Élettani változások a terhes szervezetében

Szív érrendszeri változások:

Terhesség alatt emelkedik a perctérfogat, ez az emelkedés már a terhesség 6ik
hetétől megfigyelhető, csúcsát a terhesség 28 ik hetén éri el, amikor a kiinduló értéket 30-
40%-al meghaladja. Ezzel párhuzamosan emelkedik a szívfrekvencia is, mely a terhesség 28-
30-ik hetében akár 10-12 bpm-el meghaladhatja a terhesség előtti értéket. A perctérfogat
még ennél is változékonyabb. A megnövekedett terhes méh háton fekve nyomást gyakorol a
nagy gyűjtő erekre, csökken a vénás visszatérés, s esik a vérnyomás, ilyenkor szédülés,
rosszullét, ájulás érzés, verejtékezés, tahikardia lép fel. Ezt nevezzük Vena Cava
szindrómának. A tünetek oldalfekvésre csökkennek. Szülés alatt megfigyelhető a
pulzustérfogat és szívfrekvencia emelkedése, melynek hatására még tovább emelkedik a
perctérfogat. A magzat megszületése után ez a növekedés tovább fokozódik.
Terhesség alatt megváltozik a vér összetétele is. A plazmavolumen 30-40%-al, míg a
vörösvértest szám 20-30%-al növekszik, ennek következtében megjelenik egy fiziológiás
hemodillució. A vér felhígul, csökken a viszkozitása, melynek szerepe van a lepényi keringési
megkönnyítésében. A megnövekedett vérmennyiség szerepe a méh és az egész
fetoplacentáris rendszer vérének biztosítása, s nem utolsó sorban védelmet nyújt a szülés
közbeni vérveszteséggel szemben.

A légző rendszer változásai.

Terhesség alatt nő a perctérfogat, ez elsősorban a légzési térfogat növekedésének
köszönhető. A terhesség végén csökken a funkcionális residuális kapacitás, a belégzési
rezervtérfogat és a residuális térfogat. Ezek a változások elsősorban a megnövekedett méh
által felnyomott rekesznek köszönhetőek. A légzés mechanizmusa is megváltozik a
costodiafragmatikus – hasi légzéssel szemben előtérbe kerül a costalis „pihegő” légzés.

Az emésztő rendszer változásai:

A terhesség alatti magas progeszteron szintnek köszönhetően csökken a
gasztrointesztinális rendszer motilitása. Csökken a nyelőcső záróizmainak a tónusa, valamint
lassul a táplálék felszívódása is. Nő a gyomornedv sósav tartalma. A megnövekedett méh
nyomást fejt ki a gyomorra. A terhest, illetve vajúdót soha nem szabad üres gyomrúnak
tekinteni, még ha 6-12 óra telt el az utolsó étkezéstől, akkor sem. A megnövekedett
gyomornyomás, illetve a nyelőcső záróizmainak a gyengesége miatt a terhesek sokkal
könnyebben hánynak. Az epehólyag ürülése is nehezített. Részben ennek köszönhető a
terhesség alatt gyakrabban előforduló epekő betegségek.
- Száj és orrüreg:
Terhesség alatt jellemző a nyálmirigyek fokozott működése, nő a nyálelválasztás.
Gyakori a fogíny hiperplázia, fogíny gyulladás. Megváltozik a nyál összetétele, pH-ja,
terhesség alatt nő a kalcium igény, ami együttesen fogak romlásához vezethet.
- Gyomor – bél rendszer:
A gyakori gyomorégés a záróizmok gyengeségének tudható be, melyeken a
gyomorsav visszafolyik (regurgitáció) a nyelőcsőbe, nyelőcső gyulladást idézve elő. A
savtermelés változó normoacidiás, esetenként hipo, vagy hiperacidiás. Csökken a
bélműködés, a perisztaltika, lassul a tranzit idő, a táplálék hosszabb ideig áll a belekben, s így
több víz szívódik belőle vissza, ez fokozza a terhesség alatti székrekedést. Rostdús
táplálkozással, megfelelő folyadékbevitellel, valamint aktív életmóddal mérsékelhetők ezek a
panaszok. Terhesség alatt gyakori az aranyerek megjelenése, ez egyfelől a rectumban
megnövekedett vénás pangásnak, másfelől a székrekedésnek köszönhető.
Terhesség alatt fontos a kiegyensúlyozott táplálkozás. Napi 5 étkezés javasolt,
figyelve a mennyiségekre és a minőségre. Megfelelő táplálkozással kordában lehet tartani a
testsúlyt, elkerülve a túlzott testsúly növekedést, a székrekedéses és gyomorégéses
panaszokat is. A gyomorégésre panaszkodó kismamák esetén kerülni kell a közvetlenül evés
utáni lefekvést, jó az ágy fejrészét megemelni, vagy nagyobb párnát választani, ugyanakkor
előnyös a bal oldali oldalfekvés.
- Epehólyag:
Terhesség alatt az epehólyag fala hipotóniássá válik, kiürülési ideje megnyúlik, megnő
a koleszterin tartalma, gyakoribbak az epekövek.
- Máj:
Megnő az ALKP szintje, ugyanakkor megváltozik az albumin/globulin arány, s ennek
hatására terhességben fiziológiásan nő a VSH is.

