OSTEOPOROZA

Edward Kowalczyk
Osteoporoza
Charakterystyka choroby
Schorzenie kości uwarunkowane zaburzeniami
przebudowy tkanki kostnej, które prowadzi do
uogólnionego lub rzadziej miejscowego zmniejszenia
masy kostnej przypadającej na jednostkę objętości
(gęstość mineralna) oraz do zaburzenia
mikroarchitektury tkanki kostnej
W wyniku tego często dochodzi do złamań kości,
przede wszystkim kręgów, szyjki kości udowej, oraz
kości przedramienia
Charakterystyka choroby
Jest najczęstszym zaburzeniem kości. W Polsce
choruje na nią 2-3 milionów osób, w tym 80%
stanowią kobiety.
Rodzaje osteoporozy
a) pierwotna
b) wtórna
Osteoporoza pierwotna
Bardzo rzadko pojawiająca się jako osteoporoza
młodzieńcza, rozwija się w okresie dojrzewania i
ustępuje spontanicznie, jej przyczyna nie jest znana.
Wynikająca z zaniku czynności jajników i spadku
stężenia estrogenów we krwi powoduje w następstwie
zmniejszenie wydzielania kalcytoniny i uwrażliwienie
osteoklastów na parathormon – osteoporoza
pomenopauzalna
Osteoporoza starcza – masa kostna istoty gąbczastej i
istoty zbitej zmniejsza się w takim samym stopniu
Osteoporoza wtórna
Stanowi tylko około 5% zachorowań
Jest spowodowana m.in. przez zaburzenia
endokrynologiczne (hiperkortyzolemię, hipertyreozę),
unieruchomienie, przyjmowanie GKS lub
cytostatyków oraz niedożywienie, RZS
W odróżnieniu od osteoporozy pierwotnej,
osteoporoza wtórna jest stwierdzana częściej u
mężczyzn
Głównym objawem osteoporozy są złamania bez
urazu.
Cel leczenia:
zapobieganie złamaniom ( zarówno
kręgowym jak i pozakręgowym np. szyjki
kości udowej, nadgarstka)
Wskazania do leczenia
farmakologicznego opierają się na
ocenie ryzyka złamań w perspektywie
10-letniej.
Wskazania do włączenia farmakoterapii
1/ w osteoporozie bez złamań - wysokie
ryzyko złamania ( >20%)
2/ wystąpienie złamania osteoporotycznego
3/ średnie ryzyko złamań ( 10-20%) przy
współistnieniu czynników ryzyka ( np.
przewlekła terapia GKS – powyżej 5mg
prednizonu/dobę przez ponad 3 m-ce,
wykazanie obecności złamań w RTG,
niskoenergrtyczne złamania kręgosłupa lub
szyjki k. udowej <45rż)
Leczenie osteoporozy
Zwalczanie lub unikanie modyfikowalnych czynników
ryzyka osteoporozy.
Zapewnienie optymalnego stężenia 25-OH-D w
surowicy i zalecanej podaży wapnia w diecie
Stosowanie leków p/resorpcyjnych lub stymulujących
tworzenie tkanki kostnej
Zapobieganie upadkom
Ćwiczenia fizyczne, rehabilitacja
Walka z bólem i poprawa komfortu życia
Odżywianie
Optymalne leczenie wymaga przyjmowania wapnia i
witaminy D w odpowiednich ilościach
Najlepszym źródłem wapnia (zalecane 1g/dzień) i
fosforu w diecie jest mleko i jego przetwory
Odpowiednie spożycie białka (1-2 g/kg m.c.), potasu i
magnezu
Należy ograniczać pokarmy, które zmniejszają
wchłanianie wapnia m.in. szpinak, jarzyny zawierające
kwas szczawiowy, duże ilości ziaren zbóż (otręby
pszenne), prawdopodobnie herbatę ze względu na
zawarte w niej taniny
Podział leków na osteoporozę:
1/ leki antyresorpcyjne powstrzymujące
niszczenie kości - hamują czynność
osteoklastów co powoduje zwolnienie resorpcji
kości i przewagę procesów kościotworzenia i
mineralizacji przez osteoblasty .
Leki: bisfosfoniany, estrogeny, raloksyfen,
kalcytonina
Zastosowanie: osteporoza :
• pomenopauzalna
• z niedoboru androgenów u mężczyzn
• wtórna ( w tym po sterydoterapii)
2/ leki anaboliczne – działają pobudzająco na
osteoblasty – pobudzają tworzenie i
uwapnienie kości

