Disztribúciós sokk,

Szepszis, gyakorlati
megközelítés.
Invazív monitorizálás
Dr. Mühl Diana
PTE AITI
 Disztribúciós sokk
„Eloszlási sokk”: sejtek energiaválsága, a szervezet nem
képes a szövetek biokémiai egyensúlyát megőrizni
 létfontosságú szervek drámai összeomlása
Sejtek hipoxiásak, oxigén felhasználásuk károsodott
Típus:
1/szimpatikus tónus  megszűnik  vazogén
2/ag-at  kóros immunreakció  anafilaxia
3/gyulladásos mediátorok  szeptikus
Lényege: vazomotor kontroll károsodik, vazoplégia,
vazodilatáció, SVR , CO nőhet/csökkenhet, kapilláris
áteresztőképesség megnő
DAMP: damage-associated molecular pattern
PAMP: pathogen-associated molecular patterns
 Korai
halálozás 10%

Késői
halálozás 30%
Felismerés:
Surviving Sepsis Campaign
 Definíciók újraértékelése vált
szükségessé, mert:
1/ A szepszis bizonytalan patofiziológiájú szindróma („still-
uncertain pathobiology”).
Gazdaszervezet egyéni válasza az infekcióra.

2/ A szepszis a feltételezett infekcióval rendelkező beteg

specifikus klinikai jeleinek és tüneteinek együttesével
jellemezhető kórkép.

3/ Mindmáig nem létezik „gold standard” diagnosztikus

teszt (> 200 biomarkert vizsgáltak már, de a szepszisre
specifikust nem találtak).
Singer M.et al: Sepsis-3 JAMA. 2016;315(8):801-810
 MOF

ITO-
konzílium

Septic
Infection Sepsis MOF
shock

Singer M.et al: Sepsis-3 JAMA. 2016;315(8):801-810

A: qSOFA

Quick
Sequential
Organ
Failure
Assessment
Infekció gyanúja? Szepszis-3 definíciók
Nem
Nem Még mindig
qSOFA >2? Monitorozás,
lásd: A szepszisgyanú? újraértékelés
Igen
Igen
Szervelégtelenség
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
keresése

SOFA ≥ 2? Nem A szepszis klinikai

lásd: B jeleinek újraértékelése
Igen
SZEPSZIS
Nem
Igen
A megfelelő folyadékpótlás ellenére SZEPTIKUS
1. Vasopressor kell a MAP ≥ 65Hgmm-hez
2. Se-laktát > 2 mmol/l SOKK
B: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
6 szervelégtelenség:
1/tudatzavar, 2/hemodinamika, 3/légzés
(gázcsere, ARDS), 4/vese, 5/máj, 6/csontvelő

0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 ≥400 <400 <300 <200 <100
Tct - szám ≥150 <150 <100 <50 <20
Se- <20 20-32 33-101 102-204 >204
bilirubin
Art.kp.ny. ≥70 <70 Dop<5 Dop 5,1-15 Dop>15
(MAP) NE≤0,1 NE>0,1
GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6
Creatinin ≥110 110-170 171-299 300-440 >440
Dop: dopamin, NE: norepinefrin
 Definíciók
•Infekció: mikróbák jelenlétére adott szöveti válaszreakció

•Szepszis:  életveszélyes szervelégtelenség, amelyet a

fertőzésre adott kisiklott reakció okoz.

•Szeptikus sokk: szepszis altípusa, amelyben hypovolaemia

nélkül vazopresszor kezelés szükséges  65 Hgmm-es MAP
fenntartásához, és a se-laktátszint >2,0 mmol/l.
(art vérgáz jelentősége!)

•TESz (MOF): egynél több szerv elégtelen működése, ezért

intenzív szervtámogató kezelés szükséges a homeostasis
fenntartásához.
• A súlyos szepszis kialakulásának nem
feltétele a mikrobák megjelenése a
vérben.

• A hemokulturák szepszisben 20-40%-ban,

szeptikus sokkban 40-70%-ban pozitívak.