Vese és vizeletelvezető rendszer:

A várandóság alatt nő a vese vérátáramlása és a GF, ennek hatására csökken a
kreatinin szint. Csökken a húgyvezetékek perisztaltikája, ugyanakkor gyakran előfordul
húgyvezeték- vesemedence tágulat is. Terhesség alatt a megnövekedett GF-nak
köszönhetően a glükóz egy része nem tud visszaszívódni és megjelenhet egy fiziológiás
glucoseuria. Az ureterek tónusa csökken, gyakori a húgyvezeték tágulat, amely jellemzően a
jobb oldali ureter szintjén kifejezettebb, mivel a terhes méh enyhén jobbra dől, ezáltal
komprimálva a húgyvezetéket. Terhesség alatt a terhes méh, majd később a magzat
koponyája nyomást gyakorol a húgyhólyagra, ami gyakori vizeléshez vezet.

Az endokrin szervek változásai:

Az endokrin mirigyek tömege megnő, hormontermelésük fokozódik. A Pajzsmirigy
szintjén nő a T3, T4 kiválasztás, viszont ennek nagy része kötött állapotban marad, a szabad
hormon szint nem nő, ugyan ez érvényes a mellékvesekéreg hormonokra is az aldoszteronra
és kortizolra.

Hematológiai elváltozások:
A Hb, Htc értéke csökken, 11,5 gr alatt nem tekintjük vérszegénységnek, a
fehérvérsejt szám emelkedik, elérheti a 15.000-et is anélkül, hogy fertőzés állna fent.

Idegrendszeri és pszichés változások:

Általánosságban jellemzőek a hangulat ingadozások, érzékenység, ingerlékenység. Az
idegrendszeri változásokat nem lehet általánosítani, jelentős egyéni eltérések figyelhetők
meg. Az első trimeszterre álltalában az öröm és bizonytalanság a jellemző, amihez társulnak
különböző közérzeti zavarok, fáradékonyság, bágyadtság, fokozott alvási igény. A második
trimeszterben a várandós kiegyensúlyozottabb, ez a tervezgetés, magzattal való kapcsolat
kialakulásának az időszaka. A harmadik trimeszterben a terhesek nagy része elnehezül, a
második trimeszter nyugodtságát beárnyékolja a szüléstől való félelem, ilyenkor fokozottan
szüksége van biztonságra, egy megértő társra, akire támaszkodhat ebben a nehezebb
periódusban.
 A szemet érintő elváltozások:
Csökkenhet az akomodáció, csökkenhet a szemnyomás, a szemhéjak gyakran
megduzzadnak, feldagadnak.

