Szigorlati vizsgatételek

Szülészet
1.Élettani változások a várandós nő szervezetében
2.A terhesség endokrinológiája
3.A várandós anyák gondozása
4.A várandóssághoz társuló egyéb betegségek (neurológiai, szemészeti és pszichiátriai kórképek)
5.Szív- és tüdőbetegségek és a terhesség
6.Gyógyszerek a várandósság alatt
7.Az emésztőrendszer megbetegedései terhesség alatt
8.A vizeletkiválasztó és -elvezető rendszer betegségei terhesség alatt
9.Thrombocytopeniák terhesség alatt, a haemostasis veleszületett zavarai
10.Thromboemboliás megbetegedések terhesség alatt
11.Anaemiák különböző formái terhesség alatt
12.Autoimmun betegségek terhesség alatt
13.Daganatok és terhesség
14.Endocrin betegségek terhesség alatt
15.Trauma a terhesség alatt
16.Vércsoport-incompatibilitas
17.A terhességi hypertoniák klasszifikációja
18.Gestatiós hypertonia
19.Chronicus hypertonia, rárakódásos praeeclampsia
20.Praeeclampsia, eclampsia, HELLP syndroma
21.A szénhidrát-anyagcsere betegségei terhesség alatt
22.Többes fogamzás, többes terhesség
23.A magzatvíz mennyiségének rendellenességei
24.Spontán vetélés
25.Mola hydatidosa
26.A méhen belüli sorvadás, chronicus magzati hypoxia
27.Elölfekvő lepény
28.A lepény korai leválása
29.A szülés mechanizmusa
30.A szülés egyes szakaszainak jellemzői
31.A szövődménymentes hüvelyi szülés vezetése
32.Szülési fájdalomcsillapítás
33.A fájásgyengeség
34.Túl erős vagy viharos fájások. Rohamos szülés
35.Méhtestrepedés
36.A méhtevékenységet befolyásoló gyógyszerek.
37.Koraszülés
38.Túlhordás, terminustúllépés
39.A szülés megindítása, méhszájérlelés
40.Téraránytalanság
41.Medencevégű fekvés
42.Haránt- és ferdefekvés
43.Beilleszkedési rendellenességek
44.Forgási rendellenességek
45.Tartási rendellenességek
46.A burokrepedés rendellenességei
47.Köldökzsinór-elölfekvés és -előesés. Aprórész-elölfekvés és –előesés
48.Magzati állapotdiagnosztika a terhesség második felében
49.Intrapartum magzati asphyxia. A magzat intrauterin elhalása
50.A magzat szülés alatti észlelése. Cardiotocographia (CTG)
51.Az anya szülés alatti sérülései. Méhkifordulás
52.A lepény beágyazódási zavarai
53.A korai postpartum vérzések
54.A császármetszés javallatai és technikája
55.A vacuumextractio feltételei és javallatai
56.Postpartum hysterectomia
57.Élettani gyermekágy. Involutiós és evolutiós folyamatok
58.Genitalis és extragenitalis eredetű lázas állapotok a gyermekágyas időszakba

Nőgyógyászat, onkológia
1.Stein-Leventhal-syndroma
2.Dysfunctionalis és organikus uterinalis vérzések
3.Praemenstrualis feszültség, dysmenorrhoea
4.Endometriosis
5.A menstruatio felfüggesztése
6.A meddőség fogalma és okai, a meddő betegek kivizsgálása
7.A meddőség kezelésének általános szempontjai. Gyógyszeres és műtéti megoldások. Asszisztált reprodukciós
technikák
8.Hormonális fogamzásgátlás
9.A méhen belüli fogamzásgátló eszköz, meddővététel műtét útján
10.A szeméremtest fertőzései. Hüvelyfertőzések
11.Gyermekkori vulvovaginitisek
12.A felső genitalis tractus fertőzései
13.A szexuális úton terjedő fertőzések (STD) általános jellemzése
14.Syphilis. Gonorrhoea. Chlamydia-fertőzés
15.Humán papillomavírus (HPV) fertőzés
16.Herpes genitalis fertőzés
17.A méh süllyedése és előesése
18.A hüvelyfal süllyedése és kifordulása
19.Incontinentia urinae
20.Ruptura cervicis uteri inveterata, ruptura perinei inveterata, fistulák
21.A vulva dystrophiái, jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai. A vulva rosszindulatú daganatai
22.A méhnyak jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai
23.A méhnyak rosszindulatú daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés, diagnózis, szűrés
24.A méhnyak rosszindulatú daganatai II. Stádiumbeosztás, terápia és prognózis
25. A méhtest jóindulatú daganatainak klinikuma
26.A méhtest jóindulatú daganatainak kezelése
27.A méhtestrák
28.Sarcoma uteri
29.A petefészek funkcionális cystái
30.A petefészek epithelialis daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés, diagnózis
31.A petefészek epithelialis daganatai II. Stádiumbeosztás, terápia és prognózis
32.A petefészek csírasejt, ivarléc és stroma eredetű daganatai
33.Choriocarcinoma
34.Prolapsus- és incontinentiaműtétek
35.Hüvelyi méheltávolítás
36.Hasi méheltávolítás
37.Wertheim-műtét
38.Metroplastica, myomaenucleatio
39.Műtétek az adnexumon

Általános ismeretek, speciális szülészet nőgyógyászati kérdések

1.A császármetszés története
2.A gyermekágyi láz elleni küzdelem a 19. században. Semmelweis Ignác munkássága
3.A szülészeti statisztika kifejlesztése. Tauffer Vilmos munkássága
4.Külső és belső női nemi szervek
5.A női kismedence. Csontok, szalagok, izmok, átmérők
6.Erek, nyirokerek és idegek a kismedencében
7.Rutin nőgyógyászati vizsgálat
8.Gonaddysgenesisek
9.A Müller-csövek fejlődési rendellenességei
10.A terhesség kiviselését befolyásoló méhelváltozások Habituális vetélés
11.A méhnyak-elégtelenség
12.Méhen kívüli terhesség
13.A petefészek reproduktív és hormonális működése
14.Az ovarialis és az endometrialis ciklus, ciklusdiagnosztika
15.A női szervezet életszakaszai. Kisgyermekkor, pubertas, climacterium,senium
16.Menopausalis hormonterápia
17.Amenorrhoeák
18.Megtermékenyüléstől a magzat fejlődéséig
19.Interruptio
20.A méhlepény és a köldökzsinór
21.A magzatburok és a magzatvíz
22.A terhesség gyanú-, valószínűségi és biztos jelei
23.Terhességi tesztek
24.A várandós nő fizikális vizsgálata
25.Genetikai tanácsadás és genetikai diagnosztika
26.Praeconceptionalis gondozás, kromoszóma rendellenességek szűrése
27.Magzati craniospinalis anomaliák
28.Chromosomaaberratiók a magzatban (13, 18, 21-es triszómia)
29.Vírusos és bakteriális infectiók a magzatban
30.Toxoplasmosis és terhesség
31.Gyógyszerek hatása a magzatra/újszülöttre
32.Az egészséges újszülött szülőszobai ellátása
33.Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC)
1.Élettani változások a várandós nő szervezetében

CARDIOVASCULARIS
 PTF
o 30-40% ↑: 6. héttől, maximumát a 28. héten éri el, 3. trimeszterben csökkenhet
o további akár 50% ↑ szülés alatt
o szívfr párhuzamosan ↑
 plasmavolumen
o 40-50% ↑
o vvt 20-30% ↑
o → élettani haemodilutio, a viszkozitás 20% ↓
 szívfrekvencia
o második trimesterben 15-20/perccel ↑
o nyugalmi normál felső határ: 100/perc
 vérnyomás
o terhesség első felében: artériás középnyomás 5-10 Hgmm-rel ↓
o terhesség második felében normalizálódik és kissé ↑
o normálérték: max.: 140/90 Hgmm
o systoles 30 Hgmm-nél, diastolés 15 Hgmm-nél nagyobb emelkedése kóros
 perif ellenállás ↓
 vénás rsz
o varixok az alsó végtagon, vulván, perianalisan: megnövekedett uterus gátolja a keringést
 összeségében: a szív munkája nő → szívbetegek decompenzálódhatnak (24. hét, szülés környéke!)

RESPIRATORICUS
 4. terhességi héttől vannak változások
 PTF
o a 40. héten akár 50%-kal is ↑
o elsősorban a légzési térfogat ↑-ből adódik
 légzésszám
o a terhesség végén mérsékelten ↑
 légzési volumen
o fokozatosan ↑
o terminus közelben a pCO2 értéke 32-35 Hgmm
 pCO2
o értékre ↓
o további gyors ↓ következhet be a szülés alatti hyperventilatio hatására
 insp és exspir rezerv, residualis volumen
o ↓ a várandósság végén
o megnagyobbodott uterus felnyomja a rekeszt (fontos ezt tudni, mert a kismamák a fokozott
oxigénfelhasználás miatt hamar lehetnek hypoxiásak)
 vitalkapacitas nem változik
 élettani hyperventilatio:
o alveolaris légzés ↑(65%): légzési volumen ↑, residualis volumen ↓
o PTF ↑
o Következmény: CO2↓, kompenzált resp. alkalosis alakul ki
GI RSZ
 száj és orrüreg
o fokozott nyálelválasztás koraterhességben
o vomitus matutinus, emesis gravidarum
o gingiva hyperplasia
o alacsony pH, nyál összetételének változása
 gyomor-bél
o progeszteron ↑: a motilitás és nyelőcső alsó záróizomzatának tónusa ↓, táplálék felszívódás ↓
(hányást okokzhat)
o gasztrin elválasztás ↑=> HCl ↑=> gyomorégés, oesophagitis
o megnövekedett uterus nyomást fejt ki a gyomorra => gastricus nyomás ↑ (hányás!)
o renyhe bélműködés, hosszú transit idő => székrekedés
o vénás nyomás nő => aranyér
 epehólyag
o hypotoniás fal, kiürülés ideje↑ => koleszterintartalom ↑=> kőképződés
 máj
o intrahepaticus cholestasis => ALP ↑
o albumin↓↓
o globulin↓
o albumin/globulin↓ => vvt süllyedés ↑ (50-60mm/h)

VESE, VIZELET
 Vese:
o RBF 40%-kal ↑=> GFR 50%↑ => karbamidnitrogén- és kreatinin érték akár 40-50%al is ↓
o Na tubularis absorptioja ↑
o bizonyos aminosavaké és a glükóz absorptiója ↓=> kis fokú glycosuria
o proteinuria: < 300mg/24 h nem kóros
o renin elválasztás ↑
o vesemedence kitágul
 Ureter:
o ureterek tónusa, perisztaltikája ↓
o jobb oldali pyelon és ureter tágulata jelentősebb a jobbra dőlő uterus komprimáló hatása miatt
 Hólyag:
o uterus, magzati koponya nyomja => gyakori vizelési inger
o residualis vizelet mennyisége ↑

ENDOKRIN
 mirigyek tömege ↑, hormontermelésük ↑
 PM:
o T3, T4 ↑, de a többlet mennyiség fehérjéhez kötött => szabad hormon szintje: változatlan
 MPM:
o hypertrophia => Ca felhasználás ↑=> tetania
 MV:
o kortizol, aldoszteron termelés ↑
o CBP nő → szabad hormon szintje csak kissé emelkedik
ANYAGCSERE
 alapanyagcsere: 20%-kal ↑a terhesség második felében
 Szénhidrátacs:
o diabetogén hormonhatások
o OGT: 15%-ban kóros
o inzulin elválasztás ↑, inzulin rezisztencia ↑
o ketosisra való hajlam nő
 Zsíracs.:
o összlipid ↑
o koleszterin 50%-kal ↑
o triglicerid 200%-kal ↑
o LDL/HDL ↑
 Fehérjeacs.:
o albumin ↓
o terhességre specifikus fehérjék jelennek meg (AFP)
o máj: termelt transzport fehérjék mennyisége ↑ (endokrin mirigy hormonok inaktív formában tartása)
 Ásványi anyagok, elektrolitok:
o ↓: Ca, Mg, Fe, Cu
 Vízháztartás:
o szervezet víztartalma ↑ - oedema

HAMEATOLÓGIA
 Hb, Ht ↓
 anaemia: 11, 5g/100 ml alatti Hb – általában vashiánynos microcitaer anaemia
 fvs: ↑: 15 000/mm3 – esetleges infekció kizárása céljából az egész klinikai képet kell figyelembe venni
 thr.: nem változik

PSZICHÉS
 első trimesth: öröm, bizonytalanság, közérzeti zavarok (fáradékonyság, bágyadtság, fokozott alvásigény)
 második: kiegyensúlyozottabb lelkiállapot, magzattal való kapcsolat kialakulása
 harmadik: „elnehezült” közérzet, szülés miatti nyugtalanság, deprimált hangulat

SZEM
 szaruhártyában intermittáló oedema, accomodatio csökkenhet, szemnyomás csökkenhet
 szemhéjak vastagodása, csüngése: blepharoptosis gravidarum

CSONT
 Ca tartalom ↓, acromegaloid elváltozások a terhesség második felében, ízületek fellazulása
 álló helyzetben jellegzetes ágyéki lordosis
 jellemző a hátfájás, lábikrafájdalom (masszázs és Ca bevitel)

BŐR
 Pigmentáció ↑:
o a törzs, alhas középvnalában linea alba (nigra)
o az areolák pigemntációja mélyül
o meglévő anyajegyek színe sötétedhet
o a vulván a kisajkak szélén a körkörös, foltos vagy diffúz melanosis alakulhat ki
 striae distensae:
o oka: vastag hasfalú alkat, laza kötőszövet, a várandós nagyfokú
súlynövekedése, ikerterhesség
o kezdetben vörös majd fehér csíkszerű hegek a bőr feszülési
vonalainak megfelelően
o hason, alsó végtagokon
 terhesség alatt: haj, szőrzet erősödése
 terhesség és laktáció végével a telogen fázis túlsúlyba kerül => hajhullás, körömtöredezés
 palmaris erythema lehet, javasolt a májenzimek és bilirubinértékek követése
 vascularis laesiok: naevus araneus
 naevus pigmentosus: terhesség során növekedhetnek, színük mélyülhet
 pruritus gravidarum: izolált viszketés az első és második trimeszterben
2.A terhesség endokrinológiája

HUMÁN CHORIALIS GONADOTROPIN (HCG)

 szerkezete
o a és b alegységből áll, nem kovalens kötés köti össze ezeket
o hCG szintézis mértékét a b alegység termelődésének a mértéke
határozza meg, mivel a placenta, és az anyai vér szabad a és b
alegységeket is tartalmaz
 termelődése, mennyisége
o placenta syncytiotrophoblastjai termelik
o 7. naptól (implantáció előtt), a syncytiotrophoblastok megjelenésétől kimutatható a terhes
serumában és vizeletében
o se szintje várandósság esetén a várt menstruáció napján 75 NE/l (vizeletben is ennyi)
o hCG mennyisége a 10. hétig (~100 000 NE/l mennyiségig) exponenciálisan növekszik és 2,2-2,3
naponként mennyisége megduplázódik az anyai keringésben
o maximuma a várandósság 6-20. hete között 50 – 300 000 NE/l
o magzatvízben az anyai szérumszint 1/10-e van
o T ½: 36 h
 hatás: a terhesség első 20 hetében van szerepe
o corpus luteum fennmaradása
o progeszteron és ösztrogén termelés ↑
o stimulálja a magzat ivarmirigyeinek, mellékveséjének működését
o immunszupresszív (magzat kilökődését csökkenti)
 felhasználása
o terhesség valószínűségének kimutatására (biokémiai terhesség)
o alacsonyabb
- fenyegető vetélés, az elhalt terhesség (missed abortion) kimutatására
- méhen kívüli terhesség kimutatására és követésére
o emelkedettebb
- többes fogamzás és Rh szenzibilizáció esetén szintje emelkedhet
- kiugróan magas koncentrációja mola hydatiosában és choriocarcinomában, valamint egyes
embryonalis eredetű rosszindulatú daganatoknál
- magasabb 21 triszómia esetén

HUMAN PLACENTARIS LAKTOGÉN (HPL)

 szerkezete
o GH hormonnal szerkezeti analóg és hatása
megegyezik
 termelődése, mennyisége
o syncytiotrophoblastok termelik a conceptio után
5-10 nap múlva
o placentában jelenik meg
o beágyazódás után 3 héttel (terhesség 5-6. hetében) az anyai plasmában kimutatható (vizeletben csak
nyomokban
o mennyisége a terhesség végéig nő, de a szülés után 36 órával már nem mutatható ki
 hatás
o hatására fejlődik az emlő, fokozódik a tejelválasztás (mammotrop hatás)
 o serum szabadzsírsav↑
o pozitív nitrogén egyensúly alakul ki
o glukóztolerancia↓ (inzulinrezisztencia)
o immunszupresszív
o fokozza a vérképzést és növeli a vas beépülését
 felhasználása
o alacsonyabb
- méhen belüli sorvadásra
- praeeclampsiára
- túlhordásra
- fenyegető vetélésre, fenyegető koraszülésre
- fejl rendell-re utal
o emelkedettebb (nagyobb lepény)
- ikerterhességben
- gestatiós diabetesben
ÖSZTROGÉNEK
 3 legfontosabb ösztrogén hormon:
o az ösztriol, az ösztron és a 17-béta-ösztradiol
o ösztrogén többsége szabad formában van
o ösztrogén 90%-a ösztriol
 termelődés, mennyiség
o helye:
▪ 1-4.héten az ösztrogént és a progeszteront az anyai petefészek
▪ 7-10. héten a placenta veszi át (luteoplacentáris fázis)
▪ 10. héttől kizárólag placenta
▪ maternofetoplacentaris egység: a hormonszintézis lépései az
anyában és a magzatban mennek végbe
o a terhesség végén a napi ösztrogén meghaladja a 350 mikromol/nap értéket, ennek 80%-a magzati
előanyagból képződik
o magzati mellékvese tömege terminusban megegyezik a felnőttével, 85%-a különleges, felnőttben nem
létező zóna
o szükséges LDL-t a magzati máj termeli, ezt a mellékvesekéreg LDL receptorai megkötik és szteroidokká
(koleszterin, pregnenolon, DHEAS, kortizol stb.) alakítják át
 hatás:
o anabolikus, elősegítik a nemi szervek és az emlő terhességi változásait
o ösztron és az ösztriol leginkább a méh növekedését
o ösztrogének progeszteronnal és prolaktinnal az emlő kifejlődését segíti elő
o érzékenyítik a myometriumot az oxytocin iránt, méh kontraktilitás ↑
 felhasználás
o szérumösztriolszint jellemzi terhesség során a fetoplacentaris egység működését, a 3. trimsztertől
pedig a magzatról ad infot
o a terhesség végén a 24 hs gyűjtött vizeletben az ösztriol 10-40 mg alatti értékei magzati
veszélyállapotra utalhatnak → lepény beszűkült működése
PROGESZTERON
 termelődés, mennyiség
o corpus luteumban kezdődik majd a 6-8. terhességi hét után a syncytiotrophoblast sejtek veszik át
o egy része a lepényben képződik, de többsége az anyától származó koleszterin és pregnenolon
átalakításából származik => a progeszterontermelés nem közvetlen függ a magzattól
o prog-t tehát a lepény szolgáltatja a magzatnak, amely a magzati kortizolszintézis fő előalakja
o lebomlási terméke a pregnandiol (vizelettel ürül)
o terhesség végén a progeszteron napi termelt mennyisége 900-1200 mikromol
 hatás
o méh kontraktilitás↓
o prolaktinnal és ösztrogénekkel az emlőre kifejtett mammotrop hatás
 felhasználás: alacsonyabb érték fenyegető koraszülésre utal

MAGZATI FEHÉRJÉK
 Alfa-fetoprotein (AFP):
o szikhólyag és máj által termelt fehérje
o az ébrényben a 4. héttől kezdődően kimutatható, 12-16. héten éri el a maximumát
o magzati vizelettel kerül a magzatvízbe, onnan anyai vérkeringésbe
o magzati velőcsőzáródási rendellenességekben a magzatvíz magas AFP ccje miatt az anyai szérumban is
megemelkedik a szintje
o felnőttekben az értéke 40 ng/ml alatt van, ha több → hepatoma
 Galektin-13:
o placentában keletkező terhességi fehérje, szülést követően megszűnik a termelése
o tumorok esetében megjelenhet szülés után
o szerepük van valószínűleg az embryogenesisben, az implantatioban, a trophoblastinvázióban, az ECM
kialakításban
 Leptin:
o testsúly szabályozás szerepet játszó fehérje
o magasabb: GDM, HT
3.A várandós anyák gondozása

TERHESGONDOZÁS
 célja: az anyai és magzati morbiditás és mortalitás csökkentése
 hazánkban a szülész nőgyógyász szakorvos irányítja és végzi
 az édesanyák lehetnek
o szövődménymentes, egészséges várandósok
o rizikócsoportba tartozó várandósok (veszélyeztetett terhesek)
o patológiás várandósok
 hazánkban 4 db UH van előírva, amik pontosítják a terminust, ellenőrzik a magzat fejlődését és állapotát
 MENETE (terhességnél a betöltött hetek számítanak!)
o minden trimeszterben LABOR!
o 1. trimeszterben ellenanyag szűrések
o 6-7. hét
- kórelőzmény felvétele
 anamnézis:
o korábbi műtétek (hasi)
o vírusos fertőzések (HBV, HCV)
o pm, DM, HT
o gyógyszerérzékenység
o TRAFO
 nőgyógyászati anamnézis:
o hányszor volt terhes (spontán, sima szülés, császárm.)
o utolsó menstruáció 1. napja
o Nagele-számítással terminus megállapítása: + 7 nap – 3 hó, ciklus hosszától
függően + - pár nap
- 0. szűrés UH:
 van-e implantatio: IUG vagy EUG, szabályos-e
 vannak-e vitalis jelek (élő-e a terhesség)
 petezsák, szikhólyag mérete
 egyes, vagy többes fogamzás
- labor
o 12. hét
- 1. szűrés UH:
 magzat anatómiai megítélése
 nyaki redő mérése!!!!: >3mm => Down sy szűrés
 magzat növ. ütemének követése, 12. héthez viszonyítunk, terhességi kor egyeztetése
 lepény anatómiai vizsgálata (Grannum 0. fokozat: chorionlemez éles határú, nem
hullámos)
 CRL (cranial-Rump-length, fej-vég-távolság)
o 18-22.hét
- 2.szűrés UH
 genetikai UH (antómiai eltérés /agy, szív, ujjak/)
 ha eltérés van, amniocentézis ajánlott
 magzatvíz mennyisége
 lepény (Grannum 0. fokozatú)
- labor
 o 24. hét
- OGTT: cukorterhelés
 75 g, 120 percig mérik, OK < 7,8
 éhgyomri < 5,3, efölött gestatios diabetes
o 30.hét
- 3. szűrés UH
 magzati növekedés üteme (retardatio felismerése)
 magzatvíz mennyisége
 lepény (Grannum I. fok.: chorionlemez hullámos lefutású, placenta eltérő vastag,
elszórtan echodens reflexiók)
o 35. hét
- CTG hetente:
 magzati szívfrekvencia
 méh tevékenység (Foetalis HR 20 min-ig)
o 36. hét
- vérvétel: vérkép, vcs ellenanyag szűrés
- hüvelyváladék tenyésztés: streptococcus β haem.
o 38-39. hét
- 4. szűrés UH
 magzat mérete, elhelyezkedése, fekvése
 magzatvíz mennyisége
 lepény anatómiai, funkcionális állapotának megítélése
- CTG 2-3x hetente
o 40.hét
- CTG naponta
- 2 naponta hüvelyi vizsgálat (amnioscopia), csak akkor használható, ha nyitott a méhszáj
 normális magzatvíz színe gyöngyházfényű, fehér/ átlátszó
 meconiumos, zöldes-szürke – IU asphyxia → szülésindítás
o +6 nap otthon még várhat, ha nem szülésindítás

Vizsgálatok

ELSŐ TRIMESZTER MÁSODIK TRIMESZTER HARMADIK TRIMESZTER

 LABOR
o vérkép (Hb, Htk, fhv, thr)
o vese: se kreat, KN, eGFR
o máj: GOT, GPT, seBi
o VC
o vizelet: fehérje, genny,
cukor, aceton, UBG, üledék
 HBsAg, VDLR, vércsop meghat
 UH: 12.hét
 fogorvos
 OGTT: 24.hét
 LABOR
o vérkép (Hb, Htk, vvt-
indexek, fehérvérsejtszám,
vérlemezkeszám)
o vizelet (fehérje, genny,
cukor, aceton, UBG, üledék)
 UH: 18-22. hét
▪
 LABOR
o vérkép (Hb, Htk, vvt-
indexek, fehérvérsejtszám,
vérlemezkeszám)
o vizelet (fehérje, genny,
cukor, aceton, UBG, üledék)
 Streptococc szűrés: 36.hét
 CTG: 38-39-40. hét
 UH: 30. hét
  Gyanús UH jelek:
o oligo / polyhidramnion
o kényszertartás
o IUGR (magzati retardatio)
o lepény szerkezeti eltérései (pl. fokozottan érett Grannum III lepény)
o fej-törzs aránytalanság
o biometriai eltérések
- BPD biparietalis átmérő
- AD hasi átmérő (28. héttől BPD és AD azonos)
- HC fej körfogat
- AC haskörfogat
o magzatmozgások csökkenése, IR fejlettségének nem megfelelő mozgások
o szervek felépítésének rendellenességei
o nem jellegzetes arcprofil
o double bubble (duodenumatresia, atresia előtti szakaszon tágulatok)
o szokatlan localisatiojú képlet
o testkontúrtöbblet, -hiány
o magzati szívműködés anomáliái
o köldökzsinór rendellenességek

TERHESSÉGI TANÁCSADÁS
 60kg os energiaszükséglete nem várandós 2000 kcal
o várandósé +300 kcal
o szoptatáskor +500 kcal
 állati, növényi komplett fehérjeigény
o nem várandós: 45 g/ nap
o terhességben: 75 g/nap
 gabona, gyümölcs, zöldség + összetett szénhidrátok, keményítők, rost + kevés zsír
 testsúlynövekedés:
o trimeszterenként 1-2kg
o terhesség végére 11-12 kg os testsúlygyarapodás
 Tilos:
o dohányzás (vasoconstrictio→ csökkenő uteroplacentaris keringés, magzati sorvadás)
o alkohol (embryo, fetopathia alcoholica)
o drog
4.A várandóssághoz társuló egyéb betegségek (neurológiai, szemészeti és pszichiátriai kórképek)

NEUROLÓGIAI KÓRKÉPEK
 SCLEROSIS MULTIPLEX:
o oka:
- részben neuroimmunológiai, részben neurodegeneratív
- KIR fehérállománya károsodik: több gócú elváltozás az agyállományban és gerincvelőben
o változatos a klinikai kórkép:
- látóideg károsodása gyakori (neuritis retrobulbaris)
- centralis hemi- vagy paraparesis (fokozott mélyreflexekkel, pyramis jelekkel)
- nystagmus
- ataxia
- dysarthria
- változatos eloszlású érzészavarok
o terhesség hatása a kórlefolyásra:
- tüneti terápiák felfüggesztése a fogamzás előtt javasolt
- az SM a fogamzóképességet nem befolyásolja
- SM-es subok ritkábban jelentkeznek terhesség alatt, de a szülés utáni periódus fokozott
kockázattal jár!
- relapsusos-remisszós formákban a terhesség alatt a relapsusok száma 70%al ↓ a 3.
trimeszterben. → a terhesség tehát nem ellenjavallt SMben
- szülést követően a terhesség előtti gyakoriságra tér vissza a relapsusok száma
o SM hatása a magzatra:
- nem befolyásloja negatívan a terhességet/magzat jólétét
- SMre való hajlam genetikai tényezőkhöz is kötött → ha m2 szülő beteg 6-12% az SM
kockázata
o Peripartum időszak:
- ritka kivételtől eltekintve nincs hatással a szülésre
- a szülés módjának megválasztását és a szülés alatti anesztéziát az SM – a súlyosan rokkant
állapotot leszámítva – nem befolyásolja
- általános anesztézia a relaxánsok miatt ellenjavallt!
- szoptatás sincs negatív hatással az SMre

 EPILEPSIA
o oka:
- ált.már meglévő epilepsiás betegben
- terhesség alatt a plasmatérfogat és a plasmaclearence ↑ + a máj metabolizmus ↑=>
antiepileptikumok c-ja ↓
- se konc ellenőrzése az első trimesterben, illetve 10 %-os súlygyarapodáskor
o magzati veszélyeztetettség:
- roham: uteroplacentáris keringés↓ => magzati hypoxia
- antiepileptikumok: teratogének
 Barbiturátok, hydantoin(phenytoin!) származékok folsavhiányt okoznak
 Hydantoin tünetegyüttes: ment.retard, microcephalia, ajak-szájpadhasadék, faciális
dysmorphismus
 Valproát tünetegyüttes: faciális dysmorphismus, microcephalia, velőcsőzár.rend.
 Lamotrigine, oxcarbazepine, levetiracetam kisebb kockázatot jelentenek
 o kezelés elvei:
- se. szint ellenőrzés (lásd fennt)
- ha utolsó roham több mint 3 éve volt → antiepileptikumok elhagyása?
- ha nem hagyható el → carbamazepin monoterápia
o roham kezelése:
- diazepam (seduxen) iv, ismételt roham esetén 1 ampulla (10 mg) diazepam lassú iv adása
javasolt
- ha a roham nem szűnik meg - phenytoin 2 amp (500 mg)
o szülés: tünetmentes epilepszia betegség a szülést nem befolyásolja
o szoptatás: hydantion, valproát mellett ellenjavallt

 FEJFÁJÁS
o első feladat: eldönteni, hogy
- elsődleges (önálló betegség)
- másodlagos (vashiány, melléküreg gyulladás)
o leggyakoribb a tenziós és migrén típusú
- Tenziós
 ♀-ben 2-3x gyakoribb
 fájdalom nyomó, szorító jellegű, fejtetőtáji vagy pántszerű
 hányás ált nincs
 mindennapi tevékenység mellette folytatható, fizikai aktivitás nem fokozza
 gyakran szövődik hangulati nyomottsággal
 gyakoriság: ritka (epizodikus), havi > 15 (krónikus)
 th: epizódikusra NSAID, kr-ra TCA
- Migrén
 ♀-ben 2-3x gyakoribb
 fájdalom lüktető
 hányinger, hányás kíséri
 roham alatt az erős ingerek (fény, hang, szag) zavarják
 fizikai tevékenység is fokozza a fájdalmat, a roham alatt a beteg munkaképtelen
 aura:
o rohamot bevezető (ált 30 perc max 1 órán át tart)
o neurológiai gócjelek (növekvő látótér kiesés, kiesett látótérben szikralátás)
o esetek 20%-ban
 terhesek: a tünetek ált javulnak, de szülés után visszaállnak
 nem kezelt migrén negatív hatással lehet a magzatra
 th:
o akut roham kezelésére paracetamol
o első és a harmadik trimszterben az NSAID-ok ellenjavalltak

 CEREBROVASCULARIS TÖRTÉNÉSEK
o az ide tartozó sürgősségi kórképek
- praeeclampsia, eclampsia
- reverzibilis cerebralis vasoconstrictios szindróma (RCVS)
- postpartum angiopathia (PPA)
- posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES)
 - akut stroke típusai: ischaemiás, agyállományi vérzés, vascularis malformatiok,
aneurysmaruptura, SAV, agyi vénás sinus thrombosis
o agyi thrombosist követően vállalt újabb terhességben tartósan gyógyszeres thrombosis profilaxis
(LMWH) javasolt

 AGYDAGANAT
o terhességhez társuló hormonális változások elősegítik az intracranialis tumorok növekedését és
áttétek jelentkezését: meningeoma, hypophysis adenomák
o ha csak nem okoz akut kockázatot, nem kezeljük a szülésig, kivéve a magas súlyosságú gliomákat

 POLYNEURPATHIA: hyperemesis miatti B vitamin hiány is okozhatja

 PORPHYRIA:
o betegek 1⁄3-ánál a tünetek először a terhesség alatt jelentkeznek
o acut (porphyria acuta intermittens): rohamszerű motoros, vegetatív és pszichés tünetek
o krónikus (porphyria cutanea tarda): bőrtünetek
o hatása a terhességre: spontán vetélés gyakori (30%), magzati halálozás (40%) , anyai halálozás (20%)

SZEMÉSZETI KÓRKÉPEK

 GLAUCOMA
o típusai:
- primer nyitott zugú típus ritka
- gyakoribb a szekunder, amely általános vagy szembetegségekhez kapcsolódik
o dg: szemnyomás mérés
o terhesség
- szülésnél préseléskor nő a szemnyomás (veszélyezteti a látást)
- th-s szemcseppek felszívódnak, keringésbe jutnak, magzati károsodást okoznak
- spontán szülés nem feltétlen rontja a glaucoma állapotát
- terhesség alatt a szemnyomás csökken, akár kevesebb glaucomaellenes szemcsepp is
elégséges

 CHORIORETINOPATHIA SEROSA
o manifesztálódhat a terhesség alatt
o csökkent látással és metamorphasiaval járó kórkép
o látásromlás: a macula területén kialakuló oedema
o a szemészeti panaszok szülés után spontán oldódnak, a retina folyamata reverzibilis

 MYOPIA
o terhesség => kollagénrostok ↑ vízmegkötő képessége a sclerában is => sclera megnyúlik => nő a
szemgolyó hossza => fokozódik a rövidlátás
o szülés után lecsökkenhet a szülés előtti dioptriára, de a megnövekedett szinten is rögzülhet
o nagyfokú, malignus myopiában császár javasolt (préselés miatti növekvő nyomás retinaleváláshoz
vezethet)
PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK
 BIPOLARIS BETEGEK
o különböző hangulati epizódok (depresszió, mánia, kevert epizód) és tünetmentes időszakok
váltakoznak
o a klasszikus th: carbamazepin, lamotrigine, valproát
- fertilis nő, illetve a gyermeket tervező antipszichot szedő nőknek is kell folsavat szedniük
- akik később szeretnének gyereket, nem javasolt a valproát, Li és carbamazepin th
- ha valproátot/carbamazepint szedő lesz terhes → át kell állítani 2. generációs antipszichora
- magzati szempontból a lamotrigine a legbiztonságosabb a „klasszikus” szerek közül
o kezeletlen bipolosoknál gyakoribb: kisebb fejkörfogat, neonatalis hypoglc, és kis születési súly
o postpartum mánia benzo és antpszicho kombójával kezelhető

 SZKIZOFRENIA
o téveszmék, hallucinációk, dezorganizált beszéd, nagymértékben dezorganizált vagy katatón viselkedés
és negatív tünetek
o szkizofréniás nők fertilitása az egészségesekhez képest csökkent, mivel a kezelésre használt
antipszicho gyógyszerek hyperprolactinaemiát okoznak
o terhesség hatása
- önmagában nem befolyásolja szkizofréniában a relapsusveszélyt
- foly antipszichos kezelés (főleg hirtelen) elhagyása
 relapsus veszélye 2-3x ↑
 növelheti az abruptio placentae, koraszülés, halva születés, újszülöttkori halálozás, kis
születési súly kialakulásának rizikóját
 indokolt az antipszichos th folytatása terhesség alatt is (legalacsonyabb dózisban)

 ALVÁSZAVAR, ÁLMATLANSÁG
o insomnia:
- el- és átalvási zavar, csökkent alvással töltött idő, nem pihentető alvás, nappali aluszékonyság
- terhességben nő a gyakoriság (3. trimeszterben főleg)
o következménye lehet:
- anya későbbi, a terhesség során és/vagy a postpartum időszakban kialakuló depressziója
- szülés elhúzódása (primiparákban a császárnak)
- koraszülés
o th:
- elsősorban nem gyógyszeres – kognitív viselkedés th
- súlyos kr. esetben – promethazin, diphenhydramin, szoptatás alatt – zolpidem

 SZORONGÁS
o depresszió mellett az egyik leggyakoribb terhesség alatti mentális probléma
o szorongás: negatív érzelmekkel járó állapot, összekapcsolódik valamilyen veszély érzékelésével
- szorongásos zavar: ha olyan intenzitást és/vagy időtartamot ér el, hogy gátolja a mindennapi
működést és rontja az életminőséget
o Szorongásos zavarok: specifikus fóbiák, szociális fóbia, OCD, generalizált szorongásos zavar,
pánikbetegség, PTSD
o Tokofóbia: beteges irtózás a szülési fájdalomtól, gyakran az anya ragaszkodik a császárhoz
o a szorongás hajlamosít: koraszülésre, magzati retardáció rizikóját növeli
o th: pszichoterápia
5. Szív- és tüdőbetegségek és a terhesség

Szívelégtelenség
 terhességgel ritkán társulnak, bár számuk nő
 oka a magasabb anyai életkor, illetve a dohányzás növekedése

Beosztás: NYHA

I. megszokott fizikai aktivitásnál nincs tünet

II. pihenéskor nincs tünet, megszokott aktivitásnál van
III. pihenéskor nincs tünet, a megszokottnál kisebb aktivitásnál van
IV. nyugalomban is van tünet

I-II: a betegek 80%-a

o terhességet jól tolerálják, de enyhébb szövődmény esetén decompenzálódnak
o th: pihi, sószegény diéta, anaémia elkerülése → vérkép ellenőrzése, decompezáció esetén
hospitalizáció
o hüvelyi úton szülhet
II-III: anyai javallat alapján mérlegelendő a terhesség megszakítása (halálozás 15%)
o ha vállalja a terhességet: ágynyugalom, kardiológiai ellenőrzés
o decomp. esetén hospitalizáció
o elektív császár javallt
IV: a terhesség megszakítása javallt az első trimeszterben, közvetlen anyai halálozás veszélye miatt
o írásban kell nyilatkoznia arról, hogy vállalja a terhesség kiviselését
o kórházi ellátás, folyamatos megfigyelés szükséges, szülés császárral

Terhességgel kapcsolatos anyai halálozás kockázata:

I: minimális, 1% alatt
II-III: közepes: 5-15%
IV: nagy 25% felett

Szülésvezetés szívbetegeknél:
 kitolási szak rövidítése, fogóval, vagy vákuummal
 epidurál előnyösebb, spinálnál hypotensioval kell számolni
 minél kevesebb vérvesztés
 uterotonicumként oxytocint az ergotamin helyett, mivel ez emeli a vérnyomást

Magzati hatások:
 magzati retardáció↑
 congenitalis szívbetegségek a magzatban is jelentkezhetnek → 18. héten magzati echocardiographia, utolsó
hetekben magzati állapotdg

Peripartialis cardiomyopathia
 ismeretlen eredet, talán vírus? immunológiai?
 terhesség utolsó hónapjai – szülés utáni 5 hónap
 dilatatív cardiomyopathia
 egyéb szívbetegség nem igazolható
  EF ≤ 45%
 fizikális vizsgálat: cardiomegalia, galoppritmus, mitral insuff.
 dg: echocardiographia
 lefutás:
o 20% fulmináns
o 30-50% részleges gyógyulás
 előforulási kockázat később↑
 th: ~szívelégtelenség egyéb formái, ACEI helyett hidralazin, LMWH

ISZB
 ritka, magasabb anyai életkor miatt nő
 rizikófaktorok:
o +családi anamnézis
o familiáris hyperlipoproteinaemia
o kóros lipidszintek
o hypertonia
o DM
o dohányzás
 terhesség alatti infarktus th: PTCA, stent
 gyermekágyban: gyakrabban fordul elő, ha ergotamint adnak bromocriptinnel
 infarktus utáni terhesség: nem tanácsos, ha mégis: nitroglycerin, Ca antagonisták, β-blokkolók, császár

Szívtranszplantáció: terhesség vállalható, kiviselhető (min. 1 év reakciómentesség után)

Szívműtétek: terhesség vállalható, kiviselhető, pvn is szülhet, szívbillentyű beültetés után terhesség alatt kumarinról
heparinra térünk át

Tüdőbetegségek a terhesség alatt

Pneumoniák
 Közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP)
o terhességben a leggyakoribb nem nőgyógyászati infekcióból származó halálok
o fertőzéssel, pneumoniával szövődött terhességekben gyakoribb a lepényleválás, szövődményes
koraszülés
o terhességben a légzési elégtelenség oka gyakran pneumonia
o incidenciája ↑: immunhiányos állapotok ↑, illegális droghasználók és a chr betegséggel gyermeket
vállalók számnak↑
o rizikófaktorok: anyai anaemia, asztma, egyéb chr betegség, dohányzás, droghasználat, tocolytikumok,
szisztémás szteroidok adása
o koraszülés pathogenezisében szerepet lehet az infekció és gyulladás során termelődő mediátoroknak:
PG → szülést megindítja
 kórokozók szerint:
o bakteriális
- Strept. pneumoniae, H. infl., Mycoplasma, Legionella
- terhességtől függetlenül kétirányú AP, laterális RTG
- th: β-lactam, macrolid, tüneti
o vírusos: influenza
- th: tüneti, amantadin
- ddg: Mycoplasma hasonló!
 o gomba: enyhe lefolyás
- Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis (terhesség alatt
súlyosabb!)
- th: amphotericin B, Ketoconazol
o paraziták: Pneumocystis carini: HIV
- th: trimethoprim

Asthma
 terhesség hatása az asthmára kiszámíthatatlan, ált.: 50% változatlan, 30%javul
 asthma hatása a terhességre:
o első trimeszterben súlyosabb
o ↑ vetélés, koraszülés, kissúlyú újszülött, neonatális hypoxia
o ↑ anyánál: légúti, vizeletfertőzés, hypoxia hajlam
 klinikai stádiumok:
stádium pO2 pCO2 pH FEV1%
enyre resp. alk. norm ↓ ↑ 65-80
resp. alk ↓ ↓ ↑ 50-64
veszélyes zóna ↓ norm norm 35-49
resp acidózis ↓ ↑ ↓ 35 alatt

 magzati hatások
o az anyai oxigenizáció még nem csökken jelentősen, amikor már kialakul anyai alkalosis
o következmények:
- Hb disszociációs gőrbe balra tolódik → magzati hypoxia
- a. uterina véráramlása↓→ a. umbilicalis véráramlása↓→ perifériás ellenállás nő, pulmonális
ellenállás↓, magzati szív teljesítménye↓
 th: terhesség korai szakaszában is agresszív
o pulmonológus + szülész együttműködése
o hamarabb hospitalizáció
o kontroll 2 hetente
o légzésfunkció ellnőrzése trimesterenként minimum (provokációs teszt nem végezhető )
o gyógyszererek:
- β2 agonisták (SABA, LABA) +
- ICS: budesonid, beclomethason
- cromolyn
- antibiotikum
o bő folyadék
o acut asthma: aerosol, steroid
o krónikus asthma: fentiek emelt dózisban, O2, ha kell lélegeztetés, anya és magzat
 monitoizálása: státus asthmaticus: ITO
 vajúdás és szülés nem bef jelentősen az anya asztmáját – vajúdás alatti enyhe aszthmás tünetek → béta2-
agonistával jól kontrollálhatók
o ha eddig kapott szteroidot, kapja most is, epidural mehet ha kell
 ált. anesthesia: inkább isofluran, sevofluran, fentanyl
 szoptatás: általában nem ellenjavallt
Sarcoidosis:
 ritka, terhességben jobb, th: szteroid

Cysticus fibrosis:
 AR, chr tüdőbetegség, ennek talaján chr légúti infekció/gyulladás, bronchiectasia és fibrosis alakul ki,
rekurrens fellángolásokkal
 parenchymakárosodás és chr légzési elégtelenség jön létre
 emelkedett anyai és magzati mortalitás:
o anyai alultápláltság
o gyakoribb cor pulmonale, cardialis decomp.
o koraszülés
 th
o cardirespiratoricus funkc ellenőrzése
o megfelelő táplálkozás biztosítása + dietetikus, súlyos esetben szondatáplálás, PEG
o pancreas enzimek pótlása
o hamar kétségbe esünk és hospitalizáljuk
 szülés
o aneszt megterhelő lehet a betegnek, még a spinális is
o javasolt aneszt: szedatívummal és bronchodilatátorral és post partum mellkasi fizioth
o epiduralis fájdalomcsill az O2 szükséglet növekedését mérsékelve jótékonyan hat a ventilációra
7. Az emésztőrendszer megbetegedései terhesség alatt

1, GOR
 oka alsó sphincter elégtelenség, hiatus hernia
 tünetei: gyomortartalom regurgitatio, gyomor- és nyelőcsőégés
 általában a szülés után elmúlnak a tünetek
 th: ágyemelés, oralis antacidum, alginátok, H2 receptor antagonisták (de! leghatékonyabb a PPI → nem
teratogén, de szoptatás alatt kerülni kell), ha vérzik: sebészet

2, Ulcus ventriculi et duodeni

 terhesség alatt javul
 Th: antacidum, alkáliák, H2rec blokkolók: ranitidin, nizatidin
 felléphet akut GI vérzés → edoscopos higított adrenalis injektálás/hemoclip
 Cimetidin antiandrogén állatkísérletekben, ezért inkább nem adjuk

3, Colitis ulcerosa
 50%-ban fellángol, de vetélések számát nem emeli
 fulmináns IBD-kben a magzati komplikációk aránya nő
 th: mint nem terhes
o sulfasalazin: magzati hyperbilirubinaemiát okoz → utolsó hónapokban nem adjuk
o steroid

4, Crohn: vetélések száma nő, th mint colitis

5, Colonpolyposis
 ált. tünetmentes, ha nem, akkor vérzik, vagy kiterjedt formában obstrukciót okoz
 jelentősége: öröklődő szindrómák részjelensége
o polyposis intestinális familiáris
o Gardner
o Peutz-Jeghers
o Turcot
 genetikai tanácsadás, molekuláis diagnosztika
 polypectomiát lehetőleg post partum

6, Ogilvie sy
 colon pseudoobstrukciója, amelyet a vastagbél adynámiája okoz
 10%-ban a szülés után alakul ki
 dg: hasi distensio: Rtg: colon, coecum dilatáció
 th: spontán ruptura megelőzésére decompresszió, ha a vastagbél átmérője nagyobb mint 10-12 cm
coecostomiával v. colonoscoppal
 terhesség alatti forma a következő terhességben ismétlődhet

7, Cholestasis gravidarium
 örökletes hajlam, környezeti tényezők szerepe
 intrahepatikus epepangás következtében az anyai vérben megemelkednek az epesavak
 tünetek: sárgaság, kínzó viszketés, hányinger, hányás
  anyára nézve jóindulatú, de a magzatra kockázatot jelent - ­ perinatális mortalitás, koraszülés
 etiológia: ismeretlen, gyakoribb magas ösztrogénszinttel járó állapotokban, vesetranszplantáltakban,
azathioprint szedőkben
 ddg:
o vírushepatitisben: emelkedett az ASAT, ALAT
o praeecclampsiában: hypertonia és proteinuria
 th: konzervatív, viszketésre antihisztamin, ioncserélő gyanta, epesavszintre ursodeoxycholsav, sz.e.
kiegészíthető cholestiraminnal

8, Cholecystitis
 terhességben progeszteron↑ → simaizom ellazul → epepangás = cholestasis gravidarum => bacik
megtelepednek
 Th: antibiotikum, fájdalomcsillapító, görcsoldó, diéta

9, Cholelitiasis
 terhesség az epe összetétele megváltozik, az epehólyag motilitása ↓ → kőképződés – várandósokban jóval
gyakoribb
 th: konzervatív ha lehet, sebészi csak szülés után (ha mégis muszáj: mindig laporoscoposan, kivéve, ha a
perforatio miatt diffúz peritonitis lett)

10, Pancreatitis
 oka ált: epekő duodenumba passzálódása átmeneti Vater papilla obstructioval
 th: konzervatív (AB), sebészi csak ha elkerülhetetlen (ha bakteriálisan fertőzött és a septicus necrosist
szeretnénk kiüríteni)

11, Atrophia hepatis flava gravidarium: ritka

 etiológia: ismeretlen, talán: magzati zsíracs. károsodása miatt az anyai májban zsírsavak halmozódnak fel
 gyakrabban fordul elő diabetes insipidus kórképpel
 tünetek: hányinger, hányás, májkár. tünetei (sárgaság, vérzékenység, tudatzavar, DIC stb.)
 labor:
o se bilirubin↑
o húgysav↑
o ammónia↑
o alvadási rsz zavarai
 th: terhesség befejezése

12, Acut has

 mind a diagnózis, mind a terápia nehézségekbe ütközik
 formái:
o élettani terhesség + acut has
o a terhességből eredő acut has
 nőgyógyászati okai:
o terhességi: pl extauterin graviditas
o infekciós: exsudatum, genny
o kémiai irritáció: széteső szövet, vér
 klinikai kép
o obligát tünetek:
 - hirtelen hasi fájdalom
- peritonealis irritatio jelei (defanse, rebound nyomásérzékenység)
o gyakori tünetek:
- hányinger, hányás (terhességben amúgy is)
- fvs↑ (terhességben amúgy is kicsit emelkedett)
- anaémia (terhességben amúgy is)
- hypovolaemiás shock: intraperitonealis vérzéskor
 dg:
o fizikális vizsgálat: problematikus, főleg előrehaladott terhességben
o képalkotók: csak korlátozottan használjuk: UH, Rtg kismedencei takarással
 ddg:
o fájdalom oka: üreges szervek kitágulása, feszülése, ischaemiája / peritonealis izgalom
o fájdalom helye:
- epigastrialis → jobb alhas – appendicitis
- bal alhas – diverticulitis
- jobb hypochondrium – cholecystitis
- bal hypochondrium – lépruptura
- övszerű, epigastrium-hát – pancreatitis
- alhas-köldök – vese, ureter
- nagyajkakba sugárzó, görcsös – nephrolythiasis
- gyomortáji-epigastriális – pepticus fekély
- alhas – uterus, extraut. grav., cystitis
o kezdete:
- hirtelen, nagyon erős: perforatio, extraut.grav. ruptura
- erősödő: ileus, appendicitis
- collapsus kíséri: hasűri vérzés
o jellege:
- KÉSSZÚRÁSSZERŰ – FEKÉLYPERFORÁCIÓ
- EPIZÓDIKUS, GÖCSÖS – EPE-, VESECOLICA
- ÉGŐ – pepticus fekély
 th
o intenzív ellátás, sebészi
o műtét: fontos a magzati hypoxia elkerülése: CTG monitorizálás, O2sat, pO2, anyai vérnyomás,
placentáris véráramlás fenntartása, ha az anyai RR↓, magzat hypoxias lesz
 a terhesség sorsát bef.:
o peritonitis van-e
o perforáció van-e
o gyulladás kiterjedtsége, súlyossága
o anaesthesia és a műtét kevéssé, bár gyakoribb utána a spontán vetélés.

Extrauterin graviditás
 vér izgatja peritoneumot, fel is szívódik róla, összenövések is keletkeznek
 paralyticus ileust okoz
 hirtelen kezdet, alhasi fájdalom
 rupturánál vállba sugárzó fájdalom
 vérzéskimaradás / pecsételő vérzés
 Adnexitis acuta
 napok alatt alakul ki
 alhas mindkét oldalán, de egyik oldal domináns fájdalma (Douglas nem fáj)
 láz, leukocytosis
 ha abscessus, belekre terjed – appendicitissel operálják meg
 terhességi appendicitis során a fájdalom punct.max egyre feljebb és oldalra kerül! (coecum dislocatio)
 tapintható terime
 IUD eltávolítása javasolt
 th: gyull.csökk, fájd.csill, lázcsill.

Ovariumcysta kocsánycsavarodás
 testhelyzetváltoztatásra fokozódó fájdalom
 alhas egyik oldalának érzékenysége
 vérzészavar nincs, egyoldali alhasi terime tapintható
 1-2 nap múlva láz, leukocytosis
 th: 1-2 napon belül műtét, különben elhal

13, Appendicitis
 terhesség alatt a leggyakoribb acut hasi kórkép
 főleg első két trimeszterben fordul elő
 dg
o korai terhességben tünetek hasonlóak a terhesség nélküli append-hoz:
- fájdalom: McBurney-pont
- GI tünetek: félrevihetnek, mivel a terhességben is előfordulnak
o később: megváltozott anatómiai viszonyok miatt változik a fájdalom helye és jellege
- fájdalom: coecum dislocatio miatt feljebb és oldalra kerül (óramutató járásával ellenkező
irányba)
- appendix retrocoecalis: fájdalom inguinalisan, vagy a háton jelentkezik, amely pyelonephritis
felé visz el
o lab.: fvs↑, de élettani terhesben is
 th
o műtét: ha csak lehet, laparoscoposan
o metszésnél mérlegelendő: uterus mérete, terhességi kor, fájdalom helye, peritonitis
o korai szakaszban: jobb alsó kvadránsban rácsmetszés, később: median laparotomia
 szövődmények:
o magzati veszteség: ↑ perforáció esetén
o anyai veszteség:↑ peritonitis, perforáció esetén
o műtétnél: ↑ koraszülés
 Prognózist meghatározza:
o perforáció
o terhességi kor
o leukocytosis
o több mint 24 h fennálló tünetek

14, Mechanikus ileus

 nem gyakoribb terhességben
 oka:
 o stranguláció: előző hasi műtét után kialakult összenövések miatt
o volvolus: Crohn miatt => mesenteriális keringés off→bélelhalás, áteresztő lesz a bél→faeculens
peritonitis →magas anyai és magzati mortalitás
 dg: nehezebb, lásd fennt
 th: műtét + tüneti th (nasogastricus szonda, folyadék th, pH, vérgáz monitorozás)

15, Sérvek
 a növekvő uterus a szabad, reponabilis sérvek tartalmát „kitolja” a sérvtömlőből, így előbb az inguinofemorális
régióban, majd a 6. hónap után a köldökben lévő sérvtömlők üressé válnak => sérvkapuk maradnak
 inguinalis sérv terhességben progredialhat a nagyobb hasüri nyomás miatt => szülés után visszafejlődik
 th: terhesség alatt kialakuló köldöksérv csak kizáródás esetén operálandó
 hiatus oesophagei kitágulásával járó rekeszsérv többnyire sliding típusú: a cardia a helyén marad, míg mellette
a kitágult rekeszi nyíláson a gyomor fornixa csúszik fel a mediastinumba
o ahogy halad a terhesség, ↑ a hasűri P, GOR tünetek felerősödhetnek => de emiatt nem kell műteni
8.A vizeletkiválasztó és -elvezető rendszer betegségei terhesség alatt

1. ASYMPTOMAS BACTERIURIA
 > 10⁵ csíraszám/ml
 a terhesség alatt kialakuló pyelon- és uretertágulat /pyelectasia/ miatt vizeletpangás kedvez a baktériumok
szaporodásának
 cystitis, pyelonephritis kezeletlen bacteruriából gyakrabban kialakulhat, főleg II. III. trimeszterben
 kezelni kell!: tünetmentes bacteruria és a kora/kis súllyal születettek gyakorisága között összefüggés
 hajlamosító tényező:
o anyai idős életkor
o multiparitas
o hátrányos szocialis helyzet
o DM
o obstructív vzeletelvezetési rendellenesség
o HT
 szűrés
o „dipstick”, vizeletüledékben látóterenként 20 bakterium és/vagy 2-3 fvs
o pozitív eredmény esetén tenyésztés → célzott AB
o vizelet negatívvá válása után ellenőrzés havonta, szülés után 6 hét múlva, majd 2évig 3 havonta
 postpartum veseUH javasolt ha:
o terhesség alatt kiújuló tünetmentes bacteruria
o terhesség alatt akut pyelonephritis alakult ki
o szülés utáni hathetes vizsgálatnál ismét bacteruria

2. CYSTITIS
 tünetek:
o pollakisura (gyakori vizelés)
o alguria (fájdalmas vizelés)
o haematuria
o deréktáji fájdalom, láz nem kíséri
 kezelés tünetmentes bacteruriával azonos módon

3. PYELONEPHRITIS GRAVIDARUM
 1-2% gyakoriságú, ált. jobb vesét érinti
 kórokozó: Gram negatív törzsek, E. coli többnyire
 tünetek
o hidegrázás, láz, hányinger, hányás, deréktáji fájdalom
o 2%- ban légzészavart, 25% -ban anaemiat okoz
o súlyos esetben septicus shock
 Szövődmény:
o koraszülés
o magzati retrdatio (endotoxinok szerepe valószínű)
 tünetek jelentkezésekor azonnal vizelettenyésztés és anyai veseUH
o 10⁵/ml vizelettenyésztésnél pozitív
 kezelés:
o célzott antibiotikum 2 hétig parent., majd 4-6 hétig per os
o széles spektrumú penicillinszármazékok, cephalosporin
 o lázcsill. görcsoldó, bő folyadék
o fenntartó adagban a szülést követő 1. hét végéig kezelést folytatni kell – nélküle 60% recidíva
o ha nem jön be a kezelés, tehermentesítő uretercatheter („double J”), percutan nephrostomia

4. AKUT VESEELÉGTELENSÉG
 oka
o első trimeszterben: septicus abortushoz kapcsolódik
o később acut vérzéshez: abruptio placentae, placenta praevia, uterusruptura, atonia
▪ súlyos vér/ volumenvesztés→ tubularis necrosis, corticalis necrosis
o egyéb: magzatvíz embolia, halott magzat sy, incompatibilis trafo, PSGN
 th: intenzív ellátás, dialysis
o peritoneális jobb, kíméletesebb ion és volumen ingadozással jár
o haemo: naponta, rövidebb
o profilaktikus dialysis: urémiában, hogy a felhalmozódó méreganyagok ne jussanak a magzatba

5. NEPHROLITHIASIS
 ritka a várandósokban
o van pangás, illetve a Ca ürítés is ↑
o de nő a kőképződést gátló proteinek (Tamm-Horsfall protein és a nefrokalcin ) ürítése is
 terhesség
o vesecolica, a kő által okozott infekció és húgyúti elzáródás is összefüggésbe hozható a koraszüléssel
o II-III trimeszterben fordulnak elő leggyakrabban a tünetek
o leggyakrabban spontán távoznak a kövek, de ekkor megnő az idő előtti burokrepedés kockázata
 leggyakrabban Ca-foszfát kövek (terhességben hyperCauria és emelkedett a vizelet pH)
 Dg: UH, color-Doppler, ha ezzel nem hozható látótérbe→ vaginalis UH, ha ezzel se → ivs urographia, izotóp
renographia
 th:
o konz th: hidrálás, fájdalomcsillapítás, fertőzés esetén AB ~ 60%ban így spontán távozott a kő
o elzáródás esetén kettős „J” katéter (4-6 hetente cserélni kell)
o sebészi: félig merev vagy flexibilis ureteroscoppal holmium laserrel zúzzák a követ, majd a darabokat
kosárral eltávolítják
9.Thrombocytopeniák terhesség alatt, a haemostasis veleszületett zavarai

 a thrombocitopáthiák legnagyobb részét a thrombocitopéniák teszik ki

 laborban 150.000/mm3 (150 G/l) alatti érték esetén beszélünk thrombocitopéniáról
 leggyakrabban terhességi incidentalis thrombocitopenia, 20% terhességi hypertóniához, 3-5% autoimmun
betegséghez társul

1. Terhességi incidentális
 70-150 G/l a laborban de teljesen tünetmentes, sem magzati sem anyai szövődményt nem okoz
 szülés után spontán megszűnik, kövi terhességnél újra megjelenik, ikreknél gyakrabban fordul elő
 etiológiája ismeretlen, de fix hogy nem AT mediált
 feltételezett: uteroplacentáris keringés fibrinképzésében való elhasználás?
 th nem kell

2. Antifoszfolipid- antitest által kiváltott thrombocitopénia

 GP-Ib + foszfolipid egyesül, autoantitest termelődik ellene
 thrombózisveszély, thrombocitopenia, habituális vetélés, preeclampsia, IUGR
 szekunder módon SLE hez társul gyakran
 th: 60-100 mg aspirin ha tünetmentes, ha ismert tünetek vannak LMWH + aspirin

3. Örökletes thrombocitopéniák
 AD: May-Hegglin sy: óriás throbociták, szemcsés bazofilok
 AR: TAR –sy : Thrombocitopenia with absent radius
 th: tc-koncentrátumot kell adni, de sokszor tünetmentesek

4. Transzfuzió okozta
 vérátömlesztés után 5-8 nappal alloantitestek – fokozott thr pusztulás
 súlyos thrombocytopenia 2 hét alatt lezajlik, de 10%ban intracranialis vérzést okozhat
 PLA1 negatív multiparákban gyakori
 IgG alloantitest placentán átmegy => magzati gondok
 th: plazmaferezis vagy iv IgG nagy dózisban

5. Infekció vagy gyógyszer indukálta

 G- toxin, vírus vagy bármilyen fertőzés sepsis esetén, és heparin indukálja
 csontvelő depreszió, fokozott thr pusztulás az endothel miatt: infekció
 HIT I és II: 24 óra után vérzés, gyógyszermegvonásra szűnik 3 nap alatt (3 nap alatt thrpenia a laborban)
 sepsis => kezelésével megszűnik a thrpenia

6. ITP
 autoantitest GPIIb-IIIa, GPIb-IX ellen – (ok: gyógyszer, inf, malign) tc-t RES lebontja
 50 G/l felett nem kell számolni veszéllyel
 50 G/l alatt: tünetek: purpura, petechia, ecchymosis, epistaxis, ínyvérzés, hematoma, hematuria,
traumavérzések
 30 G/l alatt: IgG átmegy placentán, magzati thrpénia, inctracraniális vérzés
 th:
o 1. és 2. trimeszterben 30-50 G6l között nem kell kezelni, de szülésig el kell érni az 50 G/l-t
 o 20-30 G/l alatt / tünet esetén: steroid + nagy dózisú iv IgG és centrumban kell kezelni
o nagyon ritkán splenectomia (2. trimeszterben, ha < 10G/l thr)
o elektív császár kedvezőbb a magzatnak, de pvn jobb az anyának
 TTP = Mosckowitz sy
o microangiopathia mediált hemolitikus anemia, thrombocitopenia, VE, neurol.tün, láz
o ok: ADAMTS-13 elleni AAT (vWF hasító)
o th: plasmaferesis, FFP
 HUS: microangiopathia mediált hemolitikus anemia, thrombocitopenia, AVE
o ok: verotoxin, shiga toxin, autoimmun, malignitás, terh.
o igen magas anyai mortalitás
o th: plasmaferesis, FFP

7. Egyéb thrombocitopaeniák
 leukémia lypmpoma,hypersplenia

Hemostázis zavarai
 VWD: I és II AD, III AR
o I: leggyakoribb
- vWF minősége jó, kvantitatív probléma, ristocetin és FVIII csökkent szintet mutat
o II: vWF kvalitatív probléma (nem jó a minősége)
- ristocetin kofaktor feltűnően alacsony, kofaktorok hiányoznak
o III: vWF hiányzik, FVIII, ristocetin hiányzik
o egészséges terhesség alatt a VIII faktor aktivitása és a vWF szintje is emelkedik, a legsúlyosabb VWD
kivételével mindegyikben ugyanez történik, csupán a növekedés mértéke változik → ez védi a VWD-s
terheseket szüléskor
o tün: vetélés, szülés utáni vérzéses szövődmények
o th: 1: desmopressin (endothelben tárolt vWF felszabadul) 12 óránként adagolva, FVIII, FFP, csak
szülészeti javallatra császár
 Hemofilia A (FVIII) és B (FIX):
o XR, aPTI, PI megnőtt, 5%-30% közötti faktorszinttel kevés tünet, 0- 1% - gyakori spontán vérzések,
haemarthros
o tün: szülés utáni vérzéses szövődmények => ellene atraumatikus technikák, uterotonikumok
o th: 30% alatt faktorpótlás, császárhoz 80%ra felpótolni
o genetikai tanácsadás: magazti nem, magzati betegség genetikai vizsgálata (preimplantációs
diagnosztika)
 faktorelégtelenségek: ritkák
 fibrinogénzavarok
o dysfibrogenemia: normális szint de megnyúlt thrombinidő, habituális vetélés, ismétlődő placentaris
abruptio
o a- / hypofibrinogenaemia: szint alacsony
o tün:
- spontán-, műtét után elhúzózó-, IC vérzések
- menorrhagia, habitualis vetélések, ismétlődő placenta abruptiók
o th: FFP, heparin terh. alatt
10.Thromboemboliás megbetegedések terhesség alatt

THROMBOEMBOLIA
 trombus = az érpálya vénás / artériás szakaszán kialakuló véralvadék által okozott elzáródás
 embolia = thrombusból esetlegesen leszakadó részek

VTE = VÉNÁS THROMBOEMBOLIÁS MEGBETEGEDÉS

 JELENTŐSÉGE: mélyvénás thr => pulmonalis embolia
o anyai mortalitás vezető okai között szerepel
o sokszor tünetmentes
o terhesség legkorábbi időszakától a gyermekágy végéig bármikor jelentkezhet
o terhesség alatt inkább thr., szülés után embolia a gyakoribb
 OKAI: Virchow-féle triász
o vér összetételének megváltozása
▪ V, VII, VIII, IX, X, XII faktor ↑ => alvadékonyság ↑
▪ fibrinolyticus aktivitás ↓: plazminogénaktivátor felszabadulása ↓ - gátolt endogén fibrinolysis
▪ I, II tip. plazminogénaktivátor inhibitor szint ↑
▪ placenta throphoblast fokozottan termel szöveti faktort (TF)
o véráramlás megváltozása
▪ progeszteron indukálta simaizom relax
▪ vasodilatatio
▪ terhes uterus vénás kompresszió
▪ v. popliteától a VCI-ig növekvő vénatágulat => a vénás pangás a kismedencei vénák területén
lesz a legnagyobb
o érfal sérülés
 HAJLAMOSÍTÓ tényezők
o immobilizáció
o műtét utáni állapot
o obesitas
o multiparitas
o 35 évnél idősebb anya
o súlyos praeeclampsia
o öröklődő fokozott thr-hajlam (thrombophilia): pl Leiden, protein C és S hiány, ATIII hiány…
 PROFILAXIS terhességben
o LMWH-t lehet adni (kivéve műbillentyűsnek a középső 2 trimeszterben – kumarin kell)
▪ nadroparin (Fraxiparin), enoxaparin (Clexane), dalteparin ( Fragmin)
▪ beadása után 12h-ig nem lehet gerincközeli érzéstelenítést végezni
▪ a hatást protamin-szulfáttal kell felfüggeszteni
o szülést követően 2-6 hétig ajánlják a profilaxot
o általános VTE profilax mindenkinek: mobilizálás, elhízás kerülése, bő folyadék
 MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS
⋅ alsó végtagi
- 90%ban bal alsó végtagon, mert a jobb AIC komprimálja a bal AIC-t
- tünetek
- lábikra feszülése, duzzadása, spontán érzékenysége, bőr csillogása
- Homan-tünet: lábfej hátrafeszítésével a térdhajlatban a beteg erős fájdalmat érez
- patellától egyenlő távolságokra mért körfogatokban legalább 2cm difi.
 - érintett terület magasságában erythema, melegség
⋅ Phlegmasia coerulea dolens
- terhesség alatti MVT súlyos speciális formája: alsó végtag extrém mértékű
duzzanata, cyanosisa, erős fájdalma
- thrombus a teljes alsó végtagi vénás rendszerre, a lábfejtől egészen a
kismedencéig terjedhet
⋅ Kismedencei thrombosis
- ritka forma: v. ovarica, lig.rotundum vénáinak thr
- általában gyermekágyban fordul elő
- egyoldali hasi fájdalmat okoz
- nehezen diagnosztizálható
⋅ tüdőembolia
- többnyire mélyvénás thr.-ból
- tipusos elhelyezkedés: jobb alsó lebeny
- kiváltó faktorok: reggeli felkelés, préselés (székelés), hirtelen fizikai megterhelés
- tünetek:
- dyspnoe/tachypnoe
- mellkasi fájdalom
- tachycardia
- köhögés
- syncope, shock
- szöv: mellkasi folyadék, tüdőinfarktus-haemoptoe, jobb szívfél elégtelenség
 DIAGNÓZISA
o Labor: D-dimer
o Colour -Doppler-UH:
- csökkent áramlás + áramlási minta torzulásai vagy nincs áramlás
- gyakran a v.iliacaban lesz thrombus, itt nehéz teljes biztonsággal kimondani a dgt
- D-dimer magas negatív prediktív értéke miatt jól használható
o CTPA: computertomographias pulmonalis angiogr:
- magzatra nézve alacsony sugárterhelés
- bizonytalanság esetén használható
- tüdőembolia igazolására /elvetésére
o kismedencei MRI
- CT terhességben kerülendő
- v ovarica thr ritka, de MRI-vel remekül kimutatható
- tüdőembolia dg felállítására, de kizárásra nem!
o Echocardiogr:
- nagyobb centralis tüdőartériákban/jobb szívfélben a thrombus kimutatható
- JK megterhelés jelei, tricuspidalis billentyű elégtelen működése, a. pulm. tágulata is jól látható
 MORTALITÁS
o VTE kezelése mellett is 4,5%ban tüdőembolia, ennek mortalitása 3%
o mortalitás szempontjában legveszélyesebb időszak: thrombus kialakulását követő 1 hét
 TH
o célja: thrombosis kiterjedés ↓, tüdőemboliából eredő mortalitás ↓
o gyanú esetén azonnali antikoag!
o akut thrombosis (5-10 napon belüli): iv UFH és sc LMWH
o subakut (5-10 napon túl): UFH sc is adható
o bevezetni: 5000 NE Na-heparin iv., egyidejűleg ths adagú (12 óránként 100 NE/ttkg) sc LMWH
- ths adagú antikoag kezelést 1-2 hónapig, illetve addig folytatjuk, amíg a vénák recanalisatioja
elkezdődik
- szülés előtt profilaktikus adagra (felére) csökkentjük
- szülés után legalább 6 hétig, de inkább 3-6 hónapig folytatjuk
o terminus közelében a szülés bármikor megindulhat, ezért célszerű az LMWH-t a 36. hét körül UFH-ra
cserélni
o szülés után néhány nappal, amikor már a post partum vérzés kockázata kicsi, át lehet térni oralis
kumarinra
o M2 antikoag alkalmas szoptatás mellett is
o LMWH nem jut át a placentán + csak kis mértékben választódik ki az anyatejjel, nem szívódik fel a
baba bélcsatornájában
o Warfarin: fejlődési rendellenességeket, fetalis, neonatalis vérzést okoz, terhességben ellenjavallt –
kivéve mechanikus műbillentyűs nők, nekik a terhességük 12 – 34. hete közt lehet adni
o pulmonalis embolia: + azonnali fájdalomcsillapítás, és O2 adás
o thrombolysis indikációi: életet veszélyeztető pulmonalis embolia /műbillentyűs trombosisa esetén
- sztreptokináz, urokináz, tPAI nem teratogének
11.Anaemiák különböző formái terhesség alatt

Anaemia
 terhesség első felében és a 32. hét után: Hb 7,44 mmol/l alatt
 20-32. hét Hb 6,82 mmol/l alatt
 előfordulás: 15-50%
 terhesség során a plazmatérfogat és a vvt szám is nő, de az előbbi jobban => fiziológiás hemodilúció
o terminus végére a hgb mennyisége 85 g-vel több, mint terhesség előtt
 fejlett országok várandósainak 5-20% - a anaemiás, tizenévesek terhesek 70% - a
o 95% - uk az elégtelen táplálkozás miatt (többsége vashiányos, vagy vashiánnyal társult folsavhiányos,
utána jönnek az infekciósok)
 fokozott hajlam fertőzésre, szülés utáni vérvesztésre és shockra

Vashiányos anaemia
 kialakulás: terhességben - a vasigény (kb. 1000 mg), elégtelen a vasbevitel
 ferritin, seFe (<5,32 mikromol/l), Ht ¯ (<0,32%), TVK, TR , seEPO -
 microcytás, hypochrom vvt-ek
 hajlamosító tényezők:
o tizenéves, primipara
o idős multipara
o 2 terhesség időben közel
o többes terhesség
o fokozott ólomexpozíció (alacsony EPO), vegetáriánus
 tünetek:
o fáradékonyság, étvágytalanság, aluszékonyság
o ha kifejezett: fejfájás, palpitatio, tachycardia, sápadtság, hidegérzet
 anyai következmények:
o infectios hajlam -, csökkent rezervkapacitás (szülés során vérzés esetén)
o csökkent hormontermelés (hCG, hPL), gyakoribb császár, gyermekágyi szövődmény
 magzati következmények:
o enyhe esetben: magzatot nem befolyásolja (a placenta affinitása nagyobb a vashoz, mint a CSV-é)
o súlyos vashiánynál gyakoribb koraszülés, IUGR, perinatalis mortalitás nő
 vérképvizsgálat
o minimum 3x: terhesség megállapítását követően, 16.héten (+AFP), 24. héten (+postprandialis
vércukorvizsg.), 32. héten, 36-38. hét között
o ha a korai szakban van: féregbetegség, vesebeteg, hypothyreosis, GI-tumor?
 terápia:
o igazolt vashiányos anaemia: napi 120-180 mg elemi vas per os (+3 hónapig folyt)
o súlyos esetben / ha po nem használ => parenteralis pótlás
o felszívódását a C-vitamin segíti
o a felesleges vas DNS-hez kötődik, szabad gyökök elválasztása, gyulladásos betegségek és atheroscler.
esélyét növeli, malignus foly, magz.fejl.rendell
o a terhesség 2. felében profilaktikusan javasolható napi 60 mg elemi vas vagy 260-320 mg ferrosum
sulfuricum oralisan
o terminus közelében a terhes vasraktárai akkor is kiürülnek, ha nem anaemiás
Vesebetegség okozta anaemia
 EPO-elégtelenség, vvt-tömeg növekedése elmarad
 EPO-kezelés: csak hetek múlva kezd javulni, mellékhatás: hypertonia

Folsavhiányos anaemia
 terhesek 10-25%-ában hiányos a folsav, megaloblastos anaemia terhesek 5%-a
 főleg a 3. trimeszterben vagy szoptatás alatt hiányos
 magzati velőcsőzáródási rendellenességek kial. kock. nő
 nem terhes szükséglete: 50-100 ug/nap, terhes: 400-800 ug /nap
 hajlamosít: többes terhesség, haemolysis, rossz tápl. (zöldség, gyümölcs, állati fehérje elégtelen),
alkoholizmus, Crohn, sok hányás, gyulladásos bőrbetegségek, hydatoin-tartalmú gyógyszerek
 tünetek: glossitis, gingivitis, hányinger, hányás, depresszió
 következmények
o súlyos anyai folsav hiány mellett is a magzat VVTi normális morfológiájúak és a hgb szint is normális
o vashiányosnál leírtak, koraszülés, IUGR, kis születési súly, velőcsőzáródási rendell.
 th
o profilaktikus kezelés napi 1 mg folsav, igazolt hiány esetén napi 2-4 adagot kell bevinni
o mindig vassal együtt kell kezelni, nehogy a vashiány gátját képezze a Hb-tömeg rendeződésének
o ha a szülés előtt derül ki az súlyos megalobastos anaemia, akkor trafóval lehet csak megoldani

B12-hiányos anaemia
 irodalmi ritkaság, mert az anaemia perniciosa kezelés nélkül meddőséggel jár
 anaemia perniciosa, gastrectomia után, trópusi bet.okozta felszív.zavar, Chron, CU
 még súlyos anyai megalobastos esetén sem romlanak a magzat VVT indexei
 th: 1mg B12 im. 6 hétig heti 1x

Haemolyticus anaemiák
 örökletes: erythrocytamembrán-hibák, deformálódási képessége csökken
o th: terhesség alatt végig folsav és transzfúzió, esetleges infectiokat erélyesen kezelni
 autoimmun haemolyticus anaemia: Coombs-teszt pozitív
o IgG antitestek, átjutnak a placentán, magzatot is veszélyezteti
o th: corticosteroid, előmelegített transzfúzió
 terhesség által kiváltott h.a.: oka nem tisztázható, magzatban is haemolysis
o th corticosteroid enyhíti a tüneteket
 paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria: kóros thr-ák, granulocyták, vvt-ek
o időnként Hburia, vérzések, vénás thrombosis, vese-rendell., hypertonia
o komoly veszélyeztetettség, magzati túlélés max. 50%, anyai letalitás 0-10%
 gyógyszer okozta h.a.: ez enyhe. vvt-ek károsodása
o a gyógyszer kapcsolódik a vvt-hez, antitestképződést vált ki
o haptének: cephalosporin, rifampicin, tiopental; metildopa
 egyéb: praeeclampsia szövődményes formája, exotoxinok, endotoxinok

Aplasticus anaemiák
 az esetek 1/3-ában a terhesség megszakítása megszünteti
 szövődménye: haemorrhagia, infectio → anyai halálozás 50%
12.Autoimmun betegségek terhesség alatt

DEF: az immunrsz szabályozásának zavara miatt a saját Ag-k ellen irányuló immunválasz lesz → gyulladásos tünetek
 betegek többsége ♀, fertilis korban kezdődnek
 ösztrogén és a terhességekből visszamaradt sejtek patogenetikai szerepe következtében
 egyes autoimm. bet-nek kedvez a szülést követő időszak (relatív hypogonadismus és hypocorticismus
hyperprolaktinaemia)

SYSTEMÁS LUPUS ERYTHEMATOSUS:

 SLE és terhesség egymásra kedvezőtlen hatást gyakorol
Diagnózis: 10 kritériumból min. 4 jelen van:
 terhesség => SLE
o indukálja a lupus első tüneteinek a megjelenését 1. pillangóerythema
o már kialakult SLE-ben fellobbanást (flare) okozhat 2. discoid bőrjelenség
3. fényérzékenység
▪ hypertonia fejlődik ki 50%
4. nyálkahártyafekélyek (száj, orr, garat)
▪ proteinuria fokozódik 50%
5. arthritis (két vagy több peripheriás ízület)
▪ meglévő veseérintettség esetén halálos VE lehet 6. serositis (pleuritis, pericarditis)
 SLE => terhesség 7. glomerulonephritis (proteinuria, sejtes
o fertilitás ↓ cylinderek)
o antifoszfolipid antitestek → spontán vetélés, IUGR 8. neur., pszichiátriai rendell (convulsio,
psychosis)
o antitestek → in utero congenitalis teljes szívblokk
9. haematológiai zavar (haem.anaemia,
o csökkent veseműködés, azotaemia, hypertonia, leukopenia, thrombocytopenia)
rárakódásos praeeclampsia 10. immunszerológia (LE-sejt, anti-DNS, anti-
o 25-40%-os a korai magzati veszteség Sm, ANA)
o halvaszületés 15%, koraszülés 30%, retard. 30%
 manapság a kedvezőtlenül alakuló terhességek aránya 40-ről 20% - ra csökkent
 th:
o corticosteroid (napi 1-3 mg/tskg (methyl)prednisolon), hatás elérése után napi 7-10 mg
o kezelés alatt OGTT ismételt végzése
o szülés megindulásától 24 h-ig parent 100 mg hydrocortison 8 óránként, még ha remisszióban van is
o steroid mellett szoptathat, de azathioprin és cyclophosphamid mellett nem

NEONATALIS LUPUS ERYTHEMATOSUS:

 anyában termelődő IgG autoAT-k a második trimesztertől kezdve átjutnak a placentán => autoAt-k kötődnek a
magzati szívizomsejtekhez => blokkolják az az L típusú Ca-csatornát, ill. apoptosist idéznek elő => súlyos AV
blokk
 magzatok 1/3a méhen belül elhal, ezért 2-3 hetente magzati echo kell

RHEUMATOID ARTHRITIS
 pathogenesis: sejtmediált immunválasz, Th1 jellegű, és egyéb proinflammatorikus
 terhesség => RA: 2/3-a javul!, szülés után 50% kiújulás
 RA => terhesség: nincs kockázat
 nem tervezett terhesség esetén szükség lehet megszakításra, de már vannak olyan készítmények amik
terhesség alatt is adhatók
 terápia: NSAID, kis adag corticosteroid
ANTIFOSZFOLIPID SYNDROMA: APS
 def: sys betegség, amelyben a foszfolipidekhez és a
kofaktoraikként szolgáló fehérjékhez kötődő autoAT artériás és
vénás thrombosist valamit pathologias terhességet okoz
 AT-k: antikardiolipin, anti β 2 glikoprotein, lupus antikoaguláns
 APS => terhesség
o antifoszfolipid AT-k a trophoblast sejtekre gyakorolt direkt hatás következtében gátolják a
beágyazódást
o prosztaciklin termelés gátlása => vasoconstrictio => placenta keringés↓
o thrombogen hatásúak => placenta ereinek thrombosisa
o lokális komplement aktiváció => gyulladásos tünetek, villitis
o szövődmény: ált az első 15 hét után habituális vetélés, praeeclampsia okozta koraszülés, halva születés
▪ magas IgG antikardiolipin-titer → a 2. trimesterben magas magzati elhalás
 th: ASA napi 50-100 mg, prednisolon 15-80 mg, sc. heparin (2x10.000 NE), havonta 0.5-1 g/tskg immunglobulin

AI BETEGSÉGEK SORÁN ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK

 NSAID:
o biztonsággal adhatók a terhesség 12-32. hetei között
o > 32.hét: ezt követően nem szabad adni a Botallo vezeték idő előtti elzáródása miatt (pulm HT-t
csinálna így)
 Kortikoszteroidok:
o leggyorsabban, leghatékonyabban adható gyulladáscsökkentők
o terhesség alatt adhatók
o anyában gestatios diabra, hypertoniara, infekciókra és osteoporosisra hajlamosítanak
o átjutnak a placentán, de a magzati keringésbe csekély ccvel vannak jelen
o neonatalis lupus tüneteire, magzati érés elősegítésére
 szulfaszalazin: placentán átjut, ritkán koraszülést és retardációt eredményezhet
 ciklofoszfamid:
o csak az anya súlyos veszélyeztetettsége esetén adható - embryopathiát okozhat
o ha mégis alkalmazni kell, mérlegelni kell a terhesség megszakítás/befejezés lehetőségét
 MTX:
o terhességben SZIGORÚAN TILOS
o terhesség előtt 3-6 hónappal korábban el kell hagyni
 …
13.Daganatok és terhesség

 malignus daganattal szövődött terhességek száma alacsony – 1000-ből 1

 vezető daganat: méhnyak, emlő, petefészek
 tisztázandó:
o a terhesség súlyosbítja-e a daganatot?
o tu / a kezelése hogyan hat a magzatra?
o kiviselhető-e a terhesség? meg kell -e szakítani a th-ért vagy a magzat károsodás megelőzéséért?
o előbb felismert tumor esetén ellenjavallt-e a terhesség?
o terhesség vállalható-e a tumor kezelése után?

