10pt_OH_2007_18_1tordelt 4/20/07 12:50 PM Page 829

n AKTUÁLIS KÉRDÉSEK n

Tuberkulózis 2006*

STRAUSZ JÁNOS DR.

Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest

A világon évente 8–10 millió új tuberkulózisos beteg és 3 millió haláleset fordul elô, túlnyomó többségük a fejlôdô orszá-
gokban. Magyarországon 2005-ben 2024 új beteget fedeztek fel. A 20 százezrelékes incidencia megközelíti a nyugat-eu-
rópai országok epidemiológiai mutatóit. Az egyébként eredményes gyógyszeres kezelést nehezíti a multidrugrezisztens és
az extensively drug rezisztens törzsek megjelenése. Hazánkban 2005-ben 27 új multidrugrezisztens törzset találtak (inci-
dencia), extensively drug rezisztens törzset pedig 3 esetben azonosítottak. Az Egészségügyi Világszervezet és a Magyar
Tüdôgyógyász Kollégium megújított ajánlásai magukban foglalják mindazokat a feltételrendszereket, melyek a tuberkuló-
zis megelôzéséhez, kezeléséhez, illetve az multidrugrezisztens/extensively drug rezisztens törzsek azonosításához és terá-
piájához szükségesek.

Kulcsszavak: tuberkulózis, multidrugrezisztens tuberkulózis, extensively drug rezisztens

Tuberculosis 2006. At present, 8–10 million new cases of tuberculosis and 3 million tuberculosis related deaths occur
worldwide. Approximately 90% of patients and deaths occur in the developing countries. In Hungary, 2024 new cases
with tuberculosis were detected in 2005. This incidence corresponds to the epidemiological data of western European
countries. However, the multidrug and extensively drug resistant bacteria challenged the otherwise effective antimicrobial
therapy. In Hungary, 27 new multidrug-, and 3 new extensively drug resistant tuberculoses were detected in 2005. The
recommendation of the World Health Organisation and the renewed guideline of the Hungarian Board of Pulmonology
include all criteria necessary to the effective prevention, diagnosis and therapy of multidrog-, and extensively drug resi-
stant tuberculoses.

Keywords: tuberculosis, multidrug resistant tuberculosis, extensively drug resistant tuberculosis

(Beérkezett: 2007. január 15.; elfogadva: 2007. február 27.)

Rövidítés profilaktikus BCG-oltást, majd a múlt század közepétôl megje-

BCG = Calmette–Guérin-bacilus; COPD = Chronic obstructive pul-
monary disease; DOT = directly observed therapy; HIV = Human
Immunodeficiency Virus; MDR = multidrugrezisztens; Tb = tuberku-
lózis, XDR = extensively drug rezisztens
Napjaink mértékadó epidemiológiai becslései szerint a tuber-
kulózis- (Tb-) bacilus az emberiség egyharmadát megfertôzte.
Évente 8–10 millió új beteg-, és 3 millió haláleset fordul elô.
Az új esetek 95%-a és a halálesetek 98%-a a fejlôdô országok la-
kóiból kerül ki [1].
Robert Koch 1882-ben felfedezte a Tb kórokozóját; a Myco-
bacterium tuberculosist. Negyven évvel késôbb bevezették a
* Szerkesztôség felkérésére írt tanulmány
lentek a hatékony antituberkulotikumok. Az eredményes kezelé-
si protokollok és az ehhez kapcsolódó preventív intézkedések,
így a BCG-oltás, a (kontakt-, veszélyeztetett egyének) tuberku-
lin szûrése, illetve néhány országban (pl. Magyarországon) a la-
kosság mellkasröntgen-szûrôvizsgálata is jelentôsen hozzájárult
ahhoz, hogy a Tb morbiditása és a letalitása jelentôsen csökkent.
Az 1970-es években a WHO javasolta az ún. „rövid keze-
lési sémát”, mely négy hatékony antituberkulotikum adását ír-
ta elô a gyógyszerbevétel és a kezelés eredményességének szi-
gorú ellenôrzése mellett (DOT: directly observed therapy).
A nemzetközi szaksajtó a Tb várható eradikációjáról írt. Az
1980-as évek végén a HIV-pandémia és a hozzákapcsolódó
Tb-os esetek megjelenése kapcsán a fenti ábrándok szertefosz-
lottak. Az 1990 években isoniazidra és rifampicinre rezisztens

