PRINSIP PATIENT SAFETY

Dalam Pelayanan Kebidanan

Sunarto,SST,SKep,Ners,MKes
RSUP dr Kariadi Semarang
 RIWAYAT HIDUP

NAMA SUNARTO,SST,SKep,Ners, MKes

NIP 197405072000031002

Alamat Tersono RT 7/III , Garung Lor Kaliwungu Kudus

Riwayat Pendidikan 1993-1996 AKPER DEPKES Semarang

1998-1999 D-IV KMB UNDIP Semarang

2003-2004 Akta IV UNNES Semarang

2009-2011 S1 Ners Unimus Semarang
2009 Managemen Luka Alexandra Hospital Singapore
2014-2016 S2 ARS UNDIP Semarang
Riwayat Pekerjaan 1996-1999 Dosen tetap AKPER Krida Husada Kudus
2000-2004 Perawat pelaksana RSUP dr kariadi
2005-2009 Kepala Ruang Bedah Wanita & Anak
2009-2011 Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap B
2011-2013 Kasie Sarana Non Medik + sekretaris Patien safety
2013-sekarang Kasie Pelayanan Keperawatan Rawat Khusus
2015-sekarang MOT (Master of Training) Diklit RSUP dr Kariadi
Riwayat Organisasi 2008-2013 Ketua PPNI Komisariat RSUP dr Kariadi Semarang
2011-2016/2016-2021 Ketua Himpunan Kerawat an Medikal Bedah JATENG
2016-skr Surveiyor Nasional Komisi Akreditasi RS
2017-skrg Ketua Patient Safety RSUP dr Kariadi Semarang
1. Era Keselamatan Pasien
2. Definisi
3. Peraturan Per UU Keselamatan Pasien
4. Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Enam Pemandu KPRS
6. Program KPRS
7. Kesimpulan
PELAYANAN PASIEN KOMPLEKS

KARS
 Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
1) Padat Modal 5) Padat Sistem / Prosedur
2) Padat Teknologi 6) Padat Mutu
3) Padat Karya 7) Padat Keluhan / Masalah
4) Padat Profesi/Ilmu 8) Padat Error(?)
9) Ketidakpastian sakit

Yan 24.7.12

Rumah Sakit
Padat Risiko - High Risk

“RS = Rumit Semuanya / Rumit Semaunya”

Complexity = increased
chance of something
going wrong!
OPERASI SALAH SISI
• Paralytic agent vs antacid
KARS
 HO
e W ty
f e
d a
Sli tient
S
Pa
UK:
IRELAND: USA: Leg operation
Failure to detect Failure to communicate MRSA.4 years
an excessively diagnosis of spinal remain ill amputation
high blood cancer leading to thru knee
calcium level delay treatment

UK:
MEXICO:
A chemotherapy drug
Fetal distress & untreated
neonatal jaundice causing (Vincristine) incorrectly
brain damage administered into
his spine instead of vein
1. ERA KESELAMATAN PASIEN
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado - 43,458
33.6 juta 98,000 -Cancer :
& 42,297
Utah(1992) !!!
-AIDS :
Estimasi
Di New 3.7 % 13.6 % biaya: $17 - 16,516
York(1984) $50 milyar
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

Learning from other industries
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu  1960 2000 +
Litigasi !
Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries
Study Study focus No of No AE
Hosp of
(date of Ad- Rate
admissions) AE
mission (%)
1.USA(NewYork State) 1.Acute care Hosp 30 195 1133 3.8
(Harvard Medical (’84)
Practice Study) (1,2) 2.Acute c.Hosp(‘92)
2.USA (Utah-Colorado 14 565 475 3.2
Study (UTCOS)) (10) 3.Acute c.Hosp(‘92)
3.USA (UTCOS)1 (10) 14 565 787 5.4
4.Australia (Quality in 4.Acute c.Hosp(‘92)
Australian Health 14 179 2353 16.6
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10) 5.Acute c.Hosp(‘92) 14 179 1499 10.6
6.UK (4) 6Ac c.Hosp(‘99-’00) 1 014 119 11.7
7.Denmark (12) 7.Acute c.Hosp(‘98) 1 097 176 9.0
8.New Zealand (6,7) 8.Acute care (‘98) 6 579 849 12.9
9.Canada (8) 9.Ac&Com.Hosp(‘01) 3 720 279 7.5

