Sindroame limfoproliferative

Dr. Cîrstea Mihaela

Carol Davila
University of Medcine and Pharmacy
Bucharest – 09.11.2021
  Introduction

 General information regarding Chronic Lymphocytic

Overview Leukemia.

 Presentation of Case studies

 Conclusions
Introduction
Dr. Mihaela Cîrstea – short introduction

Structure of presentation

Selected case studies

 General Information
Chronic Lymphocytic
Leukemia
 Acute promyelocytic leukemia (APL) is characterized by a special morphology of the leukemic blasts,

Chronic Lymphocytic Leukemia:

 Chronic Lymphocytic Leukemia/ Small Lymphocytic Leukemia is a mature B cell neoplasm
characterized by a progressive accumulation of monoclonal B lymphocytes .

 It is considered to be mainly a disease of older adults, with a median age at diagnosis of ~70 years.
in the marrow and impaired production of normal blood cells, resulting in anemia;
thrombocytopenia; and low, normal, or high white cell counts depending on the
 Which are the
concentration clinicalcells
of leukemic manifestations
in the blood. of Chronic Lymphocytic Leukemia?

 70-80% of patients are asymptomatic; Patients with advanced disease present: anemia,
thrombocytopenia and autoimmune phenomena.

Dr. Mihaela Cîrstea, Chronic lymphocytic leukemia, 09.11.2021 Slide 6

Prezentare de caz
I
 Prezentare de caz I
B, 70 ani
 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
 Antecedente personale patologice:

 Hipertensiune arteriala; Boala coronariana ischemica

 Institutul Fundeni (2012): asimptomatic, afebril, neaga scaderea ponderala, neaga transpiratiile
nocturne
 Examenul obiectiv: afebril, fara adenopatii periferice, fara hepatosplenomegalie.
 Hemograma:
 RBC 4.000.000/µL Hb 14,4 g/dl, Ht 45 %, MCV 94.5 fl
 WBC 60.000/µL; Differential Count: S14% L 82% M4%
 PLT 180.000/µL
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic; frecvente umbre nucleare

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

 Prezentare de caz I

B, 70 ani – Hemograma
 RBC 4.000.000/µL Hb 14,4 g/dl, Ht 45 %, MCV 94.5 fl
 WBC 60.000/µL; Formula leucocitara: S14% L 82% M4%
 PLT 180.000/µL
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic; frecvente umbre nuclaeare

Ce suspiciune de diagnostic aveti?

Ce investigatii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
Ce tratament recomandati?

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

 Prezentare de caz I
B, 70 ani
Hemograma:
 RBC 4.000.000/mmc Hb 14,4 g/dl, Ht 45%, MCV 90 fl
 WBC 60.000/mmc Formula leucocitara: S14% L 82% M4%
 PLT 180.000/mmc
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic; frecvente umbre nuclaeare
Ce suspiciune de diagnostic aveti?
Diagnostic: Leucocitoza cu limfocitoza absoluta
Ce investigatii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
 Imunofenotiparea: o populatie limfocitara monoclonala ce exprima CD 19, CD 20, CD 23, CD5.
 Aspiratul medular
 Punctie biopsie osossa
Ce tratament recomandati?
 Watch and wait.
Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 12.10.2021 Slide
 Prezentare de caz I

B, 70 ani
 Institutul Fundeni (Septembrie 2015): fatigabilitate, dispnee, palpitatii.
Examen obiectiv: paloare, icter scleral, TA 150/70 mmHg, AV 80 b/min, adenopatii latero-cervical bilateral,
fara hepatosplenomegalie.
 Hemograma:
 RBC 1.390.000/µL Hb 5,7 g/dl, Ht 15 %, MCV 140 fl Ret 20%
 WBC 170.000/µL; Differential Count: S4 L 95 M1 Ebl 1/100
 PLT 160.000/µL
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic, frecvente umbre nucleare, macrocite
policromatofile.

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

Hemograma:
Nr Reticulocite
=20 %

Indice de productie (IP) = % Reticulocite x Hematocrit Pacient/ Hematocrit Normal x 1/2

Reticulocyte
Production Index (PI) = % 20 x 15/45 x 1/2

IP > 3 = Anemie Hiperregenerativa

IP < 2 = Anemie Hiporegenerativa

IP=4,4– Anemie hiperregenerativa

Concluzie: Anemie severa macrocitara hiperregenerativa

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

Anemie Macrocitara

Anemia Macrocitara IP<2% IP>2%

(MCV > 100 fL) : • Boli hepatice • Hemoragie
• IP<2% • Alcoolism • Anemia hemolitica
• IP>2% • Hipotiroidism autoimuna
• BPOC • Deficit G-6-PD
• Anemia aplastica • Anemia hemolitica
• Deficit Vit B12 microangiopatica
• Deficit Folat • Hemoglobinuria
• Sindrom Mielodisplastic paroxistica nocturna
• Droguri (Hydree)

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

Imagini obtinute de la un pacient cu LLC.
Imagini obținute din Laboratorul de Citomorfologie Institutul Clinic Fundeni, Dna Dr Didona Vasilache.
 Prezentare de caz I

B, 70 ani
Biochimie:
 ALT 40 U/L, AST 36 U/l, crea 0,86 mg/dl, urea 38 mg/dl, uric acid 6,4 mg/dl
 TB 4,8 mg/dl, IB 3,0 mg/dl, LDH 780 U/L,
 vit B12 650 pg/ml; folat 3 ug/l feritina 60 Aug/l

Ecografie abdomen: Ficat cu dimetru prerenal = 160 mm; Splina = 150/49 mm, structura omogena; multiple
adenopatii:
- celiomezenteric si peripancreatic max 37.5/18.3 mm
- intramezenteric max 29/15 mm
- lomboaortic max 19.5/17 mm
- interaortocav 23.5/11.5 mm
Diagnostic: Leucemie limfatica cronica std III Rai

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

Test Coombs:
 Diagnostic de etapa: Leucocitoza cu limfocitoza absoluta; Anemie severa
macrocitara hiperregenerativa

 Imunofenotiparea: o populatie in procent 83% limfocite B mature: CD 19, CD 20,

CD 23; CD5 Aspect imunofenotipic de LLC

 Aspiratul medular: infiltrate limfoid (65-78%) distribuit relative difuz cu

reducerea hematopoiezei normale; majoritatea limfocitelor sunt celule de talie
mica, avand nucleul rotund, cromatina moderat condensate, citoplasma redusa
cantitativ, slab bazofila; Seria granulocitara 9% si seria eritroblastica 11%.
 Prezentare de caz I
B, 70 ani
Tratament:
● Acid folic 5 mg/zi
• se decide inceperea protocolului R-CVP
• Dupa prima cura de chimioterapie prezinta urmatoarele valori ale hemogramei
• Leuc 127.000/mmc Hb 8.9 g/dl Hct 27.5% MCV 110 fl Plt 210.000/mmc
• 6 cicluri R-CVP
Hemograma/ Septembrie 2020:
 RBC 4.700.000/mmc Hb 14,8 g/dl, Ht 43.7%, MCV 88.8 fl, MCHC 45 g/dl
 L 6.480/mmc;
 PLT 158.000/mmc

Ecografie abdominala: regresia adenopatiilor subdiafragmatice.

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021

Prezentare de caz
II
 Prezentare de caz II

F, 55 ani

 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

 Institutul Fundeni (ianuarie 2020): herpes zoster
 Examenul obiectiv: fara limfoadenopatii, fara hepatosplenomegalie.

 Hemograma:
 RBC 4.000.000/µL Hb 13 g/dl, Ht 42 %, MCV 90 fl
 WBC 80.000/µL; Formula leucocitara: S14% L 82% M4%
 PLT 160.000/µL
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic, frecvente umbre nucleare
Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide
 Prezentare de caz II
F, 55 ani
Hemograma:
 RBC 4.000.000/mmc Hb 13 g/dl, Ht 42%, MCV 90 fl
 WBC 80.000/mmc Formula leucocitara: S14% L 82% M4%
 PLT 160.000/mmc
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic; frecvente umbre nucleare

Ce suspiciune de diagnostic aveti?

Ce investigatii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
Ce tratament recomandati?

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide 22

 Prezentare de caz II
F, 55 ani
Hemograma:
 RBC 4.000.000/mmc Hb 13 g/dl↓, Ht 42%, MCV 90 fl
 WBC 80.000/mmc Formula leucocitara: S14% L 82% M4%
 PLT 160.000/mmc
 Frotiu sange periferic: limfocite cu aspect polimorfic, frecvente umbre nucleare
Ce suspiciune de diagnostic aveti?
Diagnostic: Leucocitoza cu limfocitoza absoluta/ CLL.
Ce investigatii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
 Imunofenotiparea: o populatie limfocitara ce exprima CD 19, CD 20, CD 23, CD5.y
Ce tratament recomandati?
 Watch and wait. Tratament antiviral.

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie limfatica cronica, 09.11.2021 Slide

 Leukemia

Immature cells

Acute Leukemia Chronic Leukemia

ALL AML CML CLL

(CNS) matture cells
Segmented 1%
Lymphocytes 99%
Peripheral blood smear:
“smudge cells”, frequent
lymphocytes .
Prezentare de caz
III
 Prezentare de caz III

M, 22 ani
 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
 Antecedente personale patologice: nesemnificative
 Institutul Fundeni (mai 2021): astenie marcată, ameteli, dureri osoase mb inf bilateral
 Examenul obiectiv: stare medie, paloare sclero-tegumentara,adenopatii laterocervical si axilar bilateral,
hepatosplenomegalie, OTS.
 Hemograma:
 RBC 2.080.000/µL Hb 5 g/dl, MCV 98 fl Ret 0.8%
 WBC 208.000/µL; Formula leucocitara: Bl98 Mi1 Mt1 S15 Ly1
 PLT 17.000/µL
 Aspiratul medular: aproximativ 94-96% celule blastice cu aspect sugestiv de limfoblasti

Dr. Mihaela Cîrstea, Leucemie acuta limfoblastica, 09.11.2021 Slide

Imagini obținute din Laboratorul de Citomorfologie Institutul Clinic Fundeni, Dna Dr Didona
Vasilache.
• Imunofenotipare: in proba analizata se identifica o populatie de celule SSCmic, CD45-/
+ ft slab, CD19+, CD34+ , icCD79a+, CD10++, CD20-, CD58+, CD38+ heterogen, CD13-,
CD33 -/+heterogen, nuTdT+ slab, CD22+, CD24+, CD81+, CD9-, CD66c+heterogen,
CD21-, CD(15+65)- si tot restul antigenelor testate negative Aspect compatibil cu
LAL –B comun.
Tabel: Clasificarea imufenotipică a leucemiilor acute limfoblastice
Tip LAL Subtip Imunofenotip Frecvența
LAL- B     85%
  ProB- ALL HLA-DR+,TdT+, CD19+  
ALL- comun HLA-DR+,TdT+, CD19+, CD10+  
Pre B- ALL HLA-DR+, TdT+, CD19+,  
CD10+/-, IgM
intracitoplasmatică (ic)
Matur B- cell ALL- tip Burkitt HLA-DR+, TdT-, CD19+, CD22+,  
CD79a+, IgM s+
 
LAL- T     15%
  Pre-T ALL TdT+, CD3ic+, CD7+  
T cell - ALL TdT+, CD3ic +, CD7+, CD1a+,  
CD5+
• Ex FISH pentru t(9;22), rearanjament BCR/ABL present in 72% din
nucleii analizati.

• Biologie moleculara: prezenta genei de fuziune BCR-ABL p190.

Anomaliile citogenetice/moleculare și impactul prognostic pentru pacienții cu

LAL B

Grupa de Tipul de anomalie citogenetică / moleculară

risc
Risc scăzut Grad crescut de hiperdiploidie; t(12:21)
(ETV6-RUNX1)

Risc translocații în gena IgH; t(1:19)(TCF3-PBX1)

intermediar

Risc crescut Translocații MLL; t(9:22) (BCR-ABL) ;

IAMP21; grad scăzut de hipoploidie;
t(17 :19)(TCF3-HLF)
Factori de prognostic nefavorabil / risc crescut :

 vârsta >35 ani,

 hiperleucocitoza (>30.000 pentru LAL-B și >100.000 pentru LAL-T),
 afectarea inițială neurologică,
 anomaliile citogenetice (t(9,22), t(8,14), cariotipul complex),
 timpul îndelungat până la obținerea remisiunii complete (>4 săptămâni),
 corticorezistența,
 chimiorezistența inițială,
 Tratament:
• Tratament: hiperleucocitoza asociata cu fenomene de leucostaza pefaza +
corticoterapie

- inductia (corticoterapie; VCR; CFA; L-asparaginaza;

antraciclina) RC
- consolidari intensive
- tratament de mentinere

• Profilaxia SNC

• Tratament conform protocolului GRAAPH pentru LAL-Ph

• Apirat medular/ 19 aug 2021- 2-3 % celule blastice

• Aug 2021: Hemograma

RBC 3.710.000/µL Hb 12.6 g/dl, MCV 90 fl

 WBC 7.690/µL; Formula leucocitara: S67 Ly23 Mo 10
 PLT 139.000/µL