Palliatív ellátás onkológiai és

nem onkológiai betegségekben

Zubek László, Élő Gábor

Semmelweis Egyetem
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
Budapest
Az életvégi döntések fontossága
-A halál medikalizálódott
-A szervpótló kezelések fejlődésével a halál
időpontja jelentősen kitolhatóvá vált
-Az egyéni és társadalmi érdekek ellentétesek
lehetnek
-1988-tól 1992-ig, a kezeléskorlátozásban
részesülők aránya 51%-ról 90%-ra nőtt*

*Prendergast et al.:A national survey of end-of-life care for critically ill

patients.Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1165–1167
 Az életvégi döntések fajtái

Önrendelkezés van Önrendelkezés nincs

• Előzetes rendelkezés
• DNR parancs
• Élő végrendelet
• DNE parancs
• Helyettes döntéshozó
• Kezelés meg nem kezdés
kijelölése
• Kezelés visszavonás
• DNR parancs
• A haldoklási folyamat
• Hospice
megrövidítése (SDP)
• Orvos segítségével
• Komfort kezelés indítása
végrehajtott öngyilkosság
• Öngyilkosság
• Eutanázia
Az életvégi döntésekre vonatkozó
normarendszerek

Polgári jog
AB
határozatok
MOK
Etikai
Alkotmány Statútum
Eü. törvény

Bioetika

Büntető jog
Vallás

Nemzetközi jog
Palliatív ellátás
• WHO „… olyan megközelítés, amely a szenvedés mellőzése és enyhítése által, a
fájdalom és egyéb fizikai, pszichoszociális és spirituális felmérésének és
kezelésének módszereivel javítja az életet fenyegető betegségben szenvedő
betegek és hozzátartozóik életminőségét.”
• Időseknél különös jelentőségű
• Akut – krónikus kezelés

2020. 06. 22. 5

Az otthoni és
fekvőintézményi hospice
ellátás folyamatábrája I.
 Az otthoni és
fekvőintézményi
hospice ellátás
folyamatábrája II.
Palliatív ellátást indokló betegségek
 Alapellátás

– Ápolási szolgálatok.
– Háziorvosok.
– Általános kórházi osztályok.
– Ápolási otthonok.
Palliatív ellátásra szakosodott szolgáltatások

– Palliatív fekvőbetegosztályok
– Hospice fekvőbetegosztályok
– Kórházi palliatív ellátó teamek
– Otthon ápoló palliatív ellátó teamek
– Nappali hospice-pallliatív ellátás
– Járóbeteg-ellátás
A tüneti kezelés általános elvei I.
A hospice:
• a tüneti kezelésben részesítendő rosszindulatú daganatos betegek
testi és lelki szenvedéseinek enyhítésére kialakított rendszer
• a humánus kezelést, az emberi méltóság megőrzését tartja
elsődlegesnek
• Cél: a lehető legjobb életminőség, fizikai és szellemi aktivitás elérése
• Eszköze: a jó fájdalom csillapítás
Hospice
• Tervezett, multidiszciplináris
• ellátás
• A team tagjai
• Testi, lelki gondozás (spirituális!)
• 3 forma: saját otthonban
• nappali kórház
• fekvő részleg
• Terminális ellátás
• Család támogatása, gyász

2020. 06. 22. 13

 A pszichoszociális
ellátás
folyamatábrája
A tüneti kezelés általános elvei II.
• A hangsúly az otthon ápolásra tevődik át
• csak akkor kerülnek rövid kórházi kezelésre, amikor a tüneteik miatt az
feltétlenül szükségessé válik.
• Palliatív kezelés a terminális időszakra vonatkozik, melynek hossza
néhány naptól néhány hónapig terjed, ez a fogalom nem azonos az
agóniával
Ellátandó testi tünetek
• Fájdalom
• Decubitus: 5 fokozat
• Oedema, lymphoedema
• Viszketés
• Szájszárazság, stomatitis
• Hányinger, nausea, hányás
• Székrekedés
• Hasmenés
• Vizelési zavarok
• Anyagcsere-eltérések
• Láz, infekció

2020. 06. 22. 16

Fájdalomcsillapitás
• Szomatikus, viszcerális – neuropátiás
• Kapu-elmélet
• WHO-lépcsők:
• 1. egyszerű analgetikumok:
• paracetamol, NSAID
• 2. enyhe alkaloidok:
• DHC, tramadol
• 3. erős opiátok:
• M-Eslon, fentanyl, oxycodon,
• hydromorphon
• nincs plafon, váltás
• Adjuváns szerek
• Invaziv módszerek

2020. 06. 22. 17

Tápláltság
• A szupportív és palliatív ellátás fontos része a táplálás
• MNA: 5 tényező
• A kezelés –tolerancia, a megfelelő életminőségű túlélés feltétele
• Időskori sarcopenia (frailty)+ tumoros anorhexia-cachexia szindróma
• Tápszerek, táplálék kiegészítők
• Szonda-táplálás: feh.:1,5-2,9g/kg, szénh. 7g/kg, lipid 2g/kg
• Vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek
• „Immun-erősítők”

2020. 06. 22. 18

Speciális tünetek
• Tumor okozta:
• lokális: exulcerált mamma
• pleurális exsudátum
• metasztázis: csont: bifoszfonát
• gerincvelő kompresszió
• koponyaűri nyomás fokozódás: szteroid
• paraneopláziás: neuritis
• kezelés: anus praeternat.
• Komorbiditás

