DIABETESES LÁB SZÖVŐDMÉNYEINEK KORSZERŰ KEZELÉSE

Vadász Gergely a, b, Gadácsi Melinda a, b, Rozsos István b 1

a PTE-KK Érsebészeti Klinika
b Théta Vascular Team, Pécs & Budapest
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

„NEM MINDEGY, hogy leveszünk egy ujjat?” „így legalább 3 hónap múlva
MŰVÉGTAGGAL MÁR JÁRNI FOG”
„ezt a sebet otthon ÚGYSE lehet kötözni”
„MINEK hagyjuk már meg azt az egy ujjat?”

„annak a kötszernek nincs értelme, ami „Tényleg van ilyen hogy házi betegápoló szolgálat?”
alatt truttyog a seb”

„de hát osteomyelitise van, LE KELL VÁGNI!”

„VÁGJÁK MÁR LE, HÁT BÜDÖS!!!

2
„VAN OLYAN HOGY VÁKUUM SZAKVIZSGA?”
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

HOL A KÜLÖNBSÉG?
(az egyiket professzor kezeli)

3
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Magyarország TOP 1 a NAGYVÉGTAG AMPUTÁCIÓK SZÁMÁT TEKINTVE EURÓPÁBAN

NA ÉS?

A diabeteses lábujj amputáción átesett betegek

25%-ánál 1 ÉVEN BELÜL nagyvégtag amputációra kerül sor

4
5 évvel az amputáció után a betegek 65% a már nem él
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

KERESZTBE VAGY HOSSZÁBA?

5
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KERESZTBE VAGY HOSSZÁBA?

6
 NEM KERESZTBE HANEM HOSSZÁBA
Műtét: 2018.01.31. 2018.04.11 Műtét: 2017.12.08. 2018.10.16.

V
S

7
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Compartment: az előláb olyan

anatómiai egysége, mely nem-
expandabilis szövetekkel (csont, fascia)
határolt.
Ezen anatómiai egységen belül kialakult
bármilyen gyulladás, vagy oedema
nyomásemelkedést, ennek
következtében lokális keringészavart
okoz, mely ischaemia ill. necrosis
formájában nyilvánul meg az előlábon.

8
9
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
MEDIALIS COMPARTMENT PHLEGMONE

10
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

sebészTECHNIKAI javaslatok

• Compartment-eknek megfelelő SZÉLES HOSSZANTI feltárás

• Mechanikus „TAKARÉKOS” necrectomia - csak a pathológiás csont-, és
lágyrészdefectusok eltávolítása
• Osteomyelitis - röntgen diagnózis <> NEM az amputáció indikációja! (nem
leletszövegre operálunk)
• (Lehetőség szerint) Az ujjak megtartása – későbbi lábdeformitások megelőzése!

11
12
Day 0

Day 3

13
Day 0 Day 3 Day 118 Day 118
Dr. Gadácsi Melinda képanyagából (PTE-Érsebészeti Klinika, Théta Vascular Team Pécs & Budapest)
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
LATERALIS COMPARTMENT PHLEGMONE

14
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
CENTRALIS COMPARTMENT PHLEGMONE

15
16
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
CENTRALIS COMPARTMENT PHLEGMONE
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Eset 1. (CHARCOT-LÁB)

• 45 éves férfi
• Bal előlábon korábban többszöri feltárások
• Charcot-osteoarthritis talaján kialakult bal bokatáji-lábháti phlegmone

bal lábszári amputáció

vs
Széles bokatáji feltárás, necrectomia, NPWT 7 napig
121 nap múlva teljes talpi tehermentesítés mellett komplett sebgyógyulás

18
 Day 0 Day 10

Day 0

19
Day 0 Day 121

Dr. Gadácsi Melinda képanyagából (PTE-Érsebészeti Klinika, Théta Vascular Team Pécs & Budapest)
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Eset 2. (CALCANEALIS COMPARTMENT)

• 57 éves férfi
• Diabetes láb fekély szövődmények miatt jobb femoralis amputáció
• Rehabilitációja során bal saroktáji compartment szindróma és talpi phlegmone alakult ki

Bal femoralis amputáció

vs

Széles saroktáji feltárás, partialis tangenciális calcanectomia + NPWT 2x4 napig

Teljes sebgyógyulás 377 nap 20

32 nap után ÖNÁLLÓAN mobilizált saroktáji tehermentesítő ortézissel és jobb oldali
combprotézissel
 Day 0 During NPWT Day 14

Month 1 Month 3 Month 6

21

Month 8 Month 10 Month 12

 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Hosszanti feltárás +negatív nyomáskezelés vs NECROTIZÁLÓ FASCITIS

KORAI DIAGNÓZIS!!!