Leki:
parathormon, preparaty wapnia i witaminy D3,
fluorek sodu

Zastosowanie:
• zaawansowana osteoporoza ze złamaniami
3/ leki o mieszanym mechanizmie-
hamują resorpcję i stymulują tworzenie
tkanki kostnej

Leki : ranelinian strontu

Leczenie farmakologiczne
1. Wapń. W postaci węglanu wapnia p.o. razem z
posiłkami 1-1,4 g/dzień
2. Witamina D. U dorosłych bez niedoboru stosuje się w
dawce 800-2000 I.U/dzień
3. Bisfosfoniany. Łączą się z hydroksyapatytami kości
tworząc wiązania oporne na hydrolizę enzymatyczną,
dzięki czemu ulega zahamowaniu resorpcja tkanki
kostnej. Podawane p.o. są lekami z wyboru w leczeniu
osteoporozy pierwotnej u kobiet po menopauzie, u
mężczyzn, i osteoporozy związanej ze stosowaniem
GKS. Podczas leczenia należy zapewnić odpowiednią
podaż wapnia i witaminy D.
Leczenie farmakologiczne
4. Ranelinian strontu. Hamuje resorpcje i prawdopodobnie
pobudza tworzenie kości. Stosowany p.o. w dawce 2g/dzień (z
wapniem i witaminą D), zmniejsza ryzyko złamań kręgów i innych
kości
5. Denosumab. Ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane
przeciwko RANKL i zapobiegające aktywacji receptora RANK na
powierzchni osteoklastów i prekursorów osteoklastów.
6. Teryparatyd. Rekombinowany fragment cząsteczki
parathormonu, wykazuje jego aktywność, pobudza tworzenie
kości poprzez wpływ na osteoblasty. Zwiększa wchłanianie wapnia
w jelitach, zwrotne wchłanianie wapnia w cewkach nerkowych.
Zwiększa wydalanie fosforanów. Zwiększa grubość warstwy
korowej i średnicę beleczek kostnych. Stosowany we
wstrzyknięciach s.c.
Leczenie farmakologiczne
7. Kalcytonina łososiowa. Hamuje resorpcję kości,
ale zwiększa ryzyko nowotworów złośliwych, przez
co obecnie nie zaleca się jej stosowania. Krótkotrwale
stosowana po złamaniach w celu wykorzystania jej
efektu p/bólowego.
8. Raloksyfen. Selektywny modulator receptora
estrogenowego. Wywiera działanie antagonistyczne
na ten receptor (w gruczole piersiowym i błonie
śluzowej macicy), zaś w tkance kostnej agonistyczne.
Zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi.
9. Hormonalna terapia zastępcza
Leczenie osteoporozy-
leki-podsumowanie:
 (fluorki)
 bisfosfoniany
 kalcytonina
 witamina D3
 preparaty wapnia
 ranelinian strontu
 SERM, SARM
 parathormon
 HTZ ( ?)
FLUORKI
Mechanizm działania
Stymulują tworzenie nowej tkanki kostnej przez
stymulację osteoblastów

W Polsce stosowano fluorek sodu-obecnie nie jest

zalecany – wzrost ryzyka złamań przy wieloletnim
stosowaniu
BISFOSFONIANY
Pochodne kwasu pirofosforowego
( zamiast atomu tlenu zawierają atom węgla)
Mechanizm działania:
1/ wiążąc się z hydroksyapatytami hamują
mineralizację
2/ hamując osteoklasty hamuję resorpcję
kości
Podstawowy mechanizm działania bisfosfonianów —
hamowanie resorpcji kości — wynika z ich bardzo dużego
powinowactwa do składników mineralnych kości i wiązania
się z kryształami hydroksyapatytu.

Bisfosfoniany są selektywnie wychwytywane przez kości i

wbudowywane w miejsca ich aktywnej przebudowy, a
pozostała, niezwiązana część leku jest wydalana w postaci
niezmienionej przez nerki.

Ilość leku, jaka zostanie związana z hydroksyapatytem, jest

zależna między innymi od nasilenia obrotu kostnego, drogi
podania, a także siły oddziaływania bisfosfonianów na
macierz kostną
Aktywowane osteoklasty powodują degradację substancji
mineralnej na powierzchni kości, a w konsekwencji —
uwolnienie składników macierzy, w tym bisfosfonianów,
które są następnie wchłaniane przez osteoklasty.

