Anesztézia és intenzív terápia a

szülészet-nőgyógyászatban
Dr. Hupuczi Petronella Ph.D
Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív
Terápiás Klinika
Azonnali császármetszés
anesztéziája
 Császármetszés – definíció
Magyarország
Vitális, életmentő
(azonnali)
• Közvetlen életveszély elhárítására
végezzük, azaz a császármetszés
nélkül biztosan elveszítjük az
anyát vagy a magzatot, esetleg
mindkettőt. 30 perc telhet el a
döntéshozataltól a megszületésig.
– Lepényleválás
– Köldökzsinór előesés
– Magzati asphyxia
– Eclampsia
– Méhruptura
Papp Z. Szülészet-Nőgyógyászat Tankönyve
2021.
Sürgős
• A magzatot 1-2 órán belül emeljük
elő
– Súlyos HELLP szindróma
– Lepényi elégtelenség
– Placenta praevia
Elektív (profilaktikus)
• Szövődmények elhárítása illetve
megelőzése céljából végezzük. A
műtétet a várandós nő és az
egészségügyi személyzet
számára megfelelő, előre
meghatározott időben végezzük
el.
– Előzetes császármetszés
– Idős anyai életkor
– Anyai betegség
 Császármetszés – definíció
NICE 2004 – RCOG 2010

SÜRGŐS TERVEZETT
 Császármetszés – definíció
NICE 2004 – RCOG 2010
Döntés-szülés intervallum nem
Sürgősség klasszifikációja
tervezett C.S. esetén
1. Az anya vagy a magzat közvetlen
életveszélye 1. 1,2 kategóriában a császármetszést
– Súlyos magzati bradycardia minél előbb el kell végezni, a döntés
– Köldökzsinór előesés
– Uterus ruptura
meghozatala után
2. Anyai vagy magzati veszélyállapot, nem 2. 2 kategóriában 75 percen belül el kell
közvetlen életveszély végezni a műtétet
– Anyai vérzés
– Elakadt szülés 3. Az azonnali császármetszés igen
3. Sürgős műtét, de nincs anyai, magzati magas rizikót jelent, a sürgősség
veszélyállapot meghatározásakor legyünk
– Tervezett S.C előtt idő előtti körültekintőek
burokrepedés
– Romló lepényi keringés 4. 1: 30 percen belül
4. A műtétet a várandós nő és az 2: 30-75 perc
egészségügyi személyzet számára
megfelelő, előre meghatározott időben
végezzük el.

Fatális anyai szövődmény kockázata 15x az I.

kategóriában a III.-hoz képest.
 Azonnali császármetszés
Kezdeti teendők
1. Hívj segítséget!!!
2. Tájékozódás
– Gyors anamnézis (terhesség és azt megelőző időszak)
– Gyógyszerszedés
– Allergiák
– Korábbi anesztéziák
3. Vizsgálat
– Nehéz intubáció! (Mallampati, nyak mozgathatósága, thyromentalis távolság,
fogazat)
4. Gyógyszerelés
– Ranitidine 50 mg és metoclopromid 10 mg
5. Döntés az anesztéziáról: SPA vagy GA
6. Első lépések elkezdése
– Krisztalloid preload és coload
– Balra döntött testhelyzet 15° SPA
– Iv. ephedrine v phenylephrine
– Preoxigenizáció
GA
 Intrauterine magzati resuscitáció

• Stop oxytocin

• Position: balra fordított test-

helyzet

• Oxygén: 15 l/min

• Iv. krisztalloid infúzió

• Low blood pressure: sz. sz. vasopressor

• Tocolysis: Bricanyl (terbutalin 0,25 mg sc) vagy GTN spray

Weale NK, Kinslla SM. Intrauterine fetal resuscitation. Anaesth Intens Care
Med 2010; 11:262-65.
 Melyiket válasszam?

Spinális Általános

Epidurális Kombinált
 Melyiket válasszam?
Kinsella SM. Category-1 caesarean section: a survey of anaesthetic and
peri-operative management in the UK.
Anaesthesia. 2010; 65:362-8.