• Lokális gyulladások is okozhatnak távoli

szervelégtelenséget és artériás
hypotenziót.
 Diagnosztika
• FIZIKÁLIS JELEK (klinikum)
• LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
Klinikai kémia
Mikrobiológia
Hematológia
• RADIOLÓGIA ELJÁRÁSOK
Röntgen, ultrahang, CT
• NON-INVAZÍV ÉS INVAZÍV
MONITOROZÁS
Szepszis túlélési rátája

Diagnózis és az effektív AB terápia ideje

Procalcitonin  CRP jelentősége

Specifikus és érzékeny marker bakteriális

szepszisben
(virális?, gomba?)
Súlyosság és mortalitás prediktora

Szepszisdiagnózisára és a terápia
monitorozására alkalmas (kinetika) 12óra
poz 4 óra !
 Preszepszin
sCD14-ST (keringő CD14)
13-kDa, vesén át filtrálódik

2 órán belül emelkedik

Szenzitív és specifikus

Diagnózis + Prognózis

Cut-off:400-600 pg/ml

POCT (CLIA)
 Szepszis kórélettani
következményei

• Fokozott O2-igény
• Megváltozott O2-szállítás
• Megváltozott O2-felvétel
 Legfontosabb teendők:

• Felismerés (oxigénadás)
• Sokktalanítás (folyadék, vazopresszor)
• Forrásszanálás (sebészi, intervenciós)
• Antibiotikum (mikrob. mintavétel után)
• Specifikus (kiegészítő) kezelések
 Kezelés
• AZ OKOK MEGSZÜNTETÉSE
Az infekciós gócok eliminálása, kezelése
Törések stabilizálása
Necrectomia

• SZÖVETI OXIGÉNIGÉNY ÉS -KINÁLAT

ARÁNYÁNAK NORMALIZÁLÁSA
A vér hemoglobin-tartalma (transzfúzió)
A hemoglobin oxigén-telítettsége (lélegezt.)
Értónus növelése (noradrenalin)
 Kezelési stratégia
3. Szupportív
1. Korai 2.Hemodin.támogatás terápia
reszuszcitáció és adjuváns terápia Vérkészítmények

Folyadék Lélegeztetés
Diagnózis
Vazopresszorok Szedáció,
Antibiotikum analgézia, relaxáns
Fertőző Inotróp
Glükóz kontroll
forrás Steroid
keresése Vesepótlás
Bicarbonat
4. Szervtámogató Stress ulcus prof.
invazív kezelések
Thrombosis prof.
 Kezelési elvek
Az első antibiotikum adagot a súlyos
szepszis diagnózisának 1. órájában
alkalmazni kell!
Elvek:
-- kezdéshez széles spektrumú AB
(pl. carbapenem – majd deeszkaláció)
-- a helyi AB-rezisztencia kivédése
-- újraértékelés: 48-72 óra múlva
(klinikum, PCT, CRP jelentősége!!)
Leroy et al, Int Care Med, 2013
 Szepsis gyanúja
Mikrobiológiai mintavételek
1 órán belül antibiotikus kezelés
48 óra: hatékonyság felmérés (láz, fvs, PCT,
gázcsere, hemodinamikai status,
szervműködés)
Javulás: Nincs javulás:
felülvizsgálat:
spectrum szűkítés a 1, rezisztens patogének,
mikrobiológiai 2, szövődmény (abscessus,
eredmények alapján empyema, endocarditis stb)
 Kezelési elvek
Ha lehet, monoterápia, tartam: 7-10 nap
A hosszú AB-terápia következménye:
SZUPERINFEKCIÓ
-- Candida fajok
-- Clostridium difficile
-- Enterococcus faecium
-- Multiresistens törzsek (MRSA, VRE, MACI stb.)

Infekciós tünetek híján és megelőzésre

NE adjunk AB-t.
Dellinger et al, Int Care Med, 2004
Corticosteroid kiegészítés - ha az adekvát
folyadékterápia után is emelni kell a vazopresszor terápiát

•Késői (1-3 nap), nem súlyos szepszisben nem hasznos.