DOI: 10.1556/OH.2007.28057 n 829 n 2007 n 148. évfolyam, 18. szám n 829–831.

Brought to you by University of Debrecen | Unauthenticated | Downloaded 10/04/21 09:15 AM UTC

10pt_OH_2007_18_1tordelt 4/20/07 12:50 PM Page 830
n AKTUÁLIS KÉRDÉSEK
(multidrug-rezisztens: MDR) mycobacterium-törzsek megje-
lenése és nosocomialis terjedése már jelentôs kihívást jelentett,
állásfoglalásra késztetve a nemzetközi egészségügyi szerveze-
teket is [2].
Gandhi és mtsai 2006-ban számoltak be dél-afrikai, túlnyo-
mórészt HIV-fertôzött betegekrôl, akiknél a Tb kórokozója
isoniazid és rifampicin (MDR) mellett a másodvonalbeli anti-
tuberkulotikumok (aminoglikozidok, polypeptidek, fluoroqui-
nolonok, thioamidok, cycloserin, paraamino-szalicilsav) közül
legalább három készítményre rezisztensek voltak. A kialakult
kórképet extensively drug resistant Tb-nek (XDR-Tb-nek) ne-
vezték el [3].
A dél-afrikai vizsgálat során 1539 légúti váladékmintából
221 esetben izoláltak MDR-baktériumot, közülük 53 esetben
pedig az XDR-törzset. Az XDR-es betegek 55%-át még soha-
sem kezelték antituberkulotikumokkal. A 44 betegnél elvég-
zett HIV-teszt 100%-ban pozitív eredményt adott. Az 53 be-
teg közül 52 XDR-Tb-ban halt meg, átlagosan a kórkép
diagnosztizálásától eltelt 16 nap múlva.
A fenti közlemény megjelenése után óvatos becslések a
MDR-törzsek 7%-át vélték XDR-nek. Más adatok szerint
2004-ben 29 700 XDR-Tb-bacilust izoláltak, mely 0,4%-a az
összes vizsgált törzsnek [4].
Az XDR-Tb kialakulásának okai között szerepel a nem
megfelelô gyógyszeres kezelés alkalmazása, a rossz minôségû
készítmények használata, a gyógyszerellátás zavarai, a betegek
hiányos együttmûködése, valamint a gyenge infekciókontroll
[5, 6]. A Lancet 2006. novemberben megjelent kommentárjá-
nak címe: XDR-tuberkulózis: a közegészségügy hanyagságá-
nak indikátora [5].
A fenti adatokat is figyelembe véve a WHO 2006. októberben
XDR-Tb munkaértekezletet hívott össze Genfben, melyen az
epidemiológiai adatok szerint a leginkább érintett országok kép-
viselôi: Lettország, Észtország, Lesotho, Peru, Fülöp-szigetek,
Dél-Afrika és Szváziföld is jelen voltak. Megújították az XDR de-
finícióját, mely szerint a baktériumtörzs isoniazid és rifampicin
mellett bármely fluoroquinolon-készítményre és legalább egy pa-
renteralisan adható másodvonalbeli gyógyszerre (amikacinra,
vagy kanamycinre, vagy capreomycinre) is rezisztens.
Az XDR-Tb-re vonatkozó ajánlásaikat kilenc pontban
összegezték [6, 7]:
– Globális Tb-kontroll: a Tb elleni küzdelem valamennyi as-
pektusát meg kell erôsíteni, és szoros kapcsolatokat kell ki-
építeni a HIV-betegeket ellátó egészségügyi szervezetekkel.
– A nemzeti ajánlásokat meg kell újítani, különös tekintettel
az MDR-Tb és az XDR-Tb vonatkozásában.
– A WHO gyógyszer-rezisztenciára vonatkozó gyakorlati út-
mutatásait az XDR-Tb-re vonatkozó adatokkal és a Tb-
HIV együttes kezelésével kapcsolatos tudnivalókkal ki kell
egészíteni.
– A mikrobiológiai laboratóriumokat meg kell erôsíteni nem-
zeti és nemzetközi szinten is. Alapvetôen fontos a folyamatos
minôségbiztosítás, valamint a nemzetközi mikrobiológiai há-
lózatrendszerbe való beilleszkedés. A gyors diagnosztikai