≤2500 2501-3500 3501-4500 >4500 Összesen

Kórházak száma 52 52 37 30 171
S.C. gyakoriság 23% 23% 25% 25% 24%
1 kategóriájú S.C. 10% 10% 13% 10% 10%
GA összes S.C. 10% 8% 10% 8% 9%
GA 1 kategóriájú S.C. 55% 68% 50% 34% 51%
GA 2,3 kategória 14% 12% 13% 11% 12%
GA 4 kategória 4% 4% 2% 3% 4%

GA alacsony arányának okai az 1 kategóriában:

1. Működő EDA kanüllel rendelkeznek a szülőnők
2. „Rapid sequence” spinalis anesztézia
 „Top-up epidural”

• Jól működő epidurális kanül megléte esetén (30 min elegendő lehet)
• Megfelelő lokálanesztetikum kiválasztása opiát kiegészítés mellett
– Lidocaine 2%
– Ropivacaine
– Levobupivacaine 0,5%
– Fentanyl
– Adjuvánsok (bicarbonát, epinephrin)
• Adagolás elkezdése még a szülőszobán, a döntés meghozatala
után!
– DE! Anyai monitorizálás nem optimális
– Dózis fele a szülőszobán, fele a műtőben
• Magas rizikójú terhesek szülőszobai felvételekor ajánlott az
epidurális kanül (spinális) behelyezése a nehéz intubáció
elkerülésére
– Obesitas
– Ikerterhesség
– Praeeclampsia Levy DM. Emergency Caesarean section: best practice. Anaesthesia. 2006; 61:786-91.
 Spinális anesztézia epidurális analgézia
után
A „top up” technika veszélye, hogy nem tudunk kielégítő anesztéziát
biztosítani.

Fájdalom, diszkomfort

Általános anesztézia

A fentiek elkerülése érdekében bizonytalan epidrális

érzéstelenítés esetén tárjünk át spinális anesztéziára!
20-30%-os dóziscsökkentés!
 „Rapid sequence” spinális
anesztézia (RSS)
• „Non-touch” technika
• Steril kesztyű (nincs bemosakodás, steril kabát)
• Bőrfelület fertőtlenítése egyszer, klórhexidinnel
• Egyszeri szúrás L3-4 között
• Csak gyakorlott kezekben!
 Kinsella SM. et al Rapid sequence spinal anaesthesia for
category-1 urgency caesarean section
Anaesthesia 2010; 65:664-669.

• 25 rapid sequence spinal technikával végzett azonnali

császármetszés
• Coload infúziós terápia+ephedrine v. phenylephrine
• Decision-delivery time: 23 perc (14-41)
• Anesztézia előkészületi ideje: 2 perc
• Kielégítő blokk: 4 perc (2-7)
• Spinalis anesztézia teljes ideje: 8 perc (6-8)
• 3 esetben kellett áttérni általános anesztéziára
• 3 esetben panaszkodtak fájdalomra, de nem igényeltek további
kezelést.

Rövidebb idő alatt lehet műtéti anesztéziát elérni, mint

RSGA alkalmazásával (6-7 min)
 Általános anesztézia

• Azonnali császármetszésekhez ma is a leggyakrabban választott

módszer (50-80%).
• Legnagyobb hátrány és kockázat a „cannot intubate, cannot
ventilate” szituáció
• Intubációs probléma 8x gyakoribb a szülszeti populációban 1:240.
• Narkózis alatti ébrenlét gyakori (BIS monitor)
• Ma is thiopental és succinylcholine a leggyakoribb indukciós
kombináció
 Tanácsok 1 kategóriájú
császármetszések anesztéziájához

Spinalis anesztézia Általános anesztézia

1. Előkészületek elvégzése a 1. Tapasztalt asszisztens a
páciens műtőbe érkezése előtt pozicíonáláshoz, a pre-
oxigenizációhoz és a cricoid
2. Tapasztalt asszisztens kérése, a nyomáshoz
helyes pozíció gyors 2. Két asszisztens
megtalálásához 3. Korai pre-oxigenizáció
3. Nincs bőrérzéstelenítés 4. Indukcióhoz adjunk opiátot (rövid
4. Nagyobb bupivacain dózis (12- hatású)
15 mg) 5. Indukciós szer adása a sebészi
dezinficiállással
5. Műtőasztal pozícionálása
6. Volatilis aneszteikumok adása
6. Ne használjunk opiátot nagyobb áramlással
7. T10-s anesztézia szintnél el lehet 7. 50:50% oxigén/nitrogén-oxidul
kezdeni a műtétet 8. Műtét elkezdése az ellenőrzött
intratracheális tubus behelyezésével
Kathirgamanathan A. Speed of spinal vs general anaesthesia for category-1
caesarean section: a simulation and clinical observation-based study. Anaesthesia.
 Általános anesztézia: thiopental vagy propofol?
Murdoch H, Scrutton M, Laxton CH. Choice of anaesthetic agents for
caesarean section: a UK survey of current practice. Int J Obstet Anesth.
2013; 22:31-5.