2020. 06. 22. 19

Daganat okozta tünetek
• Kompresszió
• Direkt tumoros infiltráció vagy metasztázis okozta
• Kompressziós
• Artériás vagy vénás elzáródás
• Lumenszűkületek
• Sugárterápia
• Palliatív műtét
• Stent behelyezés
• Lézeres, rádiófrekvenciás, termodinámiás eljárások
Tumoros anaemia
• nem masszív vérzés okozza
• Kifekélyesedett tumor vagy nagy tumor massza
• Vese vagy csontvelői eredet kizárandó
• 65-80 g/l között stabilizálódik
• Kezelés : vaspótlás
• EPO kontraindikált
• Transzfúzió csak gravis fizikális tünetek mellett adandó
Tumoros láz
• Jellemzően a délutáni órákban jelentkezik
• Nem magas, 38 Celsius körüli
• A betegeket nagyon legyengíti
• Infekciós eredet kizárandó
• Kezelés:
• Naproxen 550 mg/die (gyomorvédők)
• Folyadék pótlásról gondoskodni kell
Tumoros sebek
• Direkt ráterjedés a bőrre vagy bőrbe metasztatizáló tumorok esetén
• Plasztikai beavatkozás a bőr integritásának helyreállítására amíg
lehetséges
• Palliatív sugárkezelés
• Sebkezelés:
• Fiziológiás sóval való lemosás
• Hidrogén peroxid
• Mercurochrom
• Nedves kötszer
Üreges szervek obstrukciója
• Bélrendszer
• Húgyúti szervrendszer
• Hörgők
• Speciális obstrukciók: Vena cava superior sy., pericardiális tamponád
• Kezelés
• Az általános állapot függvénye
• Legegyszerűbb a stent implantáció
• Testüregi műtét hosszabb életkilátások esetén
• Kemoterápia, sugárkezelés, chemo-irradiáció
• Stoma készítés
Artériás vérzések

• Elég ritkán jelentkeznek

• Mindenképpen kezelést igényel
• Artériák ligatúrája vagy embolizációja történhet, amennyiben
lehetséges
• Nehezen kezelhető esetekben (anatómiai helyzet) terminális szedáció
Patológiás törések

• A jelentős fizikális tüneteket okozó töréseket kezelni kell

• Stabilizáció a választandó cél műtét segítségével
• Posztoperatív sugár kezelés
• Akár a fájdalomcsillapítás (kevesebb alkalommal, de nagyobb dózisok)
• Akár a stabilitás megőrzése a cél (hosszan tartó kis dózisú)
• Intravénás izotóp-kezelés szóba jöhet
Sürgősségi palliatív ellátás
• Legalább 3 hónapos várható túlélés esetén
• Cél elsősorban az életminőség javítása
• El kell kerülni a visszafordítható helyzetek elnézését és a túlzott
terápiás aktivitást
• El kell kerülni a premortem kórházi visszavételt, vagy ITO-ra
áthelyezést, ha lehetséges
• Fontos a betegség jellegének, visszafordíthatatlanságának
kommunikálása
• A beteg vagy hozzátartozók bevonása a döntéshozatalba
Kezelési stratégiák
• Fájdalomcsillapítás
• Szedálás
• Do Not Resuscitate (tájékoztatás – rendelkezés)
• Szepszis kezelés (góc szanálása, AB kezelés, volumen pótlás)
• Trombembóliák (cél a megelőzés)
• Vérzés
• Nehézlégzés (cél a tünetek enyhítése, de reverzibilis okok kizárandók)
• Hyperkalcémia (volumenadás, biszfoszfonát adás)
• Myelon kompresszió (sürgősség) szteroid vagy műtét alkalmazása
• Koponyűri nyomásfokozódás
A gyógyíthatatlan betegségek dinamikája
• Meg lenne –e lepődve, ha betege 1 éven belül meghalna?
• CFS
• Karnofsky 50% alá csökken (mennyi időt tölt nappal az ágyban?)
• Önellátó képesség csökkenése
• Egyre gyakrabb hospitalizációk
• Tápláltsági állapot romlása (10%/6 hónap feletti súlyvesztés, 25 g/l
alatti albumin szint
Onkogeriátria
• onkológia+geriátria
• határterület
• transzdiszciplinaritás
• 2 széles ismereteket, a gyakorlatban sokoldalú ellátást igénylő, kisebb
effektust felmutató orvosi szakma összekapcsolódása
• Nemcsak additív, hanem szinergista hatású

2020. 06. 22. 31

 Gyakoribb előfordulás magyarázata
• Hosszabb expoziciós idő
• Rezisztencia carcinogén ellen csökken
• Szuppresszor gének aktivitása csökken
• Immunitás gyengül
• Antitumor védekezés csökken
• DNS reparációs készség csökken
• Hormonális reguláció romlik
• Biológiai faktor változik
• Telomer – telomeráz – apoptózis kérdés
•

2020. 06. 22. 32

Diagnózis késésének okai
ORVOS OLDALÁRÓL
• tünet bagatelizálása
• meglevő betegséghez köti
• tünet követésének
elhanyagolása
• egészségnevelés (szűrés!)
• még negatív a lelet
• elnézett, alulértékelt elváltozás
2020. 06. 22.
BETEG OLDALÁRÓL
• tünetek ismeretének hiánya
• saját test ismeretének hiánya
• tájékozatlanság
• pesszimizmus
• larvált tünet jelentkezik
• múlónak tartja tünetét
• korábbi betegséghez köti
• szűrésből kimarad
33
SZŰRÉS
• Emlő:
önvizsgálat
orvosi fizikális vizsgálat
mammográfia, UH (65 év)
• Colon: feca test
colonoszkópia (5 év)
• Prostata: PSA (nem engedélyezett)

2020. 06. 22. 34

Staging
• Képalkotó eljárások
• TNM-rendszer
• Műtét után: pTNM skála
• Például: mamma:
T1a 0,5 cm alatt
T1b 0,5-1 cm
T1c 1-2 cm
T2 2-5 cm
T3 5 cm felett
N1 1 axilláris nyirokcsomó
N2 több axilláris nyirokcsomó
N3 parasternális nyirokcsomó
M1 távoli metastatis

2020. 06. 22. 35

 Onkológiai kezelési alapfogalmak
• Oki – genotípusra hat
• Tüneti – fenotípusra

• Kuratív Indukciós
• Palliatív Reindukciós
• Kezelési triász Adjuváns
• Neoadjuváns

• Szupportív: 1. Tu következménye
• 2. Th. okozta tünet
• 3. Komorbiditás (István L.)

2020. 06. 22. 36

Kezelés eredménye
• RR (remissziós ráta)
• Progresszióig eltelt időhet
• Túlélés
• Tolerancia, mellékhatás gyakorisága
• Életminőség megmaradhat sokáig

2020. 06. 22. 37

 Kemoterápia
Aranyszabály: nem a kalendáriumi kor, hanem a
funkcionális állapot alapján kell dönteni
El kell végezni az Átfogó Geriátriai Vizsgálatot (CGA)
Részei (Balducci): ADL
komorbiditás (CIRS-G)
tápláltság (MNA)
szocio-ökonomiai helyzet
polifarmácia
pszichés-mentális állapot
geriátriai szindrómák
Nihilizmus-polipragmázia tengely

2020. 06. 22. 38

 Tumortól független túlélés
• ADL: -1 : 4 éven belül mortalitás
• Teljes independencia: 2 éves túlélés 40%
vs.8%
• Időskori elesettség (frailty):
• multifaktoriális hanyatlási állapot,
• nem egy kórfolyamat
• következménye, immobil
• Egyik feltétel: 1.1 ADL-készség hiánya
• 2. 3 v. több komorbiditás
• 3. 1 geriátriai szindróma

2020. 06. 22. 39

Age-izmus
Aktív terápia: <65 év 78%
• 65-74 év 67%
• >75 év 49%
• (stádium a felfedezéskor!)
• >70 év : tumorok 40%-a
• vizsgálatokban részvevők 10-15%-a 70 év feletti
• komorbid tumorosok nem kerülnek be
• EBM= tényeken alapuló orvoslás

2020. 06. 22. 40

Immunterápia, hormonkezelés
• Her2 receptor: Herceptin (NK sejt
• szerepe

• Hormon-elvonás:
• kasztráció
• termelés-gátlás, pl, aromatáz-
• gátlás
• Anti-hormon, pl. antioestrogen

2020. 06. 22. 41

Szupportiv kezelés
• Speciális területek:
• biszfoszfonát (csontmetasztázisok)
• antiemetikum (setronok)
• citokinek (EPO, CSF)
• antibiotikumok (lázas
• neutropénia, gomba)
• steroid (agyödéma, paraneopláziás szindrómák)

2020. 06. 22. 42

Az AB kezelés etikai problémái
„Először vegyük a tényeket. Aztán úgy torzíthatjuk őket,
ahogy csak akarjuk” Mark Twain

• A fertőző betegségek több emberrel végeztek, mint bármi más a

történelem során, beleérve a háborúkat is
• A feketehimlő elpusztította az európai lakosság harmadát a 14.
században
• A tubeculosis 1 milliárd embert ölt meg 100 év alatt(1850 – 1950)
• 1918-ban az influenza (spanyolnátha) halálos áldozatainak száma
20 – 100 millió ember
• A himlő 300 – 500 millió embert ölt meg a 20. században
• Az antibiotikumok segítségével meg tudtunk menteni 80 millió
embert összesen

• Selgelid MJ. Public Health 2009; 123: 255-259

80 M
 Miért fontosak a fertőző betegségekkel
kapcsolatos bioetikai kérdések
• Rendkívül nagyszámú embert érint
• A halálozás egyik legfontosabb oka – különösen fiatalabb korban
• A betegség nemcsak az adott beteget érinti, hanem mindig van
társadalmi hatása is
• Kényszerintézkedésekkel, az alapvető emberi jogok (autonómia,
tulajdonhoz való jog) nagymértékű korlátozásával járhat
• A beteg felvilágosítása jóval fontosabb, mint más betegségek
esetében, széleskörű társadalmi hatásai miatt
• A beteg helyes kezelése össztársadalmi érdek, a gazdasági hatások
globálisak
• Utilitárius versus libertárius eszmék harcaként jelenhet meg
• Többségében a szegényeket és a fejlődő országokat érinti, de a
küzdelemhez sok pénz kell, melyet a fejlett országoknak kell fizetni
 90/10-es szabály
Stephen Covey
• az életünknek mindössze a
tíz százalékát vagyunk
képesek uralni
• az ezt követő események –
azaz a további 90 százalék –
már a mi reakciónk
következményei lesznek
 A bioetika 4 alapelve

1. Hasznosság - egyéni szinten

2. Igazságosság – társadalmi szinten
3. Autonómia
4. Ne árts
 Hasznosság
• Biztosak lehetünk abban, hogy az adott antibiotikum megfelelő?
• Tenyésztéssel valóban az adott betegséget okozó baktériumot sikerült
izolálnunk?
• Eljut –e az adott antibiotikum a célszervbe, és ott megfelelő koncentrációt
ér –e el?
• Az adott dózis biztosan megfelelő az adott betegnek, akinél nem ismerjük a
gyógyszer lebomlás gyorsaságát?
• Szepszis esetén eliminálni tudtuk a gócot?
• Meddig kell alkalmaznunk az adekvát antibiotikum kezelést?
• Lehet, hogy éppen az antibiotikum kezelés hatására alakul ki olyan
betegség, melybe a beteg belehal?
 Igazságosság
• Kinél kell empírikus kezelést alkalmaznunk?
• Kinél kell az antibiotikum kezelés előtt tenyésztést levennünk?
• Minden beteg eljut –e az egészségügyi ellátó rendszerbe?
• Kinek adunk drága antibiotikumot?
• És kinek ne????
• A súlyos esetekben rendelkezünk –e a gyors de nagyon drága
diagnosztikus eszközökkel és technológiákkal?
 Autonómia

• Felvilágosítjuk –e a beteget a betegségéről és a kezelési

lehetőségekről minden esetben?
• Fertőző betegtől elvárható –e, hogy ne fertőzzön meg másokat?
• A gyermekkori fertőző betegségek elleni védőoltás kötelező –e
mindenkinek?
• Figyelembe lehet vagy kell –e venni a beteg önhibáját a kórházi
kezelés során?
• Az egyéni vagy a társadalmi érdek a fontosabb?
 Ne árts
• A kórházakban a fertőző betegek elkülönítése megtörténik –e?
• Van –e elegendő nővér az intenzív osztályokon?
• Mi a helyes szakmai állásfoglalás ilyen esetekben az ágyak
lezárása vagy más betegek veszélyeztetése?
• Az antibiotikumok hatására jönnek létre a multirezisztens
kórokozók, ezek ellen hogyan harcoljunk?
• A nazokomiális fertőzés kialakulása ellen mindent elkövettünk?
• Az AB adásán kívül nem kell mást megtennünk (góctananítás vagy
fertőtlenítés)?
A legfontosabb etikai dilemma: az AB
rezisztencia
A baktériumok tüntetése az AB-k ellen
 Az ABR társadalmi hatásai
• Világszerte 700 ezer ember halálát okozzák évente a
rezisztens kórokozók, elsősorban a szegényebb
országokban
• Az USA-ban 23 ezer, az EU-ban 25 ezer ember halálát
okozzák a rezisztens baktériumok
• Az ABR elleni harc költsége jelenleg 20 milliárd dollár
évente
• O’Neill előrejelzése szerint 2050-re már évi 10 millió
ember halálát fogja okozni az ABR, a költségek pedig
100000 milliárd dollárra fognak rúgni
Lancet Infect Dis 2016; 16: 1085
 A legfontosabb etikai dilemma az
infektológiában: az AB rezisztencia
• “Without urgent
Gyors actionnélkül
beavatkozás now, egyre
moretöbb patients
betegetwill be thrust
helyezünk back to a
vissza
time before we had
a hatásos effective drugs.
antibiotikumok We talk
előtti időbe! about a pre-antibiotic
Beszélhetünk az era
and an antibiotikumok
antibiotic era.előtti
If we’re
érárólnot careful,
és az we will érájáról.
antibiotikumok soon beHa in a post
antibiotic
nemera. And,elég
vagyunk in fact, for some
óvatosak, patients
nemsokára and some microbes, we
az antibiotikumok
utáni there.”
are already érában leszünk. És tényszerűen, néhány beteg és néhány
• Tom kórokozó számáraof
Frieden, director már
theott
CDCis vagyunk…
2013
 Miért etikai dilemma a ABR?
• 1. Az MDR vagy XDR fertőzések elleni küzdelem során az
izolációval korlátozzuk a beteg jogait
• 2. Az effektív AB-hoz való egyenlő hozzáféréssel szemben a
használat gyökeres visszaszorítása nem egyéni, hanem globális
probléma
• 3. Az állatoknak adott AB kezelés korlátozza az állatok
egészséghez és jóléthez való jogát, de nélküle jóval drágább lenne
a hús előállítása, és az élelmiszerek (emberek) fertőzöttsége is
nőne
• 4. Morális kötelességünk az eljövendő generációk megvédése a
rezisztens fertőzések ellen, hatékony antibiotikumok segítségével

Littman J et al. Int J Antimicrob Agents 2015; 46: 359-361

 ABR elleni lépések
• Az új, effektív AB-khoz hozzáférés kizárólag infektológus javaslatára
• A fertőző betegek rutinszerű szűrése, és a MDR kórokozók esetén szigorú
elkülönítés
• Az orvosok és betegek képzése, receptírás kizárólag igazolt bakteriális fertőzés
kezelése céljából történjen
• Az AB-k eladásának és használatának fokozott nyomon követése nemzeti és
nemzetközi szinten, teljes átláthatósággal
• Az AB-k nem orvosi használatának teljes visszaszorítása
• Az AB-k preventív célú beadásának visszaszorítása, adásuk kizárólag nagyon
indokolt esetben szükséges
• Olyan szakmai iránymutatások kifejlesztése, hogy területen enyhébb
bakteriális infekciók esetén először szupportív kezelést alkalmazzanak
• Tekintettel az igazságosság elvére az AB használat és hozzáférés globális
probléma, a megoldásoknak is globálisnak kell lenniük

by Craig Klugman, Ph.D.

