SÉRVEK SEBÉSZETE

Dr. Telkes Gábor Ph.D.

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
• A lágyéktáji és hasfali sérv „par excellence”
sebészi betegség, gyógyításának sine qua non-ja
a hasfal rekonstrukciója

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 Definíció

• Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál

anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely
veleszületett vagy szerzett nyíláson való
kitüremkedését, előesését.
– hasfali sérvek
– belső sérvek
• Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal
azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén
alakul ki, ahol az intraabdominalis nyomás
szervet (szerveket) présel a hasfal elé.
Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
 A SÉRVEK SZERKEZETE, ALKOTÓI

• sérvkapu

• sérvtartalom

• sérvtömlő

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 Szerzett sérvek oka, rizikótényezők:
A hasfal musculoaponeuroticus rétege nem tud
ellenállni a (megnövekedett)-z intraabdominalis
nyomásnak
• fizikai terhelés
• elhízás
• ascites
• székrekedés
• vizeletürítési zavarok
• hasi tumor
• terhesség Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
• hasfalgyengülés (idős korban) Klinika, dr. Telkes Gábor

• makacs köhögés
2016.04.01
 Felosztás

– Lágyéktáji
• Lágyéksérv: hernia inguinalis
• Femoralis: hernia femoralis 82%
– Köldök: hernia umbilicalis
– Postoperatív, incisionalis: hernia parietis abdomonis
postoperativa (hernia par.abd.post.)
– Egyéb hasfali, ritka sérvek (epigastrialis,
paraumbilicalis, Spiegel, obturator)

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 HERNIA PARIETIS
ABDOMINIS
10% 3%

5%
2%

Inguinalis
Femoralis
Umbilicalis
Incisionalis
80% Ritka sérvek

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 Lágyéksérv

• A felnőt lakosság kb. 5%-a érintett

• Egyik leggyakoribb műtét: 18-20 000/év
• Férfiakban 4-5x gyakoribb

• A gyakoriságra, „valamint a sajátos anatómiára és

műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön
is indokolt és szokásos.” (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai
protokollja A hasfali és lágyéktáji sérvek kezeléséhez Készítette: A Sebészeti
Szakmai Kollégium)

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 Lágyéksérv anatómiája
• Ligamentum inguinale (Poupart-szalag)
– Symphysis (os pubis) - spina iliaca ant. sup.
• Canalis inguinalis
Belső nyílás anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea inguinalis
lateralis
(lezárja: peritoneum parietale)
Külső nyílás anulus inguinalis superficialis / subcutaneus ← fovea inguinalis
medialis előtt
Csatorna létének kérdése valódi csatorna

Csatorna ürege lig. inguinale (Poupart) felett

(lefutás, méret) ferde lefutás, 5 – 6 cm
Csatorna falai hátul: .: fascia transversalis, m. transversus abdominis
felül: m. obliquus int. abdominis
elöl: fascia m. obliquus ext. abdominis,
alul: lig. inguinale Semmelweis Egyetem,
Csatorna tartalma ♀: lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+Transzplantációs és Sebészeti
n. genitofemoralis r. genitalis-a Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01 ♂: funiculus spermaticus + n.
ilioinguinalis
 Lágyéksérv

• A - indirekt, ferde, lateralis sérv

B – direkt, egyenes, medialis sérv

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 Lágyéksérv
lateralis medialis
szerzett veleszületett
accret incarceralt
reponabilis irreponabilis

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 HERNIA SCROTALIS

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 DIAGNÓZIS

• Anamnézis
• Inspectio
• Fizikális vizsgálat
állva és fekve:
– palpatio
– provocatio: köhögés,
Valsalva,

– repositio
– auscultatio
• (Ultrahang (CT)) Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
 DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS

• Hydrocele
• Varicocele
• Lipoma
• Lymphoma
• Tumor
• Cysta
• Relaxatio
Semmelweis Egyetem,
• Rectus diastasis Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 SZÖVŐDMÉNYEK

• Accretio

• Inflammatio

• Obstipatio, ileus

• Incarceratio
Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 MŰTÉTI JAVALLAT

• Kezelés nélkül:
– A sérv nő, környező szövetek, falai vékonyodnak
– Kizáródás kockázata
• Sérvkötő? Műtét nélkül observatio?
– Súlyos társbetegségek, nagyon behatárolt életkilátás
• Relatív indikáció, elektív műtét
• Vitális indikáció
– nem reponálható kizáródott sérv
– en block repositio
Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 Fejlődés a sérv ellátásában

• A primer, saját szövetekkel történő

rekonstrukciótól
• A feszülésmentes, akár hálóbeültetéssel végzett
rekonstrukció
• Szintetikus vagy biológiai háló
• Nyitott vagy laparoscopos

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
Sérv műtét története, módosítások