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

 Era Patient Safety di Dunia

 Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in

Health Care, dibentuk oleh MOH Australia
 Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,
dibentuk pemerintah Inggris
 USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and
Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and
Patient Safety
 USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
 WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for
Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”
 Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
 Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Di Indonesia, 21 Agustus 2005
 Era Patient Safety di Indonesia
 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
 Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,
dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
 Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS
 Buku Pedoman Pelaporan IKP
 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien
 Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety
 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh
KARS
 UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib
dilaksanakan oleh Rumah Sakit.
 Pedoman Pelaporan IKP , hubungi :
Sekretariat KKPRS / PERSI, Tel 021- 45845303 / 04, Fax 45857833.
(38 hal)
2. DEFINISI
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary
harm associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-ICPS,2009)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have resulted, or did
result, in unnecessary harm to a patient.
Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.
Near Miss : An incident that did not cause harm. (WHO)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn
suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), bukan
krn “underlying disease” atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)
 Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera
Juni 2010
yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call :
terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien
tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah

terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance:
kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Permenkes 1691 / VIII / 2011

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera
yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat
tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan
cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,
dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)
3. PERATURAN PER UU KESELAMATAN
PASIEN
Regulatory Framework
1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan

berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai
kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,
keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
 Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
RS dan SDM di RS
 Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, &
efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai
standar pelayanan RS.
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan
masalah dlm rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri

Permenkes 11 Tahun 2017

Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Pasal 2
Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan
keselamatan pasien.

Penjelasan Umum
1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi
landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan keselamatan
pasien;

Penjelasan Pasal 2
f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan
praktik kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan
dan keselamatan pasien.
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
Konsil Kedokteran Indonesia 2012

A. Area Kompetensi
1. Profesionalitas yang luhur  (Keselamatan
Pasien)
2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Pengelolaan Informasi
5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran
6. Ketrampilan Klinis
7. Pengelolaan Masalah Kesehatan
C. Penjabaran Kompetensi
1. Profesionalitas yang Luhur  Area Kompetensi
1.1. Kompetensi Inti…
1.2. Lulusan Dokter Mampu :
1. Berke-Tuhan-an (Yang Maha Esa/ Yang Maha Kuasa)
2. Bermoral, beretika, clan berdisiplin
3. Sadar dan taat hukum
4. Berwawasan sosial budaya
5. Berperilaku profesional
• Menunjukkan karakter sebagai dokter yang
profesional
• Bersikap dan berbudaya menolong
• Mengutamakan keselamatan pasien
• Mampu bekerja sama intra- dan interprofesional
dalam tim pelayanan kesehatan demi keselamatan
pasien
• Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan dalam
kerangka system kesehatan nasional dan global.

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA, Konsil Kedokteran Indonesia

4. INSTITUT KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
 Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.
 Peraturan Menteri Kesehatan
No. 251/MENKES/SK/VII/2012
Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT 2012-
2015

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
PROFIL TIM KKPRS
1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes. (Asosiasi
Perumahsakitan)
2. dr. Umar Wahid, Sp.P (Pakar Perumahsakitan)
3. dr. Adib Yahya, MARS (Pakar Perumahsakitan)
4. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, Ph.D (Pakar
Perumahsakitan)
5. Elis Puji Utami, Ns, Skep, M.Kes (Unsur
Keperawatan)
6. Dr. Zaenal Abidin, MHKes. (Pakar Kesehatan)
7. DR. drg. Nursanty Andi Sapada (Kementerian
Kesehatan)
8. Dr. Heru Ariyadi, MPH (Asosiasi
Perumahsakitan)
 Badan Nasional dibentuk PERSI
tgl 1 Juni 2005, berakhir Nov 2012

Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)

Dibentuk PERSI
November 2012

Institut Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
(IKPRS)
SK PERSI No : 001/SK/PP.PERSI/I/2013, TENTANG PENGURUS PUSAT PERSI
PERIODE 2012 – 2015, 11 Jan 2013

