorfizmusai) llnak. A csaldon belli halmozds tbbnyire
nem kveti a mendeli trvnyeket.
A kt csoport nem vlaszthat el lesen a ritka elforduls daganatszindrmk (a daganatos megbetegedsek
1-5%-a) esetben. Ezekben a betegsg csaldi ismtldse kveti a mendeli szablyokat, ami arra utal, hogy itt is
egyetlen nagy thatolkpessg rkltt genetikai varins (mutci) ll a megbetegedsek htterben. A genetikai
anyag rkltt megvltozsa azonban nem vele szletett betegsghez, hanem daganatos megbetegedsre
hajlamost llapot kialakulshoz vezet, s tovbbi genetikai s/vagy krnyezeti tnyezk befolysolhatjk a
betegsg megjelenst.
A jelen ajnls elssorban olyan familiris betegsgek genetikai htternek feltrsra vonatkozik, amelyek esetben a
genetikai eltrsek slyos llapotra hajlamostanak s a genetikai szolgltats klinikai hasznossga
(diagnzis/terpia/prevenci/prognzis vonatkozsban) egyrtelmen igazolt.
4. ltalnos jellemzk
Mivel a gyakori komplex familiris betegsgek fogalomkrbe sorolt krllapotok szinte minden diszciplna terletn
jelentkezhetnek, a tnettani jellemzs ebben az ajnlsban rtelmezhetetlen. Az ebbe a csoportba tartozs s gy ezen
ajnls alkalmazsnak ignye akkor merl fel, ha egy bizonyos krllapot az elsfok rokonok kzl legalbb kt
szemlyt, a msod-harmadfok rokonok kzt legalbb 3 tagot rint. Ilyen halmozds lehet egygnes, nagy
thatolkpessg mutci, tbbgnes mrskelt vagy kis thatolkpessg mutci kvetkezmnye s
termszetesen a krnyezeti hatsok is hozzjrulhatnak a betegsg csaldi halmozdshoz. Ezrt fontos, hogy a
genetikai kivizsglsnak ebben a fzisban igen alapos, kiterjedt klinikai elemzsre kerljn sor (fenotpus vizsglat, ill.
minden, a hagyomnyos medicina eszkztrba tartoz eszkzzel vgzett vizsglat), majd ezt kveten, a pontos
klinikai, patolgiai diagnzis ismeretben rszletes szakirodalmi s szindrma elemzs trtnjen (szakknyvi, ill.
internetes kutats) a monognes betegsgek megerstsre, vagy kizrsra. Ha ugyanis az elbbi igazoldna, akkor
az adott mutci identifiklsra (vagy legalbb a genetikai kockzat felbecslsre) kell trekedni, ha viszont a
monognes, mendelien rkld betegsgvarins kizrhat, akkor a polignes meghatrozottsg vizsglata
(polimorfizmusok identifiklsa), pontosabban az ilyen irny kutatmunkhoz tartoz vizsglatok elindtsa a
feladat.
Az rklds mdjrl s a probanda/probandus kockzatrl a csaldfa segtsgvel tjkozdhatunk.
A csaldon belli betegsghalmozds genetikai htternek kivizsglshoz az anamnzis kiemelt szempontjai teht
a csaldfa ksztse (gyakori komplex betegsgben a familiarits tbbnyire nem kveti a mendeli szablyokat,
azonban a vrrokonok krben ugyanannak a betegsgnek az elfordulsa nagyobb, mint az tlagpopulciban),
minden orvosi dokumentci beszerzse, ami a csaldtagok betegsgre, trsult tneteire vonatkozik,
rgztend a beteg csaldtagok letkora a megbetegeds kezdetekor,
szindrma-elemzs
II. Genetikai szolgltatsok familiris megbetegedsekben
1. Az interdiszciplinris egyttmkdsek terletei

Familiris megbetegedsekben genetikai szolgltatsok az egszsggyi szakemberek szleskr interdiszciplinris
egyttmkdse s konzultcija mellett nyjthat az albbi terleteken:
a genetikai vizsglatok kezdemnyezse,
diagnzis,
lehetsgek ismertetse a tesztek/kvetses gondozs/megelzs ill. korai diagnzis vonatkozsban,
tancsads a hatrozathozatal megknnytsre,
tmogats a hatrozathozatal utn,

genetikai tesztek kivitelezse,
a teszt utni tancsads.
Az ajnls kiemelten trgyalja a genetikai tancsadsokat s a genetikai vizsglatokat (teszteket).
1.1. Genetikai tancsads csaldon belli betegsghalmozds esetn

A genetikai tancsads lnyegben kommunikcis folyamat, amely a csaldban (esetleg) elfordul genetikai
rendellenessg jelenltvel s azzal kapcsolatban fennll kockzattal foglalkozik (lsd: genetikai trvny).
A genetikai kzpontok ltal biztostott tancsads sorn megfelelen kpzett/megfelel tapasztalattal rendelkez
egszsggyi szakember(ek) tjkoztatst ad(nak) az rintett szemlynek, vagy csaldnak a betegsg esetleges
kockzatairl, a kockzat-meghatrozs lehetsgeirl, a genetikai vizsglatok (tesztek) elnyeirl, korltairl, a
genetikai vizsglatok eredmnyeinek lehetsges kvetkezmnyeirl, segti(k) a betegsg termszetnek megrtst,
a genetikai vizsglatokkal kapcsolatos dntsek meghozatalt.
Konkrtan az albbi tmk emlthetk:
a genetikai rendellenessg s orvosi kvetkezmnyeinek megrtse,
annak rzkeltetse, hogy az rklds milyen szerepet jtszik a rendellenessg csaldi elfordulsban s az egyes
csaldtagok kockzatban,
a kockzat-meghatrozs lehetsgeinek ismertetse (empirikus szmtsok, laboratriumi tesztek),
a genetikai informci s a szba kerl genetikai szolgltats hasznossga rthet legyen a tancsot kr szemly
rszre (egszsg elsegtse, pszicholgiai teher cskkentse, egyni felgyelet javtsa),
segtse az rintetteket a lehetsges kockzatuknak megfelel elhatrozsok meghozatalban a tovbbi teendket
illeten,
a tancsad segtse az rintett csaldokat, szemlyeket, hogy hozzfrjenek a megfelel genetikai s nem genetikai
egszsggyi szolgltatsokhoz, illetve a kvetses gondozshoz.
1.2. Genetikai vizsgl mdszerek

Genetikai tancsadsok keretben, interdiszciplinris szakmai munkacsoport ltal vgzett tevkenysgrl van sz,
amelynek csupn egyik eleme a laboratriumi (molekulris genetikai, citogenetikai, vagy biokmiai genetikai)
vizsglat.
A jelen ajnls elssorban a molekulris genetikai vizsglatokkal foglalkozik.
2. Molekulris genetikai tesztek

A (molekulris) genetikai teszt a genetikai llomny elemzst jelenti, s az adott betegsgrt, betegsghajlamrt
felels rklhet megvltozs kimutatsra irnyul. A genetikai trvny rtelmezsben genetikai tesztek
diagnosztikus, preszimptms, prediktv vizsglatok, heterozigta, prenatlis, preimplantcis, farmakogenetikai
laboratriumi vizsglatok, amelyek olyan csrasejt eredet DNS-, ill. kromoszmavarinsok, RNS, valamint ezek
specifikus fehrjetermkeinek kimutatsra irnyulnak, amelyek az ember egszsgt krosan befolysol hatsokkal
trsulnak vagy azokat elre jelzik. A molekulris genetikai teszt eredmnyeknt 1. az rkletes betegsg specifikus
diagnzisa llapthat meg a betegsg tneteit mutat egynben (mutci azonostsa), vagy 2. a jvbeni
megbetegeds kockzata mutathat ki a megbetegeds tneteit mg nem mutat egynben (a csaldban ismert
mutci jelenltbl a kockzat 100% vagy igen magas: preszimptms teszt, a kockzat az tlagoshoz kpest
emelkedett, fokozott genetikai hajlam-ra utal : prediktv teszt).
1. A diagnosztikai teszt rvn a betegsg tneteit mr hordoz szemlyben egy adott genetikai llapot megerstse,
vagy kizrsa trtnik. A diagnosztikai tesztels tbbnyire csak abban tr el ms diagnosztikai cl vizsglatoktl,
hogy egytt jrhat a vrszerinti csaldtagok bevonsval, vagy specifikus alkalmazsokkal (pl. molekulris
onkogenetikai tesztek) esetben. Fontos kiemelni, hogy minden humngenetikai vizsglat esetben a mintavtel
eltt szksg van genetikai tancsads keretben a beteg szabad elhatrozsbl tett, tjkoztatson alapul, rsban
rgztett beleegyezsre. A teszt eltt tjkoztatni kell a beteget arrl, hogy mire szolgl a teszt, mit jelent a
vizsgland szemlyre s a csaldjra nzve. A teszt eredmnyt genetikai tancsads keretben kell a beteg
tudomsra hozni, rmutatva a csaldtagokra vonatkoz kockzatra is.
2. A preszimptms teszt egszsges, de egy a ksbbi letkorban kialakul betegsgre nzve nagy kockzatban lv
egyenes gi csaldtag genetikai vizsglatt jelenti (pldaknt a Huntington chorea, a Familiaris Adenomatosus
Polyposis (FAP) talajn kialakul rkletes colorectalis carcinoma, az Alzheimer-kr bizonyos formi, vagy a familiris
rkletes parjzsmirigyrkok emlthetk).. A csaldban rkld mutci a betegsg kialakulshoz vezet, vagy
jelentsen megnveli annak kockzatt (pl. nagykockzat familiris megbetegedsek, kzel teljes thatol
kpessg/penetrancij mutcik). A preszimptms tesztels kapcsn egyrtelm elvrs a tesztels eltti s
utni genetikai tancsads felajnlsa, mg abban az esetben is, ha a csald mr korbban rszeslt tancsadsban.
Pszichoszocilis rtkelsre s tmogatsra is szksg lehet.
3. Prediktv teszt, a genetikai hajlam vizsglata (susceptibility testing, vagy risk profiling) egyetlen vagy akr tbb
genetikai marker egyidej vizsglata abbl a clbl, hogy egy egszsges szemly fokozott (vagy cskkent)
kockzatt/fogkonysgt egy multifaktorilis llapot irnt felmrje. A komplex etiolgij betegsgek
vonatkozsban vgzett kockzati profil-vizsglat klinikai validitst s hasznossgt a klinikai felhasznls eltt
bizonytani kell! Miutn igazolst nyert, hogy a teszt kpes egy adott slyos llapotra hajlamost relatve nagy
kockzat kimutatsra, ezltal jelents lehetsget knlva a kockzat felmrsre, a kezelsre vagy a betegsg
prevencijra az rintett szemlyben vagy a kzeli egyenes gi hozztartoziban, a teszt elvgzse eltt s utn is
genetikai tancsads szksges.
4. A farmakogenetikai s farnakogenomikai tesztek a kros mellkhatsok kialakulsrt, a gygyszerkezelsek eltr
hatkonysgrt felels genotpusok meghatrozst clozzk meg, ennek megfelelen a teszt eredmnyt a vizsglt
szemly gygyszeres kezelsnek megvlasztsban lehet felhasznlni. A farmakogenetika a klinikai gyakorlatban
egyre szlesebb krben kerl alkalmazsra, s a gyorsan fejld terlet fokozott figyelmet ignyel.. A tovbbi
farmakogenetikai kutatsoktl az vrhat, hogy az orvos szemlyre szabottan vlaszthatja meg pcienseinek a
megfelel s hatkony gygyszert. A teszt eltti s utni genetikai tancsads sorn tekintettel kell lenni arra, hogy a
teszt eredmnynek terpis vonzata van, ennek megfelelen a nem tuds joga pldul rnyaltan rtelmezend.
5. Hordozi sttusz vizsglata (carrier teszt) valamennyi molekulris genetikai teszt arra irnyul, hogy kimutassa
adott genetikai rendellenessg (mutci) jelenltt vagy hinyt egy adott szemlyben s csaldjban. Itt carrier
tesztels alatt olyan gnmutci kimutatst rtjk, amely csak alig, vagy egyltaln nincs hatssal a hordoz szemly
egszsgi llapotra. Ellenben nagy kockzatot jelenthet abban az esetben, ha az egyik szltl rkldik az utdokba
(pl. X-hez kttt rklds autoszomlis premutci, s kromoszma transzlokci esetben), vagy abban az esetben,
ha ugyanaz a mutci, ill. ugyanazon gn eltr mutcija kombinldik a msik szltl (autoszomlis recesszv
rklds). A teszt eltt s utn is biztostani kell a genetikai tancsadst!
6. Prenatalis teszt, olyan, a terhessg alatt vgzett genetikai vizsglat, amely a magzatban bizonyos llapotokra nzve
fokozott kockzatot jelent mutci, kapcsolt haplotpus, vagy kromoszma vltozs kimutatsra irnyul. A teszt
eltt s utn is biztostani kell a genetikai tancsadst a leend szlk rszre.
7. Preimplantcis genetikai diagnosztika (PGD) sorn a szervezeten kvl elvgzett mestersges
megtermkenytssel ltrehozott (elbrnyek preembrik) egy-kt sejtjben elemzik a csaldban mr ismert
kockzati tnyezket (mutcikat, kapcsolt haplotpusokat, kromoszma rendellenessgeket), amelyek rklse a
szletend gyermek szmra fokozott kockzati tnyezt jelentene. A PGD lehetv teszi a genetikai
rendellenessget nem tartalmaz preembrik azonostst s visszaltetst az anyamhbe. A leend szlknek a
teszt eltt s utn is biztostani kell a genetikai tancsadst! Klnbsget kell tennnk a PGD s a PGS (preimplantcis
genetikai szrs) kapcsn adand genetikai tancsadsok kztt. A PGS az infertilitsi kezelsek eredmnyessgt
kvnja javtani olyan proknl, akik csaldjban nem ismert genetikai kockzat. (A PGS egyelre rutin eljrsknt a
hazai szablyok szerint nem ajnlott.)
3. Gntesztek az onkolgiai gyakorlatban

A molekulris onkogenetika/onkogenomika kialakulsnak majd robbansszer fejldsnek ksznheten az
onkolgiai gyakorlat gykeres talakulsnak vagyunk tani. Ezrt rviden br, de kln is trgyaljuk a familiris
halmozdst mutat rkletes daganatok genetikai htternek feltrst.
3.1 Molekulris gntesztek gyakorlati alkalmazsa daganathalmozdst mutat csaldokban
A molekulris genetikai vizsglatok (gntesztek) gyakorlati alkalmazsnak szakmai felttele, hogy az egy gn ltal
meghatrozott, mendeli szablyok szerint rkld, mutci azonostsval a diagnosztizlhat betegsg kialakulsa
megelzhet/ksleltethet, vagy legalbb a korai diagnosztizls lehetsgvel a hallozs kockzata
cskkenthet legyen. Ennek a felttelnek ma mg csak nhny ritkbb betegsgben tudunk maradktalanul
megfelelni. (Ilyen pl. a daganatok kialakulshoz vezet llapotok, illetve gnek kzl a familiris adenomatosus
polyposis (FAP) APC mutcija, a multiplex endocrin neoplasia 2-es tpusnak (MEN2A) RET-mutcija, a
retinoblastoma RB1 mutcija, vagy a herediter papillaris vese-carcinoma MET-mutcija.)
A klinikai hasznossg elve ma mr nhny tucat daganatszindrma, ill. hajlamost gnjeinek elemzse kapcsn
rvnyesl, s a rkhajlam vizsglata familiris daganatos megbetegedsekben a klinikai gyakorlat rsze. Az ismertebb
daganatszindrmkat az 1. sz. tblzat ismerteti. (Gyakorlati alkalmazsknt a gyakori daganatok kzl pldaknt az
emlrk mellett, a vastagblrk s a melanoma nagy kockzat csaldjai s fiatalkor esetei sorolhatk ide.)
3.2 Rkhajlam klinikai genetikai vizsglata tbblpcss folyamat. A vizsglat a csaldi s a krelzmnyen alapul
gondos betegkivlasztssal kezddik. Nemzetkzi szakmai ajnlsok szerint molekulris rkgenetikai teszt csak a
daganatos betegsgek csaldi halmozdsa s a csaldban igen fiatal korban jelentkez daganatos betegsg esetn
ajnlhat fel. A jelltek a vizsglat megkezdse (mintavtel) eltt s a teszt utn is felvilgostst s tancsadst
ignyelnek annak rdekben, hogy dntsket kell informcik birtokban hozhassk meg. Az rkltt rkhajlam
molekulris diagnzisa ma mg csak a nagy penetrancij (nagy thatolkpessg), magas rkkockzatot kzvett
rkltt mutcik kimutatst jelenti. A genetikai tancsads tbb szakma kpviselibl ll munkacsoport feladata, a
laboratriumi vizsglat ennek csak egyik eleme. A vizsglat eredmnye akr pozitv, akr negatv, akr bizonytalan, a
genetikai vizsglatot kvet gondozst mindig az adott egynre kell tervezni.
4. A gntesztek gyakorlati alkalmazsnak korltai gyakori komplex betegsgekben

4.1. A kockzat pontos meghatrozst a soktnyezs etiolgia nagymrtkben megnehezti (s a gnenknt tbb
szz bizonytalan hats szekvenciavltozs kroki szerepnek meghatrozsa ma mg intenzv kutatsok trgya).
4.2. Tovbbi problmt jelent, hogy a jelenleg rendelkezsre ll betegsgmegelzsi beavatkozsok
hatkonysgrl kevs tapasztalattal rendelkeznk.
4.3. Nem hagyhatk figyelmen kvl a pszichikai hatsok, amelyek a genetikai tesztekkel kapcsolatban hatatlanul
felmerlnek.
5. A gnteszt gyakorlati kivitelezse

A szakma s a dntshozk kzs felelssge, hogy minden molekulris genetikai teszt szakmailag szigoran
ellenrztt felttelek mellett, akkreditlt vizsgl laboratriumokban kerljn alkalmazsra a nemzetkzi
ajnlsoknak s a hazai genetikai trvnynek megfelel etikai normk betartsval (genetikai tancsads a teszt eltt
s utn, az rintett egyn tjkoztatsn alapul beleegyez nyilatkozata, az adatok, mintk titkos kezelsnek
garantlsa).
6. Genetikai vizsglatok, gntesztek kezdemnyezse

Az elvgzend mutcianalzis indiklsa, a genetikai teszt kivlasztsa klinikai genetikban jrtas szakember feladata.
Minden ilyen irny vizsglatkrs, biolgiai anyagminta vtele eltt elengedhetetlen a genetikai szakemberrel
trtn konzlium a mintavtel eltti genetikai tancsadsnak, a helyes mintavtel mdjnak, a vizsglatba
bevonand csaldtagok krnek, a minta trolsi mdjnak megbeszlsre!
A gyakorl orvosok szmra ltfontossg a genetikai kzpontok munkatrsaival kialaktott munkakapcsolat,
elssorban a genetikai tancsadson elhangzottak, a gyorsan fejld molekulris genetikai ismeretek, a genetikai
hajlam, genetikai kockzat rtelmezsben nyjtott segtsg rdekben.
III. Egyb vonatkozsok
1. Jogszably
A 2008. vi XXI/2008. szm A humngenetikai adatok vdelmrl, a humngenetikai vizsglatok s kutatsok,
valamint a biobankok mkdsnek szablyairl c. trvny.
Council of Europe: Article 12 of the European Convention on Human Rights and Biomedicine
Web address:
http://conventions.coe.int/Treaty/Commun/ListeTraites.asp?MA=9&CM=7&CL=ENG
2. Irnyelvek, ajnlsok a genetikai tancsadssal, genetikai tesztekkel kapcsolatban

NEMZETKZI INTZMNYEK:
UNESCO: Report on Genetic Screening and Testing by David Shapiro, 1994
Web address:
http://portal.unesco.org/shs/en/file_download.php/bf5fa8468519b693df4bcd609c03b384GenetictestingCIB2_en.pdf
UNESCO: International Declaration on Human Genetic Data. 2004
http://www.unesco.org/shs/ethics
WHO: Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services, WHO Human
Genetics Programme, 1998
Web address: http://www.who.int/genomics/publications/en/ethicalguidelines1998.pdf
OECD Programme on Biotechnology: Genetic Testing guidelines for millennium
Web address: http://213.253.134.29/oecd/pdfs/browseit/9300051E.PDF
Eurpai intzmnyek:
Council of Europe: Recommendation No. R(92) 3 of the Committee of Ministers to Member States on Genetic Testing
and Screening for Health Care Purposes, 1992
Web address:
http://www.coe.int/T/E/Social_Cohesion/Health/Recommendations/Rec(1992)03.asp#TopOfPage
European Commission: 25 recommendations on the ethical, legal and social implications of genetic testing by an
expert group of European Commission, 2004
Web address:
http://europa.eu.int/comm/research/conferences/2004/genetic/pdf/recommendations_en.pdf
European Commission European Group on Ethics in Science and New Technologies (EGE): Opinion No 6 Ethical
Aspects of Prenatal Diagnosis, 1999
Web address: http://europa.eu.int/comm/european_group_ethics/gaieb/en/opinion6.pdf
Nemzetkzi szakmai szervezetek:

World Medical Association: Statement on genetic counselling and genetic engineering, 1987
Web address: http://www.wma.net/e/policy/c15.htm
World Medical Association: Declaration of the human genome project, 1992
Web address: http://www.wma.net/e/policy/g6.htm
Human Genome Organisation: Statement on the Principled Conduct of Genetics Research. HUGO ethical, legal, and
social issues committee report to HUGO Council, 1996
Web address: http://www.gene.ucl.ac.uk/hugo/conduct.htm
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and
Gynecology by the FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Womens Health, 2003
Web address: http://www.figo.org/content/PDF/ethics-guidelines-text_2003.pdf
Eurpai szakmai szervezetek:

European Society of Human Genetics (ESHG): Provision of genetic services in Europe: current practices and issues
policy, 2003
Web address: http://www.eshg.org/PPPC.htm
The European Association for Bioindustries (EuropaBio): Human Medical Genetic Testing. A EuropaBio Position Paper,
2004
Web address: http://www.europabio.org/articles/article_317_EN.doc
EURORDIS European Organisation for Rare Diseases: Guidelines for organisations providing information on rare
diseases, 2004
Web address: http://www.eurordis.org/IMG/pdf/pard3_guidelines_leaflet.pdf
Szakmai szervezetek ms kontinensekrl:

American Society of Human Genetics (ASHG): Paper on Professional Disclosure of Familial Genetic Information, 1998
Web address: http://genetics.faseb.org/genetics/ashg/pubs/policy/pol-29.htm
National Society of Genetic Counselors (USA): Code of Ethics
Web address: http://www.nsgc.org/about/code_of_ethics.asp
National Society of Genetic Counselors: Genetic cancer risk assessment and counseling: Recommendations of the
National Society of Genetic Counselors, 2004
Web address: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5274&nbr=3601
Society of Surgical Oncology: Statement on Genetic Testing for Cancer Susceptibility, 1999
Web address: http://www.annalssurgicaloncology.org/cgi/reprint/6/5/507
American Society of Clinical Oncology: Policy Statement Update: Genetic Testing for Cancer Susceptibility, 2003
Web address: http://www.jco.org/cgi/content/abstract/JCO.2003.03.189v1?ck=nck

Human Genetic Society of Australasia (HGSA): Guidelines for the practice of genetic counselling, 1999
Web address: http://www.hgsa.com.au/
Human Genetic Society of Australasia (HGSA): DNA Presymptomatic and predictive testing for genetic disorders, 2002
Web address:
Human Genetic Society of Australasia (HGSA): Child testing policy
Web address: http://www.hgsa.com.au/
3. Tovbbi kapcsold internetes oldalak

National Center for Biotechnology Information: www.ncbi.nlm.nih.gov
GDB: the Human Genome Database: www.gdb.org
EuroGenetest Network of Excellence: www.eurogentest.org
1. tblzat: Daganatra hajlamost gnek, daganatszindrmk

Forrs: Olh Edit: rkletes rkok (In: A belgygyszat alapjai, Ed. Tulassay Zs., Medicina Kiad Bp, p1659-63, 2007)
Gn Szindrma Jellegzetes daganatok
Familiaris adenomatosus
vastagbl, pajzsmirigy, gyomor,
APC polyposis (FAP), s varinsai
vkonybl
(Gardner, Turcot, enyhtett FAP)
ATM Ataxia-telangiectasia leukaemia, lymphoma, eml, br
AXIN2 Enyhtett polyposis Vastagbl
BHD Birt-Hogg-Dube vese, szrtsz
BLM Bloom leukaemia, lymphoma, br
BMPR1A Juvenilis polyposis gastrointestinalis
BRCA1, 2 rkletes emlrk emlrk, petefszekrk
CDH1 (E-kadherin) Familiaris gyomorrk gyomor
CDK4 rkletes melanoma melanoma
CDKN2
rkletes melanoma melanoma, hasnylmirigy
(p16INK4A, p14ARF)
CYLD Familiaris cylindromatosis pylotrichoma
EXT1, 2, 3 Multiplex exostosis csont (porcsarcoma)
FANCA, C,D,E,F,G Fanconi anaemia leukaemia (AML)
FH rkletes leiomyomatosis leiomyoma
GPC3 Simpson-Golabi-Behmel embrionalis
Hyperparathyrodismus,
HRPT2 parathyroid, llkapocs fibroma
Mandibula-tumor syndroma
Familiaris gastrointestinalis
KIT GIST
stroma tumor (GIST)
mellkpajzsmirigy, agyalapi mirigy,
MEN1 Multiplex endocrin neoplasia 1
hasnylmirigy (szigetsejt)
MET rkletes papillaris veserk vese
MSH2, 6 rkletes nem polyposus
vastagbl, mh (endometrium)
MLH1, PMS1, 2 colorectalis carcinoma (HNPCC)
Gn Szindrma Jellegzetes daganatok
legtbbszr MYH-el trsul

MUTYH vastagbl
enyhtett polyposis
Nijmegen kromoszma
NBS1 lymphoma, agy
trkenysgi syndroma
Neurofibromatosis-1
NF1 neurofibroma
(von Recklingshausen)
NF2 Neurofibromatosis-2 meningeoma, acusticus neurinoma
Wilms tumor, hepatoblastoma,
P57 (KIP2) Beckwith-Wiedemann mellkvese-
kregrk
PDGFRA Familiaris GIST GIST
szv s egyb myxoma, endocrin
PRKAR1A Carney complex
tumorok, melanoticus schwannoma
PTCH Gorlin br (basalis sejtek), medulloblastoma
hamartoma,eml, pajzsmirigy,glioma,
Cowden mh
PTEN (MMAC1)
Bannayan-Riley-Ruvalcaba gastrointestinalis, eml, pajzsmirigy,
lipoma, hemangioma
RB1 rkletes retinoblastoma retinoblastoma (osteosarcoma)
RET Multiplex endocrin neoplasia 2 pajzsmirigy, mellkpajzsmirigy
REQL4 Rothmund-Thomson osteosarcoma, br
SDHD Familiaris paraganglioma paraganglioma, phaeochromocytoma
SMAD4
Juvenilis polyposis (JPS) gastrointestinalis daganatok
(DPC4, MADH4)
vkonybl, petefszek, hasnylmirigy,
STK11 (LKB1) Peutz-Jeghers (PJS)
eml, mh, here
SUFU Medulloblastoma hajlam br, medulloblastoma
klnfle sarcoma, agy, leukaemia,
TP53 Li-Fraumeni
adrenocorticalis, eml
TSC1, 2 Sclerosis tuberosa hamartoma, vese
vese, phaeochromocytoma,
VHL von Hippel-Lindau
haemangioblastoma, retina angioma
WRN Werner csont, agy (meningeoma), pajzsmirigy
WT1 Familiaris Wilms Wilms tumor
XPA, B, C, D, E, F, G Xeroderma pigmentosum melanoma, basalis sejt carcinoma
Lezrva: 2009. oktber 20-n


a Down-kr prenatlis szrsrl s diagnosztikjrl
Ksztette: a Klinikai Genetikai Szakmai Kollgium,

egyeztetve a Szlszeti-Ngygyszati Szakmai kollgiummal
1. Protokoll alkalmazsi terlete

A Down-kr mhen belli szrse s diagnosztikja Magyarorszgon.
2. A protokoll bevezetsnek alapfelttele

a protokoll megismertetse a Down szrst irnyt orszgos szakemberekkel, valamint a szrst vgz
szlszekkel, genetikai tancsadkkal, magzati ultrahang diagnosztikval foglalkoz, valamint kmiai laboratriumi
szakemberekkel;
a szrs feltteleinek orszgos szinten val biztostsa, vagyis a genetikai tancsad hlzat, az
ultrahangvizsglatok, biokmiai szrsi markerek, a diagnosztikus eljrsokhoz szksges magzati mintavtel, ill. a
cytogenetikai vizsglatok maradktalan vllalsra alkalmas httr megteremtse;
szemlyi felttelek biztostsa (szakemberkpzs, utnptls biztosts);
a szemlyi s a mkdsi kltsgek biztostsa.
3. Definci
A Down-kr olyan krkp, amelyben a 21-es kromoszmbl eggyel tbb, sszesen 3 kpia tallhat a sejtekben
(21-es triszmia), s slyos mentlis s fiziklis krosodssal jr. Down-kr alakul ki, amikor 21-es kromoszmbl
eggyel tbb, sszesen 3 kpija van az rintett egynnek. A triszmia vonatkozhat a teljes 21-es kromoszmra vagy
annak egy rszre. A Down-kr htterben tallt cytogenetikai rendellenessgek gyakorisg szerint a kvetkezk:
meiotikus non-diszjunkci kvetkezmnye, un. tiszta triszmia 94 %
transzlokcis triszmia (ez rkletes is lehet) 3,3%
mittikus non-diszjunkci kvetkeztben ltrejtt mozaikossg 2,4 %
egyb 0,3%
A 21-triszmia prenatlis kromoszmavizsglattal diagnosztizlhat, gy a Down-kros jszltt vilgrahozatala
megelzhet. A protokollban lert eljrsrend arra szolgl, hogy a munka- s kltsgignyes invazv magzati
kromoszmavizsglat minl hatkonyabban, a fokozott kockzat terhessgekben kerljn alkalmazsra.
4. Prevalencia, incidencia
A Down-kr a leggyakoribb emberi kromoszma rendellenessg. Irodalmi adatok szerint a szletskori gyakorisga
1:750 (1,21). A Veleszletett Rendellenessgek Orszgos Nyilvntartsa, a VRONY szerint haznkban a Down-kr
elfordulsi gyakorisga 1,64, belertve a prenatalisan felismert eseteket is. A 21-es triszmia az anyai letkor
elrehaladsval minden populciban nvekszik. 35 v felett a nvekeds exponencilis.
5. ltalnos jellemzk
5.1. A Down-kr postnatalis klinikai tnetei: az egyes tnetek a 21-es triszmisok nem mindegyiknl, csak bizonyos
szzalknl mutathatk ki.
1. mentalis retardatio (100%),
2. lapos arc, orrcsont hypoplasia (90%),
3. gyenglt Moro reflex (85%),
4. hypotonia (80%),
5. izleti hyperflexibilits (80%),
6. vastagabb nyaki brred (80%),
7. ferde vgs szemrs (80%),
8. medence dysplasia (70%),

9. kz V. ujj kzps perc hypoplasia (60%),
10. flkagyl anomlia (kisebb, rvidebb fl) (60%),
11. szvfejldsi rendellenessg (40-55%),
12. tenyr harntbarzda (45%),
13. blatresia (35%).
A Down-kr slyos kvetkezmnye a tanulsi nehzsg, amely az esetek 20%-ban enyhe, 70 %-ban slyos s
10%-ban pedig igen slyos fok. A Down-krosok emiatt nll letre nem kpesek, egsz letkben ms emberek
segtsgre vannak utalva. Az IQ ritkn ri el az 55-60 %-ot. A tanulsi nehzsg slyossgi foknak megllaptsra
nincs prenatlis teszt.
A Down-krosoknl az Alzheimer-kr kifejldsnek eslye is fokozott. A kialakuls kockzata az letkorral n: 50 ves
Down-krosok mintegy 11 %-a, 70 vesek 77%-a lesz Alzheimer-kros.
A Down-krosok 1%-nl leukmia fejldhet ki.
5.2. A Down-kr prenatlis jegyei:

A Down-krnak nemcsak az jszltt korban, hanem a mhen belli let folyamn is lehetnek morfolgiai jegyei.
E jegyek nagy rsze az jszltt- s csecsemkorban felismerhet jelek korai manifesztcija, mint pldul a laza nyaki
br (cutis laxa), az orrcsont hypoplasia, a vitium, a rvidebb csves csontok, rvidebb flkagyl, duodenum atresia, stb.
Mindezek a jellegzetessgek az esetek bizonyos szzalkban ultrahang vizsglat sorn a terhessg els felben is
lthatk, segtve ezzel a Down-kros magzatok bizonyos hnyadnak (kb. 30-80%) mhen belli felismerst.
Kimutatsuk nem jelent biztos diagnzist, csak a 21-es triszmia gyanjt breszthetik.
II. Diagnzis
6. A Down-kr prenatlis felismerse

A 21-triszmia kimutatst szolgl cytogenetikai vagy molekulris genetikai vizsglatokhoz chorionbiopszia,
amniocentzis vagy chordocentzis tjn nyerhet magzati szvet-, ill. sejt-minta, de ezek az eljrsok a terhessg
kimenetelt veszlyeztethetik, mivel kb. 1%-ban vetlssel jrhatnak. Emiatt nem ajnlhatk csak a krkpre fokozott
kockzat terheseknek. A jelenleg hatlyos e. rendelkezs az invazv eljrsok lehetsgnek ismertetst rja el,
mgpedig a 35. letvket a szlskor betlt anyk szmra (35 ves terhes alapkockzata 0,3 %). A vizsglat 40 v
feletti terhesek szmra is csak lehetsgknt ajnlhat fel, amikor a kockzat mr 1-4 %. Viszont a Down-krosok kb.
hromnegyede a 35 v alatti anyk terhessgbl szletik, az letkor alapjn alacsony kockzat terhessgekbl.
A Down-kr prenatlis felismersnek menett ezrt kt f csoportra osztjuk (tblzat):

nem-invazv, szr mdszerek
invazv, diagnosztikus mdszerek
Tblzat
Prenatlis genetikai eljrsok a Down kr felismersre

Invazv eljrsok (diagnosztika)
mintavtel citogenetikai vizsglat cljbl
Nem-invazv eljrsok (szrs) *mintavtel molekulris genetikai vizsglat:
fluorescens PCR, kvantitatv vals idej PCR, in situ
hibridizci* cljbl
I. trimeszter:
Ultrahangszrs: tarkred vastagsg I. trimeszter:
Anyai vr biokmiai markerei Chorionbiopszia
(szabad -hCG, PAPP-A)
II. trimeszter II. trimeszter

Ultrahangszrs: Chorionbiopszia
Anyai vr biokmiai markerei: Amniocentesis
(AFP, szabad -hCG, E3, Inhibin-A) Chordocentesis
* fluorescens PCR, a kvantitatv vals idej PCR, s az in situ hibridizci szrvizsglati rtkkel br gyorstesztek.
6.1. Nem-invazv, szr eljrsok

A szrs lnyege, hogy a terhesek kzl azokat, akiknek a kockzata arra, hogy magzatuk 21-triszmis, meghalad egy
bizonyos kszbrtket, hatkony mdszerrel (szrtesztekkel) kivlogassuk. A szrmdszer annl hatkonyabb,
minl kisebb a tveds, vagyis az l-pozitv s az l-negatv arny.
l-pozitiv arny (vagy specificits): a magas kockzatnak vlt (szrssel pozitv), de cytogenetikai vizsglattal nem
21-triszmisnak bizonyul esetek szma az sszes szrt eseten bell.
Detekcis rta (vagy szenzitivits): a valsan pozitv tesztek gyakorisgt mutatja a kromoszmlisan igazolt (valsan
pozitv s l-negatv) 21-triszmis magzatokhoz viszonytva.
Brmely szr teszt eredmnye magas kockzatnak (high risk) szmt, ha meghaladja a szrprogramban
megadott beavatkozsi kszbrtket (threshold vagy cut-off), s alacsonynak (low risk), ha ezen rtk alatt van.
Haznkban az 1:250-es cut-off rtk az elfogadhat beavatkozsi szint, amely kockzat felett valamely invazv vizsglat
elvgzse szba jn.
A szrst vgz laborok teljestkpessgnek rtkelse szempontjbl minimum az l-pozitv arnyt s a detekcis
rtt meg kell adni. Ezen adatok megadshoz a labornak kvetni kell az eseteket, s rendszeres idkznknt
ellenrizni kell: hny Down-krt diagnosztizltak s hnyat nem.
6.1.1. A Down-kr szrse ultrahangvizsglattal:
6.1.1.1. Ultrahangszrs az els trimeszterben:

A nuchalis oedema (nuchal translucency: NT), magyarul tarktji dma vagy a tarkred vastagsgnak
nvekedse kromoszma rendellenessgre, szvfejldsi rendellenessgre, bizonyos genetikai szindrmkra hvhatja
fel a figyelmet. A tarkred (NT) mrse a terhessg 11-13. hete kztt javasolt. Ekkor a magzat lmagassga 45-84
mm kztt van. 3 mm vagy annl vastagabb NT esetben a terhest a lehet legrvidebb idn bell prenatlis genetikai
kzpontba kell irnytani. Hetekkel ksbb mr nincs lehetsg az ellenrzsre! Magzati kromoszma vizsglat 3
mm-es tark oedemfelett ajnlott.
6.1.1.2. Ultrahangszrs a msodik trimeszterben:

Magzati kromoszmavizsglatot indokolnak nmagukban a kvetkez ultrahang gyanjelek:
nyaki red megvastagods (a msodik trimeszterben 5 mm felett)
hygroma colli cysticum
non-immun hydrops,
szvfejldsi rendellenessg
omphalokele,
hernia diaphragmatica,
duodenum-atresia,
microcephalia,
holoprosencephalia
agyi ventriculomegalia
fossa posterior cysta
agy/arckoponya deformits
szem-, orr-, szjregi rendellenessgek
Tovbbi ultrahang jelek kzl kett egyttes meglte esetn indokolt a kromoszmavizsglat:
proporcionlt intrauterin magzati retardatio,
polyhydramnion/oligohydramnion,
plexus chorioideus cysta
hyperechogen csom a szvkamrban
pyelectasia,
arteria umbilicalis singularis,

hyperechogen belek,
kz-, ujjrendellenessgek,
rvid femur/humerus,stb.
6.1.2. A Down-kr szrse az anyai szrum biokmai markereivel:
Biokmiai szrs az els trimeszterben:

Az I. trimeszterben a PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A s a szabad bta hCG szintjnek meghatrozsa
ajnlott. A biokmiai teszt nmagban alacsony hatsfok, kb. 55 %-os. A 11-13. heti NT rtkkel egytt alkalmazva a
szrs szenzitivitsa jelentsen emelkedik, megkzelti a 85%-ot.
Biokmiai szrs a msodik trimeszterben:

Tripla teszt: a II. trimeszterben az alpha-fetoprotein (AFP), a human Chorialis Gonadotropin (hCG), a szabad oestriol (E3)
egyttes meghatrozsa kpezi a teszt alapjt. Ezek alapjn szmitand ki a Down-kr kockzata.
Kvartett teszt sorn az AFP, a hCG, az E3 s az inhibin-A egyttes meghatrozsra kerl sor, s ezek alapjn
szmtand ki a Down-kr kockzata.
A Down-kr biokmiai szrse csak hrom szolgltat: a szrst kezdemnyez intzmny, regisztrlt genetikai
tancsad, valamint prenatlis citogenetikai vizsglatot vgezni s megfelel kapacitssal vllalni kpes laboratrium
kzt ltrejtt elzetes egyeztets s rsos megegyezs keretben vezethet be.
AFP meghatrozs nmagban nem kpezheti relevns kockzatbecsls alapjt.
6.1.3. Kockzatszmts:
A fenti markerek rtkeinek szmtgpes elemzse alapjn (specilis, kockzatszmtsra alkalmas software
program: Eurpa szabvny CE standard) kapjuk meg a Down-kr aktulis kockzatt. Az anyai letkor kpezi az alap
vagy httrkockzatot, amelyet tbb, az adott terhessgre specifikus tnyez mdosthat. Ezek a kvetkezk: a
terhessg kora, a vrands korbbi terhessgeiben elfordult n. elzetes triszmia, az ultrahangvizsglattal
megllaptott NT rtke, az anyai vr PAPP-A s a szabad beta-hCG koncentrcija. A fenti paramterek szolglnak a
triszmia kockzatnak megllaptsra.
A klnbz szr eljrsok hatkonysga vltoz. A detekcis rtk, 5 % l-pozitv arny mellett, a kvetkezk:
1. Anyai letkor alapjn: kb. @15-30%
2. Anyai letkor s az anyai vr tripla tesztje: @50-55%
3. Anyai letkor s kvartett teszt: @60-65%
4. Ultrahangszrs a msodik trimeszterben:40-45%
5. Anyai letkor s tarkred: @70-75%
6. Anyai letkor, tarkred s bta HCG s PAPP-A: @80-90%
Megjegyzend, hogy
szrum vizsglati eredmny kockzatelemzs nlkl nem kpezheti invazv vizsglat javallatt; izollt eredmny (pl.
alacsony szrum-AFP) esetn haladktalanul kockzatelemzsre s clzott ultrahangvizsglatra felkszlt intzetbe
kldend a terhes;
az eredmnyek elemzst, a pciens tjkoztatst, az invazv vizsglat felajnlst, az invazv vizsglat
eredmnynek kzlst genetikai tancsads keretben csak genetikai szakkpestssel br szakember vgezheti;
a tancsads sorn a szlknek rsos tjkoztatt is kell biztostani, akik ennek elolvassa utn nyilatkoznak, hogy a
tjkoztatst megrtettk s a szrsbe, ill. az invazv vizsglatba beleegyeznek, vagy azt visszautastjk;
a szrsben val rszvtel nem ktelez, de a beleegyez/elutast nyilatkozat alrsa szksges.
[Jelenleg haznkban a biokmiai szrs vgzse nem tartozik bele a terhesgondozs rutin protokolljba, ennek
kizrlag a velcs zrdsi rendellenessgek szrst szolgl AFP vizsglat rsze!]
6.2. Invazv, diagnosztikus mdszerek

A nem-invazv mdszerek (mind az ultrahang, mind az anyai szrum szrs) tulajdonkppen a vrands Down
kockzatnak a kiszmtsra szolglnak. A szrteszt eredmnye nem diagnzis, csak a gyant veti fel! Ahhoz, hogy
definitv diagnzist kapjunk, az invazv vizsglatok valamelyikt el kell vgezni. Mivel a magyar trvnykezs szerint
genetikai indok alapjn a terhessg a 20. htig szakthat meg, invazv vizsglat a 20. htig kezdemnyezhet azrt,
hogy a diagnosztikus eljrs elhzdsa, ismtls vagy ksn jelentkezs esetn az esetleges terhessg megszakts
kivtelesen a 24. htig elvgezhet legyen.
A Down-kr szrprogram, a jelen protokoll alkalmazsnak elengedhetetlen felttele, hogy a kiszrt terhessgekben
felajnlott invazv vizsglatok elvgzsre megfelel mintavteli, ill. cytogenetikai laborkapacits lljon rendelkezsre.
6.2.1. Chorionboholy-mintavtel vagy chorionbiopszia

A chorionbiopszia mintavtel a chorion frondosum vagy a mhlepny (placenta) bolyhaibl aspircis t segtsgvel
ultrahangvezrls mellett. Tekintettel arra, hogy a magzat s a mhlepny ugyanabbl a sejtbl fejldik, a mhlepny
sejtjei, megfelel laboratriumi feldolgozs utn, alkalmasak a magzat kromoszma llomnynak megtlsre.
A vizsglat a terhessg 11. hettl vgezhet. A tenysztsi id 10-15 nap, de direkt cytogenetikai vizsglat is
alkalmazhat.
A chorionbiopszia vetlsi kockzata 1%. Ez a kockzat sszeadand a 11. hten ismert 2%-os httrkockzattal.
Az esetek 1%-ban szksg lehet a vizsglat megismtlsre a mintavtel, a laboratriumi feldolgozs, illetve a
leletrtkels nehzsgei miatt. Az eredmny 0,5-1%-ban tvesen pozitv vagy tvesen negatv lehet. Ennek
magyarzata tbbnyire a lepnyre vonatkoz mozaikossg.
A tanulmnyok alapjn a chorionbiopszinak nincs kros kvetkezmnye a gyermek fejldsre, testi s szellemi
fejldse emiatt nem marad el hasonl kor trsaitl. Egyes vizsglk arra hvtk fel a figyelmet, hogy a 10. terhessgi
ht eltt vgzett chorionboholy-mintavtel vgtag fejldsi rendellenessget okozhat, ezrt a beavatkozs a 11. ht
eltt nem vgezhet.
6.2.2. Amniocentzis: magzatvz vtel

Amniocentzis sorn a magzatot krlvev folyadkbl vkony (0,8 mm-nl kisebb tmrj) aspircis tvel
ultrahang irnyts mellett veszik a mintt. A magzat kromoszma llomnynak megtlshez a magzatvzben lv
sejtek tenysztsre van szksg. A tenyszts 10-15 napot vehet ignybe. A vizsglat ltalban a 16-20. terhessgi ht
kztt vgezhet.
A mintavtel, illetve a laboratriumi feldolgozs s leletrtkels nehzsgei miatt az esetek 1%-ban szksg lehet a
vizsglat megismtlsre. Az eredmny 0,1-0,4%-ban tvesen pozitv vagy tvesen negatv lehet.
Az amniocentzis vetlsi kockzata 0,5-1,5%. A tanulmnyok alapjn a genetikai amniocentzisnek nincs kros
kvetkezmnye a gyermek fejldsre, testi s szellemi fejldse emiatt nem marad el hasonl kor trsaitl.
6.2.3. Magzati (kldk)vrvtel: chordocentzis

A chordocentzis sorn a magzati kldkvnbl folyamatos ultrahang irnyts mellett vesznek 0,2-1 ml vrt, amely
alkalmas genetikai vizsglatok elvgzsre. A kromoszmavizsglathoz szksges tenyszts 3 napot vesz ignybe.
A mintavtel, illetve a laboratriumi feldolgozs s leletrtkels nehzsgei miatt az esetek 1-2%-ban szksg lehet
a vizsglat megismtlsre. Az eredmny 0,5-1%-ban tvesen pozitv vagy tvesen negatv lehet.
A chordocentzis vetlsi kockzata 0,5-1,5%. A tanulmnyok alapjn a chordocentzisnek nincs kros
kvetkezmnye a gyermek fejldsre, testi s szellemi fejldse emiatt nem marad el hasonl kor trsaitl.
6.2.4. Megjegyzend, hogy

az eredmnyek elemzst, a pciens tjkoztatst, az invazv vizsglat felajnlst, az invazv vizsglat
eredmnynek kzlst genetikai tancsads keretben csak genetikai szakkpestssel br szakember vgezheti;
a tancsads sorn a szlknek rsos tjkoztatt is kell biztostani, akik ennek elolvassa utn nyilatkoznak, hogy a
tjkoztatst megrtettk s a szrsbe, ill. az invazv vizsglatba beleegyeznek, vagy azt visszautastjk;
a szrsben val rszvtel nem ktelez, de a beleegyez/elutast nyilatkozat alrsa szksges.
Egy adott terleten szrum markerek vizsglata csak akkor engedhet meg, ha ehhez a megfelel genetikai
tancsadi httr s cytogenetikai vizsglati kapacits biztostott s kijellsre kerltek a szrvizsglatban
rsztvevk szmra a tovbbi elltst vgz kzpontok fel a megfelel irnytsi utak. Erre vonatkozan a
szrvizsglatot s a kiemelt pozitv esetek elltst vgzk kztt rsbeli megllapods szksges.
A szrum AFP szrs a magzat velcszrdsi rendellenessgeinek kimutatsra jval kevsb hatkony, mint az
ultrahang-szrvizsglat, a kromoszma-renellenessgek kockzatbecslsre pedig nmagban nem alkalmas
mdszer. Ez alapjn a terhesgondozsra vonatkoz rendelkezsek revzija indokolt a szrum AFP szrs mielbbi
megszntetse rdekben.
6.2.5. A magzati minta cytogenetikai feldolgozsa

Cytogenetikai vizsglatknt a biolgiai minta milyensgtl fggen direkt preparlst (chorionboholy), 72 rs
tenysztst (magzati vr) vagy hossz idej sejttenysztst (chorionboholy, magzatvz) kvet eljrs alkalmazand.
A vizsglat eredeti indikcijt tekintve (lsd: 21-triszmia szrse) minimum eljrsknt, gyorsdiagnosztikaknt a
kromoszmk szmbeli rendellenessgeinek megllaptsra alkalmas mdszerek is alkalmazhatk (hagyomnyos
karyotpus, interfzis-FISH, fluorescens-PCR), de figyelembe kell venni, hogy ilyenkor csak a leggyakoribb
kromoszmlis rendellenessgekrl kapunk informcit, s a teljes kromoszma szerelvnyrl csak karyotypizls utn
tjkozdhatunk. .
Mlyrehatbb cytogenetikai vizsglatok (svozs, metafzis-FISH) alkalmazsra is felkszlt laboratriumok
elrhetsge biztostand pl. familiris rendellenessg vagy nem vrt bonyolult magzati rendellenessg tisztzsra.
7. Genetikai tancsads a Down-kr szrse sorn:

Reprodukcis genetikai vizsglatokrl lvn sz, nemzetkzi s hazai szakmai, etikai, jogi irnymutatk rtelmben
kln tancsadst kell nyjtani a vizsglatok eltt a beavatkozsokba val beleegyezs elsegtsre, s a vizsglat
utn az eredmny kzlsre.
7.1. A genetikai tancsad orvos feladatai:

a rendellenessg tneteinek, prognzisnak, a kialakuls oknak ismertetse;
a prenatlis szrvizsglatok fajtinak ismertetse;
a szrsi eredmnyek, a csaldi adatok s elzmnyek alapjn a httr-, ill. a vals kockzat meghatrozsa,
rtelmezse;
az invazv mintavtellel jr prenatlis cytogenetikai vizsglat lehetsgnek a felajnlsa az indikcis listban
felsorolt esetekben, a kockzat-haszon mrlegelse, a dntsi lehetsg megadsa a tancsot krnek;
a szrsi eredmnytl fggetlenl invazv vizsglat elvgzsre irnyul szli krs esetn az elny/kockzat
korrekt bemutatsa;
pozitv diagnosztikus eredmny esetn a terhessg sorsrl val dnts elsegtse;
7.2. A magzati kromoszmavizsglathoz (karyotipizls) az albbi javallatokat kell figyelembe venni:

egyik szl kiegyenslyozott transzlokci hordoz;
egyik szl gonosomalis aneuploidiban szenved;
elz terhessgbl szletett gyermekben nem rkld kromoszma rendellenessg fordul el;
3 mm vagy annl vastagabb els trimeszteri tarkred;
anyai letkor >37 v;
anyai szrum biokmiai markerek koncentrcijnak mrse tjn kszlt tripla vagy kvartett teszt alapjn a
kockzat meghaladja az 1:150-t;
kromoszma rendellenessgre gyans II. trimeszterbeli ultrahang lelet alapjn a kromoszma-rendellenessgek
kockzata meghaladja az 1:150-t (egy major vagy legalbb 2 minor eltrs, ld. 6.l.l.2);
Az els trimeszteri ultrahangvizsglat eredmnye csak akkor fogadhat el kockzatbecslsre, ha a vizsglat az FMF
kritriumoknak megfelelen trtnt, s a vizsglatot vgz szemlynek FMF licence-e van. Br az irodalmi adatok
alapjn ez a leghatkonyabb mdszere a 21-triszmia szrsnek, megfelel hatkonysg csak akkor rhet el, ha a
mrs a megfelel skban, 0,1 mm-es pontossggal trtnik, aminek alapvet felttele a megfelel kszlk,
megfelel szaktuds, gyakorlat s a korrekt belltshoz szksges id.
Miutn a kzeljvben nem lehetsges az llamilag finanszrozott ellts keretei kztt az els trimeszteri kombinlt
szrs orszgos bevezetshez szksges megfelel krlmnyeket biztostani, a 35 v feletti vrandsokat a 11. ht
eltt indokolt olyan centrumba kldeni, ahol biztostott az FMF elrsoknak megfelelen vgzett tark red mrsen
alapul kockzatbecsls. A 35-37 v kztt korcsoportban invazv beavatkozs akkor jn szba, ha ez alapjn a
kockzat meghaladja az 1:150-et. Amennyiben a 13. htig az elrsoknak megfelelen vgzett tark red mrs nem
trtnt meg, gy a msodik trimeszteri biokmiai s ultrahangszrvizsglat elvgzse indokolt, de amniocentzis
csak abban az esetben, ha a kockzat meghaladja az 1:150-et.
Az 1:150 alatti kockzat esetn invazv beavatkozs csak abban az esetben jn szba, ha a beavatkozs kockzatrl
trtnt rszletes tjkoztatst kveten is ragaszkodnak a szlk a vizsglathoz, s annak teljes kltsgt vllaljk.
Amennyiben ilyen esetben a vizsglat a magzat kromoszma-rendellenessgt igazoln, gy a kltsgek
visszatrtse indokolt.
Kiegszt megjegyzs:
1. A Down-kr szrsre ismertetett mdszer ms magzati triszmik, pldul a 18-as Edwards s a 13-as Patau
szindrma szrsre is alkalmas
2. A magzati genetikai vizsglatok a magzat betegsgnek, fejldsi rendellenessgeinek kimutatsra szolglnak.

Ms clbl, pldul a magzat nemnek nknyes megvlasztsa vagy apasgi vizsglatok cljbl nem
alkalmazhatk.
III. Terpia
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
VI. Irodalomjegyzk
1. Antenatal care - Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline 6. National Institute for Clinical
Excellence, London, 2003.
2. Downs syndrome screening programme for England A Handbook for Staff. 2004. (Coord.: Ward PA). ISBN
09543684-1-X. UK - National Screening Committee, Programmes Directorate. Oxford, 2004.
3. http://www.nelh.nhs.uk/screening/dssp/home.htm
4. Nicolaides KH: First trimester screening for chromosomal abnormalities. Seminars in Perinatology 2005; 29:190-4.
5. Papp Z: Klinikai genetika. Golden Book Kiad, Budapest, 1995.
6. Szab J: A prenatlis genetikai diagnosztika lehetsgei. Magy Norv L 2000; 63: 3-13.
7. Wald NJ, Kennard A, Densen J, Cuckle HS, Chard T, Butler L. Antenatal maternal serum screening for Downs
syndrome: results of a demonstration project. Br Med J 1992; 305: 391-4.

a krnikus granulomatzisrl
Ksztette: a Klinikai Immunolgiai s Allergolgiai Szakmai Kollgium
BNO kd: D71

Betegsgcsoport: Polymorphonuclearis neutrophilek funkcionlis zavarai;
Krnikus (gyermekkori) granulms betegsg;
Veleszletett dysphagocytosis;
Progresszv septicus granulomatosis;
1. A protokoll alkalmazsi / rvnyessgi terlete

A protokoll clja a felnttkorra thzd vagy felnttkorban manifesztld veleszletett krnikus granulomatosis,
mint fagocitasejt defektus felismersnek elsegtse, illetve irnymutats a gyermekkorban felismert betegsg
tovbbi elltsra felnttkorban. sszefoglalja a betegsg elltsi folyamatval kapcsolatos tevkenysgeket az
egysges elltsi sznvonal biztostsa cljbl. A jelen munka a protokollkszts szablyait alkalmazva (6, 10),
elssorban a felnttkor betegekkel tallkoz klinikai immunolgusok szmra sszegezi a betegsg jellemzit, de
sajt protokoll hinyban (5) a gyermekgygysz kollgk szmra is hasznos lehet. Rendelkezsre llnak azonban
hazai (1, 2) s nemzetkzi terleten megjelen szakknyvek, sszefoglal kzlemnyek (3, 4, 9, 11), ahol a veleszletett
immunhinyokra vonatkoz ismeretek megtallhatk. A protokoll ksztsben a nagy beteganyag feldolgozsn
alapul nemzetkzi centrumok irnyelveit figyelembe vettk (7, 8). Az irodalom kivlasztsban a legjobb
bizonytkok szintjeit vettk alapul (10).

Ebbe a betegsgcsoportba azok a krkpek tartoznak, amelyekben a veleszletett immundefektust a granulocitk s
mononukleris fagocitk baktriuml kpessgnek hinya s az ennek kvetkeztben kialakul krnikus gyullads
s granulmakpzds jellemzi. A protokoll alkalmazsnak alapfelttele a krnikus granulomatzis, mint
veleszletett fagocitasejt defektus megllaptsa. Ehhez szksges, hogy a beteg a immunolgiai centrumokba,
klinikai immunolgus szakorvoshoz kerljn., ahol teljeslnek a legmagasabb szint betegelltshoz szksges
szakmai minimumelttelek, belertve az immunolgiai laboratriumokat is (12). A krkpek felismerse fontos, mert
ez az alapja a megfelel kezelsnek, s csak a diagnzis ismeretben lehet megelzni a betegsg csaldon belli
ismtldst.
3. Definci
A krnikus granulomatzist (chronic granulomatous disease=CGD) a fagocitasejtek oxidz enzimrendszernek
defektusa kvetkeztben ltrejv immunhiny, ezen bell a gennykelt baktriumokkal s gombkkal (candida,
aspergillus) szembeni vdekezkpessg hinya jellemzi. A krokozk visszatr gennyes fertzseket, granulomkat
okozhatnak a brben, a nylkahrtyban, a nyirokcsomkban s bels szervekben, izletekben s csontokban.
Lnyege, hogy a fagocitasejt-oxidzok (phox) aktivitsa hinyzik vagy jelentsen cskkent s emiatt a granulocitk s
a mononukleris fagocitasejtek nem kpesek az extracellulris trbl felvett oxignt toxikus metabolitokk reduklni,
ezltal hinyzik a krokozk ellsnek kpessge (microbialis killing). A visszatr, slyos, krnikus infekcik
kvetkeztben jellegzetes a granulmakpzds. A betegsg jellemzen fiatal gyermekkorban kezddik, de
felnttkorra is thzdhat, ritkn ekkor manifesztldik. Az immundefektus httert illeten a msodlagos
immunhinyok (malignits, HIV/AIDS, immunszuppresszv kezels, malnutrci) kizrsa is fontos.
3.1. Kivlt tnyezk: rklds s mutcit kivlt krnyezeti tnyezk. Pontos kivlt oka ismeretlen.
3.2. Kockzati tnyezk: Hasonl betegsg elfordulsa az els s msodfok rokonsgban, mutagn expozci.
Trsulhat egyb immundeficiens llapotokkal.
4. Panaszok/Tnetek/ltalnos jellemzk
Panaszok: Mr kora csecsemkortl jelentkez, visszatr szeptikus lzas llapot, gennyes gyulladsok, tlyogok,
granulmk a brben, izletekben, tdben, egyb belszervekben, nyirokcsomkban.
Tnetek: Visszatr izleti gyulladsok, szeptikus arthritis, osteomyelitis, furunculosis, subcutan tlyogok, pneumonia,
tdtlyog, mjtlyog, eltlyogosod nyirokcsomk.
ltalnos jellemzk: Gyakori lzas llapot, br, mozgsszervi s lgzszervi betegsgek, lymphadenomegalia,
hepatosplenomegalia.
5. A betegsg lersa
5.1. rintett szervrendszer(ek):
Br, csont- s izletrendszer, lgzrendszer, nyirokrendszer, gastrointestinalis rendszer, mj, lp.
5.2. Genetikai httr:
Az esetek 50-70%-ban a genetikai hiba a CYBB (citokrm B, b alegysge) gn mutcija, gy az rintett gn az
X kromoszmhoz kapcsolt gp91 phox. A kvetkezmnyes szindrmt X-CGD-nek hvjk. Leggyakoribb az
X-kromoszmhoz kttt, recesszv rkldsmenetet, de autoszomlis recesszv rklds formk is ismertek.
Figyermekekben 5x gyakoribb, mint lenyokban.
5.3. Incidencia/Prevalencia: Ritka betegsg, az sszes veleszletett immunhiny 10-15%-a. USA s Svdorszgi adatok
alapjn a gyakorisg 1:220 000-250 000. (7, 8, 9)
Morbidits/Mortalits: Rszletes tanulmny nem ll rendelkezsre. Nemzetkzi regiszterekbl nyert adatok alapjn
mind a morbidits, mind a mortalits nagyobb az X- kromoszmval kapcsolt formkban. A mai modern kezelsi
lehetsgek mellett is kiugr a mortalitsi rta a 10-30 ves betegek krben (8, 9, 10).
5.4. Jellemz letkor: A betegsg a korai gyermekkortl a ksi felnttkorig brmikor elfordulhat, de jelentkezse a
fiatal gyermekkorban (5 ves kor alatt) a leggyakoribb.
5.5. Jellemz nem
A frfi nem elfordulsa 5x gyakoribb.
6. Gyakori trsbetegsgek
Ekzema, dystrophia, nvekeds visszamarads.
II. Diagnzis
A krnikus granulomatzis diagnzisa a fagocita oxidzok aktivitsnak mrsn alapul

(1, 2, 3, 4, 7, 8, 9), (III)
1. Diagnosztikai algoritmusok
A diagnosztika lpsei:
Anamnesis
Fiziklis vizsglat
Teljes vrkp (+qualitatv vrkp)
Immunolgiai szrvizsglatok: Fagocitasejt funkci vizsglat nitroblue-tetrazolium teszt (NBT) vagy respiratrikus
burst vizsglata
Immunolgiai megerst vizsglatok: adherencia, kemotaxis s random mozgs, adhezv proteinek kimutatsa
(C11b/C18), killing l mikroorganizmusokkal, szuperoxid anion termels, degranulci, G-6-PD aktivits, NADPH
oxidz komponensek kimutatsa.
Genetikai mutci vizsglata (sejt /DNS/ trols, lehetsg szerint mutci analzis).
2. Anamnzis
Csaldi anamnzis: clja a genetikailag rklhet, a csald tbb tagjn ltrejhet betegsgek kidertse.
Korbbi betegsgek: gyermekkori betegsgek, (pl. scarlt, diphteria), s esetleges komplikciik (otitis, nephritis,
carditis), vdoltsok s szvdmnyeik, korbbi fertzsek, mint mellkreg, flgyullads, hasi panaszok, hasmens,
allergis tnetek, asthms panaszok.
Jelen panaszok: gyakori fertzsek, milyen letkorban kezddtek, milyen elzetes gygyszereket kapott, volt-e
krhzban s milyen betegsggel.
Kiegszt krdsek: tvgy, hzs, fogys, szkels-szklet, vizels-vizelet, lts, halls, szdls, fejfjs, idegessg,
alvs, munkabrs. Milyen gygyszereket szed, mirt, mennyit. Volt-e valamilyen gygyszerre tlrzkenysgi
reakcija.
3. Fiziklis vizsglat
ltalnos llapot,
Aktulisan fennll gyullads,
Ismtelt gyullads maradvnya (pl. krnikus bronchitis)
Nyirokcsom, lp megnagyobbods
Beolvadt, fjdalmas, puha tapintat nyirokcsom, illetve az sszekapaszkodott nyirokcsomk gyulladsos tnetekkel,
gennyedsre jellemzk.
Mellkasi szervek vizsglata (szv, td)
A has s hasi szervek vizsglata,
Mozgsszervek vizsglata: izletek, izmok, csontok megtekintse, tapintsa s aktv-passzv mozgsnak vizsglata.
4. Ktelez (minimlisan elvgzend) diagnosztikai vizsglatok (1, 2, 7, 8, 9) (III)
4.1. Laboratriumi vizsglatok

Vrkp, minsgi vrkp, We, CRP
sszfehrjeszint, elektroforzis
Immunglobulin szintek
Complement szintek
Granulocyta funkci: NBT s/vagy fagocita oxidz aktivits s/vagy killing
CD11/CD18 antignek
IgE szint
Gygyszerek, amelyek befolysolhatjk a laboratriumi eredmnyeket

Szlesspektrum antibiotikumok
Immunszuppresszv szerek
Betegsgek, amelyek befolysolhatjk a laboratriumi eredmnyeket
A CGD-vel ssze nem fgg vrus vagy bakterilis fertzsekHIV fertzs (szerzett immunhiny betegsg /AIDS/)
4.2. Kpalkot vizsglatok

Radiolgia (mellkas, mellkreg, csont, izlet)
Ultrahang (izlet, has, ngygyszat)
4.3. Egyb vizsglatok

Msodlagos immunhinyok kizrsa (HIV, fertz betegsgek, daganatok, autoimmun betegsgek,
immunszuppresszv kezelsek).
5. Kiegszt diagnosztikai vizsglatok (7, 8, 9) (III)

A vrbl s/vagy az rintett terletekrl baktrium s gomba tenyszts.
Amennyiben lehetsges, biopszia, hisztolgia.
Lehetsg szerint MRI, funkcionlis izotp vizsglatok.
6. Differencil diagnosztika (3, 4, 7, 8, 9) (III )

Common variabilis immundeficiencia
Hyper IgM szindrma
Hyper IgE szindrma
Leukocyta adherencia deficiencia
Komplement deficiencia
Szekunder immundefektusok (malignus lymphomk, HIV)
III. Kezels
III/1. Nem gygyszeres kezels (3, 4, 7, 8, 9) (III)

A krnikus granulomatosisban szenved beteg nem gygyszeres kezelst az immunolgiai centrumok (egyetemek
/egyben regionlis centrumok/, orszgos intzetek) klinikai immunolgus szakorvosa irnytja (12). Szoros kapcsolat
szksges a hziorvossal, aki a beteg otthoni kezelst vgzi, ellenrzi, szksg szerint konzultl a szakorvossal.
A betegek tkkoztatsrt is a kezelorvos felels. Betegszervezet ezen a terleten nem mkdik.
A diagnzis kzrthet kzlse, a kezelsek megbeszlse, tjkoztats a vrhat szvmnyek s prognzis
vonatkozsban (megbeszls a klinikai immunolgus szakorvossal)
ltalnos intzkedsek, specilis teendk:
Utazsi tancsok, ezzel kapcsolatos voltsok megbeszlse, egyni mrlegelse
Fokozott odafigyels a szemlyi higiene vonatkozsban
Jrvnyos idszakban a kzssgek kerlse
A rosszabb sebgygyuls miatt a fellfertzsek megelzse
Fizikai aktivits mrtknek meghatrozsa
Mennyisgi s minsgi vonatkozsban megfelel tpllkozs
Felvilgosts a betegsg genetikai termszetre, rklhetsgre vonatkozan
Felvilgosts a munkavllalsra vonatkozan.
III/2. Gygyszeres kezels (1, 2, 7, 8, 9, 12) (III)

1. A megfelel egszsggyi ellts szintjeA krnikus granulomatosisban szenved beteget immunolgiai
centrumban kell kezelni, ahol a megfelel immun s mikrobiolgiai labordiagnosztikai httr biztostott, a beteg
megfelel belgygyszati s immunolgiai szakelltst kap s intenzv osztlyos httr is biztostva van (12).
2. Specilis polsi teendk
Krnikus granulomatosisban szenved beteg akut infekci esetn kln krterembe kerljn, ahol vdett a szekunder
fellfertzstl.
3. Ajnlott gygyszeres kezels

a) Prevenci: tarts trimetoprim-sulfametoxazol kezels.
1. Kontraindikci: Sulfonamid tlrzkenysg.
2. Vdolts l attenult vakcinval TILOS!
b) Infekci kezels:
Bakterilis infekcik: felszni, vagy mly (belszervi) infekcik esetn agresszv szlesspektrum antibiotikus kezels
szksges. A els dzisokat intravnsan ajnlott adni, majd per os folytatni. A kezels hetekig tarthat, s csak objektv
fiziklis (a tnetek megsznse) vagy laborleletek alapjn (We, CRP cskkens, fehrvrsejtszm cskkens).
Lehetsg szerint a kezels clzott, tenyszts s in vitro rzkenysg alapjn trtnjen.
Antifungalis kezels: Megalapozott gombainfekci gyan esetn kisebb toxicits jabb ksztmny (pl. voriconasol)
ajnlhat. Igazolt belszervi gombainfekci kezelst minimum 6 hnapig ajnlott vgezni.
Antibiotikus s antimikotikus kezelsre prhuzamosan is szksg lehet, amikor a vese s mjunkcik fokozott
ellenrzse szksges. Steroid adst lehetleg kerljk, mert nveli a tovbbi infekcik kockzatt.
c) Szvdmnyek: Az akut fertzsek gyors, specifikus kezelse. Tlyogok esetn megfelel sebszeti beavatkozs.
d) Transzfzi: A CIBB gn nagy delcii a kzeli Kell vrcsoport gn (XK) delcijt s a Kell antign expresszijt
beolysolhatjk. Transzfzi esetn fontos a Kell antignsttus krltekint vizsglata, elkerlend a transzzis
hemoltikus szvdmnyeket.
e) Betegsg kezelse: Gamma-interferon (INF-gamma) adsa (fleg az autosomalis recessiv betegsgformban)
hatsos. (III).
f) Antimikrbs kezels s IN-gamma reduklja a betegek infekciit CG-ben (I)
g) Betegsg gygytsa: allogn csontveltltets meggygythatja a CGD-t. Elvgzse akkreditlt centrumban
lehetsges (III).
III/4. Egyb terpia

Izleti, izomkotraktrk kialakulsa esetn a klinikai immunolgus szakorvos dnt az esetleges gygyfoglalkozsrl.
IV. Rehabilitci
A CGD szervi szvmnyei s krosodsai hatrozzk meg a rehabilitci lehetsgt az rintett szervrendszerek
terletn.
V. Gondozs
1. Rendszeres ellenrzs
llapotellenrzs 2-3 havonta, infekcik esetn brmikor
vente 1x granulocyta funkci ellenrzs
vente 1x immunglobulin szintek ellenrzse,
Rendszeres immunolgiai kontroll malignus tumor kizrsra (vente 1x).
Rendszeres kontroll autoimmun betegsg kizrsra (vente 1x)
2. Lehetsges szvdmnyek
Szeptikus arthritis
Osteomyelitis
Infekcik, tlyogok, granulmk az rintett szervrendszerekben
3. Kezels vrhat idtartama/Prognzis

leten t tart, folyamatos ellenrzs s kezels szksges.
A prognzis az antibiotikumok s gombaellenes szerek adsval vtizedeket javult, ezrt n a felnttkort megrt
betegek arnya. letminsgk is javult. Az letkiltsokat nagymrtkben beolysolja az un mly (belszervi) gomba
s bakterilis infekcik okozta szvdmnyek slyossga.
VI. Irodalomjegyzk
1. Mardi L. Primer immundefektusok. In: Petrnyi Gy. (szerk), Klinikai Immunolgia. Medicina, Budapest, 2000, pp.
186-202.
2. Mardi L. Elsdleges immunhiny-llapotok. In: Czirjk L. (szerk.) Klinikai Immunolgia. Medicina, Budapest, 2006,
pp. 702-710.
3. Folds JD, Normansell DE. Clinical Immunology, ASM Press, Washington, D.C. 1999, pp 2-28.
4. Jost BC, Abdel-Hamid KM, Friedman E, Jani AL. Allergy, Asthma and Immunology subspecialty consult. Lippincott
Williams and Wilkins, St. Louis, Missouri, 2003, pp. 130-140.
5. Egszsggyi Minisztrium . Szakmai protokollok htpp://www.eum.hu
6. Egszsggyi Minisztrium kzlemnye a szakmai protokollok kiadsrl, 2006. htpp://www.eum.hu
7. Diagnostic and clinial care guidelines for primary immunodeficiency diseases htpp://www.primaryimmune.org
8. National Guideline Clearinghouse: Practice parameter for the diagnosis and management of primary
immunodeficiency; htpp://www.guideline.gov
9. Wolf LC. Chronic granulomatous disease. 2009; htpp://www.emedicine.medscape.com
10. htpp://tudor.szote.u-szeged.hu
11. www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Klinikai Immunolgia s Allergolgia szakmai minimumelttelek. Elfogadva 2009. Kszlt az elz mdostsval
(ESZCSM rendelet Egszsggyi Kzlny, LIV. 8. 2004. 04. 28. 2401-2720)
VII. Mellklet
Az rintett trsszakmkkal val konszenzus:

Gyermekgygyszat immunolgia szekci
A szakmai ajnls hasznossga/kros volta

Potencilis hasznossg
A krnikus granulomatzis betegsgre vonatkoz szakmai ajnls remlheten hozzjrul a betegsg szlesebbkr
megismershez, elsegti az adatok kirtkelsnek egysgestst s hatkonysgt s segti a specifikus diagnzis
egysges alkalmazst. A betegsg termszetnek jobb megrtse a kezelsek fejlesztshez vezethet, ezltal
hozzjrulhat a betegsg jobb kimenetelhez, ami a betegek s csaldjaik szmra letbevgan fontos.
Potencilis kros hats
A kezels mellkhatsai: minden egyes beteg esetben kln figyelni szksges a mellkhatsokat, szksg esetn a
terpia vltoztatsa jn szba.
Kontraindikci
l vakcinval trtn vdolts abszolt kontraindiklt a slyosan immunhinyos betegekben. l vakcint az
enyhbb immunhinyban szenvedk sem kaphatnak, mivel nincsenek bizonyt erej tanulmnyok a kr:haszon
arny vonatkozsban.
A protokoll ksztje
Klinikai Immunolgiai s Allergolgiai Szakmai Kollgium. A Kollgium tagjai a legfontosabb trsszakmk
(belgygyszat, brgygyszat, tdgygyszat, Fl-orr-ggszet, laboratriumi diagnosztika) kpviseli.
Anyagi rdekeltsg, gygyszercgek ltali sponzorls

Nem ll fenn

a kznsges varibilis immundeficiencirl (CVID)
BNO kd: D83

Kznsges kevert immunhiny
Alcsoportok: D83.0, D83.1, D83.8, D83.9
1. A szakmai protokoll alkalmazsi/rvnyessgi terlete

A protokoll clja segtsget nyjtani a klinikai immunolgusok/allergolgusok szmra a veleszletett kznsges
varibilis immundeficienia (CVID) felismersben s diagnosztizlsban valamint a kezels ltalnos alapelveinek
megismersben. A protokoll a CVID-ben szenved felntt betegek elltst segti el.
A szakmai sszefoglal az ebben a betegcsoportban fellelhet legersebb bizonytkok figyelembevtelvel, hazai s
nemzetkzi irodalom s irnyelvek alapjn (1-12).

A protokoll alkalmazsnak alapfelttele a CVID diagnzisnak a megllaptsa. Ehhez szksges, hogy a beteg
immunolgiai centrumokba, klinikai immunolgus szakorvoshoz kerljn, ahol teljeslnek a legmagasabb szint
betegelltshoz szksges szakmai minimumfelttelek.
3. Definci
Az immunrendszer veleszletett defektusa, mely dnten az ellenanyagvlasz krosodsval jr. Az elnevezs
tbbfle, heterogn patomechanizmussal ltrejtt betegsg gyjtcsoportja. Az immunglobulin szintek alacsonyak,
rtkk a 4 g/l-t a szrumban nem ri el. Alapvet eleme a B lymphocyta defektus vagy funkcizavar, melyhez kros
T-sejt-B-sejt interakci trsulhat. A keringsben vannak B sejtek, de a plazmasejt kevs a csontvelben s a
nyirokszvetekben. A diagnzis megllaptshoz elsrend az egyb primer immundeficiens llapotok kizrsa.
4. Panaszok/Tnetek/ltalnos jellemzk
A panaszok az ismtld fertzsekkel jellemezhetk: Visszatr, vagy klnsen elhzd lz, hemelkeds, gyakran
jelentkez hurutos megbetegedsek, gyengesg, fradkonysg, cskkent terhelhetsg. Gyakoriak a nths
tnetek, flfjs, fejfjs, torokfjs, khgs, gennyes kpetrts, mellkasi fjdalom; illetve a hasmens, hasi
panaszok, tvgytalansg, fogys.
5. A betegsg lersa
5.1. rintett szervrendszerek

immunrendszer
sino-bronchialis rendszer
als lgti rendszer
gastrointestinalis rendszer
br (pyogn fertzsek, Herpes simplex, Herpes zoster, vitiligo, alopecia areata, - totalis),
hgytak,
zletek (arthritis, polyarthritis, reactiv arthritis),
vrkpz rendszer
5.2. Genetikai httr

Leggyakoribb a sporadikus eset, egyrtelm rkldsi menet nlkl, de elfordulnak (10-20%-ban) autoszomlis
recesszv, autoszomlis dominns s nemhez kttt (X-linked) rkldsmenet esetek is. A kzeli csaldtagok
20%-ban szelektv IgA hiny fordul el.
Az MHC-III komplexben (a 6. kromoszmn) a C4A gn delci gyakoribb.
5.3. Incidencia/Prevalencia/Morbidits/Mortalits
Az egyik leggyakoribb primer immundefektus.
Prevalencia 1:10.000 s 1:50.000 kztt. (Ennek oka elssorban az, hogy nem klntik el tovbb az egyes specifikus
humorlis immundeficiencival jr formkat.)
Morbidits/Mortalits: 20 ves tlls frfiakban 64%, nkben 67%.
5.4. Jellemz letkor

Csecsem-, kisded-, gyermek-, serdlkor, 20-40 v kzttiek s idsebbek. Manifesztldhat akr a 40. v betltse
utn is. Leggyakoribb az 1-5 s 16-20 v kztti megjelens. A betegek ktharmada tbb mint 21 ves a diagnzis
megllaptsakor.
5.5. Frfiakban s nkben egyforma gyakorisggal fordul el.
fertzsek: a beteg fokozottan hajlamos elssorban sino-bronchialis visszatr vagy elhzd fertzsekre.
A kvetkez krokozk fordulnak gyakrabban el: tokos baktriumok: Haemophilus influenzae, pneumococcusok,
streptococcusok Moraxella catarrhalis, s Staphylococcus aureus; gombk s protozoonok: Giardia lamblia,
Cryptosporidium species; enterovrusok, esetleg opportunista krokozk (Pneumocystis jiroveci [korbbi nevn
carinii] s Mycoplasma pneumoniae).
sinusitisek, otitis media, bronchitisek, bronchiectasia,
pneumonia,
autoimmun betegsgek, rheumatoid arthritis
malabszorpcis szindrma, tarts hasmens
br s parenchyms szervek necrotizl granulomatosus megbetegedsei,
haemolyticus anaemia, thrombocytopenia, neutropenia,
daganatok (blrendszeri carcinoma, melanoma malignum, /elssorban B sejtes/ non-Hodgkin lymphoma)
II. Diagnzis
1. Immunolgiai defektus gyanjnak fellltsa

ha igen

2. Msodlagos immunhinyos llapot, egyb okok kizrsa
ha kizrhat

3. Immunglobulin s izohaemagglutinin szint meghatrozs. Az immunglobulinok
sszkoncentrcijnak a 4 g/l-t el kell rnie
ha a koncentrci alacsony

4. Funkcionlis antitest vizsglat [pl. pneumococcus antitest vlasz]
ha kros

5. Kevert /T s B sejtes/ immundefektus kizrsa [nem cskkent a lymphocyta szm, a
lymphobast szm; nem, vagy csak mrskelten cskkent proliferatv vlasz T-sejt stimullsra, nem cskkent a ksi
tpus hyperszenzitivits]
ha kizrhat

6. Differencil diagnzis
hyper-IgM szindrma kizrsa;
tmeneti, csecsemkori fiziolgis hypogammaglobulinaemia kizrsa;
szelektv IgA hiny, egyb szelektv antitest hinyok kizrsa;
IgG alosztly hiny;

Specifikus antitest hiny (SAD);
XLA [nemhez kttt (X-linked) agammaglobulinaemia/] vagy ARA [autoszomlis recesszv agammaglobulinaemia]
kizrsa (a B sejt megfelel stimullsval sem lehet a sejtfelsznen ellenanyag molekult kimutatni);
aktivlshoz kttt citidin-dezaminz (AID) vagy uracil-nukleozid glikozilz (UNG) hinya (ezek ltalban magas IgM
szinttel jrnak);
2. Anamnzis
A betegnek vente legalbb nyolcszor fordul el fels lgti fertzse, vagy legalbb ktszer orrmellkreg
gyulladsa, vagy pneumnija, legalbb ktszer mlyen fekv vagy szokatlan helyen kialakult fertzse; a mlyebb
szveteket rint fertzs, vagy tlyog. A kialakult infekcik slyosak, tartsak, nehezen gygyulnak.
Csaldi anamnzis immundeficiencia irnyban.
3. Fiziklis vizsglat
ltalnos llapot,
aktulisan fennll gyullads,
ismtelt gyullads maradvnya (pl. chronicus bronchitis)
lp, nyirokcsom megnagyobbods (egyb megbetegeds hinyban is trsulhat CVID-hez)
4. Ktelezen (minimlisan elvgzend) diagnosztikai vizsglatok (4, 9, 10, 11, 12) (III)

ltalnos laboratriumi vizsglatok:
vrkp, minsgi vrkp, kreatinin-, vrcukor-, sszfehrje szint, elektroforezis
Immunglobulin szint meghatrozs
Az IgG s IgA szint minden esetben, az IgM szint tbbnyire jelentsen cskkent, de nem teljesen hinyzik. (Az rtkeket
az adott korhoz tartoz referencia rtkekkel kell sszevetni.)
A meghatrozshoz alkalmazott metodika a radilis immundiffzi s a turbidimetris eljrsok (pl. lzer
nephelometria) - az immunelfo nem alkalmas mdszer.
Izohaemagglutinin szint meghatrozs (vrcsoport antitest meghatrozs)
Kering T s B sejtek szmnak s egyes altpusainak meghatrozsa monoklonlis antitesttel s
immunfluoreszcencival [FACS-szal]
= CD19 s CD 20 sejtszm (B sejtek) cskkent vagy normlis
= A T-sejt s T-alcsoportok (CD3, CD4/CD8) arnya normlis, vagy kiss cskkent
Ajnlott vizsglat: T sejt proliferci in vitro vizsglata poliklonlis aktivtorokkal: phytohemagglutinin,
concanavalin A, Candida antign alkalmazsval.