A csontrendszer változásai:
Csökken a csontok Ca tartalma. A terhesség második felében akromegaloid
elváltozások jelenhetnek meg, a kismama arca eltorzul. Az ízületek a hormonhatások
(relaxin) következtében fellazulnak, ennek jelentős szerepe van a medence felkészülésében a
szülésre, viszont ezek az elváltozások a többi ízületet is érintik, így nagyobb a sérülés veszély.
Megváltozik a tartás, áttevődik a súlypont, jobban terhelődik a hát, derék, megjelenik az
ágyéki lordosis. A hátfájdalmak megelőzésében fontos az optimális súlygyarapodás, a túlzott
hízás elkerülése, megfelelő lábbeli, spéci párnák, haskötők, torna. Terhesség alatt gyakori a
lábikra görcs, ezen segíthetünk Mg, Ca bevitellel, masszázzsal.

A bőr változásai: a pigmentáció fokozódik, megjelenek barnás foltok az arcon

Chloasma. A bőr túlfeszülésének következtében megjelennek a lilás-vörös terhességi csíkok.
A bőr mirigyinek működése fokozódik, a haj és szőrzet megerősödik.
 A várandósság jelei

Terhesség idején minden kicsit megváltozik. Megváltozik a közérzet, megjelenik a

hányás, hányinger, émelygés, megváltozik az étvágy, ízlés, ilyenkor a kismama különös
ételeket kíván, eszik. Ezen tünetek megjelenése utalhat terhességre. Mindezek mellet a női
test is fokozatosan megváltozik. Megduzzadnak a keblek, megjelenhet egy alhasi diszkonfort
érzés a kismedencei szervek vérbősége miatt, jellemző a nemi szervek hipertrófiája. Ezek a
terhesség valószínűségi jeleinek számítanak.
A tehességre utaló legfontosabb és elsődleges jel a havi vérzés elmaradása. Ilyen
esetben a terhességi teszt elvégzése javasolt, ami alátámasztja a terhesség jelenlétét. A
terhességi tesztek a hCG (human chorialis gonadotropin) kimutatásán alapulnak. Pozitiv
teszt esetén a nőgyógyász a terhességet ultrahangos vizsgálattal igazolja. Ha pozitiv teszt
mellet a méhüregben nem látható fejlődő terhesség, az felveti egy méhenkivüli, vagy egy
fejlődésben megállt terhesség lehetőségét. Ultrahang vizsgálattal a 4-5 héttől a petezsák
felismerhető, a 6-ik héttől látható az embrió szívaktivitása, míg a 8-ik héttől már az ébrény
mozgása észlelhető.
A terhes vizsgálata során észlelhetőek a terhességre jellemző elváltozások. A vulva
jellegzetes livid elszíneződése. A hüvelyfal livid és duzzadt (Chadwick jel), nő a hüvelyváladék
mennyisége és fokozódik a savas kémhatása. A méhszáj körül megjelenik a terhességi
ectropium. A nyakcsatorna tágabbá és hosszabbá válik. Bimanuális vizsgálat során az isthmus
felpuhult (Hegar jel). Az isthmus felpuhulása miatt a portio és corpus egymástól külön
mozgatható (Gauss jel). A terhesség előrehaladtával a méh felpuhul, majd érintésre
kontraktilissá válik. A méhtest megnagyobbodik: 6 hetesen tojásnyi, 8 hetesen lúdtojásni, 10
hetesn női ökölnyi, 12 hetesen férfi ökölnyi, 16 hetesen csecsemőfejnyi, 20 hetesen
gyermekfejnyi, 22-24 hetesen a köldök magasságában, stb.