Nagromadzenie produktów metabolizmu analogów

pirofosforanów w osteoklastach indukuje apoptozę
komórek, przez co powstrzymuje dalszą resorpcję tkanki
kostnej.
Substancje nowszych generacji cechują się ponadto,
przynajmniej na poziomie komórkowym, bezpośrednim i
pośrednim efektem przeciwnowotworowym:
 hamowaniem proliferacji, adhezji, inwazji i migracji
komórek nowotworowych,
 indukcją apoptozy komórek nowotworowych,
 hamowaniem funkcji komórek śródbłonka
(angiogeneza),
 aktywacją limfocytów T gd oraz modulowaniem
aktywności makrofagów i osteoblastów
Podstawowe cele wykorzystania bisfosfonianów
u chorych onkologicznych to:
— leczenie hiperkalcemii ;
— zmniejszanie ryzyka utraty masy kostnej związanego z
leczeniem przeciwnowotworowym (CTIBL, cancer
treatment-induced bone loss);
— zmniejszanie ryzyka wystąpienia zdarzeń kostnych
(SRE, skeletal-related events) lub opóźnienia ich
wystąpienia u chorych z przerzutami do kości;
— zmniejszenie ryzyka wystąpienia wznowy choroby
nowotworowej i wydłużenie przeżycia chorych po
radykalnym leczeniu miejscowym
Leki antyresorpcyjne skuteczne w zapobieganiu utracie masy
kostnej związanej z leczeniem przeciwnowotworowym (CTIBL) u
chorych na raka piersi po menopauzie

Lek Dawka
1. Bisfosfoniany
Ibandronian 150 mg p.o co miesiąc
Klodronian 1600 mg p.o codziennie
Ryzedronian 35 mg. p.o. co tydzień
Alendronian 70 mg. p.o. co tydzień
Kwas zoledronowy 4 mg i.v. co 6 miesięcy

2. Anty-RANKL Denosumab 60 mg s.c. co 6 miesięcy

Właściwości bisfosfonianów:

słabo wchłaniane z p. pokarmowego

obecność dwuwartościowych kationów (Ca , Fe, Mg)
uniemożliwia ich wchłanianie
działają drażniąco na górny odcinek p. pokarmowego –
konieczne zażywanie na czczo, popijanie szklanką
wody i nieprzyjmowanie pozycji leżącej/siedzącej przez
pół godziny
Wskazania:
 osteoporoza
oraz
 choroba Pageta
 hiperkalcemia w przebiegu meta ad ossum
 szpiczak mnogi
Przeciwwskazania:
organiczne zmiany przełyku
(zwężenie, achalazja)
 czynnościowe zburzenia połykania
(dysfagia)
 choroba wrzodowa
 zapalenie błony śluzowej żołądka
 ciąża, laktacja, wiek rozrodczy
 niewydolność nerek
 niezdolność do utrzymania pozycji pionowej przez
30 min
Bisfosfoniany różnią się od siebie budową chemiczną.
Najistotniejszy jest podział na dwie klasy:
 związki niezawierające azotu (zwane
bisfosfonianami prostymi lub I generacji) oraz
 zawierające azot (bisfosfoniany II i III generacji).

