Magyar Sebészet 2012; 65(5): 383–387

DOI: 10.1556/MaSeb.65.2012.5.9 EREDETI KÖZLEMÉNY

Az acut descendáló necrotizáló mediastinitis sebészi kezelése

Surgical treatment of acute descending necrotising mediastinitis

VÁGVÖLGYI ATTILA1,@, VADÁSZ PÁL1, HEILER ZOLTÁN1, KAS JÓZSEF1, FEHÉR CSABA1,
CSEKEŐ ATTILA1, ZSIKLA KATALIN2, ROZGONYI ZSOLT2
1
Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Mellkassebészeti Osztály és Semmelweis Egyetem,
Általános Orvostudományi Kar, Mellkassebészeti Tanszéki Csoport, Budapest (osztályvezető: Dr. med. habil. Vadász Pál)
2
Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Intenzív Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Rozgonyi Zsolt)

Bevezetés: Az acut descendáló necrotizáló mediastinitis (DNM) súlyos, a gátorüreg gyorsan progrediáló, széteső gyulla-
dásával járó septicus folyamat, mely megfelelő sebészi kezelés nélkül, illetve a fel nem ismert esetekben akár 80%-os
halálozással jár. Beteganyag és módszer: 1999 és 2012 között az Országos Korányi Intézet és a Semmelweis Egyetem
Mellkassebészeti Osztályán 17 beteget kezeltünk a fenti kórkép miatt. A fej-nyaki elsődleges septicus folyamat 8 eset-
ben fogászati góc, 4 betegnél retro/parapharyngealis abscessus, 1 ismeretlen eredetű nyaki phlegmone, 2 tonsillaris
tályog talaján alakult ki. 1 esetben az előzményben műtét (mediastinoscopia), 1 betegnél hasi műtét során „nehéz intuba-
tio” (fel nem ismert tracheasérülés) szerepel. Az első feltárás 9 esetben történt nyaki, 4 esetben nyaki és thoracotomiás,
1 esetben csak thoracotomiás, 3 betegnél pedig az orofacialis régióban történő behatolásból. A folyamat kiterjedtsége
sürgős CT-vizsgálattal volt megítélhető, ezt követően azonnali műtét történt. Eredmények: Négy beteg igényelt kétszeri
feltárást, 5 betegnél háromszor, 3 betegnél négyszer történt exploratio. A műtétek 70%-ában kombinált, több régiót
érintő feltárást végeztünk. Tapasztalataink alapján a prognózist befolyásolja az első orvosi észlelés és a sebészi beavat-
kozás között eltelt idő, a beteg kora és diabetes mellitus társbetegsége. Kilenc beteget vesztettünk el (53%), nyolc beteg
gyógyult, tünetmentes (47%). Következtetések: A sikeres kezelés alapfeltétele a kórfolyamat időben történő felismerése,
a primer ok sürgős megszüntetése, a cervicofacialis régió időben történő adekvát feltárása, debridement, nyaki és felső
mediastinalis drainage. Ha a folyamat az azygos vena, illetve az aortaív szintje alá terjed, jobb oldali thoracotomiát kell
végezni mediastinalis feltárással, kiterjesztett debridementtel, mellkasi szívó-öblítő drainek korrekt behelyezésével, szé-
les spektrumú, illetve célzott antibiotikumok adásával, a septico-toxicus állapot kezelésével. Gyors és agresszív terápiá-
val növelhető a gyógyult betegek aránya.

Kulcsszavak: acut descendáló necrotizáló mediastinitis (DNM), gátorüregi gyulladás, mediastinitis sebészi kezelése

Introduction: Acute descending necrotizing mediastinitis (DNM) is a severe septic inflammation of the mediastinum
with necrosis, which progrediates rapidly and leads to death without adequate surgical treatment in 80% of cases.
