DEMAM BERDARAH

DENGUE
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD AJIBARANG
Pendahuluan
• Suatu penyakit demam akut yg disebabkan oleh virus genus Flavivirus, mempunyai 4
serotype DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.
• Ditularkan melalui vektor nyamuk Stegomiya aegypti dan Stegomiya albopictus.
Transmisi virus tergantung faktor biotik (virus, vektor nyamuk dan pejamu manusia)
dan faktor abiotik ( suhu lingkungan, kelembaban dan curah hujan)
• Banyak ditemukan di negara tropis dan subtropis
• Di daerah endemis diperkirakan 50jt manusia terinfeksi virus dengue dan 90% pasien
rawat inap adalah anak-anak
• Ketepatan dan tatalaksana yang baik menurunkan angka mortalitas penyakit
Kapan mencurigai dengue?
Presumptive Diagnosis (Probable Dengue)
Riwayat tinggal di atau berkunjung ke daerah endemis
( laporan kasus Dengue)

Demam dan 2 dari kriteria:

◦ Mual dan muntah
◦ Rash
◦ Nyeri dan sakit
◦ Leukopenia
◦ Tourniquet test positive
◦ Tanda peringatan

3
 Days of illness 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temperature
40

Shock Reabsorption
Potential Dehydration Bleeding
Fluid overload
clinical issues
Organ Impairment

Platelet
Laboratory
changes Hematocrit

Viraemia IgM/IgG

Serology and
virology

Course of dengue illness: Febrile Critical Recovery Phases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Diagnosis Classification according to existing guidelines
1997 2009 2011
Guideline for treatment of Dengue – Guidelines for Comprehensive guideline for
DF and DHF in small diagnosis, treatment, prevention and control of
hospitals – WHO Searo 1999 prevention and control – Dengue and DHF – WHO
WHO TDR 2009 Searo 2011
Dengue fever Dengue without warning Dengue fever
signs
DHF grade I Dengue with warning signs DHF grade I
DHF grade II DHF grade II
DHF grade III Severe dengue (for DHF grade III
management it is divided into
two: severe dengue with
compensated shock & severe
dengue with hypotensive
shock)

DHF grade IV DHF grade IV

* Expanded dengue syndrome
 Dengue case classification by severity
Dengue ± warning signs Severe dengue

with 1.Severe plasma leakage

Without warning signs 2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

Probable dengue Warning signs* 1. Severe plasma leakage
Live in/travel to dengue • Abdominal pain or leading to:
endemic area. Fever and 2 tenderness • Shock (DSS)
of the following criteria: • Persistent vomiting • Fluid accumulation with
• Nausea, vomiting • Clinical fluid accumulation respiratory distress
• Rash • Mucosal bleed
• Aches and pains • Lethargy; restlessness 2. Severe bleeding
• Tourniquet test positive • Liver enlargement >2cm as evaluated by clinician
• Leucopenia • Laboratory: Increase in HCT
3. Severe organ involvement
• Any warning sign concurrent with rapid
• Liver: AST or ALT>=1000

W HO /T D R 20 0 9
Laboratory confirmed decrease in platelet count
• CNS: Impaired
dengue
(important when no sign of plasma * Requiring strict observation consciousness
leakage) and medical intervention • Heart and other organs
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Curiga Dengue bila terdapat gejala :demam
+ nyeri kepala, retro orbital, sendi, perut
+ muka kemerahan (flushing)
+ ruam kulit

Kenali indikator Diagnosis dini

Demam & muka kemerahan (tanpa coryza)

Hari sakit Sensitivitas Spesifisitas

1 73,3 % 93,3 %
2 90,5 % 89,2 %
3 85,5 % 87,9 %
Anamnesis dan pemeriksaan fisik

• Lakukan uji bendung (Tourniquete test)

 Uji bendung positif + demam 1–3 hari mempunyai PPV infeksi
dengue : 63 %
 Bila disertai leukopenia ≤ 5000 /mL, PPV 83 %

Kenali indikator Diagnosis dini

Uji Bendung
Hari sakit Sensitivitas Spesifisitas
1 53,3 % 75,8 %
2 90,6 % 77,8 %
3 98,7 % 74,2 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Ht, leukosit,

hitung jenis dan trombosit
• Pemeriksaan Ag NS1 perlu dikerjakan atau tidak?
• Diperlukan bila gejala klinis tidak khas  demam < 72 jam
Ag NS1 dilakukan untuk mendeteksi infeksi
virus Dengue pada fase akut
ssensitivitas bervariasi  >unggul dari kultur virus & Ab IgM/IgG anti Dengue

sspesifisitas 100% ∞ gold standard: kultur virus & PCR

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Pemeriksaan Dengue blot ≥ HS 5

• Lihat gejala klinis pasien

 Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgG

Ig M Ig G Interpretasi
+ - Infeksi primer
+ + Infeksi sekunder
- + Tsk inf sekunder
- - Tdk ada infeksi
Bila hasil IgG & IgM(-) dan klinis (+), ulang pemeriksaan
TATALAKSANA
 Indikasi rawat inap
Tersangka DBD

1. Terdapat tanda peringatan/tanda kegawatan

2. Pada pemantauan dijumpai
 kadar Hct tinggi/ meningkat dibanding
sebelumnya
 trombosit turun
 perdarahan spontan (selain petekie)
PERTIMBANGKAN RAWAT INAP

o Kondisi pasien berakibat TATA LAKSANA LEBIH KOMPLEKS,

seperti:
BAYI, OBESITAS, DM, GAGAL GINJAL, HIPERTENSI,
PENYAKIT HEMOLITIK KRONIK DLL.
 Kondisi sosial seperti:
 tinggal di rumah seorang diri atau
 tinggal jauh dari fasilitas kesehatan atau
 tidak tersedia sarana transportasi

 Bila menolak: Tanda tangan surat penolakan

 PASIEN YANG DIPERBOLEHKAN RAWAT JALAN

• HARUS DIEVALUASI:
darah lengkap dan Hct setiap hari sampai keluar dari fase kritis
• APA YANG DIPANTAU?
 Perkembangan penyakit: keluhan memberat?

 Defervescence (saat suhu turun):

 Hct bersamaan TROMBOSIT
 Munculnya tanda peringatan

15
 Critical Phase – Warning signs
• Sekitar fase devervescene: pasien membaik/memburuk
 cek warning sign (tanda awal fase kritis)

Warning Signs
• Abdominal pain or tenderness
• Persistent vomiting atau water intake <<
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness; perubahan perilaku tiba-tiba
• Liver enlargement >2cm
• pening/pusing >>
• Pucat, kaki tangan dingin lembab
• Urine output (-)/<< selama 4-6 jam
• Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid
decrease in platelet count
WHO 2009& 2011 16
TERAPI CAIRAN
1997 2009 2011
DHF grade I-II Dengue with warning signs DHF grade I-II

6-7 ml/kg/hour  5 isotonic solutions such as maintenance (for one day) +

ml/kg/hour  3 ml/kg/hour 0.9% saline, Ringer’s lactate, 5% deficit (oral
– stop after 24-48 hours or Hartmann’s solution. Start and IV fluid together), to be
with 5–7 ml/kg/hour for 1–2 administered over 48 hours
hours, then reduce to 3–5
ml/kg/hr for 2–4 hours, and
then reduce to 2–3 ml/kg/hr
or less according to the
clinical response
Tata laksana Dengue dengan
WS (DBD derajat I & II)
Cairan awal 5-7ml/kgbb/jam
RL atau NaCl 0,9%

1-2 jam
Monitor tanda vital/jam
Hb, Hct, trombo tiap 6-12jam
Perbaikan Tidak ada perbaikan
Tidak gelisah Gelisah
Nadi kuat Distres nafas
Tek drh stabil Frek nadi naik
Hct turun Hct tinggi
Diuresis 1 ml/kgBB/jam Tek nadi <20mmHg
Diuresis kurang
Tetesan dikurangi
3-5ml/kgBB/jam SYOK KOMPENSATA ?

2- 4 jam Tetesan dinaikkan

10 ml/kgBB/jam
2-3ml/kgBB/jam
Evaluasi 1 jam

Stop dalam 24-48jam Cek Hct Tanda vital tidak stabil

 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit
• Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB dalam 60 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit
Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) *
menetap( curiga perdrahan )
dianjurkan transfusi 19
 TATALAKSANA SYOK

Resusitasi Awal
( volume)

Tatalaksana
Cairan & Obat Spesifik
Vasoaktif (mis transfusi )

20
PEMANTAUAN SAAT SYOK

Setelah resusitasi

VITAL SIGNS KLINIK :

-Nadi -Keadaan umum

-Resp Rate Perubahan -Kesadaran
-Tek Darah -Capillary Refill
-Temperature Pemberian cairan
-DIURESIS / balans
-CEK cairan
Penunjang -LAB : Hct (pre &
-setiap 10-15 mnt Post resusitasi
-setiap jam ( sete / 4-6 jam )
lah teratasi )
- Elektrolit, AGD,GDS
A; B; C ;S . Fungsi Ginjal , hati
( a.i ) 21
 Pemeriksaan Lab A-B-C-S
Singkatan Laboratorium Keterangan

A =Acidosis Analisis Gas Indikasi pada Prolonged shock

darah
B = Bleeding Hematokrit Ht turun atau tidak meningkat
/menetap,segera cek Gol darah utk
persiapan transfusi
C = Calsium Elektrolit,Ca Pemberian Ca pd kasus berat. Dosis ;
1 ml/kg BB larutkan
S = Blood Gula darah Pada kasus berat, ok : nafsu makan
Sugar menurun, muntah2, gangguan fungsi
hati

22
 Pemantauan DBD saat syok
1. Tanda Vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam jika sudah
teratasi
2. AGD, Gula darah, Kalsium pd saat masuk RS terutama syok
dekompensasi atau syok berkepanjangan.
3. Hematokrit harus diperiksa sebelum pemberian cairan resusitasi
pertama dan kedua , selanjutnya setiap 4-6 jam
4. Produksi urin harus ditampung dan diukur
5. Jika ditemukan ganggan fungsi organ misalnya ginjal, hati,
pembekuan,jantung maka periksa fungsi hati,fungsi ginjal, fungsi
koagulasi dan EKG

23
Nilai Normal
Usia Hemoglobin Hematokrit
%
< 3 Bln 13.5-19.5 38 + 6
> 3 Bln 9.5-13.5 40 + 5
1 Thn 10.5-13.5 41 + 4
3-6 Thn 12 - 14 41 + 4
10-12Thn 11.5-14.5 41+4
Laki 14 - 18 42 – 52
Perempuan 12 - 16 37 - 47
24
 Parameter penilaian dan perubahan hemodinamik
Parameter Sirkulasi stabil Syok kompensata Syok hipotensif/
dekompensata
Tingkat Sadar penuh sadar – syok dapat Perubahan status mental –
kesadaran terlewatkan bila Anda gelisah/rewel, melawan
tidak menyentuh pasien
Waktu pengisian cepat (<2 detik) lambat (>2 detik) Sangat lambat, mottled
kapiler skin,
Ekstremitas Ekstremitas hangat Perifer dingin Ekstremitas lembab dan
dan merah muda dingin
Volume nadi Volume baik Lemah, cepat, dan Lemah atau tidak ada
perifer dangkal denyut
Denyut jantung Denyut jantung Takikardi Takikardia berat dengan
menurut umur bradikardia pada syok
lanjut
Tekanan darah Tekanan darah Tekanan sistolik normal Tekanan nadi menyempit
normal menurut tapi tekanan diastolik (<20 mmHg)
umur meningkat Hipotensi (lihat definisi di
Tekanan nadi Tekanan nadi menyempit bawah)
normal menurut Hipotensi postural Tekanan darah tidak
umur terukur
Frekuensi Frekuensi Takipnea Asidosis metabolik /
pernapasan pernapasan normal hiperpnea/ pernapasan
Kussmaul
Cairan kristaloid vs koloid?
 Penyebab terjadinya “ fluid overload”
 Pemberian cairan IV yang terlalu banyak atau terlalu cepat
 Penggunaan cairan hipotonik yang seharusnya cairan isotonic
 Pemberian tranfusi FFP, TC, kriopresipitat yang kurang tepat
 Pemberian cairan IV yg dilanjutkan walau kebocoran plasma
teratasi ( 24-48 jam setelah fase defervescence)
 Adanya kondisi komorbid seperti penyakit jantung iskemi, penyakit
paru dan ginjal kronik
Terima kasih