Podział ten niesie ze sobą istotną różnicę w sile

hamowania resorpcji kości i odmiennym mechanizmie
działania
Podział bisfosfonianów ( w nawiasie siła działania)
 Niezawierające azotu — „proste”- I generacja-
Etydronian (1) Klodronian (10) Tyludronian (10) –
mechanizm działania ATP-zależny
 Zawierające azot- II generacja- Alendronian(100)
Pamidronian(100-1000) Ibandronian ( 1000–10 000) –
mechanizm działania -hamowanie syntazy
pirofosforanu farnezylu
 Zawierające azot- IIIgeneracja – Ryzedronian (1000-
10000) Zoledronian > 10 000
Inny podział bisfosfonianów
1/ bezazotowe – etydronian, klodronian,
tiludronian
2/ złożone aminobisfosfoniany –
alendronian, ibandronian, zoledronian,
rizedronian,pamindronian, )
Kwas alendronowy-
tabl po 10mg do dawkowania
1x dziennie rano
tabl po 70 mg do dawkowania
1 x w tygodniu rano
Przykładowe preparaty:
• Ostenil – tabl 0.01; Ostenil 70
• Alenato – tabl 0.01; Alendran 70
• AlendroLEK 70 –tabl
• Rekostin tabl 0.01; Rekostin 70
Kwas rizedronowy-
• Risendros 35 – tabl 0.035
• Actonel – tabl 0.035
Dawkowanie: 1 x w tygodniu
Kwas ibandronowy-
 działa 10x silniej antyresorpcyjnie w stosunku do
alendronianu
 ma działanie przeciwnowotworowe
 redukuje ryzyko przerzutów do kości
Preparat:
• Bonviva - tabl 0.15 (1 x w miesiącu)
• Bonviva – amp 0.003 (1x na 3 m-ce i.v.)
• Bondronat – tabl 0.15
Kwas zolendronowy
• Aclasta
roztw. do infuzji ( 0.005g/100ml)
Dawkowanie: 1 amp co 12 m-cy

• Zometa
fiolki 0.004
Bisfosfoniany III generacji
jako jedyne mają udowodnioną skuteczność
przeciwzłamaniową wobec złamań kręgowych jak i
pozakręgowych ( w tym szyjki kości udowej).

Stanowią obecnie leki pierwszego rzutu wszystkich typów

osteoporozy zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.
KALCYTONINA
 hormon peptydowy komórek C tarczycy
 działa supresyjnie na osteoklasty
 hamuje uwalnianie wapnia i fosforanów z kości
 przyspiesza ich wbudowywanie do kości
 zwiększa wydalanie jonów wapnia i fosforanów
przez nerki
 obniża poziom wapnia w surowicy
 podawana donosowo ( 200 j.m.)
ma działanie p/bólowe
Wskazania :
 osteoporoza
 złamania kręgów
 bóle na tle osteoporozy lub meta do kości
 ciężka hiperkalcemia
Działania niepożądane:

podrażnienie błony śluzowej nosa

krwawienia z nosa
suchość błony śluzowej nosa

Przeciwwskazania:
kobiety w wieku rozrodczym
W leczeniu stosowana jest kalcytonina łososiowa -
 działa silniej i dłużej niż ludzka
 ponieważ powoduje powstawanie p/ciał przeciw
lekowi i blokuje receptory osteoklastów wskazane
podawanie przerywane
( 3 mies. lek – 3 mies. przerwa)
Formy leków:
• donosowa ( preferowana) – redukuje częstość
złamań kręgów, bez wpływu na złamania
pozakręgowe
• podskórna ( nie wykazano działania
p/złamaniowego)
Preparaty :
• Miacalcic, Tonocalcin – aerozol
donosowy ( 200 IU ) 1 x dziennie
PREPARATY WAPNIA
 niedobór wapnia powoduje wzrost
wydzielania PTH i zwiększenie resorpcji
wapnia z kości

 najlepsze naturalne źródło wapnia – mleko

i jego przetwory
Zawartość wapnia w preparatach :

węglan Ca> glukonian Ca

Przykładowe preparaty:

węglan wapnia- Calperos 500, 1000 – kaps

glukonian wapnia – Calcium 500- saszetki
Przeciwwskazania:
 czynna kamica nerkowa
 hiperkalcemia
 hiperkalciuria