•Előnyös 12 órán belül!
(Annane D et al: N Engl J Med 2018;378:809-18)
•Metaanalysis: Mortalitásban enyhe, nem szignifikáns redukció
(Rochweg B et al: Crit Care Med 2018; 46:1411-20)

• 200 mg hydrocortison (100 mg telítő dózis)

-- max 7 napon át ajánlott
-- csak szeptikus sokkban ajánlott
 Kezelési elvek
Insulin rezisztencia  magas vércukor
•A vércukor 6,1 és 8,3 (8-10) mmol/l
közötti stabilizálása

•Perfúzorban (1 E/ml) csúszóskála alapján

•Kezdetben 30-60 percenként

majd 4 óránként ellenőrzés
 Kezelés fontos részei
• Metabólikus támogatás
Energia: kezdetben több fehérje (1,2 g/ttkg/nap),
kevesebb kalória
Majd: 20-25 kcal/ttkg/nap
Fehérje: 1,0-1,5 g/ttkg/nap (max. 2 g/ttkg/nap)

• Szervpótló terápia/eszközök
vazopresszor kezelés
respirátorterápia (Non-invazív, invazív, CO2 elimináció)
CRRT, hemodialysis, hemofiltráció
cytokin elimináció (májpótló kezelés)
 Intensive Care Med (2017) 43:304–377

•Noradrenalin elsőként
•Vasopressin kiegészítés:
< 15 μg/min noradrenalin + 0.03 U/min vasopressin  túlélés 
 15 μg/min noradrenalin + 0.03 U/min vasopressin  túlélés 
•Dopamin válogatott esetben
•Dobutamin csak perzisztáló hypoperfúzióban
 NA A DOP
DOB

vasopressin
Elérhető spaletta
 Vazoaktív Receptor Vazokonstr. HR Kontrak Szeptikus sokk
szerek aktiváció hatás -tilitás dózis
noradrenalin α1/α2/β1 ++++ + ++ 0.04-1 μg/kg/min

adrenalin α1/α2/β1 ++++ +++ ++++ 0.02-0.2 μg/kg/min

+
dobutamin β1/ β2 0 ++ +++ 2-20 μg/kg/min

dopamin α1/α2/β1 + + + 2.5-10 μg/kg/min

argipressin V1/ V2 ++++ 0 0 0.01-0.3 IU/min

terlipressin V1 +++++++ 0 0 Nincs adat

angiotensin II AT-R1/AT- ++++ + - 20-80 ng/kg/min

R2

Zang Z, Chen K: Ann Transi Med 2016, 4(17): 333

Khanna A al: N Engl J Med 2017; 3 (377: 419-30
Estevão Bassi,1 Marcelo Park,2,3 and Luciano Cesar Pontes Azevedo2,3,4

0.5μg/kg/min

vasopressin
Több vizsgálat igazolta, hogy > 1 μg/kg/min
NA esetében a mortalitás 90% körüli !!

Adjunk más vazopresszort?

Mit adjunk mellé?

Kérdés: mitől magas a mortalitás?

•Szepszis súlyosságától
•Vazopresszor indukálta tahyarrhytmiától, hypoperfúziótól

Martin C et al: Shock 2015;44:305-9

Andreis DT, Singer M.: Int Care Med 2016;42: 1387-97
Sacka G.L.: Pharmacotherapy 2019; 39: 339-81
 Hajjar LA, Vincent JL et al.
Anesthesiology 2017;126(1):85-93.

300 CABG műtött beteg (NA: 151 Vasopressin: 149)

vol.resusc után MAP<65Hgmm, CI > 2.2 l/ m2/min

argipressin (Empressin 40 IU/2ml)

Csökkenti:
•Veseelégtelenség
•Pitvar Fib
•ITO és kórházi tart.időt
•Elsődleges végpontokat
p<0.0001 !!
 Terápiás algoritmus
1/ Széles spektrumú AB
Szeptikus sokk
2/ Folyadék: 30ml/kg

IBP Folyadék válasz? IGEN NEM

Ha kell adj még… MAP65 ? Kezelés folytatása

Start NA cél MAP-ig

PiCCO NEM
MAP  65
NA  0.6 μg/kg/min ECHO
IGEN
NEM Adrenalin
CO megfelelő? VAGY
IGEN dobutamin
Vasopressin Levosimendan
0.03-0.04 U/min

MAP  65
NEM
NA  0.6 μg/kg/min
Vasopressin>0.04 U/min
IGEN
a: Nem tolerálható magas
HR, tachyarrhythmia, Corticosteroid ÉS
AO sten, BK kiáramlási Vasopressin  0.067 U/min
obstructio VAGY Angiotensin II
b: Ha a HR elfogadható, VAGY Fenilefrin (a)
nincs tachyarrhythmia VAGY a NA  (b)
Hemodinamikai monitorozás elengedhetetlen az ITO
kritikus állapotú betegeinél.

