Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz.

Sebészeti Klinika

A retroperitoneum sebészete

Dr. Harsányi László

A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

A RETROPERITONEUM HATÁRAI

• rekeszkupola
• a peritoneum-zsák dorsalis lemeze
• hasűri zsigerek
• hátizmok
• gerincoszlop, XII. bordák
• csípőlapát
• medencefenék
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

A RETROPERITONEUM COMPARTMENTJEI
• anterior pararenalis
• perirenalis
• posterior pararenalis

A RETROPERITONEUM ANATÓMIAI ZÓNÁI

• centrális zóna • vesehílusok feletti
• laterális zónák • vesehílusi
• medencei zóna • középső
Retroperitoneal injury Nunn, 1998
• kismedencei
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

A RETROPERITONEUM DIAGNOSZTIKÁJA
• UH
 endoscopos
 rectalis, hüvelyi

• CT (multi-slice, angio-) TUMORMARKER

• MR (gadolínium) CEA, CA 19-9, AFP,
• PET – PET-CT CA 125 stb.
• angiographia
• GI endoscopia
• lymphographia
• UH/CT vezérelt biopsia
• pyelographia
• laparoscopia
• pneumo-retroperitoneum
• laparotomia
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

A RETROPERITONEUM TÜNETTANA

TÉRFOGLALÁS ÁLTALÁNOS
• fájdalom • láz
 kisugárzás • fogyás
• tapintható terime • étvágytalanság
• compressio
 duodenum
 ureter
 vér-/nyirokér
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

RETROPERITONEALIS TUMOR

Tágabb értelemben valamennyi, e regióban

előforduló szövetből kiinduló neoplasticus
folyamat.

Szűkebb értelemben csak a nem vese, mellékvese,

pancreas, duodenum daganatok.

Gyakoriság: 0,1-1%
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

RETROPERITONEALIS TUMOR
• mesenchymalis 50%
• neurogen 20%
• epithelialis 10%
• teratoid 10%
• lymphoid <10%
• bizonytalan-vegyes <10%

• T1 <5%
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

RETROPERITONEALIS TUMOROK

BENIGNUS 15% MALIGNUS 85%

• mesenchymalis • mesenchymalis
• idegszövet eredetű • idegszövet eredetű
• uro-genitalis • uro-genitalis - csírasejtes
• metastasis

RETROPERITONEALIS FIBROSIS
(malignus fibrosus histiocytosis)

~ 3% CYSTA, HAEMATOMA
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA

• GYULLADÁS – műtét indokolt-e?

• DAGANAT – a műtét javallata, időzítése?
• ÉRBETEGSÉG – interventio vagy műtét?

• KIINDULÁSI SZERV – kompetencia

• INTRAABDOMINÁLIS EREDET – feltárás

< 60% pontos preoperativ diagnosis !!

A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA

• emésztőszerv
- pancreas, gyomor, bél, máj
- tumor, diverticulitis, periappendicularis tályog
• urológiai szerv
- vese, ureter, hólyag
• gynaecologiai szerv
• érbetegség
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

MESENCHYMALIS TUMOROK

BENIGNUS MALIGNUS
• lipoma • liposarcoma
• leiomyoma • leiomyosarcoma
• fibroma • fibrosarcoma
• rhabdomyoma • rhabdomyosarcoma
• lymphagioma • lymphagiosarcoma
• haemangioma • haemangiosarcoma
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

LIPOMA-LIPOSARCOMA
• az egyik leggyakoribb
• óriás méret, késői compressio
• nőkben halmozott
• ~ 30%-ban perirenalis kiindulás
• CT – denzitás
• intermedier jelleg:
 benignus: 10-15% recidiva, malignus transzformáció
 malignus recidiva: fokozott aggresszivitás
• elsődlegesen sebészi ellátás, debulking is!
• sugárérzékenység > chemoszenzitivtás
• R1-R2 esetekben szerény túlélés
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

EGYÉB SARCOMÁK

• MESENCHYMALIS/FIBROSARCOMA
• LEIOMYOSARCOMA
• RHABDOMYOSARCOMA
 nagyon malignusak
 alacsony túlélés
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

ÉRSEBÉSZETI VONATKOZÁSOK
• ÉR-KÖZELISÉG melléksérülésmentes, anatómiai preparálás
• ELÉRI AZ ÉRFALAT subadventitialis tumorleválasztás

• ÉR-INFILTRATIO resectio, pótlás, (palliativ) megkerülés

ÉRSEBÉSZETI JÁRTASSÁG FOKOZOTT RADIKALITÁS

NAGYOBB BIZTONSÁG
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

URETER ÉRINTETTSÉG

DIAGNOSZTIKA
• praeoperativ
• UH, IVP, CT, MR
• intraoperativ
• ép ureterszakasztól induló preparálás
• UK
• metilénkék ??
• postoperativ
• UH, IVP, retrográd uretero-pyelographia
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

RETROPERITONEALIS TERATOMA
Gatcombe, HG et al J Surg Oncol 2004

• mindhárom embryonális lemezből kiindulhat

• 1-11 % az összes RP tumor között
• 15-25 %-uk a 20. életév felett
• chemo-resistens
• radiotherapia ígéretes
• elsődleges sebészi betegség
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

HEREDAGANATOK - LYMPADENECTOMIA
• bilateralis, radicalis LA
 antegrad ejaculatio elvesztése, infertilitas 80%
• módosított, egyoldali RLA
 AMI alatt nincs dissectio
 fertilitas megőrzése ~ 75%
• „nerve sparing” LA
 LI-III postganglionalis sympathicus rostok megőrztése
 98-100 % fertilitas

• „salvage” LA
 cisplatin inductiv/citoreductiv chemoth után,
a residuális aktiv daganatszövet eltávolítására
 tu-marker/képalkotó követés  ismételt műtét
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

HEREDAGANAT - NYIROKCSOMÓÁTTÉT
A SALVAGE-LA LÉTJOGOSULTSÁGA
• a heredaganat a legsikeresebben kezelhető solid tumor
• az ún. inductiv gyógyszeres kezelés az áttéti tumor
„kiéréséhez” vezet
• a metastasis szövettani lelete fontos prognosztikai értékű,
illetve a további onkológiai kezelés meghatározója
• a műtét komplettsége a túlélés meghatározója
 nem komplett 60%
 komplett 84%
 second-look ≥ 90%
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

IDEGSZÖVET EREDETŰ TUMOROK

BENIGNUS MALIGNUS
• neurilemmoma • malignus Schwannoma
• ganglioneurinoma • malignus paraganglioma
• sympathicoblastoma
• geuroblastoma
• paraganglioma
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

ÖSSZEFOGLALÁS I.

• A RP műtétet igénylő tumorai feltehetően jóval gyakoribbak

az irodalomban közölt értékeknél.
• Ritka a korai diagnózis, korai stádiumú daganat.
• Gyakran bizonytalan a kiindulási szerv megítélése.
• Onkológiai team feladata a műtéti javallat megfogalmazása.
• A tumor mérete, elhelyezkedése, fixált jellege nem
ellenjavallat.
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

ÖSSZEFOGLALÁS II.
• A neoadjuváns kezelés növeli a radikális műtét esélyét.
• A radiotherapia értéke az irodalmi adatok szerint kérdéses.
• „Debulking” az átlagnál gyakrabban hatékony.
• Radikális kezelési taktika mellett közepes túlélésű
daganatcsoport.
• Az eredményességhez határterületi jártasság,
• illetve „vegyes-team” szükséges.
• Csekély össz-esetszám, speciális követelmények
 „centrum-műtét”
A RETROPERITONEUM SEBÉSZETE

Köszönöm a figyelmet!