• Egyesült Királyság nemzeti felmérése

• 56%-os válaszadás
• Válaszadók 93%-a thiopentalt használ indukciós szerként, 58%-uk
szívesen változtatna ezen
 Általános anesztézia: thiopental vagy propofol?
Murdoch H, Scrutton M, Laxton CH. Choice of anaesthetic agents for
caesarean section: a UK survey of current practice. Int J Obstet Anesth.
2013; 22:31-5.

• Thiopental használat nem szülészeti betegeken:

– Napi rendszeresség: 0,6%
– Heti rendszeresség: 12%
– 87%-uk kevesebb, mint 1x használja havonta
– 55%-uk sohasem használja szülészeten kívül

Szükséges gyakorlat teljes hiánya

• Nincs különbség az újszülöttek Apgar pontjában propofol vs
thiopental alkalmazása esetén

Tumukunde J, Lomangisi DD, Davidson O, Kintu A, Joseph E, Kwizera A. Effects of propofol

versus thiopental on Apgar scores in newborns and peri-operative outcomes of women
undergoing emergency cesarean section: a randomized clinical trial. BMC Anesthesiol. 2015;
15:63.
 Útravaló üzenet!
Az azonnali császármetszés legjobb kezelési
módja, elkerülni azt!

Jó multidiszciplináris kommunikáció (szülész,

szülésznő, aneszteziológus)!

Team-munka és gyakorlat!
Peripartum kihívások
 Terhességre specifikus

 Praeeclampsia, HELLP szindróma

 Postpartum vérzések
 Sepsis
 Thromboemboliák
 Magzatvíz embolia
 Magas vérnyomás terhességben

 Terhességek 10%-a szövődik magas vérnyomással.

 Az anyai morbiditás és mortalitás vezető tényezője.
 Incidenciája az elmúlt két évtizedben 25%-al nőtt.
 Jelentős szerepet játszik a koraszülésben.
 Magas vérnyomással szövődött terhesség után a
későbbiekben megnő a cardiovascularis és anyagcsere
betegségek előfordulása.
 A kiterjedt kutatások ellenére pontos etiológiája máig
ismeretlen.
Hypertension in Pregnancy ACOG 2013.
 Praeeclampsia Definíció 2013.
Régi definíció RR ≥ 140/90 Hgmm a 20. hét Súlyos
után proteinuria ≥ 300 praeec-
mg/24 óra lampsia
Új definíció  Hypertonia
 Egyéb szervi eltérés:
 KIR
 Cardiorespiratoricus
rendszer
 Gastrointestinalis
rendszer
 Véralvadási rendszer
 Vese
 Lepényi keringés
Hypertension in Prenancy ACOG 2013.
Az alábbi tünetek bármelyike
 RR sys. ≥160 Hgmm, RR diast.
≥110 Hgmm
 Proteinuria >5 g/nap
 Oliguria (vizelet< 500 ml/24h)
 Központi idegrendszeri, látási
zavarok, görcsök
 Pulmonalis oedema vagy cyanosis
 Thrombocytaszám <100000/µl
 Emelkedett májenzimek,
epigastrialis és/vagy jobb bordaív
alatti fájdalom
 Definíció

 Korai megjelenésű praeeclampsia <34. hét

 Késői megjelenésű praeeclampsia >34. hét

 Eltérő patomechanizmus, kezelés és kimenetel

 A praeeclampsia
Sub-types ofklinikai alcsoportjai
preeclampsia
Hisztopatológia Biológia Transzkriptomika
Epidemiológia
Epigenomika
Szülészet
Korai („early-onset”) Késői („late-onset”)

