BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA: NỘI TIẾT- HÔ HẤP-THẦN KINH

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
 

NHÓM 01- LỚP Y4D

Giảng viên hướng dẫn:

ThS. Bs Nguyễn Thị Ý Nhi
ThS. Bs Văn Thị Minh An
BS Phan Thị Thúy Vân
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: LÊ THỊ M.
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 60
4. Nghề nghiệp: Làm nông
5. Địa chỉ: Hải Kỳ, Quảng Trị
6. Ngày vào viện: 07:44 ngày 06/07/2020
7. Ngày làm bệnh án: 10:00 ngày 10/07/2020
 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Sốt

2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 2 ngày với triệu chứng đột
ngột sốt cao không rõ nhiệt độ, sốt liên tục, bệnh nhân không điều
trị gì, kèm đau âm ỉ hạ sườn phải, đau không lan, thỉnh thoảng có
cơn trội không liên quan gắng sức hay sau ăn, không ho, không
khạc đàm. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Triệu Hải tỉnh Quảng
Trị với chẩn đoán và điều trị không rõ, được cho về nhà điều trị.
Sáng hôm vào viện, các triệu chứng trên của bệnh nhân không
giảm nên bệnh nhân vào khám tại bệnh viện Trung Ương Huế.
Ghi nhận tại khoa cấp cứu: Mạch: 120 lần/phút
Huyết áp: 120/60 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Nhiệt độ: 39,8oC
Da niêm mạc xung huyết. Cân nặng: 45 kg
Không xuất huyết tự nhiên. Chiều cao: 155 cm
T1,T2 nghe rõ, phổi không rale.
Bụng mềm.
Đau thượng vị, hạ sườn phải, không đi lỏng, không nôn.

Chẩn đoán lúc vào viện:

Sốt chưa rõ nguyên nhân/ TD viêm phổi.
• Chỉ định cận lâm sàng:
CTM, Gmm, test Dengue, ECG, Siêu âm bụng, Ure, Creatinine,
CRP, X-quang ngực, X-quang CSTL, CT-Scan bụng.

• Xử trí:
 Paracetamol 500ml x 1 lọ CTM XXX giọt/phút.
 Natri Clorua 0,9% x 500ml CTM XXX giọt/phút.
• Cho vào điều trị tại khoa: Nội HH-NT-TK
Ngày Diễn biến bệnh Cận lâm sàng Xử trí
06/07 Tỉnh táo CTM: XN: ĐGĐ, ure,
HA: 110/70 mmHg WBC: 9,52 creatinin,test
M: 72 l/p NEU%: 90,8 DENGUE, SGOT, SGPT,
T: 370C Test Dengue: (-) CRP, XQ CSTL, CT scan
Không ho, không khó thở Siêu âm tổng quát: bụng
Phổi không nghe ran TD Hemangioma
Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải gan Nếu BN sốt: cấy máu,
Buồn nôn, không nôn Sỏi thận trái thêm kháng sinh.
Đại tiện thường ECG: Thuốc:
Đau CSTL L4-L5-S1 Nhịp 100 lần/phút Myonal 50mg x 2 viên
Tim đều Trục trung gian uống ( 8h-16h)
Không đau đầu XQ ngực: ( Eperisone
Tiểu thường, không buốt rát Đám mờ không hydrochloride)
Chẩn đoán: TD viêm phổi/ Sỏi đồng nhất vùng
thận (T)/ TD Hemangioma nách phổi phải
gan/ Thoát vị địa đệm. X-quang CSTL:
Thoái hóa CSTL
Trượt L4, L5 ra
trước độ 1
CT scan:
TD Viêm phổi
07/07: T:39.50C   Cấy máu.
6h30 HA:130/70mmHg Sinh hóa máu: Paracetamol 1g x
Urea: 2,7 mmol/L 1 lọ CTM XX l /p.
Creatinin: 61 Thuốc:
mcmol/l Myonal 50mg x 2
AST: 44 U/L viên uống ( 8h-
ALT: 39 U/L 16h)
CRP: 166,6 mg/L MXN 400mg x
Na+: 134 mmol/L chai TMC
(Moxifloxaxin)
8h30 Bệnh tỉnh
Không khó thở
Đỡ sốt T:380C
Dấu co kéo (-)
Tim đều. 85l/p.
HA:120/70mmHg.
Phổi nghe rale nổ khu
trú giữa phổi (P)
Bụng mềm
15h Bệnh tỉnh CTM: XN: CTM, 10TNST,
T: 40.50C, SpO2: 95% khí trời WBC: 7,37 Cấy máu
HA:120/80mmHg. NEU%: 86,9 Pacetamol 1g
Không khó thở RBC: 3,67 100ml x 1 lọ CTM
Tim đều, T1 T2 nghe rõ HGB: 11,2 XX l/p.
Phổi thông khí rõ 10 TSNT:  
Đau âm ỉ toàn bụng, vùng Urobininogen +++
mạn sườn 2 bên
Bụng mềm
Ấn đau toàn bụng
PUTB (-)
Tiểu được không buốt rát

