SEBÉSZET AN-

NOTÁCIÓ

írta:

Jávorkúti Ádám

DE-ÁOK | 2015/2016

02.01. DIVERTICULUMOK, ACHALASIA, GYULLADÁSOK

DIVERTICULUMOK
Két csoportra lehet őket osztani: tractiós és pulsiós diverticulumokra. Főleg a sphincterek környékén vannak a pulsiósak
(fent és lent is lehetnek), míg a középső harmadra, a trachea bifurcatio környékére jellemzőek a tractiósak.
  cricopharyngealis: Zenker. A leggyakoribb nyelőcső-diverticulum, a cricopharyngealis izom és a m. constrictor
pharyngis inferior közt hátul jelenik meg, a nyelés során megemelkedett nyomás okozza, a sphincter dysfunctió-
ja hajlamosít rá. A vaktasakot a nyálkahártya és a submucosa alkotja, a belekerülő váladék és étel kitágítja, a
zsák általában a nyelőcső mellett hátul és bal oldalon van, az oesophagust komprimálva dysphagiás panaszokat
okoz, tartalma manualisan kinyomható, a nyaki régióban esetleg gurgulázó hang lehet hallható. A beteg könnyen
aspirálhatja fekve a benne lévő tartalmat, pneumoniákat okoz. 60 év felett jellemző. Röntgen jó a diagnózisra
(nézni kell az alsó sphinctert is!), endoszkópia nem szükséges, manometriával kiváltó tényezőt kereshetünk. Ke-
zelése sebészi: resectio, ill. a cricopharyngealis izomcsoport átmetszése szükséges, kisebbeknél a myoto-
mia is elég lehet, ill. a divertikulum felfüggesztésével is próbálkoznak, ami megakadályozza telődését. Cervi-
cotomiából és endoscoposan is műthető. Ha GERD is van, előbb azt kezeljük. Ritkán a műtét után nyálsipoly le-
het, spontán gyógyul.
 epiphrenalis: közvetlenül a rekesz felett jellemző, de magasabban is lehet, nagyobb méretűek, mint a többi diver-
ticulum. A tüneteket a motilitási zavarok okozzák, dysphagia, substernalis nyomásérzés, intermittáló hányás,
regurgitatio is jelentkezhet. Röntgen kell, endoszkóppal gyakran oesophagitist látunk, ill. a tasakban gyomormu-
cosát, fekélyt láthatunk. Sebészi kezelés kell, ha a tünetek fokozódnak, vagy van társbetegség, pl. achalasia.
Thoracotomiából felszabadítjuk a vaktasakot, resecaljuk, majd a gyomorra rávezetett myotomiát készítünk,
mivel gyakran szövődik nyelőcsőspasmussal, cardiospasmussal. Antirefluxműtéttel egészítjük ki. Laparo-
tomiából, laparoszkóposan is megoldható, és endoszkóppal is végezhető.
 tractiós: középső harmdara jellemző, a trachea bifurcatiójának környékén lévő, gyulladt nyirokcsomók kapasz-
kodhatnak össze a nyelőcső falával, gyógyulásuk során hegesedve, zsugorodva magukkal húzzák azt. Ekkor a tel-
jes nyelőcsőfal részt vesz a diverticulum képzésében. Általában tünetmentesek, ritkán tályog, fistula alakulhat
ki. Kezelést tünetmentes állapotban nem igényelnek.

ACHALASIA
A nyelőcső neuromuscularis zavarával járó betegség, az alsó sphincter ellazulási képtelensége. A nyelőcső-gyomor átmenet
magasságában a körkörös izomrostok hypertrophisálnak, a hosszantiak pedig normálisak maradnak. Itt a plexus myente-
ricus Auerbachii ganglionsejtjei degenerálódtak/lecsökkent a számuk. Dél-Amerikában ennek gyakori oka a Trypanosoma
cruzii okozta Chagas-kór. Egyéb oka lehet gyomorrák, lymphoma, irradiatio. Fő tünete a dysphagia, a kitáguló nyelőcsőben
váladék, étel maradhat, kellemetlen érzéssel jár, ráadásul regurgitálódhat, aspirálódhat fekve. Radiológiai vizsgálattal
kimutatható: szűkület a cardiánál, felette pedig kisfokú tágulat a korai szakaszban, majd később dilatált, megnyúlt,
kanyargós nyelőcső, ami a rekeszen ül, alsó része kónikusan szűkült, és csőrszerű nyúlvánnyal vezet a spasztikus,
perisztaltika nélküli szakaszba. A kontrasztanyag lassan, szakaszosan ürül a cardián át. Nem elég azonban a röntgen,
mivel carcinoma utánozhatja, bár akkor a pép nem szakaszosan, hanem folyamatosan csorog a gyomorba. Kötelező az
endoszóp, hogy kizárjuk az organikus elváltozást. Manometriával pontosíthatjuk a diagnózist.

Két terápia közt lehet választani: pneumatikus ballondilatatio és sebészi oesophagocardiomyotomia, bár próbálkoznak
Botulinum toxin injekcióval is, de az esetek 2/3-ában ismételt adás kell, ráadásul költséges, és reflux követheti. A dilatatio
folyamán a junctióba ballont vezetnek, és hirtelen 200-300 Hgmm-re emelik a nyomást, roncsolva a körkörös rostokat
(kontrollálatlan myotomia), általában 2-3 ilyenre van szükség. 75%-ban sikeres. Jobb a sebészi megoldás: Heller-féle
extramucosus oesophagocardiomyotomia. Thoracotomiából vagy abdominális behatolásból végzik, és általában antiref-
luxműtéttel egészítik ki. 85%-ban sikeres. Fontos, hogy minden körkörös rost átmeszésre kerüljön (a körkörös réteg van
belül), és hogy a rekeszen ülő nyelőcső alsó harmadát mobilizáljuk, a hasüregbe lehúzva fixáljuk, hogy a műtött szakasz
intraabdominalis pozícióba kerüljön. Mivel a tágult, kanyargós nyelőcsövön ez nem segít, így ott distalis resectio után
interpositio javasolt (isoperistalticus jejunum-, vagy colonszegmenttel). Itt is elterjedt mára a laparoszkópos technika.

Vigorosus achalasia: hasonlít az achalasia cardiae-hoz klinikailag (dysphagia, regurgitatio, fájdalom, súlyvesztés), de
jellemzőbb a fájdalom, manometriával szimultán, repetitív kontrakciók láthatók, nyelés utáni nagy amplitúdókkal. Perisztal-
tika nincs. Hosszú oesophagocardiomyotomia javasolt.
02.02. A NYELŐCSŐ DAGANATAI

JÓINDULATÚ
A nyelőcsődaganatok 0.8%-a. Leggyakrabban leiomyomák és polypoid elváltozások.
 leiomyoma: 90%-uk az aortaív alatti szakaszon lép fel, többségében férfiakban, 20-60 évesekben, solitaer daga-
natok formájában, ami a muscularis mucosae-ból, muscularis propriából, véredények izomfalából ered. Általában
intramuralis, környezetétől elkülönül. Bizonytalanok a tünetek, röntgenen sima szélű, ép határú elváltozás látható,
endoszkóppal ép nyálkahártya és submucosus képlet észlelhető, biopszia a gyanú esetén ne történjen, mert a
mucosa sérülése lehetetlenné teheti az enucleatiót – helyette endoszkópos ultrahang javasolt. Műtéti eltá-
volítás kell.
 polypoid elváltozások: veszélyük, hogy leszakadnak és a légutakba jutva elzáródást okoznak, a kisebbeket endo-
szkópos hurokkal, a nagyobbakat merev eszközzel távolítjuk el.

ROSSZINDULATÚ
Növekszik a gyakoriságuk, 60-70 évesekre jellemzőek, férfiakban 9x gyakoribb. Hatodik tumoros halálozási ok. Fontos etio-
lógiai faktor az alkohol, dohányzás, korrozív nyelőcsősérülés, irritáló tényezők, nitritek, nitrátok, gombatoxinok, ópiátok,
veleszületett hyperkeratosis, Plummer-Vinson-szindróma, előrehaladott achalasia, Barrett-nyelőcső, stb. Többségük lap-
hámrák: polypoid, exulcerált, infriltráló laposan kiemelkedő és korai formái lehetnek. Növekedése során áttöri a mucularis
réteget, infiltrálja a trachea pars membranaceáját, hátrafelé pedig a praevertebralis fasciát, de érintheti az aorta adventitiá-
ját is. Áttétet leggyakrabban a májba, tüdőbe, mellékvesébe, csontba ad. Növekszik az adenocarcinomák aránya. Siewert-
Stein-féle hármas felosztás: I. csoport a főleg Barrett-metaplasia talán létrejövő elváltozások, II. a junctióban lévők, a III.
pedig már nyelőcsőre terjedő gyomorrák.

Fő tünet a dysphagia, testsúlycsökkenés, fájdalom, diszkomfortérzés, stb. A röntgen jelzi a tumor helyét, kiterjedését,
szövődményeket, de a tumor környezetének megítéléséhez CT, MR kell. Endoszkóppal pontosítjuk a tumor terjedését (vitá-
lis festés toluidinkékkel, Lugol-oldattal segít), és így szövettani mintavételre, citológiára is van lehetőség, valamint ultra-
hanggal pontos stádiummeghatározás, környezeti vizsgálat is lehetséges. A felső-középső nyelőcsőszakaszra terjedő daga-
natoknál javasolt tracheobronchoscopos vizsgálat is.

Főleg Japánban egyre több korai carcinomát fedeznek fel a remek diagnosztikus lehetőségek révén, a T1-es daganatokat
tovább is sorolták intraepithelialis, mucosus és submucosus csoportokba. Intraepithelialis rákokban (itt egyáltalán nincs
nyirokcsomó-áttét) endoszkópos mucosectomia javasolt, mucosusban (5%-ban van nyirokcsomó-áttét) endoszkópos mu-
cosectomia vagy thoracotomia nélküli nyelőcsőeltávolítás, submucosusban (40%) jobb oldali thoracotomiából végzett radi-
kális nyirokcsomó-dissectióval kapcsolt műtét javasolt. Az eredmények kitűnőek korai carcinomáknál.

T:
 T1: lamina propriát, mucosát, submucosát infiltrálja.
 T2: muscularis propriát.
 T3: adventitiát.
 T4: környező szerveket. (T4b: nem resecabilis, mert pl. aortát, gerincoszlopot szűri be).
N:
 N1: 1-2 regionális
 N2: 3-6 regionális
 N3: 7- regionális.

A daganatok többségét azonban nem ezekben a stádiumokban fedezik fel. Három sebészi megközelítés van jelenleg a
nyelőcsődaganatok terápiája kapcsán:
 Orringer: a mellkas megnyitása nélküli, transhiatalis nyelőcső-eltávolítás. A kisebb megterheléssel járó tompa-
vak dissectióval végzett műtétet preferálja.
 Skinner: ha a feltételek kedvezőek, a nyelőcsövet és az azt körülvevő szövetek teljes eltávolítását javasolja radi-
kális, en bloc dissectióval.
 Akiyama: thoracotomiából végzett subtotalis nyelőcsőeltávolítás és a gyomor kisgörbületi oldalának resectió-
ja (a jumping metastasisok miatt), valamint standard lymphadenectomia (kétmezős, mediastinalis és felső hasfél-
re terjedő dissectio).

A nyelőcső pótlása törtéhet a nyelőcső helyén, intrapleuralisan; retrosternalisan; és antethoracalisan is akár. Csövesített
gyomor, isoperistalticus bal vagy jobb colonfél, isoperistalticus jejunum is használható. Cervicalis szakasznál totalis
pharyngolaryngooesophagectomia választandó, a nyelőcső megtartásakor lehet musculocutan lebennyel és jejunalis
transplantatummal is rekonstruálni. A mellkasi szakasz daganatainál leggyakrabban az Akiyama-félét végzik, és a mo-
dern ajánlás hárommezős lymphadenectomiával kombinálná (felső mediastinumban is eltávolítják a nyirokszövetet, nyaki,
supraclavicularis, v. jugularis interna melletti paraoesophagealis és paratrachealis, n. recurrens melletti nyirokcsomóknak is
menniük kell). Junctionálisnál a gyomor proximalis részét is ki kell venni, S&S-féle II-III. típusban pedig radikális
gastrectomia is kell.
+ Neoadjuváns kemoradioterápia javasolt, főleg a felső nyelőcsőszakasz érintettsége esetén jó a daganat lokális kiterjedé-
sének, stádiumának csökkentésére. A laphámcarcinoma jobban reagál a jelenlegi protokollokra.
+ Adjuváns kemoterápia is kell.

A nyelőcső resectiója nem indokolt, ha infiltráltak a légutak, n. recurrens, pajzsmirigy vagy tüdő, ill. távoli metastasi-
sok vannak. Ha műtéti eltávolításra nem kerülhet sor, a dysphagiát bypassműtéttel szüntetik meg, gyomor- vagy vastag-
bélszegmentet vezetnek retrosternalisan a nyakra. Leggyakrabban pulmonalis szövődmény, anastomosis-elégtelenség
jelentkezhet. Endoprothesis akkor javasolt, ha a palliatív beavatkozások is túl megterhelőek. Lehet áttolásos és áthúzásos
is, utóbbinál pl. gastrotomia során vezetőszondával húzzák át a tubust. Kontraindikált, ha a tumor a nyaki szakaszon van, és
nincs legalább 3-4 centinyi „ép” nyelőcső – ekkor percutan cervicalis pharyngostoma lehet megoldás.
02.03. A NYELŐCSŐ SÉRÜLÉSEI – CORROSIV SÉRÜLÉSEK, PERFORATIO

PERFORÁLÓ SÉRÜLÉSEK
A sérülések többsége nyeléses eredetű (kémiai anyagok, idegen testek) és iatrogén (intubálás, tágítás, endoszkópia), de
előfordulhat hányás, trauma miatti sérülés is. A lenyelt idegen testek, drótok általában a felső fiziológiás szűkület tájékán
akadnak el és perforálnak, az intubálásos, endoszkópos sérülés is főleg ezt érinti, tágításkor pedig az alsó harmad lehet
érintett. A frissen ellátott sérülések gyógyhajlama jó. Főleg fájdalmas nyelés, hányinger, mély, retrosternalis fájdalom
jellemző, a nyakon subcutan levegő lehet tapintható. Röntgenre jellemző a kis mennyiségű, nyakra terjedő mediastinalis
levegő. Kontrasztanyag nyeletésével megmondható a perforáció helye, mérete.

A nyaki szakasz sérüléseinek gyógyhajlama jó, többségük kissebészeti és intenzív terápiás módszerekkel jól gyógyul, 7-10
napig per os táplálkozási tilalom, parenteralis táplálás, széles AB kezelés, collaris mediastinotomia, nyelőcsőmelléki
tájék szívódrenálása (vagy Penrose-drénezés), félig ülő testhelyzetben fektetés, légúti szövődmények ellátása kell.
Középső vagy alsó szakasznál idegen testnél endoszkóppal meg kell próbálnunk eltávolítani a testet, ha nem sikerül, műtét
kell (nyaki szakasz balról, mellkasi jobbról, cardia feletti mindkét oldalról lehet). Fő szövődmény a mediastinitis, de kiala-
kulhat tályog, empyema, sepsis is.

Ha sérülésnél be kell avatkoznunk, az lehet feltárás + drainage, sutura és fedés, stent behelyezés, resectio és pótlás,
Torek-műtét (a thoracalis oesophagus elvétele), nyelőcső exclusio, transgastricus drainage.

KORROZÍV SÉRÜLÉSEK
Erősebb sav-, vagy lúgtartalmú anyag nyelése okoz kiterjedt kémiai égést. Számít a koncentráció, expozíciós idő, nyelés
szándéka. A lúg főleg a nyelőcsövet károsítja, míg a sav a gyomrot (kisgörbületet, antralis részt). Leválhat a mucosus
membrán, oedema, gyulladás, thrombosisok, infekciók alakulhatnak ki, akut perforációt okozó necrosis, stenosis sem ritka,
ahogy légúti obstrukció, sav-bázis eltérések sem.

Mellkasi, valamint álló és fekvő helyzetben készült hasi röntgenvizsgálatot kell végezni, a legfontosabb a transmura-
lis sérülés, perforáció kimutatása vagy kizárása, akut műtét indikációjának megállapítása. Endoszkópia értéke vitat-
ható, hiszen az erre nem alkalmas, inkább a progresszió ítélhető meg vele. Csak az első penetráló sérülés magassá-
gáig szabad levezetni. A terápia transmuralis sérülésnél akut műtét, oesophagectomia kell, valamint kórházi megfigyelés,
széles spektrumú AB, parenteralis hyperalimentatio, és nyelésvizsgálat után lehet csak oralis táplálásra átállni. Szteroid
adható a heges szűkület kialakulásának csökkentésére. Nyelésvizsgálat kéthetente, majd havonta javasolt, ha szűkület
jelenik meg, óvatos tágítás javasolt, és legalább fél évet kell várni a resectiós műtétig. Malignus elváltozásra hajlamosít a
heges szűkület.

BOERHAAVE-SZINDRÓMA
Spontán postemeticus nyelőcsőperforáció, a nyelőcső teljes falvastagságára kiterjedő ruptura, főleg a rekesz felett pos-
terolateralisan a bal oldalon alakul ki. Átszakadhat a pleuraborítás is, mediastinitis, bal ptx és empyema is létrejöhet. A
repedést az intraluminaris nyomásemelkedés okozza, erős hányinger, hányás során (főleg ha a beteg akaratlagosan zárja
felső sphincterét) 800-900 Hgmm-es nyomás is létrejöhet. Szülés, nehéz székürítés, görcsroham is okozhatja. Többnyire
egészséges nyelőcsőben alakul ki. A ruptura után heves fájdalom, infarktusra jellemző tünetegyüttes alakul ki, a jugu-
lum, mellkas feletti subcutan emphysema, crepitatio jellemző, röntgenen levegőzárványok, széles mediastinum, bal
ptx, folyadékgyülem lehet látható. Időben elvégzett műtét kell, ami csak gyors differenciáldiagnózissal lehetséges (AMI-
re, PE-re hasonlít). Direk varrat, öblítés, drenázs kell, kiterjedt esetben resectio és pótlás.

02.04. A DIAPHRAGMA BETEGSÉGEI – SÉRVEK, RUPTURA

RUPTURA
A közlekedés miatt sok a rekeszsérülés, főleg a zártak. Főleg a bal oldali ruptura gyakori, mert jobb oldalán véd a máj.
Nyílt sérülést lövés, szúrás, nyársalás okozhat, szinte mindig hasi-mellkasi sérüléssel társul. A zárt sérülést közlekedési
baleset, leesés, betemetéses sérülések okozzák, ill. eltört bordavégek is veszélyesek. Az izolált sérülések nem jellegzetesek
vagy súlyosak, a fő akut tünetek általában respiratiós jellegűek (a pozitív nyomású hasüregből szervek diszlokálód-
hatnak a szubatmoszférás nyomású mellkas felé, pl. gyomor, lép, vese, belek), kompressziós atelectasia miatt
dyspnoe, hypoxia, cyanosis, légzési elégtelenség, valamint szívtünetek (coronariakeringés zavarai, ritmuszavarok).
Emésztési panaszok, hányinger, subileus-ileus társulhat hozzá. Elhanyagolt esetben a szervek peritoneumborítás nélkül
diszlokálódnak, és gyulladásosan rögzülnek az ottani szervekhez.

Röntgen, laparoscopia, thoracoscopia szükséges. Polytrauma esetén általában a vitális szervek, végtagsérülések ellátása az
elsődleges, de ha ott járunk műtétesen, akkor a ruptura elvarrása javasolt. Izolált ruptura akkor indikációja akut műtét-
nek, ha a légzési elégtelenséget a hasi szervek diszlokációja okozza. Kis ruptura akár spontán is gyógyulhat.

SÉRVEK
Hiatushernia. Két formája van: csuszamlásos (axiális) és paraoesophagealis, valamint lehet vegyes (létezik ún.
upside-down stomach is, ez egy öregekre jellemző, extrém paraoesophagealis sérv). A csuszamlásos adja a 90%-át, a
cardiatájék felcsúszik a hátsó mediastinumba, a His-szög megszűnik. Nincs valódi sérvzsák, a phrenooesophagealis
szalag nyúlik meg, így a gyomor felfelé csúszva viszi magával a peritoneumot a mellső oldalon. a gyomorrész mozoghat
a mellkas és hasüreg közt, de fixált is lehet. Refluxos betegek 80%-ában van ilyen hernia. Radiológiai vizsgálat, endoszkópia
jól kimutatja. Az esetek fele nem okoz panaszt, kezelést nem igényel, ha van GERD, akkor azt kezeljük.

A paraoesophagealis sérvnél a junctio intraabdominalis pozícióban van, de a gyomor (ritkán más szerv) egy része a
tágult hiatuson át a mediastinumba herniálódik. Valódi peritonealis zsák is jelen van. Meglepően nagy sérvnél is pa-
naszmentesek lehetnek a betegek, viszont a kitágult gyomor diszkomfortérzést okozhat a mellkasban, ami palpitatióval,
dyspnoéval járhat. A herniálódott gyomorban vérzés, fekélyképződés, perforáció, necrosis alakulhat ki. Akutan jelennek meg
a tünetek torsio, strangulatio esetén. Obstructio is létrejöhet, ha a junctio megtörik. Ha csuszamlásossal szövődik, reflux
gazdagítja a képet. Röntgennel diagnosztizálható. Korrekciós műtét javasolt: hiatusrekonstrukció, antireflux plasztika.

02.05. GASTROESOPHAGEALIS REFLUXBETEGSÉG

A reflux oesophagitis a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása, amit a (többnyire savas) gyomortartalom nyelőcsőbe
való visszacsorgása vált ki – ez nem mindig vált ki tüneteket, de ha igen, gastro-oesophagealis refluxbetegségről
(GORB / GERD) beszélünk. Hátterében a nyelőcső megváltozott, kóros motilitása van, amely miatt a gyomorsav (ritkán,
főleg gastrectomia után az epe) visszajut a nyelőcsőbe, és károsítja (a motilitást is, így a kör önmagába fordul vissza). A
perisztaltikát és az alsó sphinctert a vegetatív idegrendszer szabályozza, de hatnak rá hormonok, ételek, gyógyszerek is. A
két fontos jelenség a betegség hátterében a sphincter átmeneti relaxációi vagy nyomásának tartós csökkenése (29
Hgmm-ről kb. 13-ra), és a nyelőcső ürülési sebességének csökkenése – a perisztaltika gyengébb, tovább marad a falat,
és így a regurgitált tartalom is a nyelőcsőben. Sokszor (80%) van egyidejűleg axiális/csuszamlásos hiatus hernia is (a car-
diatájék a hátsó mediastinumba csúszik, változik a cardia és fundus közti His-szög). Az enélküli állapot az inkompetens
cardia (chalasia cardiae). A patogenezisben a gyomor csökkent motilitása, a pylorus spasmusa, a megnövekedett intra-
abdominális nyomás is benne lehet, ill. gyakoribb kövérekben, superacid betegekben, dohányosokban, csokoládét,
alkoholt fogyasztókban és gastrinomásokban is (ismert ok lehet a terhesség, achalasia-műtét, scleroderma, stb.).

Három csoportot különböztetünk meg a morfológiai kép alapján: makroszkópos eltéréssel bírókat (ERD, 40%), anélkülie-
ket (NERD, 60%) és szövődményeseket (a NERD hátterében a nyelőcső túlzott érzékenységét, védekező funkcióinak
sérülését sejtik). Endoszkóposan négy fokozatba osztják a betegséget (A: 5 mm alatti folytonosság-szakadás B: 5 mm
feletti ~ C: 2 vagy több redőkúp érintett, a körfogat érintettsége 75% alatti D: ~ 75% feletti – ez a Los Angeles-beosztás).
Egy másik beosztás a Savary-Miller-féle, ez is négy stádiumot ír le, ez is endoszkópos:
 0: reflux nyálkahártya-elváltozások nélkül.
 I: izolált erosiók. IA: felszínes erosiók. IB: mély erosiók, fibrinoid necrosis.
 II: longitudinálisan konfluáló erosiók (itt is van A és B).
 III: körkörösen konfluáló erosiók a terminális nyelőcsőben.
 IV: szövődményes stádium.

A tünetek jellegzetesek: a gyomorégés a leggyakoribb, substernális vagy retrosternális égő érzés, ami felfelé és a
szájba sugárzik, és kiválthatja hajolás, munka, fekvés, hideg vagy forró ital is. Általában étkezés után pár órával je-
lentkezik, és a regurgitátum akár a szájba is visszajuthat, vagy épp aspirálódhat a tüdőbe. A gyomorégésen kívül így
böfögés (utána lehet sós, vagy szappaníz a szájban), ismétlődő pneumonia, asthma, persistaló köhögés, krónikus lary-
ngitis és bronchitis, pharyngealis dysphagia, torokfájás, fogszuvasodás, intenzív nyálelválasztás, vashiányos anaemia
(főleg idősekben) is felhívhatja rá a figyelmet. Sokszor epigastrialis fájdalom is van, ill. a mellkasi fájdalmat sokszor ISZB-
ként értelmezik (diff: ez étkezés után és éjszaka jellemző, hajolás és fekvés rontja). Az anamnesisben a tünetek mellett a
gyógyszerekre is figyelni kell: antibiotikumok pl. közvetlenül károsíthatják a nyelőcsövet, míg Ca-antagonisták és nitrátok
ernyesztik a sphinctert. Okozhatja még anticholinerg szer, theophyllin, dopamin is.

A radiológiai vizsgálómódszerek közül főleg a báriumos kettős kontrasztos vizsgálat ajánlott, amivel a szűkületek mértéke
és helye is megállapítható, felismerhető a hiatus hernia - csak ezután javasolt az endoszkópia. A nyálkahártya-eltérések
vizsgálatára azonban az endoszkópia a legjobb: erythemák, erosiók, fekélyek felismerhetőek, elvégezhetőek a fenti beosz-
tások. Biopsziával is kiegészíthető, a Barrett-epithelium csak ezzel állapítható meg. Különleges teszt az acid perfúziós
próba, a Bernstein-teszt: savas pH-jú folyadék kerül a nyelőcsőbe nasogastricus szondán át, és ha a panaszok jelentkez-
nek, akkor valószínű, hogy a negatív endoszkópia és képalkotó eljárás ellenére is GERD-ról van szó. Műtétek előtt még
manometriás vizsgálatot is végezhetnek, ill. ennek a differenciáldiagnosztikában (diffúz nyelőcsőspazmus, hypercontractilis
„diótörő” nyelőcső, stb.) is szerepe lehet. Egyéb vizsgálati lehetőség: pH, pH-impedancia mérés, Bilitec-vizsgálat (epés
refluxban vékony szondával, 24 órás vizsgálat).

A prognózis jó, de a súlyos és elhanyagolt esetek veszélyesek is lehetnek, ráadásul a kezelés abbahagyása után 6 hónapon
belül a tünetek többnyire visszatérnek, de ez megelőzhető. Szövődményként fekélyek, szűkületek, Barrett-nyelőcső (a nye-
lőcső alsó szakaszát intestinalis hengerhám béleli, carcinómává alakulhat, férfiakban 10x gyakoribb, lehet antrum és corpus
metaplasia is) és vérzés jelentkezhet. A kezelésben elsődleges az étrend-, és életmód-változtatás: ágy feji részének
megemelése, hasban feszes ruházat kerülése, testsúly csökkentése, étkezés utáni alvás kerülése, dohányzás abba-
hagyása, cukorszopogatás, rágózás, zsíros ételek, csokoládé és alkohol kerülése. Orvosi terápia:
 H2-receptor antagonisták: a savszekréciót gátolják, 60%-ban teljes tünetmentességet biztosítanak. Éjszaka je-
lentkező tüneteknél kiemelten javasolt a PPI mellé. Szoptatás és terhesség alatt nem ajánlottak.
Ulceran/ranitidin, Quamatel/famotidin, Axid/nizatidin
 protonpumpagátlók: a savszekréciót a H2-inhibitoroknál jobban gátolják, ezek a leghatékonyabb gyógyszerek.
Gyors hatásuk miatt diagnosztikus tesztre is alkalmasak: 2 héten át nagy dózisban adva a betegek panaszai meg-
szűnnek pozitív esetben. Losec/omeprazol, Controloc/pantoprazol, Lansone/ lansoprazol
 egyéb: a prokinetikumok (pl. Cerucal/metoclopramid, Motilium/domperidon) serkentik a gyomor ürülését, javítják
a perisztaltikát. Enyhe esetben monoterápiában is alkalmazhatóak. Ezen kívül: dopamin-antagonisták, Al-hidroxid,
Mg-hidroxid, Na-bikarbonát.
  sebészi kezelés: súlyos esetben, legalább 6 hónapig tartó eredménytelen gyógyszeres terápia után lehet csak al-
kalmazni. A szűkületek műtétet igényelnek, valamint a Barrett-epitélium is, ill. aspiráció is indikálja. A műtéti
módszer a fundoplicatio (Nissen-szerint), mellékhatásként a panaszok visszatérése, ill. Roemheld-szindróma (a
gyomorban levegő halmozódik fel, nyomásérzést okoz és reflexes szívpanaszokat) alakulhat ki. Strictúránál isope-
ristalticus béldarabbal történő interpositio is szóba jöhet.
 endoszkópos kezelés: a nyelőcsövet szűkítő, egyelőre még kezdetleges beavatkozások.

A nyelőcső aboralis szegmentjét intraabdominalis pozícióba húzzák vissza (min. 4 centire), és a gyomorfundussal
veszik körül, így a fundusban lévő levegő közvetíti a pozitív hasűri nyomást a nyelőcső aljára. A műtét során a kitágult
hiatusnyílást is szűkítik. Kiegészíthetőek a műtétek proximalis szelektív vagotomiával is, ha jelentős a savprodukció.
 Nissen-féle laparoscopos fundoplicatio:. elsősorban gyógyszerdependens, perzisztáló vagy recurráló, progres--
szív GERD esetén ajánlott. A distalis nyelőcsőszegment körül a fundusból laza, körkörös mandzsettát képeznek,
és az öltéssorba beleveszik a nyelőcső falát is, megakadályozva a visszacsúszást.
 Belsey-műtét: bal oldali thoracotomiából végzett, a Nissen-műtéthez hasonló beavatkozás (kövér beteg, rövidült
nyelőcső esetén jó), de nem 360, hanem csak 240-260 fokban veszik körül a fundussal a nyelőcsövet.
 Hill-műtét: hasi behatolásból végzik, a nyelőcsövet visszahúzzák, majd a mellső és hátsó gyomorfalat felöltik a
nyelőcső előtt, és az öltéseket a preaortális fasciához fixálják. A fundust a nyelőcső mellett a rekeszhez öltik,
így helyreállítják a His-szöget.
 Collis-Nissen-Belsey-műtét: ha a nyelőcső annyira megrövidül, hogy distalis 4 centije sehogy se hozható intra-
abdominalis helyzetbe. Ekkor a herniálódott gyomorrészből hosszabbítjuk meg a nyelőcsövet, a maradék fun-
dusrészletből pedig Nissen/Belsey-műtétet végzünk.
 egyéb: ha megrövidült, gyulladt, szűkült a nyelőcső, akkor distalis resectio és isoperistalticus jejunum- vagy co-
lonszegment interpositio (oesophago-jejuno-gastrostomia).

02.06. GASTRODUODENALIS FEKÉLYBETEGSÉG

A fekély a nyálkahártya folytonossági hiánya, ami a muscularis mucosa síkjánál mélyebb területeket is érint. Tartós
elváltozások a tápcsatorna azon részén, mely ki van téve a savas gyomornedvek hatásának (gyomor és a duodenum proxi-
mális szakasza, 1:4 arányban). A háttérben a támadó és védekező folyamatok egyensúlyának megbomlása van: véde-
kezni a nyák, bikarbonát, a prosztaglandinok, a hám regenerációja, a mucosalis véráramlás és az apicalis memb-
rántranszport tud, támadni pedig általában a gyomorsav és a pepszin. Gyomorfekélyt, illetve a túlzott sósavszekréció
miatt gastricus metaplasiát és duodenitist okozva nyombélfekélyt is okozhat gyomorrák mellett. Kórélettani eredet alapján
elkülönítjük a következő típusokat:
 klasszikus peptikus fekélybetegség: H. pylori fertőzés az alapja, krónikus gastritis talaján alakul ki, főleg ha az
antrum érintett. Magas a kiújulási hajlama.
 NSAID okozta: a tartósan NSAID-ot szedők 20-30%-ában fordulnak elő emésztőrendszeri eltérések, és főleg 65
év felett nagy a veszély. A mellékhatásokat elsősorban a konstuitív COX-1 szintézisének gátlása okozza: ez véde-
né a PGE-2 termelésével a gyomornyálkahártyát, amire NSAID szedésnél különösen nagy szükség lenne, hiszen
önmagában is irritatív szer (savtermészetű, bejut a sejtekbe és megváltoztatja azok permeabilitását). Bő folya-
dékkal, étkezés után, PPI-védelemben, esetleg Cytotec/misoprostol mellett kell szedni. Sokszor néma, panasz-
mentes a fekély. Rizikófaktor az antikoaguláns kezelés, társbetegségek, alkohol, dohányzás.
 Zollinger-Ellison szindróma: hyperaciditást okoz, mert egy gastrinomáról, gastrint termelő pancreas-, vagy vé-
konybéltumorról van szó. Lehet önálló, és MEN-1 része is.
 stresszfekély: az adaptív citoprotekció károsodása és az endogén prosztaglandin-rendszer zavara lehet a háttér-
ben, főleg politraumatizáltakban, égettekben, sokkosokban, koponyasérültekben (Cushing-fekély: magas intracra-
nialis nyomás okozza, a vagusideg magvát stimulálja a nyomás), vagy multiplex szervelégtelenség esetén alakul
ki. Nő az intraluminális aciditás, csökken a nyálkahártya vérárama, a bikarbonát- és nyákelválasztás is elapad.
Fájdalom nélküli, heveny vérzés jellemző rá.

NYOMBÉL
A fájdalom éles, égő, az epigastriumban, a középvonaltól kissé jobbra jelentkezik, hátba, jobbra és derékba sugárzik, étke-
zés szünteti, de 30-60 perc után megint erősödik. Befolyásolja emellett az antacid (javít), alkohol, kávé és idegesség (ront).
Ritka az émelygés, de a savhányás, hyperaciditás miatti rossz szájíz gyakori. A beteg nehezen tűri az éhezést (éhségfájdal-
ma van), étvágya viszont megtartott. Ritka a böfögés, a puffadás vagy a korai jóllakottság érzete. Jellemző vércsoport: 0.
Szezonalitást mutat (nyáron ritkább). A károsító mechanizmusok fokozódása okozza általában. Főleg a duodenum kez-
deti szakaszában, az ampullában vannak, malignitásra nem hajlamosítanak, a mucosa hypertrophiás.

NYOMBÉLFEKÉLY MŰTÉTI KEZELÉSE

Sebészi kezelés indikált, ha a konzervatív kezelés eredménytelen, ha recidíva van, ill. ha H. pylori negatív a beteg. A
beteg kívánsága, kooperációjának hiánya, fenyegető szövődmény (vérzés, perforáció, stenosis) gyanúja, valamint
malignitás gyanúja is indikálja. Ritka ma az, hogy szövődménymentes fekély miatt műtétre kerüljön a sor a modern gyógy-
szeres kezelés hatékonysága miatt, sokan emiatt már történelemnek tartják a vagotomiát, resectiós műtéteket.
 vagotomiák:
 proximális szelektív vagotomia: PSV/HSV, a fundus és corpus vagalis beidegzését szünteti meg, át-
vágjuk a lig. hepatogastricum lemezeit az incisura angularistól a junctióig, és megszakítunk min-
den vaguságat, ami a gyomorhoz fut. Így a többi hasi szervet nem denerváljuk, és az antrumot is bé-
kénhagyjuk (Latarjet-ágak). Indikációja a szövődménymentes ulcus duodeni. Létezik ún. seromyotomia
is: a gyomor elülső falán a kisgörbület mentén hosszanti irányban végighasítjuk a seromuscularis réte-
get, megszakítjuk az elülső vagus gastricus ágait. Technikailag egyszerű, ráadásul rövid.
 szelektív vagotomia: az antrum ebben bénul, így drenázsműtéttel kell kiegészíteni. Gyomorfekély II-es,
III-as típusában jöhet szóba.
 truncalis vagotomia: mindkét vagustörzs teljes átvágása, a gyomor teljes denervatiója, valamint máj,
pancreas, vastagbél ágainak sérülése az eredménye, így renyhült motilitást okoz, drenázsműtétekre is
szükség van, pl. Heineke-Mikulicz, Jaboulay, Finney-műtétek (pylorus-plasztikák). Nem használják
ma már.
 kombinált műtét: szelektív vagotomiát kombinál antrectomiával, teljesen kiiktatva a savszekréciót sti-
muláló tényezőket. 40%-os resectiót jelent, Billroth I. szerinti resectiót végeznek.
 resectiós eljárások: lásd a gyomornál.

A nyombélfekély sebészeti terápiája kapcsán főleg a fekély szövődményei fontosak, hiszen műtéti indikációt jelentenek.
Ezek főleg a hosszas pepticus aktivitás következményei, számuk a gyógyszeres kezelés hatásfoka miatt lecsökkent.
 vérzés: elsőként mindig endoszkóppal csillapítjuk, de ha ismételten jelentkezik, műtéti kezelés javasolt, bár előtte
még „second-look” endoszkópia javasolt. Endoszkóppal sclerotizálás, injekciózás, fibrinragasztó, lézer az opci-
ók, de ha perzisztál, ill. ha aktív artériás a vérzés, 5-7 g% alatti a Hb, és több, mint hat konzervvér kell a hemodi-
namikai egyensúlyhoz, akkor egyértelműen műtét kell. Ha eredményes volt a csillapítás, akkor konzervatív terápiát
kezdünk. Ha azonban műtét kell, két lehetőségünk van a vérzésforrás lokalizálása után: ellátás aláöltéssel és
truncalis vagotomia pylorusplasztikával, vagy duodenotomiás vérzésellátás, és utána szelektív proximalis
vagotomia. Legtöbbször előbbi történik, pontosabban csak aláöltés. Ha hátsófali, pylorus magasságában lévő ul-
cus vérzik, kellhet a. gastroduodenalis és/vagy a. gastroepiploica dextra, a. pancreaticoduodenalis aláöltés, ligatu-
ra is.
 perforáció: elülső vagy lateralis fali fekélyek okozzák elsősorban, a fekély a szabad hasüregbe tör, ide savat, pep-
szint, epét, pancreasnedvet ürít, amelyek súlyos kémiai peritonitist okoznak, majd a sok extracelluláris folya-
dékvesztés hypovolaemiás shockot okoz. A beteg arca sápadt, szenved, epigastriumra szorítja kezeit, minden
mozdulat fájdalmas, kőkemény defanse észlelhető, a májtompulat eltűnhet, bélhangokat nem hallani. Natív rönt-
gen kimutatja a rekeszek alatti szabad levegőt általában. Elkülöníteni epehólyagos, epeköves folyamatoktól kell
(periodikus fájdalom, jobb hypochondrium), ill. appendicitis (néha a gyomornedv a jobb alhasba csurog a Moyni-
han-csatornán át, így a perforáció appendicitist utánoz), jobb oldali vese- és ureterkövesség, pyelonephritis,
akut pancreatitis, szívinfarktus, alsó lebeny pneumoniája is felmerül.
Ha hat órán belül ellátják, 1-2% mindössze a letalitás, de plusz hat óra már 25-30%-os halálozással jár. Műtét kell,
célja a perforáció megszüntetése, peritonitis következményeinek eliminációja, fekélybetegség kezelése. A fekély
elvarrása, a nyílás csepleszfolttal történő fedése és Graham-féle odavarrása (omantopexia), fekélykimet-
szés és varrat, perforációzárás és PSV, valamint gyomorresectio is történhet. Ha rövidtávú az anamnézis, ki-
terjedt a peritonitis, és rossz az általános állapot, akkor sutura, vagy omantopexia javasolt. Nem friss, 48 óránál
régebbi perforációk esetén ritkán konzervatív terápia is elég, ha a kontrasztos röntgen nem mutat nyilvánvaló per-
forációt, és nincsenek peritonitisre utaló jelek. Ekkor nasogastricus szonda, AB és PPI kell.
 stenosis: sokáig fennálló, kezelt vagy recidiváló fekély is hegesedhet, akár teljes elzáródást is okozhatnak. Jelleg-
zetes a lövellő, voluminózus hányás, loccsanó gyomortartalom, exsiccosis, leromlott állapot, oesophagitis,
 stb. Röntgennel diagnosztizáljuk, de a malignitás kizárása endoszkópiát, biopsziát igényel. Ha a stenosis oka ul-
cus, akkor PSV és pylorusplasztika javasolt – ha utóbbi nem végezhető, akkor vagotomia és GEA, esetleg
resectio kellhet. Jóindulatú stenosisoknál ballontágítás is lehetséges. Preoperatívan a folyadék- és elektrolitzavar
korrekciója kötelező, valamint a gyomortartalom kiemelése, párnapos szívása, hogy a műtét feltételei javuljanak.

GYOMORFEKÉLY
50 felettieket érint főleg, férfiakat kétszer gyakrabban.Tompa, nyomó jellegű fájdalom az epigastrium felső harmadában a
középvonaltól kissé balra. A hátba és balra sugárzik, és étkezés után megszűnik (a hányás is szünteti), de az étkezés fokoz-
za. Gyakori az émelygés, és az ételhányás dominál inkább. Nem mer enni a beteg, ami anorexiához és súlycsökkenéshez
vezethet. Előfordul korai jóllakottság, böfögés, ill. posztprandiális telítettség. Jellemző vércsoport: A. Nem jellemző a szezo-
nalitás. Főleg a védekező mechanizmusok gyengülése okozza. Idősebbek általában a betegek, és hypoacidak. Malig-
nitásra hajlamosít, a mucosa atrophiás.

GYOMORFEKÉLY MŰTÉTI KEZELÉSE

Általában súlyosabb vérzéssel jár, mint a nyombélfekélyel vérzései, de a stenosist általában nem gyomorfekélyek
okozzák, és a perforációra is inkább a nyombél fekélyei hajlamosak. Ellátásakor törekedni kell az ulcus kimetszésére
vagy resectióra, mert malignus lehet a folyamat (nem a rosszindulatúvá fajulás a veszélyes, az ritka, inkább az sanszos,
hogy valójában egy malignus folyamat fekélyesedett ki). Műtéti terápia indikált, ha a konzervatív kezelés eredményte-
len, ha malignizálódás gyanúja merül fel (malignitásra utal, ha durva szemcsés felszínű csomók vannak jelen, és ha a
redők a fekélyszél előtt megszakadnak vagy megvastagodnak), ha a beteg nem kooperál, ha szövődményeket aka-
runk megelőzni, ill. ha nem Helicobacter eredetű a fekély, és fenyegető a szövődmény.

A kezelés resectio: lényege a fedősejtek számának redukálása (corpusban, fundusban van sok), az antrum, mint
gasztrintermelés helyének eltávolítása, kisgörbület eliminációja (fekélyképződésre jellemző hely), a kisgörbület pro-
ximalis resectiós határon túli skeletisatiója (ezzel részleges vagotomia érhető el). A resectio során a gyomor distalis
részét távolítják el a fekéllyel együtt, annak pontos helyétől függően a gyomor 2/3-át, ¾-ét vesszük el. Két gyakori eljárás
van:

 Billroth I.: gastroduodenostomia. A fejélykiújulás ritka a gyomorban, duodenumban gyakoribb, ahogy az eperef-
lux, atrophiás gastritis is. Csonkcarcinoma és dumping-szindróma viszont ritka. A gyomorürülés szilárd ételeknél
lassult, folyadéknál gyorsult, a pancreas endokrin funkciója enyhén csökkent. Enyhe anaemia, megtartott testsúly
jellemző. Ez a fiziológiásabb.
 Billroth II.: gastrojejunostomia. kiiktatott vékonybélkacs aboralis végét a gyomorral szájaztatjuk. Ritka a fekély-
kiújulás, epereflux (hátsó GEA és Braun-anastomosis kell), viszont gyakori az atrophiás gastritis, csonkcarcinoma,
 dumping-szindróma. A pancreas endokrin funkciója erősebben csökkent, és az anaemia is jellemzőbb, a testsúly
általában csökken. Módosítása a Roux-Y.