Súlyosabb Kevésbé súlyos Anyai tünetek

Gyakran Többségében Magzat
sorvadt (IUGR) jól fejlett
Anyai betegség

Lepényi betegség

20 24 28 32 36 40 Terhességi hét
Blair JD et al.: Mol Hum Reprod, 2013, 19, 697.; Brosens I. et al.: Am. J. Obstet. Gynecol. 2011, 204, 193.
Burton GJ et al.: Placenta, 2009, 30, 473.; Chaiworapongsa T et al.: Nat. Rev. Nephrol. 2014, 10, 466.
Kleinrouweler CE, van Uitert M, Moerland PD.: PLoS ONE, 2013, 8:e68991.; Lisonkova S, Joseph KS.: Am. J. Obstet. Gynecol., 2013, 209, 544 e541.
Moldenhauer JS et al.: Am J Obstet Gynecol, 2003, 1894, 1173.; Ness RB, Roberts JM.: Am J Obstet Gynecol, 1996, 1755, 1365.
Ogge G. et al. J. Perinat. Med. 2011, 39, 641.; Redman CW, Sargent IL, Staff AC.: Placenta, 2014, 35 S, S20.
Sebire NJ, Goldin RD, Regan L.: J Obstet Gynaecol, 2005, 252, 117.; Sibai B et al.: Lancet , 2005, 365, 785.
Than NG et al.: Springer, 2012, 1867.; von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM.: Hypertens Pregnancy, 2003, 222, 143.
 Praeeclampsiára jellemző hemodinamika
változások

Normál Korai Késői

terhesség praeeclampsia praeeclampsia
< 34. hét > 34. hét

Plazmavolumen Emelkedik Csökken Emelkedik

Vérnyomás Csökken Emelkedik Emelkedik
SVR Csökken Emelkedik Csökken
CO Emelkedik Csökken Emelkedik
Ok Uterinalis erek Kóros Egyéb tényezők,
remo- beágyazódás mint magasabb
dellingje BMI, elsősorban
anyai tényezők
 Praeeclampsia - Hosszú távú kimenetel

Korai praeeclampsia Késői praeeclampsia

< 34. hét > 34. hét

Cardiovascularis 8x 1,7x
kockázat
PE ismétlődése 60% 10-20%
IUGR Igen Nem
Súlyossági fok Anti-angiogenikus Lehet enyhe, vagy súlyos
faktrorok jelentősége

ASPIRIN PROFILAXIS

Phillips JK. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23:622-6.

 Definíció: HELLP szindróma

Haemolysis Májenzim eltérések

 A szérum-haptoglobin szint
csökken: 95-97% (igen érzékeny
módszer)
 Totál-bilirubin emelkedik: 47-62%
 Perifériás vérkenet: schystocyták
54-86%-ban pozitív
 Emelkedett LDH
 ASAT/ALAT: > 70 U/l
 Emelkedett LDH
Thrombocytopenia
 Thrombocytaszám: <100.000/µl
 Thrombocytaszám
hirtelen csökkenése: <150.000/ µl

A HELLP szindróma a praeeclampsia súlyos, életveszélyes

szövődménye,
a jellemző laboratóriumi eltérésekkel. A HELLP szindróma a
placentából kiinduló, akut gyulladásos válaszreakció és kóros
immunológiai folyamat, melynek célpontjában a máj áll.
 Definitív terápia a terhesség befejezése!
DE!

Nem minden haemolysissel és thrombocytopeniával

járó kórkép HELLP szindróma!
 Differenciál-diagnózis

Obstet Gynecol 2007.

 Thromboticus microangiopathiák a
terhesség alatt
aHUS
• 20%-a terhesség alatt
• Incidencia: 1:25.000 terhesség,
79% postpartum időszakban
• Esetek 86%-ban
komplementmutáció
• Rossz indulatú forma 76%-ban
irreverzibilis veseelégtelenség
• Terápia: azonnali plazmaferezis
és eculizumabra váltás
HELLP szindróma
• Incidencia 1:1000
• 70% terrhesség alatt és 30%
postpartum
• Endotheldysfunctio, amelynek
alapját a kóros placentáció
képezi
• Postpartum nem javuló
esetben aHUS irányában
kivizsgálás
TTP
• Összes TTP 5%-a a terhesség
alatt
• 54% a 30. hét előtt, 46% 30.
hét után
• 2/3-ban ADAMTS13 deficiencia
• III. trimeszterben
• Plazmaferezissel jó
eredmények érhetőek el
• Cél a thrombocytaszám
normál tartományban
maradjon
• Szülés optimális ideje 36-38.
hét
• Anti-ADAMTS13 antitestek
• II. trimeszterben vagy
postpartum
• Vetélés kockázata II.
trimeszterben
• Szülés után 6 hétig relapszus
irányában obszervatio
 Postpartum vérzés (PPH)

 Az összes szülés 5%-ban fordul elő, azaz 140.000 anyai

halál/év
 Okok:
 A terhességgel együttjáró fiziológiás változások nehezítik az
időben való felismerést
 A vérvesztés alulbecslése
 Helyi protollok hiánya
 Elégtelen kommunikáció (interdiszciplináris)
 Masszív szülészeti vérzésre
hajlamosító tényezők
NO DIC
 Uterus atonia
 Sebészi vagy szülési sérülés
A véralvadási zavar ritka, a
nagymennyiségű vérvesztés ellenére
is
DE! A volumenresustitáció
következtében dilúciós koagulopátia
kialakulhat
DIC
 Lepényleválás
 Magzatvíz embolia
 PE/HELLP
Kevés vérzés után is gyorsan kialakul
a véralvadási zavar (DIC)
hypofibrinogenaemiával és
thrombocytopeniával
A fibrinogénszint ellenőrzésével
időben előre jelezhető a
véralvadási zavar
Terápia (Görlinger piramis)
FaVII/
FXIII

Thrombocyta-
koncenrátum

PCC (FFP)

Fibrinogén hiány
Fibrinogén koncentrátum
Hyperfibrinolysis
Tranexámsav

Gyógyszerhatás

Paraméterek
T>35 C, Hb> 8g/l, pH>7,2, Ca>1mmol/l

Sebészi ellátás
 Atonia kezelése
Cochrane Database Syst Rev. 2018. Uterotonic agents for preventing
postpartum haemorrhage: a network meta-analysis

Hatóanyag Dózis Kontrainidikációk Mellékhatások Ár

Oxytocin 5 NE iv 2x Vízretentio Ritka 300 Ft/a

40 NE/500 ml Hypotensio
infúzió
Carbetocin 100 μg/1 ml Szívbetegség Hypotonia
(Kb 50 NE oxytocin Máj-veseelégtelenség Antidiuretikus hatás
equivalens) Asthma (hyponatraemia)

Ergometrine 0,5 mg iv/im Hypertonia Hányinger/hányás Nem

Hypertonia elérhető
Sulprostone 0,5 mg/ 250/500 ml Asthma Hypertonia 8000 Ft/a
(PGE2) Remegés

Misoprostol 400-1000 μg Asthma Remegés

(PGE1) rectalisan Hypertonia
sublingualisan

Oxytocin monoterápia helyett:

1. Ergometrine+Oxytocin
2. Carbetocin
3. Misoprostol+Oxytocin
 Szülészeti betegek intenzív osztályos
ellátása
Practice Bulletin No. 170: Critical Care in Pregnancy. Obstetrics &
Gynecology 2016; 128:e147–e154.
Zieleskiewicz L Intensive care and pregnancy Anaesth Crit Care
Pain Med. 2016; 35 Suppl 1:S51-S57.

 A szülészeti betegek 0,1 és 0,8%-a igényel Intenzív Osztályos

felvételt
 Intenzív Osztályos felvétel 3,6/1000, átlagosan 3 napot töltöttek
 Átlagéletkor: 30,5 év és 21%-uk 35 évnél idősebb
 A betegek 75%-a a szülés után kerül az ITO-ra (A-szint)
 Leggyakoribb okok (A-szint):
 Postpartum vérzés
 Magas vérnyomás és szövődményei
Szülészeti betegek intenzív osztályos
ellátása
Zieleskiewicz L Intensive care and pregnancy Anaesth Crit Care
Pain Med. 2016; 35 Suppl 1:S51-S57.

A leggyakoribb
szövődmények voltak
a legkevésbé
súlyosak, viszont a
legritkább
szövődmények
képezték a
legsúlyosabb eseteket!
 Összefoglalás
Terhességgel összefüggő fiziológiás változások
Fiziológiás változás
Magzati
Magzati toxicitás
Keringés és acidózis
Magzati tüdőérés
Keringési
Aorto-cavalis kompresszió
Emelkedett CO
Emelkedett O2 felhasználás
Csökkent diastoles funkció
Légútbiztosítás, lélegeztetés
Nyálkahártyák oedémája
Lassult gyomorürülés, oesophagus
sphincter tónusának csökkenése
Csökkent FRC, fokozott O2
felhasználás
Sepsis
Terhességi immunszupresszió
Hypercoagulabilitás
Klinikai jelentőség
Magzati monitorozás, szükség esetén azonnali császármetszés
Anyai szívmegállás esetén 5 percen belül császármetszés
Felesleges radiológiai vizsgálatok elkerülése
Minden gyógyszer lehetséges toxicitását ellenőrizni kell
Szükség esetén norepinephrin
Hypercapnia > 45 Hgmm és hypoxia elkerülése <95% SatO2
Szteroid
Balra döntött testhelyzet
Újraélesztésnél uterus áthelyezése
Masszív vérzés veszélye
Laktát-szint ellenőrzés
Tüdőoedéma veszély, óvatos folyadékterápia
Nehéz intubálásra kell felkészülni
Aspiráció veszély
Hypoxia veszély
Fokozott rizikó bakteriális és vírusos infekciókra (pyelonephritis, chorioamnionitis,
endometritis)
ANTIBIOTIKUM
Thromboprophylaxis
 Összefoglalás
Gyógyszer A B C D X

