Rožnjača i beonjača

puk. van.prof. dr Mirko Resan

 Uvod

 Rožnjača je glavna refraktivna površina oka

(prelomna moć +43D).
 Ona poseduje anatomske karakteristike i
fiziološke mehanizme kojima održava svoju
transparentnost.
 Anatomske karakteristike
 Horizontalni dijametar =11,7 mm (11,0-12,5)
 Vertikalni dijametar = 10,6 mm (10,0-11,0)
 Poluprečnik zakrivljenosti centralne prednje površine
= 7,8 mm
 Centralna debljina = 0,52 mm
 Periferna debljina = 1,1 mm
 Prema periferiji je ravnija
 Histološke karakteristike
 Histološki slojevi rožnjače
su:
 Epitel
 Bazalna membrana
 Bowman-ova membrana
 Stroma
 Descemet-ova membrana
 Endotel
 Epitel
 Barijera za prodor štetnih
materija i mikroorganizama u
rožnjaču
 Regeneriše se nakon traume
 Generalno sastoji se od 3
sloja ćelija:
- bazalni
- wing
- površinski
 Epitel
 Bazalne ćelije su čvrsto vezane za bazalnu
membranu i Bowman-ovu membranu
hemidezmozomima (njihovo oštećenje uzrokuje
recidivirajuće erozije rožnjače).
 Bazalne ćelije su međusobno vezane
dezmozomima.
 Površinske ćelije su međusobno vezane
zonulama occludens, koje su barijera prodoru
štetnih materija i mikroorganizama.
 Epitel
 Bazalne ćelije nastaju od stem ćelija bazalnog
sloja limbalnog epitela.
 Reprodukcija i kretanje ćelija epitela ide od
periferije prema centru (u nivou bazalnog sloja),
te dalje anteriorno prema površini, tako da i
ćelije wing i površinskog sloja nastaju od
bazalnih ćelija.
 Dakle ćelije se kreću iz dubine prema površini, i
sa periferije prema centru (centripetalno).
 Vreme od nastanka do eksfolijacije epitelnih
ćelija u suzni film iznosi 7 dana.
 Epitel
 Epitel je jedna od najsenzitivnijih struktura
u organizmu zbog velikog broja senzornih
nervni završetaka (n.ophthalmicus, V1).
 Nervni završeci su bez mijelina, i mogu da
osete hladnoću, dodir i bol.
 Centralni deo rožnjače je najsenzitivniji.
 Senzitivnost rožnjače opada sa godinama
života, nakon hirurgije i nošenjem KS.
 Endotel

 Metabolički najaktivniji sloj rožnjače.

 Kontroliše upliv vode u rožnjaču iz
prednje komore.
 Sastoji se od jednog sloja spljoštenih-
heksagonalnih ćelija čiji je normalni
broj 2500 /mm². Ako broj padne ispod
400-700 endotel gubi funkciju
kontrole upliva vode te rožnjača
postaje edematozna.
 Endotelne ćelije su vezane za
Descemet-ovu membranu
hemidezmozomima, a međusobno
zonulama occludens.
 Transparentnost rožnjače
 Je glavna karakteristika zdrave rožnjače.
 Održava se zbog:
1. Pravilnog paralelnog rasporeda kolagenih
vlakana strome, te svetlosni zraci prolaze
kroz rožnjaču bez disperzije.
2. Odsustva krvnih sudova u rožnjači
3. Odsustva mijelina u kornealnim nervnim vlaknima
4. Male količine koloidno vezane vode u rožnjači
 Metabolizam rožnjače-hidratacija
 Glavni slojevi uključeni u metabolizam rožnjače su epitel i endotel, odgovorni
za njenu hidrataciju ( normalno 78% rožnjače čini voda).
 Fiziologija hidratacije:
- glikosoaminoglikani strome su hidrofilni i privlače-apsorbuju vodu u
rožnjaču
- epitel i posebno endotel izbacuju vodu iz rožnjače na sledeće načine:
1. dejstvujući kao barijera- zonulae occludens
2. aktivnom metaboličkom pumpom:
- endotel izbacuje bikarbonatne jone i sa njima vodu iz strome u
očnu komoru – endotelna pumpa (90%)
- epitel izbacuje hloride u suzni film čime se stvara gradijent koji
vuče vodu napolje koja nestaje evaporacijom (10%)
 Pravilna hidratacija=dobra transparentnost
 Metabolizam rožnjače
 Za dobru funkciju aktivne metaboličke pumpe potrebna
je energija (ATP) koja se obezbeđuje prisustvom
glukoze i kiseonika.
 Glukoza se obezbeđuje iz očne vodice.
 Kiseonik se obezbeđuje iz atmosfere i iz očne vodice.
 Ako nema dovoljno glukoze i kiseonika rožnjača se
nepravilno hidrira i gubi u transparentnosti.
 U prisustvu kiseonika 1 molekul glukoze oksidativnom
fosforilacijom daje 38 molekula ATP-a, a u odsustvu
kiseonika samo 2 molekula ATP-a.
 Dakle, hipoksija dovodi u pitanje funkciju aktivne
metaboličke pumpe i vodi u edem rožnjače, tj.
smanjenu transparentnost.
 Semiologija patoloških promena rožnjače

 Erozija rožnjače (erosio

corneae) je ograničeni
defekt epitela rožnjače.
Najčešće je posledica
povrede. Praćena je
bolom. Ukoliko se ne
inficira brzo se popuni
(epitelizuje) bez
posledica.
 Semiologija patoloških promena rožnjače
 Ulcus (grizlica) rožnjače (ulcus corneae) je ograničeni
defekt epitela i strome rožnjače, grizlica, čije su ivice
infiltrovane. Ulcus je najčešće progredijentan pri čemu se
može širiti po površini ili u dubinu. Ukoliko se širi u
dubinu dovodi do perforacije rožnjače, isticanja očne
vodice i ispadanja unutrašnjih delova oka, obično dužice
kroz perforacijom nastali otvor. Posledice ulcus-a su
različite. Za razliku od erozije koja se izleči bez posledica,
posle ulcus-a uvek ostaje ožiljak na rožnjači. Ukoliko je
došlo do perforacije i prolapsa dužice nastaje priraslica
između dužice i rožnjače synechia anterior. Ukoliko je
dužica urasla u ožiljak na rožnjači imamo adherentni
leukom koji može dovesti do povećanja očnog pritiska te
posledično imamo ektaziju leukoma tj. staphyloma
corneae.
 Semiologija patoloških promena rožnjače
 Faseta rožnjače je epitelizirani defekt parenhima rožnjače koji nije u
potpunosti ispunjen reparatornim tkivom. U tom delu je rožnjača
udubljena.
 Infiltratio corneae je kolekcija zapaljenskih ćelija u tkivu rožnjače i to
oko štetnog agensa koji je dospeo u rožnjaču. Klinički se infiltracija
ispoljava kao sivobeličasto zamućenje u rožnjači praćeno cilijarnom
hiperemijom.
 Oedema corneae je otok epitela i strome i može biti difuzan ili ograničen
na jedan deo rožnjače. Edem smanjuje providnost rožnjače. infiltrati
 Ožiljci rožnjače mogu nastati kao posledica ulcusa, infiltrata ili edema
rožnjače. Ožiljak se ispoljava u vidu beličastog zamućenja rožnjače
(nubecula, macula ili leucom).
 Vascularisatio corneae nastaje kao posledica povećanog
metabolizma obolele rožnjače (npr pri zapaljenju) te dolazi do
urastanja krvnih sudova sa limbusa. Ona može biti površna
(pannus) ili duboka.

leucoma
 Zapaljenje rožnjače (keratitis)
 Kornealna reakcija na štetni agens se manifestuje pojavom
infiltrata sa ili bez grizlice (ulcus) te se keratitisi dele na:
- one sa gubitkom tkiva (keratitis ulcerosa)
- one gde se proces odvija u stromi (keratitis stromalis)
 Etiološka klasifikacija keratitisa:
- bakterijski
- virusni
- mikotički
- trofički
 1. Bakterijski keratitis
 Izazvan je različitim vrstama bakterija: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
 Zdrav epitel rožnjače je odlična barijera prodoru bakterija (samo neke bakterije npr.
Neisseria gonorrhoeae ili Haemophilus influenzae) mogu proći kroz intaktan epitel.
 Dakle, defekt na površini rožnjače je prvi bitan faktor nastanka keratitisa (kod nosioca
KS, povrede rožnjače, ekspozicione keratopatije).
 Drugi bitan faktor je prisustvo bakterija na površini oka.
 Prodor bakterija u stromu dovodi do lokalne zapaljenske reakcije, priliva
polimorfonukleara te formiranja infiltrata sa egzulcerisanom površinom (keratitis ulcerosa).
 Bakterije u stromi oslobađaju egzotoksine koji ulaze u očnu vodicu, dospevaju do dužice i
dovode do vazodilatacije njenih krvnih sudova sa eksudacijom u prednju komoru te se
formira hipopion (gnojna kolekcija u prednjoj komori).


 1. Bakterijski keratitis
 Klinička slika: otok kapaka, blefarospazam, fotofobija, epifora, bol
u oku, smanjenje oštrine vida i prisustvo purulentnog sekreta.
 Klinički znaci: cilijarna hiperemija ili mešovita hiperemija
vežnjače, na rožnjači je zapaljenski infiltrat koji se boji
fluoresceinom, u prednjoj komori je hipopion, a mogu biti prisutne
i zadnje sinehije.
 Dg se postavlja na osnovu KS i pregledom brisa (ivice kapaka,
vežnjače i ulceracije na rožnjači).
 Th: lokalno AB, po mogućnosti po antibiogramu. Međutim
bakterijski keratitis je urgentno stanje, te odmah nakon uzetog
brisa treba početi sa intenzivnom lokalnom AB terapijom koja
pokriva i gram+ i gram- bakterije, npr: aminoglikozid+cefalosporin
(tobramicin+ceftazidim) ili samo hinolon (ciprofloksacin). Kasnije
kada pristigne antibiogram može se korigovati terapija.
 1. Bakterijski keratitis
 Pyocyaneus keratitis je izuzetno burnog
perakutnog toka. Često je slučaj da se za 48h po
infekciji oka cela rožnjača raspadne i istopi.
Uzročnik je Pseudomonas aeruginosa, bacil koji
pored svojih toksina stvara i enzim koji rastvara
kolagen koji čini osnovu građe rožnjače.
 KS: prisutan je plitak i širok ulkus, čija je okolina
intenzivno infiltrovana. Za kratko vreme se formira
apsces rožnjače sa hipopionom. Ukoliko se Th ne
sprovede brzo i efikasno dolazi do gubitka vida i
oka.
 Th: lokalno tobramicin kapi i sistemski cefalosporin
III generacije (cefotaksim ili ceftrakson).
 2. Virusni keratitis
 Herpes simplex keratitis (keratitis herpetica) je uzrokovan herpes simplex virusom (HSV) koji je
neurotropan i DNK virus. Infekcija je česta, 90% ljudi su seropozitivni na HSV-1. HSV-1 uzrokuje
infekcije iznad pojasa (lice, usne i oči), a HSV-2 ispod pojasa (retko se može preneti na oko).
 Infekcija sa HSV prolazi kroz sledeće stadijume:
1. Primarna infekcija
2. Rekurentna bolest
1. Primarna infekcija dogodi se u detinjstvu i obično se prenosi kapljično ili direktnom inokulacijom.
Obično je praćena blagom groznicom, malaksalošću i infekcijom gornjeg respiratornog trakta, može
i blepharoconjunctivitis-om.
2. Rekurentna bolest, nakon primarne infekcije virus putuje uz akson senzornog nerva ka njegovom
ganglionu (trigeminalni za HSV-1 i spinalni za HSV-2) gde se zadržava u latentnom obliku. Odavde
se može aktivirati tokom života (pri smanjenju imuniteta kod neke opšte infekcije) i uzrokovati
herpes labialis, keratitis herpetica ili genitalni herpes.
 2. Virusni keratitis
 Herpes simplex keratitis (keratitis herpetica) se može
ispoljiti kao:
a) Epitelni keratitis (keratitis dendritica) je površni ulcerozni
keratitis. KS: žuljanje, suzenje i zamagljenje vida. Znaci:
bojenjem fluoresceinom dobija se slika grančice. Ukoliko
duže traje nastaje keratitis geographica. Th: lokalno
Aciklovir 3% mast 5x dnevno 2 nedelje i AB kapi.
b) Disciformni keratitis je duboki stromalni keratitis. Nastaje
zbog preosetljivosti strome na antigene virusa. Znaci:
prisutan je kružni u centru rožnjače jače izraženi edem
strome (u vidu diska), epitel je neoštećen, na endotelu su
precipitati. Th: lokalno kortokosteroidne kapi i Aciklovir
3% mast (jedini oblik gde se daju kortikosteroidi).
c) Stromalni nekrotični keratitis je uzrokovan aktivnom
invazijom virusa i tkivnom nekrozom, izuzetno je redak.
 2. Virusni keratitis
 Herpes zoster keratitis uzrokovan je
virusom Varicella-Zoster. Ovaj virus
može napasti sve delove oka, od kože
kapaka do vidnog puta. Na rožnjači
koja je smanjene osetljivosti može se
ispoljiti kao površni (epitelni) keratitis
ili duboki (stromalni) keratitis. Obično
su prisutne i promene po koži lica u
vidu Herpes zoster ophthalmicus-a. Th:
lokalno Aciklovir 3% mast + sistemski
Aciklovir tbl 5 x 200 mg 10 dana.
 3. Mikotički keratitis
 Izazvan je gljivicama (plesni Aspergillus ili kvasnicama Candida
albicans, itd.), redak je, i za njegovu pojavu se najčešće okrivljuje
nekontrolisana upotreba antibiotika i kortikosteroida. Postoje 2
grupe:
1. Primarni mikotički ulkus koji nastaje nakon povrede zemljom ili
nekim biljnim materijalom (lišće, trava), te u momentu povrede u
rožnjaču biva uneta i gljivica.
2. Sekundarni mikotički ulkus, nastaje kao komplikacija bakterijskog
ili virusnog keratitisa koji se sekundarno inficira gljivicom zbog
nekontrolisane upotrebe antibiotika i kortikosteroida.
KS: mikotički ulkus je pokriven čvrstim beličastim naslagama
i ima torpidan tok. Th: često je bez uspeha, primenjuju se
antimikotici (lokalno i sistemski amfotericin), kasnije
keratoplastika.
 4. Trofički keratitisi
 Kod njih je do oštećenja rožnjače i pojave zapaljenja došlo zbog
poremećaja normalnih metaboločkih procesa.
 Keratitis e lagophthalmo nastaje kod lagoftalmusa. Lagophthalmus je
stanje u kome kapci ne mogu da pokriju očnu jabučicu. Nastaje zbog:
defekta u tkivu kapka, jačeg egzoftalmusa, slabe i uništene funkcije
m. orbicularisa zbog paralize n. facialisa ili kod bolesnika u komi.
KS: pri pokušaju zatvaranja očnih kapaka i u snu očna jabučica se
usled sinergističkog dejstva m.orbicularisa i m. rectusa sup. povuče
naviše (Bellov fenomen). Donja 1/3 rožnjače ostaje tom prilikom
otkrivena i izložena spoljašnjim uticajima te se na njoj razvijaju
zapaljenske promene - keratitis e lagophthalmo. Zbog povećanog
isparavanja suza, sušenja i deskvamacije epitela stvara se ulcus. Th:
postavlja se vlažna komora (providno staklo) preko oka, uklanjanje
defekta kapka; lečenje egzoftalmusa; ili lečenje paralize n. facialisa.
Kod upornih slučajeva blepharorrhaphia (ušivanje kapaka).

 Distrofije rožnjače
 Su grupa progresivnih, obično bilateralnih, uglavnom
genetski determinisanih, nezapaljenskih poremećaja
koji dovode do zamućenja rožnjače.
 Dele se na:
1.Epitelne (npr. Cogan-ova mikrocistična)
2.Bowman-ovog sloja (npr. Reis-Bucklers)
3.Stromalne (npr. Groenow 1 i 2)
4.Endotelne (npr. Fuchs)
5.Ektatične (npr. Keratoconus anterior)
 Keratoconus
 Keratoconus je ektatična distrofija rožnjače koja se
karakteriše koničnom deformacijom centralnog
dela rožnjače koju prati visoka kratkovidost i
nepravilni astigmatizam. Oboljenje je obično
nasledno, mada može biti i sporadično.
 Lečenje:
- corneal cross-linking (CXL) kod početnih
stadijuma gde je centralna debljina > 400 µm
- keratoplastika kod uznapredovalih stadijuma
Keratoconus
 Oboljenja beonjače
 Episcleritis je ograničeno zapaljenje episklere
(vezivnog tkiva između vežnjače i sklere).
Češći je od skleritisa i uzrok je često
nepoznat. Obično se javlja sa reumatološkim
oboljenjima. KS: osećaj blagog peckanja.
Znaci: kada se ukapa lokalno vazokonstriktor
episkleralna hiperemija se ne povlači. Th:
lokalno kortikosteroidi ili NSAIL.
 Oboljenja beonjače
 Scleritis uglavnom prati sistemske bolesti
vezivnog tkiva (RA, SLE), mada se može javiti i
kod herpes zoster ophthalmicusa, gihta, TBC-a,
itd. U odnosu na ekvator očne jabučice može
biti: prednji i zadnji. Prednji može biti:
nodularni, difuzni ili nekrotički (scleromalatio).
KS: bol i sklonost ka recidivima. Th: sistemski
NSAIL (lakši oblici) ili kortikosteroidi i
ciklosporin A (teži oblici).
 Hvala na pažnji!