Szepszis, szeptikus shock

felismerése és ellátása

Dr Cserbák Anna
Egyetemi tanársegéd
SE AITK
 Definíciók
• SIRS:
– Alábbi tünetek közül legalább kettı (egyik
a hımérséklet vagy a FVS legyen):
• Maghımérséklet : ≥ 38.5°C vagy ≤ 36 °C
• FVS: ↑ vagy ↓ az életkornak megfelelı értékhez
képest és/vagy balratoltság
• Szívfrekvencia eltérés (± 2SD, vagy <10 pc egy
éves kor alatt)
• Légzésszám eltérés (± 2SD vagy gépen van)
 Definíciók
• SIRS:
• Szepszis: feltételezett, vagy bizonyított
fertızés eredményeként kialakult SIRS
• Súlyos szepszis: fertızés következtében
kialakult akut szervdiszfunkció
• Szeptikus sokk: súlyos szepszis
hipotenzióval, mely folyadék adására nem
reagál
 Kórokozók
• Gyermekek: • Újszülöttek:
– bármi – Korai infekció:
• GBS
• Gram negatív enterális
kórokozók (pl. E.coli)
• Listeria monocytogenes
• Staphylococcus
• Enterococcusok
• Anaerobok
• HIB
– Nosocomialis infekció:
• Staphylococcus
• Gram negatív pálcák
• gombák
 A szepszis tünetei, mikor
gondoljunk rá
• MINDIG!!!!
• Nonspecifikus tünetek:
– „nem tetszik a gyerek”
– Hımérséklet instabilitás
– Viselkedés változás
– Etetési nehézség
– Bır
– Metabolikus eltérések
– Kardiopulmonalis jelek
Mit miért csinálunk?
 Laboratóriumi/képalkotó
vizsgálatok
• Relevans helyrıl történı mikrobiológiai
mintavétel, procalcitonin (PCT) és C-reaktív
protein (CRP) meghatározás.
• Vérkép, elektrolitok, máj- és vesefunkció,
coagulogram, vér-gáz meghatározás, vizelet
vizsgálat, (és ha lehetséges serum laktát is).
• A képalkotó eljárások célja:
– a status rögzítése,
– eltérések felderítése,
– góckutatás
 Általános megfontolások
• Elsıdleges ellátás során: reszuszcitációs
protokoll
• Fontos:
– A gyermek sokkban van e?
– Szervdiszfunkció jelei:
• Keringés: hypotenzió
• Légzés: oxigénigény, tachypnoe
• Vese: csökkent diuresis
• Tudat: csökkent GCS
• Haematológia: alvadási zavar, thrombocytopenia, FVS szám
 Azonnali ellátás
• Átjárható, biztonságos légút
• Oxigén adása
• Biztonságos vénás kapcsolat
• Sokk esetén folyadékbólus (20 ml/kg,
0,9% NaCl)
– !!!!!: az elsı órában adott >40ml/kg folyadék a
mortalitást jelentısen csökkenti, de az idıben
megkezdett katekolamin/inotrop terápiát nem
helyettesíti!!!!!!!!
Légzés biztosítása
 Folyadékterápia
• 20 ml/kg 5-10 perc alatt (újszülött 10ml/kg)
• 40-60 ml/kg is szükséges lehet – tüdıoedema!
• Intraosszeális út, femoralis kanül
• Izotóniás krisztalloid
– NaCl, RL, RAc
• Kolloid
– Hes, voluven
• VVTcc
 Mikrobiológiai mintavétel, góc
identifikálás
• Szabályos mintavétel az antimikrobás kezelés
megkezdése elıtt:
– Kettı vagy több haemokultura
– Ebbıl legalább egy perifériás
– Haemokultúra minden érben lévı eszközbıl, ami ≥48
óra került behelyezésre
– Mikrobiológiai mintavétel minden potenciális helyrıl
• A lehetséges góc identifikálása képalkotó
vizsgálatokkal, esetleg célzott mintavétel
• DE: a kezelés megkezdését ne hátráltassa
 Összefoglalva az elsı egy óra
teendıi
• Gondoltam rá
• Felismertem
• Resuscitatiot megkezdtem
– Légzés
– Keringés biztosítása
• Mintavétel megtörtént
• További ellátásról gondoskodtam
 Terápia
• Oki:
– Antimikrobás kezelés
– Góctalanítás
• Szupportív:
– Korai, agresszív
 Antibiotikum választás
• Elsı órában megkezdeni, megfelelı
mintavétel után
 Intubáció indikációi
• Romló tudatállapot (GCS≤8, AVPU≤P)
• Légzési elégtelenség
• Fokozódó tachydyspnoe
• ≥40ml/kg folyadékbólus után
• Fenyegetı keringésösszeomlás
• Indukció nagy rizikó!!!
 Intubáció kivitelezése
• Agresszív volumenpótlás
• Preoxigenizálás
• Iv. atropin 10-20 mcg/kg
• Adrenalin elıkészítve: 0.05-0.1 ml/kg 1:10.000 hígításból
• ETT megfelelı mérete (magas PEEP-hez zárt rendszer
kell)
• Az indukcióhoz szükséges optimális szer
megválasztása: ketamin, fentanyl, etomidate
(meningococcus szepszis, MVK!) a legjobb
kardiostabilitást biztosító szer
• RSI szükséges lehet
• Legtapasztaltabb intubáljon
• Orotrachealis bevezetés, fıleg ha coagulopathia fennáll
 Postreszuszcitációs ellátás,
lélegeztetés
• ARDS kialakulásának rizikója igen nagy,
ezért: kis TV 5-7ml/kg, PEEP és alacsony
PIP
• Korai intubálás, légzési munka
csökkentése
• FiO2<0.6
• Permisszív hypercapnia
• Koraszülötteknél a hyperoxia kerülése
 Szteroid
• Szisztémás szteroid kezelés a katekolamin
igény növekedésekor, folyadék és katekolamin
rezisztens sokk, tudott vagy feltételezett MVK
elégtelenség rizikója esetén jön szóba
(hydrocortison 1-2mg/kg 6 óránként).
• Elıtte bazalis kortizol (<18 mcg/dl) szintre
vérvétel szükséges, de az eredményt nem kell
megvárni a terápia elkezdésével. ACTH
stimuláció (emelkedés <9mcg/dl)
 Szteroid
• Mellékvese kéreg elégtelenség rizikója:
– Súlyos szeptikus sokk ÉS purpura
– Krónikus kortikoszteroid terápia
– Hypophysis- vagy mellékvese kéreg
alulmőködés
 Ulcus profilaxis
• Nincs egyértelmő ajánlás
• DE:
– Gyermekekben a stresszulcus elıfordulásának
gyakorisága a felnıttekével azonos
– H2-R blokkoló a lélegeztetett gyermekeknél prevenció
céljára használatos (pl. ranitidin 2 mg/kg/nap)
– Szelektív dekontamináció????
• Legalább trophikus táplálás
• TPN
 Thrombosis profilaxis
• DVT, katéter asszociált (femoralis)
• Postpubertás korban
• Heparin bevonatú CVK
• Nincs adat LMWH, UFH profilaxis
hatásosságára
 GM-CSF
• Neutropeniások szepszisében javasolt
 Protein C, aktivált protein C
• Nem ajánlott
• Gyermekekben a Protein C koncentráció 3
éves korra éri el a felnıttekét
• Súlyos alvadási zavarok és vérzések
gyermekekben rhAPC alkalmazásakor
 Vasopressorok/inotropok/egyebek
• Folyadékpótlás elıször, de ne késlekedjünk
• Dopamin, elsı választás:
– 5-10 mcg/kg/min
• Noradrenalin, adrenalin dopamin refrakter
sokkban:
– 0.1-5 mcg/kg/min
• Dobutamin alacsony CO esetén:
– 5-10 mcg/kg/min
• Milrinon, vasopresszin
 Vesepótló kezelés
• Nagy, randomizált vizsgálat nincs
• CVVH hasznos lehet
• Oligoanuria esetén hamar elkezdeni, még
mielıtt a folyadéktúltöltés jelei
jelentkeznének
 Szedáció/analgézia
• Lélegeztetett gyermeknél mindenképpen
• Hosszú propofol szedálás nem ajánlott
(súlyos, fatális metabolikus acidosis!!!)
• Relaxáció csak akkor, ha a lélegeztetés
invazivitása szükségessé teszi
• midazolam (0,05-0,2 mg/kg/h) + fentanyl
(0,5-2 mg/kg/h) leggyakrabban
 Vérkészítmények
• Transzfúzió:
– Életkornak megfelelı értéken tartani
– 7g/dl Hgb alatt, ha stabil
– 10-15 ml/kg, választott vérrel
• FFP:
– Alvadási paraméterek korrekciója
– 10-20 ml/kg
• Thrombocyta:
– Thrombocytopenia (≤ 20G/l)
– Vérzékenység
 IVIG
(poliklonalis intravénás
immunglobulin)
• Egyértelmő ajánlás nincs
• De:
– Csökkenti a mortalitást újszülöttekben
– Gyermekekben hasonló eredmény, illetve
csökken a komplikációk száma
 Vércukor kontroll
• Normoglycaemiára törekedni:
– 4-8 mM vércukor érték
– Minimum 4-6 mg/kg/min cukor-flow
– Ha e mellett hyperglycaemia:
• Folyamatos inzulin kezelés: 0.05E/kg/ó-val indulva
• Hypoglycaemia veszélye miatt szoros
vércukor kontroll
 Terápiás végpontok
• Életkornak megfelelı szívfrekvencia
• CRT<2 sec
• Jól tapintható perifériás pulzus
• Meleg végtagok
• Diuresis >1 ml/kg/ó
• Normális tudat
• ScvO2>70%
 Terápiás végpontok
• Csökkenı laktát, BE
• 8-12 Hgmm CVP
• Speciális:
– Cyanotikus vitiumok, PPHN
– AVDO2: sokkal jobb paraméter mint kevert
vér oxigén szaturáció
• PiCCO:
– 3.3 < CI < 6.0 L/min/m2
Köszönöm a figyelmet!