Institut Keselamatan Pasien RS

 Ketua : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
 Wakil Ketua : Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM
 Bidang Diklat : dr. Bambang Tutuko, SpAn
 Bidang Riset & Pengembangan Keselamatan Pasien : dr. Adib A. Yahya, MARS
 Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien, Pendidikan Kesehatan Masyarakat : Dr.
Emma Rachmawati, M.Kes
 Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Pendidikan Kedokteran : Prof. Dr. Zubairi
Jurban, SpPD, KHOM
 Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Dokter Spesialis : Prof. dr. Errol Untung
Hutagalung, SpB, SpOT
 Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Perawatan : Prof. Dra. Elly Nurachmah,
DNSc, RN
 Bidang Pengembangan Keselamatan Pasien Kedokteran Gigi : Prof. Dr. drg. Tri Erri
Astuti, MKes
 VISI – MISI
Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Visi
Meningkatnya keselamatan pasien dan menurunnya risiko rumah sakit
 Misi
• Mengangkat secara nasional fokus keselamatan pasien RS dan manajemen risiko
RS
• Mendorong terbentuknya kepemimpinan dan budaya RS yang mencakup
keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS
• Melaksanakan program pendidikan latihan keselamatan pasien RS dan manajemen
risiko RS
• Bekerja sama dengan berbagai Lembaga yang bertujuan meningkatkan
keselamatan pasien RS dan manajemen risiko RS, dalam pengembangan program
dan riset.
 Tugas Pokok
Mendorong gerakan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko diseluruh sarana
pelayanan kesehatan di Indonesia.
 5. PEMANDU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT DAN PMK

1691/2011 TTG KPRS

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

III. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN
Hospital Risk PASIEN.
Management :
“Payungnya Patient Risks
KPRS” • Clinical Risk Mgt
• Patient Safety

Me aff
Ri er
s

St sks
h

dic
sk

Ri
Ot

al
Hospital
Risk
Management
Fin Risk

sk e
Ri oye
an s

s
pl
cia

Em
l

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management
Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
8. Pengendalian Infeksi Nosokomial
9. Safe blood transfusion
10.Yan Peristi
11.Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
12.Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
13.….dsb….
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS 2.
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Upaya Diagnostik &
Solusi
Patient 1. 3. • Risk Grading
Matrix
Involvement/ Pelaporan • Risk Analysis :
Communication IKP RCA,
FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 5
4.
6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

1 yg dpt mengakibatkan atau
Insiden Keselamatan Pasien
2 Hasil / Dampak
pd Pasien
KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan
IKP= Setiap kejadian atau situasi
berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable – Negligence,dsb
risk, dsb
 Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 WHO, World Alliance for Patient Safety
PROGRAMME OF WORK (2005)2008 – 2009
Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2. Patients for Patient Safety
3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

 2. Patients for Patient Safety

JAKARTA DECLARATION
WHO South East Asia Regional Patient Safety
Workshop on “ Patients for Patient Safety”
Jakarta, 17 – 19 July 2007
- P4PS -
• Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia,
Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste.
Juga Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.
• Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr
Marius Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel
Thabrani, KKI Dr Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI,
Arsada Dr Yvonne
• Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO
Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse
Association, Policy makers
• Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region,
Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges,
Action planning.
Wakil Indonesia terpilih
sebagai :
Chairman, WHO SEAR
Patient Safety Workshop on
“ Patients for Patient Safety”
 Jakarta Declaration
On Patients for Patient Safety,
in Countries of the South-East Asia Region
We,
The patients, consumer advocates, healthcare professionals, policy-makers &representatives
of NGO’s, professional associations & regulatory councils, having reflected on the issue of
patient safety in the WHO regional workshop on “Patients for Patient Safety”, 17 – 19 July
2007, in Jakarta, Indonesia,
Referring to Resolution SEA/RC59/R3 on Promoting Patient Safety in Health Care, adopted at
the 59th Session of the Regional Committee for South-East Asia, which notes "with concern the
high human & financial toll of adverse events" & the vicious cycle of adverse events, lawsuits,
and the practice of defence medicine, and urges Member States to engage patients, consumer
associations, health care workers & professional associations in building safer health care
systems & creating a culture of safety with in health care institutions,
Inspired by the Patients for Patient Safety London Declaration supported by the WHO World
Alliance for Patient Safety,
Considering the recommendations of the first WHO Regional Workshop on Patient Safety, 12
– 14 July 2006, in New Delhi, India,
1. Declare that no patients should suffer preventable harm;
2. Agree that patients are at the centre of all patient safety efforts;
3. Acknowledge that fear of blame and punishment should not deter open & honest
communication between patients and health care providers;
4. Recognize that we must work in partnership in order to achieve the major behavioural &
system changes that are required to address patient safety in our Region;
5. Believe that :
• transparency, accountability & the human touch are paramount to a safe health care system;
• mutual trust and respect between health care professionals and patients are fundamental;
• patients & their carers should know why a treatment is given and be informed of all risks, big
or small, so that they can participate in decisions related to their care;
• patients should have access to their medical records;
6. Recognize that when harm does occur :
• there should be a system in place whereby the event can be reported and investigated with
due respect confidentiality;
• patients and their families should be fully informed and supported;
• providers involved in unintentional harm should also receive support;
• corrective actions should be taken to prevent future harm and the lessons learnt be widely
shared;
• there should be a mechanism to fairly compensate the patient and their family;
 