19h40 Bệnh tỉnh Lau mát

T: 40.50C.
08/07 10h Bệnh tỉnh Paracetamol 0.5g
Còn sốt ,T: 38.90C x 01viên uống
Không co giật Thuốc:
Đau vùng bụng, Myonal 50mg x 2
ấn đau. viên uống ( 8h-
Ỉa phân lỏng 16h)
Tim đều
Phổi nghe rale nổ MXN 400mg x
khu trú chai TMC
PƯTB (-) (Moxifloxaxin)
09/07 0h10ph Bệnh sốt T: 390C Paracetamol 1g x
HA: 130/80mmHg 01 chai CTM XX
Đau bụng âm ỉ giọt/phút
Bụng mềm ấn
đau quanh rốn
Mc Burney (-)
Đại tiện phân
lỏng 1 lần
Phổi không rale.
Tim đều.
8h Bệnh tỉnh Bilirubin TP: 6,7 XN: Bilirubin TP,
Hết sốt Bilirubin GT: 4,8 Bilirubin GT.
Còn đau bụng âm ỉ, ấn đau toàn Thuốc:
bụng Myonal 50mg x 2 viên
PƯTB (-), Mc Burney (-) uống ( 8h-16h)
Chưa đi ngoài MXN 400mg x chai
Tim đều TMC
Phổi rale nổ khu trú ½ phổi (P) (Moxifloxaxin)
Bụng mềm
10 TSNT: urobilinogen (+++)
Chẩn đoán: Viêm phổi/ thoái hóa
CSTL trượt đốt sống L4 L5/ sỏi
thận (T)
10/07 Bệnh tỉnh Kết quả cấy máu: XN: 10 TSNT (10/7)
10h Hết sốt cấy vô trùng Thuốc:
Đỡ đau bụng 10TSNT: pH=8 Myonal 50mg x 2 viên
Đại tiện phân vàng khuôn uống (8h-16h)
PƯTB (-) MXN 400mg x chai
Tim đều TMC
Phổi: HC đông đặc khu trú giữa (Moxifloxaxin)
phổi (P) ACC 200mg x gói uống
Bụng mềm (sáng – tối)
 Biểu đồ nhiệt độ
41

40

39

38

37

36

35
6/7 12h 7/7 6h30 7/7 8h30 7/7 15h 7/7 19h40 8/7 10h 9/7 0h10p 9/7 8h 10/7 10h

Column1
 III. TIỀN SỬ
 
Bản thân:
-Mổ sỏi thận phải cách đây 10 năm.
-Thoát vị đĩa đệm phát hiện cách đây 8 năm, điều trị bằng
thuốc Tây y ( không rõ loại) kèm với thuốc Đông y.
-Ho khạc đàm vàng cách ngày vào viện nửa tháng, tự mua
thuốc uống và khỏi trong 1 tuần.
-Dị ứng với thuốc ampicillin.
-Không sụt cân gần đây.
 
Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý gì.
 
 
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Toàn thân: Mạch: 78 lần /phút

Nhiệt độ: 37oC
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Huyết áp: 130/70 mmHg
-Da, niêm mạc hồng. Nhịp thở: 20 lần/phút.
-Không phù, không xuất huyết dưới da. Cân nặng: 45kg
Chiều cao: 155cm
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại
biên không sờ thấy.
2.
  Cơ quan:
a. Hô hấp:
Tối qua ho, khạc đàm màu vàng, lượng ít, không khó thở.
Đau ngực nhẹ, chỉ xuất hiện khi ho.
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
Rung thanh tăng vùng giữa phổi phải.
Gõ trong 2 phổi.
Thông khí 2 bên rõ
Nghe rale nổ thì hít vào vùng giữa phổi phải.
b. Tiêu hoá:  
Không đau bụng.
Ăn uống được.
Đại tiện phân vàng, khuôn.
Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-).
Gan, lách chưa sờ thấy.
d. Thận – tiết niệu:
Không tiểu buốt, tiểu rắc.
Nước tiểu vàng trong, lượng #
1000ml/24h.
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-).

c. Tim mạch: e. Cơ xương khớp:

Không hồi hộp, đánh trống ngực. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
Mạch quay bắt rõ. Không teo cơ, cứng khớp.
Tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe
âm thổi.

f. Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường

 V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

  06/07/2020 07/07/2020 Trị số bình thường Đơn vị
WBC 9.52 7.37 (4-10) K/ul
NEU% 90.8 86.9 (40-80) %
NEU# 8.65 6.41 (2.0-7.5) K/ul
LYM% 5.3 7.8 (10-50) %
LYM# 0.50 0.58 (1.5-4.0) K/ul
BASO# 0.02 0.05 (0.0-0.2) K/ul
BASO% 0.2 0.7 (0.0-2.5) %
MONO% 3.7 3.7 (0.0-12) %
MONO# 0.35 0.27 (0.0-1.0) K/ul
EOS% 0.0 0.9 (0.0-7.0) %
EOS# 0.00 0.07 (0.0-0.5) K/ul
RBC 4.05 3.67 (4.0-5.8) M/ul
HGB 12.3 11.2 (12-16.5) g/dl
HCT 34.4 34.4 (34-51) %
MCV 84.9 94 (85-95) fl
MCH 30.4 30.4 (28-32) pg
MCHC 35.8 32.4 (32-36) g/dl
RDWc 12.7 13.1 (11.6-14.8) %
PLT 257 239 (150-450) K/ul
MPV 8.4 7.6 (6.0-9.0) fl
2. Sinh hoá máu

07/07/2020
Định lượng urea 2.7 mmol/L
Định lượng creatinin 61 umol/L
AST 44 U/L
ALT 39 U/L
Định lượng CRP 166.6 mg/L
Na + 134 mmol/L
K+ 4.0 mmol/L
Cl- 101 mmol/L

09/07/2020
Bilirubin T.P 6.7 umol/L
Bilirubin G.T 4.8 umol/L
3. Glucose mao mạch tại giường : (8:03 06/07/2020)
6.2 mmol/L
 4. 10 thông số nước tiểu
  07/07/2020 10/07/2020 Đơn vị Giá trị tham chiếu

S.G 1.006 1.002   (1.000-1.030)

Leukocytes Negative Negative Leu/ uL (negative)

Nitrit Negative Negative   (negative)

Protein Trace Negative g/L (negative)

Glucose Negative Negative mmol/L (negative)

Ketones Negative Negative mmol/L (negative)

Urobilinogen +++ Normal umol/L  

Bilirubin Negative Negative umol/L (negative)