Antibiotikumok Penicillinek, Vancomycin, Aminoglikozidok,

Cephalosporinok, Sulfonamidok, Tetracylinek
Meropenem, Fluorokinolonok,
Fosfomycin, Imipenem,
Amphotericin B, Fluconazole
Metronidazole
Altatók, Propofol Dexmedetomidine, Midazolam
nyugtatók Etomidate, Fentanyl,
Sufentanil,
Morphine,
Succinylcholin,
Atracurium,
Rocuronium
Kardiovascularis Dobutamin, Sidenafil Nor/epinehrin, Atenolol,
gyógyszerek Furosemid Amiodarone
Egyéb Enoxaparin Heparin Warfarin Warfarin
szívbillentyű esetén
 Útravaló üzenet!

 Tisztában kell lenni a terhességi és gyermekágyi fiziológiás

változásokkal, valamint a magzati/újszülött szempontokkal.
 Vezető anyai mortalitási és morbiditási okok:
I  Indirekt okok: Szívbetegség
 Postpartum vérzés
 Praeeclampsia/HELLP szindróma
D  Thromboemboliák
 Sepsis
 Az intenzív osztályos ellátást igénylő várandósok és
Ő gyermekágyas betegek centrumokban való elhelyezésével
biztosítható a legjobb kimenetel!
! Multidiszciplináris szemlélet
Szülész
Intenzív terapeuta
Neonatológus
Társszakmák
Az ERAS lehetőségei a szülészet-
nőgyógyászatban
 A szülészet-nőgyógyászati fekvő-
beteg ellátás kihívásai

ERAS:
Magas Korai Perioperatív Enhanced
betegforgalom hazabocsátás medicina Recovery
after Surgery
 Egynapos sebészet keretében végezhető
nőgyógyászati beavatkozások

 Laparoscopos hysterectomia
Aznapi hazabocsátás is
 Vaginalis hysterectomia
 Császármetszés

Csökken a kórházi tartózkodás Szövődmények aránya

Jobb fájdalom score nem emelkedik!
Csökkent költségek

Perron-Burdick M. et al Obstet Gynecol. 2011; 117:1136-41.

Cohen SL et al Obstet Gynecol. 2017 ; 130:130-137.
 Perron-Burdick M1, Yamamoto M, Zaritsky E.
Same-day discharge after laparoscopic
hysterectomy. Obstet Gynecol. 2011; 117:1136-41.
Újra- Összes Supra- Totális p
Hysterectomia/ LSK=1015 felvétel Hysterec- cervicalis
Supracervicalis:315 tomia
Totális: 700 48 óra 3 2 1 1,0

3 hónap 19 10 9 0,54
24 órás bent-tartózkodás:448 Ambuláns: 527
Supracervicalis: 28 Supracervicalis: 287 12 hónap 21 11 10 0,48
Totális: 460 Totális: 240

Diagnózis Sürgős felvétel Sürgős vizit

48 óra 72 óra
Fájdalom 5 1
Diagnózis 3 hónap 12 hónap PONV 3 2
Hüvelyi vérzés 3 3 Láz 2 -
Hüvelycsonk-cellulitis 1 1 Hüvelyi vérzés 1 -
Hüvelycsonk dehiscencia 2 3 Vizelet-retentio 4 3
Sebfertőzés 2 2 Constipatio 1 2
Urológiai probléma 2 2 Seb-ellenőrzés 1 2
ERAS: Enhanced Recovery after Surgery

Optimalizált
betegmenedzsment

Multimodális,
Standardizált
multi-diszciplináris
perioperatív ellátás
megközelítés

JAVULÓ
SEBÉSZI
KIMENETEL

Modesitt SC. et al Obstet Gynecol. 2016; 128:457-66.

ERAS: Enhanced Recovery after Surgery

Betegút Páciens
Szemléletváltás
szervezés edukáció

Páciens
edukáció

Gyors
visszatérés a Éhezés
normál ERAS jelentős
étkezéshez és csökkentése
aktivitáshoz

Multimodá-
lis fájdalom-
csillapítás

Modesitt SC. et al Obstet Gynecol. 2016; 128:457-66.