Mellkas rntgen
4.3. Egyb vizsglatok

HIV teszt, fertz betegsgek kizrsa
5. Kiegszt vizsglatok (4, 9, 10, 11, 12) (III)

nyirokcsom biopsia, kros nyirokcsom kivtele s szvettani vizsglata
endoscopis vizsglatok, nylkahrtyk szvettani vizsglata
krokoz keresse (vladkok s szvettani mintk mikroszkpos vizsglata, megfelel tenysztses vizsglatok s
vrus szerolgik)
leukocyta funkcis vizsglatok
szrum complement mrsek
6. Differencil diagnosztika (4, 9, 10, 11, 12) (III)

Elklntendk:
gyakori megbetegedst okoz, de immmundefektussal nem jr llapotok (pl. anatmiai rendellenessgek;
egyb ok/ok/ra visszavezethet immunhinyos llapotok

a T sejtek jelents funkci zavarval (is) jr llapotok
nemhez kttten rkld agammaglobulinaemia,
hypogammaglobulinaemia, kifejezetten emelkedett IgM szinttel
7. Specilis relatv indikcis terletek

Specifikus immunglobulin hinyos eseteknek az a rsze, melyben a profilaktikus antimikrobs kezels
elgtelensge s/vagy az ismtld slyos bakterilis fertzsek fellpse ezt indokolja.
jszlttkori szepszis megelzsre vagy kezelsre tmenetileg, amennyiben az antitest hinyhoz ms vdekez
rendszeri defektus (fehrvrsejt motilitsi zavar s komplement zavar) is trsul.
III. Kezels
III/1 Nem gygyszeres kezels (4, 9, 10, 11, 12) (III)

jrvnyos idszakban a kzssgek kerlse
mennyisgi s minsgi vonatkozsban megfelel tpllkozs
III/2 Gygyszeres kezels (4, 9, 10, 11, 12) (III)
2.1. Kezels helye:

immunolgiai centrum, fekvbeteg httrrel rendelkez belgygyszati-immunolgiai szakrendels
2.2. Immunglobulin ptls (IIb)

a szert intravnsan kell alkalmazni
az adagot egynileg kell meghatrozni, mivel a farmakokinetika s a klinikai vlasz klnbz
3-6 hnap szksges a kezels egyenletessgnek megllaptshoz
a vlgykoncentrci-nak (a kvetkez kezels eltt vett szrummintbl trtn immunglobulin szintnek) a
4-6 g/l-t el kell rnie.
a kezelst 2-4 hetente kell vgezni
ajnlott kezd dzis 0.4-0.7 g/kg immunglobulin [elhzottak szmra az albbi korrekci javasolt, mivel a tbblet zsr
immunglobulin felvtele korltozott:
= figyelembe veend testsly = idelis sly + 0.4x (aktulis - idelis)]
ltalban 0.2-0.8 g/kg immunglobulin szksges a megfelel vrszint fenntartshoz
tarts alkalmazsnl az indikci s adagols venknti jrartkelse javasolt
2.2.1. Kontraindikcik
Amennyiben az IgA termels veleszletetten s teljes mrtkben hinyzik, a kialakult IgA ellenes ellenanyag termels
miatt az ltalban alkalmazott immunglobulin ksztmnyek nem adhatk, specilisan IgA mentestett intravns
immunglobulin ksztmnyt kell alkalmazni
2.2.2.Lehetsges interakcik
A liofilizlt ksztmny feloldsa utn annak ismtelt lehtst s felmelegtst kerlni kell, mert az immunglobulin
aggregldhat, s azonnali vagy ksi tpus szvetkrost reakcikat vlthat ki (anaphylaxia, immunkomplex
betegsg).
3. Kiegszt s alternatv gygyszeres kezels

bakterilis fertzsek kezelse
antivirlis szerek alkalmazsa
protozoon s parazita ellenes szerek alkalmazsa
gombs fertzs ellenes szerek alkalmazsa
Az Infektolgiai Kollgium ltal ajnlott vdoltsok (pl. Pneumo-23) alkalmazsa
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
VI. Irodalomjegyzk
1. Ballow M. Primary immunodeficiency disorders: antibody deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109:581-91.
2. Buckley RH. Primary cellular immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol. 2002 May;109(5):747-57.
3. Core SPC for human normal immunglobulin for intravenous administration (IVIg) (EMEA template).
4. Mardi L. Elsdleges immunhiny-llapotok. In: Czirjk L. (szerk.) Klinikai Immunolgia. Medicina, Budapest, 2006,
pp. 702-710.
5. Fleisher TA. Evaluation of the potentially immunodeficient patient. Adv Intern Med. 1996; 41:1-30.
6. Kornyi K.: Primary Immunodeficiencies. Am Family Phys. 2003; 68:10
7. Mamlock RJ.: Primary immunodeficiency disorders. Prim Care. 1998 Dec;25(4):739-58.
8. Primary immunodeficiency diseases. Report of an IUIS Scientific Committee. International Union of Immunological
Societies. Clin Exp Immunol. 1999; 118 Suppl 1:1-28.
9. Schwartz RA.: Common Variable Immunodeficiency http://www.emedicine.com/derm/topic870.htm.
10. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency
http://imunopediatria.org.br/download/practice_parameter.pdf
11. National Guidline Clearinghouse (2008.)
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7500&nbr=004445&string=cvid
12. Provan D, Nokes TJC: CLINICAL GUIDELINES FOR THE USE OF INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN
http://www.midtrentccn.nhs.uk/EasySite/lib/serveDocument.asp%3Fdoc%3D21955%26pgid%3D12678+ivig+guide
VII. Mellklet


a hyper IgM szindrmrl
BNO: D80.5
Betegsgcsoport: Immunhiny megnvekedett immunglobulin M (IgM) mellett
1. A protokollok alkalmazsi / rvnyessgi terlete

Felnttkorra thzd, vagy felnttkorban diagnosztizlt immunhinyos llapot, melyet megnvekedett IgM szint
jellemez. Segtsget adhat a klinikai immunolgus/allergolgus szakorvosoknak a klinikai kp felismersben s a
diagnzis megllaptsban. Felnttkor betegekben igazolt hiper-IgM szindrma (HIGM) kezelsre is ad alapvet
irnyelveket. A szakmai protokoll az ebben a betegcsoportban fellelhet legersebb bizonytkok
figyelembevtelvel, hazai s nemzetkzi irodalom s irnyelvek alapjn (1-6).
2. A protokollok bevezetsnek alapfelttele

A hyper IgM szindrma diagnzisa. A betegek ellenrzse s kezelse immunolgiai centrumban szksges, ahol
teljeslnek a legmagasabb szint betegellts felttelei. A kzpontok meg kell feleljenek az idevonatkoz szakmai
minimumfeltteleknek.
3. Definci
A hyper IgM szindrma (HIGM) lnyege, hogy antignstimulcit kveten az IgM-et termel B-limfocitk nem
kpesek IgG, IgA s IgE immunglobulinokat termel B-sejtekk (plazmasejtekk) differencildni. Ennek
kvetkeztben a szrum IgM szint emelkedett, mg az IgG s IgA alacsony. A B-sejt rs s differencilds sorn a
centrum germinativumok sem alakulnak ki.
3.1. Kivlt tnyezk:

A HIGM szindrmnak primer (genetikai) s szekunder (szerzett) formjt klntik el. A szekunder HIGM szindrma
kialakulsban veleszletett rubeola, tumor s antiepileptikumok szerepelhetnek. A primer-genetikus HIGM
szindrmnak a pathomechanizmus alapjn tbb altpusa ismeretes: CD40L, CD40 gnmutci, valamint az aktivlt
B-sejtek differencildshoz szksges enzimek genetikus funkcizavara (AID, UNG, NEMO deficiencia).
A leggyakoribb forma a HIGM1 tpus: Az aktivlt CD4+ T limfocitk CD40 ligandja (CD154) segti el a T-B sejt
interakcit, azaz a CD40L-CD40 kapcsoldst, ami meghatroz szerep a B sejtek ellenanyag termelsben. CD40L
defektusban a B sejtek antitesttermelsben nem kvetkezik be IgM-IgG izotpus vlts.
3.2. Kockzati tnyezk:

A csaldban mr elfordul veleszletett immunhiny felhvhatja a figyelmet a betegsgre.
4. Panaszok / Tnetek / ltalnos jellemzk

A panaszokat az ismtld fertzsek jelentik. Visszatr, vagy klnsen elhzd lz, gyakran jelentkez felslgti
gyulladsok, tdgyullads, gyengesg, fradkonysg jellemz.
A klinikai tnetek kztt nths tnetek, flfjs, torokfjs, khgs, gennyes kpetrts, illetve hasmens,
tvgytalansg, fogys jellemz.
5. A betegsg lersa
5.1.rintett szervrendszer(ek):
A betegsg klinikailag hasonl a kznsges varibilis immundefektusra (CVID). A krkpben gyakoriak a virlis s a
visszatr bakterilis etiolgij fertzsek (Pneumocystitis jiroveci (carinii) pneumonia). A HIGM betegek tbb mint
felben szlelt krnikus hasmens Criptosporidium, Giardia lamblia, Salmonella vagy Entamoeba histolytica fertzs
kvetkezmnye. Az esetek 10 %-ban a rheumatoid arthritishez hasonl megjelens polyarthritis alakul ki. A betegsg
hajlamost anaemira, thrombocytopenira, autoimmun neutropenira. Sclerotizl cholangitis, hepatitis B s C

vrusertzsek gyakorta vezetnek fulminns mjcirrhosishoz.
Klinikailag jellegzetes a szraz, rdes br, a ritka hajzat, a verejtkmirigyek hinya, valamint a metsz-s rgfogak
knuszos alakja.

A hyper IgM szindrma rklsmenete vltoz, a legtbb esetben X kromoszmhoz kthet, de autoszomlis
recessziv rklsmenet is elfordul. A CD40L deficiencia a HIGM szindrma 1-es, az X kromoszmhoz kttten
rkld, mg a CD40 deficiencia a HIGM szindrma 3-as, autosom recessziv formjt mutatja.
5.3. Incidencia / Prevalecia / Morbidits / Mortalits

Incidencia: pontos felmrsek az amerikai s az eurpai populciban nincsenek.
Prevalencia:
A betegsg elfordulsi gyakorisga 0,6-3 / 1 milli, a betegek 55-65 %-a frfi.
Morbidits:
A morbiditst a visszatr s krnikus sinusitisek, pulmonalis betegsg okozza, a bronchiectasia, krnikus hasmens,
ami cachexihoz vezet, neurolgiai tnetek, meningitis, valamint a malignomk kialakulsa, ami rendszerint
lymphoma vagy a gastrointestinalis rendszer adenocarcinomja.
Mortalits:
Az Eurpai Immunhinyos Regiszterben a tllsi arny 20 %, ami hasonl az X-hez kttt (Bruton)
agammaglobulinaemihoz.
5.4. Jellemz letkor:

A HIGM szindrmt az esetek tbbsgben egy ves kor krl diagnosztizljk. HIGM szindrmra gyans, ha a fl egy
ves kor krli figyermeknek sinopulmonalis fertzse van, krnikus hasmenssel. A betegek egy rsze elri a felntt
kort, amikor is a kezelse mr belgygysz immunolgushoz tartozik.
5.5. Jellemz nem:

A betegek 55-65 %-a frfi
Krnikus cholangitis, cirrhosis gyakori.
Neurolgiai eltrsek: kognitv funkcizavar, ataxia, hemiplegia, enterovrus vagy cytomegalovirus okozta
meningoencephalitis.
Nagy a malignits veszlye: lymphoma kialakulsval lehet szmolni, a mj s az epeutak betegsge cirrhosist okoz.
A hasmenst s a cholangitist Cryptosporidium fertzs okozza.
II. Diagnzis
Lymphadenomegalia s splenomegalia idsebb gyerekekben vagy felnttekben. Nyelv s perirectalis feklyek
gyakoriak. A betegekben magas az IgM szint.
2. Anamnzis
Csaldi anamnzis: clja a genetikailag rklhet, a csald tbb tagjn ltrejhetett betegsgek kidertse.
Rgebbi betegsgek: A gyerekkori betegsgek fell kell rdekldni (Pl. scarlt, diphteria, s ha volt, az esetleges
komplikcikat is meg kell krdezni (otitis, nephritis, carditis). Vdoltsok ideje, szrvizsglatok, rszeslt-e mr
sebszeti kezelsben, milyen gygyszereket szedett ltalban. Voltak-e korbban gyakori fertzsei, mellkreg,
flgyullads, hasi panaszok, hasmens, allergis tnetek, asthms panaszok.
Jelen panaszok: volt-e gyakori gyerekkori fertzse, milyen letkorban kezddtek, milyen elzetes gygyszereket
kapott, volt-e krhzban s mi miatt.
Kiegszt krdsek: tvgy, hzs, fogys, szkels-szklet, vizels-vizelet, lts, halls, szdls, fejfjs, idegessg,
alvs, munkabrs, szedett gygyszerek, tlrzkenysgi reakci.
3. Fiziklis vizsglatok
Br, nylkahrtyk, szjreg, garat
Nyirokcsomk
Mellkasi szervek (szv, td)
Has, hasregi szervek (mj, lp)
Mozgsszervek
4. Ktelez (minimlisan elvgzend) diagnosztikai vizsglatok (1-6), (III)

Elsdleges: A szrum IgM szint emelkedett, az IgG s az IgA szint azonban jelentsen cskkent vagy nem is mrhet.

Immunglobulin szint mrse: magas IgM szint, alacsony IgG s IgA
Sejtfelszni analzis:
CD40L hiny: HIGM szindrma 1
CD40 deficiencia: HIGM szindrma 3
Teljes vrkp, kvalitatv vrkp
Mjfunkcik
Nem ismert
Nem ismert

Mellkas felvtel
Mellkreg felvtel (chronikus sinusitis)
CT MR
4.3. Egyb
Lgzsfunkcis tesztek krosodsa
Bronchoscopia
Endoscopia: gyulladsos blbetegsg kizrsra
5. Kiegszt diagnosztikai vizsglatok (1-6, III)

Nyirokcsom biopszia: Reaktv lymphoid hyperplasia, a germinalis centrumok hinya
6. Differencil diagnosztika (1-6) (III).

Agammaglobulinaemia
Bruton agammaglobulinaemia
Common variable immunodeficiency
Slyos kombinlt Immundeficiencia
Csecsemkori tmeneti hypogammaglobulinaemia
III. Kezels
III/1. Nem gygyszeres kezels III/2. Gygyszeres kezels (1-6) (III)
1. A megfelel egszsggyi ellts szintje

Az HIGM szindrms beteget immunolgiai centrumban kell kezelni, ahol megfelel labordiagnosztikai httr mellett
a beteg megfelel belgygyszati s immunolgiai szakelltst kap

HIGM szindrms beteget vdeni kell az opportunista infekcitl.

A fertzsek erlyes, clzott s tarts antimikrbs kezelse
Intravns Ig (IVIG) kezels indikcija HIGM szindrmban relatv, a fertzsek halmozdsa esetn azonban,
klnsen az szi-tli hnapokban j hats a 3-4 hetente adott 400-600 mg/tskg IgG.
HIGM 1 szindrmban: vrkpz-ssejt transzplantci
Krnikus neutropenia: G-CSF
Krnikus ekcma kezelse. Loklis kortikoszteroid ksztmny
3.1. Kontraindikcik
nem ismert
3.2. Lehetsges jelents interakcik
nem ismert
4. Kiegszt / Alternatv gygyszeres kezels

Antimikrbs kezels
Kptetk
Loklis kortikoszteroid
Multivitaminok
5. Terpis algoritmusok
Antibiotikum
IVIG
G-CSF
Antibiotikum profilaxis Trimetoprim-sulfonamid cskkenti a Pneumocystis jiroveci okozta pneumonia kialakulst.
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
3-6 havonta immunglobulin szintek ellenrzse,
Hasi UH- mj lpnagysg megtlse
Rendszeres immunolgiai kontroll malignus tumor kizrsra
Neutropenia ellenrzse
Pulmonolgiai gondozs - bronchodilatator kezels
Egyb autoimmun betegsgek, mint immunkomplex nephritis, kizrsa
Mjkrosods esetn transzplantci mrlegelse
2. Megelzs
Hideg, fertzsre hajlamost krnyezet kerlse javasolt
Fels s als lgti infekcik
Sinusitis
Bronchitis
Pneumnia
Malignits
3.1. szvdmnyek kezelse
Antibiotikum profilaxis
Expectorans

leten t tart folyamatos ellenrzs
Retrospektv felmrsek alapjn a tlls 20 %.
A szakmai protokoll rvnyessge: 2010. december .31.
VI. Irodalomjegyzk
186-202.
2. Ochs HD, Smith ECI, Puck JM: Primary immunodeficiency diseases. Oxford. University Press, 1999
3. Erds M, Mardi L: Fertzsek etiopatolgija veleszletett immunglobulin-defektusokban. Csaldorvosi Frum,
2005;2:34-40.
4. Rich RR (ed). Clinical Immunology. Mosby Elsevier, Third Edition, 2008.
5. Park LC. X-linked immunodeficiency with hyper IgM; www.emedicine.com/ped/topic2457.htm
VII. Mellklet


az IgA hinyrl
BNO: D80.2
Betegsgcsoport: Immunglobulin A (IgA) szelektv hinya
1. A protokollok alkalmazsi / rvnyessgi terlete

Veleszletett IgA antitest hinyos, felnttkor betegek kivizsglsa s kezelse. A szakmai protokoll az ebben a
betegcsoportban fellelhet legersebb bizonytkok figyelembevtelvel, hazai s nemzetkzi irodalom s irnyelvek
alapjn (1-6).

Az IgA hiny diagnzis megllaptsa. Az IgA hiny az antitest hinnyal jellemezhet krkpek legenyhbb formja,
felismershez immunglobulin szint meghatrozst vgz laboratrium elgsges, de a betegek immunolgiai
decentrumban, szksg esetn centrumban trtn elltsa s kvetse felttlenl ajnlott. E kzpontok meg kell
feleljenek az idevonatkoz szakmai minimumfeltteleknek.
3. Definci
A szelektv IgA hiny a specifikus adaptv immunitson bell a B sejtek primer defektust kpezi. Szelektv IgA hinyrl
akkor beszlnk, ha a szrum IgA szint alacsonyabb, mint 0,05g/l. A szrum IgA hinyhoz szekretoros IgA hiny is
trsulhat. Az IgA hiny gyakran egytt jelentkezik az IgG2 alcsoport deficiencival. Szelektv IgA hinyos betegekben
gyakori az allergis s az autoimmun betegsgek elfordulsa. Rszleges IgA hinyrl beszlnk akkor, ha IgA
kimutathat a szrumban, de a standard devici als rtke (SD) a norml, korhoz viszonytott tlagrtk alatt van.
3.1. Kivlt tnyezk: In vitro a B sejtek nem differencildnak IgA pozitv plazmasejtekk. Az IgA hinyt az
magyarzhatja, hogy az IgM-IgG vltst nem kveti az IgG-IgA tkapcsols (switch). Msik feltevs, hogy a betegek B
limfociti kpesek ugyan IgA-t szintetizlni, de funkcizavar miatt az immunglobulinok sejthez kttten maradnak s
nem jutnak a szrumba.
Krnyezeti tnyezk, gygyszerek, vagy infekcik okozhatnak IgA cskkenst, ez a forma azonban az esetek
tbbsgben reverzibilis.
A szelektv IgA hinyos esetek tbbsge sporadikus, de csaldi halmozdst is megfigyeltek.
Az IgA hiny gyermekkorban gyakran csak tmeneti, a betegekben nhny v eltelte utn megindulhat az IgA
immunglobulin izotpus termelse.
Epilepszis, rheumatoid arthritises s Wilson kros betegekben a difenilhidantoin-, a sulfasalazin- s a D-Penicillamin
kezels reverzibilis IgA hinyt okozhat. Az IgA hiny trsulhat congenitlis rubeolval, strukturlis kromoszma
anomlikkal s egyb immundeficiens llapotokkal.
4. Panaszok / Tnetek / ltalnos jellemzk

Panaszok: A legtbb, szelektv IgA hinyos beteg panaszmentes.
Tnetek: A betegek tlnyom tbbsge tnetmentes. Tnetes esetekben a legyakoribbak az infekcik: visszatr
sinopulmonalis fertzsek, lgti fertzsek. Emellett jelentkezhetnek gastrointestinalis tnetek, telallergia, s ms
atopis betegsgek, allergis conjunctivitis, rhinitis, asthma.
ltalnos jellemzk: krnikus lgzszervi betegsgek, gastrointestinalis tnetek, allergia, urticaria, atopis ekzma.
5. A betegsg lersa
5.1. rintett szervrendszer(ek):

A szelektv IgA hinyos betegek 80%-a tnetmentes, de recidivl lgti, hgyti virlis s bakterilis fertzsek,
allergis betegsgek, telallergia, atopis betegsgek, rhinitis, asthma, autoimmun betegsgek (rheumatoid arthritis,
szisztms lupus erythematosus) gyakrabban fordulnak el, mint normlis IgA szint mellett. Gastrointestinalis
betegsgek, hasmens, vagy felszvdsi zavar elfordulhat.
Felnttekben IgA hinyos llapotban megn a carcinoma, elssorban a gyomor s colon adenocarcinoma vagy a
lymphoma veszlye.

A humn 6-os kromoszmn lokalizld MHC komplex sszefggst az IgA hinnyal tbb tanulmny tmasztja al.
HLA-A1,-B8,-DR3; HLA-B57,-SC61, -DR7; s a HLA-B44,-FC31, DR7 IgA hinyra hajlamost genetikai htteret
jelentenek. A nem MHC gnek kzl a kostimultor molekulkat s a B-sejt aktivl faktort (BA) kdol gnek
mutcijt mutattk ki IgA hinyos betegekben.
5.3. Incidencia / Prevalencia / Morbidits / Mortalits Magyarorszgon

Incidencia: felntt populciban 1:400-1:600
Prevalencia: 250/100.000 lakos
Morbidits. Az IgA hinyos betegek kevsb hajlamosak infekcira, mint az agammaglobulinaemis egynek. Az IgA
hinyos betegek kztt magas az allergis, atopis betegsg elfordulsa. Gyakoriak a msodlagos bakterilis
fertzsek, otitis media, bronchitis, visszatr gastroenteritisek.
Mortalits: A szekunder infekcik gyakorisga ellenre nem talltak ok-okozati sszefggst a mortalits s az IgA
hinyos llapot kztt.
5.4. Jellemz letkor:

Brmely letkorban diagnosztizlhatjk, de a legtbb szelektv IgA hinyt kora gyermekkorban szlelik.
A 6 hnaposnl idsebb gyerekekben, akiknek visszatr fels vagy als lgti fertzsk van (H. Influenzae,
S. pneumoniae), gondolni kell IgA hinyra.
Az IgA hiny gyermekkorban gyakran csak tmeneti, a betegekben nhny v eltelte utn megindulhat az
immunglobulin izotpus termelse. Mskor az IgA hinyos betegekben common variable immunodeficiency (CVID)
fejldik ki.
5.5. Jellemz nem

Nemek megoszlsban nincs eltrs az IgA hinyos egynekben, nhny tanulmnyban a magasabbnak talltk a frfi
nem elfordulst.
Rheumatoid arthritis
Szisztms lupus erythematosus
Coeliakia
Colitis ulcerosa
Enteritis regionalis
Addison kr
Evans szinrma
I-es tpus diabetes mellitus
A 4-es kromoszma rszleges delcijnak trsulsa (Wolf-Hirschhorn szindrma) slyos immundefektussal jr
CVID-t okoz IgA hinyos betegekben
II. Diagnzis
A szelektv IgA hiny laboratriumi kritriuma: < 7 mg/dl IgA szint s a szekretoros IgA hinya a nylban.
Alacsony lehet az IgG alosztlyok (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) szintje
IgA elleni antitest a betegek 40-50%-ban kimutathat.
Hypogammaglobulinaemia vagy agammaglobulinaemia kizrhat;
Normlis az immunglobulin vlasz: diphteria, pertussis, varicella, hepatitis B, H. influenzae vaccincira.
2. Anamnzis
Csaldi anamnesis: clja a genetikailag rklhet, a csald tbb tagjt rinthet betegsgek kidertse.
Korbbi betegsgek: A gyerekkori betegsgek, esetleges komplikcik (otitis nephritis, carditis). Az iskolai kor utn
milyen vdoltsokban rszeslt, mikor kapta meg azokat, milyen szrvizsglatokon vett rszt, rszeslt-e mr
sebszeti kezelsben, milyen gygyszereket szedett ltalban. Voltak-e korbban gyakori fertzsei, mellkreg,
flgyullads, hasi panaszok, hasmens, allergis tnetek, asthms panaszok.
Jelen panaszok: Ezeket a beteg az anamnzis felvtel legelejn mr elmondta, de most jra kell krdezni: volt-e gyakori
gyerekkori fertzse, milyen letkorban kezddtek, mire sznt, milyen elzetes gygyszereket kapott, volt e
krhzban s mivel.
Kiegszt krdsek: mint tvgy, hzs, fogys, szkels-szklet, vizels-vizelet, lts, halls, szdls, fejfjs,
idegessg, alvs, munkabrs. Mindig krdezzk meg, milyen gygyszereket szed, mirt mennyit. Volt-e valamilyen
gygyszerre tlrzkenysgi reakcija.
3. Fiziklis vizsglatok
Br, nylkahrtyk, szjreg, garat
Nyirokcsomk
Mellkasi szervek (szv, td)
Has, hasregi szervek (mj, lp)
4. Ktelez (minimlisan elvgzend) diagnosztikai vizsglatok (1, 2, 3, 4, 5, 6) (III)

Elsdleges:
Alacsony IgA szint (0,05 g/l alatti rtk) s a beteg 4 ves kornl idsebb legyen + szekretoros IgA mrse, valamint
akikben a hypogammaglobulinaemia egyb oka kizrhat (Pan-American Group for Immunodeiciency PAGID) s
European Society or Immunoeiciency (EDIS).

Immunglobulin szint + szekretoros IgA mrse
Ig alosztlyok valamelyiknek- elssorban az IgG2 alacsony szintje
Difenilhidantoin,
Sulfasalazin
D-Penicillamin
Thyroxin
Chloroquin
Carbamazepin
Captopril
Ibuprofen
Szalicilsav
A betegsggel ssze nem fgg vrus vagy bakterilis fertzsektmeneti IgA hiny okozhatnak:
Velszletett rubeola; Cytomegalovrus; Toxoplasma gondii

Mellkas felvtel
Mellkreg felvtel (chronikus sinusitis)
Colonoscopia- Colitis ulcerosa, Crohn kizrsra
4.3. Egyb
Gluten szenzitiv enteropathia kizrsa
Tej allergia kimutatsa
Pulmonalis funkcis tesztek
5. Kiegszt diagnosztikai vizsglatok (1-6) (III)

Vkonybl biopszia
6. Differencil diagnosztika (1-6), (III)

Agammaglobulinaemia
B sejt s T sejt kombinlt betegsg
Bruton agammaglobulinaemia
Common variable immunodeficiency
Rubeola
Csecsemkori tmeneti hypogammaglobulinaemia
X-hez kttt immundeficiencia hyper IgM-el
III. Kezels
III/1. Nem gygyszeres kezels III/2. Gygyszeres kezels (1-6), (III)
1. A megfelel egszsggyi ellts szintje-

Az IgA hinyos beteget immunolgiai decentrumban, szksg esetn centrumban szksges kezelni, ahol megfelel
labordiagnosztikai httr biztostott. A beteg megfelel belgygyszati s immunolgiai szakelltst kap, s intenzv
osztlyos httr biztostva van.

IgA hinyos lzas- bakterilis vagy vrus infekciban szenved beteg kln krterembe kerljn, ahol vdett a
msodlagos fellfertzstl.

A fertzsek erlyes s clzott antimikrbs kezelse
Expectornsok adsa
Asthma allergia kezelse cskkenti az infekcikat
Intravns Ig kezels akkor jn szba, ha az IgA hiny IgG alosztly deficiencival trsul, s gyakoriak a fertzsek,
mint sinusitis, asthma, bronchitis.
Pneumococcus poliszacharid vaccinval immunizls
3.1. Kontraindikcik
Intravns immunglobulin- az IVIG IgA tartalma miatt
3.2. Lehetsges jelents interakcik

Az IgA antitestek jelenlte miatt plazma, vrksztmnyek, IVIG adsa anaphylaxis reakcit okozhatnak
4. Kiegszt / Alternatv gygyszeres kezels

Antimikrbs kezels
Kptetk
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
vente immunglobulin szintek ellenrzse,
vente T sejtszm s funkci kontroll
Rendszeres immunolgiai kontroll a B sejt betegsg, malignus tumor kizrsra
2. Megelzs
Hideg, fertzsre hajlamost krnyezet kerlse
Fels s als lgti infekcik
Sinusitis
Bronchitis
Pneumnia
3.1. szvdmnyek kezelse

Antibiotikum profilaxis
expectorans
antiallergicum

leten t tart folyamatos ellenrzs
A prognzis a humorlis immundeficiencia slyossgtl fgg, amit jelentsen befolysol az atopis hajlam, s az
esetlegesen kialakult autoimmun betegsg (RA, SLE).
VI. Irodalomjegyzk
186-202.
2. Ochs HD, Smith ECI, Puck JM: Primary immunodeficiency diseases. Oxford. University Press, 1999
3. Rich RR (ed). Clinical Immunology, Mosby Elsevier, Third Eition, 2008.
4. Lati AHA. The clinical signiicance of immunoglobulin A eiiency. Ann Clin Biochem 2007
6. emedicine.com/med/topic1159.htm.
VII. Mellklet


a szisztms lupus erythematosus diagnosztikjrl
Ksztette: A Klinikai Immunolgiai s Allergolgiai Szakmai Kollgium
A szakmai protokoll clja

Klinikai szakmai irnyelvek a Szisztms lupus erythematosus (SLE) diagnosztizlsra s gondozsra
Betegsg/betegsgcsoport neve: Szisztms lupus erythematosus (BNO 321.0, BNO 328.0, BNO 329.0)
A protokoll ksztje
A Klinikai Immunolgiai s Allergolgiai Szakmai Kollgium Szisztms Lupus Erythematosus Munkacsoportja
A szakmai protokoll alkalmazsi / rvnyessgi terlete s clja

Az irnyelvek clja, hogy az Egszsggyi Minisztrium kezdemnyezsre sszefoglalja a lupus diagnosztizlsnak
egysges rendszert. Meghatrozza az arra szolgl vizsgleljrsokat, ismertesse a betegsg aktivitsnak s a
krnikus szervi szvdmnyeknek a szmszer jellemzsre alkalmazhat pontrendszereket, valamint az azokhoz
szksges vizsglmdokat, jellemezze a betegsg klnbz slyossg formit/alcsoportjait, meghatrozza a
gondozs, kvets sorn s a kezels mellkhatsainak monitorozsa cljbl vgzend vizsglatokat s azok
gyakorisgt, sszefoglalja a diagnosztika alkalmazsnak szakmai s szervezeti feltteleit.
Clcsoportok:
1. Klinikai immunolgiai/reumatolgiai centrumok
2. Klinikai immunolgusok
3. Belgygyszok
4. Reumatolgusok
5. Trsszakmk kpviseli (neurologus, pszichiter, nephrologus, pulmonologus, gynecologus, cardiolgus,

brgygysz, haematologus, fl-orr-ggsz, fogsz, orthopaed, szemsz)
6. Hziorvosok
7. OEP s Egszsggyi Biztostk
8. Egszsggyi Minisztrium
A protokoll bevezetsnek alapfelttele

Az Egszsggyi Minisztrium felkrse a szakmai irnyelvek kidolgozsra s az, hogy a felkrst a Klinikai
Immunolgiai s Allergolgiai Szakmai Kollgium elfogadja. Tovbbi felttel hazai SLE Munkacsoport fellltsa s
ebben minstett, magas szakmai tudssal rendelkez munkatrsak rszvtele, akik a korbban rvnyben lv hazai
szakmai ajnls, a nemzetkzi irodalmi adatok s irnyelvek ismeretn tl megfelel elmleti tudssal s szemlyes,
gyakorlati tapasztalattal rendelkeznek a betegsg termszetre vonatkozan.
2. A betegsg sajtossgainak lersa
2.1. Definci: A SLE szisztms autoimmun megbetegeds.
2.2. Kivlt tnyezk: Az SLE ismeretlen eredet, multikauzlis betegsg. Kialakulsnak felttele genetikai
fogkonysg, amely polignes jelleg. Emellett exogn s endogn provokl tnyezk jelenlte szksges a
betegsg kialakulshoz.

a./ klnbz gygyszerek, toxinok (procainamid, hydralasin, isoniasid, tovbb minocyclin, s a rheumatoid arthritis
kezelsben alkalmazott biolgiai terpik kzl a tumornecrosis factor alpha hatst gtl szerek, valamint a
sulphonamidok s penicillin szrmazkok)
b./ napfny s UV sugrzs,
c./ sztrognek (klnskppen az exogen, hydroxyllt ksztmnyek),
d./ fertzsek
2.4. Panaszok / Tnetek / ltalnos jellemzk

Leggyakrabban fiatal felntt, fertilis korban lv nk rintettek.
ltalnos tnetek: lz, tarts hemelkeds, gyengesg, fradkonysg, fogys, izomgyengesg, diffz hajhulls,
zleti fjdalmak, betegsg specifikus brtnetek, nyirokcsom duzzanat, a mj s lp megnagyobbods. Els
gyanjele a betegsgnek, hogy tbb, esetleg tvol es, vagy eltr feladatot vgz szerv, szervrendszer gyulladsa
zajlik egyidejleg, vagy egymst kveten.
2.5. A betegsg lersa

rintett szervrendszer(ek)
ltalnos/konstitcionlis tnetek: fradkonysg, lz (infekci nlkl), fogys.
Brtnetek: pillang erythema, fnyrzkenysg, discoid brkits, nylkahrtya fekly az orrban vagy
szjban, alopecia (diffz, vagy foltos heges), urticaria, vasculitis, Raynaud jelensg, livedo reticularis/racemosa..
Mozgsszervi tnetek: arthralgia, polyarthritis, myalgia, myositis, izomgyengesg.
Cardilis tnetek: pericarditis, myocarditis, ritmuszavarok, szvelgtelensg, endocarditis, vitium.
Lgzszervi tnetek: pleuritis, pulmonlis hypertensio, tdemblia, a td parenchyma s/vagy az
interstitium gyulladsa, tdvrzs.
Vese rintettsg: haematuria, proteinuria, sejtes cylinderek, nephrosis s nephritis szindrma.
Neuro-pszichitriai: epilepszia, pszichzis, depresszi, organikus agyi szindrma, myelitis transversa,
mono-, polyneuropathia multiplex, agyideg tnetek, ischaemis stroke, agyideg lzi.
Gastrointestinlis: hnyinger, hnys, hasi fjdalom.
Egyb szervi tnetek: hepato-splenomegalia, lymphadenomegalia, sicca szindrma, szemtnetek (opticus
neuritis, chorioretinitis).
Haematolgiai tnetek: normocytaer, normochrom anaemia, vagy autoimmun haemolyticus anaemia,
thrombocytopenia, leukopenia, lymphocytopenia, szerzett thrombophilia, szekunder antifoszfolipid
szindrma
Immunolgiai tnetek: antinukleris (ANA, anti-dsDNS, anti-Sm, anti-SS-A, anti-SS-B s antifoszfolipid
(beta2-glycoprotein I dependens anti-kardiolipin s lupus antikoagulns) antitestek, alacsony komplement

sszhemolyticus aktivits, cskkent C3 s C4 komplement faktor koncentrci, a komplementrendszer klasszikus s
alternatv ton trtn aktivldsnak termkei.
A legjellemzbb s/vagy gyakran elfordul klinikai s laboratriumi tneteket az Amerikai Reumatolgiai Kollgium
(ACR) klasszifikcis kritrium rendszerbe foglalta ssze az SLE egysges diagnosztizlsnak rdekben.
A diagnosztikai kritriumrendszert 1997-ben revideltk utoljra. Az ebben meghatrozott tnetek s azok pontos
defincija az 1. sz. mellkletben olvashat. Biztos diagnzis legalbb 4 kritrium tnet fennllsa esetn mondhat ki.
Az Amerikai Reumatolgiai Kollgium javaslatot tett az idegrendszeri tnetek osztlyozsra is. Ezt a 2. sz.
mellkletben tntettk fel.
Ismert a brtnetek klasszifikcis rendszere is, ezt a 3. sz. mellklet mutatja be.
A vese rintettsg igazolsra az ACR kritriumrendszerben meghatrozott tneteken tl vesebiopszia szksges.
A hisztopatolgiai jelek alapjn jelenleg a 4. sz. mellkletben bemutatott ISN/RPS szerint osztlyozzuk a lupus nephritis
klnbz tpusait.
Az SLE-t osztlyozhatjuk annak slyossga szerint. Az enyhe lupus sajtossgait az 5. sz. mellklet, a slyos SLE
jellemzit a 6. sz. mellklet mutatja be.
2.6. Incidencia / Prevalecia / Morbidits / Mortalits Magyarorszgon

Az SLE elfordulsi gyakorisgt fldrajzi, etnikai, demogrfiai s szocilis tnyezk egyttesen hatrozzk meg, fgg
tovbb a betegek nemtl s letkortl is.
A prevalencia irodalmi adatok alapjn 100 000 lakosra vonatkoztatva tlagosan 5-50-100. Haznkban a felntt
lakossg krben becslt adatok szerint az elforduls gyakorisga 43-45/100 000, vagyis Magyarorszgon kb. 4000
lupus beteg prognosztizlhat.
Az incidencia irodalmi adatok alapjn 2-7/100 000/v, haznkban kb. 6 j lupusos beteg jelentkezsvel lehet
szmtani vente 100 000 lakos krbl, vagyis vente kb. 500 j esetet regisztrlunk.
A lupus jelents morbiditsitsi s mortalitsi tnyez. Az elmlt vtizedekben a tlls javult, az 5 ves tlls 90%
feletti, a 10 ves tlls 80% feletti, a 15 ves tlls 60-70% krli. Ez a javuls a prevalencia nvekedsvel jrhat.
Leggyakoribb hallokok: a betegsg els 5 vben a lupus akut szvdmnyei (veseelgtelensg, kzponti
idegrendszeri szvdmny, akut slyos haemolyticus anaemia, vagy thrombocytopenia, stb.), 5-10 ves
betegsgtartam elrse utn cardio- s cerebrovasculris esemnyek (stroke, infarctus, szvelgtelensg) s krnikus
veseelgtelensg. Mg ksbb malignus tumorok. Brmely idszakban azonos gyakorisggal vezetnek hallhoz a
thromboticus esemnyek s az infekcik.
2.7. Jellemz letkor

Az els tnetek leggyakrabban 20 - 30-ves korban kezddnek. Kb. 10% az .n. idskori lupus arnya, amikor az els
tnetek 60 ves korban, vagy afelett kezddnek, ill. kb. ennyi a gyermekkori (16 ves kor eltt indul) esetek arnya is.
2.8. Jellemz nem

A felntt populciban a n: frfi arny 9-10:1. Ennl alacsonyabb a ni dominancia mrtke a gyermekkorban s az
idskori lupus esetn.
2.9. Gyakori trsbetegsgek

Fertzsek, a thrombo-embolis esemnyek, akcelerlt atherosclerosis: kvetkezmnyes stroke s myocardilis
infarctus, daganatok. Gyakori a magasvrnyoms, hyperlipidaemia, osteoporosis. Idlt veseelgtelensg a
lupus-betegek 2-5%-ban, a lupus nephritises betegek kb. 1/3-ban alakul ki.
2.10. A krnikus szervi szvdmnyek

szmszer jellemzsre a SLICC/ACR pontrendszere szolgl, melyet a 7. sz. mellkletben mutatunk be.
II. Diagnzis
1. A diagnosztikai lpsek s tevkenysg clja:

A. a betegsg biztos diagnzisnak fellltsa,
B. alcsoportba trtn besorols,
C. egyb lehetsges betegsgek kizrsa,
D. az SLE slyossgnak,
E. aktivitsnak s
F. a krnikus szervi krosods mrtknek megllaptsa.
A. A diagnzis fellltsa az Amerikai Reumatolgiai Kollgium ajnlsa, illetve kritrium rendszere alapjn trtnik
(1. sz. mellklet). Az ott definilt tnetek kzl legalbb 4-nek jelen kell lennie a krlefolys sorn valamikor s fontos,
hogy azok htterben a lupus s csak a lupus lljon. Az ACR kritrium rendszer specificitsa 89-100% s szenzitivitsa
78-96%.
Az SLE gyanjnak felvetse hziorvos, belgygysz vagy ms trsszakmban mkd szakorvos feladata, a diagnzis
kimondsa akkreditlt intzmnyben dolgoz klinikai immunolgus/reumatolgus szakorvos feladata.
A betegsg kezdete lehet a./ klasszikus vagy b./ lappang.
a./ Klasszikus esetben legalbb 2 ambulns vizit indokolt. Els alkalommal az anamnzis felvtel, fiziklis vizsglat s a
rutin laboratriumi s eszkzs vizsglatok vgzendk, illetve a szksges egyb vizsglatok indiklsa s eljegyzse
indokolt. A msodik alkalommal az sszegylt eredmnyek birtokban lehetsges nyilatkozni az SLE fennllsrl. Ezt
kveten legalbb egy alkalommal 4-7 napos hospitalizls szksges, melynek sorn kiegszt vizsglatok
elvgzsre kerlhet sor, a terpia belltsa megtrtnik, illetve a kezels rvid tv mellkhatsainak s hatsnak
megfigyelse, rgztse.
b./ Lappang kezdet esetn a biztos diagnzis fellltsig az els vizittl szmtva hetek, hnapok, st vek telhetnek
el, amg az .n. elfzisban van a beteg. Ennek sorn szlelhetk a betegsg tnetei, vagy egyb nem a kritriumokban
szerepl tnetek, immunszerolgiai eltrsek is kimutathatk, de ezek egyttesen sem mertik ki az ACR
kritriumban megfogalmazott kvetelmnyeket. Ilyen esetben szoros kvets, vente legalbb 2-4 jrbeteg vizit,
sz.e. hospitalizls indokolt. Kezdetben ugyanazon vizsglatok elvgzse szksges, mint klasszikusan kezdd
esetben. A ksbbi kontrollok sorn elvgzend vizsglatokat a beteg llapota szabja meg.
2. A diagnzis fellltshoz szksges vizsglatok
2.1. Anamnzis
Csaldi anamnesis (autoimmun s reums betegsgek, thrombosis, agyi keringszavar, korai infarctus,
vesebetegsg elfordulsa a csaldban)
Foglalkozs (napfny, UV sugrzs, fluoreszcens fny, vegyszerek, gygyszerek, gyakori infectik provokl hatsa)
Ngygyszati anamnzis (vetls, koraszls, fogamzsgtl szedse, korai menopausa)
Gygyszerek (klns tekintettel a provokl szerekre)
Gygyszer tlrzkenysg
Elz betegsgek (recidiv pleuritis, pericarditis, migrl polyarthritis, fnyrzkenyg, depresszi, fejfjs,
thrombo-embolis esemnyek)
Jelenlegi panaszok (a betegsg szervi manifeszciira jellemz panaszok. Mindig meg kell krdezni: fogys, lz,
zleti fjdalom/duzzanat, hajhulls, fnyrzkenysg, brkits, Raynaud s sicca syndroma jellemz panaszai,
eszmletvesztses rosszullt, bnuls, vesebetegsg, oedema, pszichitriai kezels)
2.2. Fiziklis vizsglat

ltalnos vizsglat (testsly, testmagassg, testhmrsklet, br: kitsek, nylkahrtyk: ulcusok, oedema,
nyirokcsomk, pajzsmirigy, emlk, garatkpletek s nyelv: sicca sy jelei, conjunctiva: sicca sy.)
Mellkasi szervek (pleuritis, pericarditis, egyb cardio-resp. szvdmny fiziklis jelei, pulzus, vrnyoms. Lgzsszm,
cyanosis, nyaki vnk, zrejek)
Hasi szervek (mj, lp, kros resistentia, vesk, ascites, mtti hegek)
Mozgsszervi status (rszletes)
Neurologiai status.
2.3. Laboratriumi vizsglatok:

We*, CRP*
quantitativ s qualitativ vrkp*
komplement szintek s aktivits: C3, C4, CH50 (aktivits megtlse cljbl)*
immunglobulin szintek, immunkomplex szint
HEp-2 sejtvonalon indirekt immunfluoreszcens vizsglattal antinukleris antitest (ANA)*.
marker autoantitestek:
adsDNS* (Farr essz, Critidium luciliae teszt vagy validlt ELISA)
aSm ELISA*,
aCL ELISA*
Lupus antikoagulns kimutats konfirmlt hemosztzis esszkkel*
Coombs teszt*, (LDH, reticulocyta, Se bilirubin, ubg)
vizelet ltalnos s ledk vizsglat*
szrum kreatinin koncentrci* (kreatinin clearance, GFR, vizelet elfo, microalbumin rts s a fehrjeveszts napi
mrtknek meghatrozsa)
aENA, aSS-A, aSS-B, aRNP (alcsoport megllaptsa miatt) *
ANCA, krioglobulin, RF*, aCCP (diff. dg. cllal)
riboszmlis p-protein, nukleoszma s hiszton elleni antititestek, ritka antifoszfolipid antitestek (sz.e.)
kmia (szervek mkdst, funkcionlis llapott jellemz paramterek)
sz.e. egyb hemosztzis tesztek (thrombophilia diff. cllal)
D-dimer, cardilis troponin
procalcitonin teszt, hemokultra, vizelettenyszts, vrus szerolgia (diff. dg. cllal)
2.4. Eszkzs vizsglatok

2 ir mellkas Rtg*/tvilgts, EKG*, echocardiographia*, hasi UH*
kz Rtg*/MRI vizsglat (RA diff. cljbl)
MED teszt (fnyrzkenysgi prba), sz.e. brbiopszia
EEG (convulsio), sz.e. koponya CT/MRI (vascularis laesio), carotis Doppler, gerinc MRI (myelitis transversa), HMPAO
SPECT (agyi perfusio ill. metabolismus zavar)
sz.e. vns color Doppler, lgzsfunctios tesztek, td scan, spirl CT, pulm. HRCT
sz.e. EMG, ENG, kivltott vlasz potencil vizsglat (VEP, SSEP, BAEP)
capillaris microscopia, lzer Doppler
vese**, izom, ideg, br, nyirokcsom, mj, csontvel biopszia.
2.5. Konzliumok
A tnetek alapjn sz.sz. brgygyszati, neurolgiai, pszichitriai, cardiolgiai, tdgygyszati, reumatolgiai,
radiolgiai, ngygyszati, nephrolgiai, haematologiai konziliumok.
* Az egyes vizsglatok elvgzsnek szksgessge fgg az anamnzis felvtelekor rgztett panaszoktl s a fiziklis
vizsglat sorn szlelt eltrsektl! A minden esetben ktelezen elvgzend vizsglatokat * jellel jelltk.
**A vesebiopsia indikcii:

Lupus nephritis gyanja esetn (diagnosztikai cllal)
= Perzisztl haematuria
= Perzisztl s ms okkal nem magyarzhat pyuria
= Tarts cylinder rts
= Proteinuria
= Magas szrum kreatinin szint
= Tarts hypertensio
Roml vesefunkcis paramterek (terpia megvlasztsa cljbl)
Hagyomnyos terpira nem reagl estek (--)
Gyors relapszus (-.)
B. Az SLE alcsoportjai a kvetkezk:

Subacut cutan lupus erythematosus (SCLE)
Neonatlis lupus erythematosus (NLE)
Gygyszer induklt lupus (DIL)
Idskori SLE (late onset lupus: LOL)
SLE szekunder antifoszfolipid szindrmval (SLE/SPAS)
ANA negatv SLE
C. Egyb betegsgek kizrsa. Lsd. 8. sz. mellklet!
D. Biztos diagnzis esetn meg kell hatrozni a betegsg slyossgt, melynek kritriumait korbban az 5. s 6. sz.
mellkletekben tntettnk fel.
E. Meg kell hatrozni a betegsg aktivitst is, melyre a klinikai tneteket s a laboratriumi eltrseket azok
jelentsgnl fogva slyozottan figyelembe vev pontrendszereket dolgoztak ki. Ezek kzl legismertebb s
haznkban validlt az SLEDAI, melyet a 9. sz. mellkletben ismertetnk. Csak akkor adhat meg a feltntetett pont egy
tnetre, ha az az adott defincinak megfelel, az adatrgztshez kpest 2 hten bell, azaz akutan jelentkeztek/jultak
ki. Aktivits vlemnyezhet, ha a SLEDAI score legalbb 4 ponttal emelkedett az elz vizithez kpest.
(Egyb pontrendszerek pl: a BILAG, ECLAM, SLAM, SIS, BILAG.)
F. A krnikus szervi szvdmnyek jellemzse a 7. sz. mellkletben ismertetett SLICC/ACR pontrendszer segtsgvel
trtnik.
III. Kezels
1. Diagnosztikai algoritmus
Az Amerikai Hziorvosok Szvetsge a lupus kivizsglsra, diagnosztizlsa rdekben a kvetkez algoritmust
ajnlja, melyet kvetendnek tartunk:
IV. Rehabilitci
V. Gondozs
Az SLE-s betegek folyamatos s rendszeres orvosi, szakorvosi ellenrzse a diagnzis fellltstl kezdve ktelez.
Ebben a hziorvosnak s a klinikai immunolgus szakorvosnak szorosan egytt kell mkdnie. Ennek az
egyttmkdsnek az algoritmust s a felelssgi szinteket a kvetkezkben rhatjuk le.
Alapellts: SLE gyan felvetse, bemutats immunolgusnak

Immunolgiai centrum:
I
Diagnzis fellltsa
I
Aktivits s slyossg
meghatrozsa
I
Kezelsi terv fellltsa
I
Aktivits rendszeres
ellenrzse
I
Alapellts: Enyhe betegsg monitorozsa, kezelse, toxicits kvetse.
I
Aktivits nvekedse vagy szvdmny

Immunolgiai centrum:
I
Kp./slyos betegsg kezelse
I
Refrakter/slyos betegsg kezelse
Ez alapjn a beteg klinikai immunolgus szakorvoshoz trtn irnytsa a kvetkez okok miatt, illetve a kvetkez
esetekben indokolt:
1. a biztos diagnzis fellltsa
2. aktivits s slyossg jellemzse, meghatrozsa (a pontrendszereket lsd. korbban)
3. kezelsi terv fellltsa
4. kp. slyos s slyos, valamint kontrolllatlan betegsg kezelse
5. letveszlyes szervi szvdmnyek kezelse
6. a kezels toxicitsnak megelzse, kezelse
7. egyb specilis esetben, .m. antifoszfolipid szindrma, terhessg, mtt
2. A gondozs (rutin kvets, ellenrzs) sorn elvgzend vizsglatok
2.1. Anamnzis: lz, testslyvltozs, fradkonysg, friss kits, fokozott hajhulls, mellkasi/pleurlis s pericardilis
fjdalom, zleti fjdalom s duzzanat, oedema, hangulatvltozs, convulsio, fejfjs.
2.2. Fiziklis vizsglat: a kltakar s a mozgsszervek alapos vizsglata, belgygyszati jelleg ltalnos vizsglat
(zleti duzzanat, kits, discoid lzi, alopecia, nylkahrtya fekly, vasculitis, oedema, cardiovascularis status, pulsus,
vrnyoms, mj-lp nyirokcsomk llapota, egyb fiziklis jelek a krelzmny fggvnyben).
2.3. Laboratriumi vizsglatok:

Mindig elvgzend*: We/CRP, teljes vrkp, kmia (szrum Na, K, kreatinin), vizeletvizsglat (ltalnos s ledk),
immunszerolgia (adsDNS, aCL, C3, C4, CH50, aSm)..
Sz.sz. elvgzend vizsglatok: LA, kpalkotk az anamnzis s status fggvnyben. Alcsoporttl s szervi
manifesztcitl fggen az adott szerv anatmiai s functionlis llapott jellemz vizsglatok.
Krnikus szervi szvdmnyek (atherosclerosis, osteoporosis, daganat, ) szrse, vizsglata legalbb vente egy
alkalommal.
Lupus nephritises betegek esetben ezen tl 1-3 havonta: 24 rs gyjttt vizeletbl a proteinuria mennyisgnek s
szelektivitsnak meghatrozsa, GFR-t jellemz adatok (U kreatinin, kreatinin clearance, vizelet fehrje/kreatinin
hnyados,..) lipidek, klcium foszfor, ntrium, klium.
2.4. Gygyszerszeds s toxicits ellenrzse.

A centrum ltal elrt gyakorisggal az alapellts feladata. Rsztelesen a 10. sz. Mellklet szerint.
Az ellenrzs gyakorisgt a kvetkez tnyezk szabjk meg:

Aktivits
Slyossg
Involvlt szervek tpusa, szma, funkcionlis krosodsnak mrtke
Kezelsre adott vlasz
A kezels tpusa s toxicitsa
ltalban igaz, hogy

enyhe esetekben 3-6 havonta elegend az ellenrzs, amely trtnhet a hziorvos, reumatolgus, vagy klinikai
immunolgus szakorvos rszrl
kzepes s slyos esetben, vagy szvdmny, terpia mellkhats/toxicits esetn klinikai immunolgus
szakorvosnak kell kontrolllni a beteget az llapottl fgg gyakorisggal, de gyakrabban, mint 3 hnap
vese manifesztci esetn 2-3 havonta, indukcis terpia esetn sz.sz. havonta
a terhessg s a postpartum idszakban havonta trtn ellenrzs indokolt
Immunszuppresszv kezels indtsakor indokolt a beteg 1 hnapon belli visszahvsa
Slyos esetben ennl srbb ellenrzs is indokolt lehet, pl.: AIHA vagy ITP esetn eleinte hetente kell a vrkpet,
illetve az elbbi esetben a reticulocyta szmot kvetni, ellenrizni.
a) Relapszus/ flare
b) Progresszi
c) Krnikus szervkrosods (ezek jellemzsre lsd. a 7. tblzatot)
d) Terpia mellkhats/toxicits*
* Az egyes gygyszerek vrhat mellkhats profiljt, az emiatt indtskor s a kvets sorn elvgzend vizsglatokat
s azok gyakorisgt a 10. sz. mellkletben ismertetjk.
A szakmai ajnlssal az SLE kezelsben jrtas, fggetlen brgygysz, neurolgus, szlsz-ngygysz egyetrt.
A betegegyeslet rszrl a Magyar Lupus Egyeslet, s az Autoimmun Betegegyeslet (Debrecen) vlemnyezte a
fenti szakmai ajnlst.
VI. Irodalomjegyzk
1. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Response Criteria: The
ACR response criteria for systemic lupus erythematosus clinical trials: measures of overall disease acitivity. Arthritis
Rheum. 50: 3418-3426, 2004.
2. American College of Rheumatology: The ACR nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus
syndromes. Arthritis Rheum 42: 599-608, 1999.
3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Guidelines
for the referral and management of systemic lupus erythematosus in adults Arthritis heum 42: 1785-1796, 1999.
4. 50. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D et al: Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus
patients. The Committee on Porgnosis Studies in Systemic Lupus erythematosus. Arthritis Rheumatism. 35: 630-640,
1992.
5. B Brgs, E Kiss, P Szodoray, G Szegedi, M Zeher: Retrospective analysis of patients with lupus nephritis: data from a
large clinical immunological center in Hungary, Scand J Immunol 64, 433-437, 2006.
6. Christofer-Stine L, Petri M, Astor BC, Fine D: Urine protein-to-creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in
lupus nehrtiis. J Rheumatol 31: 1557-1559, 2004.
7. Czirjk L: Szisztms lupus erythematosus. In: A ktszveti betegsgek (szisztms autoimmun krkpek)
diagnosztikjnak s kezelsnek gyakorlati vonatkozsai. Szerk: Czirjk L. Fact Alkalmazott Trsadalomtudomnyi
Kutatsok Intzete. 46-73.
8. Clough JD, Chang RK: Effectiveness of testing for anti-DNA and the complement components iC3b, Bb, and C4 in the
assessment of activity of systemic lupus erythematosus. J Clin Lab Anal 4: 268-273, 1990.
9. Derksen RH, Hasselaar P, Blokzijl L et al: Coagulation screen is more specific than the anticardiolipin antibody ELISA in
defining a thrombotic subset of lupus patients. Ann Rheum Dis. 47: 364-71, 1988.
10. Edworthy SM: Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, kelley Wn,
th
eds. Kelleys textbook of Rheumatology. 6 ed. Philadelphia: Saunders, 1105-1119, 2001.
11. Egner W: The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. J Clin Pathol. 53: 424-432, 2005.
12. Esdaile JM, Abramowitz M, Josef L et al: Laboratory tests as predictors of disase exacerbation in systemic lupus
erythematosus. Why some tests fail? Arthritis Rheum. 39: 370-378, 1996.
13. Esdaile JM, Levointon C, Feddergreen W, Hayslett JP, Kshgarian M: The clinical and renal biopsy predictors of
long-term outcome in lupus nephritis: A study of 87 patients and review of the literature. Q J Med, 72: 779-833, 1989.
14. European urinanalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest. Suppl. 231: 1-86, 2000.
15. Gergely P: SLE s rokon krkpek. In: Klinikai immunolgia. Szerk: Petrnyi Gy s mtsai. Medicina. 429-439, 2000.
16. Gergely P: Szisztms lupus erythematosus. Klinikai immunolgia. Szerk. Gergely P. (zsebknyv)
17. Ghirardello A, Doria A, Ruffatti A et al: Antiphospolipid antibodies (aPL) in systemic lupus erytehmatosus. Are they
specific tools for the diagnosis of aPL syndrome? Ann. Rheum. Dis. 53: 140-142, 1994.
18. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT: Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician 68:
179-186, 2003.
19. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C et al: The development and initial validation of the systemic lupus international
collaborating clinics/Americal College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 39: 363-369, 1996.
20. Glassock RJ: Reclassification of lupus glomerulonephritis: back to the future.J Am Soc Nephrol. 15(2):501-503, 2004.
21. Hanley JG: American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus: limitations
and revisions of neuropsychiatric variables. Lupus, 13: 861-864, 2004.
22. Hanley JG, Mc Curdy G, Fougere L, Douglas JA, Thompson K: Neuropsychiatric events in systemic lupus
erythematosus: attribution and clinical singificance. J Rheumatol., 31: 2156-2162, 2004.
23. Hanley JG, Fish JD, McCurdy G, Fougere L, Douglas JA: Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus
erythematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 32: 1459-1462, 2005.
24. Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40: 1725, 1997.
25. Ioannidis JP, Boki KA, KAtsorida ME, Drosos AA, Skopouli FN, Boletis JN et al: Remission, relapse, and re-remission of
proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphmaide. KIdney Int. 57: 258-264, 2000.
26. Isenberg DA, Dudeney C, Williams E et al: Measerement of anti-DNA antibodies: a reappraisal using five different
methods. Ann. Rheum. Dis. 46: 448-456, 1987.
27. Isenberg DA, Rahman A, Allen E, Farewell V, et el: BILAG 2004. Development and initial validation of an updated
version of the British Isles Lupus Assessment Groups disease activity index for patients with systemic lupus
erythematosus. Rheumatology (Oxford), 44: 904-906, 2005.
28. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA: Guidelines for clinical use of the antinuclear
antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch. Pathol.
Lab. Med. 124: 71-81, 2000.
29. Kiss E: Systemas lupus erythematosus. In: Klinikai immunolgia. Szerk: Szegedi Gy, Zeher M, Bak Gy. Springer,
144-150, 1998.
30. Kiss E: Szisztms lupus erythematosus. In: Korszer diagnosztika a rendelben s a beteggynl. Szerk: Szarvas F,
Csandy M, Vcsei L. Medicina. 450-457, 2004.
31. Kiss E: Szisztms lupus erythematosus s a vese. In: Nephrolgia. Szerk: Kakuk Medicina. 203-227, 2004.
32. Kiss E: Szisztms lupus erythematosus. In: Betegsg enciklopdia. Szerk: Kornya L. Springer. (ISBN 963 699 1596)
1095-1100, 2002.
33. Kiss E: Subacut lupus erythematosus. In: Betegsg enciklopdia. Szerk: Kornya L. Springer. (ISBN 963 699 1596)
1101-1102, 2002.
34. Kiss E: Gygyszer induklt lupus erythematosus. In: Betegsg enciklopdia. Szerk: Kornya L. Springer. (ISBN 963 699
1596) 1056-1057, 2002.
35. Kiss E: Discoid lupus erythematosus. In: Betegsg enciklopdia. Szerk: Kornya L. Springer. (ISBN 963 699 1596)
1050-1051, 2002.
36. Kiss E, Lakos G, Nmet J, Sipka S, Szegedi Gy: Nucleosoma (kromatin) elleni autoantitestek jelentsge szisztms
lupus erythematosusban. Orvosi Hetilap, 32, 1731-1736, 2001.
37. Kiss E, Regczy N, Sonkoly I, Karnyi Zs, Szegedi Gy: Tllsi adatok systemas lupus erythematosusban. Magyar
Belorv. Arch. 4: 237-242, 1998.
38. Kiss E, Sonkoly I, Szegedi Gy: A szisztms lupus erythematosusban szenved betegek kvetsvel szerzett
tapasztalataink Magyar Immunol. 1, 1: 28-35, 2002.
39. Kiss E, Szegedi Gy: Systemas lupus erythematosus. In: Reumatolgia. Szerk: Gmr B. Medicina. 209-216, 2001.
40. Kiss E, Zeher M, Szegedi Gy: A szisztms lupus erythematosus diagnosztikja s klasszifikcija. Magyar Immunol,
1,1:38-40, 2002.
41. Kozora E, Ellison MC, West S: Reliability and validity of the proposed American College of Rheumatology
neuropsychitary battery for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 51: 810-818, 2004.
42. Nived O, Sturfelt G, Liang MH, De Pable I: The Americal College of Rheumatology nomenclature for central nervous
system lupus, revisited. Lupus. 12: 872-886, 2003.
43. Petri M: Lupus in Baltimore: Evidence-based clinical pearls from the Hopkins Lupus Cohort. Lupus 14: 970-973,
2005.
44. Petri M, Genovese M, Engle E et al: Definition, incidence and clinical description of flare in systemic lupus
erythematosus: a prospective cohort study. Arthritis Rheum. 34:937-944, 1991.
45. Petri M, Perez-Gutthann S, Longenecker JC, Hochberg MC: Morbidity of systemic lupus erythematosus: role of race
and socioeconomic status. Am J Med 91: 345-353, 1991.
46. Renal Disease Subcommittee of the American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus
Erythematosus Response Critera: The American College of Rheumatology respons criteria for proliferative and
membranous renal disease in systemic lupus erythematosus clinical tirals. Arthritis Rheum 54: 421-432, 2006.
47. Reveille JD, Bartolucci A, Alarcon GS: Prognosis in systemic lupus erythematosus. Negative impact of increasing age
at onset, black race, and thrombocytopenia, as well as causes of death. Arthritis Rheum. 33: 37-48, 1990.
48. Rubin RL: Drug-induces lupus. Toxicology, 209: 135-147, 2005.
49. Schotte H, Becker H, Domschke W, Gaubitz M: Cardiovascular monitoring of patients with systemic lupus
erythematosus. Z Rheumatol. 64: 564-575, 2005.
50. Schur PH: General symptomatology and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults. Retrieved March 20,
2003, from http://www.upto. date.com/physicians/rheumatology_toclist.asp
51. Somers E, Magder LS, Petri M: Antiphospholipid antibodies and incidence of venous thrombosis in a cohort of
patients with SLE. J Rheumatol 29: 2531-2536, 2002.
52. Sontheimer RD: Skin manifestations of systemic autoimmune connective tissue diseases: diagnostics and
therapeutics. Best Pract res Clin Rheumatol. 18: 429-462, 2004.
53. Tan E, Cohen A, Fries J et al.: The 1982 revisited criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 25: 1271-1277, 1982.
54. Tarr T, Gyorfy B, Szekanecz E, Bhattoa HP, Zeher M, Szegedi G, Kiss E: Occurrence of malignancies in Hungarian
patients with systemic lupus erythematosus. Results from a single centre. Ann N Y Acad Sci. 1108:76-82, 2007.
55. Tarr T., Kiss E., Btyik B., Tumpek J., Soltsz P., Zeher M., Szegedi Gy., Lakos G.: ritkbb foszfolipid/protein kofaktor
elleni autoantitestek kimutatsa SLE-ben, Magy Immunol, 5/3,16-24,2006
56. Tarr T, Lakos G, Bhattoa HP, Shoenfeld Y, Szegedi G, Kiss E.: Analysis of risk factors for the development of
thrombotic complications in antiphospholipid antibody positive lupus patients. Lupus. 16,1:39-45, 2007.
57. van Venrooij WJ, Charles P, Maini RN: The consensus workshops for the detection of autoantibodies to intracellular
antigens in rheumatic dieases. J Immunol Methods 140: 181-9, 1991.
58. Weening JJ et al: The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int.
65,2:521-30, 2004.
59. West SG, Emlen W, Wener MH et al: Neuropsychiatric lupus erythematosus: a 10-year prospective study on the
value of diagnostic tests. Am J Med. 99: 153-63, 1995.
Kapcsold internetes oldalak

a) nemzetkzi irnyelv adatbzisok
http://www.g-i-n.net/
http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/htaorg.html
http://www.ogh.on.ca/library/cpg.htm
http://www.ahcpr.gov/clinic
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm
http://www.nice.org.uk
http://www.nzgg.org.nz
http://health.gov.au/nhmrc
http://www.scot.nhs.uk/sign
http://agazat.eum.hu/eum/agazati.main.page
http://www.agreecollaboration.org
http://www.acponline.org/
http://www.ebmguidelines.com/
http://wwwaezq.de
http://wwwguideline.gov
b) bizonytkokon alapul orvoslsi adatbzisok

http://www.cochrane.org/
http://www.nhscrd.york.ac.uk/
http://www.nhscrd.york.ac.uk/darehp.htm
http://text.nlm.nih.gov
http://www.nelh.nhs.uk/gidelinesdb/html/glframes.htm
http://www.cebm.net/
http://www.york.ac.uk/inst/crd
http://www.shef.ac.uk/?scharr/ir/netting/
http://tudor.szote.u-szeged.hu
VII. Mellklet
1. sz. mellklet
Az SLE klasszifikcis kritriumai az Amerikai Reumatolgiai Kollgium 1997-ben trtnt revizija s ajnlsa alapjn
(20)
Tnet Definci
Lapos vagy a felsznbl kiemelked, fix erythema

1. Arc (pillang) erythema: mindkt arccsont s az orrnyereg felett, amely szabadon
hagyja a nazolabialis redket.
Felsznbl kiemelked, papulosus, foltos brelvltozs,

2. Discoid kits: amelyet keratotikus hmls s follikulris dugkpzds
jellemez. A rgebbi lzikban atrophia s heg alakul ki.
A beteg vagy az orvos ltal szlelt szokatlan brpr

3. Fnyrzkenysg:
napfny hatsra.
az orr- vagy a szjreg terletn feklykpzds,

4. Orlis/paryngelis ulcus: ltalban fjdalmatlan, rendszerint a vizsgl orvos
szleli.
Kt vagy ennl tbb perifris zletet rint zleti
5. Nem-erozv arthritis: gyullads, mely nyomsrzkenysget, duzzanatot okoz.
Tnet Definci
a. pleuritis- egyrtelm krelzmnyi adat, mely

pleurlis fjdalomra jellemz (lgvtelre fokozd,
szegz jelleg), vagy a vizsgl ltal hallott pleurlis
drzszrej, vagy kpalkotval igazolt mellkasi
6. Pleuritis s/vagy pericarditis: folyadkgylem
b. pericarditis- jellegzetes EKG eltrs, vagy a vizsgl
ltal hallott pericardilis drzsls, vagy kpalkotval
(echocardiographia) igazolt pericardilis
folyadkgylem.
a. perzisztl proteinuria, amely a napi 0,5 g-ot
meghaladja, vagy legalbb 3+ a szemikvantitatv
7. Vese rintettsg: mdszerrel
b. sejtes cilinderek- vrsvrsejt, hemoglobin, szemcss,
tubulris vagy vegyes
a. convulsio- amennyiben provokl gygyszer, drog,
metabolikus zavar (pl.: uraemia, ketoacidosis) s
8. Idegrendszeri manifesztci: elektrolit eltrs kizrhat a httrben
b. pszichzis- az elzvel azonos tnyezk kizrsa
esetn.
a. haemolyticus anaemia reticulocytosissal VAGY
3
b. leukopenia <4000/mm legalbb 2 alkalommal VAGY
3
9. Haematolgiai eltrsek: c. lymphopenia <1500/ mm legalbb 2 alkalommal
3
d. thrombocytopenia < 100 000/mm kivlt gygyszer
nlkl
a. anti-DNS autoantitest, a natv DNS ellen, magas
titerben
VAGY
b. anti-Sm autoantitest pozitivits
10. Immunolgiai eltrsek: VAGY
c. antifoszfolipid antitest kimutatsa
1.magas IgG vagy IgM tpus anti-kardiolipin
2. Lupus antikoagulns kimutatsa standard mdszerrel
3. l-pozitv szifilisz szerolgiai teszt
Brmely idben immunfluoreszcens vizsglattal vagy
11. Pozitv antinukleris antitest: ms ekvivalens esszvel emelkedett titerben kimutatott
ANA provokl gygyszer hinyban
2. sz. mellklet
A lupus neuropszichitriai tneteinek besorolsa az ACR javaslata alapjn (44)
Kzponti idegrendszeri tnetek Perifris idegrendszeri tnetek
Asepticus meningitis
Cerebrovascularis betegsg Guillain-Barr szindrma
Demyelinisatios szindrma Autonm neuropathia
Mozgszavarok Mononeuropathia
Epilepsia Myasthenia gravis
Akut confusus llapot Cranilis neuropathik
Szorongsos zavarok Plexopathia
Cognitiv dysfunctio Polyneuropathia
Viselkedszavarok
Psychosis
3. sz. mellklet
A lupus brtneteinek klasszifikcija (49)
Lupus specifikus Lupus aspecifikus

A. Akut: A. Cutan vascularis:
Pillang erythema Vasculitis
Generalizlt erythema Vasculopathia
Fotoszenzitivits Raynaud szindrma
Livedo reticularis
B. Szubakut: B. Nem heges, diffz alopecia

Anularis SCLE
Psoriasiform SCLE C. Urticaria
C. Krnikus: D. Erythema exsudativum

Klasszikus discoid multiforme
Hypertrophis DLE
Lupus panniculitis
Mucoslis ulcerci
Egyb pl:
Lupus tumidus
Lichenoid
4. sz. mellklet
A lupus nephritis szvettani klasszifikcis rendszere az ISN/RPS 2003 szerint (52,53)
Class I. Minimlis mezangilis nephritis

Fnymikroszkposan norml, de immunfluoreszcencival mezangilis depositumok lthatk.
Class II. Mezangilis proliferatv lupus nephritis

Tisztn mezangilis hypercellularits brmely mrtkben, vagy a mezangilis matrix kiszlesedse fnymikroszkpos
kpen, mezangilis immundepositumok jelenltvel. Kevs subepithelialis vagy subendothelialis depositum jelen
lehet immunfluoreszcencival vagy elektron mikroszkppal, de fnymikroszkppal nem.
Class III. Foklis lupus nephritis

Aktv vagy inaktv foklis, szegmentlis vagy globlis endo- vagy exocapillris glomerulonephritis, amely a
glomerulusok kevesebb, mint 50%-t involvlja, tpusosan foklis subendothelialis immundepositumokkal s a
mezangium rintettsgvel vagy anlkl.
A. Aktv lzik: foklis proliferatv GN
A/C. Aktv s krnikus lzik: foklis proliferatv s szklerotizl GN
C. Krnikus inaktv lzik glomerulris hegesedssel: foklis szklerotizl GN.
Class IV. Diffz lupus nephritis

Aktv vagy inaktv foklis, szegmentlis vagy globlis endo- vagy exocapillris glomerulonephritis, amely a
glomerulusok legalbb, vagy tbb, mint 50%-t involvlja, tpusosan foklis subendothelialis immundepositumokkal
s a mezangium rintettsgvel vagy anlkl. Ez a csoport tovbb oszthat diffz szegmentlis (IV-s) tpusra, amikor az
involvlt glomerulusok tbb, mint 50%-ban szegmentlis lzi tallhat, vagyis a glomerulusok llomnynak csak
egy rsze s nem az egsze rintett, vagy egy msik csoportra, a diffz globlis GN-re (IV-G), amelyben a glomerulusok
kevesebb, mint felben lthatk szegmentlis elvltozsok. Mindegyik lehet aktv s krnikus is.
IV-S (A)
IV-G (A)
IV-S (A/C)
IV-S (C)
IV-G (C)
Class V. Membranzus lupus nephritis

Globlis vagy szegmentlis subepithelialis immun depositumok fny-, elektron-, vagy immunfluoreszcens
mikroszkppal, melyet mezangilis eltrsek ksrnek vagy nem.
Egytt jelentkezhet Class III vagy IV tpus eltrsekkel.
Class VI. Szklerotizl glomerulonephritis

A glomerulusok legalbb, vagy tbb mint 90%-ban sclerosis, hegeseds szlelhet rezidulis aktv szveti jelek
nlkl.
5. sz. mellklet
Az SLE enyhe formjnak sajtossgai (35, 37)
1. Az SLE diagnzisa biztos, vagy ersen valszn
2. A betegsg klinikailag stabil
3. A betegsg nem letveszlyes
4. Az SLE lehetsges szervi manifesztcii normlisak, vagy stabil funkcival brnak, gy
a./ a vese
b./ a br
c./ az zletek
d./ a vrkpz rendszer
e./ a td
f./ a szv
g./ a tpcsatorna
h./ a kzponti idegrendszer
5. Az SLE kezelsre alkalmazott gygyszerek jelents toxicitsa nem szlelhet.
6. sz. mellklet
Az SLE slyos formjnak sajtossgai (35, 37)
Cardilis szvdmnyek: Pulmonlis tnet:

Koszorr vasculitis/vasculopathia Pulmonlis hypertensio
Libman-Sacks endocarditis Tdvrzs
Myocarditis Pneumonitis
Pericardilis tampond Emblia/infractus
Malignus hypertensio Interstitialis fibrosis
Shrinking-lung szindrma
Haematologiai szvdmnyek: Gastrointestinlis tnetek:

Haemolyticus anaemia Mesenterilis vasculitis
Neutropenia <1000/mm3 Pancreatitis
Thrombocytopenia <50000/mm3
Thromboticus thrombocytopenis Vese szvdmnyek:
purpura Rapid progresszv
Thrombosis (vns vagy artris) glomerulonephritis
Nephrosis szindrma
Perzisztl nephritis
Neurolgiai szvdmnyek: Brtnetek:

Convulsio Vasculitis
Coma Slyos, diffz ulcreatioval
Stroke vagy hlyagkpzdssel jr
Myelitis transversa kits
Mononeuritis, polyneuritis
Opticus neuritis ltalnos tnetek:
Psychosis Magas lz (fertzs
Demyelinisatios szindrma kizrsa utn)
Izomtnet:
Myositis
7. sz. mellklet
Krnikus szervi szvdmnyek szmszer jellemzsre alkalmazott pontrendszer (34)
Tnet Pont
Ocularis tnet
Cataracta 1
Retinopathia/Opticus atrophia 1
Neuropszichitriai tnetek
Cognitiv dysfunctio 1
Convulsio 1
Cerebrovascularis katasztrfa 1 (2)
Agyideg lzi/perifris neuropathia 1
Myelitis transversa 1
Veserintettsg
Glomerulris filtrcis rta <50% 1
Proteinuria >3.5g/nap 1
Vgstdium veseelgtelensg 3
Lgzszervi tnetek
Pulmonlis hypertensio 1
Pulmonlis fibrosis 1
Shrinking lung syndrome 1
Pleurlis fibrosis 1
Pulmonlis infarctus 1
Cardiovascularis tnetek
Angina/coronaria by-pass 1
Akut myocardilis infarctus 1 (2)
Cardiomyopathia 1
Vitium 1
Pericarditis 1
Perifris rszvdmnyek
Claudicatio 1
Kis terjedelm fekly 1
Nagyobb szvetlzi (ujj/vgtag) 1 (2)
Mlyvna thrombosis 1
Gastrointestinlis panaszok
Belek/ mj/ lp/ epehlyag eltvoltsa 1 (2)
Mesenterlis erek elgtelensge 1
Krnikus peritonitis 1
Strictura, fels GI mtt 1
Mozgsszervi tnetek
Izom atrophia/gyengesg 1
Deforml/erosiv arthritis 1
Osteoporosis trssel 1
Avascularis csontnecrosis 1 (2)
Osteomyelitis 1
Brtnetek
Heges alopecia 1
Kiterjedt hegeseds/panniculum 1
Br fekly 1
Korai gonadlis elgtelensg 1

Diabetes mellitus 1
Malignus daganat 1
8. sz. mellklet
Differencil diagnosztika
Az SLE sokszn megjelense rvn szmos ms betegsggel azonos tneteket mutat. Ki kell zrni a kvetkezket:
1. Ms szisztms autoimmun krkpek:

Nem differencilt kollagenzis, Polyarteritis nodosa, Microscopos polyangitis, ms tpus vasculitis, Sjgren
szindrma (primer), Antifoszfolipid szindrma, Dermato/polymyositis, Kevert ktszveti betegsg, Rheumatoid
arthritis, felnttkori Still-betegsg
2. Reumatolgiai betegsgek:
Polymyalgia rheumatica, Fibromyalgia pozitv ANA teszttel,
3. Haematolgiai krkpek:
ITP, TTP/HUS, Autoimmun haemolyticus anaemia, egyb eredet haemolysisek, Evans szindrma, leukaemik,
myelofibrosis, lymphomk, DIC
4. Fertzsek
Tbc, sepsis, subacut infectiv endocarditis, AIDS, toxoplasmosis, szifilisz
5. Malignus tumorok
Az idegrendszeri tneteket differencilni kell:
atherosclerosis, embolisatio, metabolicus okok talajn kialakult eltrsektl,
sclerosis multiplextl,
symptoms epilepsia esetn annak egyb okaitl,
polyneuropathik esetn azok egyb okaitl,
myasthenisa gravis sui generis eseteitl,
myelitis transversa esetn differencilni kell gerincveli trfoglalst, traums harnt lzit, tropusi spasticus
paraparesistl,
diffz elvltozsok esetn vrus encephalitisektl.
Egyes brtneteket el kell klnteni:

Psoriasistl,
Polymorf fnyexanthemtl,
Infectiv vagy gygyszer tlrzkenysg okozta brtnetektl,
Autoimmun urticaritl,
Hypocomplementaemis vasculitistl,
Rosacetl.
9. sz. mellklet
Az SLE aktivitsnak jellemzse az SLEDAI pontrendszer segtsgvel. (50)
Tnet Pontszm
Convulsio 8
Pszichzis 8
Pszicho-organikus szindrma 8
Vizulis defektus 8
Agyideg tnet 8
Lupus fejfjs 8
Cerebrovasculris ictus 8
Vasculitis 8
Arthritis 4
Myositis 4
Cylindruria 4
Haematuria 4
Proteinuria 4
Pyuria 4
Friss brkits 2
Alopecia 2
Nylkahrtya fekly 2
Pleuritis 2
Pericarditis 2
Alacsony komplement szint 2
Magas anti-DNS szint 2
Lz 1
Thrombocytopenia 1
Leukopenia 1
10. sz. mellklet

A kezels mellkhatsainak monitorozsnak ajnlott menete. (37)
Gygyszer Mellkhats profil Kezdeti vizsglat Monitorozs

Szervi tnet Laborvizsglat
NSAID-k GI vrzs, vrkp, kreatinin, stt szklet, vrkp s kreatinin
hepatotoxicits, vizelet, GOT, GPT dyspepsia, vente
vesetoxicits, vrnyomsmrs hnyinger,
hypertensio fullads, oedema
Szteroidok hypertensio, vrnyoms, polyuria, vizelet glucose

hyperglykaemia, csontdenzitometria, polydipsia, 3-6 havonta,
hyperlipidaemia, klium, vrcukor, oedema, koleszterin vente,
hypokalaemia, koleszterin, fullads, csontdenzitometria
osteoporosis, egyb lipid frakcik vrnyoms, vente
avascularis necrosis, szemsz konz.

cataracta, hzs, csontfjdalom
fertzs, folyadkretenci
Hydroxy-
Chloroquin, maculopathia szemszeti, csak ltszavar szemfenk s
Chloroquin 40 v feletti betegnl lttr vizsg.
elz szembetegsg 1/2-1 vente
esetn
Azathioprin csontvelgtls vrkp, kreatinin, myelosuppressio teljes vrkp

hepatotoxicitas GOT, GPT jelei dzis mdostskor
lymphoma 1-2 hetente,
ksbb 1-3 havonta
GPT vente,
Pap teszt vente
Cyclophosphamid
myelosuppressio, teljes vrkp, myelosuppr. teljes vrkp s
myeloproliferativ qualitatv vrkp, jelei, vizelet vizsg.
betegsgek, vizelet vizsg. haematuria, havonta,
malignus tumorok, infertilitas vizelet cytologia s
immunszuppresszi, Pap teszt vente
haemorrhagis lethosszig
cystitis,
szek. infertilis
Methotrexate myelosuppressio, teljes vrkp, myelosuppresio teljes vrkp

mjfibrosis, mellkas Rtg, tnetei, 1-2 havonta,
cirrhosis, hepatitis B, C nehzlgzs, GPT vagy GOT
td infiltrtum, szerolgia, hnyinger, 1-2 havonta,
tdfibrosis GPT, hnys, albumin,
Se albumin, szj nyh. fekly kreatinin,
Sebi, vizelet 1-2
kreatinin havonta
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai irnyelve

a thromboembolik kockzatnak cskkentsrl s kezelsrl
Ksztette: a Transzfziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium s a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg,
1. Az irnyelv cme s tmja:

A thromboembolia kockzatnak cskkentse s kezelse
2. Az irnyelv clja s clcsoportjai

A thromboembolia kockzatnak cskkentse s kezelse irnyelve (tovbbiakban: Irnyelv) cljai:
Sebszeti s belgygyszati orvosi szakterletek eltr gyakorlatnak cskkentse, a mly vna thrombosis (MVT)
s a pulmonalis embolia (PE) diagnzisnak, kezelsnek s kockzati csoport szerinti VTE megelzsnek a terletn,
melynek hatsaknt a VTE s szvdmnyei: mortalits, postthrombotikus szindrma (PTS) s a pulmonlis
hypertensio (PH) gyakorisgnak hazai cskkenst vrjuk.
A betegellts biztonsgnak fokozsa s felesleges betegutak cskkentse rdekben, az antithrombotikus
kezelsben rszesl betegeken vgzend invazv beavatkozsok, gy a mttek sorn kvetend thidal kezelsek,
fogszati s endoscopos kezelsek, biztonsgos vgzsnek feltteleire ad szakmai tmutatst.
A cardio- s cerebrovascularis megbetegedsek antithrombotikus megelzse s kezelse hatkonysgnak s
biztonsgossgnak fokozsa.
A felletes vns s a perifris artris rbetegsgek (PAD) eredmnyesebb kezelse.
A ritka kisr thrombosisok (DIC/TTP/HUS) diagnosztikja s kezelse terletn val egysges szemllet kialaktsa.
Clcsoportok: az Irnyelv valamennyi orvosi szakterlet olyan gyakorl orvosai szmra rdott, akik munkjuk sorn
VTE rizikval rendelkez, vagy antithrombotikummal kezelt beteg egszsggyi elltsban rszt vesznek:
gy elsdleges vagy msodlagos VTE prevenci sorn antithrombotikus kezels irnytsa rven,
antitrombotikus kezelsben rszesl betegek egyb egszsggyi elltst vgzik
VTE diagnosztikai munkjt, kezelst vgzik.
3. Az Irnyelv fejlesztsvel kapcsolatos informcik
Az Irnyelv fejlesztsi mdszerei, fejlesztcsoportja

A Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg (MTHT) kezdemnyezte s tbb trsasg egyttmkdsn alapul
korbbi A thromboembolik megelzse s kezelse konszenzus nyilatkozatok (1998, 2001) hinyossgaik ellenre
is sikeresek voltak,31 azokra alapozva kszlt el 2005-ben, vilgviszonylatban is jszer kezdemnyezsknt 22
Szakmai Kollgium egyttmkdsben a harmadik, amely az Egszsggyi Minisztrium hivatalos irnyelve rangot
kapta; rvnyessge 2008. december 31-n jrt le.54 A tapasztalatokbl kiindulva, ill. a mrtkad ajnlsokat, 28
mindenekeltt a szmos nemzetkzi szakrt vlemnyt is tkrz, American College of Chest Physicians; ACCP 8th
Guideline (2008)23, 24, 37, valamint a Deutsche Gesellaschaft fr Thrombose und Hmostaseforschung; GTH S3-Leitline
(2009) irnyelveit63, valamint a hazai, mrtkad munkkat6, 7, 8, 55, 59, 71 figyelembe vve a jelenlegi sszelltsnl is az
volt a clunk, hogy olyan ajnlsokat fogalmazzunk meg, amelyek a legklnbzbb szakmk ltal jl kvethetek s
sszhangban vannak a hazai gyakorlattal s lehetsgekkel. Ezrt a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg s a
Magyar Transzfuziolgiai s Hematolgiai Szakmai Kollgium rszrl a szakrtkn, szakmai trsasgok kpviselin
kvl vgs frumknt 27 Szakmai Kollgiummal, mint egy adott szakma legmagasabb frumval egyeztettnk,
beptve szempontjaikat s ahol volt az ltaluk megjelentetett irnyelveket is.49, 57 Amennyiben rendelkezsre
lltak, az egyes ajnlsok evidencia szintjeit (1. tblzat) is megjelentettk.
Hasonlan az elzhz a jelen Irnyelv, nemzetkzi mrcvel is a legszlesebb egyttmkdsen s konszenzuson
alapul ajnlsok kz tartozik.
Felmerlt az ismtelt kiads eltt, hogy van-e ltjogosultsga egy magyar irnyelv megrsnak, megjelentetsnek?
Meggyzdsnk, hogy igen, tekintve, hogy a kzs elvek mellett az orszgspecifikus, sszeurpai szablyozssal le
nem fedhet sajtossgok hasonlan az let brmely egyb terlethez (pl. jogalkots, gygyszer engedlyeztets,
kzlekeds szablyozs stb) ppgy jelen vannak az egszsggyi elltsban, annak lehetsgeiben, a
gygyt-megelz szemlletben, a kockzati tnyezk gyakorisgban, a clpopulcik egszsgi llapotban, a
trsbetegsgekben, st, bizonyos esetekben, egy adott gygyszeres eljrsra adott vlaszkszsgben is.
Hasonlkppen gondoljk msok is, hiszen az ACCP vagy az Eurpai Irnyelven tlmenen majdnem mindegyik
orszg, belertve Nmetorszgot, Nagy-Britannit, Franciaorszgot, Spanyolorszgot vagy a krnyez orszgokat
szksgt ltta s ltja sajt vezrfonalak kidolgozsnak nemcsak az antithrombotikus megelzs s kezels
trgykrben. Ezen tlmenen egy ilyen munka nem utolssorban azrt is hasznos, mert a legklnflbb
szakembereket kszteti egyttgondolkodsra, az egyes szakmk problminak jobb megrtsre.
Az Irnyelvet, a 2005-s, Harmadik Konszenzus Nyilatkozat ismertetsvel szerzett tapasztalatokon alapulva, az
Egszsggyi Minisztrium honlapjn, folyiratokban, web oldalakon, knyvek mellkleteknt terjesztjk, ill.
szponzorlt zsebknyvben tesszk a gygyt-megelz munkban rszt vev valamennyi orvos szmra elrhetv.
Fontosabb szempontjait szakmai eladssorozatokon ismertetjk, nagy hangslyt helyezve a visszajelzsekre, a
tapasztalatok, szrevtelek folyamatos rgztsre s azok beptsre a kvetkez kiadsba.
Az Irnyelv szerkezetben a 23/2006.(V.18.) EM rendelet 1.,2., s 3. szm mellkleteinek tmutatst kvettk,
algoritmusnak kidolgozsa sorn szem eltt tartottuk a kltsghatkonysgot, amelynek megllaptsakor a
kzvetlen gygyszerkltsgek mellett figyelembe vettk a jrulkos kltsgeket is (hospitalizci idtartama, pols,
segdeszkzk, rehabilitci stb.). Az Irnyelv szellemben vgzett gygyt-megelz munka gazdasgtani
elemzsre prbavizsglatokat terveznk.
3.1. Az Irnyelv legfontosabb j megllaptsai, szempontjai

Az albbiakban kiemeljk az elz, 3. Irnyelvhez kpest legfontosabb j szempontokat, kiegsztseket s
megllaptsokat.
A rsztvev szakmai kollgiumok szmnak 27-re nvelsvel a legtbb orvosi szakterlet rintett vlt.
A megelzend krkpek (VTE, kisr thrombosisok stb.) epidemiolgiai adatainak megjelentsvel a trgyal krds
jelentsge a teljes szakmai kzssg szmra jobban felmrhet.
Az ajnlsi szintek cskkentsvel egyszerbb s egyrtelmbb vltak a bizonytkokon alapul ajnlsok.
A legfontosabb megllaptsok, ajnlsok, algoritmusok kiemelsvel jobb ttekinthetsg.
A VTE diagnosztikai fejezetnek beptse rvn az ajnls kiterjed a korszer s kltsghatkony diagnosztikai
algoritmusra.
A megelzs irnyelveiben az j csoportosts (mttes s nem mttes szakmk) a vals feladatok jobb
ttekinthetsgt teszi lehetv.
j betegcsoportok megjelentsvel korbban nem vagy rviden rintett terletekre kiterjed konkrt ajnlsok
szlettek. Nevezetesen:
= Fogszat- s szjsebszet
= Mellkassebszet
= A kros elhzs mtteinek profilaxisa.
= Onkohaematologia
= Geritria
Egyes, korbban is szerepl szakgi elltsok (pl. brgygyszat gs; belgygyszat nephrosis, vesevna
thrombosis; sepsis) tmutatja rszleteinek kibontsa rvn minsgben javult.
Az j terpis szempontok s lehetsgek kifejtse rvn a legkorszerbb ellts irnyelvei, mint:
= Elektv gerincmtteknl amennyiben gygyszeres profilaxis indokolt, az a mttet kveten induljon
= Kis molekulatmeg heparinok szerepnek eltrbe kerlse a nem frakconlt heparinnal szemben
= j, oralis antikoagulnsok megejelnese (rivaroxaban, dabigatran)
= Az antikoagulns kezelsben rszeslk invazv elltsa (n. thidal kezels)
4. Dokumentci
A szakmai irnyelv rvnyessge: 2011. december .31.

Fellvizsglat felelse: a Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg mindenkori elnke, illetve az ltala megbzott
szemly. A fellvizsglat alkalmval az addig eltelt idszak tapasztalatai s az j ismeretek rtkelse sorn nyert
adatokat, amennyiben slyuk s mennyisgk indokoltt teszi, kiegsztsknt (Addendum) tervezzk megjelentetni.
Jogi megfontolsok: az Irnyelv ahol rendelkezsre llt a hazai s a nemzetkzi bizonytkalap ajnlsokat vette
figyelembe. Nem szorosan vett protokoll, teht indokolt esetben, ha a beteg rdeke azt kvnja, esetileg, a kockzat s
a vrhat elny mrlegelse alapjn el lehet tle trni, azonban csak az Irnyelvben foglaltak ismeretben s az eltrs
szakmailag helytll, dokumentlt altmasztsval.
4.1. Az Irnyelv egyes terleteit jvhagy, illetve azokban kzremkd Szakmai Kollgiumok
Aneszteziolgai s intenzv terpis Szakmai Kollgium
Belgygyszati Szakmai Kollgium
Br- s nemibetegsgek Szakmai Kollgiuma
Csecsem- s gyermekgygyszati Szakmai Kollgium
rsebszeti Szakmai Kollgium
Foglalkozsorvostani Szakmai Kollgium
Fog- s Szjbetegsgek Szakmai Kollgiuma
Fl-orr-ggszeti Szakmai Kollgium
Gasztroenterolgiai Szakmai Kollgium
Geritriai Szakmai Kollgium
Gyermeksebszeti Szakmai Kollgium
Hziorvostani Szakmai Kollgium
Idegsebszeti Szakmai Kollgium
Kardiolgiai Szakmai Kollgium
Neurolgiai Szakmai Kollgium
Ortopdiai Szakmai Kollgium
Orvosi Laboratriumi Vizsglatok Szakmai Kollgiuma
Radiolgiai Szakmai Kollgium
Sebszeti Szakmai Kollgium
Sportegszsggyi Szakmai Kollgium
Sugrterpis s Onkolgiai Szakmai Kollgium
Szemszeti Szakmai Kollgium
Szlszeti s Ngygyszati Szakmai Kollgium
Transzfuziolgiai s Haematolgiai Szakmai Kollgium
Tdgygyszati Szakmai Kollgium
Traumatolgiai Szakmai Kollgium
Urolgiai Szakmai Kollgium
4.2. Az Irnyelv ksztsnek mdszertani szempontjai

A VTE elfordulsnak gyakorisga alapjn szakmnknt is vltoz kockzati kategrik alakthatk ki s az egyes
terpis, megelz ajnlsok ereje is eltr, a rendelkezsre ll bizonytkok szma s megbzhatsga alapjn
(1. tblzat).
1. tblzat. A megelzsre, ill. a kezelsre vonatkoz ajnlsi szintek (Chest, 133, 123-131, 2008)26
1. A, B, C: a vrhat elny mindhrom kategriban jelentsen meghaladja az esetleges htrnyokat, megalapozottan,
egyrtelmen ajnlott, kltsghatkony.
Ajnls Az ajnls alapjul szolgl bizonytk Ajnls rvnyessge
1A Alapja: jl megtervezett, jl kivitelezett,

Legtbb betegre, legtbb esetben
Ers, elsrang randomizlt klinikai tanulmnyok (RKT)
rvnyes; nagyon valszntlen, hogy jabb
bizonytkon egyrtelm eredmnyei vagy
vizsglatok adatai ellenttes
alapul megfigyelseken alapul, de kivtelesen
kvetkeztetsre vezetnnek
ersen javallt ers bizonytk
Ajnls Az ajnls alapjul szolgl bizonytk Ajnls rvnyessge
1B
Korltozott rtk RKT-k (pl. nem
Ers- kzepes Legtbb betegre, legtbb esetben
kvetkezetes eredmnyek, metodikai
minsg rvnyes; jabb, jobb minsg kutatsok
hinyossgok stb.) eredmnyei vagy
bizonytkon eredmnyei jelentsen mdosthatjk az
alapul megfigyelsekkel nyert, de igen ers
ajnlst, ill. annak szintjt
bizonytk
ersen javallt
1C
Gyenge vagy igen Megfigyelsek, esetismertetsek sorn nyert Legtbb betegre, szmos esetben rvnyes,
gyenge minsg meggyz bizonytk vagy de valszn, hogy j, jobb minsg
bizonytkon jelents hinyossgokkal br, csak kutats jelentsen mdostani fogja az
alapul, mgis kzvetett bizonytkot ad RKT-k ajnlst, ill. annak szintjt
ersen javallt
Az antikoagulns kezels ltalnossgban ajnlott, azonban alkalmazsa alapos elemzst ignyel, esetenknt ms
megolds meggondoland.
Az ajnls alapjul szolgl bizonytkok nyersnek
Ajnlsi szint Ajnls mrtke
mdszere
2A Korltozsok nlkli RKT-k kvetkezetes A beteg s krlmnyei, a trsadalmi

eredmnye vagy megtls szerint vltozhat a
j minsg
leghelyesebbnek tartott mdszer megtlse;
bizonytkon alapul, kivtelesen ers bizonytkot szolgltat
aligha valszn, hogy tovbbi vizsglatok
mrskelten ajnlhat megfigyels
mdostank az ajnls helyt
A krlmnyek, a beteg s a trsadalom
2B RKT-k jelents korltokkal (pl. nem felfogsa klnbzhet a leghelyesebb eljrs
Kzepes minsg kvetkezetes eredmnyek, metodikai megtlsben, jabb, jobb sznvonal
bizonytkon alapul, hinyossgok stb.); kutatsok eredmnyei valsznleg
mrskelten ajnlhat Ers megfigyelses tanulmnyok mdostjk majd az ajnlst s annak
erssgt
2C
Megfigyelsek, esetismertetsek sorn nyert Msfle kezels hasonlan szszer lehet;
Gyenge vagy igen
meggyz bizonytk vagy jabb, jobb sznvonal kutatsok
gyenge, bizonytk
jelents hinyossgokkal br, csak eredmnyei valsznleg mdostjk majd az
tmasztja al,
kzvetett bizonytkot ad RKT-k ajnlst s annak erssgt
mrskelten ajnlhat
ltalnossgban: az 1A kivtelvel a tbbi szinten ajnlott beavatkozs mellett vagy helyett ms megolds is
elfogadhat, st esetenknt az 1A ajnlstl is el lehet trni, ennek egyetlen, de elengedhetetlen felttele: a dntst az
ajnls ismeretben, az attl val eltrst kell sly rvekkel altmaszva s dokumentlva kell meghozni.
4.3. Rvidtsek
ACA anticardiolipin antitestek

ACCP American College of Chest Physicians
ACT activated clotting time (aktivlt alvadsi id)
ADAMTS13 a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type I repeats
APA antiphospholipid antitestek
APLA akut promyelocyta leukaemia
ARDS acute respiratory distress szindrma
ASA acetilszalicil sav; aszpirin
AT antithrombin (III)
ATRA all-transz-retinol sav
anti-Xa E aktivlt X-es faktort kzmbst egysg

APTI aktivlt parcilis tromboplasztin id
BMI body mass (testtmeg) index
CEAP clinical picture-etiology-anatomy-pathophysiology
CD color duplex ultrahang
COPD chronic obstructive pulmonary disease
CT computer tomographia
CV Cardioversio
CVI krnikus vns elgtelensg (chronic venous insufficiency)
DIC disszeminlt intravasalis alvads
EMEA European Medicines Agency
EMR endoszkpos mucosa resectio
ERCP endoszkpos retrograd cholangiopancreatographia
ESD endoszkpos submucosa dissectio
ESO European Stroke Organisation
EST endoszkpos sphincterotomia
EUS endoszkpos ultrahang
FNA vkonyt biopszia (fine needle aspiration)
GCS grdiens kompresszis harisnya (gradient compression stocking)
GTH Gesellschaft fr Thrombose und Hmostaseforschung
HELLP Haemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelet Count
HIT heparin induklt thrombocytopenia
IBD gyulladsos blbetegsg (inflammatory bowel disease)
ICD beltetett defibrilltor/cardioverter
INR nemzetkzi normalizlt rta (International Normalized Ratio)
IPC intermittl pneumatikus kompresszi
ISS injurity severity score (srls slyossgi index)
i.v. Intravns
LCA ells keresztszalag
LMWH kis molekulatmeg heparin(ok)
MRI mgneses rezonancia vizsglat
ms-CT Multislice (tbbszeletes) computer tomograph
MVT mly vns thrombosis
NSAID nem-steroid gyulladsgtlk
NYHA New York Heart Association
OAC oralis antikoagulns
PC protein-C
PCC prothrombin komplex koncentrtum
PE td embolia
PEG percutan endoszkpos gastrotomia
PH pulmonalis hypertensio
PNH paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria
PI prothrombin id
p.o. per os
PS protein-S
PTS postthrombotikus szindrma
RKT randomizlt kontrolllt tanulmny
RVT vesevna thrombosis
has.c. Subcutan
TF szveti faktor
TI thrombin id
TIA tranziens ischaemis attack
t-PA szveti plazminogen aktivtor
TTE transthoracalis echocardiographia
UFH frakcionlatlan heparin
VATS video asszisztlt thoracoscopia
VKA K-vitamin antagonistk
VTE vns thromboembolia
Megjegyzs. Az egyrtelmsg elsegtse vgett, indokolt esetben (pl. TIA) trekedtnk a mindennapos klinikai
szhasznlatba tment, illetve a nemzetkzileg elfogadott (tbbnyire angol) rvidtseket alkalmazni, hiszen az
idzett pldnl maradva pl.egy KZ(tmeneti keringsi zavar) rvidtsi forma bizonyosan nehzkesebb tette
volna a szveg megrtst.
5. Az irnyelv lersa
5.1. sszefoglals
Az Irnyelv a jelenlegi tudsunk szerinti legjobb ajnlsokat foglalja ssze az egyes orvosi szakgakban,
betegcsoportokban a thromboembolik megelzsre s kezelsre, az ltalnos teendktl kezdve a mechanikai,
fizikai mdszereken t, a gygyszeres profilaxisig, felhva a figyelmet egyes, helytelen, de a gyakorlatban mg
elfordul eljrsok veszlyeire is. Az Irnyelv segtsget nyjt tovbb egy adott beteg s helyzet thrombosis s/vagy
vrzs kockzatnak megllaptsban, a hatkony szrs s biztonsgos gygyszervlaszts gyakorlatban.
5.2. Bevezets
Haznkban az szv s rrendszeri betegsgek mind a hallozsi, mind a rokkantsgi statisztikk ln llnak. A tnetek
brmely szervben s letkorban fellphetnek, vagyis az orvosi szakmk minden mvelje tallkozhat a diagnzis, a
megelzs s a kezels krdseivel. Szksges ezrt, hogy a helyes gyakorlat minden egszsggyi szakember
szmra folyamatosan hozzfrhet s ennek alapjn szmonkrhet legyen.
Az rbetegsgeken bell a vns thromboembolia (VTE) jelents gyakorisg, incidencijt s prevalencijt nehz
pontosan meghatrozni, mert sokszor tnetmentesen zajlik s csak ksei kvetkezmnyeivel (PTS, PH) tallkozunk.
A nagyobb felmrsek szerint a krkp ves incidencija 90-130/100 000 lakosra tehet, amely szm 45-50 ves kortl
exponencilisan n. Szmottev az ismtldsi hajlam, az els epizdot 5 ven bell 24 %-os, 8 ven bell 30 %-os
gyakorisggal kveti az jabb. Br az els VTE gyakorisgban a teljes lakossgra vettve nincs lnyeges klnbsg
a nemek kzt, a krkp fiatalabb letkorban, nkben, idsebb korban pedig frfiakban fordul el gyakrabban. Az
elzek mellett a VTE kiemelt jelentsgt nagy mortalitsa is altmasztja, amely a diagnzis fellltst kvet
hten, tdembolia esetn, akr a betegek negyedt is rintheti. Haznkban a VTE hallozsa 100 000 lakosra
vonatkoztatva 10 f, ami 3-10-szer nagyobb az Eurpai ni orszgaihoz viszonytva.68 A fenti, teljes npessgre
szmtott incidencia s prevalencia rtkeket jval meghalad mrtkben kell a VTE veszlyvel szmolni olyan, a
lakossg heterogn, m sszessgben egyre nagyobb hnyadt kpez csoportokban, mint fekvbeteg
intzmnyben poltak, daganatos betegek, hormonlis fogamzsgtlt szedk, idsek, mtten, stroke-on, koszorr
trtnsen tesettek stb.50 Ezen okok miatt a VTE incidencija az elmlt vekben, a korszer s szlesebb kr
megelzs ellenre sem cskkent.
Szmos klinikai vizsglat igazolta s ma mr evidenciaknt tartjuk szmon, hogy nemcsak a sebszeti beavatkozson
(mtteken) tes, hanem a konzervatv szakmk (belgygyszati, neurolgiai, onkolgiai stb.) betegei kzl is
sokan vannak VTE kockzatnak kitve. Ezrt kiemelt feladat a mlyvns thrombosis (MVT) s a vele azonos
krlettani alapokon ll pulmonalis embolia (PE) megelzse. A kzs alap, a MVT-ben potencilisan mindig
meglev PE lehetsge, a megelzs s a terpia alapvet rsznek (antikoagulls) azonossga miatt a ktsgtelen
eltrsek ellenre is jogos s clszer teht az egysges VTE hasznlata. Az ismeretek bvlsvel lehetv vlt, hogy
meghatrozzuk azokat a betegcsoportokat, amelyeknl a profilaxis ktelez.
Az egysges rrendszer korszer, vascularis medicina szemllete megkerlhetetlenn teszi, hogy a koszorereket, az
agyi rrendszert, az artrikat s a kisereket is beillesszk a thrombotikus krtrtns sokoldal folyamatba, ezrt a
jelen munka kitr a stroke, a coronaria thrombosisok, a felletes visszerek s a perifris artrik thrombosisok
antithrombotikus megelzsnek s kezelsnek krdseire is.
Tudni kell azonban, hogy az elrsok pontos betartsa, megfelel profilaxis esetn sem rhetnk el szz szzalkos
vdelmet, olykor pedig a mellkhatsokkal is szmolni kell.
5.3. Legfontosabb megllaptsok, ajnlsok, algoritmusok

Az Irnyelv legfontosabb, ltalnos rvny szempontjait a 2. tblzatban emeljk ki.
2. tblzat. Az antithrombotikus megelzs s kezels algoritmusa, ltalnos rvny, legfontosabb szempontjai.
Minden (sebszeti, belgygyszati vagy traumatolgiai) beteget a VTE kockzatnak

mrtkt illeten fel kell mrni s az aktulis helyzetnek megfelelen kis (enyhe), kzepes
vagy nagy kockzati kategriba sorolni. Ennek megtrtnte utn dnteni kell az
esetleges ellenjavallatokat is figyelembe vve a thrombosis megelzs szksgessgrl,
mdjrl, mrtkrl. Irnyelvknt megfogalmazhat:
Kockzat felmrs
kis kockzat esetn ltalnos;
(5.4.)
kzepes- s nagy kockzat esetn ltalnos + gygyszeres;
fokozott vrzsveszly esetn ltalnos + mechanikai;
nagy kockzat esetn ltalnos + mechanikai + gygyszeres megelzs alkalmazand. Az
egyes kategrik a krlefolys sorn vltozhatnak! A hozott dntst, annak indoklsval a
beteg dokumentcijban, rsban rgzteni kell.
Az ltalnos thrombosis megelzsre amely mind nem-sebszi, mind sebszi terleten
jelenti a korai, minl teljesebb mobilizlst, az utbbi esetben kiegszlve specilis
szempontokkal, mint az atraumatikus mtti technika alkalmazsa stb. minden esetben
trekedni kell.
A profilaxis eszkze
Egyni kockzatbecsls alapjn, ha a beteg brmilyen okbl az n. kzepes vagy nagy
(14.)
thrombosis kockzati csoportba kerl, a gygyszeres s/vagy a mechanikai megelzst
azonnal el kell kezdeni. Az antikoagulns megelzs okozta fokozott vrzkenysg
figyelembe veend. Amennyiben a gygyszeres antikoagulls ellenjavallt, megfelel
minsg mechanikai megelzst kell biztostani.
Mtti szakmk esetn a gygyszeres (kis molekulatmeg heparin; LMWH) profilaxist
ltalban a mtt eltt (12-2 rval, a mtt jellegtl fggen) kell kezdeni, kivve, ha az
adott ksztmnynl hatrozott ajnls van a posztoperatv kezdsre, valamint a kzponti
idegrendszert rint beavatkozsoknl, illetve srgs mtteknl, ha a beteg thrombocyta
A gygyszeres
gtl kezels hatsa alatt van. A mtt utni els injekci ltalban 4-6 rval (tbbnyire fl
profilaxis kezdete
adag) vagy a mtt utn 12 rval (teljes adag) javasolt. A vrzses szvdmny veszlye
(6., 13.) minden esetben mrlegelend.
Nem mtti szakmk esetn a kockzat megelzsre, amennyiben a beteg a kzepes
vagy nagy kockzat s ha abszolt ellenjavallat nem ll fenn gygyszeres profilaxis
javasolt.
A VTE kockzatnak mrtke, tartssga, a relatv ellenjavallatok egyttes elemzse

A profilaxis idtartama alapjn, egynre szabott dnts fggvnye. Amennyiben a beteget a ksbbiekben ms
(6., 13.) orvos kezeli (pl. krhzbl trtn elbocstst kveten), gy a leend kezelorvost az
antikoagulls ajnlott mdjt, idtartamt illeten megfelel informcival el kell ltni.
VTE gyanuja esetn trekedni kell a korszer diagnosztikai lehetsgekkel (pl.
A VTE diagnzisa s vkonyszeletes-CT, CD) a diagnzis megelzsre vagy kizrsra. Trd feletti MVT, illetve
thrombophilia szrs PE minden esetben trekedni kell az intzeti elltsra. Igazolt VTE-t kveten
(5.4., 5.5.) thrombophilia szrst kell vgezni, a beteg kora s az esetleges trsbetegsgek figyelembe
vtelvel.
Igazolt VTE vagy annak alapos gyanja esetn, amennyiben nincs abszolt ellenjavallat,
A kezels illetve amg az megbzhatan ki nem zrhat, az antikoagulns (elssorban LMWH,
(7.,8.,9.,10.,13.) esetenknt UFH) kezels azonnal elindtand, majd megfelel tfedssel oralis
antikoagulns adsval folytatand.
Msodlagos VTE-t kveten n. msodlagos megelzs szksges, amelynek idtartama az ismtelt
megelzs thrombosis s az esetleges ellenjavallatok kockzatnak idrl-idre trtn elemzse
(7.2.) alapjn, egyni dnts fggvnye.
A thromboembolis megbetegedsek megelzse s kezelse sorn mindenkor trekedni

kell a kltsghatkony eljrsra.
Az ellts
Megelzsre s kezelsre egy adott gygyszer biolgiailag hasonl (biosimilar) generikus
kltsghatkonysga
vltozata csak akkor jhet szba, ha a European Medicines Agency (EMEA) feltteleinek
megfelel.
A beteget, illetve adott esetben gondozjt a VTE kockzat mrtkrl, a profilaxis
A betegek
szksgessgrl, mellkhatsairl, knyelmetlensgeirl, valamint elmaradsnak
tjkoztatsa
veszlyeirl rszletesen tjkoztatni kell.
5.4. A VTE kockzati tnyezi

A VTE multiaetiologij krkp, kockzatnak adott idpontbeli mrtke a betegre, illetve az orvosi beavatkozsra
jellemzk eredje. A beteg kockzati tnyezi: (1) rkletes vralvadsi zavarok meglte vagy hinya, (2)
trsbetegsgei (3) ltalnos llapott befolysol egyb tnyezk. Mg az (1) pont alatti zavar ha van egsz leten t
fennll, addig a (2) s (3) pontba tartozk rendszerint tmenetiek. A beavatkozs, esemny (mtt, trauma stb.)
thrombogenitsnak mrtkt annak indikcija, jellege, nagysga, idtartama, az esetleges szvdmnyek hinya
vagy fellpte hatrozza meg.
Thrombophilia a thrombosis kialakulsra val fokozott hajlam, aminek htterben genetikai vagy szerzett tnyezk
s azok kombincijnak hatsa ll.
5.4.1. rkletes thrombophilia

A thrombophilia rkletes formihoz a vralvads bizonyos faktorainak genetikusan meghatrozott defektusa miatt
kialakult fokozott thrombosis hajlamot soroljuk.
a) A termszetes inhibitorok s inaktivtorok cskkent mkdse:
Az antithrombin-heparin inhibitor rendszer elgtelenn vlik az antithrombin (AT) szint cskkenskor s/vagy
mkdsi zavarban.
A protein C inaktivtor rendszer zavart okozzk a protein-C (PC), protein-S (PS) mennyisgi s/vagy minsgi zavarai.
b) A prokoagulns hats tnyezk emelkedett szintje vagy krosan fokozott mkdse:
Ezek az V-s faktor (FV) gnben, az ltala meghatrozott FV-nek, az aktivlt protein C-vel (APC) szembeni
rezisztencijt okoz n. FVLeiden mutci, a FII (prothrombin) gn polimorfizmusa (FIIG20210A) miatti emelkedett
prothrombin szint, a magas FVIII aktivits s bizonyos dysfibrinogenmik.
A hyperhomocysteinaemia, a lipoprotein(a); Lp(a) emelkeds szintn lehet genetikailag meghatrozott
haemostasis hatrterleti oka a thrombophilinak.
A veleszletett thrombophilia tnyezk nem azonos mrtkben okoznak veszlyeztettsget:
a slyos zavarok kz tartoznak az AT, PC, PS aktivits kifejezett cskkensvel jr defektusok, valamint a FVLeiden
s a FIIG20210A mutci homozygota formi, ill. egyes kombinlt defektusok.
az enyhbb zavarok kz a FVLeiden, a FIIG2010A gn heterozygota mutcii s az emelkedett FVIII aktivits
tartozik. A veleszletett tnyez(k) mellett az esetek tbbsgben egy vagy tbb szerzett (ld. lejjebb) kockzati faktor
egyidej fennlltval is szmolni kell!
Veleszletett thrombophilira kell gondolni: ha a VTE 45-50 v alatt jelentkezik, ismtldik, szokatlan helyen (pl.
visceralis vagy agyi erekben) lp fel, a csaldban halmozdik, valamint habitulis abortus, kumarin okozta brnekrzis
esetn. Indokolt lehet tovbb a thrombophilia szrs prae-eclampsiban (HELLP szindrma: hemolysis emelkedett
mjenzymek, thrombocytopenia), intrauterin nvekedsi elmaradsban is. Specilis laboratriumi vizsglatokkal
napjainkban ezen betegek mintegy 60-70 szzalkban igazolhat defektus, a fennmarad esetekben a biokmiai
rendellenessget ha van ma mg nem tudjuk kimutatni, ill. jelentsgt nem pontosan ismerjk (pl. protein Z
deficiencia).
5.4.2. Szerzett thrombophilia

A thrombophilia szerzett formival szmos esetben, illetve megbetegeds s/vagy beavatkozs sorn kell szmolni.
Ilyenek, az idsebb letkor (klnsen 75 v), a jelents slytbblet (BMI 30 kg/m2), egyes krnikus myeloproliferativ
krkpek, a mttek, a haemolysisek, a nephrosis szindrma, az aktv malignus betegsgek, ill. azok kezelse, a
krnikus obstruktv tdbetegsg (COPD), a gyulladsos blbetegsgek, a sepsis, a slyos szvelgtelensg (NYHA
III-IV), a megelz VTE, az antiphospholipid szindrma (APS), illetve antiphospholipid antitestek (lupus antikoagulns,
anticardiolipin antitest; aCL, anti beta2-glycoprotein1 (B2GP1) megjelense, a szerzett hyperhomocysteinaemia, a
paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH). A gyulladsok, fertzsek nagy rsze szerzett APC rezisztencit
s/vagy emelkedett FVIII szintet, a srlsek szveti faktor (TF) felszabadulst okozhatnak, teht ugyancsak
thrombosis kszsggel jrnak.
A thrombosis hajlamot tovbbi tnyezk is fokozzk: orlis fogamzsgtlk szedse, ni nemi hormonptl kezels,
terhessg, gyermekgy, tarts gynyugalom, az als vgtag rgztse vagy egyb okbl bekvetkez immobilits,
elhzs, varicositas, megszakts nlkli >8 rs replt, dohnyzs stb.
A szerzett tnyezk kzl slyos az APS, a krelzmnyben szerepl VTE s bizonyos (ksbb rszletezend)
onkolgiai krkpek, illetve kezelsek.
5.4.3. A VTE kockzati csoportjai (ACCP 8. Irnyelvek alapjn, mdostva)

A VTE-kockzat alapjn hrom veszlyeztetettsgi (kockzati) csoport klnthet el. A csoportosts elssorban a
krhzi elltsra kszlt, azonban termszetesen a kockzati tnyezk (s a kockzat eltr mrtke) a fekvbeteg
intzmnyen kvl, pl. otthonukban, szocilis intzmnyben, ill. ambulnsan kezelt betegekre is rvnyesek.
A 3. tblzat valamennyi tnetet okoz s tnetmentes VTE gyakorisgt veszi figyelembe. Termszetesen, az
sszes VTE-n bell az als vgtag magasra terjed MVT-je, illetve hallos td embolia (PE) ritkbb, gy pl. a kis
kockzat csoportban a proximlis MVT elfordulsa 1%, a hallos kimenetel PE pedig 0,1 % alatt, mg a nagy
kockzati csoportban ezek a szmok 10-30 %, illetve 1% feletti.
3. tblzat. A vns thromboembolia (VTE) kockzati csoportjai krhzi betegek felmrse alapjn
Tnetekkel jr s tnetmentes VTE kockzata,
Kockzati csoport Ajnlott profilaxis
thrombosis profilaxis nlkl (%)
Kis kockzat
Fennjr betegeken vgzett kis
mtt
Fennjr belgygyszati < 10 Korai mobilizls
betegek
Lgyrszt nem vagy alig rint
srlsek
Kzepes kockzat
LMWH (az alkalmazsi elrs szerint),
Sebszet: a hasi mttek tbbsge,
UFH** vagy fondaparinux
nylt ngygyszati s urolgiai
mtt
Belgygyszat*: gyhoz ktttsg,
mozgskptelensg (pl. NYHA III-IV 10-40
szvelgtelensg, COPD, tumor, akut
fertzs, gyullads, nephrosis)
Kzepes kockzat + nagy Mechanikai megelzs

vrzsveszly
Tnetekkel jr s tnetmentes VTE kockzata,

Kockzati csoport Ajnlott profilaxis
thrombosis profilaxis nlkl (%)
Nagy kockzat LMWH (az alkalmazsi elrs szerint)

Elektv csp vagy trdprotzis, vagy fondaparinux ,
onkolgiai sebszet, rivaroxaban, dabigatran etexilat (csak
gyulladsos szvetek mtte, csp s trdprotzis mtt)
nagy mttek,
polytrauma, gerincvel srls,
medencetrs, slyos als
vgtagi srls;
halmozott kockzat 40-80
belgygyszati* -
onkolgiai/onkohaematologai
betegek (pl. intenzv kezels,
llegeztets, als vgtagi
bnulst okoz stroke, sepsis)
Nagy kockzat + nagy Mechanikai megelzs

vrzsveszly
* Amennyiben tarts, hazabocsts utni antikoagulls tervezett, VKA: INR 2-3 belltsa mrlegelend
** UFH: naponta 2-szer, 3-szor, ha az LMWH nem hozzfrhet
Nagy mtt: valamely testreg megnyitsval vagy jelents szvetroncsolssal jr, esetenknt letfontossg
szervek mkdst befolysol, rendszerint ltalnos anesztziban s mthelyisgben vgzett beavatkozs,
amelyet kveten a beteg tbbnyire legalbb 24 rig az ellt intzetben marad.
Kis mtt sorn csak br, nylkahrtya s ktszvet tmetszsre kerl sor, helyi rzstelentsben, ill. ambulnsan
vgezhet. Kis mtt teht ltalban minden olyan beavatkozs, amihez nincs altatsra s anesztzia jelenltre
szksg s nem kerl testreg megnyitsra sor.
Nem rsze a meghatrozsnak, de irnymutat lehet a beavatkozs idtartama is: nagy mttnl ltalban
30 percnl hosszabb, kis mttnl 30 percnl rvidebb.
5.4.4. A VTE kockzatnak szrse

Egy adott szemly aktulis thrombosis kockzata a bels (prediszponl) s a kls (szitucis) tnyezk egyttes
eredje. A VTE kockzat szrs legfontosabb eleme a kell alapossggal s rszletessggel felvett sajt, ill. csaldi
krelzmny.
A vizsglat indiklsa. Thrombophilia irny laboratriumi kivizsglst elssorban azokban az esetekben kell vgezni,
amikor a krelzmny veleszletett thrombosis hajlam gyanjt veti fel (ilyenkor a beteget mr az anamnzis alapjn,
a kockzati kategriba sorols s a vlasztand profilaxis szempontjbl thrombophilisnak kell tekinteni).
Thrombophilia irny laboratriumi kivizsgls indokolt tovbb az ismert thrombophilisok tnetmentes
gyermekeinl pubertsban; az igen fiatal thrombosisosok testvreinl azonban mr akr gyermekkorban is.
Thrombophilia irny laboratriumi kivizsglst teht nem indokolt szrs-szeren vgezni minden elektv mtti
beavatkozs, orlis fogamzsgtl felrsa, valamint tervezett terhessg eltt.
Vizsgland paramterek. A thrombophilia laboratriumi kivizsglsa sorn az aktulisan ltez legmagasabb szint
bizonytkokon alapul vns vagy artris thrombophilia markerek vizsglata trtnik, s az egyes szmszer
eredmnyek mellett sszegz, laboratriumi diagnzis s interpretci szerepel. Igazolt vns thrombosis markernek
szmtanak, s vizsglatuk ajnlott: az antitrombin, PC, PS, FV(Leiden), FII20210A, APC rezisztencia,
dysfibrinogenaemia, hyperhomocysteinaemia, emelkedett FVIII aktivits s a lupus anticoagulans (LA)/ anticardiolipin
antitestek (ACA). Igazolt artris thrombosis markernek szmtanak s vizsglatuk ajnlott: a FV(Leiden), FII20210A,
dysfibrinogenaemia, hyperhomocysteinaemia, emelkedett FVIII aktivits, LA s ACA.
A vizsglat idpontja. A thrombophilia markerek rtelmezhetsge rdekben fontos szempont, hogy mikor
trtnjk mintavtel. Akut thrombosisban szenved betegl ne vgezznk kivizsglst, legalbb 3 hnapot
(esetenknt tbbet) vrni kell a mintavtellel. Antikoagulans kezels alatt ll betegek esetben sem clszer
kivizsglst vgezni, mert kumarin kezels alatt Protein C, Protein S, lupus anticoagulans funkcionlis tesztek nem
megtlhetk, tarts heparin (UFH) kezels pedig az antitrombin szintet cskkentheti. Olyan esetekben, amikor az
antikoagulns kezels mg nem elhagyhat, akkor a vizsglat idejre clszer kis molekulasuly heparin kezelsre
lltani a beteget. Nem genetikai vizsglaton alapul rkletes thrombophilia diagnzist akkor hozhatunk, ha azt a
fenti feltteleknek megfelel ktszer ismtelt mintavtelbl igazolni tudtuk. Molekulris genetikai tesztek
FV(Leiden), FII20210A- cljra brmikor trtnhet mintavtel s a beteg lete sorn egy vizsglat elegend.
Egyb szempontok:
45-50 vnl fiatalabb betegekben elssorban veleszletett thrombophilia; idsebbekben malignus daganat
irnyban kell szrvizsglatokat vgezni.
A szrvizsglatokat ltalban a funkcionlis tesztekkel kell kezdeni, s csak, ha azokban eltrs van, javasolt az
antign szintek mrse vagy a genetikai vizsglat (kivve a FVLeiden s a prothrombin gn mutcit). PS aktivits
meghatrozsakor csak a szabad PS antign szint ismeretben lehet az eredmnyt rtelmezni.
VTE lehet nephrosis szindrma els megnyilvnulsa is, minden VTE beteg esetben indokolt a vizelet (proteinuria)
vizsglata. A krkpben gyakori vesevna thrombosis gyakran tnetmentes! Vena portae, lienalis, hepatica
thrombosis esetn ajnlott a JAK2 vizsglatot is elvgezni.
Az irodalmi adatok alapjn gyakrabban kell a thrombosis recidiva veszlyvel szmolni AT-deficiencia, homozygota
FVLeiden, ill. kombinlt FV/FII gn mutci esetn.
5.5. A vns thromboembolia diagnosztikja

MVT klinikai gyanja esetn elvgzend: D-dimer meghatrozs + (color) duplex ultrahang lineris s convex fejjel
(CD) trtn vizsglata. Ha a CD pozitv akkor is kezelni kezdjk a beteget, ha a D-dimer negatv; ha csak a D-dimer
pozitv, a CD viszont az egsz vns rendszer terletn megbzhatan negatv, nem szksges kezelni. A D-dimer
meghatrozsra tbbfle mdszer ll rendelkezsre, a pozitivits meghatrozsa a vizsglatot vgz laboratrium
ltal, az adott reagens specifikcija alapjn trtnik. Amennyiben a klinikum indokolja mindkt teszt. 24 h mlva
ismtelend.
PE klinikai gyanja (ld. 4. tblzat, 1. oszlop) esetn elvgzend8, 30, 36, 59, 71: embolia forrs keresse (CD) + multislice
(tbbszeletes)-CT (ms-CT) vagy kombinlt (perfzis s inhalcis; V/Q) td scintigraphia (j minsg, negatv
mellkasfelvtel esetn elegend lehet nmagban a perfzis scintigraphia is) + D-dimer, ill. lehetsg szerint
transthoracalis (TTE), esetenknt transoesophagealis (TEE) echocardiographia. Brmelyik kpalkot pozitivitsa
esetn az antikoagulns kezels elindtand. Amennyiben a td scintigraphia ktes, a ms-CT negatv, nem indokolt a
kezels. Hemodinamikai instabilits esetn, pozitv TTE/TEE a kezels elindtshoz nmagban elegend. Kiegszt
(megerst) informcit nyjt az EKG-n megjelen jobb szvfl terhels; a vrgzanalzissel szlelt pO2 cskkens.
(ltalban cskken a pCO2 is, masszv PE esetn azonban emelkedhet is!).
A diagnosztikai algoritmust a 4. tblzatban szemlltetjk.

4. tblzat. VTE (MVT, PE) diagnosztikai algoritmusa
Klinikai gyanjelek Kpalkotk

Laboratrium
(fjdalom, dyspnoe, (CD, ms-CT, TTE, TEE, td Antikoagulns kezels
(D-dimer, kiegsztknt:
tachycardia, tacyhapnoe, scan, indiklsa
pO2, pCo2)
vrkps stb.) mellkas rntgen)
CD + Igen
D-dimer +
MVT CD + Igen
D-dimer -
CD - Nem
ms-CT, TTE, TEE td-scan,
CD:
D-dimer + brmelyik pozitivitsa Igen
D-dimer esetn
PE
D-dimer + ms-CT, TTE, TEE, td-scan, Nem

CD:
negativitsa esetn
Megjegyzsek:
Termszetesen nem szksges minden alkalommal, mindegyik kpalkot vizsglat, amennyiben a felttelek
adottak, elssorban a CD s a ms-CT vgzend el.
ms-CT adta informci teljes rtkhez kontrasztanyag adsa szksges.
D-dimer: tbbfle D-dimer meghatrozs van forgalomban, az n. nagyon rzkeny tesztek szenzitivitsa kzel
100%, ezrt negatv eljelz rtke nagy, viszont a specificitsa kicsi pl. terhessg, tdgyullads, daganatos betegsg
esetn is pozitv lehet. Ezrt a klinikai gyan nlkl, szrjelleggel pl. mtt eltt vgzett D-dimer (s egyb, pl.
Thrombin-Antithrombin (TAT) komplex meghatrozsok eredmnynek nincs relevancija a mtt utni VTE
kockzat mrtkre, gy ilyen indikcival trtn elvgzsk indokolatlan s flsleges). Mivel a D-dimer a VTE
fellpte utn nhny nappal negatvv vlhat, ha brmelyik kpalkotval igazolhat a thrombosis, kezels szksges.
A kzepes-nagy rzkenysg D-dimer tesztek szenzitivitsa 85-98 %, negativitsuk azonban nem elgsges a VTE
kizrsra. A 4.tblzatbl kitnik azonban az is, hogy a kpalkotk rtke jelentsen meghaladja a D-dimer krjelz
rtkt, hiszen az elbbiek pozitivitsa akkor is kezelst indikl, ha a D-dimer negatv!
Td-scintigraphia: megtartott ventilci (V) mellett a kiesett perfzi (P) okozta mismatch segmentalis vagy
nagyobb gak esetn 80 %-os, 3 vagy tbb kiess esetn 90 %-os rzkenysg. Ez a PE-betegek mintegy felben
vrhat.
Echocardiographia: transthoracalis (TTE) formja elssorban a jobb pitvari thrombus kimutatst teszi lehetv.
Transoesophagealis (TEE) formja a truncus pulmonalis, a jobb artria pulmonalis s a bal artria pulmonalis kezdeti
szakaszban a legmegbzhatbb krjelz rtk, specificitsa 90 %-ot meghaladja, szenzitivitsa azonban ennek
egyharmada, emellett invazv beavatkozs. Elssorban masszv td embolia s a hemodinamikai zavar egyb okainak
differencilsban segtsg valamint a jobb kamrai diszfunkci mrtknek megtlsben s az esetleges foamen
ovale apertum feldertsben, teht prognosztikai jelentsge is van.
Mellkas rntgen: a PE esetek 40 %-ban lnegatv lehet!
Igazolt PE esetn, ha a MVT kizrhat, de jelents a proteinuria (tesztcsk 2 +, vizelet sszfehrje/kreatinin
hnyados > 100 mg/mmol), vesevna thrombosis (RVT) irnyban szksges vizsglatokat vgezni, nephrosis
szindrmra utal egyb klinikai tnet (pl. oedema) hinyban is (ld. 6.13.2.).
6. Rszletes irnyelv a vns thromboembolia megelzsre a klnbz clcsoportokban
Az ajnlsi szinteket ahol vannak zrjelben tntettk fel, rtelmezsket illeten utalunk az 1. tblzatra, illetve a
felmrshez, a kockzati csoportba sorolshoz a Fggelkre.
Mttes szakmk 18, 23,24,28, 32, 43, 44, 60, 63
6.1. Fogszat s szjsebszet

Kzepes thromboembolis kockzat esetn LMWH naponta egyszer, profilaktikus adagban. Az anti-Xa meghatrozs
nem szksges. A profilaxist a szjsebszeti beavatkozs eltt 2-4 rval s.c. kell alkalmazni. Ugyanezt az adagot
naponta egyszer adva, legalbb 7 napig, ha a thromboembolis kockzat s/vagy az immobilizci azt meghaladja, a
teljes idtartamig kell folytatni.
Nagy thromboembolis kockzat esetn a szjsebszeti betegekben az egyes LMWH-kat az adott ksztmny
alkalmazsi elirata szerinti nagy kockzati dzisban, a mtt eltt 12 rval kezdve, majd a mtt utn 12 rval
folytatva, napi egyszer kell alkalmazni.. Az adag a vrzs/veszlytl fggen mdostand.
6.2. Fl-orr-ggszet s fej-nyak sebszet

Az arckoponya s a nyak mttek sorn, ha a beavatkozson kvl nincs ms kockzati tnyez, a VTE kockzata
ltalban kicsi s nem szksges gygyszeres VTE profilaxis. Egyb thrombogen kockzati tnyezk megltekor,
hypothyreosisban, onkolgiai indikcij mtt sorn a betegek llapotnak, a pro- s kontratnyezknek egyni
mrlegelse alapjn indokolt lehet a gygyszeres profilaxis.
Megjegyzs: az adott terleten nem rendelkeznk randomizlt, kontrolllt tanulmnyokkal.
6.3. Idegsebszet
Az idegsebszeti beavatkozsok, a kzponti idegrendszeri traumk nagy VTE kockzattal jrnak. A statisztikk a MVT
gyakorisgt 15-45 % kz teszik, egyes agyi daganatok esetn ez az rtk 70 %-ot is elrhet.
Nagy VTE kockzat esetekben kiemelten szksges teht a VTE profilaxis (1A). Elsknt a megfelel minsg
mechanikai (pl. IPC) profilaxist kell vlasztani (1A). Amennyiben LMWH (2A) vagy UFH (2B) profilaxis is indokolt, az csak
a mtt utni idszakban indthat, az esetleges vrzses szvdmny fokozott veszlyessgnek szem eltt
tartsval, egyni mrlegels (vrzsveszly, reoperci lehetsge stb.) utni idpontban.
Kiemelten nagy VTE kockzat esetn kombinlt mechanikai s posztoperatv gygyszeres profilaxis javasolt (2B).
Megjegyzsek:
Nem minden betegcsoportra vonatkozan rendelkeznk megfelel szint ajnlsokkal (pl. agysrls,
subarachnoidealis vrzs). Idegsebszeti betegekre VTE kockzat szempontjbl jellemz a klnsen nagymrtk
heterogenits. Agydaganatok mttt kveten a gygyszeres VTE profilaxis 24 rval kezdhet, ha nincs aktulisan
vrzsveszly.
Vrlemezkegtlk, dextran nem megfelel hatkonysguk miatt nem ajnlhatk.
A heparinok alvadsgtl adsnak abszolt ellenjavallata a progresszv intracranialis vrzs brmely formja
(traums is), az inkomplett gerincveli vrzs perispinalis haematomval, a heparin induklta thrombocytopenia (HIT)
s a nem uralhat nagy vrzs, az alvadsi zavar. Nem jelent ellenjavallatot az intracranialis vrzssel nem jr
koponyasrls, a neurologiai tneteket nem okoz gerincsrls, illetve a komplett, vgleges gerincsrls.
Krltekint mrlegelst kveten indokolt a gygyszeres profilaxis indtsa als vgtagi paresist eredmnyez
intracranialis vrzs utn, amint az akut (ismtelt) vrzs veszlye megnyugtatan kizrhat.
6.3.1. Neuro-endovascularis kezels kapcsn alkalmazott antikoagulcis, illetve antithrombocyta megelzs
Intraoperatv alvadsgtls
Brmely okbl vlik is szksgess az intracranialis erekben vgzett tarts eszkzs manipulci (mikrokatheter stb.),
indokolt:
50 E/tskg Na-heparin iv, bolusban
az alkalmazott eszkzk, katheterek folyamatos bltse 5000 E Na-heparin/1000 ml lettani soldattal
a hats ellenrzse rnknt pl. ACT vagy APTI mrssel (cl: a norml rtk ktszerese)
kivtel: frissen vrzett agyi aneurysmk kezelse. Ekkor az antikoagullst csak akkor kezdjk meg, amikor az els
embolizl eszkzket mr biztonsggal elhelyeztk az aneurysma zskban.
Posztoperatv alvadsgtls
Szvdmnymentes esetben ltalban nem szksges. Thromboembolis szvdmny esetn egyni elbrls
alapjn, 24-48 rn t LMWH vagy Na-heparin adhat terpis adagban. Helyi intraarterilis thrombosis ksi
kialakulsnak veszlye esetn tarts antiaggregcis kezels (ltalban napi 100 mg ASA) adhat.
Perioperatv antiaggregcis kezels stentek behelyezsekor

Tartsan beltetett rprotzisek (stentek) alkalmazsa esetn a beavatkozs eltt 48 rval s azt kveten legalbb
ngy htig ketts aggregci gtl kezels javasolt (100 mg/nap ASA + 75 mg clopidogrel). Srgs esetben, ha a
mtt eltt nem volt aggregcigtl kezels, a beavatkozs eltt legalbb 3 rval 300 mg ASA + 300 mg clopidogrel
adand. Posztoperatv idszakban legalbb ngy hetes ketts aggregcigtls utn napi 100 mg ASA tarts adsa
javallt.
Srgssgi thrombolysis
Endovascularis beavatkozs szvdmnyeknt kialakult relzrds esetn el kell azonnal vgezni a thrombolysist, ha
a szoksos felttelek (ld. cerebrovascularis betegsgeknl) adottak.
6.4. Mellkassebszet
A felmrsek lebeny- vagy tdeltvoltst kveten 9-18 %-ra teszik a MVT gyakorisgt, a PE elfordulsa 3-5 %.
Tdrezekci utn bekvetkez PE letalitsa a cskkent rplya miatt klnsen nagy.
Nagy mtteknl (minden, a mellreg megnyitsval jr mtt ide tartozik), rutinszeren ajnlott a gygyszeres
(LMWH, UFH 1C), vrzsveszly esetn pedig a mechanikai megelzs (1C). A profilaxis nagy vrzsveszly (pl.
pleurectomia, decorticatio, pleuropneumectomia, td-caverna s a neoadjuvns kezels valamint srgssgi
mttek) esetn a beavatkozs utn is indthat.
Video-asszisztlt thoracotomia (VATS), illetve mediastinoscopia esetn, ha egyb kockzati tnyezk nem llnak fenn,
elegend a korai mobilizls.
6.5. Szvsebszet
A VTE gyakorisga szvmtteket kveten, profilaxis nlkl kb. 14 %, figyelembe kell venni azonban, hogy mind az
extracoroporalis keringsben, mind anlkl vgzett mttek sorn az alvads s/vagy vrlemezke aktivlds mellett,
egyidejleg, fokozott vrzkenysggel is szmolni kell.
Kzepes s nagy VTE kockzat esetn (pl. kzepes, illetve nagy szvmtteket kveten) legalbb profilaktikus
mrtk antikoagulls indokolt. (Megjegyzend, hogy a szvsebszeti mttre kerl betegek jelents rsze a
krkpek termszetbl fakadan mr eleve antikoagulns s/vagy antithrombocyta terpin van). Elsknt ltalban
LMWH ajnlott (tbbek kztt a heparin induklta thrombocytopenia; HIT kisebb elfordulsa miatt), azonban
extracorporalis kerings, fokozott vrzkenysg esetn inkbb UFH (a gyorsabb, kiszmthatbb kzmbsthetsg
miatt) adand.
Szvmttek sorn a HIT elfordulsnak kockzata az tlagosnl nagyobb, ezrt az els tz napban kt-hromnaponta
thrombocyta szmols szksges.
Mbillenty behelyezst kveten, az immobilizci idejre gygyszeres profilaxis indokolt
biolgiai mbillenty s sinus ritmus esetn profilaktikus adagban
biolgiai mbillenty s pitvari fibrillci, illetve mechanikai mbillentyk esetn terpis adagban.
Pacemaker vagy beltetett defibrilltor/cardioverter (ICD) esetn, ha egyb kockzati tnyez nem ll fenn s a beteg
azonnal mobilizlhat, nem szksges antikoagulls. Ha azonban egyb kockzati tnyezk is vannak, illetve a beteg
nem mobilis, gygyszeres VTE profilaxis indokolt.
6.6. rsebszet
Az egyes rsebszeti mttek s beavatkozsok igen eltr kockzatot jelenthetnek (a mtt fajtja, idtartama,
terlete, artrit vagy vnt rint, trsbetegsgek, kor stb.), azonban a VTE megelzsre minden rsebszeti
beavatkozs sorn gondolni kell.
Kis kockzat, vagyis egyb thrombotikus kockzati tnyezk hjn ltalnos megelzs, korai mobilizls (2B) s, ha az
als vgtag artris ramlsa megtartott vagy a mtti krlmny engedi, lehetsg szerint mechanikai eszkzk is
alkalmazandk.
Nagy mttek esetn, ill. az adott mtttl fggetlenl is, ha egyb kockzati tnyezk vannak, gygyszeres (LMWH,
UFH vagy fondaparinux) vdelem szksges (1C). A hasi- s medencei artrikat rint mttek mind VTE, mind vrzs
szempontjbl nagy kockzatak.
Felletes visszr (varix) mttek sorn, ha egyb thrombosis kockzati tnyez nincs, elegend a korai mobilizls s a
mechanikai megelzs.
Vrlemezkegtlk VTE megelzsre nem javasoltak, artris indikcival azonban termszetesen adhatk s
adandk.
6.7. Hasi (ltalnos) sebszet

A nagyobb hasi mttek sorn korbbi tanulmnyokban a MVT elfordulsa 15-40 %-kztt mozgott, amely fiziklis s
gygyszeres profilaxissal kb. 5 %-ra cskkent.
Kis mttek, beavatkozsok esetn, ha a beteg kis kockzati csoportba tartozik, (vagyis a beavatkozson kvl nincs
egyb kockzati tnyezje), elegend a mtt utni korai mobilizls (1A). Egyb, a mtttl fggetlen kockzati
tnyezk meglte esetn gygyszeres megelzs is szksges (1A).
Nagy mttek sorn, fggetlenl attl, hogy j- vagy rosszindulat krkp miatt trtnik a beavatkozs, mind a
kzepes, mind a nagy kockzati csoportba tartoz betegeknl gygyszeres VTE profilaxist kell alkalmazni (1A), amely
kiegszthet mechanikai vdelemmel. Nagy vrzsveszly esetn a profilaxis a mtt utn is indthat.
Klnsen nagy VTE kockzat (egyidejleg tbb kockzati tnyez) esetn, a gygyszeres megelzst mechanikai (pl.
megfelel kompresszit biztost harisnya; GCS) vdelemmel is ki kell egszteni. (1C).
Nagy vrzsveszly esetn, ha az antithrombotikus gygyszerek adsa ellenjavallt a mechanikai megelzs
nmagban alkalmazand (1A), a veszly elmltval viszont vagy a gygyszeres megelzsre kell ttrni vagy a
mechanikai mdszereket azzal kiegszteni (1C).
Ksztmnyek. Gygyszeres profilaxisra elssorban LMWH vlasztand, de kell indok alapjn adhat UFH vagy
fondaparinux is.
Kezdete: mtt eltti este vagy 2 rval eltte. Idtartama: kzepes kockzat, ill. nagy mtt esetn ltalban a
krhzbl trtn elbocstsig (1A), klnsen nagy thrombosis veszly fennlltakor (pl. onkolgiai mttek kapcsn,
ill. ha a betegnek mr volt megelzen VTE-ja) ltalban legalbb 28 napig kell alkalmazni (2A), azonban korai
stdium testfelszni tumorok (pl. korai emlrk szektorlis kimetszse utn) kezelsekor, valamint inoperabilis
esetekben, a kockzat s a vrhat elny mrlegelse alapjn a javasolt idtartamtl el lehet trni.
6.7.1. A kros elhzs mttei

A gyomorszkt vagy by-pass mtteknl rutinszeren, minden betegnl indokolt a gygyszeres profilaxis (LMWH,
UFH, fondaparinux); a ksztmnyek brmelyike kiegszthet mechanikai eszkzkkel, elssorban IPC-vel (mind 1C).
A betegek jelents slytbblete miatt mind UFH-bl, mind LMWH-bl nagyobb pl. testslyhoz illesztett
profilaktikus adag szksges (2C).
6.7.2. Laparoscopos s minimlisan invazv sebszet

Egyb kockzati tnyezk nlkl, laparoscopia sorn elegend thrombosis profilaxis a korai, teljes mobilizls.
Egyb VTE riziktnyez esetn (pl. fordtott Trendelenburg-helyzetben vgzett mtt, ismert thrombophilia)
gygyszeres (LMWH, UFH) vagy mechanikai megelzs (IPC, GCS) szksges (mind 1C). A profilaxist a mtt utn egy
htig kell folytatni, fggetlenl attl, hogy kzben a beteg hazabocstsra kerlt-e. Ha az egyb kockzati tnyezk
tovbbra is fennllnak, a profilaxist is tovbb kell alkalmazni.
6.8. Ngygyszat, szlszet

A ngygyszati nagy mttek sorn, profilaxis nlkl, a felmrsek a MVT kockzatt 15-40 %-kz teszik. Ezt az
arnyt, mg ngygyszati onkolgiai mttek sorn is, kb. 1-6,5 % kz sikerlt cskkenteni a profilaxis
elterjedsvel.
a) ngygyszati mttek
Kismtt, ill. laparoscopos beavatkozs esetn, ha a beteg is a kis kockzati csoportba tartozik, elegend a korai
mobilizls (1A).
Egyb kockzati tnyezk megltekor mg laparoscopos mtt esetn is szksges az LMWH, UFH vagy mechanikai
vdelem (1C).
Nagy mttek sorn, fggetlenl attl, hogy j- vagy rosszindulat krkp miatt vgzik azt, LMWH (1A) vagy UFH (1A)
alkalmazand. A gygyszeres profilaxis kiegszthet mechanikai vdelemmel is (1C). A megelzst a teljes mobilits
elrsig, illetve nagy kockzat esetn azt kveten is, legalbb ngy htig folytatni kell (2C).
b) vrandssg58,
A VTE, klnsen a PE elfordulsa az ltalnos npessghez viszonytva a szls eltt s utn 5-15-szr gyakoribb.
A kockzat az egyes trimeszterekben azonos, magasabb azonban a gyermekgyban, azon bell is leginkbb a szlst
kvet els hten. sszessgben a VTE kockzata 0,2 %; a legveszlyeztetebbek azok a terhesek, akiknek
megelzen tbbszr volt VTE-uk, homozygota FVLeiden mutcijuk van, illetve akiknek br csak egy VTE-juk volt, de
thrombophilijuk kombinlt. A csszrmetszs, nmagban, a hvelyi szlshez kpest kb. 5-szr nagyobb
kockzatot jelent.
A vrands/szl nkben esetenknt specilis, az llapotra jellemz VTE kockzati tnyezkkel is szmolni kell.
Ilyenek: hyperemesis okozta kiszrads, elhzd szls, nagyfok vrveszts, ovarium tlstimulcis szindrma,
prae-ecclampsia stb.
Mind a VTE megelzsre, mind a kezelsre elssorban LMWH javasolt (2C), heparin allergia esetn danaparoid.
Ha K-vitamin antagonista (VKA) ksztmnyt szed n terhessge ismertt vlik, haladktalanul LMWH kezelsre kell
tlltani a terhessg egsz idtartamra (1A).
VKA kezels alatt, ha a beteg teherbe szeretne esni, gyakori terhessgi teszt elvgzse javallt, pozitivv esetben pedig
antikoagullst haladktalanul LMWH-ra kell tlltani (2C).
Emelkedett homocystein szint mellett folsav adsa indokolt a megtermkenyls eltt s a terhessg egsz ideje alatt
(2C).
Az alkalmazott profilaxis indokoltsgrl, mdjrl, elnyeirl, htrnyairl s kockzatairl a terhes nt szemlyre
szabottan kell tjkoztatni s ezt a krlapban dokumentlni.
c) szls
Trekedni kell a programozott, lehetsg szerint hvelyi szlsre, mivel a csszrmetszs nmagban is nveli a
thrombosis kockzatot (ld. elz pont!). A programozott szls s az utols LMWH adsa kzt legalbb 12 ra legyen,
szksg esetn, ha a szls hamarabb megindul s jelents vrzs lp fel, a heparin hats protamin szulfttal
felfggesztend. A szlst kveten 12 rval, az eredeti adagban kell a profilaxist 4-6 htig folytatni (2C),
haemostaseologiai ellenrzs mellett.
d) csszrmetszs
Minden, csszrmetszsre kerl nnl trtnjen thrombosis-kockzat felmrs (2C). Egyb kockzati tnyezk
nlkl, csszrmetszst kveten elegend profilaxis a gyors mobilizls.
Egyb kockzati tnyezk egyidej meglte esetn gygyszeres (LMWH vagy UFH) vagy mechanikai thrombosis
megelzst (2C), klnsen slyos thrombosis kockzat fellptekor a kett kombincijt (2C) kell alkalmazni.
A megelzst a 4-6-ik post partum htig (2C) folytatni.
e) vrandssg idejn kialakul VTE
A vrands nt, amennyiben VTE lp fel, terpis dzis (1A) LMWH- kezelsben kell szesteni, a terhessg egsz
idtartama alatt (1B), illetve a szlst kveten legalbb 6 htig (2C). Egyni elbrls alapjn a fenntart dzis a
kezdeti adag 75%-ra cskkenthet. Az antikoagulns kezelst a szls napjn szneteltetni kell (1C), vrzkenysg
vagy vrzsveszly esetn szoros haemostasis kontroll szksges.
f) megelzen VTE-n tesett terhes nk VTE megelzse
Megfontoland a gygyszeres profilaxis, ha a krelzmnyben egyszeri, tmeneti ok miatt kialakult thrombosis
szerepel (1C). Felttlenl indokolt azonban (1C) a terhessg alatt s a post partum idszakban, ha a korbbi VTE kivlt
oka terhessggel vagy hormonlis fogamzsgtlssal volt sszefggsben. A vlasztand ksztmny: LMWH.
Hasonlkppen kell eljrni akkor is, ha slyos, veleszlett thrombosis kockzatra derl fny (2C).
Korbbi VTE miatt, a teherbe ess idejn is antikoagullt nben a terhessg egsz idejre terpis (vagy annak 75 %-t
kitev) dzis LMWH alkalmazand, majd a szlst kveten az eredeti indikcinak megfelel antikoagullsra kell
visszallni (2C).
Minden, megelzen thrombosison tesett nben indokolt mind a terhessg alatt, mind a post partum idszakban a
GCS (2C) viselse.
g) thrombosison mg t nem esett, de ismert thrombophilis terhes nk VTE megelzse.
Egyni kockzat felmrs dnti el, indtani kell-e antikoagulns profilaxist (1C). Ennek szempontjai:
AT-defektusban minden esetben szksges prae- s postpartum profilaxis
Egyb thrombophilia esetn a terhessg sorn, az egyedi krlmnyek mrlegelse utn dnthet el, hogy
elegend-e a szoros megfigyels vagy LMWH adsa is szksges; a gyermekgyban viszont gygyszeres
antikoagulns vdelmet kell biztostani (2C).
Ismtelt (3) vetls, s egyb, ksbbi idszakban bekvetkez magzatveszts, (1A), ismtelt prae-ecclampsia vagy
intrauterin retardci (2C) esetn APA irnyban kell szrni (1A). Ha APA igazoldik, a terhessg alatt LMWH profilaxist
kell alkalmazni, napi 100 mg aszpirinnel kiegsztve.
Fokozott prae-ecclampsia hajlam esetn a terhessg alatt napi 100 mg aszpirin adand. Korbbi terhessg alatti
prae-ecclampsia, az jabb terhessgben, nmagban, nem indokolja LMWH adst (2C).
h) szoptats
Ha az antikoagulns kezelsben rszesl n szoptat, az addig hasznlt alvadsgtlk VKA, UFH (1A), LMWH vagy
danaparoid (2C) alkalmazst nem kell megszaktani vagy ms ksztmnyre ttrni; a ksztmnyek az jszlttre
nzve is biztonsgosak, a kumarinok sem kerlnek aktv formban az anyatejbe. (Megj.: az alkalmazsi eliratok az
LMWH-k adst a szoptats alatt nem javasoljk; nemzetkzi ajnlsok, pl. ACCP-8, igen (2C) s biztonsgossgukat
tbb kzlemny is igazolta. Tarts antikoagullskor clszer azonban VKA-ra (1A) a szoksos tfedssel ttrni).
Pentasaccharid, dabigatran etexilat vagy rivaroxaban adsa nem javasolt (2C).
i) mechanikai mbillentys terhesekben a terhessg egsz idtartama alatt terpis szint antikoagullst kell
folytatni az albbi mdszerek valamelyikvel (1C).
terpis dzis LMWH napi 2-szer (1C), a dzist az injekci beadst kveten 4 rval trtn anti-Xa mrs szerint
korriglva, a gyrt ltal ajnlott cscs koncentrci elrsig (2C) vagy
terpis dzis UFH a terhessg egsz idtartama alatt, 12 rnknt adva (tlag APTI rta legalbb 2 vagy az anti-Xa
szint 0,35-0,70 E/ml) vagy
LMWH/UFH a fentiek szerint a 13. htig, majd VKA a szls vrhat ideje eltt egy-kt htig, azt kveten ismt teljes
dzis LMWH vagy UFH (1C), a szlsig. A gyermekgyban a megfelel tfedsi idtartam utn, megfelelen
dokumentlva a krlapban vissza lehet trni VKA kezelsre.
j) oralis anticoncipiens s thrombophilia.

Thrombosison tesett s/vagy ismert, slyos thrombophilis (ld.5.4.fejezetet) betegnek oralis anticoncipiens felrsa
nem javasolt. Enyhbb thrombophilia (pl. FVLeiden heterozygota llapot) esetn egyedi mrlegels szksges a nem
kvnt terhessg(ek) s az anticoncipiens okozta thrombosis kockzatnvekeds figyelembe vtelvel.
6.9. Urolgia
6.9.1. Transurethralis beavatkozsok

Kis kockzat betegeknl, ha egyb kockzati tnyez nincs, elegend a gyors mobilizls (1A).
Amennyiben egyb kockzati tnyezk is trsulnak, illetve nagyobb kockzat betegcsoport esetben az IPC,
posztoperatv UFH, LMWH alkalmazsa ajnlott. Ekkor a MVT kockzata 2-5 %-ra, a PE- 0,3-0,5 %-ra cskkenthet.
6.9.2. Anti-inkontinencia s kismedencei rekonstrukcis mttek

Ezen beavatkozsok esetben profilaxis nlkl, benignus elvltozs esetn a MVT 14 %-ban fordulhat el.
Kis kockzat betegcsoport s mttek (pl. periurethralis szalagmttek) esetben a korai posztoperatv mobilizci
elegend.
Kzepes kockzat csoportnl s mtteknl (pl. hvelyfal rekonstrukcis mttek) IPC, UFH vagy LMWH alkalmazsa
szksges (5000 NE UFH 12 rnknt a mttet kveten vagy naponta LMWH, az adott ksztmnyre ajnlott nagy
kockzati profilaktikus adagban).
Nagy kockzat betegeknl s mtteknl (sacrospinosus fixci, sacrocolpopexia) kombinltan IPC valamint UFH
vagy LMWH a vrzsveszlytl fggen megengedhet maximlis adagolsa szksges. (5000 NE UFH 8 rnknt a
mttet kveten vagy naponta LMWH, az adott ksztmnyre ajnlott a nagy kockzatnak megfelel profilaktikus
adagban). 5
6.9.3. Laparoszkpos beavatkozsok

Antithrombotikus profilaxis alkalmazsval a MVT kockzata 0,35 %-ra, a PE- 0,06 %-ra cskkenthet.
Kis kockzat betegcsoport s mttek esetben IPC elegend.
Magas kockzat betegcsoportban (idetartozik a laparoszkpos prostatectomia is) szksges az UFH vagy LMWH
alkalmazsa (5000 NE UFH 8 rnknt a mttet kveten vagy naponta egyszer LMWH, az adott ksztmnyre
ajnlott nagy kockzati profilaktikus adagban).
6.9.4. Nylt urolgiai mttek

Thromboembolis szvdmnyek valsznsge profilaxis alkalmazsa nlkl 31 %, amely megelzssel 2-6 %-ra
cskkenthet.
Nagy, nyitott mttek esetn gygyszeres thromboprofilaxis indokolt (1A) a teljes mobilits elrsig, amit legalbb
ngy htig (2C) LMWH-val (1C), UFH-val (1B), mechanikai eszkzkkel (1B), esetleg a mechanikai s a gygyszeres md
kombinlsval (1C) folytatni kell. Gygyszeres profilaxis indokolt transzplantci cljbl ldonorbl trtn vese
eltvoltsakor is.
Nagy vrzsveszly esetn, ill. vrz betegben mechanikus profilaxis (1A) alkalmazand, amelyet a vrzsveszly
megsznte utn antikogulns adsval kell folytatni vagy kombinlni (1C).
6.10. Ortopdia
6.10.1. Elektv cspprotzis

A VTE kockzata klnsen nagy, profilaxis nlkl elrheti a 60 %-ot, ezrt, ha nem ellenjavallt, az ltalnos
megelzsen tl, gygyszeres thromboprofilaxist is kell alkalmazni, amivel a tneteket okoz MVT kockzata 2-5 %-ra,
a PE- 0,2 %-ra cskkenthet.
LMWH: brmely, profilaxisra trzsknyvezett ksztmny adhat, a nagy kockzatra ajnlott dzisban, a mtt eltt
12 rval kezdve, majd a mtt utn 12 rval folytatva (1A). A profilaxis kezdhet mtt utn is, feltve, hogy a beteg
a mtt eltti napon is mg mobilis volt.
Fondaparinux: 2,5 mg, a mtt utn 6-8 rval kezdve, haemostasis helyrellta utn (1A).
Rivaroxaban: 10 mg/nap p.o. mtt utn 6-10 rval, illetve a haemostasis helyrellta utn kezdve. Nincs ajnlsi szint.
Dabigatran etexilat p.os, a mtt befejezst kveten 1-4 rval (a haemostasis helyrellta utn) kezdve, a mtt
napjn 110 mg, majd msnaptl 2x110 mg adand. Nincs ajnlsi szint.
Nagy vrzses kockzatkor mechanikai mdszer alkalmazand (1A), amely a vrzsveszly megszntvel
kiegsztend vagy helyettestend antikoagulnssal (1C).
A profilaxist a mtt utni 35 napig kell folytatni LMWH-val (1A), fondaparinux-szal (1C), dabigatran etexilattal vagy
rivaroxabannal.
Nem ajnlott (st, 1A tiltsok!) kizrlagos thrombosis profilaxisknt az aszpirin, a dextran, az UFH, a GCS vagy az IPC.
A nagyobb vrzses kockzat miatt VKA adsa sem ajnlott.
6.10.2. Elektv trdprotzis

Trdprotzis esetn, profilaxis nlkl, a MVT 50 %-ban, PE tbb mint 1 %-ban fordulhat el. Ezrt, minden esetben
ajnlott thromboprofilaxis, ami lehet gygyszeres: LMWH, UFH, fondaparinux (mind 1A), rivaroxaban, dabigatran
etexilt, vagy alternatv lehetsgknt IPC (1B).
Nagy vrzses kockzatnl mechanikai mdszer: IPC (1A) vagy lbpumpa (1B) alkalmazand, a vrzsveszly
cskkensvel t kell trni gygyszeres megelzsre vagy a mechanikait azzal kiegszteni (1C).
A megelzs 2 htig folytatand, LMWH vagy fondaparinux (1C) vagy (VKA: az ACCP-8 1A ajnlsa szerint, Eurpban
nem terjedt el), illetve rivaroxaban, dabigatran etexilat adsval, amely indokolt esetben 35 napig is
meghosszabbthat (1B). Megjegyzs: az alkalmazsi elrs az egyes ksztmnyek esetn ettl eltrhet!
Az elektv trdmttnl sem fogadhat el s nem ajnlott profilaxisknt az aszpirin, a dextran vagy a kis dzis UFH
(mindkett 1A tilts), illetve nmagban a lbpumpa (1B).
6.10.3. Elektv gerincmtt

Az irodalmi adatok a VTE elfordulst, elektv gerincmttek kapcsn szles hatrok (0,63 s 33 %) kz teszik.
Thrombosisra hajlamost egyb tnyezk hjn elegend a korai mobilizls (2C).
Szerzett s/vagy veleszletett kockzati tnyezk meglte esetn, illetve, ha a mtt ells behatolsbl trtnik,
12-24 h posztoperatv kezdssel LMWH vagy UFH, vagy perioperatv IPC (mind 1B) adand, ill. alkalmazand.
Alternatv lehetsg a GCS (2B).
Klnsen nagy, ill. tbbszrs kockzat esetben kombinlt megelzs javasolt (2C).
6.10.4. Arthroscopia
Trd arthroscopik sorn, megelzs nlkl a VTE rta 4,1-15,6 %, amely gygyszeres profilaxissal 0,85-1.6 %-ra
cskkenthet.
Egyb kockzati tnyezk nlkl, 40 vnl fiatalabb betegben, 60 percnl rvidebb beavatkozs esetn elegend a
korai mobilizls (2B) s a mtt napjn adott LMWH.
Egyb kockzati tnyezk megltekor, 60 percnl hosszabb beavatkozsok sorn, fggetlenl attl, hogy az a csp-, a
trd- vagy a bokaizleten trtnik, a 20 kg-os terhels elrsig, de legalbb 7 napig LMWH-val vagy fondaparinux-szal
trtn megelzs javasolt (1B), aminek idtartama a kockzati tnyezk fggvnyben 35 napig is nvelhet.
A magasabb kockzati csoportban mrelgelend, a szabadon mozgathat, de 3-4 htig nem terhelhet LCA-ptls s
a magas tibia osteotomia vagy supracondylaer femur osteotomia 35 napos adsa, ami a terhels engedlyezsnek
fggvnyben cskkenhet.
A profilaxis ltalban a beavatkozs utn, egyes esetekben az eltt is elindthat a megfelel idben (ld. 6.10.1.)
beadva az injekcit.
6.10.5. Thrombosis szrs

Hazabocsts eltt a mszeres (duplex ultrahang) thrombosis szrs csak klinikai gyan esetn indokolt s szksges.
6.10.6. Als vgtagi mttek, srlsek

A nagy csves csontok mttei, gipszrgztse esetn gygyszeres profilaxis (2A) javasolt, amelyet a gipszlevtelt
kvet egy htig kell alkalmazni. Gipszktsben a teljes terhelssel val jrs nagyban cskkenti a thrombosis rizikt. A
trsek gipsz nlkli kezelse s mozgsstabil mtti rgztse esetn a rszterhels elrsig kell profilaxist
alkalmazni.
6.10.7. Fels vgtagi mttek, srlsek

Egyb thrombosis kockzati tnyezk hjn elegend a korai mobilizls, a nagy csves csontok, a vllizlet s a
knykizlet mtteinl, a rgzts mdja (gipsz), illetve az egyb kockzati tnyezk figyelembevtelvel
(pl. daganat, idsebb letkor, nagyobb trauma) azonban esetenknt szksges lehet a gygyszeres megelzs (2A).
A profilaxist teljes rgzts esetn a rgzts megszntetse utn 1 htig, egybknt a fels vgtagi- s vllizleti
mozgats/torna megkezdsig kell folytatni.
6.10.8. Elektv vll- s knykprotzis

Vll- s knykprotzis esetn a velr megnyitsra, szvetroncsolsra (thromboplasztin felszabadulsra) kell
szmtani, n a zsremblia veszlye s velri nyomsfokozds kvetkezik be. Mindezek miatt a beavatkozs a nagy
kockzati csoportba tartozik, ezrt gygyszeres (LMWH, UFH, fondaparinux) thromboprofilaxis ajnlott.51, 82
Nagy vrzses kockzatnl mechanikai mdszer (pl.IPC vagy lbpumpa) alkalmazand, a vrzsveszly cskkensvel
t kell trni a gygyszeres megelzsre vagy a mechanikait azzal kiegszteni.
A megelzs 2 htig folytatand, LMWH, fondaparinux vagy VKA adsval, amely indokolt esetben 35 napig is
meghosszabbthat. Teljes rgzts esetben annak megsznte utn 1 htig kell alkalmazni. Megjegyzs: az
alkalmazsi elrs az egyes ksztmnyek esetn ettl eltrhet!
Az elektv vllprotzismttnl sem fogadhat el s nem ajnlott profilaxisknt az aszpirin, a dextran vagy a kis dzis
UFH, illetve nmagban a lbpumpa.
6.11. Traumatolgia
Nagy fontossgak s a gygyszeres megelzst kiegsztik a keringst segt biomechanikai tnyezk. Fontos mr a
mtt vagy srls napjn a betegek fjdalmatlan izleteinek mozgatsra ksztetse s lgzsgyakorlatok
vgeztetse. Ezrt is fontos a mozgsstabil trsrgzts s a hatsos posztoperativ fjdalomcsillapts. A mechanikai
vdelem (IPC, GCS) a gygyszeres megelzs hatsos kiegszti.
Mindezek miatt klnsen fontos a traumatolgiban a thrombosis megelzsnek hrmas stratgija:
1. Terhels-, de legalbb mozgsstabil trsrgzts. Gipszrgzts kerlse (ha mgis alkalmazzk, LMWH prophylaxis
adsa javallt, az alkalmazsi elrat szerinti dzisban).
2. Funkcionlis kezels s a keringst segt biomechanikai mdszerek alkalmazsa.
3. Gygyszeres profilaxis.
ltalnossgban a gygyszeres kezels, a mechanikai mdszerek s a tervszer, lehet legkorbbi mobilizls
egyttes alkalmazsa javasolt.
A traumatolgiai betegek nagy tbbsge rendelkezik valamilyen (nem ritkn tbbszrs) slyos VTE kockzati
tnyezvel, mint pl. tarts mozgskorltozottsg, bnuls, nagy TF felszabaduls (pl. csp, agysrls) stb. Nagy VTE
kockzat, elmaradt profilaxis esetn trekedni kell a korai felismersre, ismtelt D-dimer s CD vizsglatokat, sz.e.
vkonyszeletes-CT-t is ignybe vve (1C).
A profilaxis kezdete. Minden polytraumatizt betegen, illetve nagyobb traumt kveten indokolt a gygyszeres
thrombosis profilaxis (1A), ha a srlt nem vrzik vagy, ha a vrzs veszlye nem jelents. A kezds idpontjnak
meghatrozsa egyedi megtlst ignyel, ltalnossgban, ha nincs ellenjavallat, a traumt kveten 24 rval lehet
a gygyszeres profilaxist kezdeni. Nagyobb, de krlrt (teht nem poly)-trauma esetn ellenjavallat hinyban a
profilaxis hamarabb kezdhet. Elssorban LMWH (veseelgtelensg esetn szoros anti-Xa kvetssel) vagy, ha a
monitorozs nem elrhet, UFH vlasztand, nmagban (1A) vagy mechanikai mdszerrel kombinciban (1B).
Koponya, agysrls nyilvnval vrzs nlkl, harnt-lzival jr gerincsrls, szaktott sebek, bels szervek
zzdsa (td, lp, mj, vese), medencetrssel szvdtt retroperitonelis haematoma nmagban nem
ellenjavallatai az alvadsgtlsnak.
Vrzs, nagy vrzsveszly esetn mechanikai megelzs, lehetleg IPC-vel vagy GCS-sel (1B) vgzend, a
vrzsveszly cskkensekor gygyszeres profilaxisra kell ttrni vagy a mechanikait azzal kiegszteni (1C). Vena cava
inferior szr ltalban nem ajnlott (1C), kivve olyan, igen nagy VTE kockzat betegekben, akikben sem a
mechanikai, sem a gygyszeres profilaxisra nincs lehetsg.
A profilaxis idtartama: a gygyszeres megelzst a krhzi elbocstsig (amennyiben a beteg teljes mrtkben
mobilis; 1C); ha csak rszlegeseen mobilizlhat, azt kveten is (2C) folytatni kell, egyedi megtls alapjn
(ltalnossgban: legalbb a 20 kg alatti terhels vagy a bokaizlet 20 fok feletti mozgskszsge). A tartsabb
megelzst LMWH helyett esetleg VKAval (2C) is lehet folytatni.
6.11.1. Akut gerincvel srls

Az elsdleges haemostasis rendezdse (vagyis a vrzs/veszly megsznte) utn el kell a thrombosis profilaxist
kezdeni (1A). Eszkzei: LMWH (1B) nmagban vagy alternatv lehetsgknt IPC-vel kombinlva (1C). Az utbbi
esetben UFH is lehet az antikoagulns (1B). Kizrlagos megelzsi eszkzknt a UFH (1A) vagy a v. cava inferior szr
(1C) nem javasolt.
Nagy vrzsveszly esetn a mechanikai vdelem (IPC, GCS) (1C) alkalmazand, majd ha a vrzs kockzata cskkent,
t lehet trni a gygyszeres profilaxisra (1C) vagy a mechanikai profilaxist antikoagulns gygyszerrel kiegszteni.
Egyrtelmen (pl. vkonyszeletes-CT-vel, MRI-vel) igazolt gerincveli vrmleny esetn csak mechanikai profilaxis
alkalmazhat (1C), legalbbis a srlst kvet els nhny napban. Profilaktikus indikcival v. cava filter
behelyezse nem javallt (1C).
A gygyszeres profilaxis (LMWH vagy az akut szakaszt kveten VKA: INR 2-3) a rehabilitci teljes idtartama alatt
folytatand.
Gerincvelsrlst kvet bnuls esetn tarts profilaxis javasolt, amelynek idtartama s az alkalmazott ksztmny
megvlasztsa egyedi megtlst ignyel, a beteg llapota, trsbetegsgei, krlmnyei stb. figyelembevtelvel.
6.11.2. Medence-, combnyaktrs

Rutinszeren thromboprofilaxisban kell a betegeket rszesteni, a trs felismersnek pillanattl, az albbi
ksztmnyek valamelyikvel: fondaparinux (1A), LMWH (1B), VKA: (INR: 2-3) (1B), kis dzis UFH (1B).
Aszpirin VTE megelzsre nem javasolt (1A tilts!).
Amg jelents vrzsveszly ll fenn mechanikai, annak megszntvel gygyszeres vagy kombinlt megelzsi
mdszer alkalmazand legalbb 35 napig.
6.11.3. Als- s felsvgtag mttei, srlsei

Ld. 6.10.6., 6.10.7., 6.10.8. fejezetekben.
A thrombosis kockzatt minden betegben, egyedileg kell felmrni s ha indokolt, mindig a leghatsosabb (pl.
kombinlt mechanikai s gygyszeres) profilaxist alkalmazni!
6.11.4. Arthroscopia
Ld. 6.10.4. alatt!
6.12. Brgygyszat, gs
A brgygyszati megbetegedsek ltalban nem ignyelnek antikoagulns profilaxist. Az egyb okokbl VKA-val, ill.
thrombocyta gtlval (ASA, clopidogrel) kezelt betegekben a kisebb (excisio+sutura vagy egyszer kimetszs)
brgygysz-sebszi beavatkozsok sorn ltalban nem kell a kezelst felfggeszteni (1C). Oralis antikoagulnson
lev betegben egyedi megtls alapjn azonban szksges lehet az adagok (s gy az INR) cskkentse vagy
klnsen fokozott vrzkenysg, (pl. tumoros arcon vgzett lebenyplasztika, transzplantci) esetn egyedi
megtls alapjn LMWH-ra tlltsa.
6.12.1. gsi srlsek

gsi srlteken a VTE diagnosztikja sokszor nehzsgbe tkzhet (pl.CD), illetve a D-dimer sokszor, VTE nlkl is
pozitv.
Kiterjedt, vagy az als vgtagokat rint gs esetn, elhzott, tartsan fekv betegen, ill. v. femoralis kanl
behelyezse utn, valamint, ha egyb, az gstl fggetlen kzepes vagy slyos kockzati tnyez(k) ll(nak) fenn,
indokolt a thromboprofilaxis (1A), ami elssorban LMWH, esetleg UFH (1C) legyen. Irnymutat az gett betegek VTE
megelzsre a Francia Aneszteziolgiai Trsasg (SFAR) ajnlsa (5. tblzat).
5. tblzat. gsi srltek VTE profilaxisra (Eur J Anaesthesiol 2006, 23, 95-116).
Beteggel
Kockzat gsi srls-beavatkozs sszefgg Ajnls Ajnlsi szint
kockzat
20 %-nl kisebb gett felszn, az als Nincs Nem szksges 1C

vgtagok srtetlenek.
Kis
Van Profilaktikus dzis LMWH s/vagy 1C
mechanikai megelzs
20-50 % gett felszn, az als vgtag Nincs Profilaktikus dzis LMWH 1C

Kzepes
gse, brvtel az als vgtagrl Van Terpis dzis LMWH 1C
50 %feletti gett testfelszn; 1C
Nagy dlektromos gs; v. femoralis kanl, Terpis LMWH vagy UFH
1C
ismert thrombophilia
A biztonsgos kezds idpontja az egyni krlmnyek fggvnye. Vrzs vagy nagy vrzsveszly (pl.
thrombocytopenia, megnylt PI, APTI) esetn mechanikai profilaxist alkalmazunk (IPC, GCS), a vrzses kockzat
megszntig (1A), amikor amennyiben tovbbi antithrombotikus profilaxis szksges t lehet trni vagy ki lehet
egszteni a vdelmet antikoagulns gygyszerrel. A profilaxist folytatni kell a beteg teljes felplsig, de legalbb a
gyullads s immobilizci teljes idszakban.
6.13. Szemszet
Antikoagulns kezels idejn vgzett mttek
Kisebb szemszeti mttek vgzsekor (kisebb szemhji plasztikk, kthrtya, szaruhrtya beavatkozsok) s
csepprzstelentsben, kis cornea sebbl vgzett phakoemulsificatio esetn a betegek oralis antikoagulns
kezelsnek LMWH, UFH profilaxisra tlltsa nem szksges, ha az INR rtk kisebb, mint 2,0.
Nagyobb szemszeti mttek idejre az intraocularis vagy nehezen csillapthat kls vrzs kockzatnak
cskkentse rdekben a betegeket LMWH-ra kell tlltani. Ezek kz a mttek kz tartoznak a bulbus-megnyit
opercik: mlencsebeltets, ha a metszs erezett szvetet rint, illetve, ha a szem normlis belnyomsa mtt
kzben nem biztosthat folyamatosan (szaruhrtya tltets, glaukma elleni mttek, ideghrtyalevls ellen
vgzett mttek, vitrectomia), tovbb a nagy szemhji vagy arc-plasztikk, nagymret tumorok eltvoltsa,
dacryocystorrhinostomia, evisceratio, enucleatio, exenteratio.
Az tllts szempontjai:
Thrombocyta-aggregci ellenes szerek szedst mtt eltt 7 nappal fel kell fggeszteni. Amennyiben indokolt, a
mttet kvet napon az eredeti kezels jraindthat.
Oralis antikoagulnst szed betegek
= kis kockzat csoportjban (pitvarfibrillci, mlyvns thrombosis, pulmonalis embolia utn stb) 1,5-2 kztti
INR vagy profilaktikus adag LMWH mellett a kisebb szemszeti mtt elvgezhet.
= nagy kockzat betegsgcsoportban (pl. mbillentys betegek) az oralis antikoagulns kezelst a mtt eltt
legalbb 4 nappal abba kell hagyni, helyette LMWH adand terpis, a mtt napjn profilaktikus dzisban. Ha az INR
2 alatt van, a mtt elvgezhet slyos vrzses szvdmny nlkl. A mtt msnapjn LMWH folytatsa mellett az
oralis antikoagulns adst el kell kezdeni, a kvnt INR-nek az alapbetegsg megkvnta rtknek elrsig.
= Ha az alapbetegsggel kapcsolatos belgygyszati szempontok az antikoagulls tmeneti megszaktst is
kifejezetten kockzatoss teszik, akkor az antikoagulls folytatst kell elnyben rszesteni.
Az rzstelents s a mtt alternatv lehetsgei antikoagulns kezels alatt ll betegben:
Helyi rzstelents (retro-, parabulbris injekci) sorn rvidebb t s egyszeri injekci alkalmazsa
biztonsgosabbnak tnik, mint a hagyomnyos t alkalmazsa. A csepprzstelents pedig mg biztonsgosabb.
Kataraktamtt vlasztand formja a phakoemulsificatio, cornelis seben keresztl, lehetleg
csepprzstelentsben.
Az tllts tovbbi szempontjait lsd az alvadsgtls alatti mttek fejezetben.
Artria s vena centralis retinae thrombosisok tarts thrombocyta aggregcigtl, ill. antikoagulns kezelsvel
kapcsolatban az llspont nem egysges. Indokolt azonban a betegek thrombophilia irny szrse, s amennyiben
slyos tnyez (ld. kockzati tnyezknl) igazoldik, az antikaogulls megfontoland.
6.14. Regionlis anesztzia

A maximlis biztonsgra kell trekedni. Az irnyelvek egyike sem garantl tkletes biztonsgot a gerinccsatorna
vrzses szvdmnynek megelzsre. Hajlamost tnyezk jelenlte esetn a punkci, illetve a katter
eltvoltsa utn a neurolgiai sttusz szoros kvetse legalbb 24 rig javasolt. Amennyiben spinalis haematoma
gyanuja felmerl, s a vrmlenyt a kpalkot eljrsok (CT, MRI) is kimutatjk, haladktalanul dekompresszis
mttet kell vgezni.
Regionlis anesztzia, klnsen neuroaxilis (gerinckzeli) rzstelents tervezse esetn a hivatalos irnyelveket,
a vralvadsra hat gygyszerek kinetikjt s farmakolgiai jellemzit, a vrzses szvdmnyekkel
kapcsolatos esetlersokat, a szakorvos sajt tapasztalatait s a beteg egyni kockzati tnyezit egyarnt figyelembe
kell venni.43, 47
6.14.1. Neuroaxilis rzstelents

