LOCAL ANESTHESIA

Achmad Assegaf,dr., Sp.An.

1
 Anesthesia

General Local
I.V Topical
I.M Infiltration
Inhalation Field Block
Nerve Block
Spinal
Epidural
Intra Venous

2
COMBINATION
GENERAL ANESTHESIA :
 Impuls mencapai CNS
 Cortisol 
 Catecholamine 
 Tachycardia
 gula darah 

REGIONAL ANESTHESIA :
 Impuls sedikit/ tidak mencapai CNS
 Blokade Segmental T5 – L1
memblok sistem simpatis 
 Cortisol N / sedikit 
 Catecholamine N / sedikit 
3
General sensory
Anesthesia cortex
• Kehilangan seluruh sensasi cerebral
• Tdk sadar

Subarachnoid
Local/Regional
Anesthesia
• Kehilangan sensasi sebagian
• Sadar

Nerve Ending
Epidural Medulla Spinalis
4
 Keuntungan :

 mudah, murah
 Non explosive
 No pollution
 Perawatan post op. relatif mudah
 Sadar  risiko aspirasi (-)
 Kehilangan darah 
 Respon autonomik & endokrin  5
 Kerugian :

 Pasien lebih suka dlm keadaan tidak sadar

 Tdk praktis jika diperlukan bbrp suntikan
 Ketakutan bahwa efek obat menghilang
ketika pembedahan belum selesai.
 Efek samping sangat berat  death

6
 Agen Anestesi lokal
1. Golongan ester
 Cocaine
 Procaine / Novocaine
 Tetracaine / Pontocaine

2. Golongan amide
 Xylocaine / Lidocaine
 Prilocaine / Citanest
 Bupivacaine / Marcaine
 Etidocaine / Duranest
 Ropivacaine
7
 Levo Bupivacaine
8
 Agent Concent: Clinical Onset & Max:Single dose Potency
use Duration

Cocaine 4-10% Topical Slow 30’ 150 Mg -

Procaine Infiltration 1% Slow 500 Mg – EPI Low

Epidural 2% 30’-45’ 600 Mg + EPI
Plexus block 2% 10–12 Mg/Kg
Spinal 10%

Chloro Infiltration 1% Rapid 600 Mg – EPI Intermedi

procaine Epidural 2% 45’-60’ 650 Mg + EPI ate
Plexus block 2% 10-15 Mg/Kg

Tetracaine Topical 0,5-1% Slow 100 Mg High

Infiltr 0,1-0,2% 180’-300’ 2 Mg/Kg
Epidrl 0,4-0,5%
9
Spinal 1%
 Agent Concent: Clinical Onset & Max:Single Potency
use Duration dose

Xylocaine Infiltr 0,5-1% Rapid 300 Mg – EPI Intermedi

Epidural 1-2% 60’-120’ 500 Mg + EPI ate
N.block 1-1,5% 7-8 Mg/Kg
Topical 4%
Spinal 5%

Prilocaine sda Slow 175 Mg – EPI Intermedi

60’-120’ 250 Mg + EPI ate
3-4 Mg/Kg

Bupivacaine Infilt 0,25-0,5% Slow 175 Mg – EPI High

N.blok 0,5-0,75% >180’- 250 Mg + EPI
Spinal 0,5% >300’ 3 – 4 Mg/Kg

Etidocaine Infiltr 0,5% Rapid 300 Mg – EPI High

N.blok 0,5-1% >180’ - 400 Mg + EPI
10
Epidrl 1-1,5% >300’ 4-5 Mg/Kg
 Metabolism Allergy

ESTER.C Dihidrolisis di (+)

plasma PABA
(Ps.Choline)

AMIDE.C Degradation (-)

in the Liver

11
Profil anestesi lokal tergantung pada :

 Daya larut lemak  potensi intrinsik

 Daya larut lemak tinggi  potensi tinggi
 Procaine L.S. = 1
 Bupivacaine L.S. = 30
 Etidocaine L.S. = 140
 90 % Axolemma terdiri dari lemak

 Protein binding
 Ikatan protein tinggi  durasi lebih panjang
 Procaine P.B. = 5
 Bupivacaine P.B. = 95
 10 % axolemma terdiri dari protein 12
 p Ka
pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi
bagian tak terionisasi meningkat dan dpt
menembus membran sel saraf
pKa sbg pH yg di ionisasi & tidak diionisasi adl
keseimbangan yg tidak lengkap
L.A. dg pKa mendekati pH jaringan  Mula kerja
lebih cepat
 p Ka lidocaine = 7,7
 Bupivacaine = 8,3

13
 Aktivitas vasodilator Intrinsik

Mempengaruhi potensi & DOA

Derajat penyerapan PD berhubungan dengan aliran
darah yang memasuki daerah tsb
Seluruh anestesi lokal  Vasodilasi kecuali Kokain

14
 Base upon potency and
duration of action

1. Potensi rendah & DOA pendek

 Procaine
 chloroprocaine
2. Potensi & DOA menengah
 Lidocaine
 Mepivacaine
 Prilocaine
3. Potensi tinggi & DOA Panjang
 Bupivacaine
 Tetracaine
 Etidocaine 15
 Toxicity of local anesthetic (0,2 – 1,5%)
• 1. toksisitas sistemik
Excitation
CNS Depression

Hypotension
CVS CV collaps

• Iritasi lokal
Kerusakan Neural Chloroprocaine

Miscellanous
Allergy Ester compound
Met.Hb.emia Prilocaine
Addiction Cocaine
16
 Toksisitas sistemik
agen L.A. relatif bebas dari efek samping, jika :
1. Dosis tepat  dosis berlebihan jd toxic
2. Lokasi anatomi tepat  Reaksi toxic  Mengikuti :
- accidental i.v. injection
- inj. subarachnoid dosis besar

17
 Systemic toxicity
• CNS lebih rentan dari pd CVS

• Adverse effect termasuk CVS cenderung

lebih serius & lebih sulit ditangani.