Milyen összetevői vannak az AB árának?

• Kutatási költségek
• Az AB előállítási költsége
• A beadás költségei
• A mellékhatások kezelésének ára
• A jövőbeli rezisztencia leküzdésének költségei
 A Rhinosinusitis probléma 1.
Az USA-ban a felső légúti hurutos felnőttek 90%-a kap valamilyen AB-t
Vajon Magyarországon milyen statisztikát kapnánk?
• Az orrmelléküreg-gyulladás leggyakoribb oka a közönséges nátha és felső
légúti vírusfertőzés
• A kórokozók közül kiemelendők a rhinovírusok, amelyek becslések szerint a
virális rhinosinusitisek legalább 50%-át okozzák és olyan lokális nyálkahártya-
folyamatokat indítanak el, amelyek eredményeként másodlagos
baktériumfertőzés alakul ki.
• Fontosak még a corona-, RS-, influenza-, parainfluenza-, adeno- és
enterovírusok. A felső légúti bakteriális fertőzések kórokozóira vonatkozóan
eltérő irodalmi adatokat találhatunk, de jelenlegi tudásunk szerint a
leggyakoribbak a S. pneumoniae, H. influenzae és a M. catarrhalis.
• Egyéb streptococcusok, Staphylococcus aureus, illetve anaerobok, valamint
Enterobacteriaceae, Pseudomonaceae is szerepet játszhatnak.

Dr. Noszek László: Medicalonline

A Rhinosinusitis probléma 2.
A Rhinosinusitis probléma 3.
A Rhinosinusitis probléma 4.
 We included 15 trials involving 3057 participants. Without antibiotics, 46% of participants with
rhinosinusitis, whether or not confirmed by radiography, were cured after 1 week and 64% after 14
days. Antibiotics can shorten time to cure, but only 5 to 11 more people per 100 will be cured
faster if they receive antibiotics instead of placebo or no treatment: clinical diagnosis (OR 1.25),
number needed to treat for an additional beneficial outcome 19, 95% Cure rates with antibiotics
were higher when a fluid level or total opacification in any sinus was found on computed
tomography (OR 4.89), Purulent secretion resolved faster with antibiotics (OR 1.58). However, 13
more people experienced side effects with antibiotics compared to placebo or no treatment (OR
2.21). Five fewer people per 100 will experience clinical failure if they receive antibiotics instead of
placebo or no treatment (OR 0.48). A disease-related complication (brain abscess) occurred in one
participant (of 3057) one week after receiving open antibiotic therapy (clinical failure, control
group).
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 10;9:CD006089. doi: 10.1002/14651858.CD006089.pub5.
 Hasztalanság a AB kezelésben
• Hasztalan egy orvosi kezelés, ha
a fiziológiás célt nem lehet elérni
vele
• Hasztalan kezelés
alkalmazásának tilalma az Eü.
Törvényben is szerepel
• Mikor hasztalan az AB kezelés?
• Palliatív kezelés és elesett idős
betegek AB kezelése
Nem hatékony AB használat
• AB használat nem bakteriális fertőzésben
• Rossz AB választás
• Nem hatékony dózis
• A célszervbe nem penetráló AB
• A szükségesnél szélesebb spektrumú AB használat
• Nem célzott AB, ha a kórokozó meghatározott
• Nem megfelelő ideig tartó AB kezelés (túl rövid vagy túl hosszú)
• Célzott AB használat a fertőzés klinikai jelei nélkül
• A helyi kórokozók feltételezhető AB érzékenységének ismeretének hiánya
• A tenyésztések levételének hiánya klinikai tünetek mellett
• A beteg AB igényének kielégítése félelemből
A háziorvosok AB felírásának
vizsgálata (Durban, Dél-Afrika)
A betegek véleménye (330)
Az orvosok véleménye (11)
Kulcspontok

• Az AB felírás függött a beteg

elvárásától és az orvos által
érzett igénytől
• Az orvosok nem éreztek
nyomás az AB felírására,
inkább indokoltnak látták azt
• A öngyógyítás független volt az
igénytől, az igény érzékelésétől
és a felírástól
• Az AB felírás független volt a
veszélyesség felismerésétől
 ÖSSZEFOGLALÁS
• Az idős daganatos betegek számára is az oki kezelés
összes modalitását számításba kell venni, a kor
önmagában nem korlátozó tényező
• A kezelés előtt átfogó morbiditási és funkcionális
kivizsgálást kell végezni és ezek ismeretében dönteni
egyénre szabottan a kezelésről
• A lehetőségeken belül a kevésbé toxicust kell
választani
• A szupportív ill. a palliatív kezelési lehetőségek teljes
tárháza rendelkezésre kell álljon az elfogadható
életminőség biztosítására