A legjelentsebb vrzses szvdmny neuroaxilis rzstelents esetn a gerinccsatorna bevrzse, perifris
idegblokd esetn pedig a kompresszit okoz haematoma. Rizikt jelentenek: vralvadsi zavar az anamnzisben,
ni nem, 75 v fltti letkor, anatmiai abnormalits a szrs helyn, nehz/tbbszri szrs, epidurlis anesztzia,
katter hasznlata, antikoagulns terpia mellett vgzett rzstelents.
A jelenleg rvnyes hivatalos, nemzetkzi szakmai irnyelvek alapveten a gerinckzeli rzstelentssel kapcsolatos
ajnlsokat tartalmazzk, melyek azonban perifris idegblokdok esetn is alkalmazhatak. Valamennyi gygyt
rszleg szmra szksges ktelez rvny, sajt, n. hzi protokoll kidolgozsa.
Fentiek rtelmben az albbiak javasoltak:
Vrzkenysg: regionlis rzstelents a vrzkenysg minden formjban ellenjavallt, s haemostaseologiai
szempontbl csak akkor jhet szmtsba, ha a thrombocyta szm 50 G/L (s a thrombocyta funkci p), illetve
INR 1,5.
Thrombocyta gtlk: a cyclooxygenase gtlk (aszpirin, NSAID) kihagysa nem szksges. A thienopyridinek
(ticlopidin, clopidogrel) hatsa 3-5 nap alatt ri el a cscsot s 7-10 nap alatt cseng le. Kifejezett aggregcigtl
hatsuk miatt s a viszonylag kevs klinikai tapasztalatbl addan clopidogrel- vagy ticlopidin-kezels mellett
regionlis anesztzia nem javasolt. A tervezett beavatkozs eltt 7 (clopidogrel), ill. 10 nappal (ticlopidin) az adsukat
le kell lltani; a gygyszerels a mtt utn azonnal jraindthat. A GPIIb/IIIa gtlk alkalmazsakor abciximab esetn
48 ra, az eptifibatid s a tirofiban alkalmazsakor 8 rnak kell eltelnie az utols adag beadsa s a regionlis
anesztzia kztt.
Orlis antikoagulnsok: regionlis anesztzia eltt 3-5 nappal meg kell szaktani a K-vitamin-antagonista kezelst, s
a beavatkozs csak akkor vgezhet el, ha a kzvetlenl eltt (aznap) mrt INR-rtk 1,4. A beavatkozs vgeztvel az
orlis antikoagulns terpia azonnal jraindthat. Az epidurlis katter eltvolthat, ha az INR 1.5.
LMWH kezels: a profilaktikus dzis LMWH injekci utols adsa s az rzstelents/katterbevezets kztt 12
rnak, terpis adag esetn 24 rnak kell eltelnie. A posztoperatv szakban az epidurlis kanl eltvoltsa az utols
LMWH adag utn legalbb 12 rval trtnjen, a kvetkez LMWH-adag jabb 2 ra elteltvel adhat.
UFH lehetleg kerlend, ha mgis kapott a beteg, az aPTI normalizldsig (legalbb 4 ra) vrni kell a
beavatkozssal. Az rzstelents/katterbevezets/kattereltvolts utn leghamarabb 1 ra elteltvel adhat a
kvetkez UHF adag.
Fondaparinux esetn az utols dzis s a punkci kztt 6 ra vrakozs javasolt. Az epidurlis kanl eltvoltsa
eltt az utols fondaparinux-adag beadstl szmtva 36 ra, a kvetkez dzisig pedig a kanl eltvoltstl
szmtott 12 ra teljen el (vagyis 1 esedkes adag kimarad). gy tnik, ilyen mdon megrizhet a szer hatsossga,
mikzben biztonsgoss tehet a regionlis rzstelents.
A kzvetlenl hat thrombingtlk alkalmazsa mellett kivitelezett regionlis anesztzira vonatkozan kevs a
megfelel szint vizsglati bizonytk ahhoz, hogy egyrtelm irnyelveket lehessen fellltani A vrakozsi idt a
nemzetkzi ajnlsok 10-24 ra kz teszik, vagy ellenjavalljk a beavatkozst.
6.14.2. Perifris idegblokd

Perifris idegblokdok vonatkozsban az albbiakat rdemes kiemelni:
Az idegfonatban keletkez haematoma distlisan tmenetileg teljes lzit okozhat, maradvnytnetknt
paresthesia, deafferentcis tpus fjdalom maradhat vissza. Ezzel egytt a perifris idegblokdok
biztonsgosabbak, mint a neuroaxilis technikk (haematoma valsznsge: perifris idegblokd < spinlis
rzstelents < epidurlis rzstelents)
A perifris idegblokdok kzl a legveszlyesebb a psoas-compartment blokd.
Nagy rizikj beteg esetn a haszon-kockzat gondos mrlegelse utn a fent rszletezett szigor vralvadsi
felttelektl rszlegesen, illetve csekly mrtkben eltr paramterek esetn a csontos alappal rendelkez, jl
komprimlhat rgikban bizonyos rzstelentsek (femorlis blokd, nem transzarterilisan kivitelezett axillris
rzstelents) elvgezhetk.
Nem mttes szakmk
6.15. Belgygyszat
A krhzba, akut megbetegedssel felvett immobilis betegek VTE kockzatnak vannak kitve. Ennek egyni mrtke
vltoz, tbb nagyobb felmrs alapjn a VTE elfordulsa 11-15 %, az als vgtag magasra terjed thrombosis
mintegy 5 %. Az adatok elssorban a fekv rszlegen kezeltekre vonatkoznak, az ambulns ellts sorn azonban
szintn gondolni kell a VTE veszlyre, illetve szksg lehet a profilaxisra, amelynek alkalmazsa a hziorvossal szoros
egyttmkdsben clszer. 23, 54, 63
Kzepes s nagy VTE kockzat belgygyszati beteget, ha nincs vrzs vagy annak kifejezett veszlye,
antithrombotikus (mechanikai s gygyszeres) profilaxisban kell rszesteni.
A legfontosabb belgygyszati kockzati tnyezk: nephrosis szindrma, szvelgtelensg (NYHA III-IV), krnikus
obstruktv tdbetegsg (COPD) akut fellngolsa, slyos fertzsek, klnsen septikus llapot, malignus
betegsgek (ld.onkolgiai rszben), myocardialis infarctus, hrom napnl hosszabb gynyugalom.
A profilaxis formi: tmeneti nhny naptl-nhny htig tart kockzat sorn a megelzsre elssorban LMWH
ajnlott. Az alkalmazott dzis az adott gygyszer alkalmazsi elratnak megfelel legyen, de esetenknt a kockzat
s a vrzsveszly mrlegelse utn attl eltr is lehet. A gygyszeres megelzs idtartama ltalban 6-14 nap,
amit a kockzat tovbbi fennllsa esetn (l. Szerzett rizikfaktorok) nyjtani lehet.
Tartsabb (hnapok) megelzs sorn is adhat LMWH, azonban ellenrzsi, betegknyelmi, financilis stb.
szempontok alapjn mrlegelend a VKA-ra val tllts.
Amennyiben a gygyszeres ellenjavallt, mechanikai profilaxis alkalmazand.
6.15.1. Antikoagulns prophylaxis slyos sepsisben s septikus shockban

Slyos sepsisben s septikus shockban az UFH-val vagy az LMWH-val vgzett thromboprofilaxis ltalnosan
elfogadott s ajnlott, mivel ezen betegekben a MVT kockzata nagy. Szksges a VTE megelzs azrt is, mert slyos
sepsisben vagy tbbszervi elgtelensgben szenved betegek kisebb cardiopulmonalis tartalkkapacitssal
rendelkeznek s llapotukat mg a mrskelt slyossg thromboembolis szvdmny is jelentsen ronthatja.
A thromboprofilaxis sorn fokozott figyelmet kell fordtani a thrombocytaszm kvetsre, a vrzsek
(pl. gastrointestinalis) megjelensre, tovbb a vrzsveszlyt fokoz kezelsi mdszerekre. Esetenkent indokolt
lehet aktivlt protein C adsa is. Tbb napi nagy dzis steroid lks sorn mind a vrzs, mind a thrombosis
lehetsge fokozdik.
6.15.2. Anticoagulls nephrosis syndromban, vesevna thrombosisban

Nephrosis syndromban52 a jelentsen fokozott hyperkoagulabilitsban szmos tnyez szerepet jtszik, gy a
vizelettel trtn veszts miatt cskkent AT s plasminogen szint, a mj fokozott fehrje szintzise miatt emelkedett
fibrinogen, FV, FVII, FVIII szintek, hypalbuminaemia miatti fokozott thrombocyta aggregcis kszsg. A glomerulus
immunkomplex okozta krosodsa ugyancsak prokoagulns hats, ezrt elssorban a membranosus s
membranoproliferativ glomerulonephritisek okozta nephrosisban kell VTE-kal szmolni. A diureticum s steroid
alkalmazs tovbb fokozza a thrombosis hajlamot. A haemokoncentrci legkifejezettebb a postglomerulris
terleten, itt a legalacsonyabb az AT szintje, melyek magyarzzk a vesevna thrombosis (RVT) gyakori fellptt. A RVT
dnten a nephrosis kvetkezmnye s nem pedig oka, a ritkn, egyb okbl, pl. rkletes thrombophilia talajn
kialakult vesevna thrombosisban a proteinuria nem jelents.
A RVT tbbnyire lappangva, tnetszegnyen alakul ki nephrosisban. Ilyen esetekben gyakran mr csak a szvdmny
(PE), vagy egyebtt kialakul MVT hvhatja fel erre a figyelmet. RVT-ban 20-35%-ban lp fel PE, azonban az esetek
felben ez is tnetszegny marad, ami tovbb nehezti a diagnzis fellltst. RVT gyanja esetn CD, spirl-CT
esetleg MRI vlhat szksgess a gyan igazolshoz. A ritkbb, akut RVT ltalban floldali, derktji fjdalommal,
haematurival, LDH emelkedssel, a vese megnagyobbodsval jr. Ktoldali akut elzrodsban veseelgtelensg
alakul ki. Igazolt RVT esetben teljes adag antikoagulls indokolt a MVT-nl lertak szerint. Thrombolysisre egyidej
masszv PE, ill. acut veseelgtelensget eredmnyez ktoldali RVT, vena cava thrombosis esetn van szksg
(ld. thrombolysis indikcii). Az alvadsgtlst a nephrosis syndroma fennllsig clszer folytatni. Nem egysges az
llspont a nephrosisban alkalmazott profilaktikus antikoagulns kezelssel kapcsolatosan. Nagy thrombosis rizik
(membranosus nephropathia, slyos; <25g/l hypalbuminaemia, nagydzis steroid kezels, trsrizik jelenlte)
esetn a Magyar Nephrolgiai Trsasg egyrtelmen szksgesnek tartja alkalmazst.
6.16. Neurolgia, cerebrovascularis thrombotikus betegsgek

A stroke vilgszerte vezet helyen szerepel a morbiditsi s mortalitsi okok kistjn, klnsen jelents tnyez
haznkban. A fenyeget tnetek, ill. a kialakult stroke vagy tmeneti ischaemis attack (TIA) mihamarabbi felismerse,
a diagnosztikai eljrsok, az elsdleges s a msodlagos megelzs, a srgssgi ellts sszetett feladat, amelyet az
European Stroke Organisation (ESO) ltal kiadott Az iszkmis stroke s tranziens iszkmis attak elltsnak szakmai
irnyelvei 2008, ill. Magyar Neurolgiai Szakmai Kollgium s a Magyar Stroke Trsasg aktulis tmutatsa alapjn
kell vgezni.14, 20, 22, 53, 79 Az albbiakban a feladatkrbl a jelen Irnyelvben az antithrombotikus (antikoagulns s
thrombocyta-gtl) megelzs s kezels krdseit emeltk ki. Minden, itt nem rszletezett problmt illeten
utalunk az idzett irnyelv megfelel fejezetre, ill. a fent emltett szakmai szervezetek llsfoglalsaira.
Az Eurpai, illetve a Magyar Stroke Trsasg ajnlsainak szintjei nem teljesen azonosak a tbbi fejezetben hasznlttal,
ezrt azt a 6. tblzatban rszletezzk, a teljessg miatt megadva az ott szerepl diagnosztikus evidencia szinteket is.
A 6.15. fejezetben az evidencia szinteket teht a 6.tblzat szerint jelltk.A 6. s 1.tblzat (ktfle ajnlsi (evidencia)
szintmeghatrozs) kztt termszetesen jelents tfeds van, gy a terpis evidencia szintek lnyegt illeten az 1A
ajnls az I. osztlynak; az 1B, 1C a II.osztlynak; a 2A, 2B a III. osztlynak; a 2C a IV.osztlynak felel meg, vannak azonban
klnbsgek is.A ksbbiekben clszer lenne a szempontok (nomenklatra) egysgestse, ez azonban csak
nemzetkzi szakrti munka rvn kpzelhet el valamennyi rintett fl szmra elfogadhat mdon.
6. tblzat. A diagnosztikus s terpis eljrsok evidencia szintje a cerebrovascularis krkpek szakmai irnyelve
sorn (Eur J Neurol 11, 577-581, 2004)10
Diagnosztikus evidencia szintek Terpis evidencia szintek
Reprezentatv populciban, megfelelen

felptett, prospektv, randomizlt, kontrolllt
klinikai tanulmny, a kimenetel vakon trtn
rtkelsvel vagy hasonl tanulmnyok
sszegzse, ugyancsak vak kirtkelssel.
A kvetkez feltteleknek kell teljeslnie:
Sokfle, de felteheten azonos krkpben
szenved betegen vgzett prospektv a) randomizls
I. osztly tanulmny, a diagnzis fellltsa gold standard b) egyrtelm elsdleges vgpont/ok
alapjn, a vizsglat rtkelse vakon trtnik, a c) egyrtelm bevlasztsi s kizrsi felttelek
diagnosztikai mdszerek jl ellenrizhetk. d) a lehetsges hiba minimlisra cskkentse a
vizsglatbl kiesk kis szma s az tfedsek
megfelel elemzsnek segtsgvel
e) az egyes csoportok meghatroz alapjellemzi
egyenrtkek vagy klnbsgeik statisztikai
mdszerrel kikszblhetk
Hasonl, felteheten azonos krkpben
szenved betegeken vgzett prospektv vagy
Prospektv, egymssal sszehasonlthat
sokfle, gold standard mdszerrel
csoportokon alapul, az a-e feltteleknek
meghatrozva valsznen azonos krkpben
megfelel, reprezentatv tanulmny, vakon
II. osztly szenved beteg retrospektv elemzse,
trtn kirtkelssel vagy randomizlt,
egybevetse ugyancsak sokfle (szles
kontrolllt tanulmny, az a-e felttel
spektrum) kontrollal. A vizsglat kirtkelse
valamelyiknek hjval.
vakon trtnik, a mdszerek megfelelek a
diagnzis szempontjbl.
Valamennyi tovbbi kontrolllt tanulmny:
idertve a pontosan definilt termszetes
Retrospektv tanulmnyon alapul bizonytk,
krlefolyson vagy az nkontrollon alapul
amelyben vagy a vizsglti krlmnyek vagy a
III. osztly vizsglatokat is. A vizsglt populcinak
kontrollcsoport szorosan krlrt. A kirtkels
reprezentatvnak kell lennie s a kezels
vakon trtnik.
megvlasztsa a tanulmny kvetkeztetseit
nem befolysolhatja.
Kontrolllatlan tanulmnyokon, Kontrolllatlan tanulmnyokon,
IV. osztly esetismertetseken, szakrti vlemnyeken esetismertetseken, szakrti vlemnyeken
alapul bizonytkok alapul bizonytkok
A fentiek alapjn hrom ajnlsi szint klnthet el egy beavatkozs hatsossgra/hatstalansgra vagy kros
voltra:
A szint: legalbb egy, meggyz I. vagy kt II. osztlyba tartoz tanulmny tmasztja al.
B szint: legalbb egy II. vagy szmos III. osztlyba tartoz tanulmnyon alapul.
C szint: legalbb kt III. osztlyba tartoz tanulmnyon alapul.
GCP (Helyes Klinikai Gyakorlat): az irnyelvet kifejleszt szakemberek tapasztalatn alapul, legmegfelelbbnek
tartott eljrs. Rendszerint IV. osztlyba tartoz bizonytkokon alapul, ami jelents bizonytalansgi tnyez, m
ennek ellenre az egszsggyi dolgozk szmra hasznos irnymutat a napi gyakorlat sorn.
Elsdleges megelzs
Az elsdleges megelzs a tnetmentes emberekben hivatott ltalban minden vascularis esemny stroke,
myocardialis infarctus, perifris rbetegsg stb. kialakulsnak kockzatt cskkenteni. Termszetesen annak
valsznsge, hogy egy adott betegben melyik vascularis inzultus lesz az els, tbb tnyeztl fgg, nyilvnval pl.,
hogy carotis stenosis esetn elssorban stroke vrhat, ebben az rtelemben teht a vascularis prevenci, stroke
prevenciknt is felfoghat, de mivel a hagyomnyos rizikfaktorokkal rendelkez szemlyeknl nem tudjuk
megjsolni, hogy beavatkozsunkkal a szvinfarktustl, a stroke-tl fogjuk-e megvni, helyesebb ha ltalnosan,
elsdleges vascularis megelzsrl beszlnk. A vascularis megelzs fontos eszkzei a vrnyoms, vrcukor s vrzsr
szint belltsa, a rendszeres fizikai aktivits, a dohnyzstl s a tlzott alkoholfogyasztstl tartzkods, az alacsony
s s teltett zsrsav, a rostds dita, magas testtmeg index esetn a slycskkent dita is. Ezek rszletes trgyalsa
azonban meghaladja a jelen Irnyelv kereteit.
Pitvari fibrillciban a VTE kockzat mrtknek s a profilaxis szksgessgnek megtlsben segt az n. CHADS2
pontrendszer. Ennek elemei: Congestive heart failure + Hypertension + Age + Diabetes + prior transient ischaemic
attack or Stroke, vagyis: pangsos szvelgtelensg: 1 pont magas vrnyoms: 1 pont kor >75 v: 1 pont diabetes:
1 pont stroke: 2 pont. Ennek alapjn pitvari fibrillciban: 0 score = ASA; 1 = ASA vagy kumarin; 2= kumarin
profilaxist indikl. A CHADS2 s a stroke bekvetkeztnek valsznsgt az 1. brn szemlltetjk.
1. bra. A CHADS2 pontrendszer s a stroke veszly sszefggsnek grafikus brzolsa. (Orv Hetil 2009, 150,
195-202)
Antithrombotikus profilaxis (valamennyi esetben figyelembe vve az esetleges ellenjavallatokat is) ajnlott:
ASA (100 mg/nap):
= 45 ves nkben, akiknl nincs fokozott koponyari vrzsveszly, ill. nem okoz gasztrointesztinlis tneteket
(IA).
= Frfiak esetben adsa cardialis indikci alapjn indokolt, az ischaemis stroke kockzatt azonban nem
cskkentette a tanulmnyok alapjn (IA).
= Tnetmentes a. carotis stenosis (>50 %) esetn (2B).
= Egyb thrombocyta gtlszer a stroke primer prevencijra nem ajnlott.
Nem valvularis pitvari fibrillciban ajnlott (valamennyi 1A):
= Ha a CHADS score <2 (nincs vascularis kockzati tnyez), 65 v alatt: ASA (1A); 65-75 v kztt ASA vagy OAC (1A).
= 75 v felett vagy fiatalabbaknak, vascularis kockzati tnyezvel (CHADS score 2) OAC (INR 2.03.0) (1A).
= OAC kezels ellenjavallata esetn ASA szedse ajnlott (1A)
Ids betegek antikoagulns kezelse eltt klnsen gondos llapotfelmrs, az ellenjavallatok szmbavtele
szksges s azok rszletes, rsos rgztse. A legfontosabb szempontok: az egyttmkds kszsge, vannak-e
egyb kockzati tnyezk, vannak-e vrzses kockzati tnyezk, biztostott-e a pontos gygyszerszeds s
ellenrzs, a beteg ltalnos llapot (pl. hajlamos-e a gyakori elessre, mjbeteg-e stb.)
Fiatal s egyb kockzati tnyez nlkli (ez bizonyosan kisszm, gondosan vlogatott s az esetleges kockzati
tnyez megjelense szempontjbl idrl-idre ismtelten rtkelt beteget jelent!), minden ms, pitvari
fibrillciban szenved beteg esetn teht az antikoagulls rszestend elnyben az antithrombocyta mono-, ill.
kombinlt terpival szemben.
Msodlagos megelzs
A msodlagos megelzs sorn, az elsdlegesnl lertak mellett az egyb okok keresse s megoldsa (pl. cryptogen
stroke esetn a nyitott foramen ovale; PFO kimutatsa s amennyiben hemodinamikailag indokolt zrsa, az alvsi
apnoe kezelse) ugyancsak kiemelt fontossgak.
Antithrombotikus profilaxis
A stroke msodlagos megelzsre antithrombotikus terpia ajnlott (1A).
Amennyiben antikoagulns kezels nem szksges vagy ellenjavallt, thrombocyta-gtl adand (1A).
A vlasztand ksztmnyek: ASA + dipyridamol kombinciban vagy clopidogrel, nmagban. Alternatv terpiaknt
ASA monoterpia vagy triflusal (1A).
ASA + clopidogrel msodlagos stroke megelzsre, kombinciban csak kardiolgiai indikci (pl. instabil angina
pectoris, non-Q infarctus, a megelz hnapokban behelyezett stent) alapjn javasolt. Ld.ott!
Thrombocyta gtl kezels mellett kialakult ismtelt stroke esetn a beteg kockzati tnyezi, a patofiziolgia s a
gygyszer hatkonysga jrartkelend (GCP), alternatv antithrombocyta szer, kombinci, ill oralis antikoagulns
adsa mrlegelend.
Oralis antikoagulns (INR: 2-3) ajnlott nem-valvularis pitvari fibrillciban. Idskor nmagban nem ellenjavallat
(1A). Nem ajnlott viszont az egyttmkds elgtelensge, gyakori eless, nem kontrolllt epilepsia esetn (3C).
Oralis antikoagulns (INR: 2-3) kezels ajnlott sinus rhythmus esetn is, ha a megelz stroke ismtldsnek
veszlye jelents (IIIC).
Nem szveredet stroke-ot kveten az alvadsgtls ltalban nem javasolt, kivve egyes eseteket, mint pl. aorta
atheroma, a. basilaris fusiformis aneurysma, nyaki verr dissectio, PFO, MVT, pitvari septum aneurysma (IV, GCP).
Ha az oralis antikoagulns adsa ellenjavallt, ASA+dipyridamol kombinci adand (IV,GCP)
Az OAC-sal trtn msodlagos megelzs kezdsnek idpontja nem egyrtelm: TIA s kis stroke esetn
ltalban azonnal elkezdhet, kiterjedt lgyuls (az a.cerebri media elltsi terletnek tbb mint egyharmada) kb. 4
ht vrakozs indokolt. Az OAC msodlagos megelzs idtartamt a kockzati tnyezk s az ellenjavallatok szabjk
meg, ltalban tarts (pl. myocardialis infarctust kvet stroke esetn >3 hnap).
A cardiomyopathis s myocardialis infarctuson tesett betegek antithrombotikus kezelsnek elveit a 2. bra

szemllteti.
2.bra. A stroke megelzs gygyszervlasztsnak szempontjai cardiomyopathis, illetve szvinfarktuson tesett

betegben. (Orv Hetil 2009, 150, 195-202)
Az akut ischaemis stroke kezelse

Ajnlott, hogy valamennyi stroke-ot kapott beteget, az elrhet legkorszerbb ellts biztostsa rdekben n.
stroke kzpontban kezeljenek (IA).
Thrombolytikus s antithrombotikus kezels
A kezels elfelttele, a vrzses stroke egyrtelm kizrsa.
Az akut stroke kezelst minl elbb el kell kezdeni, de mindenkppen trekedni kell, hogy a tnetek fellpttl
szmtott 3 rn bell trtnjen (1A).
18-80 v kztti betegekben rt-PA (0,9 mg/tskg, max. 90 mg), iv, a dzis els 10 %-t bolusban, a maradkot 60 perc
alatt infziban beadva, 3 rn bell (IA-1A). Nem ajnlott a rt-PA adsa, ha a CT-n a hypodenzits nagy kiterjedsre
(az a. cerebri med. elltsi terletnek tbb mint egyharmada) utal (2B). Egyes esetekben 18 v alatt s 80 v fltt is
alkalmazhat (IIIC), ez azonban jelenleg kvl esik az eurpai ajnlson.
Esetenknt az rt-PA 3 rn tl kezdve is hatkony lehet (IB), de ez a rutin klinikai gyakorlatban nem ajnlott (1A);
multimodlis kpalkots segthet az erre alkalmas betegek kivlasztsban (IIIC).
A 185/110 Hgmm-nl nagyobb vrnyomst a thrombolysis megkezdse eltt cskkenteni kell (IVGCP).
A stroke tneteinek kezdetn lezajlott epilepszis roham nem ellenjavallja az rt-PA iv adst, ha a neurolgiai deficit
egyrtelmen az akut cerebralis ischaemihoz kthet (IVGCP).
A. cerebri media akut elzrdsa esetn az intraarterilis rt-PA 6 rn bell elvgezhet (IIB).
A. basilaris akut elzrdsa esetn intraarterilis (IIIB) vagy alternatvaknt iv thrombolysis vgezhet, mely utbbi
ez esetben 3 rn tl is elvgezhet (IIIB).
Az ischaemis stroke-ot kveten 48 rn bell telt dzis (160-325 mg) ASA adand (IA).
Thrombolytikus terpia tervezse vagy vgzse sorn, 24 rn bell ASA vagy ms antithrombotikus kezels nem
ajnlott (IVGCP).
Nem ajnlott az akut stroke kezelsre az ASA-n kvl egyb antithrombocyta ksztmny (IIIC), GPIIbIIIa gtl (IA),
streptokinase, UFH vagy LMWH (IA-1A) s nincs ajnls a neuroprotektv szerek alkalmazsra sem (IA).
Agyi vns sinusok thrombosisa: LMWH vagy UFH antikoagulls indokolt az akut szakban is, mg haemorrhagis
infarctus esetn is, mely 12 hnapig OAC-val folytatand (1B).
VTE profilaxis stroke-ban
Az ischaemis stroke-on tesett betegek mozgshinyuk miatt fokozott thrombosis kockzatnak vannak kitve, ezrt
megfelel hidrls ill. profilaxis indokolt. Ez lehet gygyszeres (LMWH, profilaktikus adagban), ha a thrombosis vagy az
embolisatio veszlye nagy (1A). Ellenjavallat esetn, illetve a gygyszeres kezels kiegsztsre fiziklis megelzs
(IPC, GCS) vlasztand (1C). Mindenkppen trekedni kell a lehet leghamarabbi s legteljesebb mobilizlsra.
6.17. Cardiovascularis thrombotikus betegsgek

A fejezetben a billentyhibkat, a koszorr megbetegedseket s a pitvari fibrillci krdseinek antikoagulns s
antithrombocyta kezelsi vonatkozsait rintjk. Minden tovbbi krdst illeten utalunk a Kardiolgiai Szakmai
Kollgium ajnlsra, ill. llsfoglalsaira.4, 9, 15, 16, 21, 33, 38, 39, 40, 41, 48, 61
6.17.1. Szvbillenty hibk s pitvari fibrillci (PF)

Reums eredet mitrlis billentyelgtelensg
= Oralis antikoagulns kezels K-vitamin antagonistval (VKA), INR: 2-3 szksges (1A), ha a billentyhiba az
albbiakkal egytt vagy kln-kln trsul: pitvari fibrillci, megelz thromboembolia embolia, bal kamra
thrombus.
= Amennyiben OAC kezels ellenre bal kamrai thrombus s/vagy embolia alakul ki figyelembe vve a fokozott
vrzsveszlyt ASA (100 mg/nap) kiegszt kezelst kell alkalmazni vagy magasabb (2,5-3.5) INR-re kell trekedni
(2C).
= Tnetmentes mitrlis billentyhiba (sinus rhythmus s <55 mm bal pitvari tmr) nem indiklja az
antikoagullst (2C).
= Percutan mitralis valvuloplastica tervezse esetn, elzetesen transoesophagealis echocardiographia (TEE)
szksges, a bal pitvari thrombus kizrsra (1C). Ha thrombus igazoldik, az eljrst halasztani kell, s tarts
antikagulns kezelsre kell llni, amg a thrombus fel nem olddott (ismtelt TEE vizsglatokkal kvetve) (1C). Ha ez
nem kvetkezik be, az eljrstl el kell tekinteni (1C).
Mitrlis prolapsus szindrma (MPS):
= Tnetmentessg esetn antikoagulns profilaxis nem szksges (1B).
= Igazolt, de ismeretlen forrs TIA vagy ischaemis stroke esetn ASA (100 mg/nap) adand (1B).
= Ha igazolt szisztms embolizci vagy TIA alakult ki az ASA kezels ellenre, a profilaxis VKA-val folytatand (2C).
Mitrlis billenty meszes szklete (MAC)
= Amennyiben embolizci, stroke vagy TIA lpett fel, de nincs PF, ASA javasolt (100 mg/nap). Amennyiben a
kezels mellett ismtelten kialakul valamelyik tnet VKA-ra (INR: 2-3) tllts megfontoland. Egy meszes embolus
nmagban nem elegend ennek eldntsre.
= MAC + PF esetn VKA (INR: 2-3) indtand (1C).
Meszes aorta billenty

= Ischaemis stroke vagy TIA utn (s egyb forrs kizrhat) msodlagos megelzsknt ASA (100 mg/nap)
indtand (2C)
Aortafal meszeseds
= Ischaemis stroke vagy TIA utn msodlagos megelzsknt ASA (100 mg/nap) indtand (1C). Amennyiben az
aorta vben mobilis thrombus tallhat az ASA kezels helyett VKA (INR: 2-3) is adhat.
Foramen ovale apertum (PFO)
= Tnetmentessg esetn elegend az ASA megelzs (1A)
= POF s cryptogen stroke esetn VKA-val indokolt a megelzs, egyidej VTE s/vagy thrombophilia esetn (1C).
Mechanikai mbillenty
= Az implantcit kveten a mtti vrzs megsznte utn azonnal terpis antikoagulls indokolt (LMWH vagy
UFH), majd a megfelel thidalssal VKA folytatand (1A). A heparin kt egymst kvet napon mrt terpis INR
esetn maradhat el (2C).
= Ktlemezes mechanikus vagy Medtronic Hall tilting disc aorta billenty esetn sinus ritmus s norml mret bal
pitvar esetn VKA javasolt, a cl INR tartomny: 2-3 (1B). Amennyiben a billentyt a mitrlis szjadkba ptik be, az INR
2,5-3,5 kztt legyen (1B).
= Kosaras golys (caged ball vagy caged disc) billenty esetn VKA javasolt (INR: 2,5-3,5).
= Amennyiben az aorta s/vagy a mitrlis mechanikai mbillentys betegben egyb kockzati tnyezk (pl. PF,
alacsony bal kamrai ejekcis frakci, megelz AMI, thrombophilia, nagyobb bal pitvar) kzl egy is megvan,
magasabb (2,5-3,5) INR-re kell trekedni. (1B). A kezelst 100 mg ASA-val is ki kell egszteni, kivve fokozott
vrzsveszly, korbbi gastrointestinlis vrzs esetn s 80 v felett (2C).
= Ha az ajnlott INR mellett is embolizci kvetkezik be vagy magasabb INR-re (elzleg 2-3 esetn: 2,5-3,5; ill.
elzetesen 2,5-3,5 esetn 3,0-4,0) kell trekedni vagy, amennyiben korbban nem kapta, ASA-val (100 mg/nap) kell
kiegszteni a kezelst.
= Mechanikai mbillenty esetn az antikoagulls lethosszig folytatand.
Biolgiai mbillenty
= Mitralis pozciban lev biolgiai mbillenty esetn 3 hnapos antikoagulls (VKA) javasolt, INR:2-3 (1B),
LMWH/UFH bevezetst kveten, a szoksos tllssal (2C). Sinus ritmus s egyb indikcik hjjn 3 hnap mlva
elegend az ASA (100 mg/nap) kezels. Bal kamrai thrombus vagy egyb VTE kozckzati tnyezk esetn a VKA
kezels azok esetleges megszntig folytatand (1C), elrehaladott atherosclerosis esetn 100 mg ASA-val
kiegsztve (2C), de csak akkor, ha nincs fokozott vrzsveszly, gasztrointestinlis vrzs a krelzmnyben s a beteg
80 vnl fiatalabb (2C).
= Amennyiben a krelzmnyben thromboembolia szerepel a 3 hnapon tli VKA ads gondosan
mrlegelend (1C).
Mbillenty thrombosis
= Jobb szvfl billenty(k) thrombosisa: NYHA III-IV stdium szvelgtelensg, nagy thrombus esetn
thrombolysis indiklt (2C).
= Bal szvfl billenty(k) thrombosisa: NYHA III-IV, > 0,8 cm2 thrombus, thrombolysis javallt. NYHA I-II esetn a
thrombolysis mellett, de alternatvaknt, egszen kis thrombusok esetn, szoros Doppler ultrahang kvets mellett
UFH kezels is alkalmazhat (2C).
= A sikeres thrombolysist minden esetben heparin majd VKA kezelsnek kell kvetnie. Aorta s mitrlis billenty
thrombus feloldst kveten magasabb INR (3-4) + ASA (100 mg) terpit kell alkalmazni a rethrombosis
megelzsre.
Endocarditis infectiosa
= nmagban, egyb, antithrombotikus indikcik nlkl endocarditis infectiosban nem javasolt az
antithrombotikus prophylaxis (1B).
= Ha brmilyen okbl VKA-t szed betegben infektv endocarditis alakul ki, a VKA-t UFH-ra vagy LMWH-ra kell
lltani addig, mg bizonyosan eldl, hogy nem lesz szksg invazv beavatkozsra s nem alakultak ki kzponti
idegrendszeri tnetek (2C).
Nem-bakterilis eredet thrombotikus endocarditis
= ltalban slyos llapot betegekben (kiterjedt daganat, septicaemia stb.) fordul el. Terpis dzis LMWH
vagy UFH alkalmazand. Az ajnls 1C erssg, ha tdembolia is ksri, 2C, ha nem.
Pitvari fibrillci billentyhiba nlkl (nem-valvularis fibrillci)

= Az indikci a CHADS2 kockzati pontrendszer alapjn trtnik. Egynl tbb pont esetn oralis anticoagulans
kezels kumarinksztmnnyel, cl INR rtk: 2-3 (IA), amely kezels a fibrillci egsz idtartama alatt (sz.e.
lethosszig, illetve amg abszolt ellenjavallat nem lp fel) folytatand. Egy pont esetn kumarin s 75-325 mg aszpirin
egyarnt vlaszthat (IB).
= Ids, gyakran kisebb nagyobb traumkat szenved, alkoholista, zavart betegek esetn a kezelorvos egyni
megtlse szksges a fenti ajnls betarthatsgt illeten, hiszen a kumarinkezels vrzst okoz kockzata mg a
legjobban gondozott betegek esetn is vi 1-2%.
6.17.2. Koszorr betegsgek

Akut coronaria szindrmk15, 16, 33, 38.
A csoportba a kvetkez kkpek tartoznak: 1. ST elevcival nem jr akut myocardialis infactus (NSTEMI) vagy
instabil angina pectoris, 2. ST elevcival jr myocardialis infarctus (STEMI).
Instabil angina pectoris (IAP) s ST elevcival nem jr myocardialis infarctus (NSTEMI)
Thrombocyta gtl kezels
Aszpirin allergisok kivtelvel mnden betegben a tnetek jelentkeztekor azonnal 250 mg ASA sztrgva, nem
intestinosolvens formban adand, majd a kezels napi 100 mg-mal folytatand (1A).
ASA allergia esetn 300 mg clopidogrel adand, majd napi 75 mg-mal folytatand (1A).
Ischaemis krosods szempontjbl kzepes s nagy kockzat betegekben (hemodinamikai instabilits, pozitv
troponin, mozg EKG, tarts mellkasi fjdalom), illetve akikben nagy valsznsggel invazv beavatkozs tervezett,
A beavatkozs megkezdst megelz (upstream) kezels esetn, javasolt a fenti clopidogrel adaggal vagy iv
GPIIbIIIa gtlval (1A).
A clopidogrel a GPIIbIIIa gtlval egytt is alkalmazhat, nagyon pontosan testslyra s vesefunkcira adaptlva (2A).
Amennyiben invazv beavatkozs csak ksbb tervezett elssorban a fenti upstream clopidogrel monoterpia
javasolt, de adhat kombinltan IIbIIIa gtlval is.
PCI kezels esetn kombinlt clopidogrel + IIbIIIa gtl kezels javallt (1A). A PCI kezelst megelzen legalbb 2
rval 600 mg clopidogrel telt adag szksges (1B). ASA intolerancia esten legalbb 24 rval a PCI eltt kell a
clopidogrel teltst elvgezni (2C).
Coronaria bypass mtt eltt 5 nappal kihagyand a clopidogrel (2A).
Antikoagulns kezels
Minden betegnl antikoagulls indtand, terpis szinten (LMWH vagy UFH, bivalirudin vagy fondaparinux) (1A).
Ha korai invazv beavatkozs vrhat, elssorban UFH-t vlasszunk (1B).
Ha a kezdeti kezels konzervatv s invazv beavatkozsra csak ksbb kerl sor
Fondaparinux vlasztand elsknt (1A), amelyet ismtelt fondaparinux vagy UFH bolusoknak kell kvetni a PCI
sorn (1B).
Ha megelzen LMWH-t alkalmaztunk, az a PCI alatt folytatand, ha az utols adagot 8 rn bell kapta meg, nem
szksges ismtelt ads (1B).
Kis, ill. kzepes kockzat betegekben PCI esetn bivaluridin vagy ideiglenesen GPIIbIIIa gtl nmagban vagy
UFH-nal kombinlva (1A).
ST-elevcival jr myocardialis infarctus (STEMI)
Ha a tnetek 12 rja llnak fenn, minden beteg esetben srgsen dnteni kell, hogy alkalmas-e reperfzis (primer
percutan coronaria intervenci; PCI, ennek hinyban thrombolytikus) kezelsre. ST elevcis myocardialis infarctus
esetben az elssorban vlasztand reperfzis kezelsi md a primer PCI. Thrombolytikus kezels csak abban az
esetben jn szba, ha az els szlels s a primer PCI kztt vrhat idtartam meghaladja a 2 rt (2 rn belli, nagy
kiterjeds infarctus s alacsony vrzses rizik esetn a 90 percet) (1A). 12 s 24 ra kztt, amennyiben ischaemias
jelleg mellkasi fjdalom s/vagy EKG mozgs szlelhet, mg indokolt a primer PCI. Ha a primer PCI a fentiek szerint
nem szervezhet meg, a thrombolysist a lehet leghamarabb el kell kezdeni (ha lehetsg van r, mr a krhzba
szllts kzben) (1A).
Thrombolytikus kezels
AMI-ra utal, 12 rja meglev tnetek esetn thrombolysis javallt, rt-PA-val.
bal Tawara szrblokk ST-elevcival esetn ugyancsak thrombolysis javasolt, ha a percutan coronaria intervenci
(PCI) nem elrhet (1B). A kezels htsfali infarctusra utal EKG-jelek esetn is indiklt (2B).
Ksztmnyek, protokoll:
= rtPA: az els 6 rban bizonytottan hatkonyabb, mint a streptokinase (1A). A rtPA adagja iv 15 mg bolus, majd
30 perc alatt 0,75 mg/kg, majd 60 perc alatt 0,5 mg/kg, az sszdzis nem haladhatja meg a 100 mg-ot. Klnsen
elnys 75 vnl fiatalabb beteg anterior vagy rossz prognzis inferior (jobbkamra diszfunkcis) infarctusa esetn a
tnetek kezdettl szmtott 12 rn bell. Idseknl a stroke rizik rtPA esetn nagyobb. Adjuvns kezelsknt iv
heparin infzi javasolt (2C). Na-heparin iv bolus: 60 E/kg, maximum 4000 E, majd infusio: 12 E/kg/h, maximum 1000
E/h (cl: APTI rta: 2), APTI monitorozs 3, 6 rval a kezels megkezdse utn, majd minimum 24 rnknt, de a
heparin dzisnak vltoztatsa utn 6 rval felttlenl. A kezelst teljes mobilizlsig, de legalbb 48 rig
alkalmazzuk. Egyidej kezelsre r-tPA mell LMWH nem javasolt. A lysist kveten UFH helyett LMWH adhat, az
egyes LMWH ksztmnyek ajnlata szerinti terpis adagban a teljes mobilizlsig, de legalbb 48 rig, ha 75 vnl
fiatalabb s megrztt a vesemkdse.
Ha a krelzmnyben 6 hnapon bell koponyari vrzs, fejsrls vagy ischaemis stroke szerepel, nem javasolt a
fibrinolytikus kezels (1C).
Thrombocyta gtl kezels
Fggetlenl attl, hogy lesz-e thrombolyis vagy sem, minden betegnl azonnal 250 mg nem intestinosolvens ASA
s 300 mg clopidogrel (75 v) oralis adsa javasolt (1A). Kt nap elteltvel az ASA dzisa cskkenthet 100 mg-ra, mely
folyamatosan adand. A clopidogrel adagja msnaptl 75 mg, adsa 4 htig (1A), ha coronaria stent beltetsre nem
kerlt sor 1 vig folytatat (2B).
Primer PCI esetn kombinlt ASA + clopidogrel (600 mg kezd, ill. 75 mg fenntart dzis) kezels alkalmazand.
Antikoagulns kezelse
Minden beteg esetn indokolt az antikoagulns kezels az antithrombocyta terpia mell, fggetlenl attl, hogy a
beteg rszeslt-e reperfzis kezelsben (1A). Amennyiben a betegnl thrombolysis vagy PCI nem alkalmazhat,
terpis adag UFH vagy LMWH kezels indtand.
Ksztmnyek, protokoll:
UFH:
Thrombolysis esetn: r-tPA testtmegre illesztett dzis (60 E/tskg) bolusban, max. 4000 E, majd 12 E/tskg/h, max.
1000 E/h). Mindkt ajnls 1B. PCI esetn a) GPIIbIIIa gtl adsa esetn 50-70 E/kg, b) GPIIbIIIa nlkl 60-100 E/tskg.
LMWH:
Thrombolysis esetn enoxaparinnal van tapasztalat
Fondaparinux
Azon betegekben, akiknl nem trtnik thrombolysis (1A). 2.5 mg iv kezd adag, folytatva napi 2.5 mg sc kezelssel 9
napig. Thrombolysis esetn is javallhat a fenti adagban s ideig, ha nem terveznek tarts antikoagullst. Tarts
antikoagulls esetn is adhat, az UFH alternatvjaknt, 9 napig. Nem javasolt adsa, ha primaer PCI-t
terveznk.(1A).
Direkt thrombin gtlk
Thrombolysist kveten hazsnlatuk nem javallt (2B).
GPIIbIIIa gtlk
Nem javasolt adsuk a thrombolyticumok rszleges kivltsra (1B).
Facilitlt PCI
Egyidej thrombolysis alkalmazsa nem javasolt (1B), sem GPIIbIIIa gtlval, sem nmagban.
PCI tervezsekor a coronarographia eltt javasolt a GPIIbIIIa adsa (2B).
Rescue PCI
Sikertelen thrombolysist kveten, tarts ST elevci esetn elsknt vlasztand, szemben az ismtelt
thrombolysissel (1B), lehetsg szerint 2 rn bell (2C).
Krnikus koszorr betegsg elsdleges s msodlagos megelzse
Elsdleges megelzs
Mrskelt coronaria kockzat esetn minden betegnl indokolt profilaxis, amelyre ASA a vlasztand ksztmny
(2A).
Rutinszeren, elsdleges megelzsre nem ajnlott a kombinlt antithrombocyta ksztmnyek adsa (1A).
Nkben 65 v alatt, ha az ischaemis stroke fenyegetettsge nagy s nincs jelents vrzsveszly, ASA (100 mg/nap)
javasolt (2A). Ugyanez a profilaxis javasolt 65 v felett is, fenyeget AMI esetn (2B).
Msodlagos megelzs
Akut coronaria szindrmt kveten meghatrozatlan ideig napi 100 mg ASA adsa indokolt (1A), szemben a VKA
kezelssel (1B) kivve a nagy kockzati csoportba tartoz betegeket.
STEMI-t kveten fggetlenl attl, hogy volt-e reperfzis kezels az ASA (100 mg/nap) mell clopidogrel adand
(75 mg/nap) 12 hnapig (2B).
NSTEMI esetn clopidogrel s ASA kombinci adand, 12 hnapig (1A)
ASA intolerancia vagy ellenjavallat esetn clopidogrel monoterpia folytatand (1A).
AMI-t kveten kombinlt ASA + VKA kezels folytatsa javasolt a nagy kockzati csoportban (pl. kiterjedt ells fali
infarctus utn, szvregi thrombus, pitvari fibrillci stb.)
PCI-t kveten tarts megelzsre ASA javasolt (1A), ha csupasz fm stent kerlt behelyezsre kombinlva
clopidogrel-lel (75 mg/nap), 12 hnapig.
PCI-t kveten, ha gygyszer kibocst stent kerlt behelyezsre, a kombinlt ASA + clopidogrel kezels
12 hnapig (1B), ellenjavallat hinyban meghatrozatlan ideig (2C) folytatand.
Ha a fenti indikcikhoz ers antithrombotikus javallat is trsul, hrmas kombincit (ASA+thienopyridin gatl +
antikoagulns) kell folytatni (csupasz stent esetn 4 htig, gygyszer kibocst stent esetn 1 vig adva a
clopidogrelt). A clopidogrel minden esetben elnyben rszestend a ticlopidinnel szemben (1A).
ASA intolerancia esetn is thienopyridint (clopidogrel) vlasszunk dipyridamol helyett (1B).
Nem ischaemis eredet kongesztv szvelgtelensg nmagban sem antikoagulns, sem antithrombocyta
kezels nem indikl (1B).
Coronaria bypass kezelsen (CABG) tesett betegekben tarts (1A) ASA kezels indokolt, a mtt utn kezdve (2A),
dipyridamol hozzadsa nem szksges (1A), ASA allergia esetn a kezelst clopidogrellel kell vgezni (1B). NSTEMI-t
kvet CABG esetn kombinlt ASA+clpidogrel kezels indokolt 9-12 hnapig (2B). CABG nmagban nem indiklja
az antikoagullst (1C). A. mammaria interna graft utn ASA profilaxis adand (1A), hatrozatlan ideig. CABG eltt 5
nappal a clopidogrel elhagyand ( 2A).
6.17.3. Cardioversio
A 48 rnl hosszabb ideje fennll pitvari fibrillci cardioversioja (CV) utn antikoagulns kezels nlkl az embolia
veszlye 5,3 %, mg antikoagulns kezelssel 0,8 %. Az embolia veszly 3-4 htig tart. A balpitvari thrombus szervlse
antikoagulns kezels mellett 2-3 hetet vesz ignybe, azrt CV eltt s utn, tekintet nlkl, arra, hogy elektromos vagy
gygyszeres cardioversira kszlnk: 3-4 htig tart oralis antikoagulnssal trtn elkszts szksges, (cl-INR
2,0-3,0), majd a kezels, az antikoagulls cardioversit kveten tovbbi, legalbb ngy htig (1C) ugyangy
folytatand. Ha a beteg egy hnap mlva is stabil sinus ritmusban van, az oralis antikoagulns elhagysa
mrlegelhet. A pitvari fibrillci visszatrsre mutatott hajlam, ismtelt epizdok esetn tarts oralis alvadsgtls
javasolt.
Csak bizonytottan kevesebb, mint 48 rja fennll pitvarfibrillci esetn engedhet meg akut elektromos,
vagy gygyszeres cardioversio oralis antikoagulns kezels nlkl, de ilyenkor is adjunk terpis dzis iv heparint
(5000 E Na-heparin), vagy testslyra illesztett LMWH-t (2C).
A pitvarlebegs (flutter) esetn a pitvarfibrillcival megegyezen kell eljrni.
Echocardiographis kockzati tnyezk. TTE-al nagy kockzat a balkamra systols mkdszavara, TEE-val a
balpitvari (flcse) thrombus, a spontn echonkontraszt, a cskkent flcse ramlsi sebessg, s az sszetett
atheromk. (A TEE kockzati tnyezk a klnfle ajnlsokban nem szerepelnek). Nem igazoldott a tg bal pitvar
szerepe embolia forrsknt.
Echocardiographia vezrelt cardioversio.
TEE alkalmas a bal pitvari (flcse) thrombus megbzhat kimutatsra. Ezrt a CV TEE mellett 48 rn tl is elvgezhet,
ha a TEE bizonyosan kizrta a thrombust, azonban a beteget ilyenkor is antikoagullni kell a CV alatt s azt kveten
legalbb 4 htig. A TEE-val ltott spontn echonkontrasztok (ha nem sludge-ra vagy thrombusra utalnak) nem
ellenjavalljk a CV-t, illetve flcsethrombus esetn 4-6 httel az antikoagulns kezels bevezetst kveten a CV
elvgezhet.
Srgssgi cardioversio: befolysolhatatlan keringsi elgtelensg vagy status anginosus, frekvenciacskkentsi
gygyszeres beavatkozsok eredmnytelensge. Srgssgi cardioversio lehetleg negatv TEE lelet birtokban
trtnjen. Ekkor adand: 5000 NE heparin iv, majd heparin infuzi terpis dzisban, vagy terpis LMWH, tfed
kumarin-ads megkezdsvel folytatva orlis antikoagulns kezelssel 3-4 htig.
Elektv esetben is vlaszthat a transoesophagealis echocardiographia (TEE), mint a bal pitvari thrombus detektlsra
alkalmas vizsglat. Ilyenkor, ha nincs szvregi thrombus, a cardioversio egy hnapos oralis antikoagulns elkszts
nlkl is elvgezhet (1C). A beavatkozs eltt beadott heparin bolust azonban legalbb 4 hetes oralis antikoagulns
kezels kell, hogy kvesse. Flcsethrombus esetn antikoagulns kezels, majd 4-6 ht mlva kontroll TEE javasolt,
cardioversio csak akkor vgezhet, ha thrombus mr nem lthat.
6.18. Onkolgia
Aktv tumoros betegekben a VTE gyakori s potencilisan letlis megbetegeds. Kockzata az tlagos npessghez
viszonytva mintegy 6-7-szeres. A betegek 15-20 %-nl alakul ki VTE, amelyben 9 %-uk meghal. Klnsen magas a
VTE mortalitsa a hospitalizlt tumoros betegek krben, minden 7. beteg ebben hal meg. A VTE venknti recidvja
21 % s kezelse sorn 12 %-ban kvetkezik be slyos vrzses szvdmny.
A daganatos betegeken vgzett mttek utn is fokozott a VTE elfordulsa32 (kockzata 2-szeres, a MVT 37 %, a fatalis
PE kockzata pedig 3-szoros a nem daganatos betegekhez kpest).
A thrombosis-hajlam kroktanban dnt a tumor n. cancer procoagulant s szveti faktor (TF) tartalma, amelyek
extrinsic ton gyorsan aktivljk a FX-t, jelents szerepe van a tumorszvetbl kiraml cytokineknek s mucinoknak
is, amelyek a leukocytkkal s a thrombocytkkal az L- s P-selectinek segtsgvel kapcsolatba lpve, azokat
aktivljk, tovbb fokozva ezltal a FXa ltal elindtott thrombinkpzdst. A vgs kvetkezmny: fibrinben gazdag
thrombusok keletkezse, klinikailag pedig VTE kialakulsa.
A daganatok tpusa alapjn nagy, kzepes s kis VTE kockzat tumorokat klnbztetnk meg. Nhny, klnsen
nagy VTE kockzattal jr tumor incidencija 10 000 beteg-vre vonatkoztatva: ovarium (120), agy (117), pancreas
(110), lymphoma (98), gyomor (85), vese (84), leukaemik (81), colon (76).
Daganatos betegekben a VTE-re hajlamost sajtos tnyezket a 7. tblzatban foglaltuk ssze.

7. tblzat. Daganatos betegek VTE kockzati tnyezi
Daganat tpusa (mucinzus, prokoagulns termel, nagy viscositssal jr stb.)

Daganat stdiuma, mrete, metasztzis,
Veleszletett s szerzett thrombophilia
Daganatellenes kezels (kemo- s /vagy sugrterpia)
Clzott terpik (pl. angiogenesis gtlk, monoclonalis antitestek)
Hormon ksztmnyek
Kiegszt kezelsek (glycocorticoidok, sejtkpzst stimull faktorok),
Mtti beavatkozsok
VTE rizikval jr slyos kisrbetegsgek
Immobilits, katterek, vns s egyb kanlk (idegen felletek) nmagukban is thrombogen komorbid tnyezk
A belgygyszati tumoros betegekben a kemoterpia a VTE vilgszerte albecslt legjelentsebb rizik faktora.
A VTE kockzat a kemoterpia els 3-4 ciklusnl a legnagyobb, remissziban jelentsen cskken, majd relapsus vagy
metastasis kpzds esetn ismt fokozdik.
Kell-e minden tumoros beteget thrombosis-profilaxisban rszesteni? Termszetesen nem! A megfelel dnts
meghozatalban egyre nagyobb a kockzat-felmr modellek jelentsge, amelyek segtsgvel kiszrhetk azok a
nagy rizikj betegek, akiknl nagy valsznsggel elnys s ezrt javasolhat a profilaxis bevezetse, br 1A
ajnlsokkal ezidszerint nem rendelkeznk. Termszetesen, a specilis onkolgiai szempontokon tl, ha egyb okbl
szksges, a profilaxis ugyangy indokolt, mint ms betegcsoportban. Khorana t, egyszer klinikai paramter
alapjn, nagy betegszmon, multivariancia analzissel hozta ltre kockzatbecslsi tblzatt, amely a VTE-t illeten j
elrejelz rtknek bizonyult. Ennek elemei: 1/ a tumor thrombogenitsa (igen nagy; nagy), 2/ a haemoglobin
rtk kritikus szint al cskkense s/vagy erythropoetin alkalmazsa 3/ a fehrvrsejt szm emelkeds mrtke
4/ a testtmeg index (35 kg/m2). A kis VTE kockzatot jelent tumoroknak nincs pontrtkk.
8. tblzat. Daganatos betegek kemoterpijhoz kapcsold VTE elrejelzsi modellje (Khorana)

___________________________________________________________________
Beteg-jellemzk VTE kockzati pontrtk

A tumor tpusa
Halmozottan nagy kockzat 2
(gyomor, pancreas, agy, vese)
Nagy kockzat 1
(td, lymphoma, ngygyszati, hlyag, here)
A kezels eltti thr-szm (350 G/l) 1
Hgb <100 g/l vagy az EPS hasznlata 1
Emelkedett fvs-szm (11 G/l) 1
BMI 35 kg/m 2
1
_____________________________________________________________________
A 8. tblzat alapjn 3 kockzati kategoria klnbztethet meg: alacsony (pontrtk: 0); kzepes (pontrtk: 1-2);
nagy (pontrtk 3).
A VTE szzalkos elfordulsa alacsony pontrtknl 0,3, kzepesnl 2, nagynl 6,7 %.
A nagy kockzati csoportban a modell negatv elrejelz rtke (vagyis, akinek pontrtke az nem kap VTE-t) 98,5 %,
pozitv elrejelz rtke 6-7, szenzitivitsa 35,7%, specificitsa 89,6 %.
Azon betegeket, akiknek kockzati pontrtke 3, tekintet nlkl arra, hogy krhzi krlmnyek kztt vagy
jrbetegknt kezeltek, a kemoterpia idejre gygyszeres VTE profilaxisban kell rszesteni.
A profilaxis formi
Gygyszeres megelzs. Lehetsg szerint: LMWH, az oralis antikoagulls (VKA) daganatos betegekben fokozottan,
illetve halmozottan jelentkez kvetkez htrnyai miatt: esetenknt terpis INR mellett is elfordul thrombosis
vagy vrzs; lassabban kifejld s megszn hats; gyakoribb gasztrointesztinlis tnetek (pl. hnys, hasmens)
miatt vltoz gygyszer felszvds; gyakoribb gygyszerklcsnhatsok; nehzkesebb hats felfggeszts;
rendszeres laboratriumi kontroll (INR) szksges. A heparinnak s szrmazkainak tbb, a thrombosis megelzsen
tlmen, a daganatos betegek tllse szempontjbl elnys hatsairl (metasztzis gtls, apoptosis fokozs stb.)
is vannak kzlsek, jelenleg azonban ezek egyike sem evidencia szint.
Antithrombocyta ksztmnyek (pl. ASA, clopidogrel) VTE profilaxisra daganatos betegekben nem ajnlottak. (Nhny
esetet kivve, ld. 6.18. Onkohematolgiai fejezetben!)
1. Elsdleges megelzs
A megelzsre (s kezelsre) a nagy VTE kockzatnak megfelel LMWH dzis ajnlott.
Az akut ellts (krhzi tartzkods)::
felntt, aktv daganatos beteg esetn, (azonosan a 8. ACCP ajnlssal) a kombinlt kemo-immunoterpia, radioterpia
egsz tartama alatt. (A profilaxis megkezdshez elengedhetetlen a krelzmny, a fiziklis vizsglat s a vrkp, a PI,
az APTI s a vesemkds ismerete.)
Tarts (gygyszeres) profilaxis indokolt
= krhzbl trtn tvozst kveten a sebszeti daganatos betegek esetn a mtt utn 4 htig (klnsen
nagy kockzat hasi s kismedencei daganat miatti opercik utn), a hospitalizcitl fggetlenl;
= hospitalizcitl fggetlenl, minden aktv tumoros betegben, ha a VTE kockzata nagy (kockzati pontrtk ?3)
= kombinlt angiogenezis gtl kezels esetn; clzott immuno-kemoterpia alatt, ha egyb rkletes s/vagy
szerzett VTE kockzati tnyezk is fennllnak.
2. Msodlagos megelzs
Msodlagos megelzs alatt a thrombotikus trtnst kvet antikoagullst rtjk.
MVT-t kveten minimum 3-6; PE utn legalbb 6-12 hnap.
Tarts LMWH ajnlott elrehaladott stdium vagy metasztatizl tumoros betegekben, akikben aktv VTE van
vagy korbban mr a VTE recidivlt s nincs ellenjavallat, mivel a VTE ismtldst LMWH ezen betegekben
szignifiknsan cskkentette. Amennyiben VKA-ra lltjuk t a beteget, annak mdja nem klnbzik a nem tumoros
betegektl.
Az antikoagulls mdjnak megvlasztsnl figyelembe kell venni a beteg kvnsgt (lehetsgeit) s a kezels
kltsgeit.
Az antikoagulns kezelsnek intenzitst s mdjt az esetlegesen egyidejjeg meglev veleszletett
thrombophilia (pl. FVLeiden mutci, FII polymorphismus stb.) nem befolysolja.
Fiziklis megelzs alkalmazand, ha a gygyszeres profilaxis kontraindiklt s a mechanikus mdszer kivitelezhet.
6.19. Onkohematolgia
Az utbbi vekben vgzett epidemiolgiai vizsglatokbl kiderlt, hogy a VTE legalbb olyan gyakori rosszindulat
hematolgiai krkpekben mint a nagy thrombosiskszsggel jr solid tumorokban. A relatv rizikfokozds
28-szoros, az incidencia 3,87-5,79%. A malignus hematolgiai betegsgben szenvedknek hrmas thrombosis
kockzatuk van: a) az alapbetegsg, melyet komplikl a hrom sejtvonal emelkedett ill. cskkent szmbeli s
funkcionlis eltrse s egymsra gyakorolt klcsnhatsa, b) a betegsg kezelse kvetkeztben kiszabadul szveti
faktorok s cytokinek okozta alvadsaktivci, illetve c) egyb tnyezk (pl. a paraproteinek vagy a magas sejtszm
ltal elidzett viszkozits nvekeds, a megnagyobodott nyirokcsom okozta vna kompresszi, a vns kanlk
beltetse). A nagy thrombosis elfordulsi gyanorisggal, esetenknt diszeminlt intravasalis alvadssal (DIC) jr
klinikai kp miatt a VTE profilaxisa a betegek tllst is befolysol tnyez, br eddig, evidencikon alapul
vizsglati eredmnyek csak myeloma multiplexben llnak rendelkezsre.
Kiemelt fontossg krkpek:

a) myeloma multiplex (MM)
MM-ben a szerzett thrombophilia 3-24 %, amelynek okai: fokozott plazma viszkozits, immobilits, nephrosis
szindrma, fibrinolysis cskkens, procoagulans autoantitest kzds, gyulladsos cytokinek krost hatsa az
endothelre, szerzett APC-rezisztencia, antiphospholipoid antitest kpzdse, a termszetes antikoagulnsokkal az
antitestek immunkomplexet kpezhetnek.
Thalidomid/revlimid adsakor, klnsen nagy a VTE kockzata, ha a kezelst erythropoetinnel (EPO) s/vagy nagy
dzis dexamethason-nal, citosztatikummal (doxorubicin) egsztjk ki, illetve az els kezels alkalmval (relapszus
kezelse sorn a kockzat kisebb). Bortezomib alap kezelseknl a VTE kockzat nem nvekszik.
MM-ben egyidejleg jelents a vrzkenysg kockzata is (15-60%). Ennek okai: cskken az alvadk retrakci, a
paraprotein (cryoglobulin) gtolja a vrlemezkk adhaesiojt, aggregcijt, az alvadsi faktorok ellen antitestek
lphetnek fel.
Mindezek figyelembe vtelvel, mind a krhzban fekv, mind a jrbeteg ellts sorn a thalidomid/revlimid kezels
sorn, ha azt a fenti kombincik valamelyikben alkalmazzuk (a dexamethasonnal kombinlva a thrombosis kockzat
30 % is lehet) javasolt:
a kisebb kockzat csoportban (az anamnesisben nem szerepel VTE, thrombophilia nem ismert s az eddigi kezels
sorn sem volt thrombosis): gondos, egyedi mrlegels alapjn megfontoland a VKA profilaxis vagy idsebb
betegben, illetve ha az LMWH vagy a kumarin ellenjavallt, ASA (napi 100 mg), ennek azonban profilaktikus rtke
lnyegesen kisebb, mint az antikoagulnsok.
a nagyobb kockzati csoportban (az anamnesisben szerepel VTE, ismert thrombophilia): LMWH a nagy kockzatnak
megfelel dzisban vagy, ha nem ellenjavallt, VKA (INR: 2-3). Idsebbekben meg kell fontolni a dexamethason dzis
cskkentst.
Ha a kemoterpia sorn thrombosis alakult ki, LMWH indtand, a VTE akut szakasznak lezajlsa utn, a kezelsi
sznetekben profilaktikus, ismtelt kezelsi idszakban terpis dzisban adva.
Erythropoetin (EPO) adsa nagyfok elvigyzatossg mellett ajnlhat, az alkalmazsi elrs szigor betartsval,
az egyszeri nagy adagban trtn alkalmazsa kerlend.
Az LMWH adagjnl figyelemmel kell lenni a betegsg elrehaladott stdiumban nem ritka veseelgtelensgre s
az esetleges fokozott vrzsveszlyre is!
Nem szksges gygyszeres VTE profilaxis thalidomid/revlimid vagy dexamethason monoterpiban trtn
alkalmazsa sorn.
b) malignus lymphomk. A thrombosiskszsg dominl, amely a kemo-radioterpia alatt fokozdik.
Javaslat:
A lymphoma diagnzisnak fellltsakor profilaxis alkalmazsa nem szksges, csak kompresszis tneteket okoz
n. bulky tumornl. Profilaktikus adagban LMWH-t kell alkalmazni, amg a kezels hatsra a nyirokcsom
megkisebbedik, vagy eltnik.
A kombinlt kemoterpia jelents mrtk, 6,5-szeres thrombosis kockzatfokozdssal jr. A kezels

megkezdsvel egyidejleg (rituximab adsa esetn az eltt elkezdve) nagy riziknak megfelel sc LMWH adsa
szksges napi egy alkalommal, a kezels idtartamtl fggen, ha nincs thrombocytopenia. Kis kockzatnak
megfelel profilaktikus dzis LMWH javasolt naponta egyszer, ha a thrombocyta szm 100-50 G/l kz cskken,
50 G/l alatt nem ajnlott a profilaxis.
VKA adsa a gyorsan cskken sejtszmok miatt nagy vrzses rizikval jr, ezrt csak az LMWH kontraindikcija
esetn javasolhat. ASA adsa nem javasolt.
c) polycythaemia vera (PV)
A nagyobb thrombocytaszmmal jr esetekben (450-650 G/l) ASA 100 mg/nap. A 650 G/l feletti esetekben
thrombocyta funkci ellenrzs szksges s ASA csak akkor javasolt, ha az megtartott.
d) essentialis thrombocythaemia (ET)
A VTE elfordulsa: 11-25%, ezrt ASA 100 mg/nap adsa javasolt. Ha a thrombocytaszm > 650 G/l, az ASA indtsa
eltt thrombocyta funkcis vizsglat javasolt.
Az ASA + hydroxicarbamid biztonsggal kombinlhat.
A msodik vonalbeli anagrelide nmagban aggregcigtl hats, ezrt az ASA-val val kombincit kerlni kell,
mert egyttadsukkor a vrzses stroke kockzata megn.
Az >1000 G/l thrombocytaszmmal jr esetekben spontn ritkn, azonban mr kisebb beavatkozsoknl is
gyakran slyos, letet veszlyeztet vrzs lphet fel. Ilyenkor 10 kg-onknt 1 E thrombocyta koncentrtum adsa
javallt, a vrzs megszntig; kritikus esetben (pl. mtti vrzs) rFVIIa adsa segthet.
e) akut leukaemikban
az alapbetegsg ltal okozott vralvadsi zavar sokfle, leggyakoribb azonban a thrombocyta eredet vrzkenysg.
Mr a diagnzis fellltsakor a betegek nagy rsze thrombocytopnis, teht elssorban vrzkenysggel kell
szmolni, a kezels elkezdse utn viszont thrombocytopnia mellett is kialakuhat VTE.
Nagy fehrvrsejt szm esetn a kezels megkezdsekor a kis kockzatnak megfelel LMWH napi egyszeri adsa
ajnlhat, amg a thrombocyta szm 50 G/l felett marad.
A DIC kialakulsnak gyakorisga kb. 15%, leginkbb akut promyelocyts leukaemiban (APL) kell vele szmolni. Ez
utbbi krkpben, ha az idejekorn alkalmazott all-transretinol-sav (ATRA) kezels ellenre a vralvadsi vizsglatok
felhasznlsos alvadszavart jeleznek, azonnal meg kell kezdeni a DIC profilaxist ill. szksg szerint a kezelst (ld. a DIC
fejezetet is!).
Teendk:
ha a fibrinogen < 1 g/l, a PI, az APTI s a TI megnylt, a D-dimer emelkedett, alvadsi faktorptls szksges friss
fagyasztott plazmval, (FFP) adag: 10-20 ml/ttkg/nap.
A thrombocytopenit korriglni kell 20-50 G/l kz, aktv vrzs esetn 50 G/l fl,
Ha a korrekci sikerlt s nincs manifeszt vrzs, a krosan aktivldott alvads lelltsra kis dzis, de folyamatos
heparin adsa ltszik szksgesnek, br az eredmnyek nem teljesen egyrtelmek. Ez lehet folyamatos i.v.
Na-heparin infzi (maximum 10.000 E/24 ra) vagy LMWH a legkisebb profilaktikus dzissal a hemosztzis
rendezdsig. Ha az antithrombin aktivits <70%, szubsztitcija szksges.
6. 20. Hziorvostan
A hziorvos a krhzban elkezdett profiaxist, a kibocst intzmny javaslatnak megfelelen otthon folytassa.
Amennyiben az elbocst zrjelentsen nem szerepel a profilaxis idtartamra utals, irnymutatnak tekinthet a
mtt idpontjtl szmtva csp- s hasi daganat miatt vgzett mttek eseten a 28-35 nap, trdmttek esetn a
11-14 nap, mely idtartamok, indikci esetn hosszabbthatk.
Otthoni kezels sorn, ha a beteg nem kerl krhzi felvtelre, de legalbb kzepes kockzati krlmnyei fennllnak
(pl. gipszrgztst kveten hazabocstott balesetet szenvedett szemly, ids, keveset mozg egyn
tdgyulladssal, szvelgtelensg stb.), az esetleges ellenjavallatok mrlegelse utn a thrombosis profilaxist el kell
kezdeni. Fontos, hogy mind az indikcik, mind az esetleges relatv ellenjavallatok valamint a beteg (szksg esetn a
hozztartoz) felvilgostsa a profilaxis indokrl, elmaradsnak veszlyeirl, illetve az antikoagulls esetleges
mellkhatsairl a krtrtnetben (ambulns naplban) pontosan rgztve legyenek.
A thrombosis kezels s megelzs ltalnos szablyai az otthoni krlmnyek kztt is felttlenl betartandk
(rendszeres ellenrzs, INR ismeretben az oralis antikoagulns adagjnak mdostsa, LMWH-k esetn kezdeti, ill.
5. napon thrombocyta szmols stb.).
Amennyiben a VTE diagnzisnak alapos gyanja felmerl, s annak alapjn a beteg intzmnybe, eszkzs vizsglatra
(CD, CT, labor stb.) bekldse szksges, a szllts idejre a hziorvosnak gondoskodnia kell a krlmnyek
mrlegelse alapjn elvrhat legmegfelelbb elltsrl (immobilizci, srgssgi bejuttats, LMWH indts).
Immobilizci (tarts fekvs), egyidej akut betegsg vagy egyb kockzati tnyez nlkl pl. tartsan
kerekesszkhez kttt, gerinc harntsrlst szenvedett vagy sorvadsos betegek, tarts gyhoz ktttsg nem
indiklnak gygyszeres profilaxist. Ez esetben is trekedni kell azonban a megelzs alapszablyainak (b
folyadkbevitel, mozgsgyakorlatok) betartsra. Ha idkzben valamilyen tmeneti ok indokoltt teszi, gygyszeres
profilaxist is kell adni.
6.20.1.Utazsi s egyb tarts lssel kapcsolatos thrombosis megelzse.

VTE tarts ls (pl. komputerezk, utazs) sorn is fellphet. Klnsen a 6-8 h-t meghalad, szk helyen (pl. replk
n. economy osztlyn) lk vannak kitve a veszlynek. Ez utbbi esetben a mozgshinyhoz, knyszertartshoz
trsul az alacsony pratartalom, a hypobarikus hypoxia is. Thrombosis profilaxis: amennyiben az utaznak nincs ismert
thrombophilija, vagyis csak maga az utazs idtartam s mdja a kockzat (kis kockzati csoport), elegend az
alapmegelzs (idnknti jrkls, mozgsgyakorlatok, szoros ruhk kerlse), b folyadk bevitel (1C). Amennyiben
az utaznak egyb kockzati tnyezi is vannak (ids letkor, nagy tlsly, aktv daganatos betegsg, megelz VTE
stb.) attl fggen, hogy a thrombosis kockzat alapjn a kzepes vagy a nagy kockzati csoportba kerl, ajnlott a
fentieken tlmenen fizikai (GCS, legkevesebb 10-20 Hgmm, CVI-ben 20-40 Hgmm kompresszi) s a kzepes
kockzati csoportban egyni megtls alapjn a nagy kockzati csoportban ellenjavallat hjjn ktelez jelleggel
gygyszeres megelzs (LMWH nagy kockzati adagban vagy fondaparinux) ajnlott 2 rval az utazs megkezdse
eltt (2B). A kockzat mrtkt illeten az 5.4 fejezetre utalunk. Ne feledkezznk el a visszat sorn alkalmazand
megelzsrl sem! Aszpirin, utazsi VTE megelzsre nem ajnlott (1B).70
6. 21. Tdgygyszat
A Tdgygysz Szakmai Kollgium az ltalnos elvek elfogadsa mellett az albbiakat emeli ki:
hypoxia okozta secundaer polycythaemia/polyglobulia (hyperviscositas syndroma) ltalban nem kpezi az
antikoagulns kezels indikcijt, azonban isovolaemis haemodilutio javasolt a rheologiai viszonyok rendezse
cljbl.
Amennyiben pulmonolgiai betegben felmerl a gygyszeres megelzs szksgessge, akr tdgygyszati
(pl. COPD), akr egyb betegsg, ok miatt, a vrlemezke gtlkkal szemben az antikoagullst kell elnyben
rszesteni.
Amennyiben onkopulmonolgiai betegnl fokozott VTE hajlam ll fenn (elzmnyben VTE, magas
thrombocytaszm, centrlis vagy perifris kanl, anaemia, nhny napos fekvs) LMWH profilaxis ajnlott (2B).
A pulmonalis embolia kezelst illeten utalunk a terpis fejezetre.
6. 22. Geritriai szempontok

Az ids letkor nmagban nem ellenjavallja az antithrombotikus (antikoagulns s/vagy antithrombocyta) kezelst,
azonban bizonyos, specilis szempontok figyelembe vtele elengedhetetlen a biztonsgos kezelshez. Rszletes
llapotfelmrs, amelynek a szomatikus s pszichs statuson kvl ki kell terjednie a beteg letkrlmnyeire is. A
kezels indikcija eltt a vizsglt szempontokat s a felmrs eredmnyt a krtrtnetben rsban rgzteni kell. A
legfontosabb szempontok:
az egyttmkds (pontos gygyszerszeds, laboratriumi ellenrzs) biztostott-e?
vannak-e a vrzsre hajlamost kockzati tnyezk?
egyenslyvesztsre, gyakori elessre hajlamos-e?
biztostott-e lland, vagy legalbb rendszeres felgyelet?
a beteg hziorvost az antikoagulns szedsrl tjkoztatni kell
a beteg s krnyezete figyelmt fel kell hvni
= a vrzs nem nyilvnval tneteire (pl. fekete szklet, hirtelen meggyengls)
= j gygyszer vagy gygyhats ksztmny bevezetskor vagy megszokott, rgebb ta szedett ksztmny
elhagysakor a soron kvli kontroll szksgessgre.
Amennyiben a fentiek alapjn az antikoagulns kezels kockzata meghaladja a thromboembolia bekvetkeztnek
kockzatt, az antikoagulns profilaxis helyett thrombocyta-gtl (ASA, dipyridamol-ASA, clopidogrel) vlasztand. Ez
esetben a gyomornylkahrtya tarts, gygyszeres vdelmrl gondoskodni kell.
6. 23. Sportegszsggy
Az Orszgos Sportegszsggyi Intzet (OSEI) Szakmai Kollgiumnak ajnlsai:
Az egyes, cardiovascularis megbetegedsekben vgezhet sportolsi tevkenysgeket illeten a 36. Bethesda
Konferencia (2005) ajnlsai az rvnyesek. A Konferencia a sportgakat dinamikus s statikus terhel hatsuk alapjn
osztlyozza, illetve versenyek sorn az ignybevtel intenzitst is figyelembe veszi. Az lsportolknl a
szrvizsglatok sorn az esetleges thrombophilira (csaldi, sajt krelzmny!) is gondolni kell. Az egyes
sportgaknak egyni haemostaseolgiai kockzata is van, aszerint, hogy mvelse sorn a versenyz fizikai
kontaktusba kerlhet-e (tkzhet-e) msokkal vagy a krnyezetvel. Ennek alapjn n. kontakt s nem-kontakt
sportokat klntnk el.
ltalnossgban kimondhat, hogy antikoagulns kezels/megelzs idejn a kontakt valamint fokozott srlsi
kockzat sportgak (pl. klvvs, brkzs, szrfzs, szertorna, stb.) mvelse nem engedlyezhet. 56
6. 24. Foglalkozsegszsggy
Bizonyos foglalkozsok (pl. tarts l- llmunka, stb.) fizikai, fiziolgiai, ergonmiai hatsok rvn fokozott
thrombosis kockzatot jelentenek, a tartsan antikoagulns kezelsben rszesl betegekben pedig fokozott
vrzsveszllyel kell szmolni. A foglalkozsorvostannak ezeket a munkakri alkalmassgi vizsglatoknl, ill. a
gondozs sorn figyelembe kell venni.
7. A vns thromboembolia (VTE) kezelse
A VTE nagy ismtldsi hajlama, a PE kialakulsnak veszlye, a kezels nlkl, ill. elgtelen kezels esetn
bekvetkez slyos, nemritkn hallos szvdmny miatt felttlenl kezelend. A terpia cljai: megelzni a
thrombus terjedst, a korai, ill. ksei recidvt, a PE, a PTS kialakulst. 30, 77
A VTE kezelse alapveten belgygyszati feladat. A diagnzisnak objektv eljrsokon kell alapulnia (ld. vonatkoz
fejezetet), de nem ksleltetheti a kezels elkezdst. A kezels elsdleges eszkze a hatsos adagban, idben
elkezdett s kell ideig folytatott alvadsgtls. A PTS megelzsben emellett a korn elkezdett, megfelel minsg
mechanikai megelzsnek (GCS, IPC) van szerepe. Rugalmas plya (fsli), mint a PTS megelzs eszkze, kerlend.
A diagnzis fellltsval egyidben szksges a vrkp, a mj- s vesefunkcik, az n. alap haemostasis vizsglatok
(PI, APTI, TI) elvgzse.
7. 1. A mly vena thrombosis akut szakasznak elltsa

Az ajnlsok rvnyesek a fels vgtagi, ill. egyb szerveket rint thrombosisokra is, figyelembe vve termszetesen
az anatmiai sajtsgokat s kezelsi lehetsgeket, a specilis kivlt tnyezket, ill. korltokat (pl. mechanikai
profilaxis kivitelezse, katter induklta thrombosis stb.), melyekre az adott helyeken trnk ki.7, 28, 37, 63, 64, 76
Antikoagulls
A parenteralis antikoagullst a MVT egyrtelm igazoldsa (1A) vagy alapos gyanja (1C) esetn azonnal el kell
kezdeni, akkor is, ha MVT tnetmentes s vletlenl kerlt felismersre (1C). A szbajv antikoagulnsok s
mdszerek (LMWH sc, UFH sc, iv, fondaparinux sc) mindegyike hatsos (1A), azonban elsknt lehetsg szerint sc
LMWH vlasztand.
Mdszerei, ksztmnyei:
LMWH sc
A vlasztott szer, alkalmazsi eliratban foglalt terpis adagban, napi egyszer vagy ktszer alkalmazva. Nem
szksges az anti-FXa rutin monitorozsa, ha azonban a beteg testslya meghaladja a 100 kg-ot, clszer az anti-FXa
meghatrozsval (0,5-1,0 NE/ml, 4 rval az injekci beadst kveten) meggyzdni arrl, hogy az eliratban
szerepl maximlis adag elegend-e vagy pedig nagyobb adagokra (esetleg gyakoribb adsra) van szksg.
Ugyancsak javasolt az anti-Xa meghatrozs vgzse terhessgben alkalmazott LMWH profilaxis vagy kezels
ellenrzsre. Enyhe s kzepes mrtk veseelgtelensg (kreatinin clearance < 30 ml/min) esetn trekedni kell az
anti-FXa meghatrozs alapjn trtn adagolsra, illetve az adagnak az egyes ksztmnyek alkalmazsi elrs
szerint ajnlott cskkentsre. Slyos veseelgtelensg esetn elssorban UFH-t kell vlasztani, szemben az
LMWH-val, ill. LMWH az alkalmazsi elrsban javasol dziscskkents szerint.
UFH iv
Naheparin ksztmny bolus injekciban (5000 E vagy 80 E/tskg) iv beadsa utn folyamatos infuziban (1300 E/h
vagy 18 NE/kg/h indul dzis), majd az APTI rtkhez illesztett dzisban a kezds utn 6 rval mrve, sz.e. 6
rnknt addig ismtelve, mg az APTI rtke a referencia APTI tartomny medinjnak 1,5-2,5-szeresre (0,3-0,7
anti-FXa E) nem nylik. Fontos, hogy az rtk 1,5-szeres al ne cskkenjen. Ha elrtk a kvnt terpis APTI rtket,
naponta egyszeri meghatrozs elgsges (1C). Trekedni kell arra, hogy a laboratriumok hatrozzk meg azt a sajt
(reagens s koagulomter fgg) APTI megnylst, amelynl az UFH anti-FXa:0,3-0,7 NE/ml, ha erre md van, ez az
rtk az irnymutat. Sajnos, jelenleg haznkban az anti-Xa meghatrozsra csak nhny kzpontban nylik lehetsg.
Felttlenl ezt kell(ene) pedig alkalmazni, az n. heparin rezisztencia (a terpis APTI megnyls napi 35-40 000 NE
heparinnal sem rhet el) eseteiben (pl. AT-defektus, magas FVIIIC, heparin-kt fehrjk).
UFH sc
Laborellenrzssel: Ca-heparin ksztmny (17 500 E/nap vagy 250 E/kg/nap sc naponta ktszer) az APTI rtkhez
illesztett dzis-ban, a referencia APTI tartomny medinjnak 1,5-2,5-szerese (0,3-0,7 E anti-FXa) legyen, 1,5-szerese
al ne cskkenjen. Az APTI mrs a beadott injekci utn 6 rval trtnjen (1C)
Laborellenrzs nlkl: Ca-heparin 333 E/kg kezdeti injekci, majd napi 2x250 E/kg (1C).
LMWH, UFH kezels megkezdse eltt, majd a 4-5. napon s amennyiben tartsabb adsra kerl sor a 14. napig
hetente ktszer ktelez a thrombocyta szmols, a heparin induklta thrombocytopenia (HIT, ld. ott!) idejben
trtn felismersre.
A jobb ttekinthetsget hivatott segteni a 9. tblzat.

