Kollokviumi vizsgatételek – Nőgyógyászat 2018-2019

A kollokviumon az alábbi csoportokból összesen 3 tétel kerül kihúzásra.

(Minden a legújabb Papp Zoltán könyvből van, ami ellenőrizve van. A tételekben külön jelöltem, hogyha valamit az
eredeti kidolgozottból hagytam benne. Szürkével a tétel végére csaptam a jegyzetben talált dolgokat, hátha az is
hasznos)

· I. A női nemi szervek élettani működése és funkcionális zavarai. (97. oldaltól)

1. A petesejtet tartalmazó tüszők kialakulása, a petefészek és a gonadotropsejtek
hormonsecretiója
2. Az ovarialis és az endometrialis ciklus. Ciklusdiagnosztika.
3. A női szervezet életszakaszai, kisgyermekkor, pubertas, climacterium, senium.
4. Menopausalis hormonterápia
5. Amenorrhoeák
6. Polycystas ovarium syndroma
7. Dysfunctionalis és organikus méhvérzések
8. Praemenstrualis feszültség
9. Dysmenorrhoea
10. Krónikus kismedencei fájdalom.
11. Az endometriosis kóreredete, tünetei, diagnosztikája
12. Az endometriosis megjelenési formái
13. Az endometriosis kezelése
14. A menstruatio felfüggesztése
· IIa. Meddőség és fogamzásgátlás (137. oldaltól)
1. A meddőség fogalma és okai.
2. A meddő betegek kivizsgálása.
3. A meddőség kezelésének általános szempontjai. Gyógyszeres és műtéti megoldások.
Asszisztált reprodukciós technikák
4. Hormonális fogamzásgátlás I.: gyógyszerbeviteli módok, készítmények
5. Hormonális fogamzásgátlás II.: hatásmechanizmus, nem kívánatos hatások, pozitív hatások
6. Méhen belüli fogamzásgátló eszközök
7. Meddővététel műtét útján
· IIb. Nőgyógyászati infektológia (521. oldaltól)
1. Vulvovaginalis candidiasis
2. Herpes genitalis
3. Human papillomavírus fertőzés
4. A Bartholin mirigy fertőzései
5. Bakterialis vaginosis
6. Trichomonas vaginitis
7. A méhnyak fertőzései
8. Gyermekkori vulvovaginitisek
9. Adnexitis acuta (PID)
10. Krónikus kismedencei gyulladás
11. Kismedencei tályogképződéssel járó folyamatok
12. Syphilis
13. Gonorrhoea
14. Chlamydia-fertőzés
15. Genitalis tuberculosis
16. A nemi szervi fekélyek differenciáldiagnózisa
17. Húgyúti infekciók
18. A nőgyógyászati fertőzések antibiotikum-kezelésének irányelvei.
· III. A női nemi szervek jó és rosszindulatú daganatai. (551. oldaltól)
1
 1. A vulva dystrophiái, jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai
2. A vulva rosszindulatú daganatai
3. A méhnyak jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai
4. A méhnyak rosszindulatú daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés,
diagnózis, szűrés
5. A méhnyak rosszindulatú daganatai II. Stádiumbeosztás
6. A méhnyak rosszindulatú daganatai III. Terápia és prognózis
7. A méhtest jóindulatú daganatai
8. A méhtestrák
9. Sarcoma uteri
10. A petefészek funkcionális cystái
11. A petefészek epithelialis daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés,
diagnózis
12. A petefészek epithelialis daganatai II. Stádiumbeosztás
13. A petefészek epithelialis daganatai III. Terápia és prognózis
14. A petefészek csírasejt, ivarléc és stroma eredetű daganatai
· IV. Nőgyógyászati műtéttan. (632. oldaltól)
1. A hüvelybemenet és a vulva műtétei
2. A méhnyak műtétei
3. Prolapsus és incontinentia-műtétek
4. A hasmegnyitás módszerei (laparotomia, laparoszkópos behatolás)
5. Méheltávolítás
6. Wertheim műtét
7. Laparoszkópos műtétek a nőgyógyászatban I. Adnexműtétek
8. Laparoszkópos műtétek a nőgyógyászatban II. Méhen végzett műtétek

2
I. A női nemi szervek élettani működése és funkcionális zavarai.

I.1. A petesejtet tartalmazó tüszők kialakulása, a petefészek és a gonadotropsejtek hormonsecretiója

(apróbetűvel a tk alapján egészítettem ki)
A petesejtet tartalmazó tüszők kialakulása:
-a teljes csírasejtkészlet a magzati korban alakul ki, a menopausáig elfogy, ezért a fogamzóképes kor pubertástól a
menopausáig tart.
-a petefészek hormonsecretiója ciklusos, hormonjai részben negatív, részben pozitív visszacsatolásos kapcsolatban
állnak az agyalapi mirigy hormonsecretiójával.
-a petefészek a terhesség 70. napjától ismerhető fel, 3 sejtféleség alkotja:
 coeloma hámsejtjei későbbi granulosasejtek
 mesenchymális sejtek stroma
 primitív csírasejtek: endodermalis eredetű, szikzacskóból idevándorolt sejtek petesejtek
-A terhesség 8. hetében: 600.000 primitív (premeiotikus) csírasejt (=oogonium) van a petefészekben, meiosissal
oszlanak 20. hétre: 6-7 millió primer oocyta (2n).
-a meiotikus oszlás első fázisában megállnak: diploten (nyugalmi) szak (4n), így maradnak a pubertásig (folliculus
primordialis=primordiális tüsző = diploten oocyta (20μm) + primitív granulosasejtek (egy sorban helyezkednek el), a
folliculust (30-60μm) a körülötte lévő lamina basalis választja el a stromasejtektől
-a follicularis atresia során a születés időpontjára 1 millió, pubertásra csak 400.000 csírasejt marad, ebből összesen
400-480 érik megtermékenyíthető petévé a fogamzóképes évek alatt.
- Az oogoniumok átalakulása primer oocytákká és a primordiális tüszők kialakulása leány magzatokban már a 2- gesztációs héten
elkezdődik és a születést követő 6. hónapban fejeződik be. A primer oocyta meiozisát az Oocytaérési Inhibitor (OMI) gátolja.
-a folliculogenesis a pubertással indul, 60-70 nap, egyes kiválasztott oocyták autokrin és parakrin szabályozás
hatására további fejlődésnek indulnak. A többiek maradnak primordiális tüszőben nyugvó állapotban.
-domináns tüsző kialakulása: késői luteális fázisban több kiválasztott primordialis tüsző indul fejlődésnek, de a korai
follicularis fázisban (6.-7. nap) kiválasztódik a domináns tüsző (ciklus elején megemelkedő FSH szint játszik szerepet
benne), a többi lokális androgén hatásra atresiás lesz.
-Az asszisztált reprodukció során szupervolúciós kezeléssel idézik elő 10-15 petesejt érését.
-primer tüsző (<60 μm) (diploten oocyta + granulosasejtekből indul) kialakulása: a primordiális tüszőben az egyrétegű
granulosasejtekből kialakul a többrétegű zona granulosa (mitosisok), a petesejt megnagyobbodik, és
glikoproteinekből kialakítja maga körül a zona pellucidát, ami elválasztja az oocytát a zona granulosától.
-secundaer tüsző (120 μm) kialakulása: a granulosasejtek további proliferációjából és az oocyta további
növekedéséből származik, közben a lamina basalison kívüli stromasejtek elkülönülnek és létrehozzák a theca internát
és externát
-tertiaer tüsző (500μm) kialakulása: a granulosasejtek között folyadékkal és ösztrogénnel telt tér: antrum alakul ki. A
folyadékban a granulosasejtek hormonszekréciós termékei vannak, itt az ösztrogén cc magasabb, mint a vérben.
-Graaf-féle tüsző (20mm) kialakulása: a tercier tüsző és az antrális folyadék mennyiségének növekedése során alakul
ki, benne a granulosasejtekkel körülvett oocyta excentrikusan, a cumulus oophorusban helyezkedik el; érése alatt a
granulosa- és a theca interna sejtek hypertrophiássá válnak, fehérjeszintézisük felgyorsul: luteinisatio. A primer tüsző
kb. 85 nap alatt alakul át Graaf-tüszővé, tehát egy ciklusban lévő aktuális tüsző 3 ciklussal korábban indult
feljődésnek, ez az oka annak, hogy ovulatioindukció után néha nem a kezelt, hanem az azt követő 1-3 kezeletlen
ciklus vmelyikében következik be terhesség.
- A praeantralis stádiumban a gonadotropinok még nem játszanak szerepet, az exponenciális antralis folliculogenesis azonban
gonadotropin függő.
-2n-es petesejt és első sarki test kialakulása: amikor a Graaf-tüsző teljesen megérik, a diploten oocytából (4n) kialakul
a 2n petesejt és az első sarki (poláris) test (a második redukciós fázis az ovulatió idején kezdődik, és a
megtermékenyítést követően fejeződik be).
-Ovuláció: a tüsző teljes megérésekor petesejt kiszabadul a tüszőből.
-utána a lamina basalis (theca és granulosa sejteket választotta el) átjárható lesz, a következő 24 h-ban a

3
luteinizálódott theca- és granulosasejtek proliferálnak, majd 3 nap alatt kapillárisok nőnek bele (vascularisatio), majd
bevérzik: kialakul a corpus haemorrhagicum.
-a bevérzett területet luteinizált theca és granulosa sejtek foglalják el: a corpus luteumot képezik, mely progeszteront
termel (mert hiányzik belőle a progeszteront tovább alakító enzim, továbbá termel még relaxint).
-megtermékenyítés nélkül a sárgatest a luteolysis (PG F2α játszik benne szerepet) során elsorvad (ovulációt követő 8.
napon), helyén tömör kötőszövet jön létre: corpus albicans.
-ellenkező esetben a corpus luteum graviditatis hCG hatására hetekig fennmarad.

A petefészek hormonsecretiója:
A hypothalamus-adenohypophysis-ovarium tengely hormonjainak 2 feladata van : intraovariális- (a folliculusok fejlődésének és az
ovulációnak a biztosítása – FSH, LH, ösztrogének, közvetetten a GnRH) és extraovariális funkció ( női szervezet felkészítése a
szülésre- ösztrogének, progeszteron).
A petefészek hormontermelő sejtjei: granulosa-, theca-, majd luteinizált sejtek; rövid élettartam; szabályozásuk:
gonadotrop hormonok, autokrin (saját magára hat a sejt) és parakrin (szomszédos sejtre hat) mechanizmusok.
1. Ösztrogéntermelés: a granulosa és theca interna sejtjeiben; a theca interna sejtekben koleszterinből (forrás: LDL)
progeszteronon keresztül androszténdion keletkezik, mely egyszerű diffúzió útján átjut a granulosasejtekbe. Itt
belőle ösztron (E1) vagy ösztradiol (E2), majd ösztriol (E3) képződik (aromatáz enzim-CYP19 gén). E2 normálisan csak a
granulosasejtekből származik, de az E1 nagyobb része az androszténdion zsírszövetben történő aromatizációjából
(extragenitális ösztrogénszintézis) -> menopausa után sem marad ösztrogén nélkül a szervezet . A keringésben SHBG köti
az ösztrogének 1/3-át, a többi albuminhoz kötődik, 2-3% pedig szabad állapotban. Maga a granulosasejt is képez
progeszteront, ahhoz, hogy ebből ösztrogén legyen ennek át kell mennie a theca sejtekbe, ott androgénekké kell alakulnia majd
így vissza a granulosa sejtekbe.

Ösztrogének funkciói:
1. ovulatioban: előkészítik azt: felerősítik a FSH hatását a gr.-sejtekenelőkészítik az ovulatiót; LH-secr.-t
kiváltják a gonadotrop sejteken.
2. Indukálják a progeszteronreceptorok bioszintézisét.
3. megtermékenyülés: hüvely nyh., nyakcsatorna secr., méhizom, -nyh, sejtosztódást serkentik. Fokozzák a
cervixnyák víztartalmát-> spermium könnyebben penetrál. Fokozza a tubaizomzat és a myometrium kontraktilitását.
4. Tejjáratok kialakulása, tejtermelés gátlása
5. Hypothalamus és gonadotrop-sejtek visszajelzése
6. Egyéb: plazmafehérjék szintézise, lipoprot-anycs., csontképz., erek rugalmassága (simaiz)

2. Progeszteron: ovulatio után a tüsző luteinizált theca- és granulosasejtjeiben és sárgatestben termelődik.

4
Utóbbiban nagy mennyiségben: 40 mg/nap. Koleszterinből szintetizálódik, melynek forrása az LDL: a sárgatestben
azért tud több termelődni, mert a jobb vérellátás több LDL-t biztosít (theca és granulosasejteknek nincs ereződésük),
valamint LH hatására a luteinsejteken LDL-R-ok jelennek meg. Corpus luteumon kívül a placenta
syncytiotrophoblastjában és kicsi mennyiségben a mvk-ben is szintetizálódik. Keringésben albuminhoz és SHBG-hez
kötve van jelen.
Progeszteron funkciói:
1. ciklus luteális fázisában gátolja az ösztrogén proliferatív hatását az endometriumon : a méhnyh. felkészítése az
ébrény befogadására és a terhesség kiviselésének a biztosítására, szabályozza az endmetrium ciklikus
leépülését és lelökődését, elősegíti az emlő alveoláris szerkezetének kiépülését.
2. a sárgatestben saját receptorainak expresszióját megindítjatovább fokozza a sárgatest
szteroidszintézisét
3. luteális fázisban gátolja a tej szekrécióját
4. gonadotropinszekrécióban szabályzása
5. Progeszteron növeli a hypophysisben az LH felszabadulást
6. Fokozza a cervixnyák viszkozitását-> spermiumok penetrációja csökken.
7. Csökkenti a méhizomzat kontraktilitását->terhesség fenntartása.

A gesztagének kivédik az ösztrogének karcinogén hatását az

endometriumban, de az emlőben nem!
A petefészek hormonszekréciója a két gonadotropintól
(FSH, LH) függ, szabályozzák a tüszők érését és a
petefészekhormonok kiválasztását is, hiányukban a
petefészek elsorvad. A granulosasejteken FSH és LH-R, a
thecasejteken csak LH-R van.
FSH: stimulálja a hormonsecretiót; fokozza a
granulosasejtben történő ösztrogénszintézist, növeli a
granulosasejteken az LH-R-ok számát, ezáltal segíti a
granulosasejtek progeszterontermelését
LH: mind a theca-, mind a granulosa sejteken fokozza a
szteroidszintéziseket.
Mindkét hormon jelátvitele cAMP útján történik. ->a
szteroid szintézis enzimeinek génjeire hat. cAMP szint
emelkedés arányso a gonadotropin-R-ok számával. cAMP hatás „on-off típusú- tk 104.o.
A petefészekben még termelődik inhibin, aktivin és follisztatin (aktivinkötő fehérje) is. Az inhibin a granulosasejtekben
termelődik, két változata (inhibin-A – domináns tüsző és sárgatest termeli, inhibin-B -összes fejlődésnek indult tüsző) van;
szerepe: hypophysealis FSH termelésre gyakorolt negatív feedback: a menstruációs ciklus első felében az ösztradiollal
együtt az inhibin B az FSH termelés szabályozó mediátora, szintje a korai follicularis fázisban magas később lecsökken, majd az
FSHval és LHval újra csúcsot ér el. A luteális fázisban az inhibin-A szintje megnő az ösztradiollal és a progeszteronnal
párhuzamosan.
Az aktivinek a petefészek és a hypophysis paracrin szabályzó mechanizmusában vesznek részt. Az aktivin B felelős az
FSh állandó tónusáért.

A gonadotropsejtek hormonsecretiója:
A hypothalamus GnRH-t választ el epizodikusan (folyamatos elválasztás mellett megszűnik a gonadotrop elválasztás!-
hypophysis GnRH-R desensitisatio miatt), tuberoinfundibularis tactuson át jut az adenohypophysisbe. Közben a
petefészekből jövő visszacsatolások (+/-) szelektíven hatnak vagy az FSH, vagy az LH secretióra. Az alapszintű
ösztradiol tónusosan gátolja: a gon.sejtek GnRH-érzékenységét és GnRH pulsatilis secretióját is. Ha 24-48 órán át
magas az ösztradiol-koncentráció, praeovulatoricus LH-secretiót vált ki (ez pozitív feedback) (15-20 percenkénti
pulsusok), egyben a GnRH-secretiót is fokozza (surge). A progeszteron, ösztradiol hiányában (lutealis fázis) az LH-
pulsusok frekvenciáját csökkenti (- feedback), de ha már ösztradiol hatás érte a gtropsejteket, az LH-secr. fokozódik (+
5
feedback).

I.2. Az ovarialis és az endometrialis ciklus. Ciklusdiagnosztika. (kiegészítés apró betűs)

Ovarialis ciklus: tüsző kifejlődése+ovulatió+sárgatest kialakulása+luteolysis; 28 nap (21-35 nap)

Ciklus első napja= menstruáció első napja. A ciklusok egymással pár nap átfedésben vannak. Mikor elkezd fejlődni a
domináns tüsző az előző sárgatest visszafejlődése akkor fejeződik be.

1, Follicularis fázis:
A ciklus ovulációt megelőző szakasza. Az
előző ciklus 26. napjától megindul a
későbbi domináns tüsző fejlődése,
ekkor már lecsökkent a progeszteron- és
az ösztrogénkoncentráció, így
megszűnik a gonadotropsejtekre
irányuló negatív visszacsatolás,
fokozódhat a FSH-secretio, ami
beindítja a folliculusok besorozását,
növekedését. A granulosasejtek
ösztrogént és inhibin-Bt secretálnak,
amitől az FSH csökkenni kezd, ezért
további tüszők nem kerülnek besorozásra. A thecasejtek kialakulásával és a granulosasejtek számának
növekedésével nő az ösztradiolsecretio, autocrin hatása is van: elősegíti az őt kiválasztó granulosasejtek és
thecasejtek proliferációját. Ösztradiol-FSH együtt → granulosasejtek felszínén LH-receptorok. Az ovulációt
megelőzően a granulosasejtek progeszteront is kiválasztanak, ami a továbbiakban alapvető, hiszen a gonadotrop-
sejtekre pozitív visszacsatolásként hat és LH-secretiót hoz létre. (Tehát a follicularis fázisban az FSH secretió negatív,
az LH secretió pozitív visszacsatolása dominál)

2, Ovulatio:
Az ovilációt megelőzően a domináns tüsző ösztrogéntermelése jelentős 48 órán át, a gonadotrop-sejtekből LH-
surge-öt vált ki, ami az ovulatio előtt 34-36 órával kezdődik, a tetőzése után 24 órával: ovulatio.
Az LH-csúcs: 1, megemeli a basalis testhőmérsékletet (a progeszteronon keresztül) 2, beindítja az addig felfüggesztett
első redukciós oszlásta 2n chromosomagarnitúrájú petesejt mellett megjelenik az első sarki test 3, megindítja a
granulosasejtek luteinisatióját és fokozza a progeszteron secretióját → ismét fokozza a FSH-secretiót→ a luteinizált
granulosasejtek LH-receptorainak számát növeli→ ez vezet a progeszteronsecretio további fokozódásához.
Közvetlenül az LH-csúcs előtt leesik az ösztradiolkoncentráció, ami addig az LH ingere volt, így megszűnik az LH-csúcs.
Mindezzel egyidőben a tüsző ereződik, a sejtek a stigma helyén elődomborodnak, a tüsző megreped. Az FSH
hatására→ tPA szintézise→ kollagenázok beindulnak→ granulosasejtek közti kollagénrostok emésztése→petesejt
kiszabadul.

Lutealis fázis:
Alacsony ugyan az LH-szint, de ez tartja fenn a sárgatestet (12-14 napig) és annak progeszterontermelését (méh nykh
előkészítése, blastocysta befogadása). (terhes→LH funkcióját átveszi a syncytiotrophoblast hCG hormonja). A
progeszteron autokrin is hat: saját receptorainak expresszióját fokozza. Az ovulatio utáni 9-11. napon, ismeretlen
okok miatt megindul a luteolysis.

6
A méhnyálkahártya ciklikus változásai:
Endometrium 2 rétegre különíthető el: myometriumot határoló basalis réteg és spongiosus réteg.
Basalis réteg: kevés stroma és az izomelemek közé beterjedő mirigy. Belőle fejlődik ki a functionalis réteg, mely a
ciklus során átalakul. Felszínhez közeli része a főleg stromából álló stratum compactum, alatta a stratum spongiosum.
A menstruáció megjelenése utáni 3.-4. napon a nyh. lelökődése már nagyrészt befejeződött, 0,5 mm vastag. Ekkor
indul a regeneratios fázis: a domináns tüsző érése megkezdődik, ekkor megindul az ösztrogén szekréció, és ez indítja
az endometrium regnerációját. 4 nap alatt a basalis réteg mirigyeiből összefüggő egyrétegű hengerhám alakul ki, a
nyh. fokozatosan egyre vastagabb lesz (proliferációs vagy ösztrogénfázis), tubularis mirigyek alakulnak ki.
Ösztrogénhatásra a stromasejtek osztódnak, mirigysejtek proliferálódnak. 14. napra 10 mm vastag lesz, kanyargós
mirigyek, stroma laza. Proliferációs fázis funkciója: zigota befogadása. Ovuláció után a proliferáció megszűnik (mert
csökken az ösztrogén szinte és a sárgatest progeszteront termel), a progeszteron hatására az endometrium mirigyei
secretiós fázisba /progeszteron fázis kerülnek, a fázis közepén az ösztrogén újra emelkedik kicsit, a stroma ödémás
lesz. A fázis végére a lumenben secretum jelenik meg, a stroma bő és laza. Praedeciduasejtek jelennek meg a spriális
artériák körül (az oculációt követő 10-11. napon), majd a teljes felszínt beborítják. Nincs megtermékenyülés → ösztr és
prog lecsökken (mert a sárgatest elsorvad) → spirális artériákban felváltva vasodilatatio és vasoconstrictio, sejtek
elhalása, 1. napon erek fala megreped→menstruatio- desquamátiós fázis. (prosztaglandinok (F2α) szerepe). Átlagos
vérveszteség 30-50 ml, 80 ml felett kóros! átlagban 4-6 napig tart, de az utolsó napjaiban már elkezdődik a következő ciklus
proliferációs fázisa, vas: 13 mg
Cervix változása: a follicularis fázisban ösztrogén hatására az endocervix nyák mennyisége nagy, alkalikus, híg és
elasztikus, megkönnyíti a spermiumok útját, még tápanyagot is szolgál. Ectocervix megvastagszik, cervix hyperaemias
és fellazul. Porgeszteron hatására a nyák viszkózus lesz és csaknem átjárhatatlan a spermiumok számára.
A petevezeték: az ösztrogének stimulálják a tuba nyh.sejtjeinek és öszt.receptorainak kialakulását, ill. a csillók
differenciálódását. <-> gesztagének ezt elnyomják.

Ciklusdiagnosztika:
Hormoncitológiai vizsgálat: lelökődő hüvelyhámot festett kenetben vizsgáljuk; hüvelyhám érése követi a hormonális
változásokat; superficialis sejtek (kis, picnotikus magvú, nagy plazmájú éles szélű sejtek) aránya az ösztrogénszintet
tükrözi; intermedier sejtek (nagyobb mag, levélboríték szerűen felgyűrt szélek) jó ösztrogénhatás esetén 50%ban
jelennek meg; parabasalis sejtek (nagy mag, kis plazma) jó ösztrogén mellett nincs ilyen; basalis sejtek (magja szinte
kitölti a plazmát) jelenléte súlyos ösztrogénhiányt jelent; ennek az egész vizsgálatnak a mai hormonmeghatározási
lehetőségek mellett semmi értelme sincs már

Ébredési hőmérséklet: ébredés után felkelés előtt

szájban/hüvelyben mérendő; a progeszteron a hőkp működését is
befolyásolja; proliferációs szak idején az alaphő 36,7 °C alatti;
ciklus elején alacsonyabb; emelkedés: LH- csúcs után 2 nappal 3-5
tized fokot, ez 10 napig tart; nem megbízható

Cervixnyák: ciklus közepén jól nyújtható; tárgylemezre kenve

beszárítva páfránylevél alakzat; később progeszteronhatásra
besűrűsödik
Postcoitalis teszt: esemény után 6 órával - cercixnyák-vizsgálat (periovulációs penetrációs képességet vizsgálja)  ha
nincs élő, mozgó spermium, ismételt vizsgálat; mozdulatlan spermiumok immunológiai ok (spermium ellenes At)/
cervicitis
Méhnyálkahártya: ciklus 23-24. napján végzett csíkcurettage /biopszia, a secretiós szöveti képből pontosan
megmondható az ovulatio óta eltelt idő. Secretiós átalakulás hiánya: anovulatoricus ciklus
Emlő: feszülés, fájdalom a ciklus közepén
Ovarialis tünetek: feszülő érzés egy oldalon a ciklus közepén, középidős vérzés lehet 1-2 nap múlva
UH-folliculometria: sorozatos vizsgálattal a tüszőnövekedést ki lehet mutatni
7
Méhnyálkahártya-UH-vizsgálat: ovulatio után a méhnyh-n néha ovulatios gyűrű jelenhet meg
Hormonvizsgálatok:
- serum-FSH: ciklus 3. napján basalis FSH <10 mE/ml, ha >25, a terhesség aránya közelíti a 0-t. Ezeknél az
eseteknél nem érdemes asszisztált reprodukcióval próbálkozni amíg vissza nem hozzuk az FSH-t a normál
szintre ösztrogén-gesztagén kombóval vagy GnRH analóggal.
- serum-LH: ciklus 3. napján basalis LH, emelkedett értéke hátrányos a tüszőnövekedésre, a petesejt-érésre, a
megtermékenyülésre és a beágyazódásra.
- GnRH-teszt: hypothalamicus (LH és FSH nő) és hypophysealis hypogonadismus elkülönítése
- serum-TSH, -T3, -T4, TRH-teszt: latens hypothyreosis→ sárgatest-elégtelenség→meddő
- serum-progeszteron: az LH-csúcsot követő 5., 7. és 9. napon vett minta→sárgatestműködés (a három mérés
átlaga legyen min. 10 ng/ml)
- serum-androgének, SHBG: szérum androszténdion petefészek, DHEAS mellékvesekéreg
androgéntermelését tükrözi. Az SHBG-t a máj szintetizálja, ezt az ösztrogének fokozzák, az androgének
csökkentik.
- serum-prolaktin: szintézisét és secretióját az ösztrogénhatás befolyásolja, a basalis prolaktin-szint kissé
alacsonyabb follicularis fázisban, mint a lutealis fázis idején.
- metoclopramid-teszt: prolaktinrezerv vizsgálható, gátolja a dopaminerg-receptorokat, így stimulálja a
hypophysealis felszabadulást.

I.3. A női szervezet életszakaszai, kisgyermekkor, pubertas, climacterium, senium. (itt is)

Újszülöttkor:
A placentaris hormonok hatásának nyomai:
 nemi szervek duzzadtak
 hüvelyhám többrétegű, váladék formájában lelökődhet
 hymen előtüremkedhet
 méh duzzadt, endometrium felépül, vérezhet
 emlők duzzadtak („boszorkánytej” ürülhet).

Kisgyermekkor:
Van FSH- és LH-kiáramlás, de az érzékeny HT blokkolja a stimulációt a 7-8. évig, amikor csökken a HT érzékenysége,
így a növekvő mennyiségű ösztrogén kifejtheti hatását.

Pubertas:
Kezdetén a hátsó HT felől jövő gátlás előbb csak az éjszakai órákban függesztődik fel, a GnRH-secretiós epizódokért
idegrendszeri mechanizmusok felelősek, alvás alatt LH-secretiós epizódok jelennek meg. (A pubertas befejeződését
jelzi, hogy az éjjeli és a nappali LH-epizódok kiegyenlítődnek).
Anovulomenorrhoea: A rendszer még nem érett, az ösztradiol pozitív visszacsatolású hatása és az azt követő
LH-csúcs még nem jön létre.
Gonadarche: Csak a menarchét követő 4-5. évben áll be a szabályos, ovulatiós ciklus, ami jelzi, hogy a
petefészek nemihormon-secretiója beindult
Adrenarche: Évekkel megelőzi a gonadarchet: a mellékvese zona reticularisban az androgén előalakok
secretióját jelenti.
Telarche: Az ösztrogén hatására az emlőbimbó mögötti szövetek duzzadnak.
Pubarche: A szeméremszőrzet megjelenése, a csípő szélesedik a szeméremdombon zsír rakódik le, legkésőbb
a hónalji szőrzet jelenik meg.
A hossznövekedés maximuma lányokban 12 év körül van. A fiúk később indulnak, később is fejeződik be. Szerepe
van: GH és pajzsmirigyhormonnak.
Androgének hatása: nagyajkak növekedése, hónalj- és szeméremszőrzet, emlőbimbó és clitoris erectibilitása, acnék.
Ösztrogén: a csöves csontok epiphysisének működését fokozza.
Clitoris az egész élet folyamán növekszik.
Hüvely: az újszülött hüvelye 4 cm, 8-9 éves korban kezd el nőni, menarche-ra 10-11 cm, benne tejsavképző
baktériumok telepednek meg, savas lesz.
8
Méh: corpus-cervix arány kisgyermekkorban 1:2, fertilis korban 2:1
Ovariumok: csökken a primordialis tüszők száma, menarche körül 6 g.

Adolescentia:
A pubertas eseményei 16-17 éves korra befejeződnek, de a köv. 2-3 évben kiteljesednek

Climacterium: a fertilis kor, postmenopausa és a senium közötti időszak.

Menopausa: az utolsó havi vérzést követő időszak, amit 12 hó-n belül újabb vérzés nem követ (ovarialis funkciók
megszűnése és az általuk kiváltott tünetek jellemeznek); átlagosan 47,5 évesen
idejét meghat: folliculus atresia (apoptosis)
Praemenopausa: tünetek jelentkezésétől (vérzészavar, hőhullám, hangulatváltozások) a menopausa kezdetéig terjed.
Hormonális egyensúly felborul, ösztr. túlterm. lehet, folliculus persistens Menopausa kb 1-5 év, a follicularis atresiaért
felelős apoptosis határozza meg. Csökkennek a hormonok, a climactericus petefészek androgén termelő lesz, a vér androgénjei
ennek ellenére döntően a mellékvese kéregből származnak. Ösztrogének pedig a zsírban aromatizáció lévén lesznek. Csökken az
adenohypophysis gonadotróp sejtjeire, illetve a hyptohalamusra kifejetett negatív feedback -> FSH és LH plazma cc nő. Felborul
a ciklus: anovulatorikussá válnak, először a progeszteron termelődése szűnik meg. Ha nincs ovuláció-> nincs sárgatest-> nem lesz
sárgatesthormon sem. Ha a méhnykh szekréciós átalakulása elmarad->lelökődik. Ha nem termelődik progeszteron -->tovább
proliferál, nem lesz stabil --> hamarabb lelökődik és 3-4 napnál tovább is tart a vérzés. Ha ez a prolif tovább durvul -->
túlburjánzás- méhtestrák! Menopausa utáni vérzést mindig ki kell vizsgálni!!!
Menopausa tünetei: Rövid, közép (menopausat követő 3-5 évvel) és hosszútávú (10 évvel az utolsó mensest követően)
tünetek.
Postmenop.: ösztr., prog.szint minimális, FSH jobban nő (nincs inhibin ami gátolná), LH nő (neg.visszacsat.hiányzik).
Tünetek:
●vasomotoros (hőhullám, kipirulás, izzadás, palpitatio, fejfájás) valszeg GnRH epizódok okozzák, de köze lehet a
petefészek szteroid hormon hiányához is. Menopausa után 2-5 évvel megszűnnek a hőhullámok.
●szöveti atrophiás (hüvelyszárazság, Dödörlein-flóra eltűnik, húgyutak atrophiája, urethritis, bőr száraz, haj,
köröm törik, emlők visszafejl.) A hüvelhyámsejtek glikogéntartalma ösztrogén függő, a glikogén biztosítja a
tejsavtermelést.
●pszichológiai (labilis, depr., ingerlékeny, alvászavar)
●osteoporosis (csontáll. évi 1-2%-kal csökk) testmagasság csökken, fracturák: csigolya, femur, radius. Profilaktikus
hormonterápia!
●cardiovasc.bet. (HDL-csökk, LDL-nő)

Menopausa praecox: 40 év előtt

Művi menopausa. ováriumok eltávolítása /danazol th (GnRH analóg – endometriosis th)

Senium: 65. életévtől

A climacterium egyes jelenségei rohamosan súlyosbodnak, betegségtüneteket idézhetnek elő.

I.4. Menopausalis hormonterápia

Tünetek:
 vasomotoros (hőhullám, kipirulás, izzadás, palpitatio, fejfájás)
 szöveti atrophiás (hüvelyszárazság, Dödörlein-flóra eltűnik, húgyutak atrophiája, urethritis, bőr száraz, haj,
köröm törik, emlők visszafejlődnek)
 pszichológiai (labilis, depr., ingerlékeny, alvászavar)
 osteoporosis (csontáll. évi 1-2%-kal csökk)
 cardiovascularis bet. (HDL-csökk, LDL-nő)
 Azt várjuk, hogy a petefészekhormonok pótlásával elmúlnak vagy csökkennek az aláhúzott tüneket és az
Alzheimer-betegség kialakulásának esélye is.

A hormonpótló kezelésnek hátrányai is vannak: endometrium és emlőcc. Endometriumccvel csak akkor kell számolni ha nincs
gesztagén ellensúlyozás.

Ha nem veszik igénybe, annak okai:

 visszatér a menstruációs vérzés
 PMS
9
  endometrium + emlő cc-tól való félelem!!!
 bonyolult alkalmazási módok.
 nem mindenkinek megfizethető.

Abszolut ellenjavallat:
 mamma v. endometr.cc. (családi anamnézis!)
 aktív májbetegség
 aktív thromboemboliás betegség
 porfirin anyagcs. zavar
 tisztázatlan meno-metrorrhagia (endometriosis nyoma?)

Relat ellenjavallat
 fibrocystás mastopathia, endometriumhyperplasia
 több int 1 éve gyógyult endometrium cc, melanomák
 szteroid függő állapotok: osteosclerosis
 instabil hypertonia, IDDM, hypertriglycerinaemia, migrén, epekő
 nikotin alkohol abusus

Kezelés előtt:
 anamnézis, fiz.vizsg., bimanuális vizsg., citológia, colposcopia
 UH (endometriumvast, petefészkek)
 emlővizsg. (tap.UH és mammographia) ezt követően évente
 hormonmeghat. (FSH, ösztradiol, se. prolactin, DHEAS)
 klin. kémiai vizsg. (májfunkció, alvadás, Leiden-mut., lipid-, csontacs.) majd ezt követően évente
 csontsűrűség

Gyógyszerelés:
 monoterápia - folyamatos ösztr. (endometr. hyperplasia, és cc. kockázata nő!)
 folyamatos progeszteron + ösztrogén 25 napig
 folyamatos ösztrogén 25 napig + szekvenciális prog. 12-14 napig / ha hystrectomia volt akkor nem kell prog.
o + megszakított prog. 3 nap szedés, 3 nap szünet
 vasomotor, psychés tüneteknél – 2-3év
 urogen. tünetek, osteopor. megelőzése – 4-6év

 tibolon – szintetikus vegyület, 3 féle metabolittá alakul melyeknek ösztrogén, progeszt, androgénszerű hatásai vannak,
szövetszelektív, tehát nem okoz proliferációt az endometriumban és az emlőben. Pozitívan hat a PMS tüneteire.
 tamoxifen – non-steroid antiösztr. – emlőrák ellen, de
o mh: endometriumcc., petfészekcysta, -cc., tromboemb.
 raloxifen-szel.ösztr.R-modulátor – osteoporosisban, lipidprofilt kedvezően bef. , nem stimulálja az
endometriumot

Kis dózisú hormonpótlás

o jótékony hatások megmaradjanak, mellékhat. csökk. (ösztrogén mh: hányinger, emlőfeszülés, -érzékenysége,
cholelithiasis, puffadás. prog. mh: álmosság, hányinger. m2 mh: folyadékretentio)
o napi 1 mg 17β-ösztradiol és 0,5 mg gesztagén norethisteron-acetát.
Ideális hormonpótlás
o csökkenti a panaszokat
o alkalmas az urogenitalis panaszok kezelésére
o csontritkulás megelőző
o jótékony a lipidanyagcserére
o nem okoz endometr. stimulációt
o nem köt emlőR-hoz

Osteoporosis megelőzése:
o biszfoszfonát

10
o calcitonin
o D-vitamin
o kalcium (napi 1g Ca szükséges a csonttömeg megtartásához)
o fluoridok, ipriflavon

11
 I.5. Amenorrhoeák = menstruáció nélküli állapot (/amenia)

 primer: 18 évnél idősebb és még soha nem menstruált

 szekunder: már volt mensese, de 3 hónapnál többet késik (pubertásban 6 hónapnál többet)

Amenorrhoea élettani lehet:

- prepubertás
- terhesség
- szoptatás
- postmenopausa
- hysterectomia után reproduktív korban

Primer amenorrhoea:
- ált. szekunder nemi jelek is fejletlenek, de nem kiötelező
- súlyosabb genetikai zavarok is okozhatják (pl. Turner-sy)
- kivizsgálás lépései: alkat, testforma, secunder jegyek, kismedence vizsg.(rectalis, bimanuális, vaginoscopia),
gonadotrop, petefészekhorm meghatározás, kromoszómaanalizis, radiológiai és UH vizsg., laparoscopia
akár invazív vizsgálatok is szükségesek lehetnek
Szekunder amenorrhoea:
- kivizsgálás: ált. invazív nem szüks. - anamnézis, ált. orvosi vizsg, hormonmeghatározások, radiológia és UH,
tisztázatlan eredet esetén diagnosztikus hysteroscopia

Kivizsgálás lépései:
- első mindig a terhesség kizárása
- anamnézis – táplálkozás, aktivitás, súlyváltozás, ciklus jellemzői (ha van/volt), gyógyszerek
menarche időpontja és krónikus betegségek mindenképp!!!
- fizikális vizsgálat – magasság, testúly, BMI, mellnövekedés (ösztrogénhatás jó markere)
acne, virilisatio, hirsutismus (hyperandrogenaemia?) genitáliák vizsgálata
ösztrogénhiány jelei – vékony hüvelynyh., sápadt mellbimbó, méhnyakváladék hiánya, méh fejletlensége
- labor – kizárandó: IBD, felszívódási zavarok, anorexia nervosa, pm. betegségek
általános labor + FSH, LH, TSH, T és DHEAS (androgéntúsúly gyanúja esetén), E2 (Ö hiány gyanúja)
- hormonális provokációs tesztek  utána megvonásos vérzés  méh anat. viszonyainak és a megfelelő
ösztrogénellátás tisztázásában
 progeszteronprovokációs teszt
progeszteronkészítmény (pl. medroxyprog-acetát) 5-7 napig  utána megvonásos vérzés 1 héten belül
 jelzi, hogy az ösztradiol szint elég az endometrium felépüléséhez  amen. progeszterondeficit miatt
 ösztrogén-progeszteron provokációs (EP)- teszt
ösztrogén és progeszteron kombináció alkalmazása  utána vérzés
 azt jelzi, hogy zavar a hypothalamus-hypophysis rendszerben van (vérzés elmaradása a méh hibájára utal)
 GnRH-provokációs teszt
hypothalamus-hypophysis-petefészek tengely funkciójának meghatározása
megkésett pubertás tisztázása, hypothalamus-hypophysis betegségek elkülönítése
reggel 8.00-10.00 között iv. GnRH beadása után 30 és 60 perccel  FSH/LH meghat.
 pulzáló LH-RH provokáció
GnRH beadás pulzáló pumpa segítségével 90-120 perces időközönként  FSH/LH meghat 36-48 órán
keresztül és 1 hét múlva
 emelkedő FHS, LH  agyalapi mirigy funkcionálsi gonadotropin tartalékára utal  hypothalamicus amen.
 FSH, LH hiány  hypophysis betegsége

Amenorrhoeák fő csoportjai:
1.ANATÓMIAI OKOK
- primer amenorrhoeát elsősorban anatómiai és kromoszóma-rendell. okoz
- primer amenorrhoea: méh és hüvely teljes vagy részleges hiánya, Müller-cső aganezia, imperforált hymen,
transversalis vaginalis septum
12
 - Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-(MRKH-) sy a primer esetek 10%-a
(A női reprodukciós rendszer veleszületett rendellenessége, mely a méh teljes és a vagina teljes vagy részleges hiányát okozza.)
- Asherman-sy: (intrauterin synechiák, adhesiók)
 felnőtt reprod. kórú nők – szek. amen. gyakori strukturális oka
 szülés utáni endometritis, méhűri műtét, különösen szülés/vetélés utáni vérzés miatti curettage
okozza  amenorrhoea traumatica – éles küretkanállal végzett méhkaparás miatt
 Asherman-sy akkor, hogyha a myometriumig terjed a beav., sérülés a bazális réteg funkcionális
réteg nem regenerálódik  nyílt sebfelület  méhfalak összetapadnak, ürege szűkül/ megszűnik
 szek. amen., meddőség, vagy kisebb vérzések, spontán vetélések
 felismerése:
EP-teszt után nincs megvonásos vérzés
kontrasztanyagos rtg. vizsgálat (HSG), hysteroscopia
 nyh. ált. nem regenerálható – esetleg katéter behelyezéssel összetap. megelőzése és nagy dózisú
ösztrogénnel prolferációra bírhatóak a megmaradt sejtek
- Conglutinatio cervicis uteri:
 iatrogén - portioplasztika, conisatio után késői szövődményként a nyakcsatorna beszűkül
 ha elzáródik hematocervix, hematometra, dysmenorrhoeás görcsök, amenorrhoea
 megoldás dilatatio és drainage

2.PRIMER PETEFÉSZEK ELÉGTELENSÉG (primary ovarian insufficiency, POI) v. korai menopauza

= amnorrhoea, hypergonadotrop és alacsony ösztrogénszint együttesen jelen van 40 éves kor előtt
- tüszők atresiája gyorsított vagy normális, de kisebb tüszők
- csökken az ösztrogén negatív feedback  gonadotropok  növelheti az életképes oocyták számát
 betegek 5-10%-a spontán teherbe eshet a dg. után évekkel
- leggyakoribb okai genetikai rendellenességek – kromoszómaaberrációk vagy génmutációk
X-kromoszóma genetikai rendellenességei ronthatják a petefészek fejlődését és működését
gonadalis dysgenesis, többlet X, autoszómákon lévő mut., ritka örökletes enzimhibák (pl. 17-hidroxiláz),
galactosaemia, környezeti tényezők miatti oocyta károsodás (kemo, sugárth.)
- terápiája: potenciálisan gyógyítható okok megszüntetése
ösztrogén-progeszteron pótló terápia

egyéb OVARIÁLIS OKOK (könyvben az egyéb endokrinnál van)

-Ovariumdysgenesis: csökevényes gonádok találhatók, kromoszóma rendellenességek okozhatják, pl. Turner-sy;
mindig primer amenorrhoea
-Ovariális öszrogéntermelés enzimzavarai: általában sec. amenorrhoea
 Stein-Leventhal-sy= polycystas ovarium-sy PCOS – lásd köv. tétel
 Rezisztens ovarium-sy (=follicularis dysgenesis)
o hormon-R elégtelenség FSH és LH hatás elmarad
o oka lehet autoimmun oophoritis (lymph. és plazmasejtes beszűrődés a fejlődő tüszőkben)
o th: ovulatio indukció
-Korai petefészek elégtelenség
 korai menopausa, 40 é körül elfogynak a tüszők
 ok: sebészi beav., irradiatio, kemoth, autoimmun, genetikai zavar (ált. nem tudjuk az okot felderíteni!)
 amenorrhoea, alacsony ösztrogénszint, magas gonadotropinszint
 dg. ovarium biopszia (sclerosis látszik), UH-val vékony endometrium, tüszők hiánya
 terhesség már csak asszisztált reprodukcióval
-Hormontermelő petefészekdaganatok
 thecoma: granulosasejt tumor vérzészavar
 arrhenoblastoma vérzéshiány
 nagy cysta bennéke jelentős mennyiségű ösztrogént tartalmaz, ezért okoz amenorrhoeát
-nagyobb simplex cysta  bennékében jelentős menny. ösztrogén

3.HYPOTHALAMUS EREDETŰ OKOK (bocsesz, ez nagyon szar lesz, de szar a könyv is itt )