Lehetséges szövődmények: csonkelégtelenség (halálozások 50%-a), vérzés, korai stenosis, pancreatitis; marginalis ulcus,
gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula, epés reflux, anaemia, postvagotomiás hasmenés (truncalis vagotomia
után).
 afferens kacs szindróma: Billroth II.-ben a túl hosszú odavezető kacs nem ürül megfelelően, pang az epe, a gyo-
morból visszatelődik a kacs. Akut hasi kórképként is jelentkezhet, ha elzáródik, megtöretik. Ha ilyen történik, az
azonnali műtéti indikácó. Krónikus formája epehányással, görcsökkel, fájdalommal jár, a megoldás Roux-en-Y, de
isoperistalticus jejunum interpositio és Braun-anastomosis is történhet.
 dumping-szindróma: gyomorresectio és vagotomia után szokott előfordulni. A gyomor részleges eltávolítása után
hyperosmolaris tápanyagok kerülnek a jejunumba, folyadék és elektrolit áramlik a bélbe, ami megemeli több hor-
mon plazmakoncentrációját is a plazma térfogatának csökkenése miatt – emellett a túlfeszülő elvezető kacs meg-
húzza a mesenteriumot, vagus-izgalom jön létre, nő a hormonszekréció serkentése. A magas szerotonin, bradiki-
nin, neurotenzin, VIP és GIP szintek okozzák a tüneteket (palpitatio, izzadás, gyengeség, szédülés). Kisebb ét-
kezések, az étkezés közbeni folyadékfogyasztás kerülése, spasmolyticum lehetnek javasoltak. Késői dumping-
szindrómában már a fokozott inzulinkiáramlás az ok, ami reaktív hyperglycaemiát követő hypoglycaemiát okoz. Az
inzulinkiáramlást a GIP és a fokozott vércukorszint okozza.
 csonkcarcinoma: a peptikus fekély miatt resecált gyomormaradványban alakulhat ki.
 fekélyrecidíva: mindenfajta műtéttípus után lehetséges, fő okai a sebésztechnika, ha endokrin oka volt a fekély-
nek (Zollinger-Ellison-szindróma, hyperparathyreoidismus, MVK-tumor), vagy ha ulcerogén szerekkel nem állt le a
beteg. Csak sikertelen konzervatív kezelés esetén kell reoperálni. Billroth II. után ulcus pepticum jejuni (csak
nyombélfekély miatt végzett resectiók után), I. után duodeni alakulhat ki az anastomosis területén. A recidív
jejunalis fekély veszélyes szövődménye a gastro-jejuno-colicus fistula, gyomorresectio kell az anastomosissal,
érintett colonnal együtt, majd GEA, kétoldali vagotomia, colocolicus anastomosis.
 refluxgastritis: ritkán okoz súlyos panaszokat, viszont gyakori. Fő tünete az epés hányás, epigastrialis égő fájda-
lom, terápiája konzervatív, cholestyraminnal epesavakat kötünk, védjük a mucosát Al-sókkal. Ha műtét kell, a
GEA-t Roux-en-Y-anastomosisba alakítjuk.
 efferens kacs szindróma: Billroth II.-ben jöhet létre, akut formában magas vékonybélileusként jelentkezik, azon-
nali reoperáció kell. Közvetlenül a műtét után gyomorürülési zavarként jelentkezhet, ekkor nem heves, konzervatí-
van uralható. Krónikus formája hasonló, enyhe. Műtéttechnikai okai vannak.
02.07. GYOMORRÁK – TÜNETTAN, DIAGNÓZIS, KOMPLEX KEZELÉS

A második leggyakoribb daganat a világon, bár némileg csökken az incidenciája. A férfiakat kétszer gyakrabban érinti, és
főleg 40-50 éveseket érint. Számít a földrajzi hely, diéta (kevés gyümölcs és zöldség, tehát kevés antioxidáns, sok
füstölt-sózott, zsírban gazdag, rostban szegény étel), a dohányzás, alkoholfogyasztás, immunhiányos állapotok, H.
pylori fertőzöttség (I. osztályú karcinogén), de a genetika is fontos: családi halmozódású rák, E-kadherin mutációs fiata-
lokban a diffúz forma halmozódik, de HNPCC (hereditaer nonpolyposis coloncarcinoma, vagyis Lynch-szindróma, főleg
colon, endometrium, gyomor, stb. daganatokat okoz, AD öröklődik, DNS-mismatch repair károsodott) szindrómában is gya-
kori. Premalignus és praecancerosus állapotok: atrophiás gastritis, anaemia perniciosa, gyomorresectio, adenomato-
sus polipok, óriásredős (Ménétrier) gastritis. Adenocarcinoma a gyomorrákok 85%-a. Többféle osztályozása van:
 Laurén-szerinti: intestinalis vagy diffúz. Az intestinalis idősebbekben gyakori, H. pylori-asszociált. Atrophiás
gastritis után colon típusú intestinalis metaplasia, majd gastroepithelialis dysplasia, és végül carcinoma a modell.
A diffúz fiatalabbakat érint, H. pyloritól független, nem kell hozzá atrophiás gastritis, és általában alacsony
gyomorrák-incidenciájú helyekre jellemző. A prognózisa rosszabb, speciális formája a linitis plastica (vaskos, me-
rev tumor, domináns fibrosis, állítólag Napóleon ebbe halt bele, biztos ezért fogta mindig a hasát).
 WHO: szövettan alapú. Papillaris, tubularis, mucinosus, pecsétgyűrűsejtes, laphámsejtes, adeno-squamosus, kis-
sejtes, differenciálatlan sejtes lehet.
 hely szerint: distalis (35%), proximalis (35%), középső harmadot érintő (20%), egész gyomrot érintő (10%).
  előrehaladottsága szerint: korai vagy előrehaladt. A korai gyomorrák csak a mucosát és submucosát érinti, a
muscularis propria alá nem terjed, a felszínen lehet protrudáló, superficialis és excavált. Japánban gyakoribb, mint
máshol, és akár 6-8 év is eltelhet, mire progrediál. Sok beteg tünetmentes, de ha időben észreveszik, az 5 éves
túlélés akár 95% is lehet. Az előrehaladt rákot endoszkópos makroszkópos kép szerinti Borrmann-csoportokba
osztjuk: I. a polipoid carcinoma (5-20%), II. a kifekélyesedő, körülírt széllel, centrális kráterrel bíró (30-40% ilyen),
III. az exulcerált, felhányt szélű (10-15%), IV. a diffúz-infiltratív (25-30%).

Sokáig panaszmentesek szoktak lenni a betegek, későn jelentkeznek csak a vészjósló tünetek, pl. étvágytalanság, fogyás,
émelygés, hányinger, ételundor, vérzés, vérhányás, melaena, proximális helyzetű daganatnál dysphagia, ill. előrehala-
dott esetben akár pylorus stenosis, cachexia is lehet, sőt, a daganat tapinthatóvá is válhat. Sokszor már az áttét ad tünetet:
tapintható bal supraclaviculáris (Virchow-)nyirokcsomó, ascites, egyenetlen felszínű hepatomegália, ritkábban érintett
lehet az ovárium (Krukenberg-tumor), a periumbilicalis régió (Sister Mary Joseph-csomó, gyakorlatilag cutan áttét), RDV
vagy nőgyógyászati vizsgálat során tapintható kismedencei peritonealis tumoros felrakódás (Blumer-áttét). Lymphogen
metastasist a Virchow mellett a perigastricus térbe ad, haematogent a májba, v. portae-ba, csontba, tüdőbe, transperitone-
alisan a Douglas-üregbe, peritoneumra terjed, infiltrálni pedig colont, pancreast, lépet, májat szokta.

A biopsziával kiegészített gasztroszkópos vizsgálat a legfontosabb vizsgálóeszköz, bár röntgenvizsgálaton is látszódik

90%-uk, de nehéz elkülöníteni a benignus fekélyektől az exulcerált rákokat. TNM-beosztáshoz hasi ultrahang, endoszkópos
ultrahang, hasi CT, mellkasröntgen is kell. Főleg gyomorfekélytől, gyomorlymphomától kell elkülöníteni. Fontos a gyors és
korai felismerés, így 45 év felett dyspepsiás tünetnél kötelező az endoszkópos vizsgálat, precancerosus állapotoknál (pl.
atrophiás gastritis, adenoma) pedig az időszakos endoszkópos kontroll. Tumormarkerként leginkább a CEA, CA 72-4 hasz-
nálható, főleg májáttétes esekben.

A sebészi resectio az egyetlen kuratív kezelés, csak azokat a betegeket tekintjük műtét nélkül inoperábilisnak, ahol
carcinosis peritonei is igazolódott szövődmények nélküli carcinoma mellett – egyébként laparoscopos vizsgálat szüksé-
ges, az ugyanis kulcsfontosságú az indikációban, műtéti típus kiválasztásában. Előrehaladott tumorstádiumnál ezt neoadju-
váns kemoterápia előzi meg a downstaging érdekében. A resectio során intestinalis típusnál 5 centi, diffúznál 8 centi az
oralis biztonsági távolság, aboralisan pedig legalább 3 centi duodenumot el kell venni. Az omentum maius és minus is
resecálandó. Többszervi resectio csak akkor kell, ha a szomszédos szervekre terjedt a daganat (splenectomia ma már csak
akkor indikált, ha a cardia, subcardia régióját műtik). Indikált a kiterjesztett lymphadenectomia (D2).

Praecancerosus laesiók, pl. max két centis polypoid elváltozások endoszkóposan, diathermiás kaccsal eltávolíthatóak,
mérsékelten differenciált adenomákat pedig excisióval távolítunk el. Ha határeset, akkor Billroth I. javasolt. Korai carcino-
mákat el lehet távolítani lokálisan (pl. endoszkópos mucosaresectióval, vagy endoszkópos-laparoszkópos gyomorfalresecti-
óval), ha két centinél kisebbek, I-es vagy II/a stádiumúak, és intestinalisak. Az angulus tájékán lévő daganatoknál, ha leg-
alább 5 centire vannak a pylorustól, cardiától, Billroth I. végezhető. Proximális, T1 tumoroknál proximalis gyomorresectio
használható, jejunummal kötik össze a nyelőcsövet a distalis gyomorral. Minden más esetben subtotalis vagy totalis
gastrectomia kell, ha pedig Siewert II-es vagy III-as junctionalis tumorról van szó, akkor a nyelőcső alsó 5-10 centijét
is elveszik, és splenectomiát is végeznek.
 distalis subtotalis resectio: intestinalis típusú rák a gyomor alsó és középső harmadában, ill. diffúz típusú carci-
noma a gyomor alsó harmadában, ha 8 centis oralis biztonsági távolság biztosítható és nincs multicentrikusság. A
folytonosságot vagy Billroth II. szerint, vagy Roux-Y kaccsal állítják helyre.
 totalis: intestinalis típusú felső harmadi tumoroknál, ill. minden olyan diffúz tumornál, ami nem felel meg az előző
követelménynek. A folytonosságot oesophagojejunostomiával, vagy bélinterpositummal oldják meg. A gyo-
mor pótlása kapcsán fontos, hogy a pouchképzés kapcsán nem egyértelmű, hogy szükség van-e rá, a nyelő-
cső és az Y-anastomosis közt legalább 50 centi vékonybélkaccsal megakadályozható az oesophagitis. A
duodenalis passzázs helyreállítása előnyös lehet.

Eleinte csak perigastricus és a. gastrica menti nyirokcsomókat eltávolító, D1-es dissectiót használtak, de idővel az 1-13-as
lokalizációjúakat eltávolító D2-es, radikálisabbra váltottak, Japánban pedig D3-asat (1-18) is kifejlesztettek. D2-es
dissectio esetén az N-besoroláshoz legalább 25 nyirokcsomó eltávolítása szükséges. A sentinel lymph node jelentősége
még nem eldöntött a gyomorráknál.
A műtétek preoperatívan ECF (epirubicin, cisplatin, 5FU) és CF kemoterápiás, neoadjuváns protokollokkal egészíthetőek ki.
Adjuvánsan ha kuratív resectio történt, nem javasolt kemoterápia, de ha R1 vagy R2 a residualis tumor (R1: mikroszkópos
lelet alapján valószínűleg vannak makroszkóposan nem észlelt tumorrészletek; R2: makroszkóposan felismerhető tumor-
részlet maradt hátra) esetén már felmerül, azonban nem eldöntött. Palliatív resectionál a cél a szövődmények megelőzése,
minél több tumorszövetet próbálunk eltávolítani, és tumormentes resectios szinteket próbálunk elérni. Subtotalis vagy
totalis gastrectomiát végeznek, és ha van, akkor solitaer májmetastasist is eltávolítanak.

Totális gastrectomia után többszöri kis étkezés szükséges, valamint pancreasenzimek pótlása, kielégítő kalóriabevitel,
kalciumpótlás, vaskészítmény, B12-vitamin adása. Kiújulás három helyen fordulhat elő R0 resectio esetén: intraluminali-
san az anastomosis területén, extraluminalisan a „tumorágyban”, és a nyirokutak elfolyása mentén. Távoli metastasis he-
matogén úton jöhet létre. Ha recidívát észlelünk, csak kemoterápia, ritkán besugárzás a lehetőségünk. Az átlagos 5 éves
túlélés minden stádiumra vetítve 15-20% - korai gyomorrákban 82-88%.

02.09. CHOLECYSTITIS, CHOLELITHIASIS

Az epekövesség főleg 50-65 év közt jellemző, nőkben 4x gyakoribb. Metabolikus, infekciózus és epekeringési (pangásos)
okok miatt keletkeznek. Az epekövesség dyspepsiás panaszokat, zsír intoleranciát, gyomorégést, flatulenciát, hányást okoz-
hat, valamint számos szövődménnyel járhat: cholecystitis acuta et chronica, hydrops vesicae fellae, empyema vesicae
fellae, epehólyag perforatio és peritonitis biliaris, choledocholithiasis, cholangitis, panceatitis acuta biliaris, epekő
ileus.

Háromféle epekövet ismerünk: koleszterinkövet, fekete pigmentkövet és barna pigmentkövet - nyugati országokban
75%-ban koleszterinkövek alakulnak ki. Az epekőbetegség gyakoribb nőkben, és minél idősebb valaki, annál nagyobb rá az
esélye. A koleszterinkövek az epehólyagban képződnek, hajlamosít a képződésükre a kor és a nem mellett az elhízás, a
zsíranyagcsere zavarai, a cukorbetegség, terhesség, gyógyszerek (clofibrat, octreotid, stb.), gyors fogyás, hosszabb
éhezés, parenteralis táplálás, stb. A fekete pigmentkövek is az epehólyagban alakulnak ki haemolysisben, cirrhosisban,
pancreatitisben, míg a barnák a fertőzött epeutakban is kialakulhatnak. Ha a kő a hólyagban van, az a cholecystolithiasis,
ha a choledochusban, az a choledocholithiasis.

A koleszterinkőnél a koleszterin-túltelítettség, a fokozott nucleatiós hajlam és az epehólyag hypomotilitása (hosszas

éhezés, parenterális táplálás, terhesség, orális fogamzásgátlók, octreotid, coeliakia, stb.) a legfontosabb patofiziológiai
tényezők. Koleszterinnel akkor telődik túl az epe, ha fokozott a secretio, vagy csökkent az epesavak koncentrációja – a
túltelítettség miatt a koleszterin kilép az epesavas-foszfolipides micellákból, és egy proteinmag körül kristályokat képez,
amelyek agglomerálódnak, és kövek jönnek létre (a magot fehérje és Ca-sók alkotják). 6F, mint rizikófaktorok: female,
fair, fat, forty, fertile, family (családi előzmény). Az epekőképződéssel kapcsolatos fogalom a sludge, avagy epeho-
mok/microlithiasis: mucingélbe ágyazott Ca-bilirubinát granulumok és koleszterin kristályok, melyek eltűnhetnek, de 15%-
os eséllyel epekő alakul ki belőlük, UH-képükön jellegzetes rétegződés látható. Fekete pigmentkőnél bilirubin-
konjugátumok túlzott szekréciója a legfontosabb, ennek főleg haemolysis lehet a hátterében, míg barna pigmentköveknél
epestasis és anaerob fertőzés.

CHOLECYSTITIS
90-95%-ban az okozza, hogy kő impaktálódik a ductus cysticusba – 5%-ban nincsen kő (acalculosus), ilyenkor pl. tumor
zárja el a ductust, de a. cystica occlusio és súlyos fertőzés (E. coli, Clostridium) is lehet a háttérben, gyakran nagyobb sebé-
szeti beavatkozások, műtétek után jelentkezik. Az epehólyag gyulladt, ödémás, tágult, a beteg hasa fáj. Murphy-jel: a jobb
bordaív alatti tapintás miatti fájdalom következtében a beteg hirtelen megszakítja a belégzést. A lefolyást befolyásolja, hogy
az elzáródás oldódik-e, mekkora a bakteriális invázió, milyen a beteg életkora, van-e súlyosbító tényező (DM, immun-
szuppresszió, stb.). A krónikus cholecystitis a leggyakoribb epeköves betegségforma, mindig kő okozza, ismételt ductus
cysticus elzáródások, colica, gyulladás és hegképződés zajlik le. Létezik emphysematosus forma is, ekkor gáz halmozódik
fel a hólyag lumenében és falában is, ennek hátterében gázképző baktériumok (clostridiumok, E. coli, stb.) vannak, főleg
férfiakra jellemző.
 hydrops vesicae felleae: a ductus cysticus tartós elzáródása okozza, az epe felszívódik a hólyagból, gyulladt, a
vaskos falú, gyulladt hólyagban víztiszta folyadék van, és tapinthatóvá válik.
  empyema vesicae felleae: ebben is tapintható, fájdalmas az epehólyag, de a fertőzés miatt sűrű genny tölti ki, kő
zárja el. A beteg toxikussá válhat.
 epehólyag perforatio: lehet lokalizált, ekkor pericholecysticus tályog alakul ki és szabad, melyben diffúz peritoni-
tis jellemző. Előbbi a gyakoribb, a beteg toxikus lesz, 39 fok körüli láz, leukocytosis jön létre, de a klinikai tünetek
nem mindig súlyosak. A szabad perforatio 1-2%-ban jellemző, korai stádiumban jelenthezik, amikor még nincse-
nek adhaesiók. Manifesztációja súlyos. Tünetek és ultrahang alapján diagnosztizálható, műtétet igényel.
 akut pancreatitis: gyakori szövődmény (az emberek 25%-ban rövid közös szájadéka, 70%-ban pedig hosszú közös
járata van a ductus choledochusnak és a Wirsung-vezetéknek, csak 5%-ban nyílnak külön a Vater-papillába).
Nem bakteriális gyulladás. Nagy étkezések után szokott jelentkezni, epigastrialis, bordaív alatti fájdalom, hasi
puffadás, hányinger, hányás, súlyos esetben shockos tünetek.
 cholecystoenterikus fistula, epekő ileus: ismétlődő cholecystitis miatt összenövések, necrosisok alakulnak ki, az
epekő pedig bejuthat a gyomorba, duodenumba, vastagbélbe, és ha elég nagy, vékonybélileust is okozhat. Akut
epés attackként jelentkezik, de az átmeneti fájdalom után a panaszok megszűnnek. Sokszor a műtét során veszik
észre.

TERÁPIA
Cholecystectomia. Indikácója a kimutatott epekövesség klinikai panaszokkal. Fokozott indikáció az immunszuppresszív
kezelés, extracorporalis bypass melletti szívműtét (a baktériumok sepsis, endocarditis forrásai lehetnek). Kőmentes epehó-
lyagot főleg akkor távolítanak el, ha cholesterosis, polyposis, papillomatosis, pozitív epetenyésztések vannak, az ürülési
zavar sonographiával, choleszcintigráfiával kumutatható, vagy ha a hólyagepe csökkent epesavkészlettel bír. A műtét
laparoscopos úton történik. Kontraindikáció a súlyos cholecystitis, epehólyagcarcinoma, ill. általános kontraindikációk.

Négy trokárt vezetünk a hasüregbe, titán vagy felszívódó klipeket helyezünk a ductus cysticusra, a. cysticára. Átmetszés
után az epehólyagot kifejtjük ágyából (horoggal vagy ollóval, koaggal, ultrahangos dissectorral). A posztoperatív morbiditás
2-6%, jellegük a hagyományos műtétekhez hasonló, pneumonia, thrombophlebitis, cystitis, stb. Ritkák a hasfali sérvek,
sebgyógyulási zavarok, cardiorespiratoricus szövődmények. Lehetnek emellett még epeúti sérülések, intraabdominalis
vérzések, bélsérülés, rekeszsérülés, nagy hasi erek sérülése, posztoperatív intraabdominalis tályogok, stb.

7%-ban hagyományosra térnek át, ha pl. a diagnosztikus laparoscopia alapján nem eltávolítható laparoscoppal a hólyag
(adhesió, gyulladás), ha nem folytatható a beavatkozás sérülés fokozott veszélye nélkül, ha nem ellátható sérülés lép fel,
vagy ha olyan intraoperatív leletet találunk (pl. choledocholithiasis), ami meghaladja az operatőr lehetőségeit. 2-3 nap az
átlagos kórházi ápolási idő.

Hagyományos, nyílt műtétben a behatolás módja lehet jobb oldali subcostalis, transrectalis és harántmetszés. Összekap-
csolandó a hasüreg részletes exploratiójával. A hólyag eltávolítása lehet anterográd (ha a Calot-háromszög – a ductus
hepaticus a medialis határ, a ductus cysticus a lateralis határ, a máj/a. cystica a felső, a ductus cysticus és májartéria miatt
fontos - képletei nem azonosíthatóak egyértelműen, így a ductus cysticus biztonságosan kipreparálható, de az a. cystica
utoljára kerül lekötésre, nagyobb a vérzés) és retrográd (rögtön lekötjük az artériát, többségében ilyet végeznek), előbbiben
a fundus felől indulunk, utóbbiban affelé haladunk. A műtét során sérülhet a choledochus, ductus hepaticus, a máj vérellá-
tása, valamint a máj és epehólyag közti aberráns epeút. A műtét során rutinszerűen végeznek intraoperatív cholangio-
graphiát a nem gyanított choledochuskövek, anatómiai variációk, daganatok, szűkületek felfedezése végett (hátrány a feles-
leges choledochotomiák számának növekedése, és a műtét idejének növelése, valamint több a szövődmény, költség).

Korai szövődmény lehet a műtét után az utóvérzés (a. cystica ligatúrájának lecsúszása, májágy), epecsorgás (aberráns
epeút, esetleg ductus cysticus ligatúrájának lecsúszása, epeútsérülés), előbbi kezelése mielőbbi feltárás és vérzéscsil-
lapítás, utóbbi esetén ha epés peritonitis alakul ki, korai relaparotomia kell, de kisebbek spontán szűnnek. Késői szövőd-
mény lehet a postcholecystectomiás szindróma:
 enne okai a choledochusban maradó kő, a hosszú ductus cysticus csonk, a Vater papilla sclerosis és az Oddi-
sphincter dyskinesis lehet, vagy ha más szerv beteg (gastritis, fekély, GERD, pancreatitis chronica).

02.10. MECHANICUS ICTERUS OKAI, CHOLEDOCHOLITHIASIS

A közös epevezetékben (ductus choledochus) megakadó kövek többsége az epehólyagból származik, de epeútszűkület
miatt a vezetékben is képződhet pangás, baktériumok miatt, ezek sima felszínűek, hengerdedek, lágyak. Cholelithiasisban
10-15%-ban van choledocholithiasis, sokáig tünetmentes is lehet, kisebb kövek (2-3 mm) távozhatnak a Vater-papillán át,
ha elzáródnak, akkor cholangitist, másodlagos biliáris cirrhosist alakíthatnak ki. Egy epekő lehet cholecystectomia utáni
„visszahagyott kő” is, ezeket endoszkópos papillotomiával távolítják el (EST).

Jellemzően a Charcot-triász tüneteivel jár: görcs, sárgaság, láz, de a betegek többségében csak egy jelentkezik ezek
közül. Choledocholithiasis 50%-ában van icterus, általában intermittáló jellegű (a fokozatosan rosszabbodó a daganatra
jellemző). A görcs epeköves rohamhoz hasonló, étvágytalanság, hányinger, hányás kísérheti, lázzal és hidegrázással. Az
epehólyag nem tapintható. Laborban ALP a fontos, a bilirubin nem mindig emelkedik. Amennyiben elzáródásos sárgaságot
(mechanikus icterust) észlelünk, 40%-ban lehet az ok epekő, 35%-ban malignus tumor (Klatskin-tumor, epeútrák,
pancreasfej-carcinoma, periampullaris tumorok, nyirokcsomó-metastasis), 20%-ban jóindulatú szűkület (műtét,
stenosis papillae Vateri, veleszületett extrahepatikus biliaris atresia) vagy külső kompresszió (pseudocysta pancrea-
titis, periduodenalis fibrosis, pancreas anulare, Mirizzi-szindróma, melyben ductus cysticusban lévő kő miatt nyomó-
dik a choledochus, duodenum diverticulum, retroperitonealis fibrosis, artéria aneurysmák, stb.), 5%-ban pedig vele-
született vagy gyulladásos az etiológia.

Labort (bilirubin, transzamináz, alkalikus foszfatáz) kérünk le, és ultrahangos vizsgálatot. Elzáródásos sárgaságra jellemző a
vérben és vizeletben magas bilirubinszint, míg a vizeletben nincs urobilinogén, a széklet hypochrom. Az ultrahang okot és
lokalizációt is képes lehet tisztázni, ha ez sikerül, beavatkozás (endoszkópos papillotomia, kőeltávolítás, stb.) követ-
heti. A terápia choledocholitiasis esetén endoszkópos papillotomia, amit később laparoscopos cholecystectomia követ. A
kőeltávolítás, cholangitis kezelésének egyéb módjai: Dormia-kosaras, sebészi, choledochotomiás eltávolítás; papillotomia,
transduodenalis sphincterotomia.

02.11. EPEHÓLYAG ÉS EPEÚTI DAGANATOK, VATER-PAPILLA TUMOR

EPEHÓLYAGRÁK
Az ötödik a GIT-daganatok közt, főleg 50 feletti nőket érint, 86%-ban epeköveseket. Minél nagyobb a kő, annál nagyobb az
epehólyagrák veszélye, hiszen a nagy kő azt jelenti, hogy régebb óta van a hólyagban, hosszabb időn át irritálta a hólyagfa-
lat. 90%-ban adenocarcinomáról van szó. Terjedhet vénán át a máj felé (hólyagágy típusú), ill. direkt a IV-V szegmen-
tumokra, májhilusra (centrális típusú). Tünetként tompa jobb felső kvadránsi fájdalmat, diszkomfortot, hányást, étvágyta-
lanságot okoz, 50%-ban van icterus, 70%-ban tapintható lelet. UH, CT, MR, ERC kell. Négyféle lehetséges lefolyás van:
 Véletlenül derül ki a rák a cholecystectomia utáni szövettan során. Ha in situ a carcinoma, jók az esélyek, nem kell
további műtét.
 A műtét alatt veszik észre a rákot, a máj nem infiltrált, nyirokcsomó-áttét nincs. IV-V. szegmentumot eltávolítják,
cholecystectomiát végeznek, ill. blokkdissectiót a v. portae, lig. hepatoduodenale mentén. Ha laparoscopos műtét
során történik, nyílttá kell alakítani.
  A rák infiltrálja helyileg a májat, de távoli áttét nincsen, és a hilaris nyirokcsomók perioperatív szövettan során ne-
gatívnak találtaknak. Jobb májlebeny-resectio, nyirokcsomó-blokkdissectio kell.
 Távoli áttét, nyirokcsomó-áttét – nincs sebészi teendő.

Többségében a rák már beszűrte a májat, porta hepatis képleteit, így a biopsián, palliatív bypassen kívül más beavatkozás
már nem lehetséges.

EPEÚTI DAGANATOK
Az extrahepatikus epeutak daganatai 50 feletti férfiakra jellemzőek. Háromféle fő lokalizáció van: a felső harmadban van a
daganatok 60%-, a másik kettőben 20-20%. A felső harmadi tumorok közül azokat, amelyek a ductus hepaticus oszlásá-
ban vannak, Klatskin-tumornak nevezzük, és ezeket is tovább lehet osztályozni Bismuth-Corlette klasszifikáció szerint:
lehet izolált ductus hepaticus communis tumor, birfucatiót elérő, jobb ductus hepaticusra terjedő tumor tumormentes bal
szájadékkal (vagy fordítva), és mindkét ductusra terjedő daganat.

A lokalizált daganat hamar elzáródást okoz, viszont a diffúz csak megvastagítja az epeút falát, így nehéz elkülöníteni sclero-
tizáló cholangitistől. A papillaris forma a lumenbe domborodik, lágy, sokszor multiplex. Szövettanilag adenocarcinomák,
főleg a lig. hepatoduodenale nyirokcsomóiba, májba adnak áttétet. Főleg mechanikus icterust, cholangitis suppurativát,
májtályogot okoznak. Görcs nélküli elzáródásos sárgaság, tompa fájdalom, kínzó viszketés, étvágytalanság, súlyvesz-
tés, láz jellemző rájuk. UH, CT, PTC, ERC, MR a diagnosztikus eljárások. Ha nem resecabilis, akkor Roux-en-Y cholangio-
jejunostomia kell. Resectio 5-10%-ban lehetséges, distalis tumornál pancreatoduodenectomia, lokális tumornál chole-
dochus, ductus hepaticus resectio, majd hepatojejunostomia, centrális helyzetnél pedig resectio, majd lobectomia
vagy trisegmentectomia kell.

VATER-PAPILLA TUMOR
Periampullaris tumor (ide tartozik a primer duodenumcc., choledochus distalis tumorai), a prognózis némileg kedvezőbb,
mint a HNYM, epeutak egyéb tumorainál. Nehéz diagnosztizálni, főleg occult vérzés, emelkedett ALP jellemző, icterus már
progressziót jelez. Kettős kontrasztos, hypotoniás duodenographia, duodenoscopia, biopszia kell. Megoldása radikális pac-
reatoduodenectomia, az ötéves túlélés 30-50%.

02.12. MÁJ: CYSTÁK, MÁJTÁLYOG, FNH, ADENOMA, RUPTURA

TÁLYOG
 pyogen: ritka kórkép, de magas a halálozás. Gram-negatív baktériumok okozzák főleg, gyakran több is, pl. E. coli,
Klebsiella, Enterococcus, stb. Diabetesben, immunhiányos állapotban gyakoribb. A májba eljuthat kórokozó a v.
portae-n át (hasi fertőzések, főleg appendicitis miatt, 10%-uk újszülöttkorban a v. umbilicalison át jut be, pyelop-
hlebitis), az epeutakon át (cholecystitis, ascendáló cholangitis, sokszor iatrogén eredetű), a. hepaticán át (sepsis),
a. hepatica izolált sérülése, thrombosisa miatt, subhepaticus vagy subphrenicus tályog átterjedésével, májsérülés
miatt és idiopathiásan. is. A jobb lebenyben háromszor gyakoribb (ok: v. mesenterica áramlása). Tüneteket, diag-
noszikát lásd az amoebásnál. A tályogot drenálni kell, UH vagy CT-vezérelt punctio és öblítődrének kellenek, va-
lamint célzott AB – lehet operatívan is, ekkor pl. a. hepatica, v. portae kanülálásra is van lehetőség.
 amoebás: az Entamoeba histolytica okozza, a bélben él, közvetlen kontaktussal terjed, 3-25%-ban okoz tályogot
akár többéves latentia után. A v. portaen át a májba kerülve necrosist okoz (főleg a jobb lebenyre jellemző ez), 1-
25 centis lehet. A pyogennél és ennél is főleg leukocytosist, májenzim-emelkedést találunk, ultrahanggal és CT-
angiográfiával keressük őket. Láz, hidegrázás, rossz közérzet, gyengeség, fogyás, hányinger, hasi fájdalom jellem-
ző a betegek közt. Ha rupturál ez, vagy a pyogen, peritonitises tünetek jelentkeznek. Fontos elkülöníteni a pyo-
gentől, mivel ennek gyógyszeres a terápiája – a differenciál labortesztekkel történik, ha arra nincs mód, ak-
kor amoebagyógyszerrel teszteljük. A terápia metronidazol, emetin, dehydroemetin, chloroquin lehet.

JÓINDULATÚ DAGANATOK
  hamaengioma cavernosum: a leggyakoribb. Tünetet ritkán okoz, főleg nagysága révén, kompressziós jelleggel
okoz panaszokat. Ritkán rupturálhat, főleg 8 centiméter felett. Ultrahanggal diagnosztizálhatjuk, de ez nem speci-
fikus, így vérpool-szcintigráfia, MR kellhet, biopszia tilos. 8 centis átmérő felett ajánlott a műtét: enucleatio
elég, mivel nem recidivál. Kisebb méret esetén szelektív embolisatio is lehetséges. Gyors növekedés esetén ritkán
malignizálódhat, így gyakori ellenőrzés kell. Extrém nagyság esetén consumptiós coagulopathia, thrombocytope-
nia (Kasabach-Meritt-szindróma) alakulhat ki.
 haemangioendothelioma: kétéves kor alatt más, bőrön lévő elváltozásokkal együtt alakul ki, szteroidra javul, rit-
kán kell operálni.
 májadenoma: főként nők jobb lebenyében alakul ki, solitaer, nagyon nagyra is nőhet. Összefügg a fogamzásgát-
lókkal, szteroiddal. Vérellátását a periféria felől kapja. Nem ritkán rupturál, terhesség növeli ennek riizkóját. Biztos
diagnózis esetén resectio kell.
 FNH: ismeretlen okból a centrális részében rendellenes erek növekedése fibrogenetikus választ vált ki, a közpon-
ti, csillag alakú heg alapján lehet ultrahanggal, CT-vel diagnosztizálni. Minimális a ruptura, malignizálódás esélye,
csak komoly panaszok esetén kell operálni. Főleg differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet, ill. kompressziós
tüneteket okozhat. Nőkben gyakoribb.
 egyéb: lipoma, fibroma, leiomyoma, myxoma, teratoma, primer carcinoid, mesenchymalis hamartoma, stb.

CYSTÁK
 egyszerű: lehetnek solitaerek és többszörösek is, általában epehám béleli őket, valószínűleg veleszületett elválto-
zások, nőkben gyakoribbak, főleg jobb lebenyre jellemzőek. Víztiszta folyadék van bennük. Többnyire véletlen lele-
tek. Csak kompressziós tüneteket tudnak előidézni, képalkotással kimutathatóak, a kezelés observatio (a punctiók
fertőződést okozhatnak, ráadásul sokszor visszatelődik a cysta), műtét csak panaszos esetekben kell: punctio,
majd fenestratio a legvékonyabb parenchymánál, széles ablak készítése.
 cystadenoma: lezárt primordialis epeúttasakból indul ki, praecancerosus lehet, cystadenocc. alakulhat ki belőle,
tehát teljes enucleatio javasolt.
 egyéb cysták: traumás cysták, gyulladásos cysták, necrotizálódó tumoros cysták, veleszületett májfibrosis miatti
cysták, peliosis hepatis (sinusoid-dilatatio). Ezek elkülönítésére biopszia szükséges.
 Caroli-szindróma: intrahepaticus epeutak többszörös, cysticus kitágulása, veleszületett, sokszor társul máj-
fibrosissal. Általában diffúz. Kövek képzésére hajlamosít, ismétlődő cholangitisre, tályogokra. UH, CT, cholangio-
MR kell, a palliatív drenázs átmeneti, ha lebenyre limitált, akkor resectio kell, ha diffúz, akkor májátültetés.
 polycystás máj: polycystás vesével együtt járó, öröklődő kórkép, akkor okoz tüneteket, ha nagyok a cysták. 35-50
éves korra veseelégtelenség alakul ki. UH, CT a diagnózis fő eszközei. Ha fertőzés gyanúja áll fenn, tályogként kell
kezelni, jelentős panaszok esetén fenestratio, punctio jön szóba. Ha a máj hatalmas a cysták miatt, akkor horizon-
tális májresectio kellhet, transplantatio ritkán kell.
 parazitás cysta: Echinococcus-cysta. Két kórokozó jellemző:
 E. granulosus: ez okozza a cysticus formát, lovakkal, kutyákkal terjed, jellemző Kelet-Európára. Általá-
ban egy nagy cystát képez, sárgás, tiszta folyadék van benne, 10-30 centis is lehet, jobb lebenyben gya-
koribb. A cysta egyik rétege fibrotikus májszövet, a középső puha réteg sárgásfehér, kitin van benne,
belül pedig vékony, germinatív hártya van. Lassan nő, kevés tünettel jár (allergiás, asthmás tünetek elő-
fordulhatnak). UH, CT, laborpróbák kellenek. Icterust, portalis hypertensiót okozhat, rupturálhat, felül-
fertőződhet. Kezelése kisebb cysták, inoperábilis betegek esetében gyógyszeres (mebendazol, fluben-
dazol, albendazol), de ha nagy a cysta, akkor műtét kell. A cystát körbeveszik nagy törlőkkel, és zárt
punctiót végeznek, üregét 10%-os konyhasóval töltik fel, és ennek lebocsátása után a külső réte-
gét megnyitjuk a 2-3. réteg érintetlenül hagyásával, majd a belső két réteget finoman leválasztják
a májról, és in toto eltávolítják megnyitás nélkül. Pericystectomia csak kis méret esetén jön szóba.
 E. alveolaris/multilocularis: alveolaris formát okoz, rókák, rágcsálók terjesztik, északi féltekére, Közép-
Európára jellemző főleg, agresszívabb a cysticusnál, nyirokutakon terjed, környezetéhez szívósan tapad
a tokja, belül kocsonyás massza van. Áttétekkel terjed. Gyakori tünete az icterus. A konzervatív kezelés
hatásos lehet, ezzel kezdünk, mert a műtét igen komplex, teljes kiirtás kell lebenyresectióval.

RUPTURA
A máj sérülései keletkezhetnek tompa és éles trauma miatt, de létezik spontán ruptura is. Ellátásuk töbnyire sebészi, kivéve
a kis haematomákat. Hat fokozata van a sérüléseknek, az V: fokozatban a májparenchyma fele beszakadt, nagyér is sérült,
a VI.-ban leszakadt a máj az érképletekről. Általában felső median laparotomia az ajánlott. Kisebb sérüléseket ideiglenes
tamponálással, parenchyma-varratokkal, v. portae képleteinek átmeneti leszorításával oldanak meg. Súlyosabbaknál a v.
portae akár 40-60 percre is kirekeszthető (ha kondicionálva történik, ez még hosszabb is lehet), sőt, akár hármas (v. cava
máj felett és alatt + v. portae) kirekesztés is használható. A májleszakadás esetén ha rekonstrukció nem lehet, akkor hepa-
tectomia kellhet, az alsó v. cava és v. portae közt portocavalis shuntot készítenek, és sürgős májtransplantatióra várnak, 24-
48 órán át lehet valaki ilyen állapotban. Spontán májruptura főleg 8 centinél nagyobb tumorok megrepedésekor, ill.
terhes anyákban fordulhat elő.

02.13. MALIGNUS MÁJTUMOROK – TÜNETEK, DIAGNÓZIS, TERÁPIA

Az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganat, főleg ott fordul elő, ahol sok a hepatitis B fertőzött, de nyugati országokban
sem ritka. 80%-ban cirrhoticus májban alakul ki, és nem csak a vírusok, hanem a haemochromatosis, Wilson-kór, aflatoxin,
alkohol talaján létrejövő cirrhosisból is kialakulhat. A gyulladás és az immunsejtek csökkent működése is a carcinogenezis-
nek kedvez. A macroregeneratív nodulusokat (adenomatosus hyperplasiás nodulusok) precancerosus állapotnak tekint-
jük.

Kezdetben tünetmentes, előfordul, hogy áttétei (tüdő, csont) hamarabb okoznak tünetet, hamarabb ismerik fel őket.
Gyanús, ha egy krónikus hepatitistől vagy cirrhosistől szenvedő beteg állapota gyorsan romlani kezd, lázas lesz, fo-
gyás jelentkezik, ALP és GGT felszökik, alfa-foetoprotein 400 feletti értéket mutat, ultrahangon gócot látni. Ezek nem
specifikus eltérések (AFP emelkedését okozhatja nem seminomás heredaganat, GIT tumorok, hörgőrák, de még krónikus
hepatitis is), CT, MR, ultrahang kell, ha potenciálisan operábilis daganatot találunk, tilos a biopszia, mert 2%-ban implan-
tációs metastasis keletkezik.

A legtöbb eset inoperábilis. Műtét előtt mérlegelni kell a máj funkcionális állapotát: ICG (indocián zöld) clearance és
retentio, volumetria, CP-score (bilirubin, albumin, protrombin-idő, ascites, encephalopathia) erre a legjobb. Ha a betegnek
kompenzált, enyhe cirrhosisa van (CP-A), jó az ICG-státusz, nincs távoli metastasis és a tumor mérete három centinél
kisebb, akkor exploratio, intraoperatív UH és parenchymakímélő (maximum egy szegmentumos) resectio javasolt. Fontos
szempont, hogy a reziduális májtömeg 20% felett legyen (cirrhosisban 40-50%), a vérvesztést minimalizáljuk, a portális
ereket primeren lekössük, maximum 35 percen át legyen kirekesztve a máj. Dekompenzált cirrhosisban, ha a tumor maxi-
mum 5 centis és maximum három van belőle, összátmérőjük pedig 8 centinél kisebb, akkor transplantatio javasolt.

Egyre nagyobb a szerepe az egyéb terápiáknak, pl. artériás chemoembolisatio, szelektív arteriaembolisatio, percutan
vagy intraoperatív rádiófrekvenciás ablatio (RFA), intraartériás kemoterápia, tumor alkoholos infiltratiója (PEI), intra-
operatív fagyasztása. A kemoterápiában főleg az angiogenezist gátló szerek (pl. sorafenib) jönnek szóba. A prognosisban
számít a kor, társbetegségek, nem, AFP-szint, tumorméret, szövettani státusz (jó, ha tokja van és differenciált a daganat).
CHOLANGIOCARCINOMA
Cholangiocellularis carcinoma, az összes májrák 30-50%-a. Parenchymás típusát okozza krónikus cholestasis, cirrhosis,
haemochromatosis, polycystás máj, PSC, stb. Az epeutak mentén terjed. Viszketést, bizonytalan hasi fájdalmat, cholangi-
tist, sárgaságot okoz, a máj nagy. Resectióval történik a terápia, jobb a túlélés, mint HCC esetében, főleg ha distalis a tu-
mor. Inoperábilis esetben paliatív drenázs kell. A transplantatio itt kevésbé jó, mint HCC-ben, sok és gyors a recidíva.

EGYÉB
Hepatoblastoma májsarcoma, epitheloid haemangioendothelioma, cystadenocarcinoma, stb.

02.14. A MÁJMETASTASISOK KOMPLEX KEZELÉSE

A metastasisok adják a májtumorok többségét, főleg haematogén áttétek, általában vastagbél, bronchus, hasnyálmirigy,
emlő, gyomor eredetűek, de bármilyen lehet szinte (KIR nagyon ritka). A primer tumor tünetei dominálnak, de előfordul,
hogy ez ad hamarabb tünetet: feszülő hasi fájdalom, ascites, sárgaság, tapintási lelet, fogyás, láz, stb. Korai diagnózis szo-
ros monitorozás esetén lehet, pl. CRC utáni háromhónapos CEA-szintek, ultrahangok. CRC-nél a sebészi kezelés és kemo-
terápia adja a legjobb eredményt, a többinél nincs elég adat, resectio jöhet szóba. A hároméves túlélés 35-40%, rossz a
prognosis, ha 5 centinél nagyobb, ha több, mint három van belőle, ha a primer tumor eltávolítása után 12 hónapon belül
jelentkezett, ha 200 feletti a CEA és ha a primer colon resecatumában pozitív nyirokcsomók vannak.

Ha májáttétes CRC-t diagnosztizálnak, egy ülésben is történhet a colonműtéttel a resectio, ha adottak a feltételek. Kiter-
jesztett resectiót érdemes külön végezni, a primer műtét után 3 hónappal javasolt, mivel a műtétes immunsuppressio miatt
nőnek a metastasisok, így észrevenni őket.
02.15. PORTALIS HYPERTENSIO

A portalis hypertensio az, amikor a portalis vénás rendszer nyomása tartósan emelkedett – normalisan 7-10 Hgmm a nyo-
más, ha 20-25, akkor már tünetekkel jár. Egy kompenzáló mechanizmusról van szó, cél, hogy a másejtek elég mennyiségű
oxigénhez jussanak. Normálisan a májba jutó vér 2/3-át adja a v. portae, 1/3-át az a. hepatica, de utóbbi aránya emelkedett
portalis hypertensio esetén, a portalis és cavalis rendszerek közt pedig kollaterálisok alakulnak ki. Az ok változatos, három
csoportba soroljuk:
 praehepaticus: v. portae thrombosis, v. portae connatalis hiánya vagy elzáródása, cavernosus transformatiója,
lépvénathrombosis (pancreatitis, polycythaemia, thrombocythaemia miatt), külső kompresszió. 10-15%-a az ös--
szesnek, a leggyakoribb a v. portae thrombosis, ami gyermekkori vércsere miatti thrombophlebitis, pyelothrombo-
sis miatt gyakori, de hasi fertőzések miatt is történhet. A lépvéna thrombosisa propagatio révén éri el a portaágat.
 intrahepaticus:
 praesinusoidalis: schistosomiasis, gyulladásos, fibrosisos, mérgezéses (vinil-klorid, arzén).
 intrasinusoidalis: oedema, lipoidlerakódás (zsírmáj, tárolási betegségek).
 postsinusoidalis: alkoholos cirrhosis, cirrhosis hepatis.
 posthepaticus: Budd-Chiari-szindróma (vv. hepaticae elzáródása), vv. hepaticae, v. cava inferior thrombosisa,
külső kompresszió, JSZE.

A jelei a test bőrén lévő csillag- vagy póknaevusok, köldök körüli tág vénás hálózat, hasfal bőre alatt mellkas felé futó,
vékony kék vénák, ascites. Emellett gyakori, hogy krónikus májelégtelenség jelei (icterus, erythaema plantare et palmare),
gynecomastia, suffosiók, petechiák, foetor ex ore, gáttájék, alsó végtag oedemája, idegrendszeri tünetek) kísérik. A portalis
hypertensióval az a gond, hogy a kialakuló kollaterálisok életveszélyes szövődményeket okozhatnak: vérzést (főleg nyelőcső,
ill. cardiatáji varixok repedése gyakori) és encephalopathiát (a májat elkerüli a vér, így nem tud méregteleníteni, károsítják
az ammónia, fehérjemetabolitok, baktériumok, toxinok az agyat, szívet, vesét). A hypersplenia sem veszélytelen: a lépvéna
magas nyomása splenomegaliához, és ezen át a lép túlműködéséhez vezet, páncytopeniát, gyulladást okozhat.