A várandós fizikai vizsgálata:

Az emlők vizsgálata. Terhesség alatt legalább 2X indokolt a melleket áttapintani.
A testmagasség mérése. A 150cm-nél alacsonyabb kismamáknál nagyobb a
téraránytalanság lehetősége. Ezen anyukák esetén fokozottan fontos a külső és belső
medence mérés, a magzat nagyságának megitélése.
A testsúly mérése. Terhesség esetén fontos a rendszeres méretkezés a túlzott
súlygyarapodás megelőzésének érdekében. A terhesség alatti elhízás jelentős kockázatot
jelent mind a kismama, mind a magzat egészségére nézve. Fontos a TTI pontos
meghatározása, s ennek függvényében meg lehet becsülni a terhesség alatti ideális
súlygyarapodást.

Vérnyomásmérés. A terhesség első felében a vérnyomás csökken, majd fokozatosan

emelkedik. 140/90 Hgmm feletti vérnyomás érték esetén komolyan felmerül a terhességi
magas vérnyomás gyanúja, s alapos kivizsgálást igényel.
Hüvelyi feltárás. Bimanuális vizsgálat. Terhesség idején ajánlott elvégezni a
méhnyakrák szűrést, annak függvényében, hogy mikor volt szűrés utoljára. 35-37 hét között
javasolt SGB screening elvégzése. Ugyanakkor panaszok, vagy vérzés esetén is
elengedhetetlen a hüvelyi vizsgálat, mely során meg tudjuk ítélni a méhnyak állapotát
(méhnyak helyzetét, hosszát, konzisztenciáját, illetve zártságát), a magzati elölfekvő részt és
annak viszonyát a medencebemenethez, a vérzés eredetét, ha vérzés áll fenn, magzatvíz
veszítés lehetőségét, illetve egy esetleges fertőzés fennállását.
A méh külső tapintása. Segitségével megállapítható a méh nagysága, a magzat
fekvése, az elülfekvő rész és annak viszonya a medencebemenethez.
- Fekvés: a magzat és az anya hossztengelyének egymáshoz való viszonya.
- Állás: a hossztengelyben fekvő magzat hátának, a harántfekvésben fekvő magzat
koponyájának az anya oldalához való viszonya.
- Tartás: fejvégű fekvésben a fejnek a törzshöz, medencevégű fekvés esetén a két
alsó végtagnak a törzshöz viszonyított helyzete.
- Beilleszkedés: az elölfekvő magzati nagyrész viszonya a medencebemenethez.

A külső vizsgálat műfogásait Leopold féle műfogásoknak nevezzük.

1.-es számú Leopold féle műfogás. Az orvos a várandós nővel szemben fordulva,
annak jobb oldalán állva végzi a vizsgálatot. A vizsgálat során a méh fundusról nyerünk
információkat. Megitéljük a fundus magasságát, alakját és tartalmát (far, koponya, üres
fundus). A vizsgálat segítségével a fekvésről nyerünk információkat (hosszanti, vagy haránt
fekvés, koponya, vagy far tartás).
2.-es számú Leopold féle műfogás. A vizsgáló orvos az előző helyzetben marad és
mindkét kezét a has oldalán lefele csúsztatja. A tapintás alkalmával megállapítható a magzat
állása. A hasfalon keresztül előbb az egyik, majd a másik kézzel érezhető a magzat háta, ami
sima felszínű, hengerded alakú, vagy a magzati apró részek, végtagok, melyek egyenetlen
felszínűek, a vizsgáló keze alól könnyen kitérnek.
3.-as számú Leopold féle műfogás. A vizsgálatot végző személy a jobb kezét a
szimfizis fölé helyezi a medencebemenetben elhelyezkedő nagyrészt tapintva. A vizsgálat
során a hüvelykujj az elölfekvő rész egyik oldalára, a többi ujj a másik oldalra kerül. Ha az
elölfekvő rész koponya, akkor tapintáskor kemény, gömbölyű, sima képlte tapintható, ha far
akkor kisebb, puhább lelet észlelhető. Ezzel a vizsgálattal megállapítható az elölfekvő rész és
annak viszonya a medencebemenethez. Ennek négy fokozata lehet: az elölfekvő rész a
bemenet felett mozgatható, illeszkedett, vagy rögzült. Harántfekvésben a bemenet üres.
4.-es számú Leopold féle műfogás. Tulajdonképpen a hármas műfogással szerzett
információkat erősítjük meg. Mindkét tenyér zárt ujjaival a hasfalat benyomva igyekszik az
elölfekvő részt közrefogni. Segítségével meg tudjuk ítélni, hogy az elölfekvő rész áthaladt-e a
medencebemeneten. Ha a fej felfele szélesedő része tapintható, még nem haladt át a
bemeneten, ha felfele keskenyedő része tapintható, akkor igen.
5.-ös számú Leopold, illetve Zangemeister féle kiegészitő műfogás. A
téraránytalanságot, illetve a beilleszkedési rendelleneségeket hivatott megbecsülni. A
vizsgálat során a jobbkéz ujjait a szeméremcsontra, a bal kéz ujjait a koponyára helyezzük.
Normális esetben a koponya síkja mélyebben van a szeméremcsonténál.