Betegútszervezés a perioperatív időszakban

Előjegyzés a műtétre •Nőgyógyász

Preoperatív vizsgálat és •Aneszteziológiai

előkészítés ambulancia

Előjegyzés, tájékoztatás,
műtét előtti teendők

Felvétel, aneszteziológiai
vizit

Műtéti beavatkozás

Hazabocsájtás, műtét utáni

teendők

Telefonos
utánkövetés
 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Preoperatív teendők

 Műtét előtti felvilágosítás és tanácsadás

 Szóban és írásban egyaránt
 Orvosok
 Amennyiben szükséges, azaz ha a műtét típusa ezt kívánja: dietetikus,
fizioterapeuta
 A dohányzást és az alkoholfogyasztást négy héttel a tervezett beavatkozás
előtt ajánlott abbahagyni!
 A szorongáscsökkentők rutinszerű alkalmazása nem ajánlott, csak indokolt
esetben alkalmazzuk, ha a beteg fokozott műtéti aggodalma ezt megkívánja.
 Anaemia esetén igyekezzünk annak okát feltárni, és a műtét előtt kezelni.
 Műtét előtti koplalás rövidítése és műtét előtti szénhidrát bevitel
emelése
 Szilárd táplálék a műtét előtt 6 órával
 Kis mennyiségben tiszta folyadék ivása az anesztézia előtt 2 órával
 Szénhidrát gazdag oldat itatása a műtét előtti este és a műtét előtt 3 órával
javasolt. A műtét előtti itatás csökkenti a betegek szomjúságérzetét és javítja a
műtét utáni jólétet is.
 Preoperatív előkészítés
Tájékoztatás

 Páciens és hozzátartozóinak részletes felvilágosítása

beavatkozás folyamatairól
 Segítsük a beteget a tájékozott beleegyezéshez, mind írott, mind verbális
tájékoztatással:
 Sebészi beavatkozás jellegéről
 Az intézmény működéséről
 A műtét előtti kivizsgálásról
 A kórházi felvételről
 A kórházi elbocsátásról
 A lehetséges rizikótényezők feltárása és a beteg állapotának optimalizálása

A beteg életkorának, iskolázottságának, pszichés,

kulturális és nyelvi hátterének megfelelő módon kell a
tudtára adni az ellátásával összefüggésben
rendelkezésünkre álló információkat.
 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Preoperatív teendők

 A mechanikus béltisztítás elkerülése

 Az oralis béltisztítás rutinszerű alkalmazása nem javasolt

A folyadékveszteségnek a műtét előtti időszakban nagy jelentősége van (idős betegek)

 Mélyvénás thrombózis megelőzése

 LMWH
 kompressziós harisnya
 Antibiotikum profilaxis
 Egyszeri dózisú antibiotikum profilaxis
 A bőr bemetszését megelőzően kapja meg a beteg (első generációs cefalosporin vagy
amoxicillin-klavulánsav) egy órával.
 A választott antibiotikumnak mind az aerob, mind az anaerob flórát le kell fednie.
 A többszöri adagolás hátrányos, mert növeli a fertőzések kockázatát (Clostridium
difficiale), és a költségeket.
 ERAS: Enhanced Recovery
after Surgery
Intraoperatív teendők
 Általános aneszteziológiai ellátás
 A rövid hatástartamú anesztetikumok
 Inhalációs szerek: sevoflurán, desflurán
 Intravénás propofol target kontroll adagolással
 A totál intravénás anesztézia előnyösebb a kevesebb mellékhatás miatt
(PONV).
 A műtét alatti lélegeztetés során 5-7 ml/tskg tidal volume ajánlott 4-6 vízcm-es
PEEP mellett, a postoperatív légzési szövődmények elkerülése céljából.
 Hypothermia megelőzése
 A hypothermia (maghőmérséklet <36°C) kellemetlen hatásai:
fokozott fertőzésveszély (a vasoconstrictio miatt hypoxia alakul ki, illetve csökkenti
az immunválaszt.)
 Fokozhatja a véralvadási zavarok kialakulását
 Kardiális szövődményeket
 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Intraoperatív teendők

 Goal directed folyadékterápia

 A perioperatív folyadékterápia a splachnikus terület keringésére gyakorolt
hatása révén alapvető szerepet játszik a postoperatív bélpassage
normalizálásában.
 A hypoperfusio a bélfalon keresztül bakteriális transzlokációt okozhat.
 Alacsonyabb kockázatú betegek és műtétek esetén is kerülni kell mind a
nagyon restriktív, mind a liberális folyadékpótlást.
 Sebészi metszés
 Nyitott műtét esetén az alsó haránt metszés a javasolt a kisebb fájdalom miatt,
ezáltal jobb a tüdőfunkció, gyorsabb a felépülés, és a sebfertőzések
előfordulása is alacsonyabb.
 Kerüljük a postoperatív időszakban drainek használatát
 Rövid ideig alkalmazott epidurális fájdalomcsillapítás előnyös
lehet
 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Postoperatív teendők