9. tblzat A mly vna thrombosis (MVT) akut szakban javasolt antikoagulnsok
Ksztmny Adag Labor kontroll, cl-rtk
LMWH s.c.
Enoxaparin 1x1,5 mg/ttkg/nap illetve 2x1,0
mg/ttkg/nap; 80 ttkg feletti
betegeknek Clexane forte 1x1,5
mg/ttkg/nap
Nem szksges, de lehet, ill.
Dalteparin 1x200 NE/ttkg/nap illetve 2x esetenknt kell (cl antiXa aktivits:
100NE/ttkg/nap 0,5-1,2; ngy rval az inj. beadst
kveten)
Nadroparin 2x86 NE/ttkg/nap; Fraxodi 1x171
NE/ttkg
Parnaparin 2x6400 NE/nap
UFH i.v. ( infziban) 800-1500 E/h (mtt eltt 4 h-val APTI-vel,

felfggeszteni, 12 h-val utna cl-rta: (beteg APTI/referencia APTI
jraindtani) tartomny medinja): 1,5-2,5
UFH s.c. 2x250 E/tskg/nap Nem szksges
A fondaparinux 1x7,5 mg (a beteg
testtmege 50 kg, 100 kg);.
Fondaparinux
50 ttkg alatti betegeknek 5 mg,
100 ttkg feletti betegeknek 10 mg.
Thrombolytikus kezels
A thrombolytikus kezels javallatait s ellenjavallatait a gyorsabb ttekinthetsg rdekben a 10. tblzatban
tntettk fel.
10. tblzat A thrombolytikus kezels javallatai, abszolt s relatv ellenjavallatai
A thrombolytikus kezels javallatai (2B)

az als vgtag proximlis rszt rint, a kismedencbe terjed thrombosis
a fels vgtag masszv, vllvi vnkat rint thrombosisa
phlegmasia coerulea dolens kialakulsakor
Tovbbi felttelek
= < 7 napos tnetek
= J ltalnos llapot
= 1 vnl hosszabb letkilts
= Kis vrzsi veszly
= Megfelel szemlyi s trgyi felttelek
A thrombolytikus kezels eszkzei
Gygyszer* Kezd adag Infzi
100 mg/24 ra + terpis szint LMWH
rt-PA Nincs
vagy UFH
40.000-150.000 NE/ra + terpis szint
Urokinz 250.000-600.000 NE, 10-20 perc alatt iv
LMWH vagy UFH
100.000 E/ra, 24-72 ra, max. 4 napig
Streptokinz alternatva:
250.000 E/30 perc
1,5 ME/ra, 6 rn t, ismtelhet 8 ra
mlva, max. 3x
A thrombolytikus kezels ellenjavallatai
Abszolt ellenjavallatok
Testregi vrzs
Koponyari vrzs (<3 h)
Malignus agydaganat
Relatv ellenjavallatok
Mtt, biopszia, rpunkci, i.m. injekci, gyomor-blhuzam vrzse (< 10 nap)
Ischaemis stroke (< 2 h)
Slyos trauma (<15 nap)
Idegsebszeti, szemszeti mtt (<15 nap)
Nem bellthat magas vrnyoms
Haemorrhagis diathesis
Terhessg
Bakterilis endocarditis
Haemorrhagis retinopathia diabetes melitusban
Ismert malignus alapbetegsg
A rszleteket illeten az egyes gygyszerek alkalmazsi eliratai a kvetendk!

rt-PA kezels esetn a fibrinolysis laboratriumi ellenrzse nem szksges, az UFH kontrollja APTI-vel (1,5-2,0 x
megnyls) azonban ellenrzend.
Urokinz kezels esetn a TI 2-4x megnylsa,. aPTI: 1,5-2,.5x megnylsa kvnatos.
A thrombolysis a szoks szerinti tarts antikoagulns kezelssel folytatand.
*
Trekedni kell, a korszer thrombolyticumok (rt-PA, urokinz) alkalmazsra, streptokinz, a tartsabb adsa sorn
szlelt gyakoribb vrzses szvdmnyek miatt lehetsg szerint kerlend.
Thrombolysis teht a fenti felttelek maradktalan teljeslse esetn, vagyis a thrombosisos betegek kis hnyadban
(!) jn szba.
Elssorban szisztms thrombolysist alkalmazunk. A lysist az adott ksztmnyek alkalmazsi elirsnak megfelelen
kell vgezni s LMWH vagy UFH kszitmnnyel kell folytatni, amit tarts orlis antikoagulls kvet.
Loklis, katteres thrombolysis megfelel felttelek (belertve azt is, ha a beavatkozs utn a kros vna ballon
angioplasticjra s stentelsre van lehetsg) s tapasztalat mellett, magasra terjed als vgtagi (pl. iliofemoralis),
< 14 napnl frissebb thrombosis esetn, j ltalnos llapot, kis vrzses kockzat betegben javasolt (2B). Ha a
felttelek brmelyike hinyzik, szisztms thrombolysis alkalmazand. A pusztn katteres thrombolysissel szemben a
kombinlt (gygyszeres s mechanikai: a thrombus tredkek egyidej eltvoltsa) rszestend elnyben, mivel ez
utbbi a beavatkozs idejt cskkenti (2C). A lysist kvet antikoagulls idtartama s intenzitsa megegyezik a
szisztms lysis utni kezelssel.
Thrombectomia
Rutinszeren nem ajnlott. Alkalmazsa csak vlogatott beteganyagban, specilisan erre az eljrsra felkszlt
orvoscsoport vgezze; szemlyi, trgyi felttelei egybknt a loklis thrombolysisnl lertakhoz hasonlak. Klnbsg:
a tnetek jelentkezse ta eltelt id nem lehet hosszabb 3 napnl, enyhbb haemorrhagis diathesis nem szmt
abszolt ellenjavallatnak (2B). Ha egyidejleg a kattervezrelte loklis thrombolysis felttelei is adottak, az utbbi
rszestend elnyben (1C).
Percutan vns thrombectomia nmagban nem javasolt (2C).
Vena cava filter
Magasra terjed als vgtagi s iliocavalis thrombus esetn, ha a nagy vrzsveszly miatt az antikoagulls
kontraindiklt (1C) vagy megfelel antikoagulls mellett ismtelt PE lp fel (2C) v.cava filter behelyezse javasolt.
Amennyiben az ellenjavallat (vrzsveszly) megsznt az antikoagullst a v. cava inferior szrvel rendelkez
betegekben is el kell indtani (1C). Antikoagulns kezels rutinszer kiegsztseknt nem javasolt (1A). Elssorban
ideiglenes filterek alkalmazsa jn szba.
Otthoni, krhzi kezels, immobilizci
A MVT betegek kezelsnek indtsa a magasra terjed formkban intzeti keretek kztt kezelendk, biztosan trd
alatti thrombosisok esetn az ambulns kezels mrlegelhet. Ha a beteg llapota engedi, trekedni kell a lehet
legkorbbi mobilizlsra (1A).
Amennyiben a beteg nem hajland a krhzi felvtelt elfogadni, ill. krhzba menni, a kezelst hziorvosnak kell
haladktalanul megkezdenie. A MVT s/vagy PE diagnzisnak altmasztsra a megfelel diagnosztikai protokollt a
tarts kezels indiklsa eltt azonban mindenkppen be kell tartani. A vlasztand ksztmny: LMWH, terpis
adagban. Megfontolst kpezhet ilyen esetekben valamilyen napi egyszeri beadst ignyl ksztmny alkalmazsa.
Ez esetben is trekedni kell az indulskor, ill. a 4-5. napon a thrombocyta szm meghatrozsra. Az immobilizci
idtartama a heparin hats kifejldse utn ltalban nem szksges (distalis, trd alatti thrombus esetn nhny ra)
magasra terjed thrombus esetn 1-3 nap, abban az esetben, ha a megfelel kompresszis kezels a vgtagon
biztostott. Trekedni kell az egyttmkdst elsegt felttelek biztostsra. Ha a tarts VKA kezels ellenjavallt,
LMWH kezels folytatand 3-6 hnapig. Amennyiben a beteg alkalmas a tarts, oralis antikoagulns kezelsre az
egyidej VKA az els vagy a msodik napon elindtand. A tovbbiakban az LMWH elhagysa s a kirlagos oralis
kezelsre ttrs, a kezels ellenrzse s idtartama nem klnbzik az ltalnos elvekben megfogalmazottaktl.
7. 2. Msodlagos megelzs
MVT-t kveten az antikoagulns kezelst legalbb 3-6 hnapig folytatni kell. Ezt kveten elemezni kell a tovbbi
antikoagulls nyjtotta elnyket (recidva megelzse, krnikus vns elgtelensg mrtknek cskkentse) s
veszlyeket, htrnyokat (vrzs, fokozott vrzsveszly, rendszeres gygyszerszeds, laborkontroll stb.) s minden
beteg esetben egyni dntst hozni (1C)!
A msodlagos antikoagulns profilaxis idtartama

3-6 hnapig elegend folytatni az antikoagullst (1A):
tmeneti, jl azonosthat kockzati tnyez vltotta ki, ill. volt a MVT-t megelz egy hnapon bell, mint pl.
Nagy kockzati tnyezk: mtt, gipszkts, krhzi felvtel
Kis kockzati tnyezk: sztrogn tartalm gygyszer, terhessg, 8 rt meghalad l utazs, els thrombosis
epizd, ill.
Izollt trd alatti thrombosis esetn, akkor is, a fenti ideig kell folytatni az antikoagullst, ha idiopathis volt (2B)
Tarts antikoagulls szksges, ha 6 h elteltvel az elemzs sorn az ismtelt VTE veszlye meghaladja a kezels
okozta htrnyokat. Pl.
magasra terjed thrombosis (1A)
a thrombosist kivlt ok tovbbra is fennll
slyos thrombophilia igazoldik
elgtelen rekanalizci
ismtelt thrombosis esetn (1A)
Minden esetben mrlegelend: a vrzsveszly s az, hogy biztostott-e a pontos gygyszerszeds s rendszeres
laboratriumi ellenrzs.
Az antikoagulns kezels szksgessge idrl-idre jrartkelend. A VKA kezels elhagysa eltt s azt kveten
kveten 4-6 httel D-dimer s kontroll duplex-ultrahang (CD) vizsglat is trtnjen. Emelkedett D-dimer szint esetn
az antikoagulns kezels folytatsa mrlegelend.
A msodlagos antikogulns profilaxis gygyszerei

A heparin (UFH, LMWH) kezels specilis szempontjai (ld.7.1.is.)
A heparinok antidotuma a protamin (szulft vagy klorid): tladagols, vagy gyors kzmbsits szksgessge esetn
kell adni: 1 mg protamin injekcival (i.v., lassan) 100 NE UFH kzmbsthet. UFH esetn a protamin antiheparin
hatst laboratriumilag az APTI rvidlsvel ellenrizhetjk. A LMWH-k neutralizlshoz a szmtott rtknl 30
%-kal tbb szksges. A protamin ersen thrombogen, ezrt inkbb ismtelt kisebb adagok alkalmazsra
trekedjnk. Ha a krelzmnyben protamin tartalm inzulin vagy halhs irnti tlrzkenysg van, beadsa eltt
kortikoszteroidot s/vagy antihisztamint kell adni.
A VKA kezels szempontjai

VKA: acenokumarin vagy warfarin valamelyike, amelyet a MVT diagnosztizlsakor, a parenteralis antikoagulns
megkezdsvel de legksbb msnap kell indtani (1A), termszetesen LMWH vdelemben. Acenokumarin esetn
maximum napi 4 mg-mal; warfarin esetn 5-10 mg-mal, idsebb betegek esetn az alacsonyabb kezd dzisra
trekedjnk A heparin VKA egyttads ideje ltalban: 4-6 nap. A heparin adst akkor lehet befejezni, amikor a beteg
INR rtke elrte kt, egymst kvet napon a terpis rtket (INR: 2) (1A). Nagygat rint pulmonlis embolia,
iliofemorlis thrombosis eseteiben 7-10 nap vagy tbb napig tart LMWH kezels lehet szksges.
Cl INR: 2-3, mindvgig (1A)
Amennyiben a rendszeres ellenrzs nehzsgbe tkzik, alkalmazzunk tartsabban LMWH-t vagy inkbb
cskkenteni kell a kezels intenzitst (INR: 1,5-1,9), semmint elhagyni azt (1A)
Nem javasolt nagyobb intenzits (INR: 3,1-4,0) kezelsre.
Az oralis antikoagulns kumarin kezels rendszeres laboratriumi ellenrzse szksges a kezels els hathetben
kt- ksbb, stabil INR esetn ngyhetente. A gyakori gygyszer klcsnhatsok miatt elengedhetetlenl fontos, hogy
brmilyen j gygyszer szedsnek megkezdst vagy rendszeresen szedett gygyszer elhagyst kveten nhny
napon belli ellenrzs s a kumarin adagjnak szksg szerinti mdostsa trtnjen. Helytelen s
megengedhetetlen llspont, hogy alvadsgtl kezels alatt bizonyos gygyszerek (pl. fjdalomcsillaptk,
antibiotikumok) nem rhatk fel. Az elzekben vzolt vatossg s fokozott ellenrzs mellett az egybknt
indokolt ksztmny adhat. Trekedni kell arra, hogy az INR rtke a vrvtel napjn elrhet legyen. A kezels
biztonsgossgt nveli az is, ha a beteg srgs elrhetsge (pl. telefonszm) az ambulns lapon rgztsre kerl. Az
esetlegesen szksgess vl adagmdosts miatt a gygyszert clszer az esti rkban bevenni.
A VKA hatst kizrlag INR-ben szabad megadni! A betegek figyelmt a vrzses szvdmnyeknek a laikus szmra
nem nyilvnval jeleire (ld. 6.22. is) fel kell hvni.80 A hziorvosok az orlis antikoagullst indikl intzettel trtn
elzetes konzultci nlkl a kumarin kezelst csak letveszlyes helyzetben fggesszk fel.
A nagyon ritka acenokumarin vagy warfarin-allergia esetn megksrelhet msik kumarin ksztmny adsa.
Kumarin-rezisztencia (ha a kvnt INR napi 12 mg acenokumarinnal, illetve 20 mg warfarinnal sem rhet el a kvnt
INR) vagy kumarin tlrzkenysg (0,5 mg/nap alatti igny) esetn javasolt a genetikai httr vizsglata.72 Ha az
antikoagulls indokolt, alternatv kezels jn szba: LMWH, phenindion esetleg rivaroxaban vagy dabigatran etexilat
indikcin tli alkalmazsa.
Acenokumarinrl warfarinra vlts
tlagos slyossg VTE-ben: a kumarin elhagysnak napjn warfarinra trs, INR folyamatos kvetse.
Slyos VTE-ban: a kumarin elhagysa, msnaptl LMWH + warfarin egyttes adsa, INR ellenrzs 3-5. napon.
Tpllkozs: az oralis antikoagulns (kumarin) kezels hatkonysga fgg a tpllkkal bevitt K vitamin mennyisgtl
is. K-vitamint jelents mennyisgben zldsgflk, gymlcsk (spent, brokkoli, kposzta, karfiol, kelbimb, salta,
mlna, eper, szjabab, stb.), valamint mjbl s tojsbl kszlt telek tartalmaznak. Emiatt a bellts s az ellenrzs
sorn figyelembe kell venni a beteg tpllkozsi szoksait. Az utbbi idben a sokak ltal, orvosi felgyelet, ill. az orvos
tudta nlkl szedett termszetgygyszati, vitamin stb. ksztmnyek, a hirtelen tkezsi szoksvltsok (pl. utazs,
fogykra, tiszttkra stb.) ugyancsak interferlhatnak a kezelssel, amire a beteg figyelmt fel kell hvni.
Teendk az oralis antikoagulnsok (acenokumarin, warfarin) tladagolsakor:
1. Ha az INR therpis szint feletti, de <5,0, vrzs nincs: elg az adag tmeneti cskkentse.
2. Ha az INR 5,0-9,0 kztt van s nincs vrzs, akkor elg egy kt napig kihagyni + 2 mg K vitamin inj. per os adsa.
Gyakori (napi egy-kt) INR kontroll javasolt. Srgs mtt eltt PCC-t (25-50 NE/kg) vagy ha az nem elrhet, FFP-t kell
adni.
3. Ha slyos vrzs van, akr terpis szint antikoagulls (INR:2-3) esetn a kumarin azonnali elhagysa mellett PCC
(25-50 NE/kg), ha nem elrhet, FFP adand. Hatstalansguk esetn rFVIIa (80-90 ug/tskg egyszeri dzis) jhet szba.
4. letet veszlyeztet vrzs esetn a VKA azonnal elhagyand, rFVIIa (80-90 ug/tskg egyszeri dzis), esetleg PCC
(INR-tl, egyedi megfontolstl fggen: (25-50 NE/kg) adand). Adsuk minden esetben kiegsztend 10 mg iv
K-vitaminnal (szksg esetn 12 rnknt ismtelve).
5. Ha a kumarin kezels tovbbi folytatsra van szksg, a K vitamin hats elmlsig (5-7 napig) terpis adag
heparin kezels javasolt, ezutn lehet csak a kumarin kezelst megkezdeni tovbbi heparin vdelemben.
Ha terpis (2,0-3,0) INR mellett lp fel vrzs: keresnnk kell annak helyi okt. Clszer a beteget minden esetben
szoros (lehetleg intzeti) megfigyelsben rszesteni.
7.3. A pulmonalis embolia (PE) akut szakasznak kezelse

A kezels2,37,63,64,76 hasonl a MVT-hoz, a hallozs nagyobb veszlye miatt azonban annl intenzvebb s rendszerint
tartsabb. Ismtelt MVT-hoz hromszor gyakrabban trsul PE, mint az els alkalommal fellphz.
A PE gygyszeres kezelse
A parenteralis antikoagullst a PE igazoldsa (1A) vagy alapos gyanja (1C) esetn azonnal el kell kezdeni (terpis
dzis LMWH sc vagy UFH iv bolus). Thrombolysis nagytmeg masszv (hemodinamikai instabilitst elidz)
PE-ban ktelez. Trekedni kell a lysist t-PA-val elvgezni (100 mg/2 ra infziban), t-PA hinyban 2.000 vagy 4.4000
NE/tskg urokinz adand 10-20 perc alatt iv. A fenntart adag 2.000 NE/tskg/ra, 24 rn t, egyidej heparin ads
mellett vagy 4.400 NE/tskg 12 ra alatt, heparin nlkl. A rszleteket illeten utalunk az egyes gygyszerek alkalmazsi
elirataira! Csak az elbbiek hinyban adhat 2x1,5 milli NE/2 ra streptokinase, infziban. A thrombolysis terpis
dzis heparinnal (LMWH sc vagy UFH folyamatos infzi) folytatand. LMWH esetn a kvetkez az elz LMWH
injekcitl szmtva 12 h mlva, UFH estn a thrombolytikus infzi utn 2 rval kezdjk. Amennyiben
thrombolysisre nem kerl sor az antikoagulls a MVT fejezetben lertak szerint folytatand.
A szbajv antikoagulnsok s mdszerek (LMWH sc, UFH sc, iv, fondaparinux sc) mindegyike hatsos (1A), azonban
elssorban sc LMWH vlasztand.
Katteres (extrakci vagy fragmentls), sebszi embolectomia
Indokolt minden olyan, 10 napnl nem idsebb nagy tmeg (masszv) pulmonalis embolia esetn, ahol:
a szisztms lysis alkalmazsa brmilyen oknl fogva ellenjavallt;
a szisztms lysis eredmnytelen;
a pulmonlis trzseket kitlt masszv pulmonalis embolia esetn, mely kerings sszeomlst (reanimatio,
respirator therpia) eredmnyezett, s cardiorespiratoricus instabilitst tart fent;
a jobb szvflben egyidejleg thrombus mutathat ki;
valamint, ha a pulmonalis embolectomiban jrtas szvsebsz munkacsoport elrhet.
V. cava inferior filter
Megegyezik a MVT kapcsn rtakkal.
7.4. A PE kezelsnek folytatsa, msodlagos megelzs

6 hnapig elegend folytatni az antikoagullst (1A), ha
tmeneti, jl azonosthat kockzati tnyez vltotta ki.
Ismert ok nlkl kialakult PE esetn 6. hnap elteltvel trtnjen kockzat:elny felmrs (1C), melyet, ha a tarts
kezels mellett dntnk idszakonknt ismtelten el kell vgezni (1C).
Tarts, antikoagulls szksges, ha 6 h elteltvel az elemzs sorn az ismtelt PE veszlye meghaladja a kezels
okozta htrnyokat, mint pldul:
idiopathis PE s nincs vrzsveszly s biztostott a pontos gygyszerszeds s laboratriumi ellenrzs (1A)
msodik vagy tbbedik idiopathis PE (1A)
A tarts antikogulns kezels eszkzei
Azonos a MVT-nl lertakkal.
Kitntetett figyelmet kell fordtani arra, hogy az antikoagulns megelzsre/kezelsre klnbz ksztmnyek llnak
rendelkezsre, amelyek egymst nem egy-az egyben helyettestik. A jelenleg hasznlt gyakoribb antithrombotikumok
fontosabb farmakokinetikai/farmakodinmis adatait a 11. tblzatban tntettk fel:
11. tblzat. Az egyes antithrombotikumok hatsnak kezdete s a teljes hats elrshez szksges id
A cscs plazma
Flletid A hats elrsig szksges Elimincis flletid vagy
Hatanyag koncentrci elrshez
T1/2 id *hatstartam
szksges id (Tmax)
Hydroxikumarin 2-7 nap

20-60 ra 2-4 ra 18-70 ra
(warfarin)
2-3 nap
Acenokumarin 8- 11 ra 1,2 ra 8-11 ra
Phenprocoumon 140-160 ra 48-72 ra 3-4 nap 4-6 nap

Rivaroxaban 4,5 ra (iv.) 2-4 ra 2-4 ra 7-11 ra
Dabigatran 8-17 ra 0,5-2 ra 2-4 ra 12-17 ra
LMWH 3 5 ra 3-5 ra 3-5 ra 4 ra
UFH 90-120 perc 4 ra (sc.) 20-30 perc (sc.) 1-2 ra
*Aszpirin A gtls 8-10 napig
2-12 ra 2 ra 20 perc
(rgtabletta) tart
Az 1.naptl jelents
*Clopidogrel A gtls visszallsa
Aktv metabolit Aktv metabolit gtls, a 3-7 naptl
(75 mg) az alaprtkre: 5 nap
egyenslyi llapot
* Antithrombocyta ksztmnyek
8. Krnikus vns elgtelensg (CVI) s a poszthrombotikus szindrma (PTS)
Oka az als vgtag vns keringsnek mkdsi zavara, lnyege a vns nyoms tarts emelkedse, amit
leggyakrabban MVT-t kvet billentyelgtelensg okoz, a vns visszafolys obstrukcijval, vagy anlkl. A krkp
ltrejttben azonban esetenknt nyirokelfolysi akadly, vagy az izompumpa elgtelen mkdse is szerepet jtszik.
A billentyelgtelensg s reflux talajn ltrejtt elsdleges varicositas, valamint az elzrds (MVT) talajn ltrejtt
szekunder varicositas, vgeredmnyben ugyanolyan tnetegytteshez vezet: az als vgtagon oedma, elssorban a
boka krnykn brelvltozsok, vgs soron nehezen gygyul lbszrfekly keletkezik.
Kroktani szempontbl epifascialis-subfascialis-, s a perforns vnk elgtelensge miatt ltrejtt transfascialis CVI
klnbztethet meg. A gyakorlatban a hrom forma keveredik. Subfascialis CVI-t okozhat mg a MVT-n kvl a
mlyvnk tumoros elzrdsa, fejldsi hinya, A-V fistula. A posztthrombotikus szindrma teht a subfascialis CVI
egyik formja.
A krkpet a CEAP (klinikum-etiolgia-anatmia-patofiziolgia) rendszer betk s szmok segtsgvel, klinikai,
etiolgiai, anatmiai s patofiziolgiai szempontbl pontosan krlhatrolja. A rendszer legfontosabb eleme a klinikai
(C) osztlyozs.
A konzervatv terpia alapja a vns torna valamint a kompresszis kezels rugalmas plyval, vagy az oedema
megsznte utn elasztikus harisnyval, a CVI minden formjban, nmagban, vagy ms kezelsi mdszerrel
kombinlva (1A). A venoaktv, phlebotrop gygyszerek tmogatjk a kezelst (CEAP C2 stdiumtl javasoltak).
A loklisan alkalmazott kencsk cskkentik a fjdalmat, a gyulladst, a srlkeny brn t azonban knnyen jn
ltre kontakt szenzibilizci.
Az ulcus cruris kezelsben trekedni kell a kivlt ok megszntetsre, majd a kompresszis kezels az elsdleges, a
helyi kezels csak adjuvns. Alapvet a fekly feltiszttsa, a nekrotikus elemek, a lepedk eltvoltsa, majd a seb
tisztntartsa, ezt kveten pedig a sarjadzs s hmosods elsegtse a korszer nedves sebkezels alapjn.
A felletes vns rendszerben kialakult nagy, kanyargs vnkat a megfelel indikcival vgzett korszer
visszrmttekkel tvoltjuk el. A mlyvnkon vgzett mttek rsebszeti feladatot jelentenek. A perforns
elgtelensg akr endoszkpos beavatkozssal is megszntethet.
Szklerotizcira elssorban a teleangiectasik, reticularis vnk, mellkgak s a mtt utn kijul kis varixok
alkalmasak.
A posztthrombotikus szindrma (PTS) megelzse19, 69
MVT esetn kompresszis rugalmas harisnya; GCS (boka krli nyoms: 30-40 Hgmm) viselse indokolt, lehetleg
azonnal megindtva s legalbb kt vig folytatva, ill. amennyiben posztthrombotikus tnetek vannak
meghatrozatlan ideig amennyiben a szakszer alkalmazs biztostott (1A).
A PTS kialakulsa jelents mrtkben fgg attl, hogy az antikoagulls ideje alatt az INR mennyi ideig s hnyszor
volt a terpis tartomny alatt. Ezrt is kell trekedni a pontos gygyszerelsre s a megfelel INR tartomny
folyamatos biztostsra.
A posztthrombotikus szindrma kezelse
Lbszrfekly nlkl
Slyos vizeny esetn intermittl pneumatikus kompresszi ismtelt alkalmazsa (2B)
Enyhbb vizeny: rugalmas kompresszis harisnya; GCS (2C)
Lbszrfekllyel
A sebelltson s kompresszin tl, intermittl pneumatikus kompresszi; IPC (2B)
Tarts, terpiarezisztens feklyek esetn tiszttott, mikronizlt flavonoid po vagy suledoxid im, majd po adsval
egsztendk ki az elzek
Nem ajnlott nagynyoms oxign terpia
Fels vgtagi posztthrombotikus szindrma
Tarts fjdalom s duzzanat esetn rugalmas plya, ill. a karra is felhzhat keszty hasznlata ajnlott
9. Thrombophlebitis superficialis kezelse
Konzervatv kezels
A bralatti vnk trauma, infekci kvetkeztben ltrejtt, thrombus-kpzdssel jr gyulladsa elssorban az
als vgtagon alakul ki. A folyamat a junkcikon, vagy a perforns vnkon t a mly vnkra terjedhet, gy fennllhat
az emblia veszlye, ezrt ilyen esetekben angiolgiai vagy rsebszeti szakvizsglat javasolt. Ezen esetekben, ill. a v.
saphenofemoralistl tvol lev, kis szakaszt rint gyullads esetn antikoagulns kezelsre nincs szksg (1C).
A beteget kompresszis kezelssel mobilizlni kell, a fektets hiba, hospitalizci sem szksges. NSAID ksztmnyek
adhatk, a phlebotrp gygyszerek (diosmin-, hesperidin-, procianid-l, rutosid-tartalm s a Ca-dobesilt)
hatkonysga nehezen bizonythat, br adhatk. Helyileg gyulladscskkent kencsk, szraz hts alkalmazhat.
Antibiotikum adsa csak szeptikus esetben indokolt.
Elsknt minden esetben a gygyszeres kezels vlasztand a sebszivel szemben (1B), slyos esetekben mindig
trtnjen rsebszeti konzilium.
Spontn kialakul felletes phlebitisekben LMWH 4 htig adva, nagy kockzatnak megfelel profilaktikus adagban
(2B) megfontoland.
Mindig figyelni kell arra is, hogy a perforns vnkat nem rinti-e a felletes thrombophlebitis, mert az MVT-hez
vezethet. Ez esetben a teendk megegyeznek a MVT kezelsvel.
Sebszi kezels
Ha az ascendl folyamat a v. saphena magna vagy parva bemlst megkzelti crossectomit kell vgezni. (Ez a
trzsvna magas lektst s tvgst jelenti, kzvetlenl a junkcinl, valamennyi oldalg megszaktsval egytt.)
Rizikfaktor egyidej fennllsa esetn LMWH adsa indokolt, profilaktikus adagban, 7-10 napig.
Varicophlebitis esetn, ha tmeges thrombus alakult ki, a feszl fjdalmat azonnal enyhti az ambulanter vgzett
incisio s a thrombus exprimlsa.
Infuzik okozta thrombophlebitis

A kar-, vagy centrlis vnkba vezetett kanlk, katterek okozta thrombophlebitis esetn a kanlt el kell tvoltani s
bakteriolgiai tenysztsre kldeni.
Kezelse: oralis vagy helyileg alkalmazott nem-steroid gyulladsgtl; NSAID vagy heparin gl a tnetek szntig vagy
2 htig (mind 2B). Antikoagulns kezels nem szksges (1C).
Migrl thrombophlebitist elssorban malignus betegsg, Buerger kr, fogamzsgtl tablettk okozhatnak: az
alapbetegsg tisztzsa s megfelel kezelse szksges.
10. Kisr thrombosisok (DIC, TTP/HUS)
10.1. Disszeminlt intravasalis thrombosis (DIC)

A mintegy 40-50 fle betegsgben kialakul DIC-et szindrmnak tekinthetjk, melynek meghatrozja a vralvadsi
rendszer aktivlt llapota.45 Az alapbetegsgekben (ngygyszati: magzatvz emblia, halott magzat szindrma,
malignoma, trauma, kgymars, stb.) az alvads aktivcijnak folyamatos triggere a monocytkbl,
(sub)endothelialis elemekbl szrmaz s a perifris keringsben megjelen szveti faktor s a klnbz citokinek.
A klnbz eredet mechanizmusok kzs vgeredmnye a disszeminlt thrombuskpzds, mely az rplya
disszeminlt thromboembolis elzrdsaihoz s kvetkezmnyes szveti elhalshoz vezet. Az alvads sorn az
aktivldott XIII-as faktor kovalens ktsekkel keresztbe kti a fibrint, ami nagy molekulatmeg keresztkttt fibrin
polimereket eredmnyez. Az alvadssal prhuzamosan aktivldott szekunder fibrinolzis lebontja a fibrint.
A fibrinolzis vgtermke tbb egyb fibrin hasadsi termk mellett - a keresztkttt D-dimer. A folyamatos
alvadsaktivci sorn az alvadsi faktorok felhasznldnak, ami vrzkenysghez vezet. A DIC jellege s prognzisa
alapveten a kivlt alapfolyamattl fgg. Az akut s krnikus DIC elfordulst a 12.tblzatban foglaltuk ssze.
12. tblzat Az akut s a krnikus DIC elfordulsa

Akut DIC Orvosi terlet Krnikus DIC
Sepsis/fertzsek
(G-, G+ baktrium; vrus: arbo-,
varicella, rickettsia. HIV stb.; parazita: Tumorok, -metastasissal, mjcirrhosis,
pl. malaria; gomba: C. albicans, Belgygyszat allergia, vasculitis, ARDS,
histoplasmosis), kgymars, haemangioma
inkompatibilis transfusio, akut
promyelocyts leukaemia
Polytrauma, agysrls,
extracorporalis kerings, gs, Szervtltets, aorta aneurysma,
Sebszet
zsrembolia, shuntk, sepsis, rtumorok
transfusio, idegen felletek
Placenta praevia, magzatvz embolia,

HELLP, halott magzat szindrma,
septicus abortus, toxaemia, sepsis, Szlszet/ngygyszat
tlhords
transfusio, halott magzat szindrma
A DIC diagnzisa
nmagban egyetlen laboratriumi teszt sem diagnosztikus rtk, ezrt egy tesztcsoport, n. DIC panel egyttes
rtkelse szksges. A DIC panel az albbi teszteket tartalmazza: Protrombin id, aktivlt parcilis tromboplasztin id,
trombin id, fibrin monomer teszt (FMteszt), fibrinogn/fibrin degradcis produktumok kimutatsa (FDPteszt,
Ddimer teszt), thrombocyta szm. A panel esetleg kiegszthet fragmentocyta keressvel a vrkenetben illetve
antitrombin meghatrozssal. A DIC folyamata gyors dinamikval vltozik, ezrt az egy idpillanatban vgzett
laboratriumi vizsglatoknak nllan alig van diagnosztikai rtke, a diagnzishoz az idben egymst kvet
vltozsok irnya s mrtke adhat eligaztst.
A DIC kezelse
A DIC kezelse hrmas clt hordoz magban: 1/ az alapbetegsg kezelse, 2/ a microthrombusok tovbbi
keletkezsnek megakadlyozsa, 3/ slyos vrzs esetn a haemostasis elhasznldott tnyezinek ptlsa.
Emellett a DIC tpusa (akut, krnikus, szeptikus, ngygyszati-fibrinolytikus, akut promyelocyts leukaemia stb.) s
klinikai megjelense (VTE, akut letveszlyes vrzs, mikrocirculcis zavar, progressziv artris thrombosis stb.)
specilis kiegszit kezelseket ignyel. Ennek hangslyozsa azrt is fontos, mert vannak esetek, amikor az oki
kezels hossz folyamat vagy hatkonyan nem megoldhat.
Krnikus DIC thromboembolival
Dnten VTE, ritkn csak MVT. Az esetek tbbsge paraneoplasis. Teend: terpis szint antikoagulls, majd
msodlagos profilaxis (figyelembevve az onkolgiai rsznl leirtakat is).
Akut DIC jelents vagy letveszlyes vrzssel.
Azonnal alvadsi faktor s thrombocyta ptls szksges.
A thrombocyta ptls indikcii:
jelents vrzs s a thrombocytaszm <50 G/l
nincs jelents vrzs, de a thrombocytaszm <10 G/l, lzas betegben <20 G/l)
A faktorptls indikcii s mdjai
15 ml/tskg FFP, valszinleg a legelnysebb
prothrombin komplex koncentrtum (PCC) akkor indokolt csak, ha az FFP nagy volument az adott beteg nem
tudn elviselni, illetve ha a vrzs olyan slyos, hogy az FFP infzi beadsi ideje nem vrhat ki. A PCC htrnya, hogy
tbb faktor (pl.FV) nincs benne, illetve anekdotikus adatok alapjn esetleg rontja a DIC alapfolyamatt. Szksg
lehet fibrinogen koncentrtumra is. (J hats a nlunk mr el nem rhet kryoprecipitatum is).
rendkivl slyos, percek alatt elvrzssel vagy slyos agykrosodssal jr faktor s thrombocytahinyos vrzsnl
a rFVIIa (90 :g/tskg) bolus hatkony lehet, de ez csak tapasztalati rtk indikci, nem evidencia.
Fibrinolysis gtls
Az antifibrinolyticumok adsnak csak akkor van ltjogosultsga, ha teljes vr lysis idvel meghatrozva a
hyperfibrinolysis egyrtelmen igazoldik a nagyfok vrzs htterben. Ilyen helyzetek a klinikumban tbbnyire
prostata carcinoma, akut promyelocyts leukaemia esetn fordulhatnak el. Vlasztand ksztmny lehet a
tranexamsav. Az EACA (epsilon-amino-capronsav) nem ajnlott, mivel ia fibrinolysist rreverzibilisen gtolja s a
glomerularis erekben a thrombusok fixlsa veseelgtelensghez vezetett. Fibrinolysis gtlknl a kisdzis heparin
egyttadsa megkerlhetetlen.
Felvetdik, vajon a faktor/thrombocytaptls rontja-e a DIC alapfolyamatt, mintegy alapanyagokat szolgltatva a
tovbbi progressziv mikrocirculatit rint thrombuskpzdshez?
Nincs evidencia szint adat. Azokban a DIC-ekben, ahol a szervtramls mr nem j (ezt jl jelzi a pulzoxymeteres
rossz oxigen teltettsg) mgis rdemes kivve a nagyon slyos, elvrzssel fenyeget eseteket nagyon kis adag
heparin (pl. UFH 2-4 E/tskg/ra) adsa a faktorptlssal ideje alatt. Antithrombin (AT) s protein C (PC) ptls mivel
enyhe vrzst maguk is okozhatnak vrzs idejn ellenjavallt.
Halott magzat okozta DIC
Ez esetben heparin ads (7E /tskg/ra vagy tbb) indokolt, ha halott magzat megszlesztse nhny rn bell
elkezdhet.
DIC slyos, nagyobb arterikat is rint progressziv thrombosissal, gangraenval, valamint purpura fulminans
Ezekben az esetekben terpis dzis heparin (dnten UFH 1,5-2x aPTI megnylsig, de esetenknt LMWH is; fknt
ha md van az anti-Xa mrsre). PC kszitmny adsa is indokolt, nemcsak veleszletett PC-hinyos betegben. J
megolds a szintetikus APC (drotrecogin alfa) adsa, a komplex kezelsnek lehet eslye a vgtag-mentsben.
Valsznleg az AT ads is kedvez (ha nem PC-hiny ll a httrben).
Slyos sepsis DIC-kel
A standard kezels mell (24 ug/kg APC) javthatja a tllst. A kszitmny maga is gyenge antikoagulns, ezrt
vrzssel jr esetben, ill. slyos thrombocytopenia esetn (az alkalmazsi elrs szerint ennek rtke < 30 G/l) nem,
vagy klnleges elvigyzatossggal adhat. A ksztmny endothel apoptosist megelz hatsa rvn
evidencia-szinten javitja az ilyen esetek tllst (kb. 8%). Heparinnal vatosan egytt adhat, de figyelembe kell
venni a monitorozsnl, hogy maga is kisebb aPTI megnylst okoz. Az APC gyorsan lebomlik, invaziv beavatkozs
eltt 30 perccel elegend adst felfggeszteni.
Az AT klinikai tapasztalat alapjn ugyancsak hatkony lehet, de tanulmnyban nem bizonyult annak, fleg nem
heparin nlkl.
A kezels eredmnyessget a szveti perfusio (pulzoxymeter) is jelezheti.
Akut promyelocyts leukaemia

Nagyon slyos vrzs, akut DIC, nem megfelel kezels (pl. elksztse nlkl, prompt inditott kemoterpia) mellett
elvrezhetnek a betegek. Oka a promyelocytkban felhalmozott nagymennyisg thrombin- s plasmin-szer anyag.
A kemoterpia sorn bekvetkez gyors sejtsztess mellett ltalban fatalis vrzsek lpnek fel. A mai kezels
all-trans-retinolsav, hatsra a sejtek rk alatt differencildnak, lebontjk a haemostasist mdost faktoraikat. A DIC
tovbbi beavatkozs nlkl gyorsan javul, s a kemoterpia ezutn gond nlkl s hatkonyan elkezdhet
(l. onkohaematologia rszt is).
A plasma-apheresis hatkonysga DIC-ben nem bizonyithat, akut DIC-ben, mivel a beavatkozs slyos vrzst
okozhat, alkalmazst kerlni kell.
10.2. Thrombotikus thrombocytopenis purpura (TTP) s haemolytikus uraemis szindrma (HUS)

Kezels nlkl letveszlyes llapotok, amelyek lnyege a kiserekben thrombocyta-ds thrombusoknak a vralvads
ltalnos aktivldstl fggetlen kpzdse, valamint kvetkezmnyes szervi krosods, thrombocytopenia,
haemolysis. Ha a kzponti idegrendszeri tnetek dominlnak, TTP-nek (ez esetben az ADAMTS13 hinya ll), ha az
oliguris veseelgtelensg, HUS-nak nevezzk. Az utbbinak, amely szemben az elbbivel elssorban a gyermekek
betegsge, ugyancsak kt formjt klntjk el, aszerint, hogy hasmenssel (diarrhoea-val): (D+HUS) vagy anlkl:
(D-HUS) jr-e. Felnttkori HUS htterben leggyakrabban terhessg, bizonyos gygyszerek (oralis antikoncipiensek,
cyclosporin, tacrolimus, ticlopidin, clopidogrel, mitomycin) szedse, APS (primer vagy SLE-hez trsul), malignus
hypertensio, scleroderma ll.
A legjabb, pathogenetikai alap osztlyozs kt csoportot klnt el.62 Ismert az etiolgija a) a fertzses eredet
(shiga- s verotoxint termel Escherichia coli O157H7, Shigella dysentriae 1-es tpus, Citrobacter valamint
neuraminidz aktivits Streptococcus pneumoniae) b) a komplement szablyozs (genetikai vagy szerzett)
meghibsodsa folytn fellp, c) a von Willebrand fehrjt (vWF) hast ADAMTS13 genetikai hinya vagy szerzett
zavara (pl. autoantitest vagy gygyszer induklt, ticlopidin, clopidogrel) miatt kialakul formnak. Ismeretlen
kroktan a HIV fertzshez, malignus betegsgekhez, ionizl sugrzshoz, terhessghez, egyb gygyszerekhez
(pl. oralis fogamzsgtlk), szisztms lupus erythematosuhoz stb. trsul TTP/HUS.
A diagnzist a krelzmny, a klinikai tnetek (tudatzavar, lz, srgasg, veseelgtelensg, purpura) a
thrombocytopenia, a fragmentocytk, az emelkedett serum LDH s a thrombocytopenia, nem emelkedett D-dimer
szint, mikrocyts haemolysis egyb okainak kizrsa biztostja.
Kezels
Kezelsben alapvet az esetleges oki tnyez megszntetse, pl. gygyszer elhagysa, terhessg befejezse,
malignus hypertonia kezelse.
TTP-ben bizonytottan hatsos a plasma-apheresis (40 ml/tskg), FFP adsval. A kezelst naponta, a
thrombocytopenia/haemolysis megsznsig kell vgezni. Ameddig az apheresis felttelei nem biztostottak 30
ml/tskg adagban friss fagyasztott plasma (FFP) adand. Corticosteroid (1 mg/tskg, napi ktszerre osztva, a tnetek
megsznte utn 1-2 httel fokozatosan cskkentve), az els adagot az apheresis eltt adva. Esetenknt nagy dzis
(200 mg/tskg) prednison plasma terpia hinyban is hatsosnak bizonyult. A thrombocyta szm 100 G/l fel kerlse
utn ASA vagy dipyridamol adhat a relapszus megelzsre, hatsuk azonban nem bizonytott.
HUS enyhbb eseteiben elegend lehet a szupportv kezels (hypokalaemia, folyadk hztarts rendezse).
A gyermekkori D+HUS specilis kezels nlkl is az esetek >90%-ban gygyul, a slyosabb esetekben azonban itt is
indokolt a plasma-apheresis. Nephrolgiai indikcik (hyperhidrci, hyperkalaemia, perzisztl oligo-anuria stb)
alapjn srgssgi dialysis elkezdse szksges. Antibiotikum, illetve szulfonamidok adsa csak Shigella fertzs
esetn hatsos, E.coli O157:H7 infekciban nem javallt (a verotoxin termelst fokozhatja). HUS esetn a steroid
kezels haszna nem igazolt, st malignus hypertoniban, sclerodermban bizonytottan htrnyos. A megelzs
fontos eszkzei: szemlyi hygine, 10 vnl fiatalabb gyermekekben, diarrhoea esetn kerlni kell a flslegesen,
tlzott vatossgbl adott antibiotikumokat (trimethoprim-sulfamethoxazol vagy beta-lactam kezelst kveten egy
felmrs szerint a HUS elfordulsa 17x-esre ntt, az antibiotikumokkal nem kezelt csoporthoz viszonytva).
Terpia rezisztens vagy visszaes esetekben splenectomia, illetve vincristin (1 mg/m2, maximum 2 mg) adsa
ksrelhet meg. Fontos szerepe van a szupportv kezelsnek (grcsoldk, vrnyomscskkentk,
thrombocyta-mentes vrsvrsejt ptls) is. Amennyiben gtl antitestes TTP igazolhat anti-CD20 antitest, nagy
dzis immunglobulin (HIVIG) adsa ksrelhet meg, ezek azonban anekdtikus kzlseken alapulnak.
Ellenjavallt: thrombocyta koncentrtum, desmopressin (DDAVP), clopidogrel vagy ticlopidin adsa.
11. Antithrombotikus (antikoagulns s/vagy antithrombocyta) kezels alatti invazv beavatkozs, mtt
A mttre/invazv (pl. endoszkpos) beavatkozsra kerl betegek egyre nagyobb hnyada rszesl valamilyen,
tbbnyire belgygyszati, kardiolgiai indok alapjn antikoagulns s/vagy antithrombocyta kezelsben.
A beavatkozs lehet srgs s elektv.
Az albbi lehetsgek kzl vlaszthatunk:
1. halasztjuk a beavatkozst, kzben cskkentjk vagy tmenetileg el is hagyjuk a vralvadsgtl adst.
2. a beavatkozst azonnal el kell vgezni, ekkor felfggesztjk az alvadsgtl hatst (pl. friss fagyasztott plasmval,
protaminnal, thrombocyta suspensioval)
3. amennyiben a vralvadsgtl kihagysnak abszolt ellenjavallata van (pl. mechanikai mbillenty esetn), olyan
antikoagulnssal (heparinok) hidaljuk t az idszakor, amelynek hatst gyorsabban s biztosabban tudjuk
mdostani, adott esetben felfggeszteni.
Nagy felmrsek alapjn egy antikoagullt betegben, az alvadsgtl teljes s hirtelen elhagysakor (pl. mtt idejre)
a vgzetes thromboembolia valsznsge harmincszorosa az antikoagullt beteg hasonl slyossg vrzses
szvdmnynek, hiszen egy nagy mtt nmagban mintegy szzszoros thrombosis kockzatot jelent. A tartsan
antikoagullt betegekben az antikoagulns tmeneti cskkentse vagy elhagysa kapcsn fellp thromboembolia
kockzatot a 13. tblzat, az egyes mttek vrzses rizikjt a 14. tblzat foglalja ssze.12, 13, 18, 60,.
13. tblzat. A perioperatv artris s vns thromboembolia kockzati csoportjai, antikoagulns kezels alatt ll
betegekben, az indikcik alapjn
VKA kezels indoka
Kockzat
Mechanikai mbillenty *Pitvari fibrillci VTE
Brmilyen mitrlis mbillenty;

CHADS2 score: 5 6;
rgebbi tpus aorta 3 hnapon belli VTE;
3 hnapon belli stroke vagy
Nagy mbillenty; Slyos vagy tbbszrs
TIA;
6 hnapon belli stroke vagy thrombophilia;
Rheums billentyhiba
TIA
Ketts (bileaflet) aorta 3-12 hnappal korbbi VTE

mbillenty + AF, vagy Nem slyos thrombophilia
megelz stroke vagy (TIA) Recidv VTE
Kzepes CHADS2 score: 3-4
vagy hypertensio vagy diabetes Aktv malignus folyamat (6
vagy szvelgtelensg vagy > hnapon bell oki vagy palliatv
75 v kezels)
Ketts (bileaflet) aorta CHADS2 score 0 2
mbillenty AF vagy egyb, (krelzmnyben nincs stroke Egyszeri VTE > 12 h; egyb
Kis
stroke-ra hajlamost tnyez vagy transitorikus ischaemis kockzati tnyez nlkl
nlkl attack)
14. tblzat. Fokozott vrzsi kockzat mttek

Az tlagosnl nagyobb vrzs vrhat
A sebszeti szakg szerint A beavatkozs/mtt neme szerint
coronaria bypass, billenty protzis, aorta aneurysma mtt,

Kardiolgia/rsebszet
perifris artris bypass, minden nagyobb rmtt
Idegsebszet Koponya- s gerincmttek
Orthopaedia Csp s trd protzis
Onkolgiai sebszet Minden nagy mtt
Plasztikai sebszet Rekonstrukcis mttek
Urolgia Hlyag s prostata mttek
Az tlagosnl nagyobb vrzs vrhat
A sebszeti szakg szerint A beavatkozs/mtt neme szerint
Kis vrzs, hallos vagy slyos kvetkezmnnyel

Idegsebszet Minden, kzponti idegrendszert rint mtt
Fl-orr-ggszet Bels fl mttei
Szemszet Bulbus-megnyit mttek
A posztoperatv idszakban idszakban fokozott vrzsveszllyel jr beavatkozsok
Nephrologia, urologia Vese-, prostata biopszia
Pacemaker implantatio
Kardiolgia
*Coronaria stent
* Rszletesen ld. a Kardiolgiai fejezetben.
Endoszkpos beavatkozsok78.
Az utbbi vtizedekben egyre nagyobb gyakorisggal kerl sor endoszkpos beavatkozsokra tartsan antikoagullt
betegekben.
Az diagnosztikai cllal vgzett endoszkpos beavatkozsok vrzsi kockzata megtartott haemostasis s 50 G/l
feletti thrombocyta szm esetn ltalban csekly. gy pl. a gyomor-bl rendszer endoszkpos biopszii,
enteroszkpia sorn 0,01-0,03 %, endoszkpos sphincterotomia (EST) nlkli endoszkpos retrogrd
cholangiopancreatographia (ERCP) s diagnosztikus endoszkpos ultrahang kapcsn sem tbb 0,5-0,9 %-nl, ha
azonban finomt biopszia (FNA) is trtnik mr 1,3 %-ban kell vrzssel szmolni.
A terpis endoszkpos beavatkozsok kzl az EST nlkli epet/hasnylmirigy vezetk stentels kockzata 1 %
alatti, amely EST vgzsekor 5,3 % is lehet. A gyomor polypok eltvoltsakor 0,8-7,2 %-ban, colonoscopos
polypectomia kapcsn pedig 0,3-3,4 %-ban vrhat klinikailag figyelemremlt vrzs; nagyobb (2 cm) sessilis, colon
ascendens polypok esetn pedig akr 10 % is lehet. Fontos a polypectomia technikja s az is, hogy a beavatkozst
kveten mennyi idvel indult jra s milyen intenzitssal az antikoagulls, ez utbbi klnsen az n. ksei vrzsek
kialakulsakor (melyekre egy adott beavatkozs utn akr hetekkel is szmtani kell) jelents. Pldul EST esetn 7-38
%, endoszkpos mucosa resectio (EMR) vgzsekor 1-24 % lehet a vrzs, vagyis elfordulsa igen tg hatrok kztt
mozog. Hablci 3-6 %, elektrokoagulci kb. 5 %, jindulat megbetegedsek indikcijval vgzett nyelcs
tgtsok esetn 0,5 % alatti a vrhat vrzsi kockzat. Palliatv stent behelyezst kveten vgzetes kimenetel
vrzst 7,3 %-ban, nyelcs varixok scleroterpija sorn 6 %-ban, percutan endoszkpos gastrostoma (PEG)
behelyezsekor pedig 2 %-ban szleltek jelents vrzst. Mindezek rtelmben az endoszkpos beavatkozsokat kis
s nagy vrzsi kockzat csoportba sorolhatjuk (15. tblzat).
15. tblzat. Endoszkpos beavatkozsok vrzsi kockzata

Kis vrzsi kockzat Fokozott vrzsi kockzat
oesophago-gastro-duodenoscopia, sigmo-colonoscopia Polypectomia (klnsen, ha sessilis >2 cm)

+/- biopszia ERCP +EST
ERCP (- EST) Endoscopos mucosa-, submucosaresectio, h-ablatio s
epeti/pancreas stent (-EST) koagulci
endoszkpos ultrahang (-FNA) Nyelcs szkletek endoszkpos tgtsa
enteroszkpia Varixok endoszkpos elltsa (scleroterpia, ligatio)
Endoszkpos ultrahang +FNA
Antikoagullt betegben teht minden invazv beavatkozs indiklsnl felmerl krds: mekkora a vrzs
kockzata az antithrombotikus terpia mellett vgzett beavatkozsnak, ill. mekkora annak a veszlye, hogy
elhagysakor a betegben slyos thromboembolis szvdmny lp fel?
A helyes dnts csak valamennyi tnyez egyidej s gondos mrlegelsvel, egyedileg hozhat meg. Ezek:
az elvgzend mtt/beavatkozs indikcija
az alvadsgtls szneteltetse/cskkentse okozta thrombosis veszly
az esetleges vrzs jellege s kvetkezmnyei

= lthat vagy rejtett maradhat
= letfontossg szervet (pl. kzponti idegrendszert rint)
= a vrzscsillapts lehetsgei
a beteg ltalnos llapota (pl. kiindulsi vrnyoms, haematokrit, kor, thrombocyta szm)
az egyidejleg szedett, haemostasis aktivitssal (is) rendelkez gygyszerek (pl. nem-steroid gyulladsgtlk) stb.
Szksg esetn a klinikai helyzettl fggen dntsnket ismtelten fell lehet s kell vizsglni, s az egyes
szempontokat valamint azok vltozst a krtrtnetben dokumentlni.
Gasztroenterolgiai szempontbl fontos annak tudatostsa, hogy a thrombocyta-gtlk (klnsen 60 v felett,
illetve a krelzmnyben feklybetegsg) fokozott kockzatot (errosio, vrzsek) jelentenek. Ugyanakkor ismert az is,
hogy a gasztrointesztinlis vrzsek/feklybetegsg kezelsben s megelzsben hasznlatos protonpumpa
gtlk tbbsge a clopidogrelhez hasonlan a mj cytochrom P450 2C19 rendszern keresztl metabolizldik,
kompetitiven gtolva annak aktivldst. Ezrt, antithrombocyta ksztmnnyel kezelt betegekben az egyidej
protonpumpa gtl kezelst csak alapos indikcival, szoros, mind a vrzsveslyre, mind a cardiovascularis
szvdmnyek lehetsgre kiterjed figyelem s kvets mellett szabad alkalmazni.46
11.1. thidal (bridging) kezels

Amennyiben alvadsgtlt (thrombocyta-gtlt) szed betegben elektv invazv beavatkozs szksges az albbi
helyzetek lphetnek fel (a kockzat mrtkt illeten utalunk a 10. tblzatra):
Kis thromboembolis kockzat (13. tblzat 3. sor) esetn az antikoagulns, antithrombocyta kezels
felfggeszthet.
= VKA kezels:
Ha az antikoagulls indikcija tmeneti s az endoszkpos beavatkozs halaszthat, clszer megvrni az
antikoagulls befejeztt, amelyet kveten 10 nappal mr bizonyosan nincs hats.
Ha az antikoagulls indikcija tarts vagy az endoszkpos beavatkozst nem lehet halasztani, a VKA
(dicumarin, acenocumarin: 4-5 nappal; phenprocumon: kb. 10 nappal) a beavatkozs eltt elhagyand; az
idtartam azonban csak megkzelt, mindig meg kell gyzdni a beavatkozs napjn arrl, hogy az INR valban
a biztonsgos (<1,5) rtkre cskkent-e. A beavatkozs napjnak estjn vagy a rkvetkez napon a VKA LMWH
tfedssel jraindtand. Nagy vrzsi kockzat esetn az LMWH profilaktikus adagban, esetleg csak 24 h mlva.
= *Thrombocyta gtl kezels: a beavatkozs eltt 6-8 nappal elhagyand, a beavatkozst kvet napon
jraindtand. Ha a beavatkozs jellege nagy vrzsi kockzat a thrombocyta gtl jrakezdse csak 7 (msodlagos
megelzs), illetve 10-14 nap mlva trtnjen.
Ha a beavatkozs/mtt jellegnl fogva nmagban perioperatv antikoagullst tesz szksgess, az ugyangy
alkalmazand, mint tarts antithrombotikus kezelsben nem rszesl betegekben!
* A thrombocyta GPIIbIIIa receptor antagonistk (abciximab, eptifibatid, tirofiban) a srgssgi ellts rszei,
hatstartamuk 4-24 ra. Alkalmazsuk alatt ltalban nem kerl elektv endoszkpos beavatkozsra sor.
Kzepes thromboembolis kockzat (13. tblzat 2. sor): az antikoagulns kezels intenzitsa cskkenthet, az
antithrombocyta kezels felfggeszthet.
= VKA kezels:
VKA dzisnak cskkentse 4-5 (phenprocumon esetn 10) nappal a beavatkozs eltt, INR meghatrozs a
beavatkozs eltti napon sz.e. annak reggeln (<1,5-1,7 nincs fokozott vrzsveszly). A beavatkozs utn nhny
rval (pl. este) az eredeti adag visszaadand, nhny napos szoros INR kontroll mellett. Elssorban kis vrzsi
veszly, jl szlelhet s csillapthat vrzsek esetn ajnlhat.
VKA felfggesztse 4-5 (phenprocumon esetn 10) nappal a beavatkozs eltt. Esetenknt ettl hosszabb id is
szksges lehet, pl. idsebb betegekben, magasabb kiindulsi INR esetn. ppen ezrt javasolt a mtt eltti
napon INR meghatrozs, szksg szerint 1 (esetleg 2) mg per os K-vitamin adsval, ez esetben termszetesen
ugyanaz nap dlutn is indokolt egy jabb meghatrozs. A kihagyst kvet naptl LMWH adsa, profilaktikus
adagban. A beavatkozs eltt az utols injekcit 12 rval kell megadni, a beavatkozs utni elst 4-6 rval (fl
dzis) vagy 12 rval (teljes dzis). Nagyobb vrzsveszly, rejtett vagy loklisan nehezebben csillapthat
vrzsek esetn ajnlott.
= Thrombocyta gtl kezels:
Kis vrzsi kockzat esetn nem szksges felfggeszteni. Percutan vascularis mtt, beavatkozs sem kpezi a
thrombocytagtl kezels felfggesztsnek indikcijt!
Nagyobb vrzsi kockzattal jr beavatkozsok eltt 7-10 nappal ki kell hagyni az ASA vagy clopidogrel
kezelst. A dipyridamol ASA-val egyttes kiszerelsben van, ezrt ez utbbira vonatkozan kell eljrni. Ugyanez
vonatkozik az antithrombocyta hats nem-steroid gyulladsgtlkra is.
LMWH profilaxis a mtti kockzatnak megfelelen szksges.
Nagy thromboembolis kockzat (13. tblzat 1. sor): az antikoagulns s/vagy a thrombocyta-gtl kezels
felfggesztse vagy jelentsebb cskkentse rvn fellp kockzat meghaladja az esetleges vrzs ltal okozott
veszlyt
= VKA kezels:
Terpis szint antikoagulls szksges.
A mtt/beavatkozs eltti reggel kapja utols LMWH adagjt a beteg. Amennyiben napi ktszeri alkalmazsra
volt a napi adag elosztva, ez a reggeli adagot jelenti, ha napi egyszer kapta a teljes dzist, annak a felt.
A mttet kveten egyni mrlegels alapjn 6 (a terpis adag felvel) vagy 12 rval (teljes adaggal)
indthat az LMWH. Figyelembe veendk az egyes ksztmnyek alkalmazsi eliratai!
= Thrombocyta gtlt kezels (nagy cardiovascularis kockzat betegekben):
Coronaria stent implantcit kveten vgzett nem cardialis mttek sorn a clopidogrel/ticlopidin s az
aszpirin kezels felfggesztse stent thrombosissal fenyeget. Ezrt, mr a beteg kezelsnek megtervezsekor
figyeljnk arra, hogy percutan coronaria stent implantcit kveten lehetleg kerljk az olyan beavatkozst,
ahol a kombinlt thrombocytagtl kezelst (clopidogrel/ticlopidin + ASA) meg kell szaktani. Ha ilyen mtt van
kiltsban, vgezzk el a coronaria revascularisatit/angioplastict stent implantcija nlkl. Ha mgis sebszeti
beavatkozsra szksg van, coronaria fm stent (bare metal stent) esetn 6 hten bell, gygyszerkibocst (drug
eluting) stent esetn a beltetst kvet 12 hnapon bell az aszpirin s clopidogrel kezels a preoperatv s a
perioperativ idszakban is folytatand (1C). Abszolt mtti indikci esetn azonban ekkor is helye van az elny
s kockzat egyedi mrlegelsnek a jelents vrzsveszly miatt. Felttlenl ajnlott ilyen esetekben a sebsz s
a kardiolgus konzultcija, a dntst megelzen! A ketts thrombocytagtls UFH-val, vagy LMWH-val trtn
helyettestse az emltett idszakban nem kpes megakadlyozni a stent thrombosist (2C). Fent emltett
idhatrokon kvli esetben a clopidogrel/ticlopidin 5 napig szneteltethet elektv mttek eltt.
Koszorr artria bypass graft (CABG) esetn is lehetleg folytatand az aszpirin, ha mgis fel kell fggeszteni, 6 ra
mlva, de legksbb kt napon bell jraindtand. A clopidogrel adst 5-10 nappal a CABG eltt abba kell hagyni.
Ha percutan coronaria intervenci (PCI) eltt knyszerlnk a clopidogrel elhagysra, a beavatkozst kveten
600 mg telt adaggal kell jraindtani.
Kombinlt (antikoagulns + antithrombocyta) terpin lev betegben clszer a thrombocyta gtlt a fentiek
rtelmben 7-10 nappal korbban elhagyni, a VKA-t 5 nappal, s az LMWH prophylaxist a rkvetkez napon kezdeni.
Nagy thromboembolis kockzat s egyidej nagy vrzsi kockzat esetn
VKA rl a beteget mindig terpis dzis LMWH-ra kell tlltani (a beavatkozs eltt 4-5 nappal; phenprocoumon
esetn 10 nappal).
Amennyiben napi 2x kapja az LMWH-t az utols teljes adagot a mtt/beavatkozs eltt 8-12 rval kapja meg, az
ismtelt adagot pedig azt kveten 4-8 rval (fladag), klnsen nagy vrzsi kockzat megltekor a mttet
kvet nap reggel (kb. 24 h a mtttl szmtva).
Akut mtt, beavatkozs

A VKA hatst PCC, hianyaban FFP adsval fggeszthetjk fel. LMWH profilaxis a mtti kockzatnak megfelelen
szksges.
Thrombocyta gtl (clopidogrel/ticlopidin s ASA kezelt) betegnl fellp vrzst gondos vrzscsillaptssal s
thrombocyta-koncentrtum transzfzijval kezeljnk. Clopidogrellel kezelt betegeken vgzett szvmttek
tapasztalata alapjn a clopidogrel a perioperatv vrzst fokozta, de a hallozst nem befolysolta. GPIIbIIIa
hatstartama alatt vgzett akut ellts sorn (vagyis a nhny rs, maximum egy napos vrakozsi id sem
engedhet meg) a vrzs desmopresszinnel vagy thrombocyta szuszpenzival esetleg rFVIIa adsval szntethet
meg.
16. tblzat A perioperatv idszakban alkalmazott antikoagulnsok adagolsa s hatsuk ellenrzse

Ksztmny Adag Labor kontroll, cl-rtk
UFH sc 2-3 x 5000 NE/nap Nem szksges

LMWH sc Nem szksges, de lehet, ill.
Enoxaparin 1x20 mg (mrskelt kockzatnl, a esetenknt kell (cl anti-Xa aktivits:
mtt eltt kt rval kezdve) 0,3-0,5; ngy rval az inj. beadst
1x40 mg/nap (nagy kockzatnl, a kveten)
mtt eltt 12 rval kezdve)
Dalteparin 1x2500 NE (mrskelt kockzatnl, a

mtt eltt 1-2 rval kezdve)
1x5000 NE/nap (nagy kockzat, a
mtt eltt 12 rval kezdve)
Nadroparin 1x2850 NE (1x0,3 ml)/nap (kzepes

kockzatnl a mtt eltt 2-4 rval
kezdve)
1x38 NE/kg 12 h mtt eltt, majd
12 h mtt utn, 3 napig, azt
kveten 1x57 NE/kg/nap (magas
kockzatnl a mtt eltt 12 rval
kezdve)
Bemiparin sc 1x 2500 NE (csak ltalnos

sebszetben), 1x 3500 NE (csak
ortopdiai sebszetben) 2 h mtt
eltt, vagy 6 h mtt utn kezdve.
Parnaparin sc 1x3200 NE (1x0,3 ml), 2 rval a

mtt eltt, majd napi 1x. Fokozott
kockzat esetn 1x4250 NE (1x0,4
ml).
Az LMWH-knl alkalmazott
2,5 mg posztop. 6 h, (nagy ortopd-
Fondaparinux sc. mdszerrel mrt anti-Xa aktivits
vagy hasi sebszetben)
meghatrozssal nem lehetsges
110 mg posztop. 1-4 rn bell
Dabigatrn etexilt po. kezdve, majd 220 mg/nap (csak Nem szksges
csp- s trdprotzis mtt).
10 mg/nap posztop 610 rval a
Rivaroxaban po. mtt utn kezdve (csak csp- s Nem szksges
trdprotzis mtt).
ia: intraarterialis, iv: intravns, sc: subcutan, po: per os
Profilaxisra elssorban LMWH vlasztunk, szemben az UFH-val. Az LMWH-k magasabb ra a rvidebb hospitalizcis
id, az ninjekcizs lehetsge rvn rendszerint megtrl, nem beszlve a beteg helyzetnek s az egszsggyi
szemlyzet munkjnak knnytsrl.
11.2. Fogszati s szjsebszeti invazv beavatkozsok antithrombotikus kezels alatt

Antithrombotikus kezels alatt ll betegekben, hasonlan az egyb invazv beavatkozsokhoz a fogorvos, illetve
szjsebsz clja is az, hogy a beavatkozs kapcsn kialakul vrzs vagy utvrzs minl kisebb s ellenrizhetbb
legyen, anlkl, hogy az alvadsgtl kezelst indikl alapbetegsg okozta thromboembolis veszly ne, vagy csak
kismrtkben nvekedjen. Az antikoagulns szerek ellenrizetlen s hirtelen felfggesztse, amellett, hogy a
vrzsveszly megsznse sem biztos, knnyen hyperkoagulabilitsba mehet t.1
Elektv ellts
Antikoagulns kezels alatti ellts3, 11, 35, 66, 67,75
Az antithrombotikus kezels ltal okozott szerzett vrzkeny llapotot az invazv beavatkozssal (extrakci, injekci
stb.) jr stomatolgiai ellts sorn kell figyelembe venni. Brmilyen stomatologiai kezels megkezdse eltt az
elltst vgznek tjkozdnia kell az esetleges antithrombotikus (antikoagulns s/vagy antithrombocyta) kezels
tnyrl, s amennyiben invazv ellts vlik szksgess az aktulis jellemz laborrtkekrl (INR, thrombocyta
szm). Antithrombotikus kezelsben rszesl betegek elltsa csak vrzkeny betegek elltsban jrtas
intzmnyben trtnjk s lehetsg szerint elektven trtnjk.
Oralis antikoagulns kezels sorn kisebb beavatkozsok, megfelel helyi vrzscsillapts alkalmazsval ltalban
elvgezhetk terpis tartomnyban (2-3) lev INR mellett.
Amennyiben a beavatkozs jellege (pl. tbb napos, ismtelt kezels, nagyobb s/vagy nehezebben csillapthat
vrzs veszlye) indokolja a beteget thidal LMWH-ra lltani az eredeti antikoagulns indikcinak megfelel
terpis, ill. profilaktikus adagban. Ekkor haemostaseologiai konzilium elengedhetetlen.
Klinikailag enyhe vrzs esetn oralis K-vitamin adhat; a hats kialakulsa azonban 6-24 ra, ezrt srgs esetben friss
fagyasztott plazma (FFP) adsa szksges. A kell hats lemrse az INR meghatrozsval trtnhet.
Antithrombocyta kezels alatti ellts17
ASA: kis dzis (100 mg/nap) mellett ltalban irodalmi ajnlsok alapjn elvgezhet a beavatkozs. Clopidogrel,
ill. ASA + clopidogrel vagy ASA + dipyridamol egyttes adsa jelents vzsveszllyel jr, ami a hagyomnyos
vrzscsillapt szerekkel nehezen csillapthat, ezrt a beavatkozs eltt 5-7 nappal, ha nincs ellenjavallata, adsuk
felfggesztend. Fontos tudni, hogy ez esetben viszont a stent thrombosis kockzata ekkor jelentsen megn, amit
LMWH adsval sem lehet ellenslyozni, a dnts teht kardiolgiai/rsebsz konziliummal egytt hozhat meg.
A kezels az utols invazv beavatkozs msnapjn jraindthat.
A Fog- s Szjbetegsgek Szakmai Kollgiuma antithrombocyta kezelsben rszesl betegek invazv szjsebszeti
elltsa sorn az albbi protokollt ajnlja:
Srgssgi ellts
Antithrombotikus kezels alatt vgzett srgssgi invazv stomatolgiai ellts
Amennyiben az ellts halaszthatatlan a gondos loklis vrzcsillapts, lehet leginkbb atraumatikus elltson
tlmenen biztostani kell a beteg legalbb 24 rs megfigyelst (hospitalizcijt). Vrzs esetn a vrzs
mrtktl fggen vrakozs, loklis vrzcsillapts, oralis K-vitamin vagy az adott szer antidotuma (pl. friss
fagyasztott plasma, thrombocyta suspensio), sz.e. vrptls vlasztand. Gyors hats elrshez letveszlyes vrzs
esetn rFVIIa, ill. PCC is adhat. Az antikoagulns kezels felfggesztsnek, ill. ellenslyozsnak mrtknl mindig
figyelembe veend az eredeti indikci s ktelez a megfelel szakemberrel trtn konzultci.
12. Perifris rbetegsg (PAD)
34
Ld. rsebszet fejezetet is!
12.1. Krnikus PAD

Igazolt PAD betegekben a cardialis s/vagy a cerebrovascularis tnetek meglttl vagy annak hinytl fggetlenl
folyamatos antithrombocyta (100 mg ASA) kezels javasolt (1A), mr az esetleges rmtt, ballon angioplasztika, stent
behelyezse eltt is. ASA-intolerancia, hyperuricaemia vagy nonreszponzi esetn elssorban clopidogrel
(75 mg/nap) adand (1B). Antikoagulns (1A) nem ajnlott, prostaglandin adsa esetenknt szba jhet.
12.2. Akut perifris elzrds

Artris thrombosis vagy embolia diagnosztizlsa esetn, ill. embolectomit kveten azonnal heparin (1C)
indtand, majd bizonytott embolia forrs esetn oralis antikoagulns kezelssel (INR: 2-3) folytatand (2C)
Ha az elzrds < 14 nap s embolectomia nem vgezhet, intraartris (2B) vagy szisztms thrombolytikus kezels
javallt, oralis antikoagulns (INR: 2-3) + 100 mg ASA kezelssel folytatva.
Ismtelt thrombosis fellptekor helyrellt rmtt szksges, amelyet megelzen iv UFH kezels indtand.
Nagyr rekonstrukcis mtteket UFH vdelemben kell vgezni, melyet az erek leszortsa eltt el kell kezdeni (1A). Az
inguinalis szakasz alatti artris rekonstrukcis mttet megelzen ASA (100 mg) indtand, ill. folytatand.
ltalnossgban als vgtagi renkonstrukcis mttet kveten nem javasolt a dextran, a heparin vagy a tarts oralis
antikoagulns kezels (1B).
rprotzis (graft) elzrds megelzsre (mind autogn vna, mind mr bypass esetn) antithrombocyta (ASA:
100 mg, a mtt eltt kezdve) megelzs javasolt (1A), de esetenknt a bypass elzrds, vgtag elveszts nagyfok
veszlyekor az ASA kezels antikoagullssal egsztend ki (2B).
Carotis endarterectomi- t kveten (a beavatkozs eltt kezdve) tarts ASA (100 mg) kezels szksges (1A).
Tnetmentes, mttre nem kerl, de szignifikns a. carotis szklet esetn is indokolt (1C) s elegend (1B) az ASA
(100 mg) monoterpia.
Perifris cardiogen artris emblia esetn lehetsg szerint embolectomia, thrombectomia vgzend, majd tarts
antikoagulls (heparin, ill. kumarinkezels: INR 2-3) szksges.
13. Antikoagulns profilaxis s kezels csecsem- s gyermekgygyszatban
Mlyvns thrombosis s thromboemblis megbetegeds csecsem- s gyermekkorban viszonylag ritkn fordul el.
A thromboembolis megbetegedsek elfordulsra jellemz letkor szerinti megoszls hrom halmozdst mutat:
leggyakoribb az jszlttkorban, majd a kisded- (3-5 v) s a serdlkorban (12-16 v) lesz ismt gyakoribb.
Elfordulsa jszlttkorban: 5-10/100 000 szlets (az els hazai felmrs szerint). A ksbbi letkorban erre
vonatkoz hazai adatok nem llnak rendelkezsnkre.
13.1. A thromboembolik kockzati tnyezi csecsemkben s gyermekekben

Veleszletett okok: a veleszletett kockzati tnyezk a felnttkorival megegyeznek, letkori sajtossg, hogy az
endogn inhibitorok hinyai ltalban a serdlkorban jelentkeznek. Kivtel a homozygota PC s/vagy PS hiny ltal
okozott purpura fulminans.
Szerzett okok: leggyakrabban lupus antikoagulns /antiphophospolipid, ill. nephrosis szindrma, klnfle tumorok
llhatnak a httben, valamint akut lymphoid leukaemia L-asparaginase kezelse. A szerzett okok kzt is szlelhet
letkori jellegzetessg: jszlttkorban pl. a betegen kvli, anyai okok (pl. toxaemia, HELLP szindrma, diabetes,
autoimmun megbetegeds) lehet jelen, sajt okbl koraszlttsg, tarts intravascularis katter alkalmazsa, hypoxia,
acidosis, infectio (pl. mastoiditis, meningitis), polyglobulia, hyperviscosits, hypovolaemia, hypotonia lehetnek a VTE
htterben. Serdlkorban a gyakori srlsek, ers fizikai megterhels, az orlis fogamzsgtlk jtszhatnak
szerepet.
13.2. Az antikoagulns kezels jszltt- s gyermekkori sajtossgai

A felntt npessggel egybevetve, gyermekekben a VTE elfordulsa ugyan ritkbb, de lefolysa tbbnyire sokkal
slyosabb. A thrombosisok jelents rszben centrlis vns katter (CVL), ill. slyos szerzett (malignus alapbetegsg,
mtt, szisztms lupus erythematosus stb.) ll a httrben. A gyermekek kezelst, megelzst illeten sokkal
kevesebb bizonytk alap eredmnyre tmaszkodhatunk, mint a felnttek esetn, a gygyszereket s adagolsukat
szmos specilis, peditriai tnyez befolysolja, pl. eltr farmakodinmia, s kinetika.
jszlttek
VTE megelzse s kezelse
Amennyiben centralis vena (CVL) vagy kldk vena katterhez (UVC) trsul a thrombosis, a kattert csak 3-5 napi
antikoagullst kveten clszer eltvoltani (2C). ltalnos kezels mellett szoros radiolgiai kvets vagy azonnali
antikoagulls (2C) javasolt, amennyiben azonban a thrombosis progredil, mindenkppen szksges az
antikoagulls (1B).
Ksztmnyek, adagok:
1. LMWH (2x naponta, cl anti Xa: 0,5-1,0 E/ml)
2. UFH folyamatos infuziban 3-5 napig, aPTI 1,5-2,5 vagy anti Xa: 0,35-0,7 E/ml), azt kveten LMWH-ra vlts.
A kezels idtartama mindkt esetben 6-12 ht (2C). Ha ezen idszakot kveten is szksg van a katterre,
profilaktikus adag LMWH tovbbadsa szksges (2C). Thrombolysis csak letment jelleggel jn szba (1B), a
vlasztand ksztmny t-PA, az elegend plasminogen szint, szksg esetn, friss fagyasztott plasma (FFP) egyidej
biztostsval (2C).
Homozygota PC hiny okozta tnetek esetn. FFP (10-20 ml/tskg) naponta 2x vagy PC koncentrtum (20-60 E/tskg)
adand a tnetek megszntig (2C). Ezt kveten tarts antikoagulls (2C) szksges (VKA vagy LMWH), vagy PC
ptls (1B) vagy mjtltets (2C).
Agyi sinusok trombosisa esetn, ha nincs jelents intracranialis vrzs antikoagulls javasolt (UFH vagy LMWH,
folytatva LMWH-val vagy VKA-val 6-12 htig (2C).
Transitorikus ischaemis attack (TIA). Amennyiben nincs cardiogen embolia forrs, az els epizdot kveten nem
szksges antthrombotikus kezels (1B). A tnetek ismtldsekor viszont vagy antikoagulns vagy ASA kezels
indtand (2C).
Artris thrombosisok.
Spontn artris thrombosis
Haemodialysis esetn UFH vagy LMWH antikoagulls (2C) indokolt.
Kldk artria katter. jszlttek kldk artria katter (UAC) thrombosisa esetn a katter eltvoltand (1B) s
legalbb 10 napig antikoagulns kezels (UFH vagy LMWH) indtand (2C). Amennyiben a thrombosis letet
veszlyeztet thrombolysis, ellenjavallata esetn sebszi thromboectomia (2C) vlasztand. Az UAC inkbb fels, mint
als helyzetbe teend (2B).
Gyermekek
VTE megelzs s kezels
VTE esetn antikoagulns kezels indtand (LMWH vagy UFH), 5-10 napig (1B), amennyiben a tovbbi antikoagulls
oralis ksztmnnyel folytatand, azt az els napon el kell indtani. A heparin ksztmny akkor hagyhat el, ha az INR
kt egymst kvet napon elri a terpis tartomny als hatrt (2), hasonlan a felnttekhez (1B). Amennyiben
tarts heparin kezels szksges, LMWH vlasztand az UFH-val szemben (2C).
Idiopathis VTE esetn a kezels legalbb 6 hnapig, ill. a kockzati tnyez fennlltig folytatand (2C). Ha az
tmeneti thrombophilis tnyez megsznt, legalbb 3 hnapos antikoagulls szksges (2C). Ismtelt, ismeretlen
eredet VTE esetn a msodlagos megelzs hatrozatlan ideig (1A) alkalmazand. Tarts kezelsre elssorban VKA
vlasztand, de esetenknt LMWH is adhat.
Tarts CVL thrombosisa esetn 3 hnapig terpis, majd profilaktikus dzis antikoagulls indokolt, ha emellett
ismtelt thrombosis lp fel s a kanl nem tvolthat el, vissza kell trni a terpis adag antikoagullsra (2C).
nmagban a CVL nem indokolja az antikoagulns profilaxist (1B). Amennyiben a CVL elzrdott, rt-PA vagy urokinase
loklis alkalmazsval (elgtelensg esetn flra mlva megismtelve) megksrelhet a megnyitsa (2C).
Thrombolysis rutinszeren nem alkalmazand (2C), amennyiben igen, egyidej plasminogen hiny esetn annak
ptlsrl (FFP) gondoskodni kell (2C). Alkalmazsa indokolt pl. als vgtagi, magasra terjed, mindkt vena renalist
elr thrombosis esetn, t-PA vlasztand, melyet, az egyidej, vltoz mrtk veseelgtelensg miatt lehetleg
UFH-nal kell folytatni (2C). letveszlyes VTE esetn thromboectomia ksrelend meg, amelyet antikoagulns
kezelssel kell folytatni (2C).
Vena cava filter. Az antikoagulns kezels ellenjavallata, 10 kg-nl slyosabb gyermek magasra terjed als vgtagi
thrombosis esetn jn szba idleges filter behelyezse, amelyet, ha a kosr thrombosis mentes s a kockzat
megsznt, haladktalanul el kell tvoltani (2C). Az antikoagulns kezels ellenjavallatnak megsznte utn a szoksos
alvadsgtl kezelst el kell indtani (1B).
Tumor s VTE. Az ltalnos elvek szerint, minimum hrom hnapig, ill. a kivlt tnyez fennlltig, egyedi
kockzatbecsls alapjn kell folytatni a kezelst (2C). nmagban a daganat s/vagy a CVL nem indiklja az
alvadsgtl profilaxist (2C).
Kawasaki betegsg. Akut szakban nagy gyulladscskkent dzis ASA (80-100 mg/tskg/nap, 14 napig. A tnetek
fellpttl szmtott 10 napon bell, egyszeri 2 g/tskg adagban HIVIG is adand (1A). Krnikus szakban kis
antithrombocyta dzis ASA (1-5 mg/tskg/nap 6 htig). Ms, nem-steroid gyulladsgtlk egyidej hasznlata
nem szksges (2C). Nagymret coronaria aneurysmk kifejldse esetn a kis dzis ASA profilaxis kiegsztend
VKA (INR: 2-3) kezelsel is.
Agyi sinusok thrombosisa esetn, ha nincs jelents koponyari vrzs UFH vagy LMWH antikoagulls indtand, majd
legalbb 3 hnapig LMWH-val vagy VKA-val folytatand (1B). Amennyiben azt kveten a javuls nem kielgt, az
antikoagulls folytatand 6 hnapig (2C). Ha az intracranialis vrzs jelents, 5-7 napig radiolgiai kvets javasolt, a
thrombosis tovbbterjedsekor azonban antikoagulns kezels indtand (2C). Ha a kockzati tnyezk fennllta
(pl. l-asparaginase kezels, nephrosis szindrma) miatt a thrombosis ismtldse vrhat, a kockzat idejre
antikoagulns profilaxisban kell a beteget rszesteni (2C). Slyos tnetekkel jr sinus thrombosis esetn, ha az
antikoagulns kezels nem elgsges, thrombolysis vagy sebszi thromboectomia jhet szba (2C).
Agyi artris ischaemis attack (TIA). Amennyiben a dissectio s az embolis eredet kizrhat antikoagulns vagy
antithrombocyta (ASA: 1-5 mg/tskg) kezels indtand (1B) s legalbb 2 vig folytatand (2B). r-dissectio vagy
embolia forrs igazoldsakor antikoagulls szksges, legalbb 6 htig radiolgiai kvetssel (2C). ltalban nem
javasolt a thrombolysis (1B). Amennyiben ASA kezels mellett ismtldik a TIA az aszpirin clopidogrel vagy
antikoagulns kezelsre cserlend (2C).
Oralis antikoagulns kezels alatt lehet szoptatni, de hetente 2x2 mg K vitamin adsa javasolt a csecsemnek.
Tarts vns katter alkalmazsa esetn 1 NE/ml UFH infzis oldat adsa javasolt; a bevitelre kerl trfogatot
peditriai szempontok, illetve alapbetegsg hatrozza meg.
jszltt- fiatal csecsemkorban lezajlott thromboemblia utn, msodlagos prodilaxis cljra els helyen
LMWH/UFH javasolt (2C).
KoraszItt-, jszltt- s fiatal csecsemkorban is adhatk a kis molekulatmeg heparinok.
Az antikoagulns kezels idtartama: klnbz aetiologij gyermekkori thromboembolis esetekben: a kezelst
addig folytatjuk, amg az alapbetegsgben fennl kockzat s annak kvetkezmnyei nagyobbak, mint a kezels
valsznsthet szvdmnyei.
LMWH kezels
sszefoglalva ld. a 17. tblzatban.
17. tblzat LMWH kezels s prophylaxis gyermekekben
Dzisok letkor < 12 hnap letkor 12 h -18 v
170 anti Xa NE/kg 110 anti Xa NE/kg/

Terpis dzis
12 rnknt 12 rnknt
75 anti Xa NE/kg 55 anti Xa NE/kg
Profilaktikus dzis
12 rnknt 12 rnknt
A terpis anti-Xa cl-rtk, 4 rval az LMWH injekci beadst kveten 0,5-1,0 E/ml (1C).
UFH kezels
Koraszlttek < 28 ht 25 IE/kg bolus telits s 15 IE/kg/h fenntart adagols. 28-36 ht kztti koraszltt 50 NE/kg
bolus telt s 20 IE/kg/h fenntart, mg rett jszltt esetn 100 IE/kg bolus telt s 25 IE/kg/h fenntart kezels
szksges. Heparin hatstalansg esetn clszer antithrombin defektusra gondolni. Monitorozs, mint a
felntteknl. (1C)
Oralis antikoagulns kezels

A gygyszer adst a heparin kezels 1-2. napjn -mr bizonytott heparin hats mellett -lehet elkezdeni 0,05 -0,1
mg/kg dzissal. Elrend cltartomny: INR 2,0 -3,0. (1C)
Szisztms thrombolysis
Nem elsnek vlasztand mdszer! A kszitmnyek kztti javasolt sorrend csecsem- s gyermekkorban:
1. szveti plasminogn aktivtor, 2. urokinz, 3. streptokinz. Alkalmazsuk eltt szakrti konzultci javasolt.
Thrombectomia
Slyos kvetkezmnyekkel (anuria, gangraena, stb.) jr teljes elzrds esetn 6 napon bell -az elzrt r mtti
feltrsval thrombectomia javasolt (2C).
13.3. Az egyes gyermekgygyszati szakterletek sajtossgai

Neurolgia
Az els 72 rban antikoagulns kezelst nem alkalmazunk. A legfontosabb, hogy CT segtsgvel eldntsk
ischaemis vagy vrzses stroke-rl van-e sz. Stroke-ban rutinszer antikoagulans kezels nem ajnlott. Az n.
haemorrhagis transformatio ltalban az els ht vgn szokott elfordulni s fleg embolis eredet, corticalis
lokalizcij nagy infarctusban.
Bizonyos krlmnyek kztt (halmozd TIA-k, progredil stroke esetn, igazolt embolia forrs megltekor) az
antikoagulans kezels azonban mr az ischaemia akut szakban is mrlegelhet.
Kardiolgia
Beavatkozsok (szvkatterezs, mtt) minden esetben szakintzmnyben trtnjen. Hazabocsts: kezelsi
tanccsal elltva. az esetleges tarts antikoagulns kezels az ellt intzettel vgzett konzultci alapjn trtnjen.
Vns beavatkozs esetn thrombosis profilaxis nem szksges.
Artris beavatkozs esetn:
= Diagnosztikus cllal vgzett punkci utn: 50 NE heparin i.v.
= Intervencis beavatkozskor: 100 NE/kg UFH bolusban iv, folytatva > 10 kg-os betegnl: 10-25 NE/ra UFH infzi
24 rig, < 10 kg-os beteg fenntart UFH kezelst nem kap. A heparintl fggetlenl nyomkts, s 5-10 ml/kg
hydroxyethyl kemnyit (HES) egyszeri dzisban.
Centrlis kanl: heparinos tmoss.
Mechanikai mbillenty. Tarts (egsz leten t) oralis antikoagulls, heparin vdelemben indtva. Dzis: 0,1
mg/kg. Cl INR: aorta billenty esetn: 2,0-2,5, mitrlis billentynl: 2,5-3,5. (1B)
A veleszletett vagy szerzett kardiolgiai betegsgekhez trsul thrombosis rizik tbbnyire egyni mrlegelst,
szakkonzliumot ignyel.
Kawasaki betegsg: akut szakban i.v. gammaglobulin, ill. salicylt. Aneurysma esetn tarts orlis alvadsgtls (2C).
Fontane tpus mtt: heparin, majd tarts oralis antikoagulls (2C).
Pitvari fibrillci, pitvarlebegs gyermekkorban ritka, hemodinamikai szempontbl is eltr a felnttkoritl,
nmagban nem jelentik az antikoagulns kezels indikcijt.
13.4. Gyermeksebszeti thromboprofilaxis s kezels

Tarts immobilizcival jr gyermeksebszeti mttek vagy traumk esetn javasolt a thrombosis profilaxis, a
thrombophilia kombinlt, illetve nmagban is slyosnak szmt genetikai rizikval jr eseteiben.
Szvsebszeti beavatkozsok: Blalock-Taussig shunt esetn a mtt alatti, Norwood eljrs sorn kzvetlenl a mtt
utn alkalmazott UFH vdelmet kveten vagy nem adunk tovbbi antithrombotikus profilaxist vagy ASA
(1-5 mg/tskg/nap) kezelst folytatunk. Posztoperatv antikoagulns profilaxis nem szksges (2C). Ktoldali
cavopulmonalis shunt-t kveten posztoperatv UFH adand (2C). Fontan mtt esetn ASA nagy terpis dzis
antikoagulls folytatand (1B). Ennek pontos ideje s intenzitsa nem egyrtelmen meghatrozott. Endovascularis
stent behelyezsekor perioperatv UFH profilaxis javasolt (2C). Cardiomyopathia miatti szvtltetsre vrk, ill. primer
pulmonalis hypertensioban szenvedk VKA profilaxisa szksges (2C). Biolgiai s mechanikai mbillentyvel lk
esetn a felntt ajnlsok kvetendk.
Kamrai asszisztlt eszkz (VAD) behelyezst kveten, ha nincs vrzs, 8-48 rval az implantatit kveten UFH s
antithrombocyta profilaxis (72 rn bell) indtand (2C). Az llapot stanilizldst kveten a betegek tlltandk
LMWH-ra (2C).
Szvkatterezs sorn iv UFH profilaxis alkalmazand (1A), amely 100-150 E bolusban indtand (1B); az eljrs
elhzdsa esetn tovbbi adagok lehetnek szksgesek (2B). ASA erre a clra nem alkalmas (1B).
Artris thrombosis
A. femoralis thrombosis fellptekor terpis dzis UFH (1B) adand, ha nincs szksg invazv beavatkozsra LMWH-ra
kell tllni (1B). A kezelst legalbb 5-7 napig kell folytatni. Amennyiben kritikus ischaemia vagy a thrombus felfel
terjedse kvetkezik be, thrombolysis (1B), ellenjavallata esetn sebszi embolectomia (2C) szksges.
Periris artris katterek fenntartst 5 E/ml UFH 1 ml/h ramoltatsval kell biztostani (1A). A katter thrombotikus
szvdmnye esetn azonnal eltvoltand (1B) s thrombolysissel, thromboectomival vagy anlkl UFH kezels
indtand (2C).
Kldk artria katter (UAC) fenntartsra kis dzis UFH (0,25 1,0 ml) tarts infziban adsa javallt (2A).
13.4.1. Oralis antikoagulns kezels mellett tervezett mtt

Orlis antikoagulnst tartsan szedk perioperatv kezelse (elektv mtt eseteiben) a tennivalt a beavatkozs
(mtt) nagysga s a vrzs-, illetve a thrombosis-hajlam mrtke hatrozza meg.
Irnyelv:42 a mtt napja (0. nap) eltt ngy nappal (-4. nap) a kumarint elhagyva s adst a mtt utn mielbb
(0. vagy +1. nap) folytatva az INR rtk a -2 s a + 2, s a kzti napokon vrhatan 1,5, vagy annl kisebb lesz. Ilyenkor
van (vagy lehet) szksg vdelemre. (Ha az INR 3,0-nl nagyobb korbban /rdemes a -7. napon vizsglni / a szert mr
korbban el kell hagyni.)
A mttek nagysga szerint
Kis mtt elvgezhet, s ha nincs nagy thrombosis-kockzat, pre-s posztoperatv heparin adsa nem szksges.
A mtt utni els kt gygyszer-dzis legyen a korbbi ktszerese. A TE szempontjbl klnsen veszlyeztetettek a
pre-s a posztoperativ napokon, fleg a -2 s a +2 napok kztt, ha az INR 2,0 alatti, ezek a betegek sc heparinnal vagy
LMWH-val vdhetk. (A posztoperativ vdelemre van gyakrabban szksg.)
Egy fog kihzhat 2,0 s 3,0 kztti INR mellett is (mbillentysk!), ha a loklis vrzscsillapts lehetsge adott.
2,0 al az INR-t kis beavatkozskor ritkn kell cskkenteni, ha a vrzs helyileg jl csillapthat.
Kzepes s nagy mttek eseteiben a -2 s a +2, s a kzti napokon legtbbszr szksg van perioperatv vdelemre
LMWH-nal vagy UFH-nal. Kivitelnek mdja leginkbb az orlis antikoagulns kezels javallattl fgg.
Az antikoagulns kezels indikcii szerint
VTE (vns thromboembolia) egy hnapon bell: ha a mtt nem halaszthat, pre- s posztoperatv i.v. heparin vagy
sc LMWH. (Kt hten bell s/vagy nagy TE-kockzat: v.cava filter mrlegelend!)
VTE egy hnappal korbban, de hrom hnapon bell: preoperativ kezels ltalban nem szksges, posztoperativ i.v.
heparin vagy sc LMWH.
VTE hrom hnappal korbban: preoperativ kezels nem szksges, postoperativ sc heparin, vagy LMWH.
Artris TE egy hnapon bell: pre- s posztoperativ iv heparin.
Mechanikus mbillentys beteg ugyangy kezelend.
Pitvarfibrillci esetei: pre- s posztoperativ sc heparin, vagy LMWH.
Az iv heparin dzisa terpis, a sc heparin s az LMWH- profilaktikus, s a nagy kockzat TE-nek megfelel; a
postoperativ kezels addig tart, amg az INR jra 2,0 s 3,0 kztti.
A heparin s a LMWH utols preoperativ dzisa a mtt eltt hat, az els posztoperativ dzis a mtt utn minimlisan
12 rval adhat, kivteles esetektl eltekintve.
Posztoperativ iv heparin csak kis vrzs-kockzat eseteiben adhat!
Gyermekkori srlseket kvet thromboprofilaxis