Ery + Trace Ery/uL (negative)

pH 6.5 8.0   5-6

5. Cấy máu:
Nhận mẫu 07/07/2020
Kết quả 10/07/2020 : cấy vô trùng

6. Miễn dịch 06/07/2020

Test NS1Ag Âm tính
Test Dengue IgM Âm tính
Test Dengue IgG Âm tính
7. Siêu âm tổng quát 06/07/2020

Gan: Cấu trúc echo đồng nhất, mặt gan phẳng, bờ gan đều, kích thước bình
thường. HPT VII có cấu trúc tăng âm bờ đều, giới hạn rõ, kích thước # 5x14
mm.
Hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa không giãn
Mật: Đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn, túi mật không sỏi
Tụy: Cấu trúc đồng nhất, không u, ống Wirsung không giãn
Lách: Cấu trúc đồng nhất, kích thước bình thường, tĩnh mạch lách không giãn
Thận:
Thận phải: Không ứ nước, không sỏi, phản âm tủy vỏ rõ
Thận trái: Không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ.
Có 2 viên sỏi kích thước # 7 và 8 mm
Bàng quang: Thành không dày, không sỏi
Cơ quan sinh dục: Chưa phát hiện bất thường
Dịch ổ bụng: Không có.

Kết luận: Theo dõi Hemangioma gan

Sỏi thận trái.
 8. X- quang ngực 06/07/2020

Mô tả:

-Đám mờ không đồng nhất

vùng nách phổi phải
-Không tràn khí, tràn dịch
màng phổi
-Không thấy bất thường
trung thất
-Bóng tim không lớn
9. X quang CSTL 06/07/2020

- Thoái hóa CSTL

- Trượt L4, L5 ra trước độ 1
10. Cắt lớp vi tính 06/07/2020
Dấu hiệu hình ảnh:

-Đám mờ phế bào ngoại vi thuỳ giữa phổi phải, bên trong có
hình ảnh cây phế quản khí
-Không thấy hạch ở các nhóm ở trung thất và trên động mạch
chủ có ý nghĩa
-Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên
-Không có tổn thương xương, mô mềm thành ngực
-Các buồng tim và mạch máu lớn trong giới hạn bình thường
-Tuyến thượng thận hai bên không lớn
-Thận trái có vài viên sỏi kích thước # 5-6 mm

Kết luận: Theo dõi viêm phổi

11. ECG 06/07/2020

Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút

Trục trung gian
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện vì sốt kèm đau hạ sườn phải. Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp tiền sử, em rút ra các hội chứng
và dấu chứng sau:

a) Hội chứng nhiễm trùng

- Cách vào viện 2 ngày, sốt cao đột ngột, liên tục không rõ nhiệt độ;
sốt trong viện 4 ngày với dao động nhiệt độ từ 38-40.5 độ C
- NEU% tăng: 90.8% (06/07/2020)
               86.9% (07/07/2020)
- CRP tăng 166 mg/l
b) Hội chứng đông đặc phổi
- Ho khạc đàm vàng lượng ít.
- Rung thanh tăng vùng giữa phổi phải
- Rale nổ vùng giữa phổi phải
- X quang: đám mờ không đồng nhất vùng nách phổi phải
- CT-Scan: Đám mờ phế bào ngoại vi thuỳ giữa phổi phải, bên trong có hình
ảnh cây phế quản khí

c) Dấu chứng sỏi thận trái:

  -  Siêu âm: Thận trái: không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ. Có 2 viên sỏi kích
thước # 7 và 8 mm
  - Cắt lớp vi tính: thận trái có vài viên sỏi kích thước khoảng 5-6 mm
d) Dấu chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
- Nghiệm pháp Schober 12/10
- X- quang CSTL: Thoái hóa CSTL, Trượt L4, L5 ra trước độ 1

e) Dấu chứng có giá trị khác:

- KQ cấy máu: cấy vô trùng
10TSNT (07/07/2020): Bạch cầu (-), nitrit (-)
- Siêu âm: 
Gan: Hạ phân thùy VII có cấu trúc tăng âm bờ đều, giới hạn rõ, kích thước
khoảng 5x14mm
Kết luận: TD Hemangioma gan
- X- quang: Không tràn khí, tràn dịch màng phổi
- Chụp cắt lớp vi tính: Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên
• Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm phổi cộng đồng mắc phải nghi do tác nhân điển hình/
TD hematogioma gan/ Sỏi thận trái/ Thoái hóa CSTL/ Trượt
đốt sống tầng L4-L5 ra trước độ I.
 2. Biện luận:

Về chẩn đoán viêm phổi cộng đồng:

Bệnh nhân nữ 60 tuổi chưa nhập viện hay chăm sóc tại cơ sở y tế trên 14 ngày
trước khi khởi phát triệu chứng (sốt ). Trên lâm sàng bệnh nhân có 2 hội
chứng:
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột, liên tục, không rõ nhiệt độ; sốt
trong viện 4 ngày với dao động nhiệt độ từ 38-40.5 độ C. CLS: NEU% tăng:
90.8% (06/07/2020), 86.9% (07/07/2020), CRP tăng 166 mg/l.
Và Hội chứng đông đặc phổi: Ho khạc đàm vàng lượng ít, đau ngực nhẹ, chỉ
xuất hiện khi ho, rung thanh tăng vùng giữa phổi phải, rale nổ vùng giữa phổi
phải. CLS: X quang: đám mờ không đồng nhất vùng nách phổi phải, CT-Scan:
Đám mờ phế bào ngoại vi thuỳ giữa phổi phải, bên trong có hình ảnh cây phế
quản khí.
Nên chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân.
 Về chẩn đoán phân biệt
+ Viêm thận bể thận: bệnh nhân vào viện với sốt cao 39,8 độ C. Siêu âm, CTsan phát
hiện sỏi thận trái tuy nhiên bệnh nhân không có đau hố sườn lưng, không tiểu buốt,
tiểu rắt, tiểu khó, tiểu đục. CTM WBC không tăng,10 TSNT bạch cầu, nitrit ( - ) nên
nhóm chưa nghĩ đến viêm thận bể thận trên bệnh nhân.

+ U máu bội nhiễm: bệnh nhân vào viện sốt cao 39,8 độ C, đau hạ sườn phải. Siêu
âm: Gan: HPT VII có cấu trúc tăng âm bờ đều, giới hạn rõ, kích thước # 5x14 mm. KL
Theo dõi hematogioma gan. Nên chẩn đoán được đặt ra. Nhóm đề nghị làm CT scan
có thuốc để loại trừ.

+ Lao phổi: tiền sử bệnh nhân không có lao phổi, không sốt về chiều, không sụt cân,
không ho ra máu. X quang chưa phát hiện tổn thương dạng hang nên chưa nghĩ đến
lao trên bệnh nhân. Nhóm đề nghị làm BK đàm để theo dõi thêm.

+ U phổi: bệnh nhân > 50 tuổi, X quang: đám mờ không đồng nhất vùng nách phổi
phải tuy nhiên bệnh nhân không sụt cân gần đây, không ho ra máu. CT-Scan: Đám mờ
phế bào ngoại vi thuỳ giữa phổi phải, bên trong có hình ảnh cây phế quản khí. Nên
nhóm chưa nghĩ đến chẩn đoán này trên bệnh nhân.
 Về phân loại viêm phổi điển hình, không điển
hình
  Viêm phổi điển hình Viêm phổi không điển hình
Triệu - Sốt đột ngột, thường >39 độ C +/- rét run - Sốt nhẹ, từ từ
chứng cơ
năng - Ho khan lúc đầu, sau khạc đàm đục màu vàng - Ho khan hoặc có ít đàm nhầy.
hoặc xanh, màu rỉ sắt.
- Không đau ngực
- Có thể kèm đau ngực kiểu màng phổi: nông,
nhói, tăng lên khi hít sâu-ho - Khó thở hiếm gặp

