JOURNAL READING

Hyperthyroidism and the Heart

Hellenic J Cardiol 2008; 49: 169-175

Christos Panagoulis, Antonios Halapas, Evagelos Chariatis,
Polixeni Driva, Evagelos Matsakas

dr Budi Enoch SpPD

 MEKANISME MOLEKULAR DAN SELULAR KERJA
HORMON TIROID TERHADAP JANTUNG

T3 merupakan satu-satunya hormon tiroid yang aktif secara

molekular dan memiliki efek genetik dan ekstragenik pada
miokardium dan pembuluh darah. 1

Efek hormon tiroid pada jantung terjadi melalui 2 mekanisme:

1. Transkripsi langsung gen yang spesifik maupun tidak spesifik.2
2. Efek non genomik pada membran plasma, mitokondria dan
retikulum sarkoplasma. 3

1. Pantos C, Malliopoulou V, Varonos DD, Cokkinos DV. Thyroid hormone and phenotype of cardioprotection.
Basic Res Cardiol. 2004; 99: 101-120.
2. Tsai MJ, O’Malley BW. Molecular mechanisms of action of steroid/thyroid receptor superfamily members. Ann
Rev Biochem. 1994; 63: 451-486.
3. Davis PJ, Davis FB. Nongenomic actions of thyroid hormone. Thyroid. 1996; 6: 497-504.
 Efek Genomik Hormon Tiroid

Gen di jantung yang menjadi target untuk inisiasi transkripsi oleh

hormon tiroid: 6-8
 Alpha-myosin heavy chain fusion (MHC-α)
 Pompa kalsium retikulum sarkoplasma (SERCA)
 Pompa Na-K membran sel (Na-K ATPase),
 Reseptor β1 adrenergik
 Troponin I jantung
 Atrial natriuretik peptida (ANP).

6. Tsika RW, Bahl JJ, Leinwand LA, Morkin E. Thyroid hormone regulates expression of a transfected human
alphamyosin heavychain fusion gene in fetal rat heart cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1990; 87: 379-383.
7. Zarain-Herzberg A, Marques J, Sukovich D, Periasamy M. Thyroid hormone receptor modulates the expression
of the rabbit cardiac sarco (endo) plasmic reticulum Ca(2+)-ATPase gene. J Biol Chem. 1994; 269: 1460-1467.
8. Averyhart-Fullard V, Fraker LD, Murphy AM, Solaro RJ. Differential regulation of slow-skeletal and cardiac
troponin I mRNA during development and by thyroid hormone in rat heart. J Mol Cell Cardiol. 1994; 26: 609-616.
 Efek Genomik Hormon Tiroid

 Tiga bentuk MHC isoforms pada miokard:

 V1 terdiri dari MHC α/α
 V2 (MHC- α/β)
 V3 (MHC- β/β).
 Hormon tiroid dengan mekanisme transkripsi pada MHC α dan β
menggantikan ekspresi isoformnya, meningkatkan sintesis V1 dan
mengurangi sintesis V3. 6,9,10

6. Tsika RW, Bahl JJ, Leinwand LA, Morkin E. Thyroid hormone regulates expression of a transfected human alphamyosin
heavychain fusion gene in fetal rat heart cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1990; 87: 379-383.
9. Morkin E. Regulation of myosin heavy chain genes in the heart. Circulation. 1993; 87: 1451-1460.
10. Izumo S, Nadal-Ginard B, Mahdavi V. All members of the MHC multigene family respond to thyroid hormone in a highly tissue-
specific manner. Science. 1986; 231: 597-600.
 Efek Genomik Hormon Tiroid

 Karena peningkatan aktivitas enzim ATPase, V1 bercirikan

peningkatan kecepatan pemendekan serat miokard. Efek
genomik dari hormon tiroid → memperbaiki kontraktilitas
miokard.
 Hormon tiroid menekan transkripsi gen seperti: beta-myosin
heavy chain fusion (MHC-β), adenilat siklase (IV dan V) dan
Na-Ca antiporter. 9