13
 - hypothalamicus krónikus anovulatio lényege 30 évnél fiatalabb nőben a menses hirtelen megszűnik, de
nem mutatható ki a hypoth-hypophysis-petefészek tengely műk. zavara vagy más anatómiai eltérés
- ált hypothalamus dysfunkció okozza
- tipikus beteg (ált.): fiatal, egyedülálló, szellemi foglalkozás, stresszes élet, nyugtató-alatatót szed, inkább
sovány, anamnézisben szabálytalan menstruációk, gyakori testképzavar
- Funkcionális hypothalamicus amenorrhoea (FHA)
 nincs kimutatható organikus eltérés, másodlagos nemi jellegek hiánya és ösztrogénhiány jelei
3 csoport
a. stresszel kapcsolatos FHA
 stresszválaszban részt vesz: szimpatikus mellékvese-mirigyállomány tengely és hypoth-hypophysis-
mvk tengely (HHA) vagy CRH (kortikotropin releasing hormon)-ACTH-kortizol rendszer 2 rendszert
a hypothalamus koordinálja
 stressz  hypothalamus funkc. károsodását okozhatja
 a HHA-aktiválódása  béta-endorfin felszab  gátolja a GnRH szekréciót  LH-(GnRH-)pulzusok
perzisztáló lassú frekvenciája  LH-csúcsok hiányac  anovuláció
 stressznek kitett nőknél ált.  gonadotropin és szexuálszteroid szintek,  kortizol
 menarche után pszichoemocionális terhelés, nagy testsúlycsökk., túl intenziív mozgás FHA-t okozhat
b. fogyáshoz társuló amenorrhoea
 testzsírszázalék fontos szerepe a norm. menstruációs ciklus fenntartásában
 általában evészavarok következtében
 anorexia nervosa, bulimia  jell. a HHA hiperaktivitiása, emelkedett kortizolszint
c. túlzott testedzés okozta FHA
 élsportolóknál: kezdetben menarche késése  oligomenorrhoea  teljes amenorrhoea
 később infertilitás, csontsűrűség csökkenés
- FHA terápiája:
primer ok megszüntetése – ha ennek hatására 6 hónap után sem rendeződik vagy nem lehet kiiktatni 
ösztrogénhiány csontanyagcserére gyakorolt hatását kell szem előtt tartani
ösztrogén-progeszteron terápiáa  menstruációs zavar és csontsűrűség helyreállítása
(megkezdése előtt trombózis-kockázat felmérése!)
gyermekvállalási szándék esetán  klomifén-citrát
hatástalansága esetén: humán menopausalis és chorin gonadotropin (hMG hCG) vagy pulzatilis GnRH
- Pseudocyesis (graviditas spuria, fantom-, álterhesség)
pszicho-neuroendokrin betegség
nagyon kívánt terhesség elmaradása a beteg terhesnek hiszi magát terhesség OBJEKTÍV jelei alakulnak ki
hypothalamicus chronikus anovulatio  amenorrhoea, LH↑ PRL↑ mellek↑ FSH↓ de UH kizárja
- Kallmann-sy: GnRH neuronok vándorlásának zavara  hypogonadotrop hypogonadismus és anosmia

4.HYPOPHYSEALIS AMENORRHOEA
- Hypophysealis infantilismus: alkat gyermekszerű – GH és az ösztrogén szintje pozitív összefügést mutat
 FSH↓ ösztrogén↓, primer amenorrhoea
 terápia: GH-kezelés az epiphysisfugák lezáródásáig
- Laron szindróma: GH hiány hátterében GH-R gén deléciója  növekedésbeli visszamaradottság
(igen, ez csak úgy ott van hagyva a könyvben :D
- Sheehan-sy:
 hypophysis ischaemiás necrosisa: szülés alatti súlyos vérzés, egyéb tartós hypovolaemiás áll. miatt
- Simmonds-kór
 hypophysis károsodása: anoxia, thrombosis, vérzés miatt
- Galactorrhoea-amenorrhoea (Chiari-Frommel-sy)
 szülés után hypophysis fokozott prolaktin elválasztása – perzisztáló galactorrhoea
+ oligo/amenorrhoea, hirsutismus, osteopor, meddőség
 ritkán okozhatja hypothyr., VE, gyógyszer, DE ált. a hypophysis mammotrop sejtjeinek adenomája
 Prolactinoma:
 extrém hyperprolaktinaemia  sella képalkotó (kicsi lehet  CT, MR segít kimutatni)
 GnRH pulzációt elnyomja  gonadotropin↓, ösztrogén pozitív visszacsatolása↓,
 látóidegkopresszióhoz vezethetlátászavarok
14
  terápia:
első lépés gyógyszeres: bromocriptin – hosszú hat. dopamin agonista  mh: hypotonia, hányinger
újabb készítmények: quinagolid, cabergolin
műtét, ha: látászavar, daganat bevérzése, nem szedia gyógyszert v intolerancia, tervezett terhesség
 transsphenoidalis sinus seb (1 cm felett)/radioth
dopamin agonista hatására a micro- általában eltűnik, macro-nak is csökken a mérete
ha nem reagál  gyógyszerváltás, temzolamid (alkiláló ágens), pulzatilis GnRH terápia
 hyperprolaktinaemiát okozhat még: stressz, nyugtató és vérnyomáscsökkentő szerek, Cushing kór,
hypothyreosis, krónikus vesebetegség, emblőbimbó tartós stimulálása :D
///-Gonadotrop adenoma hormontermelő/ hormont nem termelő
-ACTH, TSH hiány: amenorrhoeához vezethetnek
-amenorrhoeát okozhat még: extrahypophysealis tumor (craniopharyngeoma, meningeoma, glioma), granulóma, infekció
(meningoencephalitis), fejsérülés, irradiatió, üres sella sy///

5.EGYÉB ENDOKRIN OKOK

- Mellékvese betegségek:
 Cushing-sy: mvk hyperplasia/ tumor, hyophysis fokozott CRH, ACTH termelése, ACTH term. tu.
centr. elhízás, holdvilágarc, striák, HT, DM .......+ amenorrhoea, hirsutismus, meddőség!
 Addison-kór is okozhat amenorrhoeát
- Pajzsmirigy működési zavarai(hypo-hyper)
- Pancreas betegségei

+Gyógyszerek, műtétek, irradiatio

 post-pill amenorrhoea: orális fogamzásgátló szedése után alakul ki, oka a prolaktin-rezervkapacitás
fokozódása, th. bromokriptin adás
------
Általában ösztrogén és gesztagének pótlása mérlegelendő amenorrhoeában:
- congenitalis ösztrogénhiánnyal járó állapotok
- operatív ovariumeltávolítás menopausa előtt
- eredménytelen gonadotropin stimuláció után
- természetes v. korai menopausa

I.6. Polycystas ovarium syndroma =PCOS = Stein-Leventhal sy (ez a könyvbe is katyvasz good luck)

Stein-Leventhal-sy= polycystas ovarium-sy PCOS (inkább kiírtam a pappból mert ez a mix ez katasztrófa volt…de a
végén megtaláljátok az előző alkotást)
o megnagyobbodott ovariumok, multiplex follicularis cysták a kéreg alatt, vastag cortex
o A szteroidok ovariális szintézisének enzimjei PCOS-ban fokozott működésűek.
o Az inzulin anyagcsere is zavart: IGF1 aktivitás fokozott az LHval szinergizmusban, az ovariális theca és
interstitiális sejtek androgénprodukcióját fokozva.
o FSH normális lehet, de az FSH/LH arány nem LH hypersecretio: fokozott GnRH aktivitás eredménye,
melyet elsősorban a GnRH-szekréció csökkent centrális opioid gátlásával magyaráznak.
o Enzimzavar miatt: ösztrogén előalakok termelődnek, így pl gyenge androgén hatású androszténdion,
amely a folliculáris folyadékban felszaporodik és a plazmában is emelkedett a szintje fokozott
androgén termelés hirsutismus, alopecia, acne.
o hirsutismus nem egyenlő a hypertrichosissal: hirsutismus: mindig androgénfüggő, a fokozott
szőrnövekedés a hasonló korú férfiak szőrösödési mintázatának felel meg; hypertrichosis: nem
androgénfüggő, test bármely részén megjelenő fokozott szőrösödés
o DHEAS szint emelkedett: granulosasejtek-alulműködés miatt csökkent ösztrogéntermelés nem
elegendő az endometrium teljes proliferációjához (secunder amenorrhoea) A peteérés hiányzik 
anovuláció, meddőség.
o HyperPRL: mert a hypophysisben tartósa érvényesül az ösztrogén és mert csökkent a dopaminerg
tónus.
o IU életben elkezdődik: genetikai hajlamon túl exogén és endogén androgén hatással majd kis születési
súllyal. IU androgénexp és a kis születési súly PCOS kialakulásához hozzájáru, de a felnőttkori elhízás
és inzulinresi is.
15
Th:
 hyperandrogenemia kezelése: antiandrogén (cyproteron acetát+ethinyl-ösztradiol: antiandrogén és rendezi
a ciklust is, fogamzásgátló is.Van még drospirenon de annak nem olyan jó az antiandrogén hatása.
fogamzásgátlók nem rontják a cukor és lipidprofilt, de növelik a thromboembolia rizikót), ovariális androgén
szekréci gátlása vagy inzulin érzékenységet fokozó szerek. Fogyás!
 menstruációs ciklus szabályozása: betegek egyik része oligo-, amenorrhoeás, másik felének alhúzódó
vérzése van. Kombinált fogamzásgtlók! Ha nem szeretne fogamzásgátlót szedni: 10-14 nap gesztagén
kezelés. Egyre népszerűbb a metformin: nem csak az inzulinrezisztenciás esetekben jó, de helyreállítja a
ciklust és a hirsutismust is javítja.
 meddőség: gyógyszeres ovuláció indukció -klomifen-citrát (90%ban indukció-50%ban lesz terhes). További
indukciós lehetőség a metformin, inozitol -magukban vagy klomifénnel. Ha ezek eredménytelenek tiszta
FSH. Sebészi lehetőség: petefészkek megkisebbítése (ékresectio, lézer vaporizáció, kauterizáció) az
ösztrogént, androgént és inhibint termelő állomány így lecsökken. Asszisztált reprodukció is lehet.
 hosszútávú hatások kivédése: cardiometabolikus kockázat: perimenopausális időszakban gyakori a 2es diab,
hypertonia, dyslipidaemia, obesitasmetabolikus sy. Metformin preventíven ígéretes.
 endometrium hyperplasia, endomtriumcc: a PCOS chr anovulációs, ösztogén túlsúlyos állapotrizikó
hyperplasiara, ccre! Megoldás: gesztagén ciklus (1-3 havonta 10 napig adjuk)
 hyperthecosis ovarii: PCOS variánsa, luteinizált thecasejtek fészkei találhatók az ovarium stromajaban. Sok
androgénhirsutismus+virilisatio (férfia típusú szőrnövekedés, clitorishypertrophia, hangmélyülés). th:
klomifén citrát, orális fogamzásgátlók, GnRH analóg.

Innentől a régi jegyzetes anyag van:

 Stein-Leventhal-sy= polycystas ovarium-sy PCOS (sok infó a Pál-ból van mert szerintm a Papp elég fosul írja
le)
o multifaktoriális betegség, melynek lényege az anovuláció és az ovariális androgéntúltermelés
o megnagyobbodott ovariumok, multiplex follicularis cysták a kéreg alatt, vastag cortex
o vérzészavar (vezető tünet, primer/szekunder amenorrhoea), obesitas, hypeinsulinaemia,
hyrsutismus, infertilitás, acne
o FSH normális lehet, LH hypersecretio: oka az anovulatio miatt hiányzó progeszteron által kiváltott
negatív feedback hiánya, vmint a magas szérumösztrogén által kiváltott pozitív feedback
o ovariális androgéntúltermeléshyperandrogenismus (oka: emelkedett LH, inzulin és IGF szintek
miatt thecasejtszaporulat és csökkent FSH stimuláció miatti alacsony aromatázaktivitás csökkent
ovariális ösztrogéntermeléssel)-tesztoszteronszint magasvirilisatio= hirsutismus, acne, alopecia
o emelkedett szérumösztrogénszint: oka a nagy mennyiségben lévő androgének fokozott perifériás
konverziója (zsírszövet)
o (hirsutismus nem egyenlő a hypertrichosissal: hirsutismus: mindig androgénfüggő, a fokozott
szőrnövekedés a hasonló korú férfiak szőrösödési mintázatának felel meg; hypertrichosis: nem
androgénfüggő, test bármely részén megjelenő fokozott szőrösödés)
o hyperinzulinaemia kóroki szerepe: inzulinperifériás aromatáz aktivitás↑; ovarium thecasejtek IGF-
R↑androgénprodukció↑; SHBG szint↓keringő szabad androgénszint↑
o az endometrium ciklikus átalakulása elmaradendometrium-hyperplasiaendometrium cc ↑
o nincs peteérésanovulatio, meddőség
o késői szöv.: DM, metabolikus-sy, dyslipidaemia, endometriumcc
o th:
 Életmód: testsúlycsökkentés
 Első élvonalbeli kezelés: OFG: antiösztrogén (clomifen-citrát), antiandrogén (cyproteron
acetát, drospirenon), kerülni az andorgén aktivitásúakat (levonorgestrel, norgestrel)
 Gonadotropin (tiszta FSH) hormonterápia kis D (37,5-75 NE/nap)
 Ovulatioindukció: pulzatilis GnRH kezelés
 Inzulinérzékenységet növelő szerek: metformin 500-1000 mg (nem okoz hypoglikémiát!)
 Mindenre rezisztens: sebészi megoldás: laser-vaporisatio, elektrokoaguláció, petefészek
ékkimetszés (cél az androgéntermelő stromaállomány mérséklése)
o hyperthecosis ovarii: PCOS variánsa, melynél az ovariumban számos luteinizált thecasejt-fészek
látható, lényeg a sok androgéntermelés

16
  virilissatios triász: hangmélyülés, clitorismegnagyobbodás, hirsutismus
 hiperinzulinaemia
 csak GnRH analógokra reagál

másik kidolgozottból:
mko. ovarium megnagyobbodással, multiplex follicularis cystakkal, vastag cortexel (nagy fehér petefészek)  UH-gal jól
megítélhető
Tün:
● hyperinsulinaemia → obesitas, diabetes, hypertonia
● serumtestosteron megnöv - hyperandrogenismus (ovarialis + adrenalis) → hirsutismus (férfias jellegű szőrnövekedés),
acne, allopecia
● LH-hypersecretio, FSH alulműk → ösztrogén kevés → endometrium prolif gyenge → secundaer amenorrhoea,
anovulatio, meddőség
● thecasejt túlműködés – LH hyperszekréció
● granulosasejt alulműködés – ösztrogén kevés
Ter:
● antiandrogén cyproteron-acetat
● metformin: hyperinsulinemiára + ciklust is visszaállítja
● ha terhességet szeretnének:
o antiöstrogén (clomifen-citrát)
o antiandrogén cyproteron-acetat (Diane 35)
o eredménytelenségség esetén gonadotropin: FSH monoter (v. pulsatilis GnRH analógok)
● hormonrezisztencia esetén – laparoscopos laser-vaporistaio, electrocoagulatio, v.
● klasszikus ovarium ékkimetszés
Mh
● FSH túlstimuláció esetén: többes terhesség
hyperstimulációs sy =OHSS: luteincystás átalakulás, ascites

Spec forma:

Hyperthecosis ovarii (luteinizált thecasejtek fészkei)

● nem csak hirsutismus, VIRILISMUS
virilizációr triász: hirsutismus, clitorismegnagyobbodás, hangmélyülés
● hyperinsulinemia
● ter: GnRH analóg (antiösztrogénre, OAC-re nem reagál)

Ovuláció indukció
1. antiöstrogén (clomifen-citrát)
2. FSH monoterápia im → hCG → progeszteron
3. pulzatilis GnRH iv/sc

I.7. Dysfunctionalis és organikus méhvérzések (kiegészítés aprón)

A menstruáció zavarai
Funkcionális zavar(=hormonális eltérés) / organikus (=anatómiai eltérés)
Felosztás: (Schröder tábla) (ez nincs benne a Papp-ba de szerintem jó)
- amenorrhoea: a menstruációs vérzés hiánya legalább 3 cikluson keresztül
- dysmenorrhoea: fájdalmas mentruáció
- polymenorrhoea: 21 napnál gyakrabban jelentkező menstruációs vérzés (ok: anovulatioendometrium
korábban lökődik le)
- metrorrhagia: szabálytalan időközönként jelentkező uterinalis vérzés
- menometrorrhagia: szabálytalan időközönként jelentkező a normális nál erősebb/hosszabb
- oligomenorrhoea (=raromenorrhoea): menstruációs vérzés 35 napnál hosszabb ciklusokkal (ok:
hypothalamicus dysfunkciófollicularis fázis megnyúlik)
- hypomenorrhoea: kis mennyiségű, rövid ideig tartó menstruációs vérzés (ok: anovulatio, OFG tartós szedése,
Asherman-sy)
- hypermenorrhoea (=menorrhagia): súlyos mentstruációs vérzés (>80 ml és/vagy >7 nap)

17
 - közti vérzés: vérzés a méhűr felől két menstruációs vérzés közt
- postmenopausalis vérzés: vérzés a méhűr felől több mint 12 hónappal az utolsó ovulációt követő
menstruáció után
- premenstruális feszültség
- endometriosis

Dyfunkcionális vérzések: A menacrhetól a menopausáig jelentkező olyan vérzések, melyeknél az organikus, az

iatrogen, a szisztémás ok és a terhesség kizárható.
Funkcionális zavar következtében dysfunkcionális vérzés jön létre, mely során a vérzészavar hátterében általában
anovulatio áll.
(Anovulatio okai: élettani- pubertas, perimenopausa, lactatio, terhesség; patológiás-hyperandrogén állapotok,
hypothalamicus dysfunkció, hyperprolaktinaemia, hypothyreosis, primer hypophysis betegségek, korai petefészek
kimerülés, iatrogén)
Gyakori ok: folliculus persistens: tüsző megérik, de az anovulatio miatt sárgatest nincs; vérzés lehet: megvonásos
vérzés (: tüsző megrepedésekor csökkenő ösztrogénszint miatt) / áttöréses vérzés (: endometrium burjánzik, de az
ösztrogénszint nem tudja fenntartani, foltokban lelökődik, időben elhúzódó vérzést okoz)

Praementsruális vérzés: elégtelen progeszterontermelés következménye (th: progeszteronpótlás)

Postmenstruális vérzés: ciklus eleji elégtelen ösztrogéntermelés miatt (th: ösztrogén adás)

Hypermenorrhoea (menorrhagia): vérzés mennyisége nő

Bradymenorrhoea: időben is elhúzódik
Oka lehet
● organikus: myoma, adenomyosis, endometriosis, salpingo-oophoritis, endometritis, IUD, méhpolyp,
malignus méh/cervix, ösztrogéntermelő petefészektu.
ezek egy része metrorrhagiát okoz = ciklustól független vérzés
uterushypoplasiában kontrakciós elégtelenség, retroflexio uteriben vénás pangás miatt
● funkcionális:
1. csökkent prosztaglandintermelés
2. túlzott mértékű ösztrogén: fokozott endometrium prolif
th: 2-3 hónapig ciklusos gesztagénsubstitutio
3. glandularis cysticus hyperplasia → emelk/elhúzódó ösztrogénhatás → FSH gátlás elmarad/csökk,
precancerosus állapot!
th: 3 hó gesztagén majd szövettan, ha dg. u.az → hysterectomia mérlegelendő
● általános betegség (DM, HT, leukémia, véralv. zavarok, vesebet.)
Dg:
● szövettan
● haemostatus (mert gyakran általános betegség kísérője, mint pl.: DM, hypertonia, leukaemia, vesebetegség)
● ösztrogén-, progeszteron-, hCG-, TSH-, PRL-meghatározás.

Hypomenorrhoea: rövid, kevés vérzés

Okai:
● funkcionális: anovulatio, ovulatiogátlók szedése, szülés után is lehet
th: substitutio v. fert. igény esetén ovulatioinductio (antiösztr/ FSH,LH/ pulz. GnRH)
● organikus: Ashermann-sy. (septicus abortus vagy curettage után az uterus ürege összetapad),
endometriumTBC, uterushypoplasia
th: oki

Polymenorrhoea: 21 napnál gyakrabban

Oka: ovulatio elmaradása → endometrium hamarabb lökődik le, ill.
ha minden második kevés - nem kóros, csak ovulatiós / középidős vérzés

Raromenorrhoea: 35-90 nap között

Oka:
● monofázisos (luteális norm., follicularis megnyúlt)
● bifázisos (ált. HT diszfunkció – nem igényel kezelést)
18
 ● th: nem szükséges, de lehet ciklusfelépítés kombinált orális fogamzásgátlóval
ha terh. kívánnak ovulatioindukcó

Metropathia juvenilis
● oka: „tanuló” ovarium működése nem tökéletes: ált. anovulatio → elégtelen ösztrogénhatás →
endometrium nem épül fel rendesen, hanem foltokban lelök, vérzés súlyos lehet (trafo)
● th: súlyosságtól függ – oxitocin (méhösszehúzó), gesztagének, ovulációindukció, orális fogamz. gátló. ITT NEM
KAPARUNK!

Perimenopausalis vérzészavarok
endometr.cc. lehetősége nő → vérzés esetén endometrium lekaparás

Metrorrhagia / metropathia haemorrhagica:

ciklust nem tartó, rendellenes, gyakran tartós és visszatérő vérzések
Oka: fiatalon functionalis, idősödve organikus eredet gyakoribb
Dg és th:
● curettage, endometriumpolypus esetén pl. terápiás értékű
● fél éven belül visszatérő vérzészavar esetén a curettage hormonális abrasióval helyettesíthető: 7-10 napon
keresztül gesztagén, majd megvonásos vérzés
● vacuumaspirációs endometriumbiopsia, csík-curettage
● hysteroscopia
● hysterectomia akár

Gyermekkori hüvelyi vérzések okai:

● horm. (újszülöttkori hormonhiány, exogén horm.hatás, horm.term.dag.)
● vulvovaginitis (infectio-bakt., nemi bet., parazita (amoebiasis, Enterobius vermicularis, gomba), rossz higiéné,
kémiai anyagok – szappan, kozmetikumok)
● trauma (fiz./mechanikai behatás, nemi erőszak, idegentest – ez a leggyakoribb)
● urológiai (húgyúti inf., urethraprolapsus, haematuria, dag.)
● egyéb (autoimm., schisostomiasis)

Perimenopausalis vérzészavar:
Ki kell vizsgálni endometrium cc miatt! Kórszövettan és kaparás!!

Kivizsgálás és kezelés:
A juvenilis formát kivéve a diagnosztikus kaparástól nem lehet eltekinteni  gyakran th-s értékű. Fél éven belül visszatérő vérzés
esetén a curettaget lehet hormonális abrázióval helyettesíteni, ha a szövettanunk negatív, az UH-n 5mm vastag az endometrium
és a vérzés intenzitása nem indokol nagy beavatkozást. 7-10 napon keresztül gesztagén

I.8. Praemenstrualis feszültség

- a menses előtt 7-10 nappal (luteális fázis) változatos organikus és psyches tünetek
- menses jelentkezésével megszűnnek a tünetek
 fokozott ingerlékenység, instabilitás, szélsőséges érzelmi reakciók, depresszió; mellfeszülés, fej és
hátfájás, hőhullám, súlygyarapodás, emésztési zavarok
- nők 1-2%-a betegségnek, mindendennapi tevékenységet akadályozónak ítéli meg
- tünetek etiológiája tisztázatlan – endokrin és pszichoszomatikus okok
- valószínű ovarialis hormonok hatása a KIR neurotranszmitterekre, amik hatással vannak a hangulatra,
fájdalomra és GnRH irányításra (opioidok, endorfinok, encefalinok, dinorfinok)
- ovariális szteroidokfolyadékretentio
- pszichoszomatikus okok: családban másnak is volt hasonló panasza, szégyelli a mentsrtuációt, félelem a
menstruációs fájdalmaktól, partnerkapcsolati konfliktus – partner szexuális távoltartása, fogamzásért
szorong, terhességmegszakítás utáni bűntudat, női szerep tagadása, krízishelyzetek (háború), szorongásos
(vizsga) ill. depresszív (hozzátart. halála) életesemények

Kivizsgálás és kezelés:

19
 kórismézés kizárásos alapon – organikus és pszichés betegségek kizárása
 vérkép, vizelet, vese- és májműködés, hormonális vizsg. (TSH, prolaktin, progeszteron)
o pm. működés zavarai esetén TSH legyen 1-3 mU/l tartományban
o emelkedett prolaktin/ emlőérzékenység  kis dózisú bromocriptine
o normális prolaktin, ha fogamzásgátlás felmerül  kétkomponensű OC
o B6-vitamin adása, folyadékretenció esetén hosszú hatású diuretikum vagy spironolakton
o sárgatestelégtelenségben progeszteron adása
o ovulációgátlás fogamzásgátlóval – anovulációs ciklus ritkábban jár pemenstruációs feszültséggel
o GnRH analógok átmeneti alkalmazás
+ rendszeres testmozgás, nyomelemek, vitaminok szedése, depresszióval járó formáknál
pszichoterápia

I.9. Dysmenorrhoea (algomenorrhoea)

Fájdalmas görcsökkel járó menses.
- öt évvel a menarche után minden 4. nőben
- kismedencei fájdalom, görcs, gyengeség, fáradtság, általános diszkomfort – havonta akár 10 napig
- romlik a teljesítmény, türelmetlenség, ingerlékenység

- a panaszok súlyossága szerint:

 enyhe: néhány órás, egy napnál nem hosszabb diszkomfortérzés menzesz alatt, enyhe kismedencei
fájdalommal, mely az aktivitást csak mérsékelten csökkenti.
 középsúlyos: Egy napnál hosszabb diszkomfort, kp. fokú görcsös alhasi fájdalom, időnként csökkenő
munkateljesítmény.
 súlyos: >1nap, kínzó, görcsös kismedencei fájdalom, menzeszt néhány órával megelőzheti, fejfájás,
hányinger, hányás, súlyos betegségérzés, gyakran ágyhoz kötött.
Dysmenorrhoea membranacea: egyik formája, amikor a méhnyh. a görcsökkel párhuzamosan lemezszerűen
lelökődik.

-primer (okot nem tudjuk) /secunder (kimutatható kismedencei megbetegedés van a hátterében)
-secunder dysmenorrhoea okok:
o endometriosis (jóval hosszabb ideig tart, mint a primer és mellé dyspareunia, metrorrhagia,
meddőség
o kismedencei gyulladás
o megszületőben lévő myomagöb, endometriumpolypus (akár egy héttel megelőzheti a mensest)

-primer (pubertásban csak ez és ált. súlyosabb, mint a felnőtt kori)

etiológiája: ismeretlen, de lehetségesek:
- rendellenes uteruscontractilitás és motorikus dysfunctio,
- uterus ereinek spasmusa→ myometriumischaemia
- pelvicus congestio
- endokrin és érzelmi tényezők, alacsony fájdalomküszöb,
- rendellenes véralvadás
- uterus-hypoplasia, obstrukció (cervicalis stenosis) – akadályozza a vér kiürülését  intrauterin nyomásfokozódás
- szimpatikus idegek gyulladásos izgalma
- pszichogén – az esetek többségében (félelem a sexualitástól, terhességtől, anyaságtól, teljesítménycsökkenéstől,
menstruációs fájdalomtól, praemenopausa, terhességmegszakítás utáni tudat alatti önbüntetés)
- IUD NEM okoz dysmenorrhoeát!!!

Kivizsgálás és kezelés:
- okának tisztázása – secunder: kiváltó ok megszüntetése, primer: kezelés a súlyosságtól függ
- enyhe: spasmolyticum, szedatív th. (No-Spa, Seduxen)
- középsúlyos: enyhe diureticus kezelés, NSAID (naproxen, ibuprofén), Mg, B1 és B6 tartós alkalmazása
kezelés megkezdése a menstruáció előtt 1-2 nappal és folyt. 2-3 napig
20
 - súlyos: ovulatio felfüggesztése – drospirenone tart. OC
pszichoterápia, spec. torna és egyéb aktivitás
- kezelésre nem reagáló esetek  organikus ok kizárására laparoscopia
- sokszor lig. sacrouterinum átvágása (transsectio) megszünteti a panaszokat
- legtöbbször endometriosis igazolható
- természtes szülés után a dysmenorrhoea legtöbbször megszűnik

I.10. Krónikus kismedencei fájdalom.

Krónikusnak nevezzük a menstruációtól és szexuális aktivitástól független alhasi fájdalmat, ha legalább 6 hónapja
fennáll és a beteg életminőségét, munkavgéző képességét jelentősen rontja.

- hátterében (nem kizárólag, de) elsősorban nőgyógyászati betegségek

- nőgyógyász méh, petevezeték, petefészek organikus eltérését keresi
fájfalomspecialista  nem fogja a kismedencét vizsgálni, akkor sem, ha járatos e téren
- klasszikusan akut/krónikus kismedencei fájdalom hátterében álló nőgyógyászati megbetegedések:
o endometriosis, dysmenorrhoea egyéb formái
o cervicitis, endometritis, salpingitis, pyosalpinx, hydrosalpinx
o myoma
o méhen kívüli terhesség
o petefészektömlő – ruptura, kocsánycsavarodás
- 70%  endometriosis, 30% gyulladás okozza, néhány % eltérő eredet lehet
- nem nőgyógyászati eredetű fájdalom: Diffdiagn.
 aranyér, fissura ani, végbéltályog  gáttáji fájdalom
ezeket nem nehéz megkülönböztetni a Bartholin-mirigy gyulladásától és a Scene-mirigy urethritistől
 gyakran kíséri őket gáttáji fájdalom, nyomásérzékenység, dyspareunia
gátfájdalom még: n. pudendus, n. genitofemorális genitalis ága, n. cutaneus femoris posterior
érintettsége
 vasacularis eredetű fájdalom (mesenterialis trombosis, intraperitonealis vérzés)
 bél eredetű (appendicitis, diverticulitis, colitis, Chron)
 vizeletelvezető rendszer (infekció, kövek)
 csípőízületi fájdalom is okozhatja
- kismedencei neuropathiák – gyakori ok az idegek sérülése – hasi műtét, kampózás, túlfeszülés
szeméremtesti neuropathia  dyspareunia, vizeletürítéskor hólyagfájdalom, székeléskor rectumba sugárzó
th.: pudendalis idegblokád
- diffdiagn: rutin nőgyógyászati vizsgálat, hüvelyi UH, vérkép, süllyedés, vizeletvizsg, laparoscopia
- fájdalom mérésére értékelő skálák

I.12. Az endometriosis kóreredete, tünetei, diagnosztikája

I.13. Az endometriosis megjelenési formái
I.14. Az endometriosis kezelése

Ha endometriumot, vagy annak megfelelő szövetet (ectopia, stroma/mirigyek/mind2) találunk a méh üregén kívül
bárhol a szervezetben endometriosisról (ectopiás endometriumról) beszélünk.

- követi a ciklusos változásokat  felgyülemlő véres váladék súlyos elváltozásokat és panaszokat okoz
- 95%-ban reproduktív életszakaszban fordul elő, nem szült nőkben gyakoribb (menopausában ritka,
összefügghet pstmenopausalis exogén ösztrogénkezeléssel)
- terhesség és hosszú idejű szoptatás csökkentik az előfordulását
- jóindulatú, de makacs, progresszív
- gyakorisága: korábbi 1%-kal szemben, ma jóval gyakoribbnak tartjuk (reproduktív korú nőkben egyéb okból
végzett hasi műtét során 5-15%-ban van endometriosis)

21
Csoportjai: megjelnési formák - méhizomzatban vagy méhen kívül (I.11.)

Endometriosis interna, adenomyosis

- leggyakrabban a méhizomzat rostjai közé történő közvetlen terjedéssel keletkezik endometriosis
- körülírt formája myomához hasonlít (adenomyoma), DE nem határolódik el élesen a környező
myometriumtól és soha nem nagyobb férfiökölnél
- tuba rostjai közé történő invázió a proximális szakaszon gyakoribb – endometriosis externa/interna tubae
kürt falában endometricus szigetek polypszerű bedomborodás, esetleg leszakadva a hasűrbe juthatnak és
megtapadhatnak
- tünetek: dysmenorrhoea, menorrhagia (oka: méh izomfalában ülő gócok gátolják az összehúzódását)
- fizikális vizsgálat: egyenetlen felszínű, megnagyobbodott méh
- diagnózis: szövettani vizsgálat – mirigyekből és sejtdús stromából felépülő endometriumszigetek
ha nincs mirigyállomány, csak stromasejtek  stromaendometriosis
25%-ban sem stroma sem mirigyek  csak elhalt szövetmaradványok

Endometriosis externa:
- lehet felületes (“superficial”) vagy mélyen infiltráló (“deep infiltrating”), kialakulhat tömlőt képezve
(endometrioma)
- 80%-ban nemi szerveken v. közelükben
1. endometriosis ovarialis
- petefészkek felszínén/ állományában elhelyezkedő gócok, akár ökölnyi méret
- vér nem tud ürülni, szétbomlik  barnás, kátrányszerű, csokoládéra emlékeztető bennékű tömlők 
csokoládétömlők (cysta endometrioides vagy endometrioma)
- idővel adhesiókkürt eredetű meddőség, bélpassage zavar
- DD: daganat, krónikus gyulladás talaján kialakuló adnexconglomeratum, TBC
2. endometriosis peritonealis (endometriosis peritonealis pelvis minoris)
- kék, vörös, barna, fehér, sárga, fekete elváltozások a kismed. szervek hashártyaborítékán
- 30%-ban pelvicus nyirokcsomókban is endometriumszigetek mutathatók ki
- DD. carcinosis peritonei, genitális tbc, nem specifikus krónikus gyulladás, inveterált extrauterin grav.
3. endometriosis retrocervicalis, (cervialis, vaginalis)
- hátsó boltozatban, sacrouterin szalagok között egyenetlen felszínű hüvelyhám felé áttűnő kékes csomók
- típusos csomók mélyen a méhnyak állományában és a hüvelyfalban is megjelenhetnek (cervicalis, vaginalis)
- dd. choriocarcinoma
4. endometriosis extragenitalis (bél, húgyhólyag, ureter), távoli extragenitális
- nem ritka, előfordulhat bármely szervben
- nőgy. műtétek hegében (episiotomia, császár laparotomia), hólyag, köldök, bél, bronchus, ízület …
- tünetei az érintett szervre jellegzetesek, menses-függő (catamenialis) panaszok

Az endometriosis tünetei: 5 jellegzetes (betegek 1/3-a tünetmentes) (I.12. tétel)

 ciklikus fájdalom: endometriumszigetek ösztrogénhatásra a normális endometriummal azonosan reagálnak
 ciklussal szinkron átalakulások (regeneráció, proliferáció, szekréció, desquamatio)
menstruációs vér nem tud kiürülni  mensen időpontjában fellépő, majd fokozatosan enyhülő fájdalom
(dysmenorrhoea hátterében gyakran fedezik fel)
prosztaglandinok szerepe PG szintézis gátlók tüneti, de jótékony hatásának magyarázata
//fájdalom a plakkokban kialakuló gyulladásos reakció (machrophag aktivációcitokinek, növ. faktorok, PG termelés
fokozódik) miatt alakul ki (ez a mondat nem tudom honnan van) //
 fájdalmas közösülés (dyspareunia), fájdalmas vizelés (dysuria), fájdalmas székelés (dyschesia)
 vérzés: néha bővebb a vérzés, de nem jellegzetes, üreges szervből vérzés  hematuria, véres széklet;
 meddőség - mechanikai úton: tubaelzáródás - salpingitis, kismedencei összenövések, tubamegtöretések
részben a petevándorlás-megtermékenyülés-beágyazódás gátlása révén okoz meddőséget
fordítva is igaz, infertilis nők 30-45%-ában endometriosis
 szervspecifikus tünetek: haematochesia, bélelzáródás, tenesmus, hematuria, vesekőszerű colica, haemoptoe

Diagnózis
- anamnézis (menstruációs kapcsán jelentkező egyre fokozódó fájdalom)

22
 - tapintási lelet (Douglas-tasakban érzékeny göbök, fixált, mozgatásra érzékeny méh, nagy, érzékeny
petefészkek)
- colposcopia során látszódhat – hátsó boltozatban áttűnő csomók
- UH-n esetlen fokozott echo-jú ovariális képlet (csokoládé cysta)
- laparoscopia  korai hasűri folyamati felismerése, látható elváltozások
- biztos diagnózis: biopsia+szövettan: (I-IV.st.)
(kidolgozottból: szerintem imádják ezt kérdezni, hogy hogyan mutatjuk ki, sem CT sem MR nem jó rá; úgy tudom a
jövőben valami izotópos CT vizsgálatot akarnak kitalálni, de ez nem tuti)
- endoszkópos lelet alapján 4 stádium:
 I.: Douglas üreg peritoneumán szétszórtan5 mm-nél kisebb és nodulusokat nem alkotó elváltozások, de
adhesiók nincsenek
 II.: 5 mm-nél nagyobb szigetek, sacrouterin szalagon is megjelenhetnek, nodulusokat képeznek
 III.: Kiterjedt, összakapaszkodó implantátumuok, csokoládécystát képeznek. Kísérőjelenségek: salpingitis
isthmica nodosa, intramuralis adenoma, súlyos ampullaris és infundibularis stenosis, hydrosalpinx, adhesiók
 IV.: Extragenitalis lokalizáció (belek, appendix, húgyhólyag, ureter, fali peritoneum)
 V.: távoli extragenitális implantátumok

Kóreredet:
 retrograd menstruáció: méhűri endometriumsejtek canalicularis terjedése révén, kürtökön át hasüregbe,
szabad hasüregbe jutó endometriumsejtek nagyfokú osztódási hajlamuknak köszönhetően megtapadnak a
peritoneumon DE retrográd menstruáció lényegesen gyakoribb, mint a következményesnek vélt
endometriosis - menses során szinte mindig van a Douglas-üregben menstruációs váladék
 implantatios szövetsérüléssel járó helyen – gáton ruptura vagy episiotomia hegében, iatrogén disszemináció
következtében a hasüregben
 coeloma eredetű sejtek metaplasiája
 Müller-csövek maradványainak metapláziája
 távoli endometriosisok lymphogen/hematogen úton, távoli kialakulásában embolizáció szerepe

- immunválasz funkcionális változása miatt  immunrednszer nem ismeri fel az oda nem illő
endometriumsejtet (egészségesekben az immunrendszer felismeri és eliminálja)
- családi halmozódás

Megelőzés:
-menszez előtt ne végezzünk HSG-t (=hysterosalpingographia), menstruáció idején nem ajánlott a hüvelyi vizsgálat
-salpingectomia során intramuralis szakasz kimetszése célszerű
-méh megnyitásánál izoláció jelentősége
- gátruptura, epistotomia igényes elvarrása

Kezelés: (I.13. tétel)

 cél: amenorrhoea biztosítása
 ha meddőség van előtérben norm. anatómiai viszonyok visszaállítása  „háromfázisú kezelés” kombinált
hormonális és műtéti kezeléssel:
o 1. diagnosztikus laparoszkópia: ha pozitív: kis csomók elpusztítása is egyúttal  elektrocoag., laser,
tömlők kihámozása, összenövésel oldása  adhaesiolysis) fontos az elegendő ép ovariumrezerv
visszahagyása – ovulációindukciós kezelés sikere!
o 2. gyógyszeres kezelés: (ez a 2. pont a Pál TK, eredeti kidolgozottból)
- cél: reziduális csomók visszafejlődése – többnyire GnRH agonista vagy danazol kezeléssel.
-„pseudograviditas terápia”: elsőként választandók
 OAC: endometrium decidualizációja vérzés elmarad; alacsony D-ú, monofázisos, gyenge
ösztrogén és erős progesztogén hatású kombinált tablettát adunk ciklusosan; ha nem hat
akkor 6-12 hónapig folyamatosan
 gesztagén: plakkokat atrofizálják vérzés elmarad; 6-12 hónapig (Norcolut-
norethisteron/megesztrol/medroxyprogeszteron-acetát); mh: áttöréses vérzés, depresszió,
hányinger, folyadékretenció, emlőfeszülés
- „pseudomenopausa”: GnRH-analóg/ danazol-kezelés – részletek lásd lejjebb
23
 o 3. „second-look” laparoscopia - maradék elvált. műtéti kezelése; esetleg méheltávolítás

Gyógyszeres terápia: (ez van a Papp Zoltánban)

1.NSAID
- az endometriosis tüneteinek jelentős részéért gyulladásos folyamatok felelősek (COX2 gátl.  gyull. csökk.)
- első vonal - fájdalomcsillapításra, amikor nem túl előrehaladott a folyamat és nem akarnak műtétet
- GI mellékhatások miatt csak körültekintéssel (COX1)
- progresszióra nincs hatással, csak tüneti kezelés
2.Orális anticoncipiensek (OAC)
- ovulációgátló hatás és endometrium növekedésére gyakorolt hatás  nehezítik az endometrioticus
implantátumok megtelepedését, terjedését és csökkentik a fájdalmat
- adagolás: klasszikus 4 hetes ciklicitással vagy 3-4 havi adagokat szünetmentesen szedve, csökkentve a
vérzéses napok számát
- áttöréses vérzések csökkentésére  monofázisos prog. túlsúlyos tablettát érdemes
- gyakori rendszertelen vérzések OAC mellett  érdemes váltani
- NuvaRing (etonogestrel, ethinylestradiol tart. hüvelygyűrű) alkalmazásával hasonló eredmények
- OAC, ha: enyhébb tünetek, műtétet akarják elkerülni, műtétig tartó időszakot lefedni, vagy postop. ha éppen
nem akar gyereket, évekig folytatható
3.Progesztinek
- antiösztrogén hatásuk miatt kedvezőek endometriosisban
- ez is csak tüneti terápia
- cél a menstruációs ciklus teljes felfüggesztése
- adagolási mód: depó injekció, tabletta, implantátum, intrauterin eszköz
- nagyon jó tapasztalat: méhen belüli levonorgestrel és dienogest tartalmú készítmény
- néhány hónap alkalmazással amenorrhoeás állapot érthető el
4.GnRH-agonista kezelés
- gátolja a petefészekműködést, ösztrogénhiányt hoz létre
- legtartósabb hatás, elsősorban depó készítmények, (fél évig alkalm.)
- hátrány az átmeneti amenorrhoea és a művi menopauzára jell. tünetek (hőhull., hüvelyszárazság, insomnia...)
- ezek megszüntetésére a visszaszorított saját nemi hormonok visszapótlása, biszfoszfonát v. calcitonin
- újabban agonista helyett GnRH antagonistákat ajánlanak
5.danazol
- gátolja az FSH-és LH-szekréciót
- enyhe virilisatio (hízás, acne, mélyülő hang) és menopausalis tünetek (hőhullámok, osteoporosis...)
- osteoporosis miatt lehetőleg kis adagok (3x200mg naponta) 3 hónapig, majd 6-12 hónap múlva ism
- mh. kiküszöbölése hormonok „visszapótlása”, calcitonin
- nem gyógyítja a betegséget, csak sorvasztja a kezelés időtartama alatt  felfügg után újraképződhet
6.szóba jövő egyéb készítmények: szelektív prog. R modulátorok (antiproliferatív hatás és nincs ösztrogén
komponens), aromatáz inhibitorok (endometriumban aromatáz túltermelés mutatható ki), statinok (intrinsic
antioxidáns hatás – jótékony)

Műtét: gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén jön makacsul fennálló panaszok, fájdalom esetén
sokszor végső esetben a méh és gyakran az adnexumok eltávolítása
tubaérintettség esetén az infertilitás kezelés IVF kezeléssel
extragenitálisnál is műtét ls gyógyszere kezelés kombinációja

Ha családterv lezárult és kezelés javallatát csak a kismed. fájdalom képezi  terépiás lehetőségek szélesebb skálája
- GnRh-agonistákkal vagy danazollal kiváltott „pseudomenopauza”  átmeneti és drága  kevésbé jön szóba
- „pseudograviditás” hatékony, de tüneti kezelés  gesztagén 6-12 hónapig folyamatosan, vagy ciklusosan
24
 adott kombinált OAC

Sikeres terápia: endometriosis eltűnik, teherbe tud esni; betegek 50%ában 7 éven belül kiújul

//ez még itt volt az eredeti kidolgozottban – könyvben nincs az endometriosisnál

hyperplasia endometrii – endometrium mirigyek és stroma proliferációja
- etiol: ösztrogéntúlsúly (prog.nélkül) -> ösztr.term. petefészek tumor, PCO-sy., obesitas, tamoxifen-kezelés, anovulatio; tün: rendell vérzés;
típus: 1. hyperplasia simplex-mirigy/stroma arány nő -> 1%-ból endometr.cc.,
2. hyperplasia komplex - mirigyből több; hám szabályos, néhol többrétegű,
3. hyperplasia simplex atypica - sejtek mérete változó, hyperchromaticus magok -> 8%-ból endometr.cc. 4. hyperplasia komplex atypica - kifejezett atypia -> 25-
80%-ból endometr.cc.
- dg: kaparék szövettan; diff.dg: fiatal korban ösztr.többletet okozó áll. kizárása (PCO, ovarium tumor);
- ter: ha nincs atypia – ösztr.túlsúly megszüntetése, ciklusos gesztagén/ovulatio-indító; atypiás, gyógyszerre nem reagáló, terhességet nem szeretne –
hysterectomia;///

I.14. A menstruatio felfüggesztése

- havi vérzés rendellenességei több millió nő számára jelentek problémát hónapról hónapra
- érinttek 2/3-a évente orvoshoz fordul panaszaival, 1/3-ot évente 10 napra ágyhoz köt
- modern társadalmakban élő nöknél menopauzáig kb 450 menstruáció
későn vállalt gyermek, a terhességek kisebb száma, a korábbi nemi érés megemelte a vérzések és a
vérzéssel összefüggő rendellenességek gyakoriságát
- a méhnyálkahártya ilyen periodicitással történő lelökődése csak a főemlősökben figyelhető meg,
nyilvánvalónak látszik a menstruáció „evolúciós csúcs” jellege
- ha komoly szervi veszélyeket rejtene magában, minden bizonnyal a szelekció áldozatául esett volna
- sok nő és orvos a havi vérzést az egészség elengedhetetlen elemének tartja, ugyanakkor a legtöbb nő
kiiktatná az életéből vagy legalább csökkentené gyakoriságát és mennyiségét
- ha választani lehetne  3 havi ciklusokat választanának a legtöbben
Indokolt lehet nem orvos szempontból (az életvitel indokolja):
-fegyveres erőknél szolgáló nők
-élsportolók
-színésznők, balerinák, akik sokat lépnek fel…stb.
Orvosi szempontból a havi vérzés gyakoriságának csökkentésével vagy amenorrhoea létrehozásával gyógyítható:
-anaemia
-dysmenorrhoea
-endometriosis
-praemenstruatios feszültség
-migrén
-öröklődő véralvadási zavarok
Alkalmazott gyógyszerek:
- elnyújtott fogamzásgátló gyógyszer (84/7 napos séma)
 84 aktív ethinyl – estradiol+ levonrgestrel tart. tabletta + 7 placebo
- depó medroxyprogesteron- acetát (DMPA, Depo-Provera) szokásos adag 1x150 mg
 első adag menstruatio első napjától számított 5 napon belül, majd 3 havonta újabb injekció
- levonorgestrelt tartalmazó IUD  pl. Mirena: 20 g levonorgestrel/nap, 5 évig hatékony
- egyéb lehetőségek: norethisteron, danazol, GnRh – agonisták (itt gesztagén eredetű, androgén-,
ösztrogénhiányos mh-ok is vannak)
 Mindegyiknél tapasztalható áttöréses, vagy pecsételő vérzés.
Ezek a kezelési módok lehetővé tették, hogy a mellékhatások vállalása mellett a nők maguk döntsenek a
menstruációjuk időpontjáról, illetve arról, hogy legyen-e egyáltalán havi vérzésük, anélkül, hogy fennállna orvosi vagy
életvitelt illetően elfogadható javallat.

