ANATOMI DAN FISIOLOGI

PLEURA
Andi Muhammad Late Reza

Pembimbing:
dr. Jamaluddin Ma’dolangan, Sp.P(K)

PESERTA PPDS I PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
PENDAHULUAN

Murali R, Park K. The pleura in health and disease. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31:649-73.
Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
PENDAHULUAN

Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
Light RW. Anatomy of the pleura. In: Pleural disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.p.1-7.
 ANATOMI

Pleura servikal Pleura

Mediastinum
Pleura Parietal
subkostalis
Pleura Viseralis
Pericardial
mediastinal pleura Pleura Parietal

Pleura parietal
Sudut Kosto-diafragma
diafragmatika
kiri

Netter FH. The ciba collection of medical illustrations vol. 7 respiratory system 2 nd ed. USA : Ciba. 1980 ; 32-3.

4
Anatomi Pleura (Makroskopik)

 Lapisan pleura tampak licin,

basah dan semi transparan
 Luas permukaan pleura sekitar
2000 cm pada laki-laki dewasa
 Ketebalan pleura viseral dan
parietal sekitar 40 mikrometer
(µm)

Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Finley DJ, Rusch VW. Anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:157- 63.
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Pleurae, lungs, and tracheobronchial tree. In: Taylor C, editor. Moore clinically oriented anatomy. 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Walkins; 2014.p.108-10.
Lapisan Pleura (Sel Mesotel)

Jen Peng M, San Wang N. Anatomy of the Pleura. In : Bouros D, Ed. Pleural Disease. New York. 2004.

6
Lapisan Pleura (Mikroskopik)
 Pleura secara mikroskopis terdiri dari lima lapisan :
(satu lapisan seluler dan empat lapisan subseluler)

sel mesotel
 Diameter sel mesotel bervariasi dari 16,4± 6,8 µm sampai 41,9
± 9,5 µm dengan ketebalan <1 µm sampai >4 µm

 Sel ini dapat berbentuk gepeng maupun kuboid

 Hubungan antarsel berperan dalam mempertahankan ikatan

antar sel, permeabilitas dan bentuk sel

Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
Jaurand MC, Fleury-Feith J. Mesothelial cells. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. 2nd ed. Boca Raton, Fl: Hodder Arnold; 2008.p.27-34.
Lapisan Pleura (Mikroskopik)
 Sel mesotel menghasilkan berbagai growth factor dan mediator
inflamasi, memfagosit partikel asing, sebagai barier pertukaran
ion dan molekul kecil, dan dapat berubah menjadi miofibroblas

 Permukaan sel mesotel ditutupi oleh mikrovili yg tidak merata

 Mikrovili melekat pada glycocalyx permukaan atas sel mesotel

dan lebih banyak ditemukan di pleura viseral

 Fungsi mikrovili  menambah luas permukaan pleura yg

memudahkan absorbsi cairan, mengurangi tahanan mekanik
dan sebagai pelumas pada bagian rongga pleura
Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
Jaurand MC, Fleury-Feith J. Mesothelial cells. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. 2nd ed. Boca Raton, Fl: Hodder Arnold; 2008.p.27-34.
Lapisan Pleura

Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Rongga Pleura
 Rongga pleura adalah rongga tertutup yang terbentuk antara
pleura parietal dan viseral

 Rongga ini memisahkan paru dengan rongga dada,

ketebalannya sekitar 20 µm

 Rongga pleura mengandung sejumlah kecil cairan pleura yang

memungkinkan pergerakan pleura selama inspirasi dan
ekspirasi

Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Cairan Pleura
 Pembentukan cairan pleura melibatkan  sirkulasi pulmoner,
sirkulasi sistemik, penyaliran limfatik dan pergerakan mekanik
rongga toraks

 Cairan pleura mencegah kontak langsung antara pleura parietal

dan viseral serta menjaga agar tekanan gesekan antara paru dan
rongga dada tetap rendah

 Jumlah cairan pleura sebanyak 8,4 ± 4,3 ml atau sekitar 0,26

ml/kg berat badan

 Cairan pleura mengandung : leukosit, eritrosit, protein,

glukosa, dan elektrolit
Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
Light RW. Anatomy of the pleura. In: Pleural disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.p.1-7.
Noppen M. Normal physiologic fluid and cellular content. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. 2nd ed. Boca Raton, Fl: Hodder Arnold; 2008.p.39-41.
Noppen M, Waele M, Li R, Gucht KV, D'Haese J, Gerlo E, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1023-6.
Vaskularisasi

Netter FH. The ciba collection of medical illustrations vol. 7 respiratory system 2 nd ed. USA : Ciba. 1980 ; 32-3.
Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
Light RW. Anatomy of the pleura. In: Pleural disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.p.1-7.
Sirkulasi Limfatik

