DOĞUMUN

EYLEMİNİN
1. EVRESİNDE
KANITA DAYALI
UYGULAMALAR
 AMAÇ: Doğum eyleminin yönetiminde kanıta dayalı
uygulamaları incelemek.

 HEDEF: Doğum eyleminin 1. evresinde kanıta dayalı

uygulamaları öğrenmek.
 Kanıta dayalı uygulama, 1970’lerde İngiliz hekim
epidemiyolog olan Archie Cochrane’nin sağlık bakım
kararlarının bireysel görüşlere ya da deneyimlere göre
değil kanıta dayalı olmasına dikkat çekmesi ile başlamıştır.

 Kanıta dayalı uygulama ilk kez 1992 yılında Kanada’da

McMaster Üniversitesi’nde tıp fakültesi öğrencilerinin
eğitiminde kullanılmış ve Gordon Guyat tarafından “kanıta
dayalı tıp” terimi ile ifade edilmiştir.
 Kanıta dayalı uygulamalar sağlık bakım hizmetlerinin
her alanında olduğu gibi, doğum hizmetlerinde görevli
hekim /ebe için önemli standartlar oluşturulmasına
yardımcı olmuştur.
 Bireysel görüşlere dayalı obstetrik uygulamalar

yerini kaliteli klinik deneylerin sistematik

inceleme sonuçlarına göre önerilen kanıta dayalı
uygulamalara bırakmaya başlamıştır.
DOĞUMUN 1. EVRESİNDE
YAPILAN GİRİŞİMLER:

 Oksitosin
 Prostaglandin

 Amniotomi
OKSİTOSİN KULLANIMI:
 Ulusal Seksiyo Sezeryan Denetleme Kurulu 2001
yılında, doğum eylemindeki ilerlemede yaşanan sorun
nedeniyle sezeryan olan kadınlarda öncelikli olarak
oksitosinin kullanılması gerektiğini önermişlerdir.
 Ancak, oksitosin uygulamasının bir sonucu olarak
müdahaleli doğum oranlarındaki azalma, sonradan
devam eden çalışmalar tarafından desteklenmemiştir.
 Ayrıca, İngiltere Ulusal Kadın ve Çocuk Sağlığı
Klinikleri Merkezinde yayınlanan sezeryan ile ilgili
rehberlerde oksitosin uygulamasının sezeryan olasılığı
üzerindeki etkileri gösterilmemiş olduğundan
önerilmemesi gerektiği belirtilmiştir.
 Doğum eyleminde oksitosin kullanımının başlangıç
dozu, artırma dozu, maksimum dozu ve etkileriyle ilgili
veriler yetersizdir.
 Oksitosin farmakolojisine dayanan uygun yaklaşım, 2
mU/min başlangıç dozunun kullanılmasını, yeterli
kontraksiyonlar oluşana kadar her 45 dakikada 2mU
gidecek şekilde artırılmasını ya da maksimum 20-30mU
gitmesini içermektedir.
PROSTOGLANDİN UYGULAMASI:
 Serviks içine prostaglandin verilmesi doğum eyleminin
başlatılmasında etkilidir. Prostaglandinler doğum eylemi
sırasında vücut tarafından doğal olarak üretilmektedir.
 Prostaglandinlerin rolü, serviksi hazırlamak ve
kontraksiyonlara yanıt olarak serviksin açılmasına
yardımcı olmaktır.
 Serviksi hazırlamak için sentetik prostaglandinler,
servikal dilatasyonun henüz gözlenmediği ve
kontraksiyonları oluşturacak ilaçlar (oksitosin)
verilmeden önce kullanılır.
 Prostaglandinler ayrıca vajinal muayene sırasında kanül
ile serviks içine de verilebilmektedir.
 Yapılan çalışmalar incelendiğinde, prostaglandinlerin
kullanımının, sezeryan ihtiyacını artırmadığı, minimal
komplikasyonlara neden olduğu ve düşük dozlarının
yüksek dozlara göre daha etkili olduğu bulunmuştur.
 Oral prostoglandinin doğum eylemini uyarmada etkili
olduğu görülmektedir ama bununla ilgili yine de yeterli
veri yoktur.
 Yapılan araştırmalar incelendiğinde, oral
prostoglandinin, en azından şimdiki enjekte edilen
yöntemler kadar etkili olduğu bulunmuştur.
prostoglandin oral verilmesi vaginal verilmesine göre
daha güvenli bulunmuştur.
AMNİOTOMİ:
 Amniyotomi ve oksitosin uygulamaları uterus
kontraksiyonlarının sıklığını ve şiddetini artırmak
amacıyla uygulanmaktadır.
 Tek fetüsün olduğu verteks pozisyonda, termde,
4000’den fazla kadını içeren toplam dokuz çalışmada,
rutin olarak erkenden zarların müdahale ile rüptüre
edilmesi (amniyotomi), geç ya da hiç amniyotomi
yapılmaması durumuyla karşılaştırılmıştır.
 Erken amniyotomi, doğum eyleminin süresinde ve
oksitosin kullanımında azalma, fetal distres insidansında
ve sezeryan oranlarında %26’lık artışla ilişkili
bulunmuştur.
 Bu sonuçlar bize erken amniyotomi yapmanın hem
yararlarını hem de risklerini göstermektedir.
 Erken amniyotomi, belki de ilerleyişin başarısız olduğu
anormal doğum eylemlerinde uygulanmalıdır.
DOĞUMUN 1. EVRESİNDE BAKIM:
 Beslenme
 IV sıvılar