Patients and method: 17 patients were treated with acute DNM between 1999 and 2012 at the Thoracic Surgical Depart-
ment of Korányi National Institute and Semmelweis University of Hungary. The infection source was primarily in the
head-neck region with dental infections in eight cases, retro/parapharyngeal abscess in four patients, primary collar
phlegmone and abscess in one case and two retrotonsillar abscesses. Further, in one case there was a previous operation
(mediastinoscopy) in the history and in another case there was “difficult intubation process” (not recognized trachea-
laesion) mentioned during abdominal operation. Primary exploration was performed from the neck in nine cases, thora-
cotomies plus collar incisions were carried out in four cases, athoracotomy only was done in one and orofacial explora-
tion in further three patients. Disease progression could be evaluated by computer tomography which had to be followed
by immediate surgery. Results: Four patients needed two operations, five patients underwent exploration three times,
while three patients needed 4 interventions four times. More than one anatomical region was explored in 70% of the
cases. Based on our experience prognosis is affected by the time elapsed between detection and surgical intervention,
age of the patient and comorbidites such as diabetes mellitus. We lost nine patients (53%), eight patients recovered and
symptom free (47%). Conclusions: Successful treatment is based on early diagnosis, urgent elimination of the primary
source, adequate exploration of the cervico-facial region, debridement, collar and upper mediastinal drainage. If the
inflammation spreads below the azygos vein or the aortic arch, a right thoracotomy should be performed with wide
mediastinal exploration, debridement, and thoracic suction-lavage drainage. Treatment should be completed with broad
spectrum and targeted antibiotics as well as organ support. Mortality and morbidity can be reduced with prompt and
aggressive therapy.

@ Levelezési cím/Corr. address: Dr. Vágvölgyi Attila, OKTPI Mellkassebészeti Osztály, 1529 Budapest, Pihenő út 1., Tel.: +36 1 391 3209,

Fax: +36 1 391 3241, E-mail: vagvolgyiattila@koranyi.hu

ISSN 0025-0295 © 2012 Akadémiai Kiadó, Budapest

384
Keywords: acute descending necrotising mediastinitis (DNM), inflammation of the mediastinum, surgical treatment of
mediastinitis
Beérkezett: 2012. május 22.; elfogadva: 2012. június 18.
Bevezetés
Az acut descendáló necrotizáló mediastinitis (DNM) sú-
lyos, a gátorüreg gyorsan progrediáló, széteső gyulladásá-
val járó septicus folyamata, mely sebészi kezelés nélkül, il-
letve a fel nem ismert esetekben akár 80%-os halálozással
jár, de még a modern antibiotikumok és aktív kezelés kor-
szakában is igen magas a mortalitása. Az esetek száma ta-
lán azért gyarapodhatott az utóbbi időben, mert ma már e
betegek egyre jelentősebb hányada kerül kórismézésre és
kórházi ellátásra, s kevesebben halnak meg adekvát diag-
nózis és kezelés nélkül. A kórkép súlyosságához hozzájárul
a betegség rapid terjedése a mediastinum laza szöveteiben,
a gyakran túl későn felállított diagnózis és a megkezdett,
nem kellően „agresszív” kezelés, az eleve leromlott általá-
nos állapot, valamint az előrehaladott társbetegségek (min-
denekelőtt a diabetes mellitus). Elsőként 1938-ban Pearse
számolt be orodentalis fertőzést követően kialakult medias-
tinitises eseteiről.1 A DNM kritériumait pontosan Estrera
és kollégái definiálták, úgymint: 1. a súlyos infekció klini-
kai jeleinek megléte; 2. a jellegzetes röntgenjelek; 3. a gá-
torüreg infekciójának műtéti vagy patológus által történő
leírása; 4. megalapozott kapcsolat az oropharingealis vagy
nyaki fertőzés és a necrotizáló mediastinalis folyamat kö-
zött.2 A mediastinitis régebben mindenképpen halálos szö-
vődmény volt, de ma már kimondható, hogy a beteget jó
eséllyel meg lehet menteni. Mára már határozottan körvo-
nalazódott, hogy a beteget milyen algoritmus szerint kell
kezelni, akár 20%-ra csökkentve a mortalitási arányt. Az
esetek nagy részét vagy túl későn, vagy egyáltalán nem is-
merik fel, későn végzik el a primer góc feltárását, későn
irányítják mellkassebészhez, így elmarad vagy elkésik a
kellő mértékű feltárást adó adekvát terápia.
Etiológiáját tekintve mediastinitis létrejöhet közvetle-
nül a mediastinumban bekövetkező patológiás események
(pl. nyelőcső-perforatio, légútsérülés) hatására vagy műté-
tet követően (pl. szívműtét, nyelőcsőműtét, gátorüregi be-
avatkozás), de kialakulhat közvetett úton is: más régióból –
a nyakról descensióval – a mediastinumra való leterjedés-
sel. Jelen közleményben a descensióval létrejövő, másod-
lagos mediastinitiseket tárgyaljuk.