25
IIa. Meddőség és fogamzásgátlás

II.a.1. A meddőség fogalma és okai

Természetes fogamzás feltételei:

 Nőknél:
- Nemi szervek átjárhatósága a hüvelybemenettől a petevezetékek hasűri szájadékáig
- Tüszőérés és érett petesejt kiszabadulása
- Egészséges, funkcionáló petevezeték
- Havonta felépülő méhnyálkahártya
- A petefészek élettani hormontermelése és a nemi szervek élettani válasza a hormonhatásokra

 Férfiaknál:
- Ivarcsatorna átjárhatósága
- Megfelelő számú, alakú és mozgású spermium termelése, az ondó megfelelő összetétele
- Közösülési képesség
- Az ondónak a női hüvelyboltozatba jutása
- Leydig sejtek normális androgéntermelése

Meddőség (sterilitás, infertilitás): rendszeres, fogamzásgátlástól mentes, gyermeket óhajtó szexuális élet ellenére egy
év alatt terhesség nem jön létre.
Primer sterilitás – előzőleg sem jött létre terhesség, secunder – korábban már volt
(szorosabb értelemben: Sterilitás= meddőség, Infertilitas= terhesség kiviselésének képtelensége)

- Női reproduktív időszak: 15-45 év között (utolsó éveiben a fogamzóképesség felére csökken)
- Napjainkban a gyermekvállalás időszaka egyre inkább kitolódik, gyakran 35 év fölött.
- Normál reproduktív működés során, ha az ovuláció körül legalább egy közösülés történik: 20% esély a
terhességre
- Egy évet figyelmebe véve (12 ciklus) ún. „halmozott” teherbeesési esély: 85%
( ezt azt jelenti, hogy a kivizsgált/ kezelt párok egy részénél a második évben lehetséges volna spontán
teherbeesés)
- Párok 15%-a meddő, 90%-nál kezelés hatására bekövetkezik a terhesség
- Asszisztált reprodukció: mindazon kezelések, amelyek célja a valamely oknál fogva zavart szenvedett
reproduktív működés helyreállítása az ivarsejtek találkozásának elősegítése, asszisztálása útján.
Cél a meddő párok fertilitási esélyének növelése
Kezelés révén a terhesség létrejöttének esélye: 20% (0 helyett a spontánhoz hasonló!)
Kezelt terhességekben a fejlődési rendellenességek gyakorisága NEM, a spontán vetélések aránya viszont
NAGYOBB, mint a normál populációban

Meddőség kialakulásáért a férfiak és nők azonos mértékben „felelősek”

Okok nagy általánosságban: 25% andrológiai, 25% ovulatoricus, 20% tubaris, 20% egyéb, 10% nem tisztázott

Meddőség okai a nő részéről: (ezek vannak a könyvben)

a. hormonális és/vagy organikus eredetű meddőség – amenorrhoeak ezzel járnak
b. anovulatios infertilitás – 3 csoportja (köv. tételben)
c. kürt eredetű meddőség: hímivarsejt és blastocysta transzport szenved zavart
kürt elzáródásának okai: salpingitis (korábbi lázas vetélés, Chlamydia, gonorrhoea, tbc,
pelveoperitonitis), sterilizálási céllal végzettt ligatúra  ilyenkor csak recanalisatio vagy IVF révén

26
 lehet terhes
csillószőrök funkciójának károsodása  nincs vagy graviditas tubaria
kismedencei endometriosis is okozhat sterilitást
d. uterusmyom, méhnyálkahártya polypusa – kedvezőtlen elhelyezkedés (submucosus) vagy a
kürtök szájadékának compressioja miatt
(myoma mellett létrejött terhesség gyakori vetélés, koraszülés – eltávolítás indokolt nem
terhes áll.)
intrauterin adhesio (Asherman-sy): uterus üregének összetapadása
e. cervixnyák rendellenessége – megakad. a spermiumok feljutását
cervicitis, gyulladásos cervixváladék vagy spermium-ellenes AT-ek, dohányzás megvált az
összetételt
f. nemi szervek működésével szoros összefüggésben nem lévő tényezők – nagymértékű
alkoholfogyasztás, dohányzás, általános egészségi állapot, táplálkozás (súlyos alul- vagy
túltápláltság)
g. pszichés eredetű meddőség – csak kivizsgálás után, negatív leletek birtokában lehet kimondani

///ezek a kidolgozottban voltak, könyvben nincsenek:

-hypothalamus zavar: stressz, NA, dopamin-tm
-hypophysis zavar: ld. amenorrhoeák
-petefészek eredetű: ld. amenorrhoeák
-anovulatiós infertilitás: ált. GnRH pulzatilis szekréciója szenved zavartnincs elég FSH és LH, nincs ovulatio
-mellékvese: congenitalis adrenalis hyperplasia, Cushing-sy
-pajzsmirigy: hypothyreosis  hyperprolactinaemiát okoz+menstruációs zavarok, anovulatio
-hüvelyfejlődési rendell.: méhszájat takaró septum ///

Meddőség okai a férfi részéről (andrológiai eredető sterilitás)

1. praetesticularis – kromoszómális: aneuploidia (Klinefelter-sy) Y kromoszóma microdeléció; hormonális
(hypogonadotrop hypogonadismus, hyperprolactinaemia), erectilis dysfunctio, ejaculatio zavarai

2.testicularis - congenitalis: cryptorchismus, immotilis cilia sy, fertőzés: orchitis, vascularis: torsio, varicocele,
antispermatogén ágensek: kemó, irrad, hőhatás, gyógyszerek;

3.posttesticularis – obstruktív (epididymalis, vasalis – vas defferens, urethralis), mellékhere gyull., imm.faktor

II.a.2. A meddő betegek kivizsgálása

Egy év rendszeres, védekezés nélküli házasélet után érdemes, DE 35 v idősebb nőknél fél év után is lehet.
Kórelőzmény:
- meddőség fennállásának ideje, menstruációs ciklus jellegzetességei, megelőző gesztációs
történések, krónikus betegségek – terhesség alatti belgyógyászati problémák (DM, HT, SLE),
műtétek, korábbi meddőségi kivizsgálás és kezelés részletei
- normál BMI fontos – magas és alacsony esetén is a normál tartományba kerülés a cél – önmagában
normális ciklusok és ovuláció létrejöttét eredményezheti
- élvezeti szerek elhagyása
- familiáris okok felderítése: meddő nő anyjának menopauzája 45 előtt volt-e, várandosság alatti
szövődm.?
Részletes kivizsgálás:
Fizikális vizsgálat:
27
 - másodlagos nemi jellegek
- bőrön acne, hirsutismus  androgén túlsúly, PCOS?
- hajlatokban acanthosis nigrocans  IR ?
Bimanuális vizsgálat:
- hüvely rendellenességei
- méh nagyságát, alakját, hekyzetét, mobilitását leírni
- adnexumok, parametrium területén lévő képletek felismerése
+ emlők vizsgálata (35 év felett, szuperovulációs kezelés előtt mammográfia is indokolt)
Ált. laborvizsg.

Hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely vizsgálata

- ciklus 2-4. napja között alaphormonok meghatározása: FSH, LH, 17-estradiol (E2), prolaktin
(FSH (NÉ<10mE/ml), LH - emelkedett szintje hártányosan bef. a tüszőnövekedést, a petesejt érést, a megtermékenyülést
és a beágyazódást),
- sTSH (szuperszenzitív) meghat, ha hypothyreosis, autoimmun betegség vagy emelkedett prolaktin
ha sTSH normális, de anamnézisben vetélés  anti-TPO
- PCOS gyanú (fenotípus, anamnézis, LH/FSH arány emelkedett ( 2)  tesztoszteron (T), szexuálhormon kötő
fehérje (SHBG) és dehidroepiandroszténdion (DHEAS), metab-sy és IR vizsgálata

Ovulatio vizsgálata:
- ha a ciklus rendszeres és 21-35 nap között van, nagy valószínűséggel ovulatioval kísért
 midluteális progeszteronszint-meghatározás: ovulatio indirekt igazolása
várható menzesz előtt 7 nappal (28 napos ciklus esetén 21. napon, 35 naposnál 28. napon)
nehézség: ciklushossz-bizonytalanság  érdemes 2 naponta, min. 3x mérni a prog. szintet a luteális fázisban
 szintek átlagértéke optimálisan: >10ng/ml
/// progeszteron meghat.: 21-24. napon; ciklus második felében emelkedése az ovulatió bizonyítéka, NÉ: >10ng/ml-
norm.  endometrium secretiós átalakulása végbe tud menniblastocysta befogadása, ellenőrzése: 24. napon
endometrium biopszia: secretiós endometrium///
- UH vizsgálattal végzett folliculometriával érdemes kiegészíteni:
jól vizulaitálható a folliculusérés dinamizmusa
ovulatio UH-jelei: domináns tüsző eltűnése, kevés folyadék a Douglas-üregben
(ki lehet zárni a „ki nem lökődött tüsző” és az „üres tüsző” szindrómát)
- vizelet LH-teszt: indirekt módszer az ovulatio jelzésére, otthon is végezhető
- endometriumbiopszia: ambuláns beav., 21-24. napon – akár Prog. meghatározással egybekötve
szekréciós endometrium jelzi az ovulatio utáni Prog. szekréciót
rutin biopszia – idiopathiás meddőség szűrésében javasolt
Luteális fázis elégtelenség (luteal phase deficiency-LPD): szövettani kép 2 vagy több nappal eltér a megadott
ciklusnaptól

Anovulációs infertilitás:
- női eredetű meddőség leggyakoribb oka - ált. irreguláris vérzéssel jár, de lehet cikluszavar nélkülis
- csoportjai
WHO I.: hypogonadotrop hypogonadismus – okai: hypothalamus v. hypophysis probléma, testi kimerülés,
éhezés, alacsony testsúly
Jell.: FSH és LH  5mlU/ml, E2  40 pg/ml
WHO II.: normogonadotrop anovulatio, PCOS-es betegekre jellemző
WHO III.: hypergonadotrop hypogonadismus – okai: korai ovarium kimerülés v. Turner-sy.
 kormoszómavizsg., 40 év alatt az ovariumok korai kimerülése esetén fragilis X-sy és FMR1 gén vizsg.

28
Postcoitalis teszt (PCT) – Sims-Huhner teszt
- méhszájban lévő nyák és hímivarsejtek interakcióját, cervikális nyák paramétereit (mennyiség, nyújthatóság,
páfránylevél rajzolat) és a külső méhszáj tágasságát (ún. pupilla-tünet) vizsgálja
- felvilágosítás spermium-ellenes AT-ek jelenlétéről
- sorozat folliculometriával az ovulatio napjának meghatározása
 ezen a napon vagy előtte nap (-1. nap) a teszt elvégzése, közösülés után 8-12 órával

Ovarium funkcionális vizsgálata, petefészek rezerv korfüggő meghatározása:

- ovarium folliculustartalma, oocyták várható minősége
- segít kiválasztani a megfelelő kezelést, esetleg fogamzás valószínűségének előrejelzése
- petefészek rezervjéről felvilágosítást ad:
anti-Müller-hormon (AMH) szérumszint meghat. (35-37 év felett javasolt) + antralis folliculusszám (AFC) a
ciklus 2- napján + ovariumlumen megítélése
- korral növekvő basalis FSH-szint – petefészek aktuális állapota, gonadotrop érzékeny folliculusokról ad
felvilágosítást
- kezelés jó prognózisa: basalis E2  80 pg/ml, FSH 10 mlU/ml, életkor 38-42.
- szűrésre: AMH ( 1ng/ml) + ciklus 2-4. napján UH-val mért AFC (több, mint 5)
AMH  5 ng/ml – PCOS-re utalhat  stimulációkor életveszélyes ovariumhiperstimulációs -sy (OHSS)
AMH  12 ng/ml  ovariumtumor gyanúja
- az ovariumrezerv és a stimulációs kezelés hatásosságának előrejelzésére alkalmazott tesztek:
 CCCT – clomiphene citrate challange teszt
ciklus 3. napján az FSH-szint meghatározás után, az 5-9. nap között 2x50 mg klomifén-citrátot kap a
beteg, majd a 10. napon újra FSH mérés
ha a 3. és 10. napon mért össz-FSH érték  26 mlU/ml  beszűkült ovariumműködés
 EFORT – exogén FSH-teszt – ovarium stimuláció várható eredményességét segít előrejelzni
ciklus 3. napján FSH- és E2-szint meghatározás után általában 300 NE FSH injekció hatására
bekövetkező E2-szint változást méri 24 óra múlva
 GAST – gonadotropinagonista stimulációs teszt
hormonértékek változását méri 5 nap gonadotropin-agonista adagolása után
ösztrogénszint nem emelkedik  kifejezetten szegény válaszkészség várható az ovariumtól

Kismedencei UH vizsgála
- uterus helyzete, alakja, mérete, myometrium szerkezete, méhüreg alakja és tágassága
- endometrium vastagsága és szerkezete
- petefészek elhelyezkedése, nagysága, szerkezete
- Douglas-üreg és peritoneális folyadék jelenléte, környező szervek, kismedencei térfoglalás
- Doppler – áramlás, keringés, uteroovariális perfúzió

Hyteroscopia (HSC, méhtükrözés)

- nyakcsatorna és az uterus üregének direkt vizulaizációja – gold standard + operatív megoldás lehetősége
- korai proliferációs fázisban – endometrium kevésbé vérzékeny, strukturája jobban elemezhető
- intrauterin elváltozások kezelése: adhesio, idegentest, myoma, polyp, septum
Petevezeték funkcionális vizsgálata
- HSG – hysterosalpingográfia - uterus ürege, kürtők átjárhatósága, cervicalis incompetentia
hysterosalpingosonographia-kontraszta+UH (kevésbé megterhelő)
Laparocopia (hastükrözés)
- egynapos sebészet
- szöveti mintavétel (endometriosis), cysta leszívása (citológiai vizsgálathoz), műtétek (salpyngolysis,

29
 salpyngostomia, sterilizálás után recanalisatios műtét, myomectomia, cystectomia)
extrauterin grav. dg és azonnali műtéti beavatkozás
- fő javallatai: extrauterin grav., endometriosis, meddőség, tisztázatlan eredetű kismedencei fájdalom

Immunológiai infertilitás
- rutin kivizsgálás során immunológiai vizsgálat nem jön szóba
- habituális vetélés esetén – antifiszfolipid antitest, thrombophilia irányában vizsgálat indokolt
- anti-TPO – hypo- és hyperthyr esetén

Férfi vizsgálata: speriumtermelés és – funkció, endokrinológiai kivizsgálás (FSH, LH, prolaktin, T, SHBG), andrológiai
vizsgálatok, here és vas deferens állapota
Normális ejaculatum WHO kritériumai:
-mennyiség  1,5 ml, - elfolyósodás 60 percen belül
-spermiumkoncentráció 15x106 db/ml, - teljes spermiumszám: 39 mó/ejaculatum
-mozgás 40% haladó mozgást végző vagy a gyors, lineárisan mozgók aránya 32% egy órán belül
-morfológia 4% normál alak, - vitalitás  58%, - fehérvérsejt  1x106/ml

Eddigiek a könyvből, ezek a kidolgozottból:

 alaphőmérséklet-mérés (ébredési hőmérséklet): ébredés után felkelés előtt szájban mérendő; a progeszteron a hőkp
működését is befolyásolja; proliferációs szak idején az alaphő 36,7 °C alatti; ciklus elején alacsonyabb; emelkedés: LH-
csúcs után 2 nappal 3-5 tized fokot, ez 10 napig tart; nem megbízható
 hormoncitológiai vizsgálat: lelökődő hüvelyhámot festett kenetben vizsgáljuk; hüvelyhám érése követi a hormonális
változásokat; superficialis sejtek (kis, picnotikus magvú, nagy plazmájú éles szélű sejtek) aránya az ösztrogénszintet
tükrözi; intermedier sejtek (nagyobb mag, levélboríték szerűen felgyűrt szélek) jó ösztrogénhatás esetén 50%ban;
parabasalis sejtek (nagy mag, kis plazma) jó ösztrogén mellett nincs ilyen; basalis sejtek (magja szinte kitölti a plazmát)
jelenléte súlyos ösztrogénhiányt jelent; ennek az egész vizsgálatnak a mai hormonmeghatározási lehetőségek mellett
semmi értelme sincs már
 UH folliculometria: nyomonkövethető a tüszőérés; domináns tüsző kb a 8-10. ciklusnapon különül el, ovulatió idejére
16-25 mm-re nő; közelgő ovulatió UH jele: theca és granulosa sejtréteg szétválása (tüszőt körbevevő világos csík);
ovulatió után: összeesett, vérrel telt, echogen tüsző, Douglasban szabad folyadék
 cervixnyák consistencia változása: ciklus közepén jól nyújtható; tárgylemezre kenve beszárítva páfránylevél alakzat;
később progeszteronhatásra besűrűsödik

II.a.3. A meddőség kezelésének általános szempontjai. Gyógyszeres és műtéti megoldások.

Asszisztált reprodukciós technikák
Feketével a könyves anyag van, szürkével az, ami nem tudom honnét van.
Asszisztált reprodukció: ivarsejtek találkozásának elősegítése.
Gyógyszeres kezelés: ovulatiós rendellenességek korrekciója.
Ovulatio indukció: ovulatió előidézése gyógyszerrel vagy többszörös tüszőnövekedés biztosítása fennálló ovuliáció mellett.
 antiösztrogének: pl. clomifen-citrát. (a ciklus 3-5. vagy 5-9. napja között napi 50-150 mg-t kell adni) Gátolja a
hypothalamus ösztrogénkötő R-it (ösztrogénantagonista hatású)kiiktatja a negatív feedbacketnő a GnRH
szekrécióFSH felszabadulás nő; direkt ovariumsitmuláló hatás; de kedvezőtlenül hat az endometriumra és
sárgatestműködésre, cervixnyák spermium-átjárhatóságra (pont az antiösztrogén hatás miatt); 3-5. naptól 5
napig 50 mg/nap; PCOSben is hatásos (ha mégsem, akkor náluk kiegészíthető metforminnal); mh: hőhullám,
látási panaszok, hányinger; ritka a hyperstimuláció
 gonadotropinok (FSH, LH): monoterápia/ antiösztrogénekkel kombinálva; tüszőérést okoznak; (a domináns
folliculus kiválasztódása a ciklus 5-7. napja között zajlik, a kezelést ezt megelőzőn a 3. ciklusnapon kezdjük – napi 2-3
ampulla FSH, majd a 7-9 napon az variális választól függően ezt lehet emelni-, így nem egy hanem több domináns tüsző
indul érésnek) ezt a th alatt UH-val és szérumösztradiolméréssel követjük; amikor a domináns tüsző már 18
mm és a szérumösztradiolszint> 300 pg/ml, akkor hCG adásával segítjük elő a pete kiszabadulását (azért kell,

30
 mert a nagy dózisú gonadotropin adása elnyomja az LH-t, és a hCG vele szerkezetileg rokon), sokkal
hatásosabb, mint a clomifen-citrát; ciklus 2-3. napjától
o hMG: humán menopausalis gonadotropin: FSH-t és LH-t tartalmaz, postmenopausában lévő nők
vizeletéből nyerik
o tisztított FSH készítmények: szintén vizeletből kivont, de minimális LH-hatás
o tiszta FSH: rekombináns technikával előállítótt; ha a meddőség hátterében LH túlsúly van (PCOS)
Antiösztrogén+ gonadotropin: 5 napon keresztül 100 mg klomifén 2-5. ciklosnaptól kezdve, ezzel egyidejűleg majd
önmagában napi 1-2 ampulla gonadotropin.
GnRH agonista analóg+gonadotropin: ez a legeredményesebb kombó.
GnRH antagonista analóg+gonadotropin: GnRH antagonista analóg segítségével az endogén LH és FSH felszabadulás
gátlása néhány órán belül elérhető a GnRH agonista analógok alkalmazásakor megfigyelhető kezdeti „flare up” hatás
jelentkezése nélkül. Kezelés ideje így csökkenthető.
Gonadotrop rezisztens betegek: nekik növekedési hormonnal kell kiegészíteni a gonadotropin th-t.

 GnRH: élettani állapotot utánozva pulzatilisen adjuk; sc/iv.; hypothalamicus amenorrhoeában

tüszőnövekedés és ovulatio; nem terjedt el
 GnRH analóg: tartósan 2-3 hétig; lekötik a hypophysis GnRH receptoraitgonadotropinfelszabadulás
gátlásapetefészekműködés leszorítása; majd erről az alacsony szintről gonadotrop hormon indukálta
ovulatio: sokkal sikeresebb, mint GnRH nélkül
 GnRH antagonista: ugyanazt a gátló hatást gyorsabban (2 nap) érjük el kompetitív R-gátlás útján

Ovulációs időpont kijelölése:

-hCG adásával termináljuk. Beadjuk a szert im-an és 37 h-val később ovuláció lesz.
-Tüszőpunctiot a beadást követő 36. h-ban végezzük.
-ovuláció indukció: 10 000 NE hCG, akkor adjuk be, ha az UH-n: legalább egy 16-18mm átmérőjű tüsző,
valamint 2-3 15-16mmes tűsző látható és ha az seÖsztradiol 200-300 pg/ml-t elérte a 15-16mmes
tüszőnként.
- így a sárgatest fázist is támogatjuk, de ezzel együtt a túlstimulálási sy is összejöhet.
- sárgatest elégtelenségre lehet adni progeszteront és hCG-t.

Ovulációindukció szövődményei:
-hyperstimulációs szindróma: OHSS
o El kell különíteni a kontrollált túlstimulálást (ovuláció indukciós kezelés) illetve a túlstimulálódási szindrómát.
o OHSS: a tüszők kifejezett luteinizációja, hCG adása vagy LH csúcs után alakul ki.
o A kontrollált esetben a hCG adása után 5-10 nappal alakul ki, OHSS esetében viszont az intraovariális
regulációs mechanizmusok, valamint a petefészekek és a hypophysis között fennálló negatív visszacsatolás
miatt alakul ki.
o fokozódik az érpermeabilitás (petefészekből és sárgatestből származó anyagok miatt) ascites,
hypovolaemia (haemocc+ magas ösztradiol= thromboembolia, CVP és vérnyomás csökken,
tachycardia)csökkent veseátáramlás, nátrium és víz visszaszívás oliguria, azothaemia.
o sSúlyos hypovolaemia májfunkciózavar.
o 1% ban fordul elő, ITO kell: máj és vesetámogatás, folyadék és fehérjepótlás, az óriás luteincystákat le kell
bocsátani.
-többes terhesség:
 több, mint 25%!
 növeli a vetélés, a magzati és anyai mobiditást és mortalitást
 terhesség redukciója: UH monitorizálás mellett transabdominális punctióval a magzati szívbe juttatunk KCl-t;
négy vagy magasabb magzatszámú esetekben alkalmazzuk, 2-re redukáljuk a magzatok számát; első
trimeszterben zajlik; a bentmaradt magzati részek felszívódnak

Tüsző&petesejtérés ellenőrzése:
 UH: stimulálst ciklus 5-7. napjától kezdődően 2 naponta nézzük hüvelyivel. Nézzük a számot, nagyságot és az
elhelyezkedésüket, a petefészek kismedencében való elhelyzekedését. Naponta 1-2mm-t nőnek a tüszők a
kezelés hatására.

31
  se Ösztadiol: domináns tüszők termelik a 17β-estradiolt, 5-7 ciklusnaptól kezdeve 2 naponta nézzük.
Normális érés jele, ha kezdeti lassú emelkedés után meredeken halad felfelé és az ovuláció indukció idejére a
domináns tüszőnkénti 200.300 pg/ml-t eléri.

UH vezérelt tüszőpuntio:
- Transvaginalis UH vezérelt punctiot a hüvelyboltozat hátső falán végzünk, szedatívum vagy anest mellett.
- A folliculus folyadékon 250Hgmmes vákuummal szívjuk le.
- szöv: 1-2% ér, bélsérülés, postop gyulladás.

Petesejtek gyűjtése:
 szippantáskor cumulis oophorusban vannak, 8-10mmes ebben van a 160µmes petesejt mikroszkóp kell
hozzá
 petesejteket a tüszőfolyadékból áttesszük tápoldatba mehet az inkubátorba.

Petesejt minőségének értékelése:

 Ideális a homogén, fellazult, a petesejtet minden irányba körülvevő cumulust, amelyben mikroszkópos
vizsgálattal a petesejt körül többrétegű sugárirányban rendeződött corona radiata sejtréteg figyelhető meg.

Petesejtek in vitro érése:

o Tápoldatban 4-6 óra előérlelés. Ha a beavatkozást hormonális stimuláció nélkül végezzük el, a punctio során
a kisebb méretű, antrális tüszőkben lévő éretlen ptesejteket eltávolítjuk ezeket laborban kell érlelni: in
vitro érlelés- in vitro maturation (IVM)
o IVM alkalmazásával elkerülhető a petefészek stimuláció számos kellemetlensége, de mivel az IVFhez képest
kevesebb petesejtet nyernénk így stb stb ezért még nem olyan elterjedt.

Spermaminták vizsgálata, előkészítése:

 Mintaadás előtt 2-7 napig nincs szex, mert 2 napnál rövidebb idő eseténkevesebb ondó, kevesebb
spermium, ha meg több mint 7 napcsökken a motilitásuk.
 mintaadás után 30 perc alatt elfolyósodik, ezután vizsgálódunk (juhé). Ha nem folyósodik el-efolyósodási
zavar amiláz/kimotripszines kezelés, hogy könnyebben lehessen kis katonákat nyerni.
 Felúsztatásos módszer: a spermamintát centrifugáljuk spermiumok a kémcső alján. tetjéről az
ondóplazma kuka, a pelletre pedig kis tápoldatot rétegzünk. Inkubálása mozgó hímivarsejtek felúsznak a
tápoldatba, a bénák meg alul maradnak. Motilitás alapján válogatunk! Felső tápoldatot felszívjuk.
 Sűrűséggrádiens centrifugálás: 2 vagy több különöbző sűrűségű szilikát oldatot rétegzünk egymásnak majd
erre spermamintacentrifugálás az életképes katonák fajlagos sűrűsége nagyobb, mint a holtaké, az élő a
kémcső aljára kerülnek, ezt a frakciót tápoldattal felhigítva mossuk majd újabb centrifugálás jön—> pelletet
felszívjuk.
 Spermaminta feldolgozás súlyosan csökkent paraméterek esetén: Súlyos oligozoospermia, criptospermia
fenti 2 módszert cseszhetjük. Ilyenkor az ondómintát tápoldattal higítva centrifugáljukés a kémcső aljáról
horgászunk.
 Sebszeti út: Ha az ondóban nem találunk senkit. Heréből, mellékheréből, esetleg ductus deferensből nyitott
biopsia vagy percutan tűbiopszia, mikroszkóppal fokozható a siker. Sebészeti minta enzimes emésztés
majd mechanikai fellazítás mikromanipulátorral halászunk. A hímivarsejtes bioptátum mehet a
fagyasztóba, hogy később is kéznél legyen, ha szükség lenne rá.

Petesejt megtermékenyítés:
 Az előinkubációt követő 4-6 hval a petsejtnyerés után.
 IVF vagy ICSI- intracitoplasmaticus injektálás.

Kürt eredetű (tubalis) meddőség kezelése: lezáródott tuba mikrosebészeti korrekciója.

 peritubalis adhesiolysis, salpingolysis: serosa össztapadásának oldása
 salpingoneostomia, fimbrioplastica: új infundibularis tubaszájadék képzése
 tubotubalis reanastomosis: kimetszés után nyert ép tubavégek end-to-end anastomosisa; legeredményesebb
 tubouterinalis implantatió: tuba isthmicus/ ampullaris részéren az uterusba való beültetése
 szervezeten kívüli megtermékenyítés, ha a tuba irreverz károsodást szenvedett- salpingectomia.
Ezek a módszerek a mai asszisztált reprodukciós technikák mellett háttérbe szorulnak.

32
Az asszisztált reprodukció módszerei
in vivo: elősegítjük pl cervix szakasz áthidalásával, ciklus előkészítésével, terminált együttlét (spontán v. indukált
ovulatio idején van szex) és intaruterin inseminatio
in vitro: megtermékenyítés szervezeten kívül

Intrauterin inseminatio (IUI): ovulatioindukció után megfelelően előkészített spermiumokat műanyag kathéterrel az
uterus üregébe juttatjuk; ált. nem jó minőségű sperma/ ismeretlen eredetű meddőség/ heterológ inseminatio
(donorsperma) esetén alk.
In vitro fertilisatio (IVF) és embryotransfer (ET):
 első így született magazat: 1978;
 Előkészített spermamintát a petesejtekhez adjuk
majd 16-18h-s inkubálás  megtermékenülés,
cumuls fellazul. Ez a fellazult cumulust pipettával
eltávolítjuk csupasz petesejt
megtermékenyülését mikroszkóp alatt ellenőrizzük.
 ICSI: ha súlyos handycap a spermaminta.
Előinkubálás után a petesejt cumulusát
hialuronidázzal, mechanikus úton eltávolítjuk
(mikropipettával). Csak érett petesejtet termékenyítünk meg
(sarkitestnek ott kell lennie). Kiválasztunk egy jó hímivarsejtet,
ennek farkát megsértjük a mikropiettával hogy ne ficánkoljon.
felszívjuk, átszúrjuk a petesejt zona pellucidáját és a
sejtmembránját hogy a citoplazmába tudjuk juttatni a
hímivarsejtet. Ezután vissza a tápoldatba és inkubátorba. Laser asszisztált ICSI során mikrosebészeti úton
ejtünk egy kis luka a zona pellucidán hogy enyhítsük a mechanikai stresszt, ue. piezo asszisztált ICSI.
 Megtermékenyülés ellenőrzése: petesejt befejezi a 2. osztódást, kiválik a 2. sarki test. Láthatóvá válik az apa
és anyai pronucleus. Megtermékenyülés után 16-18hval. Normális: 2 egymás mellé rendeződött azonos
méretű előmagot látunk.
 Embriótenyésztés: Monokultúrás: megtermékenyülés és blastocysta állapotig ua.ban a táptalajban van,
Szekvenciális: megterm. követő 3. nap előtt és után más táptalaj. Rednszeres ellenőrzés: alak, méret,
citoplazma állapota stb. Ideális: 2 sejtes embrio a megter. 2. napján 4, a 3. napon 8 sejtes. 4. napon
kompaktálódik morulablastocysta.
 Embriotranszfer (ET): Kezelést követő 2.-3. napon 4-8 sejtes stádiumban ültetik be. Lehet 5-6. napon is, ez
jó, mivel a 8 sejtes stádiumon a kóros genetikai állományosok nem jutnak túl, nagyobb eséllyel lesz
életképes, viszont így több időt töltenek in vitro. Legfeljebb 3 (4et akkor, ha már korábban sem volt sikeres a
beültetés, idős a leendő anya). Beültetés előtt UH, próbakatéter hogy minden átjárható és mindennek jó az
állapota. Embriótranszfer-katéterrel (polietilén/teflon) az embriókat óvatosan befecskendezzük az uterusba.
Néhány napig még szabadon fejlődnek, aztán beágyazódnak. Közben blastocystákká lesznek és kikelnek.
Beágyazódás aránya 10-40%. Transzfer után progeszteronnal ígyekszünk jó endometriumot biztosítani.
Terhesség létrejötte esetén a terhesség 12. hetéig intravaginalis prog. alkalmazás javallott.
 Teherbeesési esély IVF&ET: 20-25% (mint a természetes)
 kriokonzerválás: ivarsejteket és embriókat. Mintákat +36 Cről -196Cre hűtjük folyékony nitrogénben. Ha újra
kell, felolvasztjuk. Mélyfagyasztás lehet programozott lassú fagyasztással vagy vitrifikációval (gyors űtés).
 hímivarsejtek fagyasztása: férj daganatos, gonadotoxicus kezelésben kell részesülnie.
 petesejtek fagyasztása: felolvasztás utáni túlélési arány 80-90%, megtermékenyülési arány 70%. Akkor jó, ha
a petesejtnyerés napján nincs még hímivarsejt a megtermékenyítéshez, illetve akkor, ha több embriót
szeretne az illető, mint amit egy beavatkozással be lehet ültetni. onkológiai betegségek esetén is lehet.
 embriófagyasztás: Szabályos fejlődést mutató, transzfer után megmaradt szám feletti embriók esetén ha
később még szeretne babát, vagy az IVF sikertelen volt akkor ezeket elő lehet venni. Ha nem kell az embrio:
fel lehet ajánlani meddő pároknak vagy kutatási célra.
 preimplantációs genetikai diagnosztika/szűrés: Akik nem szeretnének beteg gyereket semmiképp
sebeágyazódás előtti ébrényt vizsgáljuk. Petesejt/zigóta esetén sarkitestet, embrió esetén 1-2 blastomera,
blastocysta esetén pedig trophoectoderma sejteket vizsgálunk (preimplantation genetic diagnosis PDG). PCR,
FISH és újabban comperative genomic hybridisation-t végzünk, ezek eredménye sosem tekinthető

33
 100%osnak. Preimplantation genetic screening- IVF hatékonyságát fokozza, illetve az aneuploid fogamzások
kiszűrésére jó.
 mitokondrium transzfer: Betegséget hordozó nő petesejtjének a sjetmagja egészséges, de a mitokondriumai
DNS mutációt hordoz egészséges donorsejtmagmentes petesejtjébe belerakják a mama petesejt
sejtmagját.
 Ivarsejt, embrio adományozás: ivarsejt, embrioadományozás és dajkaanyaság kizárólag orvosi javallat
esetén fogadható el.
 spermadonatio: ha a férjnek sem a spermájában, sem a heréjében nincs kiskatona.
 petesejtadományozás: azoknak az asszonyoknak, akiknek a szervezetében nem jön létre életképes petesejt.
 Embrioadományozás: lásd fent.
 Dajkaanyaság: ha a meddőség oka az uterus hiánya, vagy kihordásra alkalmatlan. Itthon nincs.
 Klónozás: egy sejtből vele genetikailag azonos sejteket, szövetet, szervezetet hozunk létre. Reproduktív
klónozás: cél az, hogy genetikailag identikus egyed legyen, Terápiás klónozás: szövetek, szervek pótlása a cél.
Mindkettőnél: egy enukleált petesejtbe másik testi sejt magját beletesszük. Reproduktív tiltott cucc.
Eddig volt a tankönyv.
 hiányzó kürtfunkciót áthidalva a szervezeten kívüli megtermékenyítés után az osztódás állapotában lévő (4-8 sejtes)
preembryót bejuttatják az uterusba;
 javallatai:
o petevezeték eredetű meddőség; súlyos férfi eredetű meddőség; súlyos endometeriosis; csökkent petefészek-
működés; preimplantációs genetikai vizsgálat elvégzésének szükségessége; donor petesejt/ embryó
felhasználásának szükségessége; dajkaanyaság szükségessége
 ellenjavallatai
o hormonkészítmények használatának bármilyen kontraindikációja; kezeléshez szükséges beavatkozások
elvágzásánek belgyógyászati ellenjavallata; terhesség belgyógyászati kontraindikációja; fertőző betegség akut
stádiuma; ismeretlen eredetű (nem kellően diagnosztizált) emlődaganat; olyan anatómiai eltérés, mely a
kezelés biztonságos kivitelezését vagy a terhesség kihordását akadályozza; nem kivizsgált, kezelt cervix
dysplasia vagy ismeretlen eredetű genitális vérzés; beleegyező nyilatkozat hiánya/ egyéb jogi feltételek nem
teljesülése; relatív ellenjavallat a nő 45 é feletti kora
 IVF előtti kivizsgálás: elvégzendő: ovariumműködés, spermiumanalízis, méhüreg vizsgálata (HSG, hysteroszkópia,
hiszteroszonográfia), szerológia (HBV, HCV, HIV), belgyógyászati laborvizsgálatok, citológia, hüvelyváladék szűrés;
kiegészítő vizsgálatok: laparoszkópia, genetikai vizsgálat, thombophilia vizsgálata, immunológiai vizsgálat (pm ellenes
At)
 előtte ovulatióindukció, hogy több petesejtet nyerjünk (8-12), és később a megtermékenyült petesejtek közül
kiválasztassuk a leginkább alkalmasnak tűnőket
 cryopreservatio: morfológia alapján megfelelő preembryókat -196°C-ra lefagyasztjuk, így a későbbiekben újra lehet
próbálni; ultrarapid vitrifikációval: atom gyorsan hűtik le ilyen fokra, hogy elkerüljék a fagyás során a kristályosodást
 gyakran alakul ki ikerterhesség!
 lépései:
o petefészek kontrollált túlstimulálása (nagy adag gonadotropinokkal addig, amíg megfelelő számú tüsző meg
nem érik; a stimulációs fázis az ovulatió beindításával- hCG adás- fejeződik be)
o UH-folliculometria és hormonmonitorizálás (ösztradiol)
o petesejtek UH (transvaginális; narkózisban) vezérelt aspirációja (tüszőpunctió)
o oocyták praeincubatiója 3-6 óráig: tápoldatba kerülnek, majd inkubátorba
o a petesejtek in vitro megtermékenyítése (ICSIvel)
o a zygoták tenyésztése (tápoldat, inkubátor, osztodásuk monitorizálása)
o a praeembryók méhüregbe ültetése (ET) a 2-3. napon (48-72 órával a petesejtnyerést követően, a 4-8 sejtes
állapotban) vagy az 5-6. napon (blastocysta stádiumban); max 4 db de inkább 2; puha katéterrel UH ellenőrzés
mellett

 1 db IVF-ET után a teherbeesési esély: 20% (~természetes úton), 6 ciklus után 60%.
 IVF-ET szövődményei: többes terhesség, hyperstimulációs-sy, spontán vetélés, méhen kívüli terhesség; punctió során
bél v hólyagsérülés, de a fejlődési rendellenességek száma NEM több

Micromanipulációs módszerek
Sejtszinten tesznek lehetővé microinjectiót és mikrodisszekciót.
Mikor alkalmazzuk?
 asszisztált fertilisatio

34
  preimplantatiós genetikai diagnosztika: petesejtből sarkitest-, 8 sejtes preembryóból blastomera, vagy blastocystából
trophoectoderma-biopszia, majd PCR/ citogenetikai (FISH) módszerrel végzett vizsgálat történik
 asszisztált keltetés: az embryó beágyazódását segíti elő; a visszaültetés napján folytonossági hiányt hoznak létre a zona
pellucidán, ami segíti a megtapadást; „a blastocysta stádiumú preembryó az így keletkezett nyíláson keresztül
könnyebben kibújik”; javasolt: vastag burok, >35é, több sikertelen IVF, fagyasztásból felengedett embryó
PZD (partial zona dissection): petesejt zona pellucidáján nyílást ejtünk (kémiai, mechanikus vagy laser); asszisztált keltetés és
praeimplantatiós genetikai diagnosztikai mintavétel elősegítésére használjuk
ICSI (intracytoplasmatic sperm injection): hímivarsejtet közvetlenül a petesejt cytoplasmájába juttatjuk, nagyon hatékony: súlyos
oligozoospermia esetén is létrehozható megtermékenyülés
Hogyan nyerik a spermiumokat?
 MESA: mellékherebiopszia
 TESE: herebiopszia
Mire jó a zona pellucida? megelőzi a polyspermiát, szabályozza a spermium-petesejt interakciót, megőrzi a zygota integritását
Oocytadonáció: olyan nők számára szükséges, akiknél nem fejlődnek életképes petesejtek (pl. korai petefészek-kimerülés,
sugárkezelés, kemoth,); fontos a donor oocyta és a recipiens endometrium összehangolása: 2-3 napos preembryót 17-18.
ciklusnapon lévő endometrium fogadja
Praeembryódonáció: számfeletti mélyhűtött preembryót felajánlják
Dajkaterhesség: terhesség kiviselésére alkalmatlan uterus esetén IVF útján fogant preembryókat beültetik egy másik nő méhébe

Asszisztált reprodukciós eljárások szabályozása hazánkban:

-hazánkban végezhető eljárások:
 IVF-ET
 IUI
 ivarsejtadományozás
 preembryóadományozás
-dajkaterhesség hazánkban NEM engedélyezett
-házastársi/élettársi viszonyban álló személyeknél végezhető, ha vmelyik félnél egészségügyi okból természetes úton gyermek
nem származhat
-együttes írásbeli kérelem szükséges
-újabban egyedülálló nők is igénybevehetik

II.a.3. Hormonális fogamzásgátlás I.: gyógyszerbeviteli módok, készítmények

II.a.4. Hormonális fogamzásgátlás II.: hatásmechanizmus, nem kívánatos hatások, poz. hatások

Ált. követelmények a fogamzásgátlási módszerekkel szemben:

hatékony, megbízható, könnyen alkalmazható, min. mh, reverzibilis, terh. esetén nem káros a magzatra, ne legyen
illúzióromboló, lehetőleg legyen olcsó, védjen STD ellen

Pearl index (PI) : módszerek megbízhatóságának jellemzése, azt fejezi ki, hogy a kiválasztott fogamzásgátló módszer
alkalmazásának ellenére egy év alatt, 100 nő közül mennyi esik teherbe.