Netter FH. The ciba collection of medical illustrations vol. 7 respiratory system 2 nd ed. USA : Ciba. 1980 ; 32-3.
Sevin CM, Light RW. Microscopic anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:173-5.
Finley DJ, Rusch VW. Anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:157- 63.
Negrini D, Moriondo A. Pleural function and lymphatics. Acta Physiol. 2013;207:244-59.
Inervasi

Rahman NM, Wang NS. Anatomy of the pleura. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p. 13-25.
Light RW. Anatomy of the pleura. In: Pleural disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.p.1-7.
Finley DJ, Rusch VW. Anatomy of the pleura. Thorac Surg Clin. 2011;21:157- 63.
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Pintelon I, Brouns I, Proost I, Meir F, Timmermans J, Adriaensen D. Sensory receptors in the visceral pleura. Am J Respir Crit Care Med. 2007;36:541-51.
Adriaensen D, Brouns I, Timmermans J. Sensory input to the central nervus system from the lung and airways: a prominent role for purigenic signalling via P2X2/3 receptors. Auton Neurosci. 2015:1-9.
FISIOLOGI
Cairan Pleura
 Cairan pleura berasal dari kapiler pleura melalui filtrasi
mikrovaskuler melewati lapisan endotel dan interstisial
kapiler pleura

 Rerata produksi cairan pleura 0,01 ml/kg berat badan/jam

dan dikeluarkan dengan kecepatan yang sama

 Pergantian cairan pleura sekitar 14,4 ml pada individu

dengan berat badan 60 kg dalam kurun waktu 24 jam

Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Noppen M, Waele M, Li R, Gucht KV, D'Haese J, Gerlo E, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1023-6.
Broaddus VC. Physiology: fluid and solute exchange in normal physiological states. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. 2nd ed. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p.43-8.
 Hukum Starling
 Faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan cairan
pleura :
- perbedaan tekanan hidrostatik dan onkotik antara
rongga pleura dan kapiler pleura
- aliran zat terlarut
- konduktivitas hidrolik
- luas permukaan
- koefisien zat terlarut
- permeabilitas endotel dan interstisial kapiler pleura

Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Noppen M, Waele M, Li R, Gucht KV, D'Haese J, Gerlo E, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1023-6.
 Hukum Starling

Jv = Kf × ([P kapiler – P pleura] - σ [π kapiler – π pleura])

Keterangan:
Perpindahan cairan menuju rongga pleura mengikuti persamaan starling yaitu : aliran
cairan transpleura (Jv) = koefisien filtrasi x (grad. Tek. Hidrostatik antara kapiler dan
pleura) – koefisien kemampuan restriksi membran thd migrasi molekul besar x (grad.
Tek onkotik kapiler dan pleura)

Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Noppen M, Waele M, Li R, Gucht KV, D'Haese J, Gerlo E, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1023-6.
Light RW. Physiology of the pleural space. In: Pleural disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkin; 2013.p.8-17.
 Ingelfinger JR, Feller-Kopman D, Light RW. Pleural Disease The new england journal of medicine. UK : The new england journal of medicine. 2018.
Tekanan hidrostatik dan onkotik
 Tekanan hidrostatik pleura parietal sekitar 30 cmH2O
sedangkan rongga pleura sebesar -5 cmH2O sehingga
tekanan hidrostatik akhir sebesar 30 – (-5) = 35 cmH2O

 Tekanan onkotik plasma sebesar 34 cmH2O sedangkan

cairan pleura yang mengandung protein memiliki tekanan
onkotik sebesar 5 cmH2O sehingga tekanan onkotik
menjadi 34 – 5 = 29 cmH2O

 Gradien tekanan hidrostatik dan onkotik memudahkan

perpindahan cairan dari kapiler ke rongga pleura
Light RW. Physiology of the pleural space. In: Pleural disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkin; 2013.p.8-17.
 Pleura parietal lebih berperan dalam
homeostasis cairan pleura sebab :
 Jarak pembuluh kapiler pleura parietal lebih dekat terhadap
rongga pleura

 Tekanan kapiler pleura parietal lebih tinggi karena mengalir ke

vena sistemik

 Berperan dalam pengeluaran cairan pleura karena mengandung

banyak stomata yang terbuka mengarah langsung ke rongga
pleura

 Sebagian besar cairan pleura diabsorbsi oleh sistem limfatik

pleura parietal
Yalcin NG, Choong CKC, Eizenberg N. Anatomy and patophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23:1-10.
Broaddus VC. Physiology: fluid and solute exchange in normal physiological states. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. 2nd ed. Boca Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p.43-8.
Light RW. Physiology of the pleural space. In: Pleural disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkin; 2013.p.8-17.
 Akumulasi cairan pleura berlebihan di rongga pleura
disebabkan oleh :
- proses penyakit yang mengakibatkan produksi cairan
pleura melebihi kemampuan absorbsi limfatik sebesar 28
kali lipat
- menurunnya kemampuan reabsorbsi limfatik dalam
mengeluarkan cairan
- kombinasi keduanya

Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Zocchi L. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J. 2000;20:1545-58.
 Konsentrasi protein secara klinis dapat menjadi patokan
dlm menentukan mekanisme pembentukan efusi pleura :
- normal  cairan transudat  kadar protein rendah
- jejas/kebocoran pembuluh darah  cairan eksudat 
kadar protein tinggi

Broaddus VC. Physiology: fluid and solute exchange in normal physiological states. In: Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural disease. 2nd ed. Boca
Raton, FL: Hodder Arnold; 2008.p.43-8.
Tekanan Pleura
 Tekanan pleura  gambaran keseimbangan antara tarikan
keluar dinding dada dan tarikan ke dalam paru

 Merupakan penentu utama volume paru

 Tekanan pleura kurang dari tekanan atmosfer  sekitar 756

mmHg saat istirahat atau kadang disebutkan nilainya -3 sampai
-5 cmH2O

 Faktor yang mempengaruhi tekanan pleura  gravitasi,

ketidakimbangan bentuk dinding dada dan paru, berat paru
serta struktur intratoraks lainnya
Akualin J, Yarmus L, Feller-Kopman D. The evaluation and clinical application of pleural physiology. Clin Chest Med. 2013;34:11-9.
Light RW. Physiology of the pleural space. In: Pleural disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkin; 2013.p.8-17.
Sherwood L. Respiratory system. In: Cossio Y, editor. Fundamentals of human physiology. Belmont, CA: Brooks/Cole; 2012.p.344-79.
West JB. Mechanics of breathing. In: Taylor C, editor. Respiratory physiology the essentials. 9th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.p.95-121.
 Pengukuran tekanan pleura dapat dilakukan secara
langsung atau tidak langsung

 Langsung  menusukkan jarum, kateter, atau balon ke

dalam rongga pleura

 Tidak langsung  menggunakan balon kateter yang

ditempatkan di bagian distal esophagus antara kedua
rongga pleura

Light RW. Physiology of the pleural space. In: Pleural disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkin; 2013.p.8-17.
West JB. Mechanics of breathing. In: Taylor C, editor. Respiratory physiology the essentials. 9th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.p.95-121.
Hubungan tekanan intraalveolar
dan intrapleura

Sherwood L. Respiratory system. In: Cossio Y, editor. Fundamentals of human physiology. Belmont, CA: Brooks/Cole; 2012.p.344-79.
 Tekanan intraalveolar = tekanan atmosfer yaitu 760 mmHg dan
lebih tinggi dari tekanan pleura (gradien tekanan transmural)
 menyebabkan paru selalu mengembang untuk mengisi
rongga toraks

 Paru mengembang mengikuti pergerakan dinding toraks 

dibatasi oleh gradien tekanan transmural

 Tekanan pleura semakin ke bawah semakin meningkat

 Keteregangan alveoli bagian basal lebih besar  karena

alveoli lebih mengembang
Sherwood L. Respiratory system. In: Cossio Y, editor. Fundamentals of human physiology. Belmont, CA: Brooks/Cole; 2012.p.344-79.
 Kurva volume-tekanan paru

Wilson WC, Benumof JL. Physiology of the airway. In: Hagberg CA, editor. Benumof and hagberg's airway management. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2013.p.118-
23.
 • Rasio ventilasi-perfusi
di bagian atas paru
tinggi dan rendah di
bagian bawah paru
• Aliran darah minimal
• Tekanan parsial
oksigen alveolar
(PAO2) tinggi dan
tekanan parsial
karbonsioksida
(PACO2) rendah

Wilson WC, Benumof JL. Physiology of the airway. In: Hagberg CA, editor. Benumof and hagberg's airway management. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2013.p.118-23.
West JB. Ventilation-perfusion relationship. In: Taylor C, editor. Respiratory physiology the essentials. 9th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Walkins; 2012.p.56-76.
Kesimpulan
 Pleura adalah suatu membran dinamik dengan metabolisme
aktif yang berperan dalam menjaga homeostasis dan
berespons terhadap inflamasi
 Rongga pleura mengandung cairan pleura yang terbentuk dari
kapiler sistemik terutama berasal dari pleura parietal dan
diregulasikan sesuai hukum Starling
 Kapasitas absorbsi cairan pleura dapat mencapai 28 kali lipat
bila terjadi peningkatan produksi cairan pleura
 Tekanan pleura menentukan volume paru dan ventilasi lebih
besar terjadi di bagian basal sedangkan kadar oksigen lebih
tinggi di bagian apeks paru
TERIMA KASIH