SEBÉSZI KEZELÉS
A cél a szövődmények (varixvérzés, hypersplenia, ascites) befolyásolása. A nyomás csökkentésére shuntműtétek alkalmaz-
hatóak, ezeknek két csoportjuk van: a nem szelektív műtétek a teljes portalis vérmennyiséget a nagyvérkör irányába
terelik, a szelektívek pedig a cardia, ill. lép körüli vénás rendszer nyomását csökkentik. Fontos annak eldöntése, hogy a
portalis keringés hepatofugalis vagy hepatopetalis irányú-e, hiszen ha hepatofugalis, akkor azzal, hogy csökkentjük a por-
talis beáramlást, kevésbé súlyos szövődményeket idézhetünk elő, mint akkor, ha a portalis keringés nagyon fontos a máj
vérellátásban. Minden shuntműtét rontja a máj vérelátását, sokszor a műtét után romlanak a paraméterek, ascites jelentke-
zik, ill. postoperatív encephalopathia.
 nem szelektív:
 portocavalis: a v. portae és a v. cava inferior infrahepaticus szakasza közt közvetlen vagy érprotézis se-
gítségével venovenosus anastomosist készítenek, ami lehet side-to-side és end-to-side típusú is (elvi-
leg a side-to-side esetén lehetőség lenne, hogy a portalis vér egy része a májba jusson, de gyakorlatban
ez nem valósul meg a nyomásviszonyok miatt). Ez a shunt jelentősen károsítja a máj vérkeringését, és
minden vér a cava felé megy, így 30-40%-ban alakul ki postoperatív encephalopathia és májkárosodás.
 splenorenalis: centrális/Lington-féle. Splenectomia utána lépvéna csonkját a bal oldali vesevénához
end-to-side anastomisáljuk, fontos, hogy ez megtöretés nélkül történjen. Főleg hyperspleniás esetek
képezik az indikációt. Itt is sok az encephalopathia, bár nem annyira, mint a portocavalis esetben.
  mesentericocavalis: alap formája ritkán használt, a v. cava inferiort átvágták és beszájaztatták end-to-
side a v. mesentericába. A Drapanas-féle H-shunt azonban alkalmazott máig, a v. cava inferior és v. me-
senterica superior főtörzse közé ültetnek be protézist, ami a splanchnicus vér egy részét tereli a v. cava
inferior felé. Technikailag nem nehéz, átemenet a szelektív és nem szelektív esetek közt. 15-20% az
encephalopathia aránya.
 szelektív:
 distalis splenorenalis shunt: Warren-féle. A lép eltávolítása nélkül a lépvénát a HNYM hosszában fel-
szabadítják, majd distalis csonkját end-to-side a v. renalisba szájaztatják, így a lép felől a vér a bal ve-
sevénán át a nagyvérkör felé shuntölődik – a lépnek gazdag collateralis hálózata van a gyomor, cardia,
nyelőcső visszereivel, így ezeken a területeken szelektíven csökkenti a nyomást. Ennek ellenére 5-15%
az encephalopathia aránya, viszont cserébe alacsony a többi szövődmény aránya.
 coronariocavalis: Inoukuchi. A v. coronaria ventriculi és a v. cava inferior közti end-to-side anastomo-
sis, ritka, mert gyakran záródik el.
 szűkített interpositiós: interposisitiós portocavalis, mesenteriococavalis shunt, az a különbség, hogy 8-
10 mm-es, szűk politetrafluoretilén (PTF) graftot használnak, így a vénás áramlás a zsigerek felől rész-
ben hepatopetalis marad, csökkentve az encephalopathia kockázatát.
 Rex-shunt: a májtransplantatio utáni extrahepaticus portaelzáródás kezelésére jó, a v. mesenterica su-
perior és a v. portae intrahepaticus bal főtörzse közé v. jugularis interna interpositumot helyeznek.
Gyermekkori portathrombosis esetén is jó.

A műtétek lehetnek profilaktikusak (igazolt varicositas és hypertensio, de még nincs vérzés), elektívek (anamnézisben
ruptura, de a műtét vérzésmentes időszakban, legalább három héttel a legutolsó ruptura után) és akutak (a ruptura kezelé-
sére). Profilaktikus shunt ma már nincs a szövődmények, encephalopathia miatt, az elektív pedig vitatott (kivételes
esetekben használják, pl. hyperspleniában a centrális splenorenalisat; vagy ismételt sclerotherapia ellenére kiújuló
varixok miatt). Az akut indikációs köre is beszűkült, csak akkor használják, ha más műtétek eredménytelenek. A
kimenetelt a májműködés milyensége határozza meg.

TIPS: transjugularis portosystemás shunt. A v. jugularis interna felől a vv. hepaticae-n át angiographiás katétert vezetnek a
májba, és a májszövetet átfúrva elérik a v. portae rendszerét, majd ballondilatatio után a vezetődrótra öntáguló fémstentet
vezetnek, létrehozva a shuntöt. Hátránya, hogy 3-6 hónappal később a stentek majd fele beszűkül vagy thrombotisál, bár
bevont stentekkel ez az arány alacsonyabb. Akut varixvérzés, ascites kezelésére jó.

ASCITES
Az ascites sebészi kezelése külön tárgyalást igényel. Maga az ascites a szabad hasüregben jelenlévő, interstitialis nedv,
okozhat ödémákat, uterus- vagy anusprolapsust, ill. umbilicalis, inguinalis sérvet, valamint fertőződhet. A folyadék ballotál-
ható, fekvő helyzetben felfelé konkáv ívű, oldalra fordulva változik. Bal alsó hasi kvadránsban, félig oldalt fekvő helyzetben
végzett punctióval nyerünk folyadékot, mellyel tisztázható (min. 2 liter ülepítése után) a benne jelen lévő alakos elemek
fajtája.

Kialakulása nem teljesen világos: intrahepaticus sinusoidalis nyomásfokozódás a feltétele (emellett az oncoticus nyomás
csökkenése, a máj intravasalis tereiből történő folyadékkiáramlás, posthepaticus nyirokáramlás zavara, folyadékháztartás
hormonális szabályozásának zavara, pl. fokozott aldoszteronszekréció, emelkedett ANF, stb. játszik szerepet), okozhatja
májcirrhosis, Budd-Chiari-szindróma, carcinosis peritonei, pancreatitis chronica, nyirokkeringés zavarai, pericarditis const-
rictiva, tuberculosis, JSZE, nephrosis-szindróma, stb.

A műtét lényege, hogy a hasüregbe helyezett műanyag kollektorral egyirányú szelepen át az ascites a shuntszáron és a
v. jugularis internán vagy más vénán át a v. cava superiorba jut, a folyadék áramlását a hasüreg-pitvar közti nyomás-
különbség adja. A műtét lehet LeVeen-féle ventil, Denver-shunt, Agishi-pumpa, Hakim-Cordis-féle ventil. Általában a
Denver-shuntöt használjuk. Akkor kell műtétileg kezelni az ascitest, ha a gyógyszeres (aldoszteron-antagonista, direkt
reningátlók, natriuretikumok, folyadékbevitel-korlátozása, parenteralis albuminbevitel) kezelés hatástalan. Leggyakrabban
májcirrhosis, Budd-Chiari-szindróma, ascites-hydrothorax páros, hepatorenalis szindróma, peritonealis carcinosis
(nem disseminálódik). Ellenjavallt, ha fertőzött az ascites, ha akut vagy recidív GIT vérzés van, ha dekompenzált a májmű-
ködés, ha kiterjedt hasi adhaesiók vannak, ha alvadási zavar is van, ill. ha emelkedett a CVP.
 SEBÉSZET
ANNOTÁCIÓ IV.

írta:

Jávorkúti Ádám

DE-ÁOK | 2015/2016

02.16. AKUT PANCREATITIS

Az első lépés a HNYM által termelt proteolyticus enzimek idő előtti aktiválódása – emészteni kezdik az acinus sejtek
membránját, sejtnecrosis és a secretio gátlása alakul ki, az enzimek nem a vezetékbe, hanem a sejtekbe kerülnek. A
legfontosabb a tripsinogen aktiválása, a többit megoldja maga a tripsin. A kialakult necrosis miatt gyulladásos sejtek és
citokinek aktivizálódnak, vasodilatatio, oedema alakul ki, ha ezek kísérik a pancreatitist (interstitialis/oedemas
pancreatitis), az gyorsan és teljesen tud gyógyulni, a mirigyállomány struktúrája megtartott, az acinussejtek nem
necrotisálnak. Ha azonban súlyos fokú, tartós gyulladás alakul ki (15-20%-ban jellemző), teljes parenchymális necrosis
alakulhat ki (necrotisáló pancreatitis), ami szöveti ischaemiát, szisztémás válaszreakciót okozhat (a kallikrein-kinin
rendszer fájdalmat, vasodilatatiót, shockot válthat ki), más szervek működészavarával járhat. Ezt az atlantai klasszifikációt
azzal egészítették ki, hogy a halálozási görbének két csúcsa van: az egyik a hyperinflammatoricus szakasz, amelyben a
többszervi elégtelenség, SIRS öl, míg a második, 14 nappl későbbi csúcs az elhalt mirigyállomány felülfertőződése miatt
alakul ki.

A folyamatot a következő okok indíthatják be. Már a listából is ki lehet olvasni, hogy melyek a fő rizikótényezők, de azért
külön is kiemelve: epekövesség (és rizikótényezői), alkoholizmus, dohányzás, trauma, elhízás, hasnyálmiriggyel
kapcsolatos egyéb kórképek és fejlődési rendellenességek, Oddi-sphincter és Vater-papilla kórképei, bizonyos
gyógyszerek, fertőzések, genetikus okok (pl. cysticus fibrosis), stb.
 biliáris: 80%-ban ez és az alkohol okozzák a gyulladást. Általában 65 körüli betegekben jön létre, a vezeték kő
általi elzáródása és az emiatt létrejövő nyomásfokozódás okoza. A HNYM kivezetőcsöve a ductus pancraticus
major (Wirsung-vezeték), ami a ductus choledochussal egyesül még a Vater-papilla előtt.
 alkoholos: 80%-ban ez és az epeúti elzáródás okozzák a gyulladást. 44 év körüliek a betegek, az alkohol és
metabolitjainak direkt toxikus hatása okozza, proinflammatórikus citokinek, CCK szabadul fel, fokozódik az
Oddi-sphincter tónusa, ráadásul az alkohol megváltoztatja, proteindúsabbá teszi a pancreasnedv
összetételét, könnyebben alakulnak ki proteindugók.
 egyéb elzáródás: pancreas divisum (első és hátsó vezeték is van), primer sclerotizáló cholangitis,
pancreastumor, Oddi-sphincter dysfunctio, Vater-papilla tumor, juxtapapilláris duodenum diverticulum,
ascariasis (Ascaris lumbricoides fertőzés).
 gyógyszerek: azathioprin, steroid, sulfonamidok, 5-ASA, furosemid, thiazidok, ösztrogének, ACE-gátlók,
tetracyclin. Túlérzékenység és toxikus metabolit, ill. skorpióméreg is okozhatja.
 fertőzés: mumps, hepatitis vírus, M. pneumoniae, Coxsackie-, Echo-, CMV, HIV, baktériumtoxinok
 metabolikus: hypertrigliceridaemia, hypercalcaemia, veseelégtelenség.
 autoimmun: autoimmun pancreatitis, vasculitis, SLE.
 ischaemia: kevés ilyen van, hiszen vérellátását nem egy helyről kapja, az a. pancreaticoduodenalis superior a
truncus coeliacusból, míg az inferior az a. mesenterica superiorból ered (a kettő közti anastomosis az arcus
Riolani minor), ráadásul a szintén coeliacus-ág a. lienalis is ad vért.
 egyéb: genetikus (létezik örökletes pancreatitis, melyben a tripsinogen génjének mutációja miatt az enzim nem
inaktiválható), iatrogén (ERCP, EST, manometria), traumás, penetráló nyombélfekély miatti.

A fő tünet az epigastriumban, ill. a köldök körül jelentkező mély fájdalom, ami a hátba és mindkét bordaív irányába
sugárzik (övszerű), intenzitása változatos, akár napokig is eltarthat. Enyhébb ülve vagy görnyedve és bal
oldalfekvésben. Gyakran kíséri hányinger és hányás, utóbbi után marad a fájdalom (fekélyben enyhülne). Nem ritka,
hogy nagy mennyiségű alkoholbevitel vagy étkezés előzte meg, ill. korábbi epecolicás epizódok. Sokszor van hőemelkedés
vagy láz is, ami főleg necrosis vagy cholangitis esetén magas. A has nyomásérzékeny (processus xyphoideus nyomása
fájdalmat okoz: Kamencsik-jel), ha paralyticus ileus társul hozzá, hiányozhatnak a bélhangok, a has dystendált,
meterorisztikus lehet, súlyos esetben izomvédekezés is észlelhető. Tachycardia és hypotensio jelentkezhet a
vasodilatatio vagy vérzés miatt, 10-20%-ban pedig basalis atelectasia, pleuritis is előfordul, de arrhythmia, pericardialis
folyadékgyülem, oliguria, anuria, zavartság, DIC is előfordulhat. Enyhe sárgaság is gazdagíthatja a kórképet, hiszen az
oedemás HNYM szűkítheti az epeutat (kifejezettebb akkor van, ha biliáris eredetű a gyulladás). Necrotisáló formára
utal a periumbilicalis régió halványkék elszíneződése (Cullen-jel, oedema, vér okozza), a köldök körüli ecchymosis
(Grünwald-jel) és az oldal-hát elszíneződése (Turner-jel, retroperitonealis vérzés jele).

DIAGNOSZTIKA
 enzimek: kórosan megnövekedik a szérumban az amiláz és lipáz szintje pár órán belül (biliárisban
magasabb az amiláz és kisebb a lipáz, mint alkoholosban). Az amiláz 48-72 órán belül csökkenni kezd, a
lipáz sokáig magas marad. Ha a normálisnál háromszor nagyobb, akkor diagnosztikus (kisebb növekedés
lehet pl. veseelégtelenségben, illetve önmagában az amiláz szinjte növekedett lehet sialoadenitisben,
 macroamilasaemiában, vékonybél-perforatióban és –elzáródásban, diabeteses ketoacidosisban, stb.). Akut hasat
okozó mesenteriali ischaemia, ileus, ulcus, cholecystitis is emelheti az amiláz szintjét, a lipáz már specifikusabb.
Vizeletben csak amilázt nézünk!
 gyulladásos markerek: leukocytosis, magas CRP (150 mg/liter felett súlyosat jelez), procalcitonin (súloysságra
figyelmeztet, septicus tünetek mellett 5 ng/ml felett fertőződést igazol).
 biliáris pancreatitis jelei: fluktuáló hyperbilirubinaemia, fokozott cholestaticus enzimek (ALP, GGT) és a
transzaminázok szintje is magas szokott lenni (GOT, GPT).
 egyéb laborjelek: hyperglycaemia, hypertrigliceridaemia szokott előfordulni (utóbbi főleg alkoholosban).
Necrotisaló pancreatitist és szisztémás szövődményt jelez a hypocalcaemia (zsírnekrózis Ca-felvétellel:
szappanosodás), hypalbuminaemia, azotaemia, magas LDH, hypoxaemia és a foszfolipáz A2, a tripszin aktivált
peptid, a neutrofil elasztáz, a szérum kreatinin és a hematokrit magas szintje.
 natív hasi röntgen: ha egy betegnek súlyos hasfájása van, kötelező ilyet végezni, hogy a perforatiót és ileust
kizárják. Látható lehet rajta pancreasmeszesedés (krónikus esetben), epekőárnyékok, felfújt gyomor, tágult
bélszakasz ok. Mellkasi röntgenen lapszerinti atelectasiák, pleurális folyadék lehet látható.
 hasi UH: a biliáris eredet tisztázására szolgál, epeúti kövesség és tágulat lehet rajta látható. Oedemás
gyulladásnál a pancreas is ábrázolható lehet.
 CT és MR: a gyulladás súlyosságának megítélésében, oedemás és necrotisáló esetek elkülönítésében fontos, a
3-6. nap között érdemes végezni, ill. később.
 FNA: vékonyű-aspiratio, a necrosis felülfertőződését igazolhatja.
 MRCP és EUS: bizonytalan esetben a biliáris eredet nem invazív bizonyítására lehetnek jók.
 ERCP: ha nyilvánvaló a biliáris eredet UH és labor alapján, akkor erre van szükség, mert terápiás lehetőséget is
biztosít, valamint endoszkópos operatív lehetőséget.
 differenciáldiagnosztika: a pancreas egyéb betegségeitől, duodenális fekélytől, hasi szerv perforatiójától,
mechanikus ileustól, vesecolicától, akut cholecystitistől, inferior infarktustól, aortaaneurysmától, mesenteriális
vasculáris occlusiótól, diabeteses ketoacidosistól kell elkülöníteni.

A gyulladás súlyossága határozza meg a betegség kimenetelét – prognózisra főleg a tripszinogén aktiváló peptid vizeletben
mért szintje tűnik jó megoldásnak a jövőben, és jó a neutrophil elasztáz, valamint az IL-6 mérése is, de ezek a jövő
módszerei. Egyelőre a CRP-szint növekedése, az időskor és az obesitas alapján lehet sejteni, hogy milyen súlyos
lezajlással lehet számolni. Prognosztikus indexeket dolgoztak ki a dolog érdekében:
 Ranson: felvételkor az életkor (55), a leukocytosis (16000), a hyperglycaemia (11 mmol/l), az LDH (400 U/l) és
az GOT (250 U/l) számítanak, 48 órán belül pedig a haematocritcsökkenés (10%), folyadékvesztés (6 liter),
szérumcalcium (1.9 mmol/l), alacsony artériás PO2 (60 Hgmm), magas szérum-ureanitrogén (1.8 umol/l),
bázisdeficit (4 mEq/l-nél több) számítanak. Háromnál több kritérium teljesülése súlyos pancreatitist jelent. 5-6
esetén 40%-os a mortalitás esélye, 7-8-nál már 100%.
 Glasgow: főleg biliáris eredetnél jók. Életkor (55), fehérvérsejtszám (15000), LDH (600), vércukor (10),
albumin (3.2 g/dl), calcium (2.0), artériás PO2 (60), ureanitrogén (16) számítanak, háromnál több kritérium kell
itt is.
 APACHE II: 12 élettani és laborparamétert vesz figyelembe, de ehhez intenzív osztályos monitorozással nyerhető
adatok is szükségesek (egyszerűbb a BISAP).

SZÖVŐDMÉNYEK

Helyiek:
 akut peripancreaticus folyadékgyülemek: általában spontán felszívódik négy héten belül. El kell különíteni a
postnecroticus folyadékgyülemtől, mert ebben nem kell intervenciós kezelés.
 postnecroticus pancreaticus folyadékgyülem: necrotisáló pancreatitisben keletkezik, lehet steril és fertőzött is.
Ahogy a necrosis 3-6 hét alatt elkezd elfolyósodni, képalkotással folyadék és szolid részek lehetnek láthatóak.
 pseudocysták: a gyulladás kezdete után 4 héttel is fenálló, körülírt, kerek üregek vastag fallal. 10-15%-ban a
folyadékgyülemek (akut peripancreaticusak, főleg a bursa omentalisban, elülső pararenalis térben) nem
szívódnak fel, hanem ilyet képeznek. Nincs hámbélése, a falat fibroticus és granulatiós szövet alkotja.
Érfalerosiót okozhat az a. lienalisban, a. gastrodudenalisban. Hat centinél nagyobb pseudocystákat ezért kezelni
 kell: történhet percutan drenázzsal, endoszkópos intervencióval és laparoszkóppal is. Ha közlekedik a
fővezetékkel, pancreassipoly jöhet létre percutan drenázs mellett. Ha közel van a gyomorhoz, vékonybélhez,
cystogastrostomia, cystoduodenostomia kell. Recidíváló, esetleg epeúti vagy duodenum stenosist okozó, ill.
krónikus pancreatitis melletti fővezeték-tágulattal járó cystákat hagyományos műtéttel távolítanak el, belső
drenázs történik.
 fallal körülvett pancreasnecrosis: walled-off necrosis. A postnecroticus folyadékgyülem és a környező élő
szövet közt epithel nélküli vastag fal alakul ki, kb. mint a pseudocystáknál. Korábban szervült necrosisnak
nevezzték. Az eljárás ugyanaz, mint a pseudocystáknál.
 pancreastályog: akkor jön létre, ha egy pseudocysta felülfertőződik. Külső drenázs javasolt, amit nehezíthet, ha
postnecroticus a folyadékgyülem, és szolid szövetrészek is vannak benne.
 pancreasfistula: fistula az, amikor a drénen vagy annak helyén a posztoperatív harmadik napon bármilyen olyan
váladék ürül, melynek amiláztartalma a normális háromszorosa. Lehet spontán és sebészi is az oka. Egy fistula
belső és külső lehet – a külső általában posztoperatív, a belső pedig krónikus pancreatitishez szokott társulni,
pleuralis folyadékként vagy ascitesként jelentkezik. Napi 100 ml-nél kisebb hozam gyors záródást jelent, napi 600
felett azonban spontán záródásra nincsen esély. Egyre elterjedtebb a konzervatív terápia (parenteralis, enteralis
táplálás, octreotid a szekréció ellen), a külső fistulák 10-15%-a igényel műtétet, abszolút indikáció a komplett
Wirsung-ruptura, a féléven túl fennálló, nagyhozamú fistula, a fertőzött sipoly igazolt tályoggal, ill. a
cachexia. Fistulographiával, ERCP-vel, CT-vel igazolható a járat morfológiája, kapcsolatai. Végezhető resectio,
fistula beszájaztatása, stb. Belső fistuláknál is konzervatív kezelés javasolt, 2-3 hét eredménytelen punctiós,
drénes kezelés után jön csak a műtét.
 egyéb: lépvénathrombosis, v. mesenterica superior elzáródása, pseudoaneurysma, krónikus pancreatitis.

A kezelés szupportív jellegű, kivéve az akut biliáris pancreatitist melynél 24-48 órán belül endoszkópos
sphincterectomia és kőextractio szükséges (enyhe pancreatitisben laparoszkópos cholecystectomia is szóba jöhet). A
legfontosabb a pancras nyugalomba helyezése, ez megállítja az önemésztést: párnapos koplalás, iv. folyadék- és
elektrolitbevitel kell (napi 3-4 liter folyadék a CVP ellenőrzése mellett). Adhatunk spasmolyticumot, nitrátot, teophyllint,
hogy gyorsítsuk a pancreasnedv kifolyását. Ha súlyos a gyulladás, nasojejunalis szondás táplálásra is szükség lehet (a
második kacsba kell juttatni, itt már nem ingerli a HNYM-et az étel) – a korai táplálás csökkenti a bakteriális translocatio
és szisztémás gyulladás kialakulását. Hypalbuminaemiában albumin, hypocalcaemiában iv. Ca kell, a hyperglycaemiát nem
érdemes kezelni. Nagyon fontos: a beteget szorosan meg kell figyelni: hasi státuszát, keringési és hidráltsági
paramétereit, vesefunkcióját, elektrolitjait, a pancreatitis fontos labor-paramétereit. Az antibiotikumok javallata
vitatott, önmagában a necrosis nem indokolja, csak szervi elégtelenség, igazolt bakteriális fertőzések.

A fájdalomra a Dolargan/pethidin a legjobb, 3-4 óránként lehet ismételni (a morfinszármazékok növelik az Oddi-
sphincter tónusát, bár a 2015-ös Current erről már azt írja, hogy a pethidin mellékhatásai miatt sokszor preferáltabbak,
mert azért annyira nem spasztikusak). Antibiotikum csak cholestasisos és súlyos, lázas esetekben kell: előbbiben 3.
generációs cephalosporinok vagy ciprofloxacin, utóbbiban carbapenem-származékok. A Candida-fertőzés sem ritka,
Diflucan/fluconazol is szükséges lehet. Érdemes gondolni súlyos esetekben a thromboembolia (Clexane/heparin),
stresszfekély profilaxisára (PPI), bár ezek „kétélű fegyverek”.

SEBÉSZI KEZELÉS
Steril necrosis esetén műtét nélkül jobb eredmény érhető el, így alapvetően a fertőzött necrosis az indikáció – ödémás
pancreatitisben nincs műtéti indikáció, kivéve ha epeköves eredetű, enyhe gyulladásról van szó. Steril necrosisnál kivételt
jelenthet, ha többszervi elégtelenség alakul ki, és intenzív terápia ellenére is fennáll. A bakteriális fertőzés tényét
képalkotással vezérelt vékonytű-aspiráció tudja igazolni, de a CT-n látható buborékok, ill. a laborban a prokalcitonin is erre
utal. A műtét időpontjának megválasztása kritikus: ma a késleltetett, 3-4 héten túli beavatkozást javasolják, mert az
elhalt szövetek ekkorra demarkálódnak, és jelentős vérzés vagy sérülés nélkül necrosectomiát lehet végezni.
Halaszthatatlanul ellátandó szövődmény természetesen előrehozza a műtétet. Tályog, fertőzött pseudocysta manapság
már UH/CT vezérelt drenázzsal oldandó meg.

A necrosectomia célja az elhalt állomány és a retroperitonealis, peripancreaticus elhalt szövetek, zsírnekrotikus

massza, gyulladásos exsudatum teljes debridementje, eltávolítása, ill. lehetőség teremtése arra, hogy a
későbbiekben elhaló, elfolyósodó állomány kiürülhessen. Fontos az életképes szervek megőrzése, sérülések kerülése is.
Az elhalt szövetek eltávolítása digitoclasia elvével történik, ujjakkal, tompán preparálva választjuk el az elhaltat az éptől.
Mintát kell vennünk bakteriális tenyésztésre is. Szükséges feltárni a paracolicus, pararenalis régiókat is, ha kell, mivel
ezek a fertőzött folyadékgyülemek praedilectiós helyei – retroperitonealisan a retroduodenalis, perisplenicus, bal
paracolicus régió jellemző, de a pleura felé is terjedhet. Népszerűsödnek a minimálisan invazív módszerek is:
endoszkópos (transgastricus, transpapillaris), retroperitonealis (nefroszkópos), laparoszkópos vagy percutan módszerrel is
eltávolíthatjuk a necroticus masszát, folyadékgyülemet.
Necresectomia után drenálhatjuk a területet, dréneken át folyamatosan öblíthetjük, végezhetünk időközönként
relaparotomiát, kombinálhatjuk átmeneti hasfalzárással is, de laparostomiát, nyitott kezelést is használhatunk. A
dréneken át már az első 1-2 napban öblítünk, 4-10 liter fizsó oldatot használunk addig, amíg fel nem tisztul a kiömlő
folyadék. Ezután a feltisztulás sorrendjében eltávolíthatjuk a csöveket. Fontos a drének gondozása is, könnyen
elzáródhatnak. Ha nyitott hasi kezelést választunk, a bursa omentalist nyitva hagyjuk, így akár naponta revideálhatjuk a
retroperitonealis üregeket, átöblíthetjük, az elhalt részeket elvehetjük – veszélyes, mert gyakran alakulnak ki bélfistulák.
Speciális alternatíva a hasfalhoz rögzített cipzár, de nem terjedt el (részletek: peritonitis tétel). A necresectomia után a
késő arróziós vérzés a legveszélyesebb szövődmény (v. lienalis, v. mesenterica superior), de reziduális tályogüregek
is kialakulhatnak. Pancreasfistulák is gyakran alakulnak ki, de ezeket konzervatívan kell kezelni.

02.17. KRÓNIKUS PANCREATITIS

Az exocrin állomány irreverzibilis, progresszív károsodása jellemző rá, megkülönböztetünk körülírt necrosissal,
segmentalis vagy diffúz fibrossisal, és kőképződéssel járó formát. Kb. 70%-ukat a krónikus alkoholfogyasztás
okozza: évtizedeken át, napi >80/50 gr (férfi/nő). Emellett az etiológiája lehet örökletes, és állhat a háttérben
metabolikus ok (hypercalcaemia, hyperlipidaemia, urémia), haemochromatosis, trauma, autoimmun vagy infectiós eredet
(Crohn, Coxsackie, HBV, stb.), van trópusi és idiopathiás formája, valamint van a vezeték elzáródása és szűkülete miatt
okozott forma is (itt pancreas divisumtól kezdve papillitisen át diverticulumig sok dolog lehet a háttérben).

A patomechanizmusát illetően az a legvalószínűbb, hogy az alkohol miatt proteindugók képződnek (sűrűbb a secretum,
csökken a litostatin szintje), a nyomásnövekedés károsítja az acinusokat (erre az alkohol közvetlenül is képes),
necrosis-fibrosis szekvenciák alakulnak ki, egyre kiterjedtebb a hegesedés, szűkíti a vezetékrendszert, stb.
Feltételezik, hogy a máj csökkent detoxifikáló képessége miatti magas oxidatív stressznek is köze van a mechanizmushoz.

A fő tünet a hasi fájdalom, ami az epigastriumban jelentkezik és a hátba sugárzik. Eleinte epizodikusan jelenik meg, de
ezek idővel egyre gyakoribbá válnak, hetente 3-4 alkalommal órákig tartó, szúró, hasító, görcsös fájdalom, melyet nem
tudnak kiváltó tényezőhöz kötni (nagy volumenű, zsíros étkezés és alkohol is ki képes váltani, de nem mindig ezek
okozzák), viszont guggolásra mérséklődik. A hegesedés, az oedema miatti nyomás, a romló keringés miatti ischaemia is
lehet az oka, idővel mérséklődhet, ahogy progrediál a betegség.

A másik jellegzetes tünet az emésztési elégtelenség, ami a mirigyállomány 90%-ának pusztulása után alakul ki, és fő
tünete a steatorrhoea, zsíros fényű, habos-bűzös, voluminosus és hasmenéses széklet. A beteg súlya csökken, étvágytalan,
sokszor hány, ill. diabetes mellitus is kialakulhat, valamint a zsírban oldódó vitaminok hiánya miatti tünetek. Jellemző még
az erythema ab igne, puffadás is.

SZÖVŐDMÉNYEK
 a vezeték ruptúrája: ez akár hasűri, vagy pleurális folyadékhoz is vezethet
 pseudocysták: ha a fejben van, szűkületet okozhat a duodenumban, epeutakban, megrepedve sipolyok
alakulhatnak ki.
 szűkületek: a mirigyállomány nagy, heges, tehát cysta nélkül is akadályozhat más képleteket.
 vénák szűkülete, thombosisa: főleg extrahepatikus, splanchnicus vénák érintettek.
 pepticus nyombélfekély: a csökkent bikarbonátelválasztás az oka.
 emésztőrendszeri vérzés: okozhatja stresszfekély, ill. a fájdalomra adott NSAID is.

A mirigyállomány morfológiai és funkcionális károsodásának bizonyítása a cél, tehát képalkotó eljárások és funkciós
próbák az eszközeink. Az elsőként ajánlott a hasi UH: szabálytalan mirigyszerkezet és nagyság, szabálytalan
echominták, pseudocysták, calcificatio, vezetéktágulatok láthatóak. Az endoszkópos ultrahang nem jobb a sima
transabdominálisnál, viszont a CT nagyobb részletességgel mutatja az eltéréseket, árnyaltabb a HNYM viszonya a
környező szervekkel, és obesitasban, fokozott bélgázképződésben is ajánott – az MR még jobb, a vezeték- és érrendszer
kiválóan megítélhető rajta. A leghatékonyabb mégis az ERCP, főleg műtét előtt nagyon hasznos, finom részleteket, a
parenchyma pontos állapotát is megmutatja, és palliatív beavatkozások is lehetségesek.

A funkciós próbák közt vannak invazívak és non-invazívak: előbbiekben a duodenumba vezetett szondán át vesznek
mintát a hasnyálmirigynedvből (mennyiséget, enzimtartalmat néznek), miután stimuláló szert (secretin-CCK) adtak,
vagy ételt (Lundh-teszt). Indirekt próbáknál a szubsztrátok bomlását és felszívását nézzük, a bomlástermékeket a
vizeletből, a felszívódást a vérből nézzük meg, kevésbé megterhelő a betegnek: az NBT-PABA-tesztnél az adott NBT-
PABA-ból a kimotripsin lehasítja a PABA-t, ami a vesén át ürül, vizeletben nézik a szintjét; a pancreolauril tesztben (PLT)
fluorescein-dilaurátot adnak, koleszterol-észteráz bontja, a fluoreszceint nézik vizeletben vagy szérumban. A széklet
elasztáz-1 tartalma egy új vizsgálómódszer, ígéretes (kimotripsint szoktak még nézni).

KONZERVATÍV KEZELÉS
Életmód tekintetében alkoholbevitel elhagyása, zsírszegény diéta, megfelelő vitaminbevitel, DM-ben diabéteszes diéta.
Gyógyszeresen kezelni kell a fájdalmat, az exocrin, ill. ha van, akkor az endokrin elégtelenséget. A fájdalomra NSAID,
analgeticumok, nitrát, spasmolyticumok, anticholinerg szer, H2-bokkoló és PPI jön szóba, de a pancreasenzim-
készítménnyel (Dipankrin, Pangrol, stb.) is lehet, mivel negatív feedbackkel mérsékli a szekréciót. A morphin
származékai azért veszélyesek, mert növelik az Oddi-sphincter tónusát, ill. obstipatiót okozhatnak. Az exocrin
elégtelenségre enzimpótlás kell, az endokrinra pedig orális antidiabetikum, de fokozott a hypoglycaemia veszélye.

ENDOSZKÓPOS KEZELÉS
Pseudocysták beszájaztatására, fővezeték szűkület tágítására, drénes áthidalására is van lehetőség, de a
fájdalommentesség hosszútávon a sebészi megoldásokat igazolja inkább.

SEBÉSZETI KEZELÉS
A terápia alapvetően konzervatív, műtéti indikációt az állandó fájdalom, ill. szövődmények jelentenek (pl. cholestasist
okozó choledochus-kompresszió, duodenumstenosis, pseudocysta, malignitás lehetősége). A repertoár széles, nincs
kimondottan ideális műtét, dekompressziós beavatkozás, vagy teljes szerveltávolítás is történhet – ugyan
szervtakarékosságra törekszünk, de ha nem oldjuk meg a problémát, azzal nem használunk. Két csoportba osztjuk a
műtéteket:
 dekompressziós beavatkozások: a lényegük az, hogy a fájdalmat az obstructio miatti fokozott parenchymalis
nyomás okozza, ill. a vezetéktágulat. Erre a megoldás a pancreasnedv elvezetése, bár az eredmények az évek
során romlanak, és újra jelentkezhetnek a tünetek, aminek oka a parenchyma fokozatos fibrosisa és a
perineuralis gyulladás. Előnye, hogy a műtét nagyon biztonságos, szervtakarékos, az endokrin funkciót nem
befolyásolja, az exokrint egyenesen javíthatja. Tágult Wirsung-vezeték esetén lehet csak ilyen műtéteket végezni.
 sphincterplastica: kettős/Y-plasztika. A Wirsung-vezeték kezdeti szakaszát transduodenalis
feltárásból, az ampulla felől megnyitjuk, a choledochust felhasítjuk, kiszegjük (ez a két feltárás
egymással hegyesszöget zár be, innen jön az Y). Ilyen csak akkor jó ha a Wirsung-vezeték szűkülete a
Vater-papilla területére lokalizálódik, és mivel ilyenkor endoszkópos sphincterotomia, endoprotézis is
elég, így ezt már nem nagyon használják.
 longitudinalis pancreaticojejunostomia: Partington-Rochelle-műtét. Ventralisan tárják fel és hosszan
hasítják fel a vezetéket, amire a jejunumból képzett Roux-Y kacsot varrnak. Ügyelni kell arra, hogy a
papilla átjárható legyen.
 longitudinalis pancreaticogastrostomia: ugyanaz, mint az előző, de a vezetékre a gyomor hátsó falán
ejtett hosszanti szájadékot varrjuk rá. Előnye, hogy gasztroszkóppal is ellenőrizhető az anastomosis, és
a vezetékbe szájaztatott pseudocystákat nasogastricusan lehet drenálni.
 cystoWirsungogastrostomia vagy –jejunostomia: a felhasított vezetékbe beszájaztatjuk a
pseudocystát is.
 resectiós műtétek: előrehaladott gyulladás, jelentős degeneratio, megnagyobbodott pancreasfej, duodenum
vagy choledochus stenosisa esetén kellenek ilyenek. A gyulladásos gócot, a pancreasfejet távolítjuk el.
 pancreatoduodenectomia: Whipple-műtét. A pancreasfejet, duodenumot, choledochust eltávolítjuk
(ez nem a klasszikus Whipple-műtét, hiszen a gyomor antrumát felesleges lenne eltávolítani). A
duodenum első 2 centijét megőrizzük. A pancreas összeköttetése történhet a gyomor hátsó falával, de
jejunumkaccsal is. A műtéti halálozás 2-4%.
 duodenummegtartásos pancreasfej-resectiók: a duodenum megtartása mellett is lehet resecálni a
megnagyobbodott pancreasfejet. Háromféle megközelítés létezik: Beger-szerint a feji részt
subtotalisan resecáljuk, a duodenumpatkóban visszamarad a mirigyállomány egy keskeny pereme, erre
Roux-Y-kacsot varrunk, aminek végébe szájaztatjuk a distalis pancreast. Frey-szerint nem a véna
felett kerül átvágásra a parenchyma, hanem respektálja a metszés a mirigy hátsó felszínét, és a
metszést a vezetékre is rávezeti. Kiszorította a Begert. Büchler/Farkas-féle módosítás elmossa a
kettő közti határokat, nem vágja át a mirigyállományt, nem tárja fel a vezetéket, csak egy subtotalis
fejresectio, a resectiós felszín alján pedig az epeutat beszájaztatja az anastomosisba. Kisebb
megterhelés, mint a Whipple, és az életminőség is jó.
 distalis resectio: pár évtized alatt beszűkült ennek a korábban gyakori műtétnek az indikációs köre,
akkor használják, ha a gyulladás a test-farok régióra korlátozódik, és nincs jobb oldali morfológiai
eltérés a vezetékrendszeren, ill. ha lépvéna-thrombosissal jár valamilyen térfoglalás. Lehet
splenectomiával, és anélkül is végezni.
02.18. PANCREAS CARCINOMA

A pancreascarcinoma a harmadik leggyakoribb rosszindulatú daganat a tápcsatornában, és a legrosszabb prognózisú az

összes közül: 5% az ötéves túlélés. A legfontosabb kockázati tényező a dohányzás, valamint az aromás aminok, de
számít a kadmium-ártalom, a DM, az elhízás és a kalóriadús étrend is az életviteli tényezők közül (az alkoholt és kávét
csak feltételezik). Megfigyelhető családi halmozódás is: két vagy több elsőfokú rokon érintettsége ötvenszeresre növeli a
kockázatot. Vannak örökletes daganatos szindrómák is, melyekkel összefüggést mutat (HNPCC, FAP, familiáris atípusos
multiplex melanoma, Peutz-Jeghers-szindróma), ill. a hereditaer pancreatitis is nagyon megnöveli a kockázatot. A rákok
90%-a ductalis, mucint termelő adenocarcinoma (ritkák az acinussejtből kiinduló carcinomák, adenosquamosus
carcinomák, carcinoidok, stb.), 70%-uk a feji részben van, legfontosabb a K-ras onkogén mutációja.

Tünetek későn, már általában az áttétek kialakulása után jelentkeznek. Elsősorban tartós, epigastriumban jelentkező,
hátba sugárzó fájdalomról van szó, ami éjszaka és fekve vagy ülve fokozódik, guggolva mérséklődik. A fogyás is
gyakori, illetve elő szokott fordulni fájdalmatlan sárgaság, DM, hányinger, hasmenés, székrekedés, migráló
thrombophlebitis. Ha a ductus choledochus daganatosan elzáródik, az epehólyag tapinthatóvá válik, sárgaság alakul ki (ez
a Courvoisier-jel).

 labor: alkalikus foszfatáz, bilirubin és LDH is emelkedik, a leghasznosabb tumormarker pedig a CA 19-9
(carcinoma-asszociált antigén), érzékenysége 70%, specificitása 87%, növekszik egyéb cholestasisokban is
(egyéb tumormarker lehet az M2-PK). Ígéretes a szigetsejt eredetű amiloid peptidáz és az I-es típusú mátrix
metalloproteáz szöveti inhibitorának mérése is (IAPP és TIMP).
 képalkotás: a hasi UH korai stádiumban nem túl érzékeny vagy specifikus, jobb a spirális CT, ez az elsődleges
vizsgálómódszer, másfél centinél kisebb képleteket is megmutat. Az MR nem mutat többet, azonban az MRCP
kiválthatja az ERCP-t (legtöbbször ez nélkülözhetetlen, mintavételre is van lehetőség, valamint palliatív
beavatkozásokra), az MR-angiográfia pedig a stagingben hasznos. Az endoszkópos ultrahang is specifikus és
érzékeny módszer, de a legjobb az általa vezérelt vékonytű-aspirációs biopszia.

TERÁPIA
A sebészi kezelés az egyetlen lehetséges gyógymód, ellenjavallatot a beteg kora, állapota, irresecabilitás jelei képeznek
csak. Jelentős műtéti megterhelés (3-4 óra), a műtéti halálozás 5% körüli, és csak a daganatok 15-20%-a eltávolítható -
nem létezik palliatív resectio, tehát ha irresecabilis, akkor nincs műtét. Akkor irresecabilis a daganat, ha távoli áttét
igazolódik, ha a tumor körüli érképletek infiltráltak (a. mesenterica superior, truncus coeliacus egyértemű
kontraindikáció, a v. mesenterica superior, v. portae már vitatott, ha a vénafal kerületének több, mint 50%-a beszűrt,
akkor ki szokták mondani az irresecabilitást). Távoli nyirokcsomók (tr. coeliacus, paraaorticus) pozitivitása is
kontraindikál, de ezek megnagyobbodása önmagában nem jelent semmit sem.
 fej: pancreatoduodenectomia, tehát Whipple-műtét kell – eltávolítjuk a v. mesenterica superior vonalában
átvágott pancreasfejet, duodenumot, distalis epeutat és a hólyagot. Ma már pylorusmegtartásos (PPPD: pylorus-
preserving pacreatoduodenectomy) változatát használják, két centit meghagyunk a duodenumból, funkcionális
szerepe van. Itthon rekonstrukciót Flautner-szerint végeznek általában: a gyomorral pancreas-anastomosis, majd
duodenuojejunostomia, és vég az oldalhoz hepaticojejunostomia.
 distalis: distalis pancreasresectio javasolt – jön vele a lép és az a. et v. lienalis is, a megmaradó
pancreascsonk pedig nem anastomosist kap, hanem kézi varratsorral lezárjuk. Ebben a lokalizációban a
resecabilitás nagyon alacsony, általában már a truncus coeliacus érintett a tüneteknél.
 Vater-papilla: ha a papilla in situ carcinomáját kell műteni, ampullectomiával lehet próbálkozni, de nagyon
magas a recidíva aránya, így inkább radikális Whipple-műtét javasolt.
 multicentrikus: totalis pancreatoduodenectomia kellene – ennek azonban nem bizonyították pozitív hatását a
túlélésre, viszont nem kell benne szövődményveszélyes pancreas-anastomosist készíteni, az endokrin kiesést
pedig megoldja a modern diabetológia.

Standard, regionális lymphadenectomiát végeznek, mivel nem igazolódott a kiterjesztett előnye. A mesenterialis erek,
portalis véna resectiója szintén nem járt előnnyel, tehát a műtéti radikalitás tovább fokozása nem vezetett jobb
eredményekhez. Az átlagos túlélés kuratív műtét után is csak 12-20 hónap, az 5 éves túlélés 10-15%.

Palliatív beavatkozások főleg az epeúti obstruciót, gyomorürülési zavart célozzák, előbbire Roux-Y kaccsal történő
hepaticojejunostomia javasolt, vagy epeút-duodenum anastomosis. Ha a beteg várható élettartama 3 hónapnál rövidebb,
csak endoscopos műanyag stentet helyezünk be. A gyomorürülési zavar (duodenumstenosis) műtétileg oldható csak meg,
gyomor-jejunum anastomosissal (GEA). Általában az epeúti műtéttel egy ülésben elkészíthető profilaktikusan is – az
ideális a retrocolicus, hátsó gyomorfallal varrt GEA. Helyileg előrehaladott tumornál neoadjuváns kemoradioterápia
növeli a resecabilitási arányt, de egyelőre vegyesek az eredmények a túlélés befolyásolását illetően. Adjuváns
kemoterápiaként gemcitabint használnak, palliatív alkalmazása nem hoz nagy eredményeket.
02.19. GIST, HORMONTERMELŐ GIT TUMOROK

GIST
Gastrointestinalis stromalis tumor. Nem hám eredetű, rosszindulatú daganatok, általában leiomyosarcomák, ritkán
neurogén tumorok. Közös jellemzőjűk a transmembran KIT-receptor (CD-117+, a jóindulatúak negatívak, így azok nem
GIST-ok). Ritka daganat, 50-70%-ban van a gyomorban, 20-30%-ban a vékonybélben, de ritkán még a vastagbélben is
előfordul. Általában 40 felettieket érint, tünetmentes, véletlenül veszik őket észre. A sebészi eltávolítás jó csak,
szervmegtartó műtéteket preferálnak, nem kell radikális lymphadenectomia. Sugárrezisztens tumorok, kemoterápiájukban
a Glyvec (imatinib-mezilát) jelentett áttörést. 5 éves túlélésük 32-78%.