Pathomechanismus: A fej-nyak régió kötőszövetes tér-
ségei a nyaki fasciák mentén a mediastinumban folytatód-
nak, ezért e fasciák menti elülső (felületes, praetrachealis),
középső (perivascularis, visceralis), valamint a praeverteb-
ralis hátsó spatiumokon át a nyaki gyulladásos folyamatok
a gravitáció és a negatív mellűri szívó hatás által segítve le-
terjedhetnek a mediastinumba. Nincs semmi olyan termé-
szetes barrier, ami a lejutást akadályozná. (Leggyakrabban
Vágvölgyi A. és mtsai
[70%] a praevertebralis régión keresztül terjed le a folya-
mat.) Az eredet minden esetben a fej-nyaki, illetve orofa-
cialis régióban lévő septicus góc: többnyire elhanyagolt,
rossz fog tályoggal, peritonsillaris, parapharyngealis abs-
cessus.3
A kezelés az elmúlt három évtized során jelentős válto-
záson ment át a fokozódó aktivitás irányába. Míg a 80-as
években már a mellüregbe tört folyamatnál is még megelé-
gedtek a cervicalis, subxyphoidealis, illetve transthoracalis
drainage-zsal (Estrera, Wheatley),2,4 a 90-es évektől egyre
agresszívabban álltak a mellkassebészek a kórképhez, pro-
pagálva a mellüreg feltárását (Corsten, Marty-Ane, Casa-
nova, Freeman).5–8 Hozzáállásukat – alátámasztva a ma-
gunk gyakorlatával és tapasztalataival – igazolták az így el-
érhető egyre jobb eredmények.9,10
Betegek és módszer
Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet és
Semmelweis Egyetem Mellkassebészeti Osztályának el-
múlt 13 évi beteganyagában retrospektív módon áttekintet-
tük a másodlagosan kialakuló – a fej-nyak régióból descen-
dáló – gátorüregi gennyedéseket. Az előzményeket, a mű-
tétre kerülés időpontját, a beavatkozások típusait és mérté-
két meghatározva tekintjük át az eseteket. A műtéti megol-
dásokat több csoportba osztottuk aszerint, hogy mely régi-
ókat tártuk fel, és milyen agresszivitással. Kombináltnak
akkor neveztünk egy beavatkozást, ha az vagy több behato-
lási irányból (metszésből) történt, vagy egy behatolásból,
de több régió feltárásával járt. Feltárások történhettek a
szájüreg felől, a nyak felől (többféle bőrmetszésből), vala-
mint a mellüreg feltárásaként thoracotomiából, sternotomi-
ából. Külön régiónak tekintettük az oropharyngealis és a
nyaki térséget, a felső és az alsó mediastinumot, valamint a
mellüreget.
1999 és 2012 között 17 beteget kezeltünk acut descen-
dáló mediastinitis miatt. A betegek átlagéletkora 53,3 (21–
75) év volt, közülük 9 férfi volt, és 8 nő. A fej-nyaki elsőd-
leges septicus folyamat eredeteként 8 esetben fog eredetű
gyulladásos góc, 4 betegnél retro/parapharyngealis absces-
sus, illetve 1 ismeretlen eredetű nyaki phlegmone, 2 beteg-
nél tonsillaris tályog, 1 esetben korábbi műtéti beavatkozás
(mediastinoscopia) s további 1 betegnél hasi műtétnél vég-
zett „nehéz intubatio” (fel nem ismert tracheasérülés) sze-
repel a kórelőzményben. A tünetek orvosi észlelése és az
adekvát feltárás között átlag 13,9 nap telt el. Valamennyi
beteg súlyos septicus-toxicus állapotban érkezett osztá-
lyunkra. A diagnózist és a kezelést minden esetben a hozott
Acut descendáló necrotizáló mediastinitis sebészi kezelése
friss, illetve intézetünkben sürgősséggel végzett CT-vizsgá-
latra alapoztuk. Kilenc beteg érkezett már a beküldő inté-
zetben elvégzett fej-nyaki (fogászati, fej-nyak sebészeti,
gégészeti) feltárással. Korábbi fogextractio 3 betegnél tör-
tént (egynél a szájüreg felőli, egynél külső incisióval kiegé-
szítve), 5 betegnél nyaki feltárást, 3 betegnél tonsillectomi-
át, 3 esetben retrotonsillaris abscessus feltárást végeztek.
