Forrás: https://doksi.

net

Garat és mandula gyulladás,

tályog

Dr. Bencsik Beáta, PhD

SE Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti
Klinika
Forrás: https://doksi.net

Garat (pharynx)

• légutak és emésztőrendszer
közös szerve

epi- orrgarat

meso- szájgarat

hypo- gégegarat
pharynx
Forrás: https://doksi.net

Waldeyer-féle lymphaticus garatgyűrű

Lymphoepithelialis szövetszaporulat, részei:
• tonsilla pharyngea (orrgaratmandula)
• tonsilla tubaria (Rosenmüller árok)
• tonsilla palatina (torokmandula)
• tonsilla lingualis (nyelvgyöki mandula)
• plica tubopharyngicae (oldalsó garatköteg)
• Morgagni tasak

Első védelmi vonal felső

légúti fertőzésekben.
Forrás: https://doksi.net

• Vérellátás: a. carotis externa ágai

• Nyirokelvezetés: submentalis,
submandibularis, parajugularis,
retropharyngealis és paratrachealis
nyirokcsomók
• Beidegzés: n. V., VII., IX., X., XI., XII.
• Garat körüli kötőszöveti rések jelentősége
(spatium peritonsillaris, retro- és
parapharyngeum)
Forrás: https://doksi.net

Definíciók
Pharyngitis: a garat nyálkahártyájának lobos
folyamata

Angina: a garatnyálkahártya és a Waldeyer-

nyirokgyűrű heveny gyulladása

Tonsillitis: a lymphaticus garatgyűrű egy

részének gyulladása
Forrás: https://doksi.net

Waldeyer-gyűrű akut gyulladásai

(tonsillitisek, anginák)
• Tonsillitis (tonsillo-
pharyngitis) acuta
• Adenoiditis acuta
• Tonsillitis lingualis
• Angina lateralis
(pharyngitis lateralis)
Diagnózis: klinikum, garati kép,
nyaki tapintási lelet, garat váladék
tenyésztés, gyorsteszt, labor.
• Herpangina
• Scarlat angina
• Diphteria
• Angina luetica,
tuberculotica
• Angina monocytotica
• Angina agranulocytotica
• Plaut-Vincent angina
• Tonsillomycosis, soor oris
Forrás: https://doksi.net

Acut pharyngitis/tonsillopharyngitis
Vírusos
• leggyakoribb (70%)
influenza, parainfluenza-, corona-, adeno-,
rhino-,entero-, CMV vírus
klinikum:
• változó kezdet
• enyhe → erős torokfájás, nyelési fájdalom, változó
mértékű láz
• egyéb tünetek! rhinitis, bronchitis,myalgia, arthralgia
• sok esetben epi-, meso- és hypopharynx érintettség
• fertőző betegségek prodromális jelensége (skarlát, kanyaró,
influenza)
Forrás: https://doksi.net

Bakteriális
- rendszerint vírusos fertőzés bakteriális
felülfertőződése, ritkábban primer
bakteriális fertőzés
Streptococcus pyogenes (A csop. béta haem.), C és G csoportú
Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma, Chlamydia spp.

- hirtelen kezdet, láz, erős torokfájás

- torokban erythema és exudatum, pharyngitis follicul.
- megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók
- sokszor a torokmandulák is érintettek
- gyakoribb szövődmények (otitis media, sinusitis,
peritonsillaris abscessus)
Forrás: https://doksi.net

Gombás
candidiasis (soor oris)

• immundeficiencia, antibiotikus terápia

citosztatikum, irradiáció, kortikoszteroid
Candida albicans
klinikum:
• égő fájdalom, ízérzési zavar
• nyálkahártya belövellt - fehér, pontszerű, többszörös,
letörölhető felrakódás a szájnyálkahártyán, tonsillákon,
garatban
diagnózis: tenyésztés
Forrás: https://doksi.net

Acut pharyngitis kórokozói gyermek-, felnőttkorban

• felnőttkorban 70-90%-ban vírusok
• gyermekkorban 60-75%-ban vírusok

• dom. baktérium: béta-hemolizáló A csoportú streptococcus

- a felnőttkori infekciók 5-15%-ban,

- a gyermekkori fertőzések (3 éves kor felett) 25-40 %-ban
vezető bakteriális kórok
• ritkán egyéb baktériumok: C és G csoportú
Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma,
Chlamydia spp.

(Infektológiai, Gyermekgyógyászati és Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium

irányelv 2010.)
Forrás: https://doksi.net

Tonsillitis palatinalis acuta

(angina tonsillaris)
Megjelenési formák:
• Tonsillitis catarrhalis acuta
(hyperaemiás, duzzadt tonsillák)

• Tonsillitis follicularis, lacunaris

(sárgás, pontszerű v. foltszerű
gennycsapok)

• Tonsillitis confluens
(összefolyó, letörölhető lepedék)
Forrás: https://doksi.net

Streptococcus angina leggyakoribb

klinikai tünetei
Hirtelen kialakuló torokfájdalom
Nyelési nehezítettség
Tonsillákon megjelenő exsudatum
Nyaki nyirokcsomó duzzanat, fájdalom
Bevérzések lehetnek a lágyszájpadon
Láz
Fejfájás
Hasi fájdalom, hányás
Forrás: https://doksi.net

Acut pharyngitis differenciáldiagnózis

Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018.

AJÁNLÁS
• fő tünetek „Centor criteria” jelenléte: láz, lymphadenopathia, tons.
exudatum, köhögés hiánya – korrelál a strep.pyogenes pozitivitással
• 3-nál kevesebb tünet jelenléte nem indokol gyorstesztet és AB terápiát
• 3 vagy ennél több tünet esetén RADT (Streptococcus
Rapid antigen detection test) vagy (rapid strep test) javasolt
• RADT (Rapid antigen detection test) szenzitivitás:70-90 %
specificitás: 90-100 %
• RADT pozitív → AB terápia
• RADT negatív DE magas rizikójú betegcsoport ( pl. diabetes mellitus,
immunszupresszió, krónikus kortikoszteroid terápia, víciumok stb.)
garatváladék tenyésztés indokolt!
• garatváladék tenyésztés – „gold standard” – de későbbi diagnózis: 24-48 óra
- a strep.pyogenes fertőzés további fokozott klinikai rizikó tényezőt jelentő
eseteiben is indokolt!
Forrás: https://doksi.net

Antibiotikus terápia acut streptococcus

pharyngitisben és tonsillitisben
Megfelelő dózis, megfelelő ideig! /10 nap/

1. Penicillin ! / Penicillin G: 1,2 mill. NE im. 1x /

Amoxycillin, Ampicillin (gyakoribb rezisztencia) >>
Amoxycillin/klavulánsav v. Ampicillin/sulbactam
2. Makrolidek: Erythromycin
Clarithromycin, Roxitromycin
Spiramycin (terhesség)
Clindamycin
Makrolid rezisztencia növekszik.
3. Cephalosporin I. generációs: cefalexin
II. és III. generációs: cefaclor, ceftibuten
(Pract. Guideline, Am Fam Physician. 2013 Sep 1;88(5):338-340. )
Forrás: https://doksi.net

Acut pharyngitis tüneti terápia

Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018.

Fájdalom csillapítás
• non-steroid gyulladáscsökkentők, aspirin, acetaminophen
cave: komorbiditas! kontraindikációk!

Lokális kezelés
• rövidebb hatékonyság
• egyéni választás „szisztémás gyógyszerek elvetése”
• garat nyálkahártya fertőtlenítés
- szopogató tabl.,spray
- lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó készítmények /lidocain/
- szájhigiéne
- meleg folyadék, tea-méz,diéta
Forrás: https://doksi.net

Streptococcus angina további lehetséges

szövődményei
• peritonsillaris abscessus, retro-,
parapharyngeális abscessus
• sepsis

• rheumás láz, polyarthritis rheumatica

(4-6 hetes tünetmentesség után)
• endo-, myo-, pericarditis
• glomerulonephritis (vizelet kontrollok!)
Forrás: https://doksi.net

Streptococcus - tonsillopharyngitis
differenciáldiagnózis

• mononucleosis infectiosa
• egyéb, virális tonsillopharyngitisek
• agranulocytosis talaján létrejött
tonsillopharyngitis
Forrás: https://doksi.net

Adenoiditis acuta (tonsillitis pharyngica)

• virális (gyakoribb) vagy bakteriális eredet
• akadályozott orrlégzés
• vezetéses halláscsökkenés, akut otitis media
gyakori szövődmény
• diagnózis: rhinoscopia posterior (az epipharynxban
jelentősen duzzadt, sokszor
lepedékkel fedett adenoid)
• kezelés: ld. acut pharyngitis
+ orrcsepp
Forrás: https://doksi.net

Tonsillitis lingualis

• igen komoly nyelési panaszok, idegentest érzés,

nyelv mozgási fájdalma, áll alatti nyirokcsomók
duzzanata
• gyakoribb tonsillectomizáltaknál, de a
torokmandulák gyulladásához is társulhat
• diagnózis: duzzadt, vérbő, sokszor tüszős nyelvgyök
• terápia: ld. acut pharyngitis
Forrás: https://doksi.net

Pharyngitis lateralis

• a lateralis garatkötegek vérbővek,

duzzadtak, pontszerű sárgás
lepedékkel fedettek
• enyhébb nyelési panaszok
• elsősorban tonsillectomián átesett személyeknél
• kezelés: ld. acut pharyngitis +
lokális edzés pl. ezüst nitrát oldattal
Forrás: https://doksi.net

Herpangina (pharyngitis vesicularis)

• Coxsakie A-vírusfertőzés
• lencsényi vesiculák a lágyszájpad, garatívek,
tonsillák területén, helyükön később fibrinnel
fedett exulceratio
• magas láz, fejfájás, torokfájás
• tüneti kezelés, antibiotikum
nem
Forrás: https://doksi.net

Skarlát angina
A típusú streptococcus haemolyticus (erythrogen toxin)

• súlyos általános állapot,

nyelési fájdalom, nyirokcsomó
duzzanat, táplálkozási zavar
• 24 óra múlva felső testfélen, arcon
exanthemák
• málnanyelv, perioralis sápadt bőr,
tonsillitis lacunaris, lágyszájpad
foltos erythemája
terápia: antibiotikum (penicillin), tüneti
• post-streptococcalis szövődmények
Forrás: https://doksi.net

Mononucleosis infectiosa
(Pfeiffer-féle mirigyláz)
Epstein-Barr vírus

• 38-39 C láz, elesettség,

fej-, végtagfájdalom,
generalizált nyirokcsomó duzzanat,
lép- és májmegnagyobbodás
• tonsillákon fibrines lepedék
dg.: Paul-Bunnel reakció pozitív, leukocytosis
/atypusos lymphocyták, monocyták (80-90 %), májenzim emelkedés/
terápia: tüneti, láz-, fájdalomcsillapítás, májdiéta,
felülfertőzéskor antibiotikum /ampicillin ne! -Rush syndr./,
Hosszú lefolyás! Szövődmények!
Forrás: https://doksi.net

Plaut-Vincent angina
(angina ulceromembranacea)

• Bacillus fusiformes, spirocheták

• egyoldali!
• enyhe szubjektív panaszok, szubfebrilitás,
• egyoldali nyelési fájdalom és nyirokcsomó duzzanat
• tonsillán piszkosszürke, vaskos lepedék, alatta tonsilla
felületesen necrotizál
• a lepedék letörölhető, néha tonsillán túlra tejedő
terápia: penicillin, fertőtlenítő ecsetelés
Forrás: https://doksi.net

Angina agranulocytotica
• leukotoxikus gyógyszerek, fertőzések,
intoxicatio

• súlyos általános tünetek, magas láz,

hidegrázás, fogínyvérzés, nyálfolyás, foetor ex ore,
nyirokcsomó duzzanat
• tonsillákon és nyálkahártyán mély, piszkosbarnás
masszával fedett fekélyek, feltűnően reakciómentes
környezettel
diagnózis: vérkép
terápia: haematológiai kezelés
Forrás: https://doksi.net

Herpes simplex
Herpes simplex vírus

• 90 % vírushordozó,
1%: herpes labialis vagy stomatitis herpetiformis
• égő fájdalom, foetor ex ore,
nyirokcsomó duzzanat,
gátolt táplálkozás
• világos hólyagok,
vörös szélű fekéllyé alakulnak
dg.: vírus kimutatás, szerológia
terápia: acyclovir, tüneti,
fertőtlenítés, ezüst-nitrát ecsetelés
Forrás: https://doksi.net

Herpes zoster
neurotrop herpes zoster varicellae vírus

• égő fájdalom, elesettség, táplálkozási elégtelenség

• csoportosan jelentkező, confluálódó,
azonos stádiumú hólyagok az idegág mentén

diagnózis: vírus kimutatás, szerológia

terápia: acyclovir, B vitamin,
gamma globulin, tüneti
Súlyos neuralgiák!
Forrás: https://doksi.net

Tonsillopharyngitis diphterica
- a tonsillák felületét, a garatíveket, a lágyszájpadot,
garatfalat szívósan tapadó szürkésfehér, bársonyos
álhártya fedi.
terápia: immunizáció, antibiotikum

Tonsillatuberculosis
- a tonsilla felszínén egyenetlen, kimaródott,
lepedékes fekély, általában egyik oldalon
- differenciál diagnózis: tumor
Forrás: https://doksi.net

Pharyngitis chronica
• gyűjtőfogalom, különböző krónikus irritatív és
gyulladásos állapotokra
• pharyngitis chr. simplex, hyperplastica (granulosa), sicca
(atrophicans)
• okok: nyh. veleszületett funkcionális gyengesége,
por, vegyi anyagok, hőmérséklet ingadozás, gátolt orrlégzés,
alkohol, dohányzás, gyakori beszédet igénylő foglalkozás
• krákogás, globus érzés, nyelési kényszer
• egyenetlen, granulált nyh.,
enyhe hyperaemia, lymphaticus hátsó garatfal
kis venectasiák, tapadós váladék
• terápia: kiváltó ok eliminálása, tüneti
Forrás: https://doksi.net

Tonsillitis chronica
Dg.: anamnézis, lokális és általános tünetek

- évente 2-3 vagy több alkalommal acut tonsillitis

- szubfebrilitás, étvágytalanság
- fájdalom hiánya
- enyhén balra tolt vérkép, fokozott vvsejt süllyedés
- se AST emelkedés
- gócra visszavezethető egyéb tünetek:
rheumás láz, tonsillaris sepsis, polyartritis rheumatica,
glomerulonephritis, endo-, myo-, pericarditis, psoriasis,
urticaria chr., alopetia areata, iritis, iridocyclitis,
vasculitis, ideg gyulladásos betegségei
Forrás: https://doksi.net

Tonsillitis chronica
Lokális lelet:
- mellső garatív hiperamiás szegélye
- tonsillákból sárgás váladék exprimálható – a detritus nem
kórjelző!
- tonsillák nagysága nem mérvadó!
(hypertrophia, atrophia)
- garat váladék tenyésztés:
A csop. béta streptococcus haem.
vegyes flóra

terápia: tonsillectomia
Forrás: https://doksi.net

Az angina tonsillaris komplikációi:

peritonsillaris infiltráció, tályog
Tünetek: Az angina lezajlását követően, több napos
tünetmentes szak után fokozódó nyelési fájdalom
jelentkezik, fülbe sugárzik.
Szájzár, gombócos beszéd, a nyálát sem tudja a
beteg lenyelni. A regionális nyirokcsomók
megduzzadnak, a láz 39-40 Cº emelkedik.
Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás
a környezetre terjed a tonsilla tokja mentén
peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül
tályog.
Forrás: https://doksi.net

Peritonsillaris abscessus

• féloldali nyelési panasz

• fülbe sugárzó fájdalom
• szájzár, magas láz
• gombócos, galuskás beszéd
• foetor ex ore, nyálfolyás
• regionális nyirokcsomó duzzanat
• egyik oldali tonsilla, lágyszájpadív
duzzanat, uvula oedema
Forrás: https://doksi.net

Peritonsillaris abscessus terápia 1.

• punctio
• tályog incindálás
• naponta tágítás, lokális
fertőtlenítés
• antibiotikum
• gyógyulás után 6 héttel
tonsillectomia
Forrás: https://doksi.net
Forrás: https://doksi.net
Forrás: https://doksi.net
Forrás: https://doksi.net

Peritonsillaris abscessus
terápia 2.

Abscestonsillectomia
intratracheális narkózisban.

- tonsillectomia „á chaud”
- tonsillectomia „á tiede”
- tonsillectomia „á froid”

• antibiotikum
Forrás: https://doksi.net

Peritonsilláris tályog további lehetséges

szövődményei
• gégeoadema
• nyaki phlegmone
• parapharyngealis tályog
• mediastinitis
• agyi tályog
• sin. cavernosus thrombosis
• v. jug. int. thrombosis
Forrás: https://doksi.net
Forrás: https://doksi.net

Parapharyngealis,
retropharyngealis tályogok

• súlyos, életveszélyes állapot

• megjelenése hasonló a peritonsillaris
tályoghoz, de nehezebb a diagnózis
• nyaki CT vagy MR
• felnőttekben és gyermekekben is
előfordulhat
• terápia: műtéti megnyitás 24 órán belül!
antibakteriális és tüneti kezelés
Forrás: https://doksi.net

Köszönöm a figyelmet!
Forrás: https://doksi.net

Krónikus recidiváló aphtosis

ismeretlen ok, tro-phoneurotikus zavar, infectio, immunrendszer
terheltség, hormonális okok, familiaris halmozódás

• gyakori recidiva
• hirtelen egyedül v. csoportosan 1-5 mm-es fájdalmas aphták
szájüregben, garatban bárhol

• terápia: tüneti, fertőtlenítés, ecsetelés,

spontán gyógyulás
 A torokfájás kezelése a szájüreg és garat
Forrás: https://doksi.net

gyulladásos megbetegedéseiben

• a fertőzés kezdetén a klinikai kép alapján gyakran

nem különböztethető meg a virális vagy a
bakteriális eredet
• az esetek többségében virális az eredet
• a nem primeren bakteriális fertőzések esetén a
felülfertőződés 2-3 nap után következik be
• a virális fertőzés általában 3-7 nap alatt spontán
gyógyul

A terápia a legtöbb esetben tüneti!

Forrás: https://doksi.net

A tüneti kezelés lehetőségei:

• lázcsillapítás
• fájdalomcsillapítás: - lokális szerek
- szisztémás szerek
• lokális antibiotikumok
• antiszeptikumok
• ágynyugalom, bőséges folyadékbevitel
Forrás: https://doksi.net

A lokálisan alkalmazható szerek előnyei,

hátrányai:
- Enyhe lefolyású, kis fájdalommal járó esetekben a
fájdalomcsillapításra elegendőek a
szopogatótabletták(„negro effektus”), kifejezettebb
hatásúak a lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó
készítmények(amborxol, lidocain tartalmú), erősebb
fájdalmak esetén azonban szükség van nem szteroid
gyulladáscsökkentők szedésére(GI mellékhatás
lehetősége).
- Komolyabb bakteriális fertőzések esetén a lokális
antibiotikumok, antiszeptikumok csak adjuváns
terápiaként jönnek szóba a per os antibiotikum kezelések
mellé.
Forrás: https://doksi.net

Per os antibiotikumok adása akkor indokolt,

ha a klinikai kép vagy vizsgálatok(tenyésztés,
streptococcus gyorsteszt, laborvizsgálat)
nagyban valószínűsíti ill. egyértelművé teszi
a bakteriális fertőzést.
Profilaktikus antibiotikum adásának magas
kockázatú betegek (immunhiányos állapotok,
vitiumok, szív műbillentyűk) esetén van
létjogosultsága.
Forrás: https://doksi.net

Dysphagia, odynophagia, otalgia

okok:
• Gyulladásos megbetegedések
• Neurológiai kórképek
• Mechanikai okok
• Daganatok
• Belgyógyászati megbetegedések
• Psychogén okok
Forrás: https://doksi.net

Élettan
• Táplálékfelvétel és nyelés
• Praegastricus emésztés
• Légzés
• Fertőzések elleni védekezés(Waldeyer-féle
lymphaticus garatgyűrű)
• Tüsszentés, köhögés, hányás
• Hang és beszédképzés
Forrás: https://doksi.net

Adenoid vegetatio

• gátolt orrlégzés, ”adenoidos arc”

• elsimult nasolabialis redők
• rhinophonia clausa
• recidiváló fülbetegségek:
tubahurut, otitis media acuta, otitis media serosa
• melléküreg betegségek: sinusitis, pansinusitis
• alsó légutak betegségei: bronchitis, laryngitis, tracheitis
• szellemi fejlődés zavara, figyelmetlenség, fáradékonyság
Forrás: https://doksi.net

Terápia
• adenotomia /intubatios narcosis/