NEUROENDOKRIN
A pancreas endokrin funkcióját ellátó sejtek az Amino Precursors Uptake and Decarboxylation rendszer tagjai, ezeknek a
sejteknek a daganatai emiatt hormont termelnek. Előfordulhatnak a hasnyálmirigyben, ill. a GIT egyéb részeiben is (kiv.
insulinoma, az exkluzív a pancreasra). A gyakoriságuk nagyon kicsi, a leggyakoribb az insulinoma és gastrinoma. A nemek
egyenlően oszlanak meg. Rizikófaktornak számít a MEN I., VHL-kór, neurofibromatosis, sclerosis tuberosa. Malignusnak
tekintjük, ha szöveti inváziót és/vagy távoli metastasis tészlelünk. 80%-ban a májba adnak áttétet. Az insulinoma esetében
4-15% malignus, míg a ritkábbak kapcsán magas az arány. A pancreas endokrin tumorait általában sebészileg kezeljük.
 insulinoma: tünetei a termelt inzulin miatt alakulnak ki, jellemzően hypoglykaemia, ami neurológiai tünetekkel,
cardiovascularis tünetekkel (palpitatio, tachycardia), GIT tünetekkel (éhség, hányinger) jár. A beteg elhízott.
Laborban inzulin-glükóz arányt nézünk (normálisan 0.4, ebben 1.0 közeli). Éheztetéses teszttel hypoglykaemia
provokálható. A képalkotó vizsgálatok közül főleg endoszkópos UH, angiográfia jó, valamint percutan
transhepaticus úton nyert portalis vérből inzulin, C-peptid meghatározás, intraoperatív UH is jó. Általában
enucleálható, ha multiplex, akkor distalis pancreatectomia javasolt. Malignus esetekben peripancreaticus
lymphadenectomia kell.
 gastrinoma: általában a pancreasban van, sokszor multiplex. MEN I hajlamosít rá. Tünetileg Zollinger-Ellison-
szindróma alakul ki a sok gasztrin miatt (G-sejtek termelik): ez hasmenéssel, konzervatív terápiára nem gyógyuló
fekélyekel, műtét utáni ulcuskiújulással, jejunalis fekélyekkel, óriás gyomorredőkkel, duodenitisszel, jejunitisszel,
gyors gyomorürüléssel, jelentős hyperaciditással jár. BAO/MAO arányt néznek: a BAO nagyobb a
pentagasztrinnel kiváltott MAO 60%-ánál. Emellett szérum gasztrinszintet is nézhetünk. Lokalizálásban jó lehet a
szomatosztatin-szcintigráfia, endoszkópos UH, angiográfia, TPVS (transhepaticus portalis vénás vér analízise). A
terápia ma gyógyszeres a hatékony szekréciógátlók révén, bár a malignus átalakulás lehetősége miatt a műtét
nem kerülhető el. Fontos a pancreas, duodenumfal áttapintása, peripancreaticus nyirokcsomó-biopsziák, UH-
vizsgálat. Distalis pancreatectomia, enucleatio, Whipple-műtét kellhet.
 ritkábbak:
 VIPoma: vazoaktív intesztinális peptid. Werner-Morrison-szindrómát okoz, nagy mennyiségű, vízszerű
hasmenés, hypokalaemia, achlorhydria jellemző rá. Klinikai tünetek, szérumszint, CT.
 somatostatinoma: diabetes, steatorrhoea, epekövesség, hasmenés, hypochlorhydria jön létre általában,
főleg pancreasra, duodenumra jellemző, solitaer, 40%-ban malignu. Szérumszint, CT.
 glucagonoma: bőrkiütést, diabetest, fogyást, thrombophlebitiseket, glossitist, anaemiát tud okozni. Szinte
mindig malignus, distalis pancreasban jellemző, a diagnózis a magas glukagonszinten alapszik. CT-vel jól
megtalálható, 70%-ban már májáttéte is van.
 kezelésük: általában méretük, áttétjük miatt enucleatio már nem kivitelezhető, ilyenkor resectio kell a v.
mesenterica superior, v. portae resectiójával, rekonstrukciójával. Mivel leggyakrabban a pancreas fejében
van a daganat, Whipple-műtét javasolt, a májáttétek pedig resectióval, radiofrekvenciás ablatióval
kezelhetőek.

CARCINOID
Neuroendokrin eredetű, hosszú lefolyású, változatos tüneteket okozó tumorok. A GIT (és hasnyálmirigy) enterokromaffin
sejtjeiből erednek, többségük sporadikusan fordul elő (ritkán MEN1, NF1, VHL részei). Osztályozásuk embrionális eredet,
vaaamint szövettani, biokémiai és klinikai alapokon nyugszik, három nagy csoport van: előbél eredetűek (gyomor,
duodenum, bronchus), melyek atípusos karcinoid szindrómát, Zollinger-Ellisont, Cushingot, stb-t okoznak szomatosztatin,
P-anyag, gasztrin, glukagon, ACTH, stb. termelésével; középbél eredetűek (duodenum utáni vékonybél, appendix,
proximális colon), melyek karcinoid szindrómát okoznak proszataglandin, P-anyag, szerotonin, stb. termelésével; és
hátsóbél eredetűek (colon, rectum), melyek nem okoznak ilyesmiket. Klinikopatológiai osztályzás szerint vannak jól
differenciált endokrin daganatok, valamint jól és rosszul differenciált endokrin karcinómák.

Ritka tumorok, korral növekszik előfordulásuk, és későn, többnyire már a májáttétek idején veszik őket észre.
Háromnegyedük a tápcsatornában van, a többi a tüdőben, nagyon kevés a thymusban, epeutakban, stb.
 gyomor: ritkán van itt karcinoid tumor. Hajlamosít rá az atrófiás gasztritisz, anaemia perniciosa, Zollinger-Ellison
(a gasztrin szerepe tehát valószínűsíthető). Corpusra, fundusra jellemző, sokszor submucosában van, de polipoid
lézió is lehet. Jellegzetes tünetek nincsenek, és endokrin tünetek is ritkák. A tumor kimutatása biopsziából
immunhisztokémiával és ezüstfestéssel történik.
 vékonybél: 40%, itt fordul elő a GIT-ben a leggyakrabban, főleg a disztális vékonybélben. Nagyobbak a többi
karcinoidnál, két centi felett pedig már metasztázist adnak, viszont még így is lassan terjednek. Okozhat endokrin
tüneteket, de ez nem mindig jellemző.
 appendix: nem ritka, főleg a féregnyúlvány csúcsán vannak, akár obstruktív appendicitiszt is okozhatnak. Főleg
fiatal felnőttekben jelentkezik. Az appendektómia megoldást jelenthet, ha nem kiterjedt vagy előrehaladt a
folyamat.
 rectum: főleg 40 év körül jelenik meg, általában szoliter, szubmukózus csomó, ami ezüsttel nem festődik,
immunhisztokémia nem jelez szerotonint, karcinoid szindrómát sem okoz.

A legjellemzőbb képződő hormon a szerotonin – az előbél eredetű tumorokban nincs meg a triptofánból szerotonint képző
enzim, ezért nincs típusos karcinoid szindróma, helyette inkább a hisztamin dominál. A karcinoid szindrómákban még
katekolaminok, prosztaglandinok, kalcitonin, kininek, motilin, P-anyag, VIP és CGRP termelése jellemző, míg endokrin
szindrómáknál gasztrin, ACTH, CRH, GHRH, inzulin jellemző. Klinikai szempontból a kromogranin A a legfontosabb
termék: általános markere a tumornak (hasnyálmirigydaganatok, feokromocitóma, MVK-karcinóma, prosztatakarcinóma,
vese-, vagy májelégtelenség, gyulladásos bélbetegség és atrófiás gasztritisz is növelheti a szintjét).

A tüneteket főleg a termelt anyagok, a fibrózis és a térfoglalás okozza, főleg előbbit érdemes tárgyalni:
 karcinoid szindróma: jellegzetes tünetegyettes, melyet a bőr pirosas-lilás elszíneződése (hisztamin az oka,
neve flush, főleg az arcon, nyakon, mellkas felső részén, hirtelen alakul ki, rövid ideig tart, melegség és palpitáció
kísérheti, hosszú idő alatt teleangiektáziákat alakíthat ki – gyomor eredetnél sokszor étkezés váltja ki),
hasmenés (szerotonin váltja ki, görcsös, nagy mennyiségű), jobbszívfél-elégtelenség (az endokardiumban
plakkok jelennek meg, fibrózis, pulmonális sztenózis és trikuszpidális regurgitáció szokott kialakulni), asztmát
utánzó nehézlégzés (tachikinin, bradikinin okozza) alkot. Vékonybél-eredetnél szoros a kapcsolata a
májáttétekkel, főleg azok esetén fordul elő, mert a máj amúgy inaktiválni tudja a termelt anyagokat. Késői
stádiumban megjelenhetnek pellagraszerű bőrtünetek, hiperkeratózis, bőrpigmentáció, miopátia, szexuális
diszfunkció, további fibrózisok, stb. A vazoaktív peptidek általános biokémiai hatása egyébként a vazodilatáció,
hipotónia, tachikardia, hasmenés és ödéma.
 karcinoid krízis: spontán vagy provokáló tényezők okozzák karcinoid szindrómás betegekben. Általában fizikai
stressz vagy anesztézia van a háttérben, és nem szűnő bőrpírként, súlyos hasmenésként, idegrendszeri
tünetekként (fejfájás, szédülés, aluszékonyság) jelentkezik, kómához vezet, keringési eltérések (tachikardia,
szívritmuszavarok, hipertónia, hipotónia) is súlyosbíthatják.

A diagnosztikai vizsgálatokat három csoportra oszthatjuk, a kórszövettani diagnosztika (fontos: az enterokromaffin sejtek
ezüsttel festődnek) mellett ezek a fő módszerek:
 biokémiai vizsgálatok: a legelterjedtebb a 24 órás vizeletben az 5-HIAA (5-hidroxi-indolecetsav, a szerotonin
metabolitja) mérése, amit módosíthat a banán, kiwi, ananász, mogyoró, kávé, csokoládé és egyes gyógyszerek
(acetaminofen, fluorouracil, L-dopa, heparin, aszpirin, stb.) is. Szerotoninszintet is nézhetünk vizeletből, vagy
trombocitákból, ill. peptidhormonok szintjét is mérhetjük, de a másik igazán jó módszer még a szérum
kromogranin A szintjének vizsgálata is (ezt feokromocitóma is emeli). A vizelet 5-HIAA és szérum CgA
vizsgálatot kell kombinálni, ezek mérése követésre is alkalmas.
  lokalizációs vizsgálatok: báriumos röntgen, CT, MRI, ultrahang, endoszkóp, endoszkópos ultrahang, ill.
radionuklid (szomatosztatinreceptor) szcintigráfiás vizsgálatok (izotópos oktreotidot adnak a betegnek) mind jók
lehetnek.

Számos kezelési lehetőség van, ezek miatt még májmetasztázisos esetekben is elérhető az 50-90%-os ötéves túlélési idő:
 sebészet: teljes gyógyulás csak ezzel várható, de sajnos a betegek legtöbbjében ez már nem opció az áttétek
miatt, azonban még így is érdemes elvégezni a daganat és áttéteinek eltávolítását, mert javítja az életminőséget
és a túlélést, és csökkenti a szövődmények esélyét. Májmetasztázisoknál modern intervenciós radiológiai
módszerek is szóba jönnek (a. hepatica embolizáció, radiofrekvenciás tumorabláció).
 szomatosztatin-analógok: a leghatásosabb gyógyszeres opció. A 2. és 5. altípusra hatnak, gátolják a szerotonin
elválasztását. Naponta 3x kell sc. injekcióval adni az oktreotidot, így kifejlesztettek havonta egyszer
alkalmazandó, tartós hatású készítményt. Alternatívája a lanreotid. 60-70%-ban megszüntetik a karcinoid
szindrómás betegek tüneteit, és tumorgátló hatásuk is van – krízisoldásra nem jók a szokásos formájukban, mert
hatásukhoz több nap kell, ekkor inkább nagydózisú iv. oktreotid javasolt. GIT panaszok szoktak előfordulni
mellékhatásként.
 interferon: inferferon-alfát akár önmagában is alkalmaznak, de kombinálható szomatosztatin-analógokkal. Jó a
tünetek ellen, és ez is tumorgátló, de gyakoribban a mellékhatások (láz, gyengeség, depresszió, anémia,
leukopénia, trombocitopénia, stb.).
 kemoterápia: csak áttétes esetkben szokás használni, pl. 5-FU és streptozotocin, etopozid és ciszplatin, stb.
 izotópkezelés: ha a MIBG-szcintigráfia pozitív, 131-I-MIBG kezelés lehetséges, enyhíti a tüneteket. Új módszer a
90-Y-DOTA-TOC (izotópos oktretoid) kezelés.

02.20. SPLENECTOMIA, LÉPMŰTÉTEK

Splenectomia indikációk: proximalis gyomordaganatok, distalis pancreasresectio, lépruptura bizonyos esetei,

centrális elhelyezkedésű cysta, polycystás lép, abscessus, tumorok (angiosarcoma, haemangioma, hamartoma,
lymphangioma), lymphoproliferatív betegségek, CML, myelofibrosis, solitaer lépmetastasis, autoimmun és
idiopathiás kórképek (ITP, TTP, autoimmun haemolyticus anaemia, Felty-szindróma, sarcoidosis), öröklődő
hematológiai betegségek (spherocytosis, elliptocytosis, thalassaemia, sarlósejtes anaemia), a. lienalis aneurysma,
álaneurysma, lépinfarctus, splenorenalis shunt. Ezek közül sokban csak a terápia sokadik vonalát képzik, ill.
bizonyos indikációk (pl. fokozott transzfúziós igény, súlyos thrombocytopenia, recurráló fertőzések) kellenek.
Ellenjavallt tünetmentes hyperspleniában, infekciós splenomegáliában, AL-ben, agranulocytosisban.

Primer splenomegaliát okozhat parazitafertőzés, lymphoma, leukemia, hematológiai betegségek, Gaucher-kór, Felty-
szindróma, stb. Szekundert a portalis hypertensio okoz.

Ha csak a lép eltávolítása a cél, bal oldali subcostalis metszésből indulunk, egyéb esetekben median laparotomia
ajánlott. A lépet rögzítő szalagokat átvágjuk (lig. pancreaticolienale, lig. gastrolienale, lig. phrenicolienale, lig. lienocolicum,
lig. phrenicocolicum a fő szalagok a környéken), majd kiemeljük a szervet és ellátjuk az aa. gastricae breves ágait legalább
egy centire a gyomorfaltól. Az a. et v. lienalist izoláltal lefogjuk, majd aláöltünk, eltávolítjuk a lépet, revideáljuk ágyát,
kisebb vérzéseket csillapítunk, drén visszahagyása mellett távozunk. Nehézséget okozhat masszív vérzést (haemascos)
okozó ruptura, pancreas gyulladásai, splenomegalia, járulékos lép (bal felső kvadránsban, bal paracolicus térben,
gastrocolicus szalagban, pancreasfarokban, 7-30%-ban van jelen).

A műtét végezhető laparoscoposan is, főleg hematológiai indikációk alapján, elsősorban ITP-ben, hiszen ekkor a lép
mérete normális. A szerv legnagyobb átmérője ne haladja meg a 20-25 centit. Létezik ún. HALS (kézasszisztált
laparoszkópos technika), ekkor egy zsilip segítségével bevezethető a sebész egyik keze a hasüregbe a nyomás megtartása
mellett. Ha a lép mérete túl nagy a kiemeléshez, morcelláljuk endobagben.

A lépeltávolítás fő szövődményei:
 vérzés: oka általában a ligatura lecsúszása a hilus ereiről, aa. gastricae brevesről, vagy szivárgó vérzés a rekeszi
felszínről (perisplenitisben gyakori). Reoperációval oldható meg. Laparoszkóposban gyakoribb.
  subphrenicus tályog: a nyitott splenectomiák esetén gyakoribb (ill. pancreassipoly, felülfertőzött hematoma
miatt). Lépalkotással vezérelt drenázzsal.
 pancreasfistula: léphilus tömeges lekötése, drén
 légúti szövődmények: bal alsó atelectasia, hydrothorax.
 thromboembolia: myeloproliferatív betegségben, heparinnal előzik meg perioperatívan, a legrosszabb a v.
lienalisé, ami a többi vénára is terjed, hasfájással, paralyticus ileusszal, ascitesszel jár. Pár napig magas lázzal
járó
 postsplenectomiás láz: pár napig magas láz, antitestek lehetnek hátterében.
 postsplenectomiás fertőzés (OPSI: overwhelming postsplenectomy infection): négy év alatti gyerekekre
jellemző, a csökkent immunfunkció miatti H. influenzae, Str. pneumoniae, meningococcus, E. coli sepsist
jelenthet a műtét utáni első két évben. Vakcinációval előzhető meg, mely a műtét előtt 2 héttel javasolt, és
javasolt AB profilaxis is penicillinnel.

Léteznek lépmegtartó eljárások is, főleg sérülésekben merül fel felszínesebb, kisebb rupturák esetén (fő jelek: Traube-tér
dislocatiója, Kehr-jel, vagyis bal vállba sugárzó fájdalom, Saegesser-jel, vagyis bal bordaív alatti fájdalom, Hedri-jel, vagyis
szegcsont kopogtatása bal bordaívnél fáj). Ezek is a szerv mobilizációjával kezdődnek, kiemeljük, revideáljuk a szervet, az
érképletek kirekesztésével csökkenthetjük átmenetileg a vérzést. A vérzés tartósabban vérzéscsillapító szivaccsal
(humán fibrinogén és thrombin van benne), felszívódó metilcellulóz hálóval, argonplazma koagulációval,
radiofrekvenciás ablatióval, polyglycol hálóba burkolással csillapítható. Akár omentum odavarrás, partialis splenectomia
is történhet. Ha nincs lehetőség a lép megtartására, autotranszplantáció is megkísérelhető, a nagycsepleszbe ültetünk
kisebb lépdarabokat, de nem véd OPSI ellen.
02.21. VÉKONYBÉL SEBÉSZETE

FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK
Lehetnek bélatresiák, forgási anomáliák, meconiumileus stb. A legfontosabb a Meckel-diverticulum: a ductus
omphaloentericus bél felől csonkjának maradványa, két lábnyira van oralisan a coecumtól, kb. két hüvelyk nagyságú,
kétféle dystopiás szövet lehet benne (pancreas, gyomor), és két kórképre hasonlít (appendicitis, ulcus). Szövődménye is
főleg kettő van: vérzés, perforatio. Általában egy életen át néma, de ha begyullad, appendicitist utánoz, de invaginatiót,
strangulatiót is létrehozhat. Meghagyható, ha széles alappal csatlakozik az ileumhoz és nincs benne ectopiás szövet.
Műtéti megoldása ékresectio vagy szegmentális bélresectio.

DIVERTICULOSIS
0.5%-ban fordul elő, a jejunumon gyakoribb, mint az ileumon és főleg áldiverticulumokat találunk itt, jóval hajlamosabbak a
szövődményekre, mint a valódiak, hiszen nem tudnak kontrahálni. A krónikus diverticulitis felszívódási zavarokat, enteritist
okozhat. A kezelés ugyanaz, mint a Meckelnél.

FERTŐZÉSEK
Lehet akut enteritis (főleg Campylobacter jejuni és Yersinia enterocolitica), béltuberkulózis, actinomycosis, enteritis
necrotisans (Clostridium perfringens), abdominalis typhus, postoperatív enterocolatis. Appendicitist utánoznak a tüneteik,
súlyos gyulladás alakulhat ki, sipolyok képződhetnek. Antibiotikummal kezelendő, terápiarezisztens és elhalásos esetekben
kell műteni.

DAGANATOK
A GIT tumoroknak csak 1-2%-a van a vékonybélben, negyedük a duodenumban. Az ok, hogy gyors a tranzit, alkalikus a
vegyhatás, kevés a baktérium, nagy az enzimatikus hatás és protektív a vékonybélnedv. A tumorok egy része jóindulatú,
aboralisan haladva nő a gyakoriságuk, lehetnek hám eredetűek, de többségük mesenchymalis (hamartoma, lipoma,
myoma, fibroma, angioma, myxoma), de neurinomák is előfordulnak. Tünetszegények, vérzést, ileust, invaginatiót
okozhatnak, 15-20%-ban malignizálódnak. Ha lehet, intraoperatív gyorsmetszet kell a malignitás vizsgálatára, egyébként
lymphadenectomiás szegmentresectio. A malignus daganatok közül a leggyakoribb az adenocarcinoma, a lymphoma, a
carcinoid és a metastasisok. A betegek többsége ileusos, a prognózis rossz. Radikális sebészi eltávolítás kell. A lymphomák
diagnózisa általában utólagos, a szövődmény miatti műtét utáni, komplex onkológiai, citosztatikus kezelés kell.

EGYÉB
 irradiatiós enteritis: ha több, mint 50 gray sugárdózis éri a vékonybeleket nem hosszú idő alatt, 25-50%-ban kell
sebészeti ellátást igénylő laesióra számítani. Befolyásolja, hogy volt-e 2 graynél nagyobb egyszeri dózis,
kismedencei gyulladás, érbetegségek, hypertonia, DM, stb. Tünet pl. proctitis, hasmenés, epe felszívódási
zavarok, hányinger, hasi görcsök. Késői szövődmények közül összenövések, fekélyek jellemzőek, de perforáció,
sipolyok is kialakulhatnak.
 idegentest: fogatlan vagy rossz fogazattal bíró egyénekre, gyerekekre, elítéltekre jellemző, akut hasi tüneteket
okozhat pl. fogpiszkáló, halszálka, csirkecsont. Műtét kell, ha spontán távozásra nincs esély.
 gyógyszeres: szteroidok, NSAID, enterosolvens készítmények, antikoncipiens szerek.
 enteritis pneumatodes cystica: emphysema intestinit okoz, etiológiája ismeretlen, gázzal teli cysták alakulnak ki
a bélfalon a subserosus vagy submucosus rétegben, bakteriális gyulladás nem szokta kísérni. Gázképződéssel
párosulhat.
 vékonybélsipolyok: sponán sipolyok kialakulhatnak perforáció, gyulladásos betegség, irradiatio miatt, de
lehetnek postoperatív és traumás sipolyok is. A vékonybél sipolyai naponta több, mint fél liter váladékot
termelnek, minél proximalisabban vannak, annál nagyobb az ürített volumen. A belső sipoly bél és bél, bél és
gyomor, epehólyag, epeutak, colon, hólyag, hüvely közt is képződhet, lehet többszörös is. Sebészeti megoldás
 indokolt, ha septicus állapotot okoz, rontja az életminőséget, súlyos kóros helyzetet okoz. Ritkább a sepsis,
malnutritio, elektrolitzavar, de akkor is műteni kell. A külső sipolyoknál a béltartalom a külvilág felé távozik,
tápanyagot vesztünk, ha napi fél liternél több a hozam, akkor műtétileg zárni kell. Kisebbeket konzervatívan is
lehet kezelni (savas öblítés, carentia, teljes parenterális táplálás, octreotid, bőrvédelem).

02.22. CU, CROHN

CROHN

Incidenciája kb. 7/100.000, 15-25 éves korban szokott kezdődni. Etiológiáját lásd a CU-nál, a különbségek:
ikertanulmányban 53%-os konkordanciája volt, jellemző rá a HLA-DR2 hiánya, valamint HLA-A2, -DR1, stb. Összefüggést
mutat a dohányzással, elhagyása csökkenti az aktivitást. Immunfolyamatai Th1-túlsúlyúak, és főleg az anti-
Saccharomyces cerevisiae (ez egy mannán az élesztőgomba falából) antitest (ASCA) jellemző rá.

Az emésztőrendszer bármelyik szakaszán kialakulhat, érintheti csak a vékonybelet (30-40%), csak a vastagbelet (15-
25%), de akár mindkettőt is (40-55%), de akár a gyomor, a nyelőcső és a száj is érintett lehet ritkán. A szöveti
képével járó gyulladás a tápcsatornán kívül is megjelenhet (bőrben, májban). A rectum ép (análisan fissurák,
fistulák, tályogok lehetnek), és az ép és gyulladásos területek váltakozva, „skip” mintázatban fordulnak elő. Eleinte
hyperaemiás szegélyű aphta, majd felületes fekély alakul ki, és ahogy progrediál, úgy a fekélyek mélyen barázdálják
a mucosát, utcakőszerű képet hoznak létre. A gyulladt bélszakasz vastag lesz, az oedema miatt beszűkül, a
fekélyekből pedig fistulák alakulhatnak ki. A gyulladás a bélfal minden rétegét érinti, eleinte gócos cryptitis,
lymphoid aggregatio alakul ki, később el nem sajtosodó granuloma is jelen lehet.

Fő tünete a hasi fájdalom és a hasmenés, ami a colitis ulcerosával ellentétben általában nem véres. Jellemzőek az
„appendicitis-szerű” tünetek: görcsös fájdalom a jobb alhasban, nyomásérzékeny rezisztencia, hőemelkedés. Crohn-
betegségre valamivel jellemzőbbek az extraintestinalis tünetek, cserébe ritkábban társul PSC-vel:
 bőr: cinkhiányos dermatosisok (acrodermatitis enteropathica), aphták, erythema nodosum, stb.
 szem: episcleritis, iritis, uveitis, keratitis (kb. 7%).
 ízületek: arthritis (kb. 25%-ban), Bechterew-kór/spondylitis ankylopoetica.
 egyéb: vesekő, thrombosis, embólia (hypercoagulabilitás, növekedett fibrinogén szintek), pancreatitis,
epekövesség, stb.

A gyulladás kiterjedése alapján lehet penetráló (fistula is van), szűkülettel járó (obstruáló) és gyulladásos (nincs szűkület
vagy fistula). A leggyakoribb hely a terminális ileum és a jobb colonfél, ha a jejunumot is érinti, a komoly hasmenés mellett
fehérjevesztés, dysbacteriosis is kialakulhat.

Nem ritka a fogyás, a malabsorptiós szindróma, gyermekekben növekedési zavarok. Emellett 40%-ban sipolyok, 25%-
ban anorectalis tályogok alakulnak ki, de bélszűkület, perforatio, késői szövődményként ritkán amyloidosis is lehet.
Képes beszűrni a jobb uretert, ekkor hydronephrosis jöhet létre. A CRC kockázata azonos lehet a CU-éval, csak ott több
adat áll a rendelkezésre. Némileg csökken a termékenység (nőkben maga a Crohn, férfiakban a sulfasalazin kezelés
csökentheti ideiglenesen).

A diagnózis során diverticulitis, tuberculosis, infectiós colitisek, idült appendicitis, colitis ulcerosa merülhet fel. Fontos az
anamnézis, a panaszok, de itt is a colonoszkópia és a biopszia a legfontosabb, jellemző endoszkópos képpel bír
(szabálytalan, hosszúkás fekélyek, avagy „csiganyomok”; utcakőszerű nyálkahártyafelszín; apró, vérzékeny „pin-
point” léziók). Ha Crohnra gyanakodunk, az egész tápcsatornát át kell vizsgálni. Röntgenen húrformájú szűkületek,
utcakőrajzolat látható, de a legjobb képalkotó eljárás a hydro-MRI (2.5%-os mannitol oldat után). A laborban gyulladásos
paraméterek, anaemia látható (vas és B12-hiány, fokozott gyulladás az ok). Autoantitestek közül az ASCA (anti-
Saccharomyces cerevisea) lehet kimutatható.

TERÁPIA
 diéta és a szupportív terápia: a betegek 30%-a laktóz-intoleráns, kerülendőek a tejtermékek. Emellett fontos a
malabsorptio kezelése: fehérje, kalória, elektrolit, B12-vitamin, DEKA-vitaminok, kalcium és más is pótlandó
lehet. Súlyos, akut shubokban ballasztanyagtól mentes táplálék javasolt, fulmináns esetben pedig parenterális
terápia. A dohányzást el kell hagyni! Rostból 35 gramm per nap.
 Salofalk/mesalazin: a legfontosabb, elsődleges.
 corticosteroidok: súlyos esetben, mesalazin sikertelenségénél jönnek szóba, de sok beteg refrakter, vagy
szteroidfüggő lesz, ami veszélyes mellékhatásokkal jár (egyébként is kell osteoporosis profilaxisként D-vitamin
és calcium), így ha lehet, a helyi steroidok jobbak.
 immunszuppresszív szerek: ebben is használhatóak, főleg Imuran/azathioprin és 6-mercaptopurin jön szóba,
elsősorban steroidfüggő vagy ~refrakter esetekben. Mellékhatásként pancreatitis, cholestaticus hepatitis,
csontvelő-depresszió alakulhat ki.
 TNF-elleni antitest: pl. Remicade/infliximab. Opportunista fertőzések, tuberculosis fellángolása, allergiás
reakciók alakulhatnak ki.
 Klion/metronidazol: a fistulák konzervatív terápiájának eszköze, ciprofloxacin az alternatívája. A mellékhatások
gyakoriak (polyneuropathia, alkohol-intolerancia, fejfájás, bőrreakciók).

Akut és szubakut stádiumú betegeket is konzervatívan kezelünk, ill. szövődménymentes krónikus stádiumúakat is. Műtét
akkor kell, ha akut hasi kórképet okoz a szövődmény, de halasztott sürgősségi műtét máskor is indikált lehet. Abszolút
indikáció a perforáció, peritonitis, komplett ileus, masszív vérzés, toxikus megacolon, míg halasztott sürgősségi
műtét javasolt inkomplett ileus, septicus szövődmény (pl. fedett perforáció), urológiai szövődmények,
conglomerattumor esetén. Relatív indikáció a terápiarezisztens esetek, görcsös hasi fájdalom, hasmenés, anaemia,
súlyveszteség, növekedési zavar, munkaképtelenség, depresszió. A betegek 70%-át legalább egyszer műteni kell élete
során, ráadásul a resectiók után 60-80% a tízéves recidíva.

A műtét célja a septicus góc (tályog, sipoly, stb.) megszüntetése, passzázsakadály elhárítása, sipolyok megoldása – vérzsét
ritkán kell ellátni sebészileg. Gyulladásos szűkületek reagálhatnak gyógyszerre, krónikusak már nem igazán. Az alapelv,
hogy stenosist csak resectióval, ill. strictura-plasztikával oldunk meg (bypassműtét nincs), és hogy nem szabad
bélszakaszt eltávolítani csak azért, mert érintett, csak a szükséges bélmennyiség resectiója indokolt. Vég a véghez
anastomosis kell, kerüljük a vakbéltasak kialakulását. Ileostomát és colostomát is kialakíthatunk, a betegség ugyanis
javul a széklet elterelésére. Súlyos perianalis gyulladás, ill. az anastomosis védelmének érdekében is kialakíthatunk.
Laparoszkópos technikát is alkalmazhatunk.

CU

Az ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegségek (IBD) egyik megjelenési formája. Az északi államokban, fehér bőrűek
közt gyakoribb (főleg a zsidókban), incidenciája 11/100.000, általában 20-35 évesekben jelentkezik. Kialakulásában vannak
örökletes, környezeti tényezők, de fontos az immunreguláció hibája és a mucosaeltérések (epithelbarrier elégtelensége,
vascularis vagy idegi eltérések) is.
 örökletes tényezők: ikertanulmányban csak 6% volt a konkordancia, de 5-10%-ban van családi halmozódás.
Jellemző a DR4 hiánya, DR2, DRB1-ek megjelenése.
 környezeti tényezők: a Crohnnal ellentétben itt a dohányzás nem fontos, viszont a nikotintapasz segíthet. Diétás
tényezők nem számítanak, viszont a 20 éves kor előtti appendectomia véd a CU ellen.
 immunitás: a normális immunválasz hibás a bél mikrobiológiai eredetű antigénjeivel szemben, felbomlik az
effektor/helper és regulátor T-sejtek közti egyensúly, a regulátorok nem tudják gátolni az effektorok
proinflammatorikus hatását. CU-ban a Th2-típusú túlsúly a jellemző, és általában p-ANCA antitest jelenik
meg (perinuclearis anti-neutrofil cytoplasma antitest, myeloperoxidáz a célpontja).
 mikroorganizmusok: nem bizonyított a szerepük, de kellenek az IBD létrejöttéhez.

A CU a vastagbél nyálkahártyájának visszatérő gyulladásos reakciója. Általában a vastagbél distalis részét érinti, a
rectumot szinte mindig (distalis típus: rectum és szigma; bal oldali: flexura lienalisig terjedő colitis; de van pancolitis
is, az ritkább). A gyulladás folytonos, és csak a nyálkahártyát érinti. Kezdetben a mucosa granulált, petechiás, súlyos
esetben ulcerált, oedemás, haemorrhagiás, míg krónikus esetben pseudopolypok, atrophia látható, harántredői
elvesznek, rövid és csőszerű lesz. Biopsziás mintában a crypták torzultak, számuk csökkent, basalisan plazmasejtes
infiltráció látható. A kehelysejtek száma csökkent, kevés a nyák, a hámon erosiók, fekélyek láthatóak. Súlyos
esetben neutrophil leukocyták lehetnek a cryptákban, akár tályogot is okozhatnak.

Legjellemzőbb tünete a minden nap akár többször is, főleg reggel jelentkező, nyákos, véres, görcsös fájdalom által
kísért hasmenés. A folyamatosan aktív betegség ritka, inkább intermittálnak a tünetek akár havi-éves jelleggel.
Kórjóslati szempontból megkülönböztetünk különböző aktivitású csoportokat:
 enyhén aktív: csak a rectum, esetleg a colon distalis része érintett, időszakosan nyákos, vércsíkos széklet
jelentkezik, a hasmenések száma napi négynél kevesebb. Görcsös fájdalom által bevezetett székelési késztetése
lehet.
 közepesen aktív: legalább a colon bal oldaláig érintett a vastagbél, napi 3-5 alkalommal van széklet,
hasmenéses és véres. Étkezések után és éjjel is van hasmenés, görcsök kísérik. Hőemelkedés és tachycardia, ill.
enyhe anaemia jelen van általában.
 súlyosan aktív: napi ötnál több hasmenés, amiben sok vér van, erős görcs kíséri. A beteg lázas, tachycard,
étvágytalan, hányása és hányingere is lehet, az egész colon érintett, általában szövődmények is vannak.
(Truelove & Witts kritériumok).
Bizonyos extraintestinalis tünetek (szájfekély, epekő, pancreatitis, vesekő, amyloidosis, cystitis) a Crohnban gyakoribbak.
Azonos gyakoriságúak kb. a bőrt, szemeket és ízületeket érintő panaszok. Nem ritka, hogy primer sclerotizáló cholangitis
társul hozzá.
 bőr: kb. 10%-ban van erythema nodosum (a tibia élén fájdalmas, meleg, rózsaszín/lilás csomó). Ritkább a
gangraenás pyoderma, inkább CU-ra jellemző, általában trauma után jelentkezik, vérbő pustula. Amíg az
erythemára elég a szteroid, erre antibiotikum, kálium-jodátum, szteroid, dapson, cyclosporin kellhet. Még ritkább
a necrotizáló cutan vasculitis, psoriasis, stb.
 szem: episcleritis (2-5%, égő, viszkető érzés, az episclera begyullad), uveitis (1-3%, súlyos gyulladás, késői
szövődményei lehetnek) fordul elő. A krónikus szteroidkezelés miatt cataracta alakulhat ki.
 ízületek: arthritis alakul 15-50%-ban, lehet centrális és perifériás. Spondyltis ankylopoetica 5-10%-ban alakul ki.

A fizikális vizsgálat során általában csak nyomásérzékeny, esetleg köteges bélszakasz észlelhető. A laborban enyhe és
közepesen aktív esetekben nincs eltérés, a súlyos, kiterjedt szöveti reakcióval bíró esetekben magas CRP, thrombocytosis,
gyorsult süllyedés, haematocrit csökkenés jelentkezhet, toxikus esetben hyponatraemia, hypalbuminaemia is. Fontosabb a
többszörös, legalább 5 biopsziával kiegészített endoszkópia (súlyos, toxikus esetben csak a rectumra korlátozzuk a
perforatio veszélye miatt), segít a kórképek elkülönítésében. Diagnosztikus radiológiai vizsgálatot csak célzottan
készítünk, jellemző leletet főleg a toxikus megacolon, a perforatio, és az előrehaladott vagy krónikus esetek adnak,
egyébként általában szemcsés nyálkahártya-rajzolatot, a haustratiók eltűnését, esetleg mandzsettagomb-fekélyeket
láthatunk. Használhatunk emellett még leukocyta-szcintigráfiát is.

A diagnosztika során el kell különíteni ezt és a Crohnt is a fertőző betegségek okozta colitisektől (Salmonella, E. coli,
Yersinia, Shigella, HSV, CMV, amőbiázis, kandidiázis, stb.), diverticulitistől, kollagénes/lymphocytás colitistől, ischaemiás
colitistől, appendicitistől, Behcet-szindrómától, daganatos betegségektől, gyógyszerek, kemikáliák miatti károsodástól.

A fő helyi szövődmények a vérzés és a toxikus dilatatio, utóbbi 2-5%-ban fordul elő, általában páncolitises betegekben,
főleg, ha ópiátot vagy anticholinerg szert is szedett. Körülírt területen vascularis ischaemia, emiatt pedig transmuralis
necrosis alakul ki, a bél kitágul, perforálhat is (általában szabad a perforatio), aminek nagy a mortalitása, ráadásul a
peritonitis tüneteinek egy részét a CU kezelésére adott steroid elnyomja. Az életveszélyes vérzés ritka. Ezek mellett
fogyás, szűkület és rák is kialakulhat főleg a rectum, distalis colon területén. Gyermekkorban növekedési zavart
okozhat.

TERÁPIA

 distalis CU: főleg orális és helyi aminosalycilat, steroid jön szóba. Előbbi pl. sulfasalazin (a benne lévő 5-ASA
csökkenti a gyulladást, a hordozó sulfapyridin azonban sok mellékhatást tud okozni), olsalazin, mesalazin.
Helyileg mesalazinos kúp, enema jöhet szóba, valamint hydrocortison, budesonid.
 kiterjedt CU: elsősorban per os gyógyszerekkel kezeljük, mivel így a flexura lienalis területe is elérhető. Itt is
Salofalk/Pentasa/mesalazin és társai, valamint Budenofalk/steroid javasolt, azonban utóbbival az elért remissiót
nem lehet fenntartani, gyakori fellángolásoknál immunszuppresszió, leginkább Imuran/ azathioprin javasolt.
Methotrexat nem hat a kórképben.
 súlyos, toxikus CU: hospitalizációra szorul, ki kell zárni a superinfectiókat (főleg Enterobacter, C. difficile, CMV),
és vénásan steroidot kell adni. A parenterális táplálás csak a műtéti előkészítést segíti. Ha a szteroid hatástalan,
Sand-immun/cyclosporin vagy azathioprin javasolt, ill. sebészeti terápia. Ha toxikus megacolon alakul ki, teljes
parenterális táplálás, széles spektrumú AB, dekompresszáló vékonybélszonda kell.

Műtéti indikációk: háromnapos intenzív osztályos konzervatív kezelésre sem javuló shub (proctocolectomia), perforáció a
szabad hasüregbe, toxikus megacolon, súlyos vérzés (mind abszolút), terápiarezisztens, kiterjedt colitis, serdülők növekedi
elmaradása (mind relatív), súlyos, többszörösen megerősített epitheldysplasia, carcinoma. A műtét lényege a kóros
vastagbélszakasz eltávolítása, tehát totális proctocolectomia egynyílású ileostomával. A standard ma a colectomia,
proctomucosectomia, ileum-pouch és ileoanalis anastomosis, de elterjedt a proctocolectomia ileorectalis
anastomosissal is, mivel gyakori a pouchitis, és nélküle is rendeződik 1-2 év után a székletürítés.
02.23. VASTAGBÉL DIVERTICULOSIS, DIVERTICULITIS, ETC.

A diverticulum a colon zsákszerű kiöblösödése, lehet valódi (a bélfal valamennyi rétegét tartalmazza, congenitalis, ritka) és
ál (szerzett, a nyálkahártya türemkedik ki az izomréteg résein). Diverticulosis az, amikor több is van ilyenből, önmagában
még nem betegség, csak egy állapot. Nő a gyakorisága, ma a 40 év feletti férfiak között 40% kb. az előfordulása (nőkben is
ugyanennyi). 90%-uk a sigmabélen alakul ki, előfordulásuk nő a korral. Szinte mindig a mesenterialis, antimesenterialis
taeniák közti részen van, mert itt lépnek át az erek az izomrétegen, ezek a bélfal „gyenge pontjai”. A ballasztanyagban
szegény étkezés, egyéni anatómiai adottságok, motilitászavarok, genetikai faktorok fontosak benne. A széklet pang
benne, hiszen izom hiányában nincs contractio, és idővel be is gyulladhat. Legtöbb esetben tünetmentes állapot,
asymptomaticus diverticulosis, azonban kialakulhat akut diverticulitis, amiből szövődményes diverticulitis
progrediálhat.

Általában az általános tünetek mellett bal alhasi tompa, állandó, néha görcsös fájdalom jelentkezik, ha a gyulladt
bélfal a hólyagra fekszik, fájdalmas vizeletürítés, égő érzés jelentkezhet. Fizikális vizsgálat során a bal alhasban
nyomásérzékenység, rezisztencia, defanse észlelhető, RDV-nél a Douglas-üreg bal oldalán érzékenységet jelez a beteg.
Hőemelkedés, láz, leukocytosis, magas CRP, PCT lehet jellemző még. A következő szövődmények jellemzőek:
 perforáció: a leggyakoribb. Lehet fedett és szabad is, a fedett gyakoribb a diverticulumok pozíciójából adódóan,
hiszen a mesocolon felé néznek. A vékonybelek, cseplesz peritoneuma izolálja, így tályog alakul inkább ki, szabad
hasi perforáció pedig a tályog rupturája után jellemző. HINCHEY-féle beosztás: mesenterialis
phlegmone/abscessus (I.), paracolicus tályog (II.), diffúz gennyes peritonitis (III.), diffúz faecalis peritonitis (IV.).
 sipoly: ha a tályog nem a hasüreg, hanem másik szerv vagy a retroperitoneum felé perforál, sipoly jön létre, pl.
gennyes buborékos vizeletet, húgyúti fertőzést, septicus állapotot, székletes hüvelyváladékozást okozva.
 vérzés: ritka a manifeszt vérzés, azonban a krónikus occult vérzés anaemiát okozhat.
 szűkület: krónikus, elhanyagolt esetekben a hegesedés miatt alakulhat ki.

Klinikai alapú a diagnózis, de fontosak az említett laborparaméterek, a hasi ultrahangvizsgálat, a natív hasi röntgen
(perforáció gyanújakor főleg), esetleg CT, MR. Differenciál során sigmatumortól, Crohntól, más colitisektől, adnexitistől,
colitis ulcerosától, húgyúti fertőzéstől, idegentesttől kell elkülöníteni.

Ha diverticulosist ismerünk fel, rostdús, növényekben gazdag táplálkozásra kell felszólítani a beteget. Amennyiben
gyulladásos jelek, peritonealis reakció is van, kórházi kezelés kell. Enyhe esetben folyékony diéta, széles spektrumú AB
javasolt (ciprofloxacin + metronidazol, vagy cephalosporin + metronidazol), és szoros ellenőrzés. Ha először
jelentkezik, 50%-os eséllyel nyugszik a folyamat konzervatív terápiára, és 20% a szövődmények esélye. Ha másodjára,
akkor értelemszerűen nagyobb a komplikációk esélye, ilyenkor már indikált az elektív műtét, bár ma már általában a
konzervatív terápia után rögtön sort kerítenek rá, nem várnak második jelentkezésre.

A műtét indikációja a szövődmény, kezelésre rezisztens fájdalmas, gyulladt rezisztencia, tünetek progressziója, ha
nem lehet kizárni a carcinomát (abszolút), valamint ha fiatal a beteg, ha idült szűkület, jobb oldali diverticulitis van
(relatív). Elsősorban az érintett szakasz resectiója javasolt elektív műtétként: mechanikus béltisztítás és AB profilaxis
után. Akut műtét esetén is javasolt az egyszakaszos eljárás – ennek ellenére ma legtöbbször kétszakaszos beavatkozás,
Hartmann-eljárás történik. A kóros szakaszt resecáljuk, az oralis bélvéget pedig anus praeter-naturalisként kivarrjuk, az
aboralis csonkot vakon buktatjuk. Így akadálytalan a passzázs, a beteg szakasz el lett távolítva radikálisan, nincs
kockázatos vastagbélvarrat. 8-12 héttel később, a beteg állapotának rendeződésekor megszüntetjük a colostomát, a
bélvégek közt anastomosist csinálunk.
02.24. VASTAG- ÉS VÉGBÉLRÁK

CRC
A tüdőrák után a világ második leggyakoribb daganatfajtája és a második leggyakoribb halálozási ok is, a világon
Magyarország a leginkább érintett helyek közt van. A 40. év után gyakoribb, főleg 65-75 éveseket érint. Az esetek
80/90%-a sporadikus, de 10-20%-uk családi halmozódást mutat, illeve vannak örökletes szindrómák (FAP, HNPCC, stb.). A
kockázatot növeli a dohányzás, a kalóriadús étrend, a nagy mennyiségű hús-, zsír- és alkoholfogyasztás, a
mozgásszegény életmód és az elhízás, a pozitív családi anamnézis (nem csak CRC-re, hanem adenómára is).
Fontosak a gyulladásos bélbetegségek is: egyformán veszélyes a Crohn és a CU is (3.7% a CRC prevalenciája), fontos,
hogy mióta áll fenn, mennyire kiterjedt, van-e PSC, stb. A gyulladásos bélbetegségek második és harmadik évtizedében
egyre nő a CRC kockázata, a kialakult rák pedig kicsit más, mint a sporadikus típus: inkább plaque-szerű, sokszor
többszörös, és fiatalabbakat érint.

Megkülönböztetünk ulceratív, polipoid, stenotisaló és diffúz, infiltratív típusokat – közismerten a jobb colonfélben a
polypoid, törékeny tumorok, míg a bal oldalon az infiltratív, zsugorító, tömött „gyűrűtumorok” dominálnak.
Szövettanilag adenocarcinomák, mucinosus adenocarcinomák, pecsétgyűrűsejtes és laphámrákok lehetnek, a
mucintermelők és pecsétgyűrűsejtek túlélési adatai a legrosszabbak.
Megváltozott széklethabitus (váltakozó hasmenés, székrekedés – főleg a bal oldali colon érintettségére jellemző),
véres széklet, vashiányos, microcytaer vérszegénység, hasi fájdalom, fogyás, étvágytalanság, hőemelkedés, áttétek
tünetei (máj, tüdő, KIR). Ritkán mélyvénás thrombosis, DIC is jelentkezik, alapvetően ritka, hogy tünetmentes legyen a
lefolyás.