Ezek közül a beavatkozás 7 esetben nyilvánvalóan felüle-
tes, inadekvát volt. Sürgősséggel 16 betegnél végeztünk
fej-nyaki exploratiót: egy- vagy kétoldali, a musculus ster-
nocleidomastoideus elülső éle mentén vagy a jugulum fe-
lett vezetett metszésből, melyek során jól feltárható volt a
nyaki, parapharyngealis régió, valamint a felső mediasti-
num mindhárom spatiuma. A feltárt régiókba draineket
helyeztünk. A mellüregbe való terjedés miatt 11 betegnél
végeztük el a mellüreg exploratióját: 10 esetben thoraco-
tomiából, illetve a kezdeti időszakban 1 esetben sternoto-
miából. Ezekben az esetekben a cupulától a rekeszig fel-
hasítva a mediastinalis pleurát szélesen feltártuk, az esetle-
ges tályogüregeket egybenyitottuk, az elhalt mediastinalis
zsírszövetet eltávolítottuk, agresszív debridementet végez-
tünk. Draineket helyeztünk el a mellüregben, összenyitva a
mellüreget a feltárt nyaki régiókkal, közös öblítő-szívó
drainekkel. Minden betegnél legalább egy feltárás kombi-
náltan történt, 5 betegnél két, 2 betegnél négy alkalommal.
A 17 betegen összesen 44 műtétet végeztünk, az egy bete-
gen végzett legtöbb feltárás száma négy. (3 beteg négysze-
ri, 5 beteg háromszori, 4 beteg kétszeri, 5 beteg egyszeri
műtétet igényelt.) Ötödik beavatkozásként 2 betegnél kü-
lön ülésben kiegészítő tracheostomiára és gastrostomiára
volt szükség. A betegek 82%-ánál három, négy vagy öt ré-
giót tártunk fel (orofacialis, nyaki, felső mediastinalis, alsó
mediastinalis és mellkasi térségeket). Acut descendáló nec-
rotizáló mediastinitisben végzett sternotomia esetén a
posztoperatív szakban kialakuló sternum-osteomyelitisek
aránya elfogadhatatlanul magas, ezért ma már semmikép-
pen nem javasoljuk és nem végezzük ezt a feltárási módot.
A sebészi kezelést minden esetben a diagnózis felállítását
követő 1-2 órán belül elindított kombinált, széles spektru-
1. ábra. Mediastinitis CT-jelei. Retropharyngealisan folyadékgyülem látható levegőbuborékokkal. Mediastinalisan és mindkét
mellüregben folyadék ábrázolódik: a gátorüregben lévő genny a mediastinalis pleurát a mellüreg felé bedomborítva előemelte, a
pleuralis térben tasakokat képezett. Mindkét oldali mellüreg drainált
385
mú, lehetőleg tenyésztésen alapuló célzott antibiotikum-
terápiával, valamint az előrehaladott septico-toxicus álla-
pot intenzív ellátási elveinek megfelelő monitorizálásával
és kezelésével egészítettük ki. A mellkasi-fej-nyaki CT-
vizsgálatokat szükség szerint 3-4 naponta ismételtük.
Eredmények
Kilenc beteget vesztettünk el (52,9%). Az exitált betegek
átlagéletkora magasabb volt a gyógyultakénál (58,4 versus
47,5 év), közöttük gyakoribb volt a cukorbetegség (55,5%
versus 12,5%).
Az eredményeink javulását mutatja, hogy míg az első
10 éves periódusban a túlélés 22,2% volt, a teljes 13 évre
nézve a túlélési arány 47,1%-os. Nyolc beteg gyógyult,
panaszmentes.
Megbeszélés
A descendáló necrotizáló mediastinitis rendszerint eleinte
lokalizált, banálisnak gondolt fej-nyaki gyulladásos gócból
kiinduló, a mediastinum, illetve mellüreg felé rapidan ter-
jedő, a betegek egy jelentős részénél halálhoz vezető sep-
ticus-toxicus betegség.