18
 CNS toxicity
CNS lebih rentan thdp aksi sistemik anestesi lokal dr pd CVS
• Tinnitus
• Light headedness (kepala terasa ringan)
• Confusion
• Circumoral numbness ( mati rasa)
• Drowsiness  unconscious (tidak sadar)
• Twitching (gugup) & tremors otot wajah & ekstremitas distal 
convulsion
• Respiratory arrest (depresi pernafasan)

• Bupivacaine : Etidocaine : Lidocaine =

4 : 2 : 1

• Ambang batas konvulsif be4rbanding terbalik thd level PaCO 2.

PaCO2  ambang batas konvulsif

19
pH  ambang batas konvulsif
 CVS toxicity
• Jantung :
- inotropik negatif
lebih potensial  more depress contractilitymore difficult to resuscitate
- fibrilasi ventrikuler
 bupivacaine

• Vascular : biphasic action

- Lower dose  vasoconstriction
- increase dose  vasodilatation

tidak ada hubungan antara potensi L.A. & efek otot polos vaskuler

• Hypotensi sbg awal hasil dr

penurunan SV  CO

• Later on vasodilatation  CV collaps 20

 Neurological Blockade
• Peripheral :
- Topical
- Infiltration
- Field block
- Nerve block
- I.V. Regional Anesthesia
• Central :
- Spinal
- Epidural

21
22
23
 Spinal Anesthesia
L.A  area subarachnoid
 Blokade pd cornu anterior
 Blokade pd cornu posterior

Serabut saraf kecil  serabut saraf besar

 Autonom
 Sensoris (pain)
 Temperature
 Motoric
 Proprioceptic

 Autonomic blockade 2 – 3 segmen diatas level analgesik

 Motoric blockade 2 – 3 segmen di bawah level analgesik 24
 Indikasi

 Bedah abdominal t.u abdomen bagian

bawah
 Hernia Inguinalis
 Bedah extremitas distal
 Bedah vesica urinaria & prostat
 Bedah Obgyn

25
 Kontraindikasi
• Absolute :
- refusal of the patient’s (penolakan pasien)
- infeksi lokal
- coagulopathy

Relative :
- Sepsis
- Neurological disease
- Technical problems
- Hypovolemia 26
 Advantages

 Sadar (Conscious)
 Relaxation (+)
 Komplikasi post op. <<
 Blood loss

27
 Disadvantages
 Hypotension
 Durante post op nausea & vomiting
 Post op headache
 Gangguan respirasi  high level
 Urinary retention

28
 Technique
 Lateral / sitting position
 Melalui Jalan : midline / lateral
Level of injection : iliac crest L – R  L4-5
Needle (jarum) maju sampai menembus duramater
 aliran balik CSF
The higher the dose the greater the height of block
Bedah abdomen bag. bawah  T 8-10  1,8 – 2 cc
Bedah abdomen bag. Atas  T 4-5  2 – 2,5 cc

29
30
 Management
• cairan : 0,5 – 1 L
• Post injection :
- Test analgesic
- monitoring respirasi
 O2 by mask
 ventilasi bantuan
- Hypotension
 cairan
 ephedrine 5 – 10 mg i.v
- pasien dg risiko tinggi 
tetesan efedrin pd saat awal
 Jika perlu :
- diazepam / midazolam
- Hypnotic
- N2O/O2
- Light G.A

31
 Post Spinal Headache
 Kebocoran CSF  jarum (needle) yg lbh
kecil  less PSH
 G.N 25  3,5% ; 27  1% ; 29  < 1%

Th/ :
 Laid flat 24 hrs
 Analgesic agent
 Autolog epidural blood patch
32
 Epidural Analgesia
 Thoracal, lumbar, caudal
 Indication / contraindication = spinal

33
 Anatomy
• Duramater berawal dr foramen magnum 7
berakhir pd level S2
• Bag posterior tdpt lig. Flavum
• Diameter 0,5 cm pd L2
• Kandungan dr epidural space :
- fat (lemak)
- Pembuluh darah
- pembuluh lymph
- jaringan areolar
34
- spinal nerve roots
 Deteksi epidural space menggunakan
tuohy needle :

- resistensi hilang
- Hanging drop
Dose : 1 – 1.5 ml / segment
Injeksi mulai 3 ml dr dosis uji tdd
lidocaine 2 % + adrenaline 1 : 200.000

35
36
 Complication

 Penetrate duramater
Post spinal headache
Total spinal
 Systemic reaction

37
 Spinal advantages
• Memerlukan waktu yg lbh singkat u/
melakukannya teknik mudah
• Dosis rendah
• Onset lebih cepat
• Kualitas sensor lebih baik & blok motorik

38
 Epidural advantages

 Segmental block
 No PS
 Hypotension tidak curam
 Blok motorik kurang
 Dpt digunakan u/ nyeri post op.catheter

39
 Epidural disadvantages

 Lebih sulit
 Dosis besar
 reaksi sistemik 
 Total spinal if not in proper place

40
 Caudal Block
 Indication : bedah perineum

 Contraindication = epidural

 Technique :
1. Posisi mudah
2. Cornu sacralis
3. Hiatus sacralis
4. Penetrate sacrococcygeal membrane

41
42
 Disadvantages

• Sulit di cari level analgesi yg lebih tinggi

• Rx sistemik dpt (+)

43
 Brachial plexus block
• Supraclavicular

• Axillary

44
45
 Nerve block at the elbow
• N. ulnaris

• N. medianus + N. radialis

• Wrist block

46
47
48