Fizikális vizsgálatok közül az RDV a legfontosabb, a vastagbél daganatok 20%-át, a végbélrákok 60%-át észlelni lehet vele.
Laborban a székletben lévő vér meghatározása, az anaemia kimutatása, májenzimek mérése (áttéteknél szokott
emelkedni) a legfontosabb, a tumormarkerek (CEA – karcinoembrionális antigén, CA 19-9) főleg a postoperatív
gondozásban fontosak. A colonoszkópia a legfontosabb vizsgálóeszköz: lehetőség van a teljes vastagbél
áttekintésére, szövettani mintavételre, polypok eltávolítására. A kettős kontrasztos irrigoszkópiát ma már ritkábban
csinálják, főleg akkor, ha valamiért nem lehet colonózni (a beteg állapota, vagy anatómiai okok, pl. stenosis, stb.).
Staginghez kell mellkasröntgen, hasi és kismedencei UH, CT, MR is. Szövettani képen 95%-ban adenocarcinómát
látunk, a daganatok 25%-a van a szigmabélben, 21%-a a rectumban (ebből a 46%-ból 20% van a rectosigmoidális
junkcióban), a többi a coecumban, a jobb colonban és a colon transversumban. Áttéteket elsősorban a helyi regionális
99m
nyirokcsomók mellett a májban, tüdőben, ritkán az agyban, csontokban kell keresni. Utánkövetésre FDG-PET, TC-CEA
radioimmun-szcintigráfia is alkalmas.

A túlélés függ a stádiumtól, differenciáltságtól, molekuláris eltérésektől, szövődményektől (bélelzáródás, perforatió, stb.), a
posztoperatív CEA-szinttől. A stádiumbeosztás kapcsán a Dukes-osztályozást használják, ami átfed a TNM-rendszerrel:
 A = T1N0M0. Csak a nyálkahártyát és submucosát érinti a daganat. 90%-os a túlélés.
 B1 = T2N0M0. Érinti a muszkuláris réteget is. 70%.
 B2 = T3N0M0. Érinti vagy áttöri a serosát. 60%
 C = TxN1M0. Regionális nyirokcsomó-metasztázisok vannak. 30% (C2 = több nyirokcsomó érintett)
 D = TxNxM1. Távoli áttét van. 5%

TERÁPIA: VASTAGBÉLRÁK
A diagnózis egyben műtéti indikációt is jelent. A beteg előkészítése során a legfontosabb a bél előkészítése (24 órás szilárd
étel tilalom, hashajtás foszfoszódával vagy PEG-gel, 3-4 liter víz, beöntések), valamint az antibiotikus profilaxis (1-2 órával
a műtét előtt egyszer, elhúzódó hatású cephalosporin, metronidazol, vagy aminoglikozid). Suprapubicus katéter javasolt. A
műtét célja R0-ás resectio és az N1-N2-es nyirokcsomók eltávolítása (ezek pericolicus és perirectalis
nyirokcsomók), a N-státusz megfelelő megítéléséhez legalább 12 nodus eltávolítása kell. Jobb hemicolectomiánál az
a. et v. ileocolicát, colica dextrát, mediát a leágazásuknál lekötjük, bal oldalinál pedig az a. et v. mesenterica inferiort kötjük
le.

Ha a tumor a jobb vagy bal flexurában, colon transversumban, vagy sigmabélben van, a nyirokelfolyás variabilitása miatt
kiterjesztett resectio kell. Van, hogy multivisceralis resectio kell: distalis pancreast, lépet, epehólyagot, májdarabot, női
genitalis szervet is lehet, hogy el kell távolítani. A daganatok circularisan terjednek, így distalisan 2 centi, proximalisan 10
centi a biztonsági resectiós távolság. A distalis csonk lumenét 10%-os jód-PVP oldattal kimossuk. A máj és tüdőáttétek
resectiója történhet a műtéttel egy ülésben is. Palliatív beavatkozásra is van leetőség, pl. bypassműtétek
(ileotransversostomia, ascendo-sigmoideostomia, transversodescendostomia), szegmentresectio, anus praeternaturalis
felhelyezése, öntáguló fémstent.

TERÁPIA: VÉGBÉLRÁK
Azon daganatok, melyek alsó szélének távolsága az anocutan vonaltól számított 16 centit (merev rectoscoppal mérjük)
nem haladja meg. A rectum anatómiai helyzete (extraperitonealis fekvés, vegyes vénás elfolyás, sphincterizomzat van
benne) miatt különleges a sebészi terápia. A radikalitás és continentia biztosítása közt egyensúlyoznak a beavatkozások.
Cél a R0 resectio, amit elérhetünk lokális excisióval, resectióval és a rectum exstirpatiójával is. A preoperatív diagnózis
precizitása kulcsfontosságú, hiszen ez dönt a műtétről: lokális excisio is elég, ha a tumor átmérője 3 centi alatti, ha
endoszkópos UH-val nincsenek áttétgyanús pararectalis nodusok, és ha szövettailag jól/mérsékelten differenciált a
daganat, nincs nyirokútba történő betörés. Ha ezek nem igazolódnak, resectio, exstirpatio kell. Ha nem resecabilis a
tumor, neoadjuváns terápiával még megpróbálkozhatunk a down staginggel. Műtéti technikák:
  rectum resectio: a tumortól aboralisan elég a kétcentis távolság, mivel a tumor inkább mesorectalisan terjed, így
a sphincter sokszor megtartható. Az anterior resectio után kézi vagy gépi varrattal is készíthető anastomosis.
Nem csak a sphincterfunkció fontos, hanem a rezervoár-funkció is, melyre az egyenes coloanalis anastomosis
nem alkalmas, így J formájú rezervoárt képezhetünk, colon-pouch-analis anastomosist kialakítva. Ennek előnye a
distalis végbélresectióknál van főleg. Egy év alatt rezervoár nélkül is rendbejön a defecatio ritmusa. A rectum
körüli erekben gazdag zsírszövet van, a recidívák többsége itt jelentkezik, így a középső és alsó harmad
műtéteinél teljes mesorectalis excisio kell a medencefenéki izomzatig, a környéki fascia respektálásával. Felső
harmadban részleges is elég.
 rectum exstirpatio: a záróizomzatot ilenkor beáldozzuk, anus praeternaturalist helyezünk fel. Jelenleg kb. 30%-
ban történik ilyen, bár nagyobb centrumokban kisebb az aránya.
 palliatív: resectio, sigmabélre anus praeternaturalis, transanalis, diathermiás tumorredukció, cryoterápia,
öntáguló fémstent.

Létezik ún. gyors ütemű, fast track rehabilitáció (ERAS-koncepció), mely során a 4-5. poszeoperatív napon már
hazamehet a beteg. Hagyományosan opioid fájdalomcsillapító, 2. naptól folydék, 4. naptól szilárd táplálék az eljárás, de
lehet ezt máshogy is: preoperatívan thoracalis periduralis katéter (legjobb posztoperatív fájdalomcsillapítás) behelyezése,
melyet a második napon eltávolítanak; haránt laparotomiás, tehát kisebb fájdalommal járó behatolás; korai mobilizáció
(járkálás már katéterrel is); per os táplálás már az első naptól kezdve, de csökkentett folyadék és konyhasó bevitel.

Coloncarcinománál I-II-es stádiumban nem kell posztoperatív adjuváns terápia, T3-T4N0 stdiumban azonban kedvezőtlen
prognózisok, vagy nyirokcsomó-metastasisok esetén kemoradioterápia javasolt. Rectumcarcinománál elterjedt a
neoadjuváns kemoterápia T3-T4 tumornál, tumoros nyirokcsomók gyanújánál. Főleg 5-FU, leukovorin, radioterápia
kombinációja terjedt el. Áttétképző tumorokban bevacizumab monoklonális, angiogenesist gátló antitest adható, de
capecitabin is előkerülhet per os.

02.25. MŰTÉTI TÍPUSOK A VÉKONY- ÉS VASTAGBÉLEN, KORAI ÉS KÉSŐI

SZÖVŐDMÉNYEK

VÉKONYBÉL
A vékonybélre jellemző műtét a szegmentresectio, csak a szükséges bélszakaszt távolítjuk el, hogy ne csökkentsük a
felszívófelületet. End-to-end anastomosist készítünk, ha pedig nem, akkor stomát, amire 2-4 centis kiállás kell a
béltartalom ellen. Óvatos bélstimuláció, lassan felépített étrend, anastomosis megnyílás esetén antibiotikum kell. Egy
másik műtét a stricturaplasztika, hosszú stenosis esetén használjuk.

Lehetséges szövődmények:
 vaktasak-szindróma: egy bélszakasz ki van zárva a fiziológiás passzázsból, és ott baktériumok szaporodnak el,
epesavak dekonjugálódnak, stb. Ismétlődő, étkezés utáni fájdalom, puffadás, felfúódás, hányinger jellemző,
resectio kell.
 rövidbél-szindróma: resectio utáni felszívódási zavar miatti intestinalis elégtelenség, ha 200 centi feletti a
maradék bélszakasz, akkor általában tolerálható. Fogyás, malabsorptio, ekzema, vitamin, elektrolit és
nyomelemhiány, steatorrhoea, anaemia jellemzőek. Oralis pótlás, parenteralis táplálásról történő fokozatos
átvezetés a fontos.
 enteritis necrotisans: Cl. perfringens az oka.
02.26. ENTEROSZTÓMÁK

A stomák felosztása különböző szempontok szerint lehetséges: a szájadék lehet végleges vagy átmeneti, az enterostoma
fajtái pedig az ileostoma, transversostoma, sigmeoideostoma, coecostoma (ez gyakorlatilag egy fistula, ami nyomást
csökkent, de a béltartalom teljes deviációjára nem alkalmas – különleges formája a katéter-coecostoma, eltávolítása után
a nyílás spontán záródik). Egy stoma lehet egy- és kétnyílású: előbbiben az oralis bélszakaszt varrjuk ki, utóbbiban
bélkacsot emelünk elő és nyitjuk meg, az orals és aboralis véget külön-külön is kiszájaztathatjuk. Műtéteik lehetnek két-,
három- és többszakaszosak is.

Ileostomát indikál a Crohn-betegség, CU, familiaris adenomatosis, ischaemiás betegség, és ha tehermentesítés a

célja. Colostoma indikált rectum és anus carcinomájában, sigmadiverticulitisen, IBD-ben, analis fistula vagy tályog
esetén, sérüléseknél, neurológiai betegségekben, incontinentia alviban, valamint tehermentesítés céljából. A
legfontosabb preoperatív feladat az enterostoma helyének kijelölése: szempont a megfelelő távolság anatómiai képletektől
(pl. lágyékhajlat, bordaív, stb.), régi műtéti hegek és új incisio helyének egymáshoz való viszonya, a bőrredők és a
károsodott bőrterületek. Általában lapos területre kerülnek. Végleges szájadékot a lehető legaboralisabb helyre teszünk
(sigma), míg átmeneti stománál szinte mindig a colon transversum jobb felét választjuk, mivel a bal oldala nem bír
funkcionális hozammal, és gátolja a bal flexura felhasználását rekonstrukció során. Véglegesíteni transversostomát nem
javasolt, mert gyakoriak a szövődmények, pl. sérv.

ILEOSTOMA
Véglegeset szinte mindig proctocolectomia után helyezünk fel. A has jobb alsó negyedében vezetjük ki a rectushüvely
lateralis szélén, külön incisióval. A vékonybelet több centiméteren át meg lehet fosztani a mesenteriumtól. Kb. hat centire
túlvezetjük a hasfalon, visszahajtjuk és rögzítjük. Continens ileostoma: a terminalis ileumból képezhetjük zacskó
formájában, a kivezető rövid bélszakaszt invaginatióval betüremítjük a rezervoárba, szelephatást képezve.

COLOSTOMA
Végleges transversostoma ritka, átmeneti formáját kétnyílásúan készítjük, a jobb oldalra, külön incisióval. Műanyag rúddal
biztosíthatjuk a bélkacsot a visszacsúszás ellen. A leggyakoribb colostoma a sigmoideostoma, egynyílásút készítünk
rectum exstirpatio és Hartmann-féle resectio során. A colostoma nyílása két ujj számára kell, hogy átjárható legyen, a
belet nem szabad nagyon skeletálni, mivel a vérellátás itt már nem olyan jó, mint a vékonybél esetén. Minimális invazív
technikát is lehet alkalmazni ennél, és az ileostománál is.

ZÁRÁS, SZÖVŐDMÉNYEK
A kétnyílású ileostoma zárása szövődményes, veszélyes beavatkozás, ajánlatos 9 héten túl elvégezni. Tilos a posztoperatív
kemo során zárni. Hartmann utáni reanastomosis ritkán elvégezhető, szintén szövődményes beavatkozás, 3-6 hónappal a
primer műtét után javasolt. A leggyakoribb korai szövődmények a posztoperatív ileus, a necrosis, tályog, fistula,
retractio, későiek közül pedig parastomalis hernia, prolapsus, intussusceptio, stenosis, retractio, peristomalis
dermatitis, késői tályog. Az ok 40%-ban a stoma rossz elhelyezése. A későiek közül a hernia a leggyakoribb, sokszor
stenosis okozza. A helytelen gondozás is okozhatja a szövődményeket, pl. a bőr alkoholos, benzines tisztogatása
(zsírsavköpeny rombolása), a cink-oxidos zacskó túl erős tapadása (pórusokat zár), túl nagy zacskónyílás, túl kicsi
zacskónyílás (stomaödéma), túl gyakori zacskócsere, túl ritka zacskócsere.
02.27. ARANYÉR BETEGSÉG. PROLAPSUS ANI. FISSURA ANI

ARANYERESSÉG
Nodi haemorrhoideales. A corpus cavernosum rectinek a betegsége, ez az érpárnázat tömíti a végbél záróapparátusát,
főleg simaizomból, erekből, rugalmas kötőszövetből álló submucosus képletek. Az a. rectalis haemorrhoidealis superior
végágaiból telődnek, arteriovenosus conglomeratumok. A belső aranyeres csomók a linea dentata felett vannak, az
érfonatok akkor kórosak, ha hyperplasiásak, megduzzadnak, distalisan elmozdulnak. Ezek a belső fonatok kommunikálnak
a linea dentata alatti subcutan vénákkal, és ha a pangás áttevődik ezekre, létrejönnek a külső aranyeres csomók.
Carunculától haspréssel különítjük el (a caruncula mérete nem változik). A létrejöttük oka az AV shuntok
szabályozásának zavara, az elégtelen vénás elfolyás a v. rectalis superior felé, a megnövekedett intraabdominalis
nyomás, a záróizomzat fokozott tónusa. Hajlamosít az öröklődés, éghajlat, kor, nem, terhesség, székrekedés, hashajtók,
májcirrhosis, ülő életmód, táplálkozás, stb. Az állandó pangás miatt a mucosát rögzítő képletek elengednek,
megszakadnak, és az öblöket borító nyálkahártya előreesik. Goligher osztályozása:
 1. fok: kis csomók, préseléskor alig tágulnak, és így sem érnek a linea dentata alá, csak anoszkóppal lehet
diagnosztizálni.
 2. fok: préseléskor a linea dentata alá szállnak, megjelennek az analis csatornában.
 3. fok: a submucosa gyengesége miatt székelés után is lennmaradnak a csomók, ujjal vissza lehet őket helyezni.
 4. fok: visszahelyezhetetlen, állandó kitüremkedés. A: altatásban reponálható B: altatásban sem.

Fő tünete a székeléskor jelentkező, világos vörös vérzés, okkult jellegű is lehet. Idővel a csomók előesnek,
váladékozás indul meg, az előesés állandósulhat, kifekélyesedhet a csomó, súlyos septicus szövődménye is lehet.
Akut szövődmény lehet az incarceratio thrombosissal vagy anélkül (terápiája konzervatív: analgeticum,
antiphlogisticum, lokális borogatás, kenőcsök), valamint a vérzés. A diagnózis nem nehéz, de tisztázni kell, van-e
carcinoma, így coloscopia, rectoscopia kell. Cirrhosisra is gondolni kell. Differenciálban caruncula, carcinoma, perianalis
haematoma/thrombosis, rectum prolapsus, IBD, diverticulitis merül fel.

A terápia célja a tünetek megszüntetése, anatómiai és fiziológiás viszonyok helyreállítása. Elérhető az artériás véráramlás
csökkentésével, mucosa refixációval, szöveti resectióval, anoderma repositióval.
 1. fok: konzervatív a kezelés. Székletürítés szabályozása, analhigiénés rendszabályok (székelés után vízzel való
mosás, kézzel a végbélbe hatolva tisztítás), túlsúly redukálása, gyógyszeres kezelés (analis tamponok), analis
dilatator (napi 2-3x öt percre).
 2. fok: a sebészet is szerephez jut. Vénás öblök injekciós sclerotisatiója, gumigyűrűs leszorítás, Doppler-
sonographiával vezetett aláöltés.
 3-4. fok: általában operációra szorul. Ellenjavallt az aranyérműtét portalis hypertonia, Crohn-betegség, leukemia,
lymphoma, stb. esetén. A műtéti megoldásokban fontos fordulópont volt, hogy a csomók resectiója elérhető az
odavezető artéria ligaturájával. A leggyakoribb a Milligan-Morgan és a Parks-műtét, három fő helyen az
odavezető artériát ligaturával látják el, a csomókat pedig submucosusan exstirpálják, a köztük lécő
mucosát békénhagyva. Az anusnyílásba vazelinos gézcsíkot vezetnek Bourdonniére-cső helyett. Új módszer a
Longo-szerinti körvarrógépes technika: a rectum mucosájának distalis részét a linea dentata felett resecalják,
egynapos sebészeti beavatkozás.

FISSURA ANI
Hosszanti berepedés az anusnyílásban a bőrön, nyálkahártyán. Jellemzően a hátsó commissurán jelentkezik (6 óra). Külső
végpontját gyakran bőrfüggöly, caruncula díszíti (előörscsomó), belső végpontja a linea denteta alsó széle, krónikus
esetben hypertrophiás papilla is van ott. Köztük idült fekély van. Ha akut a folyamat, akkor ezek nincsenek, csak
epithelialis defektus látható. Vannak primer és szekunder okok (utóbbi pl. IBD, syphilis, HIV), előbbiek kapcsán van
mechanikus elmélet (erőlködve ürített, kemény széklet), de szerepe lehet a csökkent szöveti rugalmasságnak, helyi
ischaemiának, fokozott nyugalmi nyomásnak. Akut esetben heves, székelés utáni fájdalom a fő, a székleten vércsík van, és
a fájdalom miatti sphincterspasmus obstipatióval, az pedig a panaszok súlyosbodásával jár. Konzervatív kezelés javasolt
minden akut fissura esetében, de a krónikusak esetén is érdemes próbálkozni.
  konzervatív: székletszabályozás diétával (rostdús, sok folyadékkal), análhigiénia, dilatatorterápia érzéstelenítő
kenőccsel, digitalis sphinctertágítás altatásban (ellentmondásos). Krónikus esetekben próbálkoznak még kémiai
sphincterotomiával (0.2-0.4%-os glicerol-trinitrát kenőcs naponta 3x, esetleg 2%-os diltiazem vagy nifedipin),
botulinum toxinnal (belső záróizomba vagy intersphinctericus térbe).
 műtét: ha az előbbiek hatástalanok. Excisio zárt subcutan lateralis sphincterotomiával, vagy a fissura kimetszése
nyílt sphincterotomiával.

PROLAPSUS RECTI
A nyálkahártya vagy a teljes bélfal a végbélnyíláson történő kitüremkedése, „előesése”. Lehet álprolapsus (a fibroticus
aranyeres csomók türemkednek elő székelések után) és valódi: első fokozatában a rectum és anuscsatorna összes
rétege előesik, de a peritoneumáthajlás nem – a másodfokúban az anuscsatorna a helyén marad, rajta átbukik a rectum, és
a peritoneumáthajlás is. A pontos ok nem ismert, gyakori a mély Douglas-tér, gyenge medencefenéki, ll. záróizomzat,
mobilis mesorectum, elongált sigmabél. Álprolapsus esetén radiális redőket látni, látszanak az aranyeres csomók,
felmaródások, fekélyesedés, véres, nyálkás lepedék. Teljes prolapsusnál körkörös redőket látni. 70%-ban continentiazavar
van, a gyulladt nyálkahártya nedve és a rossz sphincter miatt állandó a fehérnemű szennyezettsége, ugyanakkor obstipatio
is van. Fontos a diagnózisban az anamnézis, tünetek, fizikális vizsgálat, de radiológiai, ultrahangos, manometriás,
endoszkópos vizsgálatot is kérhetünk.

A túl hosszú bélszakasz plicatiója vagy resectiója, és a rectum keresztcsonton történő rögzítése a megoldás. Több opció is
van. Abdominalis behatolásból Ripstein-Wells-féle, az ampullát körülvevő-elmerevítő műtétet végeznek, használhatunk
ivalon-szivacsot, liofilizált durát, vicrylhálót, fibrinragasztót is, ezzel rögzítjük a rectumot a keresztcsonthoz,
promontoriumhoz. Hátrány: fokozzák az obstipatiót. Laparoszkópos rectopexia is végezhető, ez olcsóbb. Laparotomiából
Fryckman-Goldberg-műtét is történhet, rectopexia és rectosigmoidectomia. Lokálisan Rehn-Delorme-műtét (mucosa
plicatio, túl hosszú mucosa resectiója), ill. Altemeier-féle transanalis rectumresectio, felesleges sigma resectiója
végezhető. Ha nagy a műtéti kockázat, Thiersch-féle szilikoncsöves cerclage végezhető a m. sphincter externus körül.

02.28. GASTROINTESTINALIS VÉRZÉS – OKOK, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS

A vérzés hatására szívfrekvencia-emelkedés, hypotensio, aldoszteron, kortikoszteroid és ADH felszabadulás történik,

glycolysis és lipolysis indul be, megemelkedik a laktát szintje idővel metabolikus acidosis alakul ki (előtte még
respiratorikus alkalosis lehet). Tünetként szédülés, gyengeség, sápadtság, szomjúság, nyugtalanság, szapora, filiformis
pulzus, felületes vénák collapsusa, verejtékezés, stb. A pulzusszám és a vérnyomás hányadosát shockindexnek nevezzük, 1
felett súlyos.

A vérzéses shock kezelésének három célja van: a vérvesztés pótlása, a vérzés megszüntetése és a vitális funkciók
fenntartása. Az elsőre teljes vért célszerű használni – általában kéznél vvt-massza és plazma van, a megfelelő arányú
adása a legfontosabb. A hagyományos centrálvénás kanülök túl lassúak ilyenhez, a perifériás vénába vezetett Braunül vagy
Vygoflon viszont gyorsabbra képes. Fontos a vitális funkciók fenntartása érdekében sz.e. az intubatio, mesterséges
lélegeztetés, resuscitatio. Általában csak ezek után lehet a vérzés megszüntetésével törődni.

GIT vérzés az, amikor a vérzésforrás a tápcsatornában van – ez nem jelenti azt, hogy a vér is oda ürül. Ha mégis, akkor
kialakulhat haematemesis, melaena, haemathochesia. Occult a vérzés, ha naponta max. 10-15 ml ürül, míg masszív, ha
shockot okoz. Amennyiben a Treitz-szalag (lig. duodenojejunale) fölé esik a vérzésforrás, előfordulhat haematemesis, és
általában melaena alakul ki, bár nagy mennyiség esetén haemathochesia is lehet. Másodlagosan is juthat vér a GIT-be
(orr-garat, bronchusok, trachea, stb.).
Endoszkópos vizsgálat a fő diagnosztikus eszköz: gastroszkópia, ill. rekto-, szigmoido és koloszkópia. A jejunum és ileum
területe nehézkesen vizsgálható át (kétballonos push enteroszkóp, kapszula). Előfeltétele az ilyen vizsgálatoknak a beteg
shocktalanítása. Urgens az endoszkópia, ha 12 órán belül kerül rá sor. A vizsgálat célja a vérzés helyének, okának és
intenzitásának meghatározása. Minél hamarabb történik, annál valószínűbb az aktív vérzés megtalálása, de elég, ha 24
órán belül van. A vérzések kapcsán Forrest-sémát használunk a felső tápcsatorna esetén (leggyakoribb okok: ulcus
duodeni, ulcus ventriculi, gastritis, erosio, duodenitis, Mallory-Weiss-szindróma, erosio oesophagi, tumor ventriculi, stb.):
 I: a, spriccelő; b, szivárgó vérzés (aktívak).
 II: aktív vérzés nincs, de a, van fekete ulcusalap; b, van ércsonk; c, van tapadó coagulum (lezajlott).
 III: ulcus, erosio, megelőző vérzés jelei nincsenek.

Használhatunk még angiographiát, mely főleg a vérzés ideje alatt eredményes, és aneurysmák, fistulák, rizka
vérzésforrások felismerésére jó nagyon. CT, UH, izotópos módszerek is használatoska, de szerepük főleg kiegészítő. A
terápia enyhe vérzésben nem sebészi terápia (endoszkóp), ha folytatódik a vérzés, akkor elektív műtét, míg ha masszív a
vérzés, akkor transzfúzió, intenzív terápiás ellátás és endoszkópia, ha pedig shock és vérzés is fennáll továbbra is, akkor
akut műtét. Sokszor nem GIT oka van a vérzésnek, hanem hematológiai, a leggyakoribb vérzékenységek a haemophilia, VII-
es faktorhiány, Osler-jór, HS-purpura, Willebrand-kór.

LEGGYAKORIBB VÉRZÉSEK
 nyelőcső nem varixos vérzései: savas és lúgos sérülések, idegen testek (mediastinalis ér, általában aorta
sérülése), GERD, Mallory-Weiss-szindróma (50-60%-ban masszív vérzés, ne ballonozzunk, lézerkoagulációval,
sclerotherapiával kell kezelni, de 5-10%-ban műtéti aláöltés kell), daganatok.
 nyelőcső varixos vérzései: a portalis hypertensio okozza őket, a felületes vénás plexus a nyelőcső alsó részén
és cardiatájékon kanyargós, öblös varicosus hálózattá alakul, vékonyítja a mucosát és van, hogy a vénák fala
hiányzik (cseresznyepiros foltok, praedilectiós helyek). Nincs egyenes arányban a ruptura gyakorisága a portális
nyomással, de rossz jel, ha a máj elégtelenül működik, mivel alvadási faktorok is hiányozni fognak úgy. A
varicositasok I-IV. fokozatúak lehetnek attól függően, hogy a nyelőcső keresztmetszetének hány negyedére
terjednek ki. Vérzés esetén célszerű az endoszkópos vizsgálat, de masszív, shockos vérzésben és egyértelműen
varixra utaló jelekben (cirrhota beteg, májcirrhosis jelei, stb.) érdemes rögtön a ballonszondát leküldeni – ha a
vérzés folytatódik, endoszkópia kell, de ha nem, akkor is, csak akkor 6-8 óra után leeresztjük a ballont, és
endoszkóppal ellátjuk a vérzésforrást. A varixkezelésnek háromféle módja van:
 konzervatív kezelés: ide tartozik az említett ballontamponálás, mely történhet Blakemore-Sengstaken
vagy Minnesota-szondával (egy ballon a gyomorban, egy a nyelőcsőben), valamint Linton-szondával
(körte alakú, a gyomorból kell a cardiába húzni). A helyes technika: nasalis levezetés, vízzel történő
átmosással vagy aspirálással ellenőrzés, majd a distalis ballont felfújjuk 120-140 ml vízzel, és a
visszahúzva tamponálunk, majd állandó húzást (0.5-1 kg) állítunk be. Így nem okozunk decubitust a
nyelőcső mucosáján, elkerüljük a mellkasi fájdalmat, légzési nehézségeket. Ha folytatódik a vérzés, a
nyelőcsőballont is felfújjuk (még ugyanennyi víz). A konzervatív kezeléshez tartozik a portalis nyomás
gyógyszeres csökkentése is: propranolol, nitrát, desmopressin, somatostatin jön szóba. A konzervatív
terápia azonban csak időleges megoldás, végleges ellátásra nem alkalmas.
 endoszkópos megoldás: a lézerfotokoaguláció nem jó, helyette sclerotherapia, varixligatio, endo-loop
javasolt. A sclerotherapia ma a legáltalánosabban használt, a visszerek közé tűvel submucosusan
ödémát, hegesegést okozó anyagot adunk (polidocanol, etanolaminoleát, fibrin, thrombin,
szövetragasztó). A junctióban, a nyelőcső felől kezdünk, 1-1.5 ml kell egy-egy helyre, összesen
maximum 30-35 ml, nehogy necrosist okozzunk. 5-7 napos szünet után 2-3 alkalommal ismételhető. A
varixligatio során az endoscopra helyezett gumigyűrűkkel egyenként kötik le a visszereket, némileg
ritkábbak a necrosisos szövődmények.
 sebészi terápia: alkalmazhatóak shuntműtétek, melyek a protalis nyomást mérséklik, ugyanakkor
súlyos szövődményei lehetnek. Lehetnek emellett közvetlen vérzéscsillapító műtétek is, ezek közül a
devascularisatiós eljárások használatosak még. Transabdominalis műtétek, a nyelőcsőből 5-6 centit és
a gyomor felső harmadát körkörösen devascularizálják, majd a cardiát transsecálják. Nissen-
 fundoplicatioval szokás kiegészíteni. Lehet kettős testüregi műtét is, ebben a nyelőcső mellkasi
szakaszának visszereit is kiirtják, splenectomiával egészítik ki.
 gastroduodenalis eróziók: ezekben csak a nyálkahártya felületes rétege is érintett, nem lépi túl a károsodás a
lamina muscularis mucosae-t. Általában shock, légzési elégtelenség, gyógyszerek, májcirrhosis, veseelégtelenség
az ok, de pl. diabeteses ketoacidosisokban is jellemző. A diagnosztika endoszkóppal történik, PPI és H2-gátló
kell, ha nem szűnik, akkor lézer, szövetragasztó, elektrokoaguláció, elektro-hydro-thermoszonda, sclerotherapia,
érkapcsok az opciók. Ritkán kell sebészeti beavatkozás, pl. Zollinger-Ellison-szindróma, ulcus simplex Dieulafoy.
 gastroduodenalis fekélyek: fontos, hogy vérzésmentes szakaszban műtsük a vérző fekélyeket. Először
endoszkópos módszerrel próbálkozunk (IA esetében jobb, mint IB-ben). Vérző gyomorfekélynél resectiós
eljárások ajánlottak a korábbi excisio + PSV helyett, duodenalis fekélynél PSV kell, fekély aláöltése (legalább két
irányból kapja a vért!), ha erre nincs mód, akkor kirekesztéses resectio kell: Billroth II. fekély bennhagyása, csonk
buktatása, lezárása.
 operált gyomor vérzései: technikai okra utal a korai vérzés, endoszkóppal általában ellátható, míg a késői főleg
a peptikus jejunális fekély eredménye.
 iatrogén gastroduodenalis vérzések: katéteres artériás embolisatio, haemodialysis, epeúti endoszkópos
intervenciók, endoszkópos beavatkozások okozzák főleg.
 vékonybél vérzései: ritka, diagnózisa nehéz, kettős kontrasztos enterographiáva lehetséges például, bár néha
angiographiával is lehet. Főleg bélnecrosis, teleangiectasia, purpura abdominalis, ulcus, bélfalvérzés, tumor,
diverticulum, enteritis, ileus invaginatiós, strangulatiós formája, éreltérések, postoperatív vérzések,
endometriosis, Meckel-diverticulum, fistula, Crohn-betegség okozhatja.
 colorectalis vérzések: ezek adják az alsó vérzések 90%-át, többségük aranyérből származik, és ritka, hogy
masszív lenne egy colorectalis vérzés. Főleg polypok, diverticulum, haemangioma, teleangiectasia, colitisek,
amoebiasis, tumorok, idegen testek, fissura ani okozza.
02.29. VÉGBÉL KÖRÜLI TÁLYOGOK ÉS SIPOLYOK

A tályog az akut kórkép, a sipoly a krónikus.

ANORECTALIS TÁLYOGOK
A linea dentata cryptáiba nyíló mirigyek kivezető járatai fertőződnek, tályog képződik. A gyulladás eleinte a sphincterek
közti tér felé halad, majd a külső záróizomzat környékére terjed. Leggyakrabban bélbaktériumok (34%) és Staphylo-, ill.
Enterococcusok okozzák. Pelvirectalis tályog Crohn-betegség, diverticulitis, szövődményes appendicitis, adnexitis,
prostatitis következménye is lehet. Felosztásuk anatómiai elhelyezkedés szerint történik: lehetnek perianalisak
(anuskörnyéki bőr alatt), submucosusak (analis csatornában), ischiorectalisak(ezek az anococcygealis szalag résein
át átterjednek az ellenoldalra), intermuscularisak és pelvirectalisak. A perianalis, submucosus tályogok kezdettől fogva
fájdalmasak általában, egyszerű vizsgálat megmutatja őket, míg az ischiorectalis, pelvirectalis, tehát mély tályogok később
adnak csak tünetet, endosonographia, próbapunctio, MR is kellhet a kimutatáshoz.

Azonnali műtét szükséges. A felületesek széles feltárással gyógyíthatóak, a mélyek megnyitása viszont nagy körültekintést,
gyakorlatot igényel, fontos, hogy az általában jelen lévő sipolyt is sanáljuk a recidíva elkerülése végett. Ha
endosonographia során észlelünk nagyobb tályogot, UH-vezérelt punctióval is üríthetjük őket. Sinus pilonidalis: a rima ani
területén lévő szőrszálak mechanikus irritációja okozza, a szőr begyűrődik a bőrbe, idegen testként hat, krónikusan
pórusokat képez, de akut stádiumában tályogként jelentkezik.

ANORECTALIS FISTULA
Granulatiós szövettel bélelt krónikus járat, általában a perianalis bőr és az anuscsatorna, ritkán ampulla recti közt alakul ki.
90%-uk aspecifikus, a linea dentata cryptái begyulladnak, 10%-ban colitis, Crohn-betegség, diverticulitis, tuberculosis,
actinomycosis, dermoid cysták, teratoma, carcinoma, sarcoma, irradiatio, trauma, stb. okozza. 70%-ban van az
anamnézisben anorectalis tályog. Ha makacs, nem gyógyul, recidívál, Crohnra érdemes gondolni. Ha egy sipolynyílás van,
akkor inkomplett külső/belső fistuláról van szó, ha mindkét nyílás megvan, akkor komplett a sipoly. Parks-szerint két
csoport van:
 trans- vagy intersphinctericus: járatuk a sphinctergyűrűn belül vagy az izomrostok közt fut, felszínes járatuk,
belső nyílásuk alacsonyan van az analis csatornában.
 supra- vagy extrasphinctericus: a sphinctergyűrűt kívülről megkerülő, az ampulla rectibe nyíló, tehát magasan
nyíló sipolyok, a levatorfascián át jutnak a végbélbe, pelvirectalis fistulának is nevezhetőek.

Goodsall-szabály: ha az anusnyílást óraként képzeljük el, a ventralis (9-3 óra közti) félköre mentén a bőrre nyíló
sipolyok radier irányban egyenesen vezetnek a végbél lumenébe, a dorsalis (3-9 óra közti) sipolyok pedig ívet írnak
le a periproctalis régióban.

Ismétlődő gyulladások, kellemetlen váladékozások, bőrelváltozások, viszketés jellemző. A diagnózis során a háttérben álló
betegségek felkeresése fontos, valamint annak megállapítása, hogy a járat a sphincteren belül vagy kívül van-e. Műszeres
vizsgálatot érdemes altatásban végezni: szondázás, festékkel vagy kontrasztanyaggal történő feltöltés, manometria,
proctoscop tartozik a diagnosztikus eljárások közé, de MR, endosonographia is használható.

Konzervatív lehetőség a fibrinragasztó, minél egyszerűbb, annál nagyobb az esély a jó eredményre. Sertésmucosából
készült sipolydugó (plug) is használható. A műtéti megoldásokat a sipoly típusa szabja meg:
 inter- és transsphinctericus sipolyok: teljes hosszukban felnyitjuk őket, alapjukat exochleáljuk, belső
nyílásukat kimetsszük és zárjuk a mucosa-sebzést, vagy nyitva hagyjuk, hogy behámosodjon.
  supra- vagy extrasphinctericus sipolyok: náluk ez nem opció, mert átvágnánk a záróizmot. Helyette seton-
technikát használhatunk: vagy kacsot helyezünk be, ami fibrosisképzést serkent, vagy 4-5 fonalat fűzünk a
sipolyba, és 1-2 napos időközökben egymás után megcsomózzuk őket, a fonalak így fokozatosan vágják át a járat
és külvilág közti szöveteket, mögöttük a sebzés hegesen gyógyul, sanalódik. Ennél a másodiknál magas az
incontinentia veszélye. További opció a festékkel elszínezett járatot egy szövethengerrel körkörösen preparálni,
kifejteni, eltávolítani, a belső nyílást analis feltárásból zárni.
 trans- és suprasphinctericus sipolyoknál lebenyeltolásos módszereket is használhatunk, a terminalis rectum
mobilizálásával vagy anocutan lebeny segítségével.
 Crohn-betegek: három műtétre is szükség lehet. Sipolyfeltárás vagy fonalas technika egyidejű anus
praeternaturalisszal, a sipoly plasztikus zárása inaktív stádiumban, végül a stoma visszahelyezése.

02.30. APPENDICITIS

ETIOLÓGIA
Tizen- és huszonéves korban a leggyakoribb, majd egyre ritkább. A lumen elzáródásával kezdődik, amit infekció követ.
65%-ban nyirokelem-hyperplasia, 35%-ban székletstasis/faecolith okozza, 4%-ban idegentest, 1%-ban heg vagy
tumor okozza. Azért tizenévesekben a leggyakoribb, mert olyankor legdúsabbak a nyirokelemek. Azt, hogy a lumen
elzáródása után mi következik, a lumen tartalmának összetétele, az elzáródás foka, a szekréció mértéke és a serosa
tágulási képtelensége határozza meg. A fokozott feszülés appendicitis acuta catarrhalist okoz, ami bakteriális fertőzés
miatt appendicitis acuta suppurativába megy át. Idővel romlik a nyirokelvezetés, a nyálkahártya fekélyesedik, az appendix
gennyel telik, phlegmonosus lesz a folyamat, 48 óra múlva pedig gangrenosus, ami perforációba mehet át. Ekkor ha elzárja
a cseplesz és a szervek, periappendicularis infiltratum jöhet létre, ha nem, akkor diffúz peritonitis.

TÜNETEK
Klasszikus tünete az erősődő hasi fájdalom az epigastriumban (az appendix falának feszülése mesenterialis izgalmat
okoz), a beteg émelyeg, hányingere van, rosszullét, gyengeség, hasi puffadás, étvágytalanság is jellemző. Félrevezető lehet
a hirtelen, görcsös fájdalom, heves hasmenés, tenesmus jellegű vizelési inger, az appendix rendellenes fekvése miatti
eltérő lokalizáció, a fájdalmak enyhülése (perforatio!), de ezek mind lehetnek appendicitisben.

DIAGNÓZIS
Fontos az anamnézis (panaszok kezdete, ideje, helye, jellege, vizeletürítés, ciklus, fogamzásgátlás, stb.), ill. a fizikális
vizsgálat. Jellemző utóbbi során a bevont nyelv, behajlított jobb csípő, mély légzésnél csökkent hasi kitérés, köhögésre
fájdalom a jobb alhasban. Tapintásnál jobb alhasi nyomásérzékenység jellemző, típusos helye a McBurney-pont (Lanz-
pontként is meghatározhatjuk, ekkor a két SIAS közti lateralis és középső harmad határa). Indirekt felengedési tüneteket is
vizsgálunk:
 Blumberg-tünet: lassú, mély rányomás a bal alhasra, majd hirtelen felengedés. Erős fájdalmat okoz a jobb
alhasban.
 Rovsing-tünet: bal hasfélre gyakorolt, vastagbél szerint oralis iránbya haladó rányomás fájdalmat okoz a jobb
alhasban a colontartalom préselése miatt.
 psoastünet: kinyújtott jobb alsó végtag ellenállásal szemben kifejtett feszítése fájdalmas.
 Hedri-tünet: bárhol kopogtatjuk a hasfalat, a jobb alhasban fáj.
 Lexer-tünet: bal oldalon való fekvéskor két kezünk közé vesszüka beteg jobb lumbalis régióját, ami fájdalmat
vált ki retrocoecalis appendix esetén.

Fontos még az RDV (retrocoecalis, kismedencébe lógó appendixnél jellemzőbb, mint a hasi tapintás), laborvizsgálatok
(leukocytosis, CRP), ultrahang, spirál-CT is. Külön kihívás csecsemőkorban, terhesekben, idősekben (atípusos).

DIFFERENCIÁL
 gasztroenterológiai: gastroenteritis, lymphadenitis mesenterialis, sigmadiverticulitis vagy perforáció, IBD,
vastagbélrák, ileus, Meckel-diverticulum, akut pancreatitis, cholelithiaasis, cholecystitis, cholangitis, ulcus
diodeni, ventriculi, perforatio ulceris (Valentino-appendix: lecsurgó nedv okoz jobb alhasi érzékenységet).
 nőgyógyászat: adnexitis, tuboovarialis cysta, extrauterin terhesség, ovarialis cysta csavarodása, tüszőrepedés,
ovulatio.
 urológia: cystitis, pyelonephritis, urolithiasis, húgyúti daganat.
 egyéb: gerincsérv, coxarthrosis, sacroileitis, herpes zoster, mellűri betegségek, akut infekciók.

SZÖVŐDMÉNYEK
Leggyakoribb okuk a túl késői diagnózis, az atípusos lefolyás, a súlyosbító kórképek, gyermek- és időskor.
 periappendicularis infiltratum: a tünetek kezdete utáni 3-5. napon alaul ki, jobb alhasi fájdalom uralja képet,
valamint székrekedés, láz, leukocytosis, a jobb alhasban pedig fájdalmas, elmosott határú rezisztencia
tapintható, ami kisebbedhet, el is tűnhet. Konzervatívan hűtés, AB, observatio javasolt (fizikális vizsgálat, UH,
CT), mivel az azonnali beavatkozás megterhelő, fokozott veszéllyel jár, ami után sipoly, tályog alakulhat ki.
Indikált a műtét, ha a beteg állapota terápia ellenére romlik, nem változik, vagy gennyesen beolvadt, és percutan
drainage nem oldja meg.
 periappendicularis tályog: a körülírt peritonitises conglomeratumot képező appendix centralis részének gennyes
beolvadása tályogot okozhat. Fokozódó heves lokális fájdalom, septicus lázmenet, bélparalysis, leukocytosis,
helyi nyomásérzékenység. Ha az appendix mélyen a medencében van, Douglas-tályogot hozhat létre, de a
hólyagba, hasfalba, szabad hasüregbe is terjedhet a gyulladás. UH, CT fontos a diagnózisban. A beolvadt tályogra
percutan drainage javasolt, ha nem sikerül, operálni kell, appendixet csak akkor távolítunk el, ha nehézség nélkül
menne. Az üreget szívó-öblítő drenázzsal látjuk el.
 peritonitis diffusa: ha nagyon heveny és agresszív az appendicitis, akkor a cseplesz és más szervek nem tudjak
határolni a gyulladást, 2-3. napon a hasüregbe perforál a vakbél. 1-2 órára enyhülnek a tünetek a feszülés
 megszűnése miatt, utána azonban gyors állapotromlás következik be, diffúz, állandó hasi fájdalom,
nyomásérzékenység és izomvédekezés az egész hason, septicus láz, paralyticus láz, stb. A genny meggyűlik a
praedilectiós üregekben és subphrenicus, Douglas- és subhepaticus tályogokat tud okozni. 12-24 órán belül ki
kell iktatni a hashártya-gyulladás forrását, különben septicus shock jön létre.

TERÁPIA
Akut műtét a terápia: jobb alhasi behatolásból (McBurney-féle rácsmetszés) történik. Ha diffúz peritonitis is van, akkor
median laporotomiából appendectomia, majd többszöri átmosás, drének a Douglasbe, subphrenicus térbe, subhepaticus
térbe. Elfogadott a laparoscopos változat, előnyei a szokásosak, hátránya, hogy hosszabb, gyakoribb a tályogképződés,
költségesebb. Ritkán posztoperatívan hasfali sérvvel, adhaesiós ileusszal lehet számolni.
 SEBÉSZET
ANNOTÁCIÓ IV.

írta:

Jávorkúti Ádám

DE-ÁOK | 2015/2016

02.31. AZ ILEUSOK FAJTÁI, TÜNETTANA ÉS DIAGNOSZTIKÁJA

VÉKONYBÉL
A mechanikus ileusok lehetnek obstructiósak és strangulatiósak (volvulus, invaginatio, incarceratio). A kiváltó ok lehet
intraluminalis (intussusceptio, meconium, polypoid tumor, epekő, bezoár, paraziták, faeces, növényi maradványok),
intramuralis (strictura pl. Crohn, irradiatio miatt, vékonybéltumor, congenitalis atrsia, stenosis, duplicatio) és külső ok
(adhesio korábbi műtét, gyulladás miatt). Jellemző a fájdalom, hányinger, hányás, hasi puffadás és szél-, székrekedés, ha
pedig szövődmények vannak, akkor láz, peritoneális izgalom, shock. A panaszok az elzáródás szintjétől függenek:
 magas elzáródás: gyakori hányás, nincs distensio, intermittáló fájdalom.
 középső: mérsékelt hányás, distensio, intermittáló, crescendo fájdalom.
 alacsony: faeculens, ritka hányás, kifejezett distensio, változó fájdalom.

Az obstructio fokozódó luminalis nyomással, szekrécióval, csökkent abszorpcióval, fokozott, majd kimerülő perisztaltikával,
bakteriális felszaporodással, transzlokációval és szeptikus szövődményekkel, folyadék- és elektrolitvesztéssel, ill. bizonyos
szint után csökkent perfúzióval, ischaemiával, necrosissal jár. A beteg általános állapotát, dehidrációjának fokát, szeptikus
jeleket nézzük, hegeket, servkapukat, distensiot vizsgálunk, hallgatás során csengésre, loccsanásra, némaságra kell
figyelni, tapintással a fájdalmat lokalizáljuk, és kell RDV is.