9. Morkin E. Regulation of myosin heavy chain genes in the heart. Circulation. 1993; 87: 1451-1460.
 Efek Genomik Hormon Tiroid

 Hormon tiroid, dengan menguatkan SERCA dan

mengakselerasi pengambilan kembali Ca oleh retikulum
sarkoplasma  meningkatkan tegangan miokard dan
menurunkan durasi sistol ventrikel.7

7. Zarain-Herzberg A, Marques J, Sukovich D, Periasamy M. Thyroid hormone receptor modulates the expression
of the rabbit cardiac sarco (endo) plasmic reticulum Ca(2+)-ATPase gene. J Biol Chem. 1994; 269: 1460-1467.
 Efek Non-genomik Hormon Tiroid

 Hormon tiroid memperlambat aktivasi kanal Na pada sel

miokard, menginduksi ambilan Na intrasel dan aktivasi
sekunder Na-Ca antiporter serta efek pada kanal Ca L-type
(yang menyebabkan masuknya Ca ke sel jantung)→ efek
inotropik. 3,13,15

3. Davis PJ, Davis FB. Nongenomic actions of thyroid hormone.Thyroid. 1996; 6: 497-504.
13. Klemperer JD, Klein I, Gomez M, et al. Thyroid hormone treatment after coronary-artery bypass surgery. N
Engl J Med. 1995; 333: 1522-1527.
15. Walker JD, Crawford FA Jr, Mukherjee R, Spinale FG. The direct effects of 3,5,3’-triiodo-L-thyronine (T3) on
myocyte contractile processes. Insights into mechanisms of action. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110: 1369-
1379.
 Perubahan Hemodinamik pada
Hipertiroidisme
Tabel 1. Konsekuensi Hemodinamik pada Hipertiroidisme
Vasodilasi perifer

Penurunan perfusi ginjal

Penurunan resistensi perifer

Peningkatan kontraktilitas miokard

Perbaikan dalam relaksasi diastolik

Peningkatan denyut jantung

Peningkatan curah jantung

20. Mintz G, Pizzarello R, Klein I. Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism: Noninvasive
assessment and response to treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 73: 146-150.
 Perubahan Hemodinamik pada
Hipertiroidisme

Gambar 1. Skema Perubahan Hemodinamik pada Hipertiroidisme

20. Mintz G, Pizzarello R, Klein I. Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism:
Noninvasive assessment and response to treatment. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 73: 146-150.
 Manifestasi Jantung pada
Hipertiroidisme

 Manifestasi klinis hipertiroidisme tergantung pada pengaruh

kerja hormon tiroid pada organ target. 21

 Pasien dengan hipertiroidisme biasanya menunjukkan gejala

hipereksitabilitas, gugup, ketidakstabilan emosi, kelemahan otot,
gangguan menstruasi, penurunan berat badan meskipun ada
peningkatan asupan makanan dan gejala kardiovaskular, seperti
palpitasi (85%), dyspnoea on effort (50%), dan takikardia
(90%).21

21. Brauman A, Algom M, Gilboa Y, Ramot Y, Golik A, Stryjer D. Mitral valve prolapse in
hyperthyroidism of two different origins. Br Heart J. 1985; 53: 374-377.
Tabel 2. Komplikasi Kardiovaskular pada Hipertiroidisme

Insidensi
Tanda dan Gejala
(%)
Palpitasi
85
Penurunan toleransi dalam
65
berolahraga
50
Dyspnoea on effort
50
Mudah lelah
5
Angina
90
Takikarsia
50
Murmur sistolik
30
Hipertensi sistolik
15
Atrial fibrilasi

21. Brauman A, Algom M, Gilboa Y, Ramot Y, Golik A, Stryjer D. Mitral valve prolapse in
hyperthyroidism of two different origins. Br Heart J. 1985; 53: 374-377.
 Komplikasi Jantung pada pasien
Hipertiroidisme