Działania niepożądane:
 zaparcia ( węglan wapnia)
 WITAMINA D3
Witamina D3 – cholekalcyferol- powstaje pod wpływem
promieni UV w keranocytach z metabolitu cholesterolu
( 7-dehydrocholes-terolu). Postacią czynną jest kalcytriol
( 1.25-dihydroksychoelkalcyferol) i alfakalcidol ( 1-
hydroksycholekalcyferol).
Zapotrzebowanie dobowe na cholekalcyferol
400-800 j.m.
Działanie witaminy D3:
 wzrost zwrotnego wchłaniania Ca w jelitach
 wzrost aktywności osteoklastów
Preparaty:
Cholecalcyferol-
Vigantoletten 500, 1000 – tabl
Vigantol – krople doustne 20 000j.m./ml
( 1 kropla ~670 j.m.)
Dawkowanie: zapobiegawczo: dorośli w osteomalacji,
dzieci w krzywicy 1-2 krople dziennie; leczniczo w
krzywicy i osteomalacji 3 x 5 kropli
Alfacaicidol –
Alfakalcydol- kaps (0.25µg, 1.0µg)
Alfadiol – kaps (0.25µg, 1.0µg)
Calcitriol –
Kalcitriol – kaps (0.25µg)
Preparaty złożone cholekalcyferolu i witaminy D3:
• Calcium 500D - saszetki
• Caldetrin -tabl
• Vicalvit D - tabl, tabl do ssania
Wskazania do suplementacji preparatami wapnia i wit.
D3
 osteoporoza starcza
 przewlekła sterydoterapia
( profilaktyka )
 leczenie lekami anabolicznymi i o mieszanym
mechanizmie działania
U osób starszych ze względu na upośledzenie
syntezy aktywnej wit. D3 wskazane podawanie
czynnych jej metabolitów (aflakalcidolu lub kalcytriolu)
Jako leczenie uzupełniające lub prewencję osteoporozy
zaleca się stosowanie wapnia ( do 1500mg/dobę) i
witaminy D3 ( 800-1000j.m.)
RANELINIAN STRONTU
Mechanizm działania:
stymulacja tworzenia tkanki kostnej
(dz.proanaboliczne)
hamowanie resorpcji kości ( dz. antyresorpcyjne)

• Protelos ( 2g)
Dawkowanie: 2g /dobę
( wieczorem , 2 godz. po posiłku) z
suplementacją wapnia i wit. D3
Działanie niepożądane:
• nudności, biegunka
• zapalanie skóry, bóle głowy,
• chzz ( rzadko)
Przeciwwskazania:
ciężka niewydolność nerek
wiek rozrodczy
ostrożnie w chzz
SELEKTYWNE MODULATORY
RECEPTORÓW ESTROGENOWYCH
( SERM)
Mechanizm działania:
 hamowanie rekrutacji osteoklastów
 hamowanie resorpcji kostnej w drodze ich
wiązania z receptorem estrogenowym
Prototypem był Tamoksyfen stosowany w terapii raka
sutka- powodował atrofię pochwy, wzrost ryzyka raka
macicy, nasilenie objawów wypadowych.

Obecnie stosowany Raloksyfen (Evista) nie działa

stymulująco na błonę macicy, ale też nasila objawy
klimakterium)
Raloksyfen zmniejsza ryzyko złamań tylko kręgów, ale
ma działania pozaszkieletowe:
 zmniejsza ryzyko raka gruczołu piersiowego
 zmniejsza stężenie LDL
Działania niepożądane:
objawy wypadowe (uderzenia gorąca, zlewne poty)
kurcze nóg
wzrost ryzyka chzz
Przeciwwskazania:
 chzz – obecna lub w wywiadzie
 kobiety w wieku rozrodczym
 niewydolność nerek
SELEKTYWNE MODULATORY
RECEPTORÓW ANDROGENOWYCH (SARM)
Mechanizm działania:
 pobudzenie tworzenia nowej kości
 hamowanie resorpcji tkanki kostnej

Obecnie w fazie badań

PARATHORMON
Hormon wydzielany przez tarczycę
Działanie:
 wzrost wchłaniania zwrotnego wapnia w
cewkach nerkowych
 aktywacja witaminy D3
 wzrost wchłaniania wapnia z jelit
 wzrost resorpcji wapnia z tkanki kostnej
Teryparatyd (aktywny fragment ludzkiego
parathormonu) :
• Forsteo
wstrzykiwacz 0.25mg/ml ( 28 dawek)
Dawkowanie :
przez 24 UE (18 USA , FDA ) miesięcy 1 x dz s.c
Po zakończeniu leczenia – wskazana kontynuacja
bisfosonianami

Wskazany w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej

Działania niepożądane:
 nudności
 bóle kończyn
 bóle, zawroty głowy
 hiperurykemia
Przeciwwskazania:
 hiperkalcemia
 ciężka niewydolność nerek
 nadczynność przytarczyc
 choroba Pageta
 nowotwory kości, meta ad ossum
HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA
Działanie estrogenów na układ kostny:
 hamowanie resorpcji kości
 hamowanie osteoklastogenezy
 pobudzanie osteoblastów

Obecnie ze względu na stwierdzone zwiększanie ryzyka

raka sutka, choroby zakrzepowo- zatorowej i zatoru
płucnego ograniczono wskazania do HTZ.

Osteoporoza nie stanowi takiego wskazania