Natív hasi röntgen, ultrahang, ritkán CT kell. Egy mellkasi és két hasi natív felvételt készítünk (állót és bal oldali fekvőt). A
gáz- és folyadékgyülem nívóképződést mutat, ami különbözőképpen látszik a jejunum, ileum, colon területén, a betegség
stádiumáról is tájékoztatni tud. A distensio nem jelent feltétlenül ileust, ahogy a nívóképződés sem. Szükség lehet
kontrasztanyagos diagnosztikára, ami lokalizálni tudja a folyamatot, hogy komplett-e az elzáródás, és mechanikus vagy
funkcionális.

VASTAGBÉL
Hosszabb anamnézis, fokozatos, tompa fájdalom jellemző. A hányás késői tünet, ha faeculens, az Bauchin-billentyű
elégtelenségre utalhat. Főleg a coecumra jellemző a perforatio. Gyakori okok a daganat, műtét utáni adhaesiók,
diverticulitis, IBD, sigma és coecum volvulusa, ischaemia, ill. előfordulhat Ogilvie-szindróma (ld. később). Ha az
ileocoecalis billentyű jól zár, akkor zárt bélkacs alakul ki, ha nem, akkor a distensio a vékonybélre is kiterjed. Az ileus
gondot okoz műtétek során: nem történik meg a bél előkészítése, sok a baktérium, a bélfal vékony, keringése rossz, és
nagy helyet foglal. Terápiás lehetőségünk Hartmann-műtét, kiterjesztett bélresectio, subtotalis colectomia, kacs
colostoma, ill. non-operatív dekompresszió (ld. ésőbb).

FUNKCIONÁLIS
A funkcionális ileus általában paralyticus: okozhatja metabolikus és hormonális zavar (K, hypoproteinaemia,
dystrophia, hepato- és nephropathiák, DM, hypothyreosis, phaeochromocytoma), toxikus és gyógyszeres zavarok
(peritonitis, botulismus, pneumonia, uraemia, enteritis, ganglionblokkoló, morfinok, anticholinergicumok,
cytostaticumok), reflex (laparotomia, peritonismus, perforatio, pancreatitis, haematoma, hasi trama, csigolyatörés,
colica, húlyhólyagfeszülés), vascularis probléma (strangulatio, mesenterialis elzáródás, JSZE, portalis hypertonia),
idegi (tumor, trauma, apoplexia, gyulladás, gerincbetegség). Létezik spasticus forma is, főleg porphyria, ólom és
arzénmérgezés, tabes, ulcus, paraziták, hisztéria váltja ki. Itt sem emelkedik az intraluminalis nyomás, inkább a
baktériumok okozzák a problémákat.

Terápiája: beöntés, hashajtó, dexpanthenol (Bepanthen), parasympathomimeticumok (pyridostigmin, neostigmin,

distigmin-bromid), hormonálisan ceruletid (CCK-ra hasonlít). Súlyos esetben át kell törni a sympathicotónust: előbb
sympathicolysis (lassan, intravénásan) trifluperidollal, dihydroergotaminnal vagy chlorpromazinnal, ha pedig megjelennek a
bélhangok, perisztaltikát fokozó szereket adunk (ceruletid, stigminek).

TERÁPIA
Minél hamarabbi műtét szükséges: a sürgősséget a vérellátási zavar miatti bélfalnecrosis fenyegetése határozza meg. Két
csoport van: hiperakut veszély (strangulatio, volvulus, incarceratio, invaginatio, thrombosis, embolia) esetén 1-2 órán
belül laparotomia kell, ha azonban a vérellátás zavara közvetett, fokozatos, akkor várhatunk valamennyit. A
vékonybél ileusa veszélyesebb, gyakoribb a vérellátási zavar miatti szövődmény. Minél oralisabban van a mechanikus
vékonybélileus, annál sürgősebb a műtét.
A cél a bélelzáródás okának megszüntetése, a distendált belek dekompressziója és a recidíva megelőzése. A műtét
lehet a strangulatio oldása, de akár jókora bélresectio is. Ha adhaesiós ileusra van gyanú, diagnosztikus laparoscopia
lehetséges, egyébként nyílt műtét kell, ahol adhaesiolysis, desinvaginatio, sérv oldása történhet, és kötelező a belek
életképességének megítélése (meleg, konyhasós oldattal izoláljuk, és magukhoz kell, hogy térjenek, ha nem, akkor
resecálni kell). A tehermentesítés történhet enterotomián át (ha resekálni kell, akkor lehet nyíltan, de amúgy ne
nyissuk meg), nasogastricus szondával és szívással, ill. a bél manuális, antiperistalticus dekompressziójával, mely
során a gyomor felé tereljük a szart. Fontos, hogy megelőzzük az adhaesiós ileusokat, hiszen ezek szeretnek recidiválni –
a profilaxis kulcsa az atraumatikus operáció, a talcumpor kerülése, a mesothelsérülések kerülése, és az icodextrin
oldat, valamint az alapos hasüregöblítés.

Amennyiben nincs fenyegető bélelhalás, komplett mechanikus ileus, konzervatívan próbálkozunk, hiszen így jobb állapotba
hozhatjuk a beteget, ha mégis műteni kellene. Gyomor, ill. vékonybélszondát vezetünk le (utóbbihoz endoszkópos segítség
kell), és szívunk, 75%-ban sikeres, ha nincs javulás 1-2 napon belül, akkor laparotomia kell.

Külön kell tárgyalni a posztoperatív ileust: nehéz kérdés, mivel minden műtét után van fiziológiás GIT atónia. Ha a
jellemző fiziológiás időtartamon túl is fennáll, differenciálni kell, hogy milyen jellegű ileus (mechanikusnál relaparotomia
jöhet csak szóba, funkcionálisnál nem kell műteni). Ultrahang, klinikai megfigyelés, kontrasztanyagos vizsgálat kell (a
kontrasztanyag terápiás is, mivel ozmotikus hatása révén stimulál). Itt is a megelőzés a legfontosabb: rövid műtét,
kíméletes hasfalmegnyitás, atraumatikus műtét, óvatos fájdalomcsökkentés, megfelelő posztoperatív folyadék- és
elektrolitegyensúly, korai per os táplálás. A preoperatív béltisztítás sokak szerint megnyújtja az atóniát.

02.33. PERITONITIS – OKOK, TÜNETTAN, KEZELÉS

PRIMER

A fertőződés haematogen úton, a bélfalon történő átvándorlás vagy felszálló infectio révén történik, gyakran cirrhosis,
malignus ascites, nephrosis, SLE okozza. Általában monoinfectio: a Pneumococcus-peritonitis ritka ma már, főleg
lánygyerekekben fordult elő, appendicitishez hasonlított, kifejezett leukocytosissal. A Streptococcus-peritonitis férfiak,
felnőttek betegsége általában, és inkább genitaliától ascendál az infectio, gyors, súlyos, septicus állapottal jár. Kizárólag
nőket érint a Gonococcus-peritonitis, ez is felszálló úton jut a hasüregbe, általában menstruatio után jelentkezik magas láz,
alhasi fájdalom, és spontán visszafejlődnek pár nap után. A harmadik világban fordul csak elő a peritonitis tuberculosa, a
bélfalon át jut a kórokozó a hasüregbe, lehet exsudativ peritonitis (zöldessárga ascitesszel), fibrinkiválásos (adhesiókkal
jár) és diffúz göbös (elsajtosodnak, összeolvadnak, sipolyok alakulnak ki). A tünetek nem jellemzőek, rossz általános
állapot, görcsök, anaemia, fogyás jellemző, a diagnózis csak laparoscopia vagy laparotomia alkalmával vett szövettani
mintából lehetséges. Ezek mellett még az E. coli okozhat primer peritonitist.

SZEKUNDER

Általában a peritonitis másodlagosan alakul ki, bakteriális fertőzéssel, mely valamilyen üreges szervből ered. Lehet
perforatiós, átvándorlásos és postoperatív is. Ha steril az epe- és a húgyhólyag, akkor rupturakor csak kémiai irritáció
történik, és ez a gyomorra, duodenumra is igaz – amíg steril a kilépő tartalom, addig csak „izgalmakat” okoz. Kezeletlenül
azonban pár óra alatt bakteriális hashártyagyulladás jön létre, de ez akár azonnal is kialakulhat, ha nem volt steril a
ruptura. Kisebb infectiót le tud küzdeni a szervezet, de ha diffúz peritonitis jön létre, akkor sepsis és MOF, majd halál jön.

A súlyosságot befolyásolja a kórokozó típusa, a szervezet általános állapota és immunstátusa, a fertőzés tartama.
Proximalis GIT-szakasz átfúródása pl. 12-24 óra alatt okoz hashártya-gyulladást, distalisabban vagy postoperatívan ez
sokkal gyorsabb. Sepsist általában vegyes baktériumflóra okoz. Gyomornál kevés Gram-pozitív mikróba van (alfa-
haemolysáló Str., Lactobacilllus), vékonybélnél 30%-ban aerob és 10%-ban anaerob baktériumok vannak (Lactobacillus,
Str., Bacteroides, Enterobacter). Distalisabban már Gram-negatív (Proteus, E. coli), anaerob (Bacteroides, Clostridium)
kórokozók dominálnak. Nehezen azonosíthatóak, hiszen műtétnél a has megnyitása miatt az oxigén sokat elpusztít, így
amint megnyitjuk a hasat, két 10 milis fecsibe levegőmentesen gennyet kell szívni, egyiket aerob, másikat anaerob
tenyésztésre és Gram-festésre kell küldeni.

A fertőzést leküzdheti a szervezet, lokalizálhatja tályoggá, vagy átmehet diffúz peritonitisbe. A lokális hasi leletre fájdalom,
nyomásérzékenység, izomvédekezés jellemző, röntgenen szabad levegő lehet látható. Diffúz, súlyos peritonitisre
paralyticus ileus jellemző. A szervezet lázzal, hidegrázással, tachypnoeval, nyugtalansággal, dehydratióval, oliguriával,
zavartsággal, shockkal reagál. A laborban CRP, leukocytosis lehet látható, ellenőrizni kell a vérgázt, alvadást, vesefunkciót.
Jellemzően thrombocytopeniát hyper-, majd hypoglykaemiát is látunk. A procalcitonin fontos marker, fertőzéses eredetben
nő csak meg, sepsisnél 500-as nagyságrendű. Differenciálban főleg primer peritonitisre, familiaris recurraló polyserositisre
(meditterán láz, colchicinnel kezelendő) kell gondolni.

A diffúz peritonitis műtéti indikáció. A cél a fertőző forrás kiiktatása, a necroticus, fertőzött szövettörmelékek, genny és
fibrin eltávolítása, szövődmények megelőzése. Műtét és mintavétel előtt nem szabad antibiotikumot adni, mert a tömeges
endotoxinkiáramlás a baktériumok szétesése miatt ronthatja a shockot, ami tolja a műtétet. A Kirschner-Körte-féle
standard eljárást alkalmazzák a mai napig.

Általában median laparotomiával megnyitják a hasüreget (ez hosszabbítható, jól áttekinthető). Bakteriológiai mintát
vesznek, majd felkeresik a kiváltó okot, letokolt gócokat. A könnyen leválasztható fibrines lepedéket eltávolítják, és
ellátják a kórképet okozó sebészi betegséget (sutura, resectio, appendectomia, stb.). ha az anastomosis nem lehetséges,
vagy bizonytalan, akkor stoma formájában a belet a hasfalra kivezetjük, és később varrunk csak. Végül a hasüreg mind a
négy kvadránsát isotoniás konyhasóoldattal kiöblítjük, amíg a folyadék tiszta nem lesz, így tudjuk a toxinokat
eliminálni leginkább. A folyadékot maradéktalanul le is kell szívni, hogy ne higítsuk az immunsejteket. Nem lehet
antibiotikummal öblíteni, mert toxicus, ill. allergiás reakciót okohat, viszont taurolidin instillatiója használható. A drainage
kérdéses, sokan használják, mert több előnye van, mint hátránya, hiszen levezeti a fertőző gyülemet, jelzi a vérzést, lehet
rajta öblíteni, peritonealisan dialysálni. A decompressio is ajánlott, preoperatíve behelyezett szondán át manualisan lehet
üríteni a lument. Ezek után primeren zárunk. A műtét laparoscoposan is végezhető tapasztalt sebész által, ha nincs
kontraindikáció. Ezek zárt eljárások.

Amikor a fertőző forrást nem tudjuk megnyugtatóan megoldani, két módszert használhatunk. Tervezett relaparotomia
mellett a laparostomia, tehát a hasüreg nyitva hagyása is lehetséges, de csak súlyos formában, pl. postoperatív fertőzés
esetén használjuk.
 ismételt relaparotomia: a hasürget újból megnyitjuk, van on demand formája és tervezett relaparotomia. Utóbbi
indikációs köre nem egyértelmű, pl. olyankor jön szóba, ha nem megbízhatóan sikerült a góc szanálása, ha
nehezen elérhető helyen van a gyulladás, tályog, így ismételt debridement, drenázs kell, ha masszív
faeculens peritonitis van, ha sokszervi elégtelenség alakult ki a diffúz peritonitis miatt, és ha csak rövid
műtétet lehetett végrehajtani a beteg állapota miatt primeren. A hasfalat poliészteres cipzárral zárják.
 laparostomia: a hasüreg nyílt kezelését teszi lehetővé, így a váladék szabadon távozhat, előnye, hogy a maradék
tályogok könnyebben felismerhetőek, csökken a hasűri nyomás, viszont sipolyok alakulhatnak ki, iatrogén
fertőzések jöhetnek létre, és nehéz a későbbi zárás. Indikációt csak infekció, necroris, trauma miatt hasfali
defektus, vagy többszöri laparotomiák talaján elgyengült, nem zárható fascia, és masszív ödémára
hajlamos peritonitis, fenyegető kompartment-szindróma esetén javasolt. Többféle technika is lehet:
 szendvicstechnika: leggyakrabban használt, permeabilis, felszívódó szintetikus hálót varrnak a
fasciához, és két mocsárdrént helyeznek be szívásra, majd öntapadó fóliával zárják.
  átmeneti hasfalzárás: a hasfal nyitva marad, de folyadék számára átjárhatatlan. Ha nő a nyomás,a
belek kitérnek a kiöblösödésbe, az integrált drénekkel pedig öblíteni lehet taurolidinnel.
 vákuum asszisztált zárás: VAC. A fólia és a szervek közé nedvszívó szivacs kerül (polyurethánból), ezt
szívó rendszerrel kapcsolják össze, folyamatos az exsudatum eltávolítása.

ANTIBIOTIKUM
Minél korábban érdemes elkezdeni, de előtte haemoculturát kell venni. Kalkulált terápiát kell végezni. Átlagos fertőzésnél
elég a monoterápia (ampicillin-sulbactam, cefotetan, cefoxitin, imipenem-cilastatin, meropenem, piperacillin-tazobactam,
ticarcillin-klavulánsav), viszont ha nem sikerül a fertőzött góc teljes szanálása, ha reoperációt tervezünk, ha laparostomát
készíttetünk, és ha MOF vagy shock van, akkor kombinált kell (aminoglikozid, pl. gentamicin + antianaerob szer, pl.
metronidazol, cefoxitin, carbapenem, penicillin; aztreonam és clindamycin, ciprofloxacin és metronidazol, cefuroxim és
metronidazol).

POSTOPERATÍV
Hypoxia és légzési elégtelenség leküzdése, renalis elégtelenség esetén haemofiltrati, haemodialysis, paralyticus ileus
megelőzésére folyamatos epidural, antibiotikus kezelés, parenteralis táplálás. A mortalitás változó, mannheimi indexet
használnak, ill. APACHE-rendszert.

TERCIER
A hasüreg rekurrens fertőzése előző primer vagy szekunder peritonitis után. Magas kór, magas APACHE, komorbiitások,
haemodialysis, májbetegség segíti. Intenzív terápia, helyes AB szerek megválasztása, CT-vezérel tdrenázs, ill. exploratio,
öblítés kell.

02.34. AKUT HAS – FELOSZTÁS, TÜNETTAN, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS

Fenyegető, életveszélyes abdominalis betegség, azonnali vagy rövid időn belüli sebészi kezelést igényel. Akut, nem
traumás eredetű változás a hasi szervek állapotában. Hirtelen kezdet, gyors kórlefolyás és kezelés nélkül tragikus
kimenetel jellemzi. Felosztása szervek és terápia szerint is történhet:
 hely:
 nyelőcső: perforatio.
 gyomor, nyombél: fekély penetratio, perforatio.
 máj, epe: cholecystitis, cholangitis, perforatio cholecystae, hepatitis
 pancreas: akut pancreatitis.
 lép: haematoma, infarctus, ruptura, kocsánycsavarodás.
 vékonybél: Meckel-diverticulitis, lymphadenitis mesenterialis, ileus, Crohn, perforatio, mesenterialis
embolia/thrombosis.
 appendix: appendicitis acuta.
 vastagbél: diverticulitis, ileus, IBD, perforáció, mesenterialis thrombosis.
 nagyerek: aorta aneurysma ruptura, v. portae thrombosis.
 húgyutak: vese és ureterkövesség, pyelonephritis, cystitis.
 férfi nemi szervek: funiculus és here gyulladásai, prostatitis.
 női nemi szervek: extrauteirn terhesség, ováriumcsavarodás, adnexitis.
 hasfal: kizárt sérv, haematoma, tályog, musculus rectus abdominis ruptura.
 rekesz: subphrenicus tályog, pleuritis diaphragmatica, rekeszrelaxáció, kizárt rekeszsérv.
 retroperitoneum: haematoma, tályog.
 terápia:
 sebészi (90%): appendicitis (60%), ileus (10%), perforatio, cholecystitis (14%), aorta aneurysma
ruptura, mesenterialis thrombosis, tályogok.
 nem sebészi: gastroenteritis, mesenterialis lymphadenitis, akut hepatitis, epegörcs, vesegörcs, akut
leukémia, sarlósejtes krízis, AIP.
Gyerekekben intussusceptio, húgyúti fertőzések, sérvek, légzőszervi folyamatok, idősekben daganatok, vascularis okok,
nőkben kismedencei és húgyúti gyulladások, extrauterin terhességek, ovarium folyamatok okozhatják jellemzően. A
tünetekre fájdalom, hányinger, láz, vérzés, székelési zavar jellemző. A fájdalom lehet visceralis (C rostok a
submucosában, mesenteriumban, mély, tompa, nehéz lokalizálni, distensio, gyulladás, ischaemia kelti) és parietalis (C és A
delta rostok, akut, élesebb, jobban lokalizálható), valamint sugárzó, migráló (pl. pancreasnál övszerű, nyombélfekély
perforatiójánál jobb váll, stb.). A fájdalomgörbe is jellemző: appendicitisnél, pancreatitisnél, cholecystitisnél folyamatosan
nő, míg perforatióknál, infarktusnál csúcs után enyhül, majd erősödik, colicánál pedig folyamatosan intermittál. Anamnézis,
fizikális vizsgálat, képalkotás, labordiagnosztika a legfontosabbak.
Konzervatív kezelést csak akkor kezdünk, ha tuti, hogy nem kell sebészet. Só és vízháztartás rendezése, bélmozgatás,
beöntés, hashajtás, erélyes értágítás, antibiotikum, görcsoldás, nulldiéta, endoszkópos terápiák jönnek szóba. Ha azonban
bizonytalanok vagyunk a diagnózisban, inkább exploráljunk. A műtét előtt fontos a gyomorszonda levezetése, állandó
katéter, cardiorespiraticus státusz felmérése, vércsoport meghatározása, hypovolaemia, haemostatus rendezése, DM
gyógyszerezése, thrombosis profilaxis, AB profilaxis, műtéti felvilágosítás.

02.35. A SÉRVEK: ANATÓMIA, SÉRVFAJTÁK, TÜNETEK, SZÖVŐDMÉNYEK

A sérv bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedése.
Hasfali sérvek (hernia parietis abdominis) között megkülönböztetünk lágyéki régióban kialakulókat (inguinofemoralis, 82%)
és egyéb területen létrejövőket (18%) – a mai nomenklatúra szerint utóbbiakat hívjuk hasfali (ventralis) sérveknek, ilyenek
pl. a posztoperatívak (ezek a leggyakoribbak, főleg az incisionalis, laparotomia utáni hegsérv), umbilicalisak,
paraumbilicalisak, epigastrialisak, a Spieghel-féle, a lumbalisak és a perinealis medencetájiak (hernia obturatoria,
ischiadica, supra- és infrapiriformis).

A kiváltó ok lehet veleszületett, ill. fejlődési hiba miatti, fiatalkorban főleg ilyenek miatt jön létre sérv, pl. a lágyéksérvben a
here leszállása után elmarad a hashártyatasak záródása (processus vaginalis peritonei), köldöksérvben pedig a
köldökgyűrű nem záródik megfelelően. Gyakoribb, hogy szerzett az ok, ekkor sérv később alakul ki: arról van szó, hogy a
hasfal musculoaponeuroticus rétege nem tud ellenállni a túl nagy intraabdominalis nyomásnak (pl. makacs köhögés,
vizeletretentio, székrekedés, hasi tumor, elhízás, ascites), amire rásegíthet időskori hasfalgyengülés.

A sérv részei a sérvkapu (a hasfal musculoaponeuroticus részének nyílása), a sérvtömlő (a fali hashártya sérvkapun át
kitüremkedő része) és a sérvtartalom (a kipréselődött szerv, vagy szervek, általában bélkacsok, cseplesz). A formái szerint
lehet:
 reponibilis: a sérvtartalom visszahelyezhető a sérvkapun át a hasüregbe.
 accret: a sérvtartalom összenövések, hegesedések miatt nem teljesen, vagy csak részben reponálható, de
életképes.
 incarerált: nem lehet visszahelyezni a sérvtartalmat, ami az erek kompressziója, töretése miatt elhalhat. Két
formája van:
 retrográd incarerált: a szoros sérvkapu nem csak a tömlőben, hanem a hasüregben lévő bélkacsok
mesenteriumgyökét is strangulálja, akár ott hamarabb is okoz ischaemiát, mint a sérvtömlőben.
 Littré-féle: a bélfal egy kisebb területe képezi a sérvtartalmat. Bélfalsérv.
 csuszamlásos: par glissement, a hashártyával csak ventralisan fedett szervek (húgyhólyag, szigmabél, coecum)
retroperitonealis része csúszik ki a tartó szalagok meglazulása révén.

A sérv létrejöttekor a sérvkapunál a beteg húzó, égő, nyilalló, feszülő fájdalmat jelez, majd terime is megjelenhet, nagysága
mozgásra, emelésre, hasprésre változhat, lefekvéskor kisebb lesz. Sikeres repositio után a nyitott sérvkapu tapintható
lehet. A sérv nagysága nem párhuzamos a klinikai manifesztáció súlyosságával. Ha kizáródik az heves fájdalommal,
görcsökkel, bélelzáródással, akut hasi katasztrófa képével járhat. A legtöbb sérv fizikális vizsgálattal diagnosztizálható.
Minden sérves betegen kötelező az általános hasi ultrahang (epekövességet, tumort keresünk), ha pedig csak sérvgyanú
van, célzott hasfali ultrahang vizsgálat történik, elkülönítésben jó, és fekvő, majd álló helyezetben, Valsalva-manőver
mellett (is) történik. CT főleg Spieghel-sérv esetén kell. Diagnosztikus laparoscopia makacs tünetek esetén kell csak, ha a
képalkotás nem derített fel sérvet. Differenciál során hasfali lipoma, tályog, tumor, cysta, lágyéksérvben hydrokele testis,
hydrokele funiculi spermatici varicokele merülhet fel, valamint hasfali relaxatio (hasizmokat ellátó idegek sérülése miatti
lapos elődomborodás), rectusdiastasis (a m. rectus abdominisek közti hosszanti elődomborodás) jelentkezik.

Felismert, szövődménymentes sérv relatív műtéti javallatot képez, sérvkötő csak kontraindikációban javasolt, mert terhes a
beteg számára, szövődményekhez vezethet, megnehezítheti a későbbi műtétet. Abszolút indikáció a nem reponálható,
kizáródott sérv és az en block repositio gyanúja (erőltetett repositio miatt a sérvtartalom a leszakadt sérvkapuval együtt,
tehát strangulált állapotban kerül vissza a hasüregbe).
02.36. LÁGYÉKSÉRV, COMBSÉRV – ANATÓMIA, TÜNETEK, MŰTÉTEK

A lágyéktáji (inguinofemoralis) sérvek a leggyakoribbak, felnőtt lakosság 5%-ában fordul elő. Az inguinalis kicsivel
gyakoribb férfiakban, a femoralis pedig a nőkben. Az inguinalis az esetek 25%-ban kétoldali. Magyarországon évente
20.000 lágyéksérvműtét történik. A hasfal belső felszínén a közpvonalban húzódik a plica umbilicalis mediana (urachus),
mellette kétoldalt a plica umbilicalis medialis (a. umbilicalis) és a plica umbilicalis lateralisok (a. et v. epigastrica inferior).
A plica umbilicalis mediana két oldalán van a két fossa supravesicalis, a medialis és lateralis közt a fovea inguinalis
medialis, a lateralistól lateralisan a fovea inguinalis lateralis. A lateralis fovea innen a fontos. Ezen át az epigastrialis erek
és a Poupart-szalag (lig. inguinalis, a SIAS és a tuberculum pubicum ossis pubis közt húzódik) közti szögletben lép ki a
hasfal elé a ductus deferens (ezeken át jut el a spermium az epididymisből a ductus ejaculatoriusba) és az a. et v.
spermatica. A ductus és az erek által határolt háromszög a „végzet háromszöge”, mert itt van az a. et v. iliaca externa.
LÁGYÉKSÉRVEK
Az indirekt/lateralis lágyéksérv a fovea inguinalis lateralison (anulus internus) lép be a canalis inguinalisba, követi annak
lefutását, kifelé halad felülről lefelé és medialis irányba, az anulus inguinalis externushoz.Az epigastrialis erek és az
ondózsinór a tömlőtől medialisan vannak. Az anulus inguinalis externuson a funiculus spermaticus (ductus deferens + m.
cremaster, fascia spermatica externus et internus, a. testicularis, a. ductus deferentis, a. cremasterica, plexus
pampiniformis, tunica vaginalis, ami a fascia transversalis folytatása, r. genitalis nn. genitofemorales) lép át, nőkben pedig
a ligamentum teres uteri, ill. mindkét nemben a n. ilioinguinalis. Férfiakban sokkal gyakoribb, mivel nőkben a canalis
inguinalis sokkal kisebb. Lehetnek veleszületettek és szerzettek. Veleszületett esetben a sérvtömlő a processus vaginalis
peritonei (a peritoneum a here leszállása során burkot ad a herék számára, ez a processus vaginalis, ami normális esetben
megszűnik, a tunica vaginalis marad meg belőle csak): ha nem forrnak össze a fejlődés során a falai, akkor ürege
közlekedik a hashártya üregével. Szerzett esetben a processus falai öszeforrtak, a sérvtömlő itt maga a peritoneum. A
sérvtartalom eljuthat a scrotumig.

A direkt/medialis lágyéksérv a fovea inguinalis medialison át lép be (itt csak a peritoneum parietale, a fascia transversa
és a m. obliquus abdominis internus vékony rostjai alkotják a hasfalat) és a vele szemben lévő anulus inguinalis
externuson át lép ki. A fovea inguinalis medialis a Hasselbach-háromszögben van: ennek határai a RIP (medialisan a
Rectus abdominis izom lateralis határa, vagyis a linea semilunaris; superolateralisan az Inferior epigastrialis erek; alul
pedig a Poupart-szalag, tehát a lig. inguinalis, a képen tisztán látni) Ebben az esetben az epigastrialis erek és az
ondózsinór a sérvtömlőtől lateralisan vannak. Nem jut el a sérvtartalom a scrotumba.

COMBSÉRVEK
A Poupart-szalag medialis végétől a tuberculum pubicumtól a pecten ossis pubishoz rostok haladnak, megtöltik a zugot a
tuberculum pubicum és pecten ossis pubis közt – ez a szalag a ligamentum lacunare Gimbernati, lateral felé homorú. A
combsérvek belépési helye (anulus fermoralis internus) ettől lateralisan van, a v. femoralistól medialisan, a Poupart-
szalag alatt, alul pedig a ligamentum Cooperi (a pecten ossis pubis vastag csonthártyája) a határa.
Létezik egy veszélyes anatómiai variáns, melyet corona mortisnak nevezünk: normálisan az a. obturatoria az a.
hypogastricából (a. iliaca interna) ered, néha viszont az a. epigastricából (a. iliaca externa) származik, és a Poupart-szalag
és a perioneum között ívben lefelé-medialisan halad, tehát az anulus inguinalis internus és az anulus femoralis internus
határán fut. Ez azért veszélyes, mert a kizárt femoralis sérv gyűrűjének kis bőrmetszésen át történő, vakon végzett
bemetszése (herniotomia) sértheti, veszélyes vérzést okozva.

MŰTÉTEK
 hagyományosak: a Bassini-típusúak hátránya, hogy a m. obliquus abdominis internus feszülő varratos levarrása
a Poupart-szalaghoz nem fiziológiás, hiszen finoman elmozdulnak egymáshoz képest, valamint a varratok mentén
fibrotikus degeneráció alakul ki, és a hegszövet csökkent értéke később recidívára hajlamosít, 10-15% a
sérvkiújulás esélye.
 Bassini-műtét: a sérvcsatorna hátsó falának erős, fel nem szívódó, csomós varratos megerősítése,
Bassini-öltésekkel a m. obliquus abdominis internus hasát a lig. inguinaléhoz varrjuk, elég helyet
hagyva a funiculus kilépéséhez. A bőnyét a funiculus felett egyesítjük.
 Girard-módozat: a m. obliquus abdominis internus és transversus szélét a funiculus felett varrjuk a lig.
inguinaléhoz, így a belső és külső lágyékgyűrű egymás felé kerül, emiatt a canalis egy, a hasfalra
merőleges, rövid csatorna lesz. A felületes fasciát megkettőzve zárjuk felette, medialis lemezét leöltjük
a szalaghoz, a lateralisat pedig ráhajtjuk, csomós öltésekkel rögzítjük.
 Kirschner-módozat: a belső gyűrű fölé terjedően felhasítjuk az externus bőnyéjét, és a funiculus alatt
varrjuk össze, így a funiculus lazán megtörik, röviden fölfelé-kifelé fut.
 McVay-műtét: a m. obliquus abdominis internus alsó izmos hasát a lig. inguinaléhoz varrjuk, de előtt
felhasítjuk vertikálisan a m. rectus abdominis hüvelyének mellső falát, hogy fesztelenítsük a
varratvonalat.
 Shouldice-műtét: a legjobb Bassini-módosítás, 1%-os recidíva-aránnyal. A canalis inguinalis hátsó
falának megerősítése négy rétegben történik: felhasítjuk a fascia transversalist, és felső lemezét az
alsóhoz varrjuk; medialisabban felöltve a lig. inguinaléhoz varrjuk. A m. obliquus abdominis internust az
előbbiek felett az inguinalis szalaghoz; felületesebben öltve pedig az externushoz varrjuk. Kis
kockázatú, elég hozzá helyi érzéstelenítés, átmeneti technika a hagyományos feszülős és a
feszülésmentes technikák közt, mert a varratvonal feszülése eloszlik a szövetekben, a felső varratsorok
fesztelenítik az alsóbbakat, és kvázi hálót imitál.
 Fabricius, Bassini-Kirschner, Moschowitz-műtétek: femoralis technikák. A Poupart-szalagot alulról
feltárva, femoralisan varrjuk a Cooper-szalaghoz (Fabricius és Moschowitz tecnikák), vagy a m.
obliquus abdominis externus aponeurosisának felhasítása után felülről, inguinalis úton varrjuk a
Cooper-szalaghoz. Magas recidíva-aránnyal bír, és kitágul a külső lágyékgyűrű a Poupart-szalag
húzásával, így lágyéksérvre hajlamosít.
 Lotheissen-Reich-műtét: inguinalisan, femoralisan és azok együttes előfordulása révén is
alkalmazható. A fascia transversa belső felszínéről letoljuk a peritoneumzsákot a tuberculum
pubicumig, majd hármas öltéssel (a m. obliquus abdominis internus és a fascia transversa felső széle,
ill. a Cooper-szalag és a fascia transversa alsó széle + lig. inguinale) egyszerre zárjuk a két sérvkaput.
 feszülésmentes technikák: hálóimplantációk, itt a defektust nem zárjuk, hanem pótoljuk, mindössze 1-2% a
recidívák aránya.
 Lichtenstein-műtét: a canalis inguinalis hátsó falát szövetbarát anyagból készült hálóval erősítjük
meg. A sérvtömlőt ellátjuk, majd a helyi anatómiához szabott, 5x10 centis, a funiculus körbeöleléséhez
bemetszett hálót teszünk a sérvcsatorna hátsó falára, alul a szalaghoz, felül a m. obliquus abdominis
internushoz varrjuk. Részben felszívóó (Vypro, Ultrapro) anyagokat használunk. Az externus izom
fasciáját rekonstruáljuk felette.
 Nyhus-műtét: inguinalis feltárásból a hálót praeperitonealisan helyezzük el, közvetlenül a csatorna
bemeneti kapujára.Stoppa-műtét: median metszésből praeperitonealis térbe helyezzük a hálót, nagy,
recidív, bilateralis sérvekre lett kitalálva.
 LIHR: laparoszkópos inguinalis herniarekonstrukció. A második leggyakoribb laparoszkópos műtét az
LC után, 0.5% a recidíva, korai a teljes terhelhetőség. Előnye a minimalis sebfájdalom (a hátsó
hasfalon alig vannak érzőideg-végződések), a korai teljes terhelhetőség, bilateralis sérvben
 ugyanazon trokárokon át szinkron operálható a két oldal, TAPP során ellenoldali rejtett sérv is
felismerhető, recidív sérveknél érintetlen környezetben preparálunk, és jól demonstrálhatóak a
régió képletei. Hátrány, hogy nem könnyű, általános anesztézia kell (bár gerincközeli is jó), és
magasak a költségek. Háromféle technika terjedt el, a háló bevezetésének útja és elhelyezése a
különbség:
1. IPOM: intraperitonealis onlay mesh technika. A legegyszerűbb, transabdominalis úton a
sérvtömlő bemeneti nyílására hálót orítunk, kapcsokkal rögzítjük a peritoneumhoz. A háló
kontaktusban marad a szervekkel, ill. könnyen elmozdulhat, gyakori(bb) a recidíva.
2. TAPP: transabdominalis praeperitonealis technika. A leggyakrabban alkalmazott eljárás, a
sérvtömlő bemeneti nyílása felett felhasítjuk a peritoneumot, amit lelapozunk a lig. inguinale
vonulata alá, a sérvtömlőt pedig a hasüregbe húzzuk. A régió minden sérvkapuját befedő,
10x15 centis hálót implantálunk, így potenciális sérvkapukat is zárunk.
3. TEP: totalis extraperitonealis technika. A trokárokat csak a praeperitonealis térbe vezetjük
(felfújható ballonkatéter segíthet), a hasüregbe nem jutunk be.

02.37. KÖLDÖK, HASFALI ÉS BELSŐ SÉRVEK – ANATÓMIA, TÜNETEK, MŰTÉTEK

HERNIA POSTOPERATIVA
A laparotomiából végzett műtétek leggyakoribb késői szövődménye, a műtét hegvonalában alakul ki, 10-20% a gyakorisága.
Oka lehet páciensfüggő (obesitas, dohányzás, rossz általános állapot, malignus betegség, DM, idős kor, kollagénbetegség),
de hibás műtéti technika (rossz metszésvezetés, varróanyag, varrattechnika, erőltetett sebzárás), sebfertőzés,
posztoperatív seroma, haematoma, gyógyszer is (steroid, NSAID, kemoterápia). A megfelelő hasfalgyógyulás miatt a műtét
és sérvműtét közt legalább hat hónapot kell várni, de többet nem, mert ha nő a sérv mérete, annál nehezebb lesz a
rekonstrukció. Három műtéti módszer lehetséges:
 varrat: tovafutó vagy csomós varrat, vagy Mayo-szerinti hasfalduplikáció (a fasciát U-öltésekkel megkettőzzük, a
cranalis lemezt a caudalisra varrjuk). Csak kicsi, 3 centi átmérőjű defektusok zárhatók, ennél nagyobb sérvek
feszülő varratokkal való zárás után 50%-ban kiújulnak.
 hálóimplantációk: rizikófaktor vagy 3 centinél nagyobb sérv esetén ez javasolt, a recidíva kevesebb, mint 10%.
LVHR: laparoscopos ventralis herniarekonstrukció. Általános érzéstelenítésben, pneumoperitoneum képzése
után, három trokár bevezetésével történik. Fontos, hogy a háló a sérvkapuk szélein 3-5 centivel minden irányban
túlérjen, jól pozícionálható és kellő nagyságú legyen. Kisebb sérvek, laza sérvkapuk esetén a háló beültetése
előtt nem felszívódó erős fonállal és intracorporalis öltésekkel közvetlen módon is zárhatjuk a sérvkapukat.
Előny, hogy nincs hasfali dissectio, kisebb a posztoperatív fájdalom, fertőzés, rövidebb a kórházi
tartózkodás, alacsonyabb a recidívaráta, esztétikai és funkcionális eredményei jó, felderíthetőek az occult
(satellit) sérvek, stabilizálódik az intraabdominalis nyomás. A háló azonban drága, és gyakorlott sebészt
igényel.

HERNIA UMBILICALIS
A köldökgyűrű záródásának elmaradása, vagy hasűri nyomásfokozódás okozza. A műtét lehet:
 Spitz-műtét: a bőrköldököt megtartjuk, félkör alakban körbemetsszük, és a sérvtömlő ellátása után zárjuk a
sérvkaput.
 Mayo-műtét: nagyobb köldöksérvek esetén babérlevél alakú metszésből eltávolítjuk a bőrköldököt, majd a
sérvkaput tetőcserépszerűen, harántirányban megkettőzve zárjuk.
 hálóimplantáció: ha nem végezhető el feszülésmentes varratokkal a fenti kettő, vagy ha három centinél nagyobb
átmérőjű, esetleg recidiváló a köldöksérv, akkor emellett kell döntenünk.

HERNIA PARASTOMALIS
Speciális posztoperatív sérv, az anus praeternaturalis mellett jön létre, a stoma elődomborodásával, a stomazsák
használatának nehézségével jár. A lokális anatómiához szabott hálóimplantáció a legjobb megoldás, lehet nyitott és
laparoszkópos beavatkozás is. Egyesek szerint már a primer műtétben javasolt a háló beültetése, mivel 50% körüli a sérvek
gyakorisága.
HERNIA EPIGASTRICA, HERNIA PARAUMBILICALIS
A proc. xyphoideus és a köldök közt húzódik a linea alba, erős, kötőszövetes lemez. Az ezt átfúró erek mentén hasűri
nyomásnövekedéskor a preformált nyílások kitágulnak, először kis lipomaként a praeperitonealis zsír préselődik elő, majd
idővel peritoneumot húz maga után. A sérvtömlő általában üres, de csepleszrészlet belenyomulhat. Paraumbilicalis, ha
közvetlenül a köldök felett/körül van. Öltésekkel, a nagyobbak hálóval zárhatóak.

RITKÁK
 hernia linae semilunaris/Spieghel-féle: a sérvkapu a m. rectus abdominis külső szélén, a linea semilunarisban
fekszik. A tömlő a linea semilunaris és a linea semicircularis keresztezési pontján bújik elő 4-5 centivel a köldök
alatt, a külső és belső hasizom közt terjed. Hasfali tumor képét utánozhatja, felismerése nehéz.
 hernia lumbalis: sérülés, műtét, tartós gennyesedés okoza. Az alsó lumbalis sérv kapuja a trigonum lumbale
inferius (Petit-háromszög, határai hátra a m. latissimus dorsi, előre a m. obliquus abdominis externus, alul a
crista ossis ilei, alapja a m. obliquus abdominis internus et transversus), a felsőé a trigonum lumbale superius
(Grynfeld-háromszög: XII. borda, m. quadratus lumborum, m. obliquus abdominis internus határolják).
 hernia obturatoria: a foramen obturatoriumának canalis obturatoriáján lép ki a hasüregből a tömlő, a vasa
obturatoria, n. obturatorius kíséri. Idős nőkön gyakori, kétoldali is lehet. Mivel a sérvkapu szűk, könnyen
kizáródhat, főleg Littré-bélfalsérvek jönnek létre. Jellemző a comb belső oldalának paraesthesiája (ez az ideg
ellátási területe). Pozitív a Howship-Romberg-jel: adott csípő befelé rotatiójánál a belső comb fájdalma.
 hernia ischiadica: a foramen ischiadicum majus vagy minus a sérvkapu. A majus területén a m. piriformis
felett/alatt lehet sérv (hernia supra-, ill. infrapiriformis), a minus területén lévő pedig a hernia spinotuberosa. A
tömlőt a m. gluteus maximus fedi, helyi nyomásérzékenység, ischiász-szerű tünetek jellemzőek, általában más
műtét közben találnak rá.
 hernia perinealis/ischiorectalis: a medencefenék izomzatát (diaphragma pelvis) áttörő sérv a gát bőre alá kerül
a fossa ischiorectalisban. Tömője a levetor ani rostjai közt vagy a m. coccygeus és levatorizmok közti rések át
domborodik elő.
 belső sérvek: a kapu és a tömlő is a hasüregben van, nem lépnek ki belőle. Rejtve maradnak a gyulladásokig,
kizáródásig.

MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEK
(ez egyformán tartozik az előző két tételhez is)
 érsérülések: a testicularis erek laesiója hereatrophiát okozhat, de sérülhet az a. et v. femoralis is, valamint
fontos a „végzet háromszögének” ismerete (a ductus deferens és testicularis erek által határolt háromszögben
fut infraperitonealisan az a. et v. iliaca externa).
 bél- és hólyagsérülések: a coecum, sigmabél és húgyhólag lehet érintett, főleg par glissement sérvek
preparálásakor. A vékonybél a sérvtömlő megnyitásakor, adhesiók oldása során sérülhet. Laparoscopos
beavatkozásnál főleg diathermiás eszköz okozhat serosasérüléseket.
 inguinodynia: tartós lágyéktji fájdalom, idegsérülés miatti neuralgia, a háló zsugorodása, ostitis, periostitis, ill.
ritkán interstitialis recidíva (Lichtenstein-műtét után) okozhatja.
 idegsérülések: posztoperatív paraesthesiával, neuralgiával járnak. Főleg a n. iliohypogastricus, és tőle
medialisan a n. ilioinguinalis lehet érintett. Laparoscopos technikában a n. cutaneus femoralis lateralis, n.
genitofemoralis femoralis ága lehet érintett. Kezelés során intenzív vagy perzisztáló fájdalom esetén kell
neurolysis, kapocskiemelés, fájdalomcsillapítás, blokád, B-vitamin kell.
 ostitis, periostitis: Bassini-műtétek után gyakoribb, os pubisba helyezett öltések, kapcsok okozzák.
 hydrokele testis, hydrokele funiculi spermatici: el nem látott vagy nem felszívódó serohaematoma,
visszahagyott sérvtömlő tudja okozni.
 másik sérv: Bassini-műtétben a Poupart-szalagot felfelé, Fabriciusban hátrafelé húzzuk, így a szomszédos
sérvkapu kitágulhat, másik sérv keletkezhet. McVay, Lotheissen-Reich műtétekben, hálóimplantáció során
egyszerre zárható mindkét kapu.
 háló miatti szövődmények:
 hálóinfekció: fájdalom, elhúzódó purulens váladékozás, sipoly utal rá. Általában csak a háló műtéti
eltávolítása segíthet rajta, esetleg makroporózus hálónál feltárás, helyi antibiotikum, drenázs is elég
 lehet. Ha 10 mikrométernél kisebb a pórus- és interstitiummérete a hálónak, akkor a baktériumok
elpusztítása nem lehetséges, így előnyösebb a makroporózusabb háló, ami egyben gyorsabb
fibroplasiát, angiogenesist is biztosít.
 hálókilökődés: ritkaság, fertőzés okozhatja.
 üreges szerv erosiója, fistulaképződés, háló penetrációja, migrációja: súlyos szövődmények, akkor
kell velük számolni, ha a háló peritoneum vagy csepleszfedettség nélkül szervekkel érintkezik, ill. ha a
háló körüli szövet állandóan mozog (artéria, gyomor, bél, ureter, hólyag). A szeparáló hálók visceralis
felszíne véd ez ellen.
 béladhesiók, postoperatív ileus: a háló műtéti típushoz nem igazódó kiválasztása, rossz elhelyezése
okozhatja.
 háló zsugorodása: a hálófolt 20%-nyit zsugorodhat, míg a hálódugó méretének egynegyedére mehet
össze. A lazaságtól függ.

02.38. A PAJZSMIRIGY JÓINDULATÚ BETEGSÉGEI

GYULLADÁSOK
 akut gennyes thyreoiditis: ritka, hogy műtéti ellátást igényelne, esetleg környező képletek purulens gyulladásának
kísérője lehet. A már létrejött tályogot megnyitjuk ürítjük, tamponáljuk, drenálju és AB-kezelésbe kezdünk.
 szubakut, De Quervain-thyreoiditis: sebészi kezelés nem kell.
 krónikus lymphocytás Hashimoto: műtéti indikációja a malignitás gyanújának, autonom adenómának, hideg göb
előfordulásának, és kompresszió, dislocatio esetének van.
 Riedel-thyreoidits: invazív, fibrosus gyulladás, szteroiddal kezeljük.

NORMOFUNKCIÓS STRUMÁK
Nincs funkcionális zavar, burjánzás, gyulladás, iatrogén beavatkozás. Általában jódszegénység, strumigén tényezők
okozzák, előbb diffúz, majd göbös struma alakul ki. Kisebb golyvák kezelése konzervatív: UH-ellenőrzés, TSH-szuppresszió,
131-jód kezelés, jódpótlás. Idősebb, régebb óta fennálló betegségekben már ezek nem annyira működnek, ha III. stádiumig
(nagy távolságból látható struma) elér, akkor subtotalis, vagy near total thyreoidectomiát szokás végezni. Abszolút
indikáció: malignitás lehetősége, III. stádium, egy évig tartó sikertelen konzervatív terápia, retrosternalis vagy
intrathoracalis helyzet, uni- vagy multinodularis, hirtelen növekvő. A műtét során minden göb eltávolítása is javasolt, nő
egy egyoldali lobectomiák és near total, total thyroidectomiák aránya.