Gyemekkorban a nagy felmrsek adatai alapjn a posttraums thrombosis legfontosabb kockzati tnyezit a srls
helye, az letkor, a srls slyossga s a beavatkozsok alapjn csoportosthatk (18. tblzat).
18. tblzat. A VTE gyakorisga (szzalkban) a srls helye, slyossga, az letkor s a beavatkozsok szerint.
Srls helye Elforduls (%o)
Nagyr 19,3
gerinc 6,5
gerincvel 5,9
mellkas 4,6
Has 4,2
Srls slyossga (ISS)
Srls helye Elforduls (%o)
<9 0,2
9-15 1,5
15-25 2,2
25 8,1
letkor
10-15 v 1,3
5-10 v 0,4
< 5 v 0,2
Beavatkozs
Centralis vens katheter 28,6
Craniotomia 9,4
Gerincmtt 5,5
Laparotomia 4,8
Als vgtagi osteosynthesis 1,5
ISS: injury severity score
Megelzs:
ltalnos: korai mobilizls. Mozgathat vgtagok aktv s passzv mozgatsa.
Gygyszeres:
Abszolt indikcik: amennyiben immobilizci szksges s/vagy a kvetkez tnyezk valamelyike ll fenn: ismert
vagy alaposan gyanthat thrombophilia; krelzmnyben thromboembolia; nagy r srlse; centralis vens kanl
behelyezse.
Relatv indikcik: tarts immobilizci (azaz: 1 htnl hosszabb, teljes gynyugaol, amikor a srlt kptelen a
testhelyzetn vltoztatni, vagy 2 htnl hosszabb gnyugalom, ha a gyerek az gyban a testhelyzett ha
korltozottan is de kpes vltoztatni) s agy, gerincvel, gerinc, mellkas, has srlse, ha nincs testregi vagy
gerincvel kompresszit okoz vrzs veszlye. 12 ves kor felett tarts immobilizci plusz egyb hajlamost
tnyez, 12 ves kor alatt tarts immobilits s kt tovbbi hajlamost tnyez egyttes elfordulsa.
14. A thromboembolik megelzsnek s kezelsnek fizikai s gygyszeres lehetsgei, ellenjavallatai,

mellkhatsai
Az albbiakban rviden sszefoglaljuk a rendelkezsre ll lehetsgeket, a rszleteket illeten utalva az egyes

fejezetekre.
14.1. Fiziklis mdszerek

Segtsgkkel a vns ramls sebessgt nvelve gtoljuk a thrombosis kpzdst.
Mobilizls, a vgtag mozgatsa
A legegyszerbb, termszetes thrombosis megelzs. Fekv betegben is alkalmazhat, pl. a lbfejek passzv
mozgatsa rvn. Ezek mellett ide tartozik fekv betegben a lb emelse a szvmagassgig (20 fokig), ami mr kialakult
thrombosis esetn termszetesen nem javallt. Az eszkz nlkli ltalnos teendk kizrlagos alkalmazsa enyhe
thrombosis hajlam (pl. kis mtt, egyb kockzati tnyezk hinya) esetn javallt, kiegsztsknt azonban szinte
mindig.
Kompresszis grdiens harisnya (GCS)
ltalban az als vgtagon alkalmazzk. nmagban slyos vrzkenysgben, az antikoagulns kezels
ellenjavallatakor jn szba. Kombinlva az antikoagulns kezelssel azonban lnyegben majdnem mindig
alkalmazhat. Kivtel pl. loklis fertzsek, srls, perifris artris vrramlsi zavar, tlsgosan vastag lb,
nyirok-oedema stb. esetn. Postthrombotikus szindrma megelzsre tarts profilaxisknt is ajnlott. ltalban
18 Hgmm a boka krli grdiens. Htrnya, hogy esetenknt szortja beteg lbt, illetve meleg idben knyelmetlen.
Fontos a megfelel mret (trd, combt, harisnyanadrg) s fokozat (II-es) kivlasztsa.
Intermittl pneumatikus komresszi (IPC)

Az IPC kszlkek 1, illetve 3 kamrsak, elssorban immobilizlt betegekben, als vgtagi thrombosis megelzsre
jnnek szba. Ritmusosan kb. 45 Hgmm nyomsra fjdnak fel, majd leengednek. nmagukban vrzsveszly esetn,
gygyszeres antikoagulns kezelssel kombinlva kzepes s nagy kockzat csoportokban hasznljk. Alkalmazsuk
ellenjavallt szvelgtelensgben, erysipelasban, neuropathikban, srlt vgtagon s malignus hypertensio egyidej
fennlltakor. Hasonl elven alapul az AV-impulzus szisztma is.
Vena cava inferior szr
Td embolia megelzsre szolgl. Nagy kockzat, sebszi betegcsoportban, ritkn s ideiglenesen alkalmazzk,
nem-sebszi betegekben csak esetenknt, ha a nagy embolia veszly ellenre is ellenjavallt az antikoagulls vagy
megfelelnek tn alvadsgtls mellett ismtelt embolia lpett fel..
14. 2. A gygyszeres megelzs, kezels eszkzei

Csoportostsuk tbb mdon lehetsges, de az egyes csoportok kztt tfedsek vannak. Hatsuk kifejldse
szempontjbl vannak azonnal hat s elhzd hats ksztmnyek, ez azonban fgg pl. a bevitel mdjtl is (az iv
adott Na-heparin szinte prompt hat, ugyanaz sc bejuttatva hosszabb id mlva kezdi meg hatst). Attl fggen,
hogy egy gygyszer hatsnak kifejldshez szksg van-e endogen antikoagulnsra (pl.AT), kzvetlen vagy
kzvetett inhibitorokat klnbztethetnk meg (az elbbire pldk a kzvetlen thrombin gtlk, az utbbira a
heparinok mellett fondaparinux is). Beviteli mdjuk is klnbzik (oralis, iv, sc), de ugyanaz a ksztmny
tbbflekppen is bejuttathat (pl. LMWH, heparin stb).29, 37
A ksztmnyek alkalmazsa sorn mindig figyelemmel kell lenni a vese- s mjmkdsre s a beteg letkorra
(pl.cskkent vesemkds esetn az LMWH-k gyorsan kumulldhatnak; idsekben pedig megn a ksztmnyek
felezsi ideje, gy pl. a fonadparinux 17 rrl 21 rra).
Valamennyi ksztmny esetn fellphet vrzs. Az antikoagulls adta elnyket ezrt mindig gondosan ssze kell
venti egy esetleges vrzs kvetkezmnyeivel.73, 74
Ksztmnyek:
A VTE megelzsre s kezelsre:
Antikoagulnsok: Heparinok (UFH, LMWH); Danaparoid; Fondaparinux; Thrombin inhibitorok; K- vitamin antagonistk
(VKA); Rivaroxaban; Dabigatran
Az artris thromboembolia megelzsre s kezelsre:
Antithrombocyta gygyszerek Acetyl szalicylsav (ASA); Clopidogrel; Ticlopidin; Dipyridamol
Az egyes gygyszercsoportokba tartoz ksztmnyeket illeten utalunk a megfelel fejezetekre s az alkalmazsi
eliratokra. Az albbiakban csak nhny, a gyakorlat szempontjbl fontosabb ksztmnyt s szempontot emeltnk
ki.
14.2.1. Heparinok
Nem frakcionlt heparin (UFH)
Negatv tlts mukopoliszacharid, heterogn, de tlagosan 15 000 kD molekulatmeggel. Az antithrombinhoz
ktdve, elssorban a thrombin (FIIa) s a FXa inhibitora, de ezen tlmenen a heparin/AT komplex gtolja a FIXa, XIa
s a XIIa aktivitst is. Szmos sejthez ktdik. Vesvel s a mjon keresztl vlasztdik ki.
Mind terpisan, mind profilaktikusan alkalmazhat, iv, sc. Utbbi idben alkalmazsa httrbe szorult, ma elssorban
veseelgtelensgben, illetve gyors hats s annak megsznse esetn jn szba. Monitorozsuk az aPTI helyenknt az
ACT mrsvel trtnik. A rszleteket illeten utalunk a megfelel fejezetekre, ill. az alkalmazsi eliratra.
Kis molekulatmeg heparinok (LMWH)
Frakcionlt heparinok, klnbz, tlagosan 4-6000 kD molekulatmeggel. Elssorban a FXa-t gtoljk, kisebb
mrtkben az AT-ra is hatnak. A vesn keresztl vlasztdnak ki, ezrt veseelgtelensgben csak nagyon vatosan,
szoros monitorozs (vesefunkci s anti-Xa aktivits) adhat, de helyesebb ilyen esetekben UFH-ra ttrni. Az egyes
ksztmnyek adagja (profilaktikus, terpis, testtmegre illesztett stb.), indikcis terletei, biolgiai jellemzi
(flletid, biohasznosuls stb.) kztt jelents klnbsgek lehetnek, amelyeket illeten az alkalmazsi eliratok a
mrtkadak s azt is jelentik, hogy egymst egy-az-egyben nem helyettestik. Monitorozsuk ltalban nem
szksges, ha mgis anti-Xa mrssel trtnik.
Heparin-induklta thrombocytopenia (HIT)25, 65, 81.
HIT kialakulhat brkiben, mindegy, hogy milyen okbl s milyen adagban kapta a beteg a heparin ksztmnyt.
A helyzet egyedi nehzsgt jelenti az is, hogy a betegek tbbsge kettsen is antikoagulns kezelsre szorul
(alapbetegsge, ill. a HIT miatt) s ppen az egyik leggyakrabban alkalmazott s legjobban bevlt ksztmnyt nem
kaphatja. Jelentsgt az is adja, hogy mortalitsa 8-20 % kztt van.
A HIT immunpatogenezis krkp, lnyege, hogy a heparin s a vrlemezkk granulumaiban lev 4-es thrombocyta
faktor (Pf4) komplex ellen 4-10 nappal a kezels megkezdse utn antitestek keletkeznek. A [heparin + Pf4 + antitest
(IgG)] komplexek a thrombocytk Fc receptoraival kapcsolatba lpnek, aminek hatsra azok aktivldnak. A folyamat
fgg a heparin lnc hossztl, ezrt kell sokkal gyakrabban szmolni vele UFH, mint LMWH esetn. A vrlemezke
aktivldssal egyidben az alvadsi rendszer is aktivldik, ami a disszeminlt intravasalis alvadshoz (DIC) hasonl
helyzetet eredmnyez: egyidej thrombocytopenia (vrzkenysg) s thrombosis. Emellett a HIT antitestek a
monocytkat, az endothelt is krostjk, aminek kvetkezmnyekppen a prothrombotikus helyzet a heparin
elhagyst kveten mg hetekig elhzdhat.
Az antitest kpzds ideje miatt a mrhet thrombocyta szm cskkens kb. 5-10 nappal a heparin bevezetse utn
vrhat, kivve, ha korbban mr kevesebb mint 100 napon bell tallkozott vele a beteg, mivel ez esetben a
folyamat sokkal gyorsabb (rapid onset HIT) lehet. Az antitestek meglte nem felttlenl jelenti a thrombosis
kialakulst, az ltalban kevesebb, mint az esetek felben jn ltre, minl slyosabb a thrombocytopenia, annl
inkbb kell vele szmolni. Izollt HIT-rl beszlnk, ha a thrombocytopenia az egyetlen tnet. A thrombosisok
valamennyi formja (artris, vns, stroke, myocardialis infarctus, DIC stb.) elfordul, a leggyakoribb a mly vnkat
rint. Amennyiben a mellkvesk bilateralis haemorrhagis necrosisa lp fel, mellkvese elgtelensg lehet a
kvetkezmny, ezrt hasi fjdalommal jr, megmagyarzhatatlan vrnyomsess esetn heparin kezelt
betegekben erre is gondoljunk!
Elfordulsa ortopd sebszetben a legnagyobb, terhesekben alig fordul el.
Specilis formja a ksei (delayed-onset) HIT, amikor sokszor csak hetekkel a heparin expozci utn alakul ki (vagy
kerl szlelsre) a thrombocytopenia.
Diagnzis.
A HIT gyanjelei esetn trekedni kell a laboratriumi megerstsre, azonban hagnslyzoni kell, hogy jelenleg egyik
laboratriumi teszt sem teljesen megbzhat, a HIT diagnzisa teht elssorban klinikai! A 19. tblzatban foglaltuk
ssze a lehetsgeket. Kitnik belle, hogy brmilyen heparin (UFH, LMWH) kezelst csak thrombocyta szm
ismeretben szabad kezdeni s az is, hogy mirt kell a 4. vagy 5. napon ismt thrombocyta szmolst vgezni. Szem
eltt kell azt is tartani, hogy thrombocytopenis betegben is fellphet HIT.
19. tblzat A HIT diagnosztikja
A HIT gyanjelei
UFH/LMWH kezels (katheterek bltse is!)
Thrombocytopenia vrzs nlkl
Kiindulsi rtk felre esik; abszolt szm < 100 G/L
Thrombocytopenia: 60 %: 30-100 G/L, 20 %: < 30 G/L, 20 %: > 100 G/L.
Thrombosis (30-50 % meglev thrombus terjed tovbb, ill. j thrombus)
Vns, artris, szokatlan helyen, stroke, br-necrosis, AMI stb. a thr.szm normalizldsa utn is!
Ritkn: anaphylaxia, mellkvese bevrzs (inkbb csak iv alkalmazskor)
Tlzottan nagy heparin igny
Egyb thrombocytopenik kizrsa
Septicaemia, egyb gygyszer induklta, haematologiai betegsgek, pseudothrombocytopenia, dilutis,
postoperatv, posttransfusis stb.
De: egyb eredet thrombocytopenia nem vd meg a HIT-tl!
A HIT laboratriumi diagnzisa
Immunologiai Pf4-heparin IgG antitestek kimutatsa (EIA: IgG specifikus enzim immunoassay: OD: > 1,0)
pozitivitsa thrombocyta-aktivl antitestekre utal
Funkcionlis /a vrlemezke aktivldst mri/
Heparin induklta aggregci: pozitivits esetn krjelz (mosott thrombocytn specifikus az EIA pozitv
serummal optimlis)
Fontos, hogy a heparin kezels bevezetse utn 1-2 nappal jelentkez, rendszerint rtalmatlan, tmeneti thrombocyta
szm cskkenstl (HIT I) elklntsk a valdi HIT-et (HIT II). Az elbbi sorn a vrlemezkk nem aktivldnak, a
thrombocytopenia mrtke enyhbb, ltalban iv bevitelt kvet, nincs fokozott thrombosis kockzat, nincsenek
antitestek, a heparin terpia folytathat/and. A thrombocyta szm ltalban spontn normalizldik. HITII-ben a
bevitel mdja kzmbs, a thrombocyta szm rendszerint 50 G/ al cskken, a vrlemzk aktivldnak, a thrombosis
kockzata nagy, antitest igazolhat, heparin tovbbi adsra az llapot slyosbodik.
Terpia, megelzs.
Igazolt HIT, de mr annak alapos klinikai gyanja esetn is azonnal fel kell fggeszteni az UFH s LMWH adsnak
minden formjt s alternatv ksztmnyekhez kell fordulni. Ezek: kzvetlen thrombin gtlk, ill. az anti-Xa gtl
fondaparinux. Nem elgsges teht a felfggeszts nmagban, s 100 G/L alatti thrombocyta szm, ill. elgtelen INR
esetn VKA adst is kerlni kell (lbgangraena veszlye miatt). Ha a HIT tnettekel jr, a terpis INR esetn sem
elegend folytatni a VKA adst, st annak felfggesztse szksges (K vitamin alkalmazsval) s a lentebb
rszletezett alternatv ksztmnyek valamelyikre ttrni.
A terpis lehetsgeket, dzisokat a 20. tblzat foglalja ssze.
20. tblzat A heparin induklta thrombocytopenia (HIT) kezelse.
Kzvetlen thrombin gtlk

Ksztmny Adagols Ellenrzs
Lepirudin Ter. iv, 0.2 mg/kg bolus (max. 44 mg), aPTI, 2 h-val a kezds, ill. a
majd 0.10 mg/kg/h (max 16.5 mg/h) dzismdostsok utn, aPTI rta:
Lebonts: vese
(< 110 kg-ra vonatkoz adatok) 1.5-2.5
*Vrzs: 17.6. %)
Profil.: 15 mg sc 2x
Antitest: 30 %
Ter.: folyamatos infuzi,
Argatroban
2 ug/kg/min, max.10 ug/kg/min, aPTI
Lebonts: mj 1.5-3x
*Vrzs: 6-7 %) Profil.: u.az
Antitest: ?
Anti-FXa aktivitsak
Ksztmny Adagols Ellenrzs
Danaparoid* * Terpis: iv Nem szksges, esetleg aXa aktivits,

Lebonts: vese 2250 E bolus, majd 400 E/h 4 h, majd cl: 0.5-0.8 E/ml
*Vrzs: 8.1 % 300 E/h, 4 h, majd 150-200 E/h,
PF4-heparin 5 napig; vagy
keresztreakci:3.2-10 %! 1500-2250 E sc/12 h
Csak terpis dzisban ajnlott!
Fondaparinux sc napi 1x, off-label Nem szksges

(nincs elegend tapasztalat, nem
minden heparin indikciban adtk,
ill. in vitro paradoxon)
A HIT megelzsnek lehetsgei
Thrombocyta szmols
0, 3, 5. nap, tarts heparin kezels esetn: 14. nap, ill. havonta, valamint HIT gyan esetn, azonnal
VTE kezels: amennyiben lehet, oralis antikoagulns indtsa az els naptl
LMWH elnyben rszestse UFH-val szemben
* Terpis adag mellett ECT = ecarin alvadsi id; ACT: aktivlt alvadsi id; tlls OAC-re, mint UFH/LMWH esetn
** Az USA-ban s az Egyeslt Kirlysgban a kzelmltban kivontk a forgalombl.
Figyelembe kell venni, hogy a kzvetlen thrombin gtlknak nincs antidotuma s slyos vrzst okozhatnak. Ezrt
enyhe vagy kzepes HIT gyan esetn profilaktikus adagban clszer kezdeni adsukat, s a tovbbiakban a dzist a
laboratriumi, illetve klinikai eredmnyek fggvnyben mdostani.
Hogyan antikoagulljuk a korbban HIT-en tesett betegeket? A krds szv-rsebszeti mttek kapcsn merl fel.
Amennyiben mr nincsenek kimutathat antitestek (kb. 100 nap, mint utaltunk r, a lecsengsi id), ismt heparint kell
adni (emellett szl az is, hogy nem biztos, ismt termeldik-e elegend antitest, ill. a termelds ideje jfent kb. egy
ht, teht addigra az esetek nagyobb rszben mr alternatv antikoagulnssal folytathat a kezels.
Akut vagy a kzelmltban lezajlott, mg kering antitesteket htrahagy (lappang) HIT mellett hirtelen szksgess
vl szvmtt esetn nincs egyrtelm j vlaszts. Egyik lehetsg heparin adsa antithrombocyta vdelemben, a
msik, alternatv alvadsgtls. Mindkt esetben fennll a nagyfok vrzs lehetsge.
14.2.2. FXa gtlk

Jelenleg az albbi FXa gtlk vannak forgalomban.27, 82
Fondaparinux
Szintetikus pentasaccharid, AT-fgg, kzvetett FXa gtl. Felezsi ideje 17 ra. Napi egyszeri sc alkalmazst ignyel, a
vesn keresztl vlasztdik ki. tmeneti transzaminz emelkedst, brreakcikat vlthat ki. Profilaktikusan a mtt
utn kezdhet. Igen ritkn, de okozhat thrombocytopenit.
Danaparoid
Heparinoid, AT-fgg, teht szintn indirekt FXa gtl, slyos veseelgtelensgben kumulldhat. Felezsi ideje 24 h.
Az INR-t nem vltoztatja meg, monitorozsa trtnhet anti-Xa meghatrozssal, de rendszerint erre nincs szksg.
Alkalmazhat terhessgben (heparin allergia esetn), illetve HIT-ban is. Na-szulfit tartalma miatt ellergis reakci
lphet fel. Alkalmazsa parenterlis. A rszleteket illeten az alkalmazsi eliratra, illetve a megfelel fejezetekre
utalunk.
Rivaroxaban
Oxazolidinon szrmazk, szelektven, kzvetlenl gtolja mind a szabad, mind a kttt FXa-t. Hatsa oralis bevtelt
kveten 3 rval kezddik s 8-12 rn keresztl tart. Nincs thrombocyta gtl vagy thrombin gtl hatsa. Felezsi
ideje 9 ra, nem ignyel laboratriumi kvetst. A vesvel s a gyomor blrendszeren keresztl tvozik.
14.2.3. Kzvetlen thrombin gtlk

Hirudin
Rekombinlt formban is elrhet (lepirudin, desirudin), polipeptid. Plasma felezsi ideje 60 perc iv, 120 perc sc bevitel
esetn. A vesvel vlasztdik ki, hatsa APTI-vel kvethet. A betegek kb. 40 %-ban antitest fejldik ki ellene.
Argatroban
A thrombinhoz nem-kovalens ktssel, kompetitv mdon kapcsoldik, reverzibilis komplexet kpezve. A mjban
metabolizldik. APTI-val moniorozhat, tarts infziban juttatand be. Mivel az INR-t is megnveli, az tlls VKA-ra
nehzkesebb, az INR csak tbb rval az infzi adsa utn vlik megbzhatv (kisebb mrtkben a hirudin is okoz
INR emelkedst). Segtsget adhat a FXa meghatrozs is.
A direkt thrombin gtlknak nincs specifikus antidotumuk, letment jelleggel rFVIIa adsa jhet szba.
Dabigatran etexilat
Inaktv elanyaga savas kzegben szvdik fel, amelyet kveten eszterzok hidrolzissel alaktjk t aktv gygyszerr.
Orlisan adanad, flletideje egyszeri adag bevtelt kveten 8 ra, tbbszrs adagok esetn 17 ra, napi egyszeri
alkalmazs elgsges. Fknt a vesn t vlasztdik ki. Slyos vese- s mjelgtelensgben adsa nem javallt.
Kompetitv, reverzibilis kzvetlen thrombin gtl, amely mind a szabad, mind a kttt thrombint gtolja, illetve ezen
keresztl a thrombin induklta thrombocyta aggregcit is. Hatsa a plazmakoncentcival arnyos.
14.2.4. K vitamin antagonistk (VKA)

A klnfle kumarin szrmazkokban (warfarin, dikumarin, phenprokumon stb.) kzs a K-vitamin fgg faktorok (FII,
VII, IX, X) gtlsa s a hatsa kifejldsnek ksleltetett volta. Flletidejk nhny rtl 24 rn t (warfarin),
120 rig (phenprokumon) is tarthat. A kezels kezdse heparin vdelemben trtnik, hatsnak ellenrzsre a PI
derivlt formja (a beteg prothrombin ideje s a kontroll prothrombin idejnek hnyadosa, korriglva az adott
laboratrium ltal hasznlt thromboplastinra: INR) alkalmas. Alkalmazsnl mind a lassabb hatskifejldst, mind
annak lassabb megsznst figyelembe kell venni. Jelentsek a gygyszerklcsnhatsok s szmos tel is
befolysolja aktulis hatst. Terhessgben fknt az els s az utols trimeszterben nem javalltak.
A VKA kezels ellenjavallatai
(ld. A kumarinok alkalmazsi eliratait is).
Nem megfelel egyttmkdsi kszsg (pontos gygyszerszeds, laborkontroll)
Egy hnapon bell lezajlott agyvrzs, nagy vrzses kockzattal jr intracranilis vagy spinlis laesio.
Aktv vrzs: tbb mint 2 egysg transzfzi 24 ra alatt
Krnikus, klinikailag szignifiknsan mrhet vrzs > 48 ra
Relatv ellenjavallat
= thrombocytopenia (thrombocytaszm < 50 G/l)
Slyos thrombocyta mkdsi zavar
Kzelmltban trtnt magas vrzses kockzattal jr nagy mtt
Alvadsi zavar (cskkent alvadsi faktor; megnylt PT vagy APTI (a LA kizrsa utn)
Spinalis anesztzia/lumbalpunkci
Gyakori eless
Terhessg 1. s 3. trimesztere
14.2.5. Thrombolytikumok
rt-PA, urokinz s streptokinz formban rhet el. Az indikcis terleteket illeten utalunk a megfelel fejezetekre
s az alkalmazsi eliratokra, itt is hangslyozzuk azonban, hogy elsknt rt-PA vlasztand, illetve, hogy streptokinz
csak az elbbiek hinyban jn szba..
14.2.6. Antithrombocyta ksztmnyek

Aszpirin (ASA)
Irreverzibilisen gtolja a vrlemezke ciklooxigenz enzimjt. Szjon t s iv is adhat, az elbbi esetben is gyors a
felszvdsa (15-20 perc) s 30-40 perc mlva mr elri a cscskoncentrcit. Tekintettel gyomornylkahrtya izgat
mellkhatsra, blben oldd formja is van, ekkor a cscskoncentrci 3-4 ra mlva kvetkezik be. Szedsekor,
nem pontosan tisztzott mechanizmussal rezisztencia alkaulhat ki. Az artris thrombosis megelzs gygyszere, a
rszleteket illeten utalunk a megfelel fejezetekre.
Dipyridamol
Pyrimido-pyrimidin szarmazk, rtgt s thrombocyta gtl hatssal rendelkezik. A cAMO lebontsrt felels
foszfodieszterzt gtolja. Abszorpcija vltoz, kivlasztsa tlnyomrszt az epn keresztl trtnik. Napi ktszer
kell adni (terminlis felezsi ideje kb. 10 ra). Rendszerint kis dzis ASA-val kombinljk.
Thienopyridinek: clopidogrel s ticlopidin
Szelektve gtoljk az ADP induklta aggregcit. Felszvdsuk utn a mjban alakulnak t az aktv szrmazkk, ezrt
mind a hats kifejldse, mind megsznse ksleltetett. A hrom ADP receptor kzl irreverzibilisen gtoljk a
P2Y12-t. A ticlopidin slyos mellkhatsai: neutropenia s hypercholesterinaemia, de aplasticus anaemit,
thrombocytopenit is okozhat. Mindezek miatt alkalmazsa a clopidogrel mgtt httrbe szorult.
A clopidogrel felezsi ideje 8 ra, thrombocyta gtl hatsa sokkal hamarabb kialakul, mint a ticlopidin, 300 mg-os
terhel adag utn 2 rn bell s 48 rig kimutathat. Ismtelt alacsony dzisok esetn kumulldik, ezrt van
szksg tarts szedse esetn a vrlemezke mkds normalizldshoz egy htre.
Irodalomjegyzk
1. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE. Management of dental patients taking common hemostasis-altering medication.
Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 103, S45e1-S45e11, 2007.
2. Balik T, Batthyny I, Bodor E s mtsai. Pulmonalis embolia (Kardiolgiai Szakmai Kollgium irnyelvei) Kardiolgiai
tmutat, 2005, 2, 157-171.
3. Ball JH. Management of the anticoagulated dental patient. Compend Contin Educ Dent 17, 1100-1106, 1996.
4. Bnyai F, Kkes E, Lengyel M. s mtsai. A szvbillenty-betegsgek diagnosztikja s kezelse. (Kardiolgiai Szakmai
Kollgium Irnyelvei) Kardiolgiai tmutat, 2005, 1, 122-141.
5. Best Practice Statement for the Prevention of Deep Vein Thrombosis in Patients Undergoing Urologic Surgery.
American Urological Association 2008.
www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/dvt.pdf
6. Blask Gy (szerk.) Az atherothrombosis. A patofiziolgiai alapoktl a prevenciig. Pharma Press Kft, Budapest, 2004.
7. Boda Z. Antikoagulns terpia. Springer, Budapest, 2003.
8. Boda Z. (szerk.) Thrombosis s vrzkenysg. Medicina, Budapest, 2007.
9. Bodor E, Czuriga I, Jnosi A, Keltai M, Kiss RG, Molnr F: Az akut koronria szindrma nem ST elevcis formjnak
kezelse. Kardiolgiai Szakmai Kollgium irnyelvei. Kardiolgiai tmutat 2009 03. CD mellklet 1-14.
10. Brainin M, Barnes M, Baron JC s mtsai. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by
EFNS scientific task forces revised recommendations 2004. Eur J Neurol 11, 577-581, 2004.
11. Campbell JH, Alvarado F, Murray RA. Anticoagulation and minor oral surhery: should the anticoagulation regimen
be altered? J Oral Maxillofacial Surg 58, 131-135, 2000.
12. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or
invasive procedures. Br. Committe for Standardisation in Haematology.
13. Cryer B. Management of patients with high gastrointestinal risk on antiplatelet therapy. Gastroenterol Clin North
Am 38, 289-303, 2009.
14. Csiba L, Kovcs KR. Antithromboticus kezels szvbetegek elsdleges s msodlagos stroke-prevencijban s akut
stroke-ban. Orv Hetil 2009, 150, 195-202.
15. Czuriga I. A stabil angina pectoris gygyszeres kezelse. In: (Czuriga I szerk.) A kardiolgiai betegsgek kezelse.
Docindex, pp. 125-132, 2007.
16. Czuriga I, Duray G, Halmai I, Jnosi A, Karlczai K, Kiss RG, Lengyel M, Prda I, Rudas L, Simon K: ST elevcival jr
akut miokardilis infarktus. Kardiolgiai Szakmai Kollgium ajnls. Kardiolgiai tmutat 2009 03. CD mellklet
1-20. o.
17. Daniel NG, Goulet J, Bergeron M, Paquin R, Landry PE. Antiplatelet Drugs: Is there a surgical Risk? J Can Dent Assoc
68, 683-687, 2002.
18. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS s mtsai. The perioperative management of antithrombotic therapy: American
College of Chest Physicians Practice Guidelines. Chest, 133, 299-339, 2008.
19. Eklf B, Rutherford RB, Bergan JJ s mtsai. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders:
consensus statement.J Vasc Surg 40, 1248-52, 2004.
20. EMEA Guideline on Similar Biological Medicinal Products, CHMP/437/04 London, 30 October 2005. European
Stroke Initiative. www.eusi-stroke.com/index.shtml.
21. Fontos G, Horvth I, Kiss RG, Nmeth J, Ungi I, Vecsey T, Voith L: Perkutn koronria intervenci (PCI). ESC-KSZK
ajnls. Kardiolgiai tmutat 03.CD mellklet. 1-19, 2009.
22. Gage BF, Waterman AD, Shannon W s mtsai. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:
results from the National Registry of Atrial Fibrillation JAMA, 285, 2864-2870, 2001.
23. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF s mtsai. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 133, 381-453, 2008.
24. Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism: a key patient safety priority. J Thromb Haemost 7 S1 1-8,
2009.
25. Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 7 S1 9-12, 2009.
26. Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R s mtsai. Grades of recommendation for antithrombotic agents: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 133, 123-131, 2008
27. Harenberg J, Wehling M. Current and future prospects for anticoagulant therapy:inhibitors of factor Xa and FII
Semin Thromb Hemost 34, 39-57, 2008
28. Hirsh J. Guidlines for antithrombotic therapy. 8th ed. BC Dekker, Hamilton 2008, pp. 1-180.
29. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB s mtsai. Parenteral anticoaguants: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidlines 8th Edition. Chest, 133, 141-159, 2008.
30. Hopf HB, Peters J. Tiefe Beinvenenthrombose und vense Thromboembolie. In: Hempelmann G, Schulte am Esch J,
Krier C (szerk): Anaesthesiologie, Intensivmedizin, Notfallchirurgie, Schmerztherapie. G. Thieme Verl. Stuttgart. 2001,
818-824.
31. Istvn L, Rk K, Losonczy H s mtsa. A vns thromboembolik megelzsrl s kezelsrl tartott
konszenzus-konferencik tapasztalatai. Orv Hetil 144, 1427-31, 2003.
32. Jakab F. Trombzis profilaxis az onkolgiai sebszetben. In: (szerk. Bodoky Gy). Korszer antitrombtikus terpia
irnyelvei az onkolgiai kezelsben.pp. 51-66, 2006.
33. Jnosi A. Az akut koronria szindrma kezelse. In: (Czuriga I szerk.) A kardiolgiai betegsgek kezelse. Docindex,
107-114, 2007.
34. Jrai Z. A perifris verrbetegsg. Orvostovbbkpz. Szle. prilis, 55-63, 2009.
35. Jeske AH, Suchko GD. Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before
dental treatment. J. Am. Dent. Ass. 134: 1492-1497, 2003.
36. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ, 168, 183-198, 2003.

37. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G s mtsai. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidlines 8th Edition. Chest, 133, 454-545, 2008.
38. Keltai M. Thrombocytaaggregci-gtl kezels akut ischaemis szindrmban. Tnyek s vrakozsok. Orv Hetil
149, 483-491, 2008.
39. Kiss RG, Lengyel M, Rosts L. s mtsai. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium irnyelvei) Pitvarfibrillci, pitvari flattern
kezelse. Kardiolgiai tmutat, 3, 229-240, 2005.
40. Kiss RG, Nmeth J, Vecsey T s mtsa. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium irnyelvei). Percutan coronaria intervenci, 3,
119-135, 2005.
41. Kiss RG, Lengyel M. (Kardiolgiai Szakmai Kollgium irnyelvei). Szveredet thromboembolik megelzse s
kezelse. Kardiolgiai tmutat, 2, 137-157, 2005.
42. Kiss , Oroszln Gy. Thrombosis profilaxis gyermekkori srltekben. Magyar Traum. Ortop. Kzseb. Plaszt. Seb. 51,
390-395, 2008.
43. Krier C, Buzello W, Adams HA (szerk.) Anaesthesiologia G. Thieme Stuttgart, 2001. pp. 818-824.
44. Kujath P. Perioperative Thromoseprophylaxe. Uni-Med Verlag, Bremen-Londn-Boston, 2001, pp.1-91.
45. Levi M. s mtsai. DIC. Diagnosis and therapy. Br J Haematol, 2009, 145, 24-33.
46. Lau WC, Gurbel PA. The drug-drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 180,
699-700, 2009.
47. Llau JV, De Andrsy J, Gomarz C s mtsai. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques:
comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol 2007, 24:387398.
48. Lengyel M. Balszvfl eredet thromboembolik megelzse s kezelse. In: (Czuriga I szerk.) A kardiolgiai
betegsgek kezelse. Docindex, 115-124, 2007.
49. Lengyel M, Kiss RG, Rudas L.: Orlis antikoagulns terpia a kardiolgiban. Kardiolgiai Szakmai Kollgium ajnls.
Kardiolgiai tmutat 2009 03. 57-79.o.
50. Losonczy H, Tar A. Az ENDORSE vizsglat magyarorszgi eredmnyei: az akut krhzi betegek
vnsthromboembolia-kockzatnak s -profilaxisnak nemzetkzi, keresztmetszeti felmrse. Orv. Hetil. 149,
2069-2076, 2008.
51. Lyman S, Sherman S, Carter TI s mtsai. Prevalence and risk factors for symptomatic thromboembolic events after
shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 448, 152-6, 2006.
52. Magyar Nephrologiai Trsasg ajnlsa (szerk. Mtyus J): Glomerulonephritisek vizsglata s kezelse.
Nephrolgiai tmutat Medition pp. 11-39, 2005.
53. Magyar Stroke Trsasg (Neurolgiai Szakmai Kollgium irnyelvei) A cerebrovascularis betegsgek megelzse,
diagnosztikja, akut elltsa s korai rehabilitcija. Tnyekre tmaszkod ajnlsok. Agyrbetegsgek 10, 1-31, 2004.
54. Magyar Thrombosis s Haemostasis Trsasg s a Magyar Haematologiai Szakmai Kollgium irnyelve;( szerk
Pfliegler G.): A thromboembolik megelzse s kezelse. Magyar Konszenzus Nyilatkozat, harmadik, javtott s
bvtett kiads, Budapest, 2004.
55. Mesk (szerk.) Vascularis medicina. Terpia Kiad, Budapest, 2004.
56. Mitchell JH, Haskell W, Snell P s mtsa. Task Force 8: classification of sports. In: Maon BJ, Zipes DP (szerk.) 36th
Bethesda Conference: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am
Coll Cardiol 2005, 45, 1364-7.
57. Nemes A s mtsai. A Magyar Angiolgiai s rsebszeti Trsasg Irnyelvei. Angiolgiai tmutat. Medition Kiad,
Budapest, 2007.
58. Pajor A Hogyan kezeljk a thrombophilit terhessg alatt? LAM 2008, 18, 383-386.
59. Pfliegler G. Vns thromboembolia. B+V, Budapest, 2002.
60. Pfliegler G. Thrombosis prophylaxis. In: Perioperatv betegellts (szerk. Flesdi B, Monr Cs, Tassonyi E)
nyomdban.
61. Prda I. Az instabil coronaria arteria betegsg kezelse. Orv Hetil, 143, 757-65, 2002.
62. Prohszka Z. A hemoltikus urmis szindrma s a trombtikus thrombocytopenis purpura molekulris
szemllet klasszifikcija s diagnosztikjnak aktulis krdsei. Ov Hetil, 2008, 149, 1251-1261.
63. Prophylaxe der vensen Thromboembolie (VTE) (szerk.: Encke,A, Haas S, Abholz HH s mtsai.) VASA Eur J Vasc Med
38, 5-132, 2009.
64. Rondina MT, Pendleton RC, Wheeler M s mtsai. The treatment of venous thromboembolism in special
populations. Thromb Res 119: 391 402, 2007.
65. Rk K. Heparin ltal induklt thrombocytopenia: 2002. Orv Hetil, 144, 1275-7, 2003.
66. Ross OB. Evidence to continue oral anticoagulant therapy for ambulatory oral surgery. J Oral Maxillofacial Surg 63,
540-545, 2005.
67. Sacco R, Sacco M, Carpenedo M, Mannucci M. Oral surgery in patients on oral anticoagulant therapy: a randomized
comparison of different intensity targets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007; 104: 18-21.
68. Sndor T. A vns tromboembolik epidemiolgija Magyarorszgon. Magyar Orvos, 15, 43-46, 2007.
69. Sndor T. (szerk.) Krnikus vns elgtelensg. Szerkesztsgi irnyelv. tmutat klinikai irnyelvek
sszefoglalja, 2004/3. pp. 165-171.
70. Sndor T. Utazsi trombzis, 2008. Orv Hetil, 150, 99-108, 2008.
71. Sas G. Haemostaseologia, Melania Kiad, Budapest, 2001.
72. Sipeky Cs, Melegh B. K-vitamin-epoxireduktz gn haplocsoport meghatrozsa: egy jabb elem az antikoagulns
terpia optimalizlsba. Orv Hetil, 2008, 149, 1839-1844.
73. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C et al. Hameorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment:
American College of Chest Physicians evidence-based guidelines (8th edition). Chest, 133, 257-298, 2008.
74. Schulman S, Kearon C on Behalf of the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and
Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding
in clinical investigation of antihemostatic medicinal products in non-urgical patients. J Thromb Haemost, 3, 692-694,
2005.
75. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 94, 57-64, 2002.
76. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV s mtsai. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a
practice guideline. Ann Intern Med, 146:211222, 2007.
77. Selwyn OR jr, Kilaru RK, Hosokawa P s mtsai. Multivariable Predictors of Postoperative Venous Thromboembolic
Events after General and Vascular Surgery: Results from the Patient Safety in Surgery Study. J Amer Coll Surg 2007,
204:12111221.
78. Szkely H, Tulassay Zs. Az antikoagulns s thrombocytaaggregci-gtl kezels s az emsztrendszeri
endoszkpia. Orv Hetil 2009, 150, 541-548.
79. The Europen Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for
management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 25, 457-507, 2008
80. Vrnai R, Vgh M, Pt L s mtsai. A per os antikoagullt betegek tudsszintje. Orv Hetil 2008, 149, 43, 2047-2051.
81. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia and the anesthesiologist. Can J Anesth 49S 36-49, 2002.
82. Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New antithrombotic drugs. American College of Chest Physicians evidence-based
guidelines (8th edition).Chest 133, 234S-256S.2008.
83. Willis AA, Warren RF, Craig EV s mtsai. Deep vein thrombosis after reconstructive shoulder arthroplasty: a
prospective observational study. J Shoulder Elbow Surg 18, 100-106, 2009.
FGGELK
Kockzati krdv
a gygyszeres thromboembolia profilaxis szksgessgnek, eszkzeinek, dzisnak, illetve ellenjavallatainak
megtlsre.
a)
Gygyszeres VTE profilaxis NEM-SEBSZETI osztlyokon

Javallatok A gygyszeres profilaxis Ellenjavallatok
1
Immobilits Eszkze Nem megfelel egyttmkdsi
vagy LMWH s.c. kszsg (gygyszerszeds,
cskkent mobilits + az albbiak Veseelgtelensg (creatinin laborkontroll)
kzl 1-nek meglte: clearance < 30 ml/perc) esetn UFH, agyvrzs, nagy vrzses
esetleg LMWH az alkalmazsi elrs kockzattal jr intracranilis vagy
= letkor ( > 70 v)
szerinti cskkentett dzisban! spinlis laesio < 1 h
Szerzett thrombophilia:
Aktv vrzs: tbb mint 2 egysg
= korbbi VTE transzfzi 24 ra alatt
Idtartama
= elhzs (BMI>30 kg/m2),
A krhzi tartzkods ideje alatt vagy Krnikus, klinikailag szignifikns
= nephrosis,
amg a kockzati tnyezk fennllnak vrzs <48 ra
= aktv malignus betegsg1 Thrombocytopenia < 50 G/l)
= krnikus obstruktv Slyos thrombocyta mkdsi
tdbetegsg (COPD) zavar
= gyulladsos blbetegsgek, Kzelmltban trtnt magas
= sepsis, vrzses kockzattal jr nagy mtt
= pangsos szvelgtelensg1, Alvadsi zavar (cskkent alvadsi
= antiphospholipid szindr. faktor; PI vagy APTI (LA kizrsa
hyperhomocysteinaemia, utn)
= kiterjedt varicositas. Spinalis anesztzia/lumbalpunkci
Veleszletett thrombophilia: Fokozott hajlam az elessre
= PC, PS, AT-deficit, FVLeiden, FII Heparin induklta
mutci, hyperhomocysteinaemia thrombocytopenia < 6 h
egyb Heparin tlrzkenysg
Oralis kontraceptivum
posztmenopauzlis hormon ptls
ni hormongtlk (pl. tumor
kezels sorn)
Megjegyzsek:
Amennyiben a javallatok brmelyike fennll s nincs abszolt ellenjavallat, gygyszeres antikoagulns profilaxis
indtand
A beteg llapotban, a javallatokban vagy az ellenjavallatokban bekvetkez vltozs esetn az antikoagulls
jrartkelend!
1Megtartott mobilits esetn is indokolt az LMWH profilaxis.
Amennyiben a gygyszeres profilaxis ellenjavallt, mechanikai megelzs szksges!
Ha a beteg mr a felvtelkor oralis antikoagulnson volt, az tllts mrlegelend, de nem ktelez. Bizonyos
ellenjavallatok rtelemszeren erre a helyzetre vonatkoznak.
A krdv alapjn az otthoni javaslat szksgessge is felmrhet.
b)
Gygyszeres VTE profilaxis MTTES osztlyokon

Javallatok A gygyszeres profilaxis Ellenjavallatok**
eszkzei
Nagy hasi, ortopdiai1, mellkasi, LMWH s.c. nagy VTE kockzat Nem megfelel egyttmkdsi
CABG, ngygyszati, urolgiai, profilaktikus dzisban kszsg (gygyszerszeds,
idegsebszeti2 mtt, Veseelgtelensg (creatinin laborkontroll)
gerincvelsrls, jelents vagy clearance < 30 ml/perc) esetn UFH, agyvrzs, nagy vrzses
tbbszrs trauma2 esetn. esetleg LMWH az alkalmazsi elrs kockzattal jr intracranilis vagy
szerinti cskkentett dzisban! spinlis laesio < 1 h
Nagy rsebszeti mtt Aktv vrzs: tbb mint 2 egysg
+ 1 VTE kockzati tnyez2 1
alternatva lehet dabigatran, transzfzi 24 ra alatt
rivaroxaban Krnikus, klinikailag szignifikns
vrzs <48 ra
2
Kizrlag posztoperatv kezdssel, a Thrombocytopenia <50 G/l)
vrzsi veszly egyedi mrlegelse Slyos thrombocyta mkdsi
utn. zavar
Kzelmltban trtnt magas
vrzses kockzattal jr nagy mtt
Alvadsi zavar (cskkent alvadsi
faktor; PI vagy APTI (LA kizrsa
utn)
Spinalis anesztzia/lumbalpunkci
Fokozott hajlam az elessre
Heparin induklta
thrombocytopenia <6 h
Heparin tlrzkenysg
Kzepes kockzat mtt minden LMWH s.c. kzepes VTE kockzat
nem nagy ltalnos sebszeti, nylt profilaktikus dzisban
ngygyszati s urolgiai mtt Veseelgtelensg (creatinin
clearance < 30 ml/perc) esetn UFH,
Kis mtt esetleg LMWH az alkalmazsi elrs
+ 1 VTE kockzati tnyez3 szerinti cskkentett dzisban!
Megjegyzsek:
Amennyiben a javallatok brmelyike fennll s nincs abszolt ellenjavallat, gygyszeres antikoagulns profilaxis
indtand.
A beteg llapotban, a javallatokban vagy az ellenjavallatokban bekvetkez vltozs esetn az antikoagulls
jrartkelend!
Amennyiben a gygyszeres profilaxis ellenjavallt, mechanikai megelzs szksges!
A csszrmetszs, egyb kockzati tnyezk nlkl, nem ignyel gygyszeres profilaxist.
3 VTE kockzati tnyezk: immobilits, veleszletett thrombophilia (PC-, PS-, AT-deficit, FV-, FII- homo/heterozygota
mutci, magas homocystein szint), szerzett thrombophilia (VTE a krelzmnyben, letkor 65 v felett, slyos elhzs:
BMI30 kg/m2, nephrosis szindrma, aktv malignus betegsg (kezelssel vagy anlkl), krnikus obstruktv
tdbetegsg (COPD), gyulladsos blbetegsg (IBD), sepsis, slyos (NYHA III-IV) szvelgtelensg, antiphospholipid
szindrma, magas szerzett homocystein szint, kiterjedt varicositas.
Az ellenjavallatok egyes formi rtelemszeren nem minden ksztmnyre, illetve beviteli mdra rvnyesek!
A krdv alapjn az otthoni javaslat szksgessge is felmrhet.

a nem kompliklt hgyti fertzsek diagnosztikjrl s kezelsrl
Ksztette: az Urolgiai Szakmai Kollgium s az Infektolgiai Szakmai Kollgium
1. Az irnyelv clja
A nem kompliklt hgyti infekcik rszletes diagnosztikai s kezelsi stratgijnak sszefoglalsa.
2. Az irnyelv megalapozsa, kiadsnak indoklsa

A nem kompliklt hgyti infekci gyakori krkp. A kompliklt hgyti fertzstl val megklnbztetse igen
fontos, mivel a kezels eltti s az ezt kvet vizsglatok, valamint az antibiotikus kezels tpusa s ideje is klnbzik.
A fertzs krokozinak rezisztencija nvekszik. Utbbi kt szempont miatt a helyesen megvlasztott antibiotikus
kezels jelents terhet vesz le az egszsggyi finanszrozs vllrl.
3. Az irnyelvet hasznlk kre

Minden olyan egszsggyi intzmny, ahol a krkp kezelsvel foglalkoznak, gy elssorban az alapelltsban
szerepl hziorvosok, s a szakelltst vgz ngygyszok s urolgusok, illetve minden fekvbeteg intzmny.
4. Eredmny
Az evidencikon alapul kezels elsajttsa.
Az egszsggyi ellts sznvonalnak nvelse.
A betegellts kltsgeinek cskkentse.
5. A tudomnyos bizonytkok azonostsnak mdszere

Az akut nem kompliklt bakterilis cystitis s pyelonephritis antibiotikus kezelsnek evidencikon alapul
ajnlshoz az IDSA bizottsga (Infectious Diseases Society of America) szisztematikusan ttekintette az angol nyelv
irodalmat 1997-ig. Ennek alapjn lltottk ssze a nk akut nem kompliklt cystitisnek s pyelonephritisnek
antibiotikum kezelsre vonatkoz irnyelvt [1]. Az EAU Guidelines Office UTI (urinary tract infection)
munkacsoportja ezen adatbzis s az azta megjelent kzlemnyek alapjn vizsglta fell s korszerstette az
ajnlst. Ez az tmutat az Eurpai Urolgus Trsasg (EAU) 2006-os irnyelve alapjn kszlt, mely kiegszlt a
Magyarorszgon fellelhet krokozk elfordulsi gyakorisgnak s antibiotikum rzkenysgnek jellemzivel. Ez
az els olyan magyarnyelv kzlemny, amely tartalmazza a tmra vonatkoz llsfoglalsok s ajnlsok evidencia
szintjeit.
6. A tudomnyos bizonytkok rangsorolsra s osztlyozsra hasznlt metodika

6.1. Evidencia szintek
US Department of Health and Human Services, Kzegszsggyi, Kutatsi s Egszsgpolitikai szolglat, 1992, pp
115-127
Szint Evidencia tpusa
Ia Randomizlt vizsglatok metaanalzisbl nyert evidencia

Ib Legalbb egy randomizlt vizsglatbl nyert evidencia
IIa Egy jl megtervezett, kontrolllt, de nem randomizlt vizsglatbl nyert evidencia
IIb Legalbb egy ms tpus, jl megtervezett, kvzi-experimentlis vizsglatbl nyert evidencia
Jl megtervezett, non-experimentlis vizsglatokbl, mint az sszehasonlt vizsglatok, korrelci
III
vizsglatok s esetriportok, nyert evidencia
Szakrt bizottsgi jelentsekbl vagy elismert szakrtk vlemnybl illetve klinikai tapasztalatbl
IV
nyert evidencia
6.2. Guideline ajnlsok (Grade-ek)
115-127
Grade Az ajnls alapja
Minstett, s a specilis ajnlsokkal sszhangban vgzett klinikai vizsglatok alapjn, amelyekbl

A
legalbb egy randomizlt vizsglat volt
B Jl vezrelt, de nem randomizlt klinikai vizsglatok alapjn
C Olyan klinikai vizsglatok alapjn, melyeknek minsgi mutati egyrtelmen nem ellenrizhetek
7.1. Bevezets
Az akut, nem kompliklt hgyti fertzs felntteknl az akut cystitist s az akut pyelonephritist jelenti, egybknt
egszsges szemlyeknl (ltalban nk, rizikfaktor nlkl, azaz a veskben s a hgyti rendszerben nincs
strukturlis s/vagy funkcionlis eltrs s/vagy nincs ismert olyan ksr betegsg, mely hajlamost fertzsre vagy
terpis kudarcra). Gyakorisgra jellemz, hogy a 20-40 v kztti nk 25-35%-a mr tallkozott a krkp tneteivel
[2].
7.2. Meghatrozs
A kompliklt s nem kompliklt hgyti fertzs megklnbztetse igen fontos, mivel a kezels eltti s az ezt
kvet vizsglatok valamint az antibiotikus kezels tpusa s ideje is klnbzik. A kompliklt hgyti fertzs egy
olyan krkp melynl a fertzst elsegt s/vagy a kezels sikert gtl tnyezk tallhatk. Egy adott hgyti
gyullads tneteivel jelentkez betegnl sokszor nem lehet egyrtelmen meghatrozni, hogy kompliklt vagy nem
kompliklt esetrl van-e sz. Tbb tnyezrl igazoldott, hogy kompliklt hgyti fertzsre utal (1. tblzat).
1. tblzat
Frfiak
Idsek
Krhzi fertzs
Terhessg
lland katter
Friss urolgiai beavatkozs
A hgyti rendszer anatmiai vagy funkcionlis rendellenessge
Antibiotikus kezels
Tbb mint ht napos tnetek
Diabtesz
Immunszupresszi
ltalban nagy biztonsggal llthatjuk, hogy menopauza eltti, nem terhes nnl a hirtelen dysuria, gyakori s
srget vizelsi ingerek, amennyiben nem trtnt urolgiai beavatkozs, vagy antibiotikus kezels s nincs ismert
hgyti rendellenessg, nem kompliklt als hgyti fertzsnek (cystitis) vagy fels hgyti fertzsnek
(pyelonephritis) felelnek meg [3]. A visszatr hgyti fertzsek gyakoriak fiatal, szexulisan aktv, egybknt
egszsges nknl anatmiailag s funkcionlisan p hgyti rendszer mellett is.
Terhesek hgyti fertzseinek kompliklt vagy nem kompliklt csoportba sorolsa vitatott.
7.3. Krokozk
A nem kompliklt fels s als hgyti fertzsek krokozi hasonlk. Az eurpai adatok szerint az E. coli felels a
fertzsek 70-95%-rt s egyes terleteken S. saprophyticus is jelents szzalkban (5-10%) izollhat. Ez utbbi
jval kisebb arnyban okoz pyelonephritist, mint cystitist. Alkalomszeren egyb blbaktriumok, mint a P. mirabilis,
Klebsiella fajok s Enterococcusok is kimutathatk. A tnetes betegek 10-15%-nl nem igazolhat krokoz
hagyomnyos mdszerekkel [3,4].
7.4. Akut nem kompliklt cystitis menopauza eltti, nem terhes nknl
Az akut cystitis az egyik leggyakoribb megbetegeds ebben a csoportban.
7.5.1. Elfordulsi gyakorisg, riziktnyezk, morbidits

A krkp gyakorisga 0,7 illetve 0,5 beteg/v [5]. Kohorsz s esetkontroll vizsglatok szerint fiatal nkben egyrtelm
rizikt jelent a kzelmltbeli szexulis aktus, spermicid hats diafragma hasznlata, megelz aszimptomatikus
bakteruria, rekurrens UTI az anamnzisben, fiatalon lezajl els UTI s az anya UTI anamnzise [5,6,7]. A fiatal nk ilyen
tpus hgyti fertzse tlagosan 6,1 napig tneteket, 2,4 nap cskkent aktivitst, 1,2 nap munkahelyi vagy iskolai
hinyzst s 0,4 nap gyhozktttsget okoz[8].
7.5.2.Diagnzis
A nem terhes, menopauza eltti n akut dysuris tnete ltalban a kvetkez hrom fertzs valamelyikt jelenti:
akut cystitis
akut urethritis (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae vagy Herpes simplex vrus okozza)
vaginitis (Candida fajok vagy Trichomonas vaginalis okozza)
Azonostsuk a tnetek s a fiziklis vizsglat alapjn nagy biztonsggal elvgezhet[3].
Az akut cystitises nk srget vizelsi ingereket, szuprapubikus fjdalmat panaszolnak, szuprapubikus rzkenysg
szlelhet, vagy a tneteik hasonltanak egy mr korbban igazolt cystitishez. Br az akut cystitises nk 40%-nl
jelentkezik makroszkpos haematuria, ez nem jelent kompliklt fertzst. Urethritis, melyet a N. gonorrhoeae vagy a
C. trachomatis okoz, olyan fiatal nknl gyakoribb, akik az elmlt hetekben szexulis partnert cserltek, vagy a
partnerk is panaszos, vagy valamelyikk anamnzisben szerepelt szexulis ton terjed betegsg (STD). A tnetek
fokozatosan alakulnak ki akr hetek alatt s sokszor egyttes hvelyi tnetek, mint folys vagy kellemetlen szag is
megfigyelhet. Hvelyi folys, kellemetlen szag, viszkets s dyspareunia esetn vaginitis valsznsthet. Ilyenkor a
hgycsnyls fjdalmas vizelskor s nem ksrik gyakori-srget vizelsi ingerek.
A vizelet vizsglata akr stix-szel is elgsges (pyuria, haematuria s nitrit kimutatsra). Az akut hgyti infekcik
esetn szinte mindig szlelhet pyuria, s ez gyakori urethritisben is. Ennek hinya nagy valsznsggel egyb
betegsgre utal. A hgyti fertzs biztos diagnzist a szignifikns bakteruria jelenti, br ennek mrtke
ellentmondsos. Szignifikns bakterurirl ltalban akkor beszlnk, ha a spontn rtett kzpsugaras vizeletbl 105
vagy e feletti cfu/ml uropatogn tenyszik ki. Ez a klasszikus meghatrozs akut pyelonephritis s aszimptomatikus
bakteruria kapcsn negyven vvel ezeltti vizsglati eredmnyeken alapul [9]. Tbb, ezt kvet vizsglat ezt a kszb
rtket magasnak tallta, mivel az akut cystitises betegek krlbell harmadnl-felnl 105 cfu/ml alatti rtket
talltak [10] (II). gy jelenleg a leginkbb elfogadott csraszm akut nem kompliklt cystitisnl 103 cfu/ml vagy e feletti
rtk [11, 12].
Vizelettenyszts a nk akut nem kompliklt cystitisnl ltalban nem szksges, mert a krokozk s antibiotikum
rzkenysgk megjsolhat. A spontn rtett, kzpsugaras vagy katteres (olyan betegeknl, akiknl a
kzpsugaras mintaleads nem kivitelezhet) vizelet tenysztse akkor javasolt, ha a beteg tnetei nem jellegzetesek
a hgyti fertzsre. rdemes a krlapra rrni, hogy a laboratrium az alacsonyabb csraszmot is jelezze.
A kismedence vizsglata akkor jn szba, ha a tnetek urethritis vagy vaginitis gyanjt vetik fel, vagy a diagnzisban
bizonytalanok vagyunk. A kismedencei vizsglat sorn keressk a vaginitis, a hgycsvladkozs, s herpeszes
feklyek jeleit. A cervix vagy a hgycsvladk tenysztse N. gonorrhoeae s C. trachomatis irnyban ajnlott
(hasonlan rzkeny s specifikus vizsglat a reggel rtett els vizeletbl vgzett kimutats pl. PCR teszt
segtsgvel).
7.5.3. Kezels
Nem terheseknl az akut, nem kompliklt cystitis mg recidivl esetekben sem befolysolja a vesefunkcit s az
letkiltst. A nem kezelt cystitisbl ritkn alakul ki fels hgyti infekci. gy nem terhesek als hgyti fertzsnek
jelentsge csak a betegsg tneteire korltozdik, melyek azonban jelentsen befolysolhatjk a mindennapi let
minsgt. A legtbb (50-70%) als hgyti infekci kezels nlkl, spontn meggygyul, br a tnetek hnapokig
fennllhatnak. A terpis stratgit a nem kompliklt hgyti infekcik krokozinak elfordulsi arnya s ezek
rzkenysge szabja meg. Menopauza eltt az akut nem kompliklt cystitis rvid idej antibiotikus kezelse
eredmnyes [1,13] (Ia).
a) Kezels idtartama:
Egybknt egszsges, felntt, nem terhes n akut nem kompliklt cystitisnek egy dzis kezelse (nhny kivteltl
eltekintve) szignifiknsan rosszabb abakteruria felszmolsa tekintetben, mint a hosszabb idej kezels. A TMP-SMX,
TMP, norfloxacin, ciprofloxacin, s levofloxacin 3 napig adva ugyanolyan hatsos, mint hosszabb ideig hasznlva.
A hosszabb kezels ltalban nvelte a mellkhatsok szmt (Ib).
Habr kontrolllt vizsglatok nem tmasztjk al, a S. saprophyticus ltal okozott cystitis gy tnik, jobban reagl az
elhzdbb, 7 napos kezelsre [1] (IIIB).
b) Trimethoprim, Trimethoprim-sulfamethozazol
A TMP-SMX-t hatkonysgt elemezte a legtbb tanulmny (30 vizsglat). Standard kezelsnek a hrom napos
TMP-SMX kezels tekinthet (IaA). A TMP vagy a TMP-SMX javasolt els vlasztsnak az empirikus kezelsnl, ha a
terleten az uropatognek TMP rezisztencija 10-20% alatt van. Br a korbban emltett, 2004 s 2006 kztt vgzett
magyarorszgi vizsglat betegszma viszonylag csekly (214 f), ennek adatai szerint 21%-ot meghaladja az E. coli
rezisztencija, ezrt kimondhatjuk, hogy jelenleg ezen gygyszer alkalmazsa orszgunkban empirikusan nem
ajnlott.
c) Fluorokinolonok
A 3 napos fluorokinolon kezels eredmnye (ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin s ofloxacin) a TMP-SMX-lal
megegyeznek bizonyult (IbA). A fluorokinolonok drgbbak a TMP-nl s a TMP-SMX-nl, gy nem ajnlottak az
empirikus kezels els vlasztand szereiknt, kivve azokat a terleteket, hol az uropatognek TMP rezisztencija
10-20% feletti, gy pldul Magyarorszgon A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia kialakuls veszlye ugyan
megfontolsra inti az orvosokat, de mindezidig nincsenek olyan adatok, melyek a nk akut cystitisnek rvid
idtartam fluorokinolon kezelsnek kvetkezmnyeknt fluorokinolon rezisztens flra szelekcijt eredmnyezn
[14,15,16] (III).
d) b-laktmok
ltalnossgban elmondhatjuk, hogy a b-laktmok csoportja kevsb hatsos, mint a korbban emltett ksztmnyek
(III), tovbb sem az els, sem a msodik genercis cefalosporinok nem ajnlottak els vonalban a nem kompliklt UTI
3 napos kezelsben [1,17,18] (IbA). Mai ltalnos llspont szerint a bta-laktm antibiotikumokkal trtn kezels
idtartama 5 nap.
e) Fosfomycin
A fosfomycin trometamol egyszeri 3 g-os adagjval 15 sszehasonlt vizsglat trtnt, melyek metaanalzise 2048
beteget jelentett [39] (IaA). 1540 betegnl rtek el rvidtvon bakteriolgiai eradikcit, ezek kzl a fosfomycin
trometamollal 85,6%-ban, egyb kezelsekkel (egy dzis s 3-7 napos krk) 86,7%-ban. Fontos kiemelni, hogy a
fosfomycin trometamollal szemben annak ellenre igen alacsony maradt az E.coli-val szembeni rezisztencia, hogy
egsz Eurpban 1988 ta szles krben alkalmazzk [19,20] (IIb).
f) Nitrofurantoin
A nitrofurantoin (4x50-100 mg vagy az elhzd felszvds 2x100 mg) nem tekinthet megfelel ksztmnynek az
akut nem kompliklt cystitis rvid (3 napos) kezelsre. Alkalmazsa esetn az 5-7 napos kezels jn szba [21] (IIaB).
Annak ellenre, hogy a nitrofurantoint sok ve hasznljuk, az E. coli s a S. saprophyticus rezisztencija Eurpban
alacsony maradt [3] (IIb). A nitrofurantoin nem hatsos a Proteus mirabilis s a Klebsiella fajokra, melyek a
msodik-harmadik leggyakoribb izollt Gram negatv uropatognek [4] (IIb). Mindezek mellett a nitrofurantoin
mellkhats spektruma sem kedvez, klns tekintettel az akut s a krnikus td szindrmra, mely elssorban
idsekben fordul el gyakrabban [22,23]. A 2. tblzat az akut nem kompliklt bakterilis cystitis antibiotikus
kezelsnek lehetsgeit sszegzi nem terhes, menopauza eltti nknl, megadva az evidencia szinteket s ajnlsi
fokozatokat is.
1288
2. tblzat. Nem kompliklt cystitis per os kezelse menopauza eltt, nem terhes nk esetn
Hatanyag Dzis Idtartam LE GR Referencia Megjegyzs
ciprofloxacin 250 mg 2x1 3 napig Ib A Iravani 1995, Vogel 2004 a) menopauza utn is, nem hospitalizlt beteg esetn
cipro XR 500 mg 1x 3 napig Ib A Henry 2002 b) Az elnyjtott hats Cipro XR 500 mg-jnak
egyszeri adsa hatkonysgt s tolerlhatsgt
tekintve egyenrtk a konvencionlis ciprofloxacin
ksztmnyek 2x250 mg-jval (Magyarorszgon nincs
trzsknyvezve)
fosfomycin 3000 mg egyszeri Ia A Lecomte 1997; Minassian 1998 f) 15 komparatv vizsglat metaanalzise szerint a
fosfomycin trometamol egyszeri adsa rvid tvon
hatsossgban egyenrtk az emltett 3-7 napos
kezelsi mdokkal, de egyrtelmen jobb a hossz
tv kvets sorn kapott eredmnyeket tekintve
levofloxacin 250 mg 1x 3 napig Ib A Richard 1998 i) 3 napig adagolt 1x250 mg levofloxacin egyenrtk
2x200 mg ofloxacinnal, de kevesebb a mellkhatsa
EGSZSGGYI KZLNY
nitrofurantoin 50-100 mg 4x1; 5-7 napig Ib A Spencer 1994 k) a klnbz hatanyag kibocsts formkhoz
100 mg SR 2x1 Goettsch 2004 (nitrofurantoin,
TMP, TMP-SMX) egyformn alacsony (77%-83%)
eradikcis kpessg trsult ebben a vizsglatban
norfloxacin 400 mg 2x1 3 napig Ib A Inter-Nordic 1988, l) a relapszus 3 napos kezels esetn egyrtelmen
magasabb,
Piipo 1990
mint 7 napos kezels kapcsn
lin0 Ofloxacin 200 mg 2x1 3 napig Ib A Block 1987 m) egyenrtk TMP-SMX 3 napos adagolsval
Hooton 1989, 1991
pefloxacin 800 mg egyszeri Ia A* Naber 1994 n) ) a pefloxacinnak szignifiknsan tbb a
mellkhatsa, mint a
norfloxacin 5 napig trtn adsnak, ezrt elbbit
tkezssel
egytt ajnlott bevenni cskkentend a
gasztrointesztinlis mellkhatsokat
TMP-SMX 160/800 mg 2x1 3 napig Ia A* Warren 1999 t) 3 napos kezels nveli a rekurrencia arny, a
hosszabb kezelsnek
viszont tbb a mellkhatsa; empirikusan csak abban
az esetben adand,
ha az E. coli rezisztencia prevalencija
trimethoprimmel szemben <(10%-)20%
4. szm
LE-evidenciaszint; GR-ajnlsi fokozat; TMP-trimethoprim; SMX-sulfamethozazol.
g) Kiegszt kezels lehetsgei

A hgyti fjdalomcsillaptk, mint pl. a phenazopiridine 1-2 napig 3x200 mg- os dzisban slyos dysuria esetn
adhat. Cystitis tnetei (dysuria, pollakisuria) slyossguk ellenre ltalban a kezelst kvet 2-3 napra megsznnek,
vagy jelentsen enyhlnek. A b folyadk bevitel hasznossgnak elmleti httere a baktriumok gyorsabb kirlse,
de ennek igazi jelentsge nem bizonytott [2].
7.5.4. Kezelst kvet ellenrzs

Tnetmentessg esetn rutin vizelettenyszts nem indokolt, elgsges a stix-el trtn ellenrzs, hiszen
aszimptomatikus bakteruria kezelsnek elnye csak terhessgben, vagy urolgiai beavatkozs eltt igazolt. Abban
az esetben, ha a kezels vgre a panaszok nem sznnek meg, vagy kt hten bell kijulnak a vizelettenyszts
elvgzse mindenkppen indokolt. Ilyenkor azt kell feltteleznnk, hogy a krokoz az illet ksztmnyre nem
rzkeny, gy egy msik antibiotikum elhzdbb, 7 napos adsa jn szba (IVC).
7.6. Akut, nem kompliklt pyelonephritis menopauza eltt, nem terhes nknl
7.6.1. Diagnzis
Akut pyelonephritisre utal a derkfjdalom, hnyinger-hnys, 38C feletti lz s a costovertebrlis szglet
rzkenysge. Bevezet cystitises tnetek lehetnek, de ezek nlkl is elfordulhat pyelonephritis. Az akut nem
kompliklt pyelonephritis ltalban enyhe, vagy kzpslyos betegsg kpt mutatja. Az letet veszlyeztet slyos
llapot, tbbszervi elgtelensg, szepszis szindrma shokkal vagy anlkl mindenkppen komplikl faktorok
jelenltre utal.
Vizeletvizsglat a pyuria s haematuria irnyba szksges. Cystitisszel szemben a pyelonephritisek 80-95%-ban 105
cfu/ml feletti uropatogn igazolhat [24], hatrrtknek a 104 cfu/ml ajnlhat. Az obstrukci kizrsra a fels hgyti
rendszer ultrahang vizsglata szksges [25]. Tovbbi vizsglatok, mint pl. a spirl CT [26], kivlasztsos urographia, vagy
a DMSA scintigraphia csak akkor javasoltak, ha a beteg llapota a terpia kezdett kveten 72 rval sem javul, lza
nem olddik, gy komplikl faktor jelenltre kell gondolnunk (vesekvessg, vese- s vesekrli tlyog).
A kivlasztsos urographia (IVU) rutinszer elvgzse nem kltsg hatkony, mivel az esetek 75%-ban nincs eltrs a
fels hgyti rendszerben.
7.6.2. Kezels
Az IDSA tbb szz cikk analzise sorn [1], csak 5 prospektv, randomizlt, kontrolllt vizsglatot tallt [9,26,27,28,29,30].
Ezekbl, valamint az ezt kveten mg megjelent 5 tanulmnybl az albbi kvetkeztetseket lehet levonni [31,32,33,34]:
1. A TMP-SMX-t elnyben kell rszesteni az ampicillinnel szemben (IbA) (csak TMP-mel nem trtnt kontrolllt
vizsglat)
2. Legtbb nnl az akut nem kompliklt pyelonephritis kt hetes TMP-SMX kezelse elgsges (IbA). Nhny
vizsglat egyb antibiotikumokkal, mint pl. aminoglikozidokkal (egyik vizsglat sem megfelel erej) mg rvidebb,
5-7 napos kezelst is elgsgesnek tart (IIIB).
3. Azokon a terleteken, ahol az E. coli TMP rezisztencija 10% felett van, ott empirikus kezelsre a fluorokinolonok
javasoltak. Igazolt, hogy 7 napos 2x500 mg ciprofloxacin kezels mind a baktrium eradikl kpessg, mind a
mellkhatsok tern jobb, mint a kt hetes 2x960 mg TMP-SMX terpia [31] (IbA). A ciprofloxacin jobb
hatkonysgnak htterben leginkbb a TMP rezisztens E. coli trzsek lltak. Klinikai vizsglatok sorn a kvetkez
fluorokinolonok igazoldtak egyenrtknek a hagyomnyos 2x500 mg ciprofloxacinnal: 1x1000 mg ciprofloxacin
extended release, , 2x250 mg levofloxacin, [32-34] (IbA).
4. Nincsenek megfelel erej sszehasonlt vizsglatok aminopenicillin+BLI s a legtbb msodik, harmadik
genercis cefalosporinok s a fluorokinolonok vagy TMP-SMX kztt. sszesen egy prospektv, randomizlt vizsglat
trtnt, mely a 10 napos 2x200 mg cefpodoxim proxetil hatkonysgt egyenrtknek tallta 2x500 mg
ciprofloxacinnal [35] (IbA).
5. Azokon a terleteken, ahol az E. coli fluorokinolonnal szembeni rezisztencija magasabb, mint 10%, vagy a
fluorokinolonok adsa valamilyen ok miatt kontraindiklt (pl. terhessg, szoptats, serdlkor) aminopenicillin+BLI
vagy harmadik genercis orlis cefalosporin parenterlis, majd bevezetst kvet orlis alkalmazsa javasolt (IIIB).
Az EAU Guidelines Office UTI Munkacsoportja a bizonytkok tkrben az enyhe s kzpslyos pyelonephritis
kezelsre els vlasztandknt a 7 napos orlis fluorokinolon kezelst javasolja. Azokban az esetekben, ahol a
fluorokinolonok nem jnnek szba (lsd fent) harmadik genercis orlis cefalosporin a lehetsges alternatv
empirikus terpia (B). Az akut, nem kompliklt pyelonephritis slyosabb eseteinl krhzi kezels s kezdetben
parenterlis fluorokinolon vagy aminopenicillin+BLI vagy harmadik genercis cefalosporin vagy aminoglikozid
adsa szksges (B). Orlis kezelsre csak javulst kveten trjnk t (ha a krokoz rzkeny r) s folytassuk a
kezelst 1-2 htig (B). A 3. tblzat foglalja ssze az akut nem kompliklt pyelonephritis antibiotikus kezelsnek
lehetsgeit felntt, nem terhes s menopauza eltti nk esetben, megadva a bizonytkok szintjeit s ajnlsi
fokozatokat is. (lsd mg a 2. mellkletben)
Br az akut nem kompliklt pyelonephritis miatt krhzban kezelt betegek 12%-nl van csak bakteraemia [3674],
mgis elterjedt gyakorlat a haemokultura levtele, ha a beteg olyan llapot, hogy krhzi kezels szksgessge
merl fel.
3. Tblzat. Akut, nem kompliklt pyelonephritis per os kezels lehetsgei felntt, nem terhes, menopauza eltti nk
esetn.
Hatagyag Dzis Idtartam LE GR Referencia Megjegyzs
Ciprofloxacin 500 mg 2x1 7 napig Ib A Talan 2000 a) ciprofloxacin szignifiknsan

hatsosabb, mint a
ceftriaxon/TMP-SMX s a
mellkhatsa is kevesebb
CiproXR 1000 mg 1x 7-10 napig Ib A Talan 2004 b) hatsossga s
tolerlhatsga megegyez a
10 napos 2x500 mg
konvencionlis ciprofloxacin
kezelssel (Magyarorszgon
nincs trzsknyvezve)
Levofloxacin 250 mg 1x 10 napig Ib A Richard 1998 e) megegyez 2x500 mg
ciprofloxacinnal
TMP-SMX 160/800 mg 14 napig Ib A* Stamm 1987 g) *csak abban az esetben, ha
2x1 az uropatogn rzkeny
trimethoprimre
LE-evidenciaszint; GR-ajnlsi fokozat; TMP-trimethoprim; SMX-sulfamethoxazol.
7.6.3. Kezelst kvet ellenrzs

Tnetmentessg esetn rutin vizelettenyszts nem indokolt, htkznapi gyakorlatban elegend a vizelet stix-szel
trtn ellenrzse. Amennyiben a tnetek 3 nap elteltvel nem javulnak, vagy kt hten bell visszatrnnek,
ismtelt vizelettenyszts, antibiotikum rzkenysg meghatrozs, egyb vizsglatok, mint pl. vese UH vagy CT
vizsglat elvgzse javasolt. Urolgiai eltrs nlkli esetben arra kell gondolnunk, hogy a kezelsre a krokoz nem
rzkeny. Ilyenkor kt hetes ismtelt kezels javasolt ms ksztmnnyel. Amennyiben visszaesskor a krokoz
ugyanaz, elhzd 6 hetes kezels biztostja a legjobb gygyulsi arnyt.
1. bra:
Pyelonephritis tnetei
(lz, derktji fjdalom, pyuria, leukocytosis)
BLI = -laktamz inhibitor; TMP = trimethoprim; SMX = sulfamethozazol.
7.7. Visszatr (nem kompliklt) hgyti infekcik nknl
7.7.1. Httr
Abban az esetben beszlhetnk visszatr hgyti infekcirl, amennyiben az elmlt 6 hnapban kett, vagy az
elmlt vben 3 alkalommal ismtldtt als hgyti gyulladsa. A visszatr hgyti fertzs igazolt rizikfaktorai
egyrszt genetikusak, msrszt a viselkedssel kapcsolatosak [37] (IIa). Vizsglati becslsek szerint az als hgyti
panaszos nk 20-30%-nl ismtld gyullads alakul ki [38]. Kohorsz s esetkontrollos vizsglatok sszegzse alapjn
[5-7], a visszatr hgyti fertzsek igazolt rizikfaktorai menopauza eltti nknl a kvetkezk: kzslsek
gyakorisga, spermicid hasznlata, 15 v eltti s anyai anamnzisben szerepl hgyti infekci. A menopauzt
kveten a rizikfaktorok szoros sszefggst mutatnak a hlyag prolapszusval, az inkontinencival s a vizelst
kvet maradk vizelettel. Egyb riziktnyezknl, mint a szekretoros llapotnl s a menopauza eltti hgyti
infekcik szerepnl mg tovbbi vizsglatok szksgesek a bizonytshoz [39].
A visszatr hgyti infekcik megelzsre tbb mdszert is javasolnak. Nem gygyszeres lehetsg az aktust
kvet vizels vagy a tzegfonya fogyasztsa. Gygyszeres megoldsknt az aktust kvet, vagy egyb
meghatrozott mdon alkalmazott antibiotikum profilaxis jn szba.
7.7.2. Antibiotikus profilaxis

A visszatr nem kompliklt hgyti infekci megelzsnek egyik lehetsges mdja az aktust kvet [40] (Ib), vagy a
lefekvskor alkalmazott hossz tv alacsony dzis antibiotikum [41,42,43] (Ib). (4. tblzat).
ltalnossgban elmondhatjuk, hogy a mikrobiolgiai visszaess gyakorisga nyolcadra, a placebhoz kpest
tdre cskkent. A hgyti infekcik venknti szma ltalban 95%-kal cskken az antibiotikus profilaxis sorn, a
profilaxis nlkli llapothoz kpest. Kezdetben a profilaxis ideje ltalban 6 hnap vagy egy v, br vizsglatok az
igazoltk, hogy a TMP-SMX folyamatos profilaxisa mg 2 [42] vagy 5 [41] ven keresztl is hatsos. A profilaxis gy
tnik, hogy nem mdostja a visszatr als hgyti infekcik termszetes lefolyst. Felfggesztst kveten, akr
hossz idej profilaxis utn is a nk kb. 60%-nl ismtelt fertzs alakul ki 3-4 hnapon bell [44] (III).
1292
4. tblzat. Az antibiotikumok hatsossga (mikrobiolgiailag igazolt recidva) a visszatr hgyti infekcik megelzsben nem terhes nk esetn.
Hatkonysg, Relatv rizik

Hatanyag Dzis n/N Kontroll- hatanyag Dzis n/N Szerz, v
(%) (95% CI)
norfloxacin 200 mg/24h 0/11 Placebo 10/13 2.9 0.06 (0.00;0.85) Nicolle 1989
norfloxacin 200 mg/24h 4/18 Placebo 13/17 16.0 0.29 (0.12;0.72) Rugendorff 1987
nitrofurantoin 100 mg/24h 1/13 Placebo 5/6 5.5 0.09 (0.01;0.63) Stamm 1980
nitrofurantoin 50 mg/24h 3/25 Placebo 15/25 12.5 0.20 (0.07;0.61) Bailey 1971
cephalexin 125 mg/24h 1/20 Placebo 13/23 5.3 0.09 (0.01;0.62) Gower 1975
TMP-SMX 40/200/24h 1/13 Placebo 5/7 5.3 0.11 (0.02;0.75) Stamm 1980
TMP-SMX 40/200 postcoitalis 2/16 Placebo 9/11 9.8 0.15 (0.04;0.58) Stapleton 1990
sszes 24/195 (12.3%) 116/177 (65.5%) 0.21 (0.13;0.34)
EGSZSGGYI KZLNY
cefaclor 250 mg/24 8/49 nitrofurantoin 50 mg/24h 8/48 20.0 0.98 (0.40;2.40) Brumfitt 1995
norfloxacin 400 mg/24 2/26 nitrofurantoin 100 mg/24h 0/26 7.2 5.00 (0.25;99.4) Nunez 1990
TMP-SMX 40/200/24h 1/13 nitrofurantoin 100 mg/24h 1/13 8.5 1.00 (0.07;14,3) Stamm 1980
pefloxacin 400 mg/ht 17/185 Pefloxacin 400 mg/ht 52/176 22.6 0.31 (0.19;0.52) Guibert 1995
125 mg
ciprofloxacin 2/70 ciprofloxacin 125 mg/24h 2/65 12.2 0.93 (0.13 ;6.40) Melekos 1997
postcoitlis
sszes 47/393 (12.0%) 69/376 (18.4%)
nitrofurantoin 50 mg/12h 4/43 meth. hippurate 1 g/12h 19/56 0.27 (0.10;0.75) Brumfitt 1981
A menopauza eltt a visszatr nem kompliklt hgyti infekci megelzsre ajnlott antibiotikum profilaxist az 5. tblzat foglalja ssze. Trimethoprim, co-trimoxazole vagy
a nitrofurantoin tovbbra is standardkezelsnek tekinthet. Alternatv megoldsknt jn szba a fosfomycin trometamol (FT) 10 naponknti 3 g-ja fl vig, melyet egy
mostanban lezrult placebo kontrolllt vizsglat igazolt [45] (Ib). Terhessg alatt els genercis cefalosporin adsa javasolt.
Alternatv lehetsg, amennyiben a visszatrsek a szexulis aktussal kapcsolatosak, az aktust kvet profilaxis [40,46,47] (IbA). Az alkalmazott antibiotikum fajtja s dzisa
azonos a folyamatos profilaxisnl alkalmazottakkal. Jl egyttmkd rtelmes betegnl elfogadott a panaszok kezdetekor alkalmazott egyszeri dzis, de ezt inkbb
kezelsnek kell vennnk, mint profilaxisnak [48].
4. szm
5. tblzat. Antibiotikum ajnls a visszatr nem kompliklt hgyti infekci megelzsre (IA)
Hatanyag1 Dzis
Standard kezels:
Nitrofurantoin 50 mg/nap
Nitrofurantoin macrocrystals 100 mg/ nap
Trimethoprim-sulfamethozazol 40/200 mg/ nap
Trimethoprim
Fosfomycin trometamol 100 mg/ nap
3g/10 nap
Rezisztencia vagy a fentiek hatstalansga esetn:

Ciprofloxacin 125 mg/nap
Norfloxacin 200-400 mg/nap
Pefloxacin 800 mg/ht
Terhessg alatt:
Cefalexin 125 mg/nap
Cefaclor 250 mg/nap
1
Lefekvskor alkalmazva.
7.7.3. Alternatv profilaktikus kezelsek

Alternatv mdszerek, mint a vizelet savanytsa [49], a tzegfonya dzssz fogyasztsa [50] s a lactobacillusok hvelyi
alkalmazsa [51,52] klnbz hatsossgot mutattak. A szjon t hatsos immuno-aktv E. coli frakcival vgzett
5 ketts vak, placebo kontrolllt vizsglat metaanalzise a visszatr fertzsek szignifikns cskkenst igazolta
placebo csoporttal szemben [53] (Ia). Az antibiotikus s az immuno-aktv kezels sszehasonltsa mg nem trtnt
meg, de az eddig kzlt eredmnyekbl gy tnik, hogy az antibiotikus profilaxis hatsossga jobb, mint a jelenleg
elrhet immunizcis kezelsek.
A nem kompliklt hgyti fertzsek megelzsnl a fokozott folyadkbevitel egyes esetekben hatkony lehet, de ez
gyakran kslelteti az egybknt hatsos antibiotikus kezels elkezdst s gy a beteg llapota romolhat.
A bizonytkok slya is alacsony ahhoz, hogy a nk higins vagy menstrucis vdelmi szoksainak megvltoztatst,
vagy az aktust kvet forszrozott vizelst javasolni lehessen.
7.8 Hgyti fertzsek terhessgben

A terhessg alatt gyakoriak a hgyti fertzsek. Jelenleg is vita folyik, hogy az ilyenkor fellp hgyti infekcikat
nem komplikltnak kell-e tekintennk, mivel a terhessgen kvl nincs ms komplikl tnyez. A kvetkezkben
rszletezett hrom klnbz krkp (aszimptomatikus bakteruria, akut cystitis, akut pyelonephritis) tulajdonsgai
csak a terhessgre vonatkoznak s nem azonosak azokban az esetekben, amikor egyb komplikl faktorok vannak
jelen.
A hgyti fertzsekre hajlamost tnyezk terhessg alatt sszefggenek a vese s a vizelet elvezet rendszerben
ilyenkor bekvetkezett anatmiai s funkcionlis vltozsaival. Az urterek a kismedence felett kitgulnak, a hlyag a
megnagyobbodott mh miatt elrbb s feljebb kerl. A vese vrtramlsa, a glomerulris filtrcis rtja kb.
30-40%-kal n, a vesk kiss megnagyobbodnak s vrbvebb vlnak. A vizeletramls lassulhat s a hlyag
kirlse sem biztos, hogy teljes.
7.8.1. Epidemiolgia
Az aszimptomatikus bakteruria arnya az amerikai, eurpai s ausztrl vizsglatok alapjn 4-7% kztt mozog [54].
Elfordulsa kapcsolatot mutatat a szexulis aktivitssal s nvekszik a korral s a terhessggel. Szintn magasabb az
elfordulsa az alacsonyabb szocilis s gazdasgi krlmnyek kztt l embereknl. Mindezek ellenre tnetekkel
jelentkez hgyti infekci a terhesek 1-2%-nl alakul ki.
A nk legnagyobb rsznl a bakteruria mr terhessgk eltt kialakul. Az els vizsglatkor a terhesek bakterurijnak
gyakorisga megegyezik a nem terhesekvel, amennyiben a rizikfaktorok azonosak. Iskols lnyok esetben
amennyiben bakterurisak 37-57%-ban alakul ki hgyti infekci a terhessgk alatt, s tovbbi 1%-ban ismtldik [55]
(III).
Egy svd vizsglat alapjn a bakteruria kialakulsnak veszlye a terhessg folyamn fokozatosan n, s maximumt a
9.-17. hten ri el [56] (III). Az aszimptomatikus bacteriuria terheseknl szignifiknsan nveli az alacsony sly
jszlttek (? 2500 g) szmt, a koraszls kockzatt (< 37 ht) s az jszltt hallozst.
7.8.2. Aszimptomatikus bakteruria

Mr Kass [55] s ksbb msok vizsglatai igazoltk, hogy az aszimptomatikus bakteruris nknl terhessgk sorn
20-40%-ban fejldik ki terhessgi pyelonephritis. A bakteruria kezelse a kockzatot cskkenti [57] (IIa). Mindezek miatt
ltalnossgban megllapthat, hogy a terhessg korai szakaszban az aszimptomatikus bakteruria szrse s
kezelse indokolt [58] (IaA). A felesleges kezelsek elkerlse miatt csak akkor tekintjk aszimptomatikus
bakterurinak, ha kt egymst kvet tenyszts sorn ugyanaz a krokoz igazoldott. Az egyszeri kzpsugaras
vizeletek lpozitv arnya magas, akr 40% is lehet (IIb). Mindezekrt pozitv vizelettenyszts esetn, 1-2 ht mlva
ismtelt vizsglat szksges, a higiniai szablyok betartsval (vizels eltt a vulva gondos megtiszttsa).
A kezelst az antibiotikum rzkenysg alapjn 5-7 napig vgezzk [58] (IIIB), br egyesek az akut cystitisnl
alkalmazott rvid kezelst is javasoljk [59] (IIaB). A kontroll vizelettenysztst a kezelst kvet 1-4. ht kztt s
legalbb mg egyszer a szls eltt javasolt elvgezni (IIIB).
7.8.3. Akut cystitis terhessgben

Hasonlan a nem terhesekhez a leggyakoribb tnetekkel jr hgyti fertzs terheseknl az akut cystitis. ltalban a
7 napos kezelst ajnljk [60]. A rvid kezels hatkonysga mg nem olyan ers bizonytkokkal megalapozott, mint
nem terheseknl, de kisebb vizsglatok eredmnyei s egyes szakrti vlemnyek alapjn mrlegelhet [59] (IIaB).
Rvid kezelsre Fosfomycin trometamol (3g egy dzisban) vagy per os msodik-harmadik genercis cefalosporin (pl.
1x400 mg ceftibuten) lehet a legalkalmasabb [61] (IIaB). Az elhzdbb hagyomnyos terpira az amoxicillin,
cephalexin vagy pl. a nitrofurantoin is alkalmas (IVC). A kezelst kveten a bakteruria megsznsnek igazolsra
kontroll vizelettenyszts szksges. A hossz tv antibiotikum profilaxisnak csak recidivl esetekben lehet
ltjogosultsga ugyangy, mint nem terheseknl. Ilyenkor a gyermekgy vgig alacsony dzis cephalexin (125-250
mg) vagy nitrofurantoin (50 mg) a leggyakrabban vlaszthat gygyszer. Mindezeken kvl az aktust kvet profilaxis
is alkalmazhat [62,63] (IIaB).
7.8.4. Akut pyelonephritis terhessgben

Az akut pyelonephritis a terhessg ksbbi szakaszban, ltalban a harmadik trimeszterben jelentkezik. Gilstrop s
munkatrsai az incidencijt, 24000 terhessg adatainak elemzst kveten, 2%-ban hatrozta meg. Elfordulsuk a
gyermekgyban gyakoribb. A betegsg elesett llapottal, magas lzzal, leukocytosissal s costovertebrlis
rzkenysggel jr. Bacteriaemia gyakori, de megfelel kezelst kveten mind morbiditsa, mind mortalitsa
alacsony. A legnagyobb problmt az esetlegesen fennll urolgiai eltrsek, a megnvekedett veszly a
toxaemira, a hipertnira, a koraszlsre s a szls krli hallozsra jelentenek.
Kezelsknt msodik-harmadik genercis cefalosporinok, aminopenicillinek + BLI vagy aminoglikozidok javasoltak.
Kinolonok, tetracyclinek s TMP az els trimeszterben, sulphonamidok a harmadik trimeszterben kontraindikltak
[64,65]. Nem cskken lz melletti fels regrendszeri tgulat esetn urter stent felhelyezse szksges. Ezt kveten
antibiotikus profilaxis alkalmazsa a szlsig vagy a gyermekgy vgig meggondoland (C).
7.9. Hgyti infekcik menopauzt kveten

Normlisan a vaginban ltalban kevs a Gram negatv blbaktrium. Az alacsony pH-t a laktobacillusok okozzk.
Szmuk azonban menopauzban s antimikrobilis kezelst kveten cskken. Az sztrognek valsznleg azltal
nyjtanak vdelmet a visszatr hgyti infekcikkal szemben, hogy nvelik a laktobacillusok szmt s cskkentik a
hvelyi pH-t [66] (IIb). A Gram negatv baktriumok menopauzt kveten ltalban nem kolonizljk a hvelyt, de a
nk ezen csoportja mgis hajlamos visszatr hgyti fertzsekre [67] (IIb). Menopauzt kveten mind a per os [68,69],
mind a vaginlisan[66] alkalmazott oestriol szignifiknsan cskkentette a visszaesseket (IbA). Akut hgyti
infekcinl az antimikrobilis kezelsi politika megegyezik a menopauza elttivel. A menopauzt kveten azonban a
rvid tv kezels nem olyan jl altmasztott. Raz s mtsa-inak [70] (Ib) vizsglatai alapjn menopauzt kvet nem
kompliklt hgyti infekcik esetn (tlagletkor 65 v), 1x200 mg ofloxacin hrom napig adva szignifiknsan
hatkonyabb volt, mint a ht napig tart 4x500 mg cephalexin kezels rvid s hossz tv utnkvets sorn
egyarnt, abban az esetben, ha a baktrium mind a kt gygyszerre rzkeny volt. Egy msik ketts vak vizsglat sorn
sem szleltek klnbsget [71], amelyben 183, 64 vnl idsebb hlgy akut nem kompliklt hgyti infekcijt
kezeltk rszben 3 napig, rszben 7 napig tart 2x250 mg ciprofoxacinnal. Mind a kt csoport eredmnyei hasonlnak
bizonyultak (kt nappal a kezelst kveten a baktrium eradikci 98% illetve 93%, p=0,16), viszont a rvid kezels
tolerlhatsga jobbnak bizonyult. A vizsglatban a baktrium eradikcis arny magas, a baktrium ciprofloxacinnal
szembeni rezisztencija alacsony volt. Ezek az eredmnyek termszetesen nem alkalmazhatk az ids, slyos,
esetlegesen tbb trsbetegsggel rendelkezk csoportjra, hol jval gyakoribbak a rezisztensebb Gram negatv
krokozk ltal okozott hgyti infekcik. Visszatr gyulladsok esetn urolgiai s ngygyszati kivizsgls
javasolt daganat, obstrukci, detrusor rendellenessg vagy genitlis fertzs kizrsra (IVC).
7.10. Akut nem kompliklt hgyti fertzs fiatal frfiaknl
7.10.1. Patogenezis s rizikfaktorok

A frfiak hgyti fertzst ltalban komplikltnak tartjuk, mivel leggyakrabban jszltteknl, csecsemknl vagy
idseknl jelentkezik, sszefggsben urolgiai eltrsekkel, hlyagnyaki obstrukcival vagy eszkzs
beavatkozsokkal. ltalnossgban azonban elmondhatjuk, hogy egszsges 15-50 v kztti felntt frfiak hgyti
fertzse igen ritka (6-8 eset/100000 21-50 kztti frfi).
A frfiak s nk kztt a hgyti fertzsek prevalencijban szlelt nagy klnbsget tbb tnyez okozza, mint pl.
az anatmiai tvolsg klnbsg az uropatognek szoksos eredettl (a vgbl s a hgycsnyls), a frfi hgycs
hossza s szrazabb krnyezete, s a prosztata vladk antibakterilis hatsa. Mindezek ellenre ma mr vilgoss vlt,
hogy kis szmban, 15-50 ves frfiaknl kialakulhat nem kompliklt akut hgyti infekci. A fertzsek pontos oka
nem tisztzott, de rizikfaktornak tekinthetjk a fertztt partnerrel trtnt, ill. az anlis kzslst s a krlmetls
hinyt [72], br tbbszr nem llnak fenn ezek a krlmnyek. A frfiaknl tbb mint 90%-ban a lzzal jr hgyti
fertzs (lz >38C) a pyelonephritis klinikai tneteivel vagy nlkle, kvetkezmnyesen egytt jr a prosztata
infekcijval, mely a PSA tmeneti emelkedst s a prosztata megduzzadst okozza [73].
7.10.2. Diagnzis
A frfiak nem kompliklt hgyti infekcijnak tnetei a nkhz hasonlak. Szexulisan aktv frfiaknl ki kell zrni a
hgycsgyulladst a Gram festses hgycskenet s az els pohr (pyuria) segtsgvel. A kenetben szlelt
fehrvrsejtek s Gram negatv plck E. coli hgycsgyulladsra utalnak, mely megelzheti vagy egytt jr a hgyti
fertzssel. A dysuria gyakran trsul mind hgyti infekcihoz, mind a hgycsgyulladshoz. Krieger s mtsa-i [74]
40 frfi nem kompliklt hgyti fertzsnl 93%-ban igazoltak E. coli-t.
7.10.3. Kezels
Tekintettel arra, hogy frfiaknl ez a hgyti fertzs ritka, nincsenek a kezelssel kapcsolatos kontrolllt vizsglatok.
Mindezek miatt a nk nem kompliklt cystitisnl illetve pyelonephritisnl alkalmazott, korbban rszletezett
ksztmnyek alkalmazsa javasolt (IIIB). Nitrofurantoin adsa nem javasolt, mivel nincs megbzhat szveti
koncentrcija (IVC). Akut nem kompliklt pyelonephritis esetn az orlis fluorokinolonok vlasztandk elsknt
empirikusan azokon a terleteken, ahol az E. coli fluorokinolon rezisztencija alacsony (<10%) (IIaB). Ellenkez esetben
egyb, korbban mr rszletezett alternatv antibiotikumban kell gondolkodnunk (lsd korbbi fejezet). Mivel a frfiak
lzzal jr hgyti infekcija leggyakrabban a prosztata gyulladsval is jr, gy a vizelet sterill ttele mellett a
prosztata infekcijnak felszmolsa is cl. Mindezek miatt olyan antibiotikumokra van szksgnk, melyeknek a
prosztata szveti szintje magas (elssorban fluorokinolonok). Lehetsges, hogy a rvid kezels hatsos a frfiak nem
kompliklt cystitisben, mgis nincs olyan megfelel sly vizsglat, mely ezt igazoln. gy egyelre a 7 napos kezels
javasolt, mivel valsznleg a nknl gyakrabban fordulnak el rejtett komplikl tnyezk (IIIB). Mindezeken kvl az
elhzdbb kezels cskkentheti a perzisztl prosztata-gyulladsok valsznsgt. A gyulladst kveten
6 hnapon bell nincs rtelme a szrum PSA vizsglatnak, hacsak nem jn szba prosztatark gyanja [73] (IIbB).
A frfiak els, nem kompliklt hgyti fertzsnl az urolgiai kivizsgls kltsghatkonysga mg nem
meghatrozott. Rutin urolgiai kivizsgls serdlkorban, lzzal jr hgyti infekci, pyelonephritis, visszatr
fertzseknl, vagy komplikl tnyez jelenlte esetn indokolt (IIIB).
7.11. Aszimptomatikus bakteruria

Az aszimptomatikus bakteruria elfordulsa gyakori [75,76,77,78,79]. Prevalencija kimondottan magas a hgyti
funkcionlis vagy anatmiai rendellenessgek esetn, de egszsges esetekben is elfordul. Az aszimptomatikus
bakteruria ritkn okoz problmt. Terheseknl, valamint invazv urolgiai beavatkozsok eltt kezelsk indokolt a
magasabb szvdmnyek elkerlse rdekben. [58] (IbA). Vesetranszplantci sorn a recipiens szrse ajnlott [80],
de igazi elnye nem teljesen egyrtelm [58]. Ezeken kvl egyb aszimptoms bakteruris betegcsoportokban a
bakteruria kros kvetkezmnyt nem igazoltk, st kezelsk elnytelen mind az emelked rezisztencia veszly,
mind a gyakoribb visszaessek, mind a nvekv mellkhatsok vonatkozsban. sszefoglalsknt az
aszimptomatikus bakteruria szrse s kezelse csak olyan betegcsoportokban indokolt, ahol ennek hatkonysga
megfelel bizonytkokkal igazolt [58].
A szakmai irnyelv rvnyessge: 2010. december 31.
8. Fggelk
3. A cikkben szerepl hatanyagokat tartalmaz, Magyarorszgon kereskedelmi forgalomban kaphat, hgyti

fertzsekben adhat ksztmnyek 2007 elejn. A zrjelben lev szmok hatanyag mennyisget jellnek mg-ban,
ciprofloxacin Ciprum (250,500,750), Cifloxin (250,500,750), Cifran

(250,500,750), Ciphin (250,500), Ciplox (250,500), Ciprinol
(250,500,750 200,400 old), Ciprobay (250,500
100,200,400 inf), Ciprofloxacin 1a Pharma (250,500),
Ciprofloxacin-ratiopharm (250,500), Cyprolen (250,500),
Cipropharm (250,500,750), Cydonin (100,250,500),
Monural 3g granulatum
fosfomycin
Tavanic (250,500 500 iv. old)
levofloxacin
Nitrofurantoin (100)
nitrofurantoin
Norfloxacin-Helcor (400), Nolicin (400), Nolicin-s (400),
norfloxacin
Norfloxacin-ratiopharm (400), Norfloxacin-K (400)
Oflogen (200,400), Ofloxacin-B (200,400),
ofloxacin
Ofloxacin-B-TRIO (200), Tarivid Richter (200), Tarivid (200
200 iv. inf), Zanocin (200)
Abaktal (400 400 iv), Peflacin (400 400 iv)
pefloxacin
-
trimethoprim (TMP)
Cotripharm (480), Sumetrolim (480)
trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX)
Cephalexin Merck (250), Pyassan (250)
cephalexin
Ceclor (500 250 gr) Ceclor Forte (375 gr) Retard
cefaclor
(375,500,750), Cecloretta (125), Cefaclor AL (500 GS
250), Vercef (250,500, MR Ret.-125,250gr)
(old: oldat, inf: infzi, iv: intravns, gr: granulatum)
9. Irodalomjegyzk
1 Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of
uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America
(IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-758.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10589881&
query_hl=95
2 Kunin CM. Detection, prevention and management of UTIs. 5th edition. Lea & Febiger: Philadelphia, 1997.
3 Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am
1997;11:551-581.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=9378923&q
uery_hl=56
4 Kahlmeter G; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens fromuncomplicated
urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51:69-76.
query_hl=60
5 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A prospective study
of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468-474.
uery_hl=62
6 Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection
in young women. J Infect Dis 2000;182:1177-1182.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids10979915&q
uery_hl=64
7 Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, Roberts PL, Winter C, Gupta K, Samadpour M, Stamm WE. A prospective study of
asymptomatic bacteriuria in sexually active young women. N Engl J Med 2000;343:992-997.
query_hl=70
8 Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection: I. Diaphragm use and sexual intercourse. Am J Public
Health 1985;75:1308-1313.
uery_hl=72
9 Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69:56-64.
10 Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric
women. N Engl J Med 1982;307:463-468.
uery_hl=77
11 Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of
urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and DrugAdministration. Clin Infect
Dis1992;15(Suppl 1):216-227.
uery_hl=81
12 Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working Party. General
guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of UTI.
Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993;240-310.
13 Naber KG. Short-term therapy of acute uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999;9:57-64.
query_hl=93
14 Schaeffer AJ, Sisney GA. Efficacy of norfloxacin in urinary tract infection biological effects on vaginal and fecal flora. J
Urol 1985;133:628-630.
uery_hl=127
15 Hooton TM, Latham RH, Wong ES, Johnson C, Roberts PL, Stamm WE. Ofloxacin versus
trimethoprim-sulfamethoxazole for treatment of acute cystitis. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1308-1312.
uery_hl=129
16 Hooton TM. Fluoroquinolones and resistance in the treatment ofuncomplicated urinary tract infection. Int J
Antimicr Agents 2003;22(Suppl 2):65-72.
query_hl=131
17 Naber KG, Koch EM. Cefuroxime axetil versus ofloxacin for short-term therapy of acute uncomplicated lower urinary
tract infections in women. Infection 1993;21:34-39.
uery_hl=145
18 Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial
regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41-45.
uery_hl=147
19 Kahlmeter G, Menday P. Cross-resistance and associated resistance in 2478 Escherichia coli isolates from the
Pan-European ECO.SENS Project surveying the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary
tract infections. J Antimicrob Chemother 2003;52:128-131.
query_hl=143
20 Schito GC. Why fosfomycin trometamol as first line therapy for uncomplicated UTI? Int J Antimicr. Agents
2003;22(Suppl 20):79-83.
query_hl=158
21 Goettsch WG, Janknegt R, Herings RM. Increased treatment failure after 3-days courses of nitrofurantoin and
trimethoprim for urinary tract infections in women: a population-based retrospective cohort study using the PHARMO
database. Br J Clin Pharmacol 2004;58:184-189.
query_hl=97
22 Guay DR. An update on the role of nitrofurans in the management of urinary tract infections. Drugs
2001;61:353-364.
query_hl=160
23 Cunha BA. Antibiotic side effects. Med Clin North Am 2001;85:149-185.
query_hl=162
24 Roberts FJ. Quantitative urine culture in patients with urinary tract infection and bacteremia. Am J Clin Pathol
1986;85:616-618.
uery_hl=47
25 Weidner W, Ludwig M, Weimar B, Rau W. Rational diagnostic steps in acute pyelonephritis with special reference to
ultrasonography and computed tomography scan. Int J Antimicrob Agents 1999;11:257-259.
query_hl=49
26 Hamm M, Wawroschek F, Weckermann D, Knopfle E, Hackel T, Hauser H, Krawczak G, Harzmann R. Unenhanced
helical computed tomography in the evaluation of acute flank pain. Eur Urol 2001;39:460-465.
query_hl=51
27 Gleckman R, Bradley P, Roth R, Hibert D, Pelletier C. Therapy of symptomatic pyelonephritis in women. J Urol
1985;133:176-178.
uery_hl=53
28 Jernelius H, Zbornik J, Bauer CA. One or three weeks treatment of acute pyelonephritis? A doubleblind comparison,
using a fixed combination of pivampicillin plus pivmecillinam. Acta Med Scand 1988;223:469-477.
uery_hl=55
29 Ode B, Broms M, Walder M, Cronberg S. Failure of excessive doses of ampicillin to prevent bacterial relapse in the
treatment of acute pyelonephritis. Acta Med Scand 1980;207:305-307.
uery_hl=57
30 Stamm WE, McKevitt M, Counts GW. Acute renal infection in women: treatment with
trimethoprimsulfamethoxazole or ampicillin for two or six weeks. A randomized trial. Ann Intern Med 1987;
106:341-345.
uery_hl=59
31 Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T, Iravani A, Reuning-Scherer J, Church DA. Comparison of
ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in
women: a randomized trial. JAMA 2000;283:1583-1590.
query_hl=61
32 Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, Song J, Kowalsky SF, Church DA. Once daily, extended release ciprofloxacin for
complicated urinary tract infections and acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol 2004;171:734-739.
query_hl=63
33 Naber KG, Bartnicki A, Bischoff W, Hanus M, Milutinovic S, van Belle F, Schonwald S, Weitz P, Ankel-Fuchs D.
Gatifloxacin 200 mg or 400 mg once daily is as effective as ciprofloxacin 500 mg twice daily for the treatment of
patients with acute pyelonephritis or complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2004;23(Suppl
1):41-53.
query_hl=65
34 Richard GA, Klimberg IN, Fowler CL, Callery-DAmico S, Kim SS. Levofloxacin versus ciprofloxacin versus
lomefloxacin in acute pyelonephritis. Urology 1998;52:51-55.
uery_hl=67
35 Naber KG, Schoenwald S, Hauke W. [Cefpodoxime proxetil in patients with acute uncomplicated pyelonephritis.
International, prospective, randomized comparative study versus ciprofloxacin in general practice.] Chemotherapie
Journal 2001;10:29-34. [German]
36 Finkelstein R, Kassis E, Reinhertz G, Gorenstein S, Herman P. Community-acquired urinary tract infection in adults: a
hospital viewpoint. J Hosp Infect 1998;38:193-202.
uery_hl=74
37 Engel JD, Schaeffer AJ. Evaluation of and antimicrobial therapy for recurrent urinary tract infections in women. Urol
Clin North Am 1998;25:685-701.
query_hl=78
38 Sanford JP. Urinary tract symptoms and infection. Ann Rev Med 1975;26:485-498.
uery_hl=81
39 Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich E, Stamm WE. Recurrent urinary tract infections in
postmenopauzal women. Clin Infect Dis. 2000;30:152-156.
query_hl=98
40 Vosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual intercourse. JAMA
1975;231:934-940.
uery_hl=108
41 Nicolle LE, Ronald AR. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment. Infect Dis Clin
North Am 1987;1:793-806.
uery_hl=102
42 Harding GK, Ronald AR, Nicolle LE, Thomson MJ, Gray GJ. Long-term antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary
tract infection in women. Rev Infect Dis 1982;4:438-443.
uery_hl=104
43 Nicolle LE, Harding GK, Thomson M, Kennedy J, Urias B, Ronald AR. Efficacy of five years of continuous, low-dose
trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for urinary tract infection. J Infect Dis 1988;157:1239-1242.
uery_hl=106
44 Guibert J, Humbert G, Meyrier A, Jardin A, Vallancien G, Piccoli S, Delavault P. [Antibioprevention of recurrent
cystitis.] A randomized double-blind comparative trial of 2 dosages of pefloxacin.] Presse Med 1995;24:213-216.
[French]
uery_hl=149
45 Rudenko N, Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term administration of
fosfomycin trometamol Drug Research 2005;55:420-427.
query_hl=2&itool=pubmed_docsum
46 Albert X, Huertas I, Pereiro II, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract
infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001209.
query_hl=114
47 Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, Zarakovitis IE, Weingaertner K, Naber KG. Post-intercourse versus daily
ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopauzal women. J Urol 1997;157:935-939.
uery_hl=151
48 Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract
infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-16.
query_hl=164
49 Fnfstck R, Straube E, Schildbach O, Tietz U. [Reinfection prophylaxis with L-mehionine in patients with recurrent
urinary tract infections.] Med Klinik 1997;92:57-64. [German]
uery_hl=7&itool=pubmed_docsum
50 Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev
2004:CD001321.
query_hl=100
51 Reid G. Probiotic therapy and functional food for prevention of urinary tract infections: state of the art and science.
Curr Infect Dis Rep 2000;2:518-522.
query_hl=6
52 Baerheim A, Larsen E, Digranes A. Vaginal application of lactobacilli in the prophylaxis of recurrent lower urinary
tract infection in women. Scand J Prim Health Care 1994;12:239-243.
uery_hl=169
53 Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GSS. Prevention of recurrent urinary tract infections with
immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob
Agents 2002;19:451-456.
query_hl=171
54 MacLean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Br J Urol 1997;80(Suppl 1):10-13.
uery_hl=181
55 Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960;105:194-198.
query_hl=184
56 Stenqvist K, Dahlen-Nilsson I, Lidin-Janson G, Lincoln K, Oden A, Rignell S, Svanborg-Eden C. Bacteriuria in
pregnancy. Frequency and risk of acquisition. Am J Epidemiol 1989;129:372-379.
uery_hl=186
57 Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in
pregnancy prevent pyelonephritis. J Inf Dis 1994;169:1390-1392.
uery_hl=188
58 Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; American
Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis
and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-654.
query_hl=190
59 Bailey RR. Single-dose/short-term therapy in children and in pregnant women. Infection 1994; 22(Suppl 1):47-48.
uery_hl=196
60 Nicolle LE. Pivmecillinam for the treatment of acute uncomplicated urinary infection. Int J Clin Pract
1999;53:612-617.
query_hl=200
61 Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents
2001;17:279-282.
query_hl=202
62 Pfau A, Sacks TG. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis
1992;14:810-814.
uery_hl=204
63 Pfau A. Recurrent UTI in pregnancy. Infection 1994;22(Suppl 1):49.
uery_hl=206
64 Kmmerer W, Mutschler E. [Drugs in pregnancy an overview.] In: Freise K, Melchert F (eds):
Arzneimitteltherapie in der Frauenheilkunde. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2002. [Germany]
65 Anonymous. Antimicrobials in pregnancy. FDA pregnancy categories.
http://www.il-st-acad-sci.org/antibio.html (3 July 2005).
66 Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopauzal women with recurrent urinary tract
infections. N Engl J Med 1993;329:753-756.
uery_hl=219
67 Pfau A, Sacks T. The bacterial flora of the vaginal vestibule, urethra and vagina in the normal premenopauzal
woman. J Urol 1977;118:292-295.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=561197&qu
ery_hl=221
68 Privette M, Cade R, Peterson J, Mars D. Prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopauzal women.
Nephron 1988;50:24-27.
uery_hl=230
69 Kirkengen AL, Andersen P, Gjersoe E, Johannessen GR, Johnsen N, Bodd E. Oestriol in the prophylactic treatment of
recurrent urinary tract infections in postmenopauzal women. Scand J Prim Health Care 1992;10:139-142.
uery_hl=232
70 Raz R, Rozenfeld S. 3-day course of ofloxacin versus cefalexin in the treatment of urinary tract infections in
postmenopauzal women. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:2200-2201.
uery_hl=234
71 Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy
for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized trial. CMAJ 2004;170:469-473.
query_hl=3
72 Stamm WE. Urinary tract infections in young men. In: Bergan T (ed). Urinary tract infections. Basel: Karger,
1997;46-47.
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=61396
73 Ulleryd P. Febrile urinary tract infection in men. Int J Antimicrob Agents 2003;22(Suppl 2):89-93.
query_hl=239
74 Krieger JN, Ross SO, Simonsen JM. Urinary tract infections in healthy university men. J Urol 1993;149:1046-1048.
uery_hl=241
75 Raz R, Gronich D, Ben-Israel Y, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in institutionalized elders in Israel. J Am Med Dir
Assoc 2001;2:275-278.
query_hl=245
76 de Oliveira LC, Lucon AM, Nahas WC, Ianhez LE, Arap S. Catheter-associated urinary infection in kidney
post-transplant patients. Sao Paulo Med J 2001;119:165-168.
query_hl=247
77 Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M; Manitoba Diabetes Urinary Tract Infection Study Group.
Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N Engl J Med 2002;347:1576-1583.
query_hl=249
78 Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents 2003;22(Suppl
2):45-47.
query_hl=251
79 Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am 2003;17:367-394.
query_hl=253
80 Snydman DR. Posttransplant microbiological surveillance. Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 1):22-25.
query_hl=255


az urolgiai beavatkozsok sorn alkalmazott perioperatv antibakterilis profilaxisrl
(Az Eurpai Urolgus Trsasg (EAU) irnyelve alapjn)
1. Az irnyelv clja
Az urolgiai beavatkozsok sorn kialakul perioperatv fertzsek megelzse, illetve gyakorisguk cskkentse.

Szmos felmrs kszlt az elmlt idszakban az eurpai urolgusok krben a perioperatv antibiotikus profilaxist
illeten, melyek rvilgtottak, hogy jelents klnbsgek vannak az alkalmazott kezelsi mdok s a vlasztott
antibiotikumok tekintetben (1-5). Egy 2004-ben kszlt pn-eurpai felmrs kimutatta, hogy a betegek 9,7 %-nl
nosocomilis hgyti fertzs alakult ki (9). Az eredmnyek egyrtelmen bizonytjk az antibiotikus profilaxis
gyakorlatval foglalkoz, bizonytkokon alapul irnyelv szksgessgt.

Minden olyan urolgiai szakelltst vgz intzmny, ahol beavatkozsokat vgeznek s fennll a nosocomilis
fertzsek kialakulsnak lehetsge. Az rintett beteggel kapcsolatba kerl egszsggyi dolgoztl elvrhat az
irnyelv rvonatkoz rsznek ismerete s betartsa.
4. Eredmny
A posztoperatv fertzsek gyakorisgnak cskkentse.

115-127

III
IV
nyert evidencia

115-127

A
6.1. Bevezets
Az antibiotikus profilaxis sokat vitatott tma volt hossz idn keresztl, tele ellentmondsokkal a defincik
meghatrozst s a rizikfaktorok megtlst illeten. Nyilvnvalv vlt, hogy bizonytkokon alapul irnyelvekre
van szksg (1-5).
Jelen irnyelv clja, hogy bemutassa a profilaxisra vonatkoz jelenlegi ismereteinket, s klinikai tanulmnyokon,
szakrtk vlemnyn s szakmai konszenzuson alapul ajnlsokat tegyen a profilaxis gyakorlatval kapcsolatban.
Az irnyelv az Eurpai Urolgus Trsasg (EAU) 2007-es irnyelve alapjn, a klnbz szakmai trsasgok (Paul
Ehrlich Society for Chemotherapy, German Society of Urology (6), French Association of Urology (7),
Swedish-Norwegian Consensus Group (8)) tmval kapcsolatos ajnlsainak figyelembe vtelvel kszlt.
Az elmlt vekben kszlt egy egsz Eurpt rint felmrs az European Society for Infection in Urology ltal, mely az
EAU-hoz kapcsoldik szmos eurpai orszgban, s amely tbb mint 200 urolgiai praxist s osztlyt foglal magban.
A felmrs kimutatta, hogy a betegek 9,7 %-nl nosocomilis hgyti fertzs (nosocomial-associated urinary tract
infection NAUTI) alakult ki (9). Az eredmny azt bizonytja, hogy eurpaszerte szigor szablyozsra van szksg az
antibiotikumok tekintetben, valamint, hogy az antibiotikus profilaxisra vonatkoz ajnlsoknak a krhzak
antibiotikumokkal foglalkoz szablyozsnak rszt kell kpeznik.
6.2. A perioperatv antibiotikus profilaxis clja

Meg kell klnbztetnnk az antibiotikus profilaxist az antibiotikus terpitl. Az antibiotikus profilaxis clja, hogy
megelzze a klnbz diagnosztikus s terpis eljrsok sorn kialakul nosocomilis fertzseket. Az antibiotikus
profilaxis csupn egyike a fertzsek megelzsre tett intzkedseknek, s sohasem helyettestheti a megfelel
higinis viszonyokat s sebszi technikt. Az antibiotikus terpia a klinikailag gyantott, vagy mikrobiolgiailag
igazolt fertzsek kezelst jelenti.
Mindamellett vannak bizonyos helyzetek, amikor egyrtelmen nem meghatrozhat, hogy profilaxisrl vagy
terpirl van sz, ilyen az elhzd katter visels sorn kialakul bacteriuria. Ezeket a betegeket antibiotikum
kezelsben kell rszestennk a mtt idejre, fggetlenl attl, hov soroljuk ket.
A fertzsek defincijt illeten sem egyrtelm a helyzet. A US Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
ltal kiadott defincik tekinthetek pillanatnyilag a legtfogbbnak, s ajnlhatak a fertzses szvdmnyek
megtlsvel kapcsolatban (10). Szintn ezen defincik alapjn kszlt az egsz Eurpt tfog NAUTI-val foglalkoz
tanulmny (ld. fent) (9). Jelenleg is zajlik nhny orszgban a defincik s ajnlsok fellvizsglata (11). Az 1. Tblzat
tartalmazza az urolgiai sebszetben elfordul fertzses szvdmnyek klnbz tpusait.
1. tblzat: Az urolgiai gyakorlatban elfordul nosocomilis fertzsek f tpusai

Fertzs helye Minor Major
Mtti seb Felletes sebfertzs Mly sebfertzs

Seb ruptura (hasri dehiscencia)
Hasregben, vagy a mtti terleten kialakult tlyog
Hgyutak Aszimptomatikus bacteriuria Lzzal jr urogenitlis fertzsek
(bakterilis kolonizci) Pyelonephritis
Vesetlyog
Ms urogenitlis terletek Epididymitis Akut bakterilis prostatitis
Ms terletek Bacteraemia Szepszis
Pneumonia
Szeptikus embolizci
A mtti terlet fertzseivel nylt mttek utn, s bizonyos mrtkig laparoscopos mttek utn tallkozunk. Lz s
kompliklt hgyti fertzsek (urinary tract infection UTI) leginkbb endoscopos beavatkozsok, valamint lland
katter s stent visels szvdmnyeknt jnnek ltre, de elfordulhatnak a hgyutak megnyitsval jr mtteket
kveten is. Szepszis brmilyen beavatkozs szvdmnyeknt elfordulhat.
Az urolgiai perioperatv profilaxis hatrai vitathatak. A profilaxis ltalnosan elfogadott f clja, hogy megelzze a
szimptomatikus, lzzal jr urogenitlis fertzseket, mint az akut pyelonephritis, prostatitis, epididymitis s
uroszepszis, valamint a slyos sebfertzsek kialakulst (1. Tblzat). Ez kiterjeszthet az aszimptomatikus
bacteriurira s a kisebb sebfertzsekre is, melyek kezelhetek a jrbeteg ellts keretben. Bizonyos esetekben
kisebb sebfertzsek kialakulsnak is komoly kvetkezmnyei lehetnek, pldul az implantcis sebszetben.
Msfell az aszimptomatikus bacteriuria transurethralis prosztata rezekci (TURP), vagy ms endourolgiai
beavatkozs utn ltalban spontn megsznik, s nincs klinikai jelentsge. Szintn krdses, hogy a perioperatv
profilaxisnak a nem urolgiai fertzsek megelzsre is ki kell-e terjednie, mint pldul az endocarditis s
posztoperatv pneumonia. Annyi bizonyos, hogy az urolgiai perioperatv profilaxisnak tl kell nnie a sebszi
profilaxis tradicionlis cljn, a sebfertzsek megelzsn.
6.3. Rizikfaktorok
A rizikfaktorok (2. Tblzat) jelentsgt a legtbb vizsglat sorn albecslik, pedig fontos szerepk van a betegek
preoperatv sttusznak kirtkelsben. Megklnbztetnk (a) ltalnos rizikfaktorokat, melyek a beteg ltalnos
llapotval llnak sszefggsben, s (b) specilis rizikfaktorokat, melyek lehetnek endognek (pl. hgyti kvessg,
bacteriuria, cskkent vesefunkci), vagy exognek (pl. katterek, ureter stentek, impanttumok).
A sebszeti beavatkozsok Cruse s Foord (12) szerinti klasszikus besorolsa tiszta, tiszta-kontaminlt, kontaminlt s
fertztt mttekre alkalmazhat nylt mttek esetn, azonban kevsb hasznlhat endourolgiai
beavatkozsoknl. A hgyti traktus megnyitsnak (pl. hlyag mttek, radiklis prostatectomia, a vesemedence s
az ureter mttei) tiszta, vagy tiszta-kontaminlt mttek kz val besorolsa ma is vitatott krds. A transurethralis
mttek besorolsa szintn krdses, de az EAU Szakrti Csoportjnak llsfoglalsa alapjn tiszta-kontaminltnak
tekintendek, mivel az als hgyti traktus mg steril vizelet esetn is mikroflra ltal kolonizlt (5,13,14).
Az egsz Eurpra kiterjed NAUTI-val foglalkoz tanulmny a fertzses szvdmnyek hrom legfontosabb
rizikfaktoraknt a kvetkezket llaptotta meg:
(a) lland katter visels
(b) korbbi urogenitlis infekci
(c) hossz preoperatv krhzi kezels
A fertzsek kialakulsnak eslye fgg a beavatkozs tpustl, gy a beavatkozsok szles spektruma tovbb
nehezti az egyrtelm ajnlsok kidolgozst. Tovbb a bakterilis kiramls, a mtt idtartama s nehzsge, a
sebsz kpzettsge s a perioperatv vrzs szintn befolysoljk a fertzsek kialakulsnak eslyt (5).
2. tblzat: Fertzses szvdmnyek ltalnosan elfogadott rizikfaktorai

ltalnos rizikfaktorok Fokozott bakterilis kontamincihoz vezet specilis rizikfaktorok
Magas kor Elhzd, vagy megelz preoperatv krhzi pols

Alultplltsg Visszatr urogenitlis fertzsek az anamnzisben
Immunszupresszv llapotok Bl megnyitsval jr mttek
Diabetes mellitus Bakterilis kolonizci
Dohnyzs Elhzd drainage
Extrm slyfelesleg Hgyti obstrukci
Ms terleten egyidejleg fennll fertzs Hgyti k
6.4. Az antibiotikus profilaxis alapelvei

Az antibiotikus profilaxis clja a beteg vdelme, de semmikppen sem a rezisztencia szintek nvekedsnek rn.
A profilaxis intelligens alkalmazsa bizonythatan cskkenti az antibiotikumok felhasznlsnak mrtkt (14,15).
Elengedhetetlen, hogy a megfelel antibiotikus profilaxist szemlyre szabottan vlasszuk ki a beteg sszestett
rizikfaktorainak megfelelen. Ersen ajnlott a vizelet leolts mttet megelz elvgzse. Az antibiotikumok nem
helyettesthetik a fertzsek elkerlse rdekben vgzett egyb alapvet intzkedseket (17-19).
Sajnlatos mdon az antibiotikus profilaxis elnys volta a legtbb modern urolgiai eljrs esetn mg nincsen
megfelelen kidolgozott tanulmnyok ltal altmasztva.
6.4.1. Idzts
Az antibiotikus profilaxist egy adott id kereten bell kell alkalmaznunk. Habr a kvetkez irnyelvek brsrlsek s
tiszta-kontaminlt blmttek kapcsn vgzett kutatsokon alapulnak, j okunk van felttelezni, hogy az eredmnyek
alkalmazhatak az urolgiai sebszetben is. Az antibiotikus profilaxis optimlis ideje legkorbban a beavatkozst
megelzen 2 rval, legksbb a beavatkozs kezdettl szmtott 3 rn bell van (20-22). Gyakorlati okokbl az
orlis profilaxist megkzeltleg a beavatkozs kezdete eltt egy rval, intravns profilaxist az anaesthesia
indukcijakor alkalmazzuk. Ezzel az idztssel elrhetjk, hogy az antibiotikum a legmagasabb koncentrcijt a
beavatkozs alatt, a legnagyobb kockzat idejn rje el, s rviddel azt kveten is hatsos koncentrciban maradjon
fenn (23).
6.4.2. Az alkalmazs tja

Megfelel biohasznosuls antibiotikumok esetn az orlis s intravns alkalmazs hatsfoka megegyezik, ezrt a
legtbb beavatkozsnl orlis felhasznls javasolt, ha a beteg kpes bevenni az antibiotikumot 1-2 rval a
beavatkozs eltt. Ennl korbban alkalmazott antibiotikum a profilaxis hatkonysgt cskkenti. Egyb esetekben
intravns hasznlat ajnlott. A mtti terlet antibiotikumokkal val tbltst nem javasoljuk.
6.4.3. A felhasznls idtartama

Ez a krds a legtbb beavatkozs esetn nincs kellkppen kivizsglva s egyrtelmen nem megvlaszolhat.
ltalnossgban elmondhat, hogy a perioperatv profilaxis idejt rdemes a minimlisra cskkenteni, idelis esetben
egyetlen preoperatv dzis elegend. Csak szignifikns rizikfaktorok esetn szksges a profilaxis idejt
kiterjesztennk (ld. 6.3. fejezet)(C).
6.4.4. A megfelel antibiotikum kivlasztsa

Mivel Eurpban jelents klnbsgek vannak a krokozk spektrumt s antibiotikum rzkenysgt illeten, ezrt
egyrtelm ajnls ebben a krdsben nem adhat. A rezisztencia ltalban magasabb a mediterrn orszgokban az
szak-eurpai orszgokkal sszehasonltva; a rezisztencia szintekben jelentkez klnbsg sszefggsben van az
antibiotikumok forgalmazsban tallhat majdnem ngyszeres klnbsggel (24). Ezrt a helyi patogn profil,
rzkenysg s fertzkpessg ismerete elengedhetetlen a helyi antibiotikus irnyelvek kialaktshoz. Szintn
nlklzhetetlen a legjellemzbb krokozk meghatrozsa a klnbz eljrsok esetben. A hatanyag
kivlasztsa sorn mrlegelnnk kell a beavatkozsra specifikus rizikfaktorokat, a kontaminci vrhat mrtkt, a
clszervet s egy esetleges helyi gyullads szerept.
ltalnossgban szmos antibiotikum alkalmas a perioperatv profilaxisra, mint pldul a msodik genercis
cephalosporinok, trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX), fluorokinolonok, aminopenicillinek+ b-lactamase gtlk
(beta-lactam inhibitor BLI) s az aminoglikozidok. Szlesebb spektrum antibiotikumokat csak szksg esetn
alkalmazzunk, ez vonatkozik a vancomyin hasznlatra is.
6.5. Profilaktikus kezels meghatrozott beavatkozsok esetn

A 3. tblzat tartalmazza a legfontosabb urolgiai diagnosztikus s terpis beavatkozsok listjt. Az invazivits
szintje s a fertzses szvdmnyek kialakulsnak eslye kztti tapasztalati sszefggst az 1. bra brzolja.
3. tblzat: Urolgiai beavatkozsok felsorolsa
Diagnosztikus eljrsok
Prosztata finomt biopszia
Prosztata henger biopszia
Cystoscopia
Urodynamis vizsglat
Hgyutak radiolgiai diagnosztikus eljrsai
Ureteroscopia
Vizeletelvezetsre szolgl eljrsok
Hgycs katter behelyezs
Suprapubicus katter behelyezs
Nephrostoms drain behelyezs

Ureter stent behelyezs
Endourolgiai mttek
Hlyag tumor rezekci
Prosztata rezekci
Minimal invasiv prosztata mttek, pl. mikrohullmos thermoterpia
Ureteroscopos k vagy tumor sebszet
Percutan k vagy tumor sebszet
ESWL (Extracorporeal shockwave lithotripsy)
Laparoscopos mttek
Radiklis prostatectomia
Pyelonplasztika
Nephrectomia s a vese nephron kml mttei
Egyb laparoscopos nagymttek, a bl mtteit belertve
Nylt mttek
Prosztata nylt mttei
Nylt keltvolts
Pyelonplasztika
Nephrectomia s a vese nephron kml mttei
Hlyag rezekcival jr uretero-nephrectomia
Hlyag rezekci
Hgycsplasztika
Protzis beltetse
Bl-segmentum segtsgvel trtn vizeletdevici
1. bra: Az invazivits szintje s a fertzs veszlye az urolgiai eljrsok sorn (tapasztalati bra) (5)
A standard urolgiai eljrsok sorn alkalmazott antibiotikus profilaxisra vonatkoz ajnlsokat a 4. Tblzat
tartalmazza.
6.5.1. Diagnosztikus eljrsok

Prosztata biopszia esetn ltalban javasolt a profilaxis alkalmazsa (25,26)(A), a vlasztand antibiotikum azonban
nem egyrtelmen meghatrozhat. A legtbb hasznlatban lv antibiotikum effektv, s a legjabb tanulmnyok
szerint egy napi, vagy akr egyetlen dzis elegend (27,28)(IbA). A biopszit megelz antiszeptikus bentsekkel
kapcsolatban a vlemnyek eltrek, de egyre tbb adat szl amellett, hogy lnyeges elnnyel nem jrnak, viszont a
rectum nylkahrtyjnak srlst eredmnyezhetik.
Cystoscopia esetn az irodalomban a beavatkozst kvet infekcik arnya 2,8-5 %. Negatv vizelet esetn is veszlyt
jelenthetnek az urethra bemenetben, distalis szakaszban, ill. a vagina falban megtelepedett krokozk, melyek
leggyakrabban Coag. neg. Staphylococcus-ok, ill. S. saprophyticus, diphteroidok. A fertzs elkerlsre mg
napjainkban is a leghatsosabb fegyver a megfelel antiszeptikus lemoss s a steril atraums eszkzbevezets.
Cystoscopia, urodinmis vizsglat s diagnosztikus ureteroscopia esetn a profilaxis elnys volta nem bizonytott.
Bacteriuria, lland katter visels s az anamnzisben szerepl urogenitlis fertzsek esetn azonban a profilaxis
mrlegelend (29,30)(IbA).
6.5.2. Endourolgiai terpis eljrsok

Hlyag tumor transurethralis rezekcija esetn kevs bizonytk ll rendelkezsre a profilaxis elnys voltval
kapcsolatban. Mindemellett a profilaxis meggondoland elhzd rezekcit ignyl nagy tumorok, nagy nekrotizl
tumorok s rizik faktorokkal rendelkez betegek esetben (IIIC).
A prosztata transurethralis rezekcija a legtbbet tanulmnyozott urolgiai beavatkozs. A TURP utni bacteriuria
eredete mg ma sem teljesen tisztzott. Egyesek a fertzs kiindulpontjnak magt a prosztatt tekintik
(70-90%-ban pozitv a prosztata rezektum tenysztse E.coli, Proteus spp., Klebsiella), mg msok a disztlis
hgycsbl ered (eszkzbevezets), ill. a katter mellett bevndorl infekcirl beszlnek (Coag. neg.
Staphylococcus-ok, streptococcusok, diphteroidok). Egy 32 prospektv, randomizlt s kontrolllt vizsglatbl kszlt,
4000 beteg adatait tartalmaz meta-analzis elnysnek tallta az antibiotikus profilaxist, 65% s 77%-os relatv
rizikcskkenssel a bacteriurira s septicaemira vonatkozlag (31)(IaA). Klnbsget kell tennnk az egybknt
egszsges betegeken vgzett kisebb rezekcik s a riziks betegeken vgzett nagy rezekcik kztt. A posztoperatv
infekci szempontjbl fokozott riziktnyezknt szerepel a kor, prosztata mrete (45g), a mtti id (90 perc) ill. a
megelz akut vizelet retenci.
Kevs tanulmny foglalkozott az ureteroscopit kvet fertzsek rizikjval, egyrtelm bizonytkok nincsenek.
sszer azonban, hogy klnbsget tegynk az alacsony rizikj beavatkozsok (egyszer diagnosztikus
ureteroscopia; disztlis k eltvolts), s a magasabb rizikjak (proximlis, impaktlt kvek kezelse; intrarenlis
beavatkozsok) kztt. Termszetesen az egyb rizikfaktorokat (pl. mret, hosszsg, vrzs, sebszi tapasztalat) is
szmtsba kell vennnk a megfelel antibiotikum kivlasztsakor (5,32-34)(IIbB).
Az ESWL az egyik leggyakrabban vgzett urolgiai beavatkozs. A betegek 14 %-ban negatv vizelet ellenre is
tmeneti bacteriuria alakul ki a kfragmentci utn, mely 5 %-ban tartss vlhat. A kezelst kveten 15-23 %-ban
lz is megfigyelhet, st a kezels utn az urotheliumban ltrejv mikrobevrzsek is az infekci tekintetben
riziktnyezt jelenthetnek. ESWL esetn standard profilaxis nem javasolt. Bels stentek s fokozott bakterilis
terhels (lland katter, nephrostoma, fertztt kvek) esetn a profilaxis mrlegelend (35)(IbA).
A legtbb antibiotikum csoporttal kapcsolatban folytak vizsglatok (fluorokinolonok, BLI-k, cephalosporinok,
TMP-SMX), de komperatv tanulmnyok mg csekly szmban kszltek.
6.5.3. Laparoscopos sebszet

Mg hinyoznak a kellen altmasztott vizsglatok a laparoscopos mttekkel kapcsolatban, de elfogadhatnak
tnik, hogy a laparoscopos sebszeti eljrsokat a megfelel nylt mttekhez hasonlan kezeljk (IV.C).
6.5.4. Nylt urolgiai mttek bl megnyits nlkl, a hgyti traktus megnyitsval, vagy anlkl
Tiszta mttek esetn nem szksges az antibiotikus profilaxis. A hgyti traktus megnyitsa esetn egyszeri
perioperatv parenterlis dzis ajnlott. Ez klnsen igaz prosztata adenoma nylt enuklecija esetn, mivel igen
magas a posztoperatv fertzs eslye (36)(IIbB).
Ebben a csoportban a leggyakoribb krokozk az E.coli, Entrococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., ill. a
sebinfekcirt felels Staphylococcus spp.
6.5.5. Nylt urolgiai mttek a bl megnyitsval

Ahol blmegnyits trtnik, ott elssorban E,coli, egyb Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., anaerob (Bacteroides
fragilis) s Streptococcus spp. infekcira kell szmtanunk. Javasolt a profilaxis az ltalnos sebszeti
tiszta-kontaminlt mttekhez hasonlan. Egyszeri, vagy egy napos dzis ajnlott, viszont elhzd mttek s
rizikfaktorok esetn elnyjtott (kevesebb, mint 72 ra) alkalmazs vlhat szksgess. A vlasztott antibiotikumnak
aerob s anaerob krokozkra is hatsosnak kell lennie. A bizonytkok a colorectalis sebszeten alapulnak (IaA), az
urolgiai beavatkozsokkal kapcsolatban kevs tapasztalattal rendelkeznk (IIIb).
6.5.6. A hgyti traktus posztoperatv drenlsa

Ha a mtt utn folyamatos vizeletelvezet drnt hagyunk vissza, nem szksges a profilaxist kiterjesztennk, hacsak
nem merl fel kezelst ignyl kompliklt fertzs gyanja. Aszimptomatikus bacteriuria csak a mtt eltt, vagy a
drn eltvoltsa utn kezelend (IIIb).
6.5.7. Protzisek beltetse

Ha az implantcis sebszetben fertzses szvdmny lp fel, az legtbbszr komoly problmt jelent, s gyakran az
implanttum eltvoltst eredmnyezi. A diabetes mellitus a fertzsek specilis rizikfaktoraknt tekintend. A
legtbb fertzst a brhz kapcsold staphylococcusok okozzk, az antibiotikum kivlasztsnl az ezekkel a
trzsekkel szembeni hatkonysgot kell szem eltt tartanunk (37-39)(IIaB).
4. tblzat: Standard urolgiai eljrsok esetn ajnlott antibiotikus profilaxis

Beavatkozs Leggyakoribb krokozk Profilaxis Antibiotikum Megjegyzs
Diagnosztikus eljrsok
Transrectalis prosztata Enterobacteriaceae Minden esetben fluorokinolon Rvid kezels (<72 ra)
biopszia Anaerob krokozk? TMP SMX
metronidazol?
yphpar0Cystoscopia Enterobacteriaceae Nem 2. genercis Magas rizikj betegek
Urodynamis vizsglat Enterococci cephalosporin esetn mrlegelend
Staphylococci TMP SMX
Ureteroscopia Enterobacteriaceae Nem 2. gen. cephalosporin Magas rizikj betegek
Enterococci TMP SMX esetn mrlegelend
Staphylococci
Endourolgiai mttek s ESWL
ESWL Enterobacteriaceae Nem 2, vagy 3. gen. Stenttel, vagy
Enterococci cephalosporin nephrostomval
TMP SMX rendelkez betegek
aminopenicillin/BLI esetn.
Magas rizikj betegek
esetn mrlegelend
Ureteroscopia nem Enterobacteriaceae Nem 2, vagy 3. gen. Stenttel, vagy
kompliklt disztlis Enterococci cephalosporin nephrostomval
kvek esetn Staphylococci TMP SMX rendelkez betegek
aminopenicillin/BLI esetn.
fluorokinolon Magas rizikj betegek
esetn mrlegelend
Ureteroscopia Enterobacteriaceae Minden esetben 2, vagy 3. gen. Rvid kezels
proximlis s impaktlt Enterococci cephalosporin Intravns alkalmazs
kvek esetn Staphylococci TMP SMX ajnlott
Percutan aminopenicillin/BLI
keltvolts fluorokinolon
Transurethralis Enterobacteriaceae Minden esetben 2, vagy 3. gen. Alacsony rizikj
prosztata rezekci Enterococci (ld. 6.2.) cephalosporin betegek s kis mret
TMP SMX prosztata esetn nem
aminopenicillin/BLI szksges
Beavatkozs Leggyakoribb krokozk Profilaxis Antibiotikum Megjegyzs
Transurethralis hlyag Enterobacteriaceae Nem 2, vagy 3. gen. Magas rizikj betegek

tumor rezekci Enterococci cephalosporin s nagy, nekrotizl
TMP SMX tumorok esetn
aminopenicillin/BLI mrlegelend
Nylt urolgiai mttek
Tiszta mttek Brfelszni krokozk, Nem Magas rizikj betegek
pl. staphylococci esetn mrlegelend
Katter viselssel Rvid posztoperatv
kapcsolatos katter visels
uropatognek
Tiszta-kontaminlt Enterobacteriaceae Ajnlott 2, vagy 3. gen. Egyszeri perioperatv
mttek (hgyti Enterococci cephalosporin alkalmazs
traktus megnyitsa) Staphylococci TMP SMX
aminopenicillin/BLI
Tiszta-kontaminlt Enterobacteriaceae Minden esetben 2, vagy 3. gen. Vastagbl-sebszethez
mttek (bl megnyits) Enterococci cephalosporin hasonlan
Anaerobok Brfelszni metronidazol
krokozk
Implanttum beltetse Brfelszni krokozk, Minden esetben 2, vagy 3. gen.
pl. staphylococci cephalosporin
penicillin (penicillinz
stabil)
Laparoscopos mttek Nylt mttekkel
megegyezen
BLI = beta-lactamase inhibitor; TMP = trimethoprim; SMX = sulfametoxazol
Irodalomjegyzk
1. Hedelin H, Bergman B, Frimodt-Moller C, Grabe M, Nurmi M, Vaage S, Walter S. [Antibiotic prophlaxis in diagnostic
and therapeutic urological interventions.] Nord Med 1995;110:9-11,25. [Swedish]
2. Wilson NI, Lewis HJ. Survey of antibiotic prophylaxis in British urological practice. Br J Urol 1985;57:478-482.
3. Taylor HM, Bingham JB. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. J Antimicrob
Chemother1997;39:115-117.
4. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opinion Urol 2001;11:81-85.
5. Grabe M. Controversies in antibiotic prophylaxis in surgery. Int J Antimicrob Agents 2004;23(Suppl 1);17-23.
6. Naber KG, Hofstetter AG, Brhl P, Bichler KH, Lebert C. [Guidelines for perioperative prophylaxis in interventions of
the urinary and the male genital tract.] Chemotherapie J 2000;9:165-170. [German]
7. Societ Francaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR). (Recommendations for antibacterial prophylaxis in
surgery. Actualisation 1999). Pyrexie 1999;3:21-30. [French]
8. Anonymus. Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a Swedish-Norwegian Consensus Conference. Scand J
Infect Dis 1998;30:547-557.
9. Bjerklund-Johansen TE, Naber K, Tenke P. The Paneuropean prevalence study on nosocomial urinary tract infections.
European Association of Urology, Vienna, Austria, 24-27 March, 2004.
10. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and
infection control. 3rd edn. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 1659-1702.
11. Association Franaise dUrologie et Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise. [Nosocomial urinary
tract infections in adults.] www.urofrance.org [French]
12. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective of 62,939 wounds. Surg Clin North
Am 1980;60:27-40.
13. Love TA. Antibiotic prophylaxis and urologic surgery. Urology 1985; 26(Suppl 5):2-5.
14. Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Schinzel S, Naber KG; Working Group Urological Infections of German Society of
Urology. Prospective, randomized, multicentric, open, comparative study on the efficacy of a prophylactic single dose
of 500 mg levofloxacin versus 1920 mg trimethoprim/sulfamethoxazole versus a control group in patients undergoing
TUR of the prostate. Eur Urol 2005;47:549-556.
15. Grabe M, Forsgren A, Bjork T, Hellsten S. Controlled trial of a short and a prolonged course with ciprofloxacin in
patients undergoing transurethral prostatic surgery. Eur J Clin Microbiol 1987;6:11-17.
16. Grabe M, Shortliffe L, Lobel B et al. Risk factors. In: Naber KG, Pechre JC, Kumazawa J et al., eds. Nosocomial and
health care associated infections in urology. Health Publications Ltd, 2001, pp. 35-57.
17. Adam D, Daschner F. [Prevention of infection in surgery: hygienic measurements and antibiotic prophylaxis.]
Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1993. [German]
18. Blumenberg EA, Abrutyn E. Methods for reduction of UTI. Curr Opin Urol 1997;7:47-51. MARCH 2006 107
19. Mignard JP for the Comit de Formation Continue, Association Francaise dUrologie. [Sterilisation and disinfection
of instruments.] Progrs en Urologie 2004;14 (Suppl 1):1049-1092. [French]
20. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesion. Surgery
1961;50:161-168.
21. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Hom SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of
antibiotics and the risk of surgical-wound infection. New Engl J Med 1992;326:281-286.
22. Bates T, Siller G, Crathern BC, Bradley SP, Zlotnik RD, Couch C, James RD, Kaye CM. Timing of prophylactic antibiotics
in abdominal surgery: trial of a pre-operative versus an intra-operative first dose. Br J Surg 1989;76:52-56.
23. Bergamini TM, Polk HC Jr. The importance of tissue antibiotic activity in the prevention of operative wound
infection. J Antimicrob Chemother 1989;23:301-313.
24. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The
ECO.SENS study. J Antimicrob Chemother 2003;22(Suppl 2):49-52.
25. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized
controlled study. BJU Int 2000;85:682-685.
26. Webb NR, Woo HH. Antibiotic prophylaxis for prostate biopsy. BJU Int 2002;89:824-828.
27. Sabbagh R, McCormack M, Peloquin F, Faucher R, Perreault JP, Perrotte P, Karakiewicz PI, Saad F. A prospective
randomized trial of 1-day versus 3-day antibiotic prophylaxis for transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Can J
Urol 2004;11:2216-2219.
28. Lindstedt S, Grabe M, Wullt B et al. Single dose antibiotic prophylaxis in prostate biopsy: impact of timing. Socit
International dUrologie, Hawaii 3-6 October 2004.
29. Kraklau DM, Wolf JS Jr. Review of antibiotic prophylaxis recommendations for office based urologic procedures.
Techn Urol 1999;5:123-128.
30. Wilson L, Ryan J, Thelning C, Masters J, Tuckey J. Is antibiotic prophylaxis required for flexible cystoscopy? A
truncated randomized double-blind controlled trial. J Endourol 2005;19:1006-1008.
31. Berry A, Barratt A. Prophylactic antibiotic use in transurethral prostatic resection: a meta-analysis. J Urol
2002;167:571-577.
32. Hendrikx AJ, Strijbos WE, de Knijff DW, Doesburg WH, Lemmens WA. Treatment of extended-mid and distal ureteral
stones: SWL or ureteroscopy? Results of a multicenter study. J Endourol 1999;13:727-733.
33. Lindkvist K. [ESWL or ureteroscopy as primary treatment for ureteric stones. Doctoral dissertation.] University of
Gteborg, 2004. [German]
34. Rao PN, Dube D, Weightman NC, Oppenheim BA, Morris J. Prediction of septicaemia following endourological
manipulation for stones in the upper urinary tract. J Urol 1991;146:955-960.
35. Pearle MS, Roehrborn CG. Antimicrobial prophylaxis prior to shock wave lithotripsy in patients with sterile urine
before treatment: a meta-analysis and cost-effectivness analysis. Urology 1997;49:679-686.
36. Richter S, Lang R, Zur F, Nissenkorn I. Infected urine as a risk factor for postprostatectomy wound infection. Infect
Control Hosp Epidemiol 1991;12:147-149.
37. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guidelines for Prevention of Surgical Site Infection, 1999.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect
Control 1999;27:97-132; quiz 133-4; discussion 96.
38. Kabalin JN, Kessler R. Infectious complications of penile prosthesis surgery. J Urol 1988;139:953-955.
39. Radomski SB, Herschorn S. Risk factors associated with penile prosthesis infection. J Urol 1992;147:383-385.


a prostatitis s krnikus kismedencei fjdalom szindrma diagnosztikjrl s kezelsrl
(Az Eurpai Urolgus Trsasg irnyelve alapjn)
1. Az irnyelv clja
A prostatitisek csoportostsnak, rszletes diagnosztikai s kezelsi stratgijnak sszefoglalsa.

A prostatitist az urolgiai gyakorlatban a leggyakoribb betegsgnek tartjk az 50 vnl fiatalabb frfiak krben,
Magyarorszgon a betegek fele a krkp tneteivel keresi fel urolgust. A prostatitisek tnetei jelentsen
befolysoljk a napi letvitelt, a vizeletrtst s a szexulis letet, ezltal jelentsen rontjk letminsget.
A prostatitisek csoportostsa s az ajnlott kezelsi mdok sokat vltoztak az elmlt vtizedekben, azonban a betegek
ma is gyakran rszeslnek helytelen kezelsben. Ez a betegek tneteinek perzisztlst vagy romlst, a fertzs
krokozinak rezisztencijnak nvekedst, valamint flsleges anyagi rfordtst eredmnyez.

Minden olyan egszsggyi intzmny, ahol a krkp kezelsvel foglalkoznak, gy elssorban az alapelltsban
szerepl hziorvosok, s a szakelltst vgz urolgiai osztlyok s szakrendelk.
4. Eredmny
5. A tudomnyos bizonytkok azonostsnak mdszere

1995-ben a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases of the National Institutes of Health
(NIDDK/NIH) sszehvott egy munkacsoportot, hogy kialaktson egy tervet a prostatitis szindrma hatsos
diagnzisra, kezelsre s esetleges megelzsre. A munkacsoport a korbbi csoportostshoz kpest egy jabb
osztlyozsi rendszert javasolt a prostatitis szindrmra, amelyet az International Prostatitis Collaborative Network
(IPCN) ksbb elfogadott. Az European Association of Urology (EAU) Guidelines Office munkacsoportja ezen ajnlsok
s az azta megjelent kzlemnyek alapjn korszerstette az irnyelvet. Ez az tmutat az EAU 2007-es irnyelve
alapjn kszlt.

115-127

III
IV
nyert evidencia

115-127

A
7.1. Bevezets
A bakterilis prostatitis diagnzisa a tneteken s a gyullads vagy a fertzs prosztata lokalizcijn alapul. A tnetek
fennllsnak ideje alapjn beszlnk akut vagy krnikus (legalbb hrom hnapos panaszok) prostatitisrl. Az
Eurpai Urolgus Trsasg a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases of the National Intitute
of health (NIDDK/NIH) ltal ajnlott felosztst javasolja, amely megklnbzteti az igazolt vagy valsznstett fertzs
kvetkeztben kialakult bakterilis prostatitist a krnikus kismedencei fjdalom szindrmtl.
Az akut bakterilis prostatitis (ABP) ltalban egy slyos fertzs. Nagy dzis parenterlis baktericid antibiotikumot
ignyel, amely lehet szles spektrum penicillin, harmadik genercis cefalosporin vagy fluorokinolon. Mindezek
kombinlhatk aminoglikoziddal a kezels kezdetn. A kezelst a lz megszntig s a gyulladsos laborparamterek
normalizldsig kell fenntartani (III.B) (1., 2. mellklet). Enyhbb esetekben tz napig fluorokinolon adhat szjon t
(III.B).
Krnikus bakterilis prostatitisben (CBP), illetve ha nagy valsznsggel krnikus kismedencei fjdalom szindrmrl
(CPPS) van sz, fluorokinolon vagy trimethoprim javasolt a kezdeti diagnzist kvet kt htig. Ezt kveten a beteget
ismtelten meg kell vizsglni, s az antibiotikum kezelst csak pozitv bakteriolgiai eredmny vagy egyrtelm
klinikai javuls esetn szabad folytatni. A teljes kezelst ngy-hat htig ajnlott fenntartani (III.B).
A krnikus kismedencei fjdalom szindrms betegek szmtalan klnbz tpus gygyszerrel s egyb
mdszerekkel empirikusan kezelhetek. Annak ellenre, hogy kszlt nhny tudomnyosan megalapozott vizsglat,
jelenleg semmilyen evidencin alapul javaslat nem adhat. Ennek valsznsthet oka, hogy a krnikus kismedencei
fjdalom szindrms betegek nem kpeznek egysges csoportot s a kezels eredmnye mg mindig bizonytalan.
7.2. Meghatrozsok
A prostatitist az urolgiai gyakorlatban a leggyakoribb betegsgnek tartjk az 50 vnl fiatalabb frfiak krben.
Epidemiolgiai felmrsek adatai szerint az Egyeslt llamokban a frfiak 11-16%-nak van vagy volt diagnosztizlt
prostatitise (III.B). Az Egyeslt llamokon kvl hasonl a becslt elfordulsi arny. A bakterilis prostatitis sokkal
ritkbban fordul el, mint azok, amelyeket nem bakterilis eredetnek tartanak. Az ABP a prostatitisek legritkbb
tpusa, 10.000 beteg kzl mindssze krlbell 2-nl fordul el, ugyanakkor a krnikus prostatitisben szenvedknek
csak 5-10%-nl mondjk ki vgl a CBP diagnzist.
Hagyomnyosan a prostatitis kifejezs az igazolhat fertzs kvetkeztben kialakult akut s krnikus bakterilis
prostatitist jelentette. A prostatitis szindrma, vagy ahogy mostanban nevezzk, a krnikus kismedencei fjdalom
szindrma esetn fertzs nem igazolhat, kialakulsban multifaktorilis, legtbbszr ismeretlen tnyezk jtszanak
szerepet.
A prostatitis s a kismedencei fjdalom szindrma diagnzisa a tneteken s a prosztata gyulladsnak vagy
fertzdsnek igazolsn alapul (1). Krokoz azonban csak az esetek 5-10%-ban igazolhat rutinvizsglatokkal (2),
az antibiotikus kezels racionlis indikcija csak ilyenkor llhat fenn. A tbbi beteget teht csak empirikusan kezelik
klnbz gygyszerekkel s fizikai mdszerekkel. A modern diagnosztika, (belertve a molekulris biolgiai
mdszereket is), valamint a klasszifikcis rendszerek fejldse valsznleg javtani fogja a kezelsi csoportok
meghatrozst (35).
7.3. Diagnzis
7.3.1. Krelzmny s a tnetek

A tnetek fennllsnak ideje alapjn a bakterilis prostatitist akutnak vagy krnikusnak tekintjk, ez utbbi legalbb
hrom hnapos tnetek alapjn mondhat ki (35). A vezet tnetek a klnbz terleteken megnyilvnul
fjdalmak s az als hgyti panaszok (1., 2. Tblzat) (68).
1. tblzat: A fjdalom helye krnikus kismedencei fjdalom szindrmban (Zermann s munkatrsai alapjn /6/)
Prosztata vagy gt 46 %
Herezacsk vagy herk 39 %
Pnisz 6%
Hgyhlyag 6%
Ht als rsze 2%
2. tblzat: Prostatitisben elfordul als hgyti tnetek

(Alexander s munkatrsai alapjn /8/)
Gyakori vizels
Neheztett vizels, mint pl. gyenge sugr s erlkds
Vizels kzbeni fjdalom, vagy a fjdalom ersdse vizelskor
7.3.1.1. Tneti krdvek

A bakterilis prostatitis s a kismedencei fjdalom szindrma csoportostsban a tnetek jelentik az egyik
legfontosabb besorolsi szempontot (10). A tnetek felmrsre, objektivizlsra prostatitis tneti krdveket
hoztak ltre (10, 11). Ezek kzl az egyik leginkbb elterjedt a Chronic Prostatitis Symptom Index (CPSI), amelyet az
International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) alkotott meg s a NIH vezetett be (12). Br a CPSI-t validltk,
elnys voltt klinikai vizsglatok mg nem igazoltk. A krdvben ngy krds vonatkozik a fjdalomra s a
diszkomfortra, kt krds a vizelsre s hrom az letminsgre.
7.3.2. Klinikai tnetek

A prosztata duzzadt s fjdalmas lehet rektlis digitlis vizsglat sorn akut prostatitisben, ilyenkor a
prosztatamasszzs kontraindiklt. Egyb esetekben a prosztata ltalban normlis tapintat. Alapvet, hogy a klinikai
vizsglatok sorn kizrjuk az egyb hgyivarszervi s anorectalis megbetegedseket. A kivizsglsnak magba kell
foglalnia a medencefenk izomzatnak vizsglatt is.
7.3.3. Vizelettenyszts s prosztatamasszzs

Prostatitises betegnl a legfontosabb vizsglatok a prosztatamassztum s a frakcionlt vizeletek bakteriolgiai s
mikroszkpos vizsglata, ahogy Meares s Stamey lerta (1). A MearesSteamy-fle ngy pohr prba (als hgyti
lokalizcis teszt) a hgyutak mikrobiolgiai s gyulladsos llapotfelmrsnek formlis s tradicionlis mdszere,
amely nagyon ajnlott, ha a CBP diagnzist szeretnnk kimondani. A CBP s CPPS differencildiagnosztikja ezen
lokalizcis teszten alapul (III.B). A teszt sorn ngy klnbz minta kerl tenysztsre s mikroszkpos vizsglatra: az
els a vizelskor megjelen hgycsvet tmos els vizeletminta (voided bladder urine 1, VB1), a msodik a
kzpsugaras, hgyhlyagbl szrmaz vizeletminta (VB2), a harmadik a prosztatamasszzs kzben nyert
prosztatavladk (expressed prostatic secretion, EPS), s a negyedik a prosztatamasszzst kvet vizeletminta (VB3).
A bakterilis prostatitis diagnzisa akkor ll fenn, ha a baktriumok szma az EPS-ben vagy a VB3-ban legalbb 10-szer
nagyobb, mint az els, vagy a kzpsugaras msodik vizeletmintban. A CBP-ben szenved betegeknl ltalban az
EPS-ben s a VB3-ban gyulladsos sejtek (tbb mint 5-10 fehrvrsejt ltterenknt) igazolhatk. Ha nincsenek
leukocitk, a CBP diagnzist fell kell vizsglni. Abban az esetben, ha fehrvrsejtek gy vannak jelen az EPS-ben vagy
a VB3-ban, hogy patogn baktriumok nincsenek, akkor ezt az llapotot non-bakterilis prostatitisnek nevezzk.
A prostatodynia diagnzisrl klasszikusan akkor beszlhetnk, ha a tnetek mellett a steril prosztata specifikus
mintkban sincs bizonytk a gyulladsra.
A NIDDK/NIH beosztsnak megfelelen (3. Tblzat) leukocitk jelenlte a masszzs utni vizeletben vagy az
ejakultumban gyulladsos CPPS-re utal (III/A-csoport) (3). A legjabb konszenzus az ejakultum leukocitatartalma
alapjn ktszer annyi beteget enged meg besorolni a III/A-csoportba, mint ahnyan korbban az abakterilis
prostatitis csoportba tartoztak a Drach-kritriumok alapjn (13).
3. tblzat A prostatitis s CPPS csoportostsa a NIDDK/NIH beosztsa alapjn (3-5)

Tpus Meghatrozs
I. Akut bakterilis prostatitis

II Krnikus bakterilis prostatitis
Krnikus kismedencei fjdalom szindrma
A Gyulladsos krnikus kismedencei fjdalom (10^6 fvs /ml ondban vagy
> 10 fvs /400x lt. a masszzs utni vizeletben vagy
III
> 10 fvs /1000x lt. prosztata massztumban) (IVC)
B nem gyulladsos krnikus kismedencei fjdalom (nincs fvs az ejakultumban, a masszzs utni
vizeletben vagy a prosztata massztumban)
IV Aszimptomatikus gyulladsos prostatitis (szvettani prostatitis)
Az enterobaktrimok, elssorban az E. coli a leggyakoribb krokoz a bakterilis prostatitisben (4. Tblzat) (14). Az
intracellulris baktriumok, mint pl. a Chlamydia trachomatis jelentsge krdses (15). Immundeficiens betegeknl
vagy HIV-fertzsnl klnleges krokozk is okozhatnak prostatitist, mint pl. Mycobacterium tuberculosis, Candida
spp., Coccidioides immitis , Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum (16).
4. tblzat: A leggyakoribb krokozk prostatitisben (Weidner s mtsai (2) s Schneider s mtsai /14/ alapjn)
__________________________
Igazolt krokozk
E. coli
Klebsiella
Proteus mirabilis
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Vitatott krokozk
Staphylococcusok
Streptococcusok
Corynebacterium spp.
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Nem igazolhat sszefggs krnikus prostatitisben s krnikus kismedencei fjdalom szindrmban a vizeletben
lv fehrvrsejtek vagy a baktriumok szma s a tnetek slyossga kztt (17). Az is igazolt, hogy sem a tenysztsi
eredmny, sem a vizelet fehrvrsejtszma, sem az antitest-titer nem hatrozza meg az antibiotikumra adott klinikai
vlasz mrtkt ebben a csoportban (18). Ezen vizsglatokban az egyrtelmen krnikus bakterilis prostatitises
betegeket azonban kizrtk.
7.3.4. Perinealis prosztata biopszia

A nehezen tenyszthet krokozk igazolsra perinealis biopszia vgezhet, azonban ezt az eljrst clszer a
tudomnyos kutatsra fenntartani, hasznlata a mindennapi rutin kivizsglsban nem ajnlhat. Krnikus
kismedencei fjdalom szindrms betegek perinealis biopszijban 36%-ban igazoltak baktriumokat, viszont ez az
arny nem klnbztt a tnetmentes kontrollcsoporthoz kpest (19).
7.3.5. Egyb vizsglatok

A diagnosztika legfontosabb szerepe a gyulladsos elemek, fehrvrsejtek kimutatsa a prosztatavladkbl, a
masszzs utni vizeletbl s az ejakultumbl.
Prosztata-biopszia nem indokolt a prostatitis/kismedencei fjdalom szindrma rutin kivizsglsa sorn. Ennek ellenre
a szvettani prostatitis gyakori lelet a prosztatark gyanja miatt vgzett prosztata-biopszikban. Ezeket a betegeket,
amennyiben tnetmentesek, az aszimptomatikus prostatitis kategriba soroljuk (IV. csoport) (3. tblzat). Mindezek
mellett lteznek egyb gyulladsos markerek is, mint az emelkedett pH, LDH, immunglobulinok, a prosztata
massztumban citokinek, interleukin-1 bta, tumor nekrzis faktor (TNF)-alfa, s az ejakultumban a komplement-C3,
cruloplazmin vagy polymorphonuclear (PMN) elasztz (20). E vizsglatok azonban a rutin diagnosztikban mg nem
hasznlatosak (21).
Transrectalis UH-vizsglat sorn intraprosztatikus abscessus, prosztatameszeseds s az ondhlyagok tgulata
igazolhat. Mindezek ellenre a transrectalis UH-vizsglat nem alkalmas a prostatitis diagnzisra vagy
klasszifikcijra (22).
7.3.6. Klasszifikcis rendszerek

A bakteriuria kiindulsnak meghatrozsra (hgycs, hlyag, prosztata) 1968-ban Meares s Stamey rta le a
ngypoharas diagnosztikai mdszert. Tz vvel ksbb Drach s munkatrsai a Meares s Stamey vizsglatot
alkalmazva egy j beosztst javasoltak a prostatitis felosztsra (23), amely a klnbz prostatitiseket a
fehrvrsejtszm s tenysztsi leletek alapjn (az els vizeletfrakci, kzpsugr-vizelet s masszzs utni vizelet)
osztlyozta. Ezt a beosztst hrom vtizedig a legelterjedtebben alkalmaztk (5. Tblzat).
5. tblzat: A prostatitisek felosztsa Drach szerint (23)

Csoportosts Klinikai s laboratriumi leletek
Akut bakterilis prostatitis Klinikailag jelents gyullads

Krnikus bakterilis prostatitis A prosztata szignifikns gyulladsa
A vizeletbl vagy a prosztatavladkbl izollt egyrtelm krokoz
Krnikus abakterilis prostatitis A prosztata szignifikns gyulladsa
A vizeletbl vagy a prosztata vladkbl nem izollhat krokoz, vagy a
krokoz szerepe krdses
Prostatodynia Nincs szignifikns gyullads
Nem igazolhat krokoz a vizeletbl vagy a prosztata massztumbl
1995-ben a NIDDK/NIH sszehvott egy munkacsoportot, amely clul tzte ki, hogy kialaktson egy tervet a prostatitis
szindrma hatsos diagnzisra, kezelsre, s esetleges megelzsre (4). A munkacsoport egy jabb osztlyozsi
mdszert javasolt a prostatitis szindrmra, amelyet az International Prostatitis Collaborativ Network ksbb
elfogadott. Az abakterilis prostatitis s a prostatodynia fogalmt elvetettk, s helyettk a krnikus kismedencei
fjdalom szindrmt gyulladssal, vagy gyullads nlkl vezettk be. Negyedik tpusknt ltrehoztk az
aszimptomatikus prostatitist, ahol a betegsg csak a szvettan alapjn igazoldott, pl. magas PSA miatt vgzett
biopszia (3. Tblzat). Ez a besorols biztostja az sszer terpis vlasztst napjainkban.
7.3.7. Kivizsglsi ajnls

A prostatitisre gyans betegek kivizsglsakor elvgzend vizsglatok fggenek a hziorvos ltal vgzett korbbi
vizsglatoktl, a klnbz orszgok s krhzak ltal fellltott sablonoktl s a beteg lakhelye s urolgusa kztti
tvolsgtl. Egy lehetsges algoritmus lthat a 6. Tblzatban.
6. tblzat A prostatitisek kivizsglsnak algoritmusa

______________________________________________________
Klinikai vizsglat
Vizeletvizsglat s tenyszts
Nemi betegsgek kizrsa
Vizelsi napl, uroflowmetria s maradk vizelet meghatrozs
Meares s Stamey szerinti ngy pohr prba
Mikroszkpos vizsglat
Vizelettenysztsek
Urethritis, cystitis gyan esetn diagnosztikus antibiotikum terpia
7.3.8. Kiegszt vizsglatok

Az EAU-munkacsoport vlemnye szerint az irnyelvnek nem kell tartalmaznia a minimlisan szksges differencil
diagnoszikai vizsglatokat. A gyakorl s gyakorlott urolgus kpes eldnteni, hogy mely vizsglatok szksgesek az
adott betegnl. Hlyagrlsi neheztettsg vagy hgycsszklet elfordulhat, ezek kizrsra uroflowmetria,
retrogrd uretrogrfia vagy uretroszkpis vizsglat szksges lehet. Hlyagtumor gyan esetn vizeletcitolgia
s/vagy hlyagtkrzs vlaszthat. Ureterk kizrsa esetn spirl CT vagy iv. urogrfia jhet szba, mg interstitialis
cystitis gyan esetn vizelsi napl, cisztoszkpos s szksg szerint biopszis vizsglat lehet a segtsgnkre.
Esetenknt anorectalis vizsglatra is szksg lehet.
7.4. Kezels
7.4.1. Antibiotikumok
Igaz, hogy a krnikus prostatitisek krlbell 90%-t tartottk nem bakterilis eredetnek, mgis az ilyen tnetekkel
rendelkez betegek ltalban empirikus alapon antibiotikum-terpit kaptak. Ez a nyilvnval terpis paradoxon
egyrszt klinikai tapasztalatokon alapul (negatv tenysztsi lelettel rendelkez betegek antibiotikum-terpira adott
vlasza), msrszt klinikai vizsglatok igazoltk, hogy a kt krnikus prostatitis tpusba (bakterilis s nem bakterilis)
tartoz betegek 50%-a reagl kinolon terpira. Mindezek mellett az antibiotikum-kezelst kezelsi tmutatk is
javasoljk gyulladsos prostatitis esetn (belertve a nem bakterilis tpust is).
A tradicionlis dogma alapjn a kezels hatkonysghoz szksges, hogy az antibiotikum kpes legyen a prosztata
szvetbe diffundlni s penetrlni. Igazoltk, hogy magas lipidoldkonysg s a plazmafehrjkhez val minimlis
ktds szksges ahhoz, hogy egy antibiotikum hatkonyan tudjon behatolni a prosztata szvetbe. A legtbb
antibiotikum gyenge sav vagy bzis, amely ionizl a biolgiai nedvekben. Mivel az ionizlt molekulk nem kpesek
thatolni a prostaticus epitheliumon, gy a legtbb rendelkezsre ll antibiotikum nem alkalmas a
prosztatafertzsek gygytsra.
A prostatitis hagyomnyos, elsvonalbeli kezelsre leghatkonyabban a trimethoprimot (TMP) vagy a
trimethoprim-szulfametoxazolt (TMP-SMX) hasznltk, amelyekhez nemrgiben csatlakoztak a fluorokinolonok, mint
pldul a norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin vagy a levofloxacin (IIb.B). Mivel a penicillin derivtumai, valamint a
nitrofurantoin a prosztatra nzve gyenge penetrcis kpessggel brnak, profilaktikus s diagnosztikus
alkalmazsuk kivtelvel hasznlatuk nem javasolt. Ez utbbi szerepre plda a bakteriuria kizrst szolgl, nem
meggyz MearesSteamey-teszt megismtlse eltti kezels. A tetracyclin, minocyclin, doxycyclin s a makrolidek
msodvonalbeli szereknek tekintendk.
Antibiotikumok akut prostatitisnl letmentek lehetnek, ajnlottak krnikus bakterilis prostatitisnl s
megprblhatak gyulladsos krnikus kismedencei fjdalom szindrmban. Az akut bakterilis prostatitis ltalban
slyos fertzs lzzal, ers helyi fjdalommal s ltalnos tnetekkel. Parenterlis nagy dzis antibiotikum indiklt,
mint pl. szles spektrum penicillinszrmazkok vagy harmadik genercis cefalosporinok vagy fluorokinolonok.
Kezdetben ezek az antibiotikumok kombinlhatk aminoglikozidokkal. Lztalanods s a gyulladsos paramterek
rendezdse utn orlis kezelsre trhetnk t, amelyet 2-4 htig kell fenntartanunk. Kevsb slyos esetekben
elgsges a 10 napos fluorokinolon kezels (IV.C) (5).
Krnikus bakterilis prostatitisben s gyulladsos kismedencei fjdalom szindrmban (NIH III/A-csoport) az ajnlott
antibiotikumok elnyeit, illetve mellkhatsait a 7. tblzatban lthatjuk (33).
Az USA-ban a Food and Drug Administration (FDA) t fluorokinolon antibiotikum regisztrlst fogadta el CBP
kezelsre. A norfloxacin s az ofloxacin az E. coli, a ciprofloxacin pedig az E. coli vagy a P. mirabilis okozta CBP
esetben alkalmazhat. A levofloxacint az E. coli, E. faecalis, P. mirabilis vagy a S. epidermidis okozta CBP kezelsre
hagytk jv. Az elfogadott fluorokinolonok kzl a norfloxacin, amelynek prosztatavladkba trtn penetrcija a
legalacsonyabb, hatkony az enterobaktriumok ellen, de spektruma korltozott a Gram-pozitv baktriumok
krben. Az ofloxacin kitnen penetrl a prosztatba, spektrumba az atpusos patognek is beletartoznak, per os,
illetve parenterlisan is adhat. A ciprofloxacin jl penetrl a prosztatba s j a prosztata szvet/plazma
koncentrcijnak arnya is. Hatsos a P. aeruginosa, a rezisztens Gram-negatv vagy Enterococcus eredet prostatitis
esetben is. A levofloxacin CBP-ben mind a Gram-negatv, mint a Gram-pozitv s atpusos krokoz esetben indiklt,
de a ciprofloxacinhoz hasonl terpis vlasz vrhat P. aeruginosa fertzs esetn is. Napi egyszeri dzis elegend, j
a prosztata szveti penetrcija, valamint kedvez a prosztata szvet/plazma koncentrci arnya is.
A prostatitis kezelsben a fluorokinolonok csaldja jelents kutatsi httrrel rendelkezik s a baktriumok
eradikcijnak tekintetben szmos tanulmny bizonytotta a TMP-SMX-szel szembeni elsbbsgt (IIb.B). gy
tnik, hogy a ciprofloxacin s a levofloxacin terpis eredmnyei jobbak a norfloxacinnal s valsznleg az

ofloxacinnal sszehasonltva is (IIb.B) (33). Egy nemrgiben vgzett tanulmny, amely a levofloxacin hgyti
infekcikban kifejtett hatkonysgt rtkelte, arra az eredmnyre jutott, hogy a levofloxacin magas klinikai s
mikrobiolgiai eradikcis rtval br a nem-chlamydilis krnikus prostatitis esetben, mivel a baktriumok tbb
mint 85%-t kpes volt kiirtani. A napi egyszeri levofloxacin kezelst a napi ktszer adott ciprofloxacinnal hasonltottk
ssze egy nagy esetszm, randomizlt vizsglatban. A levofloxacin az E. coli okozta fertzsek 93,3%-ban volt
hatsos (szemben a ciprofloxacin 81,1%-val). Ugyanakkor a legtbb izollt organizmus esetben nem talltak
szignifikns klnbsget a levofloxacin (75,0%) s a ciprofloxacin (76,8%) kztt.
Az antibiotikum-kezels idtartama rszben a tapasztalat, rszben a szakrtk vlemnye s ezek mellett tbb klinikai
vizsglat alapjn adhat meg (34). Krnikus bakterilis prostatitisben s a gyulladsos kismedencei fjdalom
szindrmban az antibiotikum adsa kt htig javasolt. Ezt kveten a beteget jra meg kell vizsglni s csak akkor
szabad tovbb folytatni a kezelst, ha a tenysztsi eredmnyek valamelyike pozitv, vagy a beteg tneti javulsrl
szmol be. A kezels teljes idtartama 4-6 ht. ltalban nagy dzis orlis kezels javasolhat (III.B) (33, 34).
Gyulladsos krnikus kismedencei fjdalom szindrma esetn az antibiotikum adsnak egyik lehetsges indoka,
hogy bakterilis fertzs fennllhat annak ellenre, hogy ezt a rutinvizsglatokkal nem tudtuk igazolni (35, 36).
Mindezen fell tbb klinikai vizsglat az antibiotikumok elnys hatst mutatta gyulladsos krnikus kismedencei
fjdalom szindrma esetn (IIa.B) (37, 38). Ha intracellulris baktriumot igazolunk, vagy gyantunk, tetracyclin,
erythromycin vagy levofloxacin vlasztand (IIb.B) (33, 38).
7. tblzat Krnikus bakterilis prostatitis (Bjerklund Johansen s mtsai alapjn /33/)
Elnyk Htrnyok Javaslat
Fluorokinolonok
Elnys farmakokinetika Fgg a hatanyagtl Ajnlott
Kivl penetrci a prosztatba Gygyszerklcsnhatsok
J biohasznosuls Fnyrzkenyts
Egyenl orlis s parenterlis Kzponti idegrendszeri
farmakokinetika (fgg a mellkhatsok
hatanyagtl)
J hats a tpusos s atpusos
krokozkkal szemben s a
Pseudomonas aeruginosa-val
szemben is
ltalban j mellkhats profil
Trimethoprim
J prosztata penetrci Nem hatsos a Pseudomonasokra, Megfontoland
Orlisan s parenterlisan is tbb Enterococcusra s nhny
adhat Enterobacteriumra
Viszonylag olcs
Nem szksges monitorizls
Hatsos a legtbb relevns
krokzval szemben
Tetracyclinek
Olcs Nem hat Pseudomonasra Specilis indikcik esetn ajnlott
Orlisan s parenterlisan is Bizonytalan hats a
adhat coagulase-negatv Staphylococcusok,
Hatkony Chlamydik s E.coli s Enterococcusokkal szemben
Mycoplasmk ellen Vese s mjelgtelensgben
ellenjavalt
Br allergia gyakorisga
Elnyk Htrnyok Javaslat
Macrolidek
J hats a Gram-pozitv Legkevesebb adat tmogatja Specilis indikcik esetn ajnlott
baktriumokra klinikai vizsglatokban
Hatsos Chlamydira Bizonytalan hats Gram-negatv
J prosztata penetrci baktriumokkal szemben
Kis toxicits
7.4.2. Antibiotikummal s alfa-blokkolval trtn kombinlt kezels

Urodinmis vizsglatok sorn emelkedett hgycszrsi nyoms igazoldott krnikus prostatitis esetn (5). Az
antibiotikumok s az alfa-blokkolk kombinlt alkalmazsa sorn a gyulladsos krnikus kismedencei fjdalom
szindrmban (III/A s B-csoport) a gygyulsi arny magasabbnak bizonyult, mint antibiotikum egyedli adsa
esetn (Ib.B) (39). Ezt a kezelsi stratgit jelenleg is tbb urolgus tmogatja.
Mindezek ellenre egy nem rgi randomizlt ketts vak placebokontrolllt multicentrikus vizsglat kzepes s slyos
tnetek esetn nem igazolta a ciprofloxacin, vagy tamsulosin, vagy a kett kombinlt alkalmazsnak elnyt a
placebocsoporttal szemben (Ib.B) (40). Azt azonban meg kell jegyezni, hogy a tanulmnyba bevlogatott betegek
jelents hnyadt mr klnbz gygyszerekkel tartsan elkezeltk.
Az alfa-blokkol terazosin jobbnak bizonyult a placebnl krnikus kismedencei fjdalom szindrmban (Ib.B) (41).
A rozspollen-kivonatok a spasztikus diszfunkci cskkentsn kvl a prosztaglandin, illetve leukotrin (gyulladsos
meditorok) bioszintzisnek gtlsn keresztl kongeszcit cskkent s antiflogisztikus hatssal is rendelkeznek.
Mind az alfa-blokkolk, mind a rozspollen-kivonatok adsa elhzdan, kb. 6-8 hnapon keresztl javasolt (IIa.B)
(52, 53).
7.4.3. Egyb szjon t adhat gygyszerek

Pentosamin poliszulft cskkentheti a tneteket s javthatja az letminsget is (IIa.B) (42). Finasterid tneti javulst
eredmnyezhet nhny III/A-csoport prostatitises betegnl (Ib.B) (43).
7.4.4. Antibiotikumok intraprosztatikus alkalmazsa

Ezt a kezelst nem vizsgltk kontrolllt tanulmnyokban s csak specilis esetekben alkalmazhat (44, 45).
7.4.5. Sebszet
Akut prostatitis kvetkeztben kialakult vizeletelakads esetn epicystostomia jhet szba. Slyos terpiarezisztens
prostatitises panaszok esetn a transurethralis reszekci s transurethralis tablci kedvez hatsrl szmoltak be
(IIa.B) (46, 47). Radiklis prostatovesiculectomit kveten sem szntek meg a panaszok minden esetben (48).
Prostatitis esetn a sebszi beavatkozsok kerlendk, csak a tlyogok drenzsra szabad korltozni.
7.4.6. Egyb kezelsi lehetsgek

Mikrohullm energia in vitro baktericidnek bizonyult az E. coli s az E. cloacae trzsekkel szemben (Prostatron 2.0
kszlk) (49). A transurethralis mikrohullm (TUMT) kezels a gyulladsos kismedencei fjdalom szindrmban
tbb vizsglat alapjn a placebhoz kpest eredmnyes (Ib.B) (50). Mindezek ellenre a TUMT mg csak egy ksrletes
mdszer.
Szmtalan egyb gygyszeres s nem-gygyszeres kezelst javasoltak a nem gyulladsos krnikus kismedencei
fjdalom szindrmnl de ezek nem rendelkeznek megfelel bizonytkokkal.
sszefoglalva az albbi bzisterpia javasolt CPPS esetn a bizonytkok tkrben.

2-4 ht antibiotikum, tnetek javulsa esetn tovbbi 2-6 ht, amennyiben a beteget mg nem kezeltk
antibiotikummal:
II. genercis fluorokinolonok a norfloxacin kivtelvel, III. genercisak kzl levofloxacin,
trimethoprin+szulfametoxazol elssorban a 2-4 hetes kezelst kveten, a fenntart 2-6 hetes kezelsknt.
4-6 hnapos kezels alfa-blokkolkkal (tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin),
4-6 hnapos kezels rozspollen kivonattal (Pollstimol) (52, 53).
Fggelk
A cikkben szerepl hatanyagokat tartalmaz, Magyarorszgon kereskedelmi forgalomban kaphat, hgyti

fertzsekben adhat ksztmnyek 2007 elejn. A zrjelben lev szmok hatanyag mennyisget jellnek mg-ban.
ciprofloxacin Ciprum (250,500,750), Cifloxin (250,500,750), Cifran (250,500,750), Ciphin (250,500),

Ciplox (250,500), Ciprinol (250,500,750 200,400 old), Ciprobay (250,500 100,200,400
inf), Ciprofloxacin 1a Pharma (250,500), Ciprofloxacin-ratiopharm (250,500), Cyprolen
(250,500), Cipropharm (250,500,750), Cydonin (100,250,500),
levofloxacin Tavanic (250,500 500 iv. old)
nitrofurantoin Nitrofurantoin (100)
norfloxacin Norfloxacin-Helcor (400), Nolicin (400), Nolicin-s (400), Norfloxacin-ratiopharm (400),
Norfloxacin-K (400)
ofloxacin Oflogen (200,400), Ofloxacin-B (200,400), Ofloxacin-B-TRIO (200), Tarivid Richter (200),
Tarivid (200 200 iv. inf), Zanocin (200)
trimethoprim (TMP)
trimethoprim-sulfa- Cotripharm (480), Sumetrolim (480)
methoxazol (TMP-SMX)
doxycycline Doxycyclin AL(100, 200), Doxycyclin Pharmavit (100), Doxycyclin-Chinoin (100),
Doxypharm-100, Doxyprotect (100, 200)
Huma-Doxylin (100), Tenutan (50),
lymecycline Tetralysal (300)
oxytetracycline Tetracyclin-Wolff (250, 500)
azithromycin Azi Sandoz (250, 500), Azithromycin-ratiopharm (250), Sumamed (250, 500), Zitrocin
(250, 500)
clarithromycin Cidoclar (250, 500), Clarithromycin-ratiopharm (250, 500), Fromilid (250, 500) Fromilid
Uno (500), Klabax (250, 500)
Klacid (250, 500), Klacid XL, Lekoklar (250, 500) Lekoklar XL
erythromycin Eryc (250), Erythromycin Lactobionate (300), Erythrotrop (gr), Meromycin (500)
roxithromycin Renicin (150, 300), Roxithromycin-ratiopharm (150, 300), Rulid (150, 300)
alfuzosin Alfetim (2,5) Alfetim SR (5), Alfetim Uno (10)
tamsulosin Fokusin (0,4), Omnic (0,4), Omnic Tocas (0,4), Tamsol (0,4), Tamsudil (0,4),
Tamsulosin-Sandoz (0,4), Tamsulosin-ratiopharm, Tanyz (0,4), Totalprost (0,4), Urostad
(0,4)
terazosin Hytrin (1, 2, 5), Kornam (2, 5), Setegis (1, 2, 5)
(old: oldat, inf: infzi, iv: intravns, gr: granulatum)
Irodalomjegyzk
1. Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968; 5:
492518. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve &db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
4870505&query_hl=1&itool=pubmed_docsum
2. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al. Chronic prostatitis: a thorough search for etiologically involved
microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991; 19 (Suppl 3): S119125. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=2055646&query_hl=4&itool=pubmed_docsum
3. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282: 2367.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=
pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10422990&query_hl=6&itool=pubmed_docsum
4. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Chronic
prostatitis workshop. Bethesda, Maryland, 1995, Dec 78.
5. Schaeffer AJ. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents 1999; 11: 205211.
query_hl=88&itool=pubmed_docsum
6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary
pain in men. J Urol 1999; 161: 9038. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=
7. Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, Hebel JR. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients
with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998; 52: 744749.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=9801092&query_hl=17&itool=pubmed_docsum
8. Alexander RB, Trissel D. Chronic prostatitis: Results of an internet survey. Urology 1996; 48: 568574.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed& dopt= Abstract&list_uids=
9. Krieger JN. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin 1998; 47: 415.
10. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urological symptoms of
chronic prostatitis. Urology 1996; 48: 715721. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=
11. Nickel JC. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am 1998; 25: 67784.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed& dopt= Abstract&list_uids=
12. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, et al. The National Institute of Health chronic prostatitis symptom
index: development and validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J
Urol 1999: 162; 369375. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=10411041&query_hl=134&itool=pubmed_docsum.
13. Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial
prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000; 164: 15541558. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=
Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11025703&query_hl=37&itool=pubmed_docsum
14. Schneider H, Ludwig M, Hossain HM, et al. The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome
an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years after a first analysis. Andrologia 2003; 35:
258262. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
14535851&query_hl=43&itool=pubmed_DocSum
15. Badalyan RR, Fanarjyan SV, Aghajanyan IG. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with nonbacterial
chronic prostatitis. Andrologia 2003; 35: 2635. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=
16. Naber KG, Weidner W. Prostatitits, epididymitis and orchitis. In: Armstrong D, Cohen J, editors. Infectious diseases.
London: Mosby; 1999. Chapter 58.
17. Schaeffer AJ, Knauss JS, Landis JR, et al. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Leucocyte
and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes
of Health Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 2002; 168: 10481053. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?cmd=Retrieve&db= pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12187220&query_hl=47&itool=
pubmed_docsum
18. Nickel JC, Downey J, Johnston B, et al. Canadian Prostatitis Research Group. Predictors of patient response to
antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J
Urol 2001; 165: 153944. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=11342913&query_hl=50&itool=pubmed_docsum.
19. Lee JC, Muller CH, Rothman I, et al. Prostate biopsy culture findings of men with chronic pelvis pain syndrome do
not differ from those of healthy controls. J Urol 2003; 169: 584588. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list_uids=12544312&query_hl=52&itool=
pubmed_docsum
20. Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, et al. IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation
of men with chronic prostatitis. J Urol 2000; 164: 214218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=
Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10840462&query_hl=54&itool=pubmed_docsum
21. Blenk H, Hofstetter A. Complement C3, coeruloplasmin and PMN-elastase in the ejaculate in chronic
prostato-adnexitis and their diagnostic value. Infection 1991; 19 (Suppl 3): S138140. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed &dopt=Abstract&list_uids=2055649&query_hl=56&itool=
pubmed_docsum
22. Doble A, Carter SS. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am 1989; 16: 76372.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list_uids=
23. Drach GW, Fair WR, Meares EM, et al. Classification of benign

a szexulis ton terjesztett betegsgekrl
Sexually transmitted diseases (STDs) sszefoglal irnyelv urolgusok rszre
sszefoglal
A nemi betegsgeket okoz klasszikus krokozk a ma ismert STD-k -pl. gonorrhea, syphilis, chancroid s inguinalis
granuloma- csupn kis hnyadrt felelsek. STD-t okoz organizmusokknt ms baktriumokat s vrusokat,
valamint gombkat, protozoonokat s epizoonokat is szmtsba kell vennnk. Az sszes ma ismert szexulis ton
terjesztett fertzsrt (sexually transmitted infections STI) tbb mint 30 fontos STD krokoz a felels. Azonban nem
minden szexulis ton terjeszthet krokoz okoz betegsget a nemi szervekben, s nem minden, a nemi szerveket
rint fertzs terjeszthet kizrlag szexulis ton. A trs szakmk legjabb irnyelveinek figyelembe vtelvel
kszlt rvid lersok s tblzatok az urolgia tmakrbe tartoz STD-k diagnosztikus s terpis elltsnak tmr
sszefoglalst biztostjk. Specilis szempontok (pl. HIV fertzs, terhessg, jszlttek, allergia) s az ajnlott
kezelsi mdok szintn az sszefoglals rszt kpezik.
1. Definci s osztlyozs
Az STD-ket gygythat s gygythatatlan csoportokra oszthatjuk. A leggyakoribb gygythat STD-k a gonorrhea, a

chlamydia, mycoplasma s ureaplasma ltal okozott fertzsek, a syphilis, trichomoniasis, chancroid,
lymphogranuloma venereum s a donovanosis. Szintn gygythatak a gombk, protozoonok s epizoonok ltal
okozott fertzsek. A vrusok ltal okozott STD-k megelzhetek, de nem gygythatak. Ide tartoznak a human
immundeficiencia vrus (HIV), a human papillomavrus (HPV), hepatitis B s C vrus (HBV, HCV), cytomegalovirus (CMV)
s a herpes simplex virus (HSV).
A tovbbiakban csupn azokkal a fertzsekkel foglalkozunk, amelyek kizrlag szexulis ton terjeszthetek. Az
rintett szervek alapjn ms szakmk hatskrbe tartoz krokozk csupn rintlegesen, a szexulis
terjeszthetsg s komorbiditis szempontjbl kerlnek emltsre. Ezekre a krokozkra vonatkoz tovbbi
rszletekkel kapcsolatban utalunk a megfelel szakmai trsasgok ltal kiadott irnyelvekre [11, 15, 1722] s internet
linkekre [19]. Ezen ttekints nem trgyalja a klnbz STD krokozk ltal elidzett, kizrlag frfiakat rint
klinikai krkpeket, mint a prostatitis, s az epididymitis. Az urethritissel, mint klinikai kppel kln fejezetben
foglalkozunk.
Az albbi, az urolgia tmakrbe tartoz STD-ket foglaljuk ssze lersok s tblzatok formjban:
Bakterialis STD-k
1. Syphilis
2. Gonorrhea
3. Chancroid
4. Donovanosis/granuloma inguinale
5. Lymphogranuloma venereum
6. Chlamydia, mycoplasma s ureaplasma ltal okozott urethritis
Vrusos STD-k
1. HPV lzik
2. Herpes genitalis
3. Molluscum contagiosum
Protozoonok s epizoonok ltal okozott STD-k
1. Trichomoniasis
2. Phthirus pubis fertzs
3. Sacroptes scabiei fertzs
2. STD-k kpei
STD-kkel kapcsolatos kpeket s informcikat biztost a Dermatology Online Atlas, mely az albbi linken
megtekinthet: http://www.dermis.net
3. Bakterilis STD-k (1. Tblzat)
3.1. Syphilis
A syphilis egyike a legrgebbi s leginkbb fertz szisztms STD-knek, kivltkpp a primer s a secunder
stdiumban. Kezels nlkl a fertzs stdiumok sorn keresztl progredil, mikzben gyakran ms betegsgek
tneteit utnozza, megneheztve ezzel a diagnzist. Mivel szoros a kapcsolat a syphilis s a HIV fertzs kztt,
mindkett gyakran fordul el kbtszerfggknl s a szex-iparban dolgozknl, klnsen a fejld orszgokban.
3.2. Gonorrhea
vente krlbell 62 milli j gonorrhes eset kerl felismersre. A fertzs leggyakrabban Dl-Dlkelet zsiban, s a
Szaharn tli Afrikban fordul el. A fertzttek jelents hnyada tnetmentes (nk kzel 80%-a, frfiak 10%-a).
A chlamydival s ms STD-kel val kzs fertzds igen gyakori, ezekre mindig gondolnunk kell a kivizsgls sorn.
3.3. Chancroid
A betegsg epidemiolgijval s termszetes lefutsval kapcsolatos szegnyes ismereteink, valamint megfelel
labor vizsglat hinya miatt nehz a gyakorisggal kapcsolatos megfelel tanulmnyt vgezni, valamint a vals
gyakorisgot s a fertzs idtartamt megbecslni. Becslsek szerint vente krlbell 7 milli j eset fordul el.
A chancroid incidencija orszgonknt s terletenknt nagymrtkben vltozik.
3.4. Donovanosis/granuloma inguinale

A donovanosis a genitlik ritka, ulceratv fertzse, amely elssorban az anlis szexet folytat, ill. anlis-orlis
kontaktust ltest szemlyeket rinti. A fertzs bizonyos trpusi, ill. fejld terleteken endmis (India, Ppua-j
Guinea, Kzp-Ausztrlia, Dl-Afrika). Noha mrskelten fertzkpes, leginkbb a korai stdiumban terjeszthet.
3.5. Lymphogranuloma venereum

A Durand-Nicolas-Favre betegsgknt is ismert ritka fertzs leginkbb a fejld orszgokban, Dlkelet zsiban,
Afrikban, Kzp- s Dl-Amerikban, s a Karibi trsgben fordul el. Jellemzi a fjdalmas nyirokcsom duzzanat s
a nemi szervek elephantiasisa.
3.6. Chlamydia, mycoplasma s ureaplasma ltal okozott urethritis

A nem gonorrhes urethritisek 30-50 %-rt Chlamydia trachomatis, 10-20 %-rt Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis s Mycoplasma genitalium fertzs a felels. A nem gonorrhes urethritisben szenved frfiak
20-30 %-nl nem tudunk krokozt kimutatni. Nk esetben gyakori a tnetmentes fertzs, mg a frfiak 70 %-nl
hgycs vladkozs, dysuria, pnisz irritci, illetve epididymoorchitis s prostatitis tnetei jelentkeznek.
3.7. Egyb bakterilis s gomba okozta STD-k

A Gardnerella vaginalis fjdalmas bakterilis vaginosist okoz. Frfiakban nem okoz panaszokat, azonban a krokozt
k is hordozhatjk. A bakterilis vaginosist nmagban nem soroljuk az STD-k kz, s a vagina bakterilis flrjnak
egyenslyban bellt vltozs sem teljesen tisztzott. Szintn leggyakrabban hvelyi vladkozssal jr a
trichomoniasis s a candidiasis. A vulvovaginalis candidiasis ltalban nem szexulis rintkezs tjn terjed. A frfi
partner kezelse csak ritkn, balanitis kialakulsa, vagy visszatr fertzs esetn szksges.
4. szm
Syphilis Treponema pallidum (spirocheta baktrium), Primer stdium ( lues I.) Egy feklybl vagy sebbl vett Primer/secunder stdium: Benzathine
mely 90 %-ban szexulis kontaktus tjn A baktrium belpsi helyn fjdalmatlan szvetminta mikroszkpos s penicillin 12,4 M IU i.m.; vagy
fertz, egyb tviteli forma ritka. A fekly alakul ki, ltalban regionlis fluoreszcens vizsglatval a spirocheta clemizolpenicillin G 1 M IU i.m 14 napig.
betegsgnek szerzett s kongenitlis formit nyirokcsom rintettsggel. azonosthat. Szerolgiai vizsglatok: Nem kszlt megfelel sszehasonlt
klntjk el. Inkubcis ideje 10 s 90 nap Secunder stdium ( lues II.) Szrvizsglat Venereal Disease vizsglat az optimlis penicillin
kztt vltozik.
2-12 httel ksbb a krokozk Research Laboratories Test (VDRL) vagy kezelssel kapcsolatban (dzis,
sztterjednek a testben kipirulst, kis nylt Rapid Plasma Reagin (RPR), s idtartam, ksztmny). Penicillin
sebeket, influenza-szer lzat, nyirokcsom Treponema Pallidum allergia esetn: doxycycline 2100 mg
duzzanatot, condyloma latumot okozva. Haemagglutincis Teszt (TPHA) p.o. 14 napig, erythromycin 4500mg
Latens s tercier stdium (lues III.) hasznlatval; Megersthet IgG 14 napig.
A tnetek s a fertzkpessg megsznnek, Fluoreszcens Treponema Antitest Ksi vagy ismeretlen stdium: Benzathine
azonban a kezeletlen betegek egy Abszorbcis Teszt (IgG Fluorescence penicillin. 2,4 M IU i.m. az 1., 8. s 15. napon,
harmadnl a betegsg elri a harmadik Treponema Antibody Absorption Test vagy clemizolpenicillin G 1 M IU i.m. 21
stdiumot, s a baktriumok megtmadjk a IgG-FTA-Abs) vagy 19-S-IgM-FTA-Abs napig. Penicillin allergia esetn: Doxycycline
szvet, szemeket, agyat, idegrendszert, segtsgvel. 2100 mg p.o. 28 napig. Erythromycin 4500
csontokat s zleteket. Gumms syphilis. mg p.o. 28 napig.
Nyomon kvets a VDRL vagy
Vgs stdium ( lues IV.) 19-S-IgM-FTA-Abszorbcis teszt Szexulis partner kezelse: A primer,
Szvbetegsgek, vaksg, elmezavar, bnuls felhasznlsval a 3., 6. s 12. hnapban s a secunder, vagy a korai latens syphilis esetn
s hall. kezels utni ngy vben vente. Egyes HIV a diagnzist megelz 90 napban
EGSZSGGYI KZLNY
fertztt betegeknl atpusos szerolgiai felttelezett partnereket szintn kezelni kell.
eredmnyeket kaphatunk.
Gonorrhea A Neisseria gonorrhoeae a szervezetbe a Kezdeti tnetek kt hten bell: lz, Az rl vladkbl vett Gram- / metiln kk A vilg klnbz pontjain klnbz
hgycs, a mhnyak, a vgbl, a szj, a torok hidegrzs, s frfiakban a nemi szervek s a festett s specilisan tenysztett gonococcus trzsek vltak penicillin
s a szem nylkahrtyin keresztl jut be. A prosztata fjdalmas duzzanata. (Thayer-Martin) mintk mikroszkpos rezisztenss. Az eltr rezisztencik s az
gonorrhoea csaknem mindig szexulis Frfiaknl vizels sorn jelentkez gs, vizsglata knnyen megersti a klinikai egyb STD-kel val egyidej fertzds
rintkezs tjn terjed. hgycsbl rl srgs genny, s rectalis diagnzist a fehrvrsejtekben lv veszlye miatt ceftriaxone (1125 mg i.m.),
Transzluminris terjeds esetn a mellkhere fertzs esetn fjdalmas blmozgsok diplococcusok kimutatsval. A magas spectinomycin (12 g i.m.) esetleg
s a prosztata is rintett lehet, a haematogn jelentkeznek. Nknl gyakori a mh s a szenzitivits amplifiklt antign detekcis tetracyclinnel vagy erythromycinnel val
szrds ritka. petevezetk gyulladsa kvetkezmnyes tesztek, vagy nukleinsav amplifikcis kombinciban a vlasztand kezels. Az
sterilitssal, mhen kvli terhessggel s vizsglatok megersthetik a diagnzist szak-Eurpban szerzett fertzseknl
kismedencei gyullads szindrmval. Az tnetmentes betegeknl is. ciprofloxacint (1500 mg p.o.), ofloxacint
jszlttek szeme is rintett lehet. Miutn a Nyomon kvets: Nem kompliklt (1400 mg p.o.), levofloxacint (1250 mg
baktriumok bejutottak a vrkeringsbe, a gonorrheban szenved betegek s azok, p.o.), vagy cefiximet (1400 mg p.o.)
betegsg rintheti az zleteket, a szvet s az akik az ajnlottak szerinti kezelsben vlasszunk. Ha chlamydia fertzs nem
agyat. Ritkn a hgycs tnetmentes rszesltek nem ignyelnek tovbbi nyomon zrhat ki, illetve azon npcsoportokban,
fertzse is kialakulhat (<10 %). kvetst. Akiknl a tnetek a kezels utn ahol a gonococcus fertzsek 10-30%-t
tovbbra is fennllnak, szksges chlamydia fertzs ksri, ketts terpia
tenysztssel az antimikrobilis ajnlott (azithromycin 1 g p.o. egyszeri dzis,
rzkenysget meghatrozni. vagy doxycyclin 2100 mg 7 napig).
Szexulis partner kezelse: A tnetek
megjelenstl, illetve a diagnzistl
szmtott 60 napon bell minden partner
kezelend N. gonorrhoeae s C.
trachomatis fertzsre egyarnt.
A beteg figyelmt fel kell hvnunk, hogy
a kezels vgig kerlje a vdekezs
1325
nlkli szexulis rintkezst.
1326
1. tblzat
Bakterilis STD-k [19, 11, 1822, 30-32]
STD Krokoz Tnetek Diagnzis Terpia
Chancroid Haemophilus ducreyi ltal okozott A kontaktus utn 3-14 nappal a ltalban Gram szerint festett kenet A Chancroid sok esetben penicillin,
bakterilis fertzs, mely direkt nemi baktrium szervezetbe jutsi helyn mikroszkpos vizsglatval trtnik a tetracycline s erythromycin
rintkezs tjn terjed. Gyakrabban puha duzzanat fejldik ki. A duzzanat diagnzis, ezt tenysztssel rezisztenss vlt az utbbi idben. Az
fordul el krlmetletlen frfiaknl. egy vagy tbb felletes sebb alakul, ellenrizhetjk. Ms STD-k jelenlte ajnlott kezels azithromycin (11 g
mely felfakadsval kialakul a tpusos, kizrand. PCR vizsglat vgzse p.o.), ceftriaxone (10.25 g i.m),
fjdalmas lgyfekly. Az gyki lehetsges. A fekly vladkbl HSV ciprofloxacin (2500 mg p.o. 3 napig),
nyirokcsomk gennyel teltek (bubo) s irnyba trtn vizsglat ltalban vagy erythromycin 3500 mg 7 napig.
gyakran ttrnek a brfelsznen. negatv. A bubk drenlsa szksges.
Donovanosis / Granuloma Krnikus, gyenge fertz Egy httel vagy akr hnapokkal a A diagnzishoz ltalban elegend az Azithromycin (11 g hetente, 3 htig),
inguinale kpessg STD, melyet a baktriummal val kontaktus utn a elvltozsok megfigyelse. Gram szerint erythromycin (4500 mg p.o. 3 htig),
Calymmatobacterium granulomatis nemi szerveken s a vgblnylson, festett mintn a baktriumok doxycycline (2100 mg 3 htig),
nev intracellulris baktrium okoz. illetve krnykkn megjelen vrs, kimutathatak, tenysztsk csak trimethoprim-sulfamethoxazole
srlkeny, knnyen vrz sebek specilis krlmnyek kztt (2800/160 mg 3 htig) vagy
tpusos figyelmeztet jelei a lehetsges. Biopsis mintban a ciprofloxacin 2750 mg 3 htig, vagy az
EGSZSGGYI KZLNY
betegsgnek. Frfiaknl az elvltozsok macrophagokban tallhat Donovan elvltozsok teljes gygyulsig.
elszr a pniszen jelennek meg. A testek kimutathatak. Ms STD-kel val Idnknt a sebek kimetszse vlik
sebek nem kifejezetten fjdalmasak, de kzs fertzds elfordul. szksgess. Az elvltozsok helyn
sztterjedhetnek a gttjkon s marad heg precancerosusnak
tlyogokat hozhatnak ltre. Klnleges tekintend, ezrt venknti ellenrzse
esetben a fertzs terjedse rk javasolt.
kifejldshez vezethet. Nyirokcsom
rintettsg ritka.
Lymphogranuloma venerum Chlamydia trachomatis (L1-L3 Az els tnet 3-30 nappal az expozci A Chlamydia specilis sejtkultrkon Doxycycline (2100 mg 3 htig), vagy
szerotpusok) ltal okozott utn a fertzs helyn kialakul, (Mc Coy sejtek) tenyszthet ki s erythromycin (4500 mg 3 htig),
betegsg, mely leginkbb anlis pattanshoz hasonl seb, hlyag vagy fluoreszcens antitestek segtsgvel sulfamethoxazole szintn hasznlhat.
rintkezst folytat homoszexulis puha duzzanat kifejldse. 1-2 httel diagnosztizlhat. Ha a complement A bubk drenlsa vlhat szksgess.
ksbb a nyirokcsomk ktsi szint >/= 1:64, a
szemlyeket rint. Vgblgyullads,
megnagyobbodnak, fjdalmas, gennyel Lymphogranuloma venereum
perianlis s perirectalis fistulk s teli duzzanatot hozva ltre. A betegsg diagnzisa megllapthat
berepedsek kialakulshoz lassan progredil lzat, lktet
vezethet. fjdalmat s a br berepedst okozva,
tmeges hegszvetet hagyva htra.
4. szm
4. szm
Chlamydia, mycoplasma s A nem gonococcalis urethritiseket A kontaktus utn 7-21 nappal Az urethritis diagnzisnak Elsvonalbeli kezels: Egyszeri dzis
ureaplasma ltal okozott urethritis 30-50 %-ban a Chlamydia megjelen tnetek, mint pldul a megerstshez neutrophil azithromycin (1g) vagy doxycycline
trachomatis (D-K szerotpusok), mg vgbltji kellemetlen rzs, reaktv granulocitk kimutatsa szksges a (2100 mg 7 napig); Msodikvonalbeli
egyenknt 10-20 %-ban az zleti gyullads s kthrtya gyullads Gram szerint festett hgycsvladkbl kezels: erythromycin (4500 mg 7
(Reiter szindrma), prosztata s a here, vagy az els sugr vizeletmintbl. napig); ofloxacin (2200 mg 7 napig);
Ureaplasma urealyticum s a
mellkhere gyulladsa tbbnyire az Diagnosztikus lehetsgek: tenyszts levofloxacin (2500 mg 7 napig);
Mycoplasma hominis/ genitalium urethritisnek s komplikciinak (rzkenysg 40-85%), direkt antitest erythromycin ehylsuccinate (4x800 mg
okozzk. Minden tulajdonthatak. vizsglat (rzkenysg 50-90%), 7 napig). roxithromycin (2150 mg 7
hgycsgyulladsban szenved enzim-immunoassay (rzkenysg napig); clarithromycin (2250mg 7
beteg esetn fontos kivizsglni, 2085%) s PCR/LCR (rzkenysg napig). A doxycyclin s az azithromycin
hogy a fertzs gonococcalis vagy 70-95 %). Els sugr vizelet minta azonos hatkonysgnak bizonyult a
nem gonococcalis eredet. Az hasznlhat a PCR/LCR vizsglatokhoz, Chlamidia fertzsek kezelsben. Az
elhzd vagy visszatr mg a tbbi vizsglathoz erythromycin kevsb hatkony, s
hgycsgyulladsok htterben hgycsvladk szksges. tbb mellkhatst okoz. Mivel terhes
egyes esetekben Trichomonas Nlklzhetetlen httt (4-8 C) nknl a fluorokinolonok s a
vaginalis ll. szllteszkz s sejtkultrk hasznlata. doxycyclin kontraindiklt, az
erythromycin s az azithromycin mellett
amoxicillin kra is javasolhat (3x500
mg 7 napig). A 60 napon belli szexulis
EGSZSGGYI KZLNY
partnerek kivizsglsa s kezelse
szintn indokolt.
1327
4. Vrusos STD-k (2. tblzat)

Jelen cikkben a jellegzetesen a nemi szervek elvltozsaival jr vrusfertzsekre (HPV, HSV, MCV) szortkozunk,
egyb szexulis ton terjesztett vrusfertzsekkel kapcsolatban, mint a HIV, CMV, hepatitis, Epstein-Barr vrus okozta
mononucleosis infectiosa, utalunk a ms szakok ltal kiadott idevonatkoz irnyelvekre.
4.1. HPV okozta elvltozsok

A HPV infekci okozta condyloma acuminatum vilgszerte a leggyakoribb vrusos STD, vente tbb mint 30 milli
embert rint. Ugyan a HPV a vrusok ugyanazon csoportjba tartozik, melyek egyszer szemlcsket okoznak, mgis
mindkt nemben szoros kapcsolatba hozhat az intraepithelialis neoplasma s a rk kialakulsval. A legtbb HPV
fertzs subklinikai, vagy latens formban jtszdik le teht lthat tnetek nlkl, vagy csak labor vizsglatokkal
kimutathatan. A betegsg lthat jelei a kz tartoznak a condylomk, Bowen kr, bowenoid papulosis, Buschke
Lwenstein tumor s a nemi szervek tumorai. Habr a nk s frfiak egyenl mrtkben fogkonyak a betegsgre,
mgis nknl jval nagyobb a veszlye a HPV-hez kapcsold malignus elvltozsok kialakulsnak.
4.2. Herpes genitalis

A herpes genitalis egy krnikus, az egsz let sorn fennmarad fertzs, mely a felnttek kzel 80 %-t rinti. A herpes
vrusoknak t tpust klnbztetjk meg. Habr mindegyik tpus direkt brrintkezssel terjed, csak a herpes simplex
1 (HSV1) s a herpes simplex 2 (HSV2) tpusokat tekintjk szexulis ton tvihetnek. A HSV1-et eredetileg orlis
fertzsnek tekintettk, de egyre gyakrabban mutathat ki a nemi szervek fertzsei sorn. Ez valsznleg a szexulis
szoksok vltozst tkrzi. A herpes napjainkban mg nem gygythat. A fertzs bizonyos esetekben az egsz let
sorn tnetmentes marad, mskor a tnetek idrl idre visszatrnek.
4.3. Molluscum contagiosum

A molluscum contagiosum a br szexulis ton s rintssel egyarnt terjed, nmagt korltoz vrusfertzse, mely
gyakran alakul ki gyermekkorban. A HIV pozitv felnttek esetn tallt magas gyakorisga (13%) bizonytja, hogy
valban az STD-k kz soroland. A klnll hlyagocskk nhny hnap alatt maguktl elmlnak.
4. szm
2. tblzat
Vrusos STD-k [10, 12, 1517, 22]

Genitlis Alacsony rizikj HPV genotpusok (pl. HPV Mivel jellemzen komolyabb tnetek nlkl Kls elhelyezkeds szemlcsk A brgygyszat, venereolgia,
szemlcsk 6, HPV 11) terjesztik szexulis kontaktus sorn. nvekszenek, a szemlcsk knnyen diagnzishoz ltalban elegend a ngygyszat s urolgia ltal meghatrozott
A szemlcsk kialakulshoz 3 httl 8 elterjednek s kiterjedt csoportokat hoznak megtekints. 5 %-os ecetsav hatsra a legjabb irnyelvek [1719] egynteten
hnapig terjed idszakra van szksg. ltre. ris szemlcsk (Buschke-Lwenstein szemlcsk s subklinikai elvltozsok orvosi elrs alapjn trtn otthoni
Immunhinyos llapot az elvltozsok gyors tumor) kialakulsa ritka. Az elvltozsok kifehrednek, megknnytve a felismerst, a nkezelst, illetve kizrlag orvos ltal
elterjedshez vezet, s megn a malignus elhelyezkedsktl fggen klnbz subklinikai lzik felismershez nagytra vgezhet kezelsi mdokat ajnlanak.
elvltozsok kialakulsnak eslye is. tneteket okozhatnak, a diszkomforttl s lehet szksg. A hgycsben lv Otthoni kezelsre helyi alkalmazs
fjdalomtl kezdve a vrzsig s nehz elvltozsok meghatrozsra a kls ksztmnyek hasznlhatak, mint a
vizelsig bezrlag. genitliknl hasznlt ecetsav teszt mintjra podophyllotoxin (0.5%-os oldat vagy gl) vagy
fluorescens urethroscopia hasznlhat [13,14]. imiquimod (5%-os krm). Orvos ltal
Az ecetsav teszt s a fluorescens vgezhet kezelsi mdok kz tartoznak a
urethroscopia specificitsa korltozott. triklrecetsav (TCA) hasznlata, cryotherapia,
Malignus folyamat kizrsra szvetminta, elektro-sebszeti vagy lzerkezels, illetve az
vagy Pap. festett kenet vizsglata szksges. elvltozsok kimetszse. A vlasztott
Rutinszeren nem indokolt HPV tpus analzist kezelstl fggetlenl a HPV a krnyez
EGSZSGGYI KZLNY
vgezni. Mindkt partner vizsglata ajnlott. szvetekben perzisztlhat, ilyenkor visszatr
tnetek esetn tovbbi kezels szksges.
Tovbbi terpis lehetsgeket grnek a HPV
vaccinkkal kapcsolatos fejlesztsek.
Genitlis A Herpes simplex vrusok (30%-ban HSV 1 s A tnetek vltozatosak. Kezdetben Nha a diagnzis a fiziklis vizsglat A herpesz gygythatatlan fertzs.
herpesz 70%-ban HSV 2) a fertzs utn 2-20 nappal influenzaszer tnetek, nyirokcsom elvgzsvel felllthat. A diagnzis Szisztms vrusellenes szerek (acyclovir
elvltozsokat okozhatnak a nemi szerveken. duzzanat, hidegrzs, lz lehet szlelhet. fellltsnak standard mdszerei a tenyszts 3x400 mg vagy 5x200 mg per os, famciclovir
Visszatr genitlis herpesz htterben Folyadk tartalm hlyagok jelennek meg, (a HSV labilis vrus, gy a vrustenyszts sikere 3x250 mg per os, valacyclovir 2x1 g per os)
legtbbszr a HSV-2 ll. A herpesz vrus a melyek felnylnak s fjdalmas feklyek a hmrsklet lland hidegen tartstl (4 cskkenthetik a sebek ltal okozott
pnisz, vagina, hgycs, vgbl, alakulnak ki. Az elvltozsok kis csoportokba Celsius fok), a minta gyors laboratriumba panaszokat, segtik a sebgygyulst, s
szemremtest illetve a mhnyak brnek, rendezdve jellemzen a nemi szerveken, szlltstl s a fagysi-olvadsi folyamat cskkentik a fjdalmat, illetve a vrusszrdst.
nylkahrtyjnak srlsein keresztl hatol farpofkon s krnyezetkben alakulnak ki. elkerlstl fgg) s az immunfluoreszcens A kezels megkezdse az elvltozsok
be a szervezetbe. A HSV tvitele minden Egyb tnetek lehetnek az rzkenysg, tpusanalzis vizsglatok. A fluoreszcens megjelensnek els napjtl szksges az
tpus nemi rintkezs sorn lehetsges. A fjdalom, viszket, g, szr rzs. Fjdalmas vizsglatokhoz nem szksges a vrusok els klinikai megjelens sorn 7-10 napig, a
vrust a szls sorn az jszltt is elkaphatja. vizels s hasi nyomsrzkenysg is tenysztssel trtn amplifikcija, azonban fertzs visszatr epizdjai sorn 3-5 napig.
elfordulhat. a vizsglat szenzitivitsa alacsony. A HSV Azon betegeket, akiknl a tnetek gyakran
PCR-el s LCR-el trtn sokszorostsnak visszatrnek (>6 epizd vente) szupresszv
rzkenysge lnyegesen magasabb, terpiban kell rszesteni: valacyclovir (1x500
azonban ezek a vizsglatok tl kltsgesek a mg per os 16 htig), acyclovir 2x400 mg vagy
mindennapi hasznlathoz. famciclovir 2 x250 mg 16 htig. A szupresszv
kezels a genitlis herpesz visszatrsnek
gyakorisgt 70-80%-al cskkenti. Ne
hasznljunk helyileg alkalmazand
ksztmnyeket. Elnys a szexulis partner
kivizsglsa s a megfelel tancsads.
1329
5. Protozoonok s epizoonok ltal okozott STD-k
5.1. Trichomoniasis
A parazita protozoon Trichomonas vaginalis ltal okozott fertzs gyakran alakul ki egyb STD-vel mr fertztt
egyneken. Szexulis kontaktussal, vagy testnedvekkel terjeszthet. Frfiakban ritkn okoz tneteket, ezek tpusosan
hgycs vladkozs s fjdalmas, vagy nehz vizels. A protozoonok stt-ltter mikroszkppal hvelybl vett
mintban, hgycs secretumban s vizelet ledkben egyarnt kimutathatak. Az rzkenysget nvelhetjk a
mintk vizsglat eltti tenysztsvel. A kezelsnek ltalban mindkt flre ki kell terjednie. Egyszeri dzis 2g per os
metronidazol alkalmazsa elegend, alternatvaknt 7 napig 2500 mg dzisban is alkalmazhat [11], [22].
5.2. Phthirus pubis (lapostet) fertzs

A Phthirus pubis egy apr rovar, mely a fanszrzetben telepszik meg, s vrrel tpllkozik. Rkszer fogival
kapaszkodik meg a szrszlakon, s naponta nhny centimter megttelre kpes. A nstny 2-3 pett rak le
naponta, s a szrszlakhoz rgzti azokat. Szexulis rintkezs sorn a rovarok a partnerre vndorolhatnak. Az gyki
terlet viszketse rulkod tnet, a tetvek s a petk mikroszkpos vizsglata megerstheti a diagnzist. 1%-os
gamma benzn-hexaklorid kencs, vagy oldat hasznlatval kezelhet, a hajas fejbrn lindane tartalm sampon
hasznland. Pediculosis pubis esetn a beteg egyb STD-k irnyba kivizsgland.
5.3. Sarcoptes scabiei (rhatka) fertzs

A Sarcoptes scabiei barns-fehr, nyolclb atka, mely a gazdaszervezetbe frja magt, hogy elhelyezze petit. Az
atkk, rlkk s petik jelenlte kt ht utn kifejezett rzkenysg kialakulshoz vezetnek, elidzve a jellegzetes
viszketst. Az atkk, vagy az ltaluk okozott duzzanatok s vjatok felismerse megerstheti a felttelezett diagnzist.
Szmos helyi alkalmazs ksztmny ltezik a fertzs megszntetsre, mint pldul a lindane, vazelin s 5%-os
sulfar keverk.
6. Urethritis
6.1. Definci
Elsdleges s msodlagos urethritist klnbztethetnk meg. Az elsdleges urethritis elssorban a szexulisan aktv
frfiakat rinti, mg a msodlagos urethritis urolgiai eszkzs vizsglatok, tarts lland katter visels, vagy hgycs
szklet kvetkeztben alakul ki, s legtbbszr uropatognek vagy staphylococcusok okozzk. A fertzses eredet
mellett kmiai, mechanikai s nem fertzs okozta gyulladsos okok, mint a Reiter szindrma, a Becet kr vagy a
Wegener kr is llhatnak a betegsg htterben (23). Az elsdleges urethritisnek csak bizonyos aspektusait vitatjuk
meg ebben a fejezetben (24).
6.2 Epidemiolgia
Az elsdleges urethritis szempontjbl leginkbb rintett a 17-23 ves korosztly, hiszen a hgycsgyullads
elfordulsa 5-10-szer nagyobb, mint a hasonl szexulis viselkedssel rendelkez 32-35 ves korcsoport.
Terpis s klinikai szempontbl a gonorrhes urethritist meg kell klnbztetni a nem gonorrhes (nem specifikus)
urethritistl. Utbbi Kzp-Eurpban sokkal gyakoribb. Korrelci van a promiszkuits s az alacsony
trsadalmi-gazdasgi helyzet, valamint a Neisseria gonorrhoeae s a Chlamydia trachomatis okozta fertzsek
gyakorisga kztt.
6.3 Krokozk
A gyakori krokozk kz tartozik a Neisseria gonorrhoeae (gyakorisga napjainkban cskken), a Chlamydia
trachomatis, a Mycoplasma genitalium s a Trichomonas vaginalis. A klnbz fajok gyakorisga eltr a klnbz
betegcsoportokban (25-29). Ritkbban a Mycoplasma hominis vagy az Ureaplasma urealyticum a keresett krokoz,
legtbbszr az urogenitlis traktus aszimptomatikus kolonizcijt okozva.
Gram-negatv bakterilis (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) urethritisek ritkk, leggyakrabban eszkzs
vizsglatokat kveten alakulnak ki.
6.4 A fertzs tja s a patogenezis

A krokozk vagy extracellulrisan, az epitheliumon maradnak, vagy az epitheliumba penetrlnak (N. gonorrhoeae,
C. trachomatis) pyogn infekcit hozva ltre. Br kezdetben urethritis kpben jelentkeznek, kezeletlen esetben a
chlamydik s a gonococcusok tovbbterjedhetnek az urogenitlis traktuson keresztl. Frfiaknl gonorrhoes
urethritis esetn az epididymitis ill. hgycsszklet, nem gonorrhoes urethritis esetn az epididymitis, prostatitis
mellett a nemzkpessg jelents cskkense jelenti a szvdmnyt. Nkben a 25%-ban kialakul kismedencei
gyullads (cervicitis, endometritis vagy salpingitis) kvetkezmnyes sterilitshoz (20 %), illetve mhen kvli
terhessghez (9 %) vezethet.
6.5 Tnetek
A gonorrhoes urethritis inkubcis ideje 1-10 nap. Tnetei frfiaknl a srgs hgycs vladkozs s az alguria, mg
nknl ltalban nincs vladkozs, elssorban a bels dysuria a vezet tnet. Ugyanakkor a hgycsfertzs az
esetek 1-5 %-ban aszimptomatikus, ilyenkor a fertzs tovbbterjedsnek kockzata igen magas.
A C. trachomatis ill. U. urealyticum ltal okozott fertzs lappangsi ideje rendkvl vltozatos, ltalban 1-3 ht.
A hgycsfolys kevs vagy kzepes, nykos, ttetszs s sokszor csak a kora reggeli rkban figyelhet meg.
A vizelsi panaszok (hgycsgs, nehzvizels) sem kifejezettek, gy a nk tekintetben 60-70%-ban a fertzs
feldertetlen marad.
6.6 Diagnzis
Nagy nagytssal (x1,000) ltterenknt tnl tbb fehrvrsejt jelenlte a Gram szerint festett hgycsvladkban
vagy hgycskenetben pyogn urethritisre utalnak, gonococcusok, mint intracellularis Gram-negatv diplococcusok
jelenlte a gonorrhes urethritis diagnzist igazoljk. Pozitv leukocita szterz teszt, vagy nagy nagytssal (x400)
10-nl tbb fehrvrsejt ltterenknt a hrom pohr prba els poharban diagnosztikus rtk. Minden
urethritisben szenved betegnl, amennyiben szexulis transzmisszi gyanja fennll, elengedhetetlen a krokoz
azonostsa. Az jabb vizsgleljrsok antign kimutatsra szolgl enzim immunassay (EIA), DNS-hibridizcis,
amplifikcis technika megalapozott diagnzis (szenzivits 95-100%, specifits 100%) fellltst teszik lehetv. Ha
a patognek azonostsra amplifikcis mechanizmust hasznlunk, hgycskenet helyett az els pohr is megfelel.
A Trichomonas ltalban mikroszkppal azonosthat.
6.7 Terpia
A N. gonorrhoeae, s a C. trachomatis ltal okozott fertzsek terpijval kapcsolatban utalunk a megfelel
fejezetekre.
Amennyiben a kezels sikertelen, megfontoland a kezels T. vaginalis s/vagy Mycoplasma infekcik ellen, javasolt
metronidazol (2 g p.o. egy dzisban, vagy 2500 mg 7 napig) s erythromycin (4x500 mg p.o. 7 napig) kombincija.
6.8 Megelzs
A szexulis ton terjed urethritises betegnek kerlnie kell a vdekezs nlkli szexulis kontaktust a kezels s a
tnetmentes llapot elrsnek ideje alatt.
Irodalomjegyzk:
[1]. (http://www.rki.de) .
[2]. (http://www.ias.se) .
[3]. (http://www.daignet.de) .
[4]. (http://www.hiv.net) .
[5]. (http://www.AIDSfinder.org) .
[6]. (http://www.cdc.gov/hiv/dhap.htm) .
[7]. (http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/icdc/bah/index.html) .
[8]. (http://www.phls.co.uk) .
[9]. (http://www.cdc.gov/std) .
[10]. Schneede P. Sexuell bertragbare virale Infektionen. In: Hofstetter A, editor. Urogenitale Infektionen. Berlin:
Springer; 1999. p. 383414.
[11]. Petzoldt D, Gross G, editors. Diagnostik und Therapie sexuell bertragbarer Krankheiten. Leitlinien 2001 der
Deutschen STD-Gesellschaft. Berlin: Springer; 2001.
[12]. Schneede P. Genital human papillomavirus infections. Curr. Opin. Urol.. 2002;12:57-61
[13]. Schneede P, Leunig A, Hillemanns P, Wagner S, Hofstetter AG. Photodynamic investigation of mucosa-associated
human papillomavirus efflorescences. BJU Int.. 2001;88:117-119
[14]. Schneede P, Mnch P, Wagner S, Meyer Th, Stockfleth E, Hofstetter A. Fluorescence urethroscopy following
instillation of 5-aminolevulinic acid: a new procedure for detecting clinical and subclinical HPV lesions of the urethra. J.
Eur. Acad. Dermatol. Venereol.. 2001;15:121-125
[15]. Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G, Barrasso R, Schneider A. European course on HPV associated pathology:
guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm. Infect..
2000;76:162-168
[16]. Schneede P. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Genitalerkrankungen durch Humane Papillomviren (HPV)
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fr Urologie. Urologe A. 2001;40:511-520
[17]. Weissenbacher ER, Schneider A, Gissmann L, Gross G, Heinrich J, Hillemanns P, et al. Recommendations for the
diagnosis and treatment of HPV infections of the female tract. Eur. J. Infect Immunol. Dis. Obstet. Gynaecol..
2001;4:1-12
[18]. Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection. Int. J. STD AIDS. 2001;12:30-33
[19]. Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int. J. STD AIDS. 2001;12:63-67
[20]. Bignell CJ. European guideline for the management of gonorrhoea. Int. J. STD AIDS. 2001;12:27-29
[21]. Goh BT, van Voorst Vader PC. European guideline for the management of syphilis. Int. J. STD AIDS. 2001;12:14-26
[22]. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR
2002;51:178.
[23]. Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse of Wegeners granulomatosis presenting as a
destructive urethritis and penile ulceration. Clin Rheumatol 1998;17:239-241.
[24]. Friese K, Naber KG, Bredt W, Kuhn J. Urethritis. In: Marre R, Mertens T, Trautmann M, Vanek E, eds. Klinische
infektiologie. Munich: Urban & Fischer, 2000, pp. 472-477. 88 MARCH 2006
[25]. Borchardt KA, al-Haraci S, Maida N. Prevalence of Trichomonas vaginalis in a male sexually transmitted disease
clinic population by interview, wet mount microscopy, and the InPouch TV test. Genitourin Med 1995;71:405-406.
[26]. Busolo F, Camposampiero D, Bordignon G, Bertollo G. Detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia
trachomatis DNAs in male patients with urethritis using the polymerase chain reaction. New Microbiol
1997;20:325-332.
[27]. Evans BA, Bond RA, MayRae KD. Racial origin, sexual behaviour, and genital infection among heterosexual men
attending a genitourinary medicine clinic in London 1993-4). Sex Transm Infect 1998;74:40-44.
[28]. Evans BA, Kell PD, Bond RA, MacRae KD. Racial origin, sexual lifestyle, and genital infection among women
attending a genitourinary medicine clinic in London (1992). Sex Transm Infect 1998;74:45-49.
[29]. Krieger JN. Trichomoniasis in men: old issues and new data. Sex Transm Dis 1995;22:83-96.
[30]. Workowski KA, Berman SM. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl
2):135-137.
[31]. Burstein GR, Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Curr Opin Pediatr
2003;15:391-397.
[32]. Scharbo-Dehaan M, Anderson DG. The CDC 2002 guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases:
implications for womens health care. J Midwifery Womens Health 2003;48:96-104.


az uroszepszisrl
(Az Eurpai Urolgus Trsasg (EAU) irnyelve alapjn)
1. Az irnyelv clja
Az urolgiai eredet szepszisek diagnosztikus s kezelsi elveinek sszefoglalsa a legsikeresebb gygyuls
rdekben.

A szepszis az urolgiban egy slyos krkp, amelynek hallozsa magas. A korszer aszepszis technikk hasznlatval
cskkenthet a nosocomialis eredet szepszisek szma (IIaB). A szepszis korai diagnosztizlsval s a komplex kezels
azonnali megkezdsvel a magas hallozsi arny cskkenthet.

Minden olyan egszsggyi intzmny, ahol a krkp kezelsvel foglalkoznak, gy elssorban urolgusok,
infektolgusok, aneszteziolgusok, illetve minden fekvbeteg intzmnyben s az alapelltsban tevkenyked
orvos.
4. Eredmny
A szepszis hallozsnak cskkentse.
A nosocomialis eredet szepszisek szmnak cskkentse.

115-127
Jl megtervezett, non-experimentlis vizsglatokbl, mint az sszehasonlt vizsglatok, korrelci vizsglatok s

III esetriportok, nyert evidencia
Szakrt bizottsgi jelentsekbl vagy elismert szakrtk vlemnybl illetve klinikai tapasztalatbl nyert
IV evidencia

115-127

A
6.1. Bevezets
vtizedeken keresztl a szepszis meghatrozsnak kritriuma a szervezetben kialakult s kimutathat gc, valamint a
pozitv hemokultra voltak. A klinikus ltal szlelt tneteket s a betegek panaszait az invzi kvetkezmnyeinek
tartottk.
Az elmlt 20-30 vben megvltozott az a populci, amelyben leggyakrabban kialakulhat a szepszis (kora- s
jszlttek, regek, cskkent vdekezkpessgek stb.). Szemben a korbbi vtizedekkel, amikor a szepszis
elssorban egszsgesekben fordult el, napjainkban ez a megbetegeds legtbbszr valamilyen alapbetegsghez
vagy hajlamost tnyezkhz trsul. Ezekben a betegekben nagyon sokszor a gc nem mutathat ki (igen sokszor a
gcok mikroszkopikus nagysgak), s 50-70%-ban a bacteriaemia mg a leggondosabb mikrobiolgiai
vizsglatokkal sem igazolhat.
Mindezek szksgess tettk, hogy a kilencvenes vek elejn a szepszissel kapcsolatos meghatrozsokat
jrafogalmazzk. Az amerikai tdgygyszok s intenzv terpival foglalkoz orvosok konszenzus konferencija
1991-ben a kvetkezket fogadta el (8,9):
Bacteriaemia: A vrben baktrium tallhat (pozitv haemocultura);
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): A szervezet heveny fiziolgis reakcija, amelyet a
legklnbzbb behatsok (infekci, pancreatitis acuta, gs, politrauma, immunkomplex behats) idzhetnek el.
SIRS-rl akkor beszlhetnk, ha az albbiakban felsoroltakbl legalbb kett megtallhat:
a) testhmrsklet <36 oC vagy >38oC
b) pulzusszm > 90/min.
c) lgzsszm > 20/min, PaCO2 kisebb mint 32Hgmm (4,3 kPa)
d) fehrvrsejtszm <4000/mm3 vagy >12000/mm3
e) vagy a minsgi vrkpben 10%-nl tbb az retlen granulocyta;
Szepszis: Az SIRS-t mikrobiolgiailag igazolt infekci idzi el (infekci+SIRS);
Slyos szepszis szepszis szindrma: Szepszishez az egyes szervek mikrocirkulcis zavara, hipoperfzija trsul
(infekci+SIRS+hipoperfzi). A legfontosabb hipoperfzira utal tnetek s laboratriumi eltrsek a kvetkezk:
tudatzavar, oliguria, lactacidaemia, icterus;
Szeptikus shock: Slyos szepszisben az adekvt folyadk s elektrolit terpia ellenre hipotenzi
(szisztols vrnyoms <90 Hgmm vagy a kzpvrnyoms >40 Hgmm-t cskken) alakul ki (infekci+SIRS+
hipoperfzi+hipotenzi);
Refraktrikus szeptikus shock: Szeptikus shock, amely tbb mint egy rn t tart, s nem reagl folyadk s
gygyszeres kezelsre
MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome): A homeostasis helyrelltsa cljbl a tbbszrs szervi
elgtelensg azonnali intenzv beavatkozst ignyel.
6.2 Httr
Az elmlt vtizedekben vilgszerte a szepszisben megbetegedettek szmnak nvekedse szlelhet (vente kb.
8,7% nvekeds tapasztalhat) (7), amely valsznleg a kvetkez okokkal magyarzhat (2):
egyre nvekszik a cskkent vdekezkpessg (immunocompromised host) beteg szma
emelkedik az invazv beavatkozsok s klnbz testidegen anyagok gyakorisga
sokkal tbb beteg kerl intenzv terpis elltsra
gyakoribb vltak a multirezisztens baktriumokkal trtn kolonizcik, illetve ksbbi infekcik
a gygykezelsre kerl beteg letkora meghosszabbodott
Az irodalmi adatok szerint a szepszisek 50%-ban td, 24%-ban hasi fertzsek kvetkezmnyei. Hgyti eredet csak
5%-ban fordul el (5). Szepszisben a hallozs 10-15% kztt van, mg slyos szepszisben elrheti 20-42%-ot is. Az
uroszepszis prognzisa ltalban jobb, mint az egyb eredet szepszisek, mivel az urolgiai eredet szepszisben
megbetegedettek jelents rsze nem rendelkezik olyan alapbetegsggel, amely nhny ht vagy nhny hnap alatt
nmagban is hallos volna.
Az uroszepszis, hasonlan az egyb eredet szepszisekhez, kialakulhat kzssgben s nosocomialisan is. A legtbb
nosocomialis eredet uroszepszis megelzhet a krhzi tartzkods cskkentsvel, zrt rendszer katter rendszer
alkalmazsval s az egyszer aszepszis technikk hasznlatval (IIaB) (12,13). (Az alkalmazott eljrsok bvebben
sszefoglalst lsd a fggelk 1.1 tblzatban)
6.3 Etiolgia
ltalnossgban (uroszepszisre nem igaz) elmondhat, hogy az utbbi vekben a gombs eredet szepszisek arnya
ntt, s a Gram pozitv baktriumok lettek a gyakoribbak, kivve az uroszepszist, amelyben a Gram negatv krokozk
dominlnak.
A terleten szerzett ezek dnten nem-kompliklt UTI-hoz kapcsoldnak uroszepsziseket szinte kizrlag az
Enterobacteriaceae csald tagjai (legtbbszr E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.) s az enterococcusok
okozzk. Ezzel szemben nosocomialis uroszepszisben e csald tagjain s az enterococcusokon kvl szmtani kell
Pseudomonas aeruginosa-ra, Acinetobacter baumannii-re, esetleg ms krhzi eredet trzsre is. Mindenkppen azt
is szmtsba kell venni, hogy nosocomialis uroszepszisben a krokozk gyakran multirezisztensek, esetleg
panrezisztensek (fleg a pseudomonasok intenzv terpis osztlyokon). Sajnlatosan sok orszgban megjelentek a
kinolonokra s a harmadik genercis cephalosporinokra is rezisztens baktriumtrzsek is.
6.4 Klinikum (korai tnetek s panaszok)

A betegek 10-15%-a kezdetben hypothermis s 4-5%-ban a testhmrsklet nem haladja meg a 37oC-ot. Vagyis a
lz nem kritriuma a szepszisnek, s ha a szepszis hypothermival indul a prognzis rosszabb.
Kezdetben hyperventilatio tapasztalhat (tachypnoe), amely kvetkezmnyes alkalzissal jr.
Ms okkal elssorban hypoxival nem magyarzhat tudatzavar.
Icterus. Elssorban a direkt bilirubin emelkedik meg a vrben. A laboratriumi eltrsek intrahepaticus cholestasis
mellett szlnak.
A szepszisek kb. 1/3-ban indulskor gastrointestinalis tnetek (hnys, hasmens) jelentkeznek. Igen korai szakban
a vrhnys s szurokszklet is utalhat szepszisre.
Vrzsek a retinn s petechik a conjunctivn nmagukban nem, de az elzekben felsoroltakkal egytt
altmaszthatjk a szepszis diagnzist.
6.5 Diagnzis
Egyetlen panasz, tnet vagy laboratriumi vizsglat sincs, amely egyrtelmen a szepszis diagnzist bizonytja.
Mgis az mondhat, hogy a krelzmny kikrdezse mellett csak ezek helyes rtkelse alapjn lehet szepszisre
gondolni. A legfontosabb laboratriumi vizsglati eltrsek, amelyek segthetik a klinikust a gondolkodsban:
Pozitv haemocultura s vizelettenyszts. Szepszis gyanja esetn legalbb 2 haemocultura vgzse
elengedhetetlen. (Megemltend, hogy a nk nem kompliklt akut pyelonephritisbl is lehet szepszis s nagyon
fontos ebben a krkpben is a haemocultura vgzse.)
Sem a leukocytosis, sem a balratoltsg a minsgi vrkpben nmagban nem jellemz. Sokkal inkbb bakterilis
krkp szepszis mellett szl, ha a leukocytkban vakuolkat s toxikus granulcit tallnak.
Az eosinopenia bakterilis infekcit jelezhet. Ha az eosinophil granulocytk szzalkos arnya > 5%, ktelkedni kell a
krkp bakterilis etiolgijban.
A szrumban a vas szintje mindig cskken, s az esetek 80%-ban thrombocytopenia is kialakul.
Slyos generalizlt fertzsben (bakterilis, gombs, parazits) a procalcitonin szintje megemelkedik, akr 100
ng/ml fl is. Ezzel szemben slyos vrusfertzsben vagy nem fertzses gyulladsos vlasz esetn a procalcitonin
szint csak mrskelt vagy semmilyen emelkedst nem mutat, gy a procalcitonin alkalmas a fertzses s a nem
fertzses SIRS elklntsre. Magas procalcitonin szint vagy annak hirtelen emelkedse gyulladsos folyamat
keresst indokolja (10,11).
A veserintettsg klnbz mrtk lehet, az enyhe proteinuritl a 36-48 ra alatt kifejld anuriig.
A szepszis kezdetn megfigyelt respircis alkalzis szeptikus shockban metabolikus acidzisba fordulhat t.
Hypoxaemia.
Hypalbuminaemia, anorganikus foszft szint cskkense.
Procalcitonin, C-reaktv protein emelkedse perdnt lehet.
Diabetes mellitusban elfordul, hogy az addig jl belltott sznhidrtanyagcsere felborulsa az egyetlen jel, amely
szepszisre utal. A cukorbetegek hgyti szepszise akr terleten szerzett, akr nosocomialis mindig slyosabb
lefolys, mint a nem cukorbetegek. Ugyanakkor a klinikum gyakran flrevezet (ltszlag nem olyan slyos!), de mr
ebben a stdiumban lehet pl. papillanecrosis.
6.6 Kpalkot eljrsok uroszepszis esetn

Ultrahangos vizsglat: minden betegnl szinte elsknt elvgezend, ktelez vizsglat. Hasznos a szepszis
lefolysnak kvetsben, elengedhetetlen a hgyti obstrukci jelenltnek megtlsben.
Natv rntgen: hgyti kvessg gyanja esetn, illetve korbban felhelyezett hgyti idegentestek pozcijnak
megtlsre ajnlott, de diagnosztikai rtk gztermel baktriumok ltal okozott szeptikus pyelonephritis,
pyonephros diagnosztizlsa sorn is.
Intravns urographia: hgyti kvessg, hgyti obstrukci esetn javasolt, amennyiben CT (natv), illetve
ultrahang nem elrhet.
Natv CT plusz ultrahang vizsglat jelenti az egyik legpontosabb, illetve legkltsghatkonyabb utat az obstruktv
eredet szepszisek diagnosztikjban. A kontrasztos CT kltsgesebb, de fleg szeptikus beolvads esetn tbblet
informcit nyjthat. Mindezek mellett, minden olyan esetben ajnlott, ahol a beteg llapota az alkalmazott kezelsre
(pl. obstrukci megszntetse + antibiotikum) nem javul.
6.7 Kezels
A terpia szempontjbl legfontosabb a szepszis mihamarabbi diagnosztizlsa, a fertzs helynek azonostsa,
majd a helyes kezels azonnali megkezdse. Az uroszepszis terpijnak hrom alappillre a hgyti komplikl
tnyez megoldsa (IaA), az azonnali antibiotikum kezels s a megfelel szupportv terpia (5). A betegek gygytsa
interdiszciplinris feladat, amely urolgus, intenzv specialista s infektolgus kollga egyttmkdst ignyli (IIaB).
Az antibiotikum kezelssel egy idben a beteg folyamatos monitorizlst is (vrnyoms, pulzusszm, oxignnyoms,
lgzsszm stb.) el kell kezdeni.
A hgyti komplikl tnyezk megoldsa

A hgyti rendszer obstrukcijnak drainlsa s az idegentestek (pl. hgyti katterek vagy kvek) eltvoltsa
nmagukban is a tnetek megsznshez s gygyulshoz vezethetnek. Ez a kezels kulcskrdse, amelynek
megoldsa srgs (IbA).
Antibiotikum kezels
Amikor a klinikusban az uroszepszis gyanja felmerl azonnal el kell kezdeni a mikrobiolgiai s kmiai vizsglatokra
trtn mintavtelek utn a megfelel szles spektrum empirikus antibiotikum terpit, majd ksbb a
mikrobiolgiai vizsglatok eredmnyeinek megrkezsekor t kell trni a clzott kezelsre. Az empirikus antibiotikum
kezels kivlasztsakor figyelembe kell venni a beteg anamnzist, elzetes tenysztsi eredmnyeit, illetve a
korbban kapott antibiotikumok listjt. 90 napon bell trtnt kezels esetn a beteget lehetleg ms
antibiotikumcsoportba tartoz antibiotikummal clszer elkezdeni kezelni. Amennyiben a beteg a kzelmltban
fluorokinolon vagy cephalosporin kezelsben rszeslt, az ESBL-termel krokozk nagy valsznsge illetve
enterococcus lehetsge miatt carbapenem szrmazk adsa javasolt. Nem ajnlott aminoglikozid szrmazk
alkalmazsa, ha a beteg vesefunkcija jelentsen krosodott, illetve kontrasztanyagos vizsglat trtnt vagy tervezett.
Slyos szepszisben, szeptikus shockban krdses a fluorokinolonok vagy amoxycillin/klavulnsav alkalmazsa a hazai
rezisztencia viszonyok ismeretben (E.coli ciprofloxacin illetve coamoxycilin/klavulnsav rezisztencija 15% krli).
A terleten szerzett uroszepszisekben ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin az els empirikus vlaszts, esetleg az
aminoglikoziddal trtn kombinci kompliklt UTI-ra gondolva mrlegelend. Nagyon vitatott, hogy a terleten
szerzett hgyti szepszis esetn a fluorokinolonok mell rdemes-e aminoglikozidot adni. Az egyrtelm, hogy a
kett kztt nincs szinergetikus hats. Sokan vitatjk ezt. Alternatva lehet: aminoglikozid nmagban vagy
cefotaxim/ceftriaxon vagy ampicillin/sulbactam+aminoglikozid. A nosocomialis uroszepszisek empirikus kezelsre
ajnlhatk: ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin vagy imipenem/cilastatin vagy meropenem. Alternatva lehet:
amikacin vagy piperacillin/tazobactam. A szepszisek terpijban csak az intravns kezels az elfogadott.
Egyb lehetsgek (15,16)

A folyadk- s ionegyensly biztostsa alapvet a szepszises beteg kezelsben, klnsen shock esetn. A humn
albumin hasznlata vitatott (17). Volumenptls s vasopressor kezels jelentsen befolysolja a kimenetelt. A korai
beavatkozs, a megfelel szveti perfusio fenntartsa, az oxign felszabadtsa, a folyadkkezels azonnali
bevezetse, az artris nyoms stabilizlsa s a megfelel oxign transzport biztostsa igen hatsos. A mihamarabbi
eredmnyes kezels a betegek hallozst cskkenti.
A szeptikus shock korai szakaszban Hydrocortizon (vitatott adagban) adsa hasznos lehet azon betegeknl, akiknl az
agyalapi mirigy-mellkvese mechanizmusban relatv elgtelensg szlelhet (ACTH teszt) (18).
A szoros vrcukor kontrol Insulin adssal (akr 50 E/ra is) szintn cskkenti a hallozst (19).
A recombinans activlt protein-C (dotrcogin alpha) egy j ksztmny a slyos szepszis kezelsben. Ez a drga kezels
hatkonyabbnak bizonyult a kifejezetten slyos szepszis esetn, ahol a thrombocytaszm 30000 feletti s legalbb kt
szervi elgtelensg szlelhet, az APACHE II pontszm 25 vagy afeletti (21).
6.8 Kvetkeztetsek
A szepszis szindrma az urolgiban vltozatlanul egy slyos llapot, amelynek hallozsa elrheti a 20-40 %-ot is (4).
A tnetek korai szlelse s a hgyti rendszer eltrseinek (pl. elzrds, kvessg, idegentest) idben val
rendezse cskkentheti a hallozst. Az letfunkcik megfelel tmogatsa s a megfelel antibiotikum kezels
biztostjk a legjobb eslyt a beteg tllsre. A szepszis megelzse a nosocomialis fertzsek megfelel elkerlsn,
a szigor s elfogadott antibiotikum kezelsen s profilaxison alapszik.
FGGELK
1.1 tblzat: A nosocomialis eredet szepszisek megelzsnek ajnlott, vitatott s hatstalan mdszereinek
sszefoglalsa
Megelzs bizonytott s valsznstett lehetsgei
A polirezisztens krokozval fertzdtt beteg izollsa.
Az antibiotikumok krltekint alkalmazsval (profilaxis s terpia esetn is) elkerlhet a rezisztens trzsek
kialakulsa.
A krhzi tartzkods cskkentse.
A hgycs katter mielbbi eltvoltsa.
Zrt kattervezetsi rendszer, mely megnyitsa minimalizland a vizeletmintk nyersre, vagy hlyagmossra.
A hgyti obstructio megoldsra a legkevsb invazv mdszer vlasztsa.
Az aszepszis technikk mindennapos hasznlata (egyszer hasznlatos gumikeszty, gyakori kzferttlents,
infekci kontroll).
Megfelel perioperatv antibiotikum profilaxis.
Megelz eljrsok vitathat eredmnnyel
Antibiotikumok vagy antiszeptikumok instillatija a katterbe vagy a gyjt zskba.
Antibiotikummal vagy ezsttel bevont katterek hasznlata.
Hatstalan s kros mdszerek
Folyamatos vagy intermittl hlyag irrigati antibiotikummal vagy antiseptikummal.
Rutin antimikrbilis gygyszer adsa panaszmentes katteres betegeknek. E mdszer csak immunszuprimlt
betegnl alkalmazand.
7. Irodalomjegyzk
1. P. Varga , A. Szalka Sepsis. Melania Kiad. 1999.

2. A. Szalka, L. Tmr, E. Ludwig, Zs. Mszner Infektolgia. Medicina Kiad. 2005.
3. K.G. Naber (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. ek, M. Grabe, B. Lobel, J. Palou, P. Tenke
Urosepsis, EAU Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections 2008
4. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.
N Engl J Med 2003;348:1546-1554. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=
pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12700374&query_hl=3
5. Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150.
query_hl=5
6. Rosser CJ, Bare RL, Meredith JW. Urinary tract infections in the critically ill patient with a urinary catheter. Am J Surg
1999;177:287-290. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=10326844&query_hl=7
7. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology
and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Inten Care Med 2004;30:580-588.
query_hl=10
8. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee. American College of Chest Physicians/Society ofCritical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-1655.
uery_hl=13
9. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G;
SCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med 2003;31:1250-1256. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
10. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis anddifferentiation of
SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2000;26(Suppl.2):148-152.
11. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J; Geneva Sepsis Network.
Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected
sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=
Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11500339&query_hl=24
12. Carlet J, Dumay MF, Gottot S, Gouin F, Pappo M. (Guideliness for prevention of nosocomial infections in intensive
care unit.) Arnette Ed Paris 1994:41-53. [French]
13. Riedl CR, Plas E, Hubner WA, Zimmer H, Ulrich W, Pflueger H. Bacterial colonization of ureteral stents. Eur Urol
1999;36:53-59.
14. Degroot-Kosolcharoen J, Guse R, Jones JM. Evaluation of a urinary catheter with a preconnected closed drainage
bag. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:72-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=
15. Persky L, Liesen D, Yangco B. Reduced urosepsis in a veterans hospital. Urology 1992;39:443-445.
uery_hl=35
16. Gluck T, Opal SM. Advances in sepsis therapy. Drugs 2004;64:837-859. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15059039&query_hl=4086 MARCH 2006
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; EarlyGoal-Directed
Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J
Med 2001;345:1368-1377. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
18. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azouley E, Troche G,
Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality
in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862-871. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=
19. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, lasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P,
Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
query_hl=47
20. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriquez A, Steingrub JS, Garber GE,
Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr. Recombinant Human Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS)
study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med
2001;344:699-709. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
21. Dellinger RP, Carlet J, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2004;32:858-873. Errata in: Crit Care Med 2004;32:1448; Crit Care Med 2004;32:2167-2170.
query_hl=53

VI. RSZ
Az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr
kzlemnyei
VII. RSZ
Vegyes kzlemnyek
A Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiad

megjelentette
Zinner Tibor
Megfogyva s megtrve
cm ktett
Kztudott, hogy Magyarorszgon, a XX. szzad tvenes veiben, majd a levert forradalmat kvet megtorls
sorn kihirdetett trvnysrt tleteket, a kzel sem fggetlen tszek hatrozatait a rendszervlts utn
semmiss nyilvntottk. A magyar trsadalom viszont vajmi keveset tud a klnbz jelleg jogfosztst
szenvedett jogszokon kvl arrl, hogy forradalmat kvet megtorls vgig a magyar bri, kzjegyzi,
gyszi s gyvdi kart, valamint a munkjukat segt kollgkat mekkora vrvesztesg rte.
Brndy Pter, volt igazsggy-miniszter, 2003 mrciusban bizottsgot lltott fel a legszlesebben
rtelmezhet harmadik hatalmi gban tevkenykedket rt srelmek feltrsra. A Zinner Tibor vezette
kutatcsoport, Kahler Frigyes, Koczka va, Plvlgyi Ferenc s Tth Bla ktvi kutatmunkjt sszegz
jelentsben feltrja egyfell a Horthy-korszakbl a jogszablyi elzmnyeket s a korabeli szemlyzeti politika
sszefggseit, msfell az 1944 decembere ta folytatott humnpolitikt, nyomon kvetve a magyarorszgi
jogszsggal szembeni infernt, az esetenknt miniszterelnki rendeleteken, trvnyeken s klnfle szint
prthatrozatokon alapult, klnbz jelleg atrocitsokat 1962 augusztusig.
A tbb ezer jogsz s munkjukat segt szakappartusbeli kollga drmai lettjnak nhol a legaprbb
rszletekbe men feltrsval megrt monogrfibl kitnik, hogy a jogszokat rt srelmeket nem a sztlini
birodalom, hanem a hazai csatlsai, s az ket kiszolgl nagy tuds jogszok indukltk. Miknt nem
engedtk a vgrehajt s trvnyhoz hatalom lettemnyesei a Montesquieu-fle elvek megvalsulst?
Hogyan torztottk el a magyarorszgi jogszsg hivatsrendjeinek sszettelt? Milyen beleszlssal brt a
politikai rendrsg, majd az llamvdelmi Hatsg nem csupn a letartztatottak, hanem a bri, gyszi s
gyvdi kar tagjainak letbe? A szerzk megllaptsait, kutatsuk sszegz tanulsgait tbb mint 1800 jegyzet
tmasztja al.
Pldnyonknt megvsrolhat a Budapest VII., Rkczi t 30. (bejrat a Dohny u. s Nyr u. sarkn) szm alatti
Kzlny Knyveshzban (tel.: 321-2136, fax: 321-5275), valamint a Budapest VIII., Somogyi Bla u. 6. szm alatti
Kzlnyboltban (tel.: 318-8411), illetve megrendelhet a kiad gyflszolglatn (fax: 318-6668, 338-4746,
e-mail: megrendeles@mhk.hu).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MEGRENDELS
Megrendelem
Zinner Tibor
Megfogyva s megtrve
cm, 680 oldal terjedelm kiadvnyt
(ra: 9996 Ft fval) ........... pldnyban, s krem, juttassk el albbi cmemre:
A megrendel (cg) neve: .....................................................................................................................................................................
Cme (vros, irnytszm): ...................................................................................................................................................................
Utca, hzszm: ..........................................................................................................................................................................................
gyintz neve, telefonszma: ...........................................................................................................................................................
A megrendel (cg) bankszmlaszma: ...........................................................................................................................................
A megrendelt pldnyok ellenrtkt a postakltsggel egytt, a szlltst kvet szmla kzhezvtele utn,
8 napon bell tutaljuk a Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiadnak a szmln feltntetett pnzforgalmi
jelzszmra vagy postai ton a fenti cmre.
Keltezs: ........................................ ...............................................
cgszer alrs
Tisztelt Elfizetk!
Tjkoztatjuk nket, hogy a kiadnk terjesztsben lev lapokra s elektronikus kiadvnyokra szl elfizetsket
folyamatosnak tekintjk. Csak akkor kell vltozst bejelentenik a 2010. vre vonatkoz elfizetsre, ha a pldny-
szmot, esetleg a cmlistt mdostjk, vagy j lapra szeretnnek elfizetni (pontos szlltsi, nv- s utcacm-megjel-
lssel). Krjk, hogy az esetleges mdostst (cm- s pldnyszmvltozs) szveskedjenek levlben vagy faxon meg-
kldeni. Felhvjuk szves figyelmket, hogy a lapszlltsrl kizrlag az elfizetsi dj berkezst kveten intzke-
dnk. Fontos, hogy az elfizetsi djakat a megadott 10300002-20377199-70213285 sz. szmlra utaljk, illetve a kiad
ltal kikldtt kszpnz-tutalsi megbzson fizessk be. Kszpnzes befizets kizrlag a Magyar Kzlny Lap- s Knyv-
kiad gyflszolglatn (1085 Budapest, Somogyi Bla u. 6.) lehetsges (levlcm: Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiad,
1394 Budapest, 62. Pf. 357, fax: 318-6668).
A 2010. vi elfizetsi djak

(Az rak az ft tartalmazzk.)
Magyar Kzlny 176 400 Ft/v Szocilis s Munkagyi Kzlny 47 376 Ft/v
Az Alkotmnybrsg Hatrozatai 32 004 Ft/v Oktatsi s Kulturlis Kzlny 36 288 Ft/v
Belgyi Kzlny 45 612 Ft/v Pnzgyi Kzlny 54 180 Ft/v
gyszsgi Kzlny 11 088 Ft/v
Egszsggyi Kzlny 45 612 Ft/v Bngyi Szemle 14 616 Ft/v
CD-Cgkzlny
A Cgkzlny kzlemnyeinek hetente megjelen, oldalh gyjtemnye CD-n, melyen a kzlemnyek gyors megtallst keresfunkci segti.
A CD 2010. vi ves elfizetsi djai
(raink az ft tartalmazzk.)
nll vltozat 147 600 Ft
5 munkahelyes hlzati vltozat 216 600 Ft 25 munkahelyes hlzati vltozat 492 600 Ft
A MAGYAR HIVATALOS JOGSZABLYTR (DVD)

hatlyos jogszablyok hivatalos szmtgpes gyjtemnynek 2010. vi ves elfizetsi djai
nll vltozat 102 000 Ft 25 munkahelyes hlzati vltozat 369 000 Ft

A MAGYAR HIVATALOS JOGSZABLYTR PRMIUM (DVD)

EU jogszablytrral, cgfigyelssel s vrusvdelmi rendszerrel kibvtett hatlyos jogszablyok
hivatalos szmtgpes gyjtemnynek 2010. vi ves elfizetsi djai
nll vltozat 150 000 Ft 25 munkahelyes hlzati vltozat 540 000 Ft
10 munkahelyes hlzati vltozat 330 000 Ft 100 munkahelyes hlzati vltozat 1 185 000 Ft
Facsimile Magyar Kzlny. A hivatalos lap 2009-es vfolyama jelenik meg CD-n az eredeti klalak megrzsvel,
de knnyen kezelheten.
ra: 18 480 Ft + fa.
Szerkeszti az Egszsggyi Minisztrium, Jogi, Kzigazgatsi s Kormnyzati Koordincis Fosztly.

Szerkesztsg: 1054 Bp., Arany Jnos utca 68. Telefon: 795-1347. Fax: 795-0192.
Kiadja a Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiad 1085 Bp., Somogyi Bla u. 6., www.mhk.hu
10004
Felels kiad: dr. Kodela Lszl elnk-vezrigazgat.

Elfizetsben megrendelhet a Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiadnl
Budapest VIII., Somogyi B. u. 6., 1394 Budapest 62. Pf.: 357, vagy faxon: 318-6668.
Elfizetsben terjeszti a Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiad a Magyar Posta Zrt. kzremkdsvel.
Telefon: 235-4554, 266-9290/240, 241 mellk. Terjeszts: tel.: 317-9999, 266-9290/245 mellk.
Pldnyonknt megvsrolhat a Budapest VIII., Somogyi B. u. 6. szm alatti Kzlnyboltban (tel.: 318-8411), valamint a Budapest VII.,
9 771419 029173
Rkczi t 30. (bejrat a Dohny u. s a Nyr u. sarkn) szm alatti Kzlny Knyveshzban (tel.: 321-2136, fax: 321-5275), illetve
megrendelhet a kiad gyflszolglatn (fax: 318-6668, 338-4746, e-mail: kozlonybolt@mhk.hu) vagy a www.mhk.hu/kozlonybolt
internetcmen.
Megjelenik havonta ktszer. 2010. vi ves elfizetsi dj: 45 612 Ft, fl vre: 22 806 Ft. Egy pldny ra: 2040 Ft.
A plyzati hirdetsektl eltr hirdetsek felvtele a Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiadnl (1085 Bp., Somogyi Bla utca 6.) trtnik.
Amennyiben a megrendel a hirdetsben emblmt kvn megjelentetni, azt tartozik a megrendelshez fotzsra alkalmas
mdon mellkelni.
HU ISSN 1419-029X
Formakszts: Sprint Kft.
10.0514 Nyomja: a Magyar Kzlny Lap- s Knyvkiad Lajosmizsei Nyomdja. Felels vezet: Burjn Norbert igazgat.

Szakmai Irányelv-Thromboemboliák2010

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Szakmai Irányelv-Thromboemboliák2010

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LX. VFOLYAM 4. SZM 11211344. OLDAL 2010. februr 26.

AZ EGSZSGGYI MINISZTRIUM HIVATALOS LAPJA

Felhvjuk Tisztelt Olvasink figyelmt

I. RSZ Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a

A Kormny 10/2010. (I. 28.) Korm. rendelete

1. Nem lp hatlyba az egszsggyi szolgltatsok Egszsgbiztostsi Alapbl trtn finanszrozsnak rszletes

2. (1) Ez a rendelet 2010. janur 31-n lp hatlyba.

Bajnai Gordon s. k.,

Az egszsggyi miniszter 2/2010. (I. 26.) EM rendelete

3. (1) Az engedly irnti krelem tartalmazza

4. Az egszsggyi krtevirt tevkenysgre vonatkoz jogszablyok, illetve az engedlyben foglaltak betartsnak

6. (1) Ez a rendelet a kihirdetst kvet 8. napon lp hatlyba.

Az egszsggyi miniszter 3/2010. (I. 26.) EM rendelete

tevkenysgek kivtelvel a mellkletben meghatrozott, szakkpestsen alapul kompetencik alapjn vgzik

2. (1) Az pol egszsggyi tevkenysgt a mellkletben meghatrozott kompetencik vonatkozsban

6. E rendelet a kihirdetst kvet 30. napon lp hatlyba.

POLI F TEVKENYSGEK FELELSSGI SZINTENKNT CSOPORTOSTVA

BETEG LLAPOTNAK FELMRSE/DIAGNOSZTIKA TERPIA

NLLAN NLLAN ORVOSSAL EGYTTMKDVE NLLAN NLLAN ORVOSSAL EGYTTMKDVE

A tblzatban meghatrozott tevkenysgek rsztevkenysgei

Az Egszsggyi Minisztrium kzlemnye

DIETETIKAI SZAKMAI KOLLGIUM

INFEKTOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

KLINIKAI GENETIKAI SZAKMAI KOLLGIUM

KLINIKAI IMMUNOLGIAI S ALLERGOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

TRANSZFZIOLGIAI S HAEMATOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

UROLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM S AZ INFEKTOLGIAI SZAKMAI KOLLGIUM

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja

Sznhidrt: az energiafelvtel 5560%-a. A hozzadott cukor energiaarnya az sszes energiafelvtelben ne haladja

1. Tpllkozsi anamnzis felvtele

Norml testtmeg 18,525 18,525

b) Brredmrs s a bioimpedancia vizsglata

5. Nyomon kvets, kontroll

A szakmai protokoll rvnyessge: 2010. december 31.

Nv: Szletsi id:

Dtum: Anyja neve:

Testmagassg [cm]: .. Testtmeg [kg] aktulis:.

Derkkrfogat: cm Felkarkrfogat: ... cm

Szklet vltozsai: hasmens: +/ hnyszor:..

tkezssel kapcsolatos panaszok:

tkezsek szma naponta: 1-2-3-4-5-6

Folyadkfogyaszts: l vz: ...

trend-kiegsztk: rendszeresen c alkalmanknt c, pl. ...................

termk megnevezse: ................................................................................................

Rosszulltet okoz telek, lelmiszerek, tpllkallergia:

ttermi tkezs: igen nem Gyakorisg: alkalom hetente

A napjbl mennyit tlt [ra/nap]:

Elz dita (illetve tpllkozsi szoksok):

b zsiradkban slt telek

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja

Ksztette: az Infektolgiai Szakmai Kollgium

A Human Immundeficiencia Vrus (HIV)

A vrus replikcis ciklusa

poliprotein formjban kszl el s csak a ksbbiekben, a vrus alkotrszeinek sszeverbuvldsa (assembly) s a

A HIV fertzs terjedse

A HIV fertzs termszetes lefolysa

A HIV betegsg termszetes lefolysa

A HIV fertzs diagnzisa

HIV szerolgiai vizsglat

Vizsglati algoritmus HIV fertztt betegek llapot meghatrozsra

Specilis vizsglatok a HIV betegsg progresszijnak meghatrozsra, illetve az antiretrovirlis kezels

CD4+ sejtszm meghatrozs, sejtfelszni marker vizsglatok

Plazma HIV-RNS kpia szm mrse