Fogamzásgátló módszerek: (Pearl-index) gyakorlati szempontból 2 csoport

Orvosi közreműködés nélkül:
o coitus interruptus (8-38)
o condom (3-28)
o „biztonságos” periódus számítása (14-35)
o méhszáj elé helyezhető diaphragma (3-7)
o hüvelyi tampon/ spermicid anyag (0,7-7)
Orvosi közreműködéssel:
o hormonális fogamzásgátlás
 OFG (0,05-2,0)
 depó hormonkészítmények (0,2-2,6)
 postcoitalis hormontabletták (0,5-2,5)
o intrauterin eszköz IUD (0,5-5)
o sterilizáció műtéttel (0,3-6)

Hormonális fogamzásgátlás
35
 - csak orvosi felügyelet mellett
- számos előny: használata független az együttlét időpontjától, nem kell helyi szereket alkalmazni, kedvező
hatékonyság (PI 0,05-2,0)
- sikertelenség: elfelejtett tabletta, egyéb felszívódást akadályozó tényező
- ma alkalmazott harmadik generációs készítmények – igen csekély, de még hatékony hatóanyagtartalom,
kedvező tulajdonságok, kockázat-haszon mérleg egyre inkább a haszon irányába billen
- hatásmechanizmus: hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely visszacsatolási rendszerén érvényesül
i. ösztrogén/gesztagén komponens hatására GnRH felszabadulás gátlása
ii. FSH felszab. csökk. a hypophysisben
iii. ösztrogénkomponens potencírozza a gesztagén komponens hatását  Lh felszab. gátolt
 ovulatio elmarad
iv. ösztrogén támogatja és stabilizálja az endometrium kialakulását (cikluskontroll)
 alkalmatlan az esetleges blastocysta befogadására
v. gesztagén: cervicalis nyák vastagsága és impermeabilitása nő  spermiumok feljutása
nehezített

Összetétel:
- ösztrogén komponens mindig ethinyl-estradiol
- progesztagének:
 progeszteron a bélből jól felszívódó, májban gyorsan metab. természetes gesztagén  po. adagolva
hatástalan
 jobb farmakokinetikájú gesztagének előállítása volt a cél
I.generációs gesztagének: 19-norszteroid-tesztoszteron derivátumok (norethisterone, lynestrenol, norethynodrel)
II. gen.: 17-OH-prog. derivátumok (medroxyprogesterone-, megestrol-, chlormadinone-, cyproterone-acetate)
ciproteron-acetát: markáns gesztagén hatás (40x erősebb mint a prog.) + antiandrogén  alkalmas androgéntúlsúlyos nőknél a
kombinált orális fogamzásgátló gesztagén komponensének
III.gen. (gonánok): 19-norszteroid-derivátumok
(norgestrel - balra forgató módosulat a hatásos  levonorgestrel, norgestrel szárm: gestoden, norgestimat, desogestrel)
IV. gen.: dienogest – nincs androgén, ösztrogén, mineralo- és glükokortikoid hatás
drospirenone – spironolakton analóg – antiandrogén, antimineralokortikoid hatás

Hormonális fogamzásgátlók előnyös hatásai

(rizikócsökkentés)
- jóindulatú emlő-és petefészek daganatok
- endometrium-és ovariumcc.
- vashiányos anaemia
- dysmenorrhoea és pementrualis feszültség
- reumatois arthritis, kismedencei gyulladás
A hormonális fogamzásgátlók alkalmazási formái:

1.Orális contraceptivumok (OC)

a. egyfázisú (Novynette, Meliane)
- azonos mennyiségű Ö és G
- adagolás: 20+7 vagy újabban 24+4 nap (létezik 49 napos
és hosszabb folyamatos modell is)
- Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, norgestimat,
desogestrel, gestoden, chloramdinone-acetate,
drosperinone
b. kétfázisú (Anteovin, Gracial)
- ciklus második felében a gesztagén dózis kb. 2x-ese az első
10 napban szedett gesztagéntartalomnak
 has. a fiziológiáshoz – luteális fázis magas
progeszteronszint
- tiszta kétfázisú – első felében nincs gesztagén komponens
- Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, desogestrel
c. háromfázisú (Tri-Regol)

36
 - I. fázis (1-8.nap): egyfázisúban használt dúzisok
- II.fázis (8-14. nap): Ö komp. dózisa emelkedett
- III.fázis (14-21. nap): G komp. dózisa emelkedett
- Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, gestoden

Ö-G kombinációs készítmények absz. ellenjavallatai:

- cardiovasculáris betegségek
- cerebrovascularis betegségek
- repros. szervek rosszindulatú daganatai
- májbetegségek
- terhesség

Mellékhatások: hányinger, hányás, fejfájás, áttöréses vérzés

(főleg egyfázisú), súlygyarapodás, uterinális vérzések, thrombosis, fokozott szőrnövekedés, cholestasis, icterus,
hangulatzavar és depresszió.

Gyógyszerinterakciók (létrejöhet nem kívánt terhesség): phenobarbitál, primidon, carbamazepine, topiramate,

oxcarbazepine, felbamate, lamotrigin, perampanel ...

Csak gesztagént tartalmazó orális fogamzásgátló („minipill” - Continuin)

- azért fejlesztették, hogy legyen olyan szer, ami nem gátolja a tejelválasztást
(lactatio alatt bekövetkező terhesség lactatio teljes gátlásacsecemp életkilátásai veszélyben)
- geszt. alacsony dózi. önmagában fogamzásgátló cervixnyák összetételét vált., spermiumok átjutását
akad.
- beágyazódás és zigótatranszport is gátolt
- folyamatosan kell szedni  nem megfelelő ciklukontroll vérzési rendellenesség gyakoribb
- nem bef. a lactatiot, nem okoznak CV (véralvadási) mellékhatásokat
- jav: azoknak, akiknél az ösztrogének ellenjavalltak

2. Vaginális gyűrűk
- hormonális fogamzásgátlásban alkalmazott szterodiok jól felszívódnak a hüvelyhámon keresztül
- használó helyezi fel a ciklus 5. napján, 21. napon eltávolítja
- Ö + P tartalmazó: estrogen-progesterone vaginal ring – EP-VR
ethynil-estradiol+ketodesogestrel vagy nestoron
- csak P tartalmazó: progresterone vaginal ring – P-VR (szoptatás alatt jav, nem bef a lactatiot)
természetes prog. vagy nestoron
- szabályozott felszívódás a keringésbe, 3 hónapig alkalmazhatóak
- contraceptív tul. = IUD
- mh: idegentestérzés, coitalis problémák, puffadás

3. Transdermalis bevitel
- vizsgálatok szerint 3 hónapig stabil vérszint, DE hetente kell cserélni (nincs probléma 1-2 nap csúszással)
- menstruáció késleltetésére lehet folyamatosan használni, de 6 tapaszt után célszerű tapaszmentes hét
- mh: fejfájás, hányinger, helyi bőrreakció, emlőfeszülés – szign. gyakoribb, mint OC esetén
testsúlynöv. és áttöréses vérzés ua. gyakorisággal, mint OC esetén
4. Intrauterin bevitel
- progesztogént leadó intrauterin rendszer
- levonorgestrel: antiproliferatív hatás az endometriumra, ugyanakkor ciklusok 85%-a ovulációs
- megvastagodott cervicalis nyák gátolja a spermiumok feljutását
- levonorgestrel tart. IUD egyesíti az OC és az IUD hatását (PI -0,1), eltáv. után 1 évvel terhességi ráta 90%
- általános mellékhatás MINIMÁLIS (azonos a hormont nem tartalmazó IUD-vel)
- jelentősen csökk. a menstr. vérzés időtartama és volumene menorrhagia kezelése
5. Intramuscularis bevitel (Monthly injectable estrogen and progesterone-MEPI)
- im. alkalmazható, hosszú hatástartamú készítmények
- hatásmech. és hatékonyság azonos OC-vel
6. Subcutan bevitel (implantátumok)
37
 - Norplant – levonorgestrel – 5 év, Implanon – etonogestrel – 3 év, Uniplant – nomegestrol-acetát – 1 év
- subcutan behelyezés és eltávolítás is invazív eljárás !

Sürgősségi fogamzásgátlás
- postcoitalis tabletták védekezés nélküli közösülés után a terhesség megelőzése
- gesztagén monoterápia – jobb mellékhatásprofil, mint a korábbi ethynil-estradiol+levonorgestrel
- ma 2X750 g levonorgestrel, 12 óránként, a közösüléstől számított 72 órán belül
- pontos hatásmechanizmus nem ismert (gátolhatja az ovulációt vagy a zigóta beágyazódását)
- hatásosság 95% 24 órán belül bevéve, 72 órán túl csak 60%
- antigesztagén mifepristone egyszeri 10mg-os dózisa 120 órán belül azonos hatásúnak bizonyul

II.a.6. Méhen belüli fogamzásgátló eszközök

- Intrauterin device: IUD (PI 0.5-5) pl. Gold Lily, Mirena (ez hormontartalmú), Silver Lily
- elvárás: ne irritálja a méh falát, ne essen ki, de legyen ellenőrizhető a jelenléte
- hatásmech.: a blastocysta implantálódását akadályozza meg
- mechanikai úton, részben a méh belső környezetének megváltoztatása révén
- a kürt motilitása is változik – spermiumok, blastocysta transzport zavart szenved
- méhen kívüli terh. aránya nagyobb
- gyógyszerrel (gesztagén) vagy fémmel (réz, arany, ezüst) bevont eszközök is vannak
- medikált eszköz felületéről gesztagén hormon szabadul fel  jelentősen növekvő contraceptív hat.
 menstruáció kevesebb görccsel és vérvesztéssel jár, kismed. gyulladás veszélye is kisebb
- fémionok felszabadulása valószínűleg a méhben gátolja a megtermékenyülést
- jelzőfonál csatlakozik hozzá, ami kilóg a méhszájból, eszköz megléte ellenőrizhető, ennek húzásával
eltávolítható ( DE! ezen keresztül fertőzések beterjedhetnek a méh üregébe)

Javasolható:
- már szült és hosszútávú, hatékony, reverzibilis fogamzásgátlást szeretne
- szoptat
- ellenjavallat miatt hormonális fogamzságátlásban nem részesülhet/mindennapi tablettát nem fogadja el
- családtervezést lezártnak tekinti, de a művi meddővé tételt elutasítja
- rossz szociális körülmények között él

Ellenjavallatok:
- méhnyak-, métest-, petefészekrák
- méhfejl. rendell.
- méhüreget torzító myomagöbök
- visszatérő vagy idült kismedencei gyulladás, különösen
IUD mellett kialakuló alsó gen. traktus súlyos fertőzése
(cervicitis, colpitis)
- tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés
///Könyvben nincs - Átmeneti ellenjavallatok:
- gyanított terhesség
- akut kismed gyull /gyermekágyi láz / méhűri
beavatkozás /alsó genit tr. gyull+ 3 hónap///

Felhelyezés (insertio): szaktudást igényel, de könnyen elsajátítható

célszerű a menzesz 4-5. napján (ekkor terhesség tuti nem lehet, nyakcsatorna tágulékony, könnyebb felvezetni)
más időpont: sp. vetélés befejezése, művi vetélés, közvetlenül szülés után, vagy utána 5-6. héten

Mellékhatások, szövődmények:
- felhelyezés során méhperforáció
- első napokban erős vérzés, később a menstruáció jellegének megváltozása, erősödése
- alhasi fájdalom a felhelyezést követő 24-48 órában
- kóros folyás az első hetekben

38
 - tartós viselés után kismedencei gyulladás (gyakran szövettannal actinomycosis)

Mikor célszerű eltávolítani?

- beteg kéri
- eltávolítás orvosi javallata (kismed gyull, uterus malignoma, uterusperf., nagy vérzés, eszköz beágyazódása a
méh falába)
- IUD viselés időtartama eléri a gyártó által megadott időt
- terhesség következik be
- változókorba jut a beteg
IUD viselése mellett bekövetkezett terhesség kiviselhető, érdemes a terhesség kezdetén eltávolítani
eszköz nem kerül direkt kapcsolatba az ébrénnyel – rendell-tőll nem kell tartani, DE sp. vetélés gyakoribb
Pearl-index: 0,5-5, hormontartalmúnak ennél is jobb (csak hormonális és tubasterilizálás biztonságosabb)
IUD-t viselő nőket rendszeresen ellenőrizni – főleg korai infekció miatt  felhelyezést köv. 1 hetes kontroll

////Hormontartalmú (Pál TK): 5 évig lehet fent, csökkenti, majd megszűnteti a menstruációs vérzést, eltávolítás után a fertilitás
hamar visszatér, méhen kívüli terhesség esélye kisebb, mint a simánál, mellékhatás kevesebb mint a tablettánál////

II.a.7. Meddővététel műtét útján

Ide tartozik (laparoscoposan):
- salpingectomia: kürtök eltávolítása
- ligatura: lekötése
- dissectio: átvágása
- electrocoagulatio
- csat, gyűrű felhelyezés: Hulka clip, Yoon gyűrű
Egyes országokban eltérő gyakorlat: van, ahol gyakori, van, ahol jogilag nem lehet
Orvosi javallat alapján, ha: újabb terhesség vállalása ellenjavallt
Nő kérésére: családtervezési céljából, ha a jogi feltételek adottak – Mo. 40 év felett, 3 vér szerinti gyermek után
Általában laparoscoposan, de császármetszés v. egyéb laparotomia kapcsán is elvégezhető

- Madlener-műtét: legegyszerűbb módszer

tubát a középső harmadban kacsba emelik, megzúzzák, fel nem szívódó fonállal alákötik
- Pomeroy:
hasonló, de nem zúzzák meg, hanem a kacsba emelt tubát felszívódó fonállal kötik alá és a csomü felett a
tubakacsot levágják – gyógyulás során a tubavégek egymástól eltávolodnak, műtéti területet mesosalpinx
sejtjei benövik
///Uchida: könyvben nincs
2-3 cm-es szakasz resectioja, proximalis véget buktatja a serosa alá, distalisat hasüreg felé szájaztatja///
- Irving:
tuba középső szakaszának partialis resectioja után a proximalis véget a méh falába buktatja
- módosított Irving: közel 100%-os eredményesség miatt kedvelt
a nem felszívódó fonállal lekötött kürtcsonkokat a kettéválasztott mesosalpinx lemezei közé buktatják úgy,
hogy a tubavégek egymástól eltérő irányba tekintenek, majd peritonizálás egy-két öltéssel
- részleges elektrokoaguláció: könnyen elvégezhető
- csat (clip) vagy szilikony gyűrű: veszélytelenebb
- tubáris sterilizálás hüvelyi úton:
fimbriectomia: méhkürt infundibularis végének resectioja, vastag hasfalú nők esetében, colpotomia
posterior nyílásából.

Recalanlisatios műtét: mikrosebészetileg, hegszövetes rész kimetszése, end to end anastomosis.

Sikerarány jó, mert a meddőség egyetlen oka a kürtők műtéti lezártsága.
DE elméletileg irreverzibilis módszer.

39
Mellette terhesség 1-2%-os eséllyel előfordulhat és gyakoribb az extrauterin grav.

(Férfi: vasectomia: a vas deferenst a scrotum bőre alatt - lekötés/át-/kimetszés/cauter/fémkapocs. - 5-10 perc alatt
kész, irreversibilis.)

IIb. Nőgyógyászati infektológia

alsó genitális tractus:

vulva, vagina, cervix, +tágabb értelemben még az urethra, perianális régió, rectum
vulvitis: szeméremtest hámjának és bőrfüggelékeinek fertőzései
fertőzésre hajlamosít: erős mechanikai behatás (szex, szoros ruha, lovaglás, kerékpározás), kémiai hatások
(különböző tisztálkodószerek), allergének, általános betegségek (DM) nyirkosság
felső genitális tractus:
méhnyak feletti szervek
normál esetben sterilek a cervixnyáknak köszönhetően (dugószerű)
fertőzései: endometritis, salpingitis, salpingo-oophoritis, pyosalpinx, tuboovariális
abscessus, pelveoperitonitis
PID: pelvic inflammatory disease: kismedencei nemiszervek akut/subacut/recidiváló/chronikus gyulladásai
kismedencei gyulladások etiológiája: polimicrobiális: aerob, anaerob, G+, G-, STD
ascendáló/ hematogén (genitális tbc esetén, de ez ritka) / lymphogén terjedés
endogén (=saját flóra tagjai indulnak szaporodásnak; felső traktus fertőzését is okozhatja, ekkor vmilyen invazív
beavatkozás során jutnak fel) / exogén (=STD) fertőzések
Fertőzések jellemzői: sok tünetszegény, -mentes, bizonytalan primer lokalizáció

II.b.1. Vulvovaginalis candidiasis

- szeméremtest ÉS hüvely együttes gyulladása – szeméremtest leggyakoribb fertőzése

- Kóreredet: Candida albicans (85%), nonalbicans (15%): C. glabrata, C. tropicalis
- keratolytikus enzimet termelnek, mely megkönnyíti a gombák invázióját a mélyebb hámrétegekbe
- a normál flóra tagja a hüvelyben (kb. a nők 25%-ában)
- acut/ chronikusan recidiváló fertőzés (1 éven belül 4 alkalommal, laborral igazolt gombás fertőzés)
fertőzés forrása: GI traktus alsó szakasza (szájüreg…)
hajlamosító: AB, szteroidkezelés, terhesség, OAC (fogamzásgátló), kezeletlen DM, műszálas fehérnemű
(nincs a könyvben: szoros ruha, tamponhasználat, gyakori coitus, orális szex)
tünetek: viszketés!!!, égő érzés, ún. külső típusú dysuria, duzzanat,
erythema, introitus (=hüvelybemenet) szárazsága, excoriáció,
akutnál: túrós, csapadékos folyás; krónikusnál: ugyanez, de sokkal enyhébb formában (bőrgyógy)

Dg.: kórelőzmény és jellegzetes tünetek segítik

 PH <4.5
 hüvelyváladék mikroszkópos vizsg: KOH próba: kenetre cseppentve vagy bázikus anilinfestés (mitilénkék)
 mikroszkóppal vizsgálva
 gombatenyésztés (ha jell panaszok ellenére mikroszkópia negatív vagy krónikus ismétlődő gombafert.)

Th: akut fertőzés kezelésére - kúp, krém, per os antifugalis kezelés

lokalis: clotrimazol (Canesten), econazol (Gyno-Pevaryl) natamycin (Pimafucin és szteroiddal komb. – Pimafucort),
ketoconazol (Nizoral), omoconazol (Mikogal), butoconazol, ciclopiroxolamin
nyugtató hatású krém: Lassar-féle cinkes paszta

szisztemás: krónikus recidíváló formáknál csak hosszú po. kezeléstól várható gyógyulás
pl. 1x 150mg fluconazol (Diflucan); 2x200 mg itraconazol (Orungal)
Partnert nem kell kezelni. (Pál TK. szerint kell) Terhességben csak intravaginalis szer.

40
 II.b.2. Herpes genitalis

- DNS vírus Herpes simplex (HSV) 90% ban HSV-2, 10% HSV-1 – egyre gyakoribb
- STD – nem túl gyakori, de nagyon kellemetlen, diffúz hámelváltozást okozó vírusfertőzés
primer fertőzés: fertőzött férfipartner
recidív fertőzés: perzisztáló vírus aktivációja
hajlamosító tényezők – csak a recidívnél – egyénenként változó (amúgy kurvára nem tudni mitől jön elő)
 menses, stressz, fiz. megterhelés, immunsuppresszió, tumor, AB kezelés
Tünetek:
 inkubáció: 3-8 nap (akár 14 nap)
 egész szeméremtestet érintő égő, fájdalmas duzzanat, erythema, majd apró hólyagok, vesiculák,
hólyagbennék víztiszta, majd zavaros  hólyag megnyílása után lobos szélű fekélyek
 hólyag kifakadásakor fertőz, majd kifekélyesedik
 7-14 nap alatt heg nélkül gyógyul,
 akut tünetekhez társul az ingvinalis nyirokcsomók fájdalmas duzzanata
 vizeléskor heves fájdalom  urethrára terjedés jele
 kísérheti láz, fejfájás, izomfájdalom
 primer fertőzés 14-21 nap alatt zajlik le, de utána sem eliminálódik  visszahúzódik a sacralis ggl-ba

recidíva:
- gyakoriság és súlyosság jelentős egyéni eltéréseket mutat
- perzisztáló vírus endogén reaktivációja (sacralis ggl-ban perzisztál)kezelhető, de nem eliminálható
- első fertőzésnél rövidebb ideig tart, de ugyanazok a tünetek

Dg.: klinikai kép, gondos anamnézis, fiz.vizsg. – colposcop is! – hüvelyfalak és laphámmal fedett ectocervix vizsg !
laboratóriumi kimutatás: direkt immunfluoreszcens vizsgálat, PCR

Th: fekélyek megjelenése előtt kell elkezdeni (!!), ulceratio megjelenése után localis tüneti kezelés
 Valacyclovir (Valtrex) 1x 500-1000mg p.o. /
 Famcyclovir (Famvir) 3x250mg po /
 Acyclovir (Zovirax, Telviran) 5x200 mg po
 fájdalomcsillapítás, antisepticum kenőcs (felőlfertőződés megakadályozása)
 súlyosabb fertőzés esetén acyclovir intravénásan 7 napig
 krónikusan recidiváló esetben p.o terápia min. 6 hónapig acyclovir 2-400 mg p.o
 terhesség alatt acyclovirt lehet adni
 ha a szülésnél az anya fertőzött: acyclovir védelemben végzett császármetszés

Magzatra nézve abortuszt, koraszülést, neonatalis herpest (testszerte hólyagok, pneumonia, szepszis) okozhat.

II.b.3. Human papillomavírus fertőzés

- STD – napjainkban a legjelentősebb

- vírus csak a laphámmal borított felszíbeken képes megtelepedni – hosszabb rövidebb ideg perzisztál
- esetenként szemmel látható, máskor csak ecetsavas ecsetelés után colposcoppal látható léziók
- jelentőség: genitalis szemölcs  hámdysplasia  laphámcarcinoma
- human papillomavírus: DNS vírus, kb 70 biotípus
magas onkogén potenciál (16,18) – közepes (intermedier) – alacsony (6,11)
szemölcs főleg 6-, 11- ,42- ,43- ,44-es
tünetek: hegyes/alig elődomborodó, lapos szemölcs  valójában körülírt hyperkeratosis
hüvelyhámot, cervixet 3-5 % os ecetsavval ecsetelve, colposcoppal fehér hámmegvastagodás, felhőszerű kép
condyloma acuminatum: HPV 6,11 – jell. forma
perianalisan, szeméremtesten. elszórtan, vagy csoportokban;
gombostűfejnyitől karfiolszerű ökölnyiig – kezeletlen esetben
41
 szemölcs gyakori lokalizációja: hátsó commissura, ritkábban kis-nagyajkak, hüvely, cervix
gyakran kíséri bőséges váladékozás a hüvelyből
jellegzetes klinikai kép általában lassan fejlődik ki, szemölcsök hetek-hónapok alatt visszafejlődhetnek
bőrgyógyból:
(condyloma planum: hyperpigmentált, lapos, többgócú elváltozás
laryngeális papillomatosis: újszülötteknél, akik a szülőcsatornában fertőződnek
intraepitheliális neoplasiák: HPV 16, 18
Bowenoid papulosis: in situ cc.; nagy lapos, pigmentált papula
erythroplasia Queyrat: el nem szarusodó hám in situ cc.)
Dg.:
 könnyű, ha makroszkóposan detektálható – de gyakran tünetszegényen, -mentesen zajlik
 colposcopos vizsg. során ecetsavkezelés hatására nagy fehér terület érdemes szövettani mintát venni
 labor: hybridisatio, PCR  előny, hogy biotípus is meghatárózható

Th: nincs a vírust elimináló gyógyszeres kezelés, így mindig csak tüneti (megelőzés !!!!!)
 10-20 % os podophyllin oldat ecsetelése heti 1x amíg a szemölcsök eltűnnek
 vagy triklórecetsavas kezelés
 kiterjedt lézió sebészi: lekaparás, elektrocauterisatio, cryoterápia, laser, excisio
 próbálkoztak interferonnal, alternatívája az imiquimod lehet
 elváltozásba injektálható 5 FU adrenalin gél

Prevenció: vaccina (fiúknak is, célszerű a szexuális élet megkezdése előtt, de bármelyik életkorban be lehet adni),
bivalens, tetravalens, 9 komponensű – Gardasil
óvszer nem véd, mert nem nemi váladékkal terjed, hanem a nemi szervek óvszerrel nem fedett része is fertőzhet,
monogamia

II.b.4. A Bartholin mirigy fertőzései

 nagyajak alsó harmadában nagy vestibularis mirigyc
fertőzés két formája: kivezetőcső és mirigyáll. fertőzése (ennek kifejezett formája a tályog)

1. Bartholin mirigy kivezetőcsövének fertőzése

 Bartholin-tályognál ritkább, kevesebb panaszt okoz
 kórok: STD - Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
+ gyakran társul mucopurulens cervicitis, urethritis
 tünet: dyspareunia, égő, viszkető fájdalom
kétoldali, kivezetőcső külső nyílására lokalizálódó piros folt + oedema
préselésre a kivezetőcsőben megjelenő, esetleg gennyes váladékozás
típusosan a mirigyáll. nem vesz részt a gyulladásban – vestibularis mirigyek duzz., fájd. hiányzik
 Th: mindkét bakt. ellen hatékony AB: azythromycin

2. Bartholin tályog: állományának fertőzés talaján kialakuló, táylogképződéssel járó gyulladással

 kivezetőcső elzáródása váladék felszaporodikfertőződik
 Gr + coccusok (Strepto, Staphylo), Gr- bélbakteriumok, N. gonorrhoeae, C. trachomatis
 néhány nap alatt heves fájdalom, duzzanat, egyoldali általában
 duzzanat a mirigy környezetére is ráterjed  hüvelybemenet deformitás
 megrepedve, sűrű, bűzös, gennyes folyás
 dg. jellegzetes klinikai kép alapján egyszerű
 Th.:
mindig műtéti: hüvelybemenettel párhuzamosan, a legnagyobb domborulatnak megfelelően incisio,
sebszéleket erszényszerűen kivarrják (marsupialisatio), tályog üregét H2O2-vel átöblítik, majd drainálják
 tenyésztés, AB kötelező
 változó korban lévő vagy idősebb nőknél a háttérben esetleg malignus daganat (adenocc.), ezért a
falából biopszia veendő – szövettan

42
 II.b.5. Bakterialis vaginosis (BV)
- hüvely leggyakoribb, gyulladásos tünetekkel nem járó fertőzése
- dysbakteriosis: H2O2 termelő Lactobacillusok eltűnése
- hüvely norm. vegyhatásának emelkedése
- Gardnerella vaginalis, anaerob bakt. elszaporodása
- kizárólag a menarche után jelenketik, szexualisan aktív nőkben (de nem STD)
- kóreredet: dysbakteriosis okát nem ismerjük, jell. tünetegyüttes nem köthető egyetlen bakt. jelenlétéhez
tünetek:
- kellemetlen szagú (halszagú), bővebb, homogén valadékozás (fluor albus, leukorrhoea)
- menstruatiot megelőző és követő időszakban
- típusos esetben nincs fájdalom, irritatio, égés, viszketés, partner tünetmentes

Dg: 3 teljesüljön a 5 tünet közül

1. homogén, szürkésfehér, szeméremrésben megjelenő folyás
2. halszagú váladékozás
3. poz. KOH próba: hüvelyváladékban oldott biogén aminok kimutatása (kadaverin, putreszcin), váladék
tárgylemezen 10% KOH oldattal keverjük, halszag jelentkezik
4. PH > 4.5
5. mikroszkópos kenetben „clue” sejtek (=elmosódott kontúrú, bacteriumokkal borított hüvelyhámsejtek)

Szövődmények: jelentősége a szövődményekben rejlik

- kismedencei gyulladás
- méhűri beav. után endometritis, hysterectomia után hüvelycsonk-gyulladás
- terhesség alatt - koraszülés, idő előtti burokrepedés, postpartum endometritis
- gyakran társul méhnyakgyulladással és STD-vel (Chlamydia, Gonorrhoea)
TH.:
szisztemás: Metronidazol (Klion), tinidazol 2x500mg 7-10 napig
Clindamycin (Dalacin C) 2x300mg 7napig
lokalis: 2% Clindamycin (Dalacin) intravaginalis krém, Metronidazol kúp
tejsavas irrigálás, Gynoflor kúp/ irrigálás
terheseknek 14. gest. hét után mindegyik adható

II.b.6. Trichomonas vaginitis

- STD (elméletileg terjedhet közös törölközővel, fürdőkben, de ez extra ritka)
- legritkább hüvelyfertőzés
- gyakran társul: Chlamydiával, BV, Gonorrhoeával
- egysejtű, amoeboid, parazita Trichomonas vaginalis protozoon
- cytolisist, haemolisist (ha vvt van jelen) okoz a hüvelyhámon
- biológiai affinitása a hüvelyhámhoz és ectocervixhez köti
- 70%- ban megfertőzi a partnert
Tünetek:
- bő!!!, kellemetlen szagú, habos, zöldes váladékozás
- égés, viszketés (váladék irritáló hatása miatt)
- vulván, hüvelyben gyulladásos kép
- ectocervixen: felszínből kiemelkedő vörhenyes foltok (= „epercervix”)
- 50% asymptomatikus
Dg.:
- klinikai kép
- pozitív KOH próba
- pH > 4.5
- natív kenetben, függőcseppben fáziskontraszt mikroszkóppal: mozgó protozoonok
- tenyésztéssel (100% szenzitivitás, de időigényes, ezért nem haszn.)
Th: nitroimidazol származékoknak nincs alternatívája
- lökésterápia: 2g p.o.+ kúp (metronidazol-Klion/ tinidazol-Tinidazole)
43
 - elhúzódó kezelés metronidazol, tinidazol 2x500 mg 10 napig p.o.
- Terhességben is lehet alkalmazni őket.
- Partnert is! Tünetmentest is kezelni kell! (mellékleletként veszik észre)
Szövődmények: ascendáló fertőzés, idő előtti burokrepedés, koraszülés

II.b.7. A méhnyak fertőzései

cervix: alsó-felső genitalis traktus határán, endogen bakt. flórával nem rendelkezik
- férfi urethravál kapcsolatba kerül, tehát a cervix fertőzése minden esetben nemi érintkezés kapcsán kerül sor
- endocervix hengerhámját fertőző bakteriumok: N. gonorrhoeae, C. trachomatis
- ectocervix el nem szarusodó laphámját fertőző vírusok: HSV, HPV
- ervixnyák védelmet jelent bizonyos fokig az ascendáló fertőzéssel szemben

1. Ectocervicitis – vírusok biol. affinitás a laphámhoz

HSV:
- részjelenségként az ectocervixen is megjelenhetnek a herpeszes hámelváltozások
- ritkán csupán az ectocervixre korlátozódik, ekkor szinte tünetmentes, egyedül a mérsékelten több folyás
miatt fordulnak orvoshoz
- th = a vulván megjelenő herpeszével

HPV
- ritkán megjelenhet condyloma a cervixen, de ez tünetmentes, csak nőgyógy. vizsgálat során veszik észre
- magas onkogénpotenciálú variánsok okozta fertőzés malignus daganatot okozhat (ld. később)

2. Endocervicitis – nyakcsatornát bélelő hengerhámot fertőző baktériumok

- N. gonorrhoeae, C. trachomatis (D-K szerotípusok) (STD) - esetek felében bő, mucopurulens folyás
(mucopurulens cervicitis), másik felében tünetmentes
(Chlamydia az 1. számú STD, gyakran tünetmentes!)
- gyakran együtt jár urethritissel, „acut urethra sy”: gyakori vizelési kényszer, kevés vizelet, dysuria
- fertőzés forrása: urethritisben szenvedő partner – lappangási idő néhány nap
- tünetek:
o rendellenes folyás
o kontakt (postcoitalis) vérzés
o colposcoppal: bő, mucopurulens folyás az endocervixből, egész portio vaginalis vörhenyes,
gyulladt, felszínen oedemas, vérzékeny ectropium
o gyakrani kíséri BV vagy trichomonas vaginitis
- Dg:
o colposcopia
o bakteriológiai vizsg. – Chlamydia és N. gonorrhoeae felé, PCR
o ha a méhnyak mozgatásra, adnexumok nyomásra fájdalmasak, szövődményes cervicitist
feltételezhetünk – ascendáló fertőzés
- Szövődmények:
o endometriumra, petevezetékre továbbterjedés (ascendáló fertőzés, mely inkább Chlamydiára
jellemző) meddőség, méhen kívüli terhesség, krónikus alhasi fájdalom
- Th:
Chlamydia: azithromycin (Sumamed) 1x 1000mg (+partner) v. doxycyclin – visszaszorult
terhesség alatt erythromycin
Gonorrhoea: penicillin + probenicid (manapság már sok a rezisztens)
3.gen. cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxon; ma inkább ezek)
Szövődményes esetben 2-3 hetes AB kombináció

3. Chronikus cervicitis
- akut szakasz után a gyulladás makroszkópos jelei megszűnnek és vált. a mikroszkópos kép
 stromában: lymphocyta, plazmasejt, macrophagok
 méhnyak hypertrophiasan elfajul, portio állománya megvastagszik

44
 - váladékretentio, felülfertőződés →microabscessusok
- előbb utobb a folyamat a portio elongatiojához vezet
- nem kezelt/nem felismert akut fertőzés következménye
- hajlamosít: méhnyak szülés utáni berepedése (laceratio)  külső méhszáj záróképessége romlik
tátongó nyakcsatornában nincs nyákdugó  savas PH állandó nyáktermelést provokál
 hypersecterio  hyperplasia  krónikus gyulladás
- tünetek: cervicalis folyás, intermenstrualis kontakt vérzés
- Dg. klinikai kép, bakteriológia, cervixnyákból kenet: sok lymphocyta a kenetben
- Th: elhúzódó AB terápia (pozitív bacteriológiai lelet esetén)
méhszáj rekonstrukciós műtét (méhszáj záró képességének helyreállítása – folyás megszűntetése),
(könyvben nincs: Emet műtét laceralt rész kimetszése)

II.b.8. Gyermekkori vulvovaginitisek – vulvovaginitis infantilis

- szeméremtest gyulladása, rendellenes hüvelyi folyás

- nincs még endogén flóra és Lactobacillusok – nagyobb a fogékonyság fertőzésekre
 heveny - leggyakoribb
- télen, nyáron gyakoribb
- enteralis dysbacteriosis/ húgyúti fertőzés állhat a háttérben
- 80% enterális eredetű: bélflóra bakt: Gr- pálca, Gr+ coccus – klassz. felnőttkori STD kórokozók nagyon ritkák
 előzményében közelmúltban lezajlott GI, torok fertőzés és kezelésére alkalmazott AB kezelés áll
 tünet: égő fájdalom, dysuria
 Th: panaszok és dysbacteriosis megszűntetése a cél:
napi 2x kamillás lemosás, hűsítő krém, gombás felülfertőzés megelőzése
per os joghurt, Lactobacillus tartalmú probiotikum szedése orálisan – enterális dysbacteriosis
kezelésére
- 20% húgyúti infekcióhoz kapcsolódik
 vizeletüledék, tenyésztés
 Th: megfelelő AB
összességében a gyerekkori vulvovaginitisekben a szisztémás kezelés nagyobb jelentőségű, mint a lokális
- gombás fertőzés gyerekkorban ritka, tünetek = felnőttnél
 Th: lokális antifungális kenőcsök
 idült, pigmentációs zavarral együttjátó gyulladásnál gondolni, atopias dermatitis, lichen simplex, lichen
sclerosus et atrophicus
 masturbatio: excoriatio, gyull. (pszichés zavarra utalhat) 4 éves kortól gondolni kell rá (jézusom? :D)
 idegentest: odorosus, savós, véresen tingált folyás
 genitalis tumor: rhabdomyosarcoma, ún. botyroid sarcoma (ez valami embryonális rhabdomyosarcoma)
savós, odorosus folyás esetén gondolni kell rá!
 bélférgesség (Enterobius vermicularis) éjszakai viszketés Th: Vermox

II.b.9. Adnexitis acuta (PID) (apróbetűs kiegészítés a tkból)

A kismedencei gyulladások kórokozói többynire bacik, általában plymikrobás a fertőzés (aerob&anaerob, G+&-, STD)
Behatolási kapuk:
 Ascendáló: primer infekció elye a hüvely vagy az endrocervix.
 Haematogen: ritkaság, genitalis TBC esetén van.
 Lymphogen: szülés és vetélés utána kismedencei gyulladások, IUD mellett kialakuló gyulladások.
Kórokozók eredete: endogén (hüvelyi és GI flóra-pl hüvelyi szülés, IUD felhelyezés, eltávolítás) és exogén (szexuális úton)
Endometritis
- felső genitalis traktus fertőzése
- alsó traktusból ascendáló fertőzés
- mérsékelt klinikai tünetek
endocervix – endometrium – endosalpinx – petevezeték – hasűr
1. Nem puerperalis endometritis
45
 o =nem a gyermekágyhoz köthető
o invazív beavatkozás után vagy STD: Chlamydia, Gonorrhoea
o tü: cervix mozgatására alhasi érzékenység, alhasi fájdalom, pecsételő vérzés, invazív beavatkozás
után jellemző a bővebb kellemetlen szagú váladékozás
o Dg: anamn, cervixnyák bakt. vizsgálata, bimanuális vizsgálat, UH: megvastagodott endometrium
o Th: széles spektrumú AB kombinatio (Clindamycin +Gentamycin), +curettage, ha nem javuló,
necroticus szövet retencióra van gyanú.
2. Endometritis puerperalis
o szülés vagy vetélés következtében
o gyermekágyi láz része lehet (gyermekágyi láz: szülés alatti eseményekre visszavezethető
gyulladásos betegségek)
o mindig polymicrobiális: a méhűrben maradt lepény jó táptalaj nekik
o a gyulladás ráterjedhet a myometriumra: endomyometritis
o tü: szülés után subfebrilitás, majd a 3-4. napon magas láz
subinvolvált uterus: puhább méh, magasabban lévő fundus
fájdalmas méh, bűzös lochia ürül
intermittáló vérzés (a subinvolvált méhben elmarad a méherek degenerációja)
o th: uterotonikum (oxitocin, ergotamin)
AB: clindamycin-gentamycin v. ampicillin/cephalosporin-gentamycin-
metronidazol (előtte hemokultúra),
bő vérzés esetén curettage

Salpingitis acuta és szövődményei

- sok tünetszegényen zajlik, ezért nehéz felismerni
- invazív beavatkozások után (canalicularis és lymphogen terjedés),
- STD fertőzést követően (canalicularis terjedés)
- petefészekben: endosalpingitis, majd tubafal minden rétege
- salpingitis góchoz társulhat perihepatitis, perisplenitis
- szövődmény: fimbrialis szájadék elzáródása: hydrosalpinx, pyosalpinx, tuboovarialis abscessus

tünetek:
 típusos (acut):
o menses környékén heveny alhasi- kismedencei, kétoldali fájdalom
o uterus fájdalmas mozgatása, adnexumok fájdalmas duzzanata, izzadmányképződés
o rendellenes hüvelyi folyás,
o láz
o fájdalom hátba, lábakba sugárzik, kismedencei nyomás, testségérzet
hasi peritoneum érintettségnél: hányinger, hányás
polimikrobialis fertőzés

 atípusos (subacut-chronikus):
o C. trachomatis (obligát IC pathogen,24-72 hs a szaporodási ciklusa, cytopathogen, sejtről sejtre araszol
eynhe tüneteket okozva)
o portio mozgatásra kevésbé érzékeny
o kitapintható tubák kórjelzők
o nincs láz, max enyhe hőemelkedés
o anamnesisben új szexualis partner

 akut salpingitis:
o gyulladás, balra tolt vérkép, 10 000/mm3 feletti fvs, gyorsult süllyedés, CRP emelkedett
o kenetben: sok granulocyta, IC Gr- diplococcusok
Dg.:
minimum kritériumok
1. alhasi fájdalom
2. adnextáj nyomásérzékenysége
3. fájdalom mozgatásra
46
 4. rendellenes folyás
+ 1 kiegészítő tünet legyen
1. 38 C láz
2. 10 000 mm3 feletti leukocytaszám
3. emelkedett CRP
4. endocervixben C. trachomatis, N. gonorrhoeae

 transvaginalisUH: endometrium megvastagodása, tubafal megvastagodás, intraluminalis izzadmány,

adnexconglomeratum kialakulása.
 rtg: paralyticus ileus esetén; ileusra utaló jelek, szabad levegő nélkül
 Douglas punctio, és az izzadmány tenyésztése
 laparoscopia segíthet, de ezt nem mindehol alkalmazzák
 atypusos esetben a diagnózist segíti at STD kórokozók kimutatása és az anamnézis.

DDg. appendicitis, méhen kívüli terhesség, corpus luteum cysta ruptura, diverticulitis, tályogképződéssel járó
salpingitis

Szövődmények:
 korai: virulenciatényezőktől, immunstatustól, diagnosis idejétől
o kismedencei peritonitis
o diffúz peritonitis
o septikus kismedencei thrombophlebitis
o tályogképződés (pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, Douglas tályog)
o bakteraemia, septicus shock
 késői:
o akut, subakut gyulladás már nincs
o petevezeték anatómiai, funkcionalis károsodása
o kismedencei összenövések (adhesiok)
o petevezeték elzáródása (occlusio)
o méhkürt eredetű meddőség
o kürt eredetű méhen kívüli terhesség
o idült alhasi fájdalom
Th: legyen hatékony G+/-, aerob és anaerob illetve STDre is hasson
ambuláns- orális AB : testhő ne érje el a 38C-t, és szívódjon fel az AB.
doxyciclin+ III. gen. cefalosporin 1x
ofloxacin+ clindamycin/ metronidazol 14 napig
kórházi kezelés- iv AB (súlyosabb esetben iletve ha a termékenység megőrzése kiemelt fontosságú)
Clindamycin + Gentamycin 7 napig, iv kezdeni és addig amíg 2 lázmentes nap el nem jön. Ez után 2 hét per
os.
ágynyugalom, infik, ileus kezelése
laparotomia az abscessus rupturájánál

II.b.10. Krónikus kismedencei gyulladás

Az első kismedencei gyulladás részben a visszamaradó szövetkárosodásnak köszönhetően újabb gyulladás kialakulására
hajlamosítanak.
- állandósult alhasi fájdalom
- kismedencei szervek hegesedése
- cementszerű tapintatú parametrium
- összenövések
- következmények: pyosalpinx, sactosalpinx, hydrosalpinx, tubalis meddőség
Dg.: hysterosalpingographia, laparoscopia, UH-diagnosztika
Th: hosszú hetekig, hónapokig tartó AB
fájdalomcsillapítás: NSAID, balneofizioterápiás gyógymódok, rövidhullám-terápia.
műtét: ha a tubák károsodása irreverzibilis (pl hydrosalpinx), petefészek körül adhesiolysis végzése,
petefészek mobilisatio, a későbbi IVF-ET miatt

47
 II.b.11. Kismedencei tályogképződéssel járó folyamatok

1. Abscessus tuboovarialis
(pyosalpinx) csak a tubára lokalizált tályog
(toboovarialis abscessus) tuba fimbrialis vége rátapad a petefészekre, gennyes
gennyes izzadmány alakul ki
 recidiváló kismedencei gyulladás során
 IUD (intrauterin eszköz) viselésekor
 anaerob bakteriumok: Bakteroides fragilis, Prevotella, Actinomyces (IUDnél főleg)
tünetek:
o tünetmentestől- nagyon súlyosig
o menstruatio után 2 héttel
o kismedencei, hasi fájdalom, láz, hányás, tachycardia
o ha a tályog rupturál→acut has
Dg:
Fiz. vizsg.: diffúz nyasi nyomásérzékenység, defanse, bimanuális vizsgálat nehezen kivitelezhető
UH (transvaginális), rtg (paralyticus ileus? szabad levegő rupturált tályogra utal), Douglas punctio
(megrepesztheti a még nem rupturált abscessust)
DD: petefészekcysta kocsánycsavarodása, méhen kívüli terhesség, myomagöb necrotikus elfajulása,
megcsavarodott hydrosalpinx, diverticulitis, vesekő, ureterkő
Szövődmény: septicus shock
Th: széles spektrumú AB kombo, percutan/ transvaginalis drainage
laparotomia ha a beteg állapota nem javul. (hysterectomia + kétoldali adnexectomia)
ha rupturáltpostop Douglas drainage.
2. Douglas tályog
hasüreg legalsó pontján, rectum szomszédságában
hátba sugárzó, székeléskor jelentkező fájdalom
Th: műtét: a Douglas űr drainálásával (colpotomia) gennyes izzadmányt le kell engedni
II.b.12. Syphilis

- vérbaj, lues
- Treponema pallidum (spirochaeta)
- nemi érintkezéssel/ transplacentarisan/vér útján
- Mo-n egyre emelkedik a prevalencia
Korai fertőző syphilis (fertőzéstől 2. év végéig)
Syphilis I (primer syphilis)
 fertőzéstől- 21 napig
 behatolási kapuban fájdalmatlan, tömött, vörös infiltratum (papula), felszínén erodálódik: primaer
sanker (ulcus durum) amit 1 vagy 2 oldali fájdalmatlan nyirokcsomó megnagyobbodás kísér
 az elváltozás 2-6 hét alatt visszafejlődik
 felismerés: klinikai kép, anamnézis, kórokozó sötétlátóteres vizsgálata serológiai próbák:
RPR/VDRL/TPHA nem minden esetben pozitív:
szeronegatív / szeropozitív primer lues

Syphilis II. (secunder syphilis)

 fertőzéstől- 9. hétig (ha a beteg valamely okból AB kezelésben részesült, a lappangási idő 9 <hét)
 testszerte maculopapulosus, nem viszkető kiütések (ezek erősen fertőzőek)
 genitoanalisan condyloma latum
 egyáb tünetek: ált. lymphadenopathia, nyálkahártyatünetek szájban, alopecia syphilitica
 felismerés: klinikai kép, anamn, serológiai próbák minden esetben kimutatható spec. ellenanyag

Syphilis latens recens

 fertőzéstől 2 éven belül syphilis szerológiák mindegyike +, de klinikai tünetek nincsenek.
 II. szak tünetei recidiválhatnak, de gyengébb formában
 ekkor már belszervi tünetek is lehetnek: meningitis, hepatitis, halláscsökkenés, pneumonia, látászavar
48
  szerológia pozitív, de klin. tünetek nincsenek

Uveitis syphilitica:
 a korai fertőző syphilis ritka formája
 KIR érintettséggel (liquor vizsgálat), hirtelen kialakuló látásromlás mely nem magyarázható egyéb okkal
 felismerése: ua. mint a többi.