 Fájdalomcsillapítás
 Opiátok kerülése, a paracetamol, valamint a non-szteroidok alkalmazása
 Opiátokat csak áttöréses fájdalom esetén adjuk, mindig hányáscsillapítókkal kiegészítve.
Az opiátok lassítják a bélpassage-t is.
 Korai postoperatív táplálkozás
 A műtét előtt a beteg még kapjon folyadékot, és a műtét után minél előbb kezdjük el ismét
a folyadék itatását.
 A korai étkezés javítja a passage visszatérését.
 Gyors mobilizáció
 Minél előbb kezdjük el a gyógytornát fizioterapeuta segítségével.
 A korai mobilizáció alapvető jelentőségű a thromboemboliák, az izomerő csökkenésének
és a tüdőkomplikációk megelőzésében.
 Az intravénás folyadékpótlás csökkentése
 Amilyen gyorsan lehet az intravénás folyadékpótlást váltsa fel az orális bevitel.
 A túlzott folyadékbevitel kerülendő.
 Audit
 Lehetőség szerint a perioperatív ellátásunk minőségét rendszeresen monitorozzuk, és
szükség szerint módosítsuk azt.
 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Császármetszés előtti teendők

Felvétel előtti tájékoztatás 1. Részletes tájékoztatás a beavatkozásról, a

műtét előtti és utáni teendőkről
2. A tervezett és sürgős császármetszés
ismertetése
Műtét előtti gyógyszerelés 1. Antacidok és H2 receptor blokkolók
2. Sedatio nem javasolt
Műtét előtti béltisztítás 1. Nem javasolt

Műtét előtti éhezés 1. Tiszta folyadékok ihatóak műtét előtt 2 órával

(szénhidrát tartalommal)
2. Könnyű étel fogyasztható műtét előtt 6 órával
Társbetegségek 1. Obesitas jelentős kockázat emelkedés
2. Hypertonia/PE kezelése
3. Gestatiós diabetes és diabetes mellitus esetén
fokozott ellenőrzés a peripartum időszakban
4. Anaemia rendezése fontos a szülés előtt
5. Dohányzás tiltása

Wilson RD. Et al Am J Obstet Gynecol. 2018; 219:523.e1-523.e15

 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Császármetszés alatti teendők

Preoperatív infekció profilaxis 1. Single shot antibiotikum profilaxis 1 órával a

műtét előtt (1. generációs cefalosporin)
2. Műtéti terület bőrfertőtlenítése
(chlorhexidines oldattal
3. Hüvely fertőtlenítése jódos oldattal
Anesztézia 1. Regionális anesztézia

Hypothermia megelőzés 1. Páciens külső melegítése

2. Infúziós oldatok melegítése
3. Műtő hőmérséklet magasabb legyen
Folyadékpótlás 1. Euvolaemiára törekvés, kerüljük a
folyadéktúltöltést
Neonatológiai szempontok 1. Késői köldökellátás
2. Lehűlés elkerülése (meleg takarók, nincs
fürdetés)
3. Rutin leszívás nincs, csak obstructio gyanúja
esetén
4. O2 adásának kerülése, szoba levegővel
történjen, szuplementáció csak szükség esetén

Caughey AB. Am J Obstet Gynecol. 2018; 219:533-544

 ERAS: Enhanced Recovery after Surgery
Császármetszés utáni teendők

Postoperatív fájdalomcsillapítás Multimodalis fájdalomcsillapítás

1. Ibuprofen
2. Paracetamol
3. Metamizol
Mobilizálás Minél előbb, 6-8 órán belül

Állandó katéter és branül eltávolítása Mobilizálás során

„Aranyóra(k)” Uterus kontrakció elősegítésére

Rágógumi Korai itatást és táplálást támogatja

Postoperatív táplálás 2 órával a műtét után

Thromboprofilaxis 1. Rugalmas harisnya

2. LMWH (amerikai ajánlás nem javasolja a rutin
alkalmazást)
Hazabocsájtás Részletes írásos javaslattal

Macones GA. Et al Am J Obstet Gynecol. 2019 Apr 14.

Köszönöm megtisztelő
figyelmüket!