DOKUMENTASI PERENCANAAN

KEPERAWATAN

Prodi D3 Keperawatan UKI

 PERENCANAAN
 Bag dr fase pengorganisasian dlm
proses kep
 Tujuan
 Konsolidasi & organisasi
informasi pasien sbg sumber
informasi
 Sbg alat komunikasi antara
perawat & klien
 Sbg alat komunikasi antar
anggota tim kes
 Langkah dr proses kep
(pengkajian, perencanaan,
intervensi & evaluasi ) mrpkn
rangkaian yg tdk dpt dipisahkan
Langkah perencanaan
 Nursing orders are the actions for
interventions prescribed to help achieve the
stated goals and objectives. When writing
nursing orders remember to include:
 What
 Where
 When
 How much
 and How long.

 The steps in Nursing Care Planning are:

 Determine priorities from the list of
nursing diagnoses.
 Set long-term and short-term goals to
determine outcomes of care.
 Develop objectives to reach the goals.
 and Write nursing orders to direct care
to meet the goals.
 Kriteria pengukuran

 Measurement Criteria:
 The plan is individualized to the client's
condition.
 The plan is developed with the client and
significant others if appropriate.
 The plan reflects current nursing practice.
 The plan is documented.
 The plan provides for continuity of care.
 Tipe dokumentasi rencana kep (Fisbach, 1991)

1. Traditionally designed care plan

 Pendekatan: dx kep, kriteria hasil & intervensi

kep/instruksi kep

2. Standarlized care plan

 Bdsrkn dx medis/prosedur khusus  antisipasi respon

thd prosedur yg dilakukan

 Bdsrkn dx kep  bdsrkn pengkajian yg mendukung

dx

3. Computerized care plan

 Penetapan mslh dr menu yg ada dlm komputer
 Standarlized care plan in the Gastrointestinal Endoscopy Setting
Copyright © 2003, Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc
 Standarlized care plan in the Gastrointestinal Endoscopy Setting
Copyright © 2003, Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc
Tipe dokumentasi rencana kep (Iyer & Camp, 2004)

1. Rencana perwtan terindividualisasi

 Dibuat dgn tangan sendiri

 Tdd intervensi kep & instruksi

medis
 Sering dibuang setlh pasien pulang

2. Rencana perwtan terstandarisasi

 Bdsrkn dx kep/proses peny

 Tdk ada tempat utk individualisasi

 Tdk direvisi scr konsisten

Tipe dokumentasi rencana kep (Iyer & Camp, 2004)
3. Rencana perwtan standar dimodifikasi
 Tdd dx kep, hasil & intervensi

 Tersedia tempat utk indv

 Lbh fleksibel

4. rencana perwtan multidisiplin

 Utk fasilitas perawatan jangka pjg (LTC) & psikiatrik

 Tersedia tempat bg setiap disiplin ilmu

 Digunakan selama konferensi tim utk diskusi perkemb pasien

5. Alur klinis
 Ditentukan seblmnya

 Rencana perwtan multidisplin ditulis utk menentukan dx medis

 Memperkirakan hasil & intervensi utk jangka wkt ttt

 Termasuk penyuluhan & rencana pulang

 Dpt digunakan sbg alat dokumentasi

 Komponen Rencana Kep
1. Diagnosa yg diprioritaskan
Penentuan
 Hierarki Maslow
Masalah dgn prioritas
 Tinggi  mencerminkan
 Ancaman kehidupan,
situasi yg mengancam
ancaman kes
hidup
 Prioritas aktual
 Sedang  bd situasi yg
didahulukan dr potensial
tdk gawat & tdk
 Peran serta pasien, prinsip
mengancam hidup
ilmiah & praktik kep  Rendah  tdk berhub
 langsung dgn keadaan
Tinggi, sedang, rendah sakit atau prognosis
 Komponen Rencana Kep
2. Tujuan
 Pernyataan yg mengekspresikan hasil positif pasien

 Menentukan apakah pasien telah mencapai hasil yg

telah ditetapkan
 Komponen

 Subjek

 Kata kerja yg dpt diukur,

 Kriteria hasil

 Target waktu
Pedoman Perumusan Tujuan

Tujuan harus ….
 Berorientasi pd pasien

 Realistik

 Dpt diukur & diobservasi

 Jelas & ringkas

 Dibuat scr bersama-sama

(mutual)
 Mempy batasan waktu
 Komponen Rencana Kep
3. Instruksi perawatan (nursing order)
 Btk tindakan yg menunjukkan perawatan &
pengobatan khusus
 Perumusan intervensi
 Didsrkan dr faktor yg berhub
 Spesifik
 Terindividualisasi
 Realistik
 Diberi tanggal & inisial
 Komponen
 Tgl
 Kata kerja yg dpt diukur
 Subjek
 Hasil target waktu
 Tanda tangan perawat
 Tipe Instruksi Perawatan
 Tipe diagnostik
 Menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriterial hasil dgn
observasi langsung
 2/11/06 kaji rentang gerak ekstremitas atas pd tgl 5/11/06 Zeze
(tanda tangan)
 Tipe terapeutik
 Menggbrkan tindakan kep langsung utk mengurangi, memperbaiki atau
mencegah kemungkinan masalah
 2/11/06 lakukan rentang gerak pasif pd kaki kiri klien 4 kali sehari Zeze
(tanda tangan)
 Tipe penyuluhan
 Me perawatan diri pasien dgn membantu klien memperoleh tingkah
laku yg mempermudah pemecahan masalah
 2/11/06 ajarkan klien menggunakan walker pd tgl 6/11/06 Zeze (tanda
tangan)
 Tipe rujukan
 Menggbrkan peran perawat sbg koordinator & manajer perawatan klien
dlm anggota tim kes
 2/11/06 konsul dgn ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien
menggunakan walker pd tgl 16/11/06 Zeze (tanda tangan)
 Pedoman Dokumentasi Rencana Kep
 Sebelum menulis, cek sumber informasi data
 Buat rencana kep yg mdh dimengerti. Gunakan
gambar atau grafik, bila perlu.
 Tulisan hrs jelas, spesifik, dpt diukur, & kriteria
hasil sesuai dgn identifikasi masalah
 Memulai instruksi perawatan hrs menggunakan
kata kerja spt: catat, informasikan dll
 Gunakan pena tinta dlm menulis utk mencegah
penghapusan tulisan atau tdk jelasnya tulisan
 Contoh Rencana Kep
Case Study:
 Client with Liver Disease - Cirrhosis
 Mr.K is a 45 year old polish male. Married with three children. He is currently
unemployed. He has worked in the service industry for his entire life. He has been
socially drinking since he was 13 yrs. He has a family history of acholism an
diabetes. He has been admitted to ICU on three previous occassions for liver
disease.
Nursing Diagnosis Goals and Outcome Criteria

Imbalance Nutrition:Less than Body Requirements
related to anorexia, metabolic imbalance
Activity Intolerance related to fatigue
Risk for Impaired Skin Integrity related to edema,
immobility, pruritis, hypoproteinemia
Ineffective Breathing Patterns related to ascites
Risk for Injury related to impaired coagulation
Disturbed Thought Processes related to elevated
blood ammonia
Adequate nutrition:Stable body weight, consumes
meals
Improved activity tolerance:Performs actvities of
daily living without excessive fatigue
Intact skin: No redness or breaks in skin.No
scratching
Effective breathing:Respiratory rate of 12-20 per
minute without dyspnea
Absence of bleeding: No blood in emesis or stool,
vital signs consistent with patient norms
Normal cognitive functions: Mentally alert,
oriented
Terimakasih

GBU