ABP folyamatos invazív artériás

vérnyomás

BK generálta pulzushullám 6-10 m/sec

sebességgel indul, csúcspontja a SBP (myocardium oxigén
igényével korrelál), minimális értéke a DBP (meghatározza
a coronaria perfúziót, vasoplegia jele).
MAP – hidrosztatikus, perfúziós nyomás, a szervek
perfúziójának meghatározója.
Artériás nyomásgörbe
Pulzus hullám variábilitás Ismerni

Folyadékválasz készség
megítélhető:
PP arányos a SV-el
•Kontrollált gépi lélegeztetés és
szedálás mellett
•Ritmuszavar nélkül !

Centrál vénás szaturáció ScvO2 norm: 70%

pCO2 gap = PcvCO2 – PaCO2  SOKK: >6 Hgmm
 Ismerni
Oxigén szállító kapacitás – Oxigén igény
DO2= (SV x fr) x (Hb x 1.39 x SaO2)+(0.003 x PaO2)

VO2 = CO x (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)

SOKK = VO2>DO2

Stroke volumen variábilitás

SVmax
SVmin
SVmean

SVV = SVmax – SVmin

SVmean
PiCCO (Pulse indicator Continuous Cardiac Output)

15-20 ml 0.9%-os NaCl

injiciálása (<8Co)

Proximális hőmérőkábel

Diatalis hőmérőkábel

Nyomásátalakító transducer

(22G, 5F)
 PiCCO működési elve
Termodilúció és pulzuskontroll analízis kombinációja
Hemodinamikai és volumetriás paraméterek mérése

Proximális CV hőmérő
Transzpulmonális termodilúció

Injektálás
Hideg iv
folyadék bólus

artériás hőmérő Kalibráció

Pulzuskontroll analízis
 T h e r m o d ilu tio n
Termodilúció
D e t e r m i n a t i o -n CO
o f c ameghatározása
r d ia c o u t p u t (C .O .)

Tb
in je c tio n

t
(Tb  Ti )  V i  K
C.O .
  Tb  d t
Stewart-Hamilton formula alapján
0 2 . 0 3 . 1 9 9 9 U : \ F r e id o k u \ S c h u l\ P i C C O \ P i C C O 0 3 9 9 E

Tb: vérhőmérséklet a hideg oldat befecskendezése előtt

Ti: injektált folyadék hőmérséklet (CVK-n)
Vi: injektált folyadék térfogata
∫ΔTb·dt: termodilutios görbe alatti terület
K: konstans (függ: testsúly, vér- és injektátum hője)
 Termodilúciós paraméterek
CV bólus injekció Artériás katéter detektálás

Tüdő
JPEDV JKEDV vérvolumen BPEDV BKEDV
PBV

Jobb szívfél Bal szívfél

áramlás
Termodilúciós görbe elemzése  volumetrikus elemek számítása

A : megjelenési idő (appearance time)

MTt: átlagos tranzit idő (mean transit time), amíg a beadott indikátor fele az érzékelő helyre érkezik
DSt: Görbe lecsengési ideje (down lope time)
 Volumetrikus elemek detektálása a
termodilúciós görbe alapján
ITTV (intratorakális termális volumen)=JP, JK, BP, BKEDV + tüdő = MTt x flow (CO)
PTV (pulmonális termális volumen) = DSt (lecsengési idő) x flow (CO)

injekció detektálás

Jobb Bal
szívfél szívfél

Számított volumetriás paraméterek: GEDV = ITTV – PTV

ITBVI = 1,25 x GEDV
EVLW = ITTV – ITBV
PVPI= EVLW/PBV, >3 permeábilitási (ARDS), <3 hidrosztatikus eredet
CFI= CI/GEDVI, contraktilitás jellemzője, GEF = 4 x SV/GEDV
 Termodilúciós paraméterek

1. Cardiac output (CO), Cardiac index (CI): 3-5 l/m2

2. Intrathoracalis vérvolumen (ITBV) és indexált értéke
(ITBVI): 850-1000ml/m2
3. Globális végdiasztolés térfogat (GEDV) és indexált
értéke (GEDVI): 680-800 ml/ m2
4. Extravascularis tüdővíz (EVLW), és indexált értéke
(EVLWI): 3-7ml/kg
5. Pulmonális vaszkuláris permeábilitási index (PVPI): 1-3
6. Szívfunkciós index (CFI): 4,6-6,5/min
7. Globális ejekciós frakció (GEF): 25-35%
8. (Centrális testhőmérséklet)
 Pulzuskontúr analízis
Termodilúciós méréssel kalibrálás
Artériás görbe systole alatti területéből a SV megadható

Termodilúciós görbéből MAP (mért középnyomás)

referencia CO megadható
kalibrálás
 Pulzuskontúr paraméterek

1. Pulzuskontúr cardiac output (PCCO), Pulzuskontúr

cardiac index (PCCI): 3-5 l/min/m2
2. Artériás közép nyomás (MAP) 70-90 Hgmm
3. Szívfrekvencia (HR) 60-90/min
4. Verőtérfogat (SV), indexált értéke (SVI) 40-60ml/m2
5. Verőtérfogat variábilitás (SVV)  12 %
6. Pulzusnyomás variábilitás (PPV)
7. Szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) és indexált
értéke (SVRI): 1200-2000 dyn.s.cm5.m
8. Bal kamrai kontraktilitási index dPmax (dp/dt max)
1200-1600 Hgmm/sec
Ismerni

PiCCO (Pulse (i) Contour Cardiac Output)

SVRI csökken
ITBVI csökken/nő
EWLVI nő
GEDVI csökken/nő
CO, CI nő/csökken
dP/dT max nő/csökken
Non-, minimál invazív technikák: LIDCOTM

Lítium termodilúciós görbe alapján

CO = lítum dózis X 60 / görbe alatti terület x 1-htc

Pulzus kontúr analízissel nyert

értékek:
CCO, SVV, PPV, SVR
SaO2 + ScvO2 (Hgb) megadásával
nyert értékek:
DO2, VO2
Pletizmográf elve
Felfújható ballon +
fénydetektorok
 VIGILIO
AK + CVK
Pulzus kontúr analízis
Mért paraméterek: fr, MAP, CVP,
SV, SVI, CO, CI, SVV, SVRI,
GEDVI, PVPI, EVLWI, GEF
CRRT
CRRT  intermittáló
COVID-19

Jafron
MOF
Baxter oXiris
 Citokin adszorpció

https://www.chalicemedical.com/products/cytosorb/
ARDS
CO2 eltávolítás
ECMO
 A legfontosabb:

Az ápolók és az orvosok részéről

• KÉZMOSÁS
• Sterilitás szabályainak betartása
• Védelmi eszközök
• Rendszeres beteg ellenőrzés
• Kanülök (protect), drainek, sebek
• Mintavételek
 levosimendan

Authors: Jung, Christian | Kelm, Malte

Evaluation of the microcirculation in critically ill patients
Eset 1. Mikrocirculatio ???
mikrocirculatio ≠ makrocirculatio
60 éves diabeteses férfi (alkohol intox + empagliflozin + metformin)
Súlyos ketoacidosis (pH 6.84, lactat>15) + vasodilatációs sokk (NA 2.5μg/kg/min
+ vasopressin 0.04 IU/min). CRRT (6 nap) majd intermittáló HD + PiCCO

Kiegészítő vizsgálatok:
•Szöveti pefúzió
•Izotóp csont scingráfia
37 nap ITO kezelés után 3. septicus shock …exitus
Eset 2.

56 éves nő 3 napos hasi fájdalom SBO,

szomjas, gyenge
(NIDDM, HRT)
RR: 95/50 Hgmm, fr: 110 (PF)
Ellátás?
Laborok ?
Egyéb vizsgálatok ?
Képalkotó vizsgálatok ?
Monitorozás ?
Elhelyezés ?
Eset 3. 35 éves nő hematológiai kezelt
Gyenge, hypotenzív, szomjas, mellkasi fájdalom
(sec. AML, biológiai terápia, myocarditis,
pericardiális folyadék, retrostern.
folyadékgyülem)
RR: 80/45 Hgmm, fr: 120 (SR)
Ellátás?
Laborok ?
Egyéb vizsgálatok ?
Képalkotó vizsgálatok ?
Monitorozás ?
Elhelyezés ?
Köszönöm a figyelmet !