Késői syphilis:
Syphilis III. (tertiaer syphilis):
 primer fertőzés után min. 3 évvel
 ez már nem fertőz
 gumma: nekrotizáló granulomatosus infiltrátum
 CV-syphilis: aortitisaortaaneurysma; neurosyphilis (tabes dorsalis, paralysis progressiva, atrophia nervi
optici, meningitis, KIR gummák)
 tubero-serpingiosus bőr és nyálkahártya elváltozások
 felismerés: komplett szerológia.
Th: benzathin penicillin, ezután ellenőrző vizsgálat kötelező! Negatív lelet esetén még 2 év gondozás, első évben
negyedévente, második évben félévente szerológia.

DDg: ulcus molleb by Haemophilus ducreyi

II.b.13. Gonorrhoea

- kankó, tripper
- Neisseria gonorrhoea: henger és átmeneti hámmal borított területeket
- urethra, endocervix, anus, száj, garatban fordul elő.
- 1 expositio után a nők 60-90%, férfiak 25-50% fertőződnek, kezelés nélkül 15% az esély kismedencei
gyulladásra (gonorrhoeás salpingitis, endosalpingitis gonorrhoeica)
- gyakran társul STD vel, Chlamydiával, syphilisszel
- csecsemő connatalis fertőződése (ophtalmoblenorrhoea neonaturum) →vakság
- kismedencei gyulladás, meddőség, méhen kívüli terhesség, chr kismedencei fájdalom leggyakoribb oka.

1. szövődménymentes: alsó gen. traktus 1 szerve localisalt fertőzése

o urethritis: dysuria, pollakisuria, húgycsőfolyás
o endocervicitis: mucopurulens cervicitis
o tünetmentes hordozók 70% ban
o dg.: genitális váladékból készített kenetmikroszkóp: IC diplococcustenyésztéssel, molekuláris biol.
tesztekke igazolni kell.

2. szövődményes: ascensio (felszállás) miatti kismedencei gyulladás, kórházban kezeljük

o endometritis
o endosalpingitis: petevezeték hasűri szájadéka gyulladás miatt letapad, elzáródik, felhalmozódó
genny →hasüregbe tör (empyema tubae profluens)
tuba isthmikus része elzáródik→pyosalpinx, méhkörüli tályog a húgyhólyagba, bélbe tör, de
gyakoribb az, hogy tályogban a bakteriumok csíramentessé válnak→adnex conglomeratum

3. disszeminált: tünetmentes fertőzöttben általános fertőzés képe alakul ki, kórházban kezeljük
o gonorrhoea sepsis képe
o mozgásszervi manifestatio: polyarthralgia, tenosynovitis, purulens arthritis
o bőrjelenségek, endocarditis, meningitis

Th: penicillin 4-5 millió egység im.

cephalosporin 1x bolusban
ceftriaxon 250 mg im.
49
 cefixim 400 mg
erythromycin 4x2 g 7 napig

Jelentésre kötelezett, fel kell kutatni a partnereket és a bőr- és nemibeteg gondozóba kell irányítani.

II.b.14. Chlamydia-fertőzés

- Chlamydia trachomatis: leggyakoribb nemi úton terjedő betegség, A-C szerotípus trachomát, D-K genitális
fertőzést okoz.
- henger, átmeneti hámon, IC kórokozó, fertőzött sejt a szaporodási ciklusa végén mindig elpusztul
- obligát pathogen: ha kimutatják, tünetmentes esetben is kötelező kezelni
- primaer infectio: urethra: gyakori, fájdalmas vizelés, vizelési inger
endocervix: (mucopurulens cervicitis) bő, sárga folyás
gyakori, hogy a kettő egyszerre fertőződik
Szövődmény:
 ascendáló fertőzések (esélye 40%)
 endometritis (intermenstrualis pecsételő vérzés)
 endosalpingitis (atypusos salpingitis-> jóval kevesebb tünete van, mint gonorrheanál)
 késői szövődmény: méhkürt eredetű meddőség, méhen kívüli terhesség (rizikó 6-7xes)
Férfiak: epididymitisinfertilitás
Dg: laborban kimutatás: ELISA, immunfluorescens festés, nukleinsav hybridisatio
Th:
 doxycyclin, erythromycin, roxithromycin 7 napig, azithromycin 1g 1x ugyanolyan hatásos, mint a többiből
1 hét
 hosszú kezelés: lassú a kórokozó szaporodási ciklusa
„Néma” chlamydia járvány megelőzése: tünetmentes nők szűrése fontos lenne, technikai feltételek megvannak.

Lymphogranuloma venereum (nem tudom kell-e, de ez is chlamydia végülis  )

Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 szerotípus
Eu-ban ritka
 subacut/ chronicus fertőzés
 inguinalis és/vagy rectoanalis nyirokcsomók beolvadással járó gyulladása
 sipolyok
 késői szövődmény: heges szűkületek
 elephantiasis
Lefolyás:
 1-3 hét után kis papula
 gyors spontán gyógyulás
 utána mindkét oldali inguinalis nycs megnagyobbodik
 necrosis, abscessus
 pirmaer fertőzés a rectum-> perirectalis nycs-k érintettek, anuszűkület alakulhat ki
Dg: microimmunfluoreszcens szerológia, nehéz kimutatni
Th: tetracyclinek, abscessust nem szabad feltárni, tűvel kell leszívni, heges szűkületek esetén sebész

II.b.15. Genitalis tuberculosis

(fogalmam sincs ez honnan volt a kidolgozottban, de a könyvben semm nincs róla, úgyhogy itthagytam)

- ritka fertőzés ma már

- pulmonalis fertőzés hematogen szórása 3-5%-ban adja
- általában csak reproduktív korban
- petevezeték fertőződik először, majd innen terjed endometrium irányába
- mindkét petevezeték egyaránt (salpingitis tuberculosa)
- két megjelenési forma:

50
 1. sactosalpinx caseosa: tuba ampullaris szakaszán összenövések, méhkürt hasűri szájadékát elzárja,
összefüggő kismedencei conglomeratum lehet. Tágult tbc-s pyosalpinx, de perforációja ritka.

2. salpingitis tuberculosa miliaris: enyhébb lefoláysú, petevezeték kanyargóssága, ampullaris rész

teljes/részleges elzáródása, peritubalis adhesiok. Pyosalpinx nincs, kismedencei szerveken gombostűfejnyi
tuberculumok.

tünetek:
 nincsenek jellegzetes panaszok, meddőség kivizsgáláskor véletlenül
 dysmenorrhoea, amenorrhoea (ha eléri az endometriumot)
 változó intenzitású alhasi fájdalom, enyhe kismedencei gyulladásra utaló jelek
 friss fertőzés: fogyás, hőemelkedés, vérzészavar

Dg: Mycobacterium tuberculosis kimutatása

o ha tüdő tbc-s betegnek alhasi fájdalma, vagy vérzészavara van ki kell vizsgálni
o fizikális eltérés: adnextumor lehet
kimutatás:
o menstruacios vérből
o endocervicalis váladékból
o laparoscopia során kismedencéből, tubából vett mintából
o endometriumkaparékból
o Ziehl-Neelsen festéssel, spec. tenyésztés
o hybridisatio, PCR gyorsabb
o tüdő váladékból kitenyészett baktérium, tuberculinpróba segíthet

Th:
- lehet gyógyszeres vagy műtéti
- gyógyszeres: ehhez értő pulmonológussal együtt
- kombinált kezelés, hosszabban, mint a pulmonalis folyamatnál, 24-36 hónap
- műtét: ritka, ha kismedencei folyamat gyógyszerre nem reagál/ újra fellobban, vérzészavar miatt súlyos
anaemia, sipoly van
- bőrgyógy könyvből – bőrgümőkór kezelése (ott nincs szó a genitálisról):
 monoterápia nem alkalmazható – rezisztencia!
 időtartam: 9 hónap 2 gyógyszerrel,
de kedvezőbb a 4-es kombináció az első 2 hónapban, így össz. 6 hónap
 szerek: Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin, Pyrazinamid

II.b.16. A nemi szervi fekélyek differenciáldiagnózisa

(összeszedve nincs sehol, könyvben sem, ennyit kukáztam össze)
 Herpes genitalis:
Tünetek:
 inkubáció: 3-8 nap (akár 14 nap)
 egész szeméremtestet érintő égő, fájdalmas duzzanat, erythema, majd apró hólyagok, vesiculák,
hólyagbennék víztiszta, majd zavaros  hólyag megnyílása után lobos szélű fekélyek
 hólyag kifakadásakor fertőz, majd kifekélyesedik
 7-10 nap alatt heg nélkül gyógyul,
 ingvinalis nyirokcsomók, fájdalmas duzzanata
 kísérheti láz, fejfájás, izomfájdalom
 2-3 hét az egésznek a lefolyása

 Ulcus molle – lágy fekély: Haemophilius ducrey.

Fájdalmas fekélyképződés, elsősorban trópusi, subtrópusi országokban

 SYPHILIS
kórokozó: Tr.pall.
KORAI FERTŐZŐ SY: 0-2 évig:
51
 ● Syphilis I. – Primer sy.: 21. napon: fájdalmatlan tömött papula, felhányt szélű fekély (sanker - ulcus
durum) + reg.nycs. fájdalmatlan duzz.,
localisatio: külső nemi szervek, perineum, arc, száj, orr.
szerológia: + és - is lehet
((● Syphilis II. – Secunder sy.: 2hó múlva (ha primeren AB-kezelést kapott, a lappangási idő nyúlik): nem viszkető
maculopapulosus kiütések a genitálián (condyloma latum)
szerológia: +
haemat terj. (diffúz lymphadenopathia + eruptiók testszerte, hajhullás, hepatitis, nephritis),
KÉSŐI
● Syphilis III. – Tercier sy.: 1 év múlva - hyperergiás, gummák megjel,
késői szövődmények (CV, IR)
ter: nagy dózisú penicillin (allergia esetén doxycyclin)
SYPHILIS LATENS RECENS
2 év után szeropozitív klinikai tünet nélkül))

 Lymphogranuloma venereum → Chlamydia trachomatis L1-3.

Genitoanalis fekélyek, környező nycs.-k megbetegedése →
elephantiasis, fistulaképződés, hegesedés, elsősorban trópusi országokban.

 daganatok – megjelenhetnek kifekélyesedő elváltozás formájában

- a vulva laphámcc-ja (lásd III.2. tétel)
- Bartholin-mirigy rák
- cc. basocellulare a vulván

II.b.17. Húgyúti infekciók (erről semmi nincs a könyvben, forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - A
szövődménymentes húgyúti fertőzések vizsgálata és kezelése – részletek!)

- Jelen protokoll a 18-65 év közötti nők szövődménymentes húgyúti fertőzésének kezelésére vonatkozik. Egy
adott évet tekintve a felnőtt nők 11%-a számol be húgyúti infekcióról, és az élet folyamán több mint felü knél
jelentkezik legalább egyszer ilyen fertőzés. Az akut cystitis miatti orvoshoz fordulás közvetlen költségét évi
1,6 milliárd dollárra becsü lik az USA-ban.
- A női szövődménymentes húgyúti fertőzések jellegzetes tü nete a fájdalmas, gyakori, sü rgető vizelés, ill.
vizelési inger, melyet hólyagtáji fájdalom, időnként makroszkópos haematuria kísérhet.
- Húgyúti fertőzésre utaló tünet esetén az első és legfontosabb lépés a szövődménymentes és az ún.
komplikált infekciók elkülönítése, mely a pontos anamnézis felvételen alapszik.
Komplikáló tényező: (férfi nem), gyermek- és idős- (18 év alatti, ill. 65 év feletti) kor,terhesség, diabetes
mellitus, immun szupprimált állapot, húgyutak, ill. vesék strukturális vagy funkcionális rendellenessége, 2
héten belüli urológiai eszközös beavatkozás, ill. idegen test jelenléte vagy 1 hónapon belüli húgyúti fertőzés,
antibiotikum-szedés, kórházi kezelés.
 Fenti tényezők bármelyikének fennállása, ill. gyanúja esetén a fertőzést komplikáltnak kell tekinteni, és az
erre vonatkozó protokoll követése javasolt. Ezen esetekben a rövid kezelés nem alkalmazható a rejtett
veseérintettség, ill. rezisztens baktérium nagy gyakorisága miatt.

- Van pyelonephritisre utaló tü net?

Ha a vizelési panaszhoz láz (>37,5 Celsius-fok), hidegrázás, deréktáji fájdalom vagy érzékenység, hányinger-
hányás társul, a veseérintettség valószínűsíthető. A pyelonephritis fiatal-középkorú nők esetében komplikáló
tényező hiányában is felléphet.
- Van más urogenitalis betegségre utaló adat?
Ha a dysuria mellett colpitisre, urethritisre utaló tünetek (hüvelyi folyás, viszketés, bűz, fájdalmas közösülés)
is vannak, vagy a szexuális átvitel szempontjából a beteg rizikója nagy, nőgyógyászati vizsgálat szükséges,
mert a cystitis valószínűsége csak kb. 20%. Postmenopausában az ösztrogénhiány miatti atrófiás colpitis
játszhat szerepet a panaszok kiváltásában
Ezen kórképek gyakori kórokozója a szexuális úton terjedő Chlamydia trachomatis. A fertőzés sokszor
tü netszegény, csak fájdalmas vizelést okoz, melynek jellege elhúzódó, intermittáló. Chlamydia-infekció
szempontjából veszélyeztető tényezőként értékelendő a 25 év alatti kor, egyedülálló családi állapot, új vagy
több szexuális partner a megelőző 3 hónapban, ezek valószínű fertőzöttsége, barrier fogamzásgátlás
mellőzése.

52
 - Vizeletvizsgálat; van pyuria?
A szövődménymentes cystitis igazolására elegendő a pyuria kimutatása, mely történhet a vizeletüledék
vizsgálatával vagy tesztcsíkkal. Hiányzó pyuria, haematuria, ill. az ü ledékben látott nagyszámú laphámsejt
colpitist valószínűsít, ilyenkor is nőgyógyászati vizsgálat javasolt.
Pyuriát jelent, ha a vizeletüledékében 400x-os nagyításnál több mint 5 fehérvérsejt van látóterenként
(érzékenység: 95%, specificitás: 70%). Fehérvérsejt-cilinderek jelenléte pyelonephritisre utal, ebben az
esetben sem alkalmazható a rövid terápia. Napjainkban előtérbe került a tesztcsíkok használata, melyek
gyors szűrővizsgálatra alkalmasak.

- Akut szövődménymentes cystitis

Amennyiben a dysuriás nőbetegnél komplikáló tényező, pyelonephritisre utaló tü net nem észlelhető,
szükségtelen a vizelettenyésztés elvégzése, mert a kórokozó, ill. az antibiotikum érzékenysége nagy
valószínűséggel megjósolható, és az eredmény nem befolyásolja a kezelést.
A bacteriuria általában szignifikáns, de dysuria esetén 1000/ml csíraszám is kórokozónak tekintendő.
- A kórokozó leggyakrabban E. coli (75-90%), ill. Staphylococcus saprophyticus (5-15%), az utóbbi elsősorban
fiataloknál fordul elő. Egyéb baktérium komplikáló tényező lehetőségét veti fel.
Kezelés
Rövid kezelés (3-5 nap)
- Fiatal felnőtt nők szövődménymentes akut cystitisében rövid, 3-5 napos orális antibiotikus kezelés javasolt.
Elsőként választandó szerként a hatékonyságot, mellékhatásokat és költségeket mérlegelve leginkább a
norfloxacin vagy trimethoprim/sulfamethoxazol 3 napos, valamint a cefalexin, amoxicillin/klavulánsav, ill.
nitrofurantoin 5 napos adása javasolt.
- A hosszabb időtartamú kezelés eredményei nem jobbak, viszont költségesebb, gyakoribb a mellékhatás
jelentkezése. A rövidebb idejű (pl. egyadagú) kezelés hatékonysága kisebb a gyakori recidíva miatt.
- A fluorokinolonokra az E. coli több mint 95%-a és egyéb kórokozók is érzékenyek napjainkban, azonban a
kiterjedt alkalmazás következtében a rezisztencia gyors növekedése valószínű. A szövődménymentes cystitis
kezelésében első szerként leginkább a norfloxacin 3 napos alkalmazása ajánlott. A többi fluorokinolon a
komplikált, ill. vesét is érintő fertőzések esetére tartalékolandó. A légúti kezelésekre használt új kinolonok
nem alkalmasak a húgyúti fertőzések kezelésére.
- Az E. coli trimethoprim/sulfamethoxazol rezisztenciája a korábbi kiterjedt használat miatt jelentősen nőtt
(régiótól fü ggően 18-33%). A kezelés azonban a rezisztens törzzsel történő fertőzések felénél in vivo hatásos,
ezért továbbra is ajánlható elsőként választandó szernek 3 napos időtartamban.
- A béta-laktámok (amoxicillin, ampicillinönmagukban a gyakori rezisztencia és kisebb terápiás hatás (gyors
kiü rü lés, bél- és hü velyflórából történő elégtelen baktériumeltávolítás) miatt nem javasoltak. A
klavulánsavval, sulbactammal kombinált készítményeik 3-5 napos kezelésben hatékonyak. Az I. és II.
generációs cephalosporinok esetében egyértelműen csak az 5 napos kezelés ajánlható. A III. generációs orális
cephalosporinokkal kevés a tapasztalat, de a Staphylococcusra általában nem hatnak, költségesek, így első
szerként nem javasoltak.
- Nitrofurantoin elsősorban az E. colira hat, olcsósága, valamint a terjedő fluorokinolon- és
trimethoprim/sulfamethoxazol rezisztencia miatt előtérbe kerü lhet 5 napos adása.
- Az egy adagban alkalmazható, nálunk is forgalmazott fosfomycin por a Staphylococcusokra nem hat, a
kinolonoknál kevésbé hatékony és a mellékhatása is gyakoribb.

A tü netek perzisztálnak vagy 14 napon belü l kiújulnak

- Amennyiben a tünetek a rövid kezelés után perzisztálnak vagy a kezelést követően 2 héten belül
visszatérnek, relapsusról beszélünk, melyet ugyanazon kórokozó okoz. Ilyenkor rezisztens kórokozó vagy
rejtett veseérintettség valószínű, ezért a szövődménymentes pyelonephritisnek (lásd 16. pont) megfelelően
vizelettenyésztést kell végezni, és hosszabb időtartamú (10-14 napos) kezelés szü kséges.
A tü netek 14 nap után kiújulnak
- Ha a panaszok 2 hét után ismétlődnek, akkor azt reinfekciónak kell tekinteni. Ilyenkor az 1. pontban
leírtaknak megfelelően kell ismét eljárni. Az újabb fertőzés leggyakrabban az első utáni 3 hónapon belü l
jelentkezik.
- Egészséges nők visszatérő cystitise reinfekció következménye, melyet a bélflórában megtelepedő és onnan a
periurethralis terü letet is kolonizáló újabb vagy gyakran ugyanazon baktériumfaj okoz.
Rekurráló cystitis
53
 - Rekurráló cystitisről beszélünk, ha fél év alatt 2-nél többször jelentkeznek a panaszok. Amennyiben
rizikótényező nincs, részletes urológiai, képalkotó vizsgálatok nem indokoltak. A vesefunkció és a vesék
ultrahangvizsgálata, vizelettenyésztés elsősorban a beteg megnyugtatása miatt javasolt. (C szintű ajánlás)
- Az egyébként egészséges fiatal nők cystitisében a szexuális érintkezés, korábbi húgyúti fertőzés, spermicid
szerek és antibiotikumok alkalmazása, míg postmenopausában a vizeletincontinentia, cystokele szerepel
gyakori rizikótényezőként. Az akut cystitis ismételt jelentkezés esetén sem befolyásolja károsan a
vesefunkciót, nem jár egyéb következményekkel.

II.b.18. A nőgyógyászati fertőzések antibiotikum-kezelésének irányelvei.

AB felhasználás általános elvei

1. aetiológiai diagnosztika: adott helyen szóba jövő típusos kórokozók számbavétele
2. bakteriológiai vizsgálat: mintavétel – megfelelő helyről megfelelő minta
3. Lehetséges kórokozók antibiotikumérzékenységének megfelelő kezelés. Ált. nincs idő a bakteriológiai
vizsgálat eredményét megvárni  empirikus th. – elsőként választott szerek spektruma feleljen meg a
feltételezett kórokozók érzékenységének
4. klinikai kép nyomonkövetése, bakteriológiai lelet alapján módosítás, ha nem javul, nem módosítás, ha
jelentősen javul
5. szsz. szérumkoncentráció (főleg aminoglikozid)
6. adagolási mód: súlyos esetben, kórházban ápolva először parenterális és javulás esetén váltunk po.
(szekvenciális adagolás)
7. kezelés időtartama

Nőgyógyászati fertőzések:
általában jó általános állapotú, egyébként egészséges nők
polimikrobiálisak: aerob, anaerob, genitalis mycoplasma, STD egyszerre
antibiotikum kombinációval kell kezelni
Eredménytelenség okai:
 nem megfelelő dózis
 letokolt, gennyes folyamat  sebészi feltárás, drenázs
 idegentest (Foley catheter, IUD, kanül)  eltávolítás
 nem megfelellő adagolási mód
 superinfectio
 AB rezisztencia
 egynél több mikroorganizmus
 compliance hiánya (nem szedi be…)

III. A női nemi szervek jó és rosszindulatú daganatai.

III.1. A vulva dystrophiái, jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai

I. A vulva dystrophiái: nem valódi daganatok, de makroszkóposan a daganatos laesiotól nem különíthető
el, el kell távolítani és szövettan

 Laphámsejt- hyperplasia
- e csoportba tartozó elváltozások nagy része: lichen simplex chronicus (dermatitis) ← tartós irritatio okozza
- nagyajkon, interlabialis redőkben, kisajkak külső felszínén, clitorison
- jól körülírt, ha van hyperkeratosis – erős fehér, ha nincs sötétvörös színű elváltozás
- pruritus (viszketés) szteroid csökkenti, excoriatio
- DD. kontakt dermatitis
- szövettanilag: epithelium megvastagodása, hyperkeratosis, acanthosis, leukocyta infiltratio

 Lichen sclerosus

54
 - öregedés ösztrogénszint csökkenésével, atrophiás elváltozások a vulva szöveteiben
- bőr elvékonyodik – pergamenszerű, sérülékeny
- pruritus, dyspareunia
- kraurosis vulvae (szeméremtest sorvadása) gyakori oka
- ritkán lehet reproduktív korban és gyerekkorban
- szövettan: hám elvékonyodása, hyperkeratosis, dermis sejtszegény, subepithelialisan kollagenizálódott
oedema, alatta kis kereksejtes beszűrődés
- 5%-ban VIN (vulvaris intraepithelialis neoplasiaval) együtt fordul elő
- Th: localis oestriol (Ovestin, Estrokad): nyálkahártya felszíneken hatásos, atrophiás hám vastagságot nem
befolyásolja; lokalis corticosteroid (viszketésre) – akár évekig

 Egyéb dermatosisok
- kevert epithelialis elváltozások, melyekben hámhyperplasia és atrophia együtt (kevert dystrophia):
változatos megjelenés, excoriatiok lehetnek
- psoriasis 20%-ban a vulván is
- hidradenitis suppurativa (acne inversa): chronicus infectio, szövettannal lehet dg., kimetszése indokolt
nagy kiterjedésű folyamatnál vulvectomiára lehet szükség

II. Retentios cysták a vulván

- keleltkezés: paraurethralis járatokból, faggyúmirigyekből (atheroma), Gartner járat maradványából,
Bartholin mirigyek
- mechanizmusa: kivezető cső elzáródik, szekrétum felszaporodik
- mogyoró/dió nagyságú, tapintással felismerhető képletek, DE panaszt ritkán okoz
- th: műtét, a cystafal teljes eltávolításaával!  szövettan is kell
nagyajkak cystosus elváltozása lehet sérv! – műtét során gondolni kell rá!

III. A vulva jóindulatú daganatai – ritkák

 polypus: húgycső hámjából, fibroepithelialis polypok, vestibularis papillomák
 mesenchymalis daganatok (nagyajkakból): fibroma, lipoma, leiomyoma, lymphangioma
 hydradenoma: verejtékmirigyekből
 haemangioma: gyerekkorban, ált. magától visszafejlődik
 endometriosis: előző műtétek hegében
 urethra caruncula: ált. panaszmentes, okozhat dysuriát, gyakori vizelési ingert,
postmenopausában kell belőle szövettan (DD. urethracarcinoma)
ha nem rosszindulatú lokális ösztrogénkezelés

Th: műtéti eltávolítás, szövettan  pontos diagnózishoz

IV. A vulva praecancerosus elváltozásai: szövettanilag a malignus daganatokra jellemző atypusos sejtekből
állnak, de a subepithelialis szöveteket nem infiltrálják, membrana basalis érintetlen.

 VIN (vulvaris intraepithelialis neoplasia) – szeméremtest rákmegelőző állapota

- hivatalos ajánlás alapján 2 típus:

 hagyományos VIN: HPV fertőzéshez kötött és 3 altípusa: szemölcsös, basaloid és kevert típus
 differenciált VIN: HPV fertőzéstől független
- hagyományos főleg fiatal, dihányzó nőkben, akiknél HPV fertőzés igazolható
- idősebb nőknél ált. se dohányzás se vírus nem igazolható, DE magasabb a dystrophiás hámelvált. incidenciája
- régi beosztás:
VIN I: hám basalis harmadában éretlen dysplastikus sejtek
VIN II: basalis kétharmada
VIN III: hám teljes szélességében megbomlik, carcinoma in situ
ma már nem haszn., mert nincs bizonyíték arra, hogy a morf spektrum egyértelműen utal a biol. viselkedésre
- esetek felében tünetmentes, leggyakoribb. pruritus
- morfológia:
55
  vulvadysplasia lehet jól körülírt vagy diffúz, sima vagy felszínből kiemelkedő
 változatos szín: világos hyperkerat. leukoplakiától, barna, sötétvörösig
 szövettanilag dysplasia: hám rétegződése felbomlik, sejtek éretlensége és atypiája (dysplasia)
magok polimorfak, óriás/többmagvú sejtek, mitosisok,
HPV-nél koilocytosis (vírus cytopátiás hatása), membrana basalis érintetlen
- diagnosztika:
 3% esetsav oldat colposcopos feltárásból kiemeli az elváltozást
 Collins próba: 1%-os toluidinkék oldatos festés a gyanús elváltozáson, ha az ecetsav nem távolítja el a
festéket akkor fokozott nuklearis aktivitás
 kóros érrajzolat súlyos fokú dyspláziára utal
 multiplex előfordulás miatt: mindig el kell végezni a hüvely és a portio vizsgálatát
 biopszia ha diffúz, excisio, ha körülírt (legyen benne a membrana basalis és ép-kóros határ!)
- Th:
 kis kiterjedésűnél excisio terápiás értékű (messze az épben eltávolítása)
 kiterjedt – mivel invazív cc-ba progrediálhat, valamint a VIN melletti szövettanileg nem ellenőrzött
területeken jelen lehet invazív cc.  kóros hám teljes eltávolítása – szervmegtartó műtéttel
 partialis/ totalis vulvectomia, ha nagy kiterjedésű
 szoros követés – gyakran többgócú

 Vulva (extramammaris) Paget kórja

- intraepithelialis carcinoma, ismeretlen eredetű megbetegedés
- primer: Paget sejtek a felszíni hámban, a basalis rétegben alakulnak (in situ elváltozásnak tartható forma)
secunder: vastagbélből, bőr járulékos képleteiből alakul ki
- 70 év körüli nőkben, fiatalokban ritkán
- morfológia: viszkető, lassan növő, vörös bőrelváltozás, felszínén fehér plakkokkal,
gát, perianalis bőr, combok belfelszíne erintett
hám basalis rétegében a felszínnel párhuzamosan terjed valódi kiterjedését makroszkóposan nem lehet
meghat.
- szövettan: Paget-sejt – apocrin sejthez hasonló világos, hólyagszerű világos mag, világos cytoplasma
- tünet: pruritus, nyomásérzékenység
- Dg: makroszkópos, colposcopos kép alapján gyanú  biopsia, szövettan (Paget-sejt)
mindig ki kell zárni a felszín alatti szövetekből kiind. adenocc áttétének lehetőségét!!
Th: széles szegéllyel kimetszés, vulvectomia - malignizálódhat, kimetszett szövet szövettana kell
gyakran kiújul lokalisan ismételt excisio, vulvectomia

III.2. A vulva rosszindulatú daganatai

- kismedencei malignus női nemi szervi daganatok 5%-aritkák
- laphám, melanoma, adenocc, basalsejtes cc, sarcoma, met

1. A vulva laphámrákja (carcinoma planocellulare vulvae)

- leggyakoribb típus - 80-90%
- prediszponál: obesitas, HT, DM, nullparitas, promiscuitas, dohányzás, condyloma az anamnesisben, HPV
- idősebb korban 65 év felett postmenopausaban jell., fe egyre több a 30-40 éves korban megjelenő
- 2 típus
 Fiatalkori: gyakran HPV talaján kialakult VIN előzi meg, dihányzás jell.
 Időskori: postmenopausában, VIN ritkán, HPV nem igazolható
- klinikai kép:
 szeméremtesti növedék, fekély
 pruritus, vérzés, folyás, dysuria, tapintható inguinalis tumor
 exophyticus: felszínről kiemelkedő, váladékozó növedék, szemölcsszerű, kifekélyesedett
 endophyticus: befelé növekedő, kifekélyesedő forma
 nagyajakból 50%, kisajakból 25%, clitorisból 25%, gát
 elszarusodó laphám szövettanilag, ritkán kevésbé differenciált
- metastasis
56
  ráterjedhet: hüvelyre, urethrára, anusra, hólyagra, rectumra, medencecsontokra
 appositios áttét: ellentétes oldalon, tumorhoz fekvő ép hámban
 lymphogen úton: regionalis nyirokcsomókba korán ad áttétet – gazdag nyirokérhálózat miatt
először felszínes lágyéki nycs, v. saphena magna, a. v. femoralis mentén,
Rosenmüller nycs (lig. inguinale alatt) a., v. iliaca externa körüliekbe
o unilateralis daganat ipsilateralisan lymphogen áttétet
o előfordulhat ellenoldali contralateralis
o centralis tumor bilateralisan
 metastatisaló készség függ: primer tumor nagyságától, stádiumtól, szövettani típustól,
differenciáltság fokától, invázió mélységétől
 haematogen úton: tüdőbe, májba, csontokba, csak késői stádiumban
- Dg:
 gyanús elváltozásból ép-kóros átmenetet is tartalmazó rész kimetszéseszövettan
 kis elváltozás teljes excisioja
 DD. granulomatosus vagy kifekélyesedő gyulladással járó nemi betegségek, condyloma acuminatum
 fiz vizsg, cystoscopia, rectoscopia, iv. urographia, mellkas rtg, CT, MR, UH, vékonytű biopsia nycs-ból
 staginghez

- stádium: FIGO (Federation International Gynecology and Obstetrique), TNM szerint

I.A/B T1 daganat a szeméremtesten, gáton<2cm

II T2 daganat a szeméremtesten, gáton>2cm
III. T3, N1 daganat urethra alsó részére, hüvelyre, anusra, egy oldali
regionalis nycs. áttét
IV A T1-4, N0-2 daganat hólyagra, urethra felső részére, medencecsontra,
rectumra terjed, 2oldali reg. nycs. áttét
IV B T1-4, N0-2, távoli metastasis
M1

- Th: műtéti: tumor +metastasisok eltávolítása

I-III stádium: operalható
 radikalis vulvectomia: kis-és nagyajkak, clitoris, sc. zsírszövet a diaphragma urogenitale külső
felszínéig, mons pubis zsírszövete
+ regionalis bilateralis (inguinofemoralis) lymphadenectomia, felszínes és mély nycs
ált. azonos metszésből – külön behatolásból végzett sebgyógyulás szempontjából kedvezőbb, de
megamaradó szövethíd recidíva forrása lehet
(újabban nem tartják előnyösnek az egy blokkban végzett dissectiot)
bilaterális kell, mert nyirokelvezetés az ellenoldali nyirokcsomók felé is
 szövődmény: seroma, sebfertőzés, - szétválás, alsó végtagi oedema, thrombophlebitis,
pszichoszexuális zavar (szeméremtest elvesztése – max vaginális orgazmus)

 fiatal korban, posterolateralis elhelyezkedéseű, kis kiterjedésű:

radikalis localis excisio (min. 1cm ép szegéllyel)  nem növeli meg a lokális recidívát, de clitoris
megtartásával megelőzi a pszichoszexuális zavarokat
 <2cm, invázió <1 mm (microinvazív vulvarák – Ia. stádium): nycs áttét lehetősége elhanyagolható
 lymphadenectomia elhagyható (1mm-nél mélyebb invázió esetén már elengedhetetlen!)
 sebszélek feszülésmentes primer zárása, nagy defektus vándoroltatott bőrlebeny
 ha a sebészi szél pozitív (<5 mm-re a tumorszövet) és nem lehet ismételt resectiot csinálni:
postoperatív sugárkezelés
 előrehaladott stadiumban (anus, rectum, urethra)
o kiterjesztett: exenteratioval kiegészített rad. vulvectomia +reg. lymphadenectomia
(amikor befogja, urethrát, rectumot, anust)
o ált. preoperatív sugárkezeléssel a daganat resecálhatóvá teheteő
o anus praeternaturalis kellhet
57
  citostaticum: 5FU, cisplatin sugárérzékenységet növeli chemoirradiatio
 ha inguinalis nycskban van áttét: kismedencei nycsk besugárzása

- prognosis: operálható tumor - 5 éves túlélés 70%-os (I. stádumban 80%, IV. stádiumban 20%)
legfontosabb prognosztikai faktor a reginális nycs. áttét (ha nincs  túlélés 2x-es)

2. Carcinoma verrusosum vulvae

- laphámrák egyik fajtája, de eltérő patológiai és
- ritka daganat, 1%- a a malignus vulvatumoroknak
- postmenopausaban elsősorban
- klilnikai kép:
 karfiolszerű növedék – Buschke-Löwenstein-tumorra emlékeztet
 lassan nő, localisan roncsol, csontot destrual
 ritkán metastatisál reg. nycs-ba
- Dg: biopsia, szövettan – DD. condyloma acuminatum, exophyticus laphámrák
- Th: radikalis, lokalis excisio, sugárkezelés ellenjavallt: anaplasticussá válik és elkezd metastatizálni!
- jó prognózisú (5 éves túlélés >90%)

3. Melanoma malignum vulvae

- vulva a bőrfelület 1%-a, mégis a bőr melanomájának 5-10%-a innen indul ki
- rosszindulatú szeméremtest daganatok 5%-a
- klin. kép:
 ált. melanocytákból de novo, de létrejöhet junctionalis naevusokból is
 postmenopausaban lévő nőkben, kisajakról, clitorisból indul
 tünetet nem okoz, csak növekvő pigment folt, esetleg satellita kiemelkedés
 ritkán viszketés, vérzés, tapintható tumor
 melanoma: A: asszimmetrikus
B: border: egyenetlen határú
C: colour: színe megváltozott
D: diameter: átmérője > 6mm
amelanotikus forma: nagyon rosszindulatú!
- szövettani típus
o superficialisan terjedő: bőrfelszínnel párhuzamosan, majd infiltr. a mélyebb rétegeket
o lentigo maligna: pigmentált folt növekszik, de sokáig felszínes marad
o nodularis: agresszíven, mélyre terjed, korán ad metastasist
- Dg: vulva pigmentalt elváltozásait széles ép szegéllyel ki kell metszeni  szövettan
- Stádium: nem FIGO szerint, hanem Clark féle beosztás (mert kisebb elváltozások és a prognózis az invázió
mélységétől függ), de hám szerkezete miatt módosítva!
- Th:
 1mm – nél kisebb invázió: radicalis localis excisio
 mély: preoperatív kemoterápia után radicalis
vulvectomia + reg. lymphadenectomia, majd újra
kemoterápia
 kismedencei nycs áttétnél nagyon rossz
prognózis, kevés reménye van az eltávolításnak
 prognózis: 5 éves túlélés 25-50 %
legfontosabb prognosztikai faktor:
invasio mélysége
1 mm-nél kisebb  közel 100%,
2 mm-nél mélyebb  20%

4. Bartholin mirigy rák

- szeméremtest daganatok 5%-a
- többféle szövettani típ.: adenocc, laphámcc, transitionalis sejtes cc, adenosquamosus cc, adenoid cysticus cc
- klinikai kép: nagyajak hátulsó részén, mélyen, elhelyezkedő képlet

58
 felette ált. a bőr ép, néha Paget-kór van jelen, előrehaladott állapotban kifekélyesedhet
- tünetek - csak későn: nyomás, vérzés, inguinalis terime,
10%-ban Bartholin mirigy abscessus, cysta képében
- Dg: biopszia, szövettan
- Th: radicalis vulvectomia+ kétoldali lymphadenectomia + fossa ischiorectalis zsírszövetének eltávolítása
ha reg. nycs-ban áttét: inguinalis, kismedencei regio postoperatív irradiatioja
- prognózis rosszabb, mint a laphámráknál, mert előrehaladottabb állapotban ismerik fel

1. Carcinoma basocellulare vulvae

- malignus vulvatumorok 2%-a, postmenopauzában lévő nőknél jellemző
- lassan növő, felhányt szélű fekély (ulcus rodens)
- nagyajakban, lokálisan (felszínnel párhuzamosan) terjed, ritkán ad áttétet reg. nycsba
- Th: radicallis localis excisio elegendő, DE localis recidíva gyakori újra kimetszés, esetleg vulvectomia

2. Egyéb szeméremtest daganatok

- adenocarcinoma: bőr függelékekből, gl. vestib. minoresból
- sarcoma (leiomyosarcoma) – környezettel összekapaszkodó bőr alatti csomó
- hydradenoma vulvae elfajulása  hydradenocc. vulvae – lassú progresszió
- metastasis 8%-ban: cervix, endometrium, vese, urethra carcinomái

III.3. A méhnyak jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai

A méhnyak jóindulatú daganatai
- polypus endocervicalis:
 ismeretlen kóreredet, endocervicalis nyh. körülírt túltengése
 ált. középkorú, többször szült nőkben
 makroszkóposan – cervixcsat. külső nyílásában borsónyi, babnyi, barnásvörös vérzékeny képlet
 mikroszkóposan ksz-es váz, benne cervixmirigyek, fsz-en hengerhám gyakori laphám-metaplasia
 gyakran panaszmentes, okozhat bő, nyákos folyást, közösülés után kontakt vérzés, spontán vérzés
 th. eltávolítás ás szövettani vizsgálat (polypfogóval lecsavarható)
- leiomyoma: isthmus tájékáról induló ksz-i eredetű tumor, izoláltan ritka, ált. méhtest leiomyomájával együtt
- hyperplasia microglandularis endocervicis
 kicsiny endocervicalis mirigyek felszaporodnak, egymáshoz közel kerülnek, alapmembránjukkal
egymáshoz fekszenek
 borító hám szerkezete szabályos, nincs atypia
 terhesség során, OC szedés, menopauzában figyelték meg
 ártalmatlan, DD. adenocc.
A méhnyak rákmegelőző elváltozásai
- ectropium/ectropion, transformatios zóna normalisnak tekinthető jelenségek a portion
el kell különíteni a kóros hámelváltozásoktól, amik atypusos sejteket tartanak, de a basalmembránt nem
törik át  invazív carcinoma alakulhat ki belőlük

CIN (cervicalis intraepithelialis neoplasia)

- tüneteket általában nem okoz, ritkán bővebb folyás, véres váladék, kontakt vérzés
- CIN gyakoribb: fiatalon kezdett szexualis élet, promiscuitas, korábbi nemi betegségek, partnernek volt
- korábban cervixcarcinomás partnere, méhnyak sérülései – laceralt, torzult méhnyak regenerációja
fokozott proliferatio – reparációs folyamatokban részt vevő metapláziás laphámsejtek – HPV fertőzés helyei
egyéb rizikótényező: dohányzás, immunszuppresszió, kombinált OAC, rossz szociális háttér, HPV
- ritkább: nemi életet nem élő, nem szült nők, circumcision átesett férfiak partnereinél, monogámia
- 30-40 éves korban a leggyakoribb, de lehet menopausa után és 20 évesen is
- HPV
 SZÜKSÉGES, de NEM ELEGENDŐ a malignus folyamat kialakulásához
(ferzőzőttek kis hányadában lesz cc., fert. és cc. között hosszú idő egyéb környezeti faktorok is)
 fertőzés prevalenciája a legnagyobb 15-25 éves korban, invazív folyamat ált. 35-40 év körül
59
  átmeneti HPV fertőzés szexualisan aktív nőkben gyakori, prev. 10-20%
3-6 hónap alatt eliminalódik, ha az immunrendszer gyenge és nem eliminálódik, állandósult fertőzés
preinvazív, invazív carcinoma
 epitheliotropizmus jellemző
 alacsony rizikójú (6,11, 42,43,44): condyloma acuminatum, papilloma
közepes (35,51,52)
nagy rizikójú (16,18,31,33,45) CIN-ben és invazív cc-ban gyakran kimutathatóak
 fontos onkoproteinek E6 (p53-hoz kapcs. és degradációját váltja ki) E7 (RB-hez kötődik és gátolja)
 vírusfertőzés folyamata csak részben ismert – mucosa microsérülésein jut be, basalis hámsejtrétegig,
vírus specifikus HPV-receptorokkal felvétel a sejtbe, osztódó sejtekkel kerül egyre felsőbb rétegekbe,
leváló sejtekkel fertőz

- morfológia:
 makroszkóposan CIN általában nem észlelhető
 szövettan: többrétegű el nem szarusodó laphám rétegződése felborul, éretlen, polymorph sejtek,
mag/plazma arány nő, koilocytosis: szabálytalan, hyperchromaticus magvú, halvány perinuclearis
udvarral rendelkező sejtek
membrana basalis intakt
 portiohám rétegeinek érintettsége alapján:
 CIN I: dysplasia a hám basalis harmadában
 CIN II: portiohám kétharmada érintett
 CIN III: superficialis harmadban atypusos sejtek
(súlyos dysplasia, carcinoma in situ)
 szövettani leletezésben ma már LSIL (low-grade squamous
intraepithelial lesion) / HSIL (high-grade)
LSIL =condyloma, CIN-I, HSIL= CINII, III
(ezeknek külön külön van csomó dg. kritériuma én ezt nem gondoltam
részletezni a nőgyógy. tételben – könyv 566. oldal.)
 évekig fennállhatnak progresszió nélkül, progrediálhat és
serdülőknél vissza is fejlődhet (CIN I 60%ban, CIN II 40%)
 CIN IIIból átlag 8-12 év alatt lesz invazív

A méhnyak precancerosus mirigyhám (glanduláris elváltozásai)

- relatív emelkedő incidencia laphám elvált. egyre hamarabb felismerhető, nyakcsat. elvált. tovább rejtve
- gyakran csak invazív állapotban kerül felismerésre az elváltozás
- kóroki tényezők megegyeznek a SIL-ekével, de fontos, hogy HPV-18 gyakrabban játszik szerepet
- adenocarcinoma in situ:
 normál mirigyes szerkezet nagyjából megtartott, esetleg intraglanduláris micropapillák
 elváltozás a mirigyet bélelő sejtekben
torlódás, mag/plazma arány, megnyúlt, irreg. sejtmag, durva kromatinszerk., mitotikus alakok
- th: kimetszés
ha az épben történt, akkor sem biztonságos a konzervatív követés a gyakori ismétlődés és a multiplex
előfordulás miatt ha nem kíván több gyereket hysterectomia kell

Onkocitológia, mint szűrőmódszer

 exfoliatív oncocitológia (Papanicolau)

- felszíni sejteket cytobrush-sal eltávolítjuk, tárgylemezre kenjük,
fixáljuk
- portio felszínéről, cervix csatornából, transformatios zónából is
legyenek sejtek a mintában
- Papanioclau szerint megfestett kenetben: lap-hengerhámsejtek
érettsége, alakja, mérete, sejtalkotók szerint citológus értékeli
- papanicolau beosztás:

PO értékelhetetlen kenet
60
P1 érett superficialis sejtek
P2 superficialis, és intermedier sejtek, enyhe gyulladás
(leukocyták)
P3 előbbiek mellett kifejezett gyulladás, atypusos
sejtek, melyek utalhatnak dyspláziára
P4 kifejezett atypia, malignitásra gyanús
P5 biztosan malignus sejtek

- problémája: méhnyakrák keletkezését és lefolyását nem tükrözi, nem teszi lehetővé a kóros, de nem
daganatos (pl. mikrobiológiai, reparatív) állapotok részletezését
nagy jelentősége van, de nem lehet minden precancerosus állapotot kiszűrni vele
Bethesda-klassz. megalkotása, folyadékalapú citológiai vizsg. és HPV-DNS tesztek bevezetése

 ma a Bethesda féle rendszert (TBS) használják

inkább (részletesebb)

- kidolgozása egy 1988-as nemzetközi

konferencián
- 1991-ben és 2001-ben módosítva
- cél: új egységesített citológiai klasszifikáció,
nemzetközi összehasonlíthatóság javítása
- nomenclatura:
ASC-US (atypical squamous cells of
undetermined significance)
elváltozások, amik már túlmutatnak a
regeneráció okozta morf. eltéréseken, de nem
teljesülnek az LSIL kritériumai
60%-ban HPV-fert. a háttérben
ASC-H (- cannot exlude HSIL)
80-90%-ban HPV-fertőzés a háttérben
kisszámú HSIL-re jellemző sejt van a kenetben,
vagy a nem megfelelő fixálás miatt nem
egyértelmű a diagnózis
LSIL – enyhe fokú laphámelváltozások, a HPV-
fert. után az átmeneti szakaszban láthatóak, spontán regrediálhat 1-2 év alatt, gyakorlatilag benignus
kenet ismétlése 1 év múlva, 2 év ha HPV negatív
HSIL – súlyos fokú laphámelvált
teendő: colposcopia, HPV teszt, biopsia, ha kiterjedt conistaio
- Javaslat: a Bethesda-lelet végén a cytológus javaslatot tesz a lelet alapján optimális követésre, tesztekre
(ismétlés, lobellenes kezelés (ha colposcoppal nem látszik), hormonalis kezelés, citológiai kontroll 3-6 havonta, HPV
tipizálás, ism. citológia, colposcopia, szövettani – a könyv részletesen leírja, egy hasábon keresztül, hogy milyen leletnél,
hogy kell ismételni, nekem sajnos nem volt türelmem hozzá – 572.o.)

