ASTHMA BRONCHIALE

NS. KASMAWATI, S.KEP.M.KEP

Kementerian Kesehatan RI. (2013). Infodatin-Asma.
Definisi ASMA
Asma merupakan gangguan inflamasi kronis pada saluran
nafas yang menyebabkan hiperresponsif saluran nafas,
oedem mukosa dan produksi lendir
(Lewis, Dirksen, Heitkemper, & Bucher, 2014; Pottage, 2012; Smeltzer, Hinkle, Bare, & Cheever,
2010; Timby & Smith, 2010).

Peradangan kronis nantinya akan menyebabkan

episode berulang mengi/wheezing, sesak napas, dada
terasa berat, batuk-batuk dan keterbatasan aliran
udara saat ekspirasi. Gejala dan keterbatasan ini
secara bervariasi waktu kemunculannya, frekuensi
serta intensitasnya, terutama pada malam hari atau
dini hari
(Global Initiative for Asthma (GINA), 2017; Lewis et al., 2014; Pottage, 2012; Smeltzer et al., 2010).
 Mechanisms Underlying the
Definition of Asthma
Risk Factors
(for development of asthma)

INFLAMMATION

Airway
Hyperresponsiveness Airflow Obstruction

Risk Factors Symptoms

(for exacerbations)
Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma, http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat.
https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
Diagnosis asma
1. Pola gejala yang merupakan ciri khas asma
2. Riwayat keluarga
3. Pemeriksaan fisik
4. Pengukuran fungsi paru
 Spirometri
 Peak expiratory flow / Arus Puncak Ekspirasi
 Pengukuran respons saluran napas (bronchial
provocation test)
 Pengukuran status alergi untuk
mengindentifikasi faktor risiko (allergy test)
 ETIOLOGI & KLASIFIKASI
Asma Atopik/Ekstrinsik/Alergik
(mis. serbuk sari, debu, spora dan bulu binatang)

Asma Nonatopik/Intrinsik

(misalnya faktor genetik, infeksi saluran pernafasan)

(DiGiulio, Jackson, & Keogh, 2013; Lewis et al., 2014;

Smeltzer et al., 2010; White, L., Duncan, G., & Baumle, 2013)
FAKTOR RESIKO & PEMICU SERANGAN ASMA
1 6
Genetik Faktor Pekerjaan
2 7 Infeksi Saluran
Respons Imun Pernapasan
3 8
Alergen Masalah Hidung dan Sinus
4 9
Obat-obatan dan Makanan
Latihan Aditif
5 10
Penyakit Gastroesophageal
Polusi Udara Reflux
Lewis., Dirksen., Heitkemper., & B. (2014). MEDICAL

11 Faktor Psikologis SURGICAL NURSING Assessment and Management of

Clinical Problems (Ninth). St. Louis Missouri: Elsevier
Mosby.
 Classification of Severity
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment

Symptoms Nocturnal FEV1 or PEF

Symptoms
STEP 4 Continuous  60% predicted
Severe Limited physical Frequent Variability > 30%
Persistent activity
STEP 3 Daily 60 - 80% predicted
Attacks affect activity > 1 time week Variability > 30%
Moderate
Persistent
STEP 2  80% predicted
> 1 time a week > 2 times a month
Mild Variability 20 - 30%
Persistent but < 1 time a day

< 1 time a week

STEP 1  80% predicted
Asymptomatic and  2 times a month
Intermittent normal PEF between Variability < 20%
attacks
The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma, http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat.
https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis (Sebelum
Pengobatan)
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI
Sel mast, neutrofil, eosinofil, magrofak, limfosit (sel T,
terutama sel TH2 [T helper 2] dan sel B [IgE]) dan Sel
epitel jalan nafas memainkan peran kunci dalam
peradangan asma (Lewis et al., 2014; Smeltzer et al., 2010).

Ketika orang dengan asma terpapar sebuah

alergen saluran nafas (Inflamasi Akut)

Inflamasi Inflamasi Airway

akut kronik remodeling

Gejala bronhial Obstruksi persisten

(bronkokonstriksi) hyperresponsiveness aliran udara

Gangguan otot polos Inflamasi jalan napas

 MANIFESTASI KLINIS
Pola gejala pernafasan yang mungkin meningkat terkait
asma (Global Initiative For Asthma (GINA), 2017)
 Lebih dari satu gejala (mengi, sesak napas, batuk, sesak
dada), terutama pada orang dewasa
 Gejala sering memburuk di malam hari atau dini hari
 Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya
 Gejala dipicu oleh infeksi virus (pilek), olahraga,
paparan alergen, perubahan
Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global Initiative for
Asthma, http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat. https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
 Kontrol Klinis Asma
1. Tentukan tingkat atau level kontrol
asma awal untuk menentukan jenis
pengobatan
(nilai tingkat kontrol asma pasien)
2. Mempertahankan kontrol asma
setelah pengobatan dilakukan
(nilai risiko asma pasien)
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from www.ginaasthma.org.
Tingkat Kontrol Asma (Menilai tingkat kontrol
asma)

SEGERA
evaluasi pengobatan yang ditujukan untuk
mengontrol asma jangka panjang (maintenance
treatment) apabila terjadi
EKSASERBASI

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www.ginaasthma.org.
Kriteria Asma terkontrol pada anak dan dewasa
menurut Kementerian Kesehatan RI, (2013)

1. Tidak ada gejala atau minimal

2. Tidak ada serangan asma pada malam hari
3. Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk olaraga/exercise
4. Tidak ada pemakaian obat-obat pelega atau minimal
5. Variasi harian APE (Arus Puncak Respirasi) kurang dari 20%
6. Nilai APE normal atau mendekati normal
7. Efek samping obat minimal (tidak ada)
8. Tidak ada kunjungan ke unit gawat darurat
Kementerian Kesehatan RI. (2013). Infodatin-Asma.
 Faktor risiko terjadi eksaserbasi
Faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi:

• Gejala asma yang tidak terkontrol

• Penggunaan ICS yang tidak memadai: tidak ada pemberian ICS, tidak patuh akan
penggunaan ICS, cara penggunaan inhaler yang tidak tepat
• Penggunaan SABA yang berlebihan (mortalitas meningkat jika >1x200-dosis
canister/bulan)
• FEV1 yang rendah, terutama jika <60% predicted
• Masalah psikologi atau socioeconomic Jika pasien memiliki 1 atau lebih
faktor risiko tsb pasien memiliki
• Paparan: rokok, paparan allergen jika tersensitisasi risiko yang meningkat untuk terjadi
eksaserbasi meskipun gejala
• Komorbidities: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan asmanya terkontrol baik
• Sputum atau eosinophilia darah
• Kehamilan
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from
www.ginaasthma.org.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Spirometri Pengukuran Forced expiratory volume in on Obstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio
1 second /Volume ekspirasi paksa detik VEP1/ KVP < 75% atau VEP1 < 80% (0.75-
pertama (VEP1) dan kapasiti vital paksa 0.80) nilai prediksi
(KVP) dilakukan dengan manuver ekspirasi
paksa melalui prosedur yang standar.
Arus Puncak Diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau Nilai > 20% dipertimbangkan sebagai asma
Ekspirasi pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu dengan
(APE) alat peak expiratory flow meter (PEF meter)

Uji Provokasi Menunjukan adanya hipersensitifitas
Bronkus bronkus dilakukan Uji provokasi bronkus
membantu menegakkan diagnosis asma
Hasil negatif dapat menyingkirkan diagnosis asma
persisten, tetapi hasil positif tidak selalu berarti
bahwa penderita tersebut asma. Hasil positif dapat
terjadi pada penyakit lain seperti rinitis alergik,
berbagai gangguan dengan penyempitan jalan napas
seperti PPOK, bronkiektasis dan fibrosis kisti

Riwayat atopik dapat diperiksa
Tes
dengan skin prick test dan
Alergi: pengukuran serum IgE
Walaupun uji kulit merupakan cara yang tepat untuk diagnosis atopi, tetapi juga dapat
menghasilkan positif maupun negatif palsu. Pengukuran sIgE tidak lebih sensitif dari skin
prick test tapi lebih mahal dan digunakan untuk pasien dengan pasien tidak kooperatif.
Akan tetapi, jika skin prick test dan pengukuran sIgE positif, hal ini tidak selalu
menghasilkan gejala, karena itu perlu anamnesis yang cermat
Pemeriksaan Lain untuk Diagnosis:
Ekshalasi Nitrit Oksida: Fractional
concentration of Exhaled Nitric Oxide (FENO)

Foto Dada

AGD
 MANAJEMEN KONTROL ASMA
1. Pengobatan
 Setiap pasien asma harus memiliki reliever
 Mayoritas pasien asma dewasa dan remaja harus memiliki
controller
2. Mengatasi faktor risiko yang bisa dimodifikasi
3. Terapi non-farmakologi
(Global Initiative For Asthma (GINA), 2017).
Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma,
http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat. https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
 FARMAKOLOGI
Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan
mencegah gejala obstruksi jalan napas, terdiri atas
pelega dan pengontrol. Penatalaksanaan asma bertujuan
untuk mengontrol penyakit, disebut sebagai asma
terkontrol. Asma terkontrol adalah kondisi stabil
minimal dalam waktu satu bulan (Hudoyo, 2014)

Hudoyo, A. H. (2014). Penatalaksanaan Asma & PPOK Pada Orang Dewasa berdasar Pedoman GINA (Global Initiative for
Asthma) & GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
 Pharmacologic Therapy
Controller Medications:
 Inhaled glucocorticosteroids
 Systemic glucocorticosteroids

 Cromones

 Methylxanthines

 Long-acting inhaled β2-agonists

 Long-acting oral β2-agonists
 Leukotriene modifiers
 Anti-IgE
Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global
Initiative for Asthma, http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat. https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
 Pharmacologic Therapy

Reliever Medications:
 Rapid-acting inhaled β2-agonists
 Systemic glucocorticosteroids
 Anticholinergics
 Methylxanthines
 Short-acting oral β2-agonists

Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global
Initiative for Asthma, http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat. https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
Mengapa Penggunaan Obat - obatan Bronkodilator Tidak
Cukup Untuk Mengobati Asma?
Dengan Bronkodilator

“… Penggunaan obat ß2-agonis

saja tidak cukup mengontrol
asma dan bahkan dapat
membuat asma lebih buruk “
 Bronkodilatasi
 Lumen melebar
X Inflamasi tetap P. J. Barnes at. al. Clin. And
X Edema tetap Experimental Allergy. 1995, Vol 25,
771 - 787
X Kerusakan sel epitel tetap
X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus
tetap
X Penebalan membran dasar tetap

23
Pemberian Anti Inflamasi akan Memperbaiki Kondisi Asma Pasien

Saluran Napas Penderita Asma Dengan Anti Inflamasi (Terapi

Pencegahan)

 Bronkospasme
 Lumen menyempit  Lumen lebih melebar
 Inflamasi  Inflamasi berkurang
 Edema  Edema berkurang
 Kerusakan sel epitel  Sel epitel membaik
 Hipertrofi kelenjar & hipersekresi  Hipertrofi kelenjar & hipersekresi
mukus berkurang
 Penebalan membran dasar  Membran dasar membaik

24
 Inflamasi adalah fitur utama pada asma

Gejala
Obstruksi
saluran napas
Hiperesponsif
bronkial
Inflamasi
Saluran napas

Currie, GP., Therapeutic modulation of allergic airways disease with

leukotriene receptor antagonists., Q J Med 2005; 98
Stepwise management – pharmacotherapy

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www.ginaasthma.org.
 Pemilihan pengobatan
Pemilihan pengobatan, berdasarkan:

1. Efikasi Berdasarkan data studi untuk gejala, eksaserbasi dan fungsi

paru (dari RCTs, studi pragmatic dan data observational)
2. Keamanan
3. Ketersediaan dan biaya
4. Fenotip pasien
5. Pilihan pasien (preferences)
6. Segi praktis (teknik inhalasi dan kepatuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www.ginaasthma.org.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www.ginaasthma.org.
 Stepwise management – pharmacotherapy

Start:
Symbicort®
Budesonide/Formoterol

Symbicort®
Budesonide/Formoterol

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www.ginaasthma.org.
 Terapi SMART:
Terapi maintenance dan reliever dalam SATU inhaler
• Symbicort® SMART™ terapi maintenance dan reliever
dalam SATU inhaler
– Dosis maintenance harian, dan
– Penggunaan sebagai PELEGA dalam keadaan akut

Budesonide Formoterol
(anti-inflammatory (rapid relief and
therapy that acts long-acting
within hours) bronchodilation)

TIDAK diperlukan reliever/SABA terpisah

Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139-147

Symbicort BPOM product monograph
 Rekomendasi GINA 2017
terhadap regimen SMART

Untuk pasien dengan eksaserbasi ≥1 dalam 1 tahun

terakhir, dosis rendah Budesonide/Formoterol atau
Budesonide/Formoterol sebagai terapi
maintenance dan reliever lebih efektif daripada
terapi ICS/LABA+SABA as needed

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2017.
Available from http//www.ginaasthma.org.
 Symbicort® SMART™
vs ICS or ICS/LABA+SABA:
• Mengobati inflamasi dengan tiap inhalasi

• Mengurangi eksaserbasi1–6

• Memperbaiki kontrol asma harian1–5

• Mengurangi jumlah dosis steroid1–6

• Sederhana untuk digunakan hanya SATU inhalasi untuk maintenance
dan reliever 
1
O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136; 2Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753;
3
Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005;26:819–828; 4Rabe KF, et al. Chest 2006;129:246–256;
5
Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1403–1418; 6. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007:61(5) :725-36
 Dosis Terapi Symbicort® 80/4.5 mcg & 160/4.5 mcg
untuk PELEGA & PENGONTROL
Dosis Dewasa (≥ 12 tahun)
• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PELEGA

Maksimal 6 hisapan per 1 kali kejadian sesak

napas
Maks per hari 8 inhalasi, tetapi 12 inhalasi bisa
diberikan temporary jika perlu

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PENGONTROL

Dosis 80/4.5 dan 160/4.5

1 hisapan dua kali sehari
Atau
2 hisapan satu kali sehari

Catatan untuk 160/4.5, jika perlu

2 hisapan dua kali sehari
Symbicort ® Product Information April 2014
 Dosis Terapi Symbicort® 80/4.5 mcg
untuk PELEGA & PENGONTROL

Dosis Anak (≥ 6 tahun)

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PELEGA

Maksimal 4 hisapan per 1 kali

kejadian sesak napas

• Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PENGONTROL

1 hisapan satu kali sehari

Dosis harian:
• Total maks 4 hisapan/hari
• Total maks 8 hisapan per hari bisa
sebagai termporary

Symbicort ®
Product Information April 2014
 Review Respons (GINA 2017)
• Monitor pasien dengan baik dan teratur selama pengobatan, dan titrasi pengobatan sesuai
dengan respon. Rekomendasikan pasien ke yang lebih tinggi jika terjadi perburukan atau gagal respon

• Putuskan apakah butuh hospitalisasi berdasarkan status klinis, gejala dan fungsi paru, respon
terhadap pengobatan, sejarah eksaserbasi terkini dan sebelumnya, dan apakah pasien bisa mengatasi
asmanya di rumah

• Sebelum pasien dipulangkan dari perawatan, buatlah rencana pengobatan selanjutnya. Untuk
sebagian besar pasien, berikan terapi controller yang teratur (atau naikkan dosis controller-nya)
untuk mengurangi resiko eksaserbasi. Lanjutkan meningkatkan dosis controller selama 2-4 minggu
dan kurangi reliever as needed. Cek teknik penggunaan inhaler dan kepatuhan pasien.

• Atur rencana follow-up lebih awal setelah terjadinya eksaserbasi, sebaiknya dalam 1 minggu.

Pertimbangkan untuk merekomendasikan pasien kepada specialist jika pasien perlu di rawat atau
berulangkali masuk ke IGD

Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2017.

 Emergency Department Management

Acute Asthma
Asthma attack
Initial Assessment Acut management:
History, Physical Examination, PEF or FEV1
O SHIT
Initial Therapy

Good Response
Bronchodilators; O2 if needed
Oxygen
Incomplete/Poor Response Respiratory Failure

Observe for at Add Systemic Glucocorticosteroids Salbutamol

least 1 hour

If Stable,
Good Response Poor Response
Hydrocortisone
Discharge to Discharge Admit to Hospital Admit to ICU
Home
Ipratropium
Global Initiative For Asthma (GINA). (2017). Global Strategy For Asthma Management and Prevention. Global
Initiative for Asthma, http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strat. https://doi.org/10.1183/09031936.00138707
Theophylline