2020. 06. 22. 69

Szívelégtelenség és COPD palliatív
kezelése
Keringési tünetek felismerése és
ellátása a palliatív kezelés során
Palliative care-palliare
• The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) defines palliative
care as treatment for the relief of pain and other uncomfortable symptoms
through the appropriate coordination of all aspects of care needed to
maximize personal comfort and relieve distress.
• The World Health Organization (WHO) provides an expanded definition,
which includes a supportive role as well as a role in communicating and
anticipating end-of-life needs.
• Palliative/hospice care referral was recommended for end-stage heart
failure (Level of Evidence 1A) in the most recent American College of
Cardiology/American Heart Association heart failure guidelines.
• Palliative care aims to relieve suffering by a multidisciplinary and holistic
approach that addresses patients’ and caregivers’ physical, emotional,
spiritual, and logistical needs.
 Vezető halálokok az USA-ban

Cause of Death Incidence Deaths

Heart failure3 ≈500 000 284 365

Lung cancer4 196 252 158 006

Breast cancer4 188 587 41 316

Prostate cancer4 189 075 29 002

HIV/AIDS5 37 726 16 395

The yearly cost of heart failure was roughly $30 billion in 2006.
Klinikai tünetek
Tünetek Daganat COPD Szívelégtelenség
Fájdalom 30-90% 30-70% 40-80%
Fáradékonyság 30-90% 70-80% 70-80%
Fulladás 10-70% 90% 60-90%
Depresszió 0-80% 40-70% 10-60%
Alvászavar 10-70% 50-60% 40-50%
Palliative Care and Hospice in
Advanced Heart Failure
Layered model of team-based
palliative care in heart failure
Heart Fail Clin. 2015 Jul;11(3):479-98.
Team-based Palliative and End-of-life Care
for Heart Failure.
Fendler TJ, Swetz KM, Allen LA
A palliatív ellátás integratív modellje

Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart

Failure
Eric D. Adler, Judith Z. Goldfinger, Jill Kalman, Michelle
E. Park and Diane E. Meier
Circulation. 2009;120:2597-2606
Szívelégtelenségi típusok
Szívelégtelenség klasszifikáció (NYHA/Braunwald)

Troy Kish: New Heart Failure Medications Aim To Fill Significant

Gaps in Treatment 2017 Dec; 42(12): 764–766.
PMCID: PMC5720489 PMID: 29234215
Szívelégtelenség
kivizsgálási
algoritmus

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic heart failure: The
Task Force for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure of the European
Society of Cardiology (ESC)
A
szívelégtelenség
kezelési
algoritmusa
Szívelégtelenség kezelési alternatívái
SHFS:Seattle Heart Failure Score
HFSS:Heart Failure Survival Score
BNP: brain natriuretic peptide;
AICD: automated ICD;
LVAD: left ventricular assist device;
Rx, therapy
Heart Failure Survival Score (HFSS)
• Ischemic cardiomyopathy Death at 1 y 0.79 (first 7 components;
noninvasive model); 0.81 (8
components; invasive model)
• Resting heart rate
• Ejection fraction
• Mean resting blood
pressure
• Intraventricular conduction
delay
• Maximal oxygen
consumption
• Serum sodium
• AND pulmonary capillary
wedge pressure in the
invasive model
Az emelkedett nátriuretikus peptid (BNP) szint okai
Cardiac

• Heart failure, including RV syndromes

• Acute coronary syndrome
• Heart muscle disease, including LVH
• Valvular heart disease
• Pericardial disease
• Atrial fibrillation
• Myocarditis
• Cardiac surgery
• Cardioversion

Noncardiac

• Advancing age
• Anemia
• Renal failure
• Pulmonary: obstructive sleep apnea, severe pneumonia, pulmonary hypertension
• Critical illness
• Bacterial sepsis
• Severe burns
• Toxic-metabolic insults, including cancer chemotherapy and envenomation
 Kommunikációs irányelvek-kezelési terv
Assessment:
Ask the patient what he or she understands about his or her condition.
Prognosis:
Be conscious that prognostic uncertainty is no excuse for a failure to communicate about the
implications of advanced heart disease.
Preparation:
Prepare the patient emotionally for what to expect.
Provide approximate time estimates (eg, months or years?).
Talk about some likely scenarios.
Preferences:
Discuss healthcare proxy, goals if patient is permanently brain injured, cardiopulmonary resuscitation,
ventilators, and location of care.
Discuss deactivation of ICD/cardiac resynchronization therapy/VAD, if applicable.
Planning for the worst:
Suggest getting financial and emotional affairs in order.
Help to mobilize community and family supports (eg, palliative care, home care, hospice referrals).
A kardiogén fulladás lépcsőszerű palliatív ellátása
Nehézlégzés
Class of Recommendation *

I IIA IIB III Insufficient

Loop diuretics with or Inotropes Oxygen (without hypoxia) Benzodiazepines Acupuncture/ acupressure
without thiazides

Nitrates Aquapheresis (if diuretic Distractive auditory

resistance) stimuli, ie, music

Low-dose opioids Walking aids Relaxation techniques

Breathing training Psychotherapy

Exercise training Fans

Hawthorn extract Nebulized opioids
A nehézlégzés palliatív kezelése COPD-nél
• Oxigénkezelés - légzéstámogatás – gépi lélegeztetés
• IPPV – NIPPV
• Otthonlélegeztetés
• Palliatív kezelés - légzésdepresszió
• Benzodiazepin
• Opioid
• Oki kezelés
• Interkurrens fertőzés kezelése
• Szívelégtelenség kezelése
 Fájdalomcsillapítási ajánlások
I. III.
II.B
Opioids Acupuncture Nonsteroidal
antiinflammatory drugs