A diagnosztika az anamnaesis/heteroanamnaesis felvé-
telén, a panaszok és tünetek kikérdezésén, a fizikális vizs-
gálaton, képalkotó diagnosztikán, társszakmák (gégészet,
fogászat) szakvizsgálatán és a laborvizsgálaton alapul. A
kórelőzményben a fej-nyak régióban zajló beavatkozás (pl.
foghúzás, nyaki műtét, viharos intubatio) vagy éppen nem
kezelt, elhanyagolt fogazat, tonsillitis, pharyngitis szerepel.
A tünetek, panaszok: subcutan emphysema a nyakon (ser-
cegő, „lószőrpárna”-tapintat, mivel a kórokozók egy része
gázfejlesztő baktérium), nyaki phlegmone, oedema, nehéz-
légzés, mellkasi fájdalom, nyelési nehezítettség, magas láz,
súlyos septico-toxicus állapot, elesettség, ritkábban vérkö-
pés. A subcutan emphysema oka lehet a gázkeltő baktériu-
386
mokon kívül az a tény is, hogy a necrotizáló gyulladás mi-
att destruált nyálkahártyákon (pl. garat) át levegő kerülhet
be a külvilágból az alacsonyabb nyomású nyaki és me-
diastinalis terekbe. A kórkép fennállásának gyanújakor a
vizsgálatokat (és a terápiát is!) gégészeti, fogászati, fej-
nyak sebészeti konzíliummal kell kezdeni. A képalkotó di-
agnosztika része a mellkas-röntgenfelvétel és a mellkas-CT
(kiszélesedett középárnyék, fellazult mediastinum, elmosó-
dott kontúr, esetleg gázbuborékokkal, zárványokkal, pneu-
mothorax, pleuralis folyadékgyülem) (1. ábra). Nyelési
röntgenen esetlegesen kontrasztanyag-kilépés, bronchofi-
beroscopiával trachea- vagy hörgősérülés ábrázolódhat. A
diagnózis felállítása, illetve megerősítése csaknem teljes
mértékben a megfelelően értékelt CT-vizsgálaton alapul.
A betegség felismerésekor azonnal aktívan lépni kell:
mielőbb el kell végezni a primer orofacialis folyamat, a
nyaki régió, a felső mediastinum és szükség szerint a mell-
üreg, illetve a középső-alsó mediastinum feltárását. 2-4 na-
ponta végzett CT-vizsgálattal nyomon kell követni a folya-
mat kiterjedtségét, a descensio jellegét, s dönteni kell az
esetleges reintervenció felől. Laborvizsgálatokkal a gyul-
ladás, a septicus állapot egyértelművé tehető. A megoldás-
hoz nem elég csak a fej-nyak sebész, szájsebész és fül-orr-
gégész vagy csak a mellkassebész és intenzív terápiás kon-
zultáns: szoros szakmai kooperáció és interdiszciplináris
együttműködés szükséges. A mellkassebész sok esetben
már a szövődmény szövődményét kezeli.
A kezelés algoritmusát a következőkben részletezzük:
1. Döntő fontosságú az időben történő felismerés (CT!),
a folyamat kiterjedtségének pontos, mielőbbi meghatározá-
sa, társszakmák bevonása, a kezelési terv felállítása.
2. A sebészi kezelés lényege a primer góc szanálása, a
mielőbbi alapos, szükség esetén több testtájékot érintő
(nyaki és mediastinalis, illetve mellüregi) feltárás, ezt kö-
vetően pedig tartós szívó-öblítő drainage. Odontogen ere-
detű descendáló fertőzés megoldásához a fogextractio, a
környezetében zajló parodontitis, periostitis, osteomyelitis
és tályog szanálásához fogász / szájsebész / fej-nyak sebész
segítsége válhat szükségessé. Parapharyngealis, retrotonsil-
laris abscessus esetén pedig fül-orr-gégész bevonásával in-
cisio történhet a szájüreg felől. Ez elvégezhető a mellkas-
sebészeti műtét előtt, de azzal egy ülésben, kezdeti lépés-
ként is, a beteg háton fekvő helyzetében úgy, hogy a fül-
orr-gégész kezdi a beavatkozást a retrotonsillaris vagy pa-
rapharyngealis, bedomborodó abscessus szájüreg felé való
megnyitásával, külön drainbehelyezés nélkül. A műtét nya-
ki része is történhet kooperációban, a mellkasi részt pedig a
mellkassebész végzi.
A nyakat szélesen fel kell tárni a sternocleidomastoide-
us elülső széle mentén ejtett egyoldali, de akár mindkét ol-
dali „hokiütő”-metszésből (2. ábra). A feltárt területet a
műtét során többször bőségesen átmossuk, későbbiekben
pedig a behelyezett drainen át szükséges a rendszeres öblí-
tés. A műtét során feltárjuk a mély nyaki fasciát, kiürítjük a
váladékreziduumokat, debridement történik, az esetleges
Vágvölgyi A. és mtsai
rekeszes, többszörös tályogüregeket egymásba nyitjuk és
draináljuk. A nyaki szövetek feltárásán túl a nyak irányából
elérhető a parapharyngealis, retrotonsillaris régió, a sub-
mentalis, submandibularis terület, felfelé egészen a száj-
üregig. Lefelé pedig a felső mediastinum mindhárom spa-
tiuma jól feltárható ujjal tompán a bifurcatio szintjéig. A
felső mediastinumot drainálni szükséges. Ha a folyamat
nem terjed jobb oldalon a vena azygos szintje, bal oldalon
pedig az aortaív szintje alá, azaz csak a felső mediastinu-
mot érinti (Endo I. stádium11), akkor csak a nyak felől exp-
lorálunk a fentiek szerint, és drainálunk. A felső mediasti-
nalis nyaki szívó-öblítő drainage viszonylag egyszerű mód-
ja, ha egy mediastinalis szakaszán furulyaszerűen lyugga-
tott vastag drain végéhez közeli nyílásán vékony draint ve-
zetünk egész a vastag drain belső végéig, és e kettős draint
helyezzük be úgy, hogy a vékonyabb csövön a későbbiek-
ben csöpögtetve betadinos öblítőfolyadékot adunk, a vas-
tag csövön pedig szívó, Bülau- vagy zárt mediastinum ese-
tén ejtő drainage-t alkalmazunk.12
Amennyiben a folyamat a CT-vizsgálat szerint a v. azy-
gos-bifurcatio-aortaív alá terjed (Endo II. stádium), mell-
üregi feltárást kell végezni. Egybehangzó vélemények és
saját tapasztalataink szerint a mellűri exploratiót jobb olda-
li posterolateralis thoracotomiából célszerű végrehajtani.
Bal oldali thoracotomiára ritkán kerül sor, a median sterno-
tomia pedig lehetőleg kerülendő. Széles feltárás, medias-
tinotomia, radikális debridement, szívó-öblítő drainage
szükséges. A mellüreget alaposan ki kell takarítani, az ösz-
szenövéseket oldani, az üregeket egybenyitni – esetleg a
feltárt nyaki régióval is. (A thoracotomia nélküli drainage
ekkor már nem elég: az azygos szintje alatti mediastinum-
2. ábra. A nyaki kötőszövetes spatiumok feltárási lehető-
ségei. A jobb oldali musculus sternocleidomastoideus
elülső széle mentén ejtett „hokiütő”-metszést a szaggatott
vonal jelzi. E behatolásból elérhető a praetrachealis (1.),
a visceralis-perivascularis (2.) és a retrovisceralis-praever-
tebralis (3.) térség
Acut descendáló necrotizáló mediastinitis sebészi kezelése
terület csak thoracotomiából tárható fel.) A mediastinoto-
mia során a cupulától a rekeszizomig felhasítjuk a me-
diastinalis pleurát, egybenyitjuk a tályogüregeket, eltávolít-
juk az elhalt szöveteket, majd alapos átöblítést követően
több vastag furulyadraint helyezünk a mellüregbe szívó-
öblítő drainage-rendszert készítve. A néhány naponta ismé-
telt CT-vizsgálat alapján reintervencióra is szükség lehet. A
mellüregben, mediastinumban a rétegek idő előtt letapad-
hatnak, a drainek eltömeszelődhetnek, residualis genny-
gyülemek maradhatnak vissza, amiket csak ismételt sebé-
szi feltárással nyithatunk meg.
3. Széles spektrumú, lehetőleg célzott, aerob és anaerob
baktériumok ellen is ható antibiotikus kezelést kell azonnal
bevezetni. Pseudomonas, Enterobacter Escherichia, Sta-
phylocossus aureus, Bacteroides fragilis, anaerob Strepto-
coccus, valamint Fusobacter sp. a leggyakoribb kórokozó.
4. Intenzív ellátás keretei között a septico-toxicus álla-
pot teljes körű kezelésére kell törekedni. A kiegészítő keze-
lés része az analgo-sedatio, szükség szerint légzéstámoga-
tás, megfelelő nutritio, thrombosis- és ulcusprofilaxis, a
lehetőség szerinti mielőbbi mobilisatio.
Következtetések
A sikeres kezelés alapfeltétele a kórfolyamat időben törté-
nő felismerése és az aktív kezelés elkezdése. Sokszor nem
ismerik fel a mediastinitist, vagy nem gondolnak a lehető-
ségére, s így a betegek nem vagy moribund állapotban ke-
rülnek mellkassebészetre. Alapvető a primer ok sürgős
megszüntetése a cervicofacialis régió időben történő adek-
vát feltárásával. Amennyiben a folyamat az azygos vena,
illetve az aortaív szintje alá terjed, jobb oldali thoracoto-
miát kell végezni kiterjesztett debridementtel, mellkasi
drainek korrekt behelyezésével és öblítésével, kombiná-
cióban alkalmazott széles spektrumú, illetve célzott anti-
biotikumok adásával, a septico-toxicus állapot kezelésével.
A 47,1%-os, az egyre aktívabb sebészi kezeléssel párhuza-
mosan javuló túlélési arányunk azt támasztja alá, hogy az
elveinknek megfelelő gyors és agresszív terápiával növel-
hető a gyógyult betegek aránya. Tapasztalataink alapján a
prognózist egyértelműen befolyásolja az első orvosi észle-
lés és a sebészi beavatkozás között eltelt idő, a beteg kora
és diabetes mellitus társbetegsége.
387
Irodalomjegyzék
1 Pearse HE: Mediastinitis following cervical suppura-
tion. Ann Surg 1938; 108: 588–611
2 Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt
MR: Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gyne-
col Obstet 1983; 157(6): 545–52
3 Al-Ebrahim KE: Descending necrotising mediastinitis: a
case report and review of the literature. Eur J Cardiotho-
rac Surg 1995; 9: 161–2
4 Wheatley MJ, Stirling MC, Kirsh MM, Gago O, Orringer
MB: Descending necrotizing mediastinitis: transcervical
drainage is not enough. Ann Thorac Surg 1990; 49(5):
780–4
5 Corsten MJ, Shamji FM, Odell PF, Frederico JA,
Laframboise GG, Reid KR, Vallieres E, Matzinger F: Op-
timal treatment of descending necrotising mediastinitis.
Thorax 1997; 52(8): 702–8
6 Marty-Ane CH, Alauzen M, Alric P, Serres-Cousine O,
Mary H: Descending necrotizing mediastinitis. Advan-
tage of mediastinal drainage with thoracotomy. J Thorac
Cardiovasc Surg 1994; 107(1): 55–61
7 Casanova J, Bastos P, Barreiros F, Gomes MR: Descend-
ing necrotising mediastinitis–successful treatment using
a radical approach. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12(3):
494–6
8 Freeman RK, Vallières E, Verrier ED, Karmy-Jones R,
Wood DE: Descending necrotizing mediastinitis: An
analysis of the effects of serial surgical debridement on
patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;
119(2): 260–7
9 Melero Sancho LM, Minamoto H, Fernandez A, Ubira-
jara Sennes L, Biscegli Jatene F: Descending necrotiz-
ing mediastinitis: a retrospective surgical experience.
Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 200–5
10 Papalia E, Rena O, Oliaro A, Cavallo A, Giobbe R,
Casadio C, Maggi G, Mancuso M: Descending necrotiz-
ing mediastinitis: surgical management. Eur J Cardio-
thorac Surg 2001; 20: 739–42
11
Endo S, Murayama F, Hasegawa T, Yamamoto S, Yama-
guchi T, Sohara Y, Fuse K, Miyata M, Nishino H: Guide-
line of surgical management based on diffusion of de-
scending necrotizing mediastinitis. Jpn J Thorac Cardio-
vasc Surg 1999; 47(1): 14–9
12
Vadász Pál: Az általános mellkassebészet tankönyve.
Semmelweis Kiadó, Budapest, 2006, 69–71