1. Gangguan Ritme
 Gambaran EKG paling sering ditemukan→ sinus takikardia

dan pemendekan interval PR.22

 Selain itu, hipertiroidisme dapat menyebabkan atrial sistol,
supraventrikular paroksismal takikardia, fibrilasi atrium dan
atrial flutter. Di antara aritmia ini, atrial fibrilasi adalah
paling komplikasi jantung umum dari hipertiroid (5-15%).23

22. Petersen P, Hansen JM. Stroke in thyrotoxicosis with atrial fibrillation. Stroke. 1988; 19: 15-
18.
23. Vardas PE, Mavrakis HE. Atrial fibrillation: a symptomtreated as a disease? Hellenic J Cardiol.
 2. Gagal Jantung
 Sebagian besar pasien hipertiroid memiliki curah jantung
tinggi meskipun tidak ada gejala gagal jantung.26
 Gagal jantung ini biasanya muncul pada pasien usia muda yang
hipertiroidisme berat dan lama, dengan tidak ada penyakit
jantung yang mendasari dan biasanya memberi respons yang
baik terhadap pengobatan diuretik2.7
 Penyebab terjadinya kardiomiopati hipertiroid dan gagal
jantung lanjut masih belum diketahui.29

26. Klein I, Hong C. Effects of thyroid hormone on cardiac size and myosin content of the
heterotopically transplanted rat heart. J Clin Invest. 1986; 77: 1694-1698.
27. Kantharia BK, Richards HB, Battaglia J. Reversible dilated cardiomyopathy: An unusual case
of thyrotoxicosis. Am Heart J. 1995; 129: 1030-1032.
29. Cruz FE, Cheriex EC, Smeets JL, et al. Reversibility of tachycardia-induced cardiomyopathy
after cure of incessant supraventriculartachycardia. J Am Coll Cardiol. 1990; 16: 739-744.
 3. Hipertensi
 Sepertiga dari pasien dengan hipertiroidisme, terutama
lansia, mengalami hipertensi sistolik. Ini disebabkan
karena ketidakmampuan sistem vaskular dalam
mengkompensasi peningkatan stroke volume31

31. Saito I, Saruta T. Hypertension in thyroid disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994;
23: 379-386.
 Efek Gangguan Kardiovaskular dan
Obat-obatan terhadap Kadar Hormon
Tiroid

 Penyakit sistemik non-tiroid dapat menyebabkan

perubahan yang signifikan terhadap kadar hormon
tiroid pada pasien tanpa penyakit tiroid.32
 Kadar T3 yang rendah banyak terjadi pada pasien
dengan gagal jantung dan riwayat pemasangan
bypass aortokoronaria.32

32. Reinhardt W, Mocker V, Jockenhovel F, et al. Influence of coronary artery bypass surgery on
thyroid hormone parameters. Horm Res. 1997; 47: 1-8.
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme
Takikardi tanpa komplikasi jantung lainnya
 terapi konservatif dengan pengobatan
antitiroid.34,35

Takikardi disertai dengan angina unstable

 penurunan cepat denyut jantung dengan
β-bloker.34,35

Peningkatan bersihan plasma pada

hipertiroidisme membutuhkan dosis β-
boloker yang lebih tinggi.36

34. Hellman R, Kelly KL, Mason WD. Propranolol for thyroid storm. N Engl J Med. 1997; 297: 671-672.
35. Geffner DL, Hershman JM. Beta-adrenergic blockade for the treatment of hyperthyroidism. Am J Med.
1992; 93: 61-68.
36. Shenfield GM. Influence of thyroid dysfunction on drug pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet. 1981; 6:
275-297.
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme

 Propanolol  menurunkan konversi T4 menjadi T3 di

jaringan perifer.37
 Koreksi hipertiroid dapat dimulai dengan obat-obatan seperti
propiltiourasil, yang menghambat sintesis hormon tiroid.37