Medencemérés: Sok esetben már első ránézésre gyaníthatunk egy medence

rendelleneséget. Fontos a kismama magassága, testalkata, járása. Hasznos tájékoztatást
nyújt a Michaelis rombusz formája. A rombusz négy csúcspontja az utolsó ágyékcsigolya
nyúlványa alatti bemélyedés, a kétoldali spina iliaca posterior superior, valamint a két
farpofa találkozási helye. A szokásosnál keskenyebb rombusz szűk medencére, míg a felső
részében laposabb rombusz rachitiszes lapos medencére utalhat.
Külső medencemérés. Pelvi méterrel történik, sokat veszített a jelentőségéből.
Megmérjük a A-P átmérőt a szemérmecsont és az utolsó ágyékcsigolya nyúlványa alatti
bemélyedés közötti távolságot, normális esetben 20 cm, 18 cm-nél kisebb érték esetén
valószínű a szűk medence. Bispinos átmérő a két spina iliaca anterior superior között, ideális
esetben hozzávetőleg 24 cm. A bicristos átmérő a két csípőlapát crisztái közötti távolság, kb
28 cm. Bitrochanterian vonal, a két combcsont trochantere közötti távolság, hozzávetőleg 32
cm.

Magzati szívhangok hallgatása: A terhesség 18 hetétől észlelhetők az anyai hasfalon

keresztűl. Normális frekvenciája 110-160/ perc között mozog. Érdemes elkülöníteni az anya
szívfrekvenciájától (mely jóval alacsonyabb frekvenciájú), a hallgatozással egyidejű pulzus
tapintásával.

Magzati állapotdiagnosztika.
A magzati szívműködés műszeres vizsgálata Doppler készülékkel. A műszer vizsgáló
feje folymatosan ultrahang hullámokat bocsájt ki, ami a mozgó felszínről, magzati szívről
visszaverődik. A magzat szívműködése számos kóros esetben tükrözi a magzat állapotát. A
legértékesebb információt a magzati szívfrekvencia változásai nyújtják. Ezen változások
tanulmányozására szolgál a carditocograph (CTG). A CTG készülék egyidejüleg regisztrálja a
magzati szívhangokat és a méhizom aktivitását, kontraktilitását, tónusát. CTG vizsgálat során
értékelni lehet az alapszívfrekvenciát, az alapvonal jellemzőit, a variabilitást, valamint az
átmeneti elváltozásokat, mint az acceleratiók, deceleratiók. Az acceleratiok a magzat jó
állapotára utalnak, míg a deceleratiok utalhatnak magzati veszélyállapotra. Amikor a CTG
vizsgálat nyugalmi állapotban történik, beindult szülésen, vagy vajudáson kívűl NST (non
stress test) vizsgálatnak nevezzük. Ilyenkor mindamellet, hogy figyeljük a variabilitást
keressük a szívfrekvencia kiugrásokat – acceleratiokat is. 15-20 perc alatt leglább 2-5
accelaratio jelenléte esetén a NST reaktiv, ezek hiánya utalhat magzati ártalomra, de lehet
egész egyszerűen a magzati alvási peródus jelzője is.