- Khó thở +/- - Triệu chứng ngoài phổi: nhức đầu,

đau cơ, mệt mỏi. Đau họng, buồn nôn,
- Herpes labialis: 40% trong viêm phổi do phế cầu. nôn, tiêu chảy.
Triệu - Ran nổ tại vùng tổn thương - Có thể có vài ran phế quản
chứng
thực thể - Có thể có HC đông đặc kèm âm thổi ống (20%) - Không có HC đông đặc phổi Lú lẫn,
mất định hướng ở người già có thể do
- Nghe tiếng cọ màng phổi (10%) Legionella

Mầm - Streptococcucs pneumonia - Mycoplasma pneumoniae

bệnh - Chlamydia pneumoniae
thường - Haemophyllus influenzae - Legionella pneumoniae
gặp - Vi khuẩn yếm khí.
- Moraxella catarrhalis (chủ yếu trên cơ địa
COPD )
Kết hợp X quang:
Đám mờ không đồng nhất vùng nách phổi phải, CT-Scan: Đám
mờ phế bào ngoại vi thuỳ giữa phổi phải, bên trong có hình
ảnh cây phế quản khí. Nên nhóm hướng đến phân loại trên
bệnh nhân là viêm phổi điển hình.
Về tác nhân:
+ Tụ cầu: Bệnh nhân lớn tuổi là yếu tố nguy cơ, tuy nhiên bệnh nhân không bị
suy giảm miễn dịch, không có các ổ nung mủ ngoài da gần đây, không ngộ độc
thức ăn, viêm ruột. X quang không thấy tổn thương dạng nhiều micro  nên chưa
nghĩ đến trên bệnh nhân.

+ Trực khuẩn mủ xanh: Bệnh nhân khởi phát bệnh trước khi nhập viện, tiền sử
chưa bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch, bị bỏng hay dùng các loại thuốc ức chế
miễn dịch kéo dài nên  nhóm chưa nghĩ đến trên bệnh nhân.

+ Phế cầu: Lâm sàng bệnh nhân có sốt cao, ho đàm XQ thâm nhiễm thành thùy
( thùy giữa phổi Phải ). Mặt khác phế cầu là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra
nhất gây ra viêm phổi phổi cộng đồng nên nhóm hướng nhiều đến nguyên nhân
này trên bệnh nhân. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định chính xác tác nhân gây
bệnh nhóm đề nghị cấy đàm, nhuộm Gram, làm kháng sinh đồ.
 Về chẩn đoán mức độ nặng
THANG ĐIỂM CURB-65
=> Bệnh nhân CURB 65 0đ chưa đủ điểm để nhập viện
nhưng do bệnh nhân có các bệnh lí kèm theo và chưa loại
trừ được hết nguyên nhân gây sốt lúc đầu nên chỉ định
nhập viện cho bệnh nhân là phù hợp.
=> Bệnh nhân có 50đ tuy nhiên bệnh nhân chưa có xét nghiệm khí máu lúc
vào viện nên chưa phân loại và đánh giá được tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân.
Về biến chứng:

Biến chứng toàn thân:

Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn: lúc vào viện bệnh nhân sốt cao 39,8 độ C,
mạch nhanh 120 l/p, HA 120/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút. Theo Theo thang
điểm qSOFA

Bệnh nhân có 0 đ, kết quả cấy máu vô trùng nên nhóm ít nghĩ đến biến chứng này.
+ Biến chứng tại phổi:
Suy hô hấp: lâm sàng bệnh nhân không khó thở, không tím môi, đầu chi, nhịp thở
20 lần/phút, phổi thông khí rõ nên nhóm chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh
nhân.