 Folyadékalapú citológiai vizsgálat:

- mintavevő eszközt spec. folyadékba helyezve küldik a laborba – automaták segítségével készül a kenet
- USA-ban 90%-így készül, Németo-ban csak 10%  magas költség
- előny: kenet minősége javul, fixálás standardizált, sejtek eloszlása jobb, könnyebb, gyorsabb értékelés, ua.
mintából más vizsgálatok is elvégezhetők (HPV, Neisseria, Chlamydia)
 HPV-DNS-teszt
- Mo. jelenleg reflex HPV-teszt  kóris citológiai lelet után történik
hatékonyság megkérdőjelezhető – citológia szenzitivitása csak 70% - HSIL-esek 30%-a álnegatív lesz
a reflex HPV-teszt csak a specificitást növeli, a szenzitivitást nem
szenzitivitás javítása érdekében kezd terjedni a kombinált teszt  citológiával egy időben HPV-teszt is, így
negatív citológia mellett is kiszűrhetőek a HPV-fertőzött nők  szenzitivitás így 98%
terv: szűrésre HPV-DNS-teszt, citológia csak a HPV pozitívaknál

61
  Biomarkerek:
- egyed ajánlásokban HPV pozitívaknál citológia helyett biomarkerek meghatározása szerepel
- ki67, p16 kettős immuncitokémiai festés, DNS metilációs vizsgálatok
- specifikusabbak, mint a citológia, de kurvadrága
- biomarkerekkel kimutatható, hogy a méhnyakrák kialakulásának melyik stádiumában van

Colposcopia, mint szűrőmódszer:

- 5-20x sztereomikroszkóppal vizsg. a felszínt, először natív, majd:

- 3%os ecetsavoldat (érösszehúzó): atypusos hám és a hengerhám fehérjéi kicsapódnak  fehér (ecetsav poz)
- Lugol oldat: ép, glikogentartalmú laphám mahagónibarnára festődik, glikogént nem tart. hengerhám és az
éretlen laphám határa kirajzolódik (Lugol/jód negatív területek) (Schiller féle jódpróba)
- Kóros:
 leukoplakia – hyperkeratosist mutató többrétegű laphám – ecetsav előtt szembetűnik
 pontozottság (Grund féle)  fokozott exfoliatio papillák csúcsán a kóros hámsejtek leválnak,
csupaszon maradt kapillárishurkok
tagozottság – mozaik szerű rajzolat (Felderung féle) szaporodó kóros laphámsejtek a papillákat
összenyomják, sorokba rendezik
 kóros érrajzolat, atypusos erek (dugóhúzó, hajtű alak, kaliberingadozás, rendellenes elágazódások)
 esetsav pozitivitás, jód negatív területek
- onkocitológia és colposcopos vizsg. együtt  cervicális dyspláziák 95-98%-át kiszűrik (cit. egyedül 85-90%)
- onkocitológia és colposcopos vizsg. SZŰRŐMÓDSZER, atípusos lelet nem jelent diagnózist!
- biztos diagnózis csak szövettani vizsgálattal
- ha oncocytológia felveti az atypiát, de colposcopia negatív gyulladásellenes kezelés és 3 hónao múlva ism
- ismételten gyanús/kóros citológiai lelet esetén nem zárható ki a malignitás  szövettani dg kell conisatio

Conisatio

- portioból kúp alakú szövetdarabot vágunk ki

- tartalmazza a transzformációs zónát és a cervixcsatorna egy szakaszát
- fiataloknál: lapos conisatio (transzf. zóna a portio fsz-én)
- időseknél: mély, hegyes csúcsú (squamocolumnáris junctio gyakran a cervixcsatornában)
- conisatioval együtt cervicalis curettage – cervixcsatorna eltávolításra nem kerülő részében is lehet dyspláziás
hám
- terhesekben, ha szüks. curettage nélkül végzendő
- többféle műtéti technika (lásd IV.2.)
- hidegkés conisatio: hagyományosm szikével (van lehetőség szövettani minta nyerésére)
- elektrodiathermias kacs, CO2laserrel, cryocoagulatio, laser vaporisatio  nem javasolható !!
nincs szövettanilag feldolgozható minta, invazív carcinoma nem zárható ki, még neg. citológiai,
colposcopos lelet ellenére sem!!
- ha makrostkóposan nem látható, csak colposcoppal, akkor sem biopszia, hanem conisatio
- ha a CIN teljesen eltávolításra került (nem éri el a resectios szélt) a diagnosztikus conisatio egyben therápiás
és preventív is
 hármas negativitás: 3 hónappal később citológia, colposcop, HPV
DNS teszt negatív: no para
 kettős negativitás: HPV DNS kimutatható, többi negatív: szisztémás
és lokális gyulladásellenes kezelés, 3-6 havonta kontroll
- ha eléri a resectios szélt: reconisatio, ha nem tervez gyereket
hysterectomia megfontolandó
- ha reconisatio sem sikeres: portio amputatio?
(könyvben: ha szeretne gyereket újabb reconisatio, ha nem
hysterectomia
- ha sikerül eltávolítani rendszeres onkocitológiai és colposcopos ellenőrzés
HPV fertőzés az el nem távolított területeken jelen lehet, CIN lehet multiplex
- CIN dg. esetén a hüvely és vulva hámjának alapos átvizsgálása szükséges, mert gyakran az anogenitális hám
multiplex dyspláziájának részjelensége

62
 CIN időben tört. felismerésére és az invazív cc. megelőzésére 18 év felett/szexuális aktivitás megkezdése után
évente nőgyógyászati ellenőrzés, portio oncocytológia, colposcopos vizsg.!

III.4. A méhnyak rosszindulatú daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés,
diagnózis, szűrés
III.5.A méhnyak rosszindulatú daganatai II. Stádiumbeosztás
III.6. A méhnyak rosszindulatú daganatai III. Terápia és prognózis
A méhnyak rosszindulatú daganatai
- kismedencei daganatok 30% -a a méhnyak szöveteiből indul
- döntő része hám eredetű carcinoma
- Mo. évente 1200 új beteg, ált. előrehaladott stádiumban (cervix/corpus cc 1:1) – rendszeres ellenőrzés !!!
- 500-600-an halnak meg évente

Méhnyakrák (carcinoma cervicis seu colli uteri)

Etilógia:
- HPV egyes típusainak szerepe bizonyított (16, 18, 31, 33, 45)
- magas kockázatú típusai a tumorszövetek (beleértve in situ carcinomát) 90%-ban kimutathatóak
- cocarcinogenként HSV-2 szerepét feltételezik
- örökletes tényező felthetőleg nem játszik szerepet
- 35-65 éves korban gyakori (átlagéletkor 47 év), egyre gyakoribb fiatalkorban

Klinikai kép:
- sokáig nem okoz panaszt – felismerés nőgyógyászati rákszűrés – onkocitológia, colposcopia
- tünetek csak előrehaladott állapotban - bő folyás, vérzés
- postcoitalis kontakt vérzés, necrotikus szövetből szárm
- később széteső daganatszövetből odorosus, purulens, véres folyás
- deréktáji, alsó végtagi fájdalom: parametriumra terjedésnél az idegek kompressziója
- nyirokerek, erek kompressziója alsó végtagi lymphoedema, mélyvénás thrombosis
- hólyag és rectum infiltrációja: haematuria, dysuria, székelési panaszok
- általános tumoros tünetek: fogyás, cachexia, anaemia, láz – csak késői stádiumban

Makroszkópos megjelenési formák:

- exophyticus (Clarke tumor): portio felszínről kiemelkedő, karfiolszerű, vérzékeny, hüvelyboltozatra terjed
- endophyticus: infiltrálja a cervix állományát, később kifekélyesedik, vérzékeny,
necroticus tumorszövettel borított kráter
- cervix csatornából kiinduló, idős kori (kulisszarák): sokáig rejtve marad, cervix szöveteit mélyen infiltrálja,
portio felpuffad, kemény, egyenetlen, portiohám épnek imponál

Szövettani típus:
 laphámrák 90%-ban (cc. planocellulare) – több típusa van:
 nagysejtes, elszarusodó: szabálytalan sejtfészkek, szarugyöngyökkel
(1 szarugyöngy elég a diagnózishoz)
 nagysejtes. el nem szarusodó: nincsenek szarugyöngyök, csak dyskeratosis
 kissejtes: legkevésbé differenciált, anaplasticus forma
 carcinoma verrucosum: jól differenciált, nagyon ritkán
 adenocarcinoma 8-10% (szerintem ezek nem kellenek részletesen, bár a könyvben le van írva a szövettanjuk,
ha valaki érdeklődik)
 atypusos, mucintermelő, endocervicalis sejtekből áll a nagy része – 80%
 endometroid adenocc.
 világos sejtes, „clear cell” adenocc.
 adenoma malignum: jól differenciált normálhoz hasonló szöveti kép
 adenocc. papillare villoglandulare: fiatal terhes vagy orális antikoncipienst szedő
beteg, jó prognózis, áttétet ritkán ad
 adenoacanthoma: malignus mirigyhám mellett, benignus laphámszigetek – ritka
63
  cc. adenosquamosum – kül. differenciáltságú éaphám- és mirigyhámrészek
laphámráknál rosszabb prognózisú
 glassy cell carcinoma
 öntvényszerűen terjed, nagyon rossz prognózis, irradiációra nem érzékeny
 eosinophil plazmájú tumorsejtek, szemcsés mag, hiperkromatikus nagy nucleolus
daganat stromája lymphocytákkal, plazmasejtekkel, eosinophil granulocitákkal infiltr.
 cc. adenoides cysticum
 polypoid vagy infiltráló
 basalsejtek kötegeket és fészkeket képeznek
 rosszprogn.
 cc. basocellulare adenoides: előzőhöz has. atypusos basalsejtek fészkei, jó progn.
 cc. microcellulare –neuroendocrin eredetű, kissejtes forma
 nagyon ritka a cervixben, rossz prognózis
 kis magvú, kis citoplazmájú sejtek, sok osztódó alak

Terjedés:
- közvetlenül: stroma invasio, cervixet infiltrálja, hüvelyboltozatra terjed, méhtestre,
beszűri a parametriumot, csontos medencefalat, uretherekre→hydronephrosis→uraemia (halál)
húgyhólyag falát beszűri vesicovaginalis fistula
végbél felé rectovaginalis fistula
petefészekben nagyon ritka az áttét (1%)
- lymphogen metastasis: hamar a cervix, parametrium nyirokereibe tör
reg. nycs.: fossa obturatoria, a. iliaca externa, a. hypogastrica, a. iliaca communis mentén
másodlagosan: paraaorticus nycs., supraclavicularis nycs.
- haematogen metastasis: tüdő, csont, máj, agy
Dg.:
- korai stádiumban nem okoz panaszokat, így a nőgyógyászati ellenőrzés során merülhet fel a gyanú
- conisatio, frakcionált curettage minta szövettanhoz dg.
- előrehaladott: rák ténye feltárással egyértelmű elég a tumorszövetből Volkmann kanállal mintát venni
- Stádium megállapítása: meg kell tekinteni a portiot, meg kell ítélni a hüvelyfalak és -boltozat beszűrtségét
 cervix: puffadt, kemény, göbös, sokszor kráter tapintható
 hüvelyboltozat: beszűkült
 méh: fixált, nem mozgatható
 infiltrált parametrium tapintással tömeges, kötegezett rectális, rectovaginális
vizsgálattal
 daganatos köteg gyakran követhető a medencefalig
 lágyéki és supraclaviculáris régió áttapintása
 iv. urographia, cystoscopia, rectoscopia, colonoscopia, mellkas rtg, UH, CT, MRI
 recidíva gyanújakor a nycsból: UH, vékonytű biopsia
- tumormarker: SCC (squamous cell cc. ag), CEA (carcino embryonalis ag), IAP (immunosuppressive acidic
protein), TPA (tissue polypeptide ag)

Stádium: (III.5. tétel)

FIGO (klinikai beosztás): jól tükrözi a kezeletlen rák terjedését, de nem veszi figyelembe a nycs. érintettséget
sebészi-pathológiai beosztás (műtét után): 50%-ban különbözhet FIGOtól, de az nem változtatható meg
nyirokcsómóérintettség valószínűsége:
Ia1 – nem kell nycs. érintettséggel számolni, Ia2 – 5%, Ib – 15%
IIa – 25%, IIb – 30%, III – 45%, Iva – 55% - ban fordul elő kismedencei nycs. áttét

64
Terápia: (III.6.tétel)
- ha resecabilis a daganat műtét választandó, mert bár irradiato
hasonlóan eredményes, több a szövődmény
- Ia1 stadiumban: abdominalis hysterectomia elegendő, ép ovariumok
konzerválhatók, nycs áttét gyakorlatilag kizárható
- ha van gyermekvállalási szándék és az elváltozás conisatio során ép
széllel került eltávolításra rendszeres citol. és colposzkópos
ellenőrzés mellett egyes esetekben a méheltávolítástól el lehet
tekinteni
- Ia2: conisatio többször ismételhető/ collumamputatio, egyébként
Wertheim műtét a legbiztonságosabb trachelectomia abdominalis:
csak méhnyak eltávolítás és lymphadenectomia abdominalis
behatolásból: még lehet utána szülni – méhtest megőrzése, de
súlyos vizelési zavar maradhat vissza, csak nagyon válogatott
esetben
- Ia2-IIb: Wertheim szerinti abdominális radicalis hysterectomia +
kismedencei lymphadenectomia,
- kemo-radioterápia: preoperatív cavitalis irradiáció (lokális
daganatszövet pusztítás) + neoadjuváns kemó (nycs-érintettség
mérséklése várható tőle)
- IIb válogatott esetei képezik a resecabilitás felső határát
- ha a preparátumban kimutatható daganatszövet, akkor a hüvelcsonk postop. intracavitális besugárzása
javasolt
- kiterjedt tumornál kismedencei irradiáció is
- kismedencei nyirokcsomóáttét besugárzását kemoth-val egészítik ki (cisplatin, bleomycin, mitomycin-C ...)
- III. kuratív célú, definitív irradiáció  kombinált – kismedence külső, tumor intracavitális besugárzása –
újabban kemoval kiegészítve
- IV: palliatív sugár vagy kemo
- irradiációs szövődmények:
 korai: hányinger, hányás, alhasi görcs, dys, haematochesia, dys, haematuria
 kései: kronikus proctitis, rectovaginalis fistula, vékonybél strictura, fistula, ileus
- adenocc. esetén a terápia menete megegyezik a laphámrákéval
- műtét után rendszeres ellenőrzés: hüvelycsonk citológia+colposcop, hüvelyfalak és vulva coloposcopos
vizsgálata, kismedence és has áttapintása
- recidíva: kemoterápia hatása csekély, műteni lehet esetleg, ha távoli áttét kizárható
később fellépőnek jobb a
prognózisa
- erős vérzés (tumor
szétesése): a. hypogastrica
ligatúra, policresulen
(Vagothyl)
- palliatív ellátás:
fájdalomcsillapítás, széklet
vizelet útjának biztosítása

// ezek nincsenek benne a

könyvben itt, kidolgozottban volt:
- radicalitás mértéke
hysterectomiánál (Piver szerint)
o PiverI: hasi
méheltávolítás
o Piver II: +hüvely
felső harmada, lig. sacrouterinum,

65
 lig. cardinale fele, uretert nem preparálja ki
o Piver III: +hüvely felső fele, lig. sacrouterinum, lig. cardinale, uretert majdnem végig kipreparálják, a. vesicalis
superiort meghagyja
o Piver IV: uretert a hólyagba szájadzásig kipreparáljuk, lig. pubovesicale, a. vesicalis sup. eltávolítása, hüvely
felső háromnegyede
o Piver V.: ureter distalis szakasza, húgyhólyag infiltrált szakasza is megy a levesbe
- Klasszikus Wertheim: Piver III-IV
o meghosszabbított alsó median laparotomia
o fossa obturatoria nycs.i, a.hypogastrica, a.iliaca communis nycs.
o ureter kipreparálása
o parametrium eltávolítása: lig. cardinale, lig sacrouterinum
o hüvely felső része
o petefészek megtartható, ritka az áttét, kellemetlen szövődmények eltávolításnál
- szövődmény: közvetlenül műtét után nagyon fáj! (epidural), húgyhólyag dysfunctio: innervatio sérülése, kismedencei
lymphocysta: alhasi dyscomfort, thrombosis,
hosszú távú: hólyag atonia, lymphoedema, ureterszűkület ///

Prognosis: 5 éves túlélés I. st 85% (Ia, közel 100%) II. 60% III. 40% IV st. 10%
legfontosabb prognosztikai faktor a stádiumon kívül a nycs. érintettség
bef. még: a beteg életkora, tumor méret, invázió mélysége, parametrium beszűrtsége, nyirokérbetörés, szövettan,
differenciáltság

A méhnyakrák preventioja
- Primer prevenció
- HPV elleni védekezés (kondom, monogamia,)
- anti-HPV vakcina: élő HPV
 jelenleg 3 van forgalomban
 Cervarix (HPV 16, 18) 1 oltás után 1, majd 6 hónap múlva olt
 Silgard (HPV 16, 18 +6,11) 1.oltás után 2, majd 4 hónappal olt
 Gardasil 9 (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)
 12-26 év között, lehetőleg nemi élet megkezdése előtt, vagy negatív HPV teszt után érdemes
oltani
 keresztvédelem: oltott típusokon kívül védelem bizonyos fokú kiterjedése más típusokra
- Secunder
 anti HPV vakcina a jövőben lehet terápiásan
 HPV kimutatás: (hybridcapture teszt, PCR): sokkal megbízhatóbb lenne, de nem nagyon elérhető
klinikumban
 hibrydcapture teszt: szenzitivitása ugyanolyan jó, mint a citológiának
 magas a fals pozitív esetek száma (szexuálisan aktív nőkben kimutatható, mégse lesznek rákosak)
 35 év felett lenne létjogosultsága
 citológiai és colposcopos szűrés:
o magas a fals negatív esetek száma (5-10%) szenzitivitás 80-85%
o HPV kimutathatósága megelőzi a citológiai eltéréseket
o negatív citológia „védettsége” 3 évre szól
o ez az elsődleges szűrőteszt
o a citológia leírása a következő tételben van, nem tudom igazából hova tartozik
- Tertier
 daganatos betegek szakszerű kezelése

III.7. A méhtest jóindulatú daganatai

- női szervezet leggyakoribb daganata a leiomyoma
- hysterectomiák 30-40% a emiatt

1. Leiomyoma uteri (myoma, fibromyoma, fibroid)

66
 o főleg simaizomból áll
o reproductív korú nők 20-25%a
o változatos tüneteket adhat, elfedheti a malignus daganatok tüneteit
o monoklonális, minden góc egy sejtből indul
o hormondependens daganat, ösztrogén receptorokat tartalmaz
 menarche előtt, menopausa után nem fordul elő
 terhesség idején mérete nő
 fokozott ösztrogénhatással járó kórképeknél (PCO) gyakoribb
o örökletes faktorok: feketékben gyakoribb
o klinikai kép:
 uterus myomatosus: kemény, gömbszerű,
gócok, önálló tokja nincs, myometriumtól
elhatárolódik, gyakran multiplex
 metszlapja: halvány, örvényszerű rajzolat
 néhány mm-től emberfőnyiig
- elhelyezkedés:
 intramuralis:
 leggyakoribb
 méhtest falában
 a legtöbb innen indul, később válhat
subserosussá, submucosussá
 méh megnagyobbodik, formája
torzul
 subserosus
 méh hashártyaborítéka alatt
 annyira elkülönülhet, hogy néha csak egy nyél köti az uterushoz: leimyoma
pendulum
 submucosus -5-10%
 endometrium alatt
 méhűr felé bedomborítja a nyálkahártyát, méhűrt deformálja
 endometrium elvékonyodik
 kikocsányosodhat
 contractiokat válthat ki →megszülethet (leiomyoma submucosum in stadio
nascendi)
 cervicalis
 méhnyak állományából
 deformálja a cervixet
 a környező szerveket nyomhatja
 intraligamentare
 méh oldalfalából corpus-cervix határon
 lig. latum lemezei közé terjed→megváltoztathatja az ureter helyzetét, akár
hydrouretert is okozhat
- mikroszkóposan: külnöző irányú és méretű simaizomkötegeből áll. Simaizomsejtek azonos méretűek, orsó alakúak,
elnyúlt maggal rendelkeznek. Si. kötegek között ktsz., ereződése szegényesebb az ép myometriumhoz képest.
- másodlagos degeneratív elváltozások alakulhatnak ki a göbökben (vérellátása rosszabb, mint a környező
myometriumnak)
 deg. hyalinea: vérellátás csökken a göbökben, felpuhul, sárgás gelatinosussá alakul
 deg.cystica:hyalinos területek elfolyósodnak
 calcificatio: mész rakódik le
 deg. carnosa: főleg terhesség alatt, myometrium hypertrophiája, oedemája→vena
elzáródás, pangás, tumorszövet necrotizál (másodlagosan elfertőződhet), metszlapja hússzerű,
bevérzett
 atrophia: ösztrogénszint csökkenésével, daganat megkissebbedik
 septicus necrosis: necroticus területek elfertőződnek

67
  0.1-0,5% ban leiomyosarcoma alakul ki-> göb hirtelen nő, felpuhul
- tünetek:
 rendellenes vérzés: intramuralis, submucosus göbnél, endometrium vérellátása zavart
szenved
 menorrhagia: elhúzódó vérzés: megnő a méhnyálkahártya felszíne a méhűr torzulása miatt
 myometrium kontrakciója zavart szenved-> spirális artériákat nem komprimálja-> nagyobb
mennyiségű vér
 prae, postmenopausalis
 metrorrhagia: ciklustól független, közti vérzés
 dysmenorrhoea: diffúz intramurális myománál
 fájdalom: degeneratív jelenségek, necrosis, fertőzés (+ láz, leukocytosis) jön létre a göbben.
subserosus kocsánycsavarodás→acut has
submucosus→contractiokat vált ki, görcsök
 nyomási tünetek: végbél, húgycső, kismedencei erek, hólyag→hydronephrosis,
hydrourether, gyakori vizelés, székelési inger, alsó végtagi oedema, vizeletretenció,
obstipatio
 idegek nyomása: alsó végtagi fájdalom
 meddőség, spontán vetélés (zigóta implantációját akadályozza, tuba és uterus motilitási zavarok)
 endometrium vérellátása nem jó, méhűr torzult: implantáció zavart
 II.III trimeszterben gyorsan nő (degeneratív változások -degeneratio carnosa-, idő előtti
kontractiok, fekvési, tartási, beill. rendellenességek, fájásgyengeség, szülési akadály, atonia,
postpartum vérzések)
 méhűr torzulása
 cervicalis göb: dyspareunia, mucorrhoea, bő folyás
 parasita tumorként: subserosus nagycsepleszből kap vérellátást, függetlenedik uterustól
 leiomyoma intravenosum: kismedencei venákon, VCI, jobb pitvarig terjed
 leiomyoma peritonealis disseminata: terhességnél, fogamzásgátlónál
- Dg.: általában fizikális vizsgálattal könnyű
o UH: göb mérete, helyzete jól megállapítható, hysterosalpingographia, hysteroscopia: submucosus
daganatok megtekinthetők és eltávolíthatók, iv urograpiha: ureter és a húgyhólyag helyzetváltozása
kompressziója ábrázolható, fractionalt curettage-> rosszindulatúság kizárása, biopsia, rendellenes
vérzés megállapítása.
o diagnózis kimondása előtt ki kell zárni a terhességet
o DDg: minden egyéb, ami kismedencében térfoglaló lehet (abscessus, petefészekcysta, ovariumcc
stb), malignitás (cervix, endometriumcc méhsarcoma). Rendellenes vérzés oka lehet még:
endometriumpolyp, hyperplasia, adenomyosis uteri, endmetriosis stb.
- TH:
 ha nem okoz panaszt csak kontrollálni kell
 kiágyazás: intramuralis vagy subserosus göbök esetén, ha a méhűr megnyílik a műtét
kapcsán, akkor 7-10 napig még drainálni érdemes.
 myomaenucleatio (myomectomia) szülés kapcsán hegszétválás lehet-> tervezett császár
 submucosus göb lecsavarható, de fel kell készülni, hogy akkora vérzés lehet, hogy
hysterectomia kell
 hysteroscoppal kicsik eltávolíthatóak
 a cervicalis csatornán keresztül megszületőben lévő kikocsányosodott göbök is eltávolíthatók
hüvelyi úton.
 laparotomia, hysterectomia ha panaszokat okoz, nem kíván terhességet, nő, ökölnyinél
nagyobb, illetve, ha cervicalis vagy intraligamentaris.
 vaginalis hysterectomia: közepes méretűeknél, egyébként abdominalis
 terhesség alatt leiomyoma műtét ellenjavallt, ha nő→tocolysis
ha a magzat veszélybe kerül (kényszertartás, oligohydramnion, retardatio), vagy a
göb torqualodik, akkor műtét
 császármetszéskor csak a műtéti területen lévőket kell eltávolítani, a többit, ha az uterinalis
szövetek vérellátása terhesség előtti szinten lesz

68
 Gyógyszerek: sokszor a műtét alőtt hogy redukálja a daganat méretét, de leggyakoribb
indikációja a myoma okozta rendszertelen vérzés, amit kísérhet hasi fájdalom. Kezelés előtt
az endometrium szövettani vizsgálata szükséges.
 GnRH agonisták: lekötik a hypophysis gonadotrop hormon-R-katovarium szteroid
termelése csökken. Csökkent ösztrogén termelésmyoma mérete 65%al csökkenhet. Mh:
menopausas tünetek, ezeket ösztrogén és prog.al lehet csökkenteni. Elsősorban a sebészi
megoldás előkezelése.
 GnRH antagonisták: ez is méretkisebbítő. Tartósan adva a hypophysis deszenzibilizálódik,
tartósan vetélkednek az endogén GnRHval a kötőhelyekért és a jelfogókat azonnal gátolják.
Nincs kezdeti serkentő hatásuk.
 Szelektív porgeszteronreceptor modulátorok: uliprisztál-acetát. Hasonló a GnRH
agonistákhoz. Mh: fejfájás hőhullám
 Antiprogeszteron: mifepriston. Ez is csökkenti a vérzészavart.
 Szelektív ösztrogénreceptor modulátor: raloxifen. Hosszútávon is alkalmazható
endometriumhyperplasia veszélye nélkül.
 Danazol és levonogestrel tartalmú IUD.
 Fókuszált UH kezelés: A fókuszált UH hullámok gyújtópontját az MRI segítségével a
myomára irányítjuk hő a myoma necrosisahoz vezet. Azoknak, akik nem szeretnének
gyereket. Szöv: égés, bélpreforáció.
 A. uterina embolisatio: a. femoralison át az a. uterinába katéter, ezen keresztül embolizáló
anyagnecrosis és a myoma göb zsugorodik. Sikeresség attól függ, hogy mindkét arteriát
sikerül-e teljesen embolizálni. Szöv: fájdalom, posztembolizációs sy., menopausas
tünetcsoport (petefészek működés megszűnése miatt), uterus ischaemia (kismedencei
fájdalom, láz, leukocytosis), uterus infarctusok.
o prognózis: hysterectomia után, meggyógyul, myomectomia után kiújulhat-> műtét

2. Polypus endometrialis
o méhnyálkahártyából kiinduló, méhűr felé domborodó méhnyálkahártya túltengés
o menopausa körül, gyakran multiplex, általában fundusból, néhány mm-től a méhűrt kitöltő
nagyságig
o macroscoposan barnásvörös
o aetiológia: endometrium basalis réteghez hasonló terület menstruatiokor nem lökődik le, localis
hyperplasia (egyébként nem ismert csak tippelnek)
o klin. kép:
 fundusból indul ki
 cervicalis csatornán keresztül a külső méhszájban megjelenik
 barnásvörös, sima felszínű
 lehet nyeles, vagy széles alapú (sessilis polypus)
 lehet a felszínén laphám metaplasia
 felszíne reagál a hormonhatásokra, amelyik csak az ösztrogénre az hyperplasiás
 rendellenes vérzés: menorrhagia (vagy mert nyomja az endometriumot vagy mert romlik a
vérellátása és ulcerálódik)
 contractiok, görcs, ha kitölti a méhűrt
 torsio, vérellátási zavar =>haematometra, ha elzárja a nyakcsatornát

o Dg:
 fractionalt curettage kaparék szövettana
 UH, hysterosalpingographia: telődési hiányként ábrázolódik, hysteroscop

DDg: submucosis leiomyoma, endometriumcc, méhsarcoma, szervült placentarészek.

o Th: polypfogóval lecsavarni, majd curettage, ha sokszor kiújul és nem akar már szülni hysterectomia
mérlegelendő

3. Hyperplasia endometrii

69
  endometriumhyperplasiája, endometrialis mirigyek, stroma proliferatioja
 aetiológia: progeszteronhatás nélküli oestrogentúlsúly
 oestrogent term. petefészekdaganat, PCO, obesitas, tamoxifen kezelés,
anovulatiokor, leggyakoribb menopausa előtt közvetlenül (sok anovulatios ciklus)
 klin. kép: rendellenes vérzés
 hyperplasia simplex, atypia nélkül: endom. mirigyek, stroma is túlteng, mirigy
aránya több, nincs sejtatypia 1%ban endometriumcarcinomává alakul
 complex hyperplasia, atypia nélkül: itt is a mirigyek arányára tolódik el az arány,
hám szabályos, atypia nincs, 3%ban malignisalódik,
 hyperplasia simplex atypica: atypusos hámmal bélelt mirigyek, 8%ban malignus lesz
 atypusos complex hyperplasia: mirigyhám kifejezetten atypiás, lumen felé papillaris
növedéket képez a hám, adenomára emlékeztet 25-80%ban endometriumcarcinoma
alakul belőle
 Dg: kaparék szövettan, ösztrogén túltengéssel járó állapotokat vizsgálni kell fiataloknál!
 Th:
 atypia nélküli esetek ösztrogéntúlsúly megszüntetésével spontán gyógyul, nem újul
ki
 fiatal betegnél: ciklikus gesztagén, ovulatio inductio
 perimenopausaban, ha vérzészavar ismétlődik: hysterectomia
 atypusos esetek: praecancerosisnak tekinthetők, fiatal reproduktív nőknél lehet
ciklusos gesztagénth vagy ovulációindukció, de ha nem volt hysterectomia szoros
követés kell! (cc kockázat)
 aki meg már nem akar gyereket annak preventív hysterectomia

III.8. A méhtestrák- carcinoma endometrii

- női nemiszervi daganatok 35%
- minden, ami ösztrogéntúlsúllyal jár megnöveli az esélyét
- ösztrogéntermelő petefészekdaganatok
- anovulációs ciklusok: PCO, korai menarche, késői menopausa obesitas, tamoxifen
- progeszteron protektív hatása (nulliparákban 2-3x gyakoribb), kombinált fogamzásgátló csökkenti
- 50-60 év körül
- genetikai faktorok: Lynch sy II: petefészek+emlő+vastagbélrák-> gyakoribb a méhtestrák
- atypusos endometoid hyperplasia előzi meg, EIN (endometrialis intraepithelialis neoplasia): monoklonális
precancerosis
- PTEN mutáció a carcinogenesis első lépcsője

 klinikai kép:
o rendellenes vérzés (menorrhagia, metrorrhagia): széteső tumorból szárm vérzés
o bűzös, húslészerű folyás előzi meg a rendellenes vérzést
o haematometra, pyometra: időskorban, nem szült nőkön a cervix heges szűkülete-> hematometra,
befertőződik pyometra görcsös alhasi fájdalom, láz, sepsis
o görcsö fájdalom, ha kitölti a méhűrt
- fundusban, tubasarokan, belső méhszáj környékén
- exophyticusan (polypoid) / méhfal rétegeit infiltrálja
- barnásvörös, szürkés infarktusok, bevérzések
- szövettani típus
o endometroid adenocarcinoma 70-80%: atypusos sejtekből álló mirigyek, 95% postmenopausa
o cc. adenosquamosum 5-10%: van benne malignus laphám is, gyakran differenciálatlan->rossz
prognózis
o adenoacanthoma 15-20%: malignus mirigyhám mellett benignus laphám van benne, jó prognózis
o adenocarcinoma mucinosum: PAS poz, ic mucin
o secretios adenocarcinoma: ritkán infiltrálja a myometriumot, jó prognózis
o cc. ser. papillare: nem előzi meg ösztrogén túlsúlyos állapot, nagyon korán szóródik

70
 o világossejtes: korán infiltrál, gyakran differenciálatlan, rossz prognózis
o laphámrák: nagyon ritka, stenosist okozhat->hematometra, pyometra, rossz prognózisú
- terjedés
o közvetlen: myometrium→serosafelszín→cervix, vagina, parametrium→medencefal→petefészek,
petevezeték→hasüreg→peritoneum
o lymphogen: paraaorticus nycs., kismedencei nycs, előrehaadott állapotban inguinalis nycs.
o haematogen: tüdő, máj, agy, csont, csak előrehaladott stádiumban

- Dg:
o ált. nem tapintható terime
o előrehaladott stádiumban: méh felpuhult, nagyobb, parametriumok kötöttek, uterus a
medencefalhoz fixálódik, hüvelyi meták: apró csomók
o adnexumnál tapintható tumor: ovarium meta/ már korábban ott lévő hormontermelő ovarium
tumor
o hüvelyt, portiot feltárva vér, necrotikus darabok ürülhetnek
o transvaginalis UH: endometrium vastagabb, neoanginogenezis, turbulens áramlás (doppler)
o külső méhszáj elzáródhat: cervix, corpus kitágul
 cervixcsatorna szondázásával, dilatatioval le kell engedni, pyometra esetén bacileoltás kell
o fractionalt curettage-> szövettan: endocervicalis és corporalis kaparékot külön kell értékelni
o mélyen infiltráló tumornál perforáció lehet kaparáskor-> szóródik
o diffdg: minden, ami rendellenes vérzés okoz (menopausa előtt: leiomyoma uteri, polypus enometrii
et endocervicalis, hyperplasia endometrii stb. menopausa után: atrophias vaginitis, cervix, vagina
tuba uterina és ovarium daganatai, méhtest sarcomái.)
o endometriumbiopsia, laparotomia, hysteroscopia
o tumormarker: CA 125, CA 19 9
 tumor kiterjedése: UH, rtg, iv urographia, cystoscopia, rectoscopia, ct
 szűrni nem nagyon lehet
- stadium: FIGO sebészi-pathológiai
klinikai (ha általános állapot miatt nincs műtét): uterus szondahossz, fractionalt curettage
(ez a FIGO:)
IA csak endometriumban
IB nem haladja meg a myometrium 50%át
IC meghaladja az 50%ot
IIA endocervicalis mirigybe terjed
IIB cervixstromát infiltrálja
IIIA serosara/adnexumokra terjed/peritonealis citologia pozitív
IIIB hüvelyi áttét
III C kismedencei, paraaorticus nycs áttét
IVA húgyhólyag/végbél
IVB távoli metastasis

Fontos mellé a szöveti differenciáltságot is feltüntetni:

 G1: erősen differenciált adenocc, 5% vagy kevesebb a szolid növekedést mutató rész
 G2: mérsékelten differenciált adenocc, 6-50% közötti a szolid növekedést mutató rész
 G3: csekély mértékben differenciált adenocc,50%nál több a szolid növekedést mutató rész
- Th:
o gestagénkezelés fiatal nőknél, ha csak EIN van + rendszeres kontroll
o műtéti az elsődleges: abdominalis, radicalis hysterectomia +bilateralis
adnexectomia+lymphadenectomia (Wertheim)
o preoperatív intracavitalis sugárterápia (van, ahol igen, van, ahol nem, nem bizonyított)
o alsó medián laparotómia majd a hasűrt át kell mosni, abból citológia
o óvatosan, mindent lefogni (petevezetékek és parametriumok), cervixet bevarrni: tumorsejt szóródás
o műtéti preparátum: infiltráció mélységét megtekinteni.
o kivételes esetben lehet hüvelyen keresztül (nem alkalmas, korai stádium, uterus prolapsus van)

71
 o ha <50% a terjedés a myometriumban, G3, műtéti prepiben cervixterjedés látható 2 oldali
kismedencei lyphadenectomia. A megnagyobodott paraorticus nycs-ka is érdemes eltávolítani.
o paraaorticus és kismedencei regio külső postoperatív besugárzása, ha áttét igazolódik a nycskban
bárhol
o ha infiltráció <50%, jól diff nem kell postop kezelés
o ha több nycsban áttétpostop kismedencei irradiáció.
o intracavitalis besugárzás: hüvelycsonk recidíva megelőzésére rosszabban diffnál (ha nincs
kismedencei besugárzás)
o rosszul diff: preop besugárzás
o ha a beteg nem alkalmas a műtétre: kombinál sugárth
o előrehaladott esetekben (cervix is érintett): preop sugár után radikális hysterectomia- Wertheim
o ha a közeli szervekre is ráterjedt, akkor is műtét kell.
o műtéti prepiből meg kell határozni a sejtek ösztrogén/progeszteron tartalmát gyógyszeres kezelés
miatt: a jól differenciált prog Ros sejtek gyakran reagálnak nagy dózisú gesztagén kezelésre.
o 30% reagál a hormonterápiára, ha van progeszteron receptora pl: medroxiprogesteron acetat
o kemoterápia jelentéktelen, kiv: cc serosum papillare (5FU, ciclophosphamid), ennél a tumornál jól
hat a postop kemo, rendszeres kontroll Uh és CA 125 szint mérés kell.

- prognosis: a kiújulások 90%a 5 éven belüli

prognosztikai faktor a stadium, tumor szövettani típusa, differenciáltsága, a myometrium infiltráltság
mélysége, nycs érintettség, a sejtek prog/oestrogen R tartalma, beteg életkora, daganat mérete….
átlagosan jó túlélésű (I. st 85%, II. 70%, III. 50%, IV. 20%)

III.9. Sarcoma uteri (kieg kis betűvel)

- méhtest malignis tumorainak 3%a
- mesenchymalis eredetű sejtből indul, heterogén csoport
- kevert: carcinosarcoma, ha epithelialis elemeket is tartalmaz
- eredete nem ismert, talán korábbi kismedencei sugárkezelés

1. Leiomyosarcoma
o myometrium, uterinalis erek simaizomsejtjeiből kiinduló malignus tumor
o méhtest sarcomák 30%a
o 50-60 éves korban
o leiomyoma sejtek malignus transzformatioja nagyon ritka, általában azzal egyidőben de novo alakul
ki
o intramuralis gyorsan növő puha göb, metszlapja szürkésvörös, főtthús szerű, nincs tokja,
környezettől nem határolódik el, gyakran necroticus gócokat tartalmaz. Submucosus daganatok
kikocsányosodva a cervixcsatorna külső nyílásában is megjelenhetnek.
o mikroszkóposan: kül. méretű, orsó alakú, szabálytalan magvú atípusos simaizomsejteket,
óriássejteket tartalmazó, a környező szöveteket inflitráló, a nyirok és vérerekbe törő daganat.
o prognosztikai faktor: mitotikus aktivitás-> low (ha 10 nagy nagyítású látótérben <5 osztódó alak
látható), intermedier (5-9), high grade (10 vagy több)
o terjedés:
 közvetlenül: myometrium, cervix
 lymphogen: kismedencei, paraaorticus (csak későn ad)
 haematogen: tüdő, máj, vese, agy, csontok (viszonylag korán tud)
o tünet: rendellenes vérzés
alhasi fájdalom
urológiai, GI-> ha ráterjed
o Dg: puha, gyorsan növő göb

2. Endometrialis stroma sarcoma

o sarcomák 15-25%a
o 45-55 éves korban, menopausa előtt
72
 o high és lowgrade ismeretes belőle
o méh ürege felé növő polypoid képlet
o mikroszkóposan: atípusos, különböző méretű szabálytalan magvú endometriális stromasejtekből áll.
Gyakori a vasculáris invázió.
o magpolymorphismus, polichromasia, osztódó alakok-> grade

o terjedés:
 közvetlenül: myometrium, serosafelszín, hasüregben szétterjed
 lymphogen: paraaorticus, kismedencei nycs
 haematogen: tüdő, máj (low gradenél lassan)
o tünet: rendellenes vérzés, alhasi fájdalom

3. Kevert Müler cső eredetű tumor

o menopausa után
o méh ürege felé terjedő, gyorsan növő, vérzékeny polypoid tumor, megjelenhet a cervixcsatorna
külső nyílásában
o különböző differenciáltságú hámelemek + malignus mesenchymális elemek.
o heterotopias szövetrészek jelenhetnek meg benne: csont, porc, zsír, hcs. izom
o mitosisok száma NEM prognosztikus
o nagyon rosszindulatú
o korán lymphogen áttét regionalis nycs. ba, távoli metát is gyorsan haematogen úton.
o Tünetek: rendellenes vérzés, általában postmenopausás, alhasi diszkomfort, cervixen át prolabáló
vérző tumor.