Műtéti terápia és a terhesség

 műtét lehet: dg céllal, th céllal, st. meghatározás
 hasüregen kívül, illetve a reproduktív szerveket nem érintő hasi műtétek – jól tolerálhatók
 reproduktív szerveket érintő műtétek: ovarium eltávolítása: 14. héttől lehet (placenta itt már termel elég
progeszteront), korábban csak progeszteron pótlással

Kemoth és a terhesség
 kemo esetén: vérkép monitorizálása, infekciók megelőzése, szoptatás ellejavallt
 szöv:
o első trimester:
- vetélés
- teratogén ártalmak
o később:
- magzati retardáció
 antimetabolitok
o methotrexat:
- multiplex fejlődési anomáliák
- vetélések gyakorisága nő
o alkilezőszerek: DNS-törés
o cytotox antibiotikumok: RNS-szintézis gátlása
o Pt vegyületek: első trimesterben kerülendők

Sugárth és a terhesség
 1-4 hét között: „mindent vagy semmit”: elpusztul, vagy regenerálódik
 4-7 hét: súlyos fejl. rendell.
 8-15 microcephalia
 később: növekedési retardáció
 összességében nő:
o spontán vetélés
o koraszülés
o halvaszületés
 supradiaphragmaticus regio besugárzása: árnyékolással aránylag bizonságos
 hasi régió besugárzása: kerülendő
 besugárzásnál fontos szempontok:
o legjelentősebbek a 260 nm hullámhosszúságú sugárzások (nukleinsavak abszorpciós maximuma)
o teratológiailag veszélyes: 5-10 rad
 o a terápiás dózisú ionizáló sugárzásnak van csak mutagén, carcinogén hatása
o dg Rtg nem teratogén, de későn jelentkező mutagén hatása van
o ha férfi van kitéve ionizáló sug.-nak, a nőnemű zygoták halnak el, fordítva, fordítva
 javallatok
o diagnosztikus Rtg vizsgálat
- ha lehet a menstruációs ciklus első felében végezzünk
- nem képezik a terhesség megszakítás genetikai, v teratológiai javallatát, de kerülendők
- a terhesség második felében csak elkerülhetetlen és indokolt anyai javallat alapján, maximális
védelem mellett végezhető
o terápiás besugárzás a terhesség első felében, a terhesség megszakításának genetikai javallatát képezi

Daganatok
1, CIN:
 terhesség hatása a daganatra: CIN nem válik invasivvá, sőt, közepesen súlyos, súlyos dysplasiák a szülés utáni
regressziója nagyobb, mint nem terhesekben
 th a terhesség alatt:
o kóros cytológiai lelet esetén conisatio végzendő terhességben is
o lépései ua, mint nem terhességben, de elmarad a méh abrasioja, és a drain behelyezés
o fokozott figyelem a burok, méhlepény sérüléseire, a méhszáj zárófuznkcióinak megtartására!
o ha az elváltozást az épben távolítottuk el, a továbbiakban cytológia, colposcop, ha a resectios vonalat
eléri, ismételt conisatio, cytológiai és colpocopos ellenőrzés, majd megoldás a szülés után
 pvn szülés nem KI
2, Invasiv méhnyakrák:
 stádiumbeosztás: terheség alatt a széles méhszalag megvastagodik, nehezebben ismerhető fel ha a folyamat
túlterjed a cervixen
 CT helyett MR, cystoscopia, sigmoidoscopia segíthet a kiterjedés megállapításában
 th:
o terhesség első felében: azonnali kezelés
o később: a magzat érettségéig halasztható
 Ia1 és nyirokérbetörés nincs, daganatot eltávolították = conisatio terápiás => terhesség kiviselhető, PVN szülés
lehet, rendszeres ellenőrzés: colposcop, cytologia
 Ia2-IIb: 2 cm-nél kisebb tumor és nycsk: trachelectomia/magas conisatio => ha intraop szövettan szerint nem
tumormentes => radicalis hysterectomia, kismedencei lymphadenectomia, postop sugárth
 Ib2-IIb: Wertheim műtét + lehet adjuváns sugár /kemo
 radicalis hysterectomia a 20. hét előtt a magazattal együtt, utána császármetszéssel egyidőben, a magzat
megszületése után
 túlélési arány terhes és nem terheseknél ugyanolyan
3, Petefészekdaganatok:
 bármely életkorban előfordulhatnak
 leggyakrabban az első trimeszterben UH és/vagy bimanuális vizsgálattal derül rá fény
 1, cysták:
o ált. spontán megoldódnak, UH nyomonkövetés indokolt
o műtéti th csak a második trimesterben
 2, hyperstimulatiós cysták:
o asszisztált reprodukció miatt lesz, 90% spontán regrediál
o malignus elfajulás nem ismert
  3, malignus daganatok:
o diagnosis nehéz, adnexrégió nehezebben ítélhető meg
o dg: transvaginalis UH, ha szükséges: MR
o th: ovarium eltávolítása: 14. héttől lehet, korábban csak progeszteron pótlással
- méh nagysága még nem jelent akadályt, vetélés veszélye kicsi
- hasűri folyadékból cytológiai vizsgálat, ovarium elváltozásból intraoperativ fagyasztásos
szövettani vizsgálat, stádium meghatározás
- 20. terhességi hét előtt csaknem indig radikális műtét a terhes uterus eltávolításával, 20. hét
után lehet késleltetni
- malignus daganat esetén: terhesség befejezése császárral, hysterectomia, két oldali
adnexectomia, csepleszresectio, később kemoth indokolt
- akut has esetén (tumor torsio, ruptura) terhességi korra való tekintet nélkül azonnal meg kell
operálni
 4. virilizáló petefészek- daganatok:
o luteoma: ált. egyoldali, benignus, solid, a terhesség után spontán visszafejlődik
o theca-lutein cysta: 2 oldali, benignus, cysticus, magas hCG következményeként alakul ki, hosszabb idő
alatt fejlődik vissza
o szövődményeik:
- maternalis virilizáció
- luteoma: lánymagzatban masculinisatio
4, Emlőrák:
 hormonfüggő daganat: elméletileg a terhességben fennálló magas hormonszintek elősegítik a progressziót
 gyakorlatilag a terhesség nem befolyásolja az emlőrák lefolyását
o terhességben előforduló emlődaganatok 70%-a receptor negatív
o terhességben domináns az ösztriol, az emlőrák kialakulásában pedig az ösztradiolnak van szerepe
 felismerése nehezebb terhességben, ennek köszönhetően ált. előrehaladott stádiumban kerül felismerésre
 terhességben gyakoribb a nycs áttét
 összességében a prognózisa rosszabb a nem terhes állapothoz képest
 dg: mammographia + árnyékolás, UH, aspiratiós cytologia
 áttét: mRtg, MR, UH
 th:
o sebészi, nem halasztható a terhesség miatt
o ha nincs metastasis: quadrantectomia, axillaris nycs. eltávolítása
o sugár ellenjavallt
o adjuváns kemo: előrehaladottabb esetekben
- ha 4 héten belül nem várható szülés → onkoth-t el kell kezdeni
- terhesség első trimeszterében megszakítás jön szóba, a kemo KI
- előrehaladott terhességben amennyiben életképes magzat várható akkor meg kell indítani a
szülést
o lactatio alatt felfedezett tumor esetén: ablactatio, majd stádium szerinti th
 emlőrák utáni terhesség: 2-3 évig nem tanácsos, ekkor a legnagyobb a recidiva esélye
5, Vulva rákja:
 terhesség alatt ritka, VIN inkább előfordul
 dg: biopsia
 th: sebészi th stádiumtól függ, helyi kimetszéstől-radicalis vulvectomiáig
 hüvelyi szülés nem ellenjavallt, radicalis vulvectomiánál császár
6, Melanoma malignum:
 reproduktív korú nőkben aránylag gyakori világosbőrűekben, meglévő naevusokból alakul ki
 elvileg terhességben romlana: emelkedett a melanocytastimuláló hormon, ill. egyes melanocytákon
kimutatható ösztrogén receptor
 gyakorlatilag a terhesség nincs kedvezőtlen hatással
 th:
o műtét: kimetszés, reg. nycs eltávolítása
o kemoth, immunth kerülendő
o palliativ th: metastasist adó folyamatoknál
 kezelés után 3-5 évig terhesség vállalása nem javallt
 szöv.: magzatban, placentában áttét képződhet :(
14.Endocrin betegségek terhesség alatt

GESTATIOS DIABETES
 terhesség alatt a vc 4.5-6.7 mmol/l között maradjon
 a terhesség diabetogén hatásai
o insulinrezisztencia fokozódás – utolsó harmadban legkifejezettebb
o hormonális változások: ösztrogén, progeszteron, kortizol, hPL, GH, TSH, prolaktin, TNFα, leptin
o placenta: antiinzulin hatású hormonok termelése, insulin lebontása
o csökk. a szövetek insulin iránti érzékenysége
o első trimeszter végén az ösztrogénszint emelkedése fokozza az inzulin iránti érzékenységet és hányás
esetén emeli a hypoglykaemia kockázatát
 szűrés
o jelentősége, hogy az esetek többségében a GDM klasszikus tünetek nélkül alakul ki
o Mo. kötelező GDM teljeskörű szűrése – 1. praenatalis vizit → éhomi- vércukorszint, ha normális →
o OGTT:
- 24-28. héten, 75 grammos orális cukorterhelés: éhomi, 120 perces
- ha az éhomi >7 mmol/l nem lehet OGTT-t csinálni
- kóros: éhomi > 6,0mmol/l, 120 perces ≥ 7.8 mmol/l
- GDM diagnosisa felállítható, ha a random vc > 11.1mmol/l
- korai szűrés végezhető (12-16.héten) ha
 életkor > 30év
 obesitas
 családi anamnezis
 rizikótényezők:
o előző terhességben GDM
o 4000g-nál nagyobb magzat születése
o ismeretlen IU elhalás, habitualis abortus
o ismétlődő colpitis
o praeeclampsia
o pyelonephritis, ismétlődő húgyúti infectio
o fejlődési rendellenesség
o HbA1C (glycohaemoglobin) 8% felett 3hónapon belül hypeglycaemiaja volt
o fruktózamin vizsgálat 3 mmol/l felett 1-2 hete hyperglycaemia volt
 szövődmények
o anyai
- CH anyagcsere felborulása, insulinigény növekedése
- foly. elektrolitháztartás zavara, ketoacidosis
- vascularis szövődmények, praeeclampsia, retinopathia
- vulvovaginitis, húgyúti infectiok
- GDM-es nők 40-60%-ban 5-15 éven belül DM2
o magzati
- cong. anomaliak (caudalis regressios sy, Fallot tetralogia, holoprosencephalia, kamrai septum
hypertrophia)
- macrosomia
 oka: III. trim. ben hyperinsulinismus
 születési sérülések, vállak elakadása
- koraszülés, IRD: hyperinsulinaemia gátolja a kortisol által biztosított tüdőérést
 - placentaelégtelenség, növ. retardáció: anyai keringési zavar miatt
- hypoglycaemia: maternalis hyperglycaemia, magzati hyperinsulinismus, csökkent
katecholamin, glucagontermelés, máj csökk. glukóztermelése, csökk. zsírsavoxidatio
- hypocalcaemia: PTH emelkedés késése miatt
- polycitaemia: emelkedett glycohaemoglobin csökkent oxigéntranszport kapacitása,
placentaris insufficentia
- hyperbilirubinaemia: vvt csökkent élettartama, megnövekedett enterohepaticus circulatio
- diabeteses fetopathia
 th
o táplálkozás
- szénhidrátszegény diéta
- 3 fő és 3 közti étkezés
- kerülendő: répa-, nád-,szőlőcukor, magas glykaemiás indexű ételek
- előnyben: magas rosttartalmú zöldségek, tk gabonafélék, magas korpatartalmű kenyér,
gyümölcs
- megfelelő vitamin és ásványianyag bevitel – min 400mg folsav
o napi 4 vércukor ellenőrzés
o ha diéta nem elegendő → inzulin
- nagy molekulasúlyú inzulin, alig jut át a placentán
- gyorsan tartós és jó acs. kontroll
- inzulinosnál napi 7-8 vércukor ellenőrzés

GRAVES-BASEDOW- KÓR, HYPERTHYREOSIS:

 ált.nem terhesség alatt alakul ki, már ismert Graves-kórról van szó
 tünetek:
o fokozott ingerlékenység
o tachycardia, palpitáció érzés
o tremor
o hőintolerancia, fokozott verejtékezés
o laza székletürítés, hasmenés
o álmatlanság
o ophthalmopathia
o praetibialis myxoedema
 GB => terhesség:
o pm stimuláló At-k a magzatba jutva hyperthyreosist okozhatnak (euthyreoid anyákban is keringhetnek
még pm stimuláló At-k)
o magzati hyperthyreosis jelei:
- magzati tachycardia
- IUGR
- UHgal kimutatható magzati struma
- dg: kzs-ból vett vér pm hormon meghatározása
o gyakrabban fordul elő
- praeeclampsia
- keringési elégtelenség
- vetélés
- koraszülés
- IU magzati elhalás
  szűrés
o terhesség 22. hete körül ajánlott vizsgálni a TSH R ellenes autoantitestek (TRAK) jelenlétét
o jelenleg inaktív vagy korábban dgzett Grawes Basedowos kismamánál
o ha a szérum TRAK szint a normális felső határ 2-3xát meghaladja → magzati pm UH vizsg kell
 dg:
o TSH↓, fT4 és/vagy fT3 ↑
o az enyhe/közepes hyperthyreosist a terhesek jól tolerálják, terhességi immunszuppresszió miatt a
Grawes-Basedow-kór aktivitása is általában mérséklődik → enyhe esetben inkább megfigyelés és nem
gyógyszerelés
 th:
o thyreostatikumok: placentán átjutnak, golyvát okoznak
o első trimeszterben elsőként választandó: propylthiouracil, a második trimesztertől kezdve azonban
májkárosító → methamizolra kell átállni
o β-blokkolók adhatók (tachycardia, tremor) propanolol/atenolol
o súlyos esetben műtét: ha lehet a második trimesterben
o terhesség a jódizotóp kezelésnek abszolút kontraindikációja!
o második trimester után gyógyszerek elhagyása megkísérelhető

HYPOTHYREOSIS
 oka:
o leggyakrabban a Hashimoto thyreoiditis (anti-TPO antitestek)
o korábbi sebészi vagy izotópos pm-ablatio miatt
o 1DMes kismamák 40%ban kimutathatók pm ellenes At-k, 10%ban a TSH is magas lehet
o fejletlen országokban / jódhiányos területeken a jódhiány az ok
 dg: T4 nem terhes normál tartományban, TSH↑↑
 hypothyr => terhesség
o fertilitás↓
o preeclampsia
o terhességi HT
o terhességi anaemia
o koraszülés, lepény leválás kockázata ↑
o utódok intelligenciája ↓
o magzati golyva
o congenitális anomáliák
 th
o cél: trimeszterspecifikus TSH szint fenntartása
o levothyroxin

TERHESSÉG KÖZBEN FELISMERT PMGÖB/RÁK

 papilláris és follicularis pmcc
 az emlőrák után a 2. leggyakrabban előforduló malignitás terhességben
 minden esetben UH és ha >1cm aspirációs citológia
 th
o terhesség során felismert malignitás műtéti kezelésének optimális időpontja a 2. trimeszter
o izotópozni csak terhesség után!
POSTPARTUM THYREOIDITIS
 oka: terhességi immunszuppr megszűnése, a pm elleni autoimmunitás rebound szerű aktiválódása
 patho: destruktív lymphocytás thyreoiditis
 nem ritkán tünetmentes, lefolyásának 3 szakasza van:
o átmeneti hyperthyreoticus fázis – gyakran nem ismerik fel
o rövid euthyreoticus fázis a betegek 2/3ban
o hypothyreosis – 80%ban spontán megszűnik
 th:
o hyperthyreotikus fázis - β blokkolók, thyreostatikumok nem használnak
o hypothyreotikus fázis – levothyroxin
15.Trauma a terhesség alatt

 Fejlett országokban a terhes-traumákat 2/3ban autóbaleset okozza

 gyakori trauma még a várandós hasra esése, a hasat ért direkt ütés (családon belüli erőszak)
 traumák gyakran a várandós nő halálát okozzák
 magzati veszteség, anyai súlyos trauma esetén 50%-os

Kisebb traumák
 a magzati veszteség 1-5%.
 hátterében leggyakrabban abruptio placentae szerepel

Tompa hasi trauma:

 első trimeszterben ritkán vezet magzati veszteséghez
 abruptio, más lepényi sérülés, magzati koponyatörés, méhrepedés, anyai shock állapot és halál

Direkt magzati sérülés

 a magzati veszteségek 1%-áért felelős

Anyai medencetörés
 következtében hólyag- és urethrarepedés, peritonealis vérzés, hypovolaemiás shock
 császármetszés indokolt

Áthatoló hasi sérülés szúrás, lövés

 anya és magzat számára is végzetes lehet

Kezelés:
 függ: a trauma súlyosságától, a terhességi kortól, a várandós nő hasa (méhe, kismedencéje) milyen mértékben
sérült a trauma kapcsán
 magzatot monitorozni
 anya állapotának stabilizása
o volumenbevitel és nem vasoactiv anyagokkal kell, mert az a magzatnak rossz
o anyát a bal oldalára fektetjük, hogy a méh ne nyomja a VCI-t és a hasi aortát => lepényi keringés
javítható
 anya halála esetén 4 perc van a magzat élő világrahozatalára – perimortem császár
 kisebb trauma esetén fetomaternalis transfusio következhet be, ezért Rh-összeférhetetlenség esetén az
alloimmunisatio ellen 300 mikrog anti-D Ig-t kell adni 72 órán belül
 a lepényleválás a magzat agyában ischaemiát okoz, méhen belül hypoxiás károsodás, agyi atrophia és vacuo
hydrocephalus lehet a következménye → traumát elszenvedett várandóst 2 hetente UHval kontrolláljuk
16.Vércsoport-incompatibilitas

Elvileg bármelyik magzati vvt Ag, mely anyában nincs (tehát apai) az anya immunizálódását okozhatja. Rh
inkompatibilitás a legnagyobb jelentőségű.

Rh inkompatibilitás
⋅ előzőleg immunizálódott Rh- anya, Rh+ magazat esetén az ellenanyagok átjutnak a placentán, és károsítják a
magzati vvt-eket

Anyai immunizáció lehetőségei:

1. Rh incompatibilis trafo
2. előző terhesség során transplacentárisan bejutott magazati vvt
3. ”grandmother” elmélet: Rh+ nagymamától maternofetalis trafo útján immuizálódott az Rh- anya

Következmények
⋅ 12. hétig: antitest átjutás a placentán minimális, haemolysis minimális
⋅ 24. hétig lassan nő
⋅ terminusig: gyorsan nő
⋅ magzati haemolysis → anaemia, sárgaság, Hb konc↓ → hydrops foetalis et placentae (8-10g% alatt)
o oedema
o ascites
o hydrothorax
o placenta oedema
⋅ erythroblastok a periférián
⋅ ballantine sy: „triple oedema syndrome”
o magzati hydrops
o anyai hydrops
o placenta oedema
⋅ anaemia
o kompenzálása: extramedullaris vvt képzés indul meg (máj, súlyos esetben placenta) =>
o erythroblastosis foetalis – egyre több erythroblast a vérben =>
o szétesett vvtből bilirubin szabadul fel → magzatvizet sárgára színezi

Szűrés, dg
⋅ várandós vércsoport meghatározása, ellenanyag szűrés
⋅ Kleihauer-Betke teszt: „A” Hb eluálása, majd „F” Hb kimutatása az anyai perifériás kenetből
⋅ UH:
o magzati koponya kettős kontúrú: „dicsfénykoszorú”
o has átmérő jóval nagyobb mint koponya átmérő
o „Buddha”-tartás: a végtagok távol vannak a törzstől a nagy has miatt
o hydrothorax, ascites, hepatosplenomegalia
o renyhe magzatmozgás
o > 5-6 cm vastag placenta
o polyhydramnion
o hyperkinetikus keringés
⋅ magzatvíz analízis:
o bilirubin mennyisége arányos a hemolysis mértékével →
 o spektrofotométer → extinkciós érték arányos a köldökzsinórvér Hb koncentrációval
⋅ Chordocentesis: köldökzsinórvér Hb konc. közvetlenül is meghatározható
⋅ Art.cerebri media áramlási sebessége: anaemia mértéke

Megelőzés: anti D profilaxis:

⋅ még nem immunizált Rh – nők anti-D IgG t kapnak
⋅ a szülést követő 72h-án belül, de hasznos már a 28-30 héttől
⋅ spontán vetélés, terhességmegszakítás, méhen kívüli terhesség műtéte, amniocentézis, CVS (chorion villus
sampling = chorionboholy biopszia) esetén is adni kell!
Th
⋅ praenatalis th: megindított koraszülés, a tünetek megjelenése előtt, ha tüdő elég érett,vagy ha hydrops súlyos
⋅ intraperitonealis trafo: magzat hasüregébe „O” Rh- vvt-t juttatunk: ascites esetén a felszívódás rossz - súlyos
hydrops kialakulása 30%-ban megelőzhető
⋅ intravascularis (intrafunicularis) trafo: 24.héttől a köldökzsinórérbe adható trafo - kezdeti stádiumban lévő
hydropsos magzatok 85%-a megmenthető
⋅ anyai plazmaferezis: th-ás értéke korlátozott, többször ismételhető

ABO incompatibilitás
⋅ általában jelentős szövődményt nem okoz, IgM termelődik, amely nem jut át a placentán
17.A terhességi hypertoniák klasszifikációja

⋅ > 140/90 Hgmm , 2 alkalommal (min. 6 óra különbséggel) vagy ha a systolés 30, diastolés 15 Hgmm-rel
magasabb, mint a terhesség előtt/elején
⋅ anyai szövődmény: hypertoniás terheseknél lehet letalis:
o eclampsia, agyvérzés, abruptio plac., DIC, súlyos májkárosodás, AVE
o M.o.-on az anyai halálesetek 1/3-a a hypertoniával hozható összefüggésbe
⋅ magzati szövődmény
o uteroplacentaris keringés beszűkül: nutritiv és oxidatív lepényi elégtelenség, olygohydramnion,
növekedési retardáció, hypoxia, magzatelhalás
o koraszülés: súlyos HT-ban 60%, enyhe HT-ban 30%
o retardált magzat 15%

Klinikai osztályozás
Gestatios hypertonia / PIH: pregnancy induced hypertension
⋅ a terhesség 20. hete után jelentkező magas vérnyomás (addig sys↓, hígul a vér, kapacitás↑, így BP↓
fiziológiásan)
⋅ szülést követő 6. hétig megszűnik, nem kíséri egyéb tünet ált. kezelést nem igényel, DE rendszeres ellenőrzés
(vizeletfehérje, trombocytaszám)
⋅ várandósság kiemenetele egyébként kedvező
⋅ > 160/ 100 Hgmm ismételten => gyógyszer
o alfa-methyldopa
o nifedipin – szoptatás mellett nem adható!
o furosemid – HA elsőként a gyermekágyban észlelik a HT-t (+ Kálium)

Késői terhességi toxaemia /praeeclampsia / EPH-gestosis (oedema, proteinuria, hypertonia)

⋅ a terhesség 20. hete után jelentkező magas vérnyomás, primiparákban gyakoribb
⋅ szervkárosodás társul hozzá
o vese => proteinuria kíséri (300mg/nap feletti)
o májfunkciózavar, se-húgysav-emelkedés, tc.szám-csökkenés
⋅ hirtelen fellépő, gyorsan progrediáló oedema a kórkép toxaemiás eredetére utal, rossz prognózist jelent
⋅ a tónusos/clonusos görcsös állapotot eclampsiának nevezzük => potenciálisan letális

Átmeneti terhességi hypertonia

⋅ előzőleg normotensiv, toxaemiás tünetek nincsenek
⋅ 3. trimesterben jelentkezik, szülés után 10 napon belül rendeződik (retrospektív dg)

Chronicus hypertonia
⋅ terhesség előtt már fennállott / az első 20 hétben dg
⋅ a szülés után 12 héten túl is megmarad

Rárakódásos toxaemia
⋅ korábban meglévő HT, vesebetegség, syst.bet. talaján kifejlődő késői terhességi tox.
Súlyosság szerint:
Középsúlyos forma:
⋅ RR: 140/90 – 160/110 Hgmm
⋅ proteinuria: 0.3 – 5 g/24 h
Súlyos forma:
⋅ RR: 160/110 Hgmm ↑
⋅ proteinuria: 5 g/24 h ↑
⋅ oliguria: 400 ml/24 h ↓, thrombocytaszám 100.000/mm3 ↓
⋅ hyperreflexia, KIR-zavarok, látászavar, fejfájás, epigastrialis fájdalom, nyomásérzékenység, hepatomegalia
⋅ microangiopathiás haemolyticus anaemia, LDH, GOT/GPT ↑
⋅ szívelégtelenség, cyanosis, tüdőödéma
18.Gestatiós hypertonia

TERHESSÉGI HT:
 terhesség alatt magas vernomyás:
o > 140/90 Hgmm – 6 óra különbséggel 2 alkalommal észlelve
o nem terhes érték/ korai szakaszban mért értékhez képest min. 30/15 Hgmm emelkedés
 klinikai osztályozás
o krónikus HT: a magas vérnyomást a terhesség előtt, vagy a 20. hét előtt mérünk
o gestatios HT: 20. hét után mért magas vérnyomás
o preeclampsia: várandósság 20. hete után észlelt „de novo” HT, melyhez szervkárosodás is társul →
vese legkorábban – proteinuria (≥300mg/24ó)
GESTATIOS HT
 def:
o PIH: pregnancy induced hypertension
o a terhesség 20. hete után, fehérjevizelés nélküli, szülést követő 6. hétig megszűnő
 HT szövődményei
o Anyai szövődmény:
▪ eclampsia, agyvérzés, abruptio plac., DIC, súlyos májkárosodás, AVE
▪ M.o.-on az anyai halálesetek 1/3-a a hypertoniával hozható összefüggésbe
▪ fejlett országok anyai halálozása: 1. vérzés 2. HT 3. thromboembolia
o Magzati szövődmény:
▪ uteroplacentaris keringés beszűkül:
• nutritiv és oxidatív lepényi elégtelenség
• olygohydramnion
• növekedési retardáció
• hypoxia
• magzatelhalás
▪ koraszülés: súlyos HT-ban 60%, enyhe HT-ban 30%
▪ retardált magzat 15%
 antihypertensiv kezelés
o szigorú kontroll mellett, mert az agresszív vérnyomáscsökkentés bizonyítottan rontja a magzat
állapotát
o 140/90 Hgmm értéktől indokolt
o alfa-methyldopa, nifedipin
▪ + adjuváns kezelésként magnéziumsó, calcium dobesilat, enyhe szedálás diazepammal
o 180/ 120 fölött vagy eclampsia előjel esetén: Mg-szulfát
o koraszülés veszélye miatt magzati RDS profilaxis: dexamethason, betamethason
o KI: ACE gátlók, angiotensin rec blokkolók a terhesség II. III trim.ben
19.Chronicus hypertonia, rárakódásos praeeclampsia

Chronicus hypertonia
⋅ terhesség előtt már fennállott / az első 20 hétben dg
⋅ a szülés után 12 héten túl is megmarad
⋅ mellette szól:
o a vesebetegség
o hypertensiv szívbetegség
o HT-ás szemfenéki kép

Rárakódásos toxaemia
⋅ korábban meglévő HT, vesebetegség, syst.bet. talaján kifejlődő késői terhességi tox
⋅ chr. HT talaján 15-25%-ban alakul ki
⋅ anyai szöv: HT-iv encephalopathia, szívelégtelenség, abruptio placentae
⋅ kezelés: 100 Hgmm diastolés vérnyomás felett indokolt antihypertensiv kezelés, egyébként azonos a
praaeeclampsiánál leírtakkal
o ágynyugalom
o sószegény, fehérjegazdag-, energiaszegény diéta
o állapotok folyamatos ellenőrzése
o antihypertensiv szerek: lépcsőzetes terápia:
1. 3-4x nifedipin (tachy → 3-4x verapamil)
2. 3x methyldopa
3. 4x dihydralazin vagy prazosin
4. 2-3x pindolol (tachy → metoprolol)
o hirtelen fellépő kifejezett RR emelk: nifedipin subling, dihydralazin cseppinfusio
o convulsiok megelőzésére: MgSO4 (4g 20%-os oldatban iv.)
20.Praeeclampsia, eclampsia, HELLP syndroma

Praeeclampsia: késői terhességi toxaemia / toxicosis, PIH: pregnancy induced hypertension / EPH-gestosis (oedema,
proteinuria, hypertonia)

Tünetek
⋅ fő tünetek
o hypertonia
- terhesség 2. felében lép fel
- a terhesség alatt, 6 ó különbséggel 2 alkalommal mért >140/90 Hgmm vérnyomás
- 5-10%, anyai mortalitás egyik vezető oka
- magzat + anya egészségét, életét is veszélyezteti
o proteinuria (> 300 mg/nap)
o oedema
⋅ számos szerv működészavara
o hyperreflexia
o epigastrialis fájdalom, nyomásérzékenység, hepatomegalia
o látászavar, fejfájás
o cyanosis, pulmonalis / generalizált oedema
o szívelégtelenség
⋅ csak terhesség alatt => megszakítás => tünetek megszűnnek
⋅ ált a terhesség 20. hete után kezdődnek (a trophoblast rendellenesség már korábban)

Pathophisiológia
⋅ toxaemia-toxicosis elmélet
o cytotoxikus anyagok jelenléte => de eddig nem tudtak kimutatni toxint a vérben
o HELLP-syndromában, reménytelen esetben a plasmapheresis gyors javulást eredményez
⋅ táplálkozási: a Ca-bevitel csökkenti a gyakoriságot
⋅ genetikai: gyakran ismétlődik, családi halmozódás, valószínűleg recesszív
⋅ PG-anyagcserezavar
o PGI2: vasodilatator, THA2: vasoconstrictor
o norm: PGI2/TXA2 arány a terhesség előrehaladtával nő
o PE: PGI2/TXA2 arány csökken (TXA2 → vasospasmus, tc-k károsodása)
⋅ endothelsejt-dysfunctio
o szabad gyökök, endothelin-1 PE-ban nő (endogén vasoconstrictor)
o NO képződésének vagy metabolismusának károsodása (NO-donor nitroglicerin eredményes a
betegségben)
⋅ immunológiai
o az egészséges trophoblastinvázió elmarad az első trimesterben
o u.azon nő nem minden terhességében alakul ki (apa antigénjének erősségén múlik)
o primigravidákban 10x gyakoribb (nincs előző immunisatio)
o többes terhességben gyakoribb (több placenta-antigénhely)
o immunsuppressiv terápia (plac. Ag-helyeit blokkoló At képz. zavart)

Fokozott kockázatúak
⋅ kr hypertonia, vesebetegség, érrendszeri bet. / anamnesisben ezek szerepelnek
⋅ családi anamn-ben toxaemia
 ⋅ primipara
⋅ többes terhes
⋅ cukorbeteg
⋅ tünetmentes bacteriuria
⋅ gyakori mola hydatiosaban (nincs magzat), előfordul extraut.grav-ban

Elváltozások, pathogenesis
⋅ erek
o kiterjedt, de nem általános és nem azonos mértékű vasoconstrictio → sz. ischaemia
o vasoconstr. anyagok magas c: lepény, magz.vízben
- spirális arteriolák nem alakulnak uteroplacentaris erekké (nagy kapacitás, alacsony ellenállás)
- lepény távozása => a praeeclampsia gyorsan megszűnik
- egészséges terhes => uteroplacentaris egység: kis arteriolák dilatálva (NO, PGI2)
- toxaemia => fokozódik az értónus (TXA2)
o fokozott reakció ATII-vel szemben => endothelsejt contractio => réteg folytonossága magszakad =>
szérum-alkotóelemek kicsapódása, thrombocyták letapadása => TXA2 + a sérült endothelből
endothelin-1 felszab. → relatív depressor hiány
⋅ endokrin és metabolikus
o elmarad a normál terhességre jell. renin-AT-ald emelkedés a hypertonia miatt
o ANP nő a volumenexpansio miatt
⋅ szívműködés, vérvolumen
o utóterhelés nő, PTF csökken
o az élettani haemodilutio (Ht < 35%) helyett haemoconcentratio (Ht > 40%)
o perif. ellenállás és permeabilitás nő → oedema
⋅ vese
o terhességben a RBF és a GFR is nagyobb, PE-ban csökkennek (oliguria)
o terhes: alacsony se-creatinin, húgysav → praeecl: norm. / nő
o Ca: a fokozott tub. reabs. miatt csökken a kiválasztása
o proteinuria: a betegség késői szakaszában
o glomerulopathia (endothel-sejtek duzzanata) → Hb-, Ig-, transferrin ürül
o tubularis necrosis: vérzéses szöv. esetén jön létre → AVE
⋅ haematológiai elváltozások
o thrombocytopenia
o vasoconstrictio + sejtfal lipidanycs. változása → vvt károsodása (deform., szétesés) → haemolysis,
anaemia, reticulocytosis, LDH↑, Hb-uria, icterus
⋅ máj
o GOT, GPT, γ-GT, ALP emelkedik
o kisebb-nagyobb hepatocellularis necrosisok thrombocytopenia mellett
o spontán májruptura: 30%-ban letális
⋅ agy
o EEG-elváltozások csak eclampsiában
o postmortem: oedema, focalis anaemia, thrombosis, petechiák, haemorrhagiák
⋅ szem
o arteriolák szűkülete, „rézdrót”-artériák, oedema, vérzések
Szövődmények
⋅ eclampsia
⋅ agyvérzés, agyoedema
⋅ DIC
⋅ súlyos, életveszélyes májkárosodás
⋅ HELLP sy
⋅ veseelégtelenség
⋅ terhességi cukorbetegség
⋅ koraszülés, kr magzati distress, IUGR, méhen belüli magzati elhalás <= vezető perinatalis halálok

Csoportosítás
⋅ középsúlyos forma
o 140/90 Hgmm < vérnyomás < 160/110 Hgmm
o 0,3g/nap < proteinuria < 5g/nap
⋅ súlyos forma
o 160/110 Hgmm < vérnyomás
o 5g/nap < proteinuria
o oliguria
o thr < 100 G/l
o hyperreflexia
o epigastrialis fájdalom, nyomásérzékenység, hepatomegalia, májenzim emelkedés
o microangiopathiás hemoliticus anaemia + emelkedett LDH
o látászavar, fejfájás
o cyanosis, pulmonalis / generalizált oedema
o szívelégtelenség

Terápia
⋅ oki th nincs
⋅ cél: terhesség prolongálása, amíg a magzat életkilátásai kedvezőek lesznek + anya és magzat nincs még nagy
veszélyben
⋅ ambulánsan enyhe hypertonia esetén
o ágynyugalom
o heti 2x ellenőrző vizsgálat (diastolés vérnyomás, hirtelen súlygyarapodás – oedema, proteinuria,
fejfájás, rossz közérzet, gyomortáji-, jobb bordaív alatti fájdalom)
o kis dózisú acidum acetylsalicilicum
o Ca és Mg pótlás
⋅ kórházi kezelés: tartósan 150/90 Hgmm fölötti vérnyomás, proteinuria, szubjektív tünetek
⋅ sószegény, fehérjegazdag-, energiaszegény diéta
⋅ antihypertensiv szerek lépcsőzetesen 160 Hgmm felett
1. 3-4x nifedipin (tachy→3-4x verapamil)
2. 3x methyldopa
3. 4x dihydralazin vagy prazosin
4. 2-3x pindolol (tachy→metoprolol)
⋅ hirtelen fellépő kifejezett RR emelkedés: nifedipin subling, dihydralazin cseppinfusio
⋅ convulsiok megelőzésére: MgSO4 (4g 20%-os oldatban iv.)
⋅ terhesség befejezése: terápiarezisztens hypertonia, eclampsia, epigastr fájd, emelk májenzim, neurológiai
tünetek, proteinuria > 10g/nap, magzati distress, magzati percentil < 5, kóros magzati keringés
ECLAMPSIA
⋅ praeeclampsiát követő convulsiv fázis => tónusos-klónusos görcsökkel, eszméletvesztéssel jár
⋅ gyakoribb: ha a gyermekágyban alakul ki súlyos PE vagy HELLP-syndroma
⋅ súlyos praeeclampsia kb. 5%-ában alakul ki
⋅ a legtöbb eclampsia terminus közelében jelentkezik
⋅ status eclampticus: ismétlődő görcsrohamok
⋅ 3-4% anyai mortalitás

Jellegzetes tünetek előzik meg

⋅ látáskiesés, elmosódott látás, súlyos fejfájás
⋅ extrém hypertensio, fokozott reflexingerlékenység
⋅ hányás, epigastrialis fájdalom, izgatottság
⋅ emelkedő proteinuria, rapid oedema

A görcsroham
⋅ arcon rángás, a nyakizmok megfeszülnek, a fej az egyik oldalra fordul, szemek fixálnak
⋅ tonusos-clonusos görcsök, utána rövidebb-hosszab idejű coma

Szövődmények
⋅ anyai:
o HELLP sy, hypertensiv encephalopathia, agyvérzés, agyoedema
o tüdőoedema, DIC, abruptio placentae
o előfordul: corticalis vakság, retinaleválás, tartós coma
⋅ magzati:
o koraszülés, kr. magzati hipoxia, IU magzati elhalás
o neonatalis asphyxia, hypoglicaemia
Terápia
⋅ oldalára kell fordítani, tubus a szájba
⋅ roham után intenzív megfigy, CTG, UH az abruptio kizárására
⋅ Seduxen: sedativ és anticonvulsiv, akár 4 ampulla iv. bolusban
⋅ MgSO4: anticonvulsiós hatása terhességben nagyon meggyőző, agykéregben fejti ki
⋅ dihydralazin: 110 Hgmm feletti diastolés RR esetén iv. bolusban 5 mg, 15 percenként
⋅ korlátozni kell az iv. folyadékbevitelt!
⋅ tüdőoedema esetén furosemid iv, tensio csökk, ha nem elég: poz.nyom.lélegeztetés
⋅ mannitol: agyoedema elkerülésére

Prevenció
⋅ 18-22 terhességi héten: anyai a. uterinák flowmetriás vizsgálata
⋅ rendszeres vérnyomás, testsúly és vizelet ellenőrzés

Kerülni kell
⋅ diureticumokat: mert haemoconcentratio van és az intravascularis vér csökkent, ezt tovább rontja
⋅ hyperosmolaris szereket, mert csökkent a diuresis => agyoedema, tüdőoedema veszély

Szülés: sürgős császármetszés

HELPP SYNDROMA
⋅ Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
⋅ a haematológiai és a hepatológiai elváltozások együttes és egyidejű fennállása
⋅ a praeeclampsia azon formája, mely mindkét életet veszélyezteti
o DIC
o lepényleválás
o acut veseelégtelenség
o tüdőoedema
o agyi szövődmények→ nagy mortalitás
⋅ összes terhesség 0,4%-a, súlyos praeecl: 5-20%-a
⋅ tünetek: bizonytalanok!
o előfordulhat normális vérnyomás!, a proteinuria is hiányozhat
o 90%-ban epigastrialis vagy jobb bordaív alatti fájdalom
- ok: májsinusokban fibrinlerakódás és így intrahepaticus nyomásfokozódás
o hányinger, hányás, néhány napos rossz közérzet
o icterus, görcsök, GI-vérzés, ínyvérzés, haematuria, mellkasi-, vesetáji fájdalom
⋅ Dg: nehéz, de a betegség akár néhány óra alatt is kifejlődhet
o haemolysis: microangiopathiás haem. anaemia, LDH nő, bilirubin (se-ban és vizeletben), Hb-uria
o májenzimek (GOT, GPT, γ-GT, ALP), kreatinin, húgysav
⋅ thrombocytaszám csökkenése alapján a betegség lehet
o súlyos 50.000/mm3 alatt
o kp.súlyos 50-100 / mm3
o enyhe 100-150.000/mm3
⋅ terápia:
o súlyos esetben a terhesség bármely hetében azonnali császár
o kp.súlyos esetben 34. hét előtt NIC-cel rend. intézménybe száll., corticosteroid
o enyhe esetben terminushoz közel spontán hüvelyi szülés is megengedhető
o súlyos thrombocytopenia: thr-suspensio, hatása csak átmeneti
o vérzés esetén + FFP, vvt-konc
o szülés után 48 h intenzív osztály
o ha a szülés után az állapota nem rendeződik, plasmapheresis vagy hysterectomia
o a DIC előre jelezhető (máj, vese, alvadás)
o ritkán gyermekágyban jelentkezik: ekkor Mg, FFP, corticosteroid iv., volumenpótlás, diuresis, széles
spektr. antibiotikum
o kezelésre nem javuló: plasmapheresis alkalmazandó
21.A szénhidrát-anyagcsere betegségei terhesség alatt

Típusai

1, Elsődleges diabetes (idiopathicus, manifest, praegestatios): már a terhesség előtt fennáll

⋅ I. IDDM: absz. inzulinhiány
o I.a, β-sejtek immunmediált károsodása
o I.b, ismeretlen eredetű károsodás
⋅ II. NIDDM
2, Gestatios diabetes: a terhesség alatt fellépő, gyak: 3-5%
(DM súlyosságát és prognózisát a White-féle beosztás jellemzi)

1, Elsődleges diabetes mellitus

⋅ esetek 10%ban már a terhesség előtt volt dgzve cukorbetegség – korábban aze döntően PDGM1 volt,
manapság az elhízás és a kor kitolódása miatt PDGM2-ek aránya is nő
Praeconceptionalis gondozás célja
⋅ vállalható-e terhesség?
⋅ anyagcsere állapot felmérése
⋅ euglycaemia biztosítása
⋅ vesefunkció ellenőrzése
⋅ pajzsmirigy ellenőrzése
⋅ szemészeti vizsgálat

DM szövődményei
⋅ magzati szövődmények
o hyperglycaemia a fogamzás körüli időszakban: congenitalis anomaliak (vércukorszinttel arányosan nő
az esélyük)
- szívfejlődési rendellenességek (Fallot, septummegvastagodás)
- anencephalia, holoprosencephalia
- spina bifida, egyéb csontfejlődési rendellenességek
o diabeteses fetopathia az újszülöttben
- macrosomia: magzati hyperinsulinemia miatt → zsírfelszaporodás a vállakon és a mellkason, a
vállak elakadására, szülési sérülésekre hajlamosít
- DM → vascularis elváltozások → placenta elégtelenség → IUGR
- koraszülés
- IRDS: a magas inzulin gátolja a kortizol által biztosított tüdőérést
- hypoglikemia: anyai hyperglycaemia → insulin↑ → magzati vc. ↓
- polycythaemia:
 se-glyco Hb ↑ → O2 transzport↓
 placenta insuff. → O2 transzport ↓
- hypocalcaemia: MPM: hormonszint emelkedés késik
- hyperbilirubinaemia
 Hb károsodás, vvt membrán károsodás → vvt élettartama ↓
 bilirubin hepaticus conjugatio↓
 enterohepaticus circ ↑
- a második trimesterben alacsonyabb AFP
- oralis antidiabeticum: magzati hyperinsulinaemiát, magzati anomáliát okoz
 ⋅ anyai szövődmények
o ketoacidosis gyakoribb terhesség alatt az inzulinrezisztencia miatt
o nephropathia, neuropathia
o retinopathia (rosszabbodhat terhesség alatt, célszerű még előtte kezelni, de lézerrel terhesség alatt is
lehet)
o praeeclampsia
o urogenitalis fertőzések gyakrabban fordulnak elő

Gondozás és kezelés:
⋅ oralis antidiabeticumról áttérés az inzulinra
⋅ inzulin igény a terhesség alatt nő, a placentaris hormonok miatt
⋅ terhességi korral változó inzulinérzékenység → első trim.ben
hypoglykaemia hajlam (IU retardáció veszélye miatt kerülni kell)
⋅ cél:
o éhomi vc.: 5,5 mmol/l alatt
o étkezés után 1h-val max. 7, 8 mmol/l
o éjszaka minimum 3,3 mmol/l
o HbA1c 6% alatt legyen
⋅ 3. trimesterben hetente minimum 2x vc. profil
⋅ vesefunkció ell., retina ell.
⋅ kórházi ellenőrzés: legkésőbb a 36. héttől: magzat rendszeres monitorizálása (NST)
o UH (biometria, magzatvíz)
o sz. e.: flowmetria
o sz. e.: magzatvízből L/S arány
⋅ szülésvezetés: neonatológia intenzívvel rendelkező szülészeten
⋅ 4000g felett mérlegelni kell a császárt

Diabeteses ketoacidosis:
⋅ terhességben gyorsabban, akár normális vc. mellett is kialakul
⋅ hajlamosító tényezők:
o fertőzés
o helytelen inzulinadagolás
o β- mimetikumokkal végzett tocolysis
o steroid-profilaxis
⋅ tünetek:
o hasi fájdalom, émelygés, hányás, szenzoros tünetek
⋅ lab.:
o pH↓
o bikarbonát↓
o anionrés kiszélesedése
⋅ CTG:
o ismétlődő, késői tipusú lassulások
⋅ th:
o folyadék
o iv inzulin
2, Diabetes gestationis:
⋅ terhesség alatt kialakuló cukorbetegség, amelynek hátterében inzulinrezisztencia kialakulása, fokozódása áll
⋅ 3. trimeszterben a legkifejezettebb
⋅ az inzulinrezisztencia okai:
o diabetogén hormonok:
- ösztrogén, progeszteron
- kortizol
- hPL, prolaktin
- növekedési hormon
- TSH
- TNFα, leptin
o placenta inzulin bontása ↑ + antiinzularis hormonok termelése
o szövetek csökkent inzulin érzékenysége

Szűrés és diagnosztika
⋅ első trimesterben vc. mérés => ha nincs eltérés: OGTT 24-28. hét között
⋅ OGTT:
o 24-28 héten valamennyi várandósnál!!
o 12-16. héten a rizikócsoportban (majd ajánlott ismételni 24-28. hét körül):
- anyai életkor magasabb mint 30 év (khmmm)
- túlsúly
- családi anamnézis terhelő cukorbetegségre
- előző terhességben gest. diab.
- előző terhességben 4000 g feletti újszülött
- ismétlődő colpitis, húgyúti infekció, pyelonephritis
- praeeclampsia
o kóros: 120 perces > 7,8 mmol/l
o pozitív teszt esetén, illetve a rizikócsoportban negatív teszt esetén is ismétlendő
o nem végezhető, ha:
- az éhomi vc. két alkalommal magasabb mint 7 mmol/ l
- a random vc. két alkalommal eléri vagy meghaladja a 11mmol/l-t
⋅ HbA1c: glycohaemoglobin
o normálisan 6% alatt van
o kb 3 hónapra visszamenőleg jelzi a hyperglycaemiát
o ha az első trimesterben meghaladja a 10%-ot, magzati UH javasolt
⋅ fruktózamin:
o 1-2 hétre visszamenőleg jelzi a szénhidrát-anyagcsere állapotát
o 3 mmol/l feletti értéknél, az élettaninál magasabb volt a vc.
Th:
⋅ diéta:
o 160-220 g szénhidrát + 100g fehérje, vitaminok, ásványi anyagok
o napi 5x étkezés
o energiabevitel
- 40-50%-a rostdús táplálék
- 20%-a fehérje
- 30-40%-a telítetlen zsírsavak
o napi elosztása:
 - reggeli 10-20%
- ebéd: 20-30%
- vacsi: 30-40%
o lefekvés előtt szénhidrátbevitel fontos, az éjszakai hypoglycaemia elkerülése miatt
⋅ inzulin:
o ha 2 hét diéta mellett a vénás vér éhomi értéke > 5,3 mmol/l és/vagy a postprandiális 1 hs érték
7,0mm/l-nél magasabb

Szülés során:
⋅ normoglykaemiás szövődménymentes kismama szülhet általános szülészeti osztályon
⋅ szövődményes GDM (polyhydramnion, magzati növekedési eltérések, fejl, rendell., anyai diabos
szövdmények..) => rossz acskontroll, inzulin th szükségessége miatt terhes pathologiai centrumban szüljön
⋅ diétás, acs egyensúlyban lévő kismamánál lehet várni a 40. hétig, rossz acs állapot, magzati eltérések esetén
38. héten a terhesség befejezése indokolt
⋅ általában nem indokolt a császár, kivéve, ha anyai vagy magzati veszélyeztetettség van
⋅ szülőnő éhgyomorra marad
⋅ megszokott inzulinadagolást felfüggesztjük
⋅ Rindex 5% infuzóval biztosítjuk a normális vc. szintet
⋅ 6mmol/l feletti vc. esetén : inf + 1g KCL + gyors hatású human insulin (Actrapid)
⋅ vc. ellenőrzés óránként
⋅ IRDS profilaxis: dexamethason (vc.-t emeli!)

Követés:
⋅ OGTT a szülés utáni 6. héten
⋅ + szoptatás befejezése után
22.Többes fogamzás, többes terhesség

Manapság egyre több az ikerterhesség az ovuláció indukciós kezeléseknek és asszisztált reprodukciós eljárásoknak
köszönhetően.

FOGALMAK
 Ikertestvérek: frates gemini
 Monozygota = gemini aequales = egypetéjű
o a megtermékenyített petesejtből több embrió fejlődik ki
o hajlamosít: idősebb anyai életkor, multiparitas, családon
belüli előfordulás
 Dizygota / többpetéjű ikrek:
o több spermium, több petesejt
o IVF-re jell.

PLACENTATIO TÍPUSOK
 segíthet a petéjűség eldöntésében
a) DDD
o kétpetéjűekre jellemző (vagy ha az egypetéjű nagyon korán elválik)
o Diplacentaris + Dichorialis + Diamnionalis
b) MDD
o egy vagy kétpetéjű
o részleges térbeli elkülönülés az ikrek között, a két placentaszövet
összeolvad
o Monoplacentaris + Dichorialis + Diamnionalis
c) MMD
o egypetéjűekre jellemző
o a szétválás később történik, mikor a trophoblast és embryoblast sejtek
már elkülönültek
o Monoplacentaris + Monohorialis + Diamnionalis
d) MMM
o egypetéjűekre jellemző
o az embryoblastok közvetlenül a beágyazódás előtt vagy után
különülnek el
o gyakoribbak a sziámi terhességek ebben a fajtában
o Monoplacentaris + Monohorialis + Monoamnionalis

 megállapítás UH segítségével
o amnionlemezek közti rész vizsgálata: van-e elválasztó buroklemez és
ha van akkor tartalmaz-e choriont (3 rétegű lesz így)
o hány lepény ábrázolódik
o Lambda-jel: a placenta és a két összetapadó amnionlemez
találkozásánál chorion betüremkedés
o T-jel: a placenta és a két amnionlemez találkozása merőleges
AZ IKERTERHESSÉGEK LEHETSÉGES SZÖVŐDMÉNYEI

Foetofoetalis transfusio
 monochorialis placentatioban vascularis összeköttetés van a magzatok között (MMM, MMD)
 ha az arteriovenosus anastomosis nem kiegyensúlyozott, az egyik magzat a másik rovására jobban fejlődik=
discordans intrauterine retardatio
 donor lepénye vérszegény, atrophiás, a magzat anaemiás, retardált (mentalisan is)
 recipiens a túltöltöttség miatt: cardialis decompensatio, hydrops, sárgaság, magicterus (ment.ret),
hyperviscositas, thrombosis, végtaggangrena

SZÜLÉSVEZETÉS IKERTERHESSÉGEK ESETÉBEN

 feltételek
o 2 db nőgyógyász
o 2 db neonatológus
o műtői készenlét
 magzati elhelyezkedések a méhben
o mindkettő fejvégű (50%)
o egyik fej, másik medence (25%)
o mindkettő medence (12%)
o egyik fej, másik haránt (6%)
o mindkettő haránt (1%)
o „A” magzat = a méhszájhoz közelebb, „B” magzat = méhszájtól távolabb
 hüvelyi szülés
o csak akkor ha: „A” magzat fejvégű + „B” magzat javára < 500g discordancia van súlyban
o oxytocin adása ajánlott (fájáserősítés és atonia megelőzése)
o folyamatos CTG szükséges
o „B” magzat szülessen meg 30 percen belül
o ha „A” magzattal leválik a placenta a „B” magzat megszületése előtt, akkor fennáll a vérzés veszélye
 császár indikáció
o ha bármelyikük haránt fekvésű
o „A” medencefekvésű
o különösen kell figyelni az atonia megelőzésére, mivel a túlságosan kitágult méh kevésbé tud
összehúzódni szülés után
o a gyakorlatban szinte mindig császárt csinálnak inkább
23.A magzatvíz mennyiségének rendellenességei

POLYHYDRAMNION
 a magzatvíz mennyisége az adott terhességi héten ismert
átlagértéket 100-150 %-kal meghaladja
o terhesség második felében ez > 2000ml
 kóreredet:
o amnialis
- choriamnionitis
- infectios fetopathia
o maternalis
- DM
- praeeclampsia
- Rh-sensibilisatio
- vesegyulladás, lues
o fetalis
- ikerterhesség
- fejlődési rendellenesség
 nem tudja lenyelni a magzatvizet
 magzatvíbe testnedvet választ ki
 dg
o anamnézis: nehézlégzés, kevésbé intenzív magzatmozgások
o megtekintés: feszes hasfal, kiszélesedett terhességi csíkok
o UH:
- echomentes terület vertikális síkban nagyobb
 8-11 cm enyhe
 12-15 cm közepes
 16 cm súlyos
- magzatvíz index (AFI):
 uterus négy kvadránsában a vertikális síkban
összeadott echomentes terület összege
 > 24cm: jelentős polyhydramnion
 szövődmények
o koraszülés: nagyfokú feszülés
- nyakcsat. kifejtődés
- idő előtti burokrepedés
o köldökzsinór- és aprórész előesés: magzatvíz magával sodorja
o lepényleválás: hirtelen nagyon lecsökken az uterus mérete
o fájásgyengeség: túlfeszített uterusizomzat kevésbé húzódik össze
o atonia: túlfeszített uterus nehezen húzódik össze
o fekvési, tartási, beilleszkedési rendell.: több hely van
 th
o ritkán kell, ha fájdalom, nehézlégzés van → kórházi kezelés
o tehermentesítő amniocentézis: óránként max 500 ml, alkalmanként
max 1500-2000ml engedhető le
- szöv: szülés megindulás, infekció
 o indometacin: (prosztaglandin szintézis↓, NSAID) ↓magzati vese kiválasztása
- szöv.: ductus Botalli zárása → csak echocardigraphias ellenőrzés mellett!
o szülésindukció a terhesség korától függetlenül: anyai javallat alapján, ha annak cardiorespiratorikus
állapota indokolja

OLIGOHYDRAMNION
 átlagosnál kevesebb, a harmadik trimesterben < 500 ml
 kóreredet:
o amnialis:
- amnion izolált rupturája, ép chorion mellett
o maternalis:
- infectio, cervix elégtelenség → idő előtti burokrepedés → magzatvízszivárgás
o foetalis: urogenitalis rsz. rendellenességei: nincs magzatvíz kiválasztás
o foetomaternalis: magzati hypoxia → keringés beszűkülés → kiválasztás↓
- terminus túllépés
- praeeclampsia
- IUGR
 dg
o anamnézis: fájdalmas, renyhe magzatmozgások
o UH:
- legnyagyobb vertikalis echomentes terület: < 2cm
- magzatvíz-index: < 5cm
 szövődmények
o deformációs-malformációs szekvencia:
- Potter arc: lenyomott orr, lesimult fül
- kényszertartás → vázrendszeri deformitások
o tüdőhypoplasia oka:
- mellkas kompresszió
- magzatvíz bronchopulmonalis secr/resorp elmaradása
o amnion nodosum: csomók, nincs jelentősége
o harmadik trimesterben:
- medencevégű fekvés
- késői ill. variábilis.decelerációk: placenta köldökzsinór összenyomódása miatt
 Th:
o amnionfusio: kevéssé eredményes
o terhesség befejezése
o alsó húgyúti obstrukció: hólyag in utero drainálás
24.Spontán vetélés

Vetélés
⋅ spontán vetélés – abortus spontaneus
o betöltött 24. hét előtt
o ha terhességi kort nem tudjuk: 500g alatti, v. <30 cm, életjelenséget nem mutató magzat
⋅ korai vetélés: 12. hét előtt
⋅ középidős vetélés: 12-24. hét
Okai
⋅ anyai – 35 év felett gyakoribb
o genitális
- méh fejlődési rendellenességek – középidős vetélések
- hypoplasia uteri
- myoma, synechia
- méhnyak elégtelenség – cervix megnyílása a 2. trimeszterben kontrakciók nélkül => burok
megreped egy idő után
- corpus luteum insufficiencia
o extragenitalis
- endocrin: DM, PM, MPM, MV
- immunológiai / thrombophiliák => ismétlődő vetélések
- fertőzések
- toxicus: cigi, alkohol, sok koffein, kábszer, Hg, szerves oldószer, ionizáló sugárzás
- trauma: mechanikai, pszichés
⋅ apai: első hetekben bekövetkező vetélés esetén merül fel
⋅ fetalis, placentaris:
o kromoszóma aberrációk– első trimeszteri vetélések 50-60%a
- számbeli (pl.: trisomiák, X monosomia)
- szerkezeti (ritka)
o implantáció, boholyképződés zavarai

Stádiumai, típusai:
I.Abortus imminens = fenyegető vetélés
⋅ terhesség 1. felében, zárt méhszáj mellett véres hüvelyi folyás / vérzés
o terhességek 20-25%-ban
o napokig-hetekig elhúzódhat
o esetek fele vetéléssel végződik
⋅ gyakran alhasi fájdalom + görcsök kísérik
⋅ koraterhesség alatti vérzés + UH: lepényágyban vérömleny => anyai (antepartum vérzés, lepénytapadási
rendellenességek, császár) + magzati (koraszülés, IUGR, perinatalis halálozás) szövődmények esélye nő
⋅ ddg
o kevés vérzés fiziológiás is lehet – implantáció idején / méhnyak rendellenességek esetén
o méhen kívüli terhesség kizárása nagyon fontos!!
⋅ th
o bizonyítottan hatékony kezelés nincs
o ágynyugalom, szexuális élet tilalma, nagy dózisú progeszteron (per os / hüvelykúp)
II.Abortus incipiens = kezdődő vetélés
⋅ tünetei: mint fenyegető vetélés, de kifejezettebbek
o nyakcsatorna megnyílik => ujj számára átjárható, burok tapintható
⋅ th
o koraterhességben: terhesség befejezése
o UH: élő magzat
- 1. timeszth: szigorú ágynyugyalom + progeszteron
- 2. trimeszth: szigorú ágynyugalom + β-mim, cerclage, hüvelyfertőzés kezelése
o 2. trimeszth: következményes chorioamnionitis => terhesség befejezése

III.Abortus incompletus = befejezetlen vetélés

⋅ tünetei
o kifejezett fájdalom, alhasi görcsök
o vérzés darabos, alvadékos lehet
o nyakcsatornában placenta vagy az ébrény / mellékrészek
o abortus cervicalis: levált pete a nyakcsatornában van, azt kitágítja
⋅ th mivel az uterus magától ált. nem tud kiürülni: vacuumasp, vagy curette

IV.Abortus completus = befejezett vetélés

⋅ koraterhességben, a 6. hétig
⋅ látható és megvizsgálható az eltávozott magzat, placenta
⋅ pete + mellékrészek in toto távoznak => UH-al retenció nincs
⋅ cervix záródik, vérzés spontán megszűnik
⋅ th0
o megfigyelés, műszeres betapintás
o méhösszehúzók, ablactació

V.Missed abortion = abbamaradt (elmulasztott) vetélés

⋅ elhal, de nem lökődik ki napok-hetek alatt sem
⋅ dg
o UH:
- ébrény nélküli petezsák
- szívműködés hiánya (7-8 hét után)
- intervillosus térben haematoma (Breus-féle mola)
o terhességi teszt – hCG ↓
⋅ szöv: thromboplasticus anyagok felszaporodása → DIC
⋅ th: terhesség művi úton történő befejezése
o méhszáj érlelés
o 12 hétnél fiatalabb: vácuumaspiratio
o 12 hétnél idősebb: oxytocin inf.
o műszeres betapintás

VI.Abortus febrilis: abortus septicus = Lázas vetélés

⋅ okai:
o abortív beavatkozások (saját szakállra)
o sokáig fennálló missed abortion
o vetélést követő residuum
 o nem megfelelő higiéné, kórokozó: Clostridium perfringens, E. coli, Staph, Strept
⋅ fokozatai:
o méhre korlátozódó
- láz, hőemelkedés, alhasi fájdalom, véres, bűzös folyás
- fvs↑, süllyedés↑, thr↓, Ca↓
o kismedencére (parametrium, adnexumok) terjedő
- mint a méhre korlátozódó
- + mozgatásra fájdalmas méh, parametrium, adnexum
o egész szervezetre (peritonitis, sepsis)
- magas láz, hidegrázás, izomfájdalom
- tudatzavar, delirium lehet
- haemolysis, sápadtság, cyanosis
- endotoxinshock: respiratorikus distress, Part↓, keringési zavar, DIC, vesekárosodás, oligo-
anuria, uraemia
⋅ th
o vetélés befejezése minél előbb
o antibiotikum: iv, nagy dózis, széles spektrum (clindamycin + gentamycin)
o trafo, foly. pótlás
o steroid
o dialysis, ha kell
o végső esetben: méh, mint septicus góc eltávolítása

VII.Habituális vetélés
⋅ kettő vagy több egymást követő spontán vetélés
⋅ etiológia
o anyai tényezők
- méh fejlődési rendellenességei: uterus subseptus / arcuatus, méh hypoplasia
- méhnyak elégtelensége: cervixincompetentia
- myoma uteri: intramuralis méhüreget deformáló göbök
- endometrium károsodása: méhen végzett műtétek szövődményeként hegesedések
(hegterhesség), korábbi gyulladások
- sárgatest elégtelenség (c.luteum insuff)
- endokrin zavarok: LH hypersecretio, pm, mpm, mv, hasnyálmirigy betegségei
- immunológiai ok: lupus anticoagulans
- infekciók: vírusok, baktériumok transplacentaris átjutása
- toxikus ártalmak: doh, alk, drog
- pszichés traumák
o andrológiai eltérés: ondóban előforduló mikroorganizmusok
o genetikai ok: szülői kiegyensúlyozott translocatio, mozaikos aneuploidia (45X, 47XXX, 47XXY)
o véralvadási zavar pl: F-XIII hiány
o implantáció és boholyképződés zavarai
⋅ th
o metroplastica, septumresectio, adhesiolysis, myomaenucleatio
o méhszáj elégtelenség esetén cerclage
o sárgatest elégtelenség esetén preconceptionalis kezelés
o kóros szülői karyotípus estén magzati kromoszómavizsgálat
o fertőzések kezelése, megelőzése
25.Mola hydatidosa

A chorinbolyhok hólyagszerű elfajulása (hólyagos üszög).