• 1887 Bassini • Bassini

• 1944 Aquaviva műanyag • Bassini-Kirschner
háló
• 1967 Usher polipropilén
• Girard-Kimbarovsky
háló • Hackenbruch
• 1969 Stoppa: belső • Stoppa
rögzítővarratmentes
technika
• Shouldice
• 1986 Lichtenstein: • Lichtenstein
feszülésmentes háló
implantáció Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
1990-es évektől:
•2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
laparoscopos műtét
 A SÉRVMŰTÉT SZAKASZAI

• PREPARATIO
– sérvkapu, sérvtömlő, sérvtartalom

• REPARATIO
– saját anyag vagy háló

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 Lágyéksérv műtét

Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
 Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
 LÁGYÉKSÉRV
MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEI

• idegsérülések (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis)

• érsérülések (a.,v. femoralis, epigastrica inferior,
spermatica)
• ductus deferens sérülése
• hólyagsérülés
• bélsérülés
• scrotalis oedema
• suppuratio
• hálóinfectio Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
• haematoma képződés Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 LÁGYÉKSÉRV

• Recidívák (irodalom szerint: 1-10%)

• gyakorisága függ:
– a választott műtéti típustól
– az operatőr műtéti technikájától
– a beteg általános állapotától
– a posztoperatív szak lezajlásától

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 KÖLDÖKSÉRV PATOGENEZISE

• A köldökgyűrű záródásának elégtelensége,

illetve a heg meggyengülése

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 KÖLDÖKSÉRV

• gyermekeknél: rendszerint világrahozott

• felnőtteknél mindig szerzett

– fokozott igénybevétel
– Terhesség
– Elhízás
– ascites

NB: nagy a kizáródás veszélye!

Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
 HERNIA UMBILICALIS

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 KÖLDÖKSÉRV TERÁPIÁJA

• csecsemő, kisgyermek köldöksérve 2 éves korig

spontán záródhat (ragtapasszal segíthető)
ha nem, vagy a tünetek fokozódnak: műtét

• felnőttkorban: műtét:
– Spitzy műtét: bőrköldök megtartásával
– Mayo műtét: bőrköldök eltávolításával

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 HERNIA UMBILICALIS

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 COMBSÉRV = HERNIA FEMORALIS

• Anatómia:
• Felül: Poupart szalag
• Alul: os pubis (pecten ossis pubis, lg. Cooperi, fascia
iliopectinea)
• Medial: lig. lacunare (Gimbernati), fascia pectinea
• Lateral: v. femoralis
• trigonum Hesselbachi
(angol: N A V E - nerve-artery-vein-empty space)
• Rosenmüller nyirokcsomó

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 COMBSÉRV

• mindig szerzett

• nőknél gyakoribb

• kizáródás gyakori
(gondolni kell rá, különösen idős korban!)

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 COMBSÉRV

• Terápia: MŰTÉT

• 1. Femorális úton
(Fabricius)

• 2. Inguinalis úton
(Lotheisen, Lotheisen-Reich)

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 LINEA ALBA SÉRVEI

• Hernia epigastrica

• Közvetlenül a köldök felett:

hernia parumbilicalis

• Rectus diastasis (nem sérv, linea alba

„szétcsúszik”)
Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 POSZTOPERATÍV SÉRVEK

• Okai: sebgyógyulási zavar

(suppuratio, hypoproteinaemia,
hypovitaminosis, haematoma)

• Terápia: reconstructio
(gyakran a kapu olyan tág, illetve az izomzat
annyira gyenge, hogy megbízhatóan csak
hálóbeültetéssel zárható)

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
2016.04.01 Klinika, dr. Telkes Gábor
 POSZTOPERATÍV SÉRVEK

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 POSZTOPERATÍV SÉRVEK

Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
 Sérvműtét- előkészítés

• Általában nem igényel előkészítést

• Hatalmas postoperatív sérv esetén légzési
előkészítés szükséges lehet
• Hálóbeültetés esetén antibiotikum profilaxis
javasolt

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 Sérvműtét érzéstelenítés

• Inguinofemoralis, kis umbilicalis sérv

– Helyi érzéstelenítés
– Gerincközeli (spinalis v epiduralis)
– Narkózis
• Nagyobb, postoperatív, vagy bármely sérv
laparoscopos műtétje
– narkózis

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 RITKA SÉRVEK

• Hernia lineae semilunaris Spiegheli

• Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld)
• Hernia obturatorica
• Hernia ischiadica
• Hernia perinealis

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor

2016.04.01
 BELSŐ SÉRVEK

• a sérvkapu és a tömlő is a hasüregben van

• Hernia mesenterico-parietalis
• Hernia paraduodenalis
• Hernia bursae omentalis
• Hernia pericoecalis

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK

• Intraperitoneal only mesh, IPOM módszer

• Transabdominalis preperitonealis, TAPP
módszer
• Total extraperitonealis, TEP módszer

Semmelweis Egyetem,
Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor
2016.04.01
 Semmelweis Egyetem,
2016.04.01 Transzplantációs és Sebészeti
Klinika, dr. Telkes Gábor