- Dg: uterus sima, megnagyobbodott, felpuhult, gömbölyded

parametriumokra, adnexumokra terjed: tapintható
UH: myometriuminfiltratio, Doppler UH (neovascularisatio)
ha látótérbe hozható a kocsányos tumor abból minta
fractionalt curettage javasolt vérzészavarra kaparék vizsgálata.
tumor kiterjedése (ld. előző tétel)
- Diffdg.: terhesség, leiomyoma (tapintásra nincs különbség), adenomyosis uteri, endometriális és endocervicalis plypus,
endometriumhyperplasia, endometriumcc. Szövettani diff: cellularis leiomyoma (ez jóindulatú és nem inflitrálja a
környező szöveteket, a sejtek nem atypusosak)

o Stadium: nincs hivatalos FIGO beosztás, ~endometriumcarcinoma

o Th:
 alacsony malignitás: hysterectomia +2oldali adnexectomia
 nagy malignitású: nem érdemes radicalis beavatkozás a haematogen micrometastasisok
miatt
 kismedencei lymphadenectomi nem javítja a túlélést
 kevéssé sugárérzékenyek, postop sugár a helyi recidívák arányát csökkenti, de a túlélést nem
javítja mert a recidíva ált máshol van (has felső része, tüdő)
 postoperatív kemoterápia (ciclophosphamid-vincristin-doxorubicin-dacarbazin)->
mikrometák (adriamycin, ifoszfamid, cisplatin, carboplatin- ezek vannak a könyvben)
 irresecabilis daganatnál palliatív th. (erős vérzés: a. hypogastrica ligatura), kemoirradiatio
 recidíva hosszú idő múlva is 10-20 év-> rendszeres ellenőrzés
o Prognosis: rossz
prognosztikai faktor: stádium, myometrium invázió mélysége, vascularis invázió jelenléte,
leiomyosarcoma és endometrialis sarcoma esetén a mitózisok száma.
I.st 5 éves túléles 50%, előrehaladott st. 20%

III.10. A petefészek funkcionális cystái

- nem valódi daganat, ovulatio zavarához társuló retentios tömlők, spontán visszafejlődhetnek
- gyakoriak és diff diagn problémát okozhatnak
73
 1. Cysta follicularis
o ovulatiokor tüsző fala nem reped meg, follicularis folyadék felszaporodhat
o egyoldali, sima felszínű, 5-10 cm, mobilis terime
o hormonalisan inaktív cysta simplex: ösztrogéntermelő granulosa sejtek a nyomás miatt elhalnak
o panasz: ritkán okoz, alhasi discomfort, feszülés, anovulatio, monofázisos ciklus
o szövődmény: torzió, megrepedéskor hasűri vérzés→acut has (laparotomia)
o Dg: UH: vékonyfalú sima belfelszínű, uniloculáris tömlő, kitapintható
o Th :
 néhány hét alatt felszívódik (ha 60nap múlva sem tűni el, menstruatio normalis, petefészek
tumor merül fel)
 műtét:
 pubertas előtt, menopausa után
 solid terime
 cysticus és átm. >8cm
 átm. <8cm, de 60 napon túl persistál
 papillaris növedéket tertalmazó cysta
 ascites van mellette

2. Cysta corporis lutei

o sárgatest átalakulhat retentios tömlővé
o corpus hemorrhagicumban a vér lebomlik, sárgás folyadék által kitöltött üreg marad
o egyoldali, 5-6 cm, sima felszínű, cystikus képlet.
o alhasi fájdalom, amenorrhoea
o torsio, megrepedés→vérzés, acut has
o spontán felszívódik, DD extrauterin grav

3. Theca-lutein cysta (hyperreactio luteinalis)

o magas gonadotrop hormon szint→thecasejtek fokozott stimulatioja
o társulhat: mola hydatidosahoz, choriocarcinomához (magas hCG szint), ovulatioindukcióhoz
o mindkét petefészek megnagyobbodik, bennük számos tojásnyi, sárga, tiszta tömő
o hányinger, emlőfeszülés, megrepedakut has
o tapintás: m2 petefészek megnagyobbodott, UHval látszódnak a tömlők
o ok megoldása (pl molaterhesség kiürítése) spontán gyógyuláshoz vezet

4. Hyperthecosis (thecomatosis) ovari

o petefészek megnagyobbodik, cysta nincs
o stromában stimulált thecasejtek
o androgen, ösztrogen hormont termelnek
o oka ismeretlen
o premenopausában PCOShez hasonló tünetek, potm. rendellenes vérzés, endometrium hyperplasia

5. Terhességi luteoma
o elhúzódó hCG hatás terhesség alatt, ovulatioindukciókor
o luteinizálódott stromasejtekből/ theca-lutein sejtekből tumorszerű góc
o mindkét ovariumban
o makroszkóposan ronda→rosszindulatú daganat benyomását kelti császárkor
o intraop fagyasztásos metszettel kizárjuk a malignitást: lehet excisio, cysta resectio
o terhesség vége után spontán visszafejlődik néhány hónap alatt

III.11. A petefészek epithelialis daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés,
diagnózis
III.12. A petefészek epithelialis daganatai II. Stádiumbeosztás

74
 III.13. A petefészek epithelialis daganatai III. Terápia és prognózis(kis kieg mindenhez,a mi szürke az nem
volt )

Tumorok keletkezhetnek az ovariumot borító, coelomahám eredetű epitheliumból, a csírasejtekből és az ivarléc speciális
mesenchymájából valamint lehetnek áttéti daganatok. Lehetnek cysticus vagy szolid, hormontterelő vagy nem termelő
daganatok. Klinikailag hasonlóak, tünetszegények. Női kismedence malignus daganatainak 25% jön innen. Nem ad tüneteket,
nincs rá szűrés, későn ismerjük felelső a malignus halálos daganatok között – megelőzi a méhtest és méhsarcomát.

- petefészekrákok 80-90%a
- embryonalis coelomahám multipotens sejtjeiből (ovarialis felszíni hámból): bármely a genitalis traktusban
fellelhető hám irányába differenciálódhat->szövettanilag sokféle

1. Benignus
o hámjuk egy sejtrétegből, sejtmagok egy sorban
o sejtatypia nincs
o bármely életkorban előfordulhat
2. Borderline
o hám fokozott proliferatioja
o papillaris növedékek, sejtek több sorban
o atypia jelei, sejtmagok szabálytalanok
o stromainvázió nincs
o prognózis jó, sokáig csak az ovariumra korlátozódnak
3. Malignus
o többrétegű hám
o atypusos sejtek, sok mitosis
o tumorsejtek infiltrálják a petefészek stromáját
o menopausa után fordul elő leggyakrabban

Az epithelialis petefészek daganatok többnyire cytotikus daganatok, kismedencei daganatok 25%a.

Etiológia:
Növeli az esélyt
 ovulatiokor a petefészek felszíni hámja sérül, helyreállításhoz fokozott
proliferatio→mutatiok száma nő-> anovulatióval járó állapotokban ritkább (terhesség,
szoptatás, chr anovulatio)
 meddőség, nulliparitas, ovulatioindukciós kezelés növeli a kockázatot
 családi halmozódás 10% ban
o helyspecifikus (site specific) familiaris ov. ca. (ez a forma csak az ovariumtu-ra
hajlamosít)
 autosomalis dominans
 kétoldali gyakran, fiatalkorban
 familiaris emlő/petefészek rák sy (akár m2 tu kialakul egy betegben)
 petefészek + emlő tumor együtt
 BRCA1, BRCA2 tumorszuppresszor mutatio
 AD öröklődés
 Lynch sy II: vastagbél + emlő+ méhtestrák- hoz társulhat
 MSH2, MLH1 gén mutációja

Klin. kép:
jóindulatú csak nagy méretnél ad tünetet: alhasi nyomásérzés, fájdalom, akár haskörfogat
növekedés, később ascites, puffadás! teltségérzés, hányinger, cachexia
malignus is sokáig tünetmentes (csak előrehaladott stadiumban kerül felismerésre)
alhasi feszülés, nyomási tünetek: vizelési székelési inger, székrekedés
alsó végtagi fájdalom (kismedencei idegek kompressziója), végtagi oedema, thrombosis
rendellenes vérzés (ritkán)
a panaszok alapján nem lehet elkülöníteni, hogy jó vagy rosszindulatú!
75
Szövettan:
1. Serosus (ennek hámja a petevezetékhez hasonlít)
o benignus
 70%ban
 cystadenoma serosum
 unilocularis
 belfelszíne sima, benék szalmasárga, vízszerű
 25%ban kétoldali
 nagyok lehetnek multilokulárisak
 egyrétegű hám béleli az üregeit, sejtek egy
része secretál, petevezeték csillószőrős
sejtejei is benne vannak
 belfelszínén lehetnek papilláris növedékek: ez
nem a hám proliferációja, hanem a stroma burjánzása – cystadenofibroma serosum papillare
 nincs atypusos sejt, mitosis
 25%ban malignizálódik
o borderline
 10%ban, általában 40 éves kor körül jelentkezik.
 többrétegű hám, papillaris előemelkedés, atypusos sejtek, mitosisok, Psammoma-testek lehetnek
 stromainvázió nincs, de idővel peritonealis felszínen implantatios metastasis
 ált meta se invazív, ha az akkor rossz kórjóslatú
- Implantátum: serosus borderline tumorok extraovariális manifesztációja. A sima implanttum jobb prognózisú, mint a
meta, azonban az invazív implantátum már nem. Feltételezik, hogy ezek a petefészek felszínéről leszakadt
daganatsejtek (exophytikus tumoroknál gyakran van)
 Neminvazív forma: epithelialis vagy desmoplasiás variáns. Neminvazívak a hashártya felszínén,
exophytikusan nőnek, éles zélűek, gyakran psammoma test is van benne. Desmoplasiás az sejtdús,
gyulladásos, sarjszövetszerű stromában kis sejtcsoportok mirigyszerű struktúrával és alacsony bennük
az epithel:stroma arány, sejtjei mesothelszerűek, atypia enyhe-közepes, osztódó alak nem jell.
 Invazív forma: szabálytalan, infiltratív, elmosódott szélű, diagnosztikus az anatómiai egység
infiltrációja (zsírszöv, petefészek). Magas a hám:stroma arány, nagyon atypusos sejtek, nagy mitotikus
aktivitás. Epithelfészkek körul gyakoril résképződés, micropapillaris ill. cribriform megjelenés rossz
progn.
 A borderline tumorok a lowgrade serosus cc megelőző állapotai: 2/3ban BRAF és KRAS mutáció mutatható ki.

o malignus
 20%ban
 cystadenocarcinoma serosum 35-50%a az ovarium tumoroknak
 kétoldali, többrekeszes, egyenetlen felszínű
 többrétegű hám, polymorph sejtek, papillaris növedékek
 stromát infiltrálja!
 gyakoriak a psammoma-testek
 50-70 éves korban
 solid, nekrotikus területek

High grade rosszul differenciált carcinomákra a tuba in suti carcinomája (TIC) – invazív cc átalakulás, a p53 mutációja jellemző. 60
év körüli populációt érinti.
High grade petefészekcc-s betegek 10%ban BRCA1 vagy 2 csírasejtes mutációt hordoz az AD öröklődésú BRCA mutációt
hordozó nőknél a daganatok 70-100% high grade serosus cc, ritkábban high grade endometrioid vagy malignus kevert Müllercső
tumor.

2. Mucinosus (epithelialisok 10%a) - KRAS génmutáció 60%ban

o benignus
 85%ban
 cystadenoma mucinosum – tömlő bennéke viszkózus nyák
 30-50 éves korban
 extrém nagy is lehet

76
  tömlő belfelszíne ált sima, benne mucinosus nyák, mucintermelő hengerhám a cystafalban, a sejtek egy
rész az endocervicalis, masik része az intestinalis nyáktermelősejtekre hasonlít
 általában multilokularis, 10%ban kétoldali
 hormonalisan lehet aktív, ösztrogént termelhet
 5-10%ban malignus transzformatio
o borderline
 5%ban
 inváziót nem mutató atypusos hengerhám, sokféle eredetű hengerhámra hasonlító terület lehet
(endocervicalis, intestinalis, endometroid)
 10-15%ban malignizálódik
o malignus
 10%ban
 cystadenocarcinoma mucinosum
 ritkán kétoldali
 intestinalis típusú mucintermelő sejteket tartalmazhat-> nehéz elkülöníteni metától
 többrétegű, atypusos hám, gyakori mitosisok, stroma invázió

3. Endometroid (6-8%)
o benignus
 mirigyszerű képletek, kötőszövetes stroma =adenofibroma endometroides
 DD: ovariális endometriosis: nincs endometrium stroma
o bordeline
 ritka
 atypusos mirigyek, stroma alig, strominvázió nincs, nem cystikus, szöveti kép a komplex
endometriumhyperplasiahoz hasonlít, gyakori fibromatosus részek
o malignus
 adenocarcinoma endometroides petefészek rákok 20%a
 kétoldali 30-50%ban
 ritkán ovariális endometriosis szigetekből is kiindulhat
 30%ban jár együtt endometrium adenoccvel
 atípusos sejtek által határolt szabálytalan mirigyek alkotják a tumorsejtek behatolnaka az orvariumba.

4. Világos sejtes/mesonephroid (3%)

o benignus
 világos sejtes adenofibroma
 szolid, stroma benne kicsi mirigyek, világos cytoplasmájú hengerhámsejtek a mirigyekben
o borderline: nagyon ritka
o malignus
 mesonephroid adenocarcinoma 5%
 cysticus és szolid részek, agresszív tumor
 hypercalcaemiát, hyperpyrexiát tud okozni
 kétoldali 70%ban
 tubularis, papillaris és szolid területek
 két sejttípus: magas hengerhám: világos cytoplasmával szabálytalan hyperchromatikus maggal, a másik
típus a ”bakancsszegsejt”: magja az apicalis részre nyomott
 hasonlít a világos sejtes veserákra
 lehetnek benne endometroid cc szigetek

5. Transitionalis sejtes (1-2%): vizeletelvezető rendszer átmeneti hámjához hasonlítanak

o benignus 98%
 transitionalis sejtes adenofibroma (Brenner tumor)
 40-60év között, egyoldali
 döntően szolid, de lehetnek cysticus részek

77
  stromába ágyazott nem specifikus hámsejtszigetek, mag: barázdált kávébabhoz hasonló, lehetnek
benne mucintermelő sejtek
o borderline: nagyon ritka, strominvázió nincs, atypia van
o malignus
 transitionalis sejtes carcinoma
 van stromainvázió
 hólyagrákhoz hasonló szövettan

6. Differenciálatlan (10%)
o fiatalkori solid tumor
o van kis és nagysejtes típusa
o sok mitosis, kevés cytoplasma, kis hyperchromatikus mag, nincs jellegzetes szöveti felépítés

Néha a peritoneais felszíneket borító mesotheliumból is kiindulnak epithelialis tumorok. A beingnus serosus cystadenomával
azonos szerkezetű képződményt endosalpingosisnak hívjuk (mert a petevezeték nykhjra hasonlít) Helyez: lig. sacrouterinum,
kismedenci fali hashártyaborítéka.

Terjedés (az összesnek):

exfolialódott tumorsejt disseminatioja és implantatioja a hasüregben, peritonealis folyadék
mozgását követik nagycseplesz, Douglas, fel-leszálló vastagbél, rekesz hasüregi része, máj
hashártyaborítéka, vékonybél, mesenterium (carcinosis peritonei)
nem törnek be a béllumenbe, de adhéziót okozhatnak-> ileus
közvetlen: petevezeték, méhtest, hólyag, végbél, sigmabél
lymphogen: regionalis, paraaorticus nycs.rekesz felett, bal supraclavicularis nycs. (Virchow nycs.):
előrehaladott stban a rekeszen átmenő nyirokerek miatt
haematogen: ritkán, tüdő, máj, pleura (pleuralis folyadékgyülem)
Meigs sy: ov.ca+ascites+hydrothorax
áttétet ad: emlő, GI tumorai gyakran adnak áttétet a petefészkekbe

Szövődmény:
cystikus daganat kikocsányosodik→torquatio tumoris (megcsavarodik) →pangás, duzzanat,
bevérzés, necrosis→bélkacsokhoz tapad, tumorfal megreped→necrtoicus bennék kiömlik-
>hashártyát irritálja→acut has
ruptura tumoris→hasüregben szétszóródik→carcinosis peritonei
mucintermelő sejtek a hashártyán (borderline mucinosus tumor ruptúrája esetén) -> pseudomyxoma
peritonei, nekiállnak abelek közt mucint termelni, bélkacsok összetapadnakileus
daganat a Douglas üregbe hajolva→beszorul a kismedencébe (impactatio tumoris) →vizelési,
székelési panaszok
tumor komprimálhatja a hasűri szerveket, vérkeringési zavart csinálhat necorsisok
malignus transzformatio

Diagnosztika:
nehéz mert tünetszegények70% csak előrehaladott III-IV stadiumban
fizikális vizsgálatjóindulatú: mobilis, feszes falú, cystikus, sima felszínű, solitaer a méh mellett (a
korai maligus is ilyen tapintatú). Későbbi: méhhel, belekkel összekapaszkodik, porckemény göbök,
>10cm, kétoldali, menopausa után alignus daganatra gyanús.
cseplesz áttét sokszor külső vizsgálattal tapintható
UH (transzvaginális): jóindulatú: egy vagy többrekeszes, folyadékkal telt tömlők sime belfelszínnel. malignus
gyanú, ha: szolid vagy szolid részletek, belfelszínén papilláris növedékek, nagy tömlő leánytömlővel vagy a
környzethez fixált,
Doppler (tumoros neovascularisatio áramlási képe) malignusakban
pontos dg: SZÖVETTAN
cystikus, solid daganat punctioja ellenjavallt szóródás veszélye
ha menopausa előtt terime van a petefészeknek megfelelően várni kell 60 napot (gyakori, hogy
funkconális cystárl van szó és lehet, hogy spontán visszafejlődik)
ha nem tűnik el /potmenop-> ki kell venni
diff dg: funkcionális cysta, többi ovárium tu, endometriosis, leiomyoma stb.

78
alapos áttaintás CT-MR (retroperitonealis nycsk, kismedencei szervek érintettsége), mellkas rtg- PET
CT (tüdő-, meták keresése), irrigoscopia, iv. urographia-> kiterjedés (műtét előtt)
Szűrés: tumormarker CA 125- sok az ál+ eset mert egy pancreatitis vagy pneumonia is megemelheti.
HE4-val alkalmazása növeli az érzékenységet, de szűrésre így se jók. Transvaginalis UH: specificitása
alacsony, bár korán lehet észlelni a térfoglalást. Akinek a családjába volt ilyen annak érdemes
CA125+HE4et nézni.

79
Stádium:

Therápia:
műtét (laparotomia)
benignusak, még tünetmentesen is eltávolítandók (torquatio, ruptura, mal.transzformatio)
cystikus daganatot, ha van gyermekvállalási szándék és nem merül fel melaignitás, kiágyazható,
állomány megőrzésével (resectio, cystectomia)
oophorectomia (petefészek eltávolítása), adnexectomia (petefészek+petevezető)
benignus daganat lig. latum alatt (intraligamentaris) műtéti nehézség. Mucinosus tömlő kiágyazása
közben megrepedhet és az egész tumoros nyák a hasüregben szétkenődhet.

80
 hysterectomia +2 oldali adnexectomia: nem akar már terhességet, menopausaban, v
postmenopausában van
laparoscopia (kicsi, jóindulatúak): malignus KI! Ha malignusra van gyanú: laparotomia
Ha jóindulatú daganat operációjakor merül fel malignitás jelenléte intraop fagyasztott metszet alapján megy
tovább a műtét.
Ha kiderül, hogy malignustumorreductio: cytoreductív műtét (primaer tumor +metasasisok): a
lehető legteljesebb eltávolítás. Optimalis, ha: a legnagyobb visszamaradó tumorgóc<1cm. Ha nem
sikerül, akkor 3 sorozat kemo, majd intervallum laparotomia, tumorresectio
nagycsepleszben mikrometastasisok (infracolicus omentectomia)
mucinosus tumoroknál: appandectomia
Ezután mindent gondosan át kell tapintani, metát kell keresni, ha nem is látunk szabad szemmel
metát, vak peritonealis biopsy akkor is kell jobboldali diaphragma felszínéről, hólyag és Douglas-
üreg peritoneumából, m2 oldali medencefali hashártyából, jobb és bal paracolicus recessusokból.
Peritonectomia, peritonealis stripping: carcinosis peritonei, eltávolítják a rectum, sigma, az uterus és
adnexumok + kismedencei hashártya borítás. Manapság már a diaphragmát is kikapják. Szöv: mellkasi foly.
gyülem, hegszétválás, bélanastomosis elégtelenség, ureterfistulák.
Intraperitoneal kemo: Mo-n nem finanszírozott. II-III stádiumban javítja a túlélést, de kellemetlen és toxikus.
Ha a tumor kiterjedt, irresecabilis nincs értelme radicalis műtétnek, de az adnexumokat akkor is el kell táv.
Ha a beteg fiatal, szeretne gyereket, tumor grade1, egyoldali és nem éri a tokot (Ia) elég a daganatos
adnexumot eltáv.
Minden más resecabilis esetben: hysterectomia, 2 oldali adnexectomia, omentectomia, hasüregi meták eltáv.
pelvicus, paraaorticus lymphadenectomia (vannak iskolák, ahol), ha megnagyobbodott nycs van
abból biopszia
bélresectio, ha bélen lévő áttét másképp nem távolítható el (csak ha optimális tumorredukció érhető
el)
l differenciált Ia, Ib műtét után nem igényel további kezelést
Ic-től/nem differenciált: cytoreductív műtét, kemo

kemoterápia:
o polikemoterápia, platinaérzékenyek: CARBOPLATIN
o Ia, IB G1 en kívül mindenkinek mehet a platinath
o II-IV stádiumban platina-taxán kombó 6-8 ciklusban
o Célzott daganat th: VEGF gátló-bevacizumab+paclitaxel+carboplatin
o Th-s válasz monitorozására: C125, CEA- ha emelkedik nem kell azonnal újra kemozni (nem javítja a túlélést),
csak akkor kell kemozni ha tüneteket okoz vagy amíg a képalkotó kimutatja.
o Platinarefrakter csoport: akiknél relapsus a th alatt. Platinarezisztens: relapsus 6 hónapon belül. Ezt a 2
csoportot nem érdemes újra platinával kezelni. Helyette: docetaxel, liposzómás doxorubicin, topotecan,
gemcitabin, etoposid stb. kombó vagy monoth.
o Platinaszenzitív csoport (kezelésmentes időszak, több mint 6 hó): relapsus esetén ők jól reagálnak az ismételt
platina thra
o Mucinosus tu: oxaliplatin, irinotecan, capecitabin.
o műtét után 1-ső vonalbeli kezelés taxán-platin kombinatio 6-8 ciklus (Carboplatin- Paclitaxel)
o 3-4 hetente 6-12 cikluson keresztül
o remissziós arány 75-80% a betegek 50% ában teljes eltűnés
o ahol nincs tumorreductio: 3 ciklus után intervallum laparotomia
o MH: myelosuppressio, granulocytopenia, thrombocytopenia
o recid: alopecia, hányinger, hányás (supportív terápia)
o recidíva folyamatos ellenőrzése: PET CT, peritonealis mosófolyadék citológia, second look
laparotómia (kiment a divatból)
o rezisztens a kemora: nem mutat regressziót, recidívák keletkeznek→másodvonalbeli kezelés (más
kombináció) esetleg nem platinabázisú terápia
o ha platinaérzékeny, akkor ismét platina
 TP taxol-platin, CP cyclophosohamid-cisplatin, CAP cyclophosphamid-adriamycin-cisplatin
 hycamtin, Caelyx, Gemcitabine, Vinorelbine, VIF vepesid-ifosfamid-5FU
o 20-30%reagál a 2. vonalbeli kezelésre

Hormonth:
o ovarium tu 75% hormonR +progesztagének, antiösztrogének!

81
 o kemoterápiás szünetben, amikor a beteg tünetmentes
o idős kemora nem alkalmas betegeknek
o letrozol anasztrozol, tamoxifen, megestrol acetat

sugárterápia: egész has besugárzás, teletherapia (nem jelentős, bár sugárérzékenyek)40-50Gy

Prognosis:
o kései dg. , 70% III. IV stadiumban
o 5 éves túlélés 40%
o borderline daganat 5 éves túlélése 90%
o prognosztikai faktor a tumor stadiuma
o fiatalabb kor→jobb prognosis
o prognosist befolyásolja: kor, általános állapot, szövettani típusa, grade, citoreduktív műtét utáni
residuális daganat mérete, citosztatikum elleni resi mértéke, ascites jelenléte.

III.14. A petefészek csírasejt, ivarléc és stroma eredetű daganatai

1. csírasejt eredetű daganatok
- 20-25% indul innen, ennek 3%a malignus
- a malignus daganatok 5%a csírasejt eredetű
- fiatalkorban, 20 éves korig ov. ca 70%a csírasejt eredetű
- Csírasejtes daganatok a gonadokból, a totipotens sejtekből kiinduló daganatok, embrionalis-extraembrionalis
struktúrákat és akár magasan diff. szöveteket is kéepesek létrehozni. A csírasejtek embrionális vándrlása útvonalán
bárhol. Konzekvens kromoszómaaberráció: 12es kr. rövid karjának izokromoszómája. Tumor kialakulására 2 féle
elképzelés: tk 641.o.

Dysgerminoma
leggyakorib csírasejtes malignus daganat 30-40%, 10-30 éves kor
aetiológia: gonaddysgenesis, testicularis feminisatio (gonadalis, chromosomalis nem abnormis)
klin. kép:
o gyorsan növekvő→alhasi feszülés, fájdalom: tokot feszíti, bevérzések, necrosis-> fájdalom
o székelési, vizelési inger, obstipatio: nyomási tünet
o ascites: késői st
o torquatio, ruptura→acut has
o 5-15cm szabálytalan, solid, néha lehetnek cysticus részek, metszlapja: szürkésbarna, néhol
ellágyult necroticus gócokkal.
o bilateralis 10-15%ban a csírasejtes tumorok közül egyedül
o Sejtmag nagy szabálytalan. septumokkal elválasztott tumorsejt fészkek, septumokban
lymphocyta, plazmasejt lehet
o néha éretlen teratoma, AFP term. endodermalis sinus tumor, hCG term. choriocarcinoma
részekkel társul →pseudopubertas praecox, virilisatio

Terjedés:
o lymphogen: reg. paraaorticus, kismedencei nycs.
o peritonealis metastasis: tokot áttörve szóródik
o haematogen: csigolya, tüdő, máj, agy

Dg:
oegyoldali, solid, sima felszínű, rugalmas terime tapintható
oDoppler, UH
omenarche után: >8cm, solid terime esetén az ovarium cc kizárandó
osebészi exploratio-> szövettan
oműtét előtt: mRTG (mellkasi meta), sehCG és AFP: csírasejt eredetű daganat elkülőnítésére,
CT-MR: retroperitoneum érintettség van-e
Stadium: detto, mint epithelialis ov.ca.
Therapia:
o műtéti 75% I. stadiumban kerül felismerésre

82
 o egyoldali adnexectomia
o másik ovarium ékresectioja (mivel 10%ban kétoldani), kis tumor esetén szervmegtartó műtét
o ha a tumor túlterjedt a petefészken, akkor a tumorredukción kívül meg kell tartani a méhet
és az ellenoldali ovariumot, mert kemora jól reagál-> fertilitás!
o ha nem szretne gyereket: hysterectomia 2 oldalin adnexectomiaval
o ha Ia. st (tokot nem törte át) akkor műtét után nem kell más, ha >Ia kell utókezelés
o kemoterápiára jól reagál: 4-6 ciklus BEP bleomycin-etoposid-cisplatin, VAC vincristin-
actinomycin D-cyclophosphamid, vinblastin-bleomycin-cisplatin (VBP), etoposid-ifoszfamid-
cisplatin (VIP), paclitaxel-ifoszfamid-cisplatin (TIP)
o kifejezetten sugárérzékeny: kismedencei irradiatio→fertilitas megszűnik
o utánkövetés: fizikális vizsg, UH, CT, MR
o ha van recidíva: ha csak műtét volt akkor kemó, ha volt kemó akkor másik protokoll vagy
sugár->meddőség
o Ha a tumor terhesség alatt jelentkezett: Ia st – adnexectomia után terhesség folytatása,
előrehaladottabb esetben a terhesség sorsárl dönteni kell.
Prognosis:
o prognosztikai faktor a daganat stádiuma
o gyakoribb recidiva, ha >10-15cm daganat, <20 éves, anaplastikus
o 5 éves túlélés I. st: 95%, elérehaladottabbnál 85-90% kemoval

Gonadoblastoma:
ritka
gonad dysgenesishez társul
Y kromoszóma gyakran kimutatható a karyotípusban, fenotípusban nő
kicsi, bilateralis
szövettanilag csírasejtekből és ivarléc eredetű sejtkötegeből áll, elmeszesedett gócok
dysgerminoma indulhat ki belőle-> ki kell venni

Embryonalis carcinoma
20 év alattiakban, nagy halvány cp, polygonalis sejtek, sok mitózis. Sejthatárok elmosódottak, gyakori a
syncytium képződés
tumorsejtek hCGt, AFPt termelnek←tumormarkerként felhasználható
hCG→ösztrogéntermelés→pszeudopubertas praecox, vérzészavarok
Th: adnexectomia, postoperatív kemo (BEP)

Polyembryoma
ritka, rosszindulatú daganat
ecto, meso, endodermalis szövetrészek
embryonalis cchoz hasonló, AFP, hCG term
th: uaz mint embryonalis

Teratomák (95%)
reproductív életkorban, legtöbbször 30 éves kor előtt
85-90%benignus (dermoid tömlő, cysta dermoides)
o tünetszegény, alhasi feszülés, torquationál akut has
o 20% kétoldali ellendolali petefészket is meg kell vizsg.
o uterus előtt hosszú kocsánnyal→torquatio
o ectodermalis elemek, elszarusodó laphám a belfelszínén, bőrfüggelék (faggyúmirigy,
verejtkmirigy, szőrtüsző), üregben faggyú, szőrcsomó
o néha pajzsmirigyszövetet tart.: struma ovari
o Rokitansky prominentia: beemelkedő szolid képlet, benne mesodermalis: csont, fog, porc,
hcs izom +endodermalis: respiratios, intestinalis hám
o 40 éves kor felett 1-2% ban malignus transzformatio-> laphámrák
o fizikális vizsgálat: sima elszínű, mobilis cysticus terime, UH: sűrű bennékű cysticus képlet
o eltávolítása indokolt, petefészek meghagyásával
o ha nem megy akkor adnexectomia
10-15%ban malignus
83
 o gyakran más csírasejtes daganattal kevert tumort alkot, 10- 20 évesekben
o 15%ban ellenoldali ovariumban dermoid cysta
o szolid, gyorsan növekvő
o mindhárom csíralemezből, legjellemzőbbneuroectodermalis szövet: prognosztikai
jelentőség-> minél több van annál rosszabb (grade)
o áttét: hasürgeben szétszóródott sejtek, peritonealis implantatio-> neurális elemek érnek->
gliomatosis peritonei
o haemat: tüdő, máj, csont (előrehaladott, differenciálatlan)
o Dg.: rtg-calcificatio néha
o Th: adnexectomia, ritkán alakul ki a másik oldalon, úgyhogy azt békén lehet hagyni, ha van
cysta dermoides azt ki kell venni petefészket meghagyva
Ib től, grade 2-3tól postoperatív kezelés (BEP)
o 5 éves túlélés 70-80%
o tartalmazhat főleg pajzsmirigyszövetet (50%ban van jelen): struma ovarii, ált benignus
(szürkésbarna szivacsos tapintatú, 1oldlai, 40-50 éves korban, pm hormonokat termel, 25%ban
hyperthyreosist csinál)
o ovarialis carcinoid: döntően neuroendocrin sejteket, egyoldali, szerotonin termelés
→carcinoid sy.

Endodermalis sinustumor
extraembrionalis irányú differenciálódás, szöveti kép szikhólyaghoz hasonló
20 éves kor előtt
fájdalom lehet, sokszor csak növekvő terime, puha szürkéssárga tumor, szolid szerkezetű, de a gyors
növekedés miatti necrosisok cystikussá teszik.
schiller-duval-test: szabálytalan epithelialis sejtekkel körülvett papillaris képződmény, közepén egy
érrel
AFPt termel tu marker
TH: adnexectomia, méh és az ellenoldal eltávolítása nem változtat a prognózison, de fertilitás!
postoperatív kemoterápia minden esetben (BEP)
Choriocarcinoma
20 év alatt, nagyon ritka, a csírasejt extraembrionális irányú diff-val jön létre
syncytio, cytotrophoblast alkotja
hCG term.-> pseudopubertas praecox, vérzészavar
gyorsan terjed: távoli metastasisok ált már felfedezéskor
kemoterápiára kevéssé érzékenyműtét
postop kemó megkísérelhető (MAC/BEP)
rossz prognózis

Kevert csírasejt eredetű

különböző csírasejteredetű szövetrészletek
dysgerminoma, embr. ca., éretlen teratoma, endoderm. sinustumor részletei láthatók
AFP, hCG lehet az összetevőktől függően
TH: adnexectomia+BEP
Ia stadiumban 5 éves túlélés 100%, de függ az összetevőktől

2. Ivarléc, stroma eredetű daganatok

- ivarléc/sex cord sejtjeiből →granulosa / Sertoli sejtek fejlődnek, a mesenchymalis eredetű gonádstromából
→ theca / Leydig ill nem spec. fibroblastok alakulnak ki.
- hormonalisa aktívak, androgéneket, ösztrogént term.
- petefészekdaganatok 5-8%a, mutációkért lásd: tk 619. o.

Granulosasejtes (80%)
 bátmely életkorban
 5%ban menarche előtt, 45-50% reproductív korban, 50% menopausa után
 csekély malignitású

84
  ösztrogént termel menarche előttt pseudopubertás praecox, korai menarche, reproductiv
korban: vérzészavar, szekunder amenorrhoea, emlőfeszülés. postmenopausában:
vérzészavar, megkisebbedett leiomyoma göbök növekedni kezdenek ploypusok alakulhatnak
ki. néha androgént is termel defeminisatio, virilisatio
 kóreredete ismeretlen, nem tudunk olyanról, ami hajlamosít
 általában egyoldali, sima, lebenyezett felszínű daganat, cysticus és szolid részekkel. Metszlapjan sárga
vagy szürkésbarna gyakran bevérzett.
 szövettanilag: granulosasejtek kerek vagy ovális sejtekkevés cpvel. sejtmagok gyakran „kávébab”
alakúak. mótozisok gyakran láthatók. Call-Exner testek: sejtek rosetta szerű elrendeződése-
primordiális folliculust utánozak.
klinikai kép:
o ösztrogéntermelő→endometriumhyperplasia (endometrium cc)
o cysticus szerkezetű, torquálódni tud-> acut has
o ascitest okozhat
o metastasist csak nagyon hosszú idő után ad: tüdő, máj, agy
Dg:
o egyoldali, sima, változatos méretű, mobilis, cysticus
o kerek/ovális sejtek, szencsés kávébab alakú mag, mitosisok
o Call-Exner-test: rozetta szerűen elhelyezkedő sejtek körbevesznek egy acidophil területet
o hormontermelés tudja felhívni rá a figyelmet
o néha inhibint termelnek: tumormarker
o szövettan!
Th: unlateralis adnexectomia, másik oldali biopsia (többnyire egyoldali)
ha nem akar már terhes lenni/postmenop: kétoldali adnexectomia, hysterectomia
frakc. curettage-> endometrium cc kizárása
postop kezelés ált nem kell
Progn: alacsony malignitás, jó prognosis
hosszútávú ellenőrzés: recidiva több évvel, évtizeddel később
rec: irradiatio +kemo (VBP vinblastin-bleomycin-cisplatin, BEC
bleomycin-etoposyd-cisplatin), ált kevésbé reagál
II. III. st: kemo ld rec
Thecasejtes
idős korban, postmenopausában
ösztrogéntermelő tumorok
tünet: postmenop vérzés, előtte vérzészavar ösztrogén miatti endometrium hyperplasia, 20%ban
cc!
ritkán androgén term: defeminisatio, virilisatio
egyoldali, solid, tömött, sima/egyenetlen, degeneráció->cysticus részek
fibrothecoma (több fibroblast)
daganatsejtek orsóalakúak, a hormontermelés miatt a cpben lipidszemcsék.
dg: fiz. vizsg., UH, hormontermelés miatti tünetek.
Th: hysterectomia + 2 oldali adnexectomia
ha akar még gyereket egyoldali adnexectomia
98%benignus, postop kezelést nem igényel
Sertoli-Leydig sejtes daganat
testis irányú differenciálódás
20-30 éves korba, kis malignitású, nagyon ritka
androgen termelő (androblastoma) →virilisatio (oligo-, amenorrhoea, emlőatrophia, hirsutismus,
clitorsihypertophia, kopaszodás, mélyülő beszédhang)
se testosteron, androsztendion szint magas, DHEAS normalis, vizeletben nem emelkedett 17
ketoszeroid
néha ösztrogéntermelésre utaló jelek
egyoldali változó méretű, gyakran mikroszkópikus
Sertoli-sejtek által határolt tubulusok, Leydig-sejtek, cytoplasmájukban Reinke-kristály
Ha nincs Leydig-sejt, csak Sertoli-sejtes daganat akkor ösztrogéntermelő

85
 Th: adnexectomia: virilisatios tünetek visszafejlődnek, de a clitoris mérete marad (ha akar
terhességet csak egyik oldal, ha nem akar minden)
jó prognózisú, ritkán recidivál, de ha igen akkor a prognózis rossz

Leydig sejtes
ovarium hilusában elhelyezkedő mesenchymalis eredetű hilussejtekből→androgen term->virilisatio
endometrium ösztrogen hatás jeleit mutatja: hyperplasia
gyakran Reinke kristályok a cpben, here Leydig sejtjeihez hasonló morfológiájú sejtek.
50-60 éves korban, egyoldali, kisméretű, szolid
hysterectomia, kétoldali adnexectomia

Gynandroblastoma
ovarialis és testicularis sejteket (granulosa, theca, Sertoli, Leydig)
androgen, ösztrogen term-> tünettan sejtaránytól függ
jóindulatú, egyoldali
th: műtét

Fibroma ovari (4-5%)

nincs hormontermelés
menopausa körül
kocsánycsavarodás, torquatio, nyomási tünetek
75%ban Meigs sy kíséri (ascites, hydrothorax, ha a tumort eltávolítják ezek is felszívódnak)
egyoldali, szolid, tömött, változó méretű
tapintás, UH, szövettan
műtét (egyoldali/ két oldali: akar-e terhes lenni)

IV. Nőgyógyászati műtéttan.

IV.1. A hüvelybemenet és a vulva műtétei (ami szürke az nincs a tk-ban)

1.Hüvelybemenet nagyobbító műtétek
 veleszületett szűkület
 irradiatio/korábbi műtét után maradt szűkület
 néhány cm mély excisio, haránt irányú elvarrás
felszívódóval
 hüvely-gát határon z alakú metszés, sebszélek
alápreparálása, egyesítés
 hosszanti hüvelysövény kiirtása: kimetszés, sebágy
elvarrása

2. Hüvelyképző műtétek
 fejlődési rendellenesség: vagina hiánya, későbbi elzáródás,
szűkület
 általában csak közösülésre alkalmas hüvelyt lehet csinálni, reprodukcióra alkalmasat nem
 tágításos eljárások: szeméremtest nem hypoplasiás, észlelhető vulvovaginalis bemélyedés és a húgycső
anatómiai helyén van, tompa tárgyat odahelyezve fokozatosan tágítja ki a mélyedést, Vecchietti-féle
módszer: megfelelő átmérőjű lekerekített tárgy a vulvovaginális mélyedésbe, hasfalon keresztül vezetett
öltéskkel rögzítünk, a fonalat 2-3 naponta meghúzva a tárgy egyre mélyebbrea húzás vonalában, 10-12
nap alatt kész. Bélkacsos, bőrlebenyes eljárást ma már nem alkalmazunk.
3. Vulvaexcisio
 malignitásra gyanús elváltozás szövettanáhozép területről kell vezetni a kimetszést
 multiplex-> több helyről

86
  iv narcosis, lokál aneszt

4. Bartholin-tályog excisio
 elzáródott kivezetőnyílás miatt retenció, ennek infekciója miatt tályog-> sürgős
 metszés a vestibulumban a hymenialis gyűrűvel párhuzamosan
 1cmnél nagyobb: sebszélekbe helyezett (a tályog falába és nykhjba) öltésekkel gátoljuk a túl korai
összetapadást-> marsupialisatio
 septicus endocarditist tud okozni-> AB profilaxis
 főleg postmenopausában a tályogfal egy részéből szövettan: bartholin cc
 cystát is lehet marsupialisalni, de inkább exstirpatio javasolt
 vérzéscsillapítás! (vulvahaematoma)
 drainálás

5. Egyszerű/radikális vulvectomia
 benignus/malignus elváltozások eltávolítása: multifocalis dysplasia, konzervatívan nem gyógyuló kraurosis
vulvae, in situ cc
 egyszerű: két metszés a
hüvelybemenet körül ellipszis alakban,
külső: csikló felett 1 cm, nagyajkak
külső széle, alul a gát közepén fut. A
belső metszésvonal: húgycső clitoris
között, kisajkakbelső széle,
hüvelybement alsó széle, két metszés
közötti vulvarészt veszik ki, vastag
szívódrain, hólyagkatéter-> seb tisztán
és szárazon tartása
 radikális: szövettanilag igazolt
malignitás
 eltávolítjuk a vulva alatti szöveteket a
fasciáig, inguinofemoralis nycsk,
többszörös drainage (először a
lymphadenectomia utána a többi)
 szövődmény: dyspareunia a hegesedés
miatt, fertőzés, necrosis, sebszétválás,
seroma, thrombosis, végtagoedema
 femoralis sérv ellen Poupart-szalagot a
Cooper-szalaghoz fixálják

6. Fistulaműtétek
 ált korábbi orvosi beavatkozás miatt
 név: melyik szervek között
 gyakori a recidíva
 fistula vesicovaginalis: vitás h melyik a jobb
o hasi út: hólyagot megnyitják, fistulát megkeresik,
épben körbevágják, zárják, így látótérbe kerül a
hüvelyi nyílás, azt is kiirtják, 5-7 napig katéter
o hüvelyi út: ugyanez fordítva, nincs hasmetszés
 fistula rectovaginalis: episiotomia során sérülés
miatt, cc miatti intracav. sugárth miatt, periproctális
tályog és trauma miatt is.
o 1-2 hét alatt alakul ki
o sérülés után jelentkező állandó széklettávozás.
o átmeneti obstipatio biztsításával kis részük
spontán záródik

87
 o előkészítés: megfelelő étrend, rectum, hüvely tisztítása, akár anus praeternaturalis
o hüvelyi műtét
o felkeresik a sipolyt, duzzasztják a rectovaginalis
ktszet, épben körülvágják a hüvelyi sipolynyílást, a
sipolyt buktatják, összevarrják a rectovaginalis
ktszet, hátsó hüvelyfalat egyesítik
o ha van sigmoideostoma még 6-8 hétig mara
 hüvelyboltozati sipolyok: méheltávolítás vagy sugárkezelés után
o ált sigmába vezet, de lehet hüvely-ureter, urethra-hüvely közt is
o megoldása nehezebb
o lehet hüvelyi vagy hasi úton

IV.2. A méhnyak műtétei (638.o.)