• ismeretlen eredetű végtagduzzanat

• bőrpír,
• „sercegés”
• RTG-n gázbuborékok a subcutisban

22
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

• Az előláb-, és lábszári compartment-eket figyelembe vevő széles hosszanti feltárás és a negatív

nyomáskezelés kombinációja eredményesen alkalmazható diabeteses láb fekélyből / ujjamputációs sebből /
traumából kiinduló necrotizáló fascitis (NF) esetén is

• KORAI FELISMERÉS!!!

• 2014 szeptember és 2018 január között 15 olyan beteget kezeltünk a fenti folyamatok szövődményeként
kialakult NF miatt, akiknél más intézetben egyetlen kezelési lehetőségként a magas amputáció merült fel

• Betegek átlagéletkora 54 ± 8 év, nő: férfi arány 3:12 volt

25
• NPWT átlagosan 6 ± 3 napig került felhelyezésre a sebészi feltárást követően (3-4 naponta cserélve)
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

• Átlagos kórházi ápolási idő 10 ± 3 nap

• 2 éves utánkövetéses időszak alatt mind a 15 betegnél sikeres végtagmentést értünk el
• 2 esetben kényszerültünk nedves gangraena miatt ujjamputációra
• 12 beteg 40 ± 16 napon belül részlegesen vagy teljesen visszanyerte munkaképességét
• Teljes sebgyógyulási idő 160 ± 146 nap

26
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Eset 3.

• 45 éves férfi
• Bal lábon megelőzőleg II., IV. ujjak amputációja osteomyelitis miatt
• Bal láb V. ujj osteomyelitis miatt ujjamputáció – primer sebzárás!
• 2 nap múlva septico-toxicus állapot, bokára-, lábszárra terjedő necrotisáló fascitis alakult ki

Femoralis amputáció (a beteg 150+ kg!)

vs
Széles hosszanti lábháti-, boka-, és lábszári feltárás, necrectomia NPWT 10 napig (3-3-4 naponta
cserélve)

• Teljes mobilizálás előláb tehermentesítő ortézissel - 23 nap 27

• Sebgyógyulás - 583 nap
• Teljes munkaképesség visszanyerése - 77 nap
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Eset 3. (CRURALIS NF)

• 45 éves férfi
• Bal lábon megelőzőleg II., IV. ujjak amputációja osteomyelitis miatt
• Bal láb V. ujj osteomyelitis miatt ujjamputáció – primer sebzárás!
• 2 nap múlva septico-toxicus állapot, bokára-, lábszárra terjedő necrotisáló fascitis alakult ki

Femoralis amputáció (a beteg 150+ kg!)

vs
Széles hosszanti lábháti-, boka-, és lábszári feltárás, necrectomia NPWT 10 napig (3-3-4 naponta
cserélve)

• Teljes mobilizálás előláb tehermentesítő ortézissel - 23 nap 28

• Sebgyógyulás - 583 nap
• Teljes munkaképesség visszanyerése - 77 nap
 Day 14 Day 28

Day 4

29

Day 173 Day 678

A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia kombinált
alkalmazásával
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Eset 4. (CALCANEALIS NF)

• 53 éves férfi
• Bal sarkon megelőző rhagadok
• Szennyeződés marhatrágyalével  kiterjedt saroktáji putrid necrosis, necrotizáló fascitis az Achilles-ín
mentén

Széles saroktáji feltárás, kiterjedt necrectomia, NPWT 8 napig

48 nap elteltével – teljes talpi tehermentesítés mellett részleges munkaképesség

31
32
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

BETEG-KEZELÉSI javaslatok

• Nyitott sebkezelés (hidrogélek és PHMB /AG-tartalmú antimikrobiális

habkötszerek/hidro-reszponziv kötszerek kombinációja)
• Tehermentesítés sebgyógyulás ALATT------ ld előző előadás!!