 Lavman

 Perine traşı

 Klorheksidin ile vajinal temizlik

 Mobilizasyon ve pozisyonlar

 Nonfarmakolojik ağrı kontrol yöntemleri

 Farmakolojik yöntemler
BESLENME:
 Scheepers ve diğerleri yaptıkları çalışmada, doğumun
erken dönemlerinde (2-4cm dilatasyon) oral
karbonhidrat solusyonu (ortalama 44 gr/350 mL) verilen
grupta sıvı alımının iyi tolere edildiği gözlenmiş ancak
doğum üzerinde yararlı bir etkisi gösterilememiştir.
 Tranmer ve arkadaşlarının çalışmasında ise annenin
doğumda yeme içmesinin distosi veya anne ve bebek
sağlığında olumsuz bir etki ile ilişkili olmadığı
bulunmuştur.
 Yapılan çalışmalarda yeterli düzeyde kanıt
oluşturulamadığı için, günümüzdeki uygulamalar daha
çok uzman görüşüne göre devam etmektedir.
 Amerikan Anestezi Uzmanları Derneğinin Obstetrik
Anestezi Çalışma Kolu oral sıvı alımı olarak sadece ağız
kuruluğunu önlemek için buz parçaları ve küçük
yudumlarla sıvı alımını önermektedir.
 Ayrıca bazı uzmanlar enerji içecekleri, yoğurt ve şerbete
izin vermektedir.
 Hollanda’da ise kadınların doğumda yeme içmesine izin
verilmektedir.
IV SIVILAR:
 Cochrane Gebelik ve Doğum Grubu’nun incelemelerinde
yüksek riskli olmayan normal doğumlarda IV sıvıların
doğumla ilgili olumsuz sonuçları önlemediği ve
muhtemelen bir yararının olmadığı sonucuna varılmıştır.
 IV sıvıların kullanıldığı ve hiç kullanılmadığı doğumları
karşılaştıran çalışmalar bulunmamaktadır.
 Ayrıca kullanılan sıvıların tipi ve infüzyon hızı
konusunda öneri oluşturacak bilgi yetersizdir.
 Bu konuda yapılan bir çalışmada, 125ml/sa infüzyon
hızıyla karşılaştırıldığında, infüzyon hızı 250ml/sa
olmasının doğumun birinci evresinin süresini ortalama
71 dakika azalttığı bulunmuştur.
LAVMAN:

 Doğumhaneye kabulde rutin lavman uygulamasının

etkinliğini inceleyen çalışmalara göre, doğum süresi ve
enfeksiyon oranları açısından anlamlı bir fark
bulunamamıştır.
 Lavmanın kadın için hoş olmayan bir işlem olması,
ağrının şiddetini arttırması, düşük enfeksiyon oranları,
sağlık personeli için iş yükü oluşturması, maliyeti
arttırması ve etkinliğini gösteren kanıtlar olmaması
nedeniyle lavmanın rutin olarak uygulanmaması
önerilmektedir.
PERİNE TRAŞI:
 Yapılan çalışmalar incelendiğinde perineal tıraşın
herhangi bir klinik yararı gösterilememiştir.
 Bütün çalışmalarda antiseptik ile deri hazırlığı yapılmış
ve doğum sonrası annede yüksek ateş, perineal
enfeksiyon ve insizyon yarasının açılması acısından fark
bulunamamıştır.
 Sonuç olarak rutin perine tıraşı gereksiz ve riskleri olan
bir girişimdir ve yararını gösteren bir kanıt
bulunmamaktadır.
KLORHEKSİDİN İLE VAGİNAL
TEMİZLİK:
 Klorheksidin peripartal enfeksiyonları da kapsayan
birçok aerobik ve anaerobik bakterilere etki eden iyi bir
antibakteriyel ajandır.
 Klorheksidin ile vajinal temizlik ucuz, güvenli ve kolay
bir işlemdir.
 Ancak yapılan incelemelerde klorheksidin ile vajinal
temizliğin korioamnionit, endometrit ve neonatal sepsisi
önleme açısından etkinliğini gösterecek yeterli kanıt
bulunamamıştır.
MOBİLİZASYON VE POZİSYON:
 Mobilizasyonun olumsuz etkisini gösteren kanıt
olmadığı için, kadınların yürüme ve pozisyon değişikliği
rutin olarak kısıtlandırılmamalıdır.
 Sadece supine pozisyonun uterin kontraksiyonları ve
plasental perfuzyonu olumsuz etkilediğine ilişkin
fizyolojik kanıtlar bulunduğu için bu pozisyondan
kaçınılmalıdır.
 Doğumun ilk evresinde kadınların aldığı pozisyonlar
rekumbent (semi rekumbent, yan yatış) ve dik
pozisyonlar (oturma, ayakta durma, yürüme, diz çökme,
çömelme ve el-diz pozisyonu) olarak iki grupta
toplanmaktadır.
 Doğumda hareket kısıtlaması ve mobilizasyonun
etkilerini karşılaştıran birçok çalışmada özellikle
doğumun ilk evresinin süresi üzerinde durulmuştur.
 Toplamda geniş bir örneklem oluşturan çalışmaların
incelemeleri sonucunda doğumda yürüme veya dik
pozisyonlar almanın doğumda anne ve bebek açısından
güvenli olduğu, ancak doğumun ilk evresinin
uzunluğunu azalttığını gösteren yeterli kanıt
bulunmadığı bildirilmiştir.
 Bu kanıtlara göre, kadınların doğumda istedikleri kadar,
özgürce yürümelerine ve pozisyon değiştirmelerine izin
verilmesi önerilmektedir.
NONFARMAKOLOJİK AĞRI
KONTROLÜ YÖNTEMLERİ:
 Doğum ağrısıyla başa çıkmada nonfarmokolojik
yöntemler, farmakolojik yöntemlere göre anneye ve
fetüse daha az zarar verdiği için popülerdir.
 Akapunkturun ağrıyla başa çıkma gereksinimini azatlığı
görülmüştür.
 Hipnozu kabul eden kadınlar, kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında doğum eyleminde ağrı yönetiminden
daha fazla memnun kalmışlardır.
 Aromaterapi ve müzik terapisinin kadınlarda ağrının
algılanmasını etkilemediği belirlenmiştir.
 60 kadını içeren küçük bir çalışmada masajın, masaj
yapılmayan gruba göre, dilatasyon evresinin geçiş
fazında daha az ağrı skoruyla ilişkili olduğu
bulunmuştur. Ancak bu veri öneri yapmak için yetersiz
bir kanıttır.
 Doğum eyleminde suyun içinde olma gevşemeyi
sağlamada ve ağrıyla başa çıkmada yardımcı bir yöntem
olarak uygulanmaktadır.
 Doğum eyleminde suyun içinde olmanın, analjezi
kullanımında ve ağrının algılanışında azalmaya neden
olduğu bildirilmiştir.
 Sınırlı sayıdaki kanıtlar doğum eyleminde suyun içinde
bulunmanın kadın için faydalarının olabileceğini
göstermektedir.
 Doğum eylemini destekleyici bakım; emosyonel destek,
rahatlama, bilgilendirilme ve savunuculuğu içermektedir.
 Doğum eyleminde destek kişinin varlığı, analjezi
kullanımında ve operatif doğum insidansında azalma,
spontan vaginal doğum insidansında ve anne
memnuniyetinde artış olduğunu göstermektedir.
 Ayrıca, bu kadınların daha az analjeziye ihtiyaçları
olduğu, doğum eyleminden daha fazla memnun
kaldıkları ve doğum eylemlerinin biraz da olsa daha kısa
sürdüğü görülmüştür.
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER:
 Pethedin, etkinliği ve yan etkileri hakkında şüpheler
olmasına karşın, doğum ağrısıyla başa çıkmada yaygın
bir şekilde uygulanmaktadır.
 Çalışmalar, tramadol ve pentazcine gibi diğer opoidlerin
daha az yan etkilerinin olabileceğini göstermiştir. Ancak
bu kanıt, uygulamada değişiklik yapmak için yeterince
güçlü değildir.
 Teorik olarak uterus kontraksiyonu başladığında IV
uygulamanın yapılması, utero-plasental dolaşımı
azaltarak fetusun korunmasızlığını sınırlandırabilir.
 Epidural analjezi, doğum ağrısıyla başa çıkmada yüksek
derecede etkili bir yöntem olarak bilinmektedir.
 Araştırmalar incelendiğinde, ağrıyla başa çıkmada
epiduralin diğer yöntemlere göre daha etkili olduğu
bulunmuştur. Çalışmalarda epidural analjezinin nadir
görülen yan etkilerini tanımlamak güçtür.
 Ancak, özellikle hipotansiyon, resperatuar arrest ve baş
ağrısını içeren epidural analjeziyle ilgili olası riskler iyi
bilinmektedir.
SONUÇ OLARAK:
 Doğum eylemi yönetiminde kanıta dayalı uygulamalar
sınırlıdır.
 Anne ve bebek açısından hayati önem taşıyan doğum
sürecinde tanılama, tedavi ve bakımla ilgili olanakların
en iyi şekilde ortaya konması gerekmektedir.
 Bu anlamda yeni standart rehberlerin, bakım
protokollerinin geliştirilmesi, bu sürecin daha etkin
olarak tanılanması ve yönetilmesi, ayrıca hastanın
yaşamını olumlu yönde etkilemesinde katkıda
bulunacaktır.
KAYNAKLAR:
 HEMAR-G-- HEMŞİRELİKTE ARAŞTIRMA GELİŞTİRME
DERGİSİ
 Gülay YILDIRIM -İlkay GUNGOR(Doğum Eyleminin Birinci
Evresinin Yönetiminde Kanıta Dayalı Uygulamalar)
 Yılmaz M (2005) Hemşirelik Bakım Hizmetinin Kalitesini
 Geliştirme Yolu Olarak Kanıta Dayalı Uygulama.
 C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 9 (1): 41-48.
HAZIRLAYANLAR:
 DERYA TEKE
 HİLAL KORUYAN

 HÜLYA BAYKIN

 MELTEM ŞAHİN

 MÜRÜVET ÜNLÜ
TEŞEKKÜRLER…
SORULAR
1) Obstetrik uygulamalar nasıl olmamalıdır?

a)kanıta dayalı
b)bireysel görüşe göre
c)klinik deneylerle
d)sistematik incelemelerle
e)belli standartlar doğrultusunda
Cevap:B
2) Aşağıdakilerden hangisi doğumun birinci evresinde
yapılabilecek girişimlerden değildir?

a)oksitosin uygulaması
b)amniyotomi
c)prostoglandin uygulaması
d)epizyotomi
e)lavman
Cevap:D
3) Aşağıdakilerden hangisi prostoglandinler için
yanlıştır?

a) Serviks içine prostaglandin verilmesi doğum

eyleminin başlatılmasında etkilidir.
b) Prostaglandinler doğum eylemi sırasında vücut
tarafından doğal olarak üretilmektedir.
c)Prostoglandinlerin görevi doğum eylemini
durdurmaktır.
d) Prostaglandinlerin rolü, serviksi hazırlamak ve
kontraksiyonlara yanıt olarak serviksin açılmasına
yardımcı olmaktır
e)Prostoglandinler serviks dilate olmadan ve oksitosin
verilmeden önce uygulanır.
Cevap:C
4) Aşağıdaki bilgilerden doğru olanlara (D), yanlış
olanlara (Y) yazınız.

 Prostaglandinlerin vajinal muayene sırasında kanül

ile serviks içine verilmesi mümkün değildir.()
 Prostaglandinlerin kullanımı sezeryan ihtiyacını
arttırmaz()
 Prostoglandinlerin düşük dozları yüksek dozlara
göre daha etkilidir.()

a)Y,D,D b)Y,Y,D c)D,D,Y d)D,Y,Y e)D,Y,D

Cevap:A
I. Oral prostoglandinler, şimdiki enjekte edilen
yöntemlerden daha az etkilidir.()
II. Prostoglandinin oral verilmesi vaginal verilmesine
göre daha güvenlidir.()
III. Oral prostoglandinin doğum eylemini uyarmada etkili
olduğu görülmektedir ama bununla ilgili yine de yeterli
veri yoktur.()

5) Yukarıdaki bilgilerden hangileri doğrudur?

a)I, III b)II, III c)I, II d)I, II, III e) III

Cevap:B
6) Aşağıdakilerden hangisi amniyotomi uygulaması
için doğrudur?

a)Erken amniyotomi fetal distres ve sezeryan

insidansını azaltır
b)Doğum eyleminin süresinde ve oksitosin
kullanımında azalma sağlar
c)Erken amniyotomi yapmak faydalıdır
d)Amniyotomi uygulamaları uterus kontraksiyonlarının
sıklığını ve şiddetini azaltır
e)Erken amniyotomi ilerleyişin başarısız olduğu
anormal doğum eylemlerinde uygulanmaz
Cevap:B
7)Aşağıdakilerden hangisi doğumun birinci evresinde
yapılacak uygulamalardan değildir?

a) IV sıvılar
b) Lavman
c) Mobilizasyon ve pozisyonlar
d) Nonfarmakolojik ve farmakolojik yöntemler
e) Synpitan+metiler uygulaması
Cevap:E
8)Aşağıdakilerden hangisi doğumun birinci evresinde
beslenmeyle ilgili doğru değildir?

a)Yeterli düzeyde kanıt olmadığı için günümüzdeki

uygulamalar daha çok uzman görüşüne göre
devam etmektedir.
b)Bazı uzmanlar enerji içecekleri, yoğurt ve şerbete
izin vermektedir.
c)Bazı çalışmalarda oral sıvı alımı olarak sadece ağız
kuruluğunu önlemek için buz parçaları ve küçük
yudumlarla sıvı alımını önerilmektedir.
d)Doğumun birinci evresinde kesinlikle bir şey yenip
içilmemelidir.
e)Bazı çalışmalarda annenin beslenmesinin olumsuz
bir etki ile ilişkili olmadığı bulunmuştur.
Cevap:D
9) Aşağıdakilerden hangisi birinci evrede kullanılan IV sıvılar için
doğru değildir?

a)Yüksek riskli olmayan durumlarda IV sıvılar doğumla ilgili

olumsuz sonuçları önlemez.
b) IV sıvıların kullanıldığı ve hiç kullanılmadığı doğumları
karşılaştıran çalışmalar bulunmamaktadır.
c)Kullanılan sıvıların tipi ve infüzyon hızı konusunda öneri
oluşturacak bilgi yetersizdir.
d)Hızlı infizyonun doğum süresini 71 dk azalttığı bulunmuştur.
e)Travayda IV sıvı sadece indüksiyon uygulanacaksa kullanılır.
Cevap:E
10)Aşağıdakilerden hangisi lavman için doğrudur?

a)Tüm doğumlarda rutin lavman yapılmalıdır.

b)Kadın için hoş olmayan, etkinliği kanıtlanmadığı için
uygulanmaması önerilir.
c)Sağlık personeli için iş yükü oluşturmaz.
d)Maliyeti arttırmaz
e)Ağrıyı azaltır.
Cevap:B
11)Aşağıdakilerden hangisi perine tıraşı için yanlıştır?

a)Yapılan çalışmalar incelendiğinde perineal tıraşın

herhangi bir klinik yararı gösterilememiştir.
b)Sadece antiseptik deri temizliği yeterlidir.
c)Rutin perine tıraşı gereksizdir.
d)Perine traşı riskleri olan bir girişimdir.
e)Perine tıraşı yapılmadan yapılan doğumlarda iki kat
fazla enfeksiyon riski vardır.
Cevap:E
12)Aşağıdaki bilgilerden doğru olana (D), yanlış olana (Y)
yazınız.

 Mobilizasyonun olumsuz etkisini gösteren kanıt olmadığı için,

yürüme ve pozisyon değişikliği rutin olarak
kısıtlandırılmamalıdır.()
 Supine pozisyonu uturin kontraksiyonları ve plesental
perfüzyonu olumsuz etkilediği için sakıncalıdır.()
 Yapılan araştırmalarda dik pozisyonda durmak doğumun
süresini azaltır fakat bebek için zararlıdır.()

a)D,D,Y b)Y,Y,D c)Y,D,Y d)D,Y,D e)D,Y,Y

Cevap:A
I.Doğum ağrısından non-farmakolojik yöntemler daha güvenlidir.
II.Akapunktur, hipnoz ağrı kontrolünü arttırdığı bilinmektedir.
III.Suda doğumun ağrıyı azaltdığı, masajın ise ağrı skorunu
düşürdüğü bulunmuştur.
IV.Doğuma annenin katılımı analjezi kullanımında ve operatif
doğum insidansında azalma, spontan vaginal doğum
insidansında artma sağlar.

13) Yukarıdakilerden hangileri doğrudur?

a) I, II, III b)I, III c)I, II, III, IV d)III, IV e)I, III, IV
Cevap:C
14)Aşağıdakilerden hangisi doğum ağrısında
farmakolojik yöntemler için yanlıştır?

a)Epidural analjezi, doğum ağrısıyla başa çıkmada

etkili bir yöntem olarak bilinmektedir.
b)Epidural analjezinin hipotansiyon, resperatuar
arrest ve baş ağrısı gibi yan etkileri olabileceği
bilinmektedir.
c)Pethedin, yan etkileri konusunda şüpheler olsa da
doğum ağrısında yaygın kullanılır.
d)Çalışmalarda tramadol ve pentazcine gibi opoidler
daha az yan etki göstermiştir.
e)%5 dekstoz dokuları beslediği için doğum ağrısını
geçirmede etkili bir yöntemdir.
Cevap:E