+ Biến chứng ngoài phổi:

Tràn dịch, tràn khí màng phổi: bệnh nhân không có khó thở, không ho khi thay đổi
tư thế, khám lâm sàng:lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở, gõ trong 2 phổi,
thông khí 2 phổi rõ, X quang và CT scan không thấy tràn dịch, tràn khí nên nhóm
chưa nghĩ đến biến chứng này.
Về điều trị:

+ Đánh giá CURB-65 trên bệnh nhân được 0 điểm thuộc nhóm có tỉ lệ tử vong thấp <
3%.
Trước lúc nhập viện TW Huế thì đã được điều trị ở bệnh viện Triệu Hải và lâm sàng
bệnh nhân không cải thiện nhóm nghĩ khả năng cao là bệnh nhân đã được điều trị
kháng sinh. Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bộ y tế 2015 thì nên lựa chọn
fluroquinolon, gemifloxacin, levofloxacin hoặc phối hợp 1 betalactam có tác dụng
trên phế cầu với 1 macrolid nên điều trị trên bệnh phòng là hợp lý.

+ Sau điều trị đến ngày 9 thì điều trị hiện tại toàn trạng bệnh nhân ổn, hết sốt, sinh
hiệu nằm trong giới hạn bình thường nên được xem như điều trị có đáp ứng trên
bênh nhân. Nhóm em đề nghị tiếp tục liệu trình kháng sinh đầy đủ trên bệnh nhân và
làm lại xét nghiệm công thức máu, CRP sau 7-10 ngày điều trị.
+ Do tình trạng bệnh nhân đã cải thiện, dựa theo lưu đồ phía trên
nhóm em thấy bệnh nhân có thể chuyển điều trị kháng sinh từ
đường tĩnh mạch sang đường uống.
 
Về bệnh kèm:

 Theo dõi u máu gan: lâm sàng bệnh nhân đau hạ sườn phải, trên siêu âm phát
hiện: hạ phân thùy VII có cấu trúc tăng âm bờ đều, giới hạn rõ, kích thước khoảng
5*14mm. Kết luận: TD Hemangioma gan nên nhóm hướng đến chẩn đoán này.
Nhóm đề nghị chụp CTscan có thuốc để chẩn đoán xác định.

 Về sỏi thận trái: bệnh nhân không có cơn đau quặn thận nhưng siêu âm: Thận trái:
Có 2 viên sỏi kích thước # 7 và 8 mm. Cắt lớp vi tính: thận trái có vài viên sỏi kích
thước khoảng 5-6 mm nên nhóm chẩn đoán sỏi thận trái trên bệnh nhân.
 Về biến chứng sỏi thận: thăm khám: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), siêu âm:
không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ nên nhóm chưa nghĩ đến biến chứng sỏi gây tắc
nghẽn trên bệnh nhân. Bệnh nhân không có tiểu buốt, tiểu rắt, 10 TSNT có bạch
cầu, nitrit (-) nên nhóm chưa nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân.
 Về chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng, trượt đốt sống L4-
L5 độ I:
Bệnh nhân hạn chế vận động cột sống thắt lưng, nghiệm pháp Schober 12/10. X
quang CSTL: Thoái hóa CSTL, Trượt L4, L5 ra trước độ 1 nên em hướng đến chẩn
đoán này trên bệnh nhân. Tiền sử bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm nên nhóm đề
nghị chụp thêm MRI để theo dõi, đánh giá chính xác hơn chẩn đoán này và thoát vị
đĩa đệm trên bệnh nhân.
3. Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Viêm phổi cộng đồng nghi do tác nhân điển hình mức độ nhẹ
hiện chưa phát hiện biến chứng.

Bệnh kèm: Theo dõi Hemangioma gan

                  Sỏi thận trái
                  Thoái hóa CSTL
                  Trượt đốt sống L4, L5 ra trước độ 1.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
• Điều trị triệu chứng
• Điều trị nguyên nhân
• Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

2. Điều trị cụ thể

• Moxifloxaxin 400mg 1 viên/ngày