Bone pain: Exercise training

bisphosphonates

Anginal pain: Music

nitrates, β-blockers,
calcium channel
blockers, ranolazine,
coronary
revascularization
A depresszió és kimerültség EBM kezelése

I. II.A II.B III. Nincs elég bizonyíték

Depression Selective Psychological Exercise Acupuncture

serotonin interventions:
reuptake cognitive
inhibitors, behavioral
serotonin- therapy,
norepinephrine counseling, or
reuptake supportive therapy
inhibitors, tricyclic
antidepressants

Fatigue Treat secondary Increased rest and Anti-inflammatory

causes (anemia, reduction of agents
infection, sleep physical activity
apnea, etc)

Stimulants L-carnitine
Exercise training Nutritional
supplements or
appetite
stimulants
 NNT for Mortality Reduction RR Reduction
RR Reduction in Mortality (%)
(Standardized to 36 mo) in HF Hospitalizations (%)

ACE inhibitor or ARB 17 26 31

Beta blocker 34 9 41

Aldosterone antagonist 30 6 35

Hydralazine/nitrate 43 7 33

GDMT
 Aldoszteron antagonsták

Eplerenone Spironolactone
eGFR
≥50 30 to −49 ≥50 30 to 49
(mL/min/1.73 m2)
Initial dose
25 mg once every 12.5 to 25.0 mg 12.5 mg once daily
(only if K+ ≤5 25 mg once daily
other day once daily or every other day
mEq/L)
Maintenance dose
25 mg once or 12.5 to 25.0 mg
(after 4 wk for K+ 50 mg once daily 25 mg once daily
twice daily once daily
≤5 mEq/L)*
És mi a helyzet az
újraélesztéssel???
 Az újraélesztés megelőzése ?

• Hogyan lehetséges ez?

• Szűrés: sportolók, örökletes betegek (betegségek) kardiális szűrése
• A halálhoz vezető szervelégtelenségek felismerése
• A társosztályok dolgozóinak oktatása (quick SOFA)
• A DNR döntés meghozatala
• Az orvos kollégák felvilágosítása a palliatív ellátásról
Quick SOFA

qsofa.org
Sürgősségi palliatív ellátás
• Legalább 3 hónapos várható túlélés esetén
• Cél elsősorban az életminőség javítása
• El kell kerülni a visszafordítható helyzetek elnézését és a túlzott
terápiás aktivitást
• El kell kerülni a praemortem kórházi visszavételt, vagy ITO-ra
áthelyezést, ha lehetséges
• Fontos a betegség jellegének, visszafordíthatatlanságának
kommunikálása
• A beteg vagy hozzátartozók bevonása a döntéshozatalba
A sikeres újraélesztés tényezői
• Korai észlelés és korai megfelelő ellátás
• Megfelelőség: képzett és gyakorlott kivitelezés
• Protokollok
• Folyamatos képzés és gyakorlás
• Széleskörű társadalmi gyakorlat
• Jól szervezett ellátórendszer
• Folyamatos adatgyűjtés (Utstein) és értékelés: indikátorok
és auditok
 Az ERC missziója az európai jogszabályok és
meghatározások egységesítése
Mi a különbség kezeléskorlátozás és eutanázia
között?
• Eutanázia: a halál időpontjának előre hozása
• A terminális állapotban végezhető
• Önrendelkezés alapján
• Motívum : szenvedés csökkentése
• Cél: a beteg „jó (gyors és fájdalommentes) halála”
• Életmentő vagy életfenntartó kezelés korlátozása
• Kizárólag haldokló (szervelégtelen) betegen végezhető
• Ritkán önrendelkezés, általában orvosi döntés alapján
• Motívum : a kezeléssel a szervelégtelenség nem szüntethető meg
(orvosi kezelés hasztalansága)
• Cél: a rendelkezésre álló források hatékonyabb elosztása
Mikor lehet hasztalan az újraélesztés?

 Kvantitatív hasztalanság: fiziológiai kritérium

 Kvalitatív hasztalanság: életminőség

 a betegé a döntés joga: előzetes rendelkezés: helyettes
döntéshozó vagy élő végrendelet

98
Miért etikus a DNAR rendelkezés?

Az informált döntés növeli a beteg

autonómiáját.

Nem sérti az orvos kezelési szabadságát.

Megfelel az igazságosság szempontjainak.

2011április 2. SIASTOK 2011 99

A POLST
Muszbek Katalin-Gaal Ilona: Az orvos–beteg kommunikáció csapdái
daganatos betegség esetén
• A rákbetegeknél a diagnózis pillanatától jelen van a szorongás, a végzetes betegséggel
való szembenézés nagy pszichés teher a betegnek. Mind a szorongás, mind a depresszió
magas előfordulása jellemző a rákbetegekre, sőt mindkét pszichológiai jelenség és tünete
szignifikánsan magasabb a nemzetközi átlagnál (Muszbek, K., Székely, A., Balogh, É. M., et al.: Validation of the
Hungarian translation of Hospital Anxiety and Depression Scale. Qual. Life Res., 2006, 15(4), 761–766.)
• „Bizonytalan voltam. Nyilván bennem is volt hárítás, soha nem kérdeztem rá, nem
erőltettem. Az én saram is volt ez. Rossz érzés volt, nagyfokú bizonytalanság, mert a
lelkem mélyén tudtam, hogy valami baj van.”
• „Vannak dolgok, amikre nem emlékeztem, elfelejtettem, mit mondott a doktornő.
Annyira sok minden zúdul ilyenkor az emberre, rengeteg információ, és az a
lelkiállapot, amibe kerül az ember, kicsit elhomályosította az emlékeimet. Olyan
dolgokra emlékszem inkább, amelyek nagyon fontosak voltak. Kicsit szégyelltem
magam, hogy később több dologra rá kellett kérdezni, amiről már beszélt a
doktornő…”
• Imre 65 éves beteg, végbélproblémával, vérzéssel fordult háziorvosához, majd
proktológushoz. Hónapokig kezelték aranyérgyanúval, majd amikor elunta, hogy
állapota nem javul, otthagyta a szakorvost. „Visszamentem a háziorvoshoz, és
elmondtam neki, hogy nem tudtam meg semmit, és nem is történt semmi. A
háziorvos megkérdezte, mi a véleményem. Fiatal háziorvosom van, harmincvalahány
éves. Az én orvosom azt sem tudta, mi van. Ön szerint mi lehet? – kérdezett vissza a
háziorvos. Mondom, nem tudom, de nem néznénk meg az én koromban a
vastagbelet vagy a prosztatát? Hát – azt mondja –, nézzük!”
 Muszbek Katalin-Gaal Ilona: tanácsok
• Ha a beteg nem jegyzi meg azt, amit az orvos fontos mondandónak tart, az
orvos ne arra gondoljon, hogy a beteg nem akarta meghallani, hanem arra,
hogy a betegséggel való szembesülés és a találkozás az egészségügyi
rendszerrel beszűkült tudatállapotot eredményez, amely miatt a beteg nem
tudja meghallani azt, amit az orvos pontosan, alaposan elmondott. Ezért a
hozzátartozó bevonása az orvosnak is érdeke
• Az, hogy a páciensek az interneten utánanéznek a betegségüknek, nem
kritika az orvos felé, vagy ha az, akkor megfogalmazódna az internet nélkül
is. Az internet felerősíti annak az orvosi attitűdnek a jelentőségét, amely
kérdezésre bátorítja a betegeket.
• A beteg és hozzátartozó bevonása a terápiába, a döntésekbe, a hibák
elismerése – vagyis a mindenható orvos szerepéről való lemondás –
radikálisan csökkenti az orvos nyomasztó felelősségérzetét, és sokkal
elviselhetőbbé, megoldhatóbbá teszi a körülményekből fakadó kapcsolati
problémákat, nem utolsósorban pedig jogilag is kevésbé támadhatóvá az
orvost magát.
Enyhítő modell (R. Buckman alapján)

• E- előkészítés : Adatok, eredmények ellenőrzése

• NY- nyitó kérdések : Mennyit tud a beteg?
• H- hozzájárulás : Mennyit szeretne tudni a beteg?
• Í- információ közlése
• T- támogatás : a beteg érzelmeinek kezelése
• Ő – összegzés : Tervezés, követés
Előkészítés

• Az orvos legyen négyszemközt a beteggel

• Legyen elég ideje a tájékoztatásra
• Törekedjen a zavaró tényező kiküszöbölésére
• A megfelelő emberek jelenlétére
Mennyit tud a beteg?

• A második lépés a beteg tudásának feltérképezése: mit tud a beteg a

saját aktuális egészségi állapotáról, és mit tud a család?
• Ennek módja ún. nyitott kérdések feltétele: az eddigi vizsgálatok
alapján mit tud Ön a betegségéről, állapotáról?
Mennyit szeretne megtudni a beteg?

• A tájékoztatás során figyelembe kell venni a beteg azon igényét, hogy

mennyit kíván megtudni a betegségéről, és mivel az emberek
különböző képpen fogadják az információkat, azt is, hogy a beteg mit
szeretne: kivel közöljük az információkat vele vagy egy általa
megnevezett személlyel.
• Példa
Az információ közlése

• A hír elmondása együttérző, de egyenes módon történjen. A közlés

megtörténte után tartsunk szünetet. A kommunikáció során
használjunk egyszerű, könnyen érthető szavakat és kerüljük az orvosi
kifejezéseket. Fontos, hogy ellenőrizzük: a beteg megértette –e a hírt,
amit közöltünk vele. Rossz hír közlésekor fontos szerepe van a
hallgatásnak és a testbeszédnek is.
Támogatás

• Rossz hír hallatán a betegek reakciói nagyon különbözőek lehetnek:

erős érzelmi kitörés, sírás, düh, vagy éppen megkönnyebbülés.
Előfordulhat teljes hallgatás, szomorúság, izgatottság. A támogató
hozzáállás része, hogy tudjunk hallgatni, ha a beteg ezt igényli.
Összegzés, tervezés
• A rossz hír közlését magában foglaló találkozó befejező aktusa az
összegtés és tervezés. Ekkor kerül sor a következő lépések
megtervezésére, valamint a jelenlegi tünetek kezelésére. Ez az ideje az
érzelmi és gyakorlati támogatás megbeszélésének, mikor biztosítjuk a
betegünket arról, hogy mi mellette állunk, ránk mindig számíthat (pl.
elérhetőségek megadása).
• Fontos és megnyugtató lépés a beteg számára a következő találkozó
megbeszélése.
Kommunikációs hibák

• Nem közöljük a rossz hírt:

• Nyilvános helyen
• időszűkében
• megszakításokkal
• Telefonon keresztül.