CTG kiértékelés egyszerűen:

DR C BRAVADO algoritmus
- Define Risk: van-e valamilyen kockázati tényező
- Contraction:gyakorisága, időtartama
- Basline Rate: alapfrekvencia, 110-160/ perc
- Variability: 5-10 BPM, beat to beat variabiltás
- Acceleration: jelenléte, vagy hiánya
- Deceleration: korai, késői, vagy variabilis
- Over all: kiértékelés, manegment

Ultrahang vizsgálat.
- Morfológiai ultrahang vizsgálat: magzati retardáció (növekedésben való
visszamaradás), oligohydramnios (kevés a magzatvíz mennyisége), magzati
kényszertartás, köldökzsinór rendelleneségre utaló jel, fokozottan érett lepény (III
fokú), megnagyobbodott magzati jobb szívfél.
- Biofizikai profil: A vizsgálat alatt megfigyeljük a magzati légzőmozgásokat, a
magzati mozgást, a magzati szívműködést, illetve a magzatvíz mennyiségét. Az
egyes vizsgált mutatók 0-2 pontértékkel jellemezhetők. Ha az összeg 0-2, akkor
magzati veszélyállapot áll fenn. 4-6 között a vizsgálatot 24 órán belül tanácsos
megismételni. Ha a pontérték 8-10 között van jó az eredmény.
 - A magzati és lepényi keringés vizsgálata: Doppler vizsgálat segítségével történik.
Követjük az ombilikális artéria (AO), valamint az agy szintjén a középső cerebrális
artéria (ACM) áramlási görbéjét. Ideális esetben a köldökzsinór szintjén kisebb az
ellenállás, alacsonyabb a rezisztencia az agyi keringéshez viszonyítva, ahol
nagyobbak a nyomások. Magzati ártalom esetén a véráramlás megváltozik,
átrendeződik (redistribució). Ennek célja az életfontosságú szervek jobb
vérellátásának biztosítása. A szív, az agy és a mellékvesék vérellátása fokozódik a
többi szervekhez képest (brain – sparing effect). Ez jól észlelhető a doppler
vizsgálat során is, a köldökzsinórban megnő, az agy szintjén lecsökken a
rezisztencia, a görbék megfordulnak. Mivel a vesék vérátáramlása is romlik,
csökken a vizelet, s ezáltal a magzatvíz mennyisége is.

Amnioscopia: segítségével a magzatvízről nyerünk információ.tA magzatvíz zöld

elszíneződése utalhat magzati ártalomra. Az amnioscopos vizsgálatot tanácsos elvégezni
minden olyan esetben, amikor krónikus hypoxia valószínűsége állhat fenn. Mérlegelendő 40
hét felett, lepényi elégtelenség esetén, preeclampsiában 36-38 hét között, magzati szívhang
anomália során, terhelő szülészeti anamnézis esetén, stb. Ellenjavallatai a vérzés és placenta
praevia.

Magzatmozgások számolása. Ez a vizsgálat közreműködő várandós esetén akár

otthon is elvégezhető. Több módszer ismert, melyek közül talán a legjobb, ha a várandós
ebéd után, kora délután, 1 órán keresztül bal oldalon fekve figyeli a magzat mozgásokat, ha
10-nél kevesebbet számol meg akkor CTG és ultrahang vizsgálat javasolt.

A magzati tüdő érettségének vizsgálata.

- A lecitin/szfingomielin arány (L/S), ha ez az arány nagyobb mint 2:1 a magzat
tüdeje érettnek tekinthető.
- Magzatvízből nyert sejtek mikroszkópos vizsgálata is segíthet a tüdő érettségének
megállapításában. Ehhez az eljáráshoz amniocentézis szükséges.