Klein I, Becker DV, Levey GS. Treatment of hyperthyroid disease. Ann Intern Med. 1994; 121:
281-288.
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme

 Pasien tirotoksikosis dengan gagal jantung kongestif 

pengobatan dengan furosemid membantu mengatasi
kelebihan volume cairan.38
 Digoksin memiliki sedikit manfaat pada hipertiroid
dibandingkan eutiroid. Hal ini disebabkan distribusinya
melewati volume darah yang banyak dan membutuhkan
hambatan lebih banyak terhadap kanal Na-K-ATPase di
miokardium3.8

38. Chaudhury S, Ismail-Beigi F, Gick GG, Levenson R, Edelman IS. Effect of thyroid hormone
on the abundance of Na, K-adenosine triphosphatase alpha-subunit messenger ribonucleic
acid. Mol Endocrinol. 1987; 1: 83-89.
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme

 Pasien dengan atrial fibrilasi yang cepat  kardioversi harus

dilakukan sampai fungsi tiroid kembali normal.40
 Target terapi inisial yaitu kontrol irama ventrikel, biasanya
dengan β-bloker.40
 Kalsium bloker seperti diltiazem atau verapamil, bermanfaat
untuk kontrol jangka panjang kecepatan ventrikel.40

40. Nakazawa HK, Sakurai K, Hamada N, Momotani N, Ito K. Management of atrial

fibrillation in the post-thyrotoxic state. Am J Med. 1982; 72: 903-906
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme

 Tetapi, pemberian kalsium bloker secara intravena harus

dihindari karena dapat menyebabkan penurunan lebih lanjut
resistensi vaskuler perifer dan hipotensi maligna.40
 Setelah kadar hormon tiroid kembali normal, atrial fibrilasi
secara spontan berubah menjadi irama sinus.39

39. Isley WL, Dahl S, Gibbs H. Use of esmolol in managing a thyrotoxic patient needing emergency
surgery. Am J Med. 1990; 89: 122-123.
40. Nakazawa HK, Sakurai K, Hamada N, Momotani N, Ito K. Management of atrial fibrillation in the post-
thyrotoxic state. Am J Med. 1982; 72: 903-906.
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme

 Beberapa penelitian menyebutkan pasien atrial fibrilasi

dengan penyebab hipertiroid memiliki resiko rendah untuk
tromboemboli.23
 Penelitian lainnya menyebutkan terapi antikoagulan tidak
diperlukan pada pasien usia muda dengan durasi atrial
fibrilasi yang singkat (< 2-3 bulan) dan tanpa penyakit
jantung yang mendasari, dimana pengembalian ke irama
sinus dapat terjadi segera setelah terapi antitiroid
diberikan.23

23. Vardas PE, Mavrakis HE. Atrial fibrillation: a symptom treated as a disease? Hellenic J
Cardiol. 2006; 47: 191-193
 Pengobatan Gangguan Kardiovaskular
terkait Hipertiroidisme

 Pada pasien usia tua dengan atrial fibrilasi durasi lama dan
dengan penyakit jantung yang mendasari, merupakan resiko
tinggi untuk tromboemboli, sehingga diindikasikan untuk
terapi antikoagulan.23
 Walaupun dosis antagonis vitamin K (acenokoumarol) sama,
tetapi pasien hipertiroid membutuhkan dosis yang lebih
kecil, karena eliminasi yang lebih cepat.38

23. Vardas PE, Mavrakis HE. Atrial fibrillation: a symptom treated as a disease? Hellenic J Cardiol. 2006;
47: 191-19338.
38. Chaudhury S, Ismail-Beigi F, Gick GG, Levenson R, Edelman IS. Effect of thyroid hormone on the
abundance of Na, K-adenosine triphosphatase alpha-subunit messenger ribonucleic acid. Mol Endocrinol.
1987; 1: 83-89.
Terima kasih 