HIPERFUNKCIÓS STRUMÁK
Általában GB-kór és Plummer-kór (hiperfunkciós göbös golyva) okozza, de PM-tumor, Hashimoto stádiuma, TSH-daganat,
jódtartalmú szerek, iatrogén is lehet. Sebészeti szempontból az uninodularis toxikus adenoma, a multinodularis toxikus
golyva és a Basedow-kór fontosak (dekompenzált egy uninodularis adenoma, ha tudja szupprimálni a körülötte lévő PM-
szövetet). Műtét akkor kell, ha gyógyszer vagy izotóp kontraindikált, nagy a PM tömege, ha 3 centinél nagyobb az
uninodularis, ha hiperfunkciós multinodularis van nagy PM mellett, ha dislocatiót, kompreszsiót okoz, ha gyermekkori, ha
nem akar a beteg radiojódot, ha malignitás gyanúja van, ha recidivál, ha súlyos endokrin ophthalmopathiája van.
Terhességben propiltiouracil kell, műtét általában nem kell.

A műtéti előkészítés során fontos a thyreotoxicus krízis megakadályozása, euthyreoticus betegben szabad csak végezni, 6-
8 hétig a műtét előtt kell, majd előtte 1-2 héttel abbahagyják, és Lugol-oldatra váltanak. Béta-blokkoló is kell, amit a műtét
után is adni kell 7-10 napig. Sürgős előkészítésre tiamazol, béta-blokkoló kell. A műtét általában egyoldali lobectomia
ellenoldali subtotalissal (Hartley-Dunhill), ill. near total vagy total eltávolítás, vagy bilateralis resectio. Teljes főleg súlyos
szemtüneteknél jön szóba.

HIPOFUNKCIÓS STRUMÁK
Autoimmun folyamatok, műtét, radiojód-kezelés a leggyakoribb okai. Sebészi kezelést szinte sosem igényel, csak ha
mechanikus akadályt okoz, vagy malignitás merül fel, főleg hashimotósokban lehet ilyen.

RECIDÍV STRUMÁK
Nyaki szervek kompressziója, malignitás gyanúja, eredménytelen Pmhormon-kezelés esetén kell. Az ismételt műtét nagyon
nehéz a heges környezet miatt, intracapularis resectio, extracapsularis lebeny-mobilizáció javasolt.

02.39. A PAJZSMIRIGY DAGANATAI – TÍPUSOK, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS

A malignus daganatok 0.5-1%-a. Genetikai, környzeeti (sugárterhelés, főleg papillarisban), hormonális (főleg
follicularisban) tényezők is fontosak a kialakulásában. RET/PTC, TRK, BRAF, RET mutációk fontosak. A hámeredetűek
lehetnek benignusak (follicularis adenoma) és malignusak (papillaris, follicularis, medullaris és differenciálatlan
carcinoma), és ritkán előfordulnak nem hám eredetű tumorok is (haemangioendothelioma, sarcoma, malignus lymphoma).
A TNM-beosztás mellett a papillaris carcinomáknál kockázati csoportokat is kialakítottak (EORTC: nem, kor, tumortípus,
extrathryoidealis terjedés, távoli metastasis; AGES, AMES, MACIS, stb.).

A differenciált rákoknak nincsenek jellemző tünetei, lassan növekednek, tünetszegények, a pajzsmirigyfunkció ritkán
érintett. Az anaplasticus változatra a gyors növekedés, kemény tapintat, környéki szervek infiltratiója, korai távoli áttét
jellemző. Gyanús, ha gyorsan nő egy solitaer göb (20 alatt és 60 felett főleg), ha növekvő, kemény tapintatú struma
jelentkezik, hormonkezelés ellenére, ha a környező szövetekhez rögzült, ha volt korábbi nyaki irradiatio, ha tartósan
nagy nyaki nyirokcsomók vannak, ha a n. recurrens paresises, a beteg rekedt, légzése stridoros.

Diagnosztikában legfontosabb képalkotó az ultrahang: méretet, solid/cysticus jelleget megállapít. Emellett finomtű-
aspiratios biopsziát is ezzel vezéreljük. A CT főleg alsó pólus érintettsége esetén jó. A hormonok nem túl relevánsak,
postoperatív utánkövetésben viszont jó a hTg, érzékenysége TSH-val még tovább fokozható. Medullaris cc.-ban a
calcitonin mérése fontos. Központi a szerepe a biopsziának: C1-C5 szintek vannak (C1 elégtelen, C2 benignus golyva,
C3 follicularis neoplasia/bizonytalan, C4 malignitás gyanúja, C5 biztos malignitás). A szcintigráfia is fontos, de némileg
visszaszorult, a göbök hidegsége/melegsége mondható meg, hideg göbök 5-25%-a malignus, a melegeké 3-8%. Ha hideg
göböt észlelünk, biopszia kell: ha malignus, totális műtét, ha gyanús, akkor intraoperatív szövettan (benignus/bizonytalan
esetben lobectomia), ha benignus, akkor rebiopsia, ha elégtelen, de solid, akkor ismét biopsia.
TERÁPIA
A cél a daganat teljes eltávolítása a mellékpajzsmirigy és n. recurrens lehetséges megkímélésével. T1-2N0-1aM0
stádiumokban subtotalis thyreoidectomia kell, T3-4N1a-1bM0-1 esetekben pedig teljes, igazolt nyaki nyirokcomó
metastasis esetén módosított radikális nyaki dissectióval. Anaplasticus és medullaris daganatban radikális nyaki
dissectio kell. A PMhormon-kezelés minden tumortípusban szükséges, a TSH-hatás gátlása révén megvonja a stimulust,
és pótolja a hormonszintézist. Posztoperatív jódizotóp-vizsgálat is kell, PM-szövetet, nyirokcsomót, áttétet mutathatunk ki.
Posztoperatív jódizotóp-terápia (3700 MBq-es Na131I izotóp) főleg helyi recidíva, áttétek ellen jó, differenciált follicularis és
papillaris rákoknál javasolt, ha van jódfelvevő szövet, ill. áttét. Hatástalan differenciálatlan és medullaris esetekben,
ezekben inkább radiokemoterápiával lehet próbálkozni.

A műtétet követően posztoperatív radiojód-vizsgálat, TSH-teszt, hTg, ultrahang, nyaki MR, FDG-PET, tapintható lelet
esetén biopszia, csontscan, calcitoninmeghatározás kellhet.

SZÖVŐDMÉNYEK
 légembolia: mára eltűnt, mivel a műtétek túlnyomásos intratrachealis intubatios narkózisban történnek.
 n. recurrens sérülése: 3-5%-ban van átmeneti, 0-4%-ban pedig tartós sérülés. Egyoldali hangszalag-bénulás
jele a rekedtség, kétoldalié a fulladás, asphyxia, mely megelőzésére tracheostomia kell. Extubálás után mindig
nézni kell a hangszalagok mozgását. Leggyakrabban az alsó pólus mobilizálásakor, a. thyreoidea inferior ágainak
lekötésekor, az ideg m. cricothyreoideusba való belépésekor történnek idegsérülések. Elkerülhető megfelelően
kiválasztott műtéti technikával, az anatómiai variációk ismeretével, a n. recurrens lateralis preparálásának
keürlésével, vértelen dissectióval, bipoláris csipeszes koagulációval, izolált érligaturák kerülésével,
neuromonitoringgal.
 n. laryngeus superior sérülése: nem olyan nyilvánvalóan jelentkezik, mint a recurrens sérülések, a hang
minősége változik meg, főleg a magas hangok képzése válik nehézkessé, a beszéd fáradékonnyá válik.
 egyéb idegsérülések: nyirokcsomó-dissectio során n. accessorius, n. facialis, sympathicus- köteg, n. phrenicus,
n. vagus, plexus brachialis, plexus cervicalis is sérülhet.
 utóvérzés: kevesebb, mint 1%-ban fordulnak elő, főleg az első 6 órában jelentkeznek, aprólékos műtéti
technikával lekerülhetőek, és a nyaki extensio/reclinatio megszüntetése is jó (szimulált Valsalva-manőverel
történik, a seb zárása előtt). Gyors beavatkozást igényel.
 thyreotoxikus krízis: hipermetabolizmus, magas láz jelentkezik, 24-48 órán belül halálhoz vezet, ha nem kezelik.
A beteg bőre meleg, piros, izzad, tachycard, fibrillál, tachypnoés, tremor, nyugtalanság, idegesség, zavartság,
delirium is jellemző, valamint hányinger, hasmenés, hasi fájdalom. Propiltiouracillal gátoljuk a hormontermelést
és konverziót, ezután Lugol-oldatot vagy jódos kontrasztanyagot adunk, és béta-blokkolót, szupportív terápiát. A
legfontosabb a megelőzés thyreostaticummal, jóddal.
 postoperatív hypoparathyreosis: 2-3%-ban károsodik a MPM úgy, hogy az állandó hypoparathyreosist okoz.
Fontos a szerv felismerése anatómiai lokalizációjáról, őzbarna színéről, finoman granulált, sima felszínéről, önálló
ereiről, érintésre történő vérzékenységéről, a PM-től független mozgathatóságról, zsíros kámzsájáról. A
hypoparathyreosis a műtét után perioralis parasthaesiával, tónusos lábszár és törzs izomgörcsökkel,
őzfejtartással, nyelési zavarokkal jár. Kalcium, majd D-vitamin kell.
 tracheomalacia: ma már ritka, elsősorban a tartósan fennálló golyva okozza a porcos váz pusztulását.
 postoperatív hypothyreosis: 93%-ban kifejlődik a műtét utáni másfél évben.
 recidív hyperthyreosis: 50%-uk az első öt évben jelentkezik, műtéttechnikai hiba okozhatja.
02.40. A MELLÉKPAJZSMIRIGY SEBÉSZETE

A pajzsmirigy alsó pólusa mögött, az a. thyreoidea inferior alsó ágai és a v. thyroidea inferior között, vagy lateral felé
helyezkednek el. Gyakori, hogy atípusosan, ectopiásan helyezkednek el, és szám feletti/alatti is lehet. Lencsényi, finom
tokkal körülvett, őzbarna, 20-30 mg súlyú képletek.

HYPERPARATHYREOSIS

A parathormon magas szintje okozza. Ez a mellékpajzsmirigyekben (négy db, a pajzsmirigy felső és aló pólusainál vannak,
de lehet atípusos a helyük) termelődik, szekréciója a szérum ionizált Ca-szintjének függvénye, egy bizonyos setpoint alatt
beindul a termelése, afelett pedig leáll. Gátolja emellett a szekréciót a magnézium magas vagy alacsony szintje, illetve
a kalcitriol is (vesebetegekben így a kevés kalcitriol mellett magas a PTH). A PTH hat a vesében és csonton, indirekt
módon pedig a bélben: hypercalcaemiát, hypophosphataemiát, magas szérumkalcitriolszintet és relatív hypocalciuriát,
hyperphosphaturiát okoz. A cAMP-n át működik, olyannyira, hogy annak szintje extracellulárisan, és a vizeletben is
megemelkedik.

Ha túl sok termelődik belőle, hypercalcaemia alakul ki, mely enyhébb esetekben letargiát, gyengeséget, hyporeflexiát,
EKG-n rövid QT-t okoz, súlyosabb esetben kamrai arrhythmiát, bradycardiát, I. fokú AV-blokkot, comát, halált is
okozhat. Jellemzően hypertoniával, obstipatióval, hányingerrel, hányással társulhat, de pancreatitis, ulcus is
előfordulhat. Gátlódik az ADH-hatás, így polyuria, polydypsia is jellemző, és idővel a vese is károsodik,
nephrolithiasis, interstitialis nephritis miatt.

A hyperparathyreosis primer formáját a fokozott elválasztás váltja ki. Ez a leggyakoribb oka a hypercalcaemiának (a
második a malignus betegség). 85%-ban sporadikus, szoliter adenoma okozza, 10%-ban hyperplasia (ez általában
familiaris, MEN-hez társulhat). A gondot az okozza, hogy a PTH-elválasztás független lesz a Ca-szinttől, a magas szint
nem csökkenti le a PTH-szekréciót. Mérsékelt emelkedés fokozott csontforgalmat, corticalis csontvesztést okoz, míg
nagyobb már subperiostealis erosiókkal, csontvelői fibrosissal, fibrocystás csontelváltozásokkal járhat. Ugyan a kalcium
visszaszívás fokozott, de így is túlfolyásos hypercalciuria jelentkezik. A sok PTH emeli a kalcitriol szintjét, fokozódik
a bélből való felszívás és így a vesekő képződésének esélye is.

A legtöbb beteg mindezek ellenére tünetmentes, ma többségében szűrővizsgálatokon derülnek ki a Ca-eltérések.

Jelentősebb hyperparathyreosisban az említett tünetek jelentkeznek, valamint osteopenia, nephrolithiasis, ill. proximalis
izomgyengeség, chondrocalcinosis, hypertonia, pepticus fekély, osteitis fibrosa cystica, polyuria stb. A PTH mérése a
legfontosabb a diagnosztika során (thiazidot, lithiumot le kell állítani a mérés idejére) – enyhe emelkedés fiatal,
tünetmentes betegekben azért inkább hypocalciuriás hypercalcaemiát valószínűsít, mintsem adenomát.

A műtét célja a túlműködő szövet eltávolítása úgy, hogy a megmaradt mirigy el tudja látni feladatát. Kifejezett szubjektív
tünetek, ossealis és renalis érintettség relatív műtéti javallatot jelent, míg a carcinoma, akut HPT abszolút. Műtét
kell akkor is, ha 3 feletti a szérumCa, ha vesekövesség, fokozott kalciuria, 2 SD-vel csökkent Z-score van, és 50
évnél fiatalabb a beteg. Primer esetben standard műtét és minimálinvazív beavatkozás végezhető. Több mirigy
érintettsége és szekunder esetben (ekkor D-vitamin hiány, vesebetegség okozta hypocalcaemia miatt van
hyperparathyreosis) standard műtét és subtotalis resectio, totalis resectio és autotranszplantáció, minimálinvazív
technikák használhatóak. Tercier esetben akár totalműtét autoTP nélkül is végezhető (hosszas szekunder után alakul ki a
hyperplasia miatt).
 standard műtét: nyaki behatolás, bilateralis exploráció. Finom, vértelen preparálás Kocher-metszésből,
tartóöltésekkel mobilizáljuk a pajzsmirigylebenyt. A felső mellékpajzsmirigyeket az a. thyreoidea inferior felső
ágainal keressük, esetleg caudalisan vagy posterior irányba vándorolhatnak – ha nincsenek meg, preparáljuk a
visceralis pajzsmirigytok rétegében dorsalisan. Az alsó MPM-ek kapcsán fontos, hogy az a. thyreoidea inferior és
az alsó pólus közt kezdjük a preparálást, vágjuk át a lig. thyrothymicumot és v. thyreoidea inferiort (25%-ban a
ligamentumban van a MPM). A szerv összetéveszthető a Zuckerkandl-tuberculummal, de a szín, konzisztencia
alapján elkülöníthető.
 minimálinvazív parathyreoidectomia: lehet nyílt (izotópvezérelt és videoasszisztált is), valamint zárt
(endoszkópos, axillaris, submammaris vagy retroauricularis portból, valamint lateralis behatolásból, ha biztosan
lateralis az adenoma).

Ha recidív a hyperparathyreosis, annak általában elégtelen resectio, szám fölötti MPM, mediastinalis lokalizáció lehet az
oka. Újabb vizsgálatok szükségesek a diagnózis megerősítésére, ismételt lokalizáció, majd redo műtét, intraoperatív
lokalizációval (ultrahang, iPTH, izotóp), de ekkor már nehezebb az operáció a hegesedés miatt. Szekunder esetben csak 3-
5%-ban elkerülhetetlen a műtét, ha kifejezett laboreltérések, tartós, makacs csontfájás, nem befolyásolható pruritus,
csonttörések, ectopiás calcificatio van eredménytelen konzervatív terápia mellett. Végezhetünk subtotalis MPM-resectiót
és totalis parathyreoidectomiát autotranszplantációval, megvan azonban így is a permanens hypoparathyreosis esélye,
így érdemes lefagyasztani némi szövetet, ha a beültetés nem lenne sikeres. A transplantatum helye a m. scm és az alkar
hajlítóizmai, utóbbiba gyakrabban transzplantálnak. Kb. 1 mm3-es darabokra vágják a szövetet, láncszrűen kell elhelyezni
őket, egymással ne érintkezzen, 10-14 nap múlva várható a hormonelválasztás.

02.41. A MELLÉKVESE BETEGSÉGEINEK SEBÉSZETE

PHAEOCHROMOCYTOMA
Mindenképp műteni kell, laparoscopos úton történik, egyoldalinál eltávolítjuk az egész mellékvesét, bilateralisnál viszont
csak a tumor enucleatióját végezzük – együlésben lehet a két oldalt. Ha pre- vagy perioperatív szövettan malignitást igazol,
teljes mellékvese-eltávolításra van szükség, ha pedig a környezetét, v. cava inferiort is beszűri, akkor nyílt adrenalectomia
kell. Speciális előkészítésre van szükség: receptor-blokkolók kellenek, pontos vérnyomás-beállítás és monitorozás.
MEN

EGYÉB MVV-TUMOROK
Benignus lehet a schwannoma, neurifbroma, ganglioneuroma, leiomyoma, myelipoma, kötőszöveti tumorok, ha 3 centinél
nagyobbak, laparoscopos adrenalectomia kell. Malignus a neuroblastom, 60%-ban van a MVV-ben, jól reagál
radiokemoterápiára is.

CONN-SY
Adenoma esetén kell laparoscopos adrenalectomia, a műtét előtt pedig spironolacton és K-pótlás. Kétoldali
hyperplasiánál egyoldali adrenalectomia eredménytelen.

CUSHING-SY
A tumorok kezelése főleg sebészi, ACTH-dependens formában idegsebészeti, -independensben laparoscopos
adrenalectomia. Palliatív adrenalectomia is kellhet ectopiás ACTH-termelő daganatban.

ADRENALIS HYPERPLASIA
Szerzett formáját okozhatja hormontermelő MV-tumor, ezek terápiája laparoscopos uni- vagy bilateralis adrenalectomia.

INCIDENTALOMA
Hormont nem termelő MV-daganatok leggyakrabban más okból végzett hasi képalkotás során derülnek ki, ki kell zárni a
hormontermelést, keresni kell a primer tumort, mivel gyakoribb az itteni áttét, mint a primer malignus MV-tumor. Három
centi felett el kell távolítani.

MŰTÉTTECHNIKA
Rutinná vált már a laparoscopos technika, transperitonealis vagy retroperitonealis behatolásból is végezhető. 5-10%-os a
conversiós ráta, hisztológiailag/képalkotással igazolt, környezetét infiltráló malignus daganatok esetén mindig nyílt műtét
kell. A nyitott sebészi terápia végezhető lateralis/ferde transulumbalis behatolásból (Bergmann-Israel),
thoracolaparotomiából, transthoracalis-transdiaphragmaticus feltárásból és haránt-transperitonealis feltárásból is.
A vértelen preparálásban laparoscopos műtétek kapcsán hatékony tud lenni az ultrahangos olló/dissector.

02.42. EMLŐ: FIBROMÁK, CYSTÁK, MASTOPATHIA, GYULLADÁSOK

GYULLADÁSOK
A krónikus mastitis ritka, pl. gombafertőzés, trauma miatti asepticus necrosis okozhatja, plazmasejtes mastitisnél pedig a
dilatált tejjáratban ragadó váladék okoz abakteriális gyulladást. Nagyon ritkán TBC is lehet az ok. Sebészeti jelentősége a
tumor kizárása. Az akut mastitis már jóval gyakoribb. Többségük a lactatio időszakára esik (mastitis puerperalisnak
nevezik), a kórokozók (főleg Staphylococcusok) a kis hámsérüléseken át jutnak be, esetleg a csecsemőből (epidémiás
típus, állandóan újrafertőződik, fulmináns a lefolyás), anya kezéről kerülnek be. A mastitis lehet a szoptatástól független,
az meglepő módon a mastitis nonpuerperalis, oka sérülés, erysipelas, hematogén terjedés, cutalis ectasia, lues, piercing
lehet. Rosszindulatú daganatot vet fel a lelet, azt kell kizárni.

Ha későn ismerjük fel, tályog alakulhat ki, sőt, gangrénába is átmehet a folyamat. A tályogok lehetnek subareolarisak,
retentiós tejút cysták, intramammaris/intraglandularis tályogok, vagy sub- vagy retromammaris tályogok. A tünetek a
gyulladások klasszikus tünetei, a diagnosztikában szükség lehet mammographiára, ultrahangra, szövettanra a tumor
kizárásának érdekében. Ha időben elcsípik, antibiotikumos, lokális gyulladáscsökkentős terápia elég lehet, de helyi
érzéstelenítésben történő váladékleszívás is jó. Ultrahanggal lehet monitorozni az eredményt. Ha nem segít, akkor incisio,
drenázs kell.

JÓINDULATÚ DAGANATOK
WHO szerint lehetnek epithelialis és mesenchymalis vegyes (fibroadenoma, phylloid), tisztán epithelialis (intraductalis
papilloma, adenoma mamillae, adenoma mammae, adenomyothelioma), egyéb vegyes (granularis sejtes tumor) tumorok
és daganatszerű elváltozások (járat-ectasia, gyulladásos pseudotumor, hamartoma), valamint a mastopathia fajtái. A
fontosabbak
 fibroadenoma: a menopausa előtt ez a leggyakoribb, pubertás utáni 20 éven belül szokott előfordulni, jól
tapintható, elmozdítható, feszes csomó, ami solitaer, de multiplex is lehet. Juvenilis formája gyorsan és nagyra
nő. Malignusan 1%-ban fajul el, főleg 40 felett. Lehet observálni klinikai és ultrahangos ellenőrzés mellett, mivel
spontán visszafejlődhet, de csak akkor, ha szövettannal megerősítjük (hengerbiopsia, vákuum-asszisztált
excisiós biopszia).
 phylloid tumor: fibroadenomához hasonló daganat, cystosarcoma, van malignus formája is. Nagyra nő,
shubokban növekszik, az emlőt deformálja, UH és mammographia, szövettan diagnosztizál, 5 centi alatt elég a
széles, ép kimetszés, 5 centi feletti egyszerű mastectomia javasolt. Rutinszerű nyirokcsomó-dissectio nem kell.
20-30%-ban recidíva.
 papilloma: cystákban vagy megnagyobbodott járatokban alakulnak ki, lehet solitaer és multiplex is, előbbi
gyakoribb. 35-55 éves korban jellemző, ha centralisan van, az véres váladékozást okozhat, a perifériásokra a
szolid, fájdalmatlan, tapintható csomó a jellemzőbb. 5-10% a rákos elfajulás esélye, papillomatosisban ez 30%.
Galactographia, mammographia/UH, szövettani mintavétel kell, eltávolítás javasolt, metilénkékes járattöltés után
a megjelölt ductus kimetszése (kúpresectio).
 cysta: az involutio velejárója, tehát fiatalokra nem jellemző. Sokszor többszörös, mérete változó, rugalmas,
körülhatárolt, fájdalmatlan, tapintható csomó. UH/mammographia, pneumocystographia, citológiai vizsgálat jó rá,
a pneumocystographia terápiás is egyben, mivel csak 5-6%-ban újul ki az insufflatio után. Ha recidivál, panaszt
okoz, és van intracysticus papilloma, kimetszés javasolt.

MASTOPATHIA
Fibrocystás betegség. Jóindulatú átépülési folyamat, diffúzan és körülírtan is jelentkezhet, fokozott epithel-proliferatio,
fibrosis, cysticus degeneratio jellemző rá, különböző arányban. 30-50 éves nőkre jellemző, gyakori, oka a hormonális
egyensúlyzavar, az ösztrogén-progeszteron arány ösztrogén irányú eltolódása és a prolaktin-túltermelés. Legenyhébb
formája a mell praemenstruumban jelentkező fájdalmas duzzanata (mastodynia), feszül, ég, szúr, húz, a menstruatio után
megszűnik. Súlyosabb formában már a ciklus első felében is jelen van, vagy attül független.

Tapintásra fájdalmas és fájdalmatlan solitaer/diffúz csomók észlelhetőek, a csomók mérete, jellege változó. Lehetnek
különleges formái, pl. sclerotisáló adenosis, juvenilis papillomatosis, radiális hegesedést, stb. (utóbbi nagyon rossz).
Tünetek, tapintási lelet, mammographia, UH, laborban prolaktinszint, PM-hormonok fontosak (a PM-betegségek
befolyásolják a melleket), de szövettani lelet is kell a súlyossági fok megállapításához (három van: I. stádiumban
parenchyma-dysplasia van proliferatio nélkül, II.-ban epithelproliferatio atypia nélkül, a III.-ban atípusos hyperplasia).
Rosszindulatú daganattól kell elkülöníteni.

I-II. stádiumban általában nem szükséges a terápia, csak a gyakori kontroll, esetleg lokális hűtőborogatás, hűtőkenőcs.
Gyógyszeresen E és B1-vitamin, Mastodynon csepp, Progestogel, fogamzásgátló, bromocriptin, danazol jön szóba. Gyanús
esetekben elkerülhetetlen a próbaexcisio, bizonytalan esetben, carcinoma in situ-ban pedig műtét kell.

NON-INVAZÍV EMLŐRÁKOK
 DCIS: ductalis carcinoma in situ. Pre- és postmenopausában is előfordul, tapintható lehet, mamographián 80%-
ban microcalcificatio látható, ritkán multicentrikus vagy bilateralis. Axillaris áttétet adhat. 20%-os a gyakorisága,
30-50% a rizikója az invazívvá alakulásnak. Két típusa van: comedo és nem-comedo. A sejtek nukleáris fokozata
alapján három grádusba osztható. Jól használható a Van Nuys-féle index is, ami a tumor nagyságát, az ép
szövettől való távolságát és patológiai beosztását nézi. Külön kategória a DCISmic, a mikroinvazív forma. A
diagnosztikában a mammographia mellett a legfontosabb a henger biopszia. Nincs túlélési különbség a
mastectomia és az emlőmegtartásos műtét + posztoperatív irradiatio közt. Ha megtartják az emlőt, dróthorog
vagy izotópos módszerrel kell jelölni a tumort, egycentis ép szél kell. Négy centi felett, rosszul differenciált,
 comedonecrosisos vagy mikroinvazív gócos esetekben ajánlott az őrszem-nyirokcsomó eltávolítása.
Posztoperatívan ösztrogén-receptor pozitív esetekben tamoxifen kell.
 LCIS: lobularis carcinoma in situ. Premenopausában jellemző, fizikálisan, mammographián nem látható,
gyakran multicentrikus vagy bilateralis, áttétet nem ad. Általában egyéb ok miatti hengerbiopszia vagy sebészi
kimetszés utáni hisztológia jelzi. Sebészi kimetszés az épben a javasolt terápia, de magas carcinomarizikó esetén
mastectomia, ellenoldali próbaexcisio kell.
 Paget-kór: ritka, emlőbimbóra lokalizálódó in situ carcinoma, ekcémaszerű bőrelváltozás, ödémával,
erythemával, viszketéssel, emlőváladékozással járhat, szinte mindig egyoldali, externás kezelés eredménytelen,
de késlelteti a diagnózist. Punch-biopsziával mondható ki, invazív gócot is kell keresni. In situ elváltozás esetén
elég az ép szegélyű excisio, invazív carcinoma esetén centralis quadrans kimetszése vagy mastectomia kell
nyirokcsomó-dissectióval.

02.43. AZ EMLŐ ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

A nők leggyakoribb rosszindulatú betegsége, a carcinomák 22%-a. Növekszik az incidentia, de csökken a mortalitás a korai
diagnózisnak és a egyre jobb trápiának köszönhetően. Főleg 45-50 és 60-65 éveseket érint. Szerepe van a kialakulásban az
ösztrogénnek, génmutációknak (BRCA1, BRCA2), annak, ha valaki hajadon, nullipara, kedvező a szociális státusza,
menstruációja korán fellép, fibrocystás az emlője, ösztrogénes hormonterápiát kap, késői a menopausája. A
légikísérőknek magas a kockázata. A daganat lassan növekszik, főleg a hormonreceptor-pozitívak. 50%-uk a felső-külső
negyedben van, így a lymphogén áttét főleg a hónalji, később a m. pectoralis major et minor körüli csomókban alakl ki. A
medialisakban áttét főleg az a. mammaria interna mentén jön létre. Hematogén áttét csontokban, tüdőben, májban
jellemző.

Az invazív daganatok 80%-a ductalis carcinoma, 10-20% lobularis, és ritkán lehet mucinosus, medullaris cc. lymphoid
strumával, papillaris, tubularis, stb. Fontos a tumorsejtek plazmájában az ösztrogén és/vagy progeszteron-receptor
jelenléte vagy hiánya, kb. 40-50%-ban nincsenek jelen, ekkor értelemszerűen hormonálisan nem lehet beleszólni a
terápiába, tehát jelenlétük kedvező. A TNM-rendszer alapján négy stádiumra osztják a daganatokat. A lefolyást
befolyásolja a szövettan (legkedvezőbb a papillaris és a differenciált adenocc., rossz a lobularis, kevésbé differenciált
és gyulladásos cc.), a tumor nagysága, a diffúz növekvés (rosszabb, mint a körülírt), a grading, az áttétképződés
időpontja, a tumorbetörés az érbe, a receptorstátusz és az életkor. Nottingham-prognosztikai index használható, ez a
tumor nagyságát, a nyirokcsomó-státuszt és a szövettani fokozatot veszi figyelembe.

Tapintással vagy mammographiával kb. 1-1.5 centisen vehetők észre. A cél, hogy 0-ás stádiumban, in situ carcinomaként
már észrevegyék őket. 40 év felett 1-3 évente javasolt a mammographia és fizikális vizsgálat, 50 év felett kétévente
ismétlendőek, ha nincs rizikófaktor. Az önvizsgálat is fontos, 4 hetente, 10 nappal a menstruáció előtt részletes áttapintás
tükör előtt, leeresztett majd emelt karokkal meg kell nézni a mellforma és emlőbimbó magassági szimmetriáját.

DIAGNÓZIS
A fizikális vizsgálat mellett a képalkotás a legjelentősebb: a mammographia során kompresszió mellett, 25-30 kV-os
felvételek készülnek, kontrasztanyagot is használhatunk (tejjárat-töltés: ductographia, levegős cysta leképzés:
pneumocystographia). Microcalficiatiót keresünk, 5 mm-es carcinoma már felismerhető a teljes mezős digitalis
mammographia képein. Ultrahanggal 1 centinél kisebb elváltozások is láthatóak, mammographiával kombinálva 90%-os
biztonsága van a rákok felismerésében. Indikált az UH fiatal, zsírszövetben szegényebb, mirigyekben gazdag mellű
betegek vizsgálatára; cystánál a punctió vezérlésére; mastopathia kontrolljára; a rezisztencia elaszticitásának
vizsgálatára (ha a terime 1/3-ára komprimálható, jóindulatú valószínűleg); a mellkasfal közti területek ellenőrzésére;
a nem tapintható gócok preoperatív jelölésére.

Használhatunk MR-t is, főleg gadolíniumosat, ha a mammographia nehezen ítélhető meg, ha tumorgyanú van negatív
vizsgálati eredménynél vagy pozitív axillaris nyirokcsomó mellett, ha emlőmegtartásos műtétet tervezünk, és ki akarjuk
zárni a multicentrikus elváltozást, ha kemoterápia eredményét ellenőriznénk. T-99m MIBI-szcintigráfiát is használhatunk,
de csak kiegészítő vizsgálat. Az FDG-PET áttteket, recidívákat kiválóan mutat ki.

A képalkotás mellett a szövettani vizsgálat is fontos, lehet aspiratiós és szövethenger (core) biopszia is. Az aspiratiós
kevésbé fájdalmas, olcsóbb, de értékeléséhez nagy tapasztalat kell, és nem lehet vele egyértelműen kizárni rosszindulatú
daganatot. A hengerbiopszia ilyen szempontból jobb. Intervencionális hisztológia is történhet, ha egy elváltozás nem
tapintható, de röntgenen, UH-on látszik. Új módszer a vákuum-asszisztált excisiós biopszia. A mintavétel lehet excisiós is,
ekkor az egész elváltozást keskeny biztonsági széllel hisztológiára küldjük, esetleg lumpectomiát végzünk mikroszkóposan
tumornegatív széli részekkel. Narkózisban történik.

MŰTÉT
 radikális mastectomia: Halsted-Rotter. Emlő és regionális nyirokcsomók en bloc eltávolítása a két
mellizomzattal. Kozmetikai eredménye nem jó, a kar mozgási képessége, ereje, csökken, gyakori a lymphoedema.
Kiszorult.
 módosított radikális mastectomia: Patey. A m. pectoralis major nem kerül eltávolításra, a minort viszont vagy
átvágjuk, vagy kivesszük, hogy hozzáférjünk a nyirokcsomókhoz.
 kiterjesztett mastectomia: Auchincloss. Mindkét mellizom megmarad, csak I. szintű nyirokcsomókat vesszük ki.
 egyszerű mastectomia: McWrither. Csak az emlő megy, a hónalji nyirokcsomók maradnak, kötelező a
posztoperatív irradiatio.
 subcutan mastectomia: nem teljes emlőmirigy-elvátolítás, 5-10% visszamarad. Mastopathia, papillomatosis,
atypia nélküli LCIS, gynaecomastia indikálja, de familiáris, örökletes emlőrák-veszély esetén is ezt használják.
 emlőmegtartásos eljárások: quadransresectio, szegmentresectio, lumpectomia. A tumor 1 centis ép szövettel
történő eltávolítása, a hónalji nyirokcsomók dissectiója, a maradék emlő posztoperatív irradiatiója. Az axillaris
dissectiót felváltotta az őrszem-nyirokcsomó eltávolítása. Indikált solitaer daganatnál, ha 4 centinél kisebb
(down-stagingelhető!), N0-N1 nyirokcsomónál, távoli metastasis hiányában, és ha a beteg elfogadja a
sugarat. Kontraindikált multicentrikus gócoknál (négy centinél nagyobb góctávolságnál), daganat-emlő
aránytalanságnál, korábbi emlőmegtartás utáni recidívában, kiterjedt DCIS-ben, mastitis carcinomatosában,
emlőbimbó alatt. Fontos a tapintható tumornál a rezisztenciának megfelelő incisio, ha nem tapintható, akkor
preoperatív jelölés (dróthorog, UH, izotóp).

Az I-II-es axilláris nyirokcsomó-dissectiót felváltotta az őrszem-nyirokcsomó biopszia (SNB). Bizonyos daganatok

(melanoma malignum, penis, anus, emlőcc., korai gyomorrák) nem random terjednek, hanem előre meghatározott
útvonalon – ennek megfelelően a mögötte lévő nyirokrégiót jelző őszem-nyirokcsomó daganatmentessége itt a régió
daganatmentességére is utal. Peritumoralisan vagy subdermalisan 99mTc-mal jelölt albumint adnak be (festékkel
kombinálható), gammakamerával ismerik fel a nyirokcsomót, amit eltávolítanak, és megvizsgálják, van-e benne
metastasis, és ha igen, axillaris blokkdissectio következik. Kontraindikálja ezt a gyulladásos emlőrák, preoperatívan
igazolt axilláris nyirokcsomó, korábbi kiterjedt emlőműtét, előző hónalji beavatkozás, második cc., tethesség.

ADJUVÁNS KEZELÉS
Lényege a helyi és távoli micrometastasisok megsemmisítése. Negatív hónalji nyirokcsomó esetén menopausa előtti
receptorpozitív betegekben alacsony kockázat esetén tamoxifen, közepes kockázatban tamoxifen és kemoterápia
vagy ovariectomia vagy GnRH-analóg kell (goserelin, leuprorelin), menopausa után közepes kockázatban csak
tamoxifen és kemoterápia jön szóba (nagy kockázat esetén menopausában aromatázgátló adható, pl. anastrozol). A
kemoterápiában a polikemoterápia jobb a monónál, a műtét utáni 4 héten belül el kell kezdeni, adriamycin-
cyclophosphamid négy ciklusa (AC), vagy cyclophosphamid-methotrexat-5FU (CMF) hat ciklusa. A tamoxifen mindig a
kemoterápia után adandó. Lokálisan előrehaladott és gyulladásos cc. esetén a neoadjuváns kemoterápia standard, célja a
down-staging és a túlélés javítása. A posztoperatív sugárkezelés a helyi recidívák csökkentésére lehet jó 5 centinél
nagyobb, háromnál több hónalji nyirokcsomó pozitivitása, bőrre, izomra terjedő rák esetén. Parciális mastectomia esetén
kötelező még.

POSTOPERATÍV KEZELÉS
Korai szövődményként sebfertőzés, seroma, haematoma, sebszéli necrosis fordulhat elő, a megfelelő drenázs,
feszülésmentes sebszélegyesítés ezeket megelőzi. Gyakori a lymphoedema, ez ellen masszázs, gyógytorna, kompressziós
harisnya, gyógyszerek (proteolyticus enzimek, kumarinok) jók. Már az első napokban fontos az operált oldali kar, váll
mobilizálása. A rehabilitáció során tájékoztatjuk a beteget a protetizálás, rekonstrukció lehetőségeiről. Az első három
évben negyedévente kell kontroll, később félévente, labor, és nem-mammographiás képalkotás pedig csak recidíva gyanúja
esetén. A mammographia félévente kell az első három évben az operált oldalon, és évente egyszer az ellenoldali mellben.

RECIDÍVA
Lehet lokoregionálisan a tumor inkomplett eltávolítása, nyirokerek, -csomók megsértése miatti diseminatio miatt.
Intramammaris, mellkasfali és regionális nyirokcsomó-recidíva ismert elsősorban. Fizikáis vizsgálat, ultrahang, MR, PET jó
a diagnózisra. Többségben már gyógyíthatatlanságot jelent. Emlőmegtartásos műtét után 10-22%-ban van, a megoldás a
salvage mastectomia, ritkán szóba jöhet lokális reexcisio (hormonreceptor-pozitív, kedvező szövettani stádiumú,
menopausás betegben). Mastectomia után a tumor eltávolítása és irradiatio kell, de ha távoli a metastasis, akkor
szisztémás a terápia. Távoli áttétnél a fő cél a tünetek enyhítése. Sebészi kezelésre ritkán kerül sor, főleg izolált tüdőáttét,
májáttét, csont stabilizálása miatt. Irradiatio, valamint gyógyszeres kezelés kell, főleg, ha korábban hatásos volt utóbbi.

02.44. REKONSTRUKCIÓS LEHETŐSÉGEK EMLŐMŰTÉTEK UTÁN

A rekonstrukció lehet primer (a tumoreltávolítással egyszerre), késletetett (tumoreltávolítás, szövettani kontroll után) és
szekunder (1-2 évvel a műtét, adjuváns terápia után, ha nincs recidíva). Főleg TRAM, LD-lebeny, szabad fasciocutan
lebeny és implantátum használandó.

Az emlőt a daganat eltávolítása kapcsán onkológiai és plasztikai szemponto miatt centrális és perifériás emlőállományra
osztjuk. Az emlő központi része egy szövethenger (benne emlőbimbó, bimbóudvar), a perifériás rész pedig a körülötte lévő
szövetgyűrű. Az emlőalapot nyolc egyenlő részre osztjuk. Ha a perifériáról távolítunk el tumort szövettan céljából, akkor a
parenchymából egy csúcsával középre mutató háromszög alapú hasábot metszünk ki, centrális esetben henger alakú
parenchymát veszünk ki.

A bőrmetszés a felső és alsó pólus esetben a feszülésmentes erővonalakkal párhuzamosan halad, centrális területen pedig
periareolaris metszést vagy vertikális emlőplasztikai metszést alkalmazunk.
  perifériás: a parenchyma kimetszése lehet a daganattól függően a bőrmetszésre párhuzamos, ill.
ferde/merőleges irányú is, és az emlő 1/4 vagy 1/8 részét vesszük ki, a parenchyma üregét a szomszédos pillérek
mobilizálásával érjük el – ezzel 1/8-os hiány jelentős torzítás nélkül helyreállítható, 1/4 vagy nagyobb részt már
onkoplasztikai módszerrel pótolunk.
 centrális: henger alakú szövethiányt okozunk, a lateralis rész mobilizálása és medialis irányba történő
forgatásával lehet helyreállítani az emlő alakját. Ehhez a parenchymát a bimbóudvartól a m. pectoralis major
izomzatáig az alsó póluson a középvonalban átmetsszük. 1/4 hiányig itt is jól lehet így korrigálni. A bimbóudvar
körkörös bőrhiányát 4.5 centis átmérő alatt dohányzacskóvarrattal lehet zárni. Ha 1/4-nél nagyobb rész hiányzik,
akkor távoli bőr-izom lebeny, szabad lebeny, szilikon kell a pótláshoz.

LEBENYEK
 hasfali előrecsúsztatott lebeny: az emlő alatt, a hasfalon felpreparált és felfelé csúsztatott lebeny, az alsó
pólust lehet vele pótolni. A lebeny rögzítése után meghatározzuk a mell alatti redő helyét, beültetjük az
expander-implantátumot.
 thoracoepigastrialis lebeny: a mell alatti redőben, vízszintes irányban metsszük, alapja a hasfal középvonala.
Alkalmas az emlő medialis 2/3-ának befedésére. A térfogatot itt is expander implantatummal pótoljuk.
 intercostalis perforátorlebeny (ICAP): 90-180 fokos szögben elforgatva 1/4-2/3 pótlására alkalmas.
 thoracodorsalis perforátorlebeny (TAP): a perforátorlebenyek vérellátását perforátor erek biztosítják.
 távoli lebenyek: latissimus dorsi (LD) izom és izombőr lebeny, részleges vagy teljes emlőhiány is pótolható vele,
alkalmas térkitöltésre. Használhatunk még TRAM (m. rectus abdominis) és DIEP (deep inferior epigastrisc
perforator) szabadlebenyt is – a szabadlebenyek szabadon mozgathatóak a vérellátásukat biztosító erek
átmetszésével, valamint fasciocutan lebenyt (a. radialis).

SZILIKON EXPANDEREK ÉS IMPLANTÁTUMOK

A rekonstrukció vagy saját szövettel, vagy a bőr megnyújtásával, implantátum beültetésével történik. Az expanderek
térfogatának fokozatos növelésével meg tudjuk nyújtani a mellkasfal vagy lebeny bőrét (akkor, ha épek a szövetek, ez
sugárkezelés kapcsáns szokott gond lenni). Szövődményként a kötőszövet elvékonyodhat, atrophisálhat, keringési zavar,
trophicus fekély alakulhat ki – jóval több a komplikáció sugárkezelt bőrnél, így azt cserélni kell. Az implantátum az emlő
alakjának megfelelő, különböző méretű-alakú szilikon tömlő, lehet zárt és tölthető. Az emlőrekonstrukció törtéhet két
fázisban (először a heg eltávolítása és expander beültetése, majd az expander eltávolítása és implantátum beültetése hat
hónappal később), és egy fázisban is (ekkor expander implantatumot használnak, ez egy előre meghatározott, fix térfogatú
implantatum és egy fizsóval tölthető expander).

A rekonstrukció befejezése az emlőszimmetria helyreállítása, ill. az emlőbimbó esetleges helyreállítása, helyzetének

megváltoztatása. A pótlás a bimbó esetében subcutan nyelű lebenyekkel, porc grafttal történhet, vagy az ellenoldali
emlőbimbó kújának felezésével. Az emlőbimbóudvar legegyszerűbben tetoválással alakítható ki.
02.45. PTX, HTX, EMPYEMA, BRONCHIECTASIA

PTX
A mellhártya lemezei közé levegő kerül a mellkasfal, tüdő vagy nyelőcső folytonosságmegszakadása miatt, emiatt a tüdő
részlegesen vagy teljesen összeesik. A tüdő normális működésének zavara miatt a szív élettani működése romlik,
cardiorespiratoricus állapotromlás alakul ki. Háromféleképpen osztható fel:
 nyomásviszonyok szerint:
 egyszerű: a mellhártyák üregébe levegő kerül, a benn lévő nyomás azonos vagy alacsonyabb a
külsőnél, a mediastinum nem tolódik az ép oldal felé.
 ventil: belégzéskor a tüdő vagy mellkasfal sérülésén át levegő jut a mellüregbe, de kilégzéskor a
szelepesség miatt nem tud távozni, fokozatosan szupraatmoszférikus, 60-80 vízcentis nyomás alakulhat
ki, mediastinum-shift jön létre, az ép oldalra tolódik a trachea, nagyerek, szív, aminek súlyos
következményei lehetnek.
 kiterjedés szerint:
 totális: az egyik oldali tüdő körkörösen teljesen összeesik, lehet egyszerű és ventil is.
 parciális: a tüdő részlegesen esik össze, egy része érintkezik a mellkasfallal, pl. korábban lezajlott
gyulladás miatti adhaesiók miatt. Ez is lehet ventil.
 köpeny: a légmell csak néhány mm, maximum 1-2 centi vastag, a mellkasfallal párhuzamos, sokszor
tünetszegény
 bilaterális: egyidőben mindkét oldalon, traumásan szokott kialakulni, ventil nem lehet.
 etiológiai alapon:
 spontán: 20-30, ill. 60-70 évesek közt gyakoribb, férfiakban 10x. Tüdőcsúcsban vagy máshol lévő
emphysemás bullák hirtelen rupturája szokta okozni, de TBC-s üreg pleurális áttörése, tályogruptura,
daganatos üreg áttörése is okozhatja.
 traumás: áthatoló vagy tompa mellkasi sérülés is okozhatja. Lehet nyílt (áthatoló sérülés, pl. szúrás,
lövés, nyársalás) és zárt (közlekedési baleset, leesés, ütközés, bordatörés kísérheti).
 iatrogén: régen kuratív is lehetett, ma főleg diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás véletlen
szövődménye, pl. mellkaspunctio, centrálvéna, ggl. stellatum blokád, nyelőcső eszközös perforációja,
respirátorkezelés, nyaki, retroperitonealis, hasi műtétek után, tüdőbiopsziában.
Szövődményes eset lehet a haemopneumothorax (gyakran traumás, ritkán iatrogén ptx szövődménye, de spontáné is
lehet), seropneumothorax (minden légmell után van kisebb menny iségű folyadékgyülem, ez napok alat jelentős
lehet), pyopneumothorax (elhanyagolt seroptx fertőződik felül), pyothorax, empyema thoracis (hosszas drenálás miatt).