És UTÁN:
C5 CIPŐ ÉS J10 TTT lábágy

• Folyamatos kompressziós kezelés

• Nutritiv kiegészítés 33
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

• Nyitott sebkezelés

• Sebek másodlagos fedése

• Mesh-graft
• Lokális lebenyelforgatás
• Félvastag lebeny

• Bőrpótló anyagok
34
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával

Kötszerválasztási szempontok:
• a beteg állapotához viszonyított lehető leggyorsabb sebgyógyulást és optimális
védelmet nyújtson
• a seb váladékozási mértékének megfelelő, leghatékonyabb felszívó képességű kötszer
• sebfertőzés kivédése vagy csökkentése
• fertőzött seb esetén a kellemetlen szagok váladékok megszüntetése
• beteg komfortérzetének emelése
• fájdalom csökkentése
• egyszerűen - könnyen alkalmazható eszközök
• megfelelő kombinációk alkalmazása a sebgyógyulási folyamatban
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS
 Seb elhelyezkedése: testtájék
• Általános állapot megnevezése
• Tápláltság felmérése  Fotó :
• Betegségek megállapítása  Seb stádiuma :
• ( diabetes , keringési zavar, tumor stb. )  Sebes elváltozások száma :
• Seb típusának –stádiumának felmérése  Seb nagysága : hosszúság (cm) x
szélesség (cm)
• Sebkezelő anyagok kiválasztása
 Seb mélysége : bőrvastagság
• Sebkezelésben segítő szakdolgozók elvesztésének mértéke ( cm )
• Kapcsolat felvétele a beteggel és  Seb jellemzői :
N = Necroticus
hozzátartozókkal, ismeret átadás L = Lepedékes
S = Sarjadzó
• Monitorizálás – eredmények pontos rögzítése H = Hámosodó
• Minden kialakult seb egyedi státusz,  Sebváladékozás mértéke:
egyéni felmérést igényel ! 1 - nincs váladék
2 - minimális
3 - enyhe
4 - közepes
5 - bő váladékozás
 Sebváladékozás típusa:
N = nem váladékozik
S = Serosus
P = Pulurens
H = Haemo - serosus
Sz = Szagtalan
B = Bűzös
 Sebszél jellemzői:
I. aláterjedt kis mértékben
ll. aláterjedt nagy mértékben
lll. üreg képződés
lV.Oedema
V. Ekcéma száraz / nedves
Vl.Erythema
Vll. Macerált
Vlll.Száraz
lX . Ép - egészséges
 Sebfájdalom : I = igen N = nem
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS

ANTISEPTICUMOK

MIVEL NE?

• Betadin (szárítja a sebet, sarjszövetképződést gátolja)

• Hyperol (maximum földdel / idegentesttel szennyezett sebre!)
• Mercurochrom
• Bórsavpor
• Jodoform
• (Kék) kenőcsök, paszták (unguentum ad vulnera…..)
• Száraz géz /mull-lap
„Sebkötöző kocsi”, valahol Magyarországon, 2017-2018
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS

ANTISEPTICUMOK

• Nem toxikus az egészséges szövetekre (sarjszövet!), nem irritálja a bőrt, szemet, légutakat
• Kombinálva, de akár monoterápiában is használható sebkezelésre
• Multirezisztens ill. különleges kórokozókra is hatékony(MRSA, VRE, gomba, HIV)
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS

SEBKEZELŐ GÉLEK

• Seb nedvesen tartása

• Oxigénmegkötő / áteresztő képesség
• FIBRINOLYSIS
• MMP-gátlás
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS

AG / PHMB TARTALMÚ ANTIMIKROBIÁLIS HABKÖTSZEREK / HIDRO-RESZPONZIV KÖTSZEREK

HydroClean® Plus
• Szuperabszorbens polimert tartalmazó kötszer Ringer oldattal és
antiszeptikummal.
• Egyedi szívó-öblítő hatásának köszönhetően hatékonyan tisztít,
kíméletesen távolítja el a nekrózist és a lepedéket.
• A kötszer magjában található PHMB megköti és inaktiválja a
baktériumokat, minimalizálva a rekontamináció és fertőzés
kockázatát.
• Csökkenti az MMP-aktivációt, stimulálva a granulációt.
• A folyamatos öblítést és nedves sebkörnyezetet jellemzően három
napig is fenntartja.
Hydrotac
• háromrétegű habkötszer szemipermeábilis, víz- és baktérium
rezisztens poliuretán külső réteggel. A seb felőli rész
hidropolimerrel impregnált hidroaktív gél lap, amely
megakadályozza a kötszer sebbe ragadását.
• az innovatív AquaClear technológiának köszönhetően a száraz
sebnek is megfelelő nedves környezetet biztosít, ezáltal a hidroaktív
kötszer megakadályozza a seb kiszáradását. Ez a nedves
sebkörnyezet ösztönző hatást gyakorol a sebgyógyulásra.
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS

• Bőrpótló anyagok

42
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
KRÓNIKUS SEBELLÁTÁS

• (Közel)JÖVŐ

• Növekedési faktor kézbesítő „rendszerek” (GFDDS)

• Őssejt tartalmú sebkezelő „patch”-ek
• Hyperbaricus oxigénkezelés (HBOT)
• Génterápia

43
 A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
TEHERMENTESÍTÉS
• GOLD STANDARD: TCC (total contact cast)

CAM (controlled ankle motion) Walkers

44
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív nyomásterápia
kombinált alkalmazásával
TEHERMENTESÍTÉS

Előláb tehermentesítő ortézisek J27/M Ortetika ~ TCC

45
SEBGYÓGYULÁST KÖVETŐEN – C5 GYÓGYCIPŐ ÉS J10 TTT LÁBÁGY
A diabeteses fekély szövődményes eseteinek korszerű kezelése – a helyes sebésztechnika és a negatív
nyomásterápia kombinált alkalmazásával

VIDDHAZA! ÜZENET

„Az emberek aligha tökéletesek, csupán csapatban lehetnek azok”

„A team-ek feladata a végtag MENTÉSE nem pedig AMPUTÁLÁSA”

„Nem lehet minden lábat megmenteni de törekedni lehet rá”

46
 47

Köszönöm a figyelmet!