Conisatio =conusbiopsia
- a nőgyógyászati rákszűrés keretében végzett colposcopia és citológiai vizsgálat során a méhnyakon észlelt
atypiák további (szövettani) kivizsgálására alkalmazott műtét
- kúp formájú (conusszerű) szövetrész kimetszése a portio felszínéből  szövettan  elváltozás dignitása,
valamint a környező szövetekhez való viszonya (terjedés, invasio)
megállapítható
- a cervix malignus daganatai keletkezési helyének predilekciós
helye a laphám-hengerhám átmenet (squamocolumnaris junctio)
 ez az életkor előrehaladtával a portio vaginális peripheriájáról
kezdetben középre, a külső méhszáj felé, majd a belső méhszáj
irányba változtatja a helyét  ennek megfelelően kell, hogy
változzon az eltávolított kúp, conus magassága
- conisatioval együtt fractionált abrasiot is kell végezni 
nyakcsatorna érintettségének vizsgálata
- a műtét menete:
iv. narcosisban történik a műtét  vulva, hüvelydesinficiálás  golyófogóval rögzített méhnyakat 1%-os
lidocain + 0,9%-os NaCl + Ultracain vérzéscsillapító oldattal infiltráljuk
 portio külső felszínén vezetett metszéssel, kúp alakú szövetrészlet eltávolítása, amelynek csúcsa a belső
méhszáj felé néz
 cervixabrasio, majd a nyakcsatorna feltágítása és mérlegelés után endometrium abrasio
 3 különböző szövettani mintánk lesz
vékony, felszívódó csomós öltéssel egyesítik a sebszéleket
a nyakcsatornába 4-5 mm átmérőjű gumidraint illesztünk  későbbi nyakcsatorna-szűkület megelőzésére
néhány órás kórházi ápolás szükséges csak
gumidraint 7, varratokat 14 nap után eltávolítjuk

Diathermiás kauterizáció:

- BIZTOSAN nem malignus elváltozások kezelésére alkalmas, hőhatáson alapiuló műtéti kezelési forma
- cél, a fokozott nyáktermelés miatt panaszt okozó hengerhám mennyiségének (felületének) csökkentése
- beav. után helyét laphám foglalja el, ami nem termel nyákot
- elvégzés feltétele a negatív citológiai és colposcopos lelet
- máhszáj koagulációjára alkalmas spec. műszerrel – 5-6 mm mélységig
felületes égetés 2-5 másodperces periódusokban
ha nyakcsatorna kauterizációja is  műtét előtt 6-7-es Hegar dilatátorig méhnyaktágítás
- előny: általános érzéstelenítés nélkül, ambulanter végzett
- hátrány: eltávolított szövet szövettani elemzésére nincs lehetőség
- szövődmények: utóvérzés – első hét végén,
nyakcsatorna szűkülete – évek múlva

Hurok-(kacs-) conisatio

88
 - LEEP – loop electrosurgical excision procedure /
LLETZ – large loop excision of the transfromation zone
- portio szöveteinek eltávolítása két részletben: nagyobb hurokkal a portio felszíni hámot, kisebb hurokkal a
nyakcsatorna egy részének hámját és környezetét
- előnye a hagyomány „hideg kés” conisatioval szemben: helyi érzéstelenítésben, ambulanter végezhető –
ritka utóvérzés, nem kell összevarni, műtét helye spontán hámosodik
- hátrány: ha az elváltozás széle megközelítit a resectiós szélt, akkor a hőhatás miatt károsodik a szövet és
nehéz az inváziót megítélni
- keletkező füst és gőz elszívásáról gondoskodni kell, mert HPV-részecskéket tartalmaz, ha a beteg fertőzött

Kriosebészet:
- fagyasztással kezelt sejtek dehidrálódás és fehérjekicsapódás miatt elpusztulnak, helyüket ép szövet pótolja
- ma szén-dioxidot használnak hozzá
- ambulanter végezhető, nem igényel ált. érzéstelenítést
- javallata vita tárgya: egyes helyeken széles körűen alkalmazzák akár premalignus elváltozások, CIN
kezelésére is  valójában csak biztosan nem malignusra szabadna, nincs lehetőség szövettani vizsgálatra
- kellő mértékű feltárás, dezinficiálás, portio izolálása
környező szövetek véletlenszerű fagyasztása elkerülhető
- kellő mértékű és mélységű hatás eléréséhez 2-5 perc fagyasztás
- műtét után bő, vízszerű folyás, 2 hétig
- portiofelszín teljes gyógyulása 6 hét
Laser-sebészet:
- szöveti destrukció az intracell. folyadék vaporizációja révén – füstöt, gőzt el kell távolítani
- laserrel kezelt felszín hámosodása néhány hét alatt, minimális váladékozással
- előnyök: ambuláns, nagy mikrosebészeti pontosság, kiváló sebgyógyulás, minimális hegképződés,
nem jár vérzéssel – kis erek koagulációját okozza az energiabehatás
- javallatok: vulva, hüvely, portio nem malignus elváltozásai (papilloma, condyloma, adenoma, kisajak
hipertrófia)
- elterjedés korlátja: felszerelés nagyon drága
- conisatio is végezhető, de az eltávolított minta széli részeinek szövettani értékelése nem megynuygtató
Méhszájplasztika (plastica portionis uteri, tracheloraphia)
- célja a szerzett anatómiai deformitások rekonstrukciója
- cervix repedései (rupturae inveteratae cervicis uteri) elsősorban szülésel után, nem kellően gyógyult vagy el
nem látott sérülések
- cervicalis hengerám érintkezik a hüvelyváladékkal
állandó válladéktermelésre készteti
- műtét lényege: repedés széleinek felfrissítése
excízióval, majd sebszélek egyeztetése vékony
csomós öltésekkel  Emmet-féle trachelorraphia
vékony műanyag vagy gumidrain megelőzi a külső
széhszájnyílás összetapadásáteltáv 1 hét múlva

Cervixamputáció (amputatio cervicis uteri, trachelectomia)

- ritkán végzett műtét, célja a descensus vagy prolapsus miatt elongált cervix hosszának csökkentése
- szóba jön conisatioval igazolt Ia2 stádiumú cervixcarcinoma esetén – méhtest megmente fiatal nőkben
ilyenkor 2 oldali regionális laparoscopos lymphadenectomia
- rövid iv. narcosisban, dezinficiális, portio rögzítése golyófogóval, ultracainos infiltrálás
- körkörös metszésből hüvelyfalat mobilizálják, elől a húgyhólyagot, hátul a rectumot felpreparálják
- portio alsó kb. 2-4 cm-es szakaszát amputálják, felszínét a mobilizált hüvelyfallal fedik
- vékony műanyag vagy gumidrain megelőzi a külső széhszájnyílás összetapadását
- ma terjedőben az Ia2, Ib1 stádiumú cercixcc-nál a radikális trachelectomia – reproduktív kép. megtartása
eltáv: a méhnyak a parametriumok mediális részével és egy széles hüvelymandzsettával együtt
89
 laparotomia vagy -scopia, kétoldali lymphadenectomiával
méhtest és adnexumok megmaradnak
műtét végén a hüvelycsonkot a méhtesthez rögzítik szerencsés esetben lehetséges a terhesség kihordása
gyakoribb idő előtti burokrepedés és daganat kiújulása
 csak alapos és nagyon őszinte felvilágosítás, alapos mérlegelés után szabad
Manchesteri (Fothergill-féle plasztika)
- cervix amputációját mellső
hüvelyplasztikával egészítik ki
- javallata a méh részleges
decensusa, prolapsusa olyan
nőnél, akik fertilitásukat meg
akarják tartani
- eljárás ellenére a prolapsus
ált. kiújul
metszés: mellső hüvelyfalon
fordított T-alakban és a
portion körkörösen
hólyag, rectum
felpreparálása, mindkét oldali
lig. cardinale átvágása és
aláöltése
portioamputatio után a 2
oldali lig. cardinale
összeöltésével a lesüllyedt
méhet 3-4cm-rel magsabbra
emelik és fixálják
húgyhólyagsérvet harántul
vezetett öltésekkel buktatják,
urethrát alápárnázzák
felesleges mellső hüvelyfali részek resectioja, sebszélek egyeztetése
portiot a mobilizált hüvelyfalrészekkel fedik, ált hátsó hüvelyfali plasztikával fejezik be a műtétet

Frakcionált abrasio
- a nyakcsatornét és a méhüreget bélelő hámból szövettani mintavétel céljából végzett mintavétel.
- mindig rövid iv. narcosis
- keskeny curette kanállal abrasio a nyakcsatornában
- méh hosszát szondával nézik, majd a nyakcsatornát Hegar pálcasorral 9-10-es méretig tágítják
kicsit nagyobb curette kanállal au endometrium funkcionális rétegét lekaparják
- basalis réteg ne sérüljön!!! (amenorrhoea, uterinális synechiák, Asherman-sy-hoz vezet)
- leggyakoribb szöv. a perforáció (retroflexio, carcinoma, időskor, pyometra esetén)
 antibiotikum, de ha erős vérzés/peritonitis jeleilaparotomia-/scopia
Punctiók  képalkotók miatt jelentősége csökkent
- terápiás vagy diagnosztikus ( milyen folyadék?)
- Douglas – hátsó hüvelyboltozaton keresztül
- célzott punctió – oldalsó hüvelyboltozaton keresztül – függeléktáji terimékből mintavétel

90
 IV.3. Prolapsus és incontinentia-műtétek (apró kieg a tk-ból, szürke nem tom honnan)
Húgyhólyagot alátámasztó rögzítő rendszer károsodik hólyagsérv (cystokele). Ez lehet pulziós (centrális defektus-teljesen
elsimult hüvelyfal) vagy trakciós (laterális/paravaginális defektus- rugae vaginales megtartott). A hólyagnyak a húgycsőkezdete
alá kerül ürítési akadály. A beteg a hüvelybe boltosuló képletet érez haspréskor megjelenhet a szeméremrésben. Állandó
hüvelyi teltségérzet. Gyakran társul rectokele és/vagy enterokelevel. Az ürítési akadály miatt vizeletresiduumcystitisek. Pulziós
cystokele: mellső hüvelyfal plastika.
Cysto- és urethrokele esetén: mellső hüvelyfalat és a hólyagalapot támasztjuk alá.
Recto- es enterokele esetén: hátsó hüvelyfal korrekció.
Descensus vagy prolapsus uteri esetén: hüvelyi méheltávolítás + mellső és hátsó fali plasztika a hüvelycson egyidejű fixálásával.
Amikor a korábban végzett méheltávolító műtét után a csonk esik előreLampé-féle colpopexiás műtét. (az előesett
hüvelcsonkot a hasüregbe felhúzzuk, retroperitoneumot kinyitjuk, az uretereket és a hólyagot a hüvelyfalról lepreparáljuk, a
hüvely 1-2cmes szakaszát altávolítjuk, az új csonkot pedig lig. rotundum és lig. sacrouterinum és a lig. infundibulopelvicum
szalagokból képzett hídhoz rögzítjük.
Előesett hüvely rögzíthető hüvelyi úton is: hüvelycső végét az egyik sacrospinosus szalaghoz öltjük. (pudendális képletek
sérülhetnek!)
Sacrocolpopexia abdominalis: hüvely/cervixcsonk rögzítése a lig. longitudinale anteriorhoz háló segítségével retroperitonealisan.
(laparotomiaból és laporoscoposan is lehet)
Colpoclesis mediana: hüvely elülső és hátső téglalap alakú részének az összevarrása a középső szakaszon.
Konz th: Pesszárium- Mayer gyűrű

Hüvelyfali- és gát plasztika

1. Hüvelyfali plastica:
 indikáció: süllyedéses betegségek és vizelettartási nehézségek, tág hüvely (korábbi szülés(ek))
 sok műtéti forma, ezeknek még több módosítása, de mindig előtte meg kell bizonyosodni a daganatmentességről!
2. izolált gátplasztika:
 korábbi szülések miatt torzító hegek, jelentős anatómiai deformitás maradt
 szokásosnál tágabb hüvely
Minden plasztika előtt meg kell győződni a nemi szervek
daganatmentességéről

1. Colporrhaphia anterior (elülső hüvelyfali plasztika)

 iv narcosis/ spinal
 Ultracainos oldattal duzzasztják a vesicovaginalis
kötőszövetet
 Hosszanti metszés a mellső hüvelyfalon, ebből
felpreparálják a hólyagalapot, amit feltolnak és
mobilizálnak
 Az urethra alatt, annak alápárnázása és magasabbra
helyezése (megtöretése) érdekében néhány öltést
helyeznek fel (Kelly-Stoeckel-műtét)
 A cystocelét (hólyagsérv) megszüntetik, hólyag
magasabbra került, ezt alátámasztják
 a feleslegessé vált hüvelyfalrészek resectiója után
egyesítik a sebszéleket
 Katéter 4-5 napig. Teljes gyógyulás 4 hét.
 leggyakrabban alkalmazott formája a Kraatz-féle
hengerlebeny-plasztika: hólyagsérvet a hüvelyfalból
készített hengerlebennyel szüntetik meg

2. Mellső hüvelyfali háló (mesh) implantáció

 Cystokele+stressz-inkontinencia
 stressz-inkontinentia kezelésére a suburethrális
91
 hurokműtétek alkalmasak, illetve újabban a medencefenék descensusainak rekonstrukcija elvégezhető
vaginális hálóimplantátummal is.
 háló anyaga: polipropilén, pórusnagyság: 75-150 mikrométer
 cystokele, urethrokele, boltozati descensus kezelhető vele

3. Retropubicus műtétek
 stressz-inkontinencia, hüvelyfaldescensus
 Marshall- Marchetti- Krantz-féle urethrocystopexia: csak a peritoneumig nyitják meg a hasat, kitapintják
hólyagot, húgycsövet, hüvelyt, fascia paravaginalis a symphysis csonthártyájához rögzítik
 Burch: Cooper-szalaghoz rögzíti (lig iliopectalis)
 Pereyra-Stamey: peritonuemhoz rögzít
 suburethralis hurokműtét: hatékonyabb, lig pubourethrale meggyengült funkcióját az urethra alatt átvezetett
szalaggal pótolja=polipropilén háló, nincs szövethez rögzítve, tépőzárszerűen tapad, nem feszül (TVT-műtét=
tension free vaginal tape) Helyi érzéstelenítésben vagy spinálban is végezhető. Első lépés: a bőrön két 5mmes
metszés az urethra középső harmada alatt + 1 2mmes metszés a hüvelyben. TVT tűt paraurethrálisan vezetjük
be a hüvely felől, ezután a tűt retropubucus térbe vezetjük, hólyagot elkerüljük, az egyenes hasizom vagy
fasciáját átszúrva
azonos oldali
bőrmetszésen kell
kibújtatni. (cystoscopia
a húgyhólyag kilukasztás
elleőrzésére) ue. a
másik oldalon is.Ez után
a hurkot az urethra alatt
át kell vezetni. Ha a
szalag megfelelő helyen
van, el kell távolítani a
műanyag tokot és a
hurok 2 szárát le kell
vágni a bőrmetszés
szintjében.

4. Hátsó hüvelyfali plastica:

 hüvelybemenet szűkítése (ritkán), vagy mellső plasztika kiegészítése: rectocele, enterocele
 duzzasztásRombusz alakú metszést ejtenek, csúcsa a portio felé tekint.
 A metszésből felpreparálják az eltávolítani tervezett hüvelyhámrészt, aminek alapját a rectocele vagy
enterocele elődomborítja.
 Oldal felé felkeressük a m. levator ani rostjait, ezeket középen egyesítik, ez buktatja a rectokele-t.
 A hüvelyfal szélei középen egyesítik
 incontinentia alvi esetén a sphinchter rostjait is egyesítik
 rectokele, Douglas sérv, enterokele illetve boltozas descensusa esetén lehet ezt hálóval is.

Hüvelyprolapsus megemelése és rögzítése hüvelyi úton:

sacrospinalis szalaghoz öltjük a hüvelycső végét

Inkontinenciaműtétek
Burch műtét
92
 o incontinentia és hüvelyfaldescensus kezelésére ismert retropubicus műtét
o has felől haránt metszés – infraperitonealisan: hasüreg nem nyílik meg
o paravesicalis ksz-be öltve rögzítjük
o a symphysis csonthártyájához vagy
o a Cooper-szalaghoz (lig. iliopectineum) rögzítjük

TVT = Tension free Vaginal Tape

o lig. pubourethrale meggyengült funkcióját a húgycső alatt átvezetett szalaggal pótoljuk
o húgycső alatti metszés
o szalagot a membrana obturatoriahoz öltjük (TOT = TransObturator Tape)
o kihúzni nem lehet – fogazott
o ha túlhúzzuk: hólyagretenció (nem tud pisilni!)

Hysterctomia vaginalis
o kisebb megterhelés, mint has felől
o sebész nem, csak nőgyógyász végzi

Hálóműtétek
azoknak javasoljuk, akik nem élnek szexuális életet - usuralodhatnak

Promontofixatio: háló műtét, de szexuálisan aktív nőknek

IV.4. A hasmegnyitás módszerei (laparotomia, laparoszkópos behatolás)

93
 IV.5. Méheltávolítás (szürke nem tom honnan van)
Hüvelyi méheltávolítás
 kisebb megterhelést jelent a beteg számára, nem kell intratrachealis narcosis, gyorsabb postop. gyógyulás,
nem kell számolni a hasfali seb gyógyulásának zavarával
 hátránya, hogy nincs lehetőség a hasi szervek áttekintésére, megtapintására
 a hüvelyben lévő aerob és anaerob baktérium kontaminálhatják a műtéti sebet  műtéti terület infekciója
(megelőzhető műtét előtti kivizsgálás, csonkdrainage, ill. periop. AB profilaxis segítségével)
 leggyakoribb indikáció:
o descensus vagy prolapsus uteri mellső és hátsó hüvelyfali plasztikát is végzünk
o recidíváló vérzészavar és/vagy myoma, ha a méh mobilis, nem kötött
 relatív KI: korábbi kismedencei műtét-> összenövések
 a műtétet ált. regionális analgesiában végezzük
 desinficiálás  Ultracainnal infiltráljuk a portiot  körkörös metszéssel felpreparáljuk a hüvelyfalat 
húgyhólyagot, rectumot mobilizáljuk  a cervix két oldalán lefogjuk és átöltjük a lig. cardinálét  plica
vesicouterinát, rectouterinát felkeressük, megnyitjuk  cervix két oldalán felfelé haladva lefogjuk, majd
átvágjuk az a. és v. uterinákat, lig. sacrouterinumot, paracolpiumot, parametriumot  uterus mobilissá válik
(csak a tubasarki képletek tartják)  lekötjük, átvágjuk a lig. rotundumot, tuba uterinát, lig. ovarii
propriumot
 ha nem végzünk adnexectomiát  a lig. sacrouterinum, lig. rotundum, petevezeték/lig. ovarii proprium
csonkjait extraperitonizáljuk (felettük zárjuk a hasi peritoneum fali lemezét)  hüvelyboltozatot egyesítjük
 Pezzer-katétert helyezünk az infraperitoneális térbe (1 nap múlva ki)
 ha adnexectomiát is végzünk  látótérbe hozzuk a petefészkeket, és petevezetékeket -> az adnexumot a
belektől izoláljuk  a lig. infundibulopelvicumot lefogjuk, átvágjuk, elvarrjuk (leggyakoribb postop
vérzésforrás: a. ovarica, plexus pampiniformis biztosítóöltés kell)
 ha descensus/prolapsus uteri miatt volt a műtét, akkor lehetőleg adnexectomia is legyen, mert a lig
infundibulopelvicum jobban rögzíti a hüvelycsonkot, mint a tubasarki képletek+ hüvelyfalplastica is van
hüvelycsonkprolapsus ilyenkor gyakoribb (12% vs 2%)
 szövődmény:
o intraop.: húgyhólag, ureter, bélsérülések
o postop.: utóvérzés, parametran abscessus, tüdőembólia, ileus, vasico-, rectovaginális fistula

94
95
Hasi méheltávolítás
 hysterectomia totalis abdominalis
 indikációi:
 myoma uteri (leggyakoribb ok)
 ha 35 feletti, nem akar több gyereket, panaszokat (fájdalom, székrekedés, gyakori vizelési inger),
vérzési rendellenességet, húgyuti pangást vagy egyéb kompressziós tünetet okoz
 tünetmentes eteben akkor, ha: a daganat nagy  a beteg preventív meggondolásból kéri a
műtétet, gyorsan növekszik vagy többszörös, felpuhult  gyanús a necrosisra vagy malignus
elfajulásra
 laparotomiára egyéb ok miatta kerül sor  a méh megőrzése nem lehetségas, vagy nem
indokolt
 postmenopausában preventív adnexectomiával egészítjük ki a műtétet  ovariumcarcinoma
megelőzése céljából. Újabban felismerték, hogy a serosus petefészekcc-k a tuba ampulláris részéből
indulnak ki elégséges lehet a profilaktikus salpingectomia
 premenopuasában nem távolítunk el preventíve petefészket
 ha petefészek eltávolítás van, akkor nagyon ritka petesejtadományozáson kívül nincs indok a
méh megtartására
 a visszahagyott petefészkeket évente kell ellenőrizni UH-val.

o kismedencei gyulladások
 ascendáló fertőzések, ritkán hematogén terjedés útján kialakuló infekciók  purulens endomyo-
perimetritis, pyometra, parametritis, pelveoperitonitis, tályogképződés
 az életveszélyben lévő beteg gyakran csak így menthető meg
 méh szerepelhet gócként

o endometriosis
 ha több gyereket nem tervez és fájdalmai konzervatívan nem szüntethetők meg

o metropathia haemorrhagica recidivans

 ismételt curette után sem szűnik meg funkcionális
 napjainkban már inkább hormonpótlással megoldják
 hysteroscopos endometrium ablatio bíztató megoldásnak tűnik

o chronicus kismedencei fájdalom

 terápiára (felszívató kezelés, rövidhullám-terápia, fürdőkúra, szteroid/nem szteroid
gyulladásgátló) nem gyógyuló para- és perimetritis, megvastagodott sacrouterin szalagok,
parametritis chr. posterior, fixált retroflexio  kismedencei fájdalom  ha a laparoscopos
sacrouterin idegátmetszés eredménytelen  hysterectomia

o rosszindulatú daganat

 cervixcarcinoma korai stádiuma Ia1 (!) (későbbi stádiumokban Wertheim)

 corpuscarcinoma esetén  hysterectomia + kétoldali adnexectomia (ritkán hüvelyi úton, ha
legyengült a beteg, a tumorsejtszóródás mérséklése, egyidejű méhelőesés megoldására) 
a méheltávolítás extrafasciális módját választjuk, és a tumorsejtek szóródását megelőzendő
a műtétet a méhnyak bevarrásával kezdjük, adnexumokat lefogjuk, corpus műszeres
megragadását mellőzzük, Wertheim akkor kell, ha elérte a daganat a cervixet
 petefészek-daganatok  CUSA: cavitron ultrasonic surgical aspirator: a szövetek mechanikai
roncsolását és öblítéses eltávolítását (kiszívását) teszi lehetővé (sokszor a cseplesz részleges,
subtotalis, teljes kiirtása is szükséges a méh és a kétoldali függelékek eltávolítása mellett)

96
o műtéti technika:

o a méhet előemeljük (ha endometriumrák lehetősége kizárt, akkor eszközzel) - museux-ezzel

megragadjuk a méhet és előemeljük adnexumok megtartása esetén lefogás (lig. rotundum=teres
uteri, tuba uterina, lig. ovarii proprium) duplán, közvetlenül a méh mellett
o adnexectomia esetén lefogás a lig. infundibulopelvicumra, leggyakoribb portop vérzésforrás
aláültjük és biztosítóöltés is
o megnyitjuk a lig. latum lemezeit, a mellső lemezek hasítékát lefelé és előrefelé meghosszabbítva
összenyitjuk őket a hólyagalapon 
megnyílik a plica vesicouterina  a
húgyhólyagot letoljuk - a lig. latum hátsó
lemezét a lig. sacrouterinum felé hasítjuk
meg az a. és v. uterina aláöltése lig.
sacrouterinumot átvágjuk, lekötjük,
öltéseket hosszúra hagyjuk hüvely
felfüggesztése
o a lig. cardinalét (parametrium) ellátjuk
o megnyitjuk a hüvelyboltozatot  a portio
körül körülmetsszük azt az uterus
eltávolítató
o a hüvelycsonkot a két lig. sacrouterinum
csonk tartóöltéseivel zárjuk
o Pezzer-katéter lehet
o lehet intrafascialisan is csinálni: uretersérülés lehetősége kisebb

97
 o malignománál csak estrafascialis fascia gazdag nyirokérhálózata miatt azt is ki kell venni

Eddig volt a tankönyv.

o extrafasciális, Doyen szerinti műtéti technika, minden esetben használható

o zsírréteg átvágása után a fascia 1-2 cm-es megmetszése  a bőnyéről leválasztjuk az izmot  a
peritoneumot csipesszel megfogjuk, szikével megnyitjuk  a metszést óvatosan fel- és lefelé
meghosszabbítjuk  törlőkendőkkel izoláljuk a beleket a kismedencei képletektől

IV.6. Wertheim műtét

 hysterectomia radicalis et lymphadenectomia pelvis minoris

 cervixccra dolgozták ki
 a műtét során eltávolításra kerül:
o méh
o kétoldali függelékek
o parametriumok a medencefalig
o hüvely felső harmada + paracolpium
o canalis obturatorius nyirokrendszere
o kétoldali a. és v. iliaca internát, externát és communist kísérő nyirokerek és nyirokcsomók
o (alsó paraaorticus nyirokcsomók)  ha az iliacalisak érintettek

 klasszikus javallat: Ia2, Ib, IIa stádiumú cervixcarcinoma

 ma IIBnél is a teljesebb gyógyulásért, Ia1nél pedig elég az „egyszerű” hysterectomiatól is várható ths hatás.
 napjainkban, válogatott esetekben (fiatal, hormonális hiánytünetek kivédése, dajkaterhesség) az adnexum
megtartható  petevezetéket is megtartjuk adnexumot magasra a linea terminális ívében fixáljuk

 műtéti technika:
o Foley-katéter felhelyezése után medián vagy alsó haránt laparotomia
o áttekintjük, áttapintjuk a hasüreg egészét: máj (rekeszi felszín is), cseplesz, belek serosája, fali
peritoneum ha bárhol intraoperatív szövettannal bizonyított met. van  irresecabilis  zárjuk
a hasüreget  definitív sugárkezelés
o Ha operábilis: belek izolálása, méh előemelése  spatium pararectale (lig. infundibulopelvicum
átmetszése), paravesicale (lig. rotundum átvágása) megnyitása
o az uretert medial felé elkampózzuk  az üregek mélyén a zsír- és kötőszövetbe ágyazva a
nagyerek futnak: a., v. iliaca a körülöttük lévő nyirokélhálózatot eltávolítjuk egészen a Poupart-
szalagig és aortáig
o fossa obturatoria feltárása  nycs.k eltávolítása  vigyázni kell a n. obturatoriusra és az a.
obturatoriára
o az a. és v. uterina lekötés, átvágása
o szabaddá tesszük az uretert, kímélve a periureterális vérellátást
o teljes nyirokér blokád lymphocystát és elephantiasist okozhat
o a Douglas-tasak peritoneumát megnyitva a végbelet hátratoljuk mobilizáljuk az uterust
o parametrium és cardinalis szalagok lefogása, átvágása, aláöltése
o hólyagot lepreparáljuk, paracolpiumot kétoldalt lefogjuk

98
o Wertheim-klammereket helyezünk a hüvelyre, közvetlenül a portio vag. uteri alá, a tumorsejtek
megtapadása és a műtéti terület infectiojának megelőzése céljából
o a hüvelyt a felső-középső harmad határán átmetsszük a csonkot zárjuk, peritonizáljuk.
o a retroperitoneum
kétoldalt szabaddá tett részén a
hashártyaborítékot recostrualjuk, a
retroper.ba a hasfal oldalűn kivezetett
Redon-draineket illesztünk  felette a
hashártyaszéleket összevarrjuk
o a preparátumot, a
nycs.kat szövettani vizsgálatra küldjük

Szubakut szövődmények:

- húgyhólyag dysfunkció (sérül a

beidegzése, nem érzi a beteg, ha televan)
- lyphocysta: az alsóvégtagból a törzs
felé futó nyirokkeringés teljes
blokádjaalsó végtagi oedema,
elephantiasis. A retroperitoneumban
meggyűlt nyirok nyomhatja az urétert, az
kismedencei vénákat ezzel fokozva a
thrombosisveszélyt. A lymphocysta
felszívódhat vagy percután leszívható, de
sokszor űteni és drainálni kell.
- ritka kései szövődmény: húgyhólya-
atónia, alsóvégtagi lymphoedema és ureter
szűkület katéter.

Eddig volt a könyv.

99
  preop. besugárzás csaknem mindig indokolt
 postop. irradiatio a szövettani eredmény függvényébe

IV.7. Laparoszkópos műtétek a nőgyógyászatban I. Adnexműtétek (674.o.)

Kismedencei gyulladások, következményes összenövések
- összenövések gátolják a petevezeték motilitásátinfertilitást okozhatnak, krónikus kismedencei fájdalom
- szinte mindig magukban foglalják valamilyen mértékben a petefészket
- bélösszenövéselpassagezavar, fájdalom
- összenövések oldása élesen és/vagy tompán  salpingoovariolysis
dissector, olló, vérzés esetén koagulációra alkalmas bipolátor
fontos az alapos öblítés és a későbbi adhesiókat gátló valamilyen barrier anyag hátrahagyása
- laparoscopia során chromohydropertubatio végezhető (felhelyezett Schultze-eszköz csatornáján)
petevezeték átjárhatóságának ellenőrzése
(A csi ́pő tövis felett egy kisebb nyílást ejtü nk, majd azon bejuttatjuk a manipulációhoz a segédeszközünket (fogó, olló stb.). A
méhnyakba felhelyezett eszközön keresztül egy kék festéket (Metilén-kék) fecskendezü nk, mely feltö lti a méhüreget, majd a
petevezető ket, végül kifolyik a hasüreg felé a petevezetékek szájadékán. Ezt a kamerán keresztül tö kéletesen lehet látni.)
- fimbrioplastica:
ha az átjárhatóság ellenőrzése során súlyos fimbriális elzáródásra derül fény
ép fimbriális mucosa esetén általában egyszerűen felnyitható az elzáródás
súlyosabb összetapadásoknál azok éles bemetszése és a nyálkahártya műtéti eversiója lehet szükséges
=fimbrioplastica

Refertilizációs műtét:
- korábban klippelt, elektrokoagulált vagy esetleg rezekált méhkürtök prox. és dist. csonkjának
egyeztethetőségét kell megítélni
- ha feszülésmentesen legalább 3 cm-nyi kürtöt helyre lehet állítani
csonkok végeinek sebészi felfrissítése, sínezés melletti összevarrása átjárható méhkürt kapható

Salpingectomia: méhkürt eltávolítása

- hydrosalpinx esetén a fertilitás csökken vagy megszűnik
- károsodott méhkürt eltávolítása jelentősen javítja az IVF esélyeit
- méhkürt fimbriális végétől a mesosalpinx széle mentén koagulálnak és átvágják a mesosalpinxot
ügyelve az ovarium körüli vérellátás megtartására!
kürtöt az uterustól elektrokoagulálás után rezekálják és eltáv. a 10 mm-es porton

Kismedencei, tuboorvariális tályogok minimálinvazív sebészete:

- laparoscopos feltárás és folyamatos drainage
- érintett terület felkeresése után tályog kiürítése, egyes részeket elválasztó falak átszakítása
- környező összenövések oldása, régió átmosása
- öblítő és elvezető csövek hátrahagyása  tartós átfolyó drainage több napra, akár több hétre
- eddigi tapasztalat alapján a laparotomiával szemben nem mindig látszik jobb megoldásnak
létjogosultsága fiatal betegeken az ovarium és a tube megmentésének reményében lehet

Laparoscopos tubasterilizálás: művi meddővé tétel

- spermiumok által nem penetrálható méhkürt létrehozása – elektrokoag., klipp, resectio – sok módszer

Ovariumcysták eltávolítása:
- szükségszerinti rekonstrukcióval jóindulatú petefészekcysták konzervatív sebészi eljárása
- cystafal kihámozása az ovárium állományából – folyamatos húzás-ellenhúzást gyakorolva az ép állományra és
a cystafalra technika célja ép ovariumállomány hátrahagyása
- nem endometriosis talaján kialakult cysták után ált. az ép állomány spontán retrahál, nem kell varrat
- torquatio és vérzés a cysta miatt sürgősségi bevatkozás
- rupturált, vérző falú cysta, corpus hemorrhagicum (ovuláció időpontjában jelentkező, átlagosnál nagyobb
mértékben a hasüreg felé vérző cysta)
100
 sürgősségi, gyakorlott operatőr!, laparoscopia itt életmentő
nagy kaliberű szívó-öblítő berendezéssel készülni – nagy menny. vér eltávolítása – vérzésforrás felkeresése és
tompa leszorítása (pl. bélfogó, dissector) – további szívás – valóban a vérzésforrást fogtuk-e le?
ha nincs több friss vérzésmár van idő ellátni a vérzést, elektrokoagulációval
- dermoid cysta – bizarr megjelenés – megoldás a laparoscopos kihámozás
minél kevesebb cystabennék kerüljön a hasüregbe, endobag-ben kell eltávolítani
- PCOS laparoscopos műtéte: ovarium „drilling”  ovarium 5-15 helyen tört. unipoláris, lézeres vagy
ultrahangis punctioja
- terimék vizsgálatánál a malignitásról kell meggyőződni – malignitás önmagában nem ellenjavallata a
laparoscopiának, de lehet, hogy a beteg jobban jár laparotomiával

Profilaktikus laparoscopos oophorectomia vagy adnexectomia:

- családtervezését már befejezett, késői reproduktív korban vagy posmenopauzában lévő nők
- akiknél emlő és/vagy colorectalis neoplázia ismert és sikeresen kezelt, vagy családi anamnézis alapján az
ovarium malignus elváltozásának esélye különösen nagy

Méhen kívüli terhesség miatti beavatkozás:

- ua. beavatkozások, mint laparotmiával – ma jelentős részét már laparoscopiával végzik

///ezek a kidolgozottban voltak, de szerintem ezek a sima hasi műtétek és az most nem tétel
Műtétek az adnexumon
 A tuba konzerváló műtétei
 kürtterhességnek lehet szervmegtartó műtéte
 tubaanastomosis (tubasterilizáció után végzett
recanalisatiós műtét) meddőség terápiájában (0,8
mm drain átvezetése az uteruson, egyik vége a
hüvelyben, a másik a hasfal előtt)
 salpingolysis (összenövések oldása),
salpingoneostomia (szájadék megnyitása) 
hydrosalpinx miatt a méhkürt distalis végén az
összenövéseket oldani kell, szájadékot kell nyitni

 Salpingectomia
 a kürt eltávolítása súlyos tubarius terhesség,
gyulladás, hydrosalpinx, haematosalpinx,
pyosalpinx, ritkán kürttuberculosis miatt
 eszközt helyezünk fel a tuba uterinalis végére,
laterál felől egy másik eszközzel lefogjuk a mesosalpinxot, úgy hogy a két eszköz vége összeérjen a
salpinxot eltávolítjuk, a lekötéseket öltésekkel váltjuk fel
 lekötés nélkül is le lehet ölteni, coagulátorral is el lehet távolítani
 a műtéti területet a lig. rotundum felhasználásával zárjuk, a peritonizálástól azonban el is tekinthetünk
 Adnexectomia (salpingo-oophorectomia)
 súlyos gyulladás, endometriosis, jóindulatú petefészek-daganat, ovariumcystak miatt végezzük
 potmenopausálisan preventíve hysterectomiánál
 műtét előtt összenövéseket oldjuk és ha nagyon nagy a cysta leszívjuk
 lefogjuk, átmetsszük és lekötjük a lig. infundibulopelvicumot, lig.latumot, lig. ovarii propriumot és a tuba
uterinalis végét  peritonizálás a lig. rotundum felhasználásával
 Cystectomia:
 szervmegőrző és állománymegtartó szemlélet.
 csak egyértelműen jóindulatú esetben
 Megpróbáljuk a cystát egészében kihámozni az ép ovariumszövet kímélése mellett
 punctio útján történő előzetes leszívás szükséges lehet, ha nagy
 ha fizsót fecskendezünk a cystafal meg a petefészek tok közé az eltávolítja őket

101
  kerülni kell a tartalmának a hasüregbe  jutását malignitás gyanúja esetén, endometriosis
implantálódhat, peritonealis izgalmat válthat ki egy dermoid tömlő bennéke, pseudomyxoma peritonei
kialakulásához vezethet a mucinosus váladék
 utána a cystaágyat elektrokoagulálják- vérzéscsillapítás, bentmaradt falrészek destruálása
 ha tudottan az ép petefészekállomyánban metszünk, akkor ovariumresectio
 Ékkimetszés a petefészekből
 gyógyszerre nem reagáló Stein-Leventhal syndroma esetén alkalmazzuk
 a petefészket két pólusán tartóöltéssel rögzítjük  ezek között két metszéssel a cysticus állomány és a
megvastagodott kéreg nagy részét eltávolítjuk
 kétoldali javasolt
 alternatíva a „drilling” amikor a fehér petefészek tokon elektrocauterrel lyukakat fúrunk
 Oophorectomia
 petefészek izolált kiirtása
 ált., ha az azonos oldali tubát már eltávolították
 mesovarium, lig. ovarii proprium lefogása, átmetszése, átöltése
 ritkán indokolt az ellenoldali tuba meghagyása az IVF lehetőségeivel
 petefészek-maradvány sy: bent maradt darabok alhasi fájdalmat okozhatnak, daganatforrások lehetnek///

102
 IV.8. Laparoszkópos műtétek a nőgyógyászatban II. Méhen végzett műtétek (672.o.)
Laparoscopos hysterectomia:
- mindig mérlegelendő, hogy az adott méretű méh hüvelyen keresztül kihúzható-e
- ha intkat módon nem lehetséges, megvizsgálni, hogy morcellálás (feldarabolás) feltételei adottak-e
- morcellálás csak benigmus elváltozásnál, malignusnál TILOS
- rel. kontraindikáció a motoros morcellálásra a súlyos adenomyosis
- lap. hysterect. indikációi:
mind benignus, mind malignus elváltozás lehet – méhtest és méhnyak malignus folyamatai is
- műtéti javallatok azonosak, mint laparotomia esetén
- több kivitelezési mód:
 totális laparoscopos hysterectomia (TLH)
méhtest és méhnyak egyaránt eltávolításra kerül
 totális laparoscopos radikális hysterectomia (TLRH)
teljes méhen kívül off a parametrium, a hüvely felső harmada a hozzá csatlakozó paracolpiummal
együtt
 laparoscopos supracervicalis hysterectomia (LASH)
méhnyak nem kerül eltávolításra
 laparoscoppal asszisztált supracervicalis hysterectomia (LASH)
lig. cardinale szintjéig laparoscopos úton történik a preparálás, de annak és a sacrouterin szalagoknal
az ellátása már klasszikus vaginális hysterectomiaként zajlik
előnye: ha a vag. hysterectomiára alkalma, de feltételezzük, hogy vannak preoperatív adhéziók (előzetes
műtét vagy gyull utáni állapot)  biztonságossá lehet tenni a műtéti területet (adhézióktól mentessé)
Myomectomia:
- myomák eltávolítását célzó beavatkozás
- elvégezhető laparoscoppal (intramurális és subserosus göbök) és hysteroscopiával (submucosus fibroidok)
- laparoscoposan az intraoperatív vérveszteség nagy lehet
csökkentésére számos műtéti technika
 méhet ellátüó érrendszer klippelése – mindkét a. uterinát és a. infundibulopelvicumot klippelni kell
nem jelent teljes kirekesztést, mert az a. vaginalisok uterinális ágai felől (alulról) van vérellátás
myomaágy suturája utána klippek eltávolítása  varrat minőségét is ellenőrizni lehet vele
 műtéti terület vasokonstriktorokkal, vazopresszinszármazékokkal való infiltrálása
- különös figyelmet kell fordítani a hemostasisra enucleálás során  a myomaágy vérzékeny lehet, plusz a
sutura időigényes
- eltávolított myoma ágyának pontos egyesítése elengedhetetlen a későbbi terhesség miatt és a szülés alatti
méhruptura elkerüléséhez
- hézag és hematomamentes zárás meghat a funkcionálisan is jó minőségű méhfal létrejöttét
- mély, nagy göbök ágyának varrása több rétegben – sok idő
- endoscopos myomaenucleatio korlátja lehet a myoma helyzete és mérete
- laparoscopos myomectomiát követő hüvelyi szülésnél úgy kell eljárni, mint megelőző császár esetén
Beavatkozások perforáció esetén:
- meggyőződni arról, hogy az uteruson kívül más szerv sérült-e (adnexum, belek, húgyhólyag)
- vérzés fennáll-e
- ruptura helye vérezhet – varrat behelyezésével vagy vasopressin infiltrációval (ha kicsi) el kell látni
- ha méh serosával fedett részén nem látható sérülés  a parametrium vagy a cervix mellső, subperitoneális
falának sérülésére kell gondolni, hematomaképződést kell keresni
- növekvő hematoma peritoneum megnyitása, hematoma evakuálása szívő-öblítő berendezéssel, vérzést
meg kell szüntetni elektrokoagulációval
Endometriosis laparoszkópos sebészete (szerintem már nem a tétel része)
 peritoneális endometriosis
- endometrioticus laesiók, általuk létrejött hegesedés és adhesiók mind operálhatóak laparoscopos úton
- aktivitástól (színtől) függetlenül minden peritoneumon lévő laesiót el kell távolítani
103
 - történhet élesen (olló) vagy különböző elektromos, ultrahangos vágóeszközökkel, lézerrel
- spec formája a petefészekben kialaukuló endometriosisnak az endometrioma  óvatosan kell kihámozni
 bélendometriosis
- bármely bélszakasz operálható resectio
- leggyakoribb a rectum érintettsége
 húgyhólya-endometriosis
- hólyagfal érintett részét az uterusról vagy a cervicoisthmikus átmenetről le kell preparálni és egy
makroszkóposan szabadnak tűnő vesicouterinális áthajlást kell létrehozni
 ureter-endometriosis
- extrinsic endometriosis (ha kívülről komprimálja az endometriosis)  vizeletpangás
de az ureter hamar magához tér, ha kívülről lefejtik róla az endometriosist  ureterolysis
- intrinsic endometriosis  cél az érintett szakasz resectioja és end-to-end anastomosis v. dist szakasz esetén
ureter neoimplantáció a hólyagba

///ezek a kidolgozottban voltak, de szerintem ezek a sima hasi műtétek és az most nem tétel:
Myomaenucleatio
 szervmegőrző műtét
 myomagóc-kiágyazásra, akkor kerül sor, ha további terhességet akarnak, és a fertilis korú, még szülni kívánó nő
esetében a góc/gócok panaszokat, fájdalmat okoznak, ill. szerepük a meddőségben és habituális vetélésben
feltételezhető

 nagy, kikocsányosodott, subserosus myomagóc torqualódhat is  meg kell előzni

 nehezebb eltávolítani az intramuralis, submucosus gócokat.
 Pfannenstiel-laparotomia: méh előemelése  myomagócot Ultracain oldattal vérzéscsillapítás céljából körülinfiltráljuk
 a legnagyobb domborulatnál a peritoneumot meghasítjuk  a göböt kihámozzuk  reconstruáljuk a méh izomfalát
 ha a műtét során a méh ürege megnyílt kettős drain szükséges, nyakcsatornán felvezetett drain
 ha nem a funduson van a myoma (hátsó falon, rectum szomszédságában, elől a húgyhólyagalapon, oldalt a
parametriumban, intraligamentárisan), a műtét előtt a beteget tájékoztatni kell az esetleges elkerülhetetlen
méheltávolításról (környező szervek sérülése (pl.: ureter), makacs vérzés a hólyagalapon, a. uterina oszlásánál).
 a. hypogastrica ligaturája önmagában is meg tudja szűntetni a vérzést
 subserosus göbnél lehet laparoscoposan  nem lehet rekonstruálni a méhfalat, hegszétválás, uterusruptura
érdemes nyílt műtétet választani
 submucosus göbnél hysteroscopos eltávolítás jelent alternatívát, de az uterusfal mechanikai stabilitása nem
biztosítható hysteroscopos technikával (terhességben hegszétválás, uterusruptura lehet)
 laparotomiánál megfelelő varratokkal biztosítható a méhfal integritása természetes szülés is lehetséges
 terhesség során myomectomia:

o kivételes esetben  gyors növekedés, fájdalom, gócnecrosis gyanúja, magzat intrauterin vezsélyeztetése,
oligohydramnion, súlyos kényszertartás esetén végezzük
o esetek többségében myomás uterus mellett is zavartalan a terhesség, szülés
o császármetszés során csak akkor indokolt a myomaenucleatio, ha a góc/gócok az uterus megnyitásának
vonalába esnek

Metroplastica:
Normális anatómiai viszonyok helyreállítása Müller-cső egyesülési zavarai miatt kialakuló méhfejlődési rendellenességek után.
A csökevényes szarv exstirpatiója szükséges bizonyos esetekben: (fogamzás, habit. vetélés)
● uterus bicornis unicollis cum cornu rudimentario
● uterus septus
● uterus subseptus

Papp-féle műtéti eljárás

Újonnan kiképzett méhűr:

● sövény sagittalis átmetszése és a két sövényfal haránt irányú bemetszése alakítja ki a méhüreg feletti uterusfalat (ujjal
kitágítjuk a két uterusfelet)
● sebváladék elvezetése és postop. intrauterin adhaesiók megelőzése:
104
o a feltágított nyakcsatornán keresztül 2 draint helyezünk fel (10 napra)
o infúziós szerelék szűrőbetétjét és visszahajtott lyukacsos műanyag csövet.
● sebszéleket egyesítjük. 3 hónap múlva már teherbe is eshet, de tervezett császármetszés kell!

105