A leggyakoribb tünet az akut mellkasi fájdalom, heves köhögési inger és dyspnoe hármasa. Feszülő légmellben és
idősekben szívpanaszok is jellemzőek, gyakori a cyanosis is. Az érintett oldalon a légzési mozgás gyengül vagy elmarad, a
kopogtatási hang hypersonor, dobozos, a légzési hang gyengült. Röntgen igazolja a hiányzó parenchymarajzolat,
összeesett tüdő, folyadéknívó, mediastinumáttolás révén.

A terápia lehet obszerváció, pihentetés, fektetés, ha köpenylégmell, vagy kis ptx van. Kisebb kiterjedés esetén aspiratio
megoldást jelenthet, de komplett, vagy feszülő esetén csak elsősegély eszköze. A drenázs a legfontosabb eljárás, a
középső axillaris vonalban az 5-6. bordaközben vagy a MCV vonalban a 2. bordaközben helyi érzéstelenítésben kis
bőrmetszés, majd trokáron át 14-18 charriére-es, oldalnyílásokkal ellátott drént vezetnek a mellkasba, 24-72 órán át -0.1
és -0.2 közti atm nyomással szívják, ha a tüdő expandált, a cső eltávolítható. 10-20%-ban csak műtét jelent megoldást,
akkor kell, ha 2-3 nap szívókezelés sem expandálja a tüdőt, ha a drénen át 24 óra múlva is viharosan ürül a levegő,
ha hemaoptx észlelhető nem csökkenő vérzéssel, ha vitális szervsérülés gyanúja forog fenn, és ha recidivál a ptx.

Előtérbe került az elmúlt években a VATS: minimálinvazív videothorascocopia. 3-4 kapun át videothoracoscoppal
felkeresik a légáteresztés forrását, és resectio (endosopos varrógép, Endoloop) után diathermiás vagy talkumporos
módszerrel pleurodesist végeznek, 2 alsó portban pedig 1-1 drént hagynak hátra. A laesiót Vanderschurren-féle
osztályozás alapján klasszifikálhatjuk: I.-ben nincs endoscopos abnormalitás, II.-ben pleuralis adhaesiók vannak, a III.-ban
2 centinél kisebb hólyagok vannak, a IV.-ben 2 centinél nagyobbak.

HTX
A mellkas sérüléseinél alakul ki leggyakrabban, a vér a mellkasfal ereiből, tüdőből, szívből, nagyerekből, rekeszből
származik. Okozhatja aneurysma ruptura, de thoracotomia utóvérzése is lehet, ritkán pedig TBC, tüdőrák okozza. Általában
súlyos, azonnali kezelést igénylő állapot. A vérveszteség okozza a fő tüneteket, 2-3 liter vér is összegyűlhet, ráadásul a
vérgyülem kompressziós atelectasiát, légzésromlást okoz. Anamnézis, fizikális vizsgálat, röntgen, próbapunctio
(scapulacsúcs alatt 1 harántujjal, vagy axillarisan, magasan) diagnosztizál.

A terápia 500 ml-nél kisebb mennyiség esetén lehet ágynyugalom, fektetés, kisebb hőemelkedés kísérheti a
felszívódást, de a lateralis rekeszsinusban callus maradhat hátra. A mellkaspunctio nem csak diagnosztikus, de
terápiás is lehet, tehermentesítés, akár kuratív is lehet. 1000 ml felett drenázs javasolt. VATS exploráció az okot is
feltárhatja és a vérzés súlyosságát is megmondja. Thoracotomia akkor indikált, ha nagyér-, tüdő-, szív-, vagy rekeszsérülés
gyanús, vagy ha punctio után gyorsan visszatelődik a mellkas (100 ml/óra).

EMPYEMA THORACIS
Gennygyülem a mellhártyában. A leggyakoribb ok pleuropneumonia, pleuritis, serothorax, pneumothorax, haemothorax
elhanyagolt, bakteriálisan felülfertőződött változata, esetleg tüdőtályog, caverna, bronchiectasiás üreg, aspergilloma
áttörése, mellkasfali gyulladások, subdiaphragmaticus gyulladásos kórképek terjedése, nyelőcső-perforáció,
mellkaspunctiók, drenázs, műtét felülfertőződése, veleszületett vagy szerzett immunhiányok. Leggyakrabban Gram-
pozitív gennykeltők okozzák, de a flóra többnyire vegyes. Az akut szakaszban septicus-toxikus tünetek uralják a képet,
később javulhat az általános állapot, inkább a csökkent cardiorespiratoricus terhelhetőség, fáradékonyság kerül előtérbe.
Ritka késői szövődmény lehet az amyloidosis, agytályog, empyema necessitatis (áttör a mellkasfalon, állandóan
visszatér), bronchopleurocutan fistula, sepsis, callusképződés.

A kezelés a gennygyülem kiürítése, akut szakaszban antibiotikumok, antiszeptikumok, komplex intenzív kezelés kell. A
mellkaspunctio csak tehermentesítésre, bakteriológiai mintavételre jó, öblítő-szívó drén kell. Van, hogy ez nem megoldás,
és műtét kell:
 decorticatio: a callosusan megvastogodott pleuralemezekkel határolt gennyzsákot lefejtik, eltávolítják,
felszabadítják a tüdőt, ellátják a parenchymalaesiókat, és két cső felett zárják a sebet. Nehéz beavatkozás.
  thoracoplastica: a gennyzsák parietalis lemezét eltávolítják, a gennyet és pyogen membránt eltávolítják, az
összenyomott tüdő feletti bordákat resecálják, így megszűnik az üreg, amit kitölthet a genny. Ritkán alkalmazzák
ma, inkább videothorascopos vagy thoracotomiás úton tisztítják, sterilizálják az üreget, és m. deltoideus, m.
pectoralis izomlebennyel vagy laparotomiából mobilizált nagycseplesszel töltik ki.

BRONCHIECTASIA
A légutak kiszélesedésével járó periodikus, purulens gyulladásos tüneteket okozó betegség, főleg segmentum és
subsegmentum bronchusai területén jelentkezik. Lehet primer és szekunder:
 primer: már gyermekkorban tünetekkel jár, visszatérő tüdőgyulladásokkal, növekedésbeli elmaradással jár.
Általában gyermekkori fertőző betegség szövődményeként kialakuló tüdőgyulladással kezdődik, de okozhatja
situs inversus, megaureter, polycystás vese, hydronephrosis, cysticus pancreas fibrosis is. Kartagener-triász:
brionchiectasia, situs inversus, paranasalis sinus abnormalitások. Ha megéri a felnőttkort, transzplantáció lehet
megoldás.
 szekunder: fiatal felnőttekben jelentkezik, recidív gyulladások, hörgődeformitás, daganat lehet az alapbetegség.
A kialakulásban a meggyengült hörgőfalak, nyálkahártya-hypertrophia, inhalált baktériumok fontosak, a
kórokozók a pangó hörgőszekrétumban feldúsulnak, purulens köpetürítést okoznak, a gyulladás tovább
gyengíti a hörgőfalat, így légzőhámmal borított üregek alakulnak ki a tüdőben. Az üreg lehet saccularis,
varicosus, cysticus, cylindricus-fusiformis.

A lefolyás hosszú évekig tart, általában az érintett tüdőterületek hegesednek, zsugorodnak. Sebészi szempontból az
izolált formának van jelentősége, amikor egy segmentumra vagy lebenyre korlátozódik, főleg az alsó lebenyekre,
vagy a középlebenyre, lingulára szokott. Heveny fellángolásokkal kísért, azonos tüdőterületeken jelentkező
tüdőgyulladások esetén erre kell gondolni, főleg ha periodikus purulens köpetürítés is van (vér is ürülhet). A nedves
szakaszt általános tünetek is kísérhetik, míg kevéssé produktív köhögéssel, dobverőujjakkal, megfázással kísért száraz
szakaszok főleg a primer formára jellemzőek. Fizikális lelet, mellkasröntgen, bronchoscopia, bronchográfia kell.
Antibiotikummal kezeljük, súlyos esetben a purulens hörgőszekrétumot eltávolíthatjuk bronchoscoppal. Sebészi kezelés
csak izolált formában jön szóba, súlyos vagy recidiváló haemoptoe, roncslebeny, igazolt bronchusrákos háttér esetén.
Típusos resectióval kezeljük.
 SEBÉSZET
ANNOTÁCIÓ IV.

írta:

Jávorkúti Ádám

DE-ÁOK | 2015/2016

02.46. A MEDIASTINUM, MELLKASFAL

MEDIASTINITIS
 akut: általában a nyelőcső perforációja, trachea, főhörgők sérülése, tüdőbetegség betörése, rekesz alatti
gyulladás terjedése, műtéti szövődmény okozza. Súlyos, életveszélyes állapot, heves, szúró mellkasi
 fájdalommal jár, ha a trachea vagy nyelőcső sérül, mediastinalis emphysema alakul ki (nyakon subcutan
tapintható). Gyorsan septotoxicussá válik a folyamatos, súlyos cardiorespiratoricus tünetek alakulnak ki.
Sokszor már az anamnézis alapján megmondható, de mellkasröntgen (mediastinum kiszélesedése, emphysema,
gyulladás, ARDS), nyelési röntgen, bronchoscopia, CT, labor is hasznos. A terápia intenzív osztályos kezelésből,
széles spektrumú antibiotikumokból, és ha kell, akut műtétből áll: nyelőcsősérülés esetén sutura,
mediastinumdrenázs, beteg nyelőcső esetében endoprothesis inutbatiója, collaris oesophagostomia, nyelőcső
exclusio, jejunostomia, trachea sérüléskor légcsőműtét kell. Szubakut stádiumban mediastinotomia, öblítő-szívó
drenázs javasolt.
 krónikus: granulomatosus betegségek okozzák, melyek nyirokcsomó-érintettséggel járnak, pl. histoplasmosis,
TBC, blastomycosis, actinomycosis, nocardiosis, parasitosis, de sokszor idiopathiás. A kompressziós tünetek
dominálnak, v. cava superior kompresszió, trachea-főhörgő kompresszió, a. pulmonalis, v. pulmonalis
obstructiója, stb. Emellett tályogok, fistulák képződhetnek, kialakulhat a bordák osteomyelitise. CT tudja
diagnosztizálni, a terápia resectio, masszaredukció, szövődmények sebészi ellátása.

TÉRFOGLALÁSOK
A mediastinumban főleg nyirokcsomó-megnagyobbodással járó kórképek, intrathoracalis strumák, pseudotumorok
(aneurysma, Morgagni-hernia, megaoesophagus, tracheomaegalia, lobus venae azygos), thymustumorok, cysták, tumorok
lehetnek. 30-40%-ban panaszmentesek, a malignusak gyakrabban járnak tünetekkel, elsősorban a kompresszió miatt, mely
érintheti a tracheát és főhörgőket (respiratiós panaszok, pl. köhögés, dyspnoe, recidiváló pneumonia, haemoptoe),
idegeket (Horner-triász: ggl. stellatum érintettsége, myosis, enophthalmus, ptosis; rekeszbénulás a n. phrenicus
miatt, rekedtség a n. laryngeus recurrens miatt), nyelőcsövet (dysphagia, fogyás), v. cava superiort, ductus
thoracicust (chylothorax). Emellett láz (malignus tumor), spontán hypoglykaemia (mesenchymalis tumorok tünete,
insulin-like activity), anaemia is előfordulhat.

A diagnosztikában képalkotó eljárásokra (kétirányú és rétegröntgen, angiographia, myelographia, tracheobroncho-graphia,

ultrahang, CT, PET, MR, pajzsmirigyscan, csontscan, tracheobronchoscopia, oesophagoscopia), valamint invazívabb
módszerekre (transbronchialis, transcarinalis biopszia, transthoracalis tűbiopszia, praescalenicus és angulus venosus
nyirokcsomó-biopszia, mediastinoscopia). is támaszkodhatunk. A terápia alapelve a műtét, gyökeres sebészi exstirpáció,
elülső mediastinumnál anterolateralis vagy axillaris thoracotomiával, kiterjedt tumornál median sternotomiával,
középső és hátsó mediastinumnál axillaris vagy standard, posterolateralis thoractomiával. A VATS jó a körülhatárolt,
nem túl nagy elváltozásokra.
 elülső-felső:
 intrathoracalis struma: általában struma endothoracica falsa, ritkán „valódi”, ami tényleg nem áll
összeköttetésben a pajzsmiriggyel. Kompressziós tüneteket okozhat, 5-10%-ban pedig malignus lehet.
Dyspnoe, stridoros légzés, rekedtség, VCS-szindróma jellemző, röntgen, PM-scan, ultrahang sokszor
nem elég, vagy negatív, a CT az ideális, valamint a tűbiopszia. Műtét javasolt, sokszor a Kocher-
metszsét részleges median sternotomiával kell kiegészíteni, malignitás gyanúja esetén sternotomia,
ritkán jobb oldali thoracotomia javasolt.
 lymphoma: a többi daganathoz hasonlóan tompa mellkasi fájdalmat, kompressziós tüneteket
okozhatnak. Az NHL-ek többsége körülírt, sebészetileg is jól eltávolítható, a mediastinalis Hodgkin
viszont hamar infiltrál, gyakori a VCS-szindróma, viszont jobb ellene a kemoterápia. A terápia minden
lymphomában elsősorban kemo- és radioterápia, a sebészet feladata a kórismézés lehet, ugyanakkor
izolált tumor exstirpálható is.
 thymoma, teratoma, dermoid cysta: csecsemőkorban, fiatal felnőttkorban is előfordulhatnak. A
teratomában, dermoid cystában mindhárom csíralemez termékei jelen lehetnek, így fog, haj, köröm,
szőr is lehet benne. A thymusban főleg non-seminomatosus tumorok lehetnek. A terápia elsősorban
exstirpatio, főleg, hogy sokszor operáció kell a diagnózishoz is. Gyakran jelentkezik myasthenia gravis
is (myastheniák 85%-ában van valami a thymusszal, hyperplasia, persistens thymus, thymoma), erre
thymectomia, plasmapheresis, cholingerg szerek, szteroid a terápia. Műtétt kell, ha ptosisnál több van.
Az ajánlott thymomaműtét a median sternotomiából végzett maximális thymectomia javasolt, a thymust
és a környező zsírt is eltávolítjuk. VATS terjed. Kedvező, ha lymphoid típusú, rossz, ha epithelialis.
 elülső-alsó:
  pericardialis cysta: jobb oldali gyakoribb, általában panaszmentes, paracardialis, domború elváltozás,
röntgenen szokták észrevenni, UH, CT biztosít. Videoendoscoposan eltávolítható.
 lipoma mediastinalis: gyakorlatilag egy belső sérv, a paracardialis sinusban a rekesz gyengébb
pontjain (foramen Morgagnii, foramen Larreyi) át supraperitonealis zsír vagy cseplesz nyomul a
mediastinumba. Hirtelen elhízottakban szokott progresszív lenni. Fiatal, panaszos betegekben
thoracotomia, resectio, sérvkapuzárás kell.
 hiatushernia
 felső-középső:
 bronchogén cysták: tünetmentes, 2-10 centis, kerek „tumorként” látszódnak, akár újszülöttekben is
lehetnek. Többnyire zártak, de összefüggenek a főhörgőkkel, tracheával. Bennük vízszintes nívó lehet.
Lehetnek paratrechealisak, carinalisak, hilarisak és nyelőcsőmentiek. Ha a hörgőkkel
kommunikálnak, akkor felülfertőződhetnek, rupturálhatnak, haemoptoét okozhatnak. Műtéti exstirpatio
VATS úton
 enterogén cysták: oesophagusduplicatio. Cysta a nyelőcső felső-középső harmad határán, átlalában
nem kommunikál a nyelőcső üregével. Ectopiás gyomormucosa lehet benne. Nagysága, rupturája,
infectiója okozhat tüneteket. Eltávolítás javalt, VATS.
 parathyreoidea adenoma: fiziológiásan is lehetnek itt MPM-ek.
 aorta, a. anonyma, a. subclavia aneurysmák: daganatgyanús árnyékként jelennek meg, tűbiopsia
kontraindikált.
 középső-alsó: nyirokcsomóbetegségek, daganatok áttétei fordulnak itt elő főleg, a sebész feladata diagnosztikus
elsősorban.
 hátsó-felső: lehetnek crycopharyngealis nyelőcsődiverticulumok (Zenker-féle), lymphomák, mediastinalis
struma. A diverticulumot nyelésvizsgálat bizonyítja, collaris feltárásból exstirpaljuk.
 hátsó: neurogén daganatok, főleg benignus neurinomák, schwannomák a leggyakoribbak, intercostalis idegekből,
n. vagusból, sympathicus határláncból indulhatnak ki. A foramen vertebraléban ülő tumorok egy része
beterjedhet a gerinccsatornába, ezeket homokóra-tumornak nevezzük. Sebészi a terápia, többségüknél VATS is
jó.
 hátsó-alsó: hiatushernia az itteni leggyakoribb kórkép.

MELLKASFALI ELVÁLTOZÁSOK
 fejlődési rendellenességek:
 pectus excavatum: cipészmellkas, fiúkat 3x gyakrabban érint. Az elülső mellkasfal dorsalisan
behúzódott, a corpus sterni hátrafelé betörik. Oka nem ismert, bordaporcok anyagcserezavara lehet a
háttérben, a negatív intrathoracalis nyomás be tudja szívni a corpus sternit, bordákat. Gyakran társul
Marfan-szindrómával. A mellkasfal sagittalis átmérője csökken, a szív balra diszlokálódik,
kompenzatorikus kyphosis, vállak előreugrása alakul ki. A 2. életévtől cardiorespiratoricus tünetek,
recidív tüdőfertőzések lehetnek. Röntgen, CT, légzésfunkció, EK kell, pectus indexet határozunk meg
(sagittalis átmérő oszva a haránt átmérővel, 40% alatt rossz). Enyhe, 30-40%-os defektusnál torna,
sport javasolt, műtét kell kiterjedt és aszimmetrikus deformitásnál, komoly panaszoknál. 4-10 éves
korban ideális a műtét: corpus-manubrium határon T-sternotomia, a depresszió megszüntetése, a
megnyúlt bordarészek resecálása, esetleg fém vagy csontprotézises alátámasztás. Van kétoldali VATS
kontrollos, minimálinvazív változata is, melyben pectusdrótot, lemezt vezetnek a defektus
mélypontja alá.
 pectus carinatum: tyúkmellkas. Amíg a cipész/tölcsér veleszületett, ez szerzett, és sokkal ritkább. A
sternum egésze/felső része kiboltosul előre, általában aszimmetrikus, és kypohoscoliosis társul hozzá.
Oka rachitis, általában pszichés zavarral jár, képalkotással diagnosztizáljuk, a korrekció hasonló, mint
az előbbinél.
 costa cervicalis: a hetedik nyakcsigolyához csatlakozó borda, fejlődési rendellenesség, általában
panaszmentes, de a plexus brachialist, subclavia ereket nyomkodhatja, és thoracic outlet szindrómát
okozhat. Kéz-, karzsibbadás, elfehéredés, gyengeség, vállövi fájdalmak, Addson- és Wechsler-tünetek
jellemzőek. A szám feletti és I. borda eltávolítása kell.
 sternum hiánya: ritka deformitás, bordahiánnyal, izomfejlődési zavarral (Poland-szindróma) járhat.
  melkasfali hernia: tüdősérv. Veleszületett defektuson át pleuraborítékban vagy anélkül a tüdő
kiboltosul a lágyrészek közé, ha nagy, ill. kizáródik, akkor sérvkapuzárás, hálóbeültetés kell. Traumák,
műtétek is okozhatják.
 szerzett deformitások: kyphosis, scoliosis és kyphoscoliosis tartozik ide, valamint pleuropulmonalis betegségek
miatti mellkasdeformitások, pl. krónikus emphysema miatti hordómellkas.
 gyulladások:
 lágyrészek: hidegtályogok, tuberkulózis, subpectoralis tályog, subscapularis tályog, mellkasfai sipolyok,
fonaltályogok alakulhatnak ki. Általában sebészi feltárás, AB-kezelés, drenázs kell.
 csontos váz: bordák és sternum osteomyelitise (főleg a bordák metaphysiseinél), Tietze-szindróma
(costochondralis átmenet nonsuppuratív gyulladása, ritkán sebészi a kezelése), Mondor-kór (a v.
thoracoabdominalis thrombophlebitise, tüneti a kezelés).
 tumorok:
 lágyrészek: benignus lehet lipoma, haemangioma, lymphangiona, neurogén tumor, malignus pedig
fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, liposarcoma, radikális sebészi excisio kell, nagy defektust műanyag
protézissel pótolhatunk.
 csontos váz: jóindulatú a fibrosus dysplasiák, chondroma, osteoma, osteochondroma, myxochondroma,
eosinophil granuloma, malignus a chondrosarcoma, osteosarcoma, stb.

02.47. A TÜDŐ ROSSZINDULATÚ DAGANATAI

A bronchuscarcinaoma a bronchusok, bronchiolusok nyálkahártyájából, a bronchusfal seromucosus mirigyhámjából, ritkán

az alveolaris epithelium pneumocytáiból indul ki. Magyarország világelső benne a férfiak közt és második a nők között,
egyre nő a betegek száma, ez itthon a férfiak vezető tumoros haláloka. 40 éveseken nő meg az előfordulás meredeken,
majd 60-70 körül a leggyakoribb. Fő rizikó a dohányzás (passzív is), urán, arzén, nikkel, azbeszt, tannin, szilikát, cink,
korom, benzingőz, stb. A lokalizációt leírhatjuk:
 bronchusfán belüli pozíció alapján: 40-50% centrális, a föhörgőktől a subsegmentalis hörgőkig terjedő
területen van, főleg endobronchialis polypoid képletként jelentkezik (atelectasiát okozhat), vagy intramutalis-
peribronchialis az alakja, ami kiszélesíti a bronchusfalat. A fiatalabbakban főleg ez van. A többi perifériás, a
legkisebb bronchusok-bronchiolusok területén lévő daganatok tartoznak ide, gyorsan progrediál, cavernára
hajlamos, centrális necrosis, bevérzés gyakori.
 anatómiai egységen belüli elhelyezkedés serint: melyik tüdő melyik lebenyében. Jobb oldalon három lebeny
van, ott középső is lehet. A másik felosztással kombinálható.

A bronchuscarcinomákat négy nagy típusba szokás sorolni, de egyéb típusok is vannak:

 carcinoma planocellulare: régebben a leggyakoribb volt, ma 28-30%. Dohányos férfiak betegsége jellemzően, a
jól differenciált formákban akár elszarusodás lehetséges, ez jó jel. 2/3-u hilusközeli. Relatíve lassan növekednek.
 adenocarcinoma bronchi: 30-32%, az utóbbi évtizedben kezdi meghaladni a laphámrák gyakoriságát, nőkben és
nemdohányzókban ez a leggyakoribb, valamint a perifériásak között is. Lassan növekszenek, sokáig
stagnálhatnak. Szövettanilag lehet acinosus, papillaris, bronchioloalveolaris, és solid nyáktermelő mucinosus.
Rendkívül malignus, csak a kissejtes malignusabb nála, gyakori a pleuralis érintettség, de a magasan
differenciált, bronchioloalveolaris forma rendkívül jó prognózisú. 25%-ban centrálisan van.
 carcinoma microcellulare: 10-12%, leggyakoribb altípusa az oat-cell carcinoma. A legmalignusabb daganat,
gyorsan infiltrálja a submucosa érképleteit, a felismeréskor szinte már minden betegnek van hematogen áttétje.
 carcinoma macrocellulare: 2-5%, rendkívül differenciálatlan, invazív növekedési hajlam, nagyfokú malignitás,
sok bevérzés, necrosis jellemző rá, alkalmasak cytostaticus és sugárterápiára.
 carcinoid tumor: 90%-uk a centrális hörgőkben van, lassan növekednek, relatíve benignus a többségük

TÜNETTAN
Kezdeti stádiuma általában tünetmentes, főleg, ha perifériás. Ha megjelennek tünetek, azok lehetnek:
  intrathoracalisak: köhögés, haemoptoe, atelectasia, pneumonia, dyspnoe, mellkasi fájdalom, rekedtség, n.
phrenicus bénulása, recidiváló pleuralis folyadék.
 extrathoracalisak: paraneoplasiás osteoarthropathia (Pierre-Marie-szindróma), polyneuritis (Guillan-Barré-
szindróma), myopathiák, thrombophlebitis migrans, thrombocytopenia, anaemia, metastasisok tünetek (agy, máj,
mellékvese, csont, vese), Pancoast-tumor miatt Horner-triász, kar- és vállfájdalmak, stb.; VCS-szindróma
(Stokes-gallér, nyak, fej, arc duzzanata, livid bőrszín, tág vénák a nyakon, válllövben, stb.).

DIAGNOSZITKA
Az anamnesisen és tüneteken túl a képalkotás (röntgen, CT, MR), bronchoscopon, tűbiopszián alapszik a diagnózis. A rák
röntgenen jellemzően kerekárnyékot ad, de bronchopneumoniás kép, atelectasia is látszódhat. A CT a mediastinum
képleteihez, mellkasfalhoz való viszonyt mondja meg, lymphadenopathiáról is tájékoztat. PET-scannel áttétek kereshetőek,
negatív prediktív értéke magas. Műtét előtt kötelező a bronchoscopia, ami kefebiopsziával, bronchusmosó folyadék
vizsgálatával összeköthető, operabilitást nézzük vele. Az EBUS-TBNA (ultrahangvezérelt, transbronchialis vékonytű-
biopszia) pozitív prediktív értéke 100%. Köpet, pleurális folyadék citológia, transthoracalis biopszia, mediastinoscopia,
thoracoscopia is használható.

MŰTÉTES TERÁPIA
Minden esetben indikált a műtét, ha nincs ellenjavallat. Abszolút KI az extrathoracalis vagy contralateralis
nyirokcsomó-áttét (N3), a n. recurrens paresis, pleuritis carcinomatosa, VCS-szindróma, távoli metastasis (kiv.
solitaer agymetastasis, egyoldali MV-metastasis), oesophagobronchialis fistula. Relatív KI, ha a trachea bifurcatiót
közelíti a daganat, ha Pancoast-szindróma van (preoperatív sugárkezelés, mellkasfal-resectio kell mellé), ha van n.
phrenicus paresis, he a mellkasfalba terjed, vagy onnan kitör a rák.

A műtét típusa a tumornagyságtól, tartalékoktól, szövettantól függenek. Anatómiai egységeket resecálunk, lehet
pulmonectomia, lobectomia, szegmentresectio, atípusos gépi ékresectio, sleeve lobectomy, tracheal sleeve
lobectomy is a beavatkozás. A műtét része a lebeny-tüdőhilusi és a mediastinalis nyirokcsomók eltávolítása, de itt is kezd
elterjedni az őrszem-nyirokcsomó biopszia technika. A perioperatív mortalitás 5% alatti. Perioperatív szövődményként
masszív utóvérzés, atelectasia, váladékretentio, hörgőcsonk elégtelenség, postoperatív empyema, cardialis
szövődmények, thromboemboliás szövődmények, septicus szövődmények lehetnek.

NEM MŰTÉTES TERÁPIA

Kemoterápiák közül a ciklikus polikemoterápiás protokollok terjedtek el. Elsősorban a kissejtes hörgőrákban lehet kuratív a
kemo(radio)terápia, egyébként palliatív (differenciálatlan, anaplasiás esetekben), ill. (neo)adjuváns felhasználása lehet. A
neoadjuváns hátránya, hogy nő a postoperatív hörgőcsonk-elégtelenség és septicus szövődmények aránya.

Sugárterápia az inoperábilis betegekben, valamint a resectiók utáni helyi recidívák, mediastinalis nyirokcsomó-érintettség
esetében jön szóba. Fontos a daganat grádusa, a tumornövekedési sebesség és a sugárérzékenység. Kuratív célja nem
igen van, csak I. stádiumnál, ha a beteg elutasítja a műtétet vagy más okból nem operálható. Palliatívan és
(neo)adjuvánsan ez is felhasználható (Pancoast-tumorban pl. neoadjuvánsan és adjuvánsan is irradiálunk).

ÁTTÉTEK
Kb. 30%-ban lehet daganatos betegségben tüdőáttétre számítani. Ezekkel kapcsolatban megváltozott a régebbi, az áttétet
inoperabilitással, inkurabilitással egyenlőnek tartó szemlélet, ma már kezelnek solitaer áttéteket. Ennek feltétele, hogy a
primer tumor kuratívan megoldott, residuummentes legyen, ne legyen más szervi áttét, a tüdőáttét ne legyen multiplex, ne
legyen más, inkurabilis betegség. Alapelv a parenchymakímélő műtét, lehet elektro-excisio (Perelman), atípusos és típusos
gépi resectiók. A vastagbél-carcinoma áttétjei a legjobb prognózisúak.
02.48. MEDIASTINOSCOPIA,VATS, RESECTIÓK, KORREKCIÓK

MEDIASTINOSCOPIA
Invazív diagnosztikus endoszkópos eljárás, intratrachealis narcosisban végzik, alkalmas pre-, paratreachealis, subcarinalis
nyirokcsomók, mediastinalis elváltozások diagnosztikájára, mintavételre. Ma már a pozitív mediastinoscopia nem kissejtes
bronchusrák esetén nem jelent inoperábilitást, csak preoperatív terápiát tesz szükségessé. Fontos még sarcoidosis,
Hodgkin-kór (mediastinoscopia jugularis anterior, Carlens szerint) és malignus lymphomák, thymomák (mediastinoscopia
parasternalis anterior) felderítésére.

VATS
Video assisted thoracoscopic surgery. 1910-ben vezették be a thoracoscopiát (Jacobeus), ami a videoscopos technika
miatt vált ismét felkapottá, a 80-as évek végén. Egyik fő indikációja a pneumothorax sebészi kezelése, de egyéb
folyadékgyülemek, mesothelioma, tüdőbiopsia, exploráció, mediastinalis térfoglalás, tüdőtumorok kapcsán is hasznos.

RESECTIÓK
 segmentectomia: lehet típusos (a segment artéria, véna, hörgő lekötése után kifejtik a segmentumot a tüdőből),
ami ritka, helytte inkább tüdővarrógépes segmentresectio történik, az említett képletek lekötése után izoláló gépi
varratok kerülnek a segmentum határára, majd eltávolítják.
 lobectomia: a leggyakoribb tüdőresectio.
 bilobectomia: csak jobb oldalon végezhető, hiszen bal oldalon pulmonectomia lenne. Lehet superior és inferior,
főként csökkent funkcionális tartalékkal rendelkező betegeken végzik, hogy elkerüljék a teljes tüdőelvételt. Van,
hogy a maradék lebeny nem tud kellően expandálni, ez n. phrenicus sértéssel, thoracoplasticával segíthető.
 pulmonectomia: az egyik tüdő teljes eltávolítása, csak akkor lehetséges, ha van cardiorespiratoricus tartaléka a
betegnek. Malignus betegségek, ill. kiterjedten destruált tüdejű betegek kapcsán merül fel, a tüdő ereit lekötik, a
főhörgőt csonkolják, zárják carinaközelben. 5-10%-os a mortalitás, főleg hörgőcsonk-elégtelenség, empyema
thoracis, cardiorespiratoricus elégtelenség, ARDS, ALI.
 enucleatio: góckifejtés, főleg tumor, cysta, parazitatömlő, ritkán áttét (Perelman-műtét) esetén alkalmazott
beavatkozás.
 atípusos gépi ékresectio: a bronchovascularis egységet nem respektálja. Cél a minél kisebb
parenchymavesztés, ilyen beavatkozás indikált perifériás, benignus gyulladásos tüdőlaesiók és malignus
elváltozás esetén csökkent tartalékoknál. A végstádiumú emphysemásan degenerált tüdő megkisebbítése is így
történik (volumenreductio). Lehet postresectiós és postpulmonectomiás (nagyon ritkán).
 kiterjesztett tüdőresectio: malignus betegségek során kellhet a szomszédos szervek részleges resectiója, főleg
pericardium, rekeszizom, mellkasfal, nyelőcső beszűrt rétege, a. pulmonalis, VCS, pal pitvar érintett.

KORREKCIÓK
Az elmúlt évtizedekben találták ki a tracheákon, bronchusokon végezhető resectiós-rekonstrukciós eljárásokat, a sleeve
resectiókat.
 trachearesectio: a légcső gyulladásos szűkületei (posttracheostomia, postintubatio) és tumorai tehetik
szükségessé, körkörös resectio és vég-a-véghez anastomosis.
 tracheabifurcatio resectio: tracheal sleeve pulmonectomy. A carinaközeli malignus rákok egy részét lehet így
operálni, a tumoros főhörgőt eredetésével együtt ék vagy mandzsetta alakban kimetszik, az ép rész és az
ellenoldali főhörgő közé anastomosist készítenek.
 sleeve lobectomy: lebenyresectio hörgőanastomosissal. Funkcionálisan károsodott betegeken a hörgő tumoros
részét ék alakúan vagy segmentalisan kimetszik, a lebenyt resecálják, majd hörgőanastomosist készítenek, így
egyes esetekben elkerülhető a pulmonectomia, melyet rajtuk nem lehetne végezni.
02.49. HASI ÉS ZSIGERI ARTÉRIÁS ÉRBETEGSÉGEK

RENOVASCULARIS HYPERTONIA
Leggyakoribb oka az arteriosclerosis obliternas, gyakori az a. renalis zájadékában, férfiakban, 5-6. évtizedben jellemző.
Ritkább ok a fibromuscularis dysplasia, fiatal nőkre jellemző. Nagyon ritka ok lehet még a veseartériák congenitalis
hypoplasiája, AV-fistula, embolia, thrombosis, kompressziók, stb. A vese döntő szereppel bír a vérnyomás szabályozásában
– a csökkent véráramlást a juxtaglomeruláris sejtek reninelválasztással reagálják le. A betegekre magas, diastolésan 105
feletti vérnyomás (jellemzően hirtelen alakul ki, sokszor fiatalokat érint), az a. renalis felett hallható zörej.

Laborban magas reninaktivitás és magas Na-ürítés jellemző. Captopriltesztet végzünk: ACE-inhibitor, ha renovascularis
hypertonia van, jóval nagyobb vérnyomáscsökkenést és reninaktivitás-növekedést észlelünk, mint máskor. Oldallokalizációt
vizsgálunk, ill. jó diagnosztikus eszköz a DSA (digitalis subtractiós angiographia), és a dinamikus veseszcintigráfia,
captopril-renographia. Stádiumokra osztjuk:
 I.: egyik oldali a. renalis szűkület, a másik oldali vese renintermelése csökkent, mert a vese ép (szeparált v.
renalis reninaktivitásból nézhetjük).
 II.: az ép vese arteriooláiban is spasmus van a sok ATII miatt. Captoprilpróbával mutatható ki oldaliság.
 III.: az ép oldalon is arteriosclerosis, zsugorvese van.
 IV.: veseelégtelenség.
A tünetekre jó a belgyógyászati terápia (béta-blokkolók, ACE-gátlók), de sebészi kezelés kell fiatal korban,
belgyógyászatilag nehezen kontrollálható esetekben, ill. gyors progresszió, szervmentés esetén. Lehet ablatív
(nephrectomia, részresectio), ha nincs remény a funkció helyreállítására, egyébként PTA kell, de rekonstrukciós sebészet
is lehet (aortorenalis vénás bypass, transaorticus TEA, reimplantatio, hepato-spleno-ilio-renalis bypass).

PÁRATLAN ZSIGERI EREK

Három páratlan zsigeri verőér látja el a gyomortól a végbélig a GIT-et. Truncus coeliacus (gyomor, máj, lép, HNYM), a.
mesenterica superior (Vater-papillától a flexura lienalisig minden), a. mesenteica inferior (maradék az ampulla rectiig). A
három törzs közt kollaterálisok vannak. Akutan és krónikusan is betegedhetnek. Előbbire 50-80%-ban embolia jellemző
(90%-ban a mesenterica superior érintett), thrombosis van 20-30%-ban, ritkán aortadissectio, sérülések.
 tr. coeliacus akut elzáródás: jó collateralis hálózat mellet tünetszegényen zajlik le, a későbbiekben krónikus
elzáródásként manifesztálódik. Ha viszont rosszak a collateralisok, akkor a gyomor, máj, lép, hasnyálmirigy akut
elhalása 1-2 óra alatt bekövetkezhet. Azonnali aortographia melletti embolectomia mentheti csak meg az életet,
ilyen nem szokott történni.
 a. mesenterica superior akut elzáródás: akut elzáródásra ez hajlamos, bélelhalást okoz. Kezdeti, 1-2 órás
stádiumára hirtelen, diffúz hasi fájdalom, shock, bélgörcsök jellemzőek, majd a fájdalom elmúlik, és 12 óra múlva
peritonitisként újra elkezdődik, általában már irreverzibilis elváltozások talaján. Az elhalt bélszakasz hossza és a
collaterálisok funkciója határozza meg, hogy mi fog történni. Laborban fokozódó leukocytosis, enyhe
amilázemelkedés, CK, LDH emelkedés, haemokoncentráció figyelhető meg. CT, színes duplex sonographia,
mesenterialis angiographia kell. A terápia csak sebészi, embolectomia, bélresectio, a kettő kombinációja, TEA,
reimplantatio, bypass és second look műtétek végezhetőek. Ha korai szakaszban elcsípjük, embolectomia kell,
később már resectio. Ha nem sikerül bejutni az érbe, bypass, reimplantatio jön szóba. A beavatkozás után
second-look laparoscopia kell.
 a. mesenterica inferior akut elzáródás: nem szokott végzet következményekkel járni, a sigma ischaemiája
enyhe tünetek mellett zajlik le. Leggyakoribb formája a többségében iatrogén sigmoiderectalis ischaemia,
vastagbélresectiók, aortoiliacalis rekonstrukciók, aneurysma resectiók kapcsán szokott előfordulni. Bő
collateralis hálózata van az érnek a bal a. hypogastricával (Sudeck-anastomosis). A mucosa gócosan elhalhat,
ulcerálódhat, málnazselű székretet okozva, ahogy lelökődik, emellett bal hasfél fájdalma, tenesmus jellemző még,
de ezeket általában az okozza, ha nem átjárható a. hypogastrica mellett kötik le az eret. A kezelése általában
konzervatív, de perforatio esetén azonnali műtét kell.

Krónikus betegségeket congenitalis érelváltozás (abdominalis coarctatio aortae), arteriosclerosis, aortoarteriitis,

fibromuscularis dysplasia, aneurysma, kompressziók okozhatnak. Jellegzetes kórképke:
 angina abdominalis: a. mesenterica superior krónikus szűkülete, elzáródása okozza, a visceralis artériák kezdeti
kétcentis szakaszát érinti az arteriosclerosis általában. Eleinte funkciózavarok, majd fekélyek alakulnak ki, idővel
necrosis alakul ki. Étkezés utáni fájdalom, fogyás, malabsorptio, majd krónikus hasmenés, steatorrhoea, has
felett systolés zörej jelentkezik. Angiographiával lehet igazoln, műtét akkor javallt, ha három visceralis ágból
kettőn stenosis van, de egy súlyos szűkülete is indikáció.
 coeliaca axis szindróma: a truncus coeliacus kompressziója okozza, a rekesszárak, lig. arcuatum mediale inas
rostjai, ggl. colieacum gyulladása, okozhatja. Angiogramon látni a benyomatot. Bizonytalan hasfájás,
feszülésérzés, fogyás, systolés zörej a proc. xyphoideusnál jellemző, csak akkor szabad műteni, ha minden egyéb
okot kizártunk. A lig. hepatogastricum átvágása után az eret felszabadítjuk.
 mesenterialis steal szindróma: bal a. iliaca vagy aortaelzáródás esetén a mestenterica inferioron,
hypogastricán, profunda femorison át létrejön egy kollaterális rendszer, ami a bal alsó végtagnak visz vért a belek
rovására. Járáskor jelentkező hasfájás okozhatja.

02.51. VISSZÉRBETEGSÉG, POST-THROMBOTICUS SYNDROMA

Az alsó végtagokon felületes és mélyvénás rendszerek vannak. Felületes a v. saphena magva, v. saphena parva rendszere.
A mélyvénák az artériákat követik a v. popliteáig, majd egységes törzset alkotnak. A két rendszert perforans erek kötik
össze: a comb alsó harmadában medialisan a Dodd-, térd alatt medialisan Boyd-, lábszáron Sherman-, belbokánál
Cockett-erek. A vénákban bicuspidalis billentyűk segítik a vér egyirányú áramlását. Varicositasok közt kétfélét
különböztetünk meg.

PRIMER VARICOSITAS
Oka a veleszületett vénafalgyengeség és a billentyűk szerkezeti degenerációja a felületes és perforans rendszerben.
Törzsvaricositashoz az kell, hogy a mélyvénás beömlés előtti utolsó, torkolai billentyű legyen elégtelen, míg reticularis és
oldalági varixokhoz elsődleges falkárosodás kell. Hajlamosít a terhesség, fogamázásgátló, álló munka, obstipatio,
adipositas.
 törzsvaricositas: v. saphena magva, v. saphena parva. Van inkomplett formája, ekkor csak a törzs distalis
szakaszára terjed rá, ilyen vagy a perforans vénán, vagy az oldalágon át jön ltére.
 mellékági varicositas
 perforans varicositas
 reticularis varicositas: a kiterjedt subcutan vénahálózat kóros kitágulása.
 intracutan varicositas: póklábszerűen szertágazó, intradermalis vénák okozzák (seprűszerű).

A varicositas látható, emellett szubjektíven nehézséggel, feszüléssel, melegséggel, dagadással, fáradékonysággal,

érzészavarokkal, viszketéssel, görcsökkel, tompa claudicatióval jár. Bőrelváltozások, pigmentatio, oedema lehet látható.
Funkcionális próbákat is használhatunk: Brodie-Trendelenburg-próba (fekvő betegek kiürített felületes rendszer
strangulatiója, majd felállítva újratelődés vizsgálata), Schwartz-próba (v. saphena mava beömlésénél kopogtatva distalisan
tapintva lökéshullámokat érzékelünk), Perthes-próba (leszorított felületes vénabeömlés mellet járatjuk a beteget, jó
mélyvénás keringés mellett kiürülnek a varixok). Ezekkel ma már nem szórakozunk, ultrahangos vizsgálatot végzünk.

Klinikai stádiumokat alkottak itt is. Első a reticularis és subcutan tágulat törzsvaricositas és krónikus
vénaelégtelenség nélkül, a másodikban oldalágvaricositas van KVE nélkül, a harmadikban törzsvaricositas van
billentyűelégtelenséggel, KVE-vel, a negyedikben már fekély is van.

Lehet kezelni konzervatívan (rugalmas harisnya), az első két stádiumban használhatunk sclerotherápiát, de egyébként
sebészi kezelés javasolt törzsvaricositas, billentyűelégtelenség és KVE esetén. A kezelés korrekt crossectomia (a
saphenofemoralis beömlés minden oldalágra terjedő megszakítása), a törzsvéna strippingje (elégtelen magna és
parva törzsek varixszondás eltávolítása), elégtelen perforans vénák subfascialis megszakítása, ligatúrája, valamint a
vékony mellékágak horgolótűs megszakítása.

SZEKUNDER VARICOSITAS
Másodlagos akkor, ha ismert az ok: postthromboticus varicositas, AV-fistulás variositas (intrauterinből megmaradt és
traumás is lehet), angiodysplasiás (fejlődési rendellenesség, a mélyvénák hiánya).

POST-THROMBOTICUS SZINDRÓMA
Mélyvénás thrombosis utáni állapot, ami KVE-hez vezet. A subfascialis krónikus vénás elégtelenség egyik megjelenési
formája, kialakulásában fontos a billentyűelégtelenség miatti hypertensio, a kapillárisfal permeabilitása, a pangó vér
fibrinolyticus elégtelensége. A szervezet a mélyvénás elzáródásra spontán recanalisatióval és collateralis pályákkal reagál.
Négy súlyossági fokozat:
 I: a mélyvénák jó recanalisatiója, enyhe fali elváltozások, destruált billentyűk.
 II.: jelentős fali károsodás, de még van elfolyás.
 III.: a mélyvénák súlyos károsodása, csekély recanalisatio, főlek izomvénák, izomközti collateralisok viszik el a
vért.
 IV.: elmarad a recanalisatio, komplett elfolyási akadály van.

Idővel ahogy a felületes vénák szállítják el a vért, azok kompenzatorikusan kitágulnak, a billentyűik nem zárnak, keringésük
romlik, szekunder módon varixok képződnek. Öt tünetcsoportja van: ödéma, varix, ulcus, lymphoedema, és ezek
keveredése. A legrosszbb az ulcus. A kezelés lényege, hogy megszüntessük a vénás pangást, a feleslegessé vált pályákat,
tágult felületes vénákat, kezeljük a bőrelváltozást, leküzdjük a fertőzést, gyorsítsuk a mélyvénás keringést. Fekély
hiányában harisnya kell. Ha ulcus cruris van, a végtagot polcoljuk, pólyázzuk fekvőbetegnél, és kompressziósan
harisnyázzuk járóbetegnél, de pihentetnie kell. Helyi bőrgyógyászati terápia is kell. Sebészileg a felületes varicositasok
kiirtása, a perforánsok subfascialis lekötése, a fekély körül- és alámetszése, plasztikai fedése, és új mélyvénás elfolyás
biztosítása merül fel. Speciális lehetőség a lézerkezelés.