7. Commit to:
• consumer empowerment through frank and candid education;
• partnering with the media to encourage responsible reporting and to seize opportunities to
educate the public;
• active consumer participation in adverse event reporting;
• two-way communication among patients and health care providers that encourages
questioning;
• meaningful patient representation on patient safety committees and forums;
8. Pledge to achieve through sustained efforts the following goals:
• functioning quality and patient safety systems in every health care facility, both public and
private, starting with the establishment of a patient safety committee and of an adverse event
reporting and response system;
• adherence to guidelines that are evidence-based and ethical and avoidance of irrational
treatments such as unnecessary medicines, investigations and surgical procedures;
• continuing medical education for health care professionals;
• patient safety concepts integrated into pre- and in-service training of allied health care
profesionals
• rational caseload of patients in each health care facility;
• adequate resources devoted to patient safety;
• motivated and competent health care professionals;
• satisfied patients and providers. 
World Health Organization, Regional Office for South-East Asia
SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
 9 SOLUSI 
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-
Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
Infeksi Nosokomial.
 Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepat

Sasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh
(KKPRS 2010)

• Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)

• Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)
• RS dapat memulai pengembangan – pelaksanaan program KPRS terkait

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

65
JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)
6. MENU PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN DI RS (RANGKUMAN)

66
 Program Pemandu
1. Asesmen budaya safety 7 Langkah KPRS

2. Langkah awal : Deklarasi KPRS, 7 Langkah KPRS,

Sosialisasi KPRS Standar & Parameter
Akreditasi KPRS

3. Ronde Eksekutif Keselamatan Pasien 7 Langkah KPRS

4. Tetapkan pimpinan KPRS : Komite / 7 Langkah KPRS,

Tim KPRS, “Champions” Parameter Akreditasi
KPRS
5. Terapkan Manajemen Risiko RS 7 Langkah KPRS
6. Buat dan terapkan Sistem Pelaporan 7 Langkah KPRS,
IKP, Analisis RCA-FMEA, Rekomendasi Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
/ Solusi
7. Komunikasi-Libatkan-Berdayakan 7 Langkah KPRS,
Pasien - Masyarakat Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
8.DPJP, Koordinasi pelayanan, Transfer Standar & Parameter
info Akreditasi KPRS 67
 Program Pemandu
9. Unit & Program Diklat KPRS Standar & Parameter
Akreditasi KPRS
10. Sistem identifikasi pasien 6 Sasaran KPRS
11. Peningkatan sistem komunikasi 6 Sasaran KPRS
antar staf
12. Medication safety, Sistem 6 Sasaran KPRS,
pengamanan obat “high alert” WHO 9 solutions
13. Surgical safety checklist 6 Sasaran KPRS
14. Pencegahan-Pengendalian Infeksi, 6 Sasaran KPRS
Clean care is safer care  Hand
hygiene
15. Sistem pengelolaan risiko pasien 6 Sasaran KPRS
jatuh
16. Safety device, alat injeksi sekali WHO 9 solutions
pakai

68
7. KESIMPULAN
 Kesimpulan
1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.
2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu
3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan
Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.
4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan karyawan.
Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih
5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi,
Komunikasi dgn pasien.
6. Enam Pemandu KPRS adalah :
1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit dan PMK 1691/2011 ttg KPRS
2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS
5) Program WHO Patient Safety
6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS
7. UU 44/2009 Tentang RS & PMK 1691/2011 mewajibkan RS menerapkan Standar
70
Keselamatan Pasien
 KATA AKHIR
• Keselamatan Pasien di Rumah Sakit hanya dapat
dicapai dengan membangun budaya yang
berorientasikan kepada keselamatan pasien
• Budaya keselamatan pasien harus dipahami,
dihayati dan diamalkan oleh seluruh unsur rumah
sakit
• Peran pimpinan, baik formil maupun non formil
diperlukan dalam membentuk “nilai” dan memberi
teladan.
(Prof. Dr. Budi Sampurna, SH, Sp.F)
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)
Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Ketua Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI