Az eszméletlen gyermek, ha

mérgezett (biztosan?)
Zacher Gábor
 Az elsı perc
• Állapotfelmérés
– Nézek
– Tapintok
– Szagolok
– Hallgatok
– Kérdezek
– Gondolkozom
 A második perc
• Semmiben sem különbözik a hagyományos
ellátástól, de a bogár a fülemben duruzsol,
mérgezés(?)
• Próbálok valamilyen bizonyítékot keresni
– Doboz
– Üveg
– Növény
– Állat
– Heteroanamnézis
 enyhe 1 köze pe s 2 súlyos 3
e mésztırendsze r hányás, hasmenés, fájdalom kifejezett/ elhúzódó hányás masszív vérzés, perforáció
irritáció, I fokú égés a szájban II-III fokú égés a szájban súlyos diszfágia
endoszkópia: eritéma, ödéma diszfágia endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió
endoszkópia: ulceratív lézió
légzé s irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe elhúzódó köhögés, diszpnoe manifeszt légzési elégtelenség
bronhospazmus stridor MRTG: súlyos kórós tünetek
MRTG: enyhe kóros tünet MRTG: közepes tünetek
ide gre ndsze r álmosság,ataxia, vertigo eszméletlenség-fájdalomérzet légzésdepresszió
nyugtalanság rövid apnoe, bradipnoe extrém agitáció
enyhe kolinerg tünetek agitáció, delírium GM, státusz epileptikusz, meningizmus
paresztézia konvulzió generalizált paralízis
vizuális, audiotorikus zavar elhúzódó kolinerg tünetek vakság, süketség
lokális paralízis mély kóma ( GCS kisebb mint 8)
k eringés izolált ES bradikardia/ tahikardia Lown IV
enyhe hipo- hipertenzió pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk aszisztólia
iszkémiás jelek AMI
hipo- ill. hipertónia III fokú AV blokk, hipertenzív krízis
me ta bolizmus enyhe sav-bázis zavar sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) pH 7,15 alatt v. 7,7 felett
enyhe elektrolit zavar K 2,5/ 6,5 K 2,5 alatt v. 7,0 felett
enyhe hipoglikémia hipoglikémia (2,5 alatt) hipoglikémia (1,5 alatt )
rövid hipertermia hosszabb hipertermia veszélyes hipo ill. hipertrmia
má j min. enzim emelkedés (2-5x) enzim emelkedés 5-50x májelégtelenség
v ese min. protein ill. hematuria masszív protein ill. hematuria anuria
renalis inszuff. creat. 200-500 creat nagyobb mint 500
v ér enyhe hemolízis hemolízis, koag. zavar masszív hemolízis, koag. zavar
10-30% metHb, HbCO 15%-ig 30-50% metHb, HbCo 15-30% metHb nagyobb mint 50%
anémia, thrombocitopénia HbCO nagyobb mint 30%
leukopénia súlyos anémia, -pénia
izomre ndszer enyhe fájdalom rigiditás, faszcikuláció extrém görcsök
CPK 250-1500 rhabdomiolízis (CPK 1500-10000) kompartmant szindróma
CPK nagyobb mint 10000
bır irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50% II fokú égés nagyobb mint 50%
lokális duzzanat, prurItusz regionális duzzanat III-IV fokú égések
enyhe fájdalom közepes fájdalom extenzív duzzanat, légúti obstrukció
maghımérséklet 32 oC-ig maghımérséklet 29-32 oC között maghımérséklet 29 oC alatt
szem irritáció, lakrimáció kornea abrázió, pontszerő fekély perforáció
 Intenzív ellátást igénylı mérgezett
betegek
• Akut légzési elégtelenség
– Gépi lélegeztetés vagy sürgıssége tracheostoma igénye
– Légzési elégtelenség ha/és
• légzésszám<20 vagy>60, <1 év
• légzésszám<12 vagy>60, >1 év
• SpO2<92%
• PaO2<80 Hgmm 100% oxigén belégzése mellett
– Gyorsan romló légzési státusz
– Resp. acidózis ha a PaCO2>60 Hgmm, pH<7,25
– Légúti elzáródás
– Folyamatos terbutalin és isoproterenol infúzió
– Apnea
– Anafilaxia
 Intenzív ellátást igénylı mérgezett
betegek
• Hemodinamikai instabilitás, keringési elégtelenség
– Újonnan észlelt ritmuszavar vagy instabil szívritmus
– Folyamatos infúzióban „szívszerek”
– Nem tapintható prox. és dist. pulzusok
– EKG-n iszkémia
– Kardioverzió igénye
– Malignus hipertenzió
– Folyadék:>40 ml/kg 4 óra alatt, >1E vvt. massza 24 órán belül nem onkológiai beteg
esetén, Hg<8g/dl vérzı vagy hemolizáló beteg esetén, vérlemezke<20000 aktív
vérzéssel, INR>2,
– Sokk
• Kapilláris újratelıdés >4 sec.
• Újonnan észlelt ritmuszavar vagy instabil szívritmus
• MAP<50 Hgmm, újszülött 40 Hgmm
• Centrális véna igénye
• Akut metabolikus acidózis ha a
– pH<7,25
– Bázis deficit>-10
– Szérum bikarbonát<10 mEq/L
 Intenzív ellátást igénylı
mérgezett betegek
• Neurológiai instabilitás
– Akut neurológiai zavar
• GCS<10
• Zavartság
• Hallucináció
• Halmozott görcsrohamok
– ICP monitorizálás
– IC vérzés
– Emelkedett ICP
 Intenzív ellátást igénylı
mérgezett betegek
• Anyagcserezavarok
– seNa<125 mmol/l, >160 mmol/l
– seK<3 mmol/l, >6,5 mmol/l (nem hemolízis)
– vércukor<1,7 mmol/l, >22mmol/l
– ionizált kálcium<0,8 mEq/l
– bázis deficit>-10
 Fontosabb tünetek és okozóik

Elváltozások Adrenerg Antikolinerg Antikolineszteráz Opioid Szedato-hipnotikus

légzésszám nı nincs változás nincs változás csökken csökken
szívfrekvencia nı nı csökken normál/csökkent normál/csökkent
rektális hımérséklet nı nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkent
vérnyomás nı nincs változás/nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkent
tudatállapot éber/agitált beszőkült/hallucináció beszőkült/zavart beszőkült beszőkült
pupillák tág tág szők szők normál
nyálkahártyák nedves száraz nedves normál/csökkent normál
kültakaró hideg verejték száraz verejtékes normál/csökkent normál
reflexek élénk normál normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent
bélhangok élénk csökkent élénk csökkent normál
vizelés/vizelet kiválasztás nı csökkent nı normál normál
egyéb görcsök görcsök görcsök
izom faszcikulációk
 Adrenerg toxinok
• Asthma gyógyszerek
• Amfetamin származékok, kokain
• MAO inhibitorok
• Thyroid hormonok
 Antikolinerg toxinok
• Atropin, scopolamin (növények)
• Antihisztaminok
• Antipszichotikumok
• Ciklikus antidepresszánsok
 Antikolineszteráz toxinok
• Karbamát és organofoszfát inszekticidek
• Nikotin származékok
• Muszkarin tartalmú gombák
 Opioid toxinok
• Máktea
• Morfin származékok
 Szedato-hipnotikus toxinok
• Benzodiazepinek
• Barbiturátok
• Meprobamat (Andaxin)
• Chloralhydrat
• Etanol
• GHB, GBL
Pupilla szőkületet ill. tágulatot okozó
szerek
miózis midriázis
barbiturátok amfetamin származékok
karbamátok antikolinerg szerek
clonidin antihisztaminok
etanol kokain
izopropil alkohol triciklikus antidepresszánsok
organofoszfátok dopamin
opiátok, opioidok megvonási tünetegyüttes
fenciklidin (PCP) glutethimid
fenotiazinok LSD
fizosztigmin MAO inhibitorok
pilocarpin PCP
A mentális status változását
okozó szerek
beszőkült tudatállapot agitált állapot zavartság, delírium
antiarritmiás szerek szimpatomimetikumok alkohol/gyógyszer megvonás
antihipertenzív szerek adrenerg agonisták antikolinerg szerek
antipszihotikumok amfetamin származékok antihisztaminok
ciklikus antidepresszánsok koffein szénmonoxid
bethanechol kokain származékok cimetidin
karbamátok ergot alkaloidák nehéz fémek
nikotin MAO inhibitorok lítium
organofoszfátok theophyllin származékok szalicilátok
fizosztigmin antikolinerg szerek
pilocarpin antihisztaminok
alkoholok antiparkinson szerek
barbiturátok antipszihotikumok
benzodiazepinek spazmolitikumok
γ -hidroxi vajsav (GHB) ciklikus antidepresszánsok
ethklorvinol cyclobenzaprine
analgetikumok β-blokkolok
hasmenés elleni szerek clonidin
cianidok etanol
hidrogén szulfid szedato-hipnotikumok
hipoglikémiát okozó szerek LSD
lítium marihuána
szalicilátok meszkalin
PCP
pajzsmirigy hormonok
Tahi- ill. bradikardiát okozó szerek
tahikardia bradikardia
amfetamin származékok antiarritmiás szerek (1a, 1c)
antikolinerg szerek β-blokkolók
antihisztaminok Ca-csatorna blokkolók
koffein karbamátok
szénmonoxid clonidin
clonidin ciklikus antidepresszánsok
kokain digoxin
cianidok lítium
ciklikus antidepresszánsok metoclopramid
megvonás elleni szerek opiátok, opioidok
efedrin organofoszfátok
hidralazin fizosztigmin
hidrogén szulfid propoxiphen
methemoglobinémia quinidin
PCP
fenotiazinok
pszeudoefedrin
teofillin
pajzsmirigy hormonok
Generalizált görcsöket okozó szerek
amfetamin
antihisztaminok
antikolinergikumok
antipszihotikumok
koffein/teofillin
karbamátok
szénmonoxid
kokain
ciklikus antidepresszánsok
etilénglikol
INH
ólom
lidocain
lítium
metanol
organofoszfátok
PCP
hipoglikémiát okozó szerek
propranolol
szalicilátok
Izomtónus változást okozó szerek
disztóniás reakciót okozó szerek
haloperidol
metoclopramid
olanzapin
fenotiazin
risperidon

diszkinéziát okozó szerek

antikolinergikumok
kokain
PCP
risperidon

izomridgiditást okozó szerek

fekete özvegy csípése
malignus hipertermia
malignus neuroleptikus szindróma
PCP
sztrichnin
fentanil
A maghımérséklet változását
okozó szerek
hipotermia hipertermia
alkoholok amfetamin származékok
barbiturátok antikolinerg szerek
ciklikus antidepresszánsok antihisztaminok
hipoglikémiát okozó szerek kokain származékok
opioidok triciklikus antidepresszánsok
fenotiazinok megvonási tünetegyüttes
kolhicin LSD
lítium MAO inhibitorok
malignus hiperthermia
PCP
fenotiazinok
szalicilátok
szerotonin szindróma
Dekontamináció
 Hánytatás

• csak tiszta tudatú betegnél

• közvetlenül a méreganyag bevételét követıen
(határidı 60 perc)
• 6 hónapos kor alatt TILOS
• garat mechanikus ingerlése (csak 12 év felett)
• meleg (sós) víz itatása (csak 12 év felett)
• ipecacuana szirup NEM
 Gyomormosás
• csak életveszélyes mérgek bevétele esetén
• kontraindikáció:
– nem biztosított légutak
– hidrokarbon mérgezés
– vérzés veszélye esetén
– perforáció veszélye esetén
– marószer mérgezés

Kortól függı és mérető szondával

10-250 ml testmeleg víz a gyomorban
 Gyomormosás
• Gyomor ürülését • Csökkentik a
késleltetik: bélrendszer motilitását
– aszpirin – opiátok
– vaskészítmények – atropin
– barbiturátok – antidepresszánsok
– anticholinerg szerek – phenytoin

Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

 Orvosi szén
• általános antidótum
• adagja 1g/kg
• kontraindikáció:
– nem biztosított légutak
– vérzés veszélye
– perforáció veszélye
– marószer mérgezés
 Endoszkópos gyomorvizsgálat
• Nem vérzésforrást, Helicobactert, vagy
malignus elváltozást keresünk
• Kizárólagosan a redık és a gyomortócsa
érdekel
– Fal redıi közé ékelıdött szemcsék
– Bezoárok (meprobamat)
 Sebészeti dekontamináció
• A betegnek nincs akut hasi katasztrófája,
mégis a beavatkozás abszolút indikációjú
– Bezoárok
– Ólom idegentest nyelése
– Gombelem, ceruzaelem nyelése
Antidotárium
MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY
BENZODIAZEPIN flumazenil iv. 0,2-0,5 mg Anexate
BÉTA-BLOKKOLÓ glucagon iv. 3-10 mg bolus 70 ug/kg GlucaGen
isoproterenol 0,5-1 ug/min. inf. max. 200 ug/min. Isuprel
BÉTA-STIMULÁNS propranolol iv. 0,5-3,0 mg Inderal
esmolol iv. 500 ug/kg/ 1 perc alatt, majd 50-100 ug/kg/min Brevibloc
BOTULIZMUS Antitoxin 1-2 ampulla iv. 4h-ként 4-5x Botulismus Antitoxin
CA-CSATORNA BLOKKOLÓ calcium-gluconicum 10-20 mg/kg iv. Calcimusc 10%
KARBAMÁT atropin 0,02 mg/kg, sze. Ismételhetı Atropinum sulf.
KUMARIN K1 vitamin 1-5 mg iv. ismételhetı Konakion MM
CIÁN, CIANID natrium nitrosum 0,15-0,3 ml/kg 5 perc alatt Natruim nitrosum
natrium thiosulphat 1,65 ml/kg, 1 óra múlva ismételhetı Natriumthiosulphat
DIGITÁLIS Digoxin immun Fab 0,01 x se.digoxin x kg iv. Digibind
ETILÉNGLIKOL etilalkohol 7,5 ml/kg mg iv. telítı dózis 10%-os oldatból, majd Saletanol D 10
1-2 ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adni
fomepizol kezdı adag: 15 mg/kg/30 perc, majd Antizol
10 mg/kg/12 óránként 4x iv.
fólsav 50 mg iv. 6x Folsaure forte
AMANITA PHALLOIDES benzylpenicillin 1 ME/kg /nap Penicillin
HEPARIN protaminszulfát 1 mg 100 NE heparinnal eqvivalens Protamin 1000
HIDROGÉNFLUORID calcium-gluconicum 0,1-0,2 ml/kg iv. Calcimusc
lokálisan is
ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40
glukagon 0,05-0,1 mg/kg iv. bólus, majd 0,07 mg/h inf. Gluca Gen
ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. ismeretlen adag:1 g Vitamin B6
METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10
fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forte
METHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. Metilénkék
ÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,1 mg/kg, ismételhetı Narcanti
ORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf.
pralidoximchlorid (PAM) 25-50 mg/kg 30 perc alatt, ismételhetı Proto-PAM chloride
PARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth
200 ml/1000 ml
MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY
ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40
glukagon 5-10 mg iv. bólus, majd 1-5 mg/h inf. Gluca Gen
ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. Vitamin B6
METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10
fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forte
METHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. Metilénkék
ÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,4-2,0 mg iv. Narcanti
ORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf.
pralidoximchlorid (PAM) 1-2 g iv. bólus majd 2 g/nap 1-2 napig Proto-PAM chloride
PARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth
200 ml/1000 ml
250-250 ml 24 óránként 2-3 napig
RÉZ BAL (dimercaptol) lsd. fent
penicillamin 20-30 mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át Byanodine
THEOPHYLLIN adenosin 3mg iv. Adenocor
propranolol 0,5-3 mg iv. ismételhetı 5-10 perc után
esmolol lsd. fent
VAS deferoxamin 15-50 mg/kg/h iv. Desferal
 Tipp
• Mérgezés gyanúja=kórházi obszerváció
• Nem minden toxin kiszámítható, gyors
állapotromlás bekövetkezhet
• Toxikológiai betegegek ellátása folyamatosan
elérhetı toxikológiai labor nélkül
elképzelhetetlen
Köszönöm a figyelmet!