tesztek elérhetôsége és a másodvonalbeli antituberkulotiku-
mok érzékenységi vizsgálata szintén követelmény.
2007 n 148. évfolyam,
147. évfolyam, 36. szám
18. szám n 830
Brought to you by University of Debrecen | Unauthenticated | Downloaded 10/04/21 09:15 AM UTC
n
– Folyamatos infekciókontrollt kell kialakítani az egészség-
ügyi intézményekben, valamint a nagy kockázatú helyeken
(pl. börtönök), ahol a rezisztens törzsek transzmissziójának
veszélye nagy.
– Az XDR-Tb geográfiai eloszlásának meghatározása céljából
a nagy kockázatú betegeknél felmérést kell végezni. Az
XDR-Tb-os betegek követését a már mûködô surveillance-
rendszer részévé kell tenni.
– Megfelelô képviselet, kommunikáció és társadalmi mozgó-
sítás szükséges a hatékony megelôzés, kezelés és kontroll
elérésének céljából, különösen ott, ahol nagy a HIV-preva-
lencia.
– A szükséges anyagi forrásokat biztosítani kell.
– XDR-Tb-sal kapcsolatos kutatásokat, szakértôi konzultá-
ciókat kell szervezni.
Tuberkulózis Magyarországon
A múlt század közepétôl bevezetett intézkedések; így a BCG-
oltás, tuberkulinszûrés, a lakosság kötelezô tüdôszûrô-vizsgá-
lata, a tüdôgondozói hálózat fekvô- és járóbeteg-egységei ál-
dozatos munkájának eredménye látható az 1. ábrán. A Tb
incidenciája 1950 és 2005 között 45757-rôl 2024 re csökkent.
1969-ben a pulmonológiai szakma felismerte és kezdeményez-
te a tüdôgyógyászat súlypontjának áthelyezését a fiziológiáról
az aspecifikus megbetegedésekre; így az asthma bronchialéra, a
COPD-re és a tüdôrákra.
Magyarországon 2005-ben 2024 új Tb-os esetet jelentet-
tek. Ezzel az incidenciaértékkel (20 százezrelék) már elértük
az alacsony incidenciájú (nyugat-európai) országok epidemio-
lógiájának felsô határát A Tb javuló epidemiológiai helyzete
miatt a születést követô, mind a mai napig kötelezô BCG-oltás
megismétlése feleslegessé vált. A 30 év feletti lakosság Tb miat-
ti kötelezô tüdôszûrô vizsgálata 2005-ben az ÁNTSZ rendel-
kezése szerint a fôvárosban, Pest megyében, Szabolcs-Szatmár-
Bereg megyében és Jász-Nagykun-Szolnok megyében (ahol az
incidencia meghaladta a 25 tízezreléket) maradt meg [8].
2005-ben a Magyar Tuberculosis Surveillance Központ
adatai szerint [9] a korábban kezelésben nem részesült vagy
újonnan regisztrált MDR-Tb-os esetek száma 27 volt (inciden-
cia). Az összes nyilvántartott eset 71 volt (prevalencia). XDR-
Tb-t 3 esetben azonosítottak, azonban nem történt meg rutin-
szerûen valamennyi másodlagos antituberkulotikumra a
rezisztenciavizsgálat.
Magyarországon a Szent László Kórházban 2006-ban 6
HIV-pozitív Tb-os beteget kezeltek [10].
Hazánkban a jelenleg kedvezô Tb-epidemiológiai helyzet
megtartása, további javítása, illetve a megbetegedés elleni to-
vábbi eredményes fellépés miatt szükséges [11]:
– a szakmai ajánlások maradéktalan betartása;
– a nemzetközi ajánlásoknak megfelelô bakteriológiai vizsgá-
latok feltételeinek kialakítása és megfelelô finanszírozása;
– a veszélyeztetett közösségek (magas epidemiológiai muta-
tójú területek, valamint börtönök, menekülttáborok, szoci-
ális otthonok stb.) szûrôvizsgálata;
n ORVOSI HETILAP
10pt_OH_2007_18_1tordelt 4/20/07 12:50 PM Page 831

n AKTUÁLIS KÉRDÉSEK n

50 000

45 000

40 000

35 000

30 000
Esetszám

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

1. ábra Az új tbc-s megbetegedések száma Magyarországon

– a folyamatos gyógyszerellátás biztosítása;
– az endémiás területekrôl hazánkba érkezettek szûrése.
Az MDR-Tb- és XDR-Tb-esetek jelentôs fertôzésforrást je-
lentenek, nehéz hatékony gyógyszer-kombinációt találni, a ke-
zelés lényegesen hosszabb ideig tart, gyakran eredménytelen,
igen drága, és számos toxikus mellékhatással kell számolni.
Eredményes fellépés a megelôzéstôl és a fertôzöttek hatékony
kezelésétôl várható.
Irodalom
[1] Ducati, R. G., Ruffino-Netto, A., Basso, L. A. és mtsai: The
resumption of consumption – a review on tuberculosis. Mem.
Inst. Oswaldo Cruz, 2006, 101, 697–714.
[2] Van Rie, A., Enarson, D.: XDR tuberculosis: an indicator of
public-health negligence. Lancet, 2006, 368, 1554–1556.
[3] Gandhi, N. R., Moll, A., Sturm, A. W. és mtsai: Extensively
drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-
infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South
Africa. Lancet, 2006, 368, 1575–1580.
[4] Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive re-
sistance to second-line drugs – worldwide, 2000–2004.
MMWR Recomm. Rep., 2006, 55, 301–305.
[5] Masjedi, M. R., Farnia, P., Sorooch, S. és mtsai: Extensively
drug-resistant tuberculosis: 2 years of surveillance in Iran.
Clin. Infect. Dis., 2006, 43, 841–847.
[6] Raviglione, M.: XDR-TB: entering the post-antibiotic era?
Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 2006, 10, 1185–1187.
[7] World Health Organisation. Guidelines for programmatic
management of drug-resistant tuberculosis. WHO/
/HTM/TB/, Geneva, Switzerland, 2006, 361.
[8] A pulmonológiai intézmények 2005. évi epidemiológiai és
mûködési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai In-
tézet, Budapest, 2006.
[9] Szabó N.: Bakteriológiai diagnosztikai lehetôségek és tenniva-
lók a globális és hazai rezisztens tuberculosis helyzet tükré-
ben. Medicina Thoracalis, közlés alatt.
[10] Szlávik J.: Szóbeli közlés, 2007.
[11] A tuberkulózis diagnózisának és kezelésének irányelvei. Ma-
gyar Tüdôgyógyász Kollégium irányelvei, Budapest, 2006.
(Strausz János dr., Budapest, Pihenô u. 1., 1529
e-mail: strausz@koranyi.hu)

ORVOSI HETILAP n 831 n 2007 n 148. évfolyam, 18. szám

Brought to you by University of Debrecen | Unauthenticated | Downloaded 10/04/21 09:15 AM UTC