Kockázati tényezők
⋅ családi anamnézis+
⋅ ikerterhesség, spontán vetélés az anamnézisben
⋅ életkor↑ ↓ (50 év felett és 15 év alatt gyakoribb)
⋅ dohányzás
Típusok
⋅ teljes
⋅ részleges: magzat jelenléte + a lepény elfajulása
Klinikai kép
⋅ alhasi görcsök
⋅ néhány kimaradt menstruáció, majd vérzés
⋅ hólyagok ürülése lehet
⋅ gyanújelek
⋅ magas hCG
⋅ gyakoribb praeeclampsia és hyperthyreosis
⋅ első trimesterben fellépő praeeclampsia a molaterhesség pathognomicus jele
Dg
⋅ anamnézis
⋅ tapintás: nagyobb, felpuhult uterus, a méh két oldalán theca- lutein cysta lehet
⋅ hormon:
o se-hCG (500000 felett valószínű), vizelet hCG ↑
o se-AFP ↓, mivel nincs magzat
⋅ genetika:
o complett mola: kizárólag apai eredetű
o monospermicus homozygota mola: a petesejt magja degenerálódik, hímivarsejt magja diploizálódik
o dispermicus heterozygota mola: megtermékenyítés két hímivarsejttel
o partialis mola: gyakori a triploidia (2 hímivarsejt + 1 petesejt)
⋅ UH:
o méhürben szivacsos szerk, tömlős képlet (angol: snowstorm)
o magzati részek nincsenek
o luteintömlők
o mRtg: chorincc., metastasis kizárása
⋅ szövettan:
o throphoblast proliferáció
o bolyhok cysticus elfajulása
Th: méhtartalom eltávolítása
Nyomonkövetés:
⋅ hCG: hetente, amíg kimutatható
⋅ évente nőgyógyászati vizsgálat
⋅ hormonszintek ellenőrzése

Invazív mola (mola destruens, chorioadenoma destruens): beterjed a myometriumba – 10-15% => malignus elfajulás:
choriocc 2-3%
26.A méhen belüli sorvadás, chronicus magzati hypoxia

MÉHEN BELÜLI SORVADÁS (retardáció, IUGR)

⋅ retardált magzat: súlya a korának és nemének megfelelő érték 10 percentilise alá esik (IUGR)

Formái
⋅ proportionált (korai kezdetű)
o szimmetrikus: az egész test arányosan elmarad a fejlődésben
o okai:
- anyai vese-és érbetegségek
- vírusinfectio
- magzati kromoszómaabberációk
⋅ dysproportinált (késői)
o aszimmetrikus: a súlyfejlődés marad el a hosszhoz képest
o fej nagyobb, has, máj izomtömeg, bőr alatti zsírszövet kevesebb
o okai: anyai hypertonia

Okai (úgy általában):

⋅ anyai:
o vascularis: hypertonia, praeeclampsia, vesebetegség, anaemia, stb.
o kis anyai testsúly és magasság: 50 kg alatt
o kisebb súlygyarapodás a terhesség alatt
o alultápláltság, éhezés
o uterushypoplasia
o méh fejlődési rendellenességei
o pszichés megterhelés
⋅ lepényi: 70%-ban jelen van
o chronikus focalis placentáris abruptio
o placenta infarktusok
o chorioangioma
⋅ magzati:
o congenitalis strukturális anomáliák: minél súlyosabbak, annál kifejezettebb a retardáció
o kromoszóma abberációk: trisomiák
o fertőzések: 10% ban kimutatható
- CMV, rubeola
- toxoplasma
- listeria
o egyéb
- tünetmentes bacteriuria jelentősége!
- többes terhesség
⋅ egyéb okok
o + anamnézissel gyakoribb
o teratogének, drogok: dohányzás, alkohol
o antikonvulzív szerek: phenytoin
o antifoszfolipid sy
o kóros placentáció, hypoglycaemia, immunfolyamatok
Szűrés:
⋅ symphysis-fundus távolság mérése mérőszalaggal: pontatlan, már nem alkalmazzuk
⋅ haskörfogat rendszeres mérése: pontatlan
⋅ UH-biometria: legjobb
o III. vizsgálat: 30-31. héten
- BPD: biparietális átmérő
- AD: hasi átmérő
- HC: fejkörfogat
- AC: haskörfogat
o retardációra utal:
- BPD: 16-36 hét között 2 mm-nél kevesebbet nő
- BPD/AD ≥1, 2
⋅ magzatvíz mennyiségének csökkenése
⋅ Doppler: lepényi elégtelenség esetén:
o art.uterina impedanciája↑
o korai diastolés kimélyülés fennmaradása
Igazolása
⋅ részletes UH
⋅ TORCH: a fertőzések kizárására

Th: legfontosabb: felismerés, ok kiderítése

⋅ elhelyezés speciális osztályon
⋅ magzat monitorizálás
⋅ magzat növekedés elősegítése:
o ágynyugalom
o glükóz pótlás: retardált magzatoknál gyakori az alacsony vc, és inzulinszint
o kis dózisú ASA: inkább megelőzésben
⋅ születés időpontjának megválasztása:
o érett magzati tüdő, oligohydramnion, hypoxia esetén: minél előbb
⋅ szülés módja:
o császár
o hüvelyi szülés: rosszul tolerálják, epidurált alkalmazunk
o folyamatos CTG
o neonatológussal
⋅ újszülött ellátása: hajlamosabb: hypothermiára, hypoglycaemiára, hypocalcaemiára, polycythaemiára,
hyperviscositasra

KR MAGZATI HYPOXIA - tartósan elégtelen szöveti oxigenizáció

Okai
⋅ anyai
o vitium
o tüdőbetegség
o anaemia
o vérvesztés, shock (?)
⋅ lepényi
o méh véráramlás csökkenése: polyhydramnion, többes terhesség
o lepény egy része kiiktatódik a keringésből:
 - placenta praevia
- részleges abruptio placentae
- choriangioma
o krónikus placentaris vérzés: focalis abruptio placentae
o placenta membrán és boholyképződési zavarai (érelzáródás, infarktus)
- praeeclampsia
- terminustúllépés
- DM
⋅ magzati
o fejl. rendell.
o infekció
o Rh-sensibilisatio
o fetomaternalis, fetofetalis trafo

Következmények
⋅ nutritív elégtelenség -magzati retardáció
⋅ respiratórikus elégtelenség -magzati hypoxia

Keringés átrendeződése krónikus hypoxiában

⋅ agy, szív, mellékvese - vasodilatáció
⋅ periféria, zsigerek, vese - vasoconstrictió

Dg: vizsgálandó érképletek:

⋅ anyai
o a.uterina: 24-26 héttől normálisan rezisztencia csökkenés, áramlás fokozódás figyelhető meg-ha ez
elmarad, az baj
⋅ magzati
o a.umbilicalis
o aorta descendens
o a. cerebri media, a. renalis, V. cava inf., v. umbilicalis, ductus venosus Arantii

Magzati keringés
⋅ kezdődő centralizálódás:
o aorta descendens: rezisztenia növekedés
o a. cerebri media: ellenállás csökken
o th: hospitalizáció, glükóz, aminophyllin, CTG naponta
⋅ centralizált keringés:
o diastolés blokk: aorta descendens, a.umbilicalis
o th
- végdiastolés blokk: szoros ellenőrzés
- blokk a diastole teljes időtartama alatt: terhesség befejezése
⋅ súlyosan károsodott magzati keringés:
o diastoles visszaáramlás a.umbilicalisban
o th: terhesség azonnali befejezése
27.Elölfekvő lepény

Normális tapadás: méh fundusában, mellső, néha hátsó falon

Placenta praevia: tapadás a passzív szakaszon
⋅ placenta previa ex insertione profunda
o mélyen tapadó lepény
o a lepény egy része a passzív szakaszon tapad, de
nem éri el a belső méhszáj szélét
o 3. trimeszter => passzív szakasz nyúlása => lepény passzív szakaszon tapadó részének mikroszkopikus,
szakadásos sérülése
o vér a belső méhszáj felé távozik
o nem zárja ki a spontán hüvelyi szülést
o magzati koponya rögzülése a medence bemenetben => tamponálja a vérzést
⋅ placenta previa marginalis
o eléri a méhszáj szélét, de nem fedi
o passzív szakasz kifejtődése => kis mennyiségű, friss vérzés
o elölfekvő rész itt is tamponálhat a vajúdás aktív szakaszában
⋅ placenta previa parcialis
o részben fedi a méhszájat
o mindenképp van vérzés a vajúdás során
o hüvelyi szülés súlyos anyai és magzati szövődmények nélkül nem lehetséges
o magzat beilleszkedni sem tud rendesen => ferde / harántfekvés
⋅ placenta previa totalis (20%)
o az egész belső méhszájat kitölti
⋅ a terhesség korai szakaszában gyakran látható a lepény a méhszáj területén, később magasabbra vándorol
(placentamigráció)
⋅ terhesség 2.felében lehet a praaevia diagnózist kimondani UH alapján

Kialakulás okai
⋅ ovularis: pete túl gyors vándorlása, v. elhúzódó érése
⋅ korábbi endometrialis károsodás, gyulladás

Hajlamosít - multiparitas, császár, méhkaparás, terhességmegszakítás, lepényleválasztás az anamnézisben,

endometritis, IUD

Klinikum
⋅ I-II trim: pecsételő vérzés
⋅ III. trimesterben:
o hirtelen, kontrakció és egyéb tünet nélküli vérzés (friss piros)
o gyakori a harántfekvés, ferdefekvés
Dg
⋅ a méhszáj tágasságának digitális vizsgálata csak intézetben, műtéti felkészültség mellett!
⋅ UH + utána: vércsoport meghatározás, vérkép vizsgálata, véna és választott vér biztosítása
Th
⋅ ágynyugalom, megfigyelés, konzervatív th a 37-38 hétig, utána császár
⋅ erős vérzés: terhesség korától függetlenül, anyai vitális javallat alapján a terhesség befejezése császárral
⋅ anyai sokktalanítás – iv folyadék, trafo, FFP
28.A lepény korai leválása

Abruptio placentae (korai lepényleválás)

⋅ anyai halálozás, magzati veszteség leggyakoribb oka
⋅ a lepény elválik a méh falától, a kettő között retroplacentáris haemorrhagia,
haematoma keletkezik (focalis, marginalis haematoma retroplacentaris)
⋅ masszív vérvesztés: anyai shock, halál
⋅ placentáris elégtelenség: magzati hypoxia, elhalás
⋅ ha túléli: spasticus diplegia, ischemiás agyi károsodás, atrófia, hydrocehpalus
⋅ fetomaternális tranfusiot is meg lehet figyelni
⋅ pontos oka nem tisztázott

Hajlamosító tényezők,okok
⋅ anyai vascularis betegségek: praeeclampsia, túlhordás, hypertonia
⋅ terhességmegszakítás, méhkaparás az anamnézisben
⋅ mechanikus trauma, rövid köldökzsinór vongálódása
⋅ polyhydramnion/ikerterhesség esetén a burok megrepedésekor (hirtelen volumencsökkenés)
⋅ dohányzás, trombosishajlam, folsavhiány, rossz szociális helyzet

Klinikum
⋅ vérzés: kevés, barnás, néha bő és friss, néha nincs => a terhes állapota ehhez képest nagyon rossz
⋅ uterus tonusfokozódás => tapintható is
⋅ méhre lokalizálódó hasi fájdalom
⋅ burokrepesztéskor véres magzatvíz
⋅ sokk tünetei: gyengeség, légszomj, nyugtalanság, hidegrázás, halálfélelem, hideg, verejtékes bőr, szapora
pulzus, alacsony vérnyomás, kevés koncentrált vizelet
Dg: klinikai kép + UH
Szövődmény
⋅ apoplexia uteroplacentaris (Couvelaire-uterus): méhizomba terjedő haematoma
⋅ DIC, shock
⋅ magzati hypoxia, ischaemia, elhalás
Th
⋅ sokktalanítás => vénabiztosítás, vércsoport meghatározás, vérkép, haemostasis
⋅ trafo, FFP
⋅ közvetlen veszélyállapot => terhesség azonnali befejezése => császár

placenta praevia abrubtio placentae

kevés vagy hirtelen nagy mennyiségű vér
mindig frissebb piros mely rekurrens, állapot
korrelál vérvesztéssel
tiszta magzatvíz
normálus uterus tónus
normális magzati szívműködés
toxaemia nincsen
nincs shock és véralvadási gond
29.A szülés mechanizmusa
kevés vérzés, méhre korlátozott fájdalom
inkább barnás, a kevés vér ellenére rosszabb
általános állapot a vártnál
magzatvíz véres
méh tónusa fokozott
magzati szívműködés: acut placentáris
elégtelenség jeleit mutatja
toxaemiára való jelek vannak
shock és véralvadási zavar jelen van
A magzati fejhez képest a medencekimenet szűk, így a megszületéshez optimális térkihasználás szükséges.

 méhszáj eltűnése => méh + hüvely közös csővé alakul (canalis parturiens)
 méhet kihorgonyzó szalagok megfeszülése a fájások során => a méhösszehúzódás ereje a magzatra tevődik át,
tovább tolva őt
 tömítések
o belső tömítés: magzati koponyához hozzásimul a méhfal
o külső tömítés: szülőcsatorna külső fala hozzáfekszik a csontos
medencefalhoz
o hiányos tömítés esetén a magzat nem jut tovább a szülőcsatornában
 magzathenger kialakulása
o alsó és felső végtagok a mellkashoz simulnak + a váll felhúzódik (nyak
megrövidül)
o a henger alak biztosítja a megfelelő tömítést és alkalmazkodik a
szülőcsatorna alakjához
 fontosabb átmérők
o medencebemenet: egyenes: 11 cm, haránt: 13.5, ferde: 12.5
o koponya: nagy haránt: 9-9.5 cm, kis ferde: 9.5, egyenes: 12, nagy ferde: 13.5
o fej kerület: 32 cm, váll körfogat: 34, csípő: 28cm
 a koponya áthaladása
o ez a magzat legnagyobb kerületű testrésze
o a legkisebb ellenállás elvét követi az áthaladáskor
o agykoponya varratok és kutacsok révén konfigurálódhat a szülés során
o a koponya forgása
I. forgás: koponya flexio (bementben)
II. forgás: belső forgás (üregben)
III. forgás: deflexio (kigördülés a kimenetben)
IV. forgás: külső forgás (megszületés után)
o kiskutacs előre forog (vezérpont), nyílvarrat a ferde átmérőbe, majd egyenes átmérőbe
o koponya alakváltozása:
- agykoponya csontjainak eltolódása → min. 1 cm-rel kisebb fejkörfogat – élettani configuratio
- fejdaganat (caput succedaneum)
 oka: burokrepedés után, feszes méhszáj a fej bőrére nyomódik, fájás alatt a vénák
összenyomódnak, artériák nem → vénás pangás
 zavarhatja a fej helyzetének megítélését
 ált néhány óra alatt megszűnik
 fejdaganat helyzetéből lehet következtetni a szülés mechanizmusára:
o normális tartásban I. állás: kiskutacs előtt kissé jobbra
o II. állásban: kiskutacs előtt kissé balra
 magzat helyzetének megállapítása: fej magassági helyzetének típusos esetei
o koponya mozgatható a bemenet felett (A)
o koponya részlegesen rögzült (B)
- külső vizsgálat: koponya kifelé szélesedő segmentumát
- belső vizsgálat: vezérpont (kiskutacs) interspinalis sík felett, nyílvarrat a haránt átmérőben,
medenceöböl üres
o koponya legnagyobb kerületével medencebemenetben rögzült (C)
 - külső: koponya kifelé szélesedő segmentumát
- belső: nyílvarrat a bemenet haránt átmérőjén, vezérpont az interspinalis síkot éppen eléri
o koponya a medence üregében magasan (D)
- külső: koponya már nem tapintható
- belső: nyílvarrat a haránt és ferde átmérő között, vezérpont az interspinalis síkon
áthaladóban, nagykutacs tapintható, koponya a keresztcsont vájulatának felső részét kitölti
o koponya a medence üregében mélyen (E)
- külső: vállak
- belső: nyílvarrat a ferde átmérőben, nagykutacs és mindkét tuber parietale tapintható,
sacrum vájulatát a koponya tölti ki
o koponya a medence kimenetben (F)
- külső: vállak
- belső: nyílvarrat az egyenes átmérőben, koponya az egész kismedencét kitölti
30.A szülés egyes szakaszainak jellemzői

1. TÁGULÁSI SZAKASZ
 általában primiparáknál: 9-11 ó, multiparáknál: 4.5-5.5 ó
 látens fázis: cervix rövidülése és korai tágulása (3 cm-ig)
 aktív fázis: méhszáj tágulása felgyorsul
o primipara: 1.2 cm/ó, multipara: 1.5 cm/ó
 a cervix tágulásának menete:
o megrövidül, elvékonyodik, kifejtődik a nyakcsatorna
o amikor már csak keskeny peremként tapintjuk = a méhszáj
tűnőfélben van
o amikor már nem tapintjuk = a méhszáj eltűnt: esetek
többségében ekkor reped meg a burok
 tágulási szak végeztével a koponya a medencebemenetbe ékelődik
o külső vizsg: felfelé keskenyedő szegmentumát tapintjuk
o belső vizsg: nyílvarrat, kis, nagykutacs elérhető
 a koponya elvégezte I. forgását a flexiót

2. KITOLÁSI SZAKASZ
 primiparáknál: 50-60perc, multiparáknál: 25-30perc
 akkor kezdődik, ha 5 kritérium teljesül
1. méhszáj eltűnt
2. burok nem áll
3. előlfekvő rész (96%-ban a koponya) legnagyobb kerülete áthaladt a medencebemeneten
4. vezérpont (kiskutacs) az interspinalis síkot meghaladta
5. szülő nő tolófájásokat (székelési ingert) érez
 koponya egyre mélyebbre kerül → végbelet nyomja → székelési inger
 tolófájások
o reflexesen nyom
o ideális, ha 40-50 sec-ig tartanak
o fájásszünet: 1.5-3 perc
 méhszáj teljes kitágulásakor a méh aktív (fundalis) szakasza maximális
retrakcióban van
 Bandl-féle kontrakciós gyűrű a szeméremcsont felett négy harántujjal
tapintható (méh aktív és passzív szakaszát elválasztó gyűrű)
 a koponya belső forgását végzi = II. forgás
 gát egyre jobban elvékonyodik, megfeszül
 tarkó megtámaszkodik a symphisis alatt
 gát előtt kigördül a fejtető, homlok, arc (deflexio) = III. forgás
 fej után a test többi része másodpercek alatt megszületik
 gátmetszés (Episiotomia)
o lerövidíti a kitolási szakot
o megakadályozza a gát túlfeszülését és berepedését
o megkönnyíti a fej kigördülését
o amikor a tarkó megtámaszkodik a szeméremcsonton, gát maximális feszülésekor, a várhatóan utolsó
vagy utolsó előtti tolófájás előtt
  gátvédelem
o szülés előtti olajos masszázzsal felkészíthető a gát a szülésre
o szülés közben az ujjakkal kell segíteni a túlfeszülés létrejöttét
 placentaris transfusio: a magzatot a placentával azonos magasságban lévő asztalra helyezzük, hogy a
placentaris vér beáramlását elősegítsük
 omphalotomia: köldökzsinórt leszorítjuk és átvágjuk

3. PLACENTARIS SZAKASZ
 magzat megszületésétől a placenta távozásáig - 5-20perc
 ha fennáll az atonia veszélye, a folyamatot segíthetjük oxitocin adásával (kevesebb vérvesztés)
 2 szakaszból áll
o placenta leválása
▪ méh összehúzódik, fundus a köldök magasságában
▪ kontrakciók folytatódnak
▪ méh megkisebbedése miatt ált. már az első erélyes
kontrakció során felszíneltolódás a méh és a placenta
között
▪ lepény a decidua basalisban, spongiosus rétegben leválik
▪ leválás 2 módja
a) Schultze: I. fázis: 70%-ban placenta közepén
retroplacentaris haematoma segíti a széli részeket
=> II. fázis kontrakciók és hematoma hatására
teljes egészében leválik, nyakcsatornába vagy a
hüvelybe lecsúszik
b) Duncan: I. fázis 30%-ban placenta szélén vér
megalvadása előtt leválik a vér egy része, hüvely
felé távozik, leválás a kontrakciókkal lesz teljes =>
II. fázisban a lepény is lecsúszik a hüvely felé, de
nem a középső, hanem aszéli része kerül legmélyebbre
▪ prosztaglandin szabadul fel → méhösszehúzódások → érkompresszió → vérzés megszűnése
(vérveszteség: 150-300ml)
▪ a placenta leválásának jelei:
• méh tarajosodása: gömbölyű fundus egyenetlenné válik, magasabbra, köldök felé
húzódik, jobbra kiboltosul
• Küstner-jel: szeméremcsont fölött nyomva, KZS nem húzódik vissza a hüvelybe
• köldökzsinórjel: KZS 5-10cm-rel lejjebb csúszik
• leválást követő vérzés Schultze-félénél a leválás után szivárgó, széli leválásnál már
hamarabb bőséges vérzés
• szülő nő nyomására megjelenik a szeméremrésben
o placenta megszületése
▪ ha meggyőződtünk róla, hogy levált, felszólítjuk a nőt, hogy nyomjon és a köldökzsinór enyhe
húzásával megszületik a lepény
▪ ha nem sikerült
• Baer féle műfogás: hosszanti redőbe emeljük a hasfalat, hogy a préselés
eredményesebb legyen
• Credé műfogás: hasfal felől a fundust összenyomva „szilvamag módjára” préseljük ki +
KZS enyhe húzása
  a placenta megvizsgálása
o megmérjük a placenta átmérőjét és tömegét
o anyai oldal
▪ megvannak-e a cotyledok
▪ ha gyanú van a legkisebb hiányra, kézzel vagy műszerrel méhűri betapintást végzünk
o magzati oldal
▪ megfigyelni a köldökzsinór tapadását
▪ két a. és egy v. umbilicalis megléte, erek lefutása
▪ hiánytalan-e a burok: ha erek futnak a széléhez, valószínű, hogy melléklepény maradt vissza a
méhben

4. POSTPLACENTARIS SZAKASZ
 lepény megszületése utáni 2 óra
 méh jól összehúzódott, fundus a köldök és symphisis közt
 cervix, hüvely és gát sérülések ellátása
 vérzés:
o atonia (méh ellazulása következtében)
o placentáris reciduumból (retentio cotyledonis)
o hiányosan ellátott sérülésekből
o → veszélyek miatt a gyermekágyasnak a szülőszobában kell maradnia
31.A szövődménymentes hüvelyi szülés vezetése

FELVÉTEL A SZÜLŐSZOBÁRA
 magzati szívhang azonnali ellenőrzése
 első kérdések
o volt-e vérzés?
o volt-e láz?
o van-e rendszeres magzatmozgás?
o van-e magzatvíz szivárgás?
o vannak-e fájások? rendszeres? gyakoriság? időtartam?
 szülészeti ANAMNÉZIS felvétele
o életkor, utolsó menstruáció, terhesgondozás mikor, Naegele-számítással a szülés várható időpontja
o előző terhességek és szülések száma, ideje, helye, lefolyása, terhesség kora a szüléskor, lactatio ideje,
az újszülött neme, súlya, későbbi sorsa (él, egészséges-e)
o áttekinteni a terhesgondozási dokumentációt, volt-e panasz, intézeti vagy ambuláns kezelés
o szed(ett)-e gyógyszert, gyógyszer-túlérzékenység, jód- és érzéstelenítő ellen, dohányzás mértéke
o testsúly, magasság, hő, vizelet (fehérje, cukor, genny), pulzus, szív, garat
 vizsgálatok
O HÜVELYVIZSGÁLAT
- burokrepedés után csak indokolt esetben, aszepszis szabályainak megfelelően (kesztyű, vulva
lemosása) a felszálló fertőzések veszélye miatt
- feltétlen indikációi:
 hüvelyi vagy császárral történő szülés előtt
 szívhangok hirtelen rosszabbodása (köldökzsinór előesés)
 nem halad a vártnak megfelelően a szülés
 rectalisan nem lehet megfelelően vizsgálni
 ikerszülés közben „A” magzat születése után
- megállapítandó:
 portio consistentiája, helyzete
o hátra/medencetengely irányába tekint
o megtartott/ részben- /teljesen kifejtett, elsimult
 cervix tágassága:
o ujjbegynyi
o ujjkúpnyi
o 1-4 ujjnyi
o „tűnőfélben”
o „eltűnt méhszáj”
 elölfekvő rész
o fej/ far/ aprórészek is tapinthatók
o üres bemenet (haránt-/ ferde fekvés)
 koponya / far medencéhez viszonyított helyzete:
o (koponya legmélyebb pontját az interspinalis síkhoz viszonyítsuk)
o bemenet felett mozgatható = amplitudo ballotabilis
o bemenetre illeszkedett = a. superior I.
o nyomott, bemenetben rögzült = a. superior II.
o bemeneten áthaladó = a. media
o magasan/mélyen a medence üregében = a. inferior
 o kimenetében = a. visibilis
 mi a vezérvonal, melyik medenceátmérőben tap.
 mi a vezérpont
 szülőcsat. anat. eltérései, elérhető-e a promontorium
 áll-e a burok - ha folyik a magzatvíz, milyen színű, szagú
o amnioscopos vizsgálat
o KÜLSŐ VIZSGÁLATOK: CTG, UH, tapintás…

TÁGULÁSI SZAKASZBAN
 fő feladat az anya és a magzat állapotának ellenőrzése
 anya felügyelete
o méhösszehúzódások ellenőrzése 15 percenként
o vérnyomásmérés 2 óránként
o hőmérséklet 2 óránként (burokrepedés után óránként)
o pulsusszámot óránként
o elfolyt magzatvíznél szín / véresség
o óránként-kétóránként belső vizsgálat
o egyéb: CTG felhelyezése, foly és energia bevitel, mentális támogatás…
 magzat
o szívhangok ellenőrzése 15 percenként 90 s-ig a kontrakciók alatt (de a CTG a legjobb)

KITOLÁSI SZAKASZBAN
 a vajúdó nő általában lábtartós ágyon fekszik
 max 60p
 anya állapotának ellenőrzése: hirtelen vérnyomásingadozások léphetnek fel
 magzat észlelése: CTG
 tolófájások irányítása
o méhszáj eltűnése = magzat koponyája a bemenetben => az üreg mélyére a fájások segítségével jut le
=> onnantól haspréssel segítünk rá
o ideális tolófájás: 40-50s hosszú
o nagy levegővétellel nyomással rásegít a fájásra: 10-20s => megismétli
o fájásszünet: 1,5-3p
o nem kielégítő fájások: oxitocin adása
 koponya világra segítése
o gátmetszés (episiotomia)
▪ előnye: magzat és anyai lágyrészek
sérülésének megelőzése, kitolási
szak lerövidítése
▪ centralis / mediolateralis
gátmetszés
▪ lidocainos érzéstelenítés
▪ ideje: a koponya kigördülésre kész,
maximális feszülés
o meg kell előzni a fej hirtelen kigördülését
 vállak és a törzs kifejtése
o a fej kibukkanása után valamelyik irányba forgatjuk
o a fejet lefelé húzva előbb az egyik, majd felfelé húzva a másik vállat is kihúzzuk
  megszületett magzatot az anya hasára helyezzük (korai kötődés)
 magzatot a placentaris keringéssel egy szintbe hozzuk (placentaris transzfúzió)
 köldökzsínór leszorítása majd átvágása (omphalotomia)

PLACENTARIS SZAKASZBAN
 KONZERVATÍV
o addig várunk amíg a placenta spontán leválik
o vérzés folyamatos ellenőrzése
o leválás jeleikor felszólítjuk az anyát, hogy nyomjon
o műfogások:
▪ Baer féle műfogás: hosszanti redőbe emeljük a hasfalat, hogy a préselés eredményesebb
legyen
▪ Credé műfogás: hasfal felől a fundust összenyomva „szilvamag módjára” préseljük ki + KZS
enyhe húzása
 AKTÍV
o magzat megszületésekor 1-2 ampulla oxitocin => erősebb méhösszehúzódás => 1-2 perc alatt leválik
o köldökzsinór húzásával segítjük
o előnye: kevesebb vérveszteség, atonia esélye csökken
 placenta és a burok vizsgálata
o fontos, hogy ne maradjon vissza semmi => súlyos szövődmények
o először az anyai felszín vizsgálata: cotyledók
o magzati felszín: köldökzsinór tapadása, erek ellenőrzése, burok hiánytalansága
o burok széléhez futó erek => van melléklepény is bent!
o placenta átmérő és tömeg megmérése

POSTPLACENTARIS SZAKASZBAN
 hüvelyi steril feltárás: cervix, boltozat, hüvelyfalak => minden vérző lágyrész sérülést öltésekkel való ellátása,
cervixrepedés bevarrása
 gátmetszés / repedés ellátása
 tiszta ágyba fektetés
 gyermekágyas anya ellenőrzése
o hőmérséklet
o pulsus, vérnyomás
o vérzés
o gát és vulva állapota
o méhfundus nagysága, méh konzisztenciája
o has puhasága, betapinthatósága
o húgyhólyag teltség, vizelés
32.Szülési fájdalomcsillapítás

ELVÁRÁSOK
 babának és mamának is legyen biztonságos, ne zavarja meg a szülő nő együttműködését
 egyszerű alkalmazhatóság
 hatás: gyors, előre megjósolható, kiszámítható
 minimális motoros blokk legyen, mellyel lehetővé válik a várandós nő aktív részvétele a szülésben
 ne csökkentse a méh működését, ne növelje a szülés időtartamát, a szülés befejező műtétek szükségességét és
a császár gyakoriságát!

GYÓGYSZERMENTES MÓDSZEREK
 psychoprofilaxis
o szülőszobát együtt meglátogatni
o anyaságra felkészítő tanfolyam
o társ jelenléte a szülésnél
o speciális légzőgyakorlatok csökkentik a szülés alatt átélt fájdalmat
o relaxációs gyakorlatok
o terhességi torna (kondicionáló, keringést javító, testtartást korrigáló gyakorlatok)
 hypnosis
 akupunktura
 fizikoterápia (gerincmenti elektródokkal - TENS)

GYÓGYSZEREK
 Opiátok jók mert nem észlelhető mellettük légzésdepresszió és jól kombinálhatóak drotaverinnel
 Pethidin (Dolargan):
o legelterjedtebb
o 50-100 mg im., 3-4 óráig tart a hatás, max. hatás 40-50 perc múlva
o újszülöttből csak 3-6 nap alatt eliminálódik
o naloxonnal antagonizálhatók a nem kívánt hatások
 Nalbuphin (Nubain):
o 10-20 mg iv., im, sc. 4-6 óránként
o kevésbé hánytat
 Tramadol
o 50 -100 mg im
o szülési fájdalomcsillapításra kúpként
 inhalatios eljárások: Nitrogénoxidul-oxigén 50-50%
o önmagában v mással együtt
o csak a kontrakciók idején szívja be
o előnyei:
▪ gyors hatás
▪ nem toxikus
▪ légutakon keresztül gyorsan eliminálódik
▪ éberség megmarad
▪ méhizomzat kontraktilitását sem csökkenti
▪ szülést sem befolyásolja kedvezőtlenül
▪ intermittáló adagolással nem kell félni az anyai és magzati cardiorespiratoricus hatásoktól
VEZETÉSES ÉRZÉSTELENÍTÉS
 szülés alatti fájdalmak
o méh kontrakciói, cervix tágulása → visceralis fájdalom → Th10 – L1
o magzati koponya nyomja a medencefeneket, hüvelyt, gátat → szomatikus fájdalom→ S2-4
 periferiás idegblokk:
o ritkán
o viszonylag kis területre jó, nem is kapcsolja ki a fájdalmat rendesen, műtét alatt a beteg mozoghat,
sérülés veszélye nagyobb
 lokális infiltratio
o m. levator ani, m. bulbocavernosus területét + n. pudendus környékét
o 1%os Lidocainnal
o excisio/plasztikai bevatakozsok/gátmetszéskor
 n. pudendus blokk:
o szülés kitolási szakában képződő fájdalom impulzusok ezen keresztül vezetődnek
o hüvelybemenetből kiindulva, m2 oldalon a spina ischiadica irányába vezetjük a tűt
o 1%os adrenalinos lidocain
o gátmetszés és gátreconstructiokor
 GV KÖZELI ÉRZÉSTELENÍTÉSEK
o alapdatok, anatómia
▪ gv az L1-L2 magasságában végződik
▪ Dura math: spinalis felfüggesztett zsákként van a
gerinccsatornában, 2 lemeze van
▪ Arachnoidea: filmszerű hártya a durazsákon belül
▪ lumbalis szakaszon a csigolyák tövisnyúlványai kb
vízszintesen futnak, az ízületi nyúlvánnyal és csigolyaívvel
∆ alakú nyílást határolnak → ide kell bökni
o lidokainos érzéstelenítés előtte
o a szúrás rétegei
▪ bőr → zsírszövet→ lig. supraspinosum → lig.
interspinosum → lig. flavum → epiduralis tér
▪ ha tovább mész → dura → subduralis tér
 EDA: epiduralis érzéstelenítés
o katéterrel a lokális aneszt adagolása
o folyamatosan fenntartható: 3 óránál hosszabb beavatkozásokra jó
o felhasználás
▪ tágulási és kitolási szak érzéstelenítése
▪ emellett: gátmetszés és gátreconsturctio, lepényleválasztás és császármetszés
o L2-3 vagy L3-4 csigolyák spinosusai között
▪ 2 oldali crista iliacacat kézeletbeli vonallal összekötöd, ahol ez metszi a gerincoszlopot ott
van az L4
▪ innen felfelé számolva határozzuk meg a bökési pontot
o egy érzéstelenítő adag hatása 120-180 percig tart
o hatás beállta min 15 perc
 Spinális érzéstelenítés
o érzéstelenítő folyadék egyszeri beadása a subduralis térbe
o L2-3 v L3-4es csigolya között
o hyperbaricus oldatot használunk → testhelyzet változtatása ~ analgesia szintje
 o érintett gv szegmenttől disztálisan teljes motoros, szenzoros és symphaticus blokk
o szövődmény:
▪ vasodilatatio, hypotonia, bradycardia (ezért fontos az érrendszer preop feltöltése)
▪ ha Th5-6 fölé megy az analgesia → légzés és keringés zavar, bradycardia lehet
o felhasználás: császár (csak 3 óránál rövidebb beavatkozásokra)
 kontraindikációk
o hiányos személyi tárgyi feltételek, beteg nem egyezik bele
o lokális anesztre allergia
o vérzés/véralvadási zavar
o gerinc súlyos deformitása
o cerebrospinalis megbetegedés, emelkedett intracranialis nyomás
 szövődmények
o fejfájás: durapunctiot követő liquorcsorgás miatt
o hátfájás
o RR csökkenés
o magasra terjedő spinális anesztézia → azonnal intubálni kell, 100%os O2, keringési mutatók
ellenőrzése, korrigálása
o viszketés (opiátok)
o ritkán sérülés – haematoma, idegbántalom
33.A fájásgyengeség

DEF
 = inertia uteri
 fájások rendszertelenek, amplitudo <25 Hgmm (norm: 25-70) → cervix nem fejtődik ki → tágulás↓

OKAI (pontosan nem ismertek)

 az uterus izom- és kötőszöveti aránya kötőszövet javára tolódik el
 kontrakciós hullám terjedése akadályozott
 kontraktilis fehérjék aránya alacsonyabb

FORMÁI
Időbeli fellépés alapján
 PRIMER: kezdettől fogva gyenge, rendszertelen, ritka, hatástalan fájások
o okai:
▪ genit. hypoplasia (pl. túl fiatal primipara)
▪ túl idős primipara: szövetek rugalmassága csökken
▪ uterus fejl. rendell
▪ myoma
▪ szűk medence, nagy magzat
▪ méhizomzat túlfeszülése (polyhydramnion, ikerterh.)
▪ műtéti heg az uteruson
▪ fekvési rendell. (harántfekvésben elmarad a fájások szabályozásában szerepet játszó
receptorok ingerlése az elölfekvő rész által)
▪ elhízás, anyagcserezavar
▪ antepartum vérzés, mérsékelt anaemia

SZEKUNDER: vajúdás későbbi szakaszában
o tágulási szak végén vagy a kitolási szakban jön létre
o okai
▪ elhúzódó szülésnél az uterus kimerülése miatt
▪ téraránytalanság
▪ rigid cervix
▪ idős primipara
▪ alultápláltság
▪ infectio
▪ praeeclampsia
▪ dehydratálódás, kimerültség
▪ túl sok spasmolyticum vagy fájáskeltő
▪ fájdalomcsillapítók helytelen használata
Méhizomzat nyugalmi tónusa alapján
 hypotonias:
o alaptónus alacsony, contractiok ritkák, rövidek, gyengék
 normotonias:
o alaptónus norm., contractiok ritkák, rövidek és gyengék
 hypertonias:
o alaptónus magas, contractiok: gyakran, időtartamuk megnő, de kis amplitudojúak, fájásszünetben is
fáj
SZÖVŐDMÉNY: méhizom atonia

TH
 általános szabályok:
o pihentetés
o folyadék, energia
o beöntés
o testhelyzet váltás
▪ hanyatt fekve a fájások gyakrabban jönnek, gyengébben
▪ oldalt fekve a fájások ritkábbak, de intenzívebbek
▪ sétáltatás
 burokrepesztés = amniotomia
o koponya lejjebb kerül, jobban tágít, mint a buroksapka
o 30-60 percet várunk
o ha nem normalizálódtak a fájások → oxytocin vagy császármetszés (ha nem rögzül a kop./
meconiumos a magzatvíz)
 fájáskeltő gysz: oxytocin infusios pumpák
o de hypertonias fájásgyengeségben ∅! helyette: görcsoldó, sedativum, tocolyticum (β-mimetikum) →
contractiók számát csökkenti, uterus tónusát normalizálja
o tocolysis felfüggesztése után, ha spontán nem fejlődik ki, fájáskeltőket alkalmazunk
o fájáserősítés esetén fokozott figyelem szükséges:
▪ egyéni különbségek
▪ túl erős fájás → magzat asphyxiája, méhrepedés, magzat születésével a lepény is leválhat
34.Túl erős vagy viharos fájások. Rohamos szülés

Túl erős vagy viharos fájások = hyperkinetikus zavarok

⋅ túl gyakori (> 5 db 10 perc alatt) és kórosan erős fájdalmak, colicaszerű fájdalom, tágulási szakban is présel
⋅ de a cervix kifejtődése, tágulása nem halad kellő mértékben!
⋅ okok
o myometrium ingerlékenység ↑
o oxytocin túladagolás
o téraránytalanság
o lepény részleges leválása
⋅ felismerés: méhre helyezett kézzel érezni a fájásszünetek megrövidülését, tónus fokozódását, a szülőnő
nyugtalan, heves fájdalmakról panaszkodik
⋅ szövődmények
o placentaris keringési zavar → magzati asphyxia, iu. elhalás
o uterus alsó szakaszának kinyúlása, elvékonyodása → uterusruptura
⋅ speciális formák
o tetania uteri: méhizomzat állandó összehúzódása
o strictura uteri: görcsös összehúzódás, csak az uterus egyik részére terjed ki => gyűrűszerű behúzódás
o trismus uteri: méhszáj görcsös összehúzódása
⋅ kezelés
o császármetszés
- részl. lepényleválás, téraránytalanság esetén
- magzati + anyai asphyxia miatt, lehet csak magzati javallat alapján is (asphyxia)
o iv. aminophyllin, β-mimeticum (contr. csökk): nincs mech. akadály

Rohamos szülés
⋅ primiparáknál 2 órán belül lezajlik, tágulás 5 cm/h, multiparáknál 1 órán belül, 10 cm/h
⋅ okai
o szülőcsat. lágyrészeinek rendellenesen csekély ellenállása
o abnormálisan erős fájások
o túl erős hasprés
⋅ anyai mellékhatások: ha a cervix kifejtett, tágulékony, a gát laza, ritkán van anyai szöv.
o méhrepedés, méhnyaksérülés, hüvely-, gátrepedés
o postpartum atonia
⋅ magzati, újszülöttkori mellékhatások:
o iu. asphyxia a szinte fájásszünet nélküli, erős contractiók miatt
o intracranialis vérzés: szülőcsatorna ellenállása megnő
o Erb-Duchenne bénulás: 30%
o gyakran intézeten kívül történik, sok következmény
⋅ terápia:
o tocolyticumok (β-mimet, Mg, alkohol), sedativumok, görcsoldók
o fájáserősítő tovább nem adása
o általános anaestheticumok (csak nagyon ritkán)
o nem szabad a szülőnő lábait összeszorítani, a magzat fejét erővel visszatartani, mert agykárosodást,
méhrepedést okozhat!!
35.Méhtestrepedés

A legsúlyosabb szülészeti szövődmény, ami ha nem ismerik fel és megfelelően

nem kezelik, magas anyai és magzati halálozással jár!

A peritoneum állapotától függően két formája:

⋅ komplett (hashártyaboríték is): hasüregbe vérzik, magzat is a hasüregbe
kerül (részben / egészben)
⋅ inkomplett: a vérzés a retroperitoneumba terjed, és erős vérzés a
hüvelyen keresztül is

Mechanizmus:
⋅ túlfeszülés:
o a méh alsó szakaszának a fájások hatására bekövetkező túlnyúlása miatt a tágulási szak végén / kitolás
elején
o ok: szülés mechanikai akadálya, az uterus az akadályt egyre erősebben igyekszik legyőzni
o iránya: feszülési irányra merőlegesen reped (harántfekvés – hosszanti repedés)
o hajlamosító tényezők:
- uterus-hypoplasia
- multipara: különösen eleve túlfeszüléssel járó (polyhydramnion, ikrek) szülések során a
méhizomzat apró károsodásai miatt a kötőszövet felszaporodik, veszít rugalmasságából
- méhizomzat gyulladásos bet. (gyermekágyi myometritis)
- lepény beágyazódási rendellenességei
- korábbi myometrium-sérülés
⋅ hegszétválás: 50-70%
o korábbi műtétek (myomectomia, metroplastica) után alig
o császármetszés utáni spontán szülések alatt a
- teljes hegszétválás 0.5-1%
- részleges hegszétválás 4-5 %
o 37. héttől UH-gal kell figyelni az uterus alsó részének és a hegnek a vastagságát (határ 4-5 mm)
o 70%-ban császár után császárt végzünk
⋅ traumás: 15-20%
o direkt behatás, szülészeti műtét:
- elhanyagolt harántfekvésnél vagy rögzült elölfekvő résznél megkísérelt lábrafordítás kapcsán
- fogóműtét akkor, amikor a méhszáj még nem tűnt el / a koponya legnagyobb kerületével még
nem haladt át a bemeneten
o indirekt: esés, rúgás, biztonsági öv autóbalesetben
⋅ spontán: nagyon ritka, rossz helyen történő beágyazódás miatt

Következmény: lepényi ker. ↓ → magzat bradyc. → halál

Tünetek:
⋅ fájások minősége megváltozik (viharos fájások hirtelen megszűnnek)
⋅ EDA esetében nincs akkora fájdalom, de magzati distress, anyai hypovolaemia
⋅ Bandl-gyűrű (aktív és passzív szakasz határát jelzi) → köldök magasságába kerül (passzív szakasz kinyúlása
miatt)
⋅ passzív szakasz: symph. felett gömbszerűen előboltosul, ruptura → itt fáj
 ⋅ nagy fejdaganat
⋅ kínzó vizelési inger, véres vizelet
⋅ általános áll. ↓, pulzus, hő, légzés↑, vny.↓, nyugtalan
⋅ vérveszt miatt verejtékezik, sápadt, elveszti eszméletét (shock)

Teendők
⋅ szülés közben méhruptúrára utaló gyanújelek => szülésbefejezés azonnali császárral, méh sérülésének ellátása
⋅ sokktalanítás
36.A méhtevékenységet befolyásoló gyógyszerek.

A méhizomzat contractióinak fokozása

A következő esetekben válhat szükségessé
⋅ fájáskeltés: középidős vetélés, érett/ koraszülés
⋅ fájáserősítés: hypotoniás fájásgyengeség
⋅ lepény megszületésének segítése
⋅ atonia megelőzése
⋅ uterus involutio segítése gyermekágyban profilaktikusan

Oxytocin
⋅ iv infusio: 500 ml dextrózba 5 NE
o fájáskeltés/ - erősítés
⋅ iv injectio: higítatlan 1-2 ampulla = 5-10 NE
o lepényi szak: atonia megelőzése, kezelése, gyorsítás, vagy medencevégű fekvésnél az utolsó fájás előtt
⋅ im injectio: vajúdás alatt tilos adni így, mert tetániás fájás alakulhat ki
o atonia, subinvolutio kezelésében adható
⋅ mh.k: hypotensio, tachycardia, bronchospasmus, hányinger, hányás, neonat. hyponatraemia, icterus, oedema

Prosztaglandinok
⋅ középidő vetélés- / szülésindukció (cervix érlelése), contractiok erősítése
⋅ lokálisan: intracervicalisan, extra-, intraamnialisan, hüvelyboltozatba helyezve
⋅ iv., im., sc
⋅ mh: hányinger, hányás, hasmenés, bronchospasmus, mellkasi fájd., hidegrázás, verejtékezés, kipirulás, ájulás

Ergot alkaloidák ~ pl. Methergine

⋅ placentaris, postplacentaris szak vérzés megelőzése, atonia, subinvolutio
⋅ im

Kiegészítő gyszek
⋅ glükóz: energiaforrás
⋅ C-, B1-vitamin: segíti a cukor beépülését a szervezetbe
⋅ koffein: a vér szabadzsírsav-szintjét növeli, így fokozhatja a méhizom kontraktilitását
⋅ parasympathomimeticumok: fokozzák a contractio erejét, de nem használjuk, mert rövid a hatása

A contractiók leállítása (tocolysis)

⋅ cAMP ic ↑ és/v. Ca2+ szabad ↓, így megakadályozzák az aktin- és miozinfilamentumok interakcióját
⋅ fenyegető koraszülések 25%-át lehet leállítani

Mikor mérlegelendő:
1. Tartós tocolysis
⋅ idő előtti fájástevékenység 16.-36. hét között
⋅ profilaktikusan:
o műtét a terhesség alatt
o többes terhesség
o placenta praeviából eredő gyenge vérzés
o lepényelégtelenség
2. Acut tocolysis
⋅ acut magzati distressz
⋅ köldökzsinór-előesés
⋅ hypertoniás, tetániás fájástevékenység
⋅ fenyegető méhrepedés
⋅ harántfekvés mellett megindult szülés
⋅ fenyegető koraszülés
⋅ inversio uteri esetén a méh visszahelyezése előtt

Ellenjavallatok:
⋅ uterusból erős vérzés
⋅ magzatra hátrányos
⋅ anyai megbetegedések (szív-, keringési b., veseelégt., pulm. HT, pneumonia, hyperthyreosis, kezeletlen DM,
hyperCa, glaucoma)

Fenyegető koraszülés esetén a kezelés megkezdése előtt fontos eldönteni:

⋅ rendszeres fájástevékenység regisztrálható-e: hiánya esetén, vagy rendszertelen, renyhe fájások esetén nem
indokolt a tocolysis
⋅ van-e értelme a tocolysisnek a méhszáj tágassága alapján

Tocolyticumok:
⋅ β2-mimetikumok: hexoprenalin
o terhesség előrehaladtával kevéssé hatásos → koraszülés késleltetése (legyen idő tüdőt érlelni)
o hatásai: uterusrelax, vasodilatatio, bélperisztaltika-csökkentés, bronchusdilatatio
o KI: súlyos DM, szívbetegség
⋅ Magnézium, MgSO4:
o ic. Ca-koncentrációt csökkentik
o akut: 4-6 g 15-20 perc alatt infúzióban
o fenntartó: 2-4 g/h teljes tocolysisig, majd
o per os 4-8 óránként 1 g
o túladagolás ellenőrzése: patellareflex
o légzésdepr. esetén iv. Calcimusc
⋅ Prosztaglandinszintézis-gátlók: indometacin
o csak 18. hét előtt (utána zárja a Botallot)
⋅ Kalciumantagonistak: nifedipin (Cordaflex)
o vérnyomást is csökkenti
⋅ Metilxantin-származékok: aminophyllin, enyhébb tünetek esetén
⋅ α-rec. bénítók: phentolamin (alfa-rec: méhizom összehúzása)
⋅ etanol:
o gátolja a hypophysisben az oxytocinkiáramlást
o rontja az újszülött korai cardiorespiratorikus adaptációját
⋅ sedativumok és spasmolyticumok: nem valódi tocolyticumok, diazepam (Seduxen), drotaverin (NoSpa)

Tocolysissel egyidőben
⋅ ha áll a burok: AB profilaxis ajánlatos, ami az idő előtti fájástevékenység hátterében esetleg meghúzódó,
tünetmentes infectio kezelésére is jó
A legtöbb tocolyticum a vajúdást 48-72 órára képes leállítani, de magát a koraszülést általában nem tudja
megakadályozni.

Tocolysis előtt:
⋅ tisztázni kell az egészségi állapotokat
⋅ keresni kell a koraszülést kiváltó okot
⋅ mérlegelni a kockázat/haszon arányt
⋅ a legbiztosabb, leghatékonyabb tocolyticumot kell alkalmazni
⋅ a lehető legrövidebb ideig
37.Koraszülés

Koraszülés
⋅ a betöltött 24. és 37. hét között befejeződő terhesség (szüléssel) vagy
⋅ < 2500 g
⋅ jelenleg 8-9% a koraszülési arány
⋅ terhesség előtt felismerhető hajlamosító tényezők:
o anamnézisben: korábbi koraszülés, művi / spontán vetélés a 2. trimeszterben
o méh fejlődési rendellenességek, myoma
o méhszáj-elégtelenség, trauma
o dohányzás, alkohol, drog
o stressz, lelki okok, súlyos anyai betegség
o bakterialis vaginosis, húgyúti infectiok, nemi úton terjedő betegségek
o rossz szociális körülmények között élők + magasan kvalifikált értelmiségiek is (tehát a 2 véglet)
o nehéz fizikai munka
o terhesség létrejöttének körülményei (asszisztált reprodukció, rövid intervallum 2 terhesség között)
o anyai életkor <16 vagy > 40
o alacsony anyai testsúly (BMI < 18,5)
⋅ a koraszülés okai terhesség alatt:
o IEBR
o lepény anatómiai / tapadási / beágyazódási rendellenesség
o túlfeszült uterus (többes terhesség, hydramnion)
o magzati anomáliák, i.ut. magzati elhalás
o antepartum vérzések több mint 1 trimeszteren át (placenta previa, abruptio placentae)
o uteroplacentaris elégtelenség
o trauma (műtét, baleset, sérülés)
⋅ a fenyegető koraszülés (partus preatemproarius imminens) előrejelzése:
o gestatio 24. hetében mért cervixhossz minél kisebb (nagyobb esély)
o fetalis fibronectin a cervicalis váladékban 50 ng/ml felett
o méhizom-contractio monitorozása: hazánkban nem terjedt el
o magzatmozgások számának csökkenése
o G-CSF vagy AFP és Se-cink együtt emelkedik
o kezelés:
- ágynyugalom, hidrálás, sedálás
- tocolysis: akutan β-mimetikum, saletanol infúzióban MgSO4
- szteroid profilaxis (24.-34. hét között): IRDS kockázata csökken, neonat. mort.,
intraventricularis vérzés csökken
- csak akkor lehet eltekinteni tőle, ha a koraszülés 1-2 óra múlva lezajlik
- iv. antibioticum: infectio tünete / labor alapján
- méhszáj-elégtelenség esetén cerclage jön szóba
- IEBR esetében csak szigorú kontroll mellett lehet késleltetni, mert a felszálló infectio miatt
megindul a rendszeres fájástevékenység
A koraszülött
⋅ a szülési terhelést nehezen viseli
⋅ fájások alatt romlik a lepényi keringés, az intermittáló hypoxia veszélyes lehet
⋅ sérülékeny a koponya, kompressziója icran.nyomásfokozódást okoz → agyi ischaemia és érsérülés
 ⋅ éretlenség miatt gyakoribb a hypoxia és az agykárosodás (alacsony Hb, kevés glikogéntartalék, pufferkapacitás,
elégtelen hemostasisrendszer)
⋅ kevés a surfactant, a hypoxia tovább csökkenti
o hypoxia => pulmonalis erek constrictioja → kevesebb vér áramlik át → szöveti ischaemia → surfactant
szintézise csökken
⋅ hypoxia → megszűnik az agyi vérnyomás függetlensége a szisztémás vny-tól → magas vny → peri-, majd
intraventricularis vérzés
⋅ gyakori a medencevégű fekvés

A koraszülés vezetése
Hüvelyi szülés
⋅ előnyben részesítjük fejvégű fekvés esetén, ha nincs más ellenjav.
⋅ medencevégű fekvés esetén 34. hét után / 2000 g felett és ha minden feltétel adott
⋅ teendők:
o anya oldalra, mert a háton fekvés ronthatja az uteroplacentaris keringést
o folyamatos CTG, hypoxia korai felismerése, azonnali szülésbefejező műtét
o EDA
- lepényi keringésre jó hatással van
- fájdalom csökk → félelem csökk → katecholamin is → mérséklődik az anyai hyperventill és
alkalosis és metab. acidosis, mely miatt perif. vasoconstr és az uterus vérátáramlásának
romlása lenne a következmény
- biztosítja a hüvely és a gát izomzatának relaxációját
- csökkenti a szülés időtartamát
o gyakori a fájásgyengeség (az uterus még éretlen a szülésre), rendszertelen fájások → oxitocin
o későn szabad burokrepsztést végezni, hogy ne a sérülékeny koponya tágítsa a cervixet
o a kitolási szak elhúzódásának megelőzése
o kiadós episiotomia
o a köldökzsinórt a pulsatio megszűnése után kell ellátni, kerülendő a préseléssel végrehajtott
placentaris transfusio
Császármetszés
⋅ kíméletes, traumamentes világrahozatal – a magzat életkilátásai 20-25%-kal javíthatók
⋅ technikája:
o cervicalis transversalis: rutinszerűen
o corporalis longitudinalis: ha cervix nem fejtődött ki, nincs megfelelő vékonyságú passzív szakasz
⋅ a fájások nélkül elvégzett császár hajlmosít újszülöttkori légzészavar kialakulására, mert:
o elmarad: szülőcsatornán áthaladás → folyadék-kipréselődés az alveolusokból
o elmarad: magzati koponya kompressziója → működésbe hozza a HT-HP-MV rendszert → kortizol →
tüdő funkcionális érése
o magzatvíz-aspiráció: lenyelt magzatvizet aspirálja
⋅ ellenérv
o kiemelést követően a magzat magasabban van, mint a lepény => csak segítséggel kaphatja meg

Postpartum leggyakoribb szövődmények:

⋅ IRDS
⋅ intracranialis vérzés
⋅ NEC
38.Túlhordás, terminustúllépés

DEF
 = graviditas prolongata
 Terminustúllépés: >280 nap
 Túlhordás: > 42 hét (294 nap): utolsó menstruációtól szamítva
 sokszor bizonytalan az UM időpontja, így akár „látszólagos túlhordás” is lehet a dg

HAJLAMOSÍT
 anencephalia
 magzati hypophysis-, mvese hypoplasia (kevés E2, E3)
 lepényi szulfatáz hiánya
 szűk medence
 28 nap↑ ciklusú nők
 hydrocephalus (elölfekvő rész beilleszkedése nehezített → elmarad a cervicalis ggl.okra kifejtett nyomás)
 anamnézis (ismételt túlhordás esetén 50%)
 sportolók
 kihordott méhen kívüli terhesség

MAGZATI JELLEMZŐK (postpartum dg)

 oligohydramnion: a magzatvíz max. mennyiségű a 34.-36. héten (1500 ml) => fokozatosan csökken => 42.
hétre 250-300 ml
 meconiumürítés: a fokozódó hypoxiás inger miatt fellépő parasymp. izgalom következtében. 42. héten 30%
 uteroplacentaris áramlás ↓
 macrosomia: ha a lepényi működés nem romlik, tovább nőhet => 30% 4000 g felett, 4500 g 2,5-10%
 túlhordás jelei (Runge-jelek): túlérettségi jelek
o I. fokozat: magzatmáz hiányzik, felázott bőr, száraz, hámlik, “mosónőkéz”, sovány, öreges arckifejezés
o II. fokozat: előbbiek + meconiumos magzatvíz → bőr és körmök zöldesek
o III. fokozat: előbbiek + száraz, repedező bőr, meconiumos beivódások a bőrön és körmökön

MAGZAT ELLENŐRZÉSE A 40. HÉT UTÁN

 CTG naponta
 amnioscopia 2 naponta
 UH: magzatvíz mennyisége, lepény érettségi foka, flowmetria (magzati ker. vizsg.)
 magzatmozgások számolása
 lepényi hormonok meghat. (E3, hPL)

SZÜLÉSMEGINDÍTÁS
 ha a cervix érett és a méhszáj nyitott, a túlhordás „programozott szüléssel” előzhető meg
 ha a betöltött 41. héten a cervix éretlen, úgy méhnyakérlelés után szülésmegindítás tanácsos
39.A szülés megindítása, méhszájérlelés

A szülésmegindítás a magzati (80-90%) és/vagy anyai (10-20%) kóros állapotok terápiájának, illetve megelőzésének az
eszköze.

Mikor jön szóba?:

 elégtelen lepényműködés → magzati veszélyáll.
 terminus túllépés 41.héttől
 isoimmunisatio
 fetopathia diabetica
 anomalia
 elhalás
 anya súlyos szervi megbetegedése

Lépései:
1. Méhszájérlelés
 a cervix állományában lévő kollagénkötések fragmentálódnak, feloldódnak, kollagéntartalom csökken →
felpuhul, tágul → a méhszáj érése
 progeszteron gátolja, az antiprogeszteron, relaxin, PG és az E3 gyorsítja a folyamatot
 használatos: laminaria
2. Lokális prosztaglandin készítmények
3. Burokrepesztés
 az indukció előtt hüvelyi vizsgálattal a cervixet ujjal tágítjuk, a burok alsó pólusát leválasztjuk
 amnioscopos feltárásból vagy ujjaink irányítása mellett tűvel vagy horgas eszközzel amniotomiát végzünk
 vigyázni, hogy a köldökzsinór elő ne essen (nem rögzült koponya / polyhydramnion esetén)
4. Oxytocinos infusio
 500 ml 5%-os dextróz infúzióban 5 NE oxitocin
 alacsony cseppszámmal indul (5/min), a kívánt fájástevékenység eléréséig fokozatosan emeljük

Ha a hüvelyi szülés nem megfelelő ütemben halad, ill. egyéb szövődmény lép fel, császármetszés indokolt.

Programozott szülés:
Nem orvosi javallatra történő szülésmegindítás
A következő feltételek teljesüljenek:
 biztos a terminus
 érett, min. 3000 g, fejvégű
 primipara: kop. rögzült a bemenetre, multip: illeszkedik
 cervix érett, méhszáj nyitott
 pozitív oxitocin-érzékenységi teszt (uterus contractioval válaszol)
 szülő nő kéri vagy beleegyezik
40.Téraránytalanság

DEF
 = disproportio cephalopelvica
 magzati koponya és az anyai medence méretei közötti különbség => megnehezíti/lehetetlenné teszi a koponya
áthaladását a medencén
 típusai
o abszolút téraránytalanság
o relatív téraránytalanság: kiférne, de károsodna (ezt a dg-t csak eltűnt méhszáj esetén lehet
kimondani) → császár
RIZIKÓ
 5. Leopold-műfogással a koponya magasabban van, mint a symphysis = prominentia
 155 cm-nél alacsonyabb terhesek
 primiparákban a terhesség utolsó 2 hetében a koponya még nem illeszkedett/rögzült a kimenetbe
 gyakori IEBR után (idő előtti burokrepedés): az elölfekvő rész beilleszkedési zavara miatt elmarad a kop.
cervixre gyak. hatása → méhösszehúzódások hatékonysága nem megfelelő, elhúzódik a szülés
OKAI
 A csontos medence rendellenességei
o szűk medence formái:
- lapos medence: egyenes átmérő rövid
- harántul szűk medence haránt átmérő ↓, egyenes norm./↑
- ferdén szűk medence (coxalgias / luxatios / scoliosisos / ankylosisos) jobb és bal medencefél
- szabálytalanul szűk, osteomalacias medence → abszolút szülési akadály
- kimenetben szűk: férfias (ritka), traumás, daganatos
o következmények
- fekvési, tartási és beilleszkedési rendellenességek (nem tud a bemenetbe illeszkedni, ezért a
fájások hatására gyakran alakul deflexiós tartás)
- IEBR: a súly a nem rögzült elölfekvő rész helyett a burkot terheli
 ha hosszú ideje áll fenn: anyai és magzati fertőzés, köldökzsinór és aprórészek
előesése
- elhúzódó szülés
- fistulaképződés: medenceszűkület + fájásgyengeség => túl sok időt tölt a szülőcsatornában,
nem halad => csatorna fej és medence közötti része túl sokáig nyomás alatt van => keringés
roml, elhal.
- méhrepedés veszélye
- magzati hatások: fejdaganat, subduralis, intracran. vérzés, benyomódási jelek, fejbőrnecrosis
 Lágyrészekből kiinduló akadály (ritkák)
o myomák
- passzív szakaszból kiindulók => szülési akadály
- beilleszkedési, tartási rendellenesség
- fájásgyengeség, tágulási és kitolási szak elhúzódása
- atonia
o ovariumcysták/ -daganatok
- növekedésük esetén beszorul a kismedencébe → szülési akadály, megcsavarodva
életveszélyes állapot
o cervix elváltozás: tágulási szak elhúzódása
o heges stenosisok: gyulladásos, traumás (szülés, conisatio)
 o hüvely és vulva rendellenességei
 Nagy magzati méret
o 4000-4500 g: nagy magzat/ macrosomia, > 4500g: fetus magnus 2%
- okok:
 genetika
 túlhordás
 DM
 multiparitás
 terhes hízása (13,5 kgnál többet hízottak)
o hydrocephalus
o struma congenita, hygroma colli cysticum
o hydrops fetalis (immun és nonimmun eredet)
o abdominalis képletek (vesecysták, magzati petefészekcysták)
 Fekvési, tartási és beilleszkedési rendellenességek (ezek többnyire már következmények)

SZÜLÉS MÓDJÁNAK MÉRLEGELÉSE

 spontán szülés mehet, ha:
o magzat szabályos koponyavégű fekvésben van
o uterust korábban nem műtötték
o medenceszűkület kizárható
o nincsenek jelen egyéb anyai tényezők (DM, szívbetegség, idős primiparitás stb)
o nincsenek jelen a magzat állapotát befolyásoló tényezők (IEBR esetén felszálló infekció, chr hypoxia,
Rh izoimmunizáció stb)
41.Medencevégű fekvés

Medencevégű fekvés
 összes szülés 3-4%-a
 hajlamosító tényezők:
o a magzat mozgása korlátozott (méh fejl. rend., myoma, tubasarokhoz közel fekvő lepény,
oligohydramnion)
o a magzat mozgása renyhébb vagy hiányzó (magzati fejl. rend., elhalt magzat, óriásmagzat)
o a magzat kórosan fokozott mozgástere/ mozgása (polyhydramnion, laza uterus, koraszül, ikerterh.)
o a koponya beillekszedése nehezített / akadályozott (szűk medence, téraránytlnság, elölfekvő lepény,
rövid / magzatra tekeredett kzs, myoma)
o minél több hetes a terhesség és minél inkább megközelíti a 2500-3000 g-ot, annál kisebb a
valószínűsége
 típusai
o Egyszerű fartartás (70%): mk. láb a törzs előtt, csípőben hajlítva, térdben
kinyújtva, lábfej az arc előtt
- előnye: a törzs keresztmetszetét növeli, jobban tágítja a
szülőcsatornát a fej előtt
o Lábtartás (20%): „vigyázállásban”
- hátránya: a fej könnyen elakad, mert még nem tágult eléggé
o Far-lábtartás (10%): a far mellett mindkét láb tapintható, „törökülés”
o Térdtartás (0,1%): mindkét térd a far alatt
o Utóbbi 3 esetében
- tökéletlen …-tartás: ha az egyik láb a törzs előtt helyezkedik el
- tökéletes …-tartás: ha mk. láb alul helyezkedik el
 felismerés
o Leopold I: fundusban a koponya
o Leopold III: ha a far még nem rögzült, a bemenet fölött a
koponyánál puhább, lefelé keskenyedő fart tapintjuk
o magzati szívhangok punctum maximuma a köldök felett
o UH
o belső vizsgálattal tapinthatók a magzati medence csontjai,
lábak
- De!: deflexiós tartások, különösen arctartás esetén az anus összetéveszthető a szájjal és a
tuber ossis ischii a homlokdudorral
 szülésvezetés módja
o hüvelyi szülés után nagyobb a perinatalis morbiditás és mortalitás (koraszülés, szülési trauma)
o szigorú feltételek vannak
- 2500-3500 g
- egyszerű fartartás! [+ bármilyen egyéb szöv./társjavallat→ császármetszés!]
- medenceméretek: bemenet (haránt >12, egyenes >11 cm), üreg (haránt >10, egyenes >11.5
cm), normális sacrumvájulat és szeméremív
- UH-val igazolt: a koponya nincs deflexióban, nincs magzati terime, hydrocephalus
- kifogástalan állapot, folyamatos a szívfrekvencia
- kielégítő méhtevékenység
o szabályok
- folyamatos ellenőrzések: CTG, méhszáj-tágulás, far helyzete
 - oxitocin, epidural, türelem
- a kitolási szak végén, amikor a far fogva marad a szeméremrésben, ajánlatos azt 2-3 fájásig
visszatartani, elősegítjük a méhszáj peremének eltűnését, a fej könnyeben kifér
- kiadós episiotomia
- Bracht-féle manuális segítségnyújtás:
 a far és a törzs köldökig
megszületett → két kézzel
oldalról megfogjuk → a
medencetengely irányába
felemelve tartjuk, amíg a
scapuláig ki nem jön
 → ívben a symphysis körül az anya hasa felé emeljük → a koponya megszületését
segíti elő, ha a szülésznő közben suprapubicusan nyomja → kész
 de a magzatot húzni nem szabad, mert az a karok felcsapódásához vezethet!
o szövődmények
- k.zs. előreesés
- k.zs. kompressziója: fej és csontos medence közé szorul, ha ekkor nem halad jól a szülés,
asphyxia
- kzs gyakran rövidebb és gyakoribb a rácsavarodás is
- fájágyengeség: puhább far kisebb nyomást gyak. a cervicalis ggl.
- szülési és születési trauma
 anyai lágyrészek
 magzat: intracran. vérzés, agysérülés, plexus brachialis-sérülés, lágyrészsérülések,
m.sternocleidomastoideus (torticollis), pharynx sérül, csonttörések, gerincvelő-laesio,
csipő- és egyéb ízület károsodása
 császár:
o a gyakorlatban ma már kb mindig császároznak medencevégű fekvés esetén
o cervicalis transversalis => az incisiot a szokottnál kissé magasabban, megfelelő nagyságúra tágítva
(sérülésmentes kiemelés)
o corporalis longitudinalis metszés: koraszülés / IEBR
42. Haránt- és ferdefekvés

HARÁNTFEKVÉS = praesentatio trunci

 anya és magzat hossztengelye derékszöget alkot
 abszolút szülési akadály → császármetszés
 formái
o koponya helyzete alapján
- I. harántfekvés: koponya az anya bal oldala felé
- II. harántfekvés: kopona az anya jobb oldala felé
o magzat hátának állása szerint
- dorsoanterior: anya hasa felé
- dorsoposterior: háta felé
- dorsoinferior: le
- dorsosuperior: fel
 hajlamosít
o lepénytapadási rendell. (placenta praevia, hf-ek 30%-a)
o szűk medence, kismedencei tumor, myoma
o magzat fejlődési rendellenessége
o túl rövid köldökzsinór, polyhydramnion
o multiparitas, uterusanomaliák
 dg
o UH
o külső vizsgálat:
- Leopold I: fundus mélyebben, benne magzati nagyrész nem tap.
- Leopold II: magz. nagyrészek a has két oldalán
- Leopold III-IV: elölfekvő rész nincs, bemenet üres
o belső vizsgálattal is, esetleg csak aprórész
 szövődmények elhanyagolt esetekben
o többnyire koraszülés indul IEBR-sel vagy korai BR-sel
o 20-30%ban k.zs. előreesés (üres medencebemenet)
o a váll beékelődik a bemenetbe, kar előreesése a beindult fájástevékenység miatt
o leküzdhetetlen akadály miatt viharos fájások => az uterus tetaniás összehúzódásba kerül
o a passzív szakasz hosszanti és haránt irányban kinyúlva ráhúzódik a bemenetbe ékelt magzatra
o méhrepedés minden pillanatban bekövetkezhet
o a magzat oxigénhiány miatt többnyire elhal
o infectio veszélye nagy
 megfelelő kezelése
o jóval a terminus előtt intézetbe kell utalni
o császár
- mivel nincs elöl fekvő rész, a passzív szakaszon ejtett metszésnél a magzat kiemelése, főleg
beékelődött váll esetén nehézkes
- ezért a harántmetszést 1-2 cm-rel a szokottnál magasabban és íveltebben kell végezni
o külső fejrefordítás megkísérelhető: álló burok, multipara esetében, tocolysis, műtő mellett a 39. héten

FERDEFEKVÉS = p. fetus instabilis

 bezárt szög <90 fok
 átmeneti, a vajúdás során haránt- vagy hosszfekvéssé alakul át: ezért instabil fekvésnek hívják
43. Beilleszkedési rendellenességek

 gyakoriság: 0-5%
 syncliticus beilleszkedés = norm: nyílvarrat a haránt átmérőbe, a promontoriumtól és a symphysistől egyenlő
távolságra

Magas egyenes beilleszkedés: nyílvarrat a bemenet egyenes átmérőjébe

illeszkedik
 előfordul, hogy a fájások hatására a haránt átmérőbe kerül, így a
diagnózist csak eltűnt méhszáj és a bemenetbe rögzült koponya
esetén mondjuk ki
 formái: kiskutacs
o positio occipitalis anterior / pubica: symph. felé néz (magzat
háta előre néz)
o positio occipitalis posterior / sacralis: sacrum felé néz (magzat
háta hátra néz)
 okai:
o lapos / harántul szűk medence (beugró promontorium)
o rövid koponya
o hasizmok diastasisa
 felismerés:
o belső vizsgálattal a nyílvarrat helyzete
o külső vizsgálat: Leopold III-IV: koponya keskeny, a symphysis felett prominentia észlelhető
 szülési mechanizmus:
o positio occipitalis pubica: kedvezőbb
- ha a homlok átjut a promontoriumon → áthaladt a bemeneten, normálisan folytatódik
- elhúzódás/ fájásgyengeség esetén károsodhat => császár
o positio occipitalis sacralis:
- a magzati gerinc kiegyenesedését az anya gerince megakadályozza, így a kop. nem tud
áthaladni a bemeneten, elakad!
- eleve császár!

Asyncliticus beilleszkedés
 a nyílvarrat a haránt átmérővel párhuzamosan, a prom.-hoz / a
symph.-hez közelebb fut
 diagnózist csak eltűnt méhszáj és rögzült koponya mellett adunk
 formái:
o mellső falcsonti (Naegele-féle obliquitas) → nyílvarrat a
prom.-hoz közelebb
o hátsó falcsonti (Litzmann) → symph.-hez közelebb
 okai:
o lapos medence
o lógó has
 szülési mechanizmus:
o mellső falcsontinál
- a fájások hatására a mellső falcsont lejjebb száll a keresztcsont vájulatának irányába, oldalra
billen a koponya, gyakran tapintható a magzat füle
 - a koponya szinte feleződve halad át a szűkületen
- ha a hátsó falcsont túljut a promontoriumon, a szülés zavartalanul halad tovább
- társjavallat esetében császármetszés indokolt
o hátsó falcsontinál
- rendkívül ritka / ∅ spontán szülés
- mellső falcsont fennakad a symphysisen, de mivel a szülőerők hatására a magzat teste és
koponyája között egyre nagyobb megtöretés jön létre, tovább fokozódik a fennakadás →
- császármetszés minden esetben
44.Forgási rendellenességek

A KOPONYA NORMÁL FORGÁSA SZÜLÉS KÖZBEN

V. forgás: koponya flexio (bementben)
VI. forgás: belső forgás (üregben)
VII. forgás: deflexio (kigördülés a kiemenetben)
VIII. forgás: külső forgás (megszületés után)

FORGÁSI RENDELLENESSÉGEK
 összes szülés 1%-a
 2 módja
o koponya a 2. forgását az élettanival ellentétes irányban teszi meg (a vezérp. nem előre)
o ∅ forog semerre
 HÁTSÓ KOPONYAFORGÁS
o positio posterior occipitio: a kiskutacs hátrafelé forog, a sacrum felé
o a magzati koponya nyílvarrata a medencekimenet egyenes átmérőjébe kerül
o okai:
- keskeny csípő, magasabb szeméremcsont megakadályozza a kiskutacs előreforgását
- magzati kop. mérete:
 koraszülésnél bőséges hely, halott magzatnál puha koponya
 nagy magzati koponyánál a szülőfájások nem képesek előreforgásra kényszeríteni a
kiskutacsot
- magzati kop. beilleszkedése:
 nyílvarrat valamelyik ferde átmérőbe illeszkedik, a kiskutacs hátra- és oldalfelé tekint
 35 fokos forgást kellene elvégeznie, hogy előre kerüljön, így csak 45 fokot
- medencefenék izmainak korábbi szülés során bekövetkezett sérülése
o szülési mechanizmus:
- kiskutacs a medence hátsó felében haladva nagyobb utat tesz meg
- a medencefenék izmai fokozottabb ellenállást fejtenek ki a szélesebb biparietalis átmérővel (9-
9.5) szemben, mint a bitemporalis átmérővel szemben (8 cm) => a szülés elhúzódik
- a szélesebb agykoponya jobban feszíti a gátat, gátsérülés!
- az esetek nagy részében spontán lezajlik
- ha a kitolási szak elhúzódik, vacuumextractio / fogóműtét
 MÉLY HARÁNTFORGÁS (HARÁNTÁLLÁS)
o posito transversa = koponya a 2. forgását nem végzi el
o okai
- tág medence, lapos medence
- kis magzati koponya
- téraránytalanság
- medencefenék izomzatának lazasága
- epiduralis érzéstelenítés
o szülési mechanizmus
- ált.ban átmeneti állapot → rendeződik → spontán szülés
- elősegíthetjük a nyílvarrat előrefordulását, ha a kiskutacs oldalára fektetjük a vajúdót
- ha a nyílvarrat a kimenet haránt átmérőjében marad, normális méretek mellett spontán szülés
nem lehetséges, 12 vs. 11 cm! => fogóműtét, vacuumextractio
45.Tartási rendellenességek

⋅ 0,5-1,5%
⋅ a koponya a medencebemenetbe illeszkedésnél, rögzülésnél nem kerül flexióba (nem végzi el az első forgását)
⋅ a koponya beilleszkedáse szabályos, a vezérvonal a haránt átmérőben
⋅ a forgás is legtöbbször szabályos, mert a vezérpont (nagykutacs, homlok, állcsúcs) többnyire előre forog
(norm: kiskutacs)

Fejtetőtartás
⋅ a legenyhébb forma, 60%
⋅ hajlamosít:
o nyakra csavarodott köldökzsinór
o elölfekvő kar
o a medencefekvésnél leírt hajlamosító
tényezők
⋅ felismerés: mindkét kutacs tapintható, általában
nehezíti a meglévő fejdaganat
⋅ szülési mechanizmus:
o vezérpont: nagykutacs
o vezérvonal: nyílvarrat
o áthaladási átmérő: frontooccipitalis = egyenes (12 cm)
- norm. koponyatartás: frontosuboccipitalis = kis ferde (10 cm)
o a koponya kilépési síkja: circumferentia frontoocipitalis (34 cm [norm: 32 cm)
o bemenet haránt-, majd ferde-, végül kimenet egyenes átmérőjébe kerül, de az arc a symphysis felé
tekint, megtámaszkodik a glabella
o kétszakaszos kigördülés: először flexióba, majd deflexióba kerül a koponya
o fejdaganat a nagykutacs környékén alakul ki
o toronyfej: a koponya megnyúlik
o ált. spontán szülés, gyakran elhúzódik

Homloktartás
⋅ összes deflexiós tartás 5%-a
⋅ legkedvezőtlenebb (legnagyobb átmérő) → érett magzat: ∅ spontán szülés!
⋅ külső vizsgálat: a hátrahajtott fej és a hát között bemélyedés tapintható
⋅ belső vizsgálat: tapintható homlok, orrgyök, szemgödrök, többnyire a nagykutacs is
⋅ szülési mechanizmus:
o vezérpont: homlokdudor
o vezérvonal: homlokvarrat
o áthaladási átmérő: mentooccipitalis = nagy ferde 13.5 cm
o kop. kilépési síkja: mentoocc. 36 cm (legnagyobb)
o spontán szülés csak akkor, ha arctartásba átmegy
o egyébként: ha át is halad a bemeneten (13.5 cm), az üregben elakad (12.5 cm) →
- méhen belül elhal
- anyai szövetek necrosisa (majd sipolyok)
- uterusruptura
- sisak alakú fej
Arctartás
⋅ 30%
⋅ teljes deflexióban rögzül
⋅ kis körfogat halad át → kedvező
⋅ fejdaganat az arcon → ijesztő látvány
⋅ szülési mechanizmus:
o vezérpont: állcsúcs (I. állásnál jobbra, II. állásnál balra tekint)
o vezérvonal: arcél
o áthaladási átmérő: distantia hyobregmatica = magassági 10 cm
o a koponya kilépési síkja: circf. sublinuoparietalis 32 cm, állcsúcs a symphysis felé
- ha hátrafelé forog, spontán lehetetlen, a nyak elszakadna, ezért ellenőrizni kell!
o a symphysis alatt megtámaszkodik az áll alatti táj
o egyszakaszos kigördülés: kigördül az arc, homlok, fejtető, nyakszirt
o a koponya megnyúlik
o normál forgás: 1. flexio, 2. rotatio: hát előre, 3.deflexio
o arctartás esetén pont fordított sorrend: 1. deflexio, 2. rotatio: hát hátra, 3. flexio
46.A burokrepedés rendellenességei

Élettani amniorrhexis: a magzatburok a tágulási szak végén, a méhszáj eltűnésekor reped meg

IEBR: idő előtti burokrepedés

⋅ a fájások megindulása előtt, mészájtól függetlenül reped meg
⋅ a fájások rövid időn belül megindulhatnak
⋅ az összes terhesség 10-20%-a
⋅ 30%-ban felelős a koraszülésért

Etiológia
⋅ genitalis/húgyúti infectio
o baktériumok által termelt enzimek hasítják a burokban a kollagént → burokban szabadgyökök
képződnek → necrosis → csökkentik a pH-t → cervixnyákban Ig-hiány → felszálló fertőzés
o baktériumok által termelt foszfolipáz → foszfolipidekből arachidonsav szabadul fel → AA-ból PG
keletkezik→
- 1. contractio → IEBR
- 2. lokális trombózis és necrosis
⋅ cervixincompetentia
⋅ ha az elölfekvő rész beilleszkedése nehezített
⋅ polyhydramnion, ikerterhesség
⋅ dg beavatkozások, coitus
⋅ korábbi IEBR
⋅ Ehlers-Danlos-syndroma: kollagénhiány
⋅ meteorológiai tényezők: éjjel 2-4, frontváltozások, légnyomás
⋅ cinkhiány, fehérjehiány

Dg
⋅ anamnézis: hirtelen bővebb folyadék ömlött a hüvelyből, folyamatosan vízszerű váladék csordogál
(amniorrhoea)
⋅ fizikális vizsgálat: cervixből magzatvízcsorgás, ha nem egyértelmű, kiváltható Valsalva-manőverrel, vagy külső
nyomással
⋅ amnnioscopia: látszik a magzat
⋅ UH: ha az UH szerint csökkent a magzatvíz, valószínű, de egyéb oka is lehet

Szövődmények
⋅ koraszülés
⋅ korai lepényleválás
⋅ kzs.- és/vagy aprórész-előesés
⋅ ascendáló méhűri fertőzés (chorioamnionitis, endometritis)

Teendők
⋅ 36. hét után:
o infectio, magzati distressz kizárása (MD)
o cervix állapota (érettség), tágassága (Bishop-pontszám)
o méh oxitocinérzékenységének tisztázása
o ezután:
 - ha 6 órán belül spontán megindul, jó
- nem indul, de cervix érett, méh érzékeny → oxitocin
- éretlen cervix, méhérzék. teszt negatív → PG-nal cervixérlelés, 6 óra múlva sze. lehet
ismételni, majd oxitocin
- oxitocin eredménytelen / MD / infectio jelei → császármetszés
⋅ 33-35. terhességi hét között:
o praenatalis steroidprofilaxis (tüdő érése)
o esetleges fájások → tocolyticumokkal 24-48 óráig késleltetjük, majd oxitocin
o infectio / MD → császár
⋅ 33. hét előtt: problémás, több nézet
o azonnali szülésmegindítás
o steroid, 24 h múlva megindítás
o lehető legtovább késleltetni
o megkísérelhető transcervicalisan /-abdominalisan 37 C-fokos Ringer-oldattal pótolni a magzatvizet,
napokig/hetekig
⋅ várakozó álláspont esetén
o cervixváladék-leoltás
o 2 óránként: hő, pulzus
o naponta: fehérvérsejt (napi 2x), CRP, CTG
o 2 naponta: UH, flowmetria
⋅ antibiotikum szisztémásan
o ascendáló fertőzés igazolásakor
o 37. hét előtti IEBR esetén
o 37. hét utáni IEBR esetén, ha a szülés 6 órán belül nem várható!
⋅ ha nincs idő a szteroid hatását megvárni
o steroid iv. anyának; anyai DM esetén: magzatnak direkt im. is adható steroid
o intraamnialisan surfactant-kezelés

Korai burokrepedés:
⋅ a burok a tágulási szakban, de a méhszáj eltűnése előtt reped meg
⋅ ez általában előnyös:
o buroksapka helyett a koponya fogja tágítani → fájások erősödnek →
o elégtelen fájástev. esetén burokrepesztést végzünk
- feltételei: méhszáj 4-5 cm, koponya rögzült, nincs lepénytapadási rendell.
o szülés időtartama lerövidül
⋅ hátrányok: előfordul, hogy még nem rögzült, így a köldökzsinór/ aprórész előeshet

Késői burokrepedés:
⋅ a burok a méhszáj eltűnése után reped meg
⋅ köv: kitolási szak elhúzódik, és a burok húzó hatást gyakorolhat a lepényre
⋅ th: burokrepesztést kell végezni!

