HASHIMOTO

Edward Kowalczyk
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Choroba Hashimoto i niedoczynność tarczycy

anty-Tg – przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie,
anty-TPO – przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie,
FT3 – wolna trijodotyronina,
FT4 – wolna tyroksyna,
TSH – tyreotropina
 1
Czy u pacjenta ze znacznie zwiększonymi stężeniami
przeciwciał anty-TPO i anty-Tg w surowicy należy rozpocząć
leczenie farmakologiczne L-tyroksyną pomimo
utrzymujących się w normie stężeń TSH i FT4
Tylko w przypadku
 kobiet planujących ciążę,
mających trudności z poczęciem dziecka lub
będących w ciąży,
jeśli stężenie TSH nie jest optymalne
(tzn. wynosi >2,5 mIU/l).

W innych przypadkach zaleca się wyłącznie obserwację.

 2

Przy jakiej wartości stężenia TSH należy rozpocząć

substytucję hormonalną L-tyroksyną?
To zależy od wieku i chorób współistniejących, a decyzja
zawsze powinna uwzględniać stan kliniczny pacjenta.

Jeśli kobieta planuje ciążę, zwłaszcza gdy ma trudności z

poczęciem dziecka, albo gdy jest już w ciąży, to
wskazaniem do leczenia jest stężenie
TSH >2,5 mIU/l.
U osób w wieku> 75 lat decyzję o rozpoczęciu leczenia L-
tyroksyną podejmuje się w zależności od
 stanu klinicznego i stężeń FT3 i FT4 – niekoniecznie przy
nieznacznym przekroczeniu górnej granicy normy stężenia
TSH, jeśli stężenia wolnych hormonów tarczycy utrzymują się
w granicach normy;
 u pozostałych osób leczenie substytucyjne rozpoczyna się,
jeśli TSH przekracza górną granicę normy
 3

Od jakiej wartości stężenia TSH należy rozpocząć

w POZ leczenie substytucyjne niedoczynności
tarczycy L-tyroksyną
Lekarz POZ ma prawo rozpocząć leczenie niedoczynności
tarczycy zarówno w przypadku jawnej klinicznie, jak i
subklinicznej niedoczynności tarczycy, zaczynając ostrożnie
od małej dawki L-tyroksyny (25 µg/d),
 4

 Dlaczego zaleca się przyjmowanie L-tyroksyny rano na czczo?

 L-tyroksyna wchłania się tylko w środowisku kwaśnym i
przyjęcie leku wraz z posiłkiem znacząco pogarsza jego
wchłanianie.
 Dlatego, dla zapewnienia skuteczności leczenia i uniknięcia
wahań biodostępności L-tyroksyny zaleca się przyjmowanie
leku na czczo, 30–60 minut przed jedzeniem.
 5

 W jakiej kolejności i w jakich odstępach czasu chory ma

przyjmować na czczo przepisane leki:
 L-tyroksynę,
 omeprazol i
 alendronian?
 Wszystkie wymienione leki należy przyjmować na czczo, a
ponadto L-tyroksyny i alendronianu nie powinno się
przyjmować razem z lekami zmniejszającymi kwaśność soku
żołądkowego.

 W tej sytuacji trzeba rozważyć możliwość przyjmowania

omeprazolu przed snem, a tyroksyny i alendronianu rano na
czczo, w wymienionej kolejności.
 6

 Czy można przyjmować L-tyroksynę o innej porze niż rano,

np. wieczorem?
 W sytuacji, gdy nie jest możliwe przyjmowanie przez chorego
leku rano na czczo, można podjąć próbę przyjmowania leku
wieczorem, po upływie co najmniej 4 h od ostatniego posiłku,
najlepiej przed snem
 7

 Czy można dzielić dawkę dobową L-tyroksyny na 2 dawki

podawane rano i wieczorem, np. u chorych zgłaszających
kołatanie serca po przyjęciu tego leku?
 Można tak zrobić w wyjątkowych przypadkach, aczkolwiek
okres półtrwania L-tyroksyny jest na tyle długi a wchłanianie
leku stosunkowo powolne, że prawdopodobieństwo
wystąpienia kołatania serca po zażyciu leku jest bardzo małe i
często jest efektem sugestii i nadmiernie gorliwego
wczytywania się pacjentów w ulotkę informacyjną.
 Przyśpieszenie czynności serca częściej obserwuje się w
przypadku preparatów zawierających liotyroninę, które są
rzadko stosowane.
 8

 Po jakim czasie od rozpoczęcia leczenia L-tyroksyną można się

spodziewać normalizacji stężenia TSH w surowicy oraz ustąpienia
objawów klinicznych niedoczynności tarczycy?
 To zależy od nasilenia niedoczynności tarczycy (czasu trwania i
wielkości niedoboru hormonów tarczycy).
 Zwykle stężenie TSH wraca do normy w ciągu kilku miesięcy od
włączenia leczenia.
 Pierwsze pozytywne skutki pacjent zwykle zaczyna odczuwać już po
upływie 1–2 tygodni od rozpoczęcia przyjmowania leku, ale pełny
efekt uzyskuje się na ogół dopiero po wystąpieniu pełnej normalizacji
stężenia TSH, zatem również po kilku miesiącach terapii.
 Jeśli jednak niedoczynność tarczycy była krótkotrwała i niezbyt
nasilona, np. wskutek zastosowania niedostatecznie dużej dawki L-
tyroksyny po tyreidektomii, to normalizacji TSH i ustąpienia ew.
objawów można oczekiwać już po upływie 6–8 tygodni stosowania
optymalnej dawki leku
 Dawki leku zmieniać o 12,5-25 mcg nie częściej niż co 2-3 tyg.
 10

Jakie są wskazania do suplementacji preparatem złożonym

zawierającym T3 i T4?

Czy istnieją dane naukowe wskazujące na korzyści

związane ze stosowaniem preparatów złożonych
w porównaniu z samą L-tyroksyny?
Aktualnie złotym standardem leczenia substytucyjnego
niedoczynności tarczycy jest podawanie wyłącznie L-
tyroksyny, która w organizmie i tak zostanie
przekształcona w odpowiedniej proporcji w postać
aktywną czyli T3.

W Polsce dostępny jest tylko jeden preparat stanowiący

połączenie L-tyroksyny (T4) i liotyroniny (T3), a jego
stosowanie powinno być ograniczone wyłącznie do
chorych, u których istnieją trudności w uzyskaniu
eutyreozy bądź klinicznej poprawy podczas leczenia
preparatem L-tyroksyny oraz jeśli z różnych przyczyn
dochodzi do zaburzenia konwersji T4 do T3 (np.
w niewydolności wątroby lub nerek).
Nie wykazano istotnej przewagi leczenia preparatem
złożonym nad podawaniem samej L-tyroksyny; należy się
nawet liczyć z częstszym występowaniem skutków
ubocznych w postaci objawów nadczynności tarczycy
(kołatania serca, uczucie gorąca).

Bezpieczniej jest unikać stosowania preparatów

zawierających liotyroninę u pacjentów z chorobami
sercowo-naczyniowymi.

Nie należy jej również stosować u kobiet ciężarnych

 Nie wykazano, aby jakiekolwiek działania prewencyjne
mogły uchronić pacjenta przed wystąpieniem
niedoczynności tarczycy.

Pewne nadzieje pokładano w podawaniu preparatów

selenu, jednak dotychczas nie ma wystarczających danych
pozwalających na jednoznaczne zalecenie ich stosowania
u chorych z przewlekłym zapaleniem tarczycy bądź w celu
prewencji wystąpienia niedoczynności tarczycy.
Selen zmniejsza stężenie przeciwciał anty-TPO, poprawia
nastrój i samopoczucie.

W pojedynczych badaniach wykazano korzystny wpływ jego

suplementacji na ryzyko wystąpienia przewlekłego
zapalenia tarczycy, poporodowego zapalenia tarczycy
i niedoczynności.

Ostateczna weryfikacja tych danych wymaga jednak

dalszych badań.