Perzisztáló burok:
⋅ a burok a kitolási szakban se reped meg, burokban születik meg
⋅ th: eltávolítani azonnal, mert megfullad
Magas burokrepedés:
⋅ nem a méhszáj területén történik
⋅ feltáráskor magzatvízszivárgást észlelünk, de a méhszájban álló burok látható
⋅ előfordul, hogy a szivárgás néhány nap múlva megszűnik, a nyílás letapad
⋅ th: ha nem, teljessé kell tenni a repedést
47.Köldökzsinór-elölfekvés és -előesés. Aprórész-elölfekvés és –előesés

Köldökzsinór elölfekvés és -előesés

⋅ életveszélyt jelent
⋅ gyak: 0,5%, perinatalis mortalitás 10%
⋅ a lefelé nyomuló elölfekvő rész (leginkább a koponya)
hozzányomja a medencéhez → vérkeringési akadály →
asphyxia → halál
⋅ kzs-elölfekvés: álló buroknál az elölfekvő rész előtt tapintható
a méhszájon keresztül
⋅ kzs-előesés: burokrepedés után a méhszájban vagy a
hüvelyben tapintható
⋅ rejtett kzs: tapintani nem tudjuk, mert az elölfekvő rész
mellett csak az érintkezési gyűrűig csúszik előre a kzs

Hajlamosít
⋅ belső tömítés tökéletlensége → elölfekvő rész nem tölti ki a méh alsó részét, nem illeszkedik a
medencebemenetbe
⋅ szűk medence, téraránytalanság az ok az esetek 50%-ában
⋅ fekvési-, tartási-, beilleszk. rendellenesség => haránt-, ferdefekvések esetén 20-30% esély
⋅ polyhydramnion: burokrepedéskor magával sodorja a kzs-t a víz
⋅ 80 cm-nél hosszabb kzs
⋅ tág medence, kis magzat, koraszülés
⋅ ikerterhesség
⋅ kzs. tónusának csökkenése hypoxia miatt

Felismerés
⋅ elölfekvés: álló burok mellett a tágulási szakban a magzati szívhangok romlanak
⋅ előesés: burokrepedés esetén átmeneti vagy tartós bradycardia

Kezelés
⋅ elölfekvő
o szülőnő medencéjét megemeljük: az elölfekvő rész kiemelkedik
o arra az oldalra fektetjük, ahol belső vizsgálattal a kzs-t tap.: fundus a benne lévő nagyrésszel a
fektetett oldalra dől, az elölfekvő pedig az ellenk. irányba, kzs-tól eltávolodik
⋅ előesés
o gyors császármetszés: tocolysis, vajúdót térd-könyök helyzetbe hozzuk, hogy az elölfekvő rész
visszahúzódjon, így szállítjuk a műtőbe
o ritkán, multiparáknál, ha a gyors hüvelyi szülés feltételei adottak, megkísérelhető a kzs. kézzel történő
reponálása

Aprórész
⋅ 0,1-1%, általában koponyavégű fekvésnél a kar elölfekvése vagy előesése
⋅ elölfekvés: álló burok mellett a méhszájban magzati aprórész (szalutáló kéz, láb) helyezkedik el
⋅ előesés: burokrepedés után köv. be
Hajlamosít
⋅ minden olyan körülmény, mely az elölfekvő rész beilleszkedését akadályozza
⋅ az elölfekvő vagy előesett kar akadályozza a koponya normális beilleszkedését és gátolja a szülés normális
mech.-t
⋅ harántfekvés esetén a váll beékelődése is bekövetkezhet

Kezelés
⋅ elölfekvő karral ellentétes oldalra fektetni
⋅ előesett: próbálni visszahelyezni, ha sikerül, akkor leopold IV-műfogással biztosítani kell, hogy a koponya a
fájásszünetben is a medencebemenetben maradjon rögzülésig
⋅ császármetszés
48.Magzati állapotdiagnosztika a terhesség második felében

Biofizikai vizsgálatok
⋅ CTG, UH, flowmetria, amnioscopia, magzatmozgások, magzati érettség vizsgálata

Biokémiai vizsgálatok
⋅ hormonmeghatározások
⋅ Se hPL: terhesség utolsó hetében: 6-10 mg/l, ha alatta : placentainsufficiencia
⋅ ösztogének: foetoplacentaris egységről informálnak
⋅ Se szabad ösztradiol: magzati veszélyállapot a harmadik trimestreben
⋅ 24 h-ás vizelet ösztrogéntartalma: 36 . hét után 10mg alatt veszélyállapot

1, Magzati szívműködés vizsgálata:

⋅ indirekt:
o CTG: magzati szívműködés + méhizom aktivitás vizsgálata egyszerre
- vizsgált jellemzők:
 alapvonal frekvencia
 alapvonal jellemzői: oscillatio, variabilitás
 átmeneti változások: acceleratio, deceleratio
o NST: nonstressz-teszt: 15-20 perc alatt megjelenő acceleratiok száma
- megbízhatóbb értékelése: Fischer-score alapján
- reaktív: min 2-5
- nem reaktív: 2-5 alatt: hypoxia, alszik
o terheléses vizsgálat végzése, ha indokolt => terhelésre a lepény gázcserefunkciója kielégítő marad-e
- ha nem: magzati szívfrekvencia csökken
- oxytocinterhelés (OTT):
- hatására méhkontrakciók jönnek létre, amelyek csökkentik az intervillosus tér
áramlását
- fizikális terhelés (FTT):
- váizomzat vérellátása nő – méhizomzaté csökken
⋅ direkt:
o szülés alatt, nem álló burok esetén
o EKG
o intraamnialis katéteren át méhen belüli nyomásviszonyok meghatározhatók
2, UH
⋅ morfológiai UH => magzati veszélyállapotokra utal:
o retardatio
o olygohydramnion
o kényszertartás
o köldökzsinór rendellenességre utaló jel
o fokozottan érett lepény (Grannum III)
o nagyobb magzati jobb szívfél
⋅ biofizikális profil => hypoxia milyen mértékben befolyásolja a
o magzati légzőmozgást
o szívműködést
o magzatmozgást
o magzatvíz mennyiségét
3, Magzati és a lepényi keringés vizsgálata – Flowmetria
⋅ Doppler UH: magzati keringés, áramlás vizsgálata
⋅ magzati hypoxia hatására keringés átrendeződés figyelhető meg
⋅ a szív, a mv, az agy vérellátása nő, a splanchnikus területé csökken
⋅ az átrendeződés a szív kimerüléséhez és a pumpafunkció romlásához vezet
o diastoles blokk: aorta, art. umbilicalis
o reverse flow: súlyos keringési állapotban

4, Amnioscopia
⋅ magzatburok hideg fénnyel történő megvilágítása, magzatvíz vizsgálata
⋅ negatív: magzatvíz tiszta, benne fehér flocculusok úsznak
⋅ pozitív: zöldes és/vagy kevesebb: szülés megindítása indokolt
⋅ javallatok (ha kr. hypoxia áll fenn)
o 40 terhességi hét után
o lepényi elégtelenség esetén
o praeeclampsia, 36-38. héttől
o megindult szülés esetén: 38. héttől
o magzati szívhang-anomália, 37-38 héttől
o terhelő szülészeti anamnézis
o egyéb: burokrepedés gyanúja
⋅ KI: vérzés, placenta praevia
⋅ szöv: burokrepedés, infekció
⋅ álnegatív: anusatresia, rögzült koponya esetén az elővíz tiszta maradhat

5, Magzatmozgás számolása
⋅ kora du, evés után 1 órán keresztül, bal oldalfekvésben, minimum 10
⋅ magzatmozgások csökkenése: krónikus magzati hypoxiában

6, Magzati érettség vizsgálata

⋅ magzatvíz biokémiai és cytologiai vizsgálata: érett ha
o kreatinin: 1,5-2,0/100ml (magzati izom kialakulás→ vese Cr kiválasztás)
o lecitin-szfingomielin arány (L/S): surfactant termelésre utal => ha 2:1 a tüdő érett
o sejtek: niluskék-szulfáttal narancsra festődő sejtek aránya => ha több mint 10% a magzat valószínűleg
a 37. terhességi hétben van
⋅ UH: biometriai adatok alapján következtetnek az érettségre
o BPD, AD (28. héttől BPD és AD azonos), HC, AC
o megfelelő nagyság nem jelent érettséget
⋅ lepény vizsgálata: Grannum fokozatok
o 0: chorionlemez éles határú, sima, nem hullámos felszínű: I-II trim.
o I: chorionlemez hullámos, placenta eltérő vastagságú, echodenz reflexiókkal: 30-32. hét
o II: chorinlemez tagolt, benne septumok: 32-36. hét
o III: chorinlemezen behúzódások a septumoknak megfelelően, septumok a basalis lemezt elérik = érett
placenta 36. hét után
o ha a terhességi kortól eltérő placentatípust találunk, magzati retard, tüdőéretlenség merül fel
49.Intrapartum magzati asphyxia. A magzat intrauterin elhalása

Intrapartum magzati asphyxia

⋅ ASPHYXIA = HYPOXIA + HYPERCAPNIA + ACIDOSIS (pH < 7,21)
⋅ oxigén tp. zavara → hypoxaemia és hypercapnia → resp. acidosis → adapt. reakciók → metab. acidosis
⋅ kompenzációs mechanizmusok: SY tónus nő, RR, HR nő, keringés centralizálódik → periférián vasoconstrictio,
vizeletkiválasztás csökken → oligohydramnion
⋅ bélperisztaltika fokozódik → meconiumürítés => a magzat meconiumos magzatvizet inhalál, méhen belül
megfullad
⋅ bradycardia (összetett az oka)
⋅ "rebound" tachycardia
⋅ halálhoz vagy ischaemiás encephalopathiához vezet
⋅ ha gyorsan világra hozzuk, még akkor is lesz károsodás

Fetomaternalis gázcsere
⋅ irányát és mértékét a nyomáskülönbségek szabják meg
⋅ anya artériás: pO2: 95Hgmm, pCO2: 33 Hgmm (nem terhesé 40)
⋅ köldökben artériás pO2: 28-30 Hgmm (!)
⋅ de:
o nagyobb O2-kötő kapacitása (disszociációs görbe balra tolt)
o nagyobb Hb-koncentrációja van a magzatnak → túléli a szülést is!
⋅ normál magzati pH a szülés alatt: 7,25↑
⋅ fenyegető intrauterin asphyxia = praeacidosis: pH 7,21-7,25
⋅ definitiv magzati asphyxia: pH < 7,21 , ha a hypoxiát nem sikerült megszüntetni

Mikor császár
⋅ ha 15 perc múlva ismételve csökken a pH vagy
⋅ a CTG-n észlelt változások romlanak vagy
⋅ pH < 7,21

Méhtevékenység, vajúdás
⋅ fokozatosan csökken az uterinalis vérátáramlás
⋅ minden contractio alatt rövid időre csaknem leáll, ekkor a magzati és anyai vér O2 és CO2-tartalma hamar
kiegyenlítődik
⋅ a méh kisebb lesz → lepény kisebb helyen tapad
⋅ anyai metabolikus acidosis alakul ki, átjut a magzatba, a kitolási szak idején jobban tolódik a magzati pH a savi
irányba
⋅ lényeg: a magzati pO2 ↓ (3-7 Hgmm-rel), pCO2 ↑ (5-8 Hgmm-rel), saturatio 10%-ot ↓
⋅ mindezek ellenére az oxigenizáció zavart nem szenved, aerob marad az E-termelés

Kóros gázcsere okai

⋅ méhcontractiók kompressziós hatása (magas alaptónus, erős, gyakori kontr.)
⋅ kzs. keringés akadályozott (elölfekvés, előesés, hurkolódás, nyakra csavarodik, csomó)
⋅ működő lepényfelszín csökken (akutan: részleges leválás, krónikusan: placenta praevia)
⋅ magzat beteg (infectio, congen.anom., ikerterhesség, fetopathia)
A magzat intrauterin elhalása = Halvaszületés
⋅ betöltött 24. hét / 500 g ↑ / 30 cm ↑
⋅ gyakoriság <1%
⋅ bekövetkezhet: szülés előtt / alatt / ismeretlen időpontban, intézeten belül / kívül

Oka
⋅ definitiv asphyxia (fulladás) miatt szokott bekövetkezni:
o placentaris insuff → chronicus hypoxia
o korai lepényleválás
o köldökzsinór-előesés
o kzs-hurkolódás
⋅ magzati betegségek is okozhatják:
o fejlődési rendell
o fetopathia diabetica
o hydrops fetus et placentae
o infectio

Tünetek
⋅ magzatmozgások elmaradása (előtte lehet élénk mozgás, vergődés)
⋅ hasa kisebb lesz
⋅ 1-2 hét után fémes szájíz
⋅ esetek 80%-ában 2 hét múlva megindul a szülés, ha nem: „missed labour”
⋅ enzimatikus folyamatok miatt macerálódik
o I. fokú: néhány óra alatt felpuhul, beivódik
o II. fokú: néhány nap alatt nagy lemezekben leválik, magzatvíz barnásvörös
o III. fokú: néhány hét után a dehydratio miatt ellapul a tetem, kenőcsös, szervek elfolyósodtak
⋅ ritkán maceratio helyett mumifikálódás: kiszárad, összezsugorodik
⋅ mészlerakódás következtében a magzat elkövesedhet

Felismerés:
⋅ nincs szívhang (CTG, UH)
⋅ amnioscop: sűrű, zöld, később vörhenyesbarnás magzatvíz
⋅ rtg/ UH:
o fejtetőcsontok egymásra tolódnak (Spalding-jel)
o gerinc erős megtörése
o intravasalis gázképződés

Szövődmények:
⋅ 2-3 hétig nem veszélyezteti az anyát ha nem abruptio placentae
⋅ 4 hét után véralvadási zavar: „halott magzat syndroma” (10-20%-ban)
⋅ vérzéses tünetek szülés során

Kezelés:
⋅ vajúdás során történt:
o spontán szülés
o oxitocin
o ne végezzünk episiotomiát
 o ritkán daraboló műtét
⋅ harántfekvés esetén: lábrafordítás és extractio
⋅ lepényleválás, anyai szívbetegség: császár
⋅ praenatalis elhalás: max 1-2 napot lehet várni
o cervixérlelés, burokrepesztés
o oxitocin
o EDA
o lelki támogatás

Magzati elhalás okának tisztázása:

⋅ boncolás
⋅ mikrobiol. vizsg
⋅ szerológia (lues, listeriosis, toxoplasmosis, CMV, rubeola, Rh-sensibilisatio)
50.A magzat szülés alatti észlelése. Cardiotocographia (CTG)

A magzat szülés alatti észlelése

Célja: az oxigénhiányra utaló állapotok korai felismerése:
⋅ magzati szívműködés – CTG (+auscultatio)
o legelfogadottabb vizsgálómódszer a magzat intrauterin
állapotának megítélésére, objektív
o magzati szívműködés és a fájástevékenység együttes,
folyamatos regisztrálása
o alapfrekvencia-változás, fájások hatására bekövetkezett
periodikus pulzus-változás is regisztrálható
o 3 forma:
- hasfalon keresztül: gyors, egyszerű, de vastag hasfal, mozgás befolyásolja, a fájások
intenzitása nem ítélhető meg, rutinban ezt alkalm
- elektróddal: burokrepedés után az elölfekvő részre, EKG-elvezetéssel, külső monitor
- intrauterin monitorizálás: fejbőrelektród, a fájástevékenységet intrauterin katéterrel
o frekvenciagörbe-típusok
- alapfrekvencia: 120-160/min, a fájások között a magzat aktuális állapotára utal
- tachycardia: tartósan (10 min) 160/ min ↑, súlyos: 180/ min ↑ => okai
- sympathicus tónus fokozódása, anyai hyperthyreosis, gysz.hatás
- korábbi átmeneti hypoxia után kompenzáció
- anya lázas, chorioamnionitis
- magzat anaemiája
- hypoxia: beszűkült variabilitás, késői lassulás esetén a tachyc = hypoxia
- bradycardia: ha tartósan (3 perc) 120/min ↓. Súlyos: 100/min ↓
- a magzati hypoxia legfontosabb jele!
- súlyos, ha beszűkült variabilitás, késői lassulás társul hozzá – azonnali beavatkozás
nélkül a magzat meghal
- anya hypotensiója (VCI sy., anya feküdjön bal oldalra)
- magzati hypertonia
- hypertoniás fájástevékenység
- kzs-kompresszió
- részleges korai lepényleválás
o variabilitás
- a vér eloszlását az egyes szervek megfelelő oxigénellátása érdekében a vasomotor kp. a
vasodilatatio és vasoconstr. révén irányítja, a lepény jelentős rezervkapacitást biztosít ehhez
- nagyobb vérkínálat esetén a magzati szív gyorsabban, kisebb esetén lassabban ver
- az egyes szívakciók között eltelt idő más és más – magzat jó oxigénellátottságát tükrözi
- oscillatio
- szívfrekvencia változása
o normális 3-6/min
o lassú <2/min
o gyors 6/min
- Pl: lepényi elégtelenség → oxigenizáció csökken → KIR vészreakciója → keringés az
életfontosságú szerveken keresztül stabil vérmennyiséggel áramlik → az egyes
szívakciók közötti intervallumban nincs különbség → szívfrekvencia változása:
oscillatio 2 alá csökken vagy megszűnik
 - hosszú idejű (lassú) variabilitás: 3-5 szívakció alapján átlagolt szívfrekvencia-érték
- rövid idejű (gyors) variabilitás: az egyes szívakciók között eltelt idő
- amplitúdó: a szív f-változás legmagasabb és legalacsonyabb értéke közötti különbség (1 perc
alatt)
- normál: 5-15/min, néma <2/min, beszűkült 2-4, hullámszerű 15-25, saltatoricus
>25/min
o acceleratio: átmeneti frekvenciaemelkedés
- 10-20 s-ig tartó pulsusszaporulat (amplitúdója:10-30/min)
- pl. hüvelyi vizsgálat miatt, magzatmozgást kísérő, fájások alatt
o deceleratio = frekvenciacsökkenés
- átmeneti: 10-30/min, jelentősége nem ismert
- periodikus: kontrakciók hatására alakul ki
- korai (egyidejű) lassulás: kontrakció → intracran.nyomás nő → vaguskp. izgalma
o kontrakcióval egyidőben kezdődik, mélypontja a kontr. csúcsánál, reflexes
- ha az amplitúdó 30/min-t meghaladja, figyelmeztető jel
- késői lassulás: a magzati veszélyeztetettség jele, sav-bázis kezdeti zavara
o lepényi elégtelenség: kontrakció → perfusio csökken→ vagusizgalom→ HR
csökk
o de a magzati hypoxia kifejlődéséhez bizonyos idő szükséges, ezért a
kontrakcióhoz képest késik: 10 s-ot
- az alapfrekvencia az eredeti (norm/tachy) értékre csak fájásszünetben tér vissza
- variabilis (változó formájú)
- a kontrakciók alatt a kzs különböző időpontban és mértékben kerülhet nyomás alá
- kóros, ha: 3x60 szabály
o a frekv. 60/min alá esik
o az alapfrekvencia 60/min-cel csökken
o ezek 60s-nál tovább tartanak
o a normális CTG kritériumai a szülés alatt:
- alapfrekv: 120-160/min
- élettani variabilitás megtartott (oszcillációs frekv.szám >3/min, amplit: 5-25/min)
- acceleratio figyelhető meg fájás alatt
- deceleratio nincs
o a CTG kóros elváltozásai:
- alapfrekv 100/min alatt, 160/min felett
- késői deceleratiok (lepényi keringés csökkenése – hypoxia)
- szívfrekv. variabilitása beszűkült: amplitúdó <5/min, oscillatio <3/min
- súlyos variabilis lassulások (kzs megnyomatása – hypoxia)
- fájások alatt fellépő korai lassulás >30/min
o ha egyéb klinikai okok a szülés azonnali befejezését nem teszik szükségessé, egyéb eljárással is meg
kell győződni a magzat oxigénellátottságáról
⋅ meconiumos magzatvíz
⋅ a kezdődő magzati hypoxia indirekt jele
⋅ zöldes, sárgás, ha a béltartalom magasabb szakaszról jön, borsópürészerű
⋅ ha a burok már nem áll, a lepedő színéből következtetünk
⋅ a meconiumürítés az adaptációs mechanizmusok része, a magzat veszélyeztetettségére hívja fel a
figyelmet
⋅ magzati oxigénsaturáció (pulsoxymetria)
o magzati koponyára elektród, 30% alatti saturatio hypoxiát jelent
o nem pótolja a sav-bázis vizsgálatot
o egyes készülékek egyúttal cardiotocogramot is készítenek
⋅ fejbőr-vérvétel mérlegelendő:
o vajúdás alatt meconiumossá válik a víz
o magzati szívfrekvencia változik
o praeeclampsia, elhúzódó szülés
51.Az anya szülés alatti sérülései. Méhkifordulás

Az anya szülés alatti sérülései

Lágyrészsérülésre hajlamosít:
⋅ primiparákban az ellenállóbb, feszesebb szövetek miatt gyakoribb a sérülés
⋅ idős primipara: rossz tágulékonyság
⋅ nagy magzat
⋅ szűk hüvely (hypoplasiás, plasticai műtét)
⋅ gyors, rohamos szülés
⋅ tartási rendellenesség
⋅ hüvelyi szülésbefejező műtét
⋅ nem megfelelő gátvédelem

Gátsérülés (perinealis)
⋅ főleg akkor, ha a szeméremcsont leszálló szárai hegyesszögben találkoznak → a koponya hátrább kerül,
nagyobb feszülés
⋅ hátsó koponyaforgásnál a tarkó szélesebb, mint a homlok
⋅ előfordul, hogy az episiotomiás seb is tovább reped
⋅ I. fokú: commissura posterior bőre sérül, izom ép marad ~„fékrepedés”
⋅ II. fokú: szakadnak a gát izmai, de a m.sphincter ani ext. ép marad
⋅ III. fokú: sérül a m.sph. ani ext is
⋅ IV. fokú: complet gátrep: sérül a rectum mellső fala, a bél mucosája is
⋅ th
o eredeti anatómiai műtét megoldása
o m. sphincter ani externus (székletet tudja tartani), m. bulbocavernosus sérülését ellátni (ne maradjon
tátongó a hüvely)
o complet: bélfal rétegeit csomós öltésekkel egyesítjük

Hüvelysérülés
⋅ gátsérüléshez társulhat
⋅ izolált sérülés: középső és felső harmad, hosszanti irány, boltozatig húzódhat, ritka
⋅ főleg fogóműtét és vacuumextractio során alakulnak ki
⋅ erős vérzést okozhat

M.levator ani sérülése

⋅ úgy is előfordulhat, hogy nincs észrevehető bőr- vagy hüvelyfali sérülés
⋅ gyakori, hogy a fascia elszakad, így a levatorszárak eltávolodnak egymástól
⋅ a szövetek extrém kinyúlása miatt mindig visszamarad biz. mértékű relaxatio
⋅ ha a sérülés nem kerül ellátásra, tartós károsodás alakul ki
o rectocele
o cystocele
⋅ megelőzés: episiotomia

Vulva sérülései:
⋅ helytelen gátvédelem következménye: a kigördülőben lévő fejet túlságosan felfelé nyomják
⋅ ellátást ált. nem igényel
Haematoma vaginae et vulvae
⋅ amikor a koponya a második forgását végzi, elszakíthatja a a paracolpiumban futó ereket, felszíni sérülés
nélkül

Méhszáj(nyak)repedés
⋅ általában felületesek, nem jár jelentős vérzéssel
⋅ kétoldali rupturánál felfelé terjed, elérheti a belső méhszájat (e fölött incomplet uterusruptura),
hüvelyboltozatra, parametriumra terjedhet
⋅ okai:
o méhszáj erőszakos manuális tágítása
o hüvelyi szülésbefejező műtétet a méhszáj eltűnése előtt végeznek
o a szülőnő túl korán présel
o conisatio hege, idős nő először szül → merev
⋅ minden szülés után kötelező a hüvelyi feltárás, a méhszáj rutinszerű ellenőrzése

Farkcsont törése, symphysis csontjainak szétválása előfordulhat

A méh kifordulása (inversio uteri)

⋅ a szülés után a méh fundusa a méh üregébe
betüremkedve kifordul, és megjelenik a
hüvelyben
⋅ gyakoriság: 1/10000
⋅ okai
o lepényi szak helytelen vezetése: Credé-féle műfogás helytelen alkalmazása
o kzs. húzása a lepény leválása előtt
o túl rövid kzs = spontán inversio
o hasűri nyomás hirtelen megemelkedik
⋅ hajlamosító tényezők
o atonia, fájásgyengeség
o hypoplasiás uterus
o astheniás alkat
⋅ fokozatai
o inversio intrauterinalis: fundusa behúzódik, hasfalon tölcsérszerű bemélyedés
o inversio intravaginalis: az inversiós tölcsér körül az izmok összehúzódnak, hüvelyig
o inversio prolapsa: a teljesen kifordult méh a hüvelyt is magával húzza, szeméremrésig
⋅ tünetek:
o fájdalom, erős vérzés, peritonealis shock, fertőzés, halálozás 10-20%
⋅ terápia
o azonnali repositio, mert nem tud összehúzódni, azért vérzik
52.A lepény beágyazódási zavarai

Placenta adhaerens = szívósan tapadó lepény

⋅ leválása a méh renyhesége miatt elhúzódik
⋅ okok:
o fejletlen méh
o curettage
o méh kitágulása (ikerszülés, polyhydramnion)
o szülés elhúzódása
o myoma
o tubasarokban tapadó lepény
o placenta alaki rendellenességei
⋅ terápia:
o oxitocin, majd
o Credé-féle expressio: 10-15 perc múlva, ha semmi:
o kézzel leválasztani:
- rövid narcosis
- egyik kézzel ellennyomás a méhfenékre, másikkal be a méhbe, a lepény szélén fűrészelő
mozgást végzünk, kzs-nál fogva kihúzni, de a kéz bennmarad, ellenőrzi, hogy üres a méh, nincs
sérülés
- ismételt betapintást kerülni kell a fertőzés veszélye miatt
- külső kéz feladata: megakadályozzuk a méh és a hüvely túlságos kinyúlását
- hideg jódos vízzel átmosni a méhet

Placenta accreta – increta – percreta

⋅ a bolyhok az élettaninál mélyebb rétegbe nőnek: izomrostok – azok
mélyebb rétege – akár a hashártyaboríték
o accreta: decudua
o increta: méhizom
o percreta: perimetium infiltrálása
⋅ mindig bő vérzéssel jár, nem sikerül kézzel sem leválasztani
⋅ méheltávolítás szükséges
⋅ ha fiatal az illető, megkísérelhető a méh megmentése – a. hipogastricak lekötése
⋅ előzetesen UH-gal diagnosztizálható

Placenta incarcerata
⋅ a levált placenta nem tud kilökődni, mert a méh isthmusa úgy összehúzódik
⋅ okozhatja
o lepényi szak helytelen vezetése: méh dörzsölése, méhösszehúzók túladagolása
o lepény eltávolításának késlekedése
⋅ kezelés: görcsoldó kezelés, ha akkor sem, altatásban kézzel kell eltávolítani
53.A korai postpartum vérzések

A korai postpartum vérzések

Okok:
⋅ placentaris szövetretentio
⋅ méhatonia (70-80%-ban ez az ok)
⋅ lágyrészsérülések
⋅ véralvadási zavarok

1. Retentio cotyledonis
⋅ pici visszamaradt lepény is → nem szűnik meg a vérzés + fertőzés
⋅ placentát gondosan át kell vizsgálni, gyanú arra, hogy hiányosan távozott (töredezett, sérült, a burkon
elszakadt ér melléklepényre utal)
⋅ méhűri betapintást kell végezni kézzel
⋅ th: eltávolítás
o kézzel
o tompa curettage-kanállal: vigyázni a méhperforatiora
o septicus lázmenet esetén méheltávolítást kell végezni
⋅ késői következmények:
o endometriumkárosodás (köv. terh. lepény-beágy. –tapadási rendell.)
o Ashermann-sy (méhnyálkahártya összetapadása)
o meddőség
o choriocarcinoma

2. Valódi méhatonia
⋅ szülés után a lepényi szakban/ gyermekágyban jellemző
⋅ kóros méhizom tevékenység => a méh ellazul => hirtelen, erős vérzés
⋅ a vérzés többnyire szakaszos: átmeneti összehúzódás után a méh újból és újból
ellazul
⋅ a lepény tapadási helyén lévő uteroplacentaris véröblök nyitva maradnak, onnan
600 ml/perc!
⋅ ok:
o cotyledo retentio a méh üregében
o túlzottan kifáradt méh (nagy magzat, ikerterhesség, polyhydramnion, elhúzódó szülés)
⋅ th
o hólyagkatéter
o vénabiztosítás => iv uterotonicum (oxitocin, ergot alkaloidák (Methergine), sulproston)
o egyidejűleg a méhet külső masszírozással, fundusra gyakorolt nyomással, dörzsöléssel összehúzódásra
késztetjük
o méh hűtése (jég a hasfalra)
o méh bimanuális kompressziója (belül-kívül): ritkán szünteti meg, de a
vérveszteség csökken
o feltárás, betapintás (esetleges visszamaradt lepény)
o hideg jódos mosás
o PG infusio/ intramyometrialisan
 o méh tamponálása: csak transfusio mellett
o két a.hypogastrica ligaturája
o hysterectomia
o sz.e. trafo

3. Szülőcsatorna vérzéssel járó sérülései

⋅ fontos elkülöníteni az atoniás vérzéstől
⋅ megszületéssel egyidőben kezdődik (atonia: pár perc múlva)
⋅ folyamatos (atonia: hirtelen, lökésszerű, sok)
⋅ az uterus contractioban van (atonia: elernyedt, petyhüdt, köldök felett tap.)
⋅ elernyedt ut. esetén azt contr.-ba hozva a vérzés nem szűnik meg (atonia: megszűnik)

4. Acut véralvadási zavar

⋅ a szülések kb. 0,1-0,5%-ában, életveszélyes
⋅ ellátás: felismerés – forrás meghatározása – ok megszüntetése – vér pótlása (500 ml felett)

Postpartum vérzésre hajlamosító tényezők

⋅ multipara, már előfordult ilyen
⋅ megelőző császármetszés
⋅ méh fejl. rendell., myoma, hypoplasiás uterus
⋅ méhfal gyulladása volt, kötőszövet felszaporodik az izom rovására, contr. csökken
⋅ izomrostok túlfesz (iker, polyhydr, nagy magzat)
⋅ elhúzódó szülés: fájásgyengeség folytatódik
⋅ gyors szülés: nem tud gyorsan alkalmazkodni
⋅ placenta alaki és tapadási rendellen.
⋅ tubasarokban tapadó lepény
⋅ lepényi szak helytelen vezetése (dörzsölgetés, le nem vált lepény préselése)
⋅ telt hólyag a szülés után reflexes úton csökkenti az uterus contractióit
54. A császármetszés javallatai és technikája

FELTÉTELEI:
 méhszáj még nem tűnt el
 ha eltűnt, de a koponya még nem haladt át a medencebemeneten: határ az altitudo inf.
o külső vizsg. a vállakat tapintjuk, belső vizsg. a nyílvarrat a ferde átmérőben
o fej legmélyebb pontja (a csontfelszín, nem a fejdaganat) jóval meghaladja az intersp. síkot
o nagykutacs és mindkét tuber parietale jól tapintható
o a sacrum vájulatát a koponya kitölti
o a spina ischiadica képleteket már nem tudjuk tapintani

JAVALLATAI: vitális + profilaktikus

ANYAI MAGZATI
 szülőcsatorna rendellenességek  fenyegető magzati asphyxia (CTG, flowmetria
o kismed daganat alapján) => definitív magzati asphyxia (pH <7,2)
o III. fokban szűk medence  elöl fekvő kzs
o hasi és méhen végzett műtétek  kzs előreesés
o absolut/relatív téraránytalanság  elhanyagolt harántfekvés
o Litzmann féle obliquitas (hátsó falcsonti  fertőzés, pneumonia
beilleszkedés)  magzati betegség, illetve annak veszélye
 placenta (fetopathia, Rh-isoimmunisatio)
o placenta accrata, increta, percreta  medencevégű koramagzatok, 1500g alatt
o placenta praevia mindig
o preeclampsia, eclampsia, HELLP
o abruptio placentae
o lepényi elégtelenség – hypoxia
 anyai betegségek
o súlyos vérzés, véralv zavar, DIC
o fertőzés, septikus shock
o szívelégtelenség, tüdőoedema
o epilepsia, idegrendszeri bet
o szemészeti bet (pl glaucoma)
o időskor (>35é)
o méhruptura
 szülési mechanizmus miatt
o fájásgyengeség
o elhúzódó szülés
o többes terhesség egyes esetei
 terhelő gestatios anamnesis (MORS, peripartum
elhalás)
 meddőség utáni terhesség
A CSÁSZÁRMETSZÉS TECHNIKÁJA
1. kőmetsző helyzetben a műtőasztalon
2. bőrmetszés
o alsó median laparotomia: gyorsabb behatolás, nagyobb feltárás
o Pfannenstiel metszés:
▪ suprapubicus haránt irányú metszés
▪ 2 harántujjal a szeméremcsont felett
▪ kevesebb postop szövődmény, jobb kozmetikai eredmény
3. zsírszövet szétválasztása
4. egyenes hasizmokat fedő fascia bemetszése, majd tágítása
5. egyenes hasizmok tompa szétválasztása
6. fali hashártyalemez megnyitása
7. peritoneum megnyitása a plica vesicouterina áthajlási redőjében
8. húgyhólyagalap tompa lepreparálása
9. uterus metszés
o cervicalis transversalis
o corporalis longitudinalis
10. uterus megnyitása
11. álló burok esetén burokrepesztés
12. magzat kiemelése
13. placentaris transzfúzió kivárása
14. köldökzsinór átvágása
15. oxytocin adása: iv vagy intramyometralisan => méhösszehúzódás, lepény leválása, atonia megelőzése
16. lepény és a magzatburok kézzel való leválasztása, majd ellenőrzése
17. kézzel betapintás a méhbe
18. ha a nyakcsatorna zárt, akkor érdemes feltágítani
19. méhfal zárása (ált nem rétegben egyesítik, mert könnyebben szétválna a következő terhességnél)
20. peritoneum zárás => hasfal zárás => bőr zárás

SZÖVŐDMÉNYEK
 magzati:
o újszülöttkori légzészavar kialakulása: magaztból kipréselődik a folyadék szülés közben, itt ez elmarad,
„wet lung” alakulhat ki
o koponya kompressziója: szülésnél ez stresszként hatva a magzat hypothalamus-hypophysis rendszerét
működésbe hozza, ez itt elmarad, tüdő érése lassul
o magzatvíz aspiratio: gyomorváladék 2x annyi mint hüvelyi szülésnél, ami jobban kedvez a
regurgitationak
o elégtelen placentaris transzfúzió: császár során újszül. magasabbra kerül
 húgyhólyagsérülés: metilénkék feltöltés 3-0-s kétrétegű varrat, állandó katéter addig, míg a mikroszkópos
haematuria fennáll, antibiotikum profilaxis
 bélsérülés: kisebb sérülések esetén 4-0-s varratsor 2 rétegben, nagyobb sérülés sebész konzílium
 uretersérülés
 utóvérzés, infectio, endomyometritis, varratelégtelenség, sebfertőzés, húgyúti infectio, sepsis, tüdőembolia
 atonia
 paralyticus ileus
55.A vacuumextractio feltételei és javallatai

Kitolási szakban alkalmazható, a szülés gyors befejezésére

Feltételei
⋅ méhszáj eltűnt
⋅ burok nem áll
⋅ magzati koponya legnagyobb kerületével a medencebemenet
síkja alatt
⋅ fej fogóra alkalmas nagyságú és konzisztenciájú
⋅ élő magzat
⋅ téraránytalanság nincs, vagy leküzdhető
⋅ egyértelmű javallat

Javallatai
⋅ profilaktikus
o elhúzódó kitolási szak ellenjavallt: pl. anyai agyi érfejlődési anomália, retinaleválás, cardialis okok
o uteruson korábban végzett műtét (pl. myomectomia, metroplastica): hegszétválás veszélye
o fájásgyengeség miatt elhúzódó szülés
o fenyegető intrauterin magzati asphyxia
⋅ életmentő
o anyi szívelégtelenség, tüdőoedema
o eclampsia a kitolási szakban
o súlyos vérzés, DIC a kitolási szakban
o fenyegető vagy kialakult magzati asphyxia

Szabályai
⋅ húzás a tolófájásokkal egyidőben, a medence tengelyében
⋅ ellenjavallt: deflexios tartások, koraszülés
56. Postpartum hysterectomia

DEF
 = Porro-műtét
 hüvelyi szülést követően / császármetszést követően pár órán belül méheltávolítás válik szükségessé
 megfelelő időben való döntés => anya életének megmentése

OKAI
 csillapíthatatlan vérzés: atonia, méhruptura, DIC, alvadási zavar
 placenta beágyazódási rendellenesség: accreta, increta, percreta
 apoplexia uteroplacentaris
 súlyos infekció, sepsis, septicus shock
 kismedencei daganat
 meddővé tétel spec.módja (gyermekágyi szövődmények csökk)
 mindig a legtapasztaltabb nőgyógyász végezze

MŰTÉTI TECHNIKA
 minden esetben hasi úton végezzük
 fokozott vérzésre kell számítani => szinte mindig kell trafó
 császármetszés után érdemes a méhet pár öltéssel zárni, hogy csillapodjon a vérzés
 a roncsolt + bevérzett + oedemas szövetek miatt nehezebb a tájékozódás
 méhet teljesen el kell távolítani (méhnyakat is)
 a hüvelycsonkot és a kismedencét a hüvely felé Pezzer-katéterrel kell drainálni
57. Élettani gyermekágy. Involutiós és evolutiós folyamatok

Gyermekágy
⋅ szülést követő 6 hetes időszak, melynek során
⋅ visszafejlődnek az anyai szervezetben bekövetkezett változások (involutio)
⋅ működésbe lép a tejelválasztás (evolutio)
⋅ korai gyermekágy: a szülést követő 7 napig
⋅ késői gyermekágy: a 2. héttől a 6. hét végéig

Hormonális változások
⋅ alacsony szintre csökkenés a placenta megszűntével
o ösztradiol 7 nap alatt
o progesteron 3 nap alatt
o hCG 7 nap alatt
o hPL (human placental lactogen) 1 nap alatt
⋅ prolaktin koncentrációja
o terhesség folyamán fokozatosan nő
o a szülést követően két hétig mérsékelten csökken
o szoptatáskor egy magasabb szinten stabilizálódik
⋅ oxytocin
o a szoptatással párhuzamosan emelkedik
⋅ TSH
o gyermekágy első 2 hetében alacsonyabb
o 3. hét végére normalizálódik
⋅ FSH, LH
o a hormonszintek csökkenése az FSH és LH szintek növekedéséhez vezet
o a tüszőéréshez szükséges szintet legkorábban a 3-4. héten érik el
o nem szoptató nőkön az első menses 8. héten várható, ovulatio a 12. héten
o szoptató nők petefészkei prolaktin jelenlétében érzéketlenek az FSH-ra – lactatios amenorrhea
o az első 6 hét kivételével azonban a szoptatás nem nyújt elegendő védelmet a terhesség ellen →
- alacsony gesztegén tartalmú oralis Continuin (minipill) – a tejelválasztást nem zavarja
- méhen belüli vagy barrier módszerek

Involúciós folyamatok
A kismedencei nemi szervek involutiója
⋅ méh
o a magzat megszületését követően a fundus a köldök és a symphysis közötti táv felénél
o a lepény leválásakor egy kis ideig megnagyobbodik, fundusa a köldöknél, aztán vissza
o szülést követő néhány óra múlva fundusa ismét a köldök magasságában tapintható
o medencefenéki izmok, szalagok szülés miatti lazasága folytán a levatorhasadékba nyomul
o később a tónus javulása folytán feljebb húzódik
o elhelyezkedés:
- 1. napon a fundus a köldök alatt 1 harántujjnyival
- 2. napon 2 harántujjal
- 3. napon 3 harántujjal lejjebb van
 - 5. napon a köldök és a syphysis között
- 10. napon a symphysis magasságában található
- 14. napon a hasfal felől már nem tapintható
o a méh tömege a gyermekágy végére 1000 g-ról 50 g-ra csökken
o hátterében:
- ösztrogén, prog csökken → vérellátás csökken, proteolysis nő
- gyermekágyi kontrakciók (pl. szoptatáskor) → méhizom degenerativ elváltozása
o mivel csak méretbeli de nem számbeli az izomcsökkenés, a méh valamivel nagyobb marad mint a
terhesség előtt volt
o előfordul super-, hyper- és subinvolutio is
⋅ cervix
o visszanyeri eredeti alakját és méretét
o oka a vénás sinusok újratelődése
o 10. napra az involutio teljes, a belső méhszáj zárt
o külső méhszáj harántrés alakot vesz fel a korábbi pontszerű réshez képest
⋅ hüvely
o fala mely tágult, oedemás, hámfosztott, a 3. hét végére nyeri vissza tónusát, helyzetét
⋅ medencefenék izmai
o fél év alatt nyerik vissza tónusukat
o ha ez sérülés miatt nem teljes, descensus/prolapsus uteri, cysto-és rectocele alapját képezheti
⋅ hasfal
o bőrén striák
o m. rectus abdominis diastasisa
o később hasfali sérv alakulhat ki

Az extragenitalis szervek involutioja

⋅ hólyag
o fali oedema és a detrusor hypotonia miatt a szülést követően a hólyag űrítése nehézkes
o gát és az urethra sérülése is gátolhatja az ürítést
o túlfeszülés csak ront a helyzeten
o a pangó vizelet felülfertőződhet, és gátolhatja a méh összehúzódását
o 500 ml felett csapolás és 24 óráig catheter javallt
o gyermekágy első néhány napján fokozott a diuresis (EC térből a véráramba jutó folyadék)
o az ureterek akár 3 hónapig dilatáltak maradhatnak
o valódi vizeletincontinentia ritka, inkább a sérülések kapcsán létrejött vesicovaginalis fistula fordul elő
o dg: festékpróba
o th: catheter, műtét
⋅ véralvadás, vérképzés
o a lepény tapadási helyén folyó lokális folyamatok magukban rejtik a trombózis kockázatát
o különösen szövődményes szülés, sepsis, immobilisatio esetén
o vvt szám 14%-al csökken, ami reticulocytosist, fokozott EPO szintézist okoz
o vvt szám 8 hét múlva normális
o süllyedés 8 hétig fokozott
o fvs szám 14 G/l , a vérképben leukocytosis, neutrophylia
 ⋅ haemodinamika
o PTF és PV a szüléskor emelkedik, és azt követően 1 óráig emelkedett marad
o gyermekágy végére áll teljesen vissza
o 30. terhességi hét után gyakran hallható systoles zörej, ami néhány nap alatt elmúlik
o vérnyomás a korai gyermekágyban visszaáll
o plasmatérfogat:
- a szülést követően 1000 ml-el csökken, majd nő
- 3. napon a szülés utáninál 1000 ml-rel több lesz
- rendeződés a gyermekágy után, a 8. hétre várható
⋅ GI rsz: 3-4 napig obstipatio
⋅ egyéb
o testsúly: a harmadik hónapra csökken eredetire
o testhő: a szülési hyperthermiát (dehidratio, izommunka) követően néhány óra alatt rendeződik

Sebgyógyulás
⋅ a lepény tapadási helye a megszületését követően felére húzódik össze
⋅ az érlumenek trombotizálnak, a sebet leukocyták és fibrin borítja be
⋅ 10. napra a méh belfelszíne újrahámosodik
⋅ 3 hónap múlva a tapadási hely nem látszik
⋅ sebgyógyulás folyamán a stratum spongiosum elfolyósodik, s mint lochia távozik
⋅ gátmetszés sebe gyorsan gyógyul, varratszedés a 4. napon
⋅ lochia:
o szülést követően sötétvörös
o 2-3. nap véres
o majd véres-savós
o 2. héttől barnás-vörhenyes, majd világosodik
o 3. héttől sárgásfehér
o 6. héten a folyás megszűnik
o ha a véres lochia a 10. nap után fennmarad, UH kell (retentio?)

Evolutios folyamatok a gyermekágyban

⋅ mammogenezis
o a terhesség során a megemelkedett hormonok hatása
- ösztrogén hatására gyarapodnak a mirigykivezető csövek és fokozódik a prolactin termelés
- progeszteron a lebenyek továbbfejlődéséért felel, a mellek megduzzadnak
o magas ösztrogén és prog gátolja az alveolaris sejtek prolactinra adott válaszát (nincs tejelválasztás)
o az emlő a 24. gest héttől képes tejelválasztásra
o utolsó 12 hétben colostrum exprimálható
o terh alatt az emlő állománya megnagyobbodik, vérellátása fokozódik
o a Montgomery mirigyek előemelkednek, az emlőn striák jelennek meg
⋅ galactogenezis
o szülés utáni 3-4. napon az ösztrogén és prog szint leesik, így a prolactin hatását nem képesek gátolni →
anyatej secretio (tejbelövellés)
o az emlőbimbó mechanikai ingere hatására a prolactinszint nő, ami a tej secretioját serkenti és
fenntartja
 o szopás reflexfolyamatot indít be melynek afferensei az emlőbimbóból a hypophysis oxytocin termelő
sejtjeiig húzódnak, és a prolactin inhibitor faktor kiválasztását csökkentik
o tejtermelés fenntartásának feltétele az emlő rendszeres és teljes kiűrítése
⋅ emlőmirigyek kiűrítése és a tejelválasztás fenntartása
o a mellbimbó és a külső nemi szervek ingerlésének hatására oxytocin áramlik ki, mely a myoepithel
összehúzódását, így a tej kilövellését okozza
o a szoptatás, fejés serkenti a prolactin termelődését is
o kiválasztott anyatej a 6. hónapig nő majd csökken
o ha az emlőt nem űritik ki, a tej pang, lázat, bőrpírt, gyulladást okoz, majd mirigyatrófia és a tejsecretio
elmaradása következik
o ilyenkor el kell végezni a belövellt emlő kifejését
o a szoptatás a méh involutioját is segíti
o tej a járulékos mirigyekben is termelődhet, pl. a hónaljban
58. Genitalis és extragenitalis eredetű lázas állapotok a gyermekágyas időszakban

Genitális eredetű lázas állapotok a gyermekágyban

Ulcus puerperale
⋅ szeméremtest/gát/hüvely sérülésein / gátmetszésen át bejutott baktériumok okozta gyulladás
⋅ ált. körülhatárolt marad, de lehet belőle sepsis is
⋅ th: loc. fertőtlenítő, tályog megnyitása, drain, antibiotikum
Endometritis/miometritis puerperalis
⋅ okok
o méhűrbe feljutó baktériumok => polymikrobás fert (anaerob + aerob)
o méhűrben maradt lepény jó táptalaj
⋅ súlyosabb esetben a myometriumot is érinti (endomyometritis)
⋅ tünetek
o 3-4. napon, hirtelen, magas láz (39)
o subinvolvált, puha uterus, magasan álló fundussal
o méh érintésre fájdalmas
o lochia bűzös
o 4-7. napon a pangó lochia miatt lochiometra alakulhat ki, intermittáló vérzés jelentkezhet
⋅ labor: leuokcytosis, balra tolt vérkép, emelkedett süllyedés
⋅ th
o uterotonicum
- oxytocin im. (azonnali)
- Ergam (tartós hatás): néhány nap múlva per os ergam – csepp
o széklet, vizelet rendezése
o antibiotikum iv (haemocultura)
- clindamycin + gentamycin, vagy ampicillin + genta + metronidazol
- amíg a beteg 48 h-t láztalan
o szoptatást felfüggesztjük láz idején
o bővebb vérzés esetén
- méh műszeres kiürítése (perforáció, Asherman-sy veszélye fokozott), majd
- jódos méhűri öblítés
Adnexitis puerperalis
⋅ a tuba infundibuláris vége lezáródhat, pyosalpinx / hydrosalpinx / tuboovarialis abcess. alakulhat ki
⋅ tünetek:
o láz
o alhasi fájdalom
o tapintással adnexconglomerátum
⋅ dg: klin, labor, UH
⋅ th: antibiotikum, ágynyugalom, lázcsillapító, kórházi felvétel
o acut / subacut fázisban: széles spektrumú antibiotikum + laparotomia
o krón. gyulladás: antibiotikum
Parametritis puerperális
⋅ nyirokereken keresztül a parametrium felé jut a fertőzés (parametritis, parametralis abcessus)
⋅ spontán felszívódhat vagy a környezetbe, vérerekbe terjedhet
⋅ tünetek:
 o magas láz
o alhasi fájdalom
o egyik oldali végtagba sugárzó fájdalom
o fájdalmas tapintatú rezisztencia
⋅ dg: klin, labor
⋅ th: kórházi felvétel + antibiotikum, ágynyugalom, lázcsillapító
Pelveoperitonitis puerperalis
⋅ kialakulása:
o canalicularisan terjedve, parametralis tályog áttörésével, nyirokereken keresztül
o letokolódhat, de diffúz peritonitis is kialakulhat belőle
⋅ tünetek:
o douglas-tályog: méh mozgatásra érzékeny, ledomborított, fájdalmas hátsó hüvelyboltozat
o kiterjedt peritonitis esetén: láz, szapora pulzus, vérnyomás alacsony, száraz, bevont nyelv, facies
hippocratica, kevés vizelet, puffadt has, hiányzó peristaltica és bélhangok, defans musc.
⋅ császárnál: először a méhen ejtett metszés necrozisára kell gondolni, majd bélperforátiora
⋅ th:
o antibiotikum
o folyadék, elektrolit kontr
o Douglas- puntio
o ha gennyes: laparotomia/colpotomia, drain, jódos- vizes átmosás
o esetenként hysterectomia
o bélperistaltica megindítása fontos

Sepsis puerperalis
⋅ bekteriális gyulladásos betegség, amely a szülés alatti eseményekre vezethető vissza
⋅ gyakoriság:
o császár után 2-5%
o hüvelyi szülés után : 0,5% alatt
⋅ okok:
o szülőcsatorna sérülésein
o placenta seben bejutott kórokozók
⋅ ált kevert fertőzés (Staph. aureus, Strept faec., E. coli, Pseudomonas)
⋅ fenti gócokból kórokozók kerülhet az érpályába, ami sepsist, septicus shockot okozhat
⋅ septicus shock
o antepartum pyelonephritis, septicus vetélés, sepsis puerperalis következtében
o immunsuppr. esetén kis méretű gennyes góc is okozhatja
⋅ tünetek:
o hidegrázás
o intermittálo v, continua magas láz
o vérnyomás alacsony, szapora pulzus, emelkedett légzésszám
o somnolentia
⋅ labor:
o balra tolt vérkép, magas fvs, süllyedés, haemolyticus anaemia
o kevés, koncentrált vizelet, cylinderekkel, gennyel, fehérjével
o alvadási értékek! (DIC)
 ⋅ th
o folyadék/ion rendezése
o FFP, alvadási faktorok
o III. gen cephalalosporin + metronidazol vagy clindamycin + aminoglycosid
o corticosteroid
o egyensúlyba hozott állapotban hysterectomia és transvaginalis drainage

Extragenitalis eredetű lázas állapotok gyermekágyban

Vénás rendszer - prothrombotikus hatás
⋅ terhesség miatti fokozott vénatágulat és lassuló véráram
⋅ a szülés során a méhből, magzatvízből, pacentából a véráramba jutó darabok
Thrombophlebitis superficialis
⋅ ált. a 3-4. gyerekágyas napon az alsó végtagok felületes vénáiban a vér megalvadhat, steril gyulladás jön létre
⋅ tünetek: bőrpír, fájdalom, láz
⋅ kezelés
o preventio!
o venoruton, rugalmas pólya, mobilisatio
Phlebotrombosis – mélyvénás thrombosis
⋅ egyik oldali kismedencei vagy alsó végtagi mélyvénák trombózisa és felülfertőződése
⋅ első hét végén jellemző
⋅ 5-10%-ban embolisatioval jár
⋅ hajlamosít
o előző trombózis
o obes
o császár
o immobilisatio
⋅ tünetek
o szapora pulsus
o pulsus és a hőm. görbe keresztezi egymást (Mahler-jel)
o érintett alsó végtag livid, fáj, vastagabb
o láb feszítése fájdalmas (Homans-jel)
⋅ dg: Doppler
⋅ th
o felpolcolás, antibiot
o anticoaguláns kezelés
- első lépésben LMWH sc
- gyógyulás után per os Syncumar aPTI ellenőrzéssel
o szoptatás alatt acenocumarol nem adható!
o ablactatio szükséges lehet
o gyulladáscsökkentő, Aspirin protect
o súlyos trombózis esetén trombolízis, thrombectomia
o Leiden mutáció esetén szülés után 6 hétig anticoag. th
Húgyúti infectiok
⋅ terh során a húgyúti rendszer kompressziója és a peristaltica csökkenése miatt pangás, infectio alakulhat ki
Cystitis
⋅ a legenyhébb, tünetmentes vagy hőemelkedéssel, dysuriával
Pyelitis, pyelonephritis
⋅ ascendáló fertőzésként alakul ki
⋅ tünetek:
o láz
o vesetáji fájdalom
o pollakisuria
o középsugaras vizeletben genny, baktérium, vvt
⋅ UH: tágult üregrendszer
⋅ th: tenyésztés
o láz esetén cephalosporinnal kezdünk, majd specifikus AB
o bő folyadék, lázcsillapítás

A lactatio zavarai
Mastitis puerperalis
⋅ bejutó baktériumok, főleg Staph. aur okozza
⋅ 2 formája:
o mastitis interstitialis (gyakoribb, kötőszöveti gyull)
o mastitis parenchimatosa (mirigyjáratok és végkamrák gyulladása, emlő alapja felé szélesedő, főleg a
külső quadránsokban)
⋅ tünetek
o emlő fájdalmasan duzzadt
o láz, hidegrázás
o lymphangitis
⋅ th: megelőzés! (bimbóedzés, higiene)
o lehetőleg az első 12 órában kezeljük, így 1-2 napon belül meggyógyítható
o fejés 3 óránként
o AB: 3. gen. cephalosp + tej tenyésztése
o borogatás
o súlyos esetben ablactatio
⋅ késői kezelés: abscessus veszély!
⋅ tályog kezelése: incisio (radiaer vagy bardenhauer szerint az emlő alsó ívén)
1.Stein-Leventhal-syndroma

NORMÁL MŰKÖDÉS

PCOS
⋅ definíció
o endokrin megbetegedés, hyperandrogen anovulatio
o klinikai képében amenorrhea, infertilitás, obezitás, virilizáció és policisztás ovarium jellemző
o infertilitás leggyakoribb oka
o reproduktív nők 10%-a
⋅ okai lehetnek
o intrauterin androgén expozíció
o kis születési súly
o intrauterin retardáció
⋅ hormonalis és metabolikus eltérések
o anovuláció => nincs sárgatest => ↓progeszteron => ↓negatív feedback => ↑GnRH pulzus A és fr =>
↑ hyphysealis LH termelés
o LH : FSH aránytalanság
▪ ↑↑↑LH => ↑theca sejt működés => ↑ tesztoszteron
▪ (↓) FSH => ↓ granulosa sejtműködés => ↓ tesztoszteron-ösztrogén átalakulás => ↓
ösztrogén
o ↓ SHBG => ↑ szabad tesztoszteron
o inzulin rezisztencia => metabolikus syn: T2DM, obesitás, hypertonia, dyslipidaemia (↓HDL, ↑LDL)
o hyperprolactinaemia
⋅ tünetek
o vérzészavarok – vezető tünet
▪ primer vagy szekunder amenorrhea / oligomenorrhea
▪ ált pubertástól fennáll és egyre súlyosbodik
o infertilitás
▪ granulosa sejt alulműködés => ↓ ösztrogén => anovuláció
▪ csökkent petesejt / embryo minőség
▪ endometrium felépülés és receptivitás zavarai
▪ terhesség alatti fokozott kockázati tényezők: DM, HT, praeeclampsia
o obesitas, metabol sy jelei
o ↑ tesztoszteron: hirsutismus, androgén alopecia, acne vulgaris, olajos bőr
o acanthosis nigricans: hiperpigmentált plakkok (axilla és nyak)
⋅ szövődmények
o anovuláció → P-nal nem ellensúlyozott OE hatás → endometrium proliferáció → hyperplasia →
endometrium cc
⋅ típusok

⋅ dg
o anamnézis, tünettan
▪ vérzészavarok
▪ hyperandrogenismus tünetei
▪ infertilitás
o labor
▪ ↑: androgén, LH, vércukor
▪ ↓: SHBG, FSH
▪ egyéb kórképek kizárására nézünk:
PRL, TSH, 17-OH progeszteron, D-
vit hiány jelei…
o hüvelyi UH
▪ megnagyobbodott ovariumok
▪ megvastagodott kéreg alatt
gyöngyfüzérszerűen elhelyezkedő folliculusok, ciszták
Rotterdami-kritériumok (2 kell belőle)
1. anovuláció
2. klinikai / laboratóriumi hyperandrogenismus
3. polycisztas ovarium UH képe
+ egyéb okok kizárhatóak: CAH, hyperPRL, Cushing, ovarium-mellékvese tumorok…
⋅ th
o életmód - testsúlycsökkentés: hyperandrogenismus↓, inzulinérzékenység↑
o OAC
- elsővonalbeli gyógyszeres kezelés
- androgén hatásuk miatt nem szabad!: Levonogestrel, Norgestrel
- magas antiandrogén hatásuk miatt: Ciproteron acetát, Drospirenon
- post pill amenorrhoea előfordulhat
o meddőség kezelésére
▪ Clomiphen citrát
▪ SERM hatás: centrális negatív feedback↓, FSH↑, LH↓ => ovuláció indukálása
▪ kezdő dózisa 50 mg/nap (5 napon keresztül)
o gesztagének:
▪ endometrium hyperplasia megelőzése
o antiandrogének:
▪ csak erős hyperandrogén tünetek esetében
▪ kötelező fogamzásgátlás, mert károsíthatja a fiúmagzatokat
o inzulinérzékenység növelése:
▪ Metformin: glukoneogen↓, glük felszívódás↓, inzulinszint↓, izom glukóztp↑
o sebészi kezelés: ovarium drilling
▪ ovarium felszínének elektrokoagulacioval való megnyitása több helyen => ↓ theca sejtek
száma => ↓tesztoszteron
2. Dysfunctionalis és organikus uterinalis vérzések

Normál női ciklus: lsd 3/14 tétel

VÉRZÉSZAVAROK TÍPUSAI
⋅ amenorrhea = nincs vérzés (> 3 ciklus kimaradt)
o primer (sose volt mensese) / szekunder (már volt mensese de
abbamaradt)
o hypothalamikus / hypophysaer / ovarialis / endometrialis (pl
Ashermann sy)
⋅ mennyiségi rendellenességek
o hypomenorrhoea = kevés mennyiségű és rövid
▪ hátterében gyakran igazolható anovulatio
▪ organikus okok: Ashermann sy, endometrium
tuberculosis, uterus hypoplasia
o hypermenorrhea = túl nagy mennyiségű vérzés és hosszú (> 7
napon át vagy > 80ml)
▪ organikus okai: uterus myoma vagy adenomyosis,
endometriosis, endometritis, IUD fogamzásgátló,
malignus betegség
▪ hormonalis okai: túlzott ösztrogén termelés => endometrium fokozott proliferációja
▪ gyakran ált betegségek kísérő jelensége: DM, HT, véralv zavarok, vesebetegségek
⋅ ritmuszavarok (tempó anomáliák)
o polymenorrhoea = 21 napnál sűrűbben
▪ oka: anovuláció miatt hamarabbi endometrium lelökődés / kiderül, hogy csak középidős
pecsételő vérzésről van szó
o oligomenorrhoea (raromenorrhoea) = 35 napnál ritkábban (de 90 napon belül)
▪ bifázisos ciklus esetén ált a lutealis fázis szokott eltérő lenni
▪ th: ciklus 2. felében gesztagén / ösztr-gesztagén szubsztitúció
⋅ ciklushoz való viszonya
o menorrhagia = ciklust tartó: praemenstrualis / postmenstrualis /
középidős
▪ ált hormonalis (funkcionalis) ok
→ endocrin zavarok
→ pszichés faktor (pl depresszió)
→ gyógyszerek (pl antidepresszánsok)
o metrorrhagia = ciklust nem tartó
▪ társulhat hypermennorrhoeaval = menometrorrhagia
▪ ált organikus ok
→ endometrium cc
→ hyperplasia
→ polypus endometrii
→ endometritis
→ adenomyosis
→ myoma uteri
 ⋅ életkor szerint
o juvenilis metropathia - dysfunkcionális méhvérzés
▪ hypothalamo-hypophysealis rendszer zavara az ovarium felé
▪ kr. anovulációs vérzés gyerekkorban => elégtelen progeszteron termelés
→ a magasabb ösztrogénszint nem lesz egyensúlyban => az endometrium proliferál, de
nem kerül szekréciós fázisba
→ elöregedett endometrium foltokban, szigetszerűen lökődik le:
● a vérzés folyamatossá válik
● nincs elég prosztaglandin a méh összehúzásához => bő, darabos vérzés
▪ malignitás esélye kicsi
▪ th:
→ méhösszehúzó szerek, folyadék-elektrolit háztartás rendezése
→ gesztagének (min 10 nap), majd megvonásos vérzés
→ 3 ciklusban ovuláció indukció - clomiphen citrát
o fertilis korúak vérzészavarai
▪ középidő – lehet fiziológiás is (ovulatio!)
▪ postmenstrualis vérzés – ösztrogén ↓
- ciklus eleji elégtelen ösztrogéntermelés
- th: ösztrogénadagolás
▪ premenstrualis vérzés – progeszteron ↓
- = sárgatest elégtelenség – vetélés!
- ciklus második felében pecsételő vérzés
- th: ovuláció elősegítése vagy progeszteron adagolás
o perimenopausalis vérzészavarok
▪ malignitásnak nagy a kockázata
▪ kell endometrium kaparás!

DIAGNOSZTIKA
⋅ anamnézis
⋅ fizikális vizsgálat
⋅ képalkotó: UH => petefészkek állapota, ciszták, endometrium vastagsága
⋅ szövettan: curettage, hysteroscopia
⋅ endokrin kivizsgálás: vér, vizelet

TERÁPIA
⋅ ciklikus gesztagén
⋅ OAC
o ösztrogén / gesztagén túlsúlyos
o attól függ hogy a ciklus mely szakaszában van a probléma
⋅ Levonorgestrel tartalmú IUD: endometrium sorvasztása
⋅ sebészi
o hysteroscopos endometrium ablatio
o hysterectomia
o kétoldali adnexectomia (= petefészkek és petevezetők eltávolítása)
o alternatív (pl gyógynövények)
3.Praemenstrualis feszültség, dysmenorrhoea

Premenstruációs sy
⋅ a menses előtt 7-10 nappal (luteális fázis)
⋅ változatos organikus és psyches tünetek => menses jelentkezésével megszűnnek
o fokozott ingerlékenység, instabilitás
o szélsőséges érzelmi reakciók, depresszió
o mellfeszülés, fej és hátfájás
o hőhullám, súlygyarapodás, emésztési zavarok, folyadékretenció
⋅ nők 1-2%-a betegségnek, mindendennapi tevékenységet akadályozónak ítéli meg
⋅ etiológia: tisztázatlan
o endokrin és pszichoszomatikus okok
o valószínűleg: ovarialis hormonok => hatás a KIR neurotranszmitterekre => hatás a hangulatra,
fájdalomra + GnRH irányításra (opioidok, endorfinok, encefalinok, dinorfinok)
o ovariális szteroidok => folyadékretentio
⋅ sok beteg az állapotot szomatikus betegségnek tartja
o pszichoszomatikus okok
- családban másnak is volt hasonló panasza
- szégyelli a menstruációt
- félelem a menstruációs fájdalmaktól
- partnerkapcsolati konfliktus – partner szexuális távoltartása
- fogamzásért szorong
- terhességmegszakítás utáni bűntudat, női szerep tagadása
- krízishelyzetek (háború), szorongásos (vizsga)
- depresszív (hozzátart. halála), életesemények
⋅ kivizsgálás:
o organikus és pszichés betegségek kizárásával
- vérkép, vizelet, vese- és májműködés
- hormonális vizsg. (TSH, prolaktin, progeszteron)
⋅ kezelés:
o PM működés zavarai: TSH legyen 1-3 mU/l tartományban
o ↑ prolaktin/ emlőérzékenység => kis dózisú bromocriptine
o norm. prolaktin, ha fogamzásgátlás felmerül => kétkomponensű OC
o B6-vitamin
o folyadékretenció => hosszú hatású diuretikum / spironolakton
o sárgatestelégtelenség => progeszteron
o ovulációgátlás fogamzásgátlóval
- anovulációs ciklus ritkábban jár premenstruációs feszültséggel
o GnRH analógok: átmeneti alkalmazás
o +
- rendszeres testmozgás, nyomelemek, vitaminok szedése
- depresszióval járó formáknál pszichoterápia, súlyos esetben pszichoaktív szerek – xanax,
prozac
Dysmenorrhoea
⋅ fájdalmas görcsökkel járó menses
⋅ tünetek
o kismedencei fájdalom, görcs
o gyengeség, fáradtság, általános discomfort
o romlik a teljesítmény, türelmetlenség, ingerlékenység
⋅ panaszok súlyossága szerint
o enyhe: néhány óra, fél nap
o középsúlyos: > 1 nap, kp. súlyos görcsök
o súlyos: > 1nap, kínzó görcsök, fejfájás, hányinger, hányás, akár
⋅ dysmenorrhoea membranacea: a méhnyh. görcsökkel párhuzamosan lemezszerűen lelökődik, ágyhoz
kötöttség
⋅ secunder dysmenorrhoea => hátterében
o endometriosis
o kismedencei gyulladás
o megszületőben lévő myomagöb
o endometriumpolypus
⋅ primer dysmenorrhoea => etiológia
o rendellenes uteruscontractilitás és motorikus dysfunctio, uterus ereinek spasmusa → myometrium-
ischaemia, pelvicus congestio
o endokrin zavar
o véralvadási zavar
o uterus-hypoplasia
o psychogen (félelem a szexualitástól, terhességtől, anyaságtól, telj.csökkenéstől, menstruációs
fájdalomtól, praemenopausa, terh.megsz. utáni tudatalatti önbüntetés)
⋅ anovulatoricus ciklusokban az endometrium alacsony prosztaglandin tartalma miatt nincs dysmenorrhoea
⋅ th:
o enyhe: spasmolyticumok, sedativ terápia
o középsúlyos
- enyhe diureticus kezelés, NSAID (PG-antagonisták: naproxen, ibuprofen) 1-2 nappal a
panaszok előtt kezdve, 2-3 napig folytatva
- jó hatás: Mg, B1, B6-vitamin tartós alkalmazása
o súlyos esetben: ovulatio felfüggesztése oralis fogamzásgátlóval
o pszichoterápia, speciális torna
o ha kezelésre nem javul, az organikus ok kizárására laparoscopia
4. Endometriosis

Krónikus, jóindulatú betegség a méhen kívüli endometriális szövet megjelenésével a petevezeték, petefészek,
húgyhólyag vagy Douglas-üreg területén. Követi a női nemi ciklust.

Oka: csak teóriák vannak

⋅ retrográd menstruáció
o méhűri endometriumsejtek kürtökön át hasüregbe => osztódási hajlamuknak köszönhetően
megtapadnak a peritoneumon
o DE retrográd menstruáció lényegesen gyakoribb, mint a következményesnek vélt endometriosis
⋅ coeloma metaplasia
⋅ endmetrikus sejtek hematogén és limfogén szóródása
⋅ iatrogén implantáció
⋅ örökletes komponens

Patomechanizmus
⋅ implantálódott endometriális szövet → gyulladásos mediátorokat és fájdalom mediátorokat termel → idegi
diszfunkció, anatómiai eltérés (összenövések) → infertilitás

Formái:
a) endometriosis interna
- leggyakoribb
- a méh izomzatában
- a tuba rostjai közé is betörhet
b) endometriosis externa
- ovarialis
- vér nem tud ürülni, szétbomlik → barnás, kátrányszerű,
csokoládéra emlékeztető bennékű cysta = csokoládé cysta
- idővel adhesiók → kürt eredetű meddőség, bélpassage zavar
- kismedencei peritonealis
- kék, vörös, barna, fehér, sárga, fekete elváltozások a kismed. szervek hashártya borításán
- 30%-ban pelvicus nyirokcsomókban is endometrium szigetek mutathatók ki
- retrocervicalis, cervicalis, vaginalis
- hátsó boltozatban, sacrouterin szalagok között egyenetlen felszínű hüvelyhám felé áttűnő
kékes csomók
- típusos csomók mélyen a méhnyak állományában és a hüvelyfalban is megjelenhetnek
(cervicalis, vaginalis)
- endometriosis extragenitalis (bél, hólyag, ureter, tüdő)
- nem ritka, előfordulhat bármely szervben
- nőgy. műtétek hegében (episiotomia, császár laparotomia), hólyag, köldök, bél, bronchus,
ízület …
Tünetei
⋅ ciklikus fájdalom:
o endometrium szigetek ösztrogén hatásra a normális endometriummal azonosan reagálnak
o menstruációs vér nem tud ürülni → menses időpontjában fellépő, majd fokozatosan enyhülő fájd.
 o plakkokban kialakuló gyulladásos reakció
⋅ fájdalmas közösülés (dyspareunia), fájdalmas vizelés (dysuria), fájdalmas székelés (dyschesia)
⋅ vérzés
o néha bővebb a vérzés, de nem jellegzetes
o üreges szervből vérzés → hematuria, véres széklet
⋅ meddőség - mechanikai úton:
o tuba elzáródás - salpingitis, kismedencei összenövések, tuba megtöretések
o részben a petevándorlás-megtermékenyülés-beágyazódás gátlása révén okoz meddőséget
⋅ szervspecifikus tünetek:
o haematochesia, bélelzáródás, tenesmus, hematuria, vesekő szerű colica, haemoptoe

Dg
⋅ anamnézis: menstruációs kapcsán jelentkező egyre fokozódó fájdalom
⋅ tapintási lelet
o Douglas-tasakban érzékeny göbök
o fixált, mozgatásra érzékeny méh
o nagy, érzékeny petefészkek
⋅ colposcopia: hátsó boltozatban áttűnő csomók látszódhatnak
⋅ UH-n esetlen fokozott echo-jú ovariális képlet (csokoládé cysta)
⋅ laparoscopia → korai hasűri folyamati felismerése, látható elváltozások
⋅ biztos diagnózis: biopsia + szövettan: (I-IV.st.)
⋅ CT és az MR nem jó!!! (??? Mira jegyzetében le van írva h ez is jó, szóval faszsetudja)

Stádiumok: endoszkópos lelet alapján

I. stádium: Douglas üreg peritoneumán szétszórtan 5 mm-nél kisebb és nodulusokat nem alkotó elváltozások, de
adhesiók nincsenek
II. stádium: 5 mm-nél nagyobb szigetek, sacrouterin szalagon is megjelenhetnek, nodulusokat képeznek
III. stádium: kiterjedt, összekapaszkodó implantátumok, csokoládé cystát képeznek
o kísérőjelenségek: salpingitis isthmica nodosa, intramuralis adenoma, súlyos ampullaris és
infundibularis stenosis, hydrosalpinx, adhesiók
IV. stádium: extragenitalis lokalizáció (belek, appendix, húgyhólyag, ureter, fali peritoneum)
V. stádium: távoli extragenitális implantátumok

Kezelés
⋅ 3 lépcsős
1. “diagnosztikus” laparoscop: kisebb csomók eltávolítása electrocoaggal vagy lézerrel, petefészek cysták
és adhéziók eltávolítása
2. rezidualis csomók visszafejlődése gyógyszeresen
3. “second-look” laparoscopia
⋅ sebészi
o laparoscopos: elektrocoag, lézer, összenövések feloldása (adhesiolysis)
o cysták és plakkok eltávolítása +/- bél és hólyag resectio
⋅ fiziológiás megoldás: terhesség, menopausa
⋅ gyógyszeres
o NSAID: fájdalomra, gyulladás csökk (azon esetek, ahol enyhék a tünetek és egyelőre nem akarunk
műtétet)
o pseudograviditas th
- elsőként választandó
- OAC
- endometrium decidualizációja → vérzés elmarad
- alacsony D-ú, monofázisos, gyenge ösztrogén és erős progesztogén hatású kombinált
tabletta
- gesztagén: Norcolut
- antiösztrogén hatás
- plakkokat atrofizálják→ vérzés elmarad
o pseudomenopausa th
- GnRH-analóg
- gátolja a petefészek működést, ösztrogénhiányt hoz létre
- mh: művi menopauzára jell. tünetek, átmeneti amenorrhea
- újabban agonista helyett GnRH antagonistákat ajánlanak
- Danazol: régen
- gátolja az FSH-és LH-szekréciót
- mh: virilisatio, menopausalis tünetek, osteoporosis
o egyéb
- IUD: fogamzásgátló spirál, ami 5 évig progeszteront bocsájt ki
- Dienogest: spec progesztogén
- SPRM, SERM
5. A menstruatio felfüggesztése

⋅ a havi vérzés rendellenességei több millió nő számára jelentek problémát hónapról hónapra
o érintettek 2/3-a évente orvoshoz fordul panaszaival, 1/3-ot évente 10 napra ágyhoz köt
⋅ a későn vállalt gyermek, a terhességek kisebb száma, a korábbi nemi érés megemelte a vérzések és a vérzéssel
összefüggő rendellenességek gyakoriságát
⋅ ugyanakkor a méhnyálkahártya ilyen periodicitással történő lelökődése csak a főemlősökben figyelhető meg,
nyilvánvalónak látszik a menstruatio „evolúciós csúcs” jellege
⋅ sok nő és orvos a havi vérzést az egészség elengedhetetlen elemének tartja, ugyanakkor a legtöbb nő kiiktatná
az életéből vagy csökkentené a gyakoriságát és mennyiségét
o ha választani lehetne → 3 havi ciklusokat választanának a legtöbben

Indokolt lehet
⋅ nem orvosi szempontból (az életvitel indokolja):
o fegyveres erőknél szolgáló nők
o élsportolók
o színésznők, balerinák, akik sokat lépnek fel…stb..
⋅ orvosi szempontból:
o anaemia
o dysmenorrhoea
o endometriosis
o praemenstruatios feszültség
o migraine
o öröklődő véralvadási zavarok

Alkalmazott gyógyszerek
⋅ elnyújtott fogamzásgátló gyógyszer (84/7)
o 84 etinil – ösztradiol + levonorgestrel
o (7 placebó tbl.)
⋅ depó medroxyprogesteron - acetát (DMPA, Depo Provera)
o menstruatio első napjától számított 5 napon belül, majd 3 havonta
⋅ levonorgestrelt tartalmazó IUD
o Mirena: 20 mikrog levonorgestrel/nap, 5 évig jó
⋅ egyéb lehetőségek: (itt androgén, ösztrogén hiányos mh-ok is vannak)
o norethisteron
o danazol
o GnRH – analógok
⋅ mindegyiknél tapasztalható áttöréses, vagy pecsételő vérzés

A könyv szerint ma már minden nő maga dönthet arról, hogy legyen-e egyáltalán havi vérzése, anélkül is, hogy erre
orvosi vagy az életvitelt illetően elfogadható javallat állna fenn.
6. A meddőség fogalma és okai, a meddő betegek kivizsgálása
7. A meddőség kezelésének általános szempontjai. Gyógyszeres és műtéti megoldások. Asszisztált reprodukciós
technikák

Meddőség: rendszeres, fogamzásgátlástól mentes házaséletet élő pár esetén 1 év alatt nincs terhesség
⋅ primer / szekunder
⋅ reproduktív korú párok 10–15%
⋅ sterilitás a kor előrehaladtával nő
⋅ meddőség kialakulásáért a férfiak és nők azonos mértékben „felelősek”
⋅ okok nagy általánosságban: 25% andrológiai, 25% ovulatoricus, 20% tubaris, 20% egyéb, 10% nem tisztázott

NŐK (37%) FÉRFIAK (33%)

- nemi szervek átjárhatósága Mi kell a term megtermékeny- - ivarcsatorna átjárhatósága

- tüszőérés
- érett petesejt kiszabadulása
- funkcionáló petevezeték
- havonta felépülő méhnyálkahártya
- norm hormonháztartás
hez? - megfelelő számú, alakú és
mozgású spermium termelése
- ondó megfelelő összetétele
- közösülési képesség
- ondónak a női hüvelyboltozatba
jutása
- Leydig sejt norm androgén
termelése

- fejl rendell Meddőség okai - közösülési képtelenség

- méhnyak rendell: gyull, szűkület,
hegesedés, immunológiai => spermium
nem tud penetrálni
- tuba: elzáródás, hydrosalpinx
- ovulációs zavarok: PCOS, sárgatest-
elégtelenség, korai petefészek kimerülés
- endometriosis (!) => petefészek károsodás,
tuba elzáródás, összenövések, endokrin
hatások
- benignus daganatok: myoma, polypusok
- nemi hormonok szabályozási zavarai:
hypothalamikus, hypophysealis
- endokrin kórképek: hypo/hyperthyreosis,
hyperPRL, DM2
- autoimm kórképek: cöli, Hashimoto
- haematológiai: fokozott véralv (Leiden)
- genetikai: Turner-syn, XXX
Mindkettőnél:
szex funkc zavar, nem jó
időzítés és technika, életmód,
lelki, sugár-kemo
Ismeretlen: esetek 13%-a!!
- ivarcsatorna átjárhatatlanság:
azoospermia
- spermium term elégt:
oligozoospermia
- spermium minőségi rendell:
astenozoospermia,
teratozoospermia
- gyull: here-düllmirigy gyull,
mumpsz, HPV
- here hormonalis funkc zavar
- here leszállás zavara:
cryptorchismus, retentio testis
(túl meleg van)
- genetikai: Klinefelter
 1.Célzott anamnézis Diagnózis felállításának lépései 1.Célzott anamnézis
- mióta 2.Semen analízis
- menstruációs ciklus - mennyiség: 1,5-5 ml
- megelőző terhesség - spermium konc: >15
- kr betegségek, endokrin betegségek millió/ml
- élvezeti szerek - motilitás: 30%-nál több
2.Fizikalis vizsg + nőgyógyászati vizsg mozog
- BMI - morf: 30%-nál több jól
- testhőmérséklet fésült
- másodl nemi jellegek 3.Semen tenyésztés
- bőr: acant nigr, hirsut.. 4.Spermium funkció vizsg: HBA-
- hüvelyi rendell teszt
- méh nagysága, helyzete - hialuronsav binding assay
- rákszűrés - spermiumok megterm
- emlők vizsgálata képességét mutatja
3.Hüvelyi UH (esetleg kismedencei UH) 5.MAR teszt
- folliculometria: domináns tüsző - spermium elleni At-k
eltűnése, kevés folyadék a Douglas- kimutatása
üregben 6.Urulógiai, andológiai kivizsg
4.Hüvelyváladék vizsg 7.Hormon vizsg
5.Labor 8.Genetikai vizsg
- Hypoth-hypophys-ovarium tengely 9.UH vizsg
vizsgálata
- LH, FSH, E2, PRL, andr, TSH (menses
alatt)
- mid-luteális se progeszteron
- vizelet LH csúcs teszt: indirekt ovul
igazolás
6.Postcoitalis teszt (cervicalis faktor)
- esemény után 6 órával cervixnyák-
vizsgálat
7.Hysterosalpingographia: RTG kontrasztos
átjárhatósági vizsgálat
8.Laparoscopia, Hysteroscopia, Tuboscopia
9.Endometrium biopszia
10.Immunol vizsg ( anti-TPO )
11.Haematol vizsg
12.Genetikai vizsg

Meddőség kezelése
⋅ az éves születés-szám 10%-t segíti elő!
⋅ gyógyszeres kezelés - ovuláció indukció
o ovulació előidézése gyógyszerrel vagy többszörös tüszőnövekedés biztosítása fennálló ovuláció
mellett
o folliculometrias kontroll, monitorozás
 - endometrium vastagsága, struktúrája
- tüszők száma, mérete, oldalisága
- luteinizáció optimalis időpontjának meghatározása
- gyógyszer dózis ellenőrzése
- progeszteron mérése
- ébredési hőmérséklet mérése
a) Antiösztrogének: Clomiphen-citrát
- legelterjedtebb módszer
- SERM = szelektív ösztrogén receptor modulátor
- gátolja a hypothalamus ösztrogénkötő R-it (ösztrogénantagonista hatású) → kiiktatja a
negatív feedbacket → nő a GnRH szekréció → FSH felszabadulás nő → direkt ovarium
sitmuláló hatás
- kedvezőtlenül hat az endometriumra és sárgatest működésre, cervixnyák spermium-
átjárhatóságra
- per os, ciklus 3-5. vagy 5-9. napja között napi 50-150 mg
- kezelés max 6 cikluson át tarthat!
- kombinációk: Dexamethason, Gonadotropin, Metformin
- mh: hőhullám, látási panaszok, hányinger, ritka a hyperstimuláció
b) Gonadotropinok
- Clomiphen rezisztencia esetén 2. vonalbeli th
- hatékonyabbak ⇔ nagyobb a hyperstim esélye, az ikerterhességek aránya, drágább
- ciklus 3. napján kezdjük => 6. napon E2 növekedés
a) hMG = human menopausalis gonadotropin: postmenopausalis nők vizeletéből nyert FSH, LH
b) tisztított FSH készítmények vizeletből kivont, de minimális LH-hatás
c) rekombináns FSH, LH (legújabb)
c) Aromatáz inhibitorok: feltörekvőben

o ovuláció időpontjának megválasztása

- hCG intramuscularisan => 37h-val később ovuláció => tervezett együttlét, homológ
inszemináció
- akkor adjuk be, ha
- UH-n: legalább egy 16-18mm átmérőjű tüsző + 2-3 15-16mm tüsző látható
- > se E2 200-300 pg/ml-t elérte a 15-16mmes tüszőnként
- sárgatest elégtelenségre lehet adni progeszteront és hCG-t

⋅ Asszisztált reprodukciós eljárások

o a petesejt begyűjtése
1. UH vezérelt tüszőpunctio: transvaginalis UH vezérelt punctio, folliculus folyadékkal együtt
szívjuk le a petesejteket
2. folliculus folyadék => mikroszkóp => petesejteket áttesszük tápoldatba => inkubátor
3. petesejt minőségének értékelése
4. petesejtek in vitro érése: tápoldatban 4-6h
o a spermiumok begyűjtése
- ondóból
1. mintaadás előtt 2-7 napig nincs szex
 2. mintaadás után 30 perc alatt elfolyósodik
3. spermák kiválogatása: felúsztatásos módszer, sűrűséggrádiens
- sebészi eljárással: heréből, mellékheréből, esetleg ductus deferensből
o Intrauterin inseminatio (IUI)
- homológ (AIH): apától
- donor (AID): sperma donortól
- ovulatio indukció után megfelelően előkészített spermiumokat műanyag katéterrel az uterus
üregébe juttatjuk
- ált. nem jó minőségű sperma / ismeretlen eredetű meddőség / heterológ inseminatio
(donorsperma) esetén alk
- + lutealis fázis támogatása
o In vitro fertilisatio (IVF)
1. hormonális follikuláris stimuláció
2. UH-os transzvaginális follicularis punkció oocyta begyűjtéshez
3. megtermékenyítés:
- klasszikus: spermatozoákkal inkubálás => másnap megterm
ellenőrzése
- ICSI = intra citoplasm spermium inj, PICSI
4. tenyésztés szekvenciális tápoldatokban
5. megtermékenyülés után 16-18hval láthatóvá válik az apa és anyai pronucleus
6. embrió / embriók intrauterin transzfere
- kezelést követő 5. napon blastocysta állapotban beültetés
- maximum 3db embriót szabad
- mini katéter felhelyezése az uterusba (ne érjen a fundushoz!)
- pipettába felszívni az embriót (2db légbuborék közé)
- UH-os ellenőrzéssel befecskendezés
7. progeszteron: jó endometrium biztosítása a lutealis fázisban
8. eredményesség mérése: vizelet gyorsteszt, labor, transvagUH
- gyógyszeres támogatás IVF alatt
- GnRh agon: előző cikl 21. napjától
- FSH: vizelet alapú / tisztított / rekomb
- LH
- Progeszteron: lutealis fázis támogatása
8.Hormonális fogamzásgátlás

Általános követelmények a fogamzásgátlási módszerekkel szemben:

⋅ hatékony ⋅ terh. esetén nem káros a magzatra
⋅ megbízható ⋅ ne legyen illúzióromboló
⋅ könnyen alkalmazható ⋅ lehetőleg legyen olcsó
⋅ min. mh ⋅ védjen STD ellen
⋅ reverzibilis

Pearl index (PI)

⋅ módszerek megbízhatóságának jellemzése
⋅ azt fejezi ki, hogy a kiválasztott fogamzásgátló
módszer alkalmazásának ellenére egy év alatt, 100 nő
közül mennyi esik teherbe

Fogamzásgátló módszerek + Pearl-index

⋅ Orvosi közreműködés nélkül: ⋅ Orvosi közreműködéssel:
o coitus interruptus (8-38) o hormonális fogamzásgátlás
o condom (3-28) - OFG (0,05-2,0)
o „biztonságos” periódus számítása (14-35) - depó hormonkészítmények (0,2-
o méhszáj elé helyezhető diaphragma (3-7) 2,6)
o hüvelyi tampon/ spermicid anyag (0,7-7) - postcoitalis hormontabletták (0,5-
2,5)
o intrauterin eszköz IUD (0,5-5)
o sterilizáció műtéttel (0,3-6)
Hormonális fogamzásgátlás
⋅ csak orvosi felügyelet mellett
⋅ számos előny:
o használata független az együttlét időpontjától
o nem kell helyi szereket alkalmazni
o kedvező hatékonyság (PI 0,05-2,0)
⋅ sikertelenség:
o elfelejtett tabletta
o egyéb felszívódást akadályozó tényező
⋅ ma alkalmazott 3. generációs készítmények
o igen csekély, de még hatékony hatóanyag tartalom
o kedvező tulajdonságok
o kockázat-haszon mérleg egyre inkább a haszon irányába billen

Hatásmechanizmus
⋅ hypothalamus - hypophysis - ovarium tengely visszacsatolási rendszerén érvényesül
1. ösztrogén/gesztagén komponens => GnRH felszabadulás gátlása
2. FSH felszabadulás ↓ a hypophysisben
3. ösztrogén komponens potencírozza a gesztagén komponens hatását => LH felszabadulás ↓=> ovulatio
elmarad
 4. ösztrogén támogatja és stabilizálja az endometrium kialakulását (cikluskontroll) => alkalmatlan az esetleges
blastocysta befogadására
5. gesztagén: cervicalis nyák vastagsága és impermeabilitása nő => spermiumok feljutása nehezített

Összetétel
1. ösztrogén komponens mindig ethinyl-estradiol
2. progesztagének
o progeszteron a bélből jól felszívódó, májban gyorsan metabolizálódó természetes gesztagén => po.
adagolva hatástalan
o jobb farmakokinetikájú gesztagének előállítása volt a cél
⋅ I.generációs gesztagének
o 19-norszteroid-tesztoszteron derivátumok
o norethisterone, lynestrenol, norethynodrel
⋅ II. generációs gesztagének
o 17-OH-prog. derivátumok
o medroxyprogesterone-, megestrol-, chlormadinone-acetát
o ciproteron-acetát
- markáns gesztagén hatás (40x erősebb mint a prog.)
- antiandrogén => alkalmas androgéntúlsúlyos nőknél a kombinált OFG gesztagén
komponensének
⋅ III. generációs gesztagének (gonánok)
o 19-norszteroid-derivátumok
o norgestrel
- balra forgató módosulat a hatásos => levonorgestrel
o norgestrel származékok: gestoden, norgestimat, desogestrel
⋅ IV. generációs gesztagének
o dienogest – nincs androgén, ösztrogén, mineralo- és glükokortikoid hatás
o drospirenone – spironolakton analóg
- antiandrogén, antimineralokortikoid hatás

Előnyös hatások (rizikócsökkentés)

⋅ jóindulatú emlő-és petefészek daganatok
⋅ endometrium-és ovariumcc.
⋅ vashiányos anaemia
⋅ dysmenorrhoea és prementrualis feszültség
⋅ reumatoid arthritis
⋅ kismedencei gyulladás

Nem kontraceptív céllal történő alkalmazás

⋅ hypermennorhea
⋅ hormonpótlás hypothalamicus amenorrheaban
⋅ dysmenorrhea, endometriosis
⋅ premenstrualis feszültség
⋅ hirsutizmus, acne
⋅ menstruációs vérzés idejének és mennyiségének csökkentése
Alkalmazási formák
1. Orális contraceptivumok (OC)
a. egyfázisú (Novynette, Meliane)
- azonos mennyiségű Ö és G
- adagolás: 20+7 vagy újabban 24+4 nap (létezik 49
napos és hosszabb folyamatos modell is)
- Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, norgestimat,
desogestrel, gestoden, chloramdinone-acetate,
drosperinone
b. kétfázisú (Anteovin, Gracial)
- ciklus második felében a gesztagén dózis kb. 2x-ese az
első 10 napban szedett gesztagén tartalomnak =>
jobban hasonlít a fiziológiáshoz (luteális fázis: magas
progeszteronszint)
- tiszta kétfázisú – első felében nincs gesztagén
komponens
- Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, desogestrel
c. háromfázisú (Tri-Regol)
- I. fázis (1-8.nap): egyfázisúban használt dózisok
- II.fázis (8-14. nap): Ö komp. dózisa emelkedett
- III.fázis (14-21. nap): G komp. dózisa emelkedett
- Mo. geszt. komp.: levonorgestrel, gestoden

Abszolút ellenjavallatok Relatív ellenjavallatok:

⋅ cardiovasculáris és cerebrovascularis ⋅ fejfájások (főleg vascularis eredetű és
betegségek migrén)
⋅ reproduktív szervek rosszindulatú ⋅ hypertonia
daganatai ⋅ diabetes, prediabetes (főleg familiáris
⋅ májbetegségek halmozódás)
⋅ terhesség ⋅ epehólyag betegség
⋅ erős dohányzás
⋅ 40 év feletti kor

Mellékhatások
⋅ hányinger, hányás, fejfájás
⋅ áttöréses vérzés (főleg egyfázisú), uterinális vérzések
⋅ súlygyarapodás, fokozott szőrnövekedés
⋅ thrombosis, cholestasis, icterus
⋅ hangulatzavar és depresszió

Gyógyszerinterakciók (létrejöhet nem kívánt terhesség)

⋅ phenobarbitál, primidon, carbamazepine, topiramate, oxcarbazepine, felbamate, lamotrigin,
perampanel
 „minipill” - Continuin
⋅ csak gesztagént tartalmazó orális fogamzásgátló
⋅ azért fejlesztették, hogy legyen olyan szer, ami nem gátolja a tejelválasztást
o lactatio alatt bekövetkező terhesség => lactatio teljes gátlása => csecsemő életkilátásai
veszélyben
⋅ alacsony dózisú gesztagén önmagában fogamzásgátló
o cervixnyák összetételét változtatja
o spermiumok átjutását akadályozza
o beágyazódás és zigótatranszport is gátolt
⋅ folyamatosan kell szedni => nem megfelelő cikluskontroll => vérzési rendell gyakoribb
⋅ nem befolyásolja a lactatiot, nem okoznak CV (véralvadási) mh-kat
⋅ indikáció: azoknak, akiknél az ösztrogének ellenjavalltak

2. Vaginális gyűrűk
o hormonális fogamzásgátlásban alkalmazott szterodiok jól felszívódnak a hüvelyhámon keresztül
o használó helyezi fel a ciklus 5. napján, 21. napon eltávolítja
o típusok:
- Ö + P tartalmazó: estrogen-progesterone vaginal ring – EP-VR
- ethynil-estradiol + ketodesogestrel /nestoron
- csak P tartalmazó: progresterone vaginal ring – P-VR
- szoptatás alatt javasolt, nem befolyásolja a lactatiot
- szabályozott felszívódás a keringésbe, 3 hónapig alkalmazhatóak
- mh: idegentestérzés, coitalis problémák, puffadás

3. Transdermalis bevitel
o 3 hónapig stabil vérszint, DE hetente kell cserélni (nincs probléma 1-2 nap csúszással)
o menstruáció késleltetésére lehet használni, de 6 tapasz után célszerű 1 tapaszmentes hét
o mh:
- fejfájás, hányinger, helyi bőrreakció
- emlőfeszülés – szign. gyakoribb, mint OC esetén
- testsúlynöv. és áttöréses vérzés ua. gyakorisággal, mint OC esetén

4. Intrauterin bevitel
o progesztogént leadó intrauterin rendszer
o levonorgestrel
- antiproliferatív hatás az endometriumra
- a ciklusok 85%-a ovulációs
- megvastagodott cervicalis nyák gátolja a spermiumok feljutását
o eltáv. után 1 évvel terhességi ráta 90%
o általános mellékhatás MINIMÁLIS (azonos a hormont nem tartalmazó IUD-vel)
o jelentősen csökk. a menstr. vérzés időtartama és volumene => menorrhagia kezelése

5. Intramuscularis bevitel (Monthly injectable estrogen and progesterone-MEPI)

o im. alkalmazható, hosszú hatástartamú készítmények
o hatásmech. és hatékonyság azonos OC-vel
 6. Subcutan bevitel (implantátumok)
o Norplant – levonorgestrel – 5 év, Implanon – etonogestrel – 3 év, Uniplant – nomegestrol-acetát – 1
év
o subcutan behelyezés és eltávolítás is invazív eljárás!

Sürgősségi fogamzásgátlás
⋅ postcoitalis tabletták => védekezés nélküli közösülés után a terhesség megelőzése
⋅ gesztagén monoterápia
o 2 X 750 g levonorgestrel, 12 óránként, a közösüléstől számított 72 órán belül
⋅ pontos hatásmechanizmus nem ismert (gátolhatja az ovulációt vagy a zigóta beágyazódását)
⋅ hatásosság 95% 24 órán belül bevéve, 72 órán túl csak 60%
⋅ antigesztagén mifepristone egyszeri 10mg-os dózisa 120 órán belül azonos hatásúnak bizonyul
9.A méhen belüli fogamzásgátló eszköz, meddővététel műtét útján

MÉHEN BELÜLI FOGAMZÁSGÁTLÓ ESZKÖZÖK: SPIRÁL

⋅ Intrauterin device: IUD (PI 0.5-5)
o Gold Lily, Mirena (ez hormontartalmú)
o Silver Lily
⋅ elvárás: ne irritálja a méh falát, ne essen ki, de legyen ellenőrizhető a jelenléte
⋅ hatásmech.:
o a blastocysta implantálódását akadályozza meg mechanikai úton + részben a méh belső környezetének
megváltoztatása révén
o kürt motilitása is változik – spermiumok, blastocysta transzport zavart szenved
⋅ méhen kívüli terh. aránya nagyobb
⋅ gyógyszerrel (gesztagén) vagy fémmel (réz, arany, ezüst) bevont eszközök is vannak
o gyógyszeres
- eszköz felületéről gesztagén hormon szabadul fel
- jelentősen növekvő contraceptív hatás
- menstruáció kevesebb görccsel és vérvesztéssel jár
- kismed gyulladás veszélye is kisebb
o fémionok felszabadulása valószínűleg a méhben gátolja a
megtermékenyülést
⋅ jelzőfonál csatlakozik hozzá
o kilóg a méhszájból
o eszköz megléte ellenőrizhető
o ennek húzásával eltávolítható
o DE! ezen keresztül fertőzések beterjedhetnek a méh üregébe
⋅ javasolható
o már szült és hosszútávú, hatékony, reverzibilis fogamzásgátlást
szeretne
o szoptat
o KI miatt hormonális fogamzságátlásban nem részesülhet/mindennapi tablettát nem fogadja el
o családtervezést lezártnak tekinti, de a művi meddővé tételt elutasítja
o rossz szociális körülmények között él
o amúgy ma már lehet terhesség előtt álló nőknek is!!!
⋅ ellenjavallatok
o méhnyak-, métest-, petefészekrák
o méhfejl. rendell.
o méhüreget torzító myomagöbök
o visszatérő vagy idült kismedencei gyulladás, különösen IUD mellett kialakuló alsó gen. traktus súlyos
fertőzése (cervicitis, colpitis)
o tisztázatlan eredetű hüvelyi vérzés
⋅ felhelyezés: célszerű a menzesz 4-5. napján (ekkor terhesség tuti nem lehet, nyakcsatorna tágulékony,
könnyebb felvezetni)
⋅ mellékhatások, szövődmények
o felhelyezés során méhperforáció
o első napokban erős vérzés, később a menstruáció jellegének megváltozása, erősödése
o alhasi fájdalom a felhelyezést követő 24-48 órában
 o kóros folyás az első hetekben
o tartós viselés után kismedencei gyulladás (gyakran szövettannal actinomycosis)
⋅ mikor célszerű eltávolítani?
o beteg kéri
o eltávolítás orvosi javallata
- kismed gyull
- uterus malignoma
- uterusperf.
- nagy vérzés
- eszköz beágyazódása a méh falába
o IUD viselés időtartama eléri a gyártó által megadott időt
o terhesség következik be
o változókorba jut a beteg

Meddővé tétel műtét útján

⋅ elméletileg irreverzibilis módszer
⋅ mellette terhesség 1-2%-os eséllyel előfordulhat és gyakoribb az extrauterin graviditas
⋅ módszerek: (laparoscoposan):
o salpingectomia: kürtök eltávolítása
o ligatura: lekötése
o dissectio: átvágása
o electrocoagulatio
o csat, gyűrű felhelyezés: Hulka clip, Yoon gyűrű
⋅ egyes országokban eltérő gyakorlat: van, ahol gyakori, van, ahol jogilag nem lehet
⋅ elvégzés:
o orvosi javallat alapján, ha: újabb terhesség vállalása ellenjavallt
o nő kérésére: családtervezés céljából, ha a jogi feltételek adottak
- Mo. 40 év felett, 3 vér szerinti gyermek után
⋅ műtét típusok:
o általában laparoscoposan, de császármetszés v. egyéb laparotomia kapcsán is elvégezhető
o Madlener
- legegyszerűbb módszer
- tubát a középső harmadban kacsba emelik, megzúzzák, fel nem szívódó fonállal alákötik
o Pomeroy
- hasonló, de nem zúzzák meg, hanem a kacsba emelt tubát felszívódó fonállal kötik alá és a
csomó felett a tubakacsot levágják
- gyógyulás során a tubavégek egymástól eltávolodnak, a műtéti területet a mesosalpinx sejtjei
benövik
o Uchida
- 2-3 cm-es szakasz resectioja, proximalis véget
buktatja a serosa alá, distalisat hasüreg felé
szájaztatja
o Irving
- tuba középső szakaszának partialis resectioja
után a proximalis véget a méh falába buktatja
o módosított Irving
- közel 100%-os eredményesség miatt kedvelt
- a nem felszívódó fonállal lekötött kürtcsonkokat a
kettéválasztott mesosalpinx lemezei közé buktatják úgy,
hogy a tubavégek egymástól eltérő irányba tekintenek
- ezután peritonizálás egy-két öltéssel
o részleges elektrokoaguláció: könnyen elvégezhető
o csat (clip) vagy szilikon gyűrű: veszélytelenebb
o fimbriectomia: tubáris sterilizálás hüvelyi úton
- méhkürt infundibularis végének resectioja, vastag hasfalú
nők esetében
- colpotomia posterior nyílásából
o recanalisatios műtét
- mikrosebészetileg: hegszövetes rész kimetszése + end to end anastomosis
- sikerarány jó, mert a meddőség egyetlen oka a kürtők műtéti lezártsága
o férfi sterilizálás: vasectomia: a vas deferens átjárhatatlanná tétele - lekötés / át-/kimetszés /cauter
/fémkapocs. - 5-10 perc alatt kész, irreversibilis)
10.A szeméremtest fertőzései. Hüvelyfertőzések

VULVA
⋅ oka:
o környező területek (bél), erős mechanikai behatás, nem szellőző ruha miatti nyirkosság, obesitas,
endokrin okok, immunbetegségek, malignitás, kémiai hatás (pl tusfürdő)
o diabeteses állapot segíti a kialakulását
o kórokozók bejutása: hámsérüléseken vagy a bőrfüggelékek révén
o kórokozók: normál flóra vagy STD
⋅ tünetek:
o viszketés, égő érzés
o erythema, oedema
o fájdalom, dysuria (fájdalmas vizelés), dysparenuia (fájdalmas közösülés)

1. Vulvovaginitis candidiasis
o leggyakoribb
o kialakulása
▪ fertőzés forrása elsősorban a GIT alsó szakasza
▪ rizikótényezők: szteroid kezelés, várandós, fogamzásgátló tablettát
szed, nem kezelt DM
▪ bejutás: keratolyticus enzimek
o ált a szeméremtest és a hüvely egyaránt érintett
o tünetek
▪ viszketés, égő érzés, dysuria
▪ törmelékes leukorrhoea, fehér felrakódás a kisajkakon
▪ nagyajkak belső felszínén duzzanat, erythema
▪ vulva és a hüvely szárazsága
o dg:
▪ hüvelyváladék pH < 4,5 + mikrobiológiai vizsgálat
▪ colposcopia
o th:
▪ intravaginalis kúp/krém: clotrimazol (Canesten), econazol, natamycin, ketoconazol
▪ krónikusan recidiváló fertőzés: fluconazol, itraconazol

2. Herpes genitalis (HSV)

o HSV2: ez a jellemzőbb a genitáliákon
o primer fertőzés
▪ szexualis partnertől
▪ egész szeméremtestre kiterjedő fájdalmas duzzanat, erythema,
viszketés, hólyagok (kifakadnak) majd kifekélyesednek => hegesedés
▪ fájdalmas inguinalis nycs duzzanat
▪ urethritis
o szekunder
▪ perzisztáló vírus (sacralis ggl) aktiválódása
▪ rizikó: menses, stressz, fiz. megterhelés, immunszuppresszió, tumor, AB kezelés
o th: fekélyek megjelenése előtt! valacyclovir, famciclovir, acyclovir
3. Genitalis szemölcsök (HPV)
o kontakt fertőződés vagy verticalisan (csecsemők)
o alacsony onkogenitású: HPV 6,11,42,43 – főleg ezek okozzák a szemölcsöket
o magas onkogenitású: HPV 16,18 – főleg ezek okozzák a méhnyakrákot
o genitalis szemölcs → hámdysplasia → laphámcarcinoma
o tünetek
▪ szemölcs = körülírt hyperkeratosis (ecetsavval ecsetelve, colposcoppal
fehér hámmegvastagodás)
▪ condyloma acuminatum: szeméremtesten vagy a perianalis régióban
kakastaréj, epidermalis, dermalis papulák, csomók
▪ Buschke-Löwenstein tumor
o dg:
▪ szövettan: koilocyták
▪ ecetsavpróba: fehér hámmegvastagodások
o th
▪ megelőzés védőoltással: 3 féle van

▪ lokális kemo és immunterápia

▪ sebészi: cryotherapia, inciso, lézerezés

4. Bartholin-mirigy fertőzései
o nagyajkak hátsó harmadában található vestibularis mirigyek befertőződése
o kivezetőcső => teljes mirigyállomány => tályog
o kórokozók: N. gonorrhoea, C. trachomatis (+ a többi is)
o tünetek
▪ szeméremtest égő- viszkető fájdalma
▪ a külső nyílás környékén oedema és hyperaemia
▪ kétoldali fertőződés
▪ nyomásra a kivezetőcsőből genny ürülhet
▪ gyakran mucopurulens cervicitis és urethritis
▪ sys tünetek: láz
o th:
▪ párakötés
▪ széles sp AB
▪ incisio, H2O2, betadinos öblítés, drain vagy nyitva hagyás

5. Bartholin-tályog
o Bartholin-mirigyek kivezetőcsöveinek obstrukciója utáni felülfertőződés
o kórokozók: E. coli, Staphylo., Strepto., N. gonorrheae, C. trachomatis
o tünetek: akut egyoldali fájdalom és nyomásérzékeny duzzanat, járáskor és üléskor
fáj, néha láz
o th: metszés, drain, Word katéter
HÜVELY
⋅ pubertás: E2↑ => hüvelyhám felépülése => lactobacillus válik domináns flórává => pH 3,5-4,5
⋅ menopausa: hüvelyhám elvékonyodása, bakt flóra a bőréhez lesz hasonló => pH 7

1) Bakterialis vaginosis
o leggyakoribb hüvelyi fertőzés
o dysbakteriosis: H2O2 termelő Lactobacillusok eltűnése => anaerob Gardnerella
vaginalis megjelenése
o menarche után jelenketik, szexualisan aktív nőkben
o dg: 5 tünet közül 3 teljesüljön
▪ homogén, szürkésfehér, szeméremrésben megjelenő folyás
▪ halszagú váladékozás
▪ poz. KOH próba: hüvelyváladékban oldott biogén aminok kimutatása (kadaverin, putreszcin),
váladék tárgylemezen 10% KOH oldattal keverjük, halszag jelentkezik
▪ PH > 4.5
▪ mikroszkópos kenetben „clue” sejtek (=elmosódott kontúrú, bacteriumokkal borított
hüvelyhámsejtek)
o szövődmények
▪ kismedencei gyulladás (PID)
▪ méhűri beav. után endometritis, hysterectomia után hüvelycsonk-gyulladás
▪ terhesség alatt - koraszülés, IEBR, postpartum endometritis
▪ gyakran társul méhnyak gyulladással és STD-vel (Chlamydia, Gonorrhoea)
o th
▪ metronidazol, Clindamycin (sys vagy lokalis)

2) Trichomonas vaginalis
o kórokozó: Trichomonas vaginalis - anaerob, motilis protozoon flagellummal
o tünetek
▪ bűzös, habos, sárgászöld színű purulens hüvelyi folyás
▪ vulvovaginális viszketés
▪ égő érzés
▪ dyspareunia, dysuria
▪ eper cervix: erythemas cervicalis mucosa petechiakkal
o dg
▪ poz KOH próba
▪ hüvelykenet: motilis protozoon flagellummal
▪ tenyésztés
▪ hüvelyváladék pH > 4.5
o th: metronidazol
11.Gyermekkori vulvovaginitisek

Kislányoknak nincs Lactobacillusuk, így esendőbbek a baktériumokkal szemben.

Lefolyás alapján:
⋅ acut: leggyakoribb
o Enteralis dysbacteriosisra vagy húgyúti fertőzésre vezethető vissza
o G- pálcák, G+ coccusok a béltractusból
o terápia:
- égő fájdalom és dysuria enyhítése (napi 2x lemosás kamillával)
- a dysbacteriosis megszüntetése (p.o. joghurt vagy liofilizált Lactobacillus)
- ha húgyúti az ok (20%), célzott antibiotikum
⋅ acut recidiváló
o húgyhólyag-innervációs kórképekben gyakori a recidiva
o th: sok folyadék, hosszabb antibiotikum-kúra
o gombás eredet ritkán fordul elő, terápia local antifungalis krém
⋅ krónikus: pigmentatiós zavarral együttjáró gyulladásokban felmerül az atopiás dermatitis, lichen simplex, lichen
sclerosus et atrophicus lehetősége
⋅ hosszabb ideje fennálló odorosus, savós, néha véres folyást az esetek egy részében a gyermek által a hüvelybe
tett idegentest okozza
⋅ recidiváló fertőzés esetén 4 éves kortól gondolni kell masturbatiora is
⋅ genitalis tumor: rhabdomyosarcoma
⋅ bélférgesség (Enterobius) tünete a vulva és a perianalis regio éjszakai viszketése
o th: mebendazol (Vermox)
12.A felső genitalis tractus fertőzései

KISMEDENCEI GYULLADÁS
⋅ belső méhszáj felett minden
o endometritis
o salpingitis
o salpingo-oophoritis
o pyosalpinx
o tuboovarialis abscessus
o pelveoperitonitis
o kismedencei adhesiók
⋅ polymicrobialis: aerob és anaerob, G+, G-, STD
⋅ kórokozók behatolása:
o ascendáló
o haematogén (tbc)
o lymphogén (szülés, vetélés után, IUD mellett canalicularisan is)
⋅ endogén kórokozók a hüvelyi és GI tractusból, invazív beavatkozáshoz vagy gestatiós eseményhez köthetők
⋅ exogén fertőzés: STD
⋅ a felismerés nehéz, mert
o egy részük tünetszegény
o a bakt. mintavétel invazív
o a váladék tenyésztésével nem feltétlenül a gyulladás okát derítjük ki
o a képalkotók és a gyulladásos mutatók dg-értéke korlátozott

1. Endometritis
⋅ ascendáló kórokozók először itt okoznak mérsékelt tünetekkel járó, de szövettanilag egyértelmű fertőzést
⋅ nem puerperalis endometritis =nem a gyermekágyhoz köthető
o invazív beavatkozás után vagy STD: Chlamydia, Gonorrhoea
o tü: cervix mozgatására alhasi érzékenység, alhasi fájdalom, pecsételő vérzés, invazív beavatkozás után
jellemző a bővebb kellemetlen szagú váladékozás
o dg: anamn, cervixnyák bakt. vizsgálata, bimanuális vizsgálat, UH: megvastagodott endometrium
o th: széles spektrumú AB kombinatio (Clindamycin + Gentamycin), + curettage, ha nem javuló,
necroticus szövet retencióra van gyanú
⋅ Endometritis puerperalis
o szülés vagy vetélés következtében
o gyermekágyi láz része lehet
o mindig polymicrobiális: a méhűrben maradt lepény jó táptalaj
o a gyulladás ráterjedhet a myometriumra: endomyometritis
o tü:
- szülés után subfebrilitás, majd a 3-4. napon magas láz
- subinvolvált uterus: puhább méh, magasabban lévő fundus
- fájdalmas méh, bűzös lochia ürül
- intermittáló vérzés (a subinvolvált méhben elmarad a méherek degenerációja)
o th:
- uterotonikum (oxitocin, ergotamin)
 - AB: Clindamycin - Gentamycin v. ampicillin/cephalosporin-gentamycin-metronidazol (előtte
hemokultúra)
- bő vérzés esetén curettage

2. Salpingitis acuta
⋅ ok: STD-kórokozóval fertőzött partner, eszközös beavatk. → canalicularis / lymphogen terj. → endosalpingitis,
majd egész tubafal gyull. (+ perisplenitis, perihepatitis)
⋅ szöv: a fimbrialis szájadék elzáródása: hydrosalpynx, pyosalpinx, tuboovarialis abscessus
⋅ 2 típus:
o klasszikus / akut: spontán alhasi-kismed.fájd (ált. kétoldali), uterus mozgatására fokozott érzékenység,
adnexumok fájdalmas duzzanata, folyás, láz
- ha hátterében új partner → STD (ált.C.trach.) => kevésbé kifejezett fájdalom, csak a
kitapintható tuba jelzi, hőemelkedés
o atípusos / subacut-chronicus forma: Chlamydia trachomatis: lassú, sejtről sejtre terjed, (24-72h),
cytopathogén, enyhe tünetek
⋅ dg
o labor (fvs nő/norm., süllyedés, CRP)
o cervixnyák kenet (sok granulocyta, IC Gr-diplococc.)
o transvaginalis UH (endometr. + tuba megvast, izzadmány, adnexconglomeratum)
o rtg: paraliticus ileus gyanúja esetén
o Douglas-punctio –(izzadmány vizsg.), laparoscopia
o minimum kritériumok
- 1. alhasi fájdalom
- 2. adnextáj nyomásérzékenysége
- 3. fájdalom mozgatásra
- 4. rendellenes folyás
o + 1 kiegészítő tünet legyen
- 1. 38 C láz
- 2. 10 000 mm3 feletti leukocytaszám
- 3. emelkedett CRP
- 4. endocervixben C. trachomatis, N. gonorrhoeae
⋅ szöv
o korai: peritonitis, kismed. thrombophlebitis, pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, Douglas-tályog
o késői: adhesiók, petevez.occlusio, meddőség, méhen kívüli terhesség, idült alhasi fájdalom
⋅ th: AB-komb (G+,G- aerobok, anaerobok + STD kórokozókkal szemben)
o doxycyclin + III.gen ceftriaxon v. ofloxacin + clindamycin/metronidazol
o súlyos esetben vagy ha a fertilitás megőrzése cél, kórházban iv kezelés 2 láztalan napig, majd 1 hét po
o heveny gyull.esetén műtét kerülendő (kiv.: pyosalpinx/tuboovarialis abscessus ruptura)

3. Krónikus kismedencei gyulladás (adnexitis chr., adnexoparametritis chr.)

⋅ állandósult alhasi fájd., hegesedések, adhesiók
⋅ Dg: UH, laparoscop
⋅ th
o AB hónapokig, NSAID, gyógyfürdő, fizioterápia, rövidhullám-terápia
o műtét (irreversibilis esetben, de meghagyni a későbbi petesejtnyerés lehetőségét)
4. Tályogképződéssel járó kismed.gyull
⋅ Abscessus tuboovarialis (pyosalpinx)
o csak tubák érintettek, fimbrialis vég a petefészekre tapad →
tuboovarialis abscessus
o etiol: recidiváló kismed.gyull. (IUD)
o kórokozó: ált. anaerob bakt. (Bacteroides fragilis, Prevotella, IUD:
Actinimyces)
o tünetek: menstr.után 2 héttel, fájd., láz, ált. tünetek (hányás, tachyc),
ruptura esetén acut has
o dg: transvaginalis UH, Douglas punctio, rtg.-paralyt.ileus
o szöv: sept. shock
o th: széles spekt. AB, laparotomia, postop. Douglas-drainage
⋅ Douglas-tályog
o kismed. gyull. ritka szövődménye
o tün: rectalis, hátba sug. és székeléskor fájd.
o th:
- drainálás → colpotomia post., culdotomia, colpocoeliotomia
- laparotomia
13.A szexuális úton terjedő fertőzések (STD) általános jellemzése
14.Syphilis. Gonorrhoea. Chlamydia-fertőzés

⋅ kialakulásukban és terjedésükben az intim emberi kontaktusnak van meghatározó szerepe:

o horizontalis terjedés: genitalis / oralis / analis
o vertikális terjedés: transplacentarisan és perinatalis úton
⋅ kórokozók: olyan baktériumok, vírusok, gombák, protozoonok, egysejtűek, melyek predilectiós helye a
genitalis tractus (nemi váladékban általában kimutathatók)

KLASSZIKUS NEMI ÚTON TERJEDŐ BETEGSÉGEK SZEXUALISAN ÁTVIHETŐ GYAKORI UROGEN FERTŐZÉSEK

Gonorrhoea: Neisseria gonorrhoea Chlamydia trachomatis D-K és B

Syphilis: Treponema pallidum HSV
Ulcus molle – lágy fekély: Haemophilius ducrey HIV
Lymphogranuloma venereum: Chlamydia trachomatis L1- HPV (a 3. leggyakoribb STD) → condyloma acuminatum
3 HBV
HCV
CMV (HHV-5) (immunhiányos állapotok)
Molluscum contagiosum: POX vírus
Candida
Ureoplasma-mycoplasma
E. coli
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis: bakteriális vaginosis
Streptococcus agalactiae
Scabies, pediculosis pubis

CHLAMYDIA
⋅ kórokozó: Chlamydia trachomatis, gram-negatív, pleomorph, obligát intracelluláris kórokozó
o A-C szerotípus: szemet érint, trachomát okoz
o D–K szerotípus: genitális infekció, vaginitis, PID, urethritis, conjunctivitis
o L1-3 szerotípus: lymphogranuloma venereum
⋅ előfordulása
o 1. leggyakoribb STD
⋅ fertőzés módja
o szexuális transzmisszió: promiszkuitás, óvszerhasználat hiánya, heteroszexuális kontaktus
o vertikális transzmisszió: fertőzött anyáról magzatra
⋅ tünetek
o 90% tünetmentes
o cervicitis (sárgás, bő folyás), urethritis
o alhasi fájdalom,
o postcoitalis vérzés
o dysuria, polyuria, dyspareunia
o kismedencei gyulladás (PID)
 ⋅ szövődmények
o meddőség, méhen kívüli terhesség
o reaktív arthritis
⋅ dg
o labor: ELISA
o molekularis genetika: nucleic acid amplification testing (NAAT)
⋅ th
o makrolid: azithromycin (terheseknek is)
o tetraciklin: doxycyclin

GONORRHOEA
⋅ kórokozó: Neisseria gonorrhoeae, gram-negatív aerob fakultatív intracelluláris diplococcus
⋅ előfordulása
o 2. leggyakoribb STD
o kor: 15-24 éves kor
⋅ fertőződés módja
o szexuális transzmisszió: promiszkuitás, óvszerhasználat hiánya, heteroszexuális kontaktus
o vertikális transzmisszió: fertőzött anyáról magzatra => ophtalmoblenorrhoea neonatorum
⋅ tünetek
o cervicitis
- purulens, sárga, bűzös cervixnyák
- fájdalmas cervix, mozgatásra vérzik
o kismedencei gyulladás (PID)
- láz
- hasi, alhasi fájdalom, dyspareunia
- abnormális, intermenstruális vérzés
- Fitz-Hugh-Curtis-szindróma: perihepatitis jobb bordaív alatti
fájdalommal
o bartholinitis
- fájdalom, ödéma, az ajkak váladékozása
⋅ szövődmények
o disszeminált gonorrhoeás infekció: polyarthralgia, tenosynovitis, dermatitis,
pericarditis, myocarditis, septicus endocarditis
o infertilitás
⋅ dg
o labor
- első vizelet tenyésztése
- váladék kenet => Gram-festés
- váladék tenyésztés: vizelet, urethra, endocervix, pharynx
- disszeminált infekció esetén: vérkép, synovialis folyadék (arthrocentesis)
o molekul genetika: nucleic acid amplification testing (NAAT)
⋅ th
o ceftriaxon
o mivel szinte mindig Chlamydia koinfekcióval jár: + azithromycin / doxycyclin alapból
SYPHILIS (vérbaj, lues)
⋅ kórokozó: Treponema pallidum, gram-negatív spirális baktérium a Spirocheták családjából
⋅ előfordulása
o nemi megoszlás: ♂ > ♀ (10:1)
o csúcs incidencia: 20–29 éves kor
o lappangási idő: 3 hét
⋅ fertőződés módja
o szexuális transzmisszió: homo-, heteroszexuális kontaktus
o parenterális transzmisszió: transzfúzió, vérrel szennyezett tű és fecskendő (kábítószerélvezők)
o vertikális transzmisszió: fertőzött anyáról magzatra
⋅ lefolyás, tünetek
1. syphilis I (primer syphilis)
- fertőzéstől- 21 napig
- behatolási kapuban fájdalmatlan, tömött, vörös infiltratum (papula) => felszínén erodálódik:
primaer sanker (ulcus durum) => 2-6 hét alatt visszafejlődik
- 1 vagy 2 oldali fájdalmatlan nyirokcsomó megnagyobbodás = lymphadenopathia
2. syphilis II. (secunder syphilis)
- fertőzéstől- 9. hétig
- testszerte maculopapulosus, nem viszkető kiütések => tenyereken, talpakon
jellegzetes
- genitoanalisan condyloma latum
- ált. lymphadenopathia
- nyálkahártya tünetek szájban
- alopecia syphilitica
3. syphilis latens recens
- szerológiák mindegyike +, de klinikai tünetek nincsenek
- belszervi tünetek is lehetnek: meningitis, hepatitis, halláscsökkenés, pneumonia,
látászavar
4. uveitis syphilitica
- korai fertőző syphilis ritka formája
- KIR érintettséggel (liquor vizsgálat), hirtelen kialakuló látásromlás mely nem
magyarázható egyéb okkal
5. késői syphilis, syphilis III. (tertiaer syphilis):
- gumma: subcutan infiltratum, destruktív, granulomatosus lézió nekrotikus
középpel, könnyen fekélyesedik, bármely szervben jelentkezhet: bőr,
belszervek, csontok
- CV syphilis: aortitis, aszcendáló aorta aneurysma, syphilises mesaortitis,
aortagyök dilatáció
- korai neurosyphilis: akut meningitis, szubakut stroke, cranialis neuropathia
- késői neurosyphilis: generalizált paresis, frontotemporális demencia, pszichózis,
tabes dorsalis (kakasjárás)
⋅ dg
o labor
- direkt kimutatás sötétlátóteres vizsgálattal
- PCR lézióból
- nem specifikus próbák: anti-cardiolipin antitest próbák => szűrésre
 - Rapid Plasma Reagin (RPR)
- Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
- specifikus próbák => megerősítésre ha a szűrőteszt pozitív
- treponema pallidum particle agglutination (TPPA)
- fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)
o szövettan
⋅ th
o antibiotikum: penicillin-G
o penicillin érzékenység: doxycyclin, ceftriaxon
o terhesek: erythromycin, roxythromycin
o szülés után: doxycyclin
15. Humán papillomavírus (HPV) fertőzés

Humán papillomavírus infekció

⋅ kórokozója: HPV
⋅ 3. leggyakoribb STD
⋅ HPV szerotípusok
o alacsony oncogenitasú HPV, leggyakoribb típusok: 6, 11, 42, 43
o magas oncogenitasú HPV, leggyakoribb típusok: 16, 18, 31, 33, 35
⋅ epidemiológia: szexuálisan aktív populáció egy része tünetmentesen hordoz HPV-t, akár onkogén típusokat
⋅ lappangási idő: 3-8 hónap, de akár évekig is latens maradhat
o epidermalis papulák
o condyloma acuminatum vagy planum megjelenése jelzi klinikailag a HPV jelenlétét
o benignus, de rendkívül fertőző
o condylomata gigantea: benignus, premalignus vagy malignus (Buschke−Löwenstein-tumor)
o gyermekek anogenitais condylomáinál gondolni kell a szexuális inzultus lehetőségére is
⋅ lokalizáció szerint:
o vulvaris (VIN)
o intravaginalis (VAIN)
o cervicalis (CIN)
o perianalis (PAIN)
o analis (AIN)
o penis (PIN) intraepithelialis neoplasia

Tünetek
⋅ Condyloma acuminatum
o általában panaszt nem okozó, a genitoanalis regióban jellegzetes
exophyticus növedékek
o tapintásra a kakastaréjhoz hasonlító növedékek: felszíne érdes,
egyenetlen
o színe, klinikai megjelenése attól függ, hogy keratinizált vagy nem
keratinizált felszíneket érint
⋅ Condyloma planum = „flat condyloma”
o vulva és a penis bőrén
o halványbarna, gyakran hiperpigmentált, erythematosus, laposan kiemelkedő, többgócú, 1-4 mm
átmérőjű
⋅ Buschke−Löwenstein-tumor:
o condylomata gigantea / óriáscondylomatosis agresszív viselkedésű,
malignizációra hajlamos formája
⋅ Bowenoid–papulosis
o magas rizikójú oncogen HPV-k, leggyakrabban a 16-os és 18-as típusok
idézik elő
o szövetanilag in situ carcinomának felelnek meg
o fiatal felnőtt korosztályban gyakoribb
o spontán vagy rutin kezelésre (kürettázs) gyógyulnak
 ⋅ Erythroplasia Queyrat
o el nem szarusodó hám in situ carcinomája
o nőknél a hüvelybemenetnél, a labium minora belső felszínén
o férfiaknál a glans penisen és a fitymán

Dg
⋅ PCR: HVP 6-os és 11-es szerotípusait lehet igazolni
⋅ szövettanilag: hámsejtekben atípiát találunk
⋅ intraepithelialis neoplasia esetén atípusos keratinocytákat látunk,
rendszerint parakeratosissal, akanthosissal => koilocyták
⋅ ecetsavpróba: gyanús tünetek vagy diszkrét elváltozások esetén 3-5%-os
ecetsav-ecsetelés segítségével "hívhatjuk elő"
⋅ genitalis és perianalis HPV-infekció fennállása esetén a syphilisszerológia
vizsgálata kötelező

Tünetes betegek kezelése

⋅ Podophylotoxin
⋅ Imiquimod (imidazoquinolon) hatóanyag-tartalmú krémek
⋅ Sebészi, ablativ kezelések

Tünetmentes beteg gondozása

⋅ HPV-pozitivitás negatív citológiai lelet esetén teendőt nem igényel
⋅ nőkben rendszeres citológiai kontroll javasolt
⋅ HIV-pozitív homoszexuális férfiakban az analis citológiai vizsgálat rendszeres ismétlése szükséges

Védőoltás
⋅ Cervarix: bivalens vakcina a két leggyakoribb oncogen ellen véd: 16 és 18
⋅ Silgard: kvadrivalens vakcina négyféle HPV típussal szemben véd: 6, 11, 16, 18
⋅ Gardasil: 9 komponensű: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
16.Herpes genitalis fertőzés

Genitalis herpes simplex

⋅ kórokozói: HHV-2, ritkábban HHV-1
⋅ primer herpes genitalis: infekció az antitestekkel még nem rendelkező
szervezetben jön létre
⋅ recurrens herpes genitalis: a vírus S3-4 idegdúcban perzisztál, recidivakor
az idegek mentén a primer fertőzés helyére vándorol
⋅ fertőződés
o nyálkahártya- és/vagy hámkontaktus
o láthatatlan sérüléseken keresztül
⋅ epidemiológia
o az egész világon gyakori
o a szeroprevalencia az iparilag fejlett országokban kb. 30%-os
o a fejlődő országokban azonban a 70%-ot is elérheti
o a szexuális élet megkezdését követően erősen emelkedik
⋅ vírus jellemzői
o 120-150 nm nagyságú DNS-vírusok
o epidermo-neurotropizmus => perzisztálnak: anogenitalis herpesfertőzésnél az S3-4 idegdúcban
⋅ lappangási idő: 3-7 nap
⋅ klinikum:
o bizonytalan prodromalis tünetek után láz, rossz közérzet, fejfájás, esetleg hányinger, hányás = mint
egy jó influenza
o majd nemi szerveken erythema, oedema, fájdalom, dysuria
o monomorf, részben behúzott közepű hólyagocskák
o vesiculák megnyílása után tapadós lepedékkel fedett, csillag alakú fájdalmas ulceratiók
o mindkét nemnél: bilateralis inguinalis nyirokcsomók fájdalmasan megduzzadnak
o nők: introitus, húgycsőnyílás, kis- és nagyajkak területe tünetes, egyidejűleg intravaginalisan is
található fájdalmas erosio
o férfiak: glans, sulcus coronarius, penis érintett, tünetek kialakulhatnak a mons pubison, inguinalisan, a
scrotumon, perianalisan és akár glutealisan
⋅ szövődmények:
o perigenitalis régióra, gátra is kiterjedhet
o proctitis herpetica
o súlyos komplikáció: vizeletretentio
o herpesvírus okozta barrierkárosodás miatt a HIV-transzmisszió valószínűsége megnő
o aktív HHV-2- és -1-fertőzés meggyorsít(hat)ja a HIV-betegség progresszióját
o HIV-infekció okozta immungyengeség megváltoztatja a herpes progenitalis lefolyását
⋅ terhességi herpes genitalis
o 1. trimeszterben: abortuszhoz vezethet , elsődleges tünetes fertőzés esetén mintegy 50%-ban
o 3. trimeszterben: primer akvirációja koraszülést eredményezhet
⋅ intrauterin fertőződött magzat
o KIR érintettség − microcephalia, hydrocephalia, chorioretinitis
⋅ diagnosztika
o klinikai tünetek alapján
 o bizonytalan esetekben
- Tzanck-vizsgálat: váladékozó hólyagalapról vett festett
kenetben a többmagvú óriássejtek
- direkt immunfluoreszcencia (DIF): hólyagalapról vett kenetben
monoklonális antitestekkel mutatja ki a vírust
- molekulárbiológiai eljárások: magas költségük miatt súlyosabb
és speciális esetekben
⋅ th
o fekélyek megjelenése előtt: syst vala-, fam-, acyclovir
o ulceratio után
- primer: acyclovir 10 napig
- recurrens: acyclovir 5 napig
o acyclovir rezisztencia esetén:
- primer famcyclovir, valacyclovir
- recurrens: famcyclovir
o szuppresszív kezelés: tünetes stádiumban indul: acyclovir 12 hónapig
⋅ ha akut eruptio + pvn → 40% fokozott letalitású fertőzés az újszülöttben
o hepatosplenomegalia, encephalitis, dermatitis, szemen, gingivostomatitis, láz
o th:
- császármetszés / terhesség alatt foly. acyclovir
- újszülött kezelése: 10-14 nap acyclovir, gammaglobulin, gammainterferon
17.A méh süllyedése és előesése

Élettani állás
⋅ portio az interspinalis síkban
⋅ méhtest közel a vízszinteshez
o anteversio (vagina-cervix), anteflexio (cervix-corpus)
o lehetséges normál verzió a retroflexio-retroversio;

A méh kóros helyzetváltozásai

⋅ méh támasztó/függesztő szalagjainak veleszületett / szerzett gyengesége
⋅ kialakulás: szerzett / veleszületett szalaggyengeség
o terhesség + szülés
- elhúzódó mechanikai hatások: nyomás, húzás, vongálódás =>
szalagok, fasciák megnyúlása, izmok, pl. m. levator ani szakadása
- hajlamosít rá
- elhúzódó szülés, nagy magzat
- gátmetszés mellőzése
- placenta manualis expressziója
- szülést követő székrekedés
o climacteriumban ösztrogénhiány
o tartós hasűri nyomás ↑: kr. bronchitis, obesitas, terhesség utáni kr. székrekedés
o egyéb intraabdominalis nyomást ↑ állapotok
o veleszületett gyengeség esetén kivételesen csecsemőkorban is előfordulhat
⋅ késői következménye: a kismedencei szervek előreesnek, süllyednek

Méh süllyedése (descensus uteri)

⋅ a portio az interspinális sík alá süllyed, de a hüvelybemenet
fölött van
⋅ panaszok a változás korában jelentkeznek
⋅ tünetek:
o tompa, húzó alhasi ill. deréktáji fájdalom
o incontinentia, pollakisuria
o gyakori infekciók
o fizikai munka és hosszú állás fokozzák a tüneteket
⋅ együtt jár az elülső, hátulsó hüvelyfal beboltosulásával (cysto-,
rectocele)
o gyakran stressz incontinentiához vezet
o kísérő tünet a pollakisuria

Méh előesése (prolapsus uteri)

⋅ fajtái:
o partialis – szeméremrés elé kerül
- I.fok: portio kikukucskál a nyíláson
- II.fok: corpus is látható
o totalis – a fundus is kívül van, a hüvely kifordult
 ⋅ tünetek
o retentio urinae: gátolt vizeletürítés (mert a húgycső erősen megtöretett)
o ischiuria paradoxa: vizeletűrítés csak a méh hüvelybe történő
visszahelyezését követően lehetséges
o reziduum
o fertőzések (gyakori cystitis, pyelonephritis, hydroureter)
o székrekedés (rectokele miatt), széklettartási nehézség
o kifordult hüvelyen gyulladás, folyás, ulcus, decubitus, vérzés

Dg
⋅ megvastagodott portio
⋅ hasprésre süllyedő méh
⋅ bimanualis vizsgálat (uterus, nagysága, adnexumok állapota, levator hasadék
tágassága, medencefenék állapota jól megítélhető)
⋅ portio citologiai, colposcopos vizsgálata (rákos elváltozás keresés)

Th
⋅ prevenció: elhúzódó szülés megelőzése, gátmetszés, gátvédelem
⋅ konzervatív
o enyhe esetben
o hüvely-, gáttorna
o obesitas csökk, dohányzás elhagyás
o pesszárium, Mayer gyűrű
o ösztrogénpótlás
⋅ műtéti
o hüvelyi hysterectomia + elülső és hátsó fali hüvelyplasztika (colporaphia
ant / post) + hüvelycsonk fixálása
o ha később a hüvelycsonk előesik:
- módosított Lampé féle colpopexiás műtét
(hüvelycsonk rögzítése mindkét oldalon több
ligamentumhoz)
- fixatio vaginae sacrospinalis (hüvelyen keresztüli
kirögzítés)
18.A hüvelyfal süllyedése és kifordulása

HÜVELYFAL SÜLLYEDÉSE
 = descensus vaginae
 formái
o cystocele
▪ húgyhólyagot alátámasztó rögzítő rendszer károsodik
▪ hólyagnyak a húgycső kezdete alá kerül → ürítési akadály → vizeletresiduum → cystitisek
▪ haspréskor megjelenhet a szeméremrésben
▪ android medencéjűekben ritkább
▪ tünetek: stressz incontinentia, pollakisuria
o descensus: cystocele a hüvelyben marad
o rectocele
▪ hátsó hüvelyfal ill. a végbél kitüremkedése
▪ mellső descensushoz gyakran társul
▪ tünetek: húzó deréktáji fájdalom, obstipatio, széklettartási zavar
o enterocele / hernia Douglasi / Douglas-sérv / hernia:
▪ a hüvelyfal két lig sacrouterinum közötti területének belekkel kitöltött kitüremkedése
▪ valódi sérv (ritkább)
▪ tünetek: kismedencei fájdalom, ritkán subileus, hüvelyi teltség- vagy nyomásérzet
o secunder forma méheltávolítás után alakulhat ki
 oka
o szülés alatti sérülés
o fizikai munka
o veleszületett kszi gyengeség
 dg: megtekintés, manualis vizsgálat, rectalis vizsg. álló helyzetben
 th
o cystocele: mellső fali hüvelyplasztika = hüvely szűkítése, hólyagalapot alátámasztó szövetek
megemelése öltéssel, rögzítés (colporraphia anterior)
o rectocele: gát és medencefenék izmainak reconstrukciója
o Douglas hernia: sérvkapu zárás

HÜVELYFAL KIFORDULÁSA
 formái:
o partialis: hüvelyfal egy része a szeméremrés elé kerül
o totalis: hüvelyfal teljes egészében látható
 oka
o helytelen méheltávolítás
o nem kielégítő csonk fixáció
 th: hüvelyi műtét során a hüvelyfalat a lig infundibulopelvicum,
lig sacrouterinum, lig cardinale, lig rotundum segítségével
rögzítjük és felfüggesztjük
o hatékonyabb a hüvely lig sacrospinosumhoz rögzítése
19.Incontinentia urinae

Élettan
⋅ a hólyag a trigonum részénél viszonylag jól
rögzített
⋅ vizelet visszatartás: urethra izomzata +
húgyhólyag-urethra 90-100 fokos szöge
o distalisan
- HCSI (rabdosphincter)
- m. bulbocavernosus, m.
ischiocavernosus
- akaratlagos zárás
o proximalisan
- SI (leiosphincter)
- automatikus zárás

Inkontinencia
⋅ húgycsövön keresztül történő akaratlan vizeletvesztés
⋅ kialakulás: urethra záró (belső ill. külső sphincter) és m. detrusor préselő funkciója között egyensúlyzavar
⋅ ffi: nő = 1:6
⋅ életkor előrehaladtával nő az incidencia

Etiológia
⋅ 40-70 év (perimenopausa)
⋅ hólyagnyak megváltozott anatómiai helyzete és csökkent funkciója
o szülési sérülések
- elhúzódó szülés, szülésbefejező műtétek, multiparitas
- m.levator ani meggyengül => hüvelyfalak + hólyagalap süllyed => urethra prox része a
medencefenék alá kerül => intraabdominalis nyomás ↑ nem terjed rá, miközben az
intravesicalis nyomás ↑
o ↑ hasűri nyomás (elhízás, krónikus köhögés)
o ösztrogénhiány (csökken a húgyivarszervek turgora)
o húgyúti gyull. (csökken az urethra záróképessége)
o pszichés eredet (szorongás, félelem, izgalom)
o szöveti gyengeség

TÍPUSOK
1. Stress = passzív
⋅ fizikai aktivitás => intraabd nyomás ↑
o intraabd nyomás > húgycső zárási nyomása
⋅ ok:
o záróizom gyengeség (szerzett- műtét, veleszületett), detrusor inaktív
o szervek anatómiai változása (urogenitalis prolapsus)
⋅ tünetek
o köhögés, tüsszentés, emelés, torna, futás közben akaratlanul elcseppen
 o akaratlagos vizeléskor viszont reziduum marad a hólyagban => felülfertőződhet => gyakori vizelés,
cystitis, pyuria, bacteriuria
o fokozatok:
- I fok: tüsszentés, köhögés esetén
- II.fok: járáskor
- II.fok: fevéskor is
2. Urge – sürgősségi – késztetéses
⋅ tünetek
o gyakori nappali és éjszakai vizelés
o vizeletvesztés hasi nyomás ↑ nélkül, erős, nem elnyomható ingerhez társultan
⋅ típusok
o motoros (m.detrusor hiperaktivitás és\vagy záróizom relaxáció – dyssynergia)
o sensoros (infekció, kő, tumor izgatja a húgyhólyagot)
⋅ ok
o hólyagban lévő gyulladás, kő idegentest, tumor
o korábbi irradiáció, műtét
o nagy urogenitalis prolapsus
o neurológiai betegség
⋅ hiperaktív hólyag
o sürgető vizelési inger, mely nem feltétlenül jár együtt vizeletinkontinenciával
o ismeretlen ok miatti detrusor kontrakció
o th
- kiváltó ok megszüntetése
- antimuscarin gysz. (pl: tolterodin) / Ca-antag, SI-relaxáns, antidepresszáns
- gátizomtorna
- elektrostimuláció, akupunktúra
3. Kevert: fenti 2 forma keveréke
4. Túlfolyásos
⋅ kis kapacitású hólyag: túltelődés, túlfeszülés
⋅ itt a vizeletretenciót kell kezelni
⋅ nőknél radikális hysterectomia után / III.-IV. urogenitalis prolapsus esetén
5. Funkcionális
⋅ beteg képtelen a mellékhelységet elérni kognitív, funkcionális vagy mobilitási problémák miatt
⋅ vizelettároló, ürítőrendszer anatómiailag ép
⋅ csak nőnél: coitalis vizeletinkontinencia: vizeletvesztés az aktus közben
6. Reflex
⋅ neurogén ok pl: SM, GV harántlesio

Diagnosztika
⋅ kivizsgálás az urológus feladata
⋅ fiz. vizsg. (bimanuális, hüvely feltárás, cystoscopia)
⋅ reziduális vizelet vizsgálata (katéter / UH)
⋅ urodynamia, uroflowmetria (antikontinencia műtétek előtt)
⋅ cystometria (urge inkontinencia vizsgálatára), cystoscopia, cysturethrographia
⋅ sphincter-EMG
Th:
⋅ konzervatív
o Kegel torna (súlyok)
o Mayer szilikongyűrű
o súlycsökkentés, dohányzás abbahagyás, obstipatio szanálás
⋅ antikolinergikumok
o nem szelektív (Ditropan, Detrusitol, Uroxal) => mh: szájszárazság
o szelektív (Emselex, Vesicare) – de drága
⋅ műtéti
o hüvelyi műtétek: melső fali-, hengerlebeny
plasztika, hysterectomia vaginalis
- a mellső hüvelyfal és a húgycső
megemelése
- Foley cathetert 3 naping bent
hagyni
o hasi műtétek: Burch
- colpussuspensio – lig. cooperihez
v. inguinalehoz
- húgycső retropubicus fixálása
- előny: nagyobb hatékonyság
- hátrány: osteitis veszélye, vérzés,
obstructios vizelés
o kombinált műtét
- húgycsőfelfüggesztő
hurokműtétek kombinálása
hüvelyi feltárással
- a test valamely részéről nyert
fascia segítségével a húgycső a
medencefalhoz rögzíthető
- szalagműtét (TVT = Tension free
Vaginal Tape – obturatorhoz)
- hálóműtétek (ritkán / szexuális életet nem élőknek – usuralódhat)
20. Ruptura cervicis uteri inveterata, ruptura perinei inveterata, fistulák

RUPTURA CERVICIS UTERI INVETERATA

 = elhanyagolt méhszájrepedés
 ált szülések után, nem kellően gyógyult / ellátott repedések
 többnyire a külső méhszájat érintik
 szövődmények: az ellátatlan sebek
o postpartum haemorrhagiát
o idült, bő hüvelyi folyást
o ascendaló fertőzést és adnexoparametritist okozhatnak
 th: méhszájplasztika
o repedés szélének felfrissítése excisioval => sebszélek egyeztetése
(Emmet-f eljárás)
o a lényeg, hogy ép hámfelszínek legyenek összeegyeztetve
o nyakcsatornába vékony gumidrain: méhszájnyílás
összetapadásának megelőzése

RUPTURA PERINEI INVETERATA

 = régi elhanyagolt gátrepedés
 ok:
o el nem látott analis spinchter disruptio és gátsérülés
o gátvarrás-sebszétválás után
o néha granulomatosus betegség vagy mechanikai sérülés után
 a gát heges és asszimetrikus, lehet rövid és rigid is
 tünetek: széklettartási és cohabilitatios zavar (sex)
 th:
o gátplasztika: gát teljes funkcionalis és anatomiai rekonstrukciója
o gyógytorna
FISTULÁK
 leggyakoribb formái
o cervicovesicalis
o vesicovaginalis
o urethrovaginalis
o rectovaginalis
 oka
o 60%-ban nőgyógyászati műtétek szövődményeként
▪ méheltávolítás
▪ hüvelyplasztika
o 10%-ban szülészeti esemény szövődményeként
▪ nehéz szülés
▪ fogóműtét
▪ vákuumextrakció
▪ episiotmoia
o 30%: rosszindulatú daganatok és azok kezelése
 tünetek:
o akaratlan vizelet/ székletürítés
o bőrártalom
o gyulladás (colpitis, vulvitis, pyelitis)
 dg
o váladék kreatinin meghat
o három tampon próba
o cystoscopia, retrograd urographia, pyelographia
o fistulographia
o metilinkék-kiválasztásos próba
o mákpróba (intestinalis típusúakra)
o rectoscopia
 th
o kisebb fistulák spontán záródhatnak
o műtéti megoldás (előtte az esetleges cystitist kezelni kell)
o a sikertelen műtétek a rekonstrukció esélyét csökkentik
21. A vulva dystrophiái, jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai. A vulva rosszindulatú daganatai

A vulva dystrophiái
⋅ nem valódi daganatok, de makroszkóposan a daganatos laesiotól nem különíthető el, el kell távolítani és
szövettan
⋅ laphámsejt - hyperplasia
o e csoportba tartozó elváltozások nagy része: lichen simplex chronicus (dermatitis) ← tartós irritatio
okozza
o nagyajkon, interlabialis redőkben, kisajkak külső felszínén, clitorison
o jól körülírt, ha van hyperkeratosis – erős fehér, ha nincs sötétvörös színű elváltozás
o pruritus (viszketés) → szteroid csökkenti, excoriatio
o ddg: kontakt dermatitis
o szövettanilag: epithelium megvastagodása, hyperkeratosis, acanthosis, leukocyta infiltratio
⋅ lichen sclerosus et atrophicus
o öregedés → ösztrogénszint csökkenésével, atrophiás elváltozások a vulva
szöveteiben
o bőr elvékonyodik – pergamenszerű, sérülékeny
o pruritus, dyspareunia
o kraurosis vulvae (szeméremtest sorvadása) gyakori oka
o ritkán lehet reproduktív korban és gyerekkorban
o szövettan: hám elvékonyodása, hyperkeratosis, dermis sejtszegény,
subepithelialisan kollagenizálódott oedema, alatta kis kereksejtes beszűrődés
o 5%-ban VIN (vulvaris intraepithelialis neoplasiaval) együtt fordul elő
o th:
- localis oestriol (Ovestin, Estrokad): nyálkahártya felszíneken hatásos, atrophiás hám
vastagságot nem befolyásolja
- lokalis corticosteroid (viszketésre) – akár évekig
⋅ egyéb dermatosisok
o kevert epithelialis elváltozások, melyekben hámhyperplasia és atrophia együtt (kevert dystrophia):
változatos megjelenés, excoriatiok lehetnek
o psoriasis 20%-ban a vulván is
o hidradenitis suppurativa (acne inversa): chronicus infectio, szövettannal lehet dg., kimetszése indokolt
nagy kiterjedésű folyamatnál vulvectomiára lehet szükség

A vulva jóindulatú daganatai - ritkák

⋅ polypus: húgycső hámjából, fibroepithelialis polypok, vestibularis papillomák
⋅ mesenchymalis daganatok (nagyajkakból): fibroma, lipoma, leiomyoma, lymphangioma
⋅ hydradenoma: verejtékmirigyekből
⋅ haemangioma: gyerekkorban, ált. magától visszafejlődik
⋅ endometriosis: előző műtétek hegében
⋅ urethra caruncula: ált. panaszmentes, okozhat dysuriát, gyakori vizelési ingert, postmenopausában kell belőle
szövettan (ddg: urethracarcinoma), ha nem rosszindulatú: lokális ösztrogénkezelés
⋅ th: műtéti eltávolítás, szövettan → pontos diagnózishoz
A vulva praecancerosus elváltozásai:
⋅ a malignus daganatokra jellemző atypusos sejtekből állnak
⋅ a subepithelialis szöveteket nem infiltrálják => membrana basalis érintetlen

VIN (vulvaris intraepithelialis neoplasia)

⋅ szeméremtest rákmegelőző állapota
⋅ 2 típus:
o hagyományos VIN: HPV fertőzéshez kötött
- 3 altípus: szemölcsös, basaloid, kevert
- főleg fiatal, 🚬 nőkben
o differenciált VIN: HPV fertőzéstől független
- idősebb, NEM 🚬 nők => magasabb a dystrophiás
hámelváltozás incidenciája
⋅ régi beosztás
o VIN I: hám basalis 1/3 -ban éretlen dysplastikus sejtek
o VIN II: basalis 2/3
o VIN III: hám teljes szélességében megbomlik, carcinoma in situ
o nincs bizonyíték arra, hogy a morfológia egyértelműen utal a biológiai
viselkedésre => ma már nem használják
Tünetek
⋅ esetek felében tünetmentes
⋅ leggyakrabban pruritus

Morfológia
⋅ vulvadysplasia: hám rétegződése felbomlik, sejtek éretlensége + atypiája
o jól körülírt / diffúz
o sima / felszínből kiemelkedő
⋅ változatos szín: világos hyperkeratotikus leukoplakiától, barna, sötétvörösig
⋅ magok polimorfak, óriás/többmagvú sejtek, mitosisok
⋅ HPV-nél koilocytosis (vírus cytopátiás hatása)
⋅ membrana basalis érintetlen

Diagnosztika
⋅ multiplex előfordulás => hüvely és a portio vizsgálata is!
⋅ colposcopia
o 3% esetsav oldat => kiemeli az elváltozást
o Collins próba: 1%-os toluidinkék oldatos festés a gyanús elváltozáson
- ha az ecetsav nem távolítja el => fokozott nuklearis aktivitás
o kóros érrajzolat => súlyos fokú dysplázia
⋅ ha diffúz => biopszia
⋅ ha körülírt => excisio (legyen benne a membrana basalis és ép-kóros határ!)

Th
⋅ kis kiterjedésű: excisio terápiás értékű (messze az épben eltávolítása)
⋅ kiterjedt: kóros hám teljes eltávolítása szervmegtartó műtéttel, mert
 o invazív cc-ba progrediálhat
o a VIN melletti szövettanilag nem ellenőrzött területeken jelen lehet invazív cc.
⋅ nagy kiterjedesű: partialis/ totalis vulvectomia
⋅ szoros követés, mivel gyakran többgócú

Vulva (extramammaris) Paget kórja

⋅ intraepithelialis cc
⋅ ismeretlen eredetű megbetegedés
⋅ 70 év körüli nőkben, fiatalokban ritkán
⋅ primer
o Paget sejtek a felszíni hámban + a basalis rétegben (in situ elváltozás)
⋅ secunder
o vastagbélből, bőr járulékos képleteiből
⋅ tünet:
o pruritus, nyomásérzékenység
⋅ morfológia:
o viszkető, lassan növő, vörös bőrelváltozás, felszínén fehér plakkokkal
o gát, perianalis bőr, combok belfelszíne érintett
o hám basalis rétegében a felszínnel párhuzamosan terjed => valódi kiterjedését makroszkóposan nem
lehet meghatározni
⋅ szövettan:
o Paget-sejt – apocrin sejthez hasonló világos, hólyagszerű mag, világos cytoplasma
⋅ dg
o makroszkópos, colposcopos kép alapján gyanú → biopsia, szövettan (Paget-sejt)
o ki kell zárni: a felszín alatti szövetekből kiind. adenocc áttétének lehetőségét!!
⋅ th
o széles szegéllyel kimetszés, vulvectomia
- malignizálódhat => kimetszett szövet szövettana kell!
o gyakran kiújul lokalisan => ismételt excisio, vulvectomia

A vulva rosszindulatú daganatai

⋅ ritkák! => kismedencei malignus női nemi szervi daganatok 5%-a
⋅ típusok: laphám, melanoma, adenocc, basalsejtes cc, sarcoma, metasztazis

1. carcinoma planocellulare vulvae - 80-90% (leggyakoribb)

⋅ 65 év felett postmenopausaban + egyre több a 30-40 éves korban
⋅ rizikó: obesitas, HT, DM, nullparitas, promiscuitas, dohányzás, condyloma az anamnesisben, HPV
⋅ 2 típus
o fiatalkori: gyakran HPV (16) talaján kialakult VIN előzi meg, 🚬
o időskori: postmenopausában, VIN ritkán, HPV nem igazolható
⋅ klinikai kép:
o szeméremtesti növedék, fekély, nem gyógyuló seb (!)
- exophyticus: felszínről kiemelkedő, váladékozó, szemölcsszerű, kifekélyesedett
- endophyticus: befelé növekedő, kifekélyesedő
o pruritus, vérzés, folyás, dysuria, tapintható inguinalis tumor
 o nagyajakból 50%, kisajakból 25%, clitorisból 25%, gát
⋅ szövettan: elszarusodó laphám
⋅ terjedés
o közvetlenül: hüvely, urethra, anus, hólyag, rectum, medencecsontok
o appositios áttét: contralat.an, tumorhoz fekvő ép hámban
o lymphogen: regionalis nycs. kba korán – gazdag nyirokérhálózat miatt
- felszínes lágyéki, v. saph. magn., a. v. femoralis, Rosenmüller nycs, a., v. iliaca externa
- unilateralis daganat → ipsilateralis áttét (contralateralis is lehet)
- centrális tumor → bilateralis
o haematogen: tüdő, máj, csontok (csak késői stádiumban)
⋅ metastatisaló készség függ: primer tumor nagysága, stádium, szövettani típus, differenciáltság fok, invázió
mélysége
⋅ dg:
o fiz vizsg, cystoscopia, rectoscopia, iv. urographia, mellkas rtg, CT, MR, UH
o gyanús elváltozásból ép-kóros átmenetet is tartalmazó rész kimetszése → szövettan
o kis elváltozás teljes excisioja
o vékonytű biopsia nycs-ból → staging
⋅ ddg: granulomatosus / kifekélyesedő gyulladással járó nemi betegségek, condyloma acuminatum
⋅ stádium: FIGO (Federation International Gynecology and Obstetrique), TNM szerint
I.A/B T1 daganat a szeméremtesten, gáton - <2cm

II. T2 daganat a szeméremtesten, gáton - >2cm

III. T3, N1 daganat urethra alsó részére, hüvelyre, anusra, egyoldali regionalis nycs. áttét

IV A T1-4, N0-2 daganat hólyagra, urethra felső részére, medencecsontra, rectumra terjed,
kétoldali reg. nycs. áttét

IV B T1-4,N0-2, M1 távoli metastasis

⋅ th:
o műtéti
- tumor + metastasisok eltávolítása
- I-III stádium: operalható
- radikalis vulvectomia
 kis-és nagyajkak, clitoris, sc. zsírszövet a
diaphragma urogenitale külső felszínéig, mons
pubis zsírszövete
 + regionalis bilateralis (inguinofemoralis)
lymphadenectomia, felszínes és mély nycs
 ált. azonos metszésből – külön behatolás:
sebgyógyulás jobb, de megamaradó szövethíd → recidíva forrása lehet
 szövődmény: seroma, sebfertőzés, - szétválás, alsó végtagi oedema,
thrombophlebitis, pszichoszexuális zavar (szeméremtest elvesztése – max vaginális
orgazmus)
- radikalis localis excisio
 fiatal korban, posterolateralis elhelyezkedéseű, kis kiterjedésű esetben
  nem növeli meg a lokális recidívát
 clitoris megtartása: nincsenek pszichoszexuális zavarok
- < 2cm, invázió < 1 mm (microinvazív vulvarák – Ia. stádium)
 nycs áttét lehetősége elhanyagolható → lymphadenectomia elhagyható
o postop sugár: ha a sebészi szél + (< 5 mm-re a tumorszövet) és nem lehet ismételt resectiot csinálni
o kemo: 5FU, cisplatin => sugárérzékenységet növeli => chemoirradiatio
o kismedencei nycsk besugárzása: ha inguinalis nycskban áttét van
o exenteratioval kiegészített rad. vulvectomia + reg. lymphadenectomia
- előrehaladott stadiumban (anus, rectum, urethra)
- ált. preop sugárkezeléssel resecálhatóvá tehető
⋅ prognosis: ált rossz
o operálható tumor - 5 éves túlélés 70%-os (I. stádumban 80%, IV. stádiumban 20%)
o legfontosabb prognosztikai faktor a reginális nycs. áttét (ha nincs → túlélés 2x-es)

2. Carcinoma verrusosum vulvae - 1% (ritka)

⋅ laphámrák egyik fajtája
⋅ postmenopausaban elsősorban
⋅ klinikai kép:
o karfiolszerű növedék – Buschke-Löwenstein-tumorra emlékeztet
o lassan nő, localisan roncsol, csontot destrual
o ritkán metastatisál reg. nycs-ba
⋅ dg: biopsia, szövettan – ddg condyloma acuminatum, exophyticus laphámrák
⋅ th:
o radikalis, lokalis excisio
o sugárkezelés KI: anaplasticussá válik és elkezd metastatizálni!
⋅ jó prognózisú (5 éves túlélés > 90%)

3. Melanoma malignum vulvae - 5%

⋅ vulva: a bőrfelület 1%-a ⇔ a bőr melanomájának 5-10%-a innen indul ki
⋅ klinikai kép:
o ált. melanocytákból de novo, de létrejöhet junctionalis naevusokból is
o postmenopausaban lévő nőkben, kisajakról, clitorisból indul
o tünetet nem okoz, csak növekvő pigment folt, esetleg satellita kiemelkedés
o ritkán viszketés, vérzés, tapintható tumor
⋅ melanoma jellemzői: ABCD szabály
o A: asszimmetrikus
o B: border: egyenetlen határú
o C: colour: színe megváltozott
o D: diameth: átmérője > 6mm
⋅ amelanotikus forma: nagyon rosszindulatú!
⋅ szövettani típus:
o superficialisan terjedő: bőrfelszínnel párhuzamosan, majd infiltrálja a mélyebb rétegeket
o lentigo maligna: pigmentált folt növekszik, de sokáig felszínes marad
o nodularis: agresszíven, mélyre terjed, korán ad metastasist
⋅ dg: vulva pigmentalt elváltozásait széles ép szegéllyel ki kell metszeni => szövettan
 o stádium: nem FIGO szerint, hanem Clark féle beosztás
- mert kisebb elváltozások és a prognózis az invázió mélységétől függ
⋅ th:
o 1mm – nél kisebb invázió: radicalis localis excisio
o mély: preop kemo után radicalis vulvectomia + reg. lymphadenectomia, majd postop kemo
o kismedencei nycs áttétnél nagyon rossz prognózis => kevés reménye van az eltávolításnak
⋅ prognózis
o 5 éves túlélés 25-50 %
o legfontosabb prognosztikai faktor: invasio mélysége
- 1 mm-nél kisebb → közel 100%, 2 mm-nél mélyebb → 20%

4. Bartholin mirigy rák - 5%

⋅ adenocc / laphámcc / transitionalis sejtes cc / adenosquamosus cc / adenoid cysticus cc
⋅ klinikai kép:
o nagyajak hátulsó részén, mélyen elhelyezkedő képlet
o felette ált. a bőr ép, néha Paget-kór van jelen, előrehaladott állapotban kifekélyesedhet
⋅ tünetek - csak későn
o nyomás, vérzés, inguinalis terime
o 10%-ban Bartholin mirigy abscessus, cysta képében
⋅ dg: biopszia, szövettan
⋅ th
o radicalis vulvectomia + kétoldali lymphadenectomia + fossa ischiorectalis zsírszövetének eltávolítása
o ha reg. nycs-ban áttét: inguinalis, kismedencei postop irradiatio
⋅ prognózis rosszabb, mint a laphámráknál, mert előrehaladottabb állapotban ismerik fel

5. Carcinoma basocellulare vulvae - 2%

⋅ postmenopauzában lévő nők
⋅ lassan növő, felhányt szélű fekély (ulcus rodens)
⋅ nagyajakban, lokálisan (felszínnel párhuzamosan) terjed, ritkán ad áttétet reg. nycsba
⋅ th
o radicalis localis excisio
o localis recidíva gyakori => újra kimetszés, esetleg vulvectomia

6. Egyéb szeméremtest daganatok

⋅ adenocarcinoma: bőr függelékekből, gl. vestib. minoresból
⋅ sarcoma (leiomyosarcoma) – környezettel összekapaszkodó bőr alatti csomó
⋅ hydradenoma vulvae elfajulása => hydradenocc. vulvae – lassú progresszió
⋅ metastasis 8%-ban: cervix, endometrium, vese, urethra carcinomái
22.A méhnyak jóindulatú daganatai és praecancerosus elváltozásai

MÉHNYAK JÓINDULATÚ DAGANATAI

o polypus endocervicalis
▪ endocervicalis nyh. körülírt túltengése
▪ ált. középkorú, többször szült nőkben
▪ tünetek:
→ cervixcsat. külső nyílásában borsónyi, babnyi, barnásvörös vérzékeny képlet
→ ksz-es váz, benne cervixmirigyek, fsz-en hengerhám → gyakori laphám-metaplasia
→ gyakran panaszmentes, okozhat bő, nyákos folyást, közösülés után kontakt vérzés, spontán
vérzés
▪ th: eltávolítás és szövettani vizsgálat (polypfogóval lecsavarható)
o leiomyoma
▪ izoláltan ritka, ált. méhtest leiomyomájával együtt
o hyperplasia microglandularis endocervicis
▪ kicsiny endocervicalis mirigyek felszaporodnak, egymáshoz közel kerülnek, egymáshoz fekszenek
▪ borító hám szerkezete szabályos, nincs atypia
▪ terhesség során, OC szedés, menopauzában figyelték meg
▪ ártalmatlan, ddg: adenocc.

MÉHNYAK PRECANCEROSUS ELVÁLTOZÁSAI

Preblastomatosis, mint rákmegelőző állapot:
⋅ általában a tranzíciós zónában alakulnak ki
⋅ malignus daganatokhoz hasonlóan atypusos sejteket tartalmaznak, azonban
még nem törik át a hám basalmembránját
⋅ az idő előrehaladtával invazív daganatokká válhatnak
Osztályozása
⋅ Papanicolau (már nem használjuk)
o P1: ép sejtek
o P2: gyull / dysplasia / malignitás - nem eldönthető
o P3: valószínűleg malignus
o P4: biztosan malignus
⋅ CIN = cervicalis intraepithelialis neoplasia
o általában nem okoznak tüneteket (ritkán bővebb folyás, kontakt vérzés, véres váladék)
o makroszkóposan CIN általában nem észlelhető
o alapja: a kóros sejtek a hám milyen vastagságát foglalják el
o CIN1: dysplasia a hám basalis ⅓-ban, visszafejlődik az esetek
többségében
o CIN2: portiohám ⅔-a érintett
o CIN3: superficialis ⅓-ban atypusos sejtek (súlyos dysplasia,
carcinoma in situ)
⋅ Bethesda: ma ezt használjuk
o a kenetet a magelváltozások (dysplasia) alapján osztályozza
- nincs uniformitás
- nincs orientáció
 - pleomorfizmus
- hyperchrom mag
- atíp mitosisok
- éretlen sejtalakok
o LSIL= low-grade squamosus intraepithelialis laesio - CIN1
- enyhe fokú laphám elváltozások
- HPV-fert. után az átmeneti szakaszban láthatóak
- spontán regrediálhat 1-2 év alatt
- HPV tipizálás szükséges
> high grade - : évente kenet, colposcopia, HPV-tipizálás
> high grade + : 6 havonta kenet, colposcopia, évente HPV-tipizalas
o HSIL= high-grade squamosus intraepithelialis laesio - CIN2, CIN3
- súlyos fokú laphám elváltozás
- teendő: colposcopia, HPV teszt, biopsia vagy conizáció
23. A méhnyak rosszindulatú daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés, diagnózis, szűrés
24. A méhnyak rosszindulatú daganatai II. Stádiumbeosztás, terápia és prognózis

Az ecto- vagy endocervix malignus neopláziája, mely leggyakrabban laphámrák, és HPV-összefüggést mutat.

Előfordulás
⋅ kismedencei daganatok 30% -a a méhnyak szöveteiből indul
⋅ döntő része hám eredetű carcinoma
⋅ Mo. évente 1200 új beteg, ált. előrehaladott stádiumban (cervix/corpus cc 1:1) – rendszeres ellenőrzés !!!
⋅ 500-600-an halnak meg évente

Etilógia:
⋅ HPV 16, 18, 31, 33, 45
o magas kockázatú típusai a tumorszövetek (beleértve in situ carcinomát) 99%-ban kimutathatóak
o cocarcinogenként HSV-2 szerepét feltételezik
⋅ rizikófaktorok
o korai szexuális élet, több partner (legjelentősebb)
o multiparitás
o immunszuppresszió (HIV-fertőzés)
o korábbi STD (herpes, chlamydia)
o dohányzás: laphámrák
o orális fogamzásgátlás
⋅ örökletes tényező feltehetőleg nem játszik szerepet
⋅ 35-65 éves korban gyakori (átlagéletkor 47 év), egyre gyakoribb fiatalkorban

Patomech
⋅ HPV: hámspecifikus kórokozó = epithelotrop
o a hámsejt érési folyamata során végig intracellularis, majd desquamatiokor jut ki belőle (ekkor már
több ezer kópiában)
o a fertőzés során nincs sejthalál, nincs gyulladás
⋅ nem generál helyi immunválaszt: APC blokkolása
⋅ HPV miatt onkoproteinek termelése
o E6 → p53 gátlása → intrinsic apoptotikus út gátlása, p21 gátlása
o E7 → retinoblastoma protein gátlása → E2F transzkripciós faktor aktivitása megnő
o p21 és p27 (CDK-inhibitorok) gátlása → CDK aktivitása nő

Tünetek:
⋅ sokáig nem okoz panaszt – felismerés nőgyógyászati rákszűrés – onkocitológia, colposcopia
⋅ tünetek csak előrehaladott állapotban - bő folyás, vérzés
⋅ postcoitalis kontakt vérzés: necrotikus szövetből származik
⋅ odorosus, purulens, véres folyás: később széteső daganatszövetből
⋅ deréktáji, alsó végtagi fájdalom: parametriumra terjedésnél az idegek kompressziója
⋅ alsó végtagi lymphoedema, mélyvénás thrombosis: nyirokerek, erek kompressziója
⋅ haematuria, dysuria, székelési panaszok: hólyag és rectum infiltrációja
⋅ általános tumoros tünetek: fogyás, cachexia, anaemia, láz – csak késői stádiumban
Típusai
⋅ makroszkóposan
o exophyticus (Clarke tumor): portio felszínről kiemelkedő, karfiolszerű, vérzékeny, hüvelyboltozatra
terjed
o endophyticus: infiltrálja a cervix állományát, később kifekélyesedik, vérzékeny, necroticus
tumorszövettel borított kráter
o cervix csatornából kiinduló, idős kori (kulisszarák): sokáig rejtve marad, cervix szöveteit mélyen
infiltrálja, portio felpuffad, kemény, egyenetlen, portiohám épnek imponál
⋅ mikroszkóposan
o 85% laphám cc (ált HPV 16)
- nagysejtes elszarusodó: szabálytalan sejtfészkek, szarugyöngyökkel
- nagysejtes el nem szarusodó: nincsenek szarugyöngyök, csak dyskeratosis
- kissejtes: legkevésbé differenciált, anaplasticus forma
- carcinoma verrucosum: jól differenciált, nagyon ritkán
o 10% adeno cc (ált HPV 18)
- nagyon rosszul kezelhető
- atypusos, mucintermelő, endocervicalis sejtekből áll a nagy része
- altípusok: világos sejtes, adenocc papillare, adenoma malignum
o 5% egyéb
- glassy cell carcinoma, cc. adenoides cysticum, cc. basocellulare adenoides, cc. microcellulare
Terjedés
⋅ közvetlenül
o stroma invasio, cervixet infiltrálja, hüvelyboltozatra terjed, méhtestre, beszűri a parametriumot,
csontos medencefalat
o uretherekre → hydronephrosis → uraemia (halál)
o húgyhólyag falát beszűri → vesicovaginalis fistula
o végbél felé → rectovaginalis fistula
o petefészekben nagyon ritka az áttét (1%)
⋅ lymphogen
o hamar a cervix, parametrium nyirokereibe tör
o reg. nycs: fossa obturatoria, a. iliaca externa, a. hypogastrica, a. iliaca communis mentén
o másodlagosan: paraaorticus nycs., supraclavicularis nycs.
⋅ haematogen: tüdő, csont, máj, agy

Dg
⋅ onkocytologiai kenetvétel
o cytobrush-al sejtbegyűjtés cevixcsatornából, illetve a tranzícionális zónából nem csak portio felszínéről
o 2 évvel a nemi élet megkezdése után érdemes, de legkésőbb a 21. életévtől
o Papanicolau-festés hüvelykenetből: exfoliatív onkocitológia
o zavaró gyulladás, hormontherápia: ismétlés 12 hét után
o HPV-fertőzés: ismétlés 6 hónap múlva
o HSIL, ASC-H esetén lehet 3 hónap + hrHPV-DNS teszt
o BETHESDA-KLASSZIFIKÁCIÓ: lelet végén a cytológus javaslatot tesz a lelet alapján optimális követésre,
tesztekre
- negatív kenet: 3 évente ellenőrzés (ez a támogatott, de jobb lenne évente)
 - LSIL = low-grade squamosus intraepithelialis laesio: CIN 1
● enyhe fokú laphám elváltozások
● a HPV-fert. után az átmeneti szakaszban láthatóak
● spontán regrediálhat 1-2 év alatt
● kenet ismétlése 1 év múlva, 2 év ha HPV negatív
- HSIL = high-grade squamosus intraepithelialis laesio: CIN 2, CIN 3
● súlyos fokú laphám elvált
● teendő: colposcopia, HPV teszt, biopsia

⋅ colposcopia
o először natívan, majd 3%-os ecetsav-oldattal, illetve Lugol-
oldattal
- Ecetsav: a kóros hámterületek fehér elszíneződést
mutatnak (ecetsav-pozitív)
- Lugol-oldat (KI): a kóros, éretlen, glikogént nem tartalmazó laphámsejtek
határai élesen kirajzolódnak (Lugol/jód-negatív)
o cervicalis leukoplakia: nem törölhető le a fehér bevonat, malignitásra utalhat
o véres pontozottság (Grund-féle) a portion: a kóros hám fokozott exfoliatioja révén
o tagoltság: a szaporodó kóros laphámsejtek a papillák összenyomásával, azok sorokba rendezésével,
mozaik szerű rajzolatot adnak
o atípusos érrajzolat
o ha oncocytológia felveti az atypiát, de colposcopia negatív → gyulladásellenes kezelés és 3 hónap
múlva ismétlés
⋅ HPV kimutatás, tipizálás
o Mo. jelenleg reflex HPV-teszt → kóros citológiai lelet után történik
o amplifikációs módszerrel
o alacsony kockázatúak: évente ellenőrzés
o magas kockázatúak: 6 havonta citológia + kolposzkópos szűrések
⋅ conisatio
o dg + terápia is lehet
o indikáció: az in situ carcinoma, HSIL invazivitása gyanítható vagy már kialakult carcinoma
o kúpkimetszés: ectocervix és endocervix is benne van + tartalmazni
kell a tranzícionális zónát
- fiataloknál: lapos conisatio
- időseknél: mély, hegyes csúcsú
o elektromos hurok = loop / hideg késes kimetszés
o épben kimetszés => hármas negativitás: 3 hónappal később
citológia, colposcop, HPVDNS teszt negatív: no para
 o ha eléri a resectios szélt: reconisatio, ha nem tervez gyereket hysterectomia megfontolandó
o conisatio után: koraszülés kockázat, nehezebb tágulás, de önmagában nem császár indikáció
Stádiumok: FIGO
⋅ jól tükrözi a kezeletlen rák terjedését, de nem veszi figyelembe a nycs. érintettséget
0: in situ
I.: méhnyakra korlátozódik
II.: perimetriumot eléri, de medencefalat és a hüvely alsó ⅓-t nem
III.: hüvely alsó ⅔-a is, parametrium, medencefal
IV.a: hólyag és rectum is érintett
IV.b: távoli áttét

Prognózis
⋅ nyirokcsomó érintettség nélkül: nagyon jó
⋅ fiatalkori kezdet: rossz
⋅ halál gyakori oka bilaterális ureterális obstrukció miatti uremia

Terápia
I. stádiumban: sebészi
A. abdominalis hysterectomia az ovariumok meghagyásával
B. conisatio: épben történő kimetszés, gyermekvállalás még
lehetséges
C. trachelectomia: csak a méhnyak eltávolítása, még szülhet így
II. stádiumban: sebészi +/- posztop sugár +/- kemo
A. conisatio + collum amputáció
B. Wertheim-műtét: a méh corpusa, a kürtök, a petefészkek, a
hüvely felső 1/3-a és a parametrium, a fossa obturatoria, az
iliacalis és a paraaorticus nyirokcsomók is eltávolításra kerülnek
C. hüvelycsonk posztoperatív intracavitalis irradiációja: ha maradt benn daganat
D. posztoperatív külső besugárzás: a parametrium, cervix mély szöveteinek
infiltrációja, ér/nyirokérbetörés igazolása esetén, illetve amennyiben a
kismedencében tumorszövet maradt vissza
E. kemo: kismedencei nyirokcsomó metasztázisok kezelésére - Cisplatin, mitomycin-C, ifoszfamid,
methotrexát, bleomycin, taxol
III. stádiumban: sugár +/- kemo
A. kuratív, definitív irradiáció: a külső kismedencei, illetve az tumor intracavitalis besugárzása
B. kismedencei nyirokcsomó metasztázisok kezelésére - Cisplatin, mitomycin-C, ifoszfamid, methotrexát,
bleomycin, taxol
IV. stádiumban: sugár + kemo - palliatív kezelés

⋅ műtét után rendszeres ellenőrzés: hüvelycsonk citológia + colposcop, hüvelyfalak és vulva coloposcopos
vizsgálata, kismedence és has áttapintása
⋅ recidíva: kemoterápia hatása csekély, műteni lehet esetleg, ha távoli áttét kizárható
o később fellépőnek jobb a prognózisa
⋅ erős vérzés (tumor szétesése): a. hypogastrica ligatúra, policresulen (Vagothyl)
Prevenció
⋅ kondom, monogámia
⋅ anti-HPV vakcina:
o élő HPV
o jelenleg 3 van forgalomban
o 12-26 év között, lehetőleg nemi élet megkezdése előtt, vagy negatív HPV teszt után érdemes oltani
25. A méhtest jóindulatú daganatainak klinikuma
26.A méhtest jóindulatú daganatainak kezelése

MÉHTEST JÓINDULATÚ DAGANATAI

o Leiomyoma = myoma
- mesenchymalis, döntően simaizomból álló benignus elváltozás
- kialakulása
 egyetlen simaizom sejtből indul ki (monoklonális növekedés)
 ösztrogén- és progeszteron hormonreceptorok upregulációját okozza
 ECM jelentős termelése
 vasculáris elváltozások a myometriumban: megnövekedett arteriolák és venulák, tágult vénák
 menopausa: csökken a mérete, terhesség: nő a mérete
- lokalizáció
 submucosus
o endometrium alatt, az üreget deformálja,
o ez az ami okozhat vetélést, meddőséget
 intramuralis = falban elhelyezkedő (leggyakoribb)
 subserosus = hasártyaborítás alatt (lehet pedunculalt submucosus)
 cervicalis = méhnyakból kiinduló, azt deformáló
 intraligamentalis = lig. latum lemezei közt
- tünetek
 elhelyezkedéstől, mérettől, kialakuló degeneratív folyamatoktól függ
 sokáig tünetmentes
 vérzészavarok
o intramuralis, submucosus formák
o hypermenorrhea (megnőtt endometrium felszín), menorrhagia, metrorrhagia (társult
anemia), dysmenorrhea
 fájdalom
o rossz vérellátás miatti necrosis, degenerációk a myomaban => felülfertőződhet
o méhűrben lévők kontrakciókat okozhatnak
o hát és kismedencei fájdalom
o idegek nyomása
 székelési és vizelési zavarok
 reproduktív zavarok
o dyspareunia
o infertilitás: submucosus és intramuralis myomák, nem megfelelő beágyazódás,
elszívja a vért a magzattól
o szülési problémák
- szövődmények: másodlagos degeneratív elváltozások
 deg. hyalinea: vérellátás csökken a göbökben, felpuhul, sárgás gelatinosussá alakul
 deg.cystica: hyalinos területek elfolyósodnak
 calcificatio: mész rakódik le
 deg. carnosa: főleg terhesség alatt
● myometrium hypertrophia, oedema → vena elzáródás, pangás => tumor necrosis
  atrophia: ösztrogénszint csökkenésével, daganat megkissebbedik
 septicus necrosis: necroticus területek elfertőződnek
- dg
 fizikalis vizsgálat bimanualis módszerrel
 hysterosalpingographia, hysteroscopia
 fractionalt curettage => rosszindulatúság kizárása
 képalkotók: UH, MR
- th
 tünetmentes esetben nem kell (kb évente ellenőrzés)
 sebészi (elsődleges)
o laparoscopia
o hysteroscopia: csak a kicsiket lehet így
o laparotomia, hysterectomia: ha panaszokat okoz, nem kíván terhességet, nő,
ökölnyinél nagyobb, ha cervicalis vagy intraligamentaris
o myomectomia
o császármetszés terhességben: nem ajánlott, mert nagyon vérezne
 terhességben tocolysis
 egyéb: a. uterina embolisatio, fókuszált UH kezelés
 gyógyszeres
o GnRH agonista: leuprolid, goserelin: leghatékonyabb, méret csökkentése, hypoph
gonadotrop hormon receptorok lekötése => ovarium steroid termelése csökk
o GnRH antagonisták
o SPRM: ulipristal-acetát: myoma méret csökk, hasonló hatás mint a GnRH agon
o antiprogeszteron: mifepriston: vérzészavarok csökkentése
o SERM: raloxifen: GnRH analóggal kombinálható
o IUD: levonorgestrel, orális fogamzásgátlás

o Polypus endometrialis
- menopausa ideje körül
- oka: endometrium basalis réteghez hasonló terület menstruatiokor nem lökődik le, localis hyperplasia
- megjelenése
 ált a fundus méhnyálkahártyájából kiinduló, méhűr felé domborodó méhnyh túltengés
 cervicalis csatornán keresztül a külső méhszájban megjelenhet
 lehet nyeles, vagy széles alapú (sessilis polypus)
 lehet a felszínén laphám metaplasia
- tünetek
 rendellenes vérzés: menorrhagia
 contractiok, görcs, ha kitölti a méhűrt
 torsio, vérellátási zavar
 haematometra, ha elzárja a nyakcsatornát
- dg: UH, curettage kaparék, hysterosalpingographia
- th:
 polypfogóval lecsavarni, majd curettage
 ha sokszor kiújul és nem akar már szülni hysterectomia
27. A méhtestrák

Méhtestrák = carcinoma endometrii

⋅ női nemiszervi daganatok 35%-a
⋅ 50-60 év körül
⋅ rizikótényezők:
o minden, ami ösztrogén túlsúllyal jár megnöveli az esélyét
- ösztrogén termelő petefészek daganatok
- anovulációs ciklusok: PCOS, korai menarche, késői
menopausa
- obesitas (vér progeszteron és SHBG csökken)
- ösztrogén tartalmú gysz.k
- tamoxifen
o genetikai faktorok: Lynch sy II: petefészek + emlő + vastagbélrák => gyakoribb a méhtestrák
⋅ protektív tényezők:
o progeszteron (nulliparákban 2-3x gyakoribb)
o kombinált fogamzásgátlók
⋅ carcinogenesis:
o atypusos endometroid hyperplasia előzi meg
o EIN (endometrialis intraepithelialis neoplasia): monoklonális precancerosis
o első lépés: PTEN mutáció

Klinikai kép:
⋅ rendellenes vérzés (menorrhagia, metrorrhagia)
o széteső tumorból származik
o bűzös, húslészerű folyás előzi meg
⋅ haematometra, pyometra
o időskor, nem szült nők: cervix heges szűkülete => hematometra => befertőződik => pyometra =>
görcsös alhasi fájdalom, láz, sepsis
⋅ görcsös fájdalom, ha kitölti a méhűrt

Osztályozás:
Makroszkóposan:
⋅ fundusban, tubasarokban, belső méhszáj környékén
⋅ exophyticusan (polypoid) / méhfal rétegeit infiltrálja
⋅ barnásvörös, szürkés infarktusok, bevérzések

Szövettani típus:
1. endometroid adenocarcinoma - 70-80%
o atypusos sejtekből álló mirigyek
o 95% postmenopausa
o adenocarcinoma mucinosum
o secretios adenocarcinoma
2. cc. adenosquamosum - 5-10%
o van benne malignus laphám is
o gyakran differenciálatlan => rossz prognózis
3. adenoacanthoma - 15-20%
o malignus mirigyhám mellett benignus laphám van benne => jó prognózis
4. cc. ser. papillare
5. világossejtes
6. laphámrák (nagyon ritka)

Terjedés:
⋅ közvetlen
o myometrium => serosa felszín => cervix, vagina, parametrium => medencefal => petefészek,
petevezeték => hasüreg => peritoneum
⋅ lymphogen
o paraaorticus nycs., kismedencei nycs, előrehaladott állapotban inguinalis nycs.
⋅ haematogen
o tüdő, máj, agy, csont, csak előrehaladott stádiumban

Dg
⋅ ált. nem tapintható terime
⋅ előrehaladott stádiumban
o méh felpuhult, nagyobb
o parametriumok kötöttek, uterus a medencefalhoz fixálódik
o hüvelyi metasztázisok: apró csomók
o adnexumnál tapintható tumor: ovarium met (/már korábban ott lévő hormontermelő ovarium tumor)
⋅ hüvely, portio feltárása: vér, necrotikus darabok ürülhetnek
⋅ transvaginalis UH
o endometrium vastagabb, neoanginogenezis, turbulens áramlás (doppler)
o külső méhszáj elzáródhat => cervix, corpus kitágul
- le kell engedni: cervixcsatorna szondázása, dilatatio
- pyometra esetén bacileoltás kell
⋅ fractionalt curettage
o szövettan: endocervicalis és corporalis kaparékot külön kell
értékelni
 o mélyen infiltráló tumor: perforáció lehet => szóródik
⋅ endometriumbiopsia, laparotomia, hysteroscopia
⋅ tumormarker: CA 125, CA 19 9
⋅ tumor kiterjedése: UH, Rtg, iv urographia, cystoscopia, rectoscopia, CT
⋅ szűrni nem nagyon lehet

Ddg
⋅ minden, ami rendellenes vérzést okoz
o menopausa előtt: leiomyoma uteri, polypus enometrii et endocervicalis, hyperplasia endometrii stb.
o menopausa után: atrophias vaginitis, cervix, vagina tuba uterina és ovarium daganatai, méhtest
sarcomái

Stádium: FIGO
⋅ sebészi-pathológiai beosztás

IA csak endometriumban

IB nem haladja meg a myometrium 50%-át

IC meghaladja az 50%-ot

IIA endocervicalis mirigybe terjed

IIB cervixstromát infiltrálja

IIIA serosara/adnexumokra terjed/peritonealis citológia pozitív

IIIB hüvelyi áttét

IIIC kismedencei, paraaorticus nycs áttét

IVA húgyhólyag/végbél

IVB távoli metastasis

Grade: szöveti differenciáltság

⋅ G1: erősen diff. adenocc, 5% / kevesebb a szolid növekedést mutató rész
⋅ G2: mérsékelten diff. adenocc, 6-50% a szolid növekedést mutató rész
⋅ G3: csekély mértékben diff. adenocc, 50%nál több a szolid növekedést mutató rész

Th
⋅ gestagén
o fiatal nőknél, ha csak EIN van + rendszeres kontroll
⋅ preoperatív intracavitalis sugárterápia
o rosszul diff. daganatoknál
o előrehaladott esetek (cervix is érintett): preop sugár => Wertheim
 ⋅ Wertheim műtét
o elsődlegesen választandó (ha a közeli szervekre is ráterjedt,
akkor is műtét kell)
o abdominalis, radicalis hysterectomia + bilateralis
adnexectomia + bilateralis lymphadenectomia
o alsó medián laparotómia / kivételes esetben hüvelyen
keresztül
o hasűr átmosása, abból citológia
o tumorsejt szóródás megelőzése: petevezetékek és
parametriumok óvatos lefogása, cervix bevarrása
o >50% infiltráció, G3, agresszív típus: 2 oldali kismedencei lyphadenectomia + ↑ paraorticus nycs-k
eltávolítása
⋅ postop. besugárzás
o paraaorticus és kismedencei: ha áttét van a nycs.kban vagy ha nem volt lymphaedenectomia
o intracavitalis: hüvelycsonk recidíva megelőzésére rosszul diff.-nál
⋅ definitív sugárth
o irresecabilis daganat esetén / ha a beteg nem alkalmas műtétre
⋅ hormon th
o sejtek ösztrogén/progeszteron tartalmának meghatározása
o nagy dózisú gesztagén - pl: medroxiprogesteron acetat
- jól differenciált, prog R + sejtek
- 30% reagál
⋅ kemoterápia - 5FU, ciclophosphamid
o csak cc serosum papillare esetén hat jól
o utána: rendszeres kontroll Uh és CA 125 szint mérés

Prognosis:
⋅ átlagosan jó túlélésű (I. st 85%, II. 70%, III. 50%, IV. 20%)
⋅ a kiújulások 90%-a 5 éven belüli
⋅ prognosztikai faktorok
o stadium
o tumor szövettani típusa, differenciáltsága
o myometrium infiltráltság mélysége
o nycs érintettség
o a sejtek prog/oestrogen R tartalma
o beteg életkora
o daganat mérete
o ...
28.Sarcoma uteri

⋅ méhtest malignus tumorainak 3%-a (tehát kurva fontos megtanulnunk)

⋅ minden mesenchymális eredetű sejtből kiindulhat sarcoma, ha normálisan is jelen van az uterusban
⋅ homológ tumor, közvetlenül infiltrálja a környezetet, később lymphogén-haematogén áttét
⋅ etiol: korábbi kismedencei irradiatio szerepet játszhat
⋅ tünete: rendell vérzés, alhasi dyscomfort, fájdalom

1. Leiomyosarcoma
⋅ 30%, 50-60 éves kor (menopausa körül)
⋅ myometrium v. uterinalis erek SI sejtjei, de myomától független
⋅ myometriumban gyorsan növő puha göb, nem határolódik el
környezetétől élesen, benne necroticus gócok
⋅ prognózisa: mitotikus aktivitás = grade: low < 5 < intermedier < 10 <
high (x osztódó sejt nagy nagyítású látótérben)
⋅ terjedés:
o közvetlen: myometrium, cervix, stb
o korai haematogén áttét: tüdő, máj, vese, agy, csont
o késői lymphogén áttét: kismedencei, paraaorticus nycs.k
⋅ tünete: rendelles vérzés (leggyakoribb), alhasi fájdalom, gyakran nem okoz spec.tüneteket
⋅ tapintása: egyenetlen, göbös felszínű, puha, gyorsan növő

2. Endometrium stromasarcoma
⋅ 15-25%, 45-55é (menopausa előtt)
⋅ differenciálatlan mesenchyma sejtekből méh üreg felé növő polypoid
⋅ szövettan: atypia, szabálytalan mag
⋅ prognózis: low grade < 10 mitosis < high grade
⋅ terjedés
o közvetlen terjedés: myometrium, serosát áttöri, hasüregben szétterjed
o lymphogén áttétek
o vascul.invasio => hematogén áttétek: tüdő, máj
⋅ tünete: korai rendellenes vérzés, alhasi fájdalom
⋅ tapintása: nagy, gömbölyű, sima felszín, puha

3. Kevert Müller-cső eredetű (adeno, fibro, haemangiosarcoma)

⋅ 50%, idős kor (menopausa után), nagyon rosszindulatú
⋅ endometrialis stroma differenciálatlan sejtjeiből
⋅ vérzékeny polypoid, a cervixcsatorna felé terjed - megjelenhet a külső nyílásnál
⋅ kül.diff.fokú hám eredetű részek + malig mesenchymalis elemek, heterotopiás szövetek (csont, porc, zsír,
HCSI)
⋅ szövettan: pleiomorph, hyperchrom, osztódó sejtek
⋅ a mitosisok száma itt nem progn. faktor
⋅ terjedés: myometriumot gyorsan infiltrálja
⋅ lymphogén áttét korán, gyakran haematogén is
⋅ tünete: postmenopausalis vérzés
⋅ tapintása: nagy, gömbölyű, sima felszín, puha
Dg
⋅ tapintás
o Leio: egyenetlen, göbös felszín, puha
o Endom, kevert: nagy, gömbölyű, sima felszín, puha
⋅ UH, Doppler (neovascularisatio)
⋅ kikocsányosodott leio és endom megjelenhet a cervixben
⋅ colposcopia és cytologia
⋅ curettage – vérzészavarnál
⋅ stádium: képalkotók, nincs hivatalos FIGO
⋅ diffdg: polypus és leiomyoma
⋅ progn: rossz

Terápia
⋅ sebészi
o hysterectomia + kétoldali adnexectomia
o leiomyosarcoma: ovarium esetleg megtartható
o kismedencei lymphadenectomia nem javítja a túlélést
o alacsony malignitású tu. → radicalis hysterectomia – helyi recidivák számát csökkenti
o nagy malignitású → felesleges radikális műtét, már kialakultak a haematogén micrometastasisok
⋅ postop kemo
o 20-30% reagál: cyclophosphamid, vincristin, doxorubicin, dacarbazin
⋅ sugár
o sarcomák kevésbé sugárérzékenyek
o postop sugár a helyi recidívák arányát csökkenti, de a túlélést nem javítja mert a recidíva ált máshol
van (has felső része, tüdő)
⋅ irresecabilis daganat: palliatív th. (erős vérzés: a. hypogastrica ligatura), kemoirradiatio
⋅ rendszeres ellenőrzés – recidíva 10-20 év múlva is jöhet
⋅ további prognosztikai faktorok: myometriuminvasio mélysége, vascularis invasio
29.A petefészek funkcionális cystái

~ a petefészek funkcionális cystái

⋅ nem valódi daganatok
⋅ ovulatio zavarához társuló retentios tömlők
⋅ spontán visszafejlődhetnek
⋅ gyakoriak és ddg problémát okozhatnak

1. cysta follicularis
⋅ ovulatiokor tüsző fala nem reped meg => follicularis folyadék
felszaporodhat
⋅ egyoldali, sima felszínű, 5-10 cm, mobilis terime
⋅ bennéke víztiszta
⋅ hormonalisan inaktív cysta simplex: ösztrogéntermelő granulosa sejtek a
folyadék nyomása miatt elhalnak
⋅ panasz: ritkán
o alhasi discomfort, feszülés
o anovulatio, monofázisos ciklus
⋅ szövődmény
o torzió
o megrepedéskor hasűri vérzés => acut has (laparotomia)
⋅ dg
o UH: vékonyfalú, sima belfelszínű, uniloculáris tömlő
o kitapintható
⋅ th
o néhány hét alatt felszívódik (ha 60 nap múlva sem tűnik el + menstruatio normalis => petefészek
tumor merül fel)
o műtét:
- pubertas előtt, menopausa után
- solid terime
- cysticus és átm. > 8cm
- átm. < 8cm, de 60 napon túl persistál
- papillaris növedéket tartalmazó cysta
- ascites van mellette

2. cysta corporis lutei

⋅ sárgatest retentios tömlővé alakul
⋅ a corpus hemorrhagicumban a vér lebomlik, sárgás folyadék által kitöltött üreg marad vissza
⋅ egyoldali, 5-6 cm, sima felszínű, cystikus képlet
⋅ tünetek: alhasi fájdalom, amenorrhoea
⋅ szövődmények: torsio, megrepedés => vérzés, acut has
⋅ spontán felszívódik
⋅ ddg: extrauterin graviditas
3. theca-lutein cysta (hyperreactio luteinalis)
⋅ magas gonadotrop hormon szint => thecasejtek fokozott stimulatioja
⋅ társulhat
o mola hydatidosa
o choriocc (magas hCG szint)
o ovulatioindukció
⋅ mindkét petefészek megnagyobbodik, bennük számos tojásnyi, sárga, tiszta
tömlő
⋅ tünetek: hányinger, emlőfeszülés
⋅ szövődmény: megreped => akut has
⋅ dg:
o tapintás: mindkét petefészek megnagyobbodott
o UH-al látszódnak a tömlők
⋅ th: ok megoldása (pl molaterhesség kiürítése) spontán gyógyuláshoz vezet

4. hyperthecosis (thecomatosis) ovari

⋅ petefészek megnagyobbodik, cysta nincs
⋅ stromában stimulált thecasejtek => androgen, ösztrogen hormont termelnek
⋅ oka ismeretlen
⋅ tünetek:
o premenopausában PCOShez hasonló
o postmenopausában: rendellenes vérzés, endometrium hyperplasia

5. terhességi luteoma
⋅ elhúzódó hCG hatás terhesség alatt (gyakran ovulatioindukciókor)
⋅ luteinizálódott stromasejtekből/ theca-lutein sejtekből => tumorszerű góc
⋅ mindkét ovariumban
⋅ makroszkóposan ronda => rosszindulatú daganat benyomását kelti császárkor
⋅ intraop fagyasztásos metszet: kizárjuk a malignitást
⋅ th
o lehet excisio, cysta resectio
o terhesség vége után spontán visszafejlődik néhány hónap alatt
30. A petefészek epithelialis daganatai I. Aetiologia, klinikai kép, szövettani típusok, terjedés, diagnózis
31. A petefészek epithelialis daganatai II. Stádiumbeosztás, terápia és prognózis

BENIGNUS EPITHELIALIS DAGANATOK

⋅ eredet: ovariumot borító, coelomahám eredetű epithelium
⋅ típusok:
o cysticus /szolid
o hormon termelő / nem termelő
⋅ klinikailag hasonlóak, tünetszegények
⋅ hámjuk egy sejtrétegből áll, sejtmagok egy sorban, sejtatypia nincs
⋅ bármely életkorban előfordulhat

Klinikai kép:
⋅ csak nagy méretnél ad tünetet
⋅ alhasi nyomásérzés, fájdalom
⋅ nyomási tünetek: vizelési, székelési inger, székrekedés
⋅ akár haskörfogat növekedés
⋅ később ascites, puffadás, teltségérzés, hányinger, cachexia
⋅ a panaszok alapján nem lehet elkülöníteni, hogy jó vagy rosszindulatú!

Szövettan
1. Cystadenoma serosum
⋅ 25% - ban kétoldali
⋅ belfelszíne sima, egyrétegű hám béleli
⋅ sejtek egy része secretál, bennéke szalmasárga, vízszerű
⋅ belfelszínén lehetnek papilláris növedékek: stroma burjánzása =>
cystadenofibroma serosum papillare
⋅ 25% - ban malignizálódik
2. Cystadenoma mucinosum
⋅ 30-50 éves korban
⋅ általában egyoldali
⋅ extrém nagy is lehet, tömlő belfelszíne ált sima
⋅ mucintermelő hengerhám a cystafalban: bennéke mucinosus nyák
⋅ hormonalisan lehet aktív: ösztrogént termelhet
⋅ 5-10% - ban malignizálódik
3. Adenofibroma endometroides
⋅ mirigyszerű képletek, kötőszövetes stroma
⋅ ddg: ovariális endometriosis: nincs endometrium stroma
4. Világos sejtes adenofibroma
⋅ szolid, stromában kicsi mirigyek, világos cytoplasmájú hengerhámsejtek a mirigyekben
5. Transitionalis sejtes adenofibroma = Brenner tumor
⋅ vizeletelvezető rendszer átmeneti hámjához hasonlítanak
⋅ 40-60 év között
⋅ egyoldali, döntően szolid, de lehetnek cysticus részek
⋅ lehetnek benne mucintermelő sejtek
MALIGNUS EPITHELIALIS DAGANATOK
⋅ eredet: ovariumot borító, coelomahám eredetű epithelium multipotens sejtjeiből - 80-90%
o bármely a genitalis traktusban fellelhető hám irányába differenciálódhat => szövettanilag sokféle
⋅ típusok:
o cysticus /szolid
o hormon termelő / nem termelő
⋅ klinikailag hasonlóak, tünetszegények
⋅ többrétegű hám, atypusos sejtek, sok mitosis, tumorsejtek infiltrálják a petefészek stromáját
⋅ menopausa után fordul elő leggyakrabban
⋅ női kismedencei malignus daganatok 25%-a (2. leggyakoribb nőgyogyi daganat)
⋅ nem ad tüneteket, nincs rá szűrés, későn ismerjük fel => 1. a malignus halálos daganatok között – megelőzi a
méhtest és méhsarcomát

Etiológia:
⋅ 90%-ban sporadikus
⋅ családi halmozódás 10% ban
o helyspecifikus (site specific) familiaris ovarium cc.
- AD, fiatalkorban, gyakran kétoldali
o familiaris emlő/petefészek rák sy
- AD, petefészek + emlő tumor együtt
- BRCA1, BRCA2 tumorszuppresszor mutatio
o Lynch sy II
- vastagbél + emlő + méhtestrák -hoz társulhat
- MSH2, MLH1 gén mutációja
⋅ ↑ az esélyét
o ovulatiokor a petefészek felszíni hámja sérül => helyreállítás fokozott proliferatioval => mutatiok
száma nő
o ovulatio indukciós kezelés
o meddőség, nulliparitas
⋅ ↓ az esélyét
o anovulatióval járó állapotok (terhesség, szoptatás, kr. anovulatio)
o tartós OAC szedés

Klinikai kép
⋅ sokáig tünetmentes (csak előrehaladott stadiumban kerül felismerésre)
⋅ alhasi feszülés, ascites
⋅ nyomási tünetek
o vizelési, székelési inger, székrekedés
o alsó végtagi fájdalom (kismedencei idegek kompressziója), végtagi oedema, thrombosis
o rendellenes vérzés (ritkán)
⋅ a panaszok alapján nem lehet elkülöníteni, hogy jó vagy rosszindulatú!
Klinikai viselkedés alapján: 2 típus
I. típus
o endometrioid, clear cell, mucinosus, low grade serosus
o 25%-a az összes esetnek, 10%-a a halálozásnak
o jó prognózis
o genetikai stabilitás
II. típus
o high grade serosus, nem differenciált
o esetek 75%-a, halálozás 90%-a
o rossz prognózis
o genetikai instabilitás

Szövettan
1. Cystadenocarcinoma serosum
⋅ 35-50%a az ovarium tumoroknak
⋅ 50-70 éves korban
⋅ kétoldali, többrekeszes, egyenetlen felszínű, papillaris növedékek
⋅ solid + nekrotikus területek
⋅ stromát infiltrálja!
⋅ gyakoriak a psammoma-testek
⋅ high grade rosszul differenciált cc.k
o 60 év körül
o 10%-ban BRCA1 / 2 csírasejtes mutáció
o az AD öröklődésú BRCA mutációt hordozó nőknél a daganatok 70-100% high grade serosus cc,
ritkábban high grade endometrioid vagy malignus kevert Müllercső tumor
2. Cystadenocarcinoma mucinosum
⋅ KRAS génmutáció 60%ban
⋅ egyoldali, ritkán kétoldali
⋅ intestinalis típusú mucintermelő sejteket tartalmazhat => nehéz elkülöníteni a
metasztázistól
3. Adenocarcinoma endometroides
⋅ petefészek rákok 20%a
⋅ 30-50%ban kétoldali
⋅ ritkán ovariális endometriosis szigetekből is kiindulhat, 30%ban jár együtt
endometrium adenoccval
⋅ atípusos sejtek által határolt szabálytalan mirigyek, a tumorsejtek behatolnak az ovariumba
4. Mesonephroid adenocarcinoma
⋅ cysticus és szolid részek
⋅ agresszív!
⋅ hypercalcaemiát, hyperpyrexiát tud okozni
⋅ 70%ban kétoldali
⋅ két sejttípus:
o magas hengerhám: világos cytoplasmával szabálytalan hyperchromatikus maggal
o ”bakancsszegsejt”: magja az apicalis részre nyomott
⋅ hasonlít a világos sejtes veserákra
5. Transitionalis sejtes cc
⋅ vizeletelvezető rendszer átmeneti hámjához hasonlítanak, hólyagrákhoz hasonló szövettan
⋅ van stromainvázió
6. Differenciálatlan
⋅ fiatalkori solid tumor
⋅ van kis és nagysejtes típusa
⋅ sok mitosis, kevés cytoplasma, kis hyperchromatikus mag, nincs jellegzetes szöveti felépítés

Terjedés
⋅ exfolialódott tumorsejt disseminatioja
o implantatio a hasüregben
o peritonealis folyadék mozgását követi => nagycseplesz, Douglas, fel-leszálló vastagbél, rekesz hasüregi
része, máj hashártyaborítéka, vékonybél, mesenterium (carcinosis peritonei)
o nem törnek be a béllumenbe, de adhéziót okozhatnak => ileus
⋅ közvetlen
o petevezeték, méhtest, hólyag, végbél, sigmabél
⋅ lymphogen
o regionalis, paraaorticus nycs.rekesz felett
o bal supraclavicularis nycs. (Virchow nycs.): előrehaladott stban a rekeszen átmenő nyirokerek miatt
⋅ haematogen
o ritkán, tüdő, máj, pleura (pleuralis folyadékgyülem)
o Meigs sy: ovarium cc + ascites + hydrothorax

Szövődmény:
⋅ torquatio tumoris: cystikus daganat kocsányának megcsavarodása => pangás, duzzanat, bevérzés, necrosis =>
bélkacsokhoz tapad, tumorfal megreped => necroticus bennék kiömlik => hashártyát irritálja => acut has
⋅ ruptura tumoris: hasüregben szétszóródik => carcinosis peritonei
o mucinosus tumor => mucin termelés a belek között => bélkacsok összetapadnak => ileus
⋅ impactatio tumoris: a daganat beszorul a Douglas üregbe => vizelési, székelési panaszok
⋅ hasűri szervek kompressziója, vérkeringési zavar => necrosisok
⋅ benignusaknál: malignus transzformáció

Diagnosztika:
⋅ nehéz mert tünetszegények => 70% csak előrehaladott III-IV stadiumban
⋅ menopausa után => malignus daganatra gyanús
⋅ fizikális vizsgálat
o méhhel, belekkel összekapaszkodik, porckemény göbök, >10cm, kétoldali
o cseplesz áttét sokszor tapintható
⋅ UH (transzvaginális): szolid vagy szolid részletek, belfelszínén papilláris növedékek, nagy tömlő leánytömlővel
vagy a környezethez fixált
⋅ Doppler (tumoros neovascularisatio áramlási képe)
⋅ pontos dg: SZÖVETTAN
o cystikus, solid daganat punctioja ellenjavallt => szóródás veszélye
⋅ CT-MR (retroperitonealis nycsk, kismedencei szervek érintettsége)
⋅ mellkas Rtg - PET CT (metasztázisok keresése)
 ⋅ irrigoscopia, iv. urographia => kiterjedés megítélése műtét előtt
⋅ ddg: funkcionális cysta, benignus ovárium tu, endometriosis, stb.

Szűrés:
⋅ tumormarker: CA 125
o sok az ál+ (pancreatitis, pneumonia)
o HE4 alkalmazása növeli az érzékenységet, de szűrésre így se jók
o CA125 + HE4-ből ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
o akkor érdemes, ha volt a családban
⋅ transvaginalis UH: specificitása alacsony, bár korán lehet észlelni a térfoglalást

Stádium:
Terápia
1. műtét
⋅ kisebb, benignusnak tűnő daganatoknál: laparoscopia /Pfannenstiel laparotomia
⋅ egyéb esetekben: alsó median laparotomia
⋅ benignus daganatok:
o még tünetmentesen is eltávolítandók!
- torquatio, ruptura, malignus transzformatio veszélye miatt
o elhelyezkedés a lig. latum alatt (intraligamentaris) => műtéti nehézség
⋅ malignus daganatoknál az alapelv, hogy elsődlegesen minden daganatosan érintett szervet megpróbálunk
műtétileg eltávolítani! => csak erre szakosodott centrumokban!
⋅ műtét típusok:
o resectio, cystectomia
- fiatal páciens + gyermekvállalási szándék + benignus cystosus daganat
- ha a laparotomia során sem merül fel malignitás: meg kell próbálni kiágyazni az állomány
megőrzésével
- mucinosus tömlő kiágyazása közben megrepedhet=> tumoros nyák szétkenődése a
hasüregben
o oophorectomia = petefészek eltávolítása
o adnexectomia = petefészek + petevezető
- ha a tumor kiterjedt, irresecabilis és nincs értelme a
radikális műtétnek
- fiatal beteg + szeretne gyereket + G1, egyoldali és nem
éri a tokot (Ia) => elég az adnexectomia
o minden egyéb resecabilis esetben: hysterectomia + 2 oldali
adnexectomia + omentectomia, hasüregi met. eltáv.
o infracolicus omentectomia
- nagycseplesz mikrometastasisok eltávolítása
o appendectomia
- mucinosus tumoroknál ajánlott
o peritonectomia, peritonealis stripping
- carcinosis peritonei esetén
- eltávolítják a rectum, sigma, az uterus és adnexumok + kismedencei hashártya borítást
- ma már a diaphragmát is kikapják
- szövődmények: mellkasi foly. gyülem, hegszétválás, bélanastomosis elégtelenség,
ureterfistulák
- intraperitonealis kemo
⋅ Mo-n nem finanszírozott
⋅ II-III stádiumban javítja a túlélést, de kellemetlen és toxikus
o pelvicus, paraaorticus lymphadenectomia
- ha megnagyobbodott nycs van
o bélresectio
- ha bélen lévő áttét másképp nem távolítható el (csak ha optimális tumorredukció érhető el)
⋅ jóindulatú daganat operációjakor malignitás gyanúja => intraop fagyasztott metszet
o ha malignus => tumorreductio: cytoreductív műtét (primer tumor + metasasisok): a lehető
legteljesebb eltávolítás
 o optimalis, ha: a legnagyobb visszamaradó tumorgóc <1cm
o ha nem sikerül: 3 sorozat kemo + intervallum laparotomia + tumorresectio
⋅ műtét közben:
o mindent gondosan át kell tapintani, metasztázist kell keresni
o vak peritonealis biopsia mindig kell => jobboldali diaphragma felszínéről, hólyag és Douglas-üreg
peritoneumából, mindkét oldali medencefali hashártyából, jobb és bal paracolicus recessusokból
⋅ műtét után:
o differenciált Ia, Ib: nem igényel további kezelést
o Ic-től/nem differenciált: cytoreductív műtét után kemo

2. kemoterápia
⋅ polikemoterápia
⋅ többségük platinaérzékeny: CARBOPLATIN
o Ia, IB G1-en kívül mindenkinek mehet a platina!
o műtét után 1. vonalbeli kezelés: carboplatin + paclitaxel kombó 6-8 ciklusban (II-IV stádium)
o célzott daganat th: bevacizumab (VEGF gátló) az eddigiek mellé
o a betegek 50% ában teljes eltűnés
o ahol nincs tumorreductio: 3 ciklus után intervallum laparotomia
⋅ th-s válasz monitorozása: CA 125, CEA
o remissziós arány 75-80%
o ha ↑: újabb kemo nem javítja a túlélést, csak akkor kell ha tüneteket okoz
o platinarefrakter csoport (relapsus a th alatt) + platinarezisztens csoport (relapsus 6 hónapon belül)
- nem érdemes újra platinával kezelni
- másodvonalbeli kezelés: docetaxel, doxorubicin, etoposid, topotecan, gemcitabin stb. kombó
vagy monoth
- 20-30% reagál a 2. vonalbeli kezelésre
o platinaszenzitív csoport (kezelésmentes időszak, több mint 6 hó)
- relapsus esetén jól reagálnak az ismételt platina th-ra
⋅ mucinosus tu: oxaliplatin, irinotecan, capecitabin
⋅ mh:
o myelosuppressio, granulocytopenia, thrombocytopenia
o alopecia, hányinger, hányás (supportív terápia)
⋅ recidíva folyamatos ellenőrzése: PET CT, peritonealis mosófolyadék citológia

3. hormonth
⋅ ovarium tumorok 75%-a hormonR +
⋅ progesztagének, antiösztrogének – letrozol, anasztrozol, tamoxifen, megestrol acetat
⋅ alkalmazás:
o kemoterápiás szünetben, amikor a beteg tünetmentes
o idős kemora nem alkalmas betegeknek

4. sugárterápia
⋅ egész has besugárzás, teletherapia
⋅ nem jelentős, bár sugárérzékenyek
Prognosis
⋅ kései dg , 70% III. IV stadiumban
⋅ 5 éves túlélés 40%
⋅ prognosztikai tényezők:
o tumor stadium, grade, szövettani típus
o életkor (fiatalabb => jobb prognosis!)
o általános állapot
o citoreduktív műtét utáni residuális daganat mérete - legfontosabb progn.i tényező
o citosztatikum elleni rezisztencia mértéke
o ascites jelenléte
32.A petefészek csírasejt, ivarléc és stroma eredetű daganatai

Általános bullshit lsd előző 2 tétel

CSÍRASEJT EREDETŰ DAGANATOK

1. dysgerminoma
⋅ leggyakoribb csírasejtes malignus daganat
⋅ 10-30 év
⋅ etiológia: gonaddysgenesis, testicularis feminisatio
⋅ klinikai kép:
o gyorsan nő => alhasi feszülés, fájdalom: tokot feszíti, bevérzések, necrosis
o székelési, vizelési inger, obstipatio: nyomási tünet
o ascites: késői st / torquatio
o ruptura => acut has
⋅ makroszkóposan:
o 5-15 cm szabálytalan, solid
o bilateralis 10-15%ban (a csírasejtes tumorok közül egyedül)
2. gonadoblastoma
⋅ ritka, jóindulatú
⋅ gonad dysgenesishez társul
⋅ Y kromoszóma gyakran kimutatható a karyotípusban, fenotípusban nő
⋅ kicsi, bilateralis, elmeszesedett gócok
⋅ dysgerminoma indulhat ki belőle => ki kell venni
3. teratoma
⋅ benignus (85-90%)
o reproductív életkorban, ált. 30 éves kor előtt
o tünetszegény, alhasi feszülés, torquationál akut has
o 20% kétoldali => ellenoldali petefészket is meg kell vizsg.
o uterus előtt hosszú kocsánnyal => torquatio
o többféle szövet keveréke: ectodermalis elemek, elszarusodó laphám
a belfelszínén, bőrfüggelék (faggyúmirigy, verejtékmirigy, szőrtüsző),
pajzsmirigyszövet (struma ovari)
o Rokitansky prominentia: beemelkedő szolid képlet, benne: csont, fog, porc, hcs izom, respiratios,
intestinalis hám
o 40 éves kor felett 1-2% ban malignizálódás => laphámrák
o eltávolítása indokolt, petefészek meghagyásával => ha nem megy akkor adnexectomia
⋅ malignus (10-15%)
o gyakran más csírasejtes daganattal kevert tumort alkot
o 10- 20 évesekben
o szolid, gyorsan növekvő, mindhárom csíralemezből
- legjellemzőbb: neuroectodermalis szövet => prognosztikai jelentőség => minél több van annál
rosszabb (grade)
o áttét
- hasürgeben szétszóródott sejtek, peritonealis implantatio => neurális elemek érnek =>
gliomatosis peritonei
 - haemat: tüdő, máj, csont
o 5 éves túlélés 70-80%
4. embryonalis carcinoma
⋅ 20 év alattiakban, nagy halvány cp, polygonalis sejtek, sok mitózis
⋅ sejthatárok elmosódottak, gyakori a syncytium képződés
⋅ tumorsejtek hCGt, AFPt termelnek ← tumormarkerként felhasználható
⋅ hCG → ösztrogéntermelés → pszeudopubertas praecox, vérzészavarok
⋅ th: adnexectomia, postoperatív kemo (BEP)
5. polyembryoma
⋅ ritka, rosszindulatú, embryonalis cchoz hasonló
⋅ ecto, meso, endodermalis szövetrészek
⋅ AFP, hCG term
⋅ th: uaz mint embryonalis
6. choriocarcinoma – lsd kövi tétel

IVARLÉC ÉS STROMA EREDETŰ DAGANATOK

1. granulosasejtes daganat
⋅ kóreredete ismeretlen, nem tudunk hajlamosító tényezőről
⋅ bármely életkorban
o 5% - ban menarche előtt
o 45-50% reproduktív korban
o 50% postmenopausa
⋅ csekély malignitású => jó prognosis
⋅ hormontermelés
o ösztrogén
- menarche előtt: pseudopubertás praecox, korai menarche
- reproductiv korban: vérzészavar, szekunder amenorrhoea, emlőfeszülés
- postmenopausában: vérzészavar, leiomyoma göbök nőnek, ploypusok
o néha androgén=> defeminisatio, virilisatio
o inhibin => tumormarker
⋅ makro
o általában egyoldali, sima, lebenyezett felszínű, cysticus + szolid részek
o metszlapjan sárga / szürkésbarna, gyakran bevérzett
⋅ mikro
o granulosasejtek: kerek / ovális, kevés CP, kávébab sejtmagok
o Call-Exner testek: rosetta szerűen elrendezkedő sejtek => primordiális folliculus utánzása
⋅ klinikai kép:
o ösztrogén => endometriumhyperplasia (endometrium cc)
o cysticus => torquálódhat => acut has
o ascites
⋅ metastasist csak nagyon hosszú idő után ad: tüdő, máj, agy
⋅ dg: mikro és makroszkópos kép, hormontermelés alapján
⋅ th:
o unilateralis adnexectomia + másik oldali biopsia (többnyire egyoldali)
o ha nem akar már terhes lenni/postmenop: kétoldali adnexectomia, hysterectomia
 o frakcionált curettage => endometrium cc kizárása
o postop kezelés ált nem kell
o hosszútávú ellenőrzés: recidiva több évvel, évtizeddel később
- irradiatio + kemo (VBP vinblastin-bleomycin-cisplatin, BEC bleomycin-etoposyd-cisplatin)
- ált kevésbé reagál
2. thecasejtes daganat
⋅ idős korban, postmenopausában
⋅ ösztrogén termelés + ritkán androgén
⋅ tünet:
o postmenop vérzés, előtte vérzészavar
o ösztrogén: endometrium hyperplasia, 20%ban cc!
o androgén: defeminisatio, virilisati
⋅ makro: egyoldali, solid, tömött, sima/egyenetlen, degeneráció => cysticus részek
⋅ mikro: orsóalakú sejtek, CP-ban lipidszemcsék (hormontermelés)
⋅ dg: fiz. vizsg., UH, hormontermelés miatti tünetek
⋅ th:
o hysterectomia + 2 oldali adnexectomia
o ha akar még gyereket: egyoldali adnexectomia
o 98% benignus, postop kezelés nem kell
3. Sertoli-Leydig sejtes daganat
⋅ testis irányú differenciálódás
⋅ 20-30 éves kor, kis malignitás, nagyon ritka
⋅ hormontermelés
o androgen (androblastoma) => virilisatio (oligo-, amenorrhoea, emlőatrophia, hirsutismus,
clitorsihypertophia, kopaszodás, mélyülő beszédhang)
- se testosteron, androsztendion ↑, DHEAS norm, vizeletben nem ↑a 17 ketoszeroid
o ösztrogén (néha)
⋅ makro: egyoldali, változó méretű, gyakran mikroszkópikus
⋅ mikro: Sertoli-sejtek által határolt tubulusok, Leydig-sejtek, cytoplasmájukban Reinke-kristály
⋅ th: adnexectomia
o virilisatios tünetek visszafejlődnek, de a clitoris mérete marad
⋅ jó prognózisú, ritkán recidivál, de ha igen akkor a prognózis rossz
4. Leydig sejtes daganat
⋅ ovarium hilusában, mesenchymalis hilussejtekből
⋅ 50-60 éves korban, egyoldali, kisméretű, szolid
⋅ hormontermelés
o androgen: virilisatio
o ösztrogén: endometrium hyperplasia
⋅ th: hysterectomia, kétoldali adnexectomia
5. gynandroblastoma
⋅ ovarialis + testicularis sejtek (granulosa, theca, Sertoli, Leydig)
⋅ androgen + ösztrogen termelés => tünettan a sejtaránytól függ
⋅ jóindulatú, egyoldali
⋅ th: műtét
6. fibroma ovari
⋅ nincs hormontermelés
⋅ menopausa körül, jóindulatú
⋅ torquatio, nyomási tünetek
⋅ 75%ban Meigs sy kíséri (ascites, hydrothorax, ha a tumort eltávolítják ezek is felszívódnak)
⋅ egyoldali, szolid, tömött, változó méretű
⋅ műtét
33. Choriocarcinoma

⋅ cytotrophoblastok és syncytialis sejtek malignus burjánzása

⋅ gyorsan progrediál, kezelés nélkül halálhoz vezet
⋅ oka
o 80% molaterhesség
o 15% vetélés v. szülést követően
o 5% ovarialis
⋅ tünetek
o nem szűnő vérzés
o nagy, felpuhult méh, megnagyobbodott ovarium, tapintható thecalutein cysták
o molas tömlők nem fejlődnek vissza => malignus átalakulás
o néha metastasis
⋅ dg:
o anamnézis: vérzés, tapintási lelet
o serum és vizelet b-hCG tartósan magas
o színkódolt Dopplerrel: turbulens véráramlás az atípusos erekben
o szövettan: nagyfokú polymorphia, izomrost elhalás
o CT, MR, angio, UH, izotóp - vizsgálatok
⋅ stadium + th:

stádium kiterjedés terápia

I. csak uterus monokemo (methotrexat, 80-90% gyógyul!) / hysterectomia simplex (ha

már nem akar terhességet) + adjuváns kemo

II. hüvely, csekély kockázat - monokemo

kismedence fokozott kockázat - polikemo
EMACO kemo (etopsid, methotrexat, actinomycin D, cytoxan,
III. pulmonalis oncovorin), ha nem reag. műtét
metastasis

IV. agy, vese, máj, máj metastasis resectio (ruptúra veszélye miatt)
GI agy besugárzás
metastasisok intenzív kombinációs kemo

⋅ sebészi megoldások
o jelentőség: nagy rizikójú throphoblast tumorok kezelése
o kemo előtti curettage: tumormassza kisebbítése => kevesebb citosztatikum kell
o hysterectomia: kemo rezisztens esetekben / erős vérzés esetén
o metastasisok eltávolítása
⋅ szövődmények kezelése
o érdús + törékeny metastasisok => profúz vérzés indulhat => vérzéscsillapítás
- nyomókötés
- műtéti: tumorexcisio, a. hypogastrica ligatura, embolisatio, hysterectomia
⋅ prognosis => rossz, ha:
o choriocc kialakulása nem közvetlenül a molaterhesség után, hanem > fél év múlva
 o terhességtől független kialakulás
o > 45 éves kor
o felismeréskor nagy, kiterjedt metastasisok
o vizelet hCG > 100000 NE/l
⋅ nyomon követés
o havonta Se hCG ellenőrzés 1 évig
o fizikális vizsgálat 6-12 havonta
o gyógyulás után 1-2 évvel terhesség vállalható
34. Prolapsus- és incontinentiaműtétek

PROLAPSUS INCONTINENTIA
cystocele stress
rectocele urge
enterocele túlfolyásos
vaginalis prolapsus kombinált
funkcionalis
reflex

MŰTÉTI ELJÁRÁSOK
 COLPORRHAPHIA ANTERIOR (ELÜLSŐ HÜVELYFALI PLASZTIKA)
o cystokele helyreállítása
o menete
1. iv narcosis/ spinal
2. ultracainos oldattal duzzasztják a vesicovaginalis kötőszövetet
3. hosszanti metszés a mellső hüvelyfalon, ebből elpreparálják a
hólyagalapot, amit feltolnak és mobilizálnak
4. az urethra alatt, annak alápárnázása és magasabbra helyezése
(megtöretése) érdekében néhány öltést helyeznek fel (Kelly-
Stoeckel-műtét)
5. a cystocelét (hólyagsérv) megszüntetik, hólyag magasabbra került,
ezt alátámasztják
6. a feleslegessé vált hüvelyfalrészek resectiója után egyesítik a
sebszéleket
7. katéter 4-5 napig, teljes gyógyulás 4 hét
o leggyakrabban alkalmazott formája a Kraatz-féle hengerlebeny-plasztika:
hólyagsérvet a hüvelyfalból készített hengerlebennyel szüntetik meg
o mellső hüvelyfali háló (mesh) implantáció
- cystokele + stressz-inkontinencia
- háló anyaga: polipropilén, pórusnagyság: 75-150 mikrométer
 COLPORRHAPHIA POSTERIOR (HÁTSÓ HÜVELYFALI PLASTICA):
o rectocele, enterocele helyreállítása
o ált elülső hüvelyfal plasztika kiegészítéseként, hüvelybemenet szűkítésére
o hálót is lehet használni
o menete
1. rectovaginalis ktsz duzzasztása
2. rombusz alakú bemetszés
3. metszésből felpreparálják az eltávolítani tervezett
hüvelyhámrészt, aminek alapját a rectocele vagy enterocele elődomborítja
4. oldal felé felkeressük a m. levator ani rostjait, ezeket középen egyesítik, ez buktatja a
rectokele-t
5. a hüvelyfal széleit középen egyesítik
 RETROPUBICUS MŰTÉTEK
o stressz-inkontinencia, hüvelyfal descensus helyreállítása
o Marshall- Marchetti- Krantz-féle urethrocystopexia
- csak a peritoneumig nyitják meg a hasat
- kitapintják hólyagot, húgycsövet, hüvelyt, fascia paravaginalis a symphysis csonthártyájához
rögzítik
o Burch:
- Cooper-szalaghoz rögzíti (lig iliopectalis)
o Suburethralis hurokműtét
- lig pubourethrale meggyengült funkcióját az urethra alatt átvezetett szalaggal pótolja
- szintetikus szalag = polipropilén háló
 nincs szövethez rögzítve, tépőzárszerűen tapad, nem feszül
- helyi érzéstelenítésben vagy spinálban is végezhető
35. Hüvelyi méheltávolítás

Előnye
⋅ kisebb megterhelést jelent, elkerülhető az intratrachealis narcosis, gyorsabb gyógyulás

Hátránya
⋅ nincs lehetőség a hasi szervek áttekintésére, megtapintására
⋅ gyakoribb a műtéti terület infectioja, mert a hüvely aerob és anaerob flórája kontaminálja a műtéti sebet
o prev: vagin.bacteriosis kizárása, csonkdrainage, periop. AB profilaxis

Javallat
⋅ descensus vagy prolapsus uteri (+ mellső és hátsó fali hüvelyplastica)
⋅ recidiváló vérzészavar
⋅ myoma (ha a méh nem fixált, megfelelően mobilis)

Ellenjavallat
⋅ relatív a súlyos PID
⋅ korábbi műtétek: adheziolízis lesz szükséges

Technika
⋅ spinalis / epiduralis analgesia
⋅ golyófogóval megragadni és lehúzni a portiót, azt Ultracainos oldattal infiltrálni
⋅ körkörös metszés a hüvelyen
⋅ rectumot és hólyagalapot mobilizáljuk → lefogni és aláölteni a kétoldali lig.cardinalét, felkeresni a plica
rectouterinát, a plica vesicouterinát, és megnyitni
⋅ cervix 2 oldalán felfelé haladva lefogni, átvágni és aláölteni: a. és v. uterinákat, hátul a lig. sacrouterinumot (1.
csonk), oldalt a paracolpiumot és parametriumot → uterus mobilis, már csak a tubasarki képletek tartják
⋅ a méhet előre vagy hátra kibuktatni
⋅ egy lefogással a lig.rotundumot (2.csonk), másikkal a tuba uterinát és a lig. ovarii propriumot (3.csonk)
megragadni, átvágni és aláölteni => méh szabad
⋅ ha nem kell adnexectomia, akkor mindkét oldalon a 3-3 csonkot extraperitonizáljuk (felettük a peritoneum fali
lemezét zárjuk)
⋅ a hüvelyboltozatot egyesítjük, de rajta keresztül az infraperitonealis térbe katétert helyezünk, egy nap múlva
el lehet távolítani (PEZZER-katéth: sebváladék)
⋅ adnexectomia esetén
o a 3. csonkot leszorító öltés segítségével és tompa műszerrel felszínre hozzuk a petefészket és
vezetéket
o a környező belektől izoláljuk
o a lig. infundibulopelvicumot lefogjuk (lig. suspensorium ovarii, benne az a. és v. ovarica), átvágjuk és
öltést helyezünk fel

Intraoperatív szövődmények
⋅ húgyhólyag-, ureter-, bélsérülés
Postoperatív szövődmények
⋅ utóvérzés, parametran abscessus, tüdőembólia, ileus, vesico-, rectovaginalis fistula
36. Hasi méheltávolítás

INDIKÁCIÓK
 myoma uteri (leggyakoribb ok)
o tünetes esetben akkor, ha:
- > 35 feletti, nem akar több gyereket
- panaszokat (fájdalom, székrekedés, gyakori vizelési inger)
- vérzési rendellenességet
- húgyuti pangást vagy egyéb kompressziós tünetet okoz
o tünetmentes esetben akkor, ha:
- daganat nagy → a beteg preventív meggondolásból kéri a műtétet
- gyorsan növekszik vagy többszörös, felpuhult → gyanús a necrosisra vagy malignus elfajulásra
o adnexectomia kiegészítő eljárásként
- postmenopausában ovariumcarcinoma megelőzéseként
- újabban felismerték, hogy a serosus petefészekcc-k a tuba ampulláris részéből indulnak ki →
elégséges lehet a profilaktikus salpingectomia
- premenopuasában nem távolítunk el preventíve petefészket
- a visszahagyott petefészkeket évente kell ellenőrizni UH-val
 kismedencei gyulladások
o ascendáló fertőzések, ritkán hematogén terjedés útján kialakuló infekciók
- purulens endomyo-perimetritis, pyometra, parametritis, pelveoperitonitis, tályogképződés
o az életveszélyben lévő beteg gyakran csak így menthető meg
o méh szerepelhet gócként
 endometriosis - ha több gyereket nem tervez és fájdalmai konzervatívan nem szüntethetők meg
 metropathia haemorrhagica recidivans
o ismételt curette után sem szűnik meg → funkcionális
o napjainkban már inkább hormonpótlással megoldják
o hysteroscopos endometrium ablatio bíztató megoldásnak tűnik
 chronicus kismedencei fájdalom
o oka: nem gyógyuló para- és perimetritis, megvastagodott sacrouterin szalagok, parametritis chr.
posterior, fixált retroflexio
o előtte meg kell próbálni:
- konzervatív kezelés: felszívató kezelés, rövidhullám-terápia, fürdőkúra, szteroid/NSAID
- laparoscopos sacrouterin idegátmetszés
 rosszindulatú daganat
o cervixcarcinoma
- korai stádiuma Ia1 (!) (későbbi stádiumokban Wertheim)
o corpuscarcinoma esetén
- hysterectomia + kétoldali adnexectomia
- a méheltávolítás extrafasciális módját választjuk
- a tumorsejtek szóródását megelőzendő a műtétet a méhnyak bevarrásával kezdjük,
adnexumokat lefogjuk, corpus műszeres megragadását mellőzzük
- Wertheim akkor kell, ha elérte a daganat a cervixet
o petefészek-daganatok
A MŰTÉT MENETE (pff esélytelen..)
1. méh előemelése
2. adnexumok megtartása esetén lefogás
3. megnyitjuk a lig. latum lemezeit, a mellső lemezek hasítékát lefelé és előrefelé meghosszabbítva összenyitjuk
őket a hólyagalapon
4. megnyílik a plica vesicouterina → a húgyhólyagot letoljuk
5. a. és v. uterina aláöltése
6. lig. sacrouterinumot átvágjuk, lekötjük
7. hüvely felfüggesztése
8. megnyitjuk a hüvelyboltozatot → a portio körül körülmetsszük azt → az uterus eltávolítható
9. a hüvelycsonkot a két lig. sacrouterinum csonk tartóöltéseivel zárjuk
37. Wertheim-műtét

Hysterectomia radicalis et lymphadenectomia pelvis minoris

⋅ méh
⋅ kétoldali függelékek
⋅ parametriumok a medencefalig
⋅ hüvely felső harmada + paracolpium
⋅ canalis obturatorius nyirokrendszere
⋅ kétoldali a. és v. iliaca internát, externát és communist kísérő
nyirokerek és nyirokcsomók (alsó paraaorticus nyirokcsomók
érintettség esetén)
⋅ napjainkban, válogatott esetekben (fiatal, dajkaterhesség) az
adnexum megtartható

Javallat
⋅ cervixcc Ia2, Ib, IIa , de IIb-ben is megcsinálják
⋅ cc endometrii => elsőként választandó
⋅ preoperatív besugárzás csaknem mindig indokolt
⋅ postop. irrad a szövettan függvényében

Műtéti technika
⋅ Foley-katéter felhelyezése után medián laparotomia
⋅ áttapintjuk a hasüreg egészét: máj cseplesz, belek serosája,
fali peritoneum
o ha bárhol intraoperatív szövettannal bizonyított
irresecabilis metasztázis van => zárjuk a hasüreget,
sugárkezelés
⋅ belek izolálása, méh előemelése
⋅ spatium pararectale, paravesicale megnyitása
⋅ uretert medial felé elkampózzuk
⋅ az üregek mélyén a zsír- és kötőszövetbe ágyazva a
nagyerek futnak, a körülöttük lévő nyirokérhálózatot
eltávolítjuk egészen a Poupart-szalagig
⋅ fossa obturatoria feltárása, nyirokhálózat eltáv., vigyázni a n. obturatoriusra és az a.obturatoriára
⋅ a. és v. uterina lekötés, átvágás
⋅ Douglas-tasak peritoneumát megnyitva a végbelet hátratoljuk, mobilizáljuk az uterust
⋅ parametrium + cardinalis szalagok lefogása, átvágása, aláöltése
⋅ hólyagot lepreparálni
⋅ paracolpium kétoldali lefogása
⋅ Wertheim-klammerek a portio vag. uteri alá => tumorsejtek megtapadásának + műtéti terület infectiojának
megelőzése
⋅ hüvelyt a felső-középső harmad határán átmetsszük, a csonkot zárjuk, peritonizáljuk
⋅ retroperitoneum kétoldalt szabaddá tett részén a hashártyaborítékot recostrualjuk, a retroperitoneumba
draineket illesztünk
38. Metroplastica, myomaenucleatio
METROPLASTICA
 def: normális anatómiai viszonyok helyreállítása Müller-cső egyesülési zavarai miatt kialakuló méhfejlődési
rendellenességek után
 a csökevényes szarv exstirpatiója szükséges bizonyos esetekben (pl. fogamzás, habit. vetélés)
o uterus bicornis/ unicollis cum cornu rudimentario
o uterus septus
o uterus subseptus
 Papp-féle abdominalis metroplastica
1. pfannenstiel laparotomia
2. uterus előemelése
3. az uterus fundusanal sagittalis
metszés
4. válaszfal bemetszése
5. mutatóujjal az uterusfelek tágítása
6. nyakcsatornán drain átvezetése: sebváladék elvezetése fontos az intrauterin adhesiok megelőzése
céljából (10 napig)
7. méhfal sebszéleinek egyeztetése
o teherbeesés 3 menstruációs ciklus múlva megengedett
o uterus bicollis unicollis megoldására csak ez a lehetőség
 leginkább a hysteroscoppal végzett resectio az elterjedt a fenti műtét helyett

MYOMAENUCLATIO
 = myomectomia
 akkor, ha további terhességet akarnak, egyébként hysterectomia
 ok:
o fájdalom
o habituális vetélés
o meddőség
o nagy, kikocsányosodott, subserosus myomagóc torqualódhat is, meg kell előzni
 nehezebb eltávolítani az intramuralis, submucosus gócokat
 műtét menete
o Pfannenstiel-laparotomia
o méh előemelése
o myomagócot ultracain oldattal vérzéscsillapítás céljából körülinfiltráljuk
o legnagyobb domborulatnál a peritoneumot meghasítjuk
o a göböt kihámozzuk
o reconstruáljuk a méh izomfalát
 subserosus göbnél lehet laparoscoposan, nyíltat preferáljuk
 submucosus göbnél lehet hysteroscoposan, de az uterusfal mechanikai stabilitása kevésbé biztosítható scopos
technikával (terhességben hegszétválás lehet), nyíltat preferáljuk
39.Műtétek az adnexumon

A tuba konzerváló műtétei

⋅ kürtterhesség után
⋅ tubaanastomosis meddőség terápiájában (0,8 mm drain, egyik vége a hüvelyben, a másik a hasfal előtt)
⋅ salpingolysis, salpingoneostomia: hydrosalpinx miatt a méhkürt distalis végén az összenövéseket oldani kell,
szájadékot kell nyitni

Salpingectomia
⋅ a kürt eltávolítása
⋅ oka:
o súlyos tubarius terhesség
o gyulladás
o hydrosalpinx, haematosalpinx, pyosalpinx
⋅ lefogás az uterus tövénél (másik lefogás vagy egyből lekötés mesosalpinxon)
⋅ peritonizálás a lig. rotundum felhasználásával

Adnexectomia (salpingo-oophorectomia)
⋅ oka:
o súlyos gyulladás
o endometriosis
o jóindulatú petefészek-daganat
o ovariumcystak
o postmenopausálisan a hysterectomia kiegészítendő adnexectomiával,
mert így megelőzhető a petefészekrák (ovariumcc.)
⋅ lefogjuk, átmetsszük, lekötjük: lig.infundibulopelvicumot, lig.latumot, lig. ovarii
propriumot, tuba uterinalis végét
⋅ peritonizálás a lig. rotundum felhasználásával

Cystectomia
⋅ szervmegőrző és állománymegtartó szemlélet
⋅ megpróbáljuk a cystát egészében kihámozni, lehet előzetes leszívással segíteni
⋅ kerülni kell a tartalmának a hasüregbe jutását:
o malignitás gyanúja esetén
o endometriosis implantálódhat
o peritonealis izgalmat válthat ki dermoid tömlő bennéke
o pseudomyxoma peritonei kialakulásához vezethet a mucinosus váladék
Ékkimetszés a petefészekből
⋅ gyógyszerre nem reagáló Stein-Leventhal esetén
⋅ a petefészket két pólusán tartóöltéssel rögzítjük, ezek között két metszéssel a cysticus állomány és a
megvastagodott kéreg nagy részét eltávolítjuk
⋅ kétoldali javasolt
Oophorectomia
⋅ petefészek izolált kiirtása, ált., ha az azonos oldali tubát már eltávolították
⋅ mesovarium és a saját szalag lefogása és kimetszése
1. A császármetszés története

⋅ császármetszés történetében számos bizonytalan adat, a műtét nevének pontos eredete is homályba vész
⋅ ősi görög mitológia: “tiszta születés” módja, mely egyes istenek és félistenek kiváltsága
⋅ ókori Róma szülészei, bábái: magzatnak a haldokló vagy halott anyából való kimetszésére használták császári
rendeletre
⋅ 1637 óta: sectio caesarea = “vágó metszést” jelent - Theophyle Raynaud, jezsuita szerzetes könyvében
javasolta először
o közhiedelemmel ellentétben Julius Caesar valószínűleg nem császármetszéssel jött a világra, és nem
róla van elnevezve
⋅ következő fejlődés: a műtétet élő anyán végezték el, aki túlélte a császármetszést
o 1. számontartott (de kérdéses hitelességű) eset: 1500: Jakob Nufer svájci miskároló – régóta vajúdó
feleségéből egy miskároló késsel kivágja a gyereket végső elkeseredésben, és a nő is túlélte, plusz még
9 gyereke lett utána
o 1. bizonyítható eset: 1610: Jeremias Trautmann sebész => a méh sebét selyemmel varrta össze, de az
anya 25 nap múlva meghalt sepsisben
⋅ 1770 Jean Lebas (francia) sebelvarrás, elgennyed, de ezüstfonállal nem
⋅ 1850-ig 90% anyai mortalitás
⋅ minőségi ugrás
o javítottak a varróanyagokon - 1881 Adolf Kehrer és 1882 Max Saenger (német) több rétegben varrta
el a sebet, 28%-os anyai mort.
o javítottak a műtéttechnikán - 1876 Edoardo Porro (olasz) magzat kiemelés + méh + petefészek
eltávolítás, 44%-os anyai mort.
o megteremtették a szepszis-antiszepszist - Semmelweis, 1857
o felfedezték az altatást - Morton, 1846
⋅ 1878 Murdoch Cameron (angol) 8 eset egymás után anyai halál nélkül (metszés összevarrása)
⋅ 1890 Tauffer Vilmos II-es Női klinikán első magyarországi sikeres császár, amikor az anya és az újszülött is túléli
⋅ 1896 Pfannenstiel metszés
⋅ XX. század: egyre biztonságosabbá és elterjedtebbé válik => már nem csak életveszély esetén lehet alkalmazni,
hanem megelőzésként is
⋅ 1921 Munro Kerr (angol) méh alsó szakaszán műtét
⋅ 1950 után Zoltán Imre prof. profilaktikus császár
⋅ 1983 Michael Stark symphisis-köldök közti metszés, szövetek ujjal szétválasztva
⋅ napjainkban Magyarországon az újszülöttek kb. 30 %-a császármetszéssel jön a világra
o zömmel megelőzés céljából
o a műtét halálozása százezrelékes nagyságú csupán
2. A gyermekágyi láz elleni küzdelem a 19. században. Semmelweis Ignác munkássága

 17. századtól használatos elnevezés

 1716- Edward Strother
o „tejláz”, amely a szülés utáni 3. napon jelentkezik
o valószínűleg a lochia okozta gyulladás következtében
 1773- Charles White
o szorgalmazta a szülőszobák használati tárgyainak tisztán tartását, a friss levegőt a szülőszobákban, a
fertőzött nők elkülönítését
o úgy gondolta, hogy a fertőzést okozó putrid anyag a bélből juthat a méhbe, és nem csak a
szülőcsatornából
 1795 – Alexander Gordon
o aberdeeni gyermekágyi láz járványt tanulmányozta
o 1, a betegség contagiosus (orvosról, szülésznőről, szülőnőről) terjed a másikra
o 2, a betegség és az erysipelas közt közvetlen kapcsolat van, és
o 3, a vénasectio az egyedüli terápiás esély (That’s where you’re wrong kiddo)
 1814 – Zsoldos János
o szülés után és előtt a bábának lúgos, majd szappanos vízzel meg kell mosnia a kezét „sebes kézzel
valamely rohadt vagy maradványsebhez ne nyúljon, magát és eszközét megmossa”
o „Bemosakodás szabályairól” is írt
o asepticus szereket is használt: kámfor, égetett szesz
 1843 - Holmes
o a hullaméreg okozza és azt az orvos vagy szülésznő viszi át a betegre
o higiénés szabályokat állított fel, de a kór okát nem kutatta
 Semmelweis Ignác Fülöp (1818-1865):
o Bécsben végzett, ott az I. sz. Szülészeti Klinikán tanársegéd
o 1847:
- a gyermekágyi láz nem járvány, hanem sebfertőzés eredménye
- a fertőzést az orvosok, és orvostanhallgatók terjesztik, akik a boncolás után kézmosás nélkül
mennek fel a szülőszobára
- előírta a bécsi egyetem szülészetén a kezek fertőtlenítését klóros vízzel
o 1850-ben hazatért, mert munkáját megszüntették
o 1851-től osztályvezető főorvos a pesti Szt. Rókus Kórház szülészeti osztályán
o 1858 közlés: előadáson
o Szülészeti Klinika: Kossuth és Semmelweis utca sarkán, 3 szülőágy
o 1859-ben átkerül a Múzeum körútra, ahol a folyósón tartott 200 fős előadásokat
o 1858: Pest –Budai Orvosegyetem ülése
o 1860 október Orvosi hetilap: megjelenik 500 oldalas könyve, A gyermekágyi láz kóroktana, fogalma és
megelőzése, német nyelven
o külföldön közöny, ellenségesség fogadta, nyílt leveleket írt szülészprofesszoroknak
o 1865-ben elmegyógyintézetben halt meg (paralysis progressziva 1977)
o haláláról alig vettek tudomást, utódai Szemerényire változtatták nevüket
 1857 - Tarnier
o párizsi orvos javaslata: különítsék el a fertőződött nőket
 1860 - Pasteur
 o francia vegyész felfedezte a lázat okozó baktériumot
 1860-as évektől főleg a német szülészek kezdték fel- és elismerni Semmelweis felfedezését
 1865 - Lister skót sebész
o bevezette a karbolsavat és hősterilizálást, sebészet területére kiterjesztette az asepsist és antisepsist
 1878 - Koch
o sebfertőző betegségek kóroktana
3. A szülészeti statisztika kifejlesztése. Tauffer Vilmos munkássága

 csecsemőhalandóság: 1 éven belül halálozás / összes élveszületés 2013: 1/200 (7,3%)

 élve születések 91.690 / év (2015)
 terhességmegszakítás 31.176 / év (2015)
 fejlődési rendellenességek : 1200, ennek 56%-a kardiológiai

Tauffer Vilmos (1851-1934)

 átmetszett ureter összevarrása - világviszonylatban első
 1890 első duplán sikeres császár Mo.-n (anya + újszülött is túléli)
 méhkaparást, gát- és sipolyműtétet, epehólyag- és vesekiirtást elsőként Mo.-on ő végzett
 szülészeti tevékenység országos ellenőrzése: az általa – a világon elsőként – kidolgozott rendtartás
 1880 a második szülészeti tanszék megszervezésére kapott megbízást
o II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
o több helyen, 1898-tól Üllői út 78.
 magyar modern nőgyógyászat megalapítója, 3500 hasműtét
 megalapította az Orsz. Magyar Anya- és Csecsemővédő Stefánia Szövetséget
o maga képezte a védőnőket
 rámutatott, hogy minden 4.-5. újszülött meghalt egyéves kora előtt, minden 3. szülő nő nélkülözte a szülés
órájában a szakszerű segítséget, a legtöbb községben nincs bába
 a 20. század elején megindította a küzdelmet egy országos adatszolgáltatási rendszer kiépítésére: Tauffer-
statisztika
o 1931 óta kötelezõ jelleggel gyûjti a szülészet legfontosabb adatait
o minden szülészeti eseményről ki kell tölteni az adatlapot (osztály munkatársainak, háziorvosoknak
vagy az eseményt észlelőknek), melynek 3 része van:
- alapadatok: adminisztratív + szülészeti anamnézis adatai
- konkrét szülési eseményre vonatkozó információk (ideje, hány gyerek született, teherbe esés
módja stb), morbiditási adatok (terhességtől független fő betegség)
- magzatra vonatkozó (indukált volt-e a szülés, monitorozás volt-e, fekvése, születés módja,
súlya, neme..)
o online kell feltölteni, így innen statisztikákat le lehet kérdezni, OTH tartja fenn
o nemzetközi vonatkozásban is egyedülálló, mivel sehol ilyen széleskörű adatfelvétel nincs a szülészeti
eseményekről, a magzatokról és a szülési szövődményekről
 szerepe volt Semmelweis érdemeinek elismertetésében, szobor állítása, maradványainak díszes sírba
temetése
 Hegar professzor (freiburgi mestere) az ő segítségével írt Semmelweisről könyvet
4. Külső és belső női nemi szervek

KÜLSŐ NŐI NEMISZERVEK

 SZEMÉREMDOMB (mons pubis)
o symphisis pubica feletti subcutan zsírszövet által elődomborított terület
o háromszög alakú szeméremszőrzet borít
o faggyú-, verejtékmirigyek
o érellátás a. femoralis → aa. pudendae externae
o vv. pudenda externae→ v. saphena magna et femoralis
o nyirokutak: nodi lymphatici inguinales et femorales
o idegellátás: n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis
 SZEMÉREMTEST (vulva)
o Clitoris (csikló)
- szeméremcsont periosteumán tapadó barlangos képlet => erectio
- testből (corpus clitoridis) és 2 szárból áll (crus clit.)
- végén makk (glans clit.), ezt a preputio clit. borítja
- érellátás: a.pudenda interna
- idegellátás: n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis, n.pudendus
o Labia minora
- vékony bőrkettőzetek, melyek a csikló fékjétől indulnak lefelé
- se szőrtüsző, se izzadságmirigyek nincsenek, csak faggyúmirigyek
o Labia majora
- mons pubis folytatásaként szeméremrés 2 oldalán
- hátul alkotják a szűkebb értelemben vett gátat
- külső felszínén szőrzet, sok benne a faggyúmirigy
- érellátás: a.hypogastica → a.pudenda int, a.femoralis → aa.pud.ext.
- idegellátás: n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis, n.pudendus
o Vestibulum vaginae
- kis szeméremajkak között, alapja a szűzhártya
- m. bulbocavernosus
- Bartholin-mirigy a nagy szeméremajkak alsó harmadában
o Szűzhártya: hymen
- belül vaginalis epithelium, kívül el nem szarusodó laph
 EMLŐ (mamma)
o ennek a részeit nem irogatom le….
BELSŐ NŐI NEMISZERVEK
 HÜVELY (vagina)
o hossza 9-10 cm, végén a portio 3 cm hosszan beemelkedik a hüvelybe
o elülső és hátsó és 2 oldalsó boltozatot különböztetünk meg (fornix vaginae)
o falában 2-6 mm széles haránt irányú redők, hosszanti oszlopszerű kiemelkedések
o elülső hüvelyfal egy részéhez (Pawlick-féle háromszög) kapcsolódik a trigonum vesicae urinae
 hólyagfal süllyedése → elülső fal bedomborodik / kilóg. (cystokele)
o elülső és oldalsó hüvelyfalhoz hozzáfekszik szorosan oldalt a két ureter
o paracolpium (hüvely körüli ksz), septum vesicovaginale, septum rectovaginale határolja
o rétegek:
  tunica mucosa (TENSZL + elaszt- + koll.rost), tunica muscularis szorosan tapadnak egymáshoz
 tágulékony, mert nincs submucosa
o hüvelyváladék: aerob és anaerob bakt (lactobac: Döderlein-pálcák), laphámsejtek, nyakcsat
hengerháms., elektrolitok, fehérjék, zsírsavak, CH-ok. pH 3,8-4,2
o érellátás: a. hypogastrica (a.iliaca int) → a.pud.int. és a.vaginalis (anastom. a.uterinaval)
o idegellátás: felső 2/3-ban kevés idegvégződés
 MÉH (uterus)
o részei: corpus, cervix, isthmus, fundus
o nulligravida: 40-50g (multipara: + 20-30g)
o Corpus uteri: méhtest álló helyzetben előre dől, közel van a vízszinteshez
o Cervix
 állománya proteoglikán-gazdag, koll.rost, simaizom → rugalmas
 terh. végén, vajúdáskor felpuhul és „felszedődik”
o Portio
 cervix vaginalis része (3 cm)
 külső méhszáj pontszerű, szülés után haránt
o Fundus: cornu uteri dextrum et sinistrum közötti ív
o Endometrium
 egyrétegű (részben csillós) hengerhám
 sejtdús stroma, csöves mirigyek a myometriumig
 submucosa nincs
o Myometrium
 simaizomsejtek sűrű hálózata
 külső longitudinalis, belső circularis, köztük spiralis réteg
 terhes → hypertrophia és hyperplasia (új sejtek)
 erek: középső izomrétegben ívszerűek (aa.arcuatae), ezekből sugárszerűen mennek tovább az
endometrium felé (aa.radiales)
o Perimetrium
 méh hashártyaborítéka
 kétoldalt kettőződve alkotja a lig. latum uterit
 hátul Douglas-üreg alját alkotja (excavatio rectouterina)
 elöl csak az isthmusig terjed, innen vissza a hólyagra (excavatio vesicouterina)
o Méh szalagjai
 lig. rotundum / teres uteri
- méh fundusának 2 oldaláról eredő, ceruza vastagságú köteg
- canalis inguinalison át a labium maiushoz fut
- erek: a. epigastrica inferior→ a. ligamenti teres uteri
 lig. latum
- hashártyakettőzetben a méh oldalán a medencefalig húzódik
- tartalmazza a parametriumot
 lig. cardinale
- a paracolpicum (hüvely melletti kötőszövet) portiohoz húzódó legvaskosabb része
- benne halad az ureter
  lig. suspensorium ovarii
- hátsó hasfali peritoneum szalag formájú képlete
- benne a. és v. ovarica
 lig. ovarii proprium
- méh és ovarium közt
- benne a. uterina r. ovaricus
o a méh ér-ideg hálózata
 a. iliaca interna → a. uterina → r.cervicovaginalis (lig. latum lemezei közt halad felfelé, 2
részre oszlik) → r. ovaricus és r.tubaricus majd anasztomizál az a. ovarica ágaival
 plexus venosus uterovaginalis → v. uterina → v. hypogastrica
 beidegzés
- cervix- 2-4 sacralis fonatból + kismedence sympaticus plexusai
- méhtestből az afferens rostok a 2-4 sacralis gvi és 5-12es thoracalis gvi szelvénybe
 nyirokelvezetés: fel (iliacalis, paraaorticus) hátra (sacralis) oldalra (hypogastricus,
obturatorius) előre (inguinalis)

 PETEVEZETÉK (tuba uterina)

o 10-14 cm hosszú
o lig latum lemezei közt fut, tehát peritoneum borítja
o alattuk hashártyakettőzet: mesosalpinx
o érellátás: a. uterina, a. ovarica, vénák ugyanezek
o egyrétegű csillószőrös hengerhám és secretiós sejtek
o részei
 pars intramuralis (uterus falán belül)
 pars isthmicus (3-4cm)
 pars ampullaris
 fimbriae tubae
 PETEFÉSZEK (ovarium, oophoron)
o 3,5×1×2 cm, 8-15 g
o szélei: margo liber, margo mesovaricus , utóbbit a lig.latum hátsó lemezéhez a mesovarium rögzíti,
benne a hilusi erek, idegek
o felszínének csak néhány mm-ét fedi a mesovarium, ami a Farré-féle fehér vonal-ban ér véget
o egyrétegű köbhám borítja, alatta tunica albuginea
o cortexben tüszők, medulla: csak ksz, erek, idegek
o érellátás: a.ovarica – aortából ered
 lig.susp.ovarii-n át hilushoz
 ágai: r.ovaricus, r.tubarius
 anastomizál a.uterinaval
5. A női kismedence. Csontok, szalagok, izmok, átmérők

Csontos medence
 os coxae
o os ilium
o os ischii
o os pubis: felső ívén fut a Cooper-szalag (lig. iliopectineum)
 sacrum
 os coccygeum
 linea terminalis osztja a medencét

Medence csontjait összetartja

 kétoldali art. sacroiliaca + symphisis pubica tartja össze
 számos önálló szalag:
o lig. iliolumbale (L4-5 harántnyúlványa – csípőtaréj hátulja)
o lig. sacroiliacale ant, post
o lig.sacrospinale (spina ischiadica)
o lig.sacrotuberale (spina iliaca post-okról és a keresztcsont
oldaláról, az ülőgumóhoz)
o utóbbi két szalag → for.isch. majus, minus

A csontos medence átmérői:

 egyenes- / sagittalis átmérők: symphysistől a medence hátsó falának
a median sagittalis síkba levő vmely pontjáig húzódnak
 haránt- / transversalis átmérők: oldalfalak között
 ferde átmérők: eminentia iliopectinea vonalától az ellenoldali
sacroiliacalis ízület felé

egyenes haránt ferde

bemenet apertura pelvis sup symph. belső promontorium 11 cm 13,5 12,5
öböl amplitudo pelvis symph. S2-3 12 12 (13)
szoros angustia pelvis symph, ülőtövisek sacrum csúcsa 12 10,5 (13)
kimenet apert. pelvis inf. symph. alsó széle ülőgumók, cocc 11-12 11 (13)

 a bemenet egyenes átmérőjén kell átférnie elsőként a gyerek koponyájának, ez a 11 centis

 belső vizsgálattal a belső egyenes átmérő mérhető, ebből levonsz 1,5
cm = valódi szülészeti átmérő => ha ezen átvergődik a gyerek akkor nagy
valószínűséggel ki is fog férni
MEDENCESÍKOK: bemeneti, üregi, kimeneti
 szülés során ezekhez viszonyítjuk a koponya helyzetét
 interspinalis sík: spina ischiadicák között, ha a koponya legmélyebben
fekvő pontja ezen áthaladt, spontán szülésnek nincs csontos akadálya
MEDENCETENGELY: az egyenes átmérők középpontjait összekötő vonal
 angulus pubis 90 fok fölött, férfi: 75
 terhesben hormonhatásra az ízületek fellazulnak
A medencefenék izmai – 3 réteg:
 1. Diaphragma pelvis
o hiatus urogenitalis és hiatus analis közrefogása
o M. LEVATOR ANI – oldalt a m. obt. int fasciájának
húrszerű megerősödésén rögzül
 m. pubococcygeus, m. iliococcygeus
 m. puborectalis => kontrakciója zárja a levator
nyílást => anorectalis szöglet fenntartása
 a rectum mögött a levator lemezt hozza létre
o M. COCCYGEUS – diaphragma pelvis hátsó része
 2. Longitudinalis analis izom (LMA)
o önálló struktúra, nem tartozik a rectum falában lévő
izomlemezekhez
 3. Diaphragma urogenitale = perinealis membrán
o musculoaponeurotikus réteg
o szeméremcsontok alsó szára között feszül ki, felül és
alul is erős fascia borítja
o a trigonum urogenitalét fedi
o áthalad rajta az urethra és a vagina
o az alsó rétege a Colles-fascia folytatása (nagy szeméremajkak)
o benne felületes és mély izomcsoportok
 felületes: m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m.
transversus perinei spf.
 mély: m. transversus perinei prof + sphincterek (m. sph.
urethrae, m. sph. urethrovaginalis, m. sph. ani ext + int)
6.Erek, nyirokerek és idegek a kismedencében

ARTÉRIÁK
 A. iliaca int. = a.hypogastrica
o m. psoas major mediális oldalán száll le, a
kismedencébe bukik
o 5 fali és 5 zsigeri ága van
- a. uterina (lig latum uteriben)
- a. vesicalis superior
- a. vesicalis inferior
- a. vaginalis
- a. rect. med
o nagyon tud vérezni: hypogastrica ligatúra
- a gazdag kollaterálisok biztosítják a szövetek oxigén és vérállátását
 A.iliaca ext
o lig. inguinale alatt áthalad => onnantól a. femoralis
o lig. ing. elérése előtt lead 2 ágat
- a. epigastrica inferior
- a. circumfelxa ilium profunda
 A. femoralis
o a. epigastrica superficialis: felületesen halad a köldök felé
o a. circumflexa ilum superf. sias felé fut
o aa. pudendae externae: a nagy szemérem ajkak felé fut

VÉNÁK
 v. iliaca int. (v.hypogastrica) + v. iliaca ext = v. iliaca comm. → VCI

NYIROKEREK
 vulvacc: inguinalis és femoralis nycs. felé haladva ad metastasist
 méhnyakrák: a kismedencei vénák mentén támadja meg az
obturatorius, a hypogastricus, az iliacalis és a paraaorticus
nycs-kat
 petefészekrák: a. és v. ovarica mentén futó nyirokereken
keresztül adja áttéteit a GI tractus nyirokcsomóiba

IDEGEK
 plexus lumbalis
o n. iliohypogastricus
o n. ilioinguinalis
o n. genitofemoralis
o n. cutaneus femoris lateralis
o n. femoralis
o n. obturatorius
 plexus sacralis
o n. ischiadicus
 o n. pudendus
 vegetatív plexusok
o pars pelvina systematis sympathici
- pl. hypogastricus superior
- pl. hypogastricus inferior
o pl. vesicalis
o pl. cavernosus clitoridis
o pl. uterovaginalis
7.Rutin nőgyógyászati vizsgálat

1. anamnézis felv:
⋅ személyi adatok (életkor, munka-, otthoni körülmények)
⋅ betegség kezdete, panaszok jellegzetességei (pl fájdalom punctum maximuma, krónikusnál a menses ciklussal
való kapcsolata)
⋅ havi ciklus
o legelső-, legutóbbi ideje
o szabályossága
o mennyisége
o késése
o kísérő tünetei
⋅ szülészeti előzmények (gyerekszám-súly, gyermekágy rendellenességek, vetélések, terhesség megszakítások)
⋅ szexualitás / fogamzásgátlás (panasz, meddőség, fogamzásgátlás módja)
⋅ egyéb orvosi előzm.(műtétek, kr. betegség és terápia, örökletes betegségek)
⋅ széklet, vizelet, érzelmi és lelki problémák
2. fizikalis vizsgálat
⋅ teljes testi ellenőrzés (tápláltság, has állapota, striák, hirsutizmus jelei…)
⋅ asztal -„kőmetsző helyzet”
⋅ bimanualis vizsgálat: hüvelyi / rectalis / kombináció
o mutató + középső ujj hüvelybe
▪ portio alak, consistentia, centralis-excentrikus helyzet, boltozat, hüvelyfalak
o külső kéz a köldök magasságától hasfal felől közelít a belső ujjakhoz
▪ méh nagysága, helyzete, formája, consistentia, fájdalom nélküli mozgathatóság jobb-bal-
előre-hátra, függelékek
⋅ hüvelyfeltárás
o lapocok
▪ alsó lapoc Sims-féle alsó kapocs 90 fokban elforgatva és 45 fokban hátra irányítva, húzás a
gátra (hüvelyfalakat, boltozatokat megnézzük)
o Cusco-eszköz (kacsa)
▪ szeméremajkak eltartása után markolatát oldalra tartva kell
bevezetni, majd azt lefordítani, szétnyitni és még 2-3 cm-t beljebb
tolni
⋅ eszközös vizsgálatok
o Vaginoscopia: szűz lányokon, nagyító lencse van benne (gyulladás, szövettani anyagvétel, idegentest
eltáv.)
o Kenetkészítés: hüvelyboltozat / nyakcsat. váladékából
o Citológiai vizsg: hátsó-oldalsó hüvelyboltozatról, portioról és külső méhszájról
▪ Tárgylemezeket – fixáló oldatba (éter + alkoholos oldat) → labor
o Colposcopia: 5-20× nagyítás binocularis készülék -- vulva, hüvelyfal, portio felsz.vizsg.
o Ecetsav-próba (3%): portio kóros fehérjéi kicsapódnak, colposcopos kép kontrasztosabbá válik
o Schiller-próba: Lugol-oldat (5% KI), többrétegű el nem szarusodó portiot érint, ép str.lucidum a magas
glikogéntartalma miatt barnára festődik (laphám) → (+)
Szerzett ectopia: cervicalisatio
⋅ hengerhám másodlagosan kerül a méhszájra berepedés/deform.miatt – ecetsavval szőlőfürtszerű fehéres kép
→
o epidermisatio: laphám lassan befedheti a széli részekről rákúszva (retentios Naboth-tüszők), vagy
o metaplasia a hengerhám alatti rezerv sejtekből – szigetszerű, Lugollal halványan festődik
o ha ezt a 2 féle dolgot látjuk = transformatios zóna (élettani, de rendszeres ellenőrzés dysplasia miatt)
praecancerosis, carcinoma képe ld később
3. kiegészítő vizsgálatok
⋅ transvaginalis, transabdominalis UH
⋅ Doppler-flowmetria: véráramlás, regurgitatio terhességben, oncologiában
⋅ hysterosalpingographia
⋅ RTG, MR, CT
⋅ hisztológia
8.Gonaddysgenesisek

⋅ dysgenetikus gonadszövet jelenléte + hereszövet hiánya

⋅ elsődleges gonadalis dysgenesis: a testicularis differenciálódást szabályozó génekben mutáció
o WNT4 duplikáció => 46,XY egyénekben női differenciálódás
o WNT4 mutációi => 46,XX egyénekben masculinisatio

a. Turner-syn
o 45X0
o ovariális dysgenesis leggyakoribb formája
o oka:
▪ nondiszjunkció meiózis alatt (75% spermatogenesis során, 25% anyai
eredetű, életkor-specifikus)
▪ nondiszjunkció az embrionalis mitózis alatt
o női fenotípus
o jellemzők:
▪ lymphödéma: magzatban cysticus hygroma a nyakon
▪ szexuális infantilismus
▪ alacsonynövés, pajzsszerű mellkas, távolülő mellbimbók
▪ micrognathia, epicanthus
▪ alacsony occipitális hajvonal, rövid nyak, nyaki redő
▪ ösztrogén- + progeszteronhiány: késői pubertás, primer amenorrhea, infertilitás
⋅ hormonkezelés hatására létrejöhet terhesség
▪ vese és uretermalformáció, osteoporosis
▪ szív-érrendszeri abnormalitások: coarctatio aortae, aorta disszekció és ruptúra , hypertonia
▪ fokozott hajlam autoimmun betegségekre (Hashimoto thyreoiditis, coeliaca, Chron)
o gonadalis nem: csíkgonádok
▪ csökkent oocyta szám
▪ postmenopausában megfigyelhető szövettani változásoknak (fibrosis) megfelelő kép
o genitalis nem:
▪ nőies külső genitáliák, de genitalis infantilismus (alacsony ösztrogén miatt)
▪ hüvely szűk, szexuális életre nem mindig alkalmas
o pszichoszomatikus nem:
▪ infantilis női identitás
▪ enyhe fokú szellemi visszamaradás
o dg
▪ kromoszóma vizsgálat + laparoscopos gonadbiopsia
▪ extrém magas gonadotropin szint + szinte mérhetetlen szexuálszteroidok
o th
▪ ösztrogén pótlás - 10-12- életévtől kis dózisban
▪ secunder nemi jellegek kifejlődése után: kiegészítés szekvenciális gesztagénnel =>
megvonásos vérzés
▪ rekombináns GH: növekedés támogatása
b. Swyer sy. (XY gonadalis dysgenesis)
o 46XY
o komplett gonadalis dysgenesis - csíkgonád
o külső és belső nemi szervek átmeneti, infantilis jellegűek
o primer amennorhea, osteoporosis, gonadalis tumorok

c. Tiszta gonad dysgenesis

o a dysgenetikus gonadokhoz (csíkgonád) és következményes szexuális infantilismushoz nem társulnak
Turner-stigmák és növekedési visszamaradottság
o AR / XR
o 46XX / 46XY / 45,X0/46,XY mozaicizmus
o női fenotípus + infantilismus
o női alkat, átlagos / afeletti testmagasság, normális intelligencia
o th: mint Turner sy, csak nem kell GH
9. A Müller-csövek fejlődési rendellenességei

Fejlődéstan
⋅ embryonalis élet 8. hetében kezdődik a nemi differenciálódás
⋅ magzat neme a 12. hét után állapítható meg UH-gal
⋅ Müller-csövekből fejlődnek → kürtök, a méh és a hüvely felső 2/3-a

Méhkürt
⋅ hypoplasia: részleges vagy teljes
⋅ aplasia szimmetrikus vagy aszimmetrikus lehet
⋅ következmény: meddőség vagy tubarialis terhesség

Méhtest
⋅ multifaktorialis
⋅ cervix
o uterus parvicollis = fejletlen
o uterus acollis = hiányzik
⋅ Uterus unicornis
o asszimetrikus Müller aplasia – méh egyik fele van meg
o ritkán terhes lehet
o méhrepedés veszélyével járhat
o ha a csökevényes szarv nincs összeköttetésben a méh üregével: haematometra
⋅ Uterus bicornis bicollis
o kétszarvú, kétnyakú méh, de üregük nem olvad egybe
o lehet kettőzött hüvely
⋅ Uterus bicornis unicollis
o ha egyik szarv csökevényes és abban terhesség lesz, méhrepedés lehet
o ha nincs összeköttetésben a méh üregével → hematometra menarchekor
o funduson külsőleg behúzódás látható
o abdominalis metroplastica megoldja
⋅ Uterus didelphys = Uterus duplex cum vagina duplice
o két egyforma hypoplasias méhtest és hüvely
o hüvelyt hosszantilag kettéosztó sövény nehézséget okoz a nemi életben
o mindkét méhben létrejöhet terhesség, de gyakori vetélés/koraszülés
⋅ Uterus arcuatus
o kártyaszív alakú uterus
o septum nem alakul ki, csak funduson észlelhető sagittalis behúzódás
o terhesség : harántfekvés, koraszülés, vetélés gyakoribb
⋅ Uterus septus, subseptus
o Müllercsövek egyesülnek, de a köztük lévő septum resorptioja elmarad
o funduson nincs behúzódás
o subseptus: konfigurálódni képtelen → korai/középidős vetélések
o septus: klinikailag mint az uterus duplex, mindkét félben létrejöhet terhesség → ált vetélés/koraszülés
o th: subseptus: laparotomias/laparoscopias metroplasticaval, septus: hysteroscoppal
Hüvely
⋅ felső ⅔ Müller-cső <=> alsó rész endodermalis eredet
⋅ Aplasia vaginae
o részleges vagy teljes hiány
o MRKH sy vagy önállóan
o tünetei:
▪ menarche idején jelentkező görcs
▪ további mensesek időpontjában jelentkeznek → hematometra, hematocolpos
▪ Primer amenorrhoea
▪ közösülési képtelenség
o th: műtét
⋅ Duplex vagina
⋅ Atresia hymenalis
o hymen imperforatus (defloratio) = teljesen zárt hymen
o menarche idején görcs, majd a későbbi mensesek idején is
o vér nem ürül (cryptomenorrhoea) → vér felgyűlik (hematocolpos) → az uterus is tágul
(haematometra)
o fiz vizsg:
▪ zárt, kékes livid a színe, előboltosul
▪ RDV: ballon szerűen tágult, fluktuáló hüvely
o th: műtét

MRKH-sy (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser):
⋅ 46 XX
⋅ gonad: ép petefészek
⋅ genitaliák: a Müller csövek egyesülése és canalisatiojának zavara miatt a hüvely felső 2/3-a és az uterus nem
fejlődik ki (méh kis cseresznyemagnyi)
⋅ tuba ép, külső nemiszervek hypoplasiásak lehetnek
⋅ unilateralis veseagenesiával – hypoplasiával lehe
⋅ primer amennorhoea, közösülési nehézség, sterilitas
⋅ psziché: nő
10. A terhesség kiviselését befolyásoló méhelváltozások. Habituális vetélés.

Uterus fejlődési rendellenességei

Fejlődéstan
⋅ embryonalis élet 8. hetében kezdődik a nemi differenciálódás
⋅ magzat neme a 12. hét után állapítható meg UH-gal
⋅ Müller-csövekből fejlődnek → kürtök, a méh és a hüvely felső 2/3-a
Méhkürt
⋅ hypoplasia: részleges vagy teljes
⋅ aplasia szimmetrikus vagy aszimmetrikus lehet
⋅ következmény: meddőség vagy tubarialis terhesség
Méhtest
⋅ multifaktorialis
⋅ cervix
o uterus parvicollis = fejletlen
o uterus acollis = hiányzik
⋅ Uterus unicornis
o asszimetrikus Müller aplasia – méh egyik fele van meg
o ritkán terhes lehet
o méhrepedés veszélyével járhat
o ha a csökevényes szarv nincs összeköttetésben a méh üregével: haematometra
⋅ Uterus bicornis bicollis
o kétszarvú, kétnyakú méh, de üregük nem olvad egybe
o lehet kettőzött hüvely
⋅ Uterus bicornis unicollis
o ha egyik szarv csökevényes és abban terhesség lesz, méhrepedés lehet
o ha nincs összeköttetésben a méh üregével → hematometra menarchekor
o funduson külsőleg behúzódás látható
o abdominalis metroplastica megoldja
⋅ Uterus didelphys = Uterus duplex cum vagina duplice
o két egyforma hypoplasias méhtest és hüvely
o hüvelyt hosszantilag kettéosztó sövény nehézséget okoz a nemi életben
o mindkét méhben létrejöhet terhesség, de gyakori vetélés/koraszülés
⋅ Uterus arcuatus
o kártyaszív alakú uterus
o septum nem alakul ki, csak funduson észlelhető sagittalis behúzódás
o terhesség : harántfekvés, koraszülés, vetélés gyakoribb
⋅ Uterus septus, subseptus
o Müllercsövek egyesülnek, de a köztük lévő septum resorptioja elmarad
o funduson nincs behúzódás
o subseptus: konfigurálódni képtelen → korai/középidős vetélések
o septus: klinikailag mint az uterus duplex, mindkét félben létrejöhet terhesség → ált vetélés/koraszülés
o th:
▪ subseptus: laparotomias/laparoscopias metroplasticaval
▪ septus: hysteroscoppal
Habituális vetélés
⋅ kettő vagy több egymást követő spontán vetélés
⋅ etiológia
o anyai tényezők
- méh fejlődési rendellenességei: uterus subseptus / arcuatus, méh hypoplasia
- méhnyak elégtelensége: cervixincompetentia
- myoma uteri: intramuralis méhüreget deformáló göbök
- endometrium károsodása: méhen végzett műtétek szövődményeként hegesedések
(hegterhesség), korábbi gyulladások
- sárgatest elégtelenség (c.luteum insuff)
- endokrin zavarok: LH hypersecretio, pm, mpm, mv, hasnyálmirigy betegségei
- immunológiai ok: lupus anticoagulans
- infekciók: vírusok, baktériumok transplacentaris átjutása
- toxikus ártalmak: doh, alk, drog
- pszichés traumák
o andrológiai eltérés: ondóban előforduló mikroorganizmusok
o genetikai ok: szülői kiegyensúlyozott translocatio, mozaikos aneuploidia (45X, 47XXX, 47XXY)
o véralvadási zavar pl: F-XIII hiány
o implantáció és boholyképződés zavarai
⋅ th
o metroplastica, septumresectio, adhesiolysis, myomaenucleatio
o méhszáj elégtelenség esetén cerclage
o sárgatest elégtelenség esetén preconceptionalis kezelés
o kóros szülői karyotípus estén magzati kromoszómavizsgálat
o fertőzések kezelése, megelőzése
o pszichés támogatás
11. A méhnyak-elégtelenség

= incompetentia/ insufficientia cervicis uteri

⋅ a belső méhszáj zárórendszerének elégtelensége
⋅ okai:
o mechanikai sérülés: műszeres méhszáj tágítás és curettage
o congenitalis: simaizom/kollagén arány nő
o funkcionális zavar: bakteriális fertőzés → foszfolipázok → prosztaglandin láncreakció → korai méhnyak
érés és idő előtti burokrepedés
⋅ jelentősége: középidős vetélés, koraszülés => lezajlanak, mivel a cervix gyakran tünetek nélkül kinyílik,
burokrepedés nyitott méhszájnál történik
⋅ dg
o anamnézis
- vetélés v. koraszülés
- cervixtrauma
o hüvelyi vizsgálat
- cervix felpuhult, hossza rövidebb, kifejtődött
- méhszáj az ujjat befogadja, magzatburok látótérbe hozható, tapintható
o UH: hüvelyi UH, telt hólyag mellett
- cervix rövidebb mint 30 mm
- belső méhszáj tágabb mint 20 mm
⋅ megelőzése
o fertőzések kezelése, megelőzése
o cervix trauma kerülése (kíméletes beavatkozás)
⋅ th
o terhesség előtt
- HSG vizsgálat (cervicographia), incompetens méhszáj műthető
- Lash-féle isthmorrhaphia: hüvelyi feltárásból a heges szövet kimetszése, a
nyakcsatorna beszűkítése (nem terhesen)
- cervicorrhaphia: hüvelyhám alatt a cervixet beszűkítik
o terhesen: cerclage (méhnyak záró) műtét
- 16-30 hét között végzik
- 30 hét után: gravida fektetése, Trendelenburg helyzet
- javallatai
 profilaktikus: + anamnézis: méhnyak elégtelenség miatti vetélés, koraszülés, műtét 2
héttel az anamnézisben szereplő vetélés előtt
 terápiás: nyitott belső méhszáj, előboltosuló burok
- feltételei
 egészséges magzat
 álló burok
 nincs contrakció és vérzés
 nincs infekció
- kivitelezés
 iv narkosis, antibiotikum profilaxis, hüvelykezelés
előtte, utána, esetenként tocolysis
- Shirodkar műtét
 mellső és hátsó hüvely-cervix átmenetben 1-1cm
metszés
 hólyag felpreparálása
 fasciacsík, vagy fonal bevezetése, csomózás
 ha a burok előboltosul: Trendelenburg helyzet,
vagy hólyag feltöltése
- McDonald műtét: dohányzacskó öltéssel zárják a
méhnyakat
- Szendi műtét: reménytelennek látszó esetekben: külső
méhszáj varrása csomós öltésekkel
 el kell távolítani ha:
o contrakciók jelentkeznek
o a fonal feszül (tovább erősíti a kontrakciókat)
o terminus előtt 2 héttel vagy rendszeres méhtevékenység kezdetekor
12. Méhen kívüli terhesség

Ectopias terhesség (ectopiás beágyazódás)

⋅ életet közvetlenül veszélyeztető leggyakoribb nőgyógy. kórkép
⋅ megtermékenyített petesejt nem a méh üregén belül ágyazódik be, és indul fejlődésnek
⋅ kialakulás
o megtermékenyítés a petevezeték infundibuláris szakaszában történik (normálisan is)
o ha a tubuláris vándorlás akadályozott, nem jut a méhüregbe
⋅ 0.6-0.9% az összes terhesség közül - Mo-n kb 1500 eset évente
⋅ emelkedő tendencia!
o salpingitisek, aszisztált reproductio, diagnosztika fejlődése
⋅ anyai halálozás 8-10 %-ért felel
⋅ az anti-D Ig az Rh neg. anyáknak ilyenkor is indokolt!!

Okai
⋅ vékony, hypoplasias petevezeték, gyenge perisztaltika, tuba fejl. anomalia
⋅ korábbi gyulladás (salpingitis) miatti hegesedés, összenövés
⋅ Chlamydia fertőzés utáni áll.
⋅ tuba közeli endometriosis, tubát dislocalo cysta, daganat
⋅ petesejt hasüregen keresztüli vándorlása
⋅ intrauterin fogamzásgátló eszköz: IUD (intrauterin device)
o pl. spirál
o tuba motilitását zavarja meg
⋅ asszisztált reproductios technikák
⋅ tubán végzett refertilisatios műtétek, sikertelen tubaris sterilizáció
⋅ előzetes méhen kívüli terhesség

Tünetek
⋅ terhességi gyanú, valószínűségi jelek
⋅ terhességi reakció általában pozitív
⋅ méhnyálkahártya decidualis átalakulása
⋅ 10-14 napos vérzéskimaradás
⋅ kávéalj szerű vérzés => chorion egy részének elhalása => hormonszint ↓ (hCG,Ö,P)
⋅ alhasi fájdalom

Beágyazódás típusai:
1. Kürtterhesség
o klinikai lefolyás: UH-al nyomon kövehetőek az elváltozások
o tünetmentes absorptio
- pete felszívódhat, max kis összenövések maradnak
o graviditas ectopica intacta
- kürtbe történő beágyazódás egy darabig ép
- tubaris gyűrű lokalizációja alapján ismerhető fel
o abortus tubaris (kürtvetélés)
- ampullaris terhességnél
 - terhesség 8-12. hétig fejlődhet
- petevezeték tojásnyira tágul
- kürt fala és a chorion között vérzés => részben kijut a hasüregbe => peritubalis haematokelét
hoz létre => Douglas-üregbe kerül
- tubára belek, cseplesz tapadhat => adnexconglomeratum
⋅ bimanuális vizsgálattal tapintható, UH-al látható
- portio mozgásra érzékeny
- hasi fájdalom fokozódik, állapot fokozatosan romlik
- hirtelen életveszély ritka
- laborban gyulladásos paraméterek , láz => hematoma fertőződése
- Douglas punctio: alvadékos, elfolyósodó vér
o ruptura tubaria (kürtrepedés)
- isthmicus terhességnél
- chorionbolyhok belenőnek a tuba simaizomzatába => destrualja => tuba megreped =>
jelentős arterias vérzés
- hirtelen nagy menny. vérzés => collapsus, shock, peritonealis izgalmi tünetek
- livid, ledomborított, érzékeny, vérrel telt Douglas => punctioval friss vér
o grav. extrauterina inveterata
- kürtvetélés => ectopias szövet => tüneteket nem okozó vérzéssel kijut a hasüregbe => a
folyamat kr.-á válik
- kismedencei összenövések, fájdalom
2. Graviditas interstitialis (intramuralis)
o uterus izomfalában futó tubaszakaszban van a terhesség
o méh artériáinak vérzése
3. Graviditas ovarica
o abortus tubaris + ruptura tubaria tünetei
o tuboovarialis: infundibularis szakasz + petefészek fala
4. grav. abdominalis
o peritoneum felszínén implantalodik a pete
o akut hasi tünetek, shock
o laparotomia végezhető
5. szimultán terhesség (grav. simultanea): IU + EU egyszerre
6. cervicalis terhesség
o implantatio a cervix csatornában
o életveszélyes
- a. uterina ágai táplálják a lepényt => erős vérzés
- a cervixnek nincs izomzata => uterotonicumokkal nem csillapítható vérzés
o trophoblast sejtek erodálják az endocervixet => méhnyak fala elvékonyodik => cervix kitágul
o beavatkozás:
- akut esetben:
⋅ hysterectomia
⋅ uterus megmentése: a. hypogastrica ligatura / a. uterina embolisatio
- nem acut esetben
⋅ methotrexat, KCl: terhesség elölése
- vérzéscsillapítás: utracain oldatos géztamponade, cervicalis öltés, Foley catheter
Diagnosztika
⋅ cél: korai felismerés növelje a fertilitást megtartó, szervkímélő kezelés esélyét, megelőzze a hasi katasztrófát
⋅ tünetek: vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés, alhasi fájdalom, adnextáji rezisztencia
⋅ bimanualis vizsgálat:
o fájdalmas adnextumor, mozgatásra érzékeny portio – tubaris abortus
o ledomborított, fájdalmas Douglas - kürtruptura
⋅ szerum hCG: nem duplázódik meg másnaponta, titere < 5000 NE/l
⋅ magzati DNS az anyai plazmában szignifikánsan több, mint intrauterinnél (szövetszétesés)
⋅ UH:
o nincs intrauterin terhesség
o megvastagodott nyálkahártya
o „pseudopetezsák” – kis echomentes folyadéktartalmú üreg
o tuba csak akkor látható, ha folyadék veszi körül / folyadékot tartalmaz
o egyoldali adnexum területén vastag gyűrű – „tubaris gyűrű” – benne petezsák, szikhólyag, esetleg élő
embrió
o adnexconglomeratum: egyik oldalon vegyes echoszerkezetű folyadék, solid részek, vér, véralvadék,
peterészeket tartalmazó vékony tuba + gyakran szabad hasűri folyadék
⋅ Doppler UH:
o trophoblast aktivitásra utaló véráramlás a beágyazódás helyén (gyűrűszerű, kavargó)
o érintett oldali ramus tubariusban és a. uterinában alacsonyabb impedanciaértékek
⋅ Douglas punctio
o transvaginális (transfornicalis)
o valóban vér van-e a hasüregben?
⋅ vérzészavar miatti méhkaparás: endometrium szövettani elváltozása felhívhatja a figyelmet
o Arias Stella jelenség: fokozottan kiválasztó mirigyhám magjai az apicalis régioba kerülnek,
polymorphismust, polychromasiat mutatnak
⋅ laparoscopia – dg igazolása esetén azonnali terépiás lehetőség

Ddg
⋅ salpingitis (tuboovariális abscessus)
⋅ ovariumtömlő rupturája, adnexumtorsio, akut pyelitis, vesekő
⋅ akut appendicitis, diverticulitis, egyéb akut GI kórkép: cholecystitis, pancreatitis, gyomor-, duodenum-,
vékonybél-perforatio, mesenterialis lymphadenitis, Chron, lépinfarktus, lépruptura

Terápia
1. MŰTÉTI módszerek
⋅ súlyos vérvesztéssel járó állapot => azonnali hasi műtét
⋅ laparoscopia: ha nincs sok vér a hasüregben + stabil keringés
⋅ kürtterhesség
o punctio-infiltratio módszer
- fiatal extrauterin graviditása + tubaátmérő 20 - 30 mm + alacsony hCG
- embrioplacentaris szövetmassza destruálása
- UH-vezérlés v. laparoscopia
 o salpingocentesis
- methotrexat, prosztaglandin, 40% - os glukóz, 20% KCl
- trophoblastelhalást okoznak
o salpingotomia
- konzerváló tubasebészeti eljárás
- ha: tubaátmérő 30 - 50 mm
- longitudinalisan a tubára metszünk, conceptust evacualjuk,
elvarrás
- következő EU graviditas kockázata 2x
o salpingostomia
- mint salpingotomia, csak a sebet nem varrjuk el
- tuba gyakran retrahál => átjárhatóság, functio visszatér
o salpingectomia
- petevezeték eltávolítása
- ha az átmérő 50 mm <
⋅ isthmicus: segmentalis resectio + anastomosis
⋅ infundibularis: fimbrialis evacuatio
⋅ interstitialis: érintett képlet kimetszése és izomsutura
⋅ ovarialis és abdominális: in toto eltávolítás
⋅ szimultán: salpingectomia
⋅ spec. postop szövődmény: persistaló trophoblast (residuum)
13. A petefészek reproduktív és hormonális működése

Oogenesis
⋅ a teljes csírasejtkészlet a magzati korban alakul ki, a menopausáig elfogy
⋅ a petefészek a terhesség 70. napjától ismerhető fel, 3 sejtféleség alkotja:
o coeloma hámsejtjei (későbbi granulosasejtek)
o mesenchymális sejtek (stroma lesz)
o endodermalis eredetű, szikzacskóból idevándorolt primitív csírasejtek (petesejtek lesznek)
⋅ 8. hét: 600.000 primitív csírasejt = oogonium, meiosissal oszlanak →
⋅ 20. hét: 6-7 M primer oocyta (2n)
o a meiotikus oszlás első fázisában megállnak: diploten / nyugalmi szak (4n)
o így maradnak a pubertásig = folliculus primordialis = diploten oocyta és körülötte egy réteg primitív
granulosasejt
o a folliculus körül lévő lamina basalis elválasztja a stromasejtektől
⋅ pubertásra follicularis atresia során csak 400.000 marad, ebből 400-480 érik petévé

Folliculogenesis
⋅ a pubertással indul, 60-70 nap
⋅ késői luteális fázis
o több kiválasztott primordialis tüsző indul fejlődésnek
o a korai follicularis fázisban (6.-7. nap) kiválasztódik a domináns tüsző, a többi lokális androgén hatásra
atresiás lesz
⋅ primaer tüsző: az egyrétegű granulosasejtekből többrétegű zona granulosa lesz, a petesejt glikoproteinekből
kialakítja maga körül a zona pellucidát
⋅ secundaer tüsző a további proliferációból származik, a stromasejtek létrehozzák a theca internát és – externát
⋅ tertiaer tüsző: a granulosasejtek között folyadékkal és ösztrogénnel telt tér, antrum alakul ki
⋅ Graaf-féle tüsző: tercier tüsző és az antrális folyadék mennyiségének növekedése során alakul ki
o benne oocyta excentrikusan => cumulus oophorusban
o a granulosa- és a theca interna sejtek hypertrophiássá válnak, fehérjeszintézisük felgyorsul:
luteinisatio
o amikor teljesen megérik, a diploten oocytából (4n) kialakul a 2n petesejt és az első poláris test
⋅ ovuláció
o petesejt kiszabadul a tüszőből
 o második redukciós fázis itt kezdődik, megtermékenyítést követően fejeződik be
o utána a lamina basalis átjárható lesz, 24 h alatt a luteinizálódott theca- és granulosasejtek
proliferálnak
⋅ corpus haemorrhagicum: theca- és granulosasejtek közé 3 nap alatt kapillárisok nőnek be (vascularizáció), ami
aztán bevérzik
⋅ corpus luteumot képező luteinizált theca és granulosa sejtek, progeszteront és relaxint termelnek
⋅ luteolysis: megtermékenyítés nélkül a sárgatest elsorvad
⋅ corpus albicans sárgatest helyén tömör kötőszövet
⋅ corpus luteum graviditatis: terhesség esetén a sárgatest hetekig fennmarad

A petefészek hormonsecretiója:
1. Ösztrogén
⋅ a theca interna sejtjeiben koleszterinből progeszteronon keresztül androszténdion keletkezik, mely egyszerű
diffúzió útján a granulosasejtekbe jut
⋅ itt belőle ösztron (E1) vagy ösztradiol (E2), majd ösztriol (E3) képződik
⋅ E2 normálisan csak a granulosasejtekből származik, de az E3 nagyobb része az androszténdion zsírszövetben
történő aromatizációjából
⋅ a keringésben SHBG köti az ösztrogének 1/3-át, a többi albuminhoz kötődik, 2-3% pedig szabad állapotban
⋅ ösztrogének funkciói
o ovulatioban
- előkészítik azt: felerősítik a FSH hatását a gr.-sejteken
- LH-secr.-t váltanak ki
o megtermékenyülés: hüvely nyh., nyakcsatorna secr., méhizom, -nyh.
o tejjáratok kialakulása
o HT és gonadotrop-sejtek visszajelzése
o egyéb: plazmafehérjék szintézise, lipoprotein acs., csontképz., erek rugalmassága (SI)
2. Progeszteron
⋅ ovulatio után a tüsző luteinizált theca- és granulosasejtjeiben és sárgatestben termelődik => útóbbiban nagy
menniségben: 40 mg/nap
⋅ feladata:
o a méhnyh. felkészítése az ébrény befogadására és a terhesség kiviselésének a biztosítására
o a sárgatestben saját receptorainak expresszióját megindítja
o gátolja a tej szekrécióját, gonadotropinszekrécióban is
3. FSH, LH
⋅ a petefészek hormonszekréciója e két gonadotropintól függ
⋅ szabályozzák a tüszők érését is
⋅ hiányukban a petefészek elsorvad
4. Inhibin, aktivin
⋅ petefészekben termelődnek
⋅ szerepük még nem teljesen tisztázott
⋅ a hypophysealis FSH-termelésre van hatásuk

A gonadotóp sejtek hormonsecretioja

⋅ a HT GnRH-t választ el epizodikusan
⋅ tuberoinfundibularis tactuson át jut az adenohypophysisbe
⋅ közben a petefészekből jövő visszacsatolások szelektíven hatnak vagy az FSH vagy az LH secretióra
⋅ alapszintű ösztradiol tónusosan gátolja: a gonadotrop sejtek GnRH-érzékenységét és GnRH pulsatilis
secretióját is
⋅ 24-48 órán át magas az ösztradiol-koncentráció praeovulatoricus LH-secretiót vált ki (15-20 percenkénti
pulsusok), egyben GnRH-secretiót is fokozza (surge)
⋅ progeszteron, ösztradiol hiányában (lutealis fázis) az LH-pulsusok frekvenciáját csökkenti, de ha már
ösztradiolhatás érte a gonadotrop sejteket, az LH-secr. fokozódik
14. Az ovarialis és az endometrialis ciklus, ciklusdiagnosztika

A NORMÁL NŐI CIKLUS

A női nemi hormonok
⋅ ovarium hormontermelő sejtjei: granulosa-, theca-, majd luteinizált sejtek
⋅ szabályozásuk gonadotrop hormonok, autokrin és parakrin mechanizmusok
⋅ ösztrogén
o termelődés
▪ granulosa + theca sejtek együttműködve
termelik
▪ theca interna sejtekben koleszterinből
androgéneken keresztül
▪ granulosa sejtek aromatáz funkciója:
tesztoszteron => E2 átalakulás
▪ + periférián termelődő ösztronok (zsírszövet)
o SHBG-hez kötődik egy része
o hatás
▪ LH-szekréció↑
▪ progeszteronrec szintézis↑ (FSH hatás erősítése)
▪ reproduktív sejtek sejtosztódása↑: hüvely nyh, nyákcsat szekréció, méh izomzat
▪ cervixnyák víztartalom↑: átjárhatóbb
▪ tuba és méhizomzat kontraktilitás↑

⋅ progeszteron
o termelődés
▪ ovulatio után a sárgatest termeli (+ kicsit a theca és
granulosa sejtek)
o SHBG-hez és albuminhoz kötődve
o hatás
▪ LH-felszabadulás↑
▪ saját receptorának expressziója↑
▪ ösztrogén-hatás↓: méh előkészítése az esetleges blastocysta fogadására
▪ cervixnyák viszkozitás↑: kevésbé átjárható
▪ méhizom kontrakció↓
⋅ FSH - gonadotropin
o termelődés
▪ pulzatilis GnRH szekréció hatására
▪ ösztrogén hatására ↓
o hatás
▪ granulosa sejteken hat
▪ folliculusok érése
⋅ LH - gonadotropin
o termelődés
▪ pulzatilis GnRH szekréció hatására
o hatás
 ▪ granulosa és theca sejtekre is hat
▪ E2 24-48h át tartó↑↑ => LH-csúcs => ovuláció

Ovarialis ciklus
⋅ 28 nap (21-35): 1. nap = menstruáció 1. napja
I. Follicularis fázis
- előző ciklus E2 + progeszteron↓ => FSH↑ => folliculusok besorozása, növekedése => E2↑ =>
granulsa sejteken LH-rec↑ , FSH↓
II. Ovuláció
- dominánssá vált tüsző => E2↑↑ (min 48h-ig fennáll) => gonadotrop sejtek => LH-csúcs => 24h múlva
ovuláció (ciklus 14.nap)
III. Lutealis fázis
- sárgatest (LH tartja fent) => progeszteron↑ => méh nyh előkészítése a blastocystanak => ovulációt
követő 10. napon sorvadni kezd a sárgatest

Méhnyálkahártya ciklusa
⋅ nyh rétegek: basalis, spongius és kompakt réteg
I. regenerációs fázis
- E2↑ hatására
- basalis rétegből egyrétegű hengerhám alakul ki
II. proliferációs fázis
- E2↑ hatására
- stromasejt osztódás + mirigysejt prolif => nyh fokozatos vastagodása, tubularis mirigyek, spiralis
artériák hosszabbodása
- 14. napra közel 10mm vastag az endometrium: blastocysta befogadására alkalmas
III. szekréciós fázis
- ovulációt követően
- progeszteron↑ => endometrium mirigyeinek szekréciós átalakulása = kanyargósabb mirigyek, nyák és
glikogén termelés
IV. desquamatiós fázis
- nincs megtermékenyülés => sárgatest elsorvad => progeszteron↓ => endometr sejtek elhalása, erek
falának megrepedése => vérzéssel kísért endometrium lelökődés
⋅ menstruáció
o 28 +/- 3 nap időközönként
o 4-6 napig tart
o vérvesztés 70%-a az első 2 nap
o 30-50ml (>80ml kóros)
15. A női szervezet életszakaszai. Kisgyermekkor, pubertas, climacterium,senium

Újszülöttkor: a placentaris hormonok hatásának nyomai:

⋅ nemi szervek duzzadtak
⋅ hüvelyhám többrétegű, váladék formájában lelökődhet
⋅ hymen előtüremkedhet
⋅ méh duzzadt, endometrium felépül, vérezhet
⋅ emlők duzzadtak („boszorkánytej” ürülhet)

Kisgyermekkor
⋅ van FSH- és LH-kiáramlás, de az érzékeny HT blokkolja a stimulációt a 7-8. évig, amikor csökken a HT
érzékenysége, így a növekvő mennyiségű ösztrogén kifejtheti hatását

Pubertas
⋅ kezdetén a hátsó HT felől jövő gátlás előbb csak az éjszakai órákban függesztődik fel, a GnRH-secretiós
epizódokért idegrendszeri mechanizmusok felelősek
o alvás alatt LH-secretiós epizódok jelennek meg
o a pubertas befejeződését jelzi, hogy az éjjeli és a nappali LH-epizódok kiegyenlítődnek
⋅ anovulomenorrhoea: a rendszer még nem érett, az ösztradiol pozitív visszacsatolású hatása és az azt követő
LH-csúcs még nem jön létre
⋅ gonadarche: csak a menarchét követő 4-5. évben áll be a szabályos, ovulatiós ciklus, ami jelzi, hogy a
petefészek nemihormon-secretiója beindult
⋅ adrenarche: évekkel megelőzi a gonadarchet: a mellékvese zona reticularisban az androgén előalakok
secretióját jelenti
⋅ telarche: az ösztrogén hatására az emlőbimbó mögötti szövetek duzzadnak
⋅ pubarche: a szeméremszőrzet megjelenése, a csípő szélesedik, a szeméremdombon zsír rakódik le, legkésőbb
a hónalji szőrzet jelenik meg
⋅ a hossznövekedés maximuma lányokban 12 év körül van, a fiúk később indulnak, később is fejeződik be
o szerepe van: GH és pajzsmirigyhormonnak
⋅ androgének: nagyajkak növekedése, hónalj- és szeméremszőrzet, emlőbimbó és clitoris erectibilitása, acnék
⋅ ösztrogén: a csöves csontok epiphysisének működését fokozza
⋅ clitoris az egész élet folyamán növekszik
⋅ hüvely: az újszülött hüvelye 4 cm, 8-9 éves korban kezd el nőni, menarche-ra 10-11 cm, benne tejsavképző
baktériumok telepednek meg, savas lesz
⋅ méh: corpus-cervix arány kisgyermekkorban 1:2, fertilis korban 2:1
⋅ ovariumok: csökken a primordialis tüszők száma, menarche körül 6 g

Adolescentia
⋅ a pubertas eseményei 16-17 éves korra befejeződnek, de a köv. 2-3 évben kiteljesednek

Climacterium
⋅ premenopausa: változókorra jellemző tünetek első jelentkezésétől a menopausa kezdetéig terjedő időszak
o petefészek hormonegyensúlya felborul
o ösztrogén túltermelés: folliculus persistens
⋅ menopausa:
o utolsó havi vérzést követő időszak, amit 6 (könyv: 12) hó-n belül újabb vérzés nem követ
 o ovarialis funkciók megszűnésének jellegzetes tünetei =
climacterium
o megszűnik a reprodukciós képesség
o folliculus atresia (apoptosis)
o átlagosan: 47,5 éves korban
o tágan értelmezve 1-5 évig tarthat
o jellegzetes tünetek:
- vasomotoros
- hőhullám: plasma LH időszakos
egybeesésével megegyezik, de valószínűleg nem ez okozza, hanem az LH-t kiváltó
GnRH
- kipirulás, izzadás, palpitatio, fejfájás
- szöveti atrophiás
- nemi szervek és a húgyutak atrophiája => fogékonyabb fertőzésekre => coplitis
vetularum
- hüvelyszárazság => vaginitis, dyspareunia (csökkent lubricatio miatt)
- húgyúti szárazság => vizelési diszfunkció, urethritis
- bőrszárazság, törékeny haj és körmök
- pszichológiai
- hangulati labilitás, depresszió, lethargia, csökkent koncentrálóképesség,
ingerlékenység
- libidócsökkenés, orgazmuskészség csökkenése
- alvászavarok
- osteoporosis
- ösztrogénhiány miatt
- csontállomány évi 1-2%-kal csökken
- 80. életévre: eredeti állomány kb 50%a
- csontok szilárdsága, rugalmassága csökken => gyakori csonttörések
- hormontherapia profilaktikus
- CV betegségek
- HDL-csökk, LDL-nő (ösztrogének lipoprotein acs-ben játszott szerepe kiesik)
⋅ perimenopausa: premenopausa és menopausa 1-1 éve
o a szabályos ciklus felborul, ciklushossz változik (ált. rövidül)
o anovulatorikus ciklusok: először a progeszteron termelés szűnik meg (mert nincs sárgatest)
⋅ postmenopausa: climactericus tünetek lecsengése utáni időszak
o ösztrogén és progeszteron↓↓ => ösztrogén dependens szövetek atrophiaja
o climactericus petefészek: androgén termelő miriggyé alakul
o ösztrogének hpophysisre + hypothalamusra kifejtett negatív visszacsatolása hiányzik: FSH és LH↑
- FSH > LH => petefészek inhibin termelése is megszűnik (FSH-t gátolná)
⋅ menopausa praecox: 40 év előtt
⋅ művi menopausa - ováriumok eltáv./ danazol kezelés

Senium:
⋅ a climacterium egyes jelenségei rohamosan súlyosbodnak, betegségtüneteket idézhetnek elő
16. Menopausalis hormonterápia
Terápia: menopausalis hormonth = MHT
⋅ petefészek hormonok pótlása a tünetek csökkentésére
⋅ abszolút KI
o emlő- és endometriumcc
o aktív májbetegség
o aktív thromboemboliás betegség
o tisztázatlan eredetű menometrorraghia
⋅ relatív KI
o gyógyult emlőrák
o kóros májfunkciók
o porfirin acs. zavar
o endometriosis és myoma uteri
⋅ kezelés előtti feladatok
o részletes anamnézis és fizikális vizsgálat
o nőgyógyászati bimanuális vizsgálat
o rákszűrés (citológia, colposcopia)
o kismedencei UH
o emlővizsgálat
o hormonmeghatározás (FSH, ösztradiol, prolactin, DHEAS,...)
o klinikai kémiai vizsgálat (májfunkció, alvadási paraméterek, lipidacs….)
o csontsűrűség
⋅ ösztrogén és progeszteron pótlás formái:
o monoterápia => folyamatos
ösztrogénadagolás
- endometrium cc és hyperplasia
rizikó nő => ciklusonként
szekvenciális gesztagén
kiegészítés
o ciklusos/intermittáló ösztrogén /
gesztagén pótlás
⋅ kezelési programok
o vasomotor, psychés tüneteknél - 2-3 év
o urogenitalis tünetek, osteoporosis megelőzése - 4-6 év
⋅ (+) előnyök:
o kedvező hatás a klimaxos panaszokra + osteoporosis megelőzésére
o csökken a vastagbél tumorok, a DM2, a cataracta, a fogvesztés, és a dementia
⋅ (-) hátrányok:
o thromboembolia
o emlő cc: kombinált ösztrogén + progeszteron th
o endometrium cc és hyperplasia - elsősorban gesztagénekkel nem egyensúlyozott ösztrogén
monoterápia esetén
o ovarium cc - évtizedekig tartó ösztradiol kezelés kicsit növeli a kockázatát

⋅ nem hagyományos hormonth:

 o tibolon
- szintetikus vegyület
- 3 féle metabolittá bomlik => progesztogén- ösztrogén- és androgén szerű hatások
- szövetszelektív: nincs proliferáció az endometriumban / emlőben
o tamoxifen
- non-steroid antiösztrogén
- emlőrák ellen
- mh: endometriumcc rizikója nő, ovariumcysta, thromboembolias szövődmény
o raloxifen
- SERM - nem okoz endometriumstimulációt, emlőre is negatívan hat
- osteoporosisban használják, lipidprofilt kedvezően befolyásolja
o kis dózisú hormon pótlás (jótékony hatások megmaradjanak, mh.k csökkennek)

Ideális a hormonpótlás, ha:

⋅ csökkenti a panaszokat
⋅ alkalmas az urogenitalis panaszok kezelésére
⋅ csontritkulás megelőző
⋅ jótékony a lipidanyagcserére
⋅ nem okoz endometrium stimulációt
⋅ nem köt emlőR-hoz

Osteoporosis megelőzésére használt szerek:

⋅ bisphosphonat
⋅ calcitonin
⋅ D-vitamin
⋅ fluoridok
⋅ kalcium - napi 1000- 1500 mg
17. Amenorrhoeák

Amenorrhea = menstruációs vérzés hiánya legalább 3 cikluson keresztül

⋅ normális, ha:
o pubertás előtt
o terhesség, szoptatás alatt
o menopausa után
o hysterectomia után

PRIMER = 18 éves korig nem indul el a menstruáció (nincs menarche)

⋅ ösztrogén ↓ és FSH, LH ↑ szintek
⋅ oka:
o anatómiai ok
▪ méh és hüvely hiánya, Müller-cső agaenesia, hymen atresia, vagina szeptum
▪ Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) szindróma: Müller-cső fejlődési rendellenesség,
amelyben a petefészkek, petevezetékek épek, uterus és a hüvely felső 2/3-a hiányzik
▪ ovarium dysgenesis: csökevényes gonádok
o extrém fizikai aktivitás
o hipergonadotróp hipogonadizmus
o hipogonadotróp hipogonadizmus – pl. Kallmann-szindróma: GnRH neuronzavar
o hypophysealis infantilizmus
▪ növekedési hormon és ösztrogén szint összefüggő csökkenése, FSH termelés hiány
o genetikai rendellenesség
▪ Turner-szindróma: gyors primordiális tüszőpusztulás
▪ Tripla X szindróma
▪ FSH, LH receptorok mutációi
o congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH)
o policisztás ovarium szindróma (PCOS)
⋅ dg
o fizikalis
▪ testforma, alkat, szekunder nemi jellegek fejlődése elmaradhat
▪ kismedence vizsgálata, rektális, bimanuális vizsgálat
▪ vaginoscopia
o labor
▪ általános, LH, FSH, PRL, TSH, tesztoszteron, DHEAS
▪ ösztrogén-progeszteron provokációs teszt
- van vérzés a kezelés után: hypophysis-hypothalamus eredet
- vérzés hiánya: méh rendellenességei
▪ GnRH-provokációs teszt
- hypophysis-hypothalamus tengely vizsgálata megkésett pubertásban
- reggel végezzük
o eszközös: diagnosztikus hysteroscopia
o képalkotó: UH
o kromoszóma analízis
SZEKUNDER = min. 3 hónapig nincs menses (korábban rendszeres menses) vagy min. 6 hónapig nincs menses
(korábban rendszertelen)
⋅ oka
o terhesség: leggyakoribb ok
o iatrogén
▪ Ashermann-syn
- intrauterin adhesiók és hegesedések
- oka: szülés / vetélés utáni túlzott curette => basalis membr is sérül => endometrium
nem tud felépülni
▪ Conglutinatio cervicis uteri
- iatrogen portio plasztika, illetve conisatio => szűkület => haematocervix,
haematometra
o pajzsmirigy - hipotireózis
▪ ↓ T3/T4 → ↑ TRH → ↑ prolaktin → ↓ GnRH → ↓ FSH, LH → ↓ ösztrogén
o hipotalamikus
▪ hipergonadotróp hipogonadizmus pl korai ovarium kimerülés
▪ hipogonadotróp hipogonadizmus - már nincs elég FSH és LH se
- funkcionális hipotalamikus amenorrhea
- nincs kimutatható organikus háttér
- okai: stressz / fogyás / testmozgás
▪ súlyos szisztémás betegség, daganat, fertőzés, sugárzás, trauma
▪ pseudocyesis = álterhesség: pszicho-neuroendokrin zavar, a terhesség szubjektív és objektív
tüneteivel, UH vizsgálattal kizárható, pszichiátriai kezelés lehet szükséges
o hipofízis
▪ Sheehan-szindróma/Simmonds-kór
- hipofízis ischaemiás necrosisa
- Sheehan-szindróma: általában szülés alatti súlyos vérzés, tartós hypovolaemia miatt
- Simmonds-kór: anoxia, thrombosis vagy vérzés következtében terhességtől
függetlenül
▪ hyperprolactinaemia (Chiari-Frommel-syn)
- galactorrhoea, amenorrhoea, lehet mellettük még hirsutismus, osteoporosis,
meddőség
- leggyakoribb oka a prolactinoma
▪ post-pill amenorrhea
- fogamzásgátló tabletták szedésekor
- hónapokig elmarad a vérzés a gyógyszer abbahagyása után (akár 6 hónapig)
- hormonális diszfunkció mellett gyakoribb
o petefészek
▪ policisztás ovarium szindróma (PCOS)
▪ Cushing-sy, Cushing-kór, Addison-kór
▪ metabolikus szindróma
▪ kemoterápia, sugárterápia → follicularis atresia
▪ korai petefészek elégtelenség – 40 év körül elfogynak a tüszők (ok nem kideríthető ált.)
⋅ dg
o anamnézis: táplálkozás, testaktivitás, súlyváltozás, pszichés státusz, gyógyszerek, betegségek, ciklus
(ha van)
o fizikalis: BMI, pajzsmirigy tapintás, mellek vizsgálata, genitáliák vizsgálata, kismedence vizsgálata,
rektális, bimanuális vizsgálat, vaginoscopia
o labor
▪ általános, LH, FSH, PRL, TSH, tesztoszteron, DHEAS
▪ ösztrogén-progeszteron provokációs teszt
- van vérzés a kezelés után: hypophysis- hypothalamus eredet
- vérzés hiánya: méh rendellenességei
o eszközös: hysteroscopia, laparoscopia
o képalkotó: UH, agyi MRI
⋅ th: oki th, kemo és sugár előtt petesejt begyűjtés
18. Megtermékenyüléstől a magzat fejlődéséig

MEGTERMÉKENYÜLÉS
 2 ivarsejt egyesülése
 női oldal
o LH csúcs => tüszőrepedés
o petesejt kiszabadulása és a petevezetőbe sodródása
o petesejt élettartama 12-24h
o ha nincs megtermékenyülés akkor felszívódik / phagocytálódik
 ffi oldal
o ejakulációkor 2-5 ml ondó ürül: hímivarsejtek + ondóplazma
o spermium transzport: orgazmus alatti méhkontrakciók (szívóerő) és a cervicalis nyákdugó
helyzetváltoztatása
o spermiumok mozgása 3 mm/perc – 1 óra alatt juthatnak el a tuba infundibulumba
o spermiumok érése (capacitacio): ez készíti fel az acrosoma reakcióra, a méhüregben és a tubában
történik
o spermiumok termékenyítő képessége: 48-72 óra
 megtermékenyítés ideje és helye:
o ovulatio előtti 2 nap és ovulatiot követő 24 óra között
o ampulla-isthmus határán vagy az ampullában
 megtermékenyítés menete
o spermium membrán + petesejt sejthártya egyesül, majd a spermium penetrál az ooplazmába
o spermium behatolása → petesejt corticalis granulumainak exocytosisa
o proteázok megváltoztatják a zona pellucida belső rétegét (zónareakció) → több spermium nem jut át
o a petesejt és a spermium chromosomái körül magmembrán képződik → kialakul a ffi és női
pronucleus
o fertilisatio: pronucleusok egyesülése → 46 kromoszóma, diploid

BEÁGYAZÓDÁS
 megtermékenyítés utáni vándorlás: 5-7 nap
 zigóta osztódása → blastomerák → morula → blastocysta
o 16 sejtes állapotig totipontensek (mindegyikből lehetne egy új embrió)
 méhnyálkahártya decidualis átalakulása: a stroma folyadéktartalma ↑, az erek permeabilitása ↑
 blastocysta a felszíni trophoblastsejtek révén megtapad a decidua kompakt rétegének felszínén, majd
mélyebbre süllyed, felette zárul a nyálkahártya
 trophoblastok oldják az erek falát → vér → táplálék
 decidua négy része:
o decidua basalis (a pete és a méh fala közt)
o decidua capsularis (a petén lévő méhüregbe boltosuló rész)
o decidua marginalis (a kettő határán)
o decidua parietalis (a petével nem érintkezik)
o decidua septalis (decidua basalis kompakt rétegéből kiinduló
septumokat borítja)
 nem elég mély beágyazódás → vetélés, túl mély beágyazódás → placenta rendellenességek
PLACENTATIO
 trophoblastbimbók
o blastocysta falát alkotó trophoblastsejtek
szaporodásával
 chorionbolyhok
o trophoblastbimbók oszlopokká fejlődnek
o tengelyükbe erek és a pete extraembrionális
mesenchyája nő
o primer → szekunder → tertier bolyhok
 chorion frondosum
o bolyhok intenzív burjánzása a decidua basalis
részén
 chorion laeve
o decidua capsularis felé néző bolyhok
fokozatosan elsorvadnak → méhüreg felé, sima
 16. hétre kialakul a lepény végleges szerkezete
 bolyhok a 28. hétig növekednek, a 36. héttől öregedési jelek

EMBRIONALIS SZAKASZ
 utolsó menstruációtól számított 12. hétig (8 hét)
 Praesomita stádium
o 14-20. nap – 5. terh hét
o vaginalis UH-gal kimutatható: chorionzsák, az embryo (0,1 mm) és a másodlagos szikhólyag
 Somita stádium
o 21-32. nap – 6. és a 7. terh. hét eleje
o UH-gal kimutatható az embryo ami 2-3 mm-es
o 21. napon lüktet a szívcső: frekv. 90/min, 10. hétre 190/min majd
csökken
o 24-29. napon záródik a neuroporus anterior és posterior
o 6. gestatios héten indul fejlődésnek az arc, a bélcsatorna kezdeménye,
első csontosodási mag megjelenik (clavicula)
 Postsomita stádium
o 7-12. terh hét
o 7. gestatios hét
- végére az embryo 7-10 mm
- kialakul a három elsődleges tágulat (prosencephalon,
mesencephalon, rhombancephalon)
- alsó végtagbimbók megjelennek, mozogni kezd
- kialakulnak az arcnyulványok, maxillában, mandibulában
csontosodási mag lesz
o 8. gestatios hét
- agy további fejlődése: telencephalon és diencephalon, metencephalon, myelencephalon, falx
cerebri, oldalkamrák, plexus choroideus
- alsó-felső végtagbimbó fejlődésnek indul
 - gyomor kialakulása
- vizelettermelés beindulása
o 9. gestatios hét
- megjelenik a III., IV. agykamra
- os frontáléban is csontosodási mag
o 11. gestatios hét
- orr és ajkak fejlődnek ki
- máj kifejlődése
- vesék vándorlása
o 12. gestatios hét
- szájpad
- külső nemiszervek még nem
elkülöníthetőek

FOETALIS (MAGZATI) SZAK

 12. héttől megszületésig
 16. héttől szívhangok fonendoszkóppal hallhatók
 magzatmozgás a 20. héttől érezhető
 26-36. hét közt a magzatmáz vastagszik
 magzati súly becslése (EFW=estimated fetal weight):
o a biparietalis átmérő (BPD) és a haskörfogat (AC) alapján
o táblázattal (számítógéppel) történik, pontossága 90%
19.Interruptio

⋅ az a tevékenység, mely során a terhességet orvosi vagy nem orvosi javallatt alapján a 24. hétig befejezzük
⋅ 12. hétig orvosi, vagy nem orvosi, szociális indok alapján a terhesség befejezhető
⋅ 18. hétig, ha kiskorú, bűncselekmény áldozata, férje katona, vagy börtöntöltelék, mentálisan nem
beszámítható
⋅ 24. hétig, ha a genetikai vizsgálatok alapján élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenesség áll fenn

Terhességmegszakítás az első trimesterben

Gestatios 6. hétig
1. “Menstruáció szabályozás”
⋅ mini-suction: méh tartalmának aspirációja
⋅ UH-gal igazolt méhen belüli terhesség esetén
⋅ előnyei:
o egyszerű, biztonságos
o nincs szükség általános anestesiára
o az esetek többségében nem kell tágítani a nyakcsatornát
o szövődmények, mellékhatások száma minimális
2. Korai gyógyszeres eljárások
⋅ Mifepriston: progesteron receptor antagonista: terhesség elhalásához vezet +
⋅ Misoprostol: prosztaglandin: elhalt terhesség kilökődése
o terhesség 49-56. napjáig alkalmazható
o ennél idősebb terhesség esetén
- abortus incompletus – peterészek nem ürülnek ki, műtét szükséges a szövettörmelék
eltávolítására
- teratogén hatás, ha a terhesség nem szakad meg
o szöv: erős vérzés – műtéti befejezést tesz szükségessé
o mh: görcsök, PG szisztémás hatásai
⋅ Methotrexat: folsav antagonista
o csak méhen kívüli terhesség megszakítására (citosztatikus hatás miatt)

Gestatios 12.hétig
⋅ 1. méhnyak tágítása
⋅ 2. méh tartalmának vacuumaspirációja vagy curettage

1. Cervix tágítása
⋅ első trimesterben annyi mm-re kell kitágítani a nyakcsatornát, ahány hetes a terhesség
⋅ mechanikai tágítás
o szondavizsgálat: cervixcsatorna lefutásának, méh helyzetének, cervix-fundus távolságának megítélése
o 4-24 mm-ig vastagodó Hegar-féle tágítók egymás utáni bevezetése
o szöv: perforatio
⋅ ozmotikus tágítás
o laminaria: tengeri növény nedvesség hatására 3-5-szörösére duzzad
o szintetikus műanyag laminariák: szintetikus polimerek, hatásuk megegyezik a természetessel
 o hátránya: infekció, ha a laminaria sterilizálása nem tökéletes (szintetikusnál minimális esély)
o előnye: kevesebb fájdalom, perforációveszély minimális
o alkalmazás: ha a beteg korábban nem szült hüvelyi úton
⋅ kémiai anyaggal való tágítás
o extraamnialis Rivanol
- transcervicalis, extraamnialis befecskendezés
- méhizomzat stimuláló
- leválasztja a burkot az uterus faláról
- kombináltan alk. (ozmotikus dilatatorok, PG)
- előnye: bakteriosztatikus – infekciós szövődmény ritka
o prosztaglandinok
- alk: local (intracervicalisan/intrafornicalisan), po, iv, im, inf
- Dinoprost (PGF2a származék)
- myometrium kontrakciót vált ki
- cervixre nem hat – éretlen méhszáj miatt elhúzódó kontrakciók
- KI: asthma
- Dinoproston (PGE2-származék)
- cervix felpuhítása + myometrium kontrakció
- nem húzódik el a vetélés
- Misoprostol (PGE1-származék)

2. Uterus tartalmának kiürítése

⋅ vacuumaspiratio
o fém/műanyag szívócső
⋅ curettage (méhkaparás)
o tompa curette-kanál alk. – endometrium basalis rétegének sérülése ellen
o ált. vacuumaspiratio után is curette-kanállal “bejárjuk” a méhet residualis szövet eltávolítása
érdekében
Jelenleg legkíméletesebb: méhnyak ozm, kémiai vagy PG előtágítása után vákuumaspiráció + curette kanállal
áttapintás.

Terhességmegszakítás a második trimesterben

Gestatio 24. hetéig
középidős terhességmegszakítás – gestatios 12-14. hetében
1. Gyógyszeres indukció, folyadékfeltöltés
⋅ extraamniális folyadékbefecskendezés: Rivanol
o amnion elválasztása a méh falától
⋅ intraamnialis folyadékbefecskendezés: hypertoniás NaCl oldat
o vetélés vízelvonás révén
o szöv: sepsis, DIC, hypernatraemiás bradycardia, -szívmegállás – nem alkalmazzák
2. Nyakcsatorna tágítása
⋅ PG-ok lokális alkalmazása, laminaria
3. Oxytocin hatására történő vetélés
⋅ feltöltés másnapján
⋅ cél: fájáserősítés

4. Műszeres befejezés
⋅ incomplet vetélés után, jódos méhűr-öblítéssel
⋅ ha a nyakcsatorna az első napon megfelelően kitágul és nem nagy a terhesség VAGY hirtelen fellépő vérzés
esetén → abortusfogó és vákuumaspiráció
⋅ abortum foetopatológiaia vizsgálata szüks. ha magzati oka volt a terhességmegszakításnak

Terhességmegszakítás szövődményei
⋅ intraoperatív szövődmény
o perforatio → hólyag, bélsérülés, parametrium képleteinek (a.uterina, ureter) sérülése
⋅ korai postop szövődmény
o vérzés: méhszáj, méhnyak sérülése, lepény retenciója, coagulopathia
- th: a. hypogastrica ligatura
o endometritis, perimetritis, adnexitis: 2-3. napon (korai szöv)
⋅ késői postop. szövődmények
o kürtelzáródás
o endometrium basalis rétegének sérülése miatti összenövések – Asherman sy (meddőség)

Minden terhességmegszakítás után az Rh- anyát anti-D profilaxisban kell részesteni!!

20. A méhlepény és a köldökzsinór

Magzatfüggellékek = méhlepény, köldökzsinór, magzatburok

MÉHLEPÉNY (PLACENTA)
Kialakulása
 trophoblastbimbók
o blastocysta falát alkotó trophoblastsejtek szaporodásával jelennek meg
o felszínen syncytiotrophoblast, alatta Langhans-féle cytotrophoblast
 chorionbolyhok
o trophoblastbimbók oszlopokká fejlődnek, tengelyükbe erek és a pete extraembrionális mesenchyája
nő
o később elágaznak
▪ primer boholy, 13. napon, 16. napon
▪ secunder bolyhok, 20. napon
▪ capillarist tartalmazó tertier bolyhok
 chorion frondosum
o bolyhok intenzív burjánzása a decidua basalis részén
o genetikai vizsgálatra minta vehető belőle
 chorion laeve
o decidua capsularis felé néző bolyhok fokozatosan elsorvadnak → méhüreg felé, sima
 12. gest héten már csak a basalis részen vannak bolyhok
 16. hétre kialakul a lepény végleges szerkezete
 bolyhok a 28. hétig növekednek
 36. héttől öregedési jelek láthatóak (infarctus, meszesedés)

Anatómiája
 lapos, korong alakú, 500 g, 20 cm átmérőjű, 2 cm vastag, teljes felszíne 14 m2
 kiviselt terhességben a magzat:lepény súlyarány 1:7
 magzati felszín felől amnion borítja, majd a chorion következik
 anyai felszín: 15-20 cotyledo alkotja, melyet septumok választanak el
 boholytörzsek
o részben szabadon végződnek, részben a decidua basalison tapadnak (horgonyzó bolyhok)
o oldalágaik kötik össze őket
o körülöttük lévő üregrendszert anyai
vér tölti ki
o kívül syncytiotrophoblast
(közvetlenül érintkezik az anyai
vérrel), belül cytotrophoblast
o bolyhok tengelyében kötőszövet és
magzati erek
 anyai és magzati vért elválasztó 5 réteg
1. syncytiotrophoblast
2. cytotrophoblast
3. mesenchyma (boholy ktsz)
 4. boholykapillárisok alapváza
5. hajszálerek endotheliuma

Keringése
 anyai vér
o uteroplacentaris artériákon áramlik be az intervillosus térbe => beleütközik a chorionlemezbe =>
visszafordul az uteroplacentaris vénákon
o keringést az arteriovenosus P különbség, a placentaris bolyhok pulzálása, méhizomzat finom
konktrakciói tartják fenn
o az intervillosus terek ellátása a 36. gest héten a legnagyobb, 500 ml/min
 magzati vér
o kzsban futó 2 a. umbilicalisban jut a lepénybe => amnion alatt fő ágakra oszlanak =>
chorionlemezen áthatolva a boholytörzsekbe lépnek => másod/harmad rendű bolyhokba folytatódnak
=> cotyledok artériái végartériák => kapillarisok => vénákba szedődnek össze => v. umbilicalis (O2ben
friss vért visz a magzatnak)
o lepény 120 ml-t tartalmaz a magzati vérből
 a magzati placentaris vér oxigéntelítettsége 80%-os - megfelelő oxygenisatiot biztosítja
o fetalis haemoglobin nagyobb oxigénaffinitása
o nagyobb haemoglobinkoncentráció
o magasabb magzati haematocrit

Működése
 a placenta szerepet játszik a
o gázcserében
o táplálásban
o kiválasztásban
o endokrin működésben
o immunologiai barriert képez az anya és magzata közt
 nem jutnak át: 1000 dalton feletti molekulák!
 átjutnak: alkohol, koffein kábítószerek, gyógyszerek nagy része, IgG

KÖLDÖKZSINÓR (FUNICULUS UMBILICALIS)

 kiviselt terhességben 50-70 cm hosszú, szürkéskék, puha, csavarodott, átmérő 2 cm
 2 a. umbilicalis és 1 v. umbilicalis fut benne
o vérnyomás artériákban 60/30 Hgmm, a vénában 5-12 Hgmm
o 2 a. umbilicalis az a. iliaca internából ered (placentaris végükön anastomosis)
o v. umbilicalis ágakat ad a máj állományába, majd a duct. venosus Arantiin át a VCI jobb pitvari
beszájadzásához vezet
o duct. venosus idegi szabályozása révén befolyásolja a májba és a VCI-ba áramló vér mennyiségét,
valamint a v. umbilicalis nyomását
 köldökzsinór felszínét amnion borítja
 állományát Wharton-kocsonya alkotja, mely ártalmatlan álcsomókat képezhet
 magzati részek köré csavarodott köldökzsinór a magzati oxygénellátást veszélyezteti
 túl rövid kzs akadály lehet hüvelyi szülésnél
21. A magzatburok és a magzatvíz

A magzatburok - 2 fő rétegből áll

⋅ amnion
o ectodermalis eredet, magzat felé tekintő rész (0.5 mm)
o 5 rétege a magzat felől:
- aminionhám
- basalis membrán
- kompakt réteg
- fibroblast réteg
- spongiosaréteg
o ereket, idegeket nem tartalmaz
o a magzatvíz táplálja, de a magzatvíz képzésében is részt vesz
o sérülése esetén a magzat epidermisével összetapadhat
⋅ chorion
o amniont választja el az anyai deciduától (0.2 mm)
o 4 rétege az amnion felől:
- fibroblastos rosthálózat
- sejt nélküli lemez
- trophoblast – 2-10 sejtréteg
- trophoblast alatti membrán – kapcsolódás a deciduához
o terhesség első felében ereket tartalmaz, melyek később degenerálódnak, idegeket nem tartalmaz
o macrophagokat Hoffbauer sejteknek nevezik, ha a magzatvízbe vér vagy meconium kerül,
phagocytálják, így a magzatburok elszíneződik

A magzatvíz
⋅ amnion üregét magzatvíz tölti ki
⋅ 10. gest. hétig az amnion és a chorion sejtek, a magzat kültakarója és az anya plasmájának transsudatioja
termelik
⋅ 10. gest. hét után a magzat veséi termelik, de a tüdőknek és a gyomor-bél rendszernek is van szerepe a
körforgásban
⋅ terminus körül 1000 ml, színe tiszta, magzatmáz flocculusok úszhatnak benne
⋅ óránként cserélődik, így mennyiségi eltérések hamar kialakulhatnak
⋅ szerepe:
o védi a magzatot
o megfelelő mozgásteret képez
o hőmérsékletet tart fent
o részt vesz a tüdő fejlesztésében és az anyagcserében
⋅ összetétele: szervetlen anyagok, CH, feh, lipid, enzim, hormon, PG...
⋅ terhesség előrehaladtával
o nő az elektrolit, bilirubin, urea, lipid, ösztriol
o csökken az ozmolaritás
⋅ összetétel főleg magzati szabályozás alatt áll
⋅ sejtes elemei magzatiak – amniocentezissel genetikai vizsgálatra minta nyerhető
22. A terhesség gyanú-, valószínűségi és biztos jelei
23. Terhességi tesztek

A TERHESSÉG GYANÚJELEI
 ált. neuroendokrin változás
o közérzeti szubjektív jelek
o émelygés, hányinger, hányás (vomitus matutinus)
o szokatlan ételek megkívánása (citta), megevése (pica)
o undor a kedvelt ételekkel, megszokott szagokkal szemben
o viszketés: pruritus gravidarum
 terhességek 70%-ában az első trimeszterben hányiger, hányás

A TERHESSÉG VALÓSZÍNŰSÉGI JELEI

 havi vérzés elmaradása (ritkán ciklusnak megfelelő időpontban menstruációszerű vérzés = pseudomenstruatio,
menstruatio spuria)
 vulva livid elszíneződés, hypertrophia
 hüvely
o Chadwick-jel: hüvelyfalak lividek, duzzadtak
o bőséges hüvelyváladék
o Döderlein pálcikák ↑
o savas kémhatás ↑
 cervix
o méhszáj körül terhességi ectopium (nyakcsatorna kitüremkedik)
o nyakcsatorna tágabb és hosszabb
o első terhességben a szülés megindulásáig zárt, többedszer szülőben a terhesség
második felében nyitott lehet a külső méhszáj
o Hegar jel: felpuhult isthmus összenyomható, bimanualisan két vizsgáló kéz összeér
o Gauss-jel: portio és a corpus egymástól külön mozgatható az isthmus felpuhulása
miatt
 corpus
o méhtest sejtjeinek hypertrophiaja, hyperplasiaja, vérellátásának↑, vizenyős
fellazulása
o consistentiája: uterus falának felpuhulása ↑
o contractilitása: érintésre fokozott contractilitás
o alakja: nem terhes körtéből → gömbölyded - 12- hét gömb , 16-18 hét ovális
o Piskacek-jel: a pete beágyazódása fölötti méhfal kiboltosul
o Noble-jel: a hüvely oldalsó boltozatán át a méhtest tapintható
o Osiander jel: a. uterina lüktetése az oldalsó hüvelyboltozatban tapintható (alakvált. miatt)
o Pinard jel: hüvelyboltozaton át enyhén meglökött előlfekvő magzati rész a magzatvízben kimozdul,
majd visszaütődik az ujjunkhoz (ballottálható)
o méhtest fokozatos megnagyobbodása
- 6.hét: tojásnyi
- 8.hét: lúdtojásnyi
- 10.hét: női ökölnyi
 - 12.hét: férfi ökölnyi
- 16.hét: csecsemőfejnyi
- 20.hét: gyermekfejnyi, fundus a köldök alatt 2 harántujjal (k/2)
- 24.hét: fundus a köldök magasságában (k/m)
- 28.hét: fundus 2harántujjal a köldök felett (2/k)
- 32.hét: 4harántujjal (4/k)
- 35.hét: fundus a processus xyphoideus és a köldök között egyenlő távra (xy/k)
- 36.hét: fundus a proc. xyphoideus alatt 4 harántujjal (xy/4)
- 37.hét: xy/3
- 38.hét: xy/2 legmagasabb
- 39.hét: xy/3
- 40.hét: xy/4
 endometrium: nyálkahártya deciduává alakul
 petefészek: ovarium és a tuba hypertrophiaja, fokozott vascularizatioja
 emlő
o bimbóudvar pigmentáltsága nő
o proliferatios változások
o bimbó körül csökevényes tejmirigyek (Montgomery-mirigyek)
o colostrum (előtej) termelődik

TERHESSÉGI TESZTEK
 hCG
o várt menstruatio napján 75 NE/l, 6-20hét közt 50-300.000 NE/l
- magzatvízben, anyai szérumban ennek az 1/10e
o alacsony: fenyegető vetélés, méhen kívüli terhesség
o magas: mola hydatidosa, choriocarcinoma
o ismételten csökkenő: elhalt terhesség
 biológiai próbák (első tesztek voltak) – kísérleti állat ivarmirigyére kifejtett hatás (WTF?)
 vizelettesztek = vizelet hCG tartalmának kimutatása direkt vagy indirekt agglutinatioval,
immunkromatográfiával
o érzékenysége 10-25 NE/l
o 3-5 perc alatt eredmény
o pozitív lehet 3-4 nappal a beágyazódás kezdete után, 3 nappal a várt menses időpontja előtt
o álpozitív: proteinuria, csökkent veseműködés, immunbetegség, emelkedett LH szint, hypothyreosis
 szérumtesztek = hCG meghat immunoassay-vel
o radioimmunoassay (RIA) – szenzitív (5 NE/l) de órákig tart
o immunoradiometric- assay (IRMA) – 1 órán belül, de kevésbé szenzitiv (150 NE/l)
o enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)- szenzitív (25 NE/l) és gyors 1-2 óra
o immunofluorometric assay (IFMA) – nagyon szenzitív ( 1NE/l), 2-3 óra, fogamzás kimutatása a 1-3
nappal a beágyazódás kezdete után
A TERHESSÉG BIZTOS JELEI
 a magzat és mellékrészeinek (magzatvíz, chorion, placenta, köldökzsinór) vagy életjelenségeinek észlelése,
kimutatása
 12.hét előtt – koraterhességi biztos jelek
o UH:
- 4-5 héttől petezsák és másodlagos szikhólyag
- 6. héttől az embryo szívműködése, áramlásvizsgálattal hallhatóvá tehető
- 8. héttől az ébrény mozgása
o koraterhesség megszakadása esetén a méhkaparékban chorionszövet jelenléte
 12.hét után
o UH: a magzat ábrázolható
o fiz. vizsg.:
- 16-18. héttől a szívhangok auscultatioval hallhatók
- 16-20. héttől magzati mozgás tapintható
- amniocentesissel magzatvíz nyerhető
- anyai EKGn magzati EKG ábrázolódik
24.A várandós nő fizikális vizsgálata

ÁLTALÁNOS VIZSGÁLAT
 emlők vizsgálata: első jelentkezéskor és középidőben
 testmagasság mérése: 150 cm-nél alacsonyabb nőknél a
téraránytalanság valószínűsége nagyobb
 testsúly mérése:
o ha a teherbe esés előtti súlya < 45 kg → intrauterin retardatio
↑
o obesitas → macrosomia
 vérnyomás mérése:
o terhesség első felében csökken
o második felében emelkedik
o maximalis értéke: 140/90 Hgmm

NŐGYÓGYÁSZATI VIZSGÁLAT
 hüvelyi feltárás
o cytologia
o colposcopia
o hüvelyváladék vizsgálata is szükséges lehet
o rákszűrés első jelentkezéskor
 bimanuális hüvelyi vizsgálat
o koraterhességben: nagyobb, puhább, gömbölyded,
contractilis
o terhesség második felében: hasfalon át a fundus
magasságának meghatározása
KÜLSŐ TAPINTÁSOS VIZSGÁLATOK
 LEOPOLD-FÉLE MŰFOGÁSOK
o háton fekvő, nyújtott lábú
kismama
o 1. számú műfogás
- bordaívekkel
párhuzamosan levezetett
kezek
- méh fundusa: magassága,
alakja, benne magzati
nagyrész
- üres fundus érzékelése
harántfekvésre utal
o 2. számú műfogás
- has oldalán lefelé csúszó kezekkel
- magzati háti oldala a másikon pedig a végtagok
kitapintása
- haránt fekvés esetén mindkét oldalon nagyrész
tapintható
o 3. számú műfogás
- egy kézzel a medence bemenetben elhelyezkedő
nagyrész kitapintása (norm esetben koponya)
- megállapítható hogyan illeszkedik a nagyrész a
medence bemenetbe
o 4. számú műfogás
- anyának háttal áll az orvos ennél
- tenyereket a symphisis felé helyezve
- 3. számú Leopold műfogás leletének megerősítésére
 o 3 és 4. műfogás tapintási lelete: szülés során
megállapítható, hogy a fej áthaladt-e már a
medencebemeneten
o 5. számú kiegészítő műfogás (Zangemeister)
- jobb kéz a szeméremcsontra, bal kéz a
koponyára
- a koponyának mélyebb szinten kellene lennie, mint a
szeméremcsontnak
 megállapítandó:
o fekvés: magzat és az anya hossztengelyének viszonya
o állás: hosszfekvésben elhelyezkedő magzat esetén a magzat
hátának, harántfekvésben a magzat koponyájának az anya
oldalához való viszonya (I. fekvés–anya bal oldala, II. fekvés az
anya jobb oldala)
o tartás: fejvégű fekvés – fejnek a törzshöz, medencevégű
fekvés – 2 alsó végtag törzshöz viszonyított helyz.
o elöl fekvő rész: lehet fej, far, aprórészek VAGY üres a bemenet
harátnfekvésben
o beilleszkedés: elöl fekvő magzati nagyrész viszonya a
medencebemenethez

MEDENCEMÉRÉS
várandós nőknél fontos információ a medence
mérete, alakja és tágassága
eszközei
 Michaelis-rombusz meghatározása
o formájából következtethetünk
o 4 pontja
 ▪ felül: utolsó ágyékcsigolya alatti bemélyedés
▪ 2 oldalt: spina iliaca posterior superior
▪ alul: két farpofa találkozási helye
 Külső medencemérés
o Distantia spinarum: 25
cm
o Distantia cristarum: 28
cm
o Distantia
intertrochanterica: 31
cm
▪ ha köztük a
különbség < 3
cm-nél: szűk
medence
o Conjugata diagonalis
externa= Baudelocque-
átmérő: 20 cm
▪ <18cm: szűk
medence
o Conjugata vera
obstretrica: conj. diag.
ext. – 9 cm = 11cm
 Belső medencemérés
o Conjugata vera
obstretrica: hüvelyi
vizsgálatnál
megérintjük a
promontoriumot
o promontoriumtól symphysis külső, alsó éléig – 1,5 cm
25. Genetikai tanácsadás és genetikai diagnosztika

Genetikai tanácsadás javasolt

 terhelő genetikai kórelőzmény: örökletesnek vélt betegség vagy
rendellenesség
 vérrokonházasság: AR emelkedik a kockázat, családfa-analízis, felhívni
a figyelmüket
 teratogen expositio: fizikai, kémiai, fertőző ágensek, anyai metabolikus
faktorok (DM, PKU, táplálkozási zavarok, anaemia)

Magzati kromoszómavizsg. javasolt

 anya 35, apa 45 felett + egyéb szűrőteszt eredménye + szülők
kívánsága
 egyik szülő kiegyensúlyozott translocatio hordozó, gonosomalis
aneuploidia
 előzményben nem öröklődő kr-rendell. született gyermek (csak
aggódás)
 egyéb módon nem kórismézhető, nemhez kötötten öröklődő betegség
esetén nemmeghatározás céljából
 kr. aberráció vszínűsége >1/150 – anyai serum-markerek alapján: AFP,
ß-hCG, ösztriol, PAPP-A
 UH lelet alapján gyanú a kr-rendellenességre

Preaimplantaciós dg
 IVF után egy sejtet távolítanak el a 3. napon a 6-8 sejtes előébrényből
 XR öröklődésű betegségek esetén preembrio nemének
meghatározására, hogy csak a leánymagzatok kerüljenek beültetésre
 PCR, Y kromoszómára specifikus DNS próba in situ hybridizaciója

Magzati preanatalis dg
I. Invaziv
 Amniocentesis: 14-18. hét
o a magzatvízsejtekből citogenetikai, biokémiai, mol.genetikai
vizsgálat végezhető
o 2. trimesterben vetélés esélye 1%
 Chorionboholy mintavétel (CVS: chorion villus sampling) 10-12. hét
o chorion frondosumból veszünk mintát
o transcervicalis, transabdominalis forma
o magzat kromoszómaösszetételének meghatározása, enzimek
vizsg., DNS-szintű magzati dg
o 1. trimeszterben a vetélés esélye 3-4%
 Chordocentesis = PUMS = percutaneous umbilical blood sampling
o kzs-punctioval vért nyerünk (kzs-ba gyógyszer, vér is
juttatható)
 Biopsia a magzat szöveteiből: bőr, izom, máj, vese, agy –
spec.esetekben
 Coelocentesis: 10. hét előtt
o coelomafolyadék aspiratioja, PCR és FISH végzésére alkalmas
o hátránya: nagyobb vetélési %, előnye nincs (amniocent)

II. Nem invaziv - UH

 0. első jelentkezés: (implantatio)
o van – implantatio?
o az implantáció a méhen kívül vagy belül
o szabályos-e az implantáció
o vannak-e vitális jelek (élő e a terhesség)
o petezsák és a szikhólyag mérete
 I. 12-13. hét: anatómiai megítélés, fejlődési anomaliak, dysmorph jelek
felismerése
 II. 18-19. hét: u.az, + magzatvíz menny.
  III. 30-31. hét: növekedési ütem, magzatvíz
 IV. 36-37. hét: méret, elhelyezkedés, lepény, mvíz
 a magzat kóros állapotára utaló gyanús jelek az UH-on:
o oligo-, polyhydramnion
o kényszertartás
o IUGR
o lepény szerkezeti eltérései
o fej/törzs aránytalanság, , nem jellegz. arcprofil
o biometriai eltérések
o magzatmozgások csökkenése, nem megfelelő mozgásformák
o szövetek, szervek felép. rendell
o szívműködés anomáliái

Anyai szérum biokémiai markerek a magzati triszómia szűrésére

 egyes biokémiai markerek + UH vizsg növelheti a kiemelt kockázatú
terhességek számát, melyben a magzati citogenetikai dg ajánlott
 kombinált teszt: a várandős nő egyedi triszómia kockázatát egy
speciális software segítségével számoljuk ki
o ideje: 12. terhességi hét
o 95% - os szenzitivitás
o adatok, amik kellenek:
- anyai életkor
- terhesség kora
- esetleges előző trisomiák
- UH-s gyanújelek: tarkóredő vastagsága mm-ben,
orrcsont megléte vagy hiánya, intracranialis
translucentia megítélése, ductus venosus pulzációs
idexe, tricuspidalis regurgitatio
- anyai vérből kimutatott szabad β-hCG és PAPP-A
  tripla teszt: 16 hetes vérmintából AFP, szabad β-hCG-t , nem konjugált
ösztriol meghatározás révén kalkuláljuk a 21 es trisomia kockázatát
o beteg a magzat, ha az AFP és ösztriol alacsnyabb, a hCG meg
magasabb
 kvartett teszt: AFP, szabad β-hCG, ösztriol, inhibin A (21es triszomia
esetén magasabb)
 integrált teszt: 95%os szenzitivitás
o 12. héten – UH vizsg, PAPP-A meghatározás
o 16. héten – AFP, szabad β-hCG, ösztriol és inhibin A
meghatározás
 ösztriol szintje a 18-as triszómia és X monoszómia esetén alacsonyabb,
az inhibin-A X monoszómia esetén is magas
 β-hCG: 18-as triszómia, magas
 AFP: 13as trimszómiában és velőcsőzáródási rendellenességekben
magas

NIPT
 magzati sejtek az anyába, anyai sejtek a magzatba kerülnek
 az anyai keringésbe kerülő magzati sejtek egy része elhal, másik része
őssejtként marad fent a terhesség végéig, sőt utána is
o az anyai immunrendszer felismeri, de nem támadja meg őket
 vizsgálat találati aránya 99%, néhány % álpozitív (vanishing twin –
felszívódott ikermagzat gyakran triploid) → pozitív eredmény esetén
amniocentesis, néhány %ban nem informatív (anyai keringésben
kevés a magzati DNS) → vizsgálat megismétlése vagy amniocentesis
 informatív eredményhez legalább 5% magzati DNS kell
 10. terhességi héttől ajánlható, fizetős
 magzati sejtek vizsgálata anyai vérből: kis sejtszám 1/100.000 –
1/10.000
o RFLP, PCR, FISH, citogenetikai vizsgálatok: magzat neme, Rh
státusza, kromoszómák numerikus és szerkezeti vizsgálata (pl.
21-es triszómia, magzati aneuploidia)
o biokémiai vizsgálatok:
- enzimopathiák: magzatvíz, át nem alakított/ hibásan
lebontott anycs-termékek felhalmozódása / élettani
végtermék hiányzik
- AFP: magzati eredetű glikoprotein, az anyai vérben a
max cc.: 32. héten, szűrővizsg.: 16. héten
• 2.5 érték felett velőcsőzáródási rendellen.
lehetősége
• Down-kór esetén: a medián érték 0.7-0.8
26. Praeconceptionalis gondozás, kromoszóma rendellenességek szűrése

Célja a megelőzés jegyében az egész lakosságra kiterjedően biztosítani, hogy a

várt gyermek a szülők általá kívánt időpontban, a minőségi családtervezés
elveinek megfelelően, a legalkalmasabb körülmények között és egészségesen
szülessen meg.

Praeconcepcionalis gondozás
 családtervezés (várandósság hatása a nő betegségeire és fordítva,
gyógyszeres kezelések átállítása, fogamzásgátlással, meddőséggel
kapcsolatos tanácsadás, andrológia, gyermeknőgyógyászat)
 női higiéné, egészséges életmód és táplálkozás, mentális felkészülés
 munkahelyi ártalmak megelőzése
 preconcepcionális folsavpótlás
 klasszikus prekoncepcionális genetikai tanácsadás

Praenatalis gondozás
 várandós anyák gondozása
 praenatalis szűrővizsgálatok
 gen. tanácsadás, diagnosztika
 teratológiai tanácsadás
 pszichológiai gondozás

Postnatalis gondozás
 neonatalis ellátás, újszülöttkori szűrővizsgálatok
 sikertelen terhesség utáni gondozás
 postterminatios tanácsadás (gen. javallatú terhességmegszakítás)
 iskola egészségügy

Szociológiai vonatkozások
  szakgondozás (alkohol, drog, nemibeteg, ideg)
 családorvosi hálózat
 védőnői hálózat
 szociális gondozói hálózat
 gyámügyi hivatal

kr. rendellenességek szűrése lsd előző tétel

27. Magzati craniospinalis anomaliák

Anencephalia
 velőcső cranialis polusának záródási zavara
 koponyatető és a hemisphaeriumok teljes hiánya
jellemzi
 craniorachischisis: ha gerinczáródási
rendellenességben folytatódik
 társulhat hozzá lumbosacralis spina bifida is
 acrania: agykoponya hiánya
 etiológia:
o multifaktoriális, teratogén ágensek
o elsődleges ok: a velőcső záródásának elmaradása
o másodlagos ok: az agyállomány extroversioja
o harmadlagos ok: az extrovertált agyszövet degeneratioja
o gestatio első felében az extrovertált agyszövet felismerhető
o lány:fiú 4:1
 Genetikai tanácsadás, magzati dg:
o UH-gal többnyire már az 1. trimeszterben felismerhető
o 16. héten a se AFP a normálérték több mint 2,5x-ese
o 18. héten a koponyaboltozat csontjainak hiánya, exophtalmus
és polyhydramnion látható
o élettel összeegyeztethetetlen elváltozás, a terhesség bármely
időpontban megszakítható, a magzat ált. a méhen belül vagy a
megszületést követően néhány órán belül meghal

Spina bifida
 csontos gerinccsatorna középvonalbeli
záródási zavara
 formái
o spina bifida occulta: bőr fedi,
nem boltosul elő
o spina bifida cystica: előemelkedik
- zárt forma: bőr vagy
membran fedi
- nyitott forma: vörös, átlátszó, nedvedző, sérülékeny
area medullovasculosa borítja
o meningocele: az előboltosulás meninxet és liquort tartalmaz
o myelomeningeocele: gerincvelőt, idegeket tartalmaz
o myeloschisis: a nyitott velőlemezt sem bőr, sem meninxek,
sem csigolyaívek nem fedik
 etiologia
o multifaktorialis, multiplex malformatios syndromák részeként
is
 genetikai tanács, magzati dg:
o 16. héten emelkedett se AFP (> 2.5 MOM) felveti gyanúját:
nem specifikus, és csak a nyitott laesiok egy részében
emelkedett
o 18. héten 90%-ban ismerhető fel: gerinc 3 párhuzamos
vonalából a hátsók széttérnek, keresztmetszetben kör helyett
U vagy V forma
o többnyire ventriculomegalia és a koponya alakváltozása kíséri
o 20. hétig (kivételes esetekben a 24.) a házaspár kérésére
lehetőség van a terhességmegszakításra
o 24. hét után koraszülésindukció csak gyorsan növekvő
hydrocephalus és élettel összeegyeztethetetlen elváltozás
esetén ajánlott
  megszületés utáni teendők
o spina bifida occulta: tünetmentes, kezelést nem igényel
o spina bifida cystica: tünetei az alsó végtagi bénulás,
hydrocephalus, ment. retard., vizelet- és székletincontinentia
o sebészi kezelés nagyon kevés sikerrel kecsegtet, ezért arra
csak részletes neurologiai vizsgálat és a szülők tájékoztatása és
beleegyezése után, ép idegi funkciók esetén, a szülők kérésére
kerülhet sor
o bőrrel nem fedett meningocele esetén 24 órán belül ajánlott a
műtét
o meningomyelocele esetén azonnali fedés javallt steril
izotóniás kötéssel, kompresszió kerülése, műtét 24 órán belül
- bőrrel fedett elváltozás halasztható
- műtét után gyakori a hydrocephalus

Encephalocele
 az agyállomány és/vagy az agyburkok a csontos
koponya pathologiás nyílásán előboltosulnak
 formák
o occipitalis 75%
o frontoethmoidalis 12,5 %
o sphenopharyngealis, sphenoorbitalis
12.5 5
 etiológia
o multiplex malformációs syndrómák, pl multicystás vese
részeként, de izolált forma multifaktorialis
 genetikai tanács, magzati dg:
o UH nem nehéz, polyhydramnion lehet
 o 20. (kiv. 24.) hétig, ill. más, az élettel összeegyeztethetetlen
elvált. esetén később is kérhető terhességmegszakítás
 születés után
o hernia steril fedése, részletes neurológiai vizsg, UH
o válogatott esetekben 24 órán belüli műtét
o prognózis függ: agyállomány menyisége a herniában,
hydrocephalus, microcephalia

Hydrocephalia/ventriculomegalia
 a normálisnál nagyobb mennyiségű liquor az agykamrarendszert
kitágítja
 ok: liquor túltermelés, felszívódási zavar, áramlási akadály
 hydrocephalus internus: ha a ventriculomegalia fokozódik, az
agyállomány elvékonyodik
 macrocephalia: ha a csontos koponya mérete is nő
 hydrocephalus externus: ha a liquor a subarachnoidalis térben
halmozódik
 etiologia
o töbnyire az aquaeductus Sylvii elzáródása, szűkülete
o X-hez kötött vagy AR formában, vagy
o velőcsőzáródással, infekcióval, craniális fejl rendell-el,
daganattal, intracran vérzéssel együtt
  genetikai tanács, magzati dg:
o az oldalkamra hátsó szarván észlelhető legkorábban
o ventriculomegalia: 18. héten UH-gal a 8mm-ert meghaladó
agykamratágulat
o későbbiekben akkor beszélünk agykamratágulatról, ha az
oldalkamra/hemisphaerium hányados az ½-et meghaladja
o a biparietalis átmérő 90 percentil feletti
o ventriculomegalia észlelésekor toxoplasma- és vírusszerológia
indokolt, és friss fertőzés esetén kezelés
o más UH-eltérés, pl. cranio deformitás esetén genetikai
vizsgálat
o negatív eredmény után újabb UH
o ha az elváltozás progrediál, a 20. (kiv 24.) hétig
terhességmegszakítás lehetséges
o 24. hét után akkor, ha a progresszió ventriculoatrialis shunt
beültetését teszi szükségessé
o nagy hydrocephalus szülési akadály, 2/3 halva születik, vagy
születés után meghal pár nap alatt
 születés után: UH, neurológiai vizsg.

Dandy-Walker-szekvencia
 hydrocephalus
 vermis cerebellaris hypoplasia/agenesia
 IV. kamra tágulat
 ok: foramen Magendie és foramina Luschka
atresia vagy elzáródás
 etiologia
o AR, vagy multiplex syndroma vagy
kromoszómaaberratio részeként
 genetikai tanács, magzati dg
 o UH-gal a terhesség 18. hetétől látható
o magzati citogenetikai vizsgálat javallt
 születés után: perinatalis halálozás nagy, túlélők ment retard., műtét
ritkán lehetséges

Arnold-Chiari-syndroma
 kisagy és az agytörzs a foramen
magnumba vagy a gerincsatornába
ékelődik, hydrocephalus jön létre
 négy típusa van, attól függően, hogy
mely agyrészek és milyen mélyen
érintettek
 gyakran társul cervicalis spina bifida
 etiologia: ismeretlen, ill. AR
 genetikai tanács, magzati dg:
o a terhesség 18. hetében végzett UH veti fel
o súlyos elváltozás, terhesség bármikor
megszakítható/koraszülés indukálható
o hamar meghalnak

Hydranencephalia
 hemisphaeriumok veleszületett hiánya
 ugyanakkor az agytörzs, cerebellum, az occipitalis
lebenyek egy része, középagy, basalis ganglionok
kifejlődnek
 ritka
 etiologia: mindkét a. carotis interna intrauterin korai
elzáródása vagy infekció
 genetikai tanács, magzati dg
 o 18. heti UH, vagy későbbi kialakulás estén 28. héten
koponyaüreget kitöltő folyadékgyülem és beemelkedő
agytörzs és thalamus
o nem látható frontalis lebeny és falx cerebri
o mindig polyhydramnionnal jár
o valamennyi terhességi korban a terhesség befejezése ajánlott
– élettel összeeggyeztethetetlen

Holoprosencephalia-szekvencia
 a prosencephalon nem hasad ketté, és
malformatiok sorát eredményezi
 következmény: egy közös agykamra, egységes
cortex és thalamus
 az olfactoricus és opticus bulbusok kialakulása
zavart
 az arcon a középvonalbeli képletek kialakulása
zavart szenved
 gyakoriság: 1/1000
 típusai:
o alobaris holoprosencephalia
- legsúlyosabb
- fissura longitudinalis és falx cerebri hiányzik
- egy középső kamra, nincs septum pellucidum és
corpus callosum
- a thalamus osztatlan, nincs neurohypophysis és
bulbus olfactorius
- társulhat micro/macrocephaliával
o semilobaris holoprosencephalia:
- a prosencephalia hátsó harmada elkülönült, de a
frontoparietalis rész osztatlan
 - oldalkamrák nem válnak szét
o lobaris holoprosencephalia:
- az agyféltekék elől-hátul nagyrészt szétváltak, csak az
alsó képletek maradnak együtt
- az oldalkamrákban csak a frontalis szarv közös
- nincs cavum septi pellucidi, oldalkamrák közepesen
tágultak
o archinencephalia: tractus és bulbus olfactorius hiányzik vagy
csökevényes
 számos facialis dysmorphysmus társulhat hozzá
 etiologia
o sporadikus, teratogének
o chromosomaaberratiohoz, multiplex malformatios sy-hoz
társultan
 genetikai tanács, magzati dg:
o 18. heti UH, terhességmegszakítás
o élettel összeegyeztethetetlen

Iniencephalia
 az os occipitale pikkelyének, valamint a cervicalis és
thoracalis csigolyák részleges hiánya, a meglévők
szabálytalan összeolvadása
 a csigolyaív záródási rendellenességek miatt a nyak
hiányzik
 a cervicothoracalis lordosis miatt az arc felfelé tekint, a
törzs rövidül
 társuló spina bifida nyitott
 etiologia: sporadikusan, inkább lányok, anyai syphillis, gyógyszer
 genetikai tanács, magzati dg:
 o 18. heti UH, deformalt gerinc, fej extensioban,
polyhydramnion kíséri
o valamennyi terhességet befejezni, élettel összeegyhetetlen
Mikrocephalia
 a fejkörfogat a norm 10 percentilis alá esik,
neurológiai tünetek, ment. retard.
 microcephalia: a koponya kicsi
 mikroencephalia: az agy kicsi
 gyakoriság: 1/1000
 etiologia
o irradiatio, gyógyszer
o infekció
o hypoxia
o anyai PKU, anyagcsere betegségek
o kromoszómaaberrációk, multiplex malform sy.
 genetikai tanács, magzati dg
o praenatalisan és születéskor csak az esetek 15%-a ismerhető
fel. (?)
o citogenetikai és serologiai vizsgálat indokolt
o 24. hét előtt megszakítható
 születés után: kivizsgálás, ment. retard. várható
28.Chromosomaaberratiók a magzatban (13, 18, 21-es triszómia)

DOWN-SYNDROMA (21 trisomia)

 előfordulás
o leggyakoribb chromosomarendellenesség
o gyakoriság: 1/800 élveszületés
 okai
o 95% meiotikus nondisjunctio
▪ nem ismétlődik
▪ többségében anyai eredetű szám feletti chromosomával
▪ rizikója 36 éves korban 1/100, 39 é 1/75, 45 é 1/25
o 4% transzlokáció eredménye
▪ ismétlődése 20%
▪ örökletes
▪ nem függ az életkortól
o 1% postmeiotikus mitotikus nondisjunktio, mozaik forma
 jellemzői
o brachycephalia, tarkóredő
o lapos arcél, benyomott orrgyök
o mongoloid szemrés, epicanthus, hypertelorismus
o kis és mélyen ülő fülkagyló
o nagy, barázdált, középvonali fissura nélküli nyelv
o négyujjas barázda, rövid ujjak
o izmok hypotoniásak, az ízületek lazák
o az újszülöttek keveset sírnak
o mentalisan retardáltak, somatikusan retardáltak (150 cm magasság felnőttként)
o alacsony IgG, IgM, IgE szint, amyloid praecursor protein magas
 társuló rendellenességek
o szívfejlődési (kamrai sövényhiány, Fallot)
o szemészeti (strabismus, cataracta)
o duodenumatresia
o leukaemia
 genetikai tanácsadás, magzati dg:
o gyanús esetek
▪ 35 év feletti anyai és 45 év feletti apai életkornál
▪ öröklődő formánál
▪ UH-gal észlelt eltérések esetén (tarkóredő, 12. héten 3mm-nél, 18. héten 6 mm-nél nagyobb;
lehet Down, Turner vagy szívfejlődési rendell.)
o gyanús esetekben: amniocentesis, chorionboholy-mintavétel, chordocentesis utáni
chromosomavizsgálat
o M.o.-on nincs biokémiai szűrés, eltérés lenne: AFP, hCG, ösztriol, PAPP-A szintben
 Szülés megszakítása:
o a 24. hétig a terhesség a házaspár kérésére megszakítható
o a 24. héten túl akkor, ha a társuló hiba miatt a posnatalis élet lehetetlen
EDWARDS-SYNDROMA (18 trisomia)
 jellemzői
o növekedési retardatio, micrognathia
o prominealo occiput, rövid sternum, alacsonyan ülő fülek, keskeny orrnyereg
o egymásrahajló ujjak, majombarázda, ívminták dominanciája az ujak bőrlécrajzolatában, domború talp
felhajló sarokkal
o arthrogriphosis, cryptorchismus
 társuló rendellenességek
o szív-és vesefejlődési rendellenesség
o coloboma, catharacta, microphtalmus, corneahomály
 etiologia
o meiotikus nondisjunctio
o idős szülők
 genetikai tanács, magz dg:
o terhesség 1-2. trimeszterében eltérések az UH-on
o magzati chromosomavizsgálat
o 95% méhen belül elhal, terhesség bármelyik szakában befejezés ajánlott
 születés után
o a mozaik lepénnyel rendelkezők születnek meg
o a megszületettek többsége lány
o 90% 1 éven belül meghal
o dg: chromosomavizsgálat

PATAU-SYNDROMA (13 trisomia)

 morfologia
o növekedési retardatio, microcephalia, holoprosencephalia-szekvencia
o abnormalis fülek
o retinoblastoma, coloboma, cataracta
o négyujjas redő
 társuló rendellenességek
o szívfejlődési rendell
o postaxialis polydactilia
o süketség, vakság
o ment retard.
 etiologia
o többség meiotikus nondisjunctio
o transzlokatios és mozaik forma is előfordul
o csak a transzlokációs ismétlődik
 genetikai tanács, magz dg
o terhesség 1-2. trimesterben eltérés az UH-on
o 99% vetélés áldozata
o kromoszómavizsgálat
o terhesség befejezése bármikor
 születés után
o kromoszómavizsg
o 100% egyéves kora előtt meghal
29.Vírusos és bakteriális infectiók a magzatban

Virális infekciók
CMV: DNS vírus
 anyai: 15%: mononucleosis-szerű kép (láz, hepatosplenomeg, pharyngitis), többi tünetmentes
 anyai primer inf. esetén 30% átvitel, össz 4%-nak tünet, +4% később tünet
 anyai recidiváló fert: 3% átvitel
 magzat / újszölött
o vertikális átvitel a terhesség első felében gyakori
o tünetek: Chorioretinitis, Microcephalia, Mentalis retardáció, periVentr. calcificatio, hydrocephalus,
hepatomegalia, icterus, haemol. anaemia, koraszülöttség, növekedési retardáció
 dg: acut és gyógyult savópár-vizsg.: 4x-es IgG titer-emelkedés (régi fert) vagy specifikus IgM (friss fert)
 th
o terhesség alatt csak kivételes esetekben: Ig
o újszülöttnek ismételten nagy dózisban Ig, gancyclovir
Coxackie: RNS vírus
 anyai: ált tünetmentes, de lehet meningitis, polioszerű, kiütés, légúti tünetek, myocarditis
 magzat/újszölött
o embryopathia, fetopathia (hydrops, hepatitis, myocarditis, encephalomyelitis)
o placentitis
o újsz korban diarrhoea, meningoencephalitis
 dg: szerologia, tenyésztés
 th: tüneti
Echo: RNS vírus
 anyai: meningitis, kiütés, léguti tünetek
 magzat/újszölött: újszülött tünetmentes, ritkán GI, láz, meningitis
 dg: szerologia, tenyésztés
 th: Ig
Influenza: RNS vírus
 anyai: Infl-A súlyosabb, pneumonia esetén rossz progn.
 magzat/újszölött: középidőben schizophrenia
 dg: szerologia, tenyésztés
 th: tüneti
 védőoltás terheseknek, akik krónikus betegsében szenvednek, vagy pl óvodai dolgozók
 élő vaccina tilos, meg kell várni az 1. trim végét
HAV: RNS vírus
 anyai: láz, hányinger, 4 nap múlva sárgaság
 magzat/újszölött: hepatitis (enyhe), vetélés, koraszülés gyakori
 dg: GOT,GPT, szerológia: IgM, IgG
 th: veszélyeztetett terhes Ig
 faecalis-oralis terjedés
 jelenteni kell
HBV: DNS vírus
 anyai
o extrahepaticus: ízületi, glomerulonephritis, urticaria
 o késői: kr.hepatitis, cirrhosis, HCC
 magzat/újszölött: hepatitis, kr. hepatitis, májnecrosis, HCC
 dg: GOT,GPT, szerológia: IgM, IgG
 th: passzív és aktív immunizálás
 parenteralis, családi kontaktussal való terjedés, vér, STD, iv drog, eü dolg !
 jelenteni kell
 szoptatni lehet
 minden terhest szűrni kell: HbsAg
 poz. anya újszülöttjét 12h-n belül HBIG-profilaxisban és aktív védőoltásban részesítjük
o 1 és 6 hónap múlva aktív újra
o 2000 g alatti újszül: csak HBIG, 2-3 hónapos korban ismét
HCV: DNS vírus
 testváladékokkal terjed
 magzatok 20%-a fertőződik, ha HIV+, akkor 40%
HSV: DNS vírus
 anyai: elsődleges fert: gingivostomatitis, eczema, ceratoconjunctivitis, vulvovaginitis, meningoencephalitis
 magzat/újszölött: ritka
o hepatosplenomeg., encephalitis, szemen, szájban kiütés
o szülés során PVN 40% átvitel
o ritkán transplacentarisan fertőz
o akut vulva és hüvelygyull: császármetsz. javasolt
o neonat. infectio gyakran halálos KIR-károsodást okoz
 dg: vírus tenyésztése vizeletből, primer inf. esetén szerológia
 th: újsz.primer: 14 napon át acyclovir, esetleg Ig, interferon
 nemi érintkezés, közvetlen kontaktus útján terjed
 pop. nagy része hordozó
 HSV 2 veszélyesebb
HIV: RNS vírus
 anyai: tünetmentestől AIDS-ig, opport. fertőzések
 magzat/újszölött - átjutás: transplacentaris 25%, szoptatás 25%, magz fert 12. héttől
 dg: anya: ELISA, baba: PCR
 th:
o terh 14-34 hete közt oralis zidovudin (ZDV)
o szüléskor iv zidovudin, majd 6 hétig oralis zidovudin
o magzati sérülést kerülni
o szoptatás helyett tápszer
o BCG-t nem kaphat
 CD 4 T-helper sejteket támadja
 rizikócsop: iv droghasználók
 HIV+ szűrése TBC-re és STD-re
 védőoltás: hep B, pneumococc, infl
Parvovírus -B19: DNS vírus
 anyai: anaemia, ízület, oedema
 magzat/újszölött: anaemia, hydrops, halál
 dg: IgM
  th: intrauterin trafo, szülés megindítás
Morbilli: RNS vírus
 anyai: pneumonia
 magzat/újszölött: vetélés, IUGR
 dg: szerologia, ATT 1:4
 th: Ig 6 napon belül
 védőoltás gyerekkorban
Poliovírus: RNS vírus
 anyai: tünetmentes
 magzat/újszölött: vetélés, bénulás
 dg: szerologia, tenyésztés
 th: megelőzés: OPV
 IPV oltás ha endémiás helyre utazik
Rubeola: RNS vírus
 magzat/újszölött
o első 12 héten 85% a magzati fert: congenitalis rubeola sy-t (CRS), vetélést okoz
o fertőzött újszülött hónapokig űríti a vírust
o CRS: cataracta, septumdef, süketség, növ. ret, meningitis, anaemia, hepatitis, penumonitis, csontelvált.
 dg: kiütések után 1-2 héttel antitesttiter emelk, specif IgM
 th
o nincs, de a védőoltás nem okoz elvileg CRS-t
o ha anyai inf volt → terh megszak, ha elutasítja, Ig
 védőoltás gyerekkorban: védett, akinek antitest-titere 1:8
 ritkán újrafertőződhet, és CRS is lehet
 terhesnek tilos oltani, oltás után 4 hónapig fog. gátl. kell
VZV: DNS vírus
 anyai
o gyakoribb idősebb, immunsuppr. terhesekben, akik gyerekkorban nem estek át
o súlyos pneumonia alakul ki
 magzat/újszölött
o átvitel: 10% (minden trimeszterben)
o korai szakaszban 2% valósz. okoz congenitalis anomáliát: chorioretinitis, bőr-, csontdefectus, cort.
atrophia
o késői szakban congenitalis varicella: idegr. megbet, halálos lehet
 dg
o felnőttek 90%-a immunis
o Ig ter. előtt At vizsgálat kell, ha van At, új a fertőzés – emelkedő titer bizonyít
 th
o fert. után 96 órán belül Ig anyán segít
o szülés körüli expositio esetén újszülöttnek Ig 2-szer – ezzel csak 15% a súlyos fert. kial.

Bakterialis infekciók
Borrelia burgdorferi
 anyai: Lyme kór: erythema chr migrans, késöbb KIR, szem, légút, máj…
 magzat/újszölött: halvaszülés, encephalitis, szívelv., IRDS, szájpadhasadék
 dg: eryth chr migr, bacteriaemia alatt mikroszkóp
 th: terh alatt penicillin, cephalosporin, erythromycin
Brucella abortus
 anyai: láz, hepatosplenomegalia, GI, izom, izület fájd.
 magzat/újszölött
o transplac és szoptatással fertőz
o vetélés, halvaszül, granulomák lépben, májban, csontban
 dg: tenyésztés, emelkedő titer, haemagglutinatio, szűrés Wright teszt
 th: terhesnek és újszülöttnek amoxicillin
 szarvasmarhától ill tejtől lehet elkapni
Chlamydia trachomatis
 anyai: tünetmentes, később endometritis, salpingitis
 magzat/újszölött: újszülött 20%-a fertőződik: conjunctivitis, pneumonia
 dg: ELISA, PCR, IgM
 th
o terhesnek: roxythromycin, erythromycin
o újszülöttnek: tetramycin szemkenőcs és erythromycin iv
 nemi úton terjed
 A-C trachoma, D-K genitalis fertőzés, L1-3 lymphogranuloma venerum
Leptospira interrogans
 anyai: máj, vese, KIR vérzés-necrozis: láz, fejfájás, icterus, meningitis, albuminuria
 magzat/újszölött: terh utolsó 1/3-a: fetopathia
 dg: tenyésztés, szerologia
 th: ampicillin, amoxicillin
 egérvizelettel terjed
Listeria Monocytogenes
 anyai: tünetmentes / influenza / pyelonephritis szerű
 magzat/újszölött:
o vetélés, koraszülés, abscessus, granuloma
o hepatosplenomegalia, icterus
o sepsis, pneumonia, meningoencephalitis, letalitás 50%
 dg
o kórok. kimutatása vér-vizelet-cervix
o lázas chorioamnitis esetén gondolni rá!
 th: amoxycillin, ampicillin, erythromycin
 állatok, élelmiszer terjesztik
Salmonella enteritidis
 anyai: gastroenteritis, enterocolitis
 magzat/újszölött: vetélés, koraszülés
 dg: anamnesis, tenyésztés, kimutatás
 th: tüneti, súlyos esetben amoxicillin + sulphametoxazol, trimethoprim
Salmonella typhi
  anyai: typhus abdominalis
 magzat/újszölött: vetélés, koraszülés
 dg: kórok. kimutatása
 th: amoxicillin + sulphametoxazol, trimethoprim,
 béltartalommal szennyezett víz / étel terjeszti
 van védőoltás
Steptococcus pyogenes
 anyai: toxicus shock, skarlát, erysipelas
 magzat/újszölött: ritkán sepsis
 dg: tenyésztés
 th: penicillin, beteg izolálása
Treponema pallidum
 anyai: syphilis
 magzat/újszölött
o vetélés, méhen belül elhal
o congenitalis lues: KIR, savós-véres orrváladék, bullák tenyéren, hepatosplenomegalia, pneumomia
alba, thymus tályog, lymphadenitis, csontosodási zavar
o lues hereditaria tarda: látszólag egészséges újszülöttön később Hutchinson-triász: csipkézett, hordó
metszőfogak, szaruh gyull (vakság), süketség
 dg: anyáénál 4x nagyobb magzati VDRL titer
 th:
o ha az anyának bármikor luese volt, terhességben kezelés
o újszülött kezelése 100 000 NE/kg penicillin/nap
o újszülött fél évig havi kontroll
 placenta vastagabb, halvány, nagyobb
30. Toxoplasmosis és terhesség

TOXOPLASMA
 protozoon
 terjedés
o mosatlan gyümölccsel, nyers hússal vagy macska ürülékkel való kontamináció útján kerül be
o obligát IC parazita, csak a macskában képes szaporodni
o a macska bélsarával 2 hétig ürül oocyta formában (ez még nem fertőz)
o környezetbe került oocysták 3 nap alatt átalakulnak sporocystákká (ezek így éveken át fertőzőképesek
maradnak)
o bekerülnek melegvérűbe, ott csak az aszexuális szaporodási ciklusa tud végbe menni
o húsban elakadva embert is képesek fertőzni
 ép immunitásúakban tünetmentes, sérültekben súlyos progresszív infekciót okozhat

EPIDEMIOLÓGIA
 délre az állatok fertőzöttsége akár 100%os lehet
 macskák terjesztik, de azok nem betegszenek meg
 anya transplacentarisan átadhatja

KLINIKUM
 lakosság 80-90%a felnőtt korára átesik egy enyhe fertőzésen
 ép immunitásúakban 90-10%: láz, torokelváltozás nélküli mononucleosis sy
 spontán gyógyul ép T-sejt funkcióval - akinél ez nem ép annál súlyosabb tünetek alakulhatnak ki
 primer fertőzés mononucleosis syból progrediálhat meningoencephalitisbe, myocarditisbe, pneumoniaba,
polymyositisbe, hepatitisbe
 AIDSesek gyakran így halnak meg

ANYAI TOXOPLASMOSIS
 amelyik anya terhesség előtt már átesett ilyenen, annak a magzata nincs veszélyben
 probléma: várandósság alatti primer fertőzés!
 1. trimeszterben
o legkisebb az esély (10%) arra, hogy a magzat megfertőződik
o de ha ez bekövetkezik ekkor a legsúlyosabbak a következmények: meningoencephalitisként zajlik le és
magzati elhalást, maradványtüneteket (microcephalia, vakság) okoz
 2. trimeszterben
o a magzati fertőződésnek 40% az esélye
o magzati konzekvenciái kisebbek
 3. trimeszterben
o terminus közelben a fertőződés esélye 90%
o fertőződött magzatok látszólag egészségesek
o kezelés nélkül serdülő korára chorioretinitisben megvakulhat
CONGENITALIS TOXOPLASMOSIS
 összes fertőzött eset 10-15% - ban halvaszületés, koraszülés
 képalkotóval igazolható már lezajlott, nem befolyásolható fertőzés: ventriculomegalia, IC meszesedés,
microcephalia, hepatosplenomegalia, ascites…
 sok esetben lappangva alakul ki: elhúzódó sárgaság, nem oldódó hepatosplenom., idegrendsz fejlődés
elmaradása → szerológiai vizsgálat, anyai vérmintával párhuzamosan!
 ocularis toxoplasmosis: chorioretinitis, uveitis
o fel nem ismert connatalis fertőzés eredménye
o serdülő/fiatal felnőtt korban jelentkezik a látásromlás
o 2 oldali folyamat: sárgásfehér, előredomborodó fehér foltok láthatók,
retineális hegek és maculaérintettség
o teljes vakságig fajulhat

DG
 toxoplasma IgG, IgM + IgA ami csak pár hónapig kimutatható
 IgG aviditás: megmutatja hogy 4 hónapon belüli vagy túli a fertőzés
 megalapozott gyanú esetén- magzatvízből PCRal kimutatható, ám ennek negativitása nem zárja ki a fertőzést

TH
 fertőzött várandósok: preventív kezelése spiramycinnel (gátolja a parazita placentáris átjutását)
 már igazolt fertőzött magzatnak: pyrimethamin + sulfadiazint + folsavat szedjen a várandós
 addig amig ki nem derül, hogy valóban fertőzött a magzat: minden várandóst fertőzöttnek tekintünk

PREVENCIÓ
 étkezési, személyi higiéné
 naponta cserélendő a macskaalom, de ezt ne a kismama csinálja
 szűrés: friss fertőzés: spec IgA és IgM, régi átvészelés: spec IgM, IgG
 szekunder: fogékony várandósok 4-6 hetente szűrni
31. Gyógyszerek hatása a magzatra/újszülöttre

Teratogén gyógyszerek az első trimeszterben

Thalidomid (contergan)
 végtagredukció, phocomelia (prox végtagcsontok alulfejl.)
 fülrendell., süketség
 facialis haemangioma
 oesophagealis-, duodenalis atresia
 vese-, szívfejl.rendell.
Antiepileptikumok
 Hydantoin származékok (pl. fentoin): hydantoin tünetegyüttes
o mentalis retardatio
o microcephalia
o jell. facialis dysmorphysmus, ajak-szájpadhasadék
o hypoplasiás körmök és distalis phalanxok
 Trimethadion származékok
o facialis dysmorphismus
 Valproinsav származékok: valproat embriopathia
o velőcsőzáródási rendell. – spina bifida
o microcephalia
o facialis dysmorphismus
o genitalis eltérések – pl. retentio testis
o szívfejlődési rendell.
Kumarinok
 nasalis hypoplasia, lapos orrgyök, szem-kéz-nyak anomalia
 corpus callosum dys / agenesia, hydrocephalus, cerebralis hypoplasia
 foetalis warfarin szindróma: orr hypoplasia, epiphisis meszesedés, kéz-láb-ujjperc rövidülés
o terhességek 60%-ban vetélés!
Folsav antagonisták – pl. trimethoprim, carbamazepine
 velőcsőzáródási rendellenességek
 koponyacsontok abnorm. csontosodása, microcephalia, hydrocephalus, meningomyelocele
 intruterin retardatio (IUGR)
 CV + UG elváltozások
Androgének
 leánymagzatok masculinisatioja
Kábítószerek
 KIR rendell.
 spontán vetélés, halvaszülés, koraszülés
Litium
 szív-, nagyér fejl.rendell., Ebstein anomalia
Szintetikus ösztrogének
 vagina világossejtes adenocc
 méhfejl. rendell.
 leánymagzatok masculinisatioja
Alkilezőszerek
 syndactylia, ectrodactylia (ujjfejl.rend)
 CV anomaliák
 intaruterin retardatio (IUGR)
A vitamin, isotretinoin
 szív-, nagyér fejl.rendell.
 KIR rendell.
 thymus hypoplasia
 spontán vetélés

Teratogén gyógyszerek a második, harmadik trimeszterben

Kumarinok: magzati haemorrhagia, KIR bevérzések, cataracta, microcephalia
Béta blokkolók
 IUGR
 hypoglikaemia
 bradycardia
NSAID
 d. Botalli korai záródása
 pulmonalis hypertensio
 vérzések
Antibiotikumok
 Szulfonamidok: hyperbilirubinaemia
 Tetraciklinek: fogazat elszíneződése, csontképződés, növekedés zavara
 Aminoglycosidok: süketség, vestibularis károsodás
 Fluorokinolonok: irreverzibilis arthropathia
 Chloramphenicol: grey baby syndrome
Ópiátok
 faciális dysmorphia
 elvonásos tünetek születés után (terápia. phenobarbital)
Alkohol
 vitiumok
 veseanomáliák
 külső nemi szervek fejl.rendell
 izületi, és bőrdefektusok
 microcephalia, testi és szellemi visszamaradottság
 hyperactivitas
 facialis dysmorphia
Lítium: hypotonia, hyporeflexia
Narkotikumok: légzésdepresszió, megvonásos tünetek
Benzodiazepinek: thermoreguláció zavarai
Minden trimeszterben KI gyógyszerek
Vérnyomáscsökkentők
 ACEI / ARB
o 1. trimeszter: CV malformációk, KIR eltérések
o 2.,3. trimeszter: magzati veseelégtelenség, oligohydramnion, tüdőhypoplasia, thrombocytopenia,
alacsony születési súly, IUGR, koraszülés, neonatalis halál
 aldosteron antagonisták
o antiandrogén hatás => lány magzat genitáliái nem éppen lányra jellemzőek
 furosemid: uterus keringési elégtelenség, hyperbilirubinaemia
 thiazid diuretikumok: neonatalis thrombocytopenia, hyponatraemia, hypokalaemia
Oralis antidiabetikumok
 metformin: neonatalis hypoglicaemia
6. Gyógyszerek a várandósság alatt

Terhesség alatti gyógyszeralkalmazás

 1. anya akut vagy krónikus betegségének kezelésére
 2. magzat veszélyeztetettségének, betegségének kezelése az anyának juttatott gyógyszerrel
 leggyakoribb gyógyszeres terápiát igénylő betegségek terhesség során
o infekciók
o CV betegségek (hypertonia)
o epilepsia, depresszió
o bőrgyógyászati problémák
o asthma, szénanátha
o diabetes (gesztációs vagy IDDM)
o GI panaszok (obstipáció, hyperemesis)
o fájdalomcsillapítás

Teratogenitás
 egy gyógyszer teratogénnek minősül, ha az embriofoetalis expozíciót követően maradandó alaki vagy
funkcionális károsodást okoz a magzatban
 előny-kockázat arány felmérése
o gyógyszer karakterisztikája - placentán való átjutás
- molekula méret: 400 D-ig – gyógyszerek 90%-a, 1000DA-nál nagyobb NEM (pl.: inzulin,
heparin)
- lipidoldékonyság, lipofilitás: elősegítik az átjutást
- töltéssel rendelkező molekulák számára a placenta nehezebben átjárható
- erős fehérje kötődés gátolja az átjutást
- De! anélkül is tud toxicitást okozni, hogy átjut a placentán: Pl.: placenta vasoconstrictiot
okozó szerek
o gyógyszeralkalmazás időzítése, gesztációs periódus
- megtermékenyítés utáni 1-2 hét: blasztopátiák
• preembrionális fázis- „minden vagy semmi”
• megkettőződés (sziámi ikrek)
- 1. trimeszter (főként 3-11. hét)
• veleszületett rendellenességek rizikója nagy
- 2.,3. trimeszter
• főként metabolikus folyamatok, növekedés elmaradása, funkcionális károsodás
• a cerebrális cortex és a vese glomeruláris állomány még fejlődés alatt => károsodhat
(ACE-gátló!)
- szülést megelőzően vagy szülés folyamán: gyermekágyi komplikációk az anyánál (pl. NSAIDs) /
újszülöttet érintő komplikációk (ópiátok)
o anyai felszívódás, metabolizmus
- placentán keresztüli transzport: passzív diffúzió
- a placentáris transzport az 5. héttől indul
- placenta efflux transzportfehérjéi protektív hatás fejtenek ki a magzatra, ha a gyógyszer
transzportfehérje számára szubsztrátként viselkedik
- anyai szérum koncentráció meghatározó
FDA szerinti besorolás
 A: megfelelő, jól kontrollált, FDA szigorú szabványa szerint terhes nőkön elvégzett prospektív vizsgálatok nem
mutattak fokozott kockázatot sem az első, sem a további trimeszterekben
o levothyroxin, folsav, MgSO4
 B: állatkísérletek nem mutattak fokozott kockázatot és terhes nőkön végzett kontrollált vizsgálat nem áll
rendelkezésre
o metformin (!) HCT, amoxicillin, pantoprazol
 C: állatkísérletek kimutattak káros hatást és terhes nőkön végzett kontrollált vizsgálat nem áll rendelkezésre
o β-blokkolók, Ca-csatorna blokkolók, Clarithromycin, Imipenem, Fluconazol, Fluorokinolonok,
tramadol, gabapentin
 D: kontrollált, prospektív vagy megfigyeléses humán tanulmányok igazolták a káros hatást
o acenokumarol, carbamazepin, enalapril, losartan, alprazolam, valproinsav
 X: abszolút kontraindikált, igazoltan magas teratogenitású gyógyszerek
o warfarin, methotrexate

Gyógyszerek káros hatásai a magzatra lsd 3/31 tétel

32. Az egészséges újszülött szülőszobai ellátása

APGAR ÉRTÉK
 megszületés után 1p múlva, placenta megszületésétől függetlenül értékeljük
o magzat intrauterin állapotára utal
 5 perccel a megszületés után ismét pontozunk
o késői kimenetel előrejelzése
 5 objektív jel

 8-10 APGAR → nincs szükség beavatkozásra

 5-7 APGAR = mérsékelten deprimált újszülött → taktilis stimulust kell alkalmazni, oxigént kell adni, arcmaszk,
garatszonda
 0-4 APGAR = súlyosan deprimált újszülött (asphyxias) → intubalas, lélegeztetés, szívmassage, gyógyszerelés

ÚJSZÜLÖTT SZÜLŐSZOBAI ELLÁTÁSA

1. APGAR állapotmegítélés
2. bőr megszárítása
o steril meleg textília magzatvíz felitatás, hőveszteség megelőzése
3. tartsuk melegen
o további ellátás sugárzó hőforrás alatt
o lehűlés káros következményei: vasoconstrictió, csökkent perfúzió
4. igényel-e segítséget?
5. légutak szabaddá tétele
o arc letörlése
o ha a nyák légzési akadályt képez, leszívjuk a szájüreget, orrjáratokat, nasopharynxot - DE rutinszerűen
nem!
6. gyomrot csak akkor szívjuk le, ha lélegeztetni fogunk, vagy ha véres/meconiumos a magzatvíz/ duodenum
atresia, rekeszsérv áll fenn, császármetszés után sok magzatvizet tartalmaz a gyomor
7. nasopharynx kitisztulása után: levegőt vesz, felsír, bőr rózsaszínű ha nincs spontán légzés v. nem szabályos v.
légzés szabályos, DE szívfrekv 100/perc alatt → pozitív nyomású lélegeztetés (maszk, endotrachealis tubus)
légzés megindulása után →
8. köldökellátás
o leszorítás steril kapoccsal, átvágás (2 a., 1 v. umbilicalis átmetszete)
o jódos fertőtlenítővel megérintjük, steril gézzel fedjük, alkohol + sebhintőpor
9. fürdetés: steril, nedves törlővel, magzatmáz megtartásával (savas vegyhatás, védelem, antioxidáns, tisztítás)
10. testméretek meghatározása:
o testsúly,
o testhosszúság,
o fej-, mell-, haskörfogat
11. Apgar szondázás: orrjárat, nyelőcső, végbél átjárhatósága
(10-11. új ajánlások szerint elegendő az aranyóra után)
12. azonosításra szolgáló jelzés a csuklóra
13. szemellátás: 1% ezüst acetat/nitrát (Credé féle profilaxis)/ erythromicin szemcsepp – gonorrhoeás
conjunctivitis megelőzése
33.Disszeminált intravascularis coagulatio (DIC)

Norm esetben a vér alvadásában és a fibrin feloldásában levő tényezők egyensúlyban vannak.

Kóros alvadás 3 fázisa Fibrinolysis

1. lepény, magzatvíz, decidua: a bennük lévő szöveti
trombokináz = tissue factor aktiválódik (vérben
percek, itt mp-ek alatt!)
2. trombokináz hatására protrombinból trombin
3. trombin hatására fibrinogénből fibrin lesz
1. fibrinolysist aktiváló anyagok felszabadulása (méh
és decidua ezekből szokatlanul sokat tart)
2. hatásukra plasminogénből plasmin lesz
3. a plasmin a fibrint és az abból keletkező fibrinogént
is bontja (fibrinolysis)
4. fibrinlebomlási termékek gátolják a trombin
aktiválását

A véralvadás zavarai a szülészetben

⋅ bármi is a folyamat elindítója, a lényeg a fibrinogén és más alvadási faktorok mennyiségi és minőségi változása:
elvesztése, felhasználása vagy szétesése
⋅ terhességben a laborértékek fokozott alvadékonyságra jellemzők, ennek kialakulásához a trombin kóros
aktiválódása szükséges

Coagulopathia kifejlődése
⋅ 1. fázis: DIC
o trombokináz (a magzatvízből, deciduából és placentából) kijut a vérkeringésbe, kis erekben
microthrombusok képződnek => hypercoagulatio, vesekéreg-necrosis, vérzéses veseinfarctus, ARDS,
májelégtelenség, bőrnecrosis
o közben a fibrinogén, a thrombocyták és a faktorok felhasználódnak => nyomásnak kitett helyeken
petechiák
⋅ 2. fázis: hypocoagulatio
o consumptiós coagulopathia (= felhasználás)
o az extenzív thrombusképződés miatt az alvadási faktorok felhsználódtak, fibrinolysis érvényesül, a
még fel nem használt fibrinogént is oldja
⋅ 3. fázis: teljes defibrinatio
o a fibrinogén teljesen felhasználódik, feloldódik, e során keletkezett fibrindegradatiós produktumok
(FDP) anticoagulans hatásuk révén fokozzák a vérzést, a sértetlen szövetekből is
o circulus vitiosus, a kiváltó okot kell megszűntetni!

Klinikai kép
⋅ acut forma – szülészetben általában ez
o diffúz vérzés, shock, kicsapódott fibrindepositumok
o vese → anuria, tüdő → ARDS, szív → ischaemia
⋅ vérzés és microthrombus kombinációja: mvese, pancreas, GI
⋅ a trombinidő meghatározása a fibrinogén-fibrin átalakulásról nyújt infót
Terápia
⋅ kiváltó ok megszüntetése, megelőzése
⋅ shockellenes kezelés, sav-bázis egyensúly helyreállítása
⋅ hiányzó anyagok pótlása: vvt, FFP, thr-suspensio
⋅ heparin: a krónikus folyamat megfékezésére alkalmas
⋅ fibrinolysis gátlása: akkor indokolt, ha hyperfibrinolysis (TI nő, FDP nő)
⋅ fibrinolysis elősegítése: streptokináz, ritkán használják

Acut coagulopathiát idéz elő

⋅ részleges korai lepényleválás: thromboplasticus anyagok keringésbe jutnak
o th: DIC megelőzésére 10.000 NE heparin, transfusio, terhességet/szülést mielőbb befejezni
⋅ magzatvíz-embólia: sok benne a thromboplasticus és fibrinolyticus anyag
o tünetek: foetalis distress, hypotensio, shock, tüdőoedema, ARDS, coagulopathia
o túlélők felében 2 óra múlva DIC alakulhat ki
⋅ méhet ért traumák, nagyfokú acut vérveszteség
⋅ praeeclampsia, HELLP-sy

Krónikus coagulopathiát idéz elő

⋅ missed abortion: elhalás után 4 héttel, magzatból, placentából prot. enzimek (halott magzat sy)
⋅ septicus vetélés: baktériumtoxinok károsítják az endothelt, szöveti thromboplastin szabadul fel, thr-k
aggregálódnak, számuk csökken
o veselaesio, ARDS, endotoxinshock
o th:
- fertőzött méhet kiürítjük /eltávolítjuk, AB
- DIC kifejlődése ellen haparint adunk
- shock: steroidot
⋅ focalis lepényleválás miatt occult vérzés

DIC késői szövődményei

⋅ veseelégtelenség: intravasc. alvadás miatt
⋅ fokozott alvadáskészség, embolisatio